FORMAT PENGKAJIAN ICU

A. PENGKAJIAN
Pengkajian Keperawatan Pasien di ICU
Identitas
Nama :
No. RM :
Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber Data :
Rujukan :
Diagnosis Medis :
Pendidikan Pasien :
Pekerjaan Pasien :
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu :
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Genogram :

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian umum pasien
b. Sistem Pernafasan
Pernafasan
RR : x/menit
RRrespon : x/menit
Penggunaan otot bantu napas : ( ) Ya
Terpasang ETT : ( ) Ya
Terpasang ventilator : ( ) Ya
 Mode : TV : RR :
PEEP : I:E : FiO2 :
Irama : ( ) Teratur
Kedalaman : ( ) Teratur
Sputum : ( ) Putih keruh
Konsistensi : ( ) Kental
Suara nafas : ( ) Ronchi, di lobus atas kiri dan kanan

c. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
Nadi : x/menit TD : mmHg
Pulsasi : ( ) Kuat
0
Akral : ( ) Hangat Suhu : C
Warna Kulit : ( ) Kemerahan
Sirkulasi Jantung
Irama : ( ) Teratur
Nyeri dada : ( ) Tidak Lama : -
Perdarahan : ( ) Tidak Area Perdarahan : -
Jumlah : cc/jam

d. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran :
GCS :
Kekuatan otot :

e. Sistem Gastrointestinal
Distensi : ( ) Tidak Lingkar perut : cm
Peristaltik : ( )Ya Lama : x/menit
Defekasi : ( ) Normal

f. Sistem Perkemihan
 Warna : ( ) Kuning
Distensi : ( ) Tidak
Penggunaan catheter urin : ( ) Ya
No. Catheter urin : Fr
Jumlah urin : cc/jam

g. Obstetri & Ginekologi

Hamil : ( ) Tidak HPHT :
Keluhan :

h. Sistem Hematologi
Perdarahan : ( ) Tidak
Lainnya :

i. Sistem Muskuloskeletal & Integument

Turgor kulit : ( ) Elastis
Terdapat luka : ( ) Tidak
Fraktur : ( ) Tidak
Kesulitan bergerak : ( ) Tidak
Penggunaan alat bantu : ( ) Tidak

j. Alat Invansif yang digunakan

Drain / WSD : ( ) Tidak Warna : - Jumlah : - cc/jam
IV Line : ( ) Ya
NGT : ( ) Ya Warna : Jumlah : cc/jam
Dll :

4. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Psikososial
Koping : ( ) Menerima
Afek : ( ) Gelisah
 HDR : ( ) Tidak berdaya
Persepsi penyakit : ( ) Menerima
Hubungan keluarga harmonis : ( ) Ya
Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :

5. Resiko Cidera / jatuh

( ) Ya

6. Status Fungsional
Aktivitas dan Mobilisasi : ( ) Perlu bantuan
Alat bantu :

7. Skala Nyeri
Nyeri : ( ) Tidak ada
( ) Nyeri kronis, Lokasi : Durasi :
( ) Nyeri akut, Lokasi : Durasi :
Skor nyeri (0 - 10) :
Nyeri hilang :
Nyeri mempengaruhi :
Mengukur skala nyeri CPOT (Critical-care Pain Obersevation Tool) :
INDIKATOR KONDISI SKOR KETERANGAN
Ekpresi Wajah
Gerakan Tubuh
Aktivasi alarm
ventilator mekanik
(Pasien
diiuntubasi)
Berbicara jika
pasien diekstubasi
 Ketegangan otot

Total catatan

8. Hasil Pemeriksaan Penunjang

 9. Terapi dan Drug Study
No Name of Drug Indications Contraindications Adverse of drug Drug mechanism Nursing
considerations
 10. Patway Kasus

11. Analisa Data

NO DATA ETIOLIGI PROBLEM

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

C. PERENCANAAN
NO TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA
MASALAH

D. IMPLEMENTASI
NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

E. CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL DIAGNOSE IMPLEMENTASI PARAF