N Tanggal Nama Insiden kejadian Tempat Indica Analisisis penyebab masalah Tindak lanjut

o korban kejadian tor

1 05 januari 18 Sugiono 57 Pasien kesandung Pemeriksaa KPC Ruang pemeriksaan umum terlalu Meja dikurangi, dan mengajukan usulan
th dan hampir n umum sempit dan meja terlalu banyak pengadaan meja yang lebih kecil
ketatap pinggiran sehingga sempit.ukuran meja terlalu
meja besar
2 29 januari 18 Nur Laila Pasien ANC Laboratori KTD Petugas tidak mengidentifikasi pasien Petugas lebih meningkatkan SOP yang di
menolak um lebih dahulu sehingga terjadi laboratorium terutama identifikasi pasien
menerima hasil kesalahan nama pasien lain
labratorium
karena merasa
tidak sesuai
dengan namanya
3 31 januari 18 An. Pemberian obat Ruang KPC Petugas puskesmas memberi obat Mengingatkan semua petugas puskesmas
maulidiyah yang tidak sesuai farmasi dalam bentuk botolan (betadin) walaupun ada pasien anak kecil menangis
nur rohmah dengan keluhan supaya anak yang diperiksa di KIA tidak boleh diberi mainan bentuk barang
tidak menangis yang mengandung obat
4 02 Pebruari An. Safilah Pasien beresiko Obat KPC Belum ada tanda / petunjuk bila ada 1. Mengajukan usulan ke bendahara
18 jatuh / terpeleset genangan air / basah / licin dilantai barang untuk pengadaan tanda/
saat antri obat petunjuk bila lantai basah/ ada
genangan air
2. Petugas cleaning service harus
cepat tanggap bila ada genangan
air
5 26 Pebruari An. Nia Resep obat tidak Obat KTD Petugas obat memberikan obat tidak Petugas obat menginformasikan kepada
18 /chusnia terbaca dengan sesuai dengan dosis unit terkait
jelas oleh petugas
obat
6 08 maret 18 Nur khotijah Kesalahan dalam Ruang KNC Petugas tidak mengidentifikasi ulang Sosialisasi terus menerus ke semua unit
pemanggilan pemeriksaa nama pasien agar bekerja sesuai SOP untuk identifikasi
nama pasien n umum pasien
keruang
pelayanan

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP KEJADIAN KTD,KTC,KPC,ATAU KNC