64perda No. 1 Tahun 2016 Gabung PDF

PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN
NOMOR 11TAHUN 2016

TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR BANTEN,
Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan pada Balai Laboratorium

Kesehatan Daerah merupakan objek retribusi yang
belum diatur dalam Peraturan Daerah sehingga perlu
dilakukan penambahan objek retribusi tentang
pelayanan kesehatan;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu layanan
kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Banten,
Rumah Sakit Umum Daerah Malingping dan Balai
Kesehatan Kerja Masyarakat terdapat penambahan
jenis pelayanan yang belum diatur dalam Peraturan
Daerah tentang Retribusi yakni Peraturan Daerah
Nomor 9 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah dan
Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2013 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit
Umum Daerah, sehingga perlu dilakukan penyesuaian;
c. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 156 ayat (1)
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi ditetapkan
dengan Peraturan Daerah;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu
menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
1
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang
Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010);
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
7. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang
Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif
Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 119 Tambahan Lembaran Negara Republik
2
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI BANTEN

dan
GUBERNUR BANTEN
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Provinsi Banten.
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan
oleh pemerintah daerah dan dewan perwakilan rakyat daerah
menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip
otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan
Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan
urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4. Gubernur adalah Gubernur Banten.
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD
adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah.
6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi
Daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
7. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan
kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak
melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan
komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma,
kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan,
organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya,
lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi
kolektif dan bentuk usaha tetap.
3
8. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan Daerah sebagai
pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang disediakan dan/atau
diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi
atau Badan.
9. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh
Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan
umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
10. Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk jasa pelayanan terhadap
perorangan dan/atau badan/lembaga oleh tenaga kesehatan meliputi
upaya peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan
penyakit, pemulihan kesehatan, dan perawatan kesehatan yang
dilakukan di sarana pelayanan kesehatan RSUD Banten, RSUD
Malingping, BKKM dan Balai Labkes.
11. Sarana Kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan.
12. Rumah Sakit Umum Daerah Banten yang selanjutnya disebut
RSUD Banten adalah sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah
Daerah yang memberikan layanan medis spesialistik, layanan
keperawatan dan layanan penunjang medik yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan profesional serta dilaksanakan secara timbal balik
dan berkesinambungan.
13. Rumah Sakit Umum Daerah Malingping yang selanjutnya disebut
RSUD Malingping adalah sarana pelayanan kesehatan milik
Pemerintah Daerah yang memberikan layanan medis spesialistik,
layanan keperawatan dan layanan penunjang medik yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan profesional serta dilaksanakan secara timbal
balik dan berkesinambungan.
14. Balai Kesehatan Kerja Masyarakat yang selanjutnya di singkat BKKM
adalah UPTD Dinas Kesehatan Provinsi Banten.
15. Balai Laboratorium Kesehatan Daerah yang selanjutnya disebut Balai
Labkes adalah UPTD Dinas Kesehatan Provinsi Banten.
16. Tarif Pelayanan Kesehatan adalah risiko atau beban biaya
penyelenggaraan kegiatan layanan medik dan atau layanan
keperawatan dan atau layanan penunjang medik dan atau layanan
penunjang keperawatan, dan/atau layanan umum lainnya, yang
dibebankan kepada konsumen pengguna jasa layanan dengan
memperhitungkan komponen bahan atau alat, jasa sarana, dan jasa
layanan.
4
17. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan
batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan
perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah.
18. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut
peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk
melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong
retribusi tertentu.
19. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari
penghimpunan data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya
retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada
Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya.
20. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD

adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah
pokok retribusi yang terutang.
21. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD
adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi
administratif berupa bunga dan/atau denda.
22. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya
disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menetapkan
jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah retribusi lebih
besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak
terutang.
23. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSRD
adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah
dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan
cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk
oleh gubernur.
24. Pasien tidak mampu adalah pasien yang berasal dari keluarga yang
memiliki dana yang terbatas namun sangat membutuhkan pelayanan
kesehatan di RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai
Labkes yang dibuktikan dengan kartu jaminan kesehatan masyarakat
atau dengan sebutan lain dan/atau surat keterangan tidak mampu
dari kepala desa atau kelurahan.
25. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat
APBD adalah rencana keuangan tahunan daerah yang ditetapkan
dengan Peraturan Daerah.
26. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS
adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program jaminan sosial.
5
27. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD
adalah unsur pembantu kepala daerah dan DPRD dalam
penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan
Daerah.
BAB II
NAMA, OBJEK, DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai
pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSUD Banten,
RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes.
Pasal 3
Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan yaitu pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes.
Pasal 4
Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan yaitu orang pribadi atau Badan
yang menggunakan atau menikmati pelayanan kesehatan pada RSUD
Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes.
Pasal 5
(1) Setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan pada RSUD
Banten, RSUD Malingping, BKKM dan Balai Labkes sebagai Wajib
Retribusi, wajib melakukan pembayaran retribusi baik secara
langsung maupun tidak langsung atau sebutan lainnya melalui pihak
ketiga.
(2) Setiap orang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan
sebagai Wajib Retribusi dalam hal:
a. pasien tidak mampu;
b. kegiatan amal atau sosial;dan/atau
c. terjadinya keadaan darurat.
(3) Keadaan darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c
meliputi keadaan wabah, bencana alam, bencana non alam, bencana
sosial atau keadaan luar biasa yang dinyatakan oleh Pemerintah atau
Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
6
(4) Pembayaran retribusi pelayanan kesehatan yang dikecualikan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibebankan pada APBD.
(5) Dalam hal wajib retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) peserta
BPJS, pembayaran pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 6
Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 7
Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis pelayanan, bahan
atau peralatan yang digunakan, dan frekuensi pelayanan kesehatan.
BAB V
PRINSIP YANG DIANUT DALAM PENETAPAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 8
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi ditetapkan dengan
memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan,
kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian
atas pelayanan.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi biaya operasi,
biaya pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya
penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian
biaya.
Pasal 9
Struktur dan besarnya tarif pada RSUD Banten, RSUD Malingping, BKKM
dan Balai Labkes sebagaimana tercantum dalam Lampiran I sampai
dengan Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Daerah ini.
7
BAB VI
WILAYAH PEMUNGUTAN DAN PEMANFAATAN
Pasal 10
Retribusi pelayanan kesehatan dipungut di tempat pelayanan diberikan.
Pasal 11
SKPD pemungut retribusi pelayanan kesehatan dapat memanfaatkan
hasil penerimaan retribusi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
BAB VII
SAAT RETRIBUSI TERUTANG
Pasal 12
Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD.
BAB VIII
PENENTUAN PEMBAYARAN, TEMPAT PEMBAYARAN, ANGSURAN DAN
PENUNDAAN PEMBAYARAN
Pasal 13
(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain
yang dipersamakan.
(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, atau kartu langganan.
(3) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disetor secara bruto ke kas Daerah.
Pasal 14
(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilakukan secara tunai atau
lunas.
(2) Pembayaran retribusi terhutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak diterbitkannya
SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran, penentuan
tempat pembayaran, angsuran, dan penundaan pembayaran retribusi
diatur dalam Peraturan Gubernur.
8
BAB IX
SANKSI ADMINISTRATIF
Pasal 15
Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya
atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif sebesar 2% (dua
persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang
dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
BAB X
PENAGIHAN
Pasal 16
(1) Penagihan retribusi terutang yang tidak atau kurang bayar dilakukan
dengan menggunakan STRD.
(2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
didahului dengan surat teguran, peringatan, atau surat lain yang
sejenis.
(3) Pengeluaran surat teguran, peringatan, atau surat lain yang sejenis
sebagai tindakan awal pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan
setelah 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal jatuh tempo pembayaran.
(4) Dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari kerja setelah tanggal surat
teguran, peringatan, atau surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi
harus melunasi retribusi yang terutang.
(5) Surat teguran, peringatan, atau surat lain yang sejenis sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penagihan dan penerbitan
surat teguran, peringatan, atau surat lain yang sejenis diatur dalam
Peraturan Gubernur.
BAB XI
PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KEDALUWARSA
Pasal 17
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa
setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat
terutangnya retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak
pidana di bidang retribusi.
(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tertangguh jika:
a. diterbitkan surat teguran; atau
b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung
maupun tidak langsung.
9
(3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya
surat teguran.
(4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf b yaitu Wajib Retribusi dengan kesadarannya
menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum
melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan
permohonan angsuran atau penundaan pembayaran, dan permohonan
keberatan oleh Wajib Retribusi.
Pasal 18
(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk
melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Gubernur menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi
Daerah yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penghapusan piutang
retribusi yang sudah kadaluwarsa diatur dengan Peraturan Gubernur.
BAB XII
KEBERATAN
Pasal 19
(1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada
Kepala Daerah atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen
lain yang dipersamakan.
(2) Keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan secara
tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan yang jelas.
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga)
bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat menunjukkan bahwa
jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar
kekuasaannya.
(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
yaitu suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan
Wajib Retribusi.
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi
dan pelaksanaan penagihan retribusi.
10
Pasal 20
(1) Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak
tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas
keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Keputusan Keberatan.
(2) Keputusan Gubernur atas keberatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) untuk memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi.
(3) Keputusan Gubernur atas keberatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak,
atau menambah besarnya retribusi yang terutang.
(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
dilampaui dan Gubernur tidak memberi suatu keputusan, keberatan
yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
Pasal 21
(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya,
kelebihan pembayaran retribusi dikembalikan dengan ditambah
imbalan sebesar 2% (dua perseratus) sebulan untuk paling lama 12
(dua belas) bulan.
(2) Imbalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan
pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.
BAB XIII
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 22
(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat
mengajukan permohonan pengembalian kepada Gubernur.
(2) Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak
diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran
retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan
keputusan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah
dilampaui dan Gubernur tidak memberikan suatu keputusan,
permohonan pengembalian pembayaran retribusi dianggap dikabulkan
dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1
(satu) bulan.
11
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan
pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung
diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi.
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan
sejak diterbitkannya SKRDLB.
(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah
melampaui 2 (dua) bulan, Gubernur memberikan imbalan sebesar 2%
(dua perseratus) setiap bulan atas keterlambatan pembayaran
kelebihan pembayaran retribusi.
(7) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengembalian kelebihan
pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai
dengan ayat (6) diatur dengan Peraturan Gubernur.
BAB XIV
PEMANFAATAAN RETRIBUSI
Pasal 23
(1) Pemanfaatan dari penerimaan Retribusi Pelayanan Kesehatan
diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung
dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai alokasi pemanfaatan penerimaan
retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan
Peraturan Gubernur.
BAB XV
TATA CARA PENGURANGAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 24
(1) Gubernur dapat memberikan pengurangan atau pembebasan retribusi.
(2) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
dalam hal terjadinya keadaan darurat atau permohonan pasien
dan/atau perusahaan.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengurangan dan
pembebasan retribusi diatur dengan Peraturan Gubernur.
12
BAB XVI
PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 25
(1) Tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan
perekonomian.
(3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan dengan Peraturan Gubernur.
BAB XVII
INSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 26
(1) Instansi Pelaksana Pemungut Pajak dan Retribusi dapat diberi Insentif
apabila mencapai kinerja tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian dan pemanfaatan
insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dalam Peraturan
Gubernur.
BAB XVIII
PENYIDIKAN
Pasal 27
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah
diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan
penyidikan tindak pidana di bidang retribusi, sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai
Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat
oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain:
a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau
laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi agar
keterangan atau laporan menjadi lebih lengkap dan jelas;
13
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang
pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan
sehubungan dengan tindak pidana retribusi;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan
sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi;
d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan
tindak pidana di bidang retribusi;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti
pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan
penyitaan terhadap bahan bukti;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas
penyidikan tindak pidana di bidang retribusi;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan
ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung
dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang
dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa
sebagai tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan

tindak pidana di bidang retribusi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan
dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya
kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Kepolisian Negara
Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
BAB XIX
KETENTUAN PIDANA
Pasal 28
Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 ayat (6), sehingga merugikan keuangan Daerah
dipidana dengan pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana
denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau
kurang dibayar.
14
Pasal 29
Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 merupakan penerimaan
negara.
BAB XX
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 30
Dalam hal terdapat retribusi terhutang, pembayaran dilaksanakan
berdasarkan Peraturan Daerah yang berlaku pada saat pelayanan
kesehatan diberikan.
Pasal 31
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, ketentuan peraturan
pelaksanaan mengenai retribusi daerah dinyatakan tetap berlaku
sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Daerah ini.
BAB XXI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 32
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku:
a. Pasal 3 huruf a, Pasal 5 sampai dengan Pasal 9, dan Lampiran 1 angka
I dan angka II Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2011 tentang
Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Banten Tahun 2011
Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Banten Nomor 37); dan
b. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banten (Lembaran
Daerah Provinsi Banten Tahun 2013 Nomor 2, Tambahan Lembaran
Daerah Provinsi Banten Nomor 48),
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 33
Peraturan pelaksanaan dari Peraturan Daerah ini harus ditetapkan paling
lama 3 (tiga) bulan terhitung sejak Peraturan Daerah ini diundangkan.
15
Pasal 34
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah
Provinsi Banten.
Ditetapkan di Serang
pada tanggal 4 Maret 2016
GUBERNUR BANTEN,
ttd
RANO KARNO
Diundangkan di Serang
pada tanggal 4 Maret 2016
SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI BANTEN,
ttd
RANTA SOEHARTA
LEMBARAN DAERAH PROVINSI BANTEN TAHUN 2016 NOMOR 1
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO HUKUM,
ttd
AGUS MINTONO, SH. M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19680805 199803 1 010
16
PENJELASAN
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
I. UMUM
Retribusi pelayanan kesehatan merupakan salah satu jenis
Retribusi jasa umum sebagaimana ketentuan Pasal 110 ayat (1) huruf a
Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah. Pemerintah Daerah untuk dapat melakukan
pemungutan Retribusi tersebut harus dengan Peraturan Daerah sesuai
ketentuan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009
tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.
Pemerintah Provinsi Banten telah memiliki Peraturan Daerah
Nomor 9 tahun 2011 tentang Retribusi Daerah yang mengatur seluruh
jenis Retribusi baik jasa umum, jasa usaha maupun perizinan tertentu.
Selain itu juga dalam memberikan kepastian hukum pemungutan
Retribusi pada RSUD Banten Retribusi pelayanan kesehatan dibentuk
tersendiri berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2013 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Banten.
Meningkatnya sarana prasarana dan jenis pelayanan di tempat
diberikannya pelayanan kesehatan baik di RSUD Malingping,
RSUD Banten dan BKKM mendorong untuk dilakukannya perubahan
terhadap jenis pelayanan sekaligus tarifnya. Seperti halnya
RSUD Malingping yang besaran tarifnya sama dengan tarif
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Nomor 13 tahun 2008
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan RSUD Malingping dimana pada
saat menyusun Peraturan Daerah Nomor 9 tahun 2011 tentang
Retribusi Daerah, tarif RSUD Malingping tidak dilakukan penyesuaian,
sehingga sehingga nilai tarifnya perlu dilakukan penyesuaian. Selain itu
juga, Pemerintah Provinsi Banten membentuk UPT Balai Labkes
berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 52 tahun 2014 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Gubernur Nomor 12 tahun 2012
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
17
Daerah Provinsi Banten, yang siap memberikan pelayanan kepada
masyarakat.
Berdasarkan uraian tersebut di atas dan adanya kesamaan jenis
retribusi pelayanan kesehatan, maka untuk retribusi pelayanan
kesehatan dibentuk dalam peraturan daerah tersendiri yang terdiri dari
pelayanan kesehatan yang berada pada RSUD Banten, RSUD
Malingping, BKKM dan Balai Labkes dengan materi muatan
sebagaimana ketentuan Pasal 156 ayat (3) Undang-Undang
Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
diantaranya berisi:
1. nama, objek, dan Subjek Retribusi;
2. golongan Retribusi;
3. cara mengukur tingkat penggunaan jasa yang bersangkutan;
4. prinsip yang dianut dalam penetapan struktur dan besarnya tarif
Retribusi;
5. struktur dan besarnya tarif Retribusi;
6. wilayah pemungutan dan pemanfaatan;
7. tatacara penentuan pembayaran, tempat pembayaran, angsuran,
dan penundaan pembayaran;
8. peninjauan tarif;
9. sanksi administratif;
10. insentif pemungutan;
11. ketentuan penyidikan;
12. ketentuan pidana;
13. ketentuan peralihan; dan
14. ketentuan penutup.
II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
Cukup jelas.
Pasal 3
Cukup jelas.
Pasal 4
Cukup jelas.
18
Pasal 5
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan “secara langsung” adalah
pembayaran yang dilakukan secara tunai atau lunas.
Yang dimaksud dengan “tidak langsung atau sebutan
lainnya melalui pihak ketiga” adalah pembayaran yang
dilakukan oleh perusahaan yang memiliki tanggung
jawab pembayaran bagi pesertanya.
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Cukup jelas
Ayat (4)
Cukup jelas
Ayat (5)
Cukup jelas
Pasal 6
Cukup jelas.
Pasal 7
Cukup jelas.
Pasal 8
Cukup jelas.
Pasal 9
Cukup jelas.
Pasal 10
Cukup jelas.
Pasal 11
Yang dimaksud dengan “SKPD Pemungut” adalah RSUD Banten,
RSUD Malingping, BKKM, dan Balai Labkes.
Pasal 12
Cukup jelas.
Pasal 13
Cukup jelas.
Pasal 14
Cukup jelas.
19
Pasal 15
Yang dimaksud dengan “dikenakan sanksi administratif” adalah
sanksi yang diperuntukan bagi Badan.
Pasal 16
Cukup jelas.
Pasal 17
Cukup jelas.
Pasal 18
Cukup jelas.
Pasal 19
Cukup jelas.
Pasal 20
Cukup jelas.
Pasal 21
Cukup jelas.
Pasal 22
Cukup jelas.
Pasal 23
Cukup jelas.
Pasal 24
Cukup jelas.
Pasal 25
Cukup jelas.
Pasal 26
Cukup jelas.
Pasal 27
Cukup jelas.
Pasal 28
Cukup jelas.
Pasal 29
Cukup jelas.
Pasal 30
Cukup jelas.
Pasal 31
Cukup jelas.
20
Pasal 32
Cukup jelas.
Pasal 33
Cukup jelas.
Pasal 34
Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 61
21
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
I TARIF IGD
NO URAIAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF
1,1 PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI
1.1.1 Pemeriksaan Dokter Umum Rp 31.500 Rp 13.500 Rp 45.000
Pemeriksaan, Konsultasi Dokter

1.1.2 Rp 42.000 Rp 18.000 Rp 60.000
Spesialis
Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Sub
1.1.3 Rp 63.000 Rp 27.000 Rp 90.000
Spesialis
Obervasi kegawat daruratan lebih 4
1.1.4 Rp 45.500 Rp 19.500 Rp 65.000
jam
1.1.5 Tindakan dasar keperawatan Rp 15.750 Rp 6.750 Rp 22.500
1,2 TINDAKAN RAWAT DARURAT*
1.2.1 Tindakan Rawat Darurat medis operatif
Keterangan : Tindakan Rawat Darurat menyesuaikan dengan tarif tindakan medis operatif
1.2.2 Tindakan Rawat Darurat medis non operatif
Keterangan : Tindakan Rawat Darurat menyesuaikan dengan tarif tindakan medis non operatif
II TARIF RAWAT JALAN
2,1 PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI

Pemeriksaan, Konsultasi Dokter
2.1.1 Rp 42.000 Rp 18.000 Rp 60.000
Spesialis
Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Sub
2.1.2 Rp 63.000 Rp 27.000 Rp 90.000
Spesialis
JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF

2,2 TINDAKAN NON OPERATIF (PER KALI TINDAKAN)
POLIKLINIK ANAK
2.2.1
2.2.1.1 DPT-Hepatitis Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
2.2.1.2 Imunisasai Campak Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000
2.2.1.3 Imunisasi BCG Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000
2.2.1.4 Imunisasi DPT Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
2.2.1.5 Imunisasi Hepatitis B Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
2.2.1.6 Imunisasi Polio Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
2.2.1.7 Mantouk test Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
2.2.1.8 Nebulizer Rp 39.600 Rp 26.400 Rp 66.000
2.2.1.9 Pemberian O2 Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
22
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
POLIKLINIK ANDROLOGI DAN BAYI

2.2.2 TABUNG
2.2.2.1 ANDROLOGI
2.2.2.1.1 Analisa sperma Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
2.2.2.1.2 Injeksi therapi hormon Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
2.2.2.1.3 Paket Bayi Tabung Rp 21.000.000 Rp 14.000.000 Rp 35.000.000
2.2.2.1.4 Sperma simpan Beku/12 jam Rp 1.800.000 Rp 1.200.000 Rp 3.000.000
2.2.2.1.5 Test anilin + hiosin Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
2.2.2.1.6 Test fructosa + alpha glukosidase Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
Tindakan PLI (paternal leucocyte

2.2.2.1.7 Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
immunization)
2.2.2.1.8 Washing sperm Rp 1.020.000 Rp 680.000 Rp 1.700.000
2.2.2.2 POLIKLINIK BAYI TABUNG
2.2.2.2.1 Paket Bayi Tabung Rp 6.000.000 Rp 4.000.000 Rp 10.000.000
a. Induksi Ovulasi (Diluar Obat)
b. USG Series
c. Ovum Pick Up
d. Cultur Embrio
e. Embrio Transfer
2.2.2.2.2 Embrio Simpan Beku Rp 1.800.000 Rp 1.200.000 Rp 3.000.000
2.2.2.2.3 Paket IUI Rp 1.800.000 Rp 1.200.000 Rp 3.000.000
2.2.2.2.4 Sperma Simpan Beku Rp 1.800.000 Rp 1.200.000 Rp 3.000.000
2.2.2.2.5 Towing Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
2.2.3 POLIKLINIK ORTHOPEDI
2.2.3.1 Aspirasi Kista Rp 157.500

Rp 110.250 Rp 47.250
23
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
2.2.3.2 Densitometri Rp 75.000 Rp 25.000

Rp 100.000
Injeksi Carpal Tunnel Syndrome (Diluar
2.2.3.3 Rp 86.250
Bahan dan Alat) Rp 60.375 Rp 25.875
Injeksi Dequarvain (Diluar Bahan dan
2.2.3.4 Rp 86.250
Alat) Rp 60.375 Rp 25.875
Injeksi Intra Artikuler 1 Knee (Diluar
2.2.3.5 Rp 115.000
Injeksi Intra Artikuler 2 Knee (Diluar
2.2.3.6 Rp 230.000
Injeksi Trigger Thumb 2 jari (Diluar
2.2.3.7 Rp 230.000
Injeksi Trigger Finger 1 jari (Diluar
2.2.3.8 Rp 115.000
Injeksi Trigger Finger 2 jari (Diluar
2.2.3.9 Rp 230.000
Injeksi Trigger Thumb 1 jari (Diluar
2.2.3.10 Rp 115.000
2.2.3.11 Necrotomi Rp 50.000 Rp 10.000

Rp 60.000
2.2.3.12 Nekrotomi deridemen besar Rp 90.000 Rp 60.000

Rp 150.000
2.2.3.13 Nekrotomi deridemen kecil Rp 30.000 Rp 20.000

Rp 50.000
2.2.3.14 Nekrotomi deridemen sedang Rp 60.000 Rp 40.000

Rp 100.000
2.2.3.15 Pasang elastis verban Rp 14.000 Rp 11.000

Rp 25.000
2.2.3.16 Pasang gips long leg Rp 70.000 Rp 55.000

Rp 125.000
2.2.3.17 Pasang gips nasale Rp 28.000 Rp 22.000

Rp 50.000
2.2.3.18 Pasang gips spalk Rp 14.000 Rp 11.000

Rp 25.000
2.2.3.19 Pasang gips uk. Panjang Rp 182.000 Rp 143.000

Rp 325.000
2.2.3.20 Pasang gips uk. Pendek Rp 89.600 Rp 70.400

Rp 160.000
2.2.3.21 Pasang Ransel Verband Rp 57.500

Rp 40.250 Rp 17.250
2.2.3.22 Pasang Skin Traksi Rp 345.000

Rp 241.500 Rp 103.500
2.2.3.23 Pungsi / aspirasi 1 lutut Rp 125.000 Rp 35.000

Rp 160.000
2.2.3.24 Pungsi / aspirasi 2 lutut Rp 200.000 Rp 50.000

Rp 250.000
2.2.3.25 Up Wire dengan jahitan Rp 197.750

Rp 138.425 Rp 59.325
2.2.3.26 Up wire per satuan Rp 89.600 Rp 70.400

Rp 160.000
2.2.4 POLIKLINIK BEDAH UMUM
2.2.4.1 Amputasi Jari Rp 520.000 Rp 280.000 Rp 800.000
24
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
2.2.4.2 Blast Punksi Rp 69.000 Rp 46.000 Rp 115.000
2.2.4.3 Dilatasi Pimosis Rp 80.700 Rp 53.800 Rp 134.500
2.2.4.4 Eksisi Clavus Rp 161.400 Rp 107.600 Rp 269.000
2.2.4.5 Eksisi Condiloma Acuminata Rp 161.400 Rp 107.600 Rp 269.000
2.2.4.6 Eksisi Granuloma Piogenicum Rp 161.400 Rp 107.600 Rp 269.000
2.2.4.7 Eksisi Keloid Besar < 5 cm Rp 422.500 Rp 227.500 Rp 650.000
2.2.4.8 Eksisi Keloid Kecil > 5 cm Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
2.2.4.9 Eksisi Syiringoma Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
2.2.4.10 Eksisi Veruca Vulgaris Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
2.2.4.11 Eksplorasi Luka Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
2.2.4.12 Ekstirpasi Fibroma Rp 255.000 Rp 170.000

Rp 425.000
2.2.4.13 Ekstirpasi Ganglion Rp 255.000 Rp 170.000

Rp 425.000
2.2.4.14 Ekstirpasi Kista Aterum Rp 315.000 Rp 210.000

Rp 525.000
2.2.4.15 Ekstirpasi Lipoma Rp 255.000 Rp 170.000

Rp 425.000
2.2.4.16 Ekstraksi Batu Urethra Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
2.2.4.17 Ekstraksi Corpus Alineum Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
2.2.4.18 Ekstraksi Kuku Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
2.2.4.19 Ektraksi benda asing Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
2.2.4.20 Ijeksi keloid Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
2.2.4.21 Incisi Abses Rp 129.000 Rp 86.000

Rp 215.000
2.2.4.22 Injeksi Hemoroid (tidak termasuk obat) Rp 165.600 Rp 110.400 Rp 276.000
2.2.4.23 Injeksi Varises (tidak termasuk obat) Rp 165.600 Rp 110.400 Rp 276.000
2.2.4.24 Sirkumsisi Rp 260.000 Rp 140.000 Rp 400.000
2.2.4.25 Sirkumsisi dengan komplikasi Rp 520.000 Rp 280.000 Rp 800.000
2.2.5 POLIKLINIK GIGI
2.2.5.1 Perawatan Gigi
2.2.5.1.1 Rp 27.000 Rp 18.000

Tumpatan Sementara Rp 45.000
2.2.5.1.2 Rp 60.000 Rp 40.000

Tumpatan Amalgam Rp 100.000
25
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
2.2.5.1.3 Rp 30.000 Rp 20.000

Mumifikasi per kunjungan Rp 50.000
2.2.5.1.4 Rp 30.000 Rp 20.000

Pulp Capping Rp 50.000
2.2.5.1.5 Rp 60.000 Rp 40.000

Tumpatan Fuji ART Kecil Rp 100.000
2.2.5.1.6 Rp 90.000 Rp 60.000

Tumpatan Fuji ART Besar Rp 150.000
2.2.5.1.7 Rp 90.000 Rp 60.000

Tumpatan Dengan Sinar kecil Rp 150.000
2.2.5.1.8 Rp 120.000 Rp 80.000

Tumpatan Dengan Sinar sedang Rp 200.000
2.2.5.1.9 Rp 150.000 Rp 100.000

Tumpatan Dengan Sinar besar Rp 250.000
2.2.5.1.10 Rp 30.000 Rp 20.000

Pencabutan Gigi Susu dgn Chloretyl Rp 50.000
Pencabutan Gigi Susu dgn Suntikan
2.2.5.1.11 Rp 45.000 Rp 30.000
Anestesi Lokal Rp 75.000
2.2.5.1.12 Rp 90.000 Rp 60.000

Pencabutan Gigi Tetap tanpa penyulit Rp 150.000
2.2.5.1.13 Rp 150.000 Rp 100.000

Pencabutan gigi Tetap dengan penyulit Rp 250.000
pembersihan karang gigi / scalling per
2.2.5.1.14 Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
rahang
perawatan saluran akar/ pengisian
2.2.5.1.15 Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
saluran akar ( endodontik )
2.2.5.2 PROSTHODONSIA
2.2.5.2.1 Removable Prothesa
2.2.5.2.1.1 Full Prothesa Acrylic Rp 2.100.000 Rp 1.400.000 Rp 3.500.000
2.2.5.2.1.2 Full Prothesa Acrylic RA/RB Rp 1.050.000 Rp 700.000 Rp 1.750.000
2.2.5.2.1.3 Partial Prothesa Acrylic Gigi Pertama Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
2.2.5.2.1.4 Partial Prothesa Acrylic Gigi Berikutnya Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
2.2.5.2.1.5 Partial Prothesa Bilateral Frame RA/RB Rp 570.000 Rp 380.000 Rp 950.000
2.2.5.2.1.6 Partial Prothesa Flexi Gigi Pertama Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
2.2.5.2.1.7 Partial Prothesa Flexi Gigi Berikutnya Rp 156.000 Rp 104.000 Rp 260.000
2.2.5.2.1.8 Partial Prothesa saddle Frame RA/RB Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
Partial Prothesa Themosens Gigi

2.2.5.2.1.9 Rp 660.000 Rp 440.000 Rp 1.100.000
Pertama
Partial Prothesa Themosens Gigi
2.2.5.2.1.10 Rp 168.000 Rp 112.000 Rp 280.000
Berikutnya
2.2.5.2.1.11 Rebase Full Prothesa RA/RB Rp 390.000 Rp 260.000 Rp 650.000
2.2.5.2.1.12 Reparasi Prothesa Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
2.2.5.2.2 Fixed Prothesa
26
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
2.2.5.2.2.1 Bridge Metal Porcelain (PFM) Per Unit Rp 720.000 Rp 480.000 Rp 1.200.000
2.2.5.2.2.2 Crown Metal Porcelain (PFM) Rp 720.000 Rp 480.000 Rp 1.200.000
2.2.5.2.2.3 Implant pergigi Rp 6.600.000 Rp 4.400.000 Rp 11.000.000
2.2.5.2.2.4 Jacket Crown Acrylic Rp 540.000 Rp 360.000 Rp 900.000
2.2.5.2.2.5 Mahkota Pasak (Stiftand) Rp 960.000 Rp 640.000 Rp 1.600.000
2.2.5.2.2.6 Mahkota Penuh All Porcelain (in Ceram) Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000
Mahkota Penuh Logam (Full Cast

2.2.5.2.2.7 Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
Crown)
2.2.5.2.2.8 Maryland Bridge Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
2.2.5.2.2.9 Rp 360.000 Rp 240.000

Inlay /Uplay Rp 600.000
2.2.5.2.3 Lain-lain
2.2.5.2.3.1 Mouth Guard Rp 480.000 Rp 320.000 Rp 800.000
2.2.5.2.3.2 Night Guard Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
2.2.5.2.3.3 Obturator Definite Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
2.2.5.2.3.4 Obturator Neonatal (Holtz) Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000
2.2.5.2.3.5 Obturator Paska Bedah Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
2.2.5.2.3.6 Kontrol Pemakaian Obturator Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
2.2.5.2.3.7 Occlusal Splint Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
2.2.5.2.3.8 Pembuatan Sendok Individual Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
2.2.5.2.3.9 Percetakan Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
2.2.5.2.3.10 Percetakan dengan Double Impression Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000
2.2.5.2.3.11 Provisoris Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
2.2.5.2.3.12 Occlusal Adjustment Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
2.2.5.3 ORTODONTI
Rp 54.000 Rp 36.000
2.2.5.3.1 Cetak Study Model Rp 90.000
Rp 276.000 Rp 184.000
2.2.5.3.2 Alat Lepasan per Rahang Rp 460.000
Rp 300.000 Rp 200.000
2.2.5.3.3 Incline Bite Plane Rp 500.000
Rp 360.000 Rp 240.000
2.2.5.3.4 Reparasi/Retainer Sederhana Rp 600.000
Rp 432.000 Rp 288.000
2.2.5.3.5 Reparasi/Retainer Sedang Rp 720.000
27
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Rp 600.000 Rp 400.000
2.2.5.3.6 Reparasi/Retainer Rumit Rp 1.000.000
Rp 1.440.000 Rp 960.000
2.2.5.3.7 Alat Cekat Per Rahang Sederhana Rp 2.400.000
Rp 1.470.000 Rp 980.000
2.2.5.3.8 Alat Cekat Per Rahang Sedang Rp 2.450.000
Rp 1.500.000 Rp 1.000.000
2.2.5.3.9 Alat Cekat Per Rahang Rumit Rp 2.500.000
Rp 396.000 Rp 264.000
2.2.5.3.10 Rapid Palatal Expantion Rp 660.000
Rp 60.000 Rp 40.000
2.2.5.3.11 Bracket Lepas Rp 100.000
Rp 60.000 Rp 40.000
2.2.5.3.12 Molar Band Rusak Rp 100.000
Rp 60.000 Rp 40.000
2.2.5.3.13 Kontrol Alat Cekat Rp 100.000
Rp 60.000 Rp 40.000
2.2.5.3.14 Kontrol Lepasan Rp 100.000
2.2.5.4 PERIODONTI
2.2.5.4.1 Rp 120.000 Rp 80.000

Ginggival Currete per regio Rp 200.000
2.2.5.4.2 Rp 180.000 Rp 120.000

Ginggivektomi per regio Rp 300.000
2.2.5.4.3 Rp 300.000 Rp 200.000

Operasi Flap Rp 500.000
2.2.5.4.4 Rp 480.000 Rp 320.000

Operasi Flap dengan bone graff Rp 800.000
2.2.5.4.5 Rp 90.000 Rp 60.000

Occlusal adjusment Rp 150.000
2.2.5.4.6 Rp 180.000 Rp 120.000

Vestibuloplasty regio Rp 300.000
2.2.5.4.7 Rp 180.000 Rp 120.000

Splinting wire / gigi Rp 300.000
Splinting wire + light curing material /
2.2.5.4.8 Rp 300.000 Rp 200.000
gigi Rp 500.000
2.2.6 POLIKLINIK JIWA

ADL / IADL (Tes Fungsi Kahidupan
Rp 47.500
2.2.6.1 Sehari-hari) Rp 35.000 Rp 12.500
Rp 47.500
2.2.6.2 GDS (Tes Depresi Pada Manula) Rp 35.000 Rp 12.500
HADRS/HDRS Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000

2.2.6.3
Kognitif Test Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000

2.2.6.4
Rp 100.000
2.2.6.5 Konseling HIV AIDS Rp 90.000 Rp 10.000
Rp 100.000
2.2.6.6 Konseling Perkawinan Rp 90.000 Rp 10.000
MMPI-2 Rp 210.000 Rp 90.000 Rp 300.000

2.2.6.7
Rp 47.500
2.2.6.8 MMSE (Tes Memori Pada Manula) Rp 35.000 Rp 12.500
28
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
PANNS (Tes Monitoring Kemajuan

Rp 47.500
2.2.6.9 Terapi AP) Rp 35.000 Rp 12.500
Pemeriksaan Therapy Biofeedback Rp 140.000 Rp 60.000 Rp 200.000

2.2.6.10
Psikoterapi 10 s.d 30 menit Rp 52.500 Rp 22.500 Rp 75.000

2.2.6.11
Psikoterapi 31 s.d 60 menit Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000

2.2.6.12
Psikoterapi lebih dari 60 menit Rp 87.500 Rp 37.500 Rp 125.000

2.2.6.13
Rp 800.000
2.2.6.14 Saksi Ahli Rp 420.000 Rp 380.000
Rp 75.000
2.2.6.15 Surat Keterangan Bebas Narkoba (SBN) Rp 65.000 Rp 10.000
Rp 25.000
2.2.6.16 Surat Keterangan Bebas Tembakau Rp 20.000 Rp 5.000
Surat Keterangan Medis Rp 105.000 Rp 45.000 Rp 150.000

2.2.6.17
Rp 25.000
2.2.6.18 Surat Keterangan Sehat Rohani Rp 20.000 Rp 5.000
Surat Keterangan Visum et Repertum
Rp 385.000
2.2.6.19 Phychiatricum Rp 275.000 Rp 110.000
Terapi Relaksasi Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000

2.2.6.20
Rp 150.000
2.2.6.21 Tes IQ Rp 120.000 Rp 30.000
Rp 200.000
2.2.6.22 Tes Minat Bakat Rp 150.000 Rp 50.000
Tes personaliti lengkap Rp 231.000 Rp 99.000 Rp 330.000

2.2.6.23
Tindakan Psikoterapi Komplek Tk 1 Rp 77.000 Rp 33.000 Rp 110.000

2.2.6.24
Tindakan Psikoterapi Komplek Tk 2 Rp 101.500 Rp 43.500 Rp 145.000

2.2.6.25
Tindakan Psikoterapi Sedang Rp 52.500 Rp 22.500 Rp 75.000

2.2.6.26
Tindakan Psikoterapi Sederhana Rp 38.500 Rp 16.500 Rp 55.000

2.2.6.27
POLIKLINIK PSIKOLOGI
2.2.7
Intellegency Test Rp 120.000 Rp 30.000 Rp 150.000

2.2.7.1
Konseling Perkawinan Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000

2.2.7.2
MMPI Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000

2.2.7.3
Psycotherapy Rp 100.000 Rp 30.000 Rp 130.000

2.2.7.4
SCL 90 Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

2.2.7.5
Tes Bakat Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000

2.2.7.6
Tes Kepribadian Rp 50.000 Rp 30.000 Rp 80.000

2.2.7.7
29
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Tes Penjurusan Rp 100.000 Rp 25.000 Rp 125.000

2.2.7.8
POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN

2.2.8
Bedah beku berat (lesi) > 5 Rp 240.000 Rp 60.000 Rp 300.000

2.2.8.1
Bedah beku ringan (lesi) 1-3 Rp 150.000 Rp 20.000 Rp 170.000

2.2.8.2
Bedah beku sedang (lesi) 4-5 Rp 180.000 Rp 40.000 Rp 220.000

2.2.8.3
Bedah minor (xantelasma) Rp 520.000 Rp 230.000 Rp 750.000

2.2.8.4
Biopsi eksisi Rp 290.000 Rp 90.000 Rp 380.000

2.2.8.5
Biopsi plong/punch Rp 240.000 Rp 90.000 Rp 330.000

2.2.8.6
Ec skintag > 5 titik Rp 280.000 Rp 120.000 Rp 400.000

2.2.8.7
Ec skintag 1-5 titik Rp 200.000 Rp 100.000 Rp 300.000

2.2.8.8
Ekhohleasi moluskum lesi > 5 Rp 250.000 Rp 20.000 Rp 270.000

2.2.8.9
Ekhohleasi moluskum lesi 1-3 Rp 135.000 Rp 15.000 Rp 150.000

2.2.8.10
Ekhohleasi moluskum lesi 4-5 Rp 180.000 Rp 20.000 Rp 200.000

2.2.8.11
Eksisi dengan anestesi lokal Rp 300.000 Rp 50.000 Rp 350.000

2.2.8.12
Ekstirpasi kista Rp 255.000 Rp 95.000 Rp 350.000

2.2.8.13
Ekstirpasi klavus Rp 320.000 Rp 40.000 Rp 360.000

2.2.8.14
Ekstirpasi klavus lokasi 1-2 Rp 200.000 Rp 75.000 Rp 275.000

2.2.8.15
Ekstirpasi klavus lokasi 3-5 Rp 410.000 Rp 90.000 Rp 500.000

2.2.8.16
Ekstraksi komedo/milium Rp 265.000 Rp 15.000 Rp 280.000

2.2.8.17
Ektirpasi fibroma mole, granuloma
Rp 180.000 Rp 80.000 Rp 260.000
2.2.8.18 piogenikum lokasi 1-2
Ektirpasi fibroma mole, granuloma
Rp 380.000 Rp 120.000 Rp 500.000
2.2.8.19 piogenikum lokasi 3-5
Elektro couter kondiloma akuminata
Rp 400.000 Rp 200.000 Rp 600.000
2.2.8.20 lesi > 5
Rp 280.000 Rp 120.000 Rp 400.000
2.2.8.21 lesi 1-3
Rp 300.000 Rp 150.000 Rp 450.000
2.2.8.22 lesi 4-5
Elektrocouter dan kuretase berat Rp 265.000 Rp 85.000 Rp 350.000

2.2.8.23
Elektrocouter dan kuretase ringan Rp 180.000 Rp 70.000 Rp 250.000

2.2.8.24
Elektrocouter dan kuretase sedang Rp 225.000 Rp 75.000 Rp 300.000

2.2.8.25
30
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Extirpasi lipoma Rp 320.000 Rp 40.000 Rp 360.000

2.2.8.26
INJEKSI TA 10 Mg/cc Rp 90.000 Rp 10.000 Rp 100.000

2.2.8.27
INJEKSI TA 40 Mg/cc Rp 190.000 Rp 10.000 Rp 200.000

2.2.8.28
INSISI ABSES BARTOLIN Rp 280.000 Rp 50.000 Rp 330.000

2.2.8.29
INSISI ABSES KECIL Rp 140.000 Rp 10.000 Rp 150.000

2.2.8.30
INSISI MARSUPISASI Rp 320.000 Rp 30.000 Rp 350.000

2.2.8.31
LASER NDYAQ QSWITCH/REGIO Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000

2.2.8.32
LASER/TITIK CO2 Rp 200.000 Rp 100.000 Rp 300.000

2.2.8.33
MIKRODERMABRASI Rp 330.000 Rp 150.000 Rp 480.000

2.2.8.34
RF / REGIO Rp 380.000 Rp 220.000 Rp 600.000

2.2.8.35
TUTUL TCA LESI > 5 Rp 290.000 Rp 10.000 Rp 300.000

2.2.8.36
TUTUL TCA LESI 1-3 Rp 190.000 Rp 10.000 Rp 200.000

2.2.8.37
TUTUL TCA LESI 4-5 Rp 240.000 Rp 60.000 Rp 300.000

2.2.8.38
WL Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000

2.2.8.39
POLIKLINIK MATA
2.2.9
Aff hecting Konjungtiva Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

2.2.9.1
Aff hecting Kornea Rp 132.000 Rp 88.000 Rp 220.000

2.2.9.2
Anel test Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000

2.2.9.3
Auto refraktometer Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000

2.2.9.4
Debridement/spoolling Rp 49.500 Rp 33.000 Rp 82.500

2.2.9.5
Rp 324.000 Rp 216.000 Rp 540.000

2.2.9.6 Eksisi pterigium bare sklera
Eksplorasi Rp 49.500 Rp 33.000 Rp 82.500

2.2.9.7
Ekstirpasi gram kornea Rp 158.400 Rp 105.600 Rp 264.000

2.2.9.8
Ekstirpasi granuloma Rp 324.000 Rp 216.000 Rp 540.000

2.2.9.9
Ekstirpasi lithiasis Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000

2.2.9.10
Ekstirpasi millium Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000

2.2.9.11
Ekstirpasi nevus conjungtiva kecil Rp 254.100 Rp 169.400 Rp 423.500

2.2.9.12
31
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Epilasi Rp 42.000 Rp 28.000 Rp 70.000

2.2.9.13
Estirpasi corpal ekstra okuler /
Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
2.2.9.14 Foreign Body
FFA Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000

2.2.9.15
Flouresin test Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

2.2.9.16
Foto Fundus Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

2.2.9.17
Fundus floresin angiografi Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000

2.2.9.18
Funduscopy direk Rp 23.100 Rp 15.400 Rp 38.500

2.2.9.19
Funduscopy indirek Rp 42.900 Rp 28.600 Rp 71.500

2.2.9.20
Ganti Balutan Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000

2.2.9.21
GONIOSCOPY Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

2.2.9.22
Indirect Opthalmoscop Rp 43.500 Rp 29.000 Rp 72.500

2.2.9.23
Indirect Opthalmoscop Rp 43.500 Rp 29.000 Rp 72.500

2.2.9.24
Injeksi subconjungtiva Rp 49.500 Rp 33.000 Rp 82.500

2.2.9.25
Insisi abses palpebra Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000

2.2.9.26
Insisi abses sakus lacrimal Rp 990.000 Rp 660.000 Rp 1.650.000

2.2.9.27
Insisi hodeoulum/khlalazion Rp 324.000 Rp 216.000 Rp 540.000

2.2.9.28
Lapang Pandang / Perimetri Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

2.2.9.29
Laser Foto Koagulasi Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

2.2.9.30
Laser iridektomi Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000

2.2.9.31
Laser iridotomi perifer Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

2.2.9.32
Laser retina 1 mata Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000

2.2.9.33
Laser yag 1 mata Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000

2.2.9.34
Lepas hecting palpebra Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

2.2.9.35
OCT ( OPTICAL COHEREND
Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
2.2.9.36 TOMOGRAPHY )
Parasintesi COA Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000

2.2.9.37
Patching / Balut Tekan Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000

2.2.9.38
Pemeriksaan biometry Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

2.2.9.39
Pemeriksaan keratometer Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

2.2.9.40
32
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
PenJahitan konjungtiva Rp 254.100 Rp 169.400 Rp 423.500

2.2.9.41
Refraksi Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000

2.2.9.42
Retinometry Rp 36.300 Rp 24.200 Rp 60.500

2.2.9.43
Schemeer test Rp 14.520 Rp 9.680 Rp 24.200

2.2.9.44
Scrap Cornea Rp 36.300 Rp 24.200 Rp 60.500

2.2.9.45
Simblevarektomi Rp 324.000 Rp 216.000 Rp 540.000

2.2.9.46
Slit lamp Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000

2.2.9.47
Strike retinoscopy Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

2.2.9.48
Tes buta warna Rp 9.900 Rp 6.600 Rp 16.500

2.2.9.49
Tonometry Aplanasi Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

2.2.9.50
Tonometry Non Contac Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

2.2.9.51
Tonometry Schiolt Rp 9.900 Rp 6.600 Rp 16.500

2.2.9.52
USG Mata Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000

2.2.9.53
POLIKLINIK PARU
2.2.10
Pfr (peak flow rate) / APE Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000

2.2.10.1
Aspirasi pneumothorak Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

2.2.10.2
Bilasan bronkus Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000

2.2.10.3
Biopsi forcef Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000

2.2.10.4
Biopsi kelenjar getah bening (KGB) Rp 252.000 Rp 198.000 Rp 450.000

2.2.10.5
Biopsi pleura Rp 100.000 Rp 175.000 Rp 750.000

2.2.10.6
Biopsi transtorakal/TTNA Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000

2.2.10.7
Broncho alveolar lavage (BAL ) Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000

2.2.10.8
Bronkial toilet Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000

2.2.10.9
Bronkoskopi Rp 1.350.000 Rp 900.000 Rp 2.250.000

2.2.10.10
Pungsi pleura Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000

2.2.10.11
Punksi Percobaan ("proef punctie") Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

2.2.10.12
Sikatan bronkus Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000

2.2.10.13
33
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Spirometri lengkap Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

2.2.10.14
Torakoskopi Rp 1.500.000 Rp 750.000 Rp 45.000

2.2.10.15
Trans bronchial lung biposi (TBLB) Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 45.000

2.2.10.16
Trans bronchial needle aspiration
Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
2.2.10.17 (TBNA)
POLIKLINIK SARAF
2.2.11
Blink Refleks Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000

2.2.11.1
Cognitive Event Related Potensial ( P
Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
2.2.11.2 300 )
Dupplek Karotis Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000

2.2.11.3
Dupplek Perifer Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000

2.2.11.4
EEG Monitoring / Jam Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000

2.2.11.5
Eeg Rutin Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000

2.2.11.6
EEG Sleep Deprivasi Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000

2.2.11.7
EMG Elementer single fiber Dengan
Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
2.2.11.8 Jarum
EMG Elementer single fiber Tanpa
Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
2.2.11.9 Jarum
Free Field Test Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

2.2.11.10
Fungsi Luhur Anak Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000

2.2.11.11
Fungsi Luhur Rutin Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000

2.2.11.12
Injeksi Botox ( Per Unit ) Rp 975.000 Rp 650.000 Rp 1.625.000

2.2.11.13
Injeksi Ekstra Artikular ( < 2 cc ) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

2.2.11.14
Injeksi Ekstra Artikular ( > 2 cc ) Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000

2.2.11.15
Injeksi IM ( < 2 cc ) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

2.2.11.16
Injeksi IM ( > 2 cc ) Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000

2.2.11.17
Injeksi Intra Artikular ( < 2 cc ) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

2.2.11.18
Injeksi Intra Artikular ( > 2 cc ) Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000

2.2.11.19
Injeksi Trigger Poin Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000

2.2.11.20
Kecepatan Hantar Syaraf Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000

2.2.11.21
Kecepatan Hantar Syaraf dan F-wafe/h-
Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
2.2.11.22 Refleks
34
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Lumbal Fungsi Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000

2.2.11.23
Neurorestoresi Exercise Dasar Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

2.2.11.24
Neurorestoresi Exercise Ganda Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000

2.2.11.25
Neurorestoresi Exercise Multiple Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000

2.2.11.26
Paket Neurorestoresi Rawat
Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
2.2.11.27 Inap/Minggu ( Khusus Stroke Unit )
Paket TCD + Dupplek Carotis Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000

2.2.11.28
Pharase Facialis Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

2.2.11.29
Repatitive Nerve Stimulation Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000

2.2.11.30
Skrining Dupplek Karotis Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000

2.2.11.31
Skrining Mobile TCD Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000

2.2.11.32
Somato Sensory Evoked Potensial Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000

2.2.11.33
TBS ( Intermittent Theta Burst
Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
2.2.11.34 Stimulation )
TCD Buble Contrast Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000

2.2.11.35
Terapi Fungsi Luhur Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000

2.2.11.36
TMS ( Transcranial Magnetic
Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
2.2.11.37 Stimulation )
Transcranial Doppler ( TCD ) Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000

2.2.11.38
USG Guided Neuromuskular Injection Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000

2.2.11.39
USG Neuromuskular Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000

2.2.11.40
Visual Evoked Potensial Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000

2.2.11.41
POLIKLINIK THT
2.2.12
AFF HECTING > 10 Simpul Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000

2.2.12.1
Angkat Tampon Hidung Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

2.2.12.2
Audiometri (MCU) Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

2.2.12.3
Bellog Tampon 1 Hidung Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000

2.2.12.4
Bellog Tampon 2 Hidung Rp 213.000 Rp 142.000 Rp 355.000

2.2.12.5
Biopsi Nasoparing Rp 102.000 Rp 68.000 Rp 170.000

2.2.12.6
Biopsi Oroparyng Rp 102.000 Rp 68.000 Rp 170.000

2.2.12.7
Biovsi Capum Nasi Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000

2.2.12.8
Caustik Faring Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

2.2.12.9
35
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Channeling Glokain Spray, Lidokain,

Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
2.2.12.10 Bethadine
Cuci Hidung Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

2.2.12.11
Eca Hypopharinx dengan Inderect
Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
2.2.12.12 Laring
Eca Tenggorokan Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

2.2.12.13
Ekstaksi Granulasi Telinga Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000

2.2.12.14
Ekstraksi Benda Asing Telinga Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

2.2.12.15
Ekstraksi Corpus Alineum Hidung Rp 42.000 Rp 28.000 Rp 70.000

2.2.12.16
Ekstraksi Granuloma / Closteotom Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

2.2.12.17
Endoscopy Faring Rp 105.000 Rp 70.000 Rp 175.000

2.2.12.18
Gips Telinga Rp 42.000 Rp 28.000 Rp 70.000

2.2.12.19
Indirect Laryngoscopy Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000

2.2.12.20
Insisi Abses Mastoid Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000

2.2.12.21
Insisi Abses Peritonsil / Tonsil Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000

2.2.12.22
Insisi Abses Sub Medical Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000

2.2.12.23
Insisi Septum Nasi Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000

2.2.12.24
Irigasi Telinga Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

2.2.12.25
Laryngoscopy dengan Endoscopy Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000

2.2.12.26
Lepas Tampon Hidung Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000

2.2.12.27
Nasoendoscopy Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000

2.2.12.28
Parasentesa Telinga / Moringotomi Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

2.2.12.29
Pemasangan NGT Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

2.2.12.30
Perawatan Epistaksis Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

2.2.12.31
Perawatan THT Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000

2.2.12.32
Pungsi Perichondritis Lothematom Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000

2.2.12.33
Rhinoscopy Posterior Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000

2.2.12.34
Saction Hidung 1 Hidung Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000

2.2.12.35
Saction Hidung 2 Hidung Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000

2.2.12.36
Spoling Serumen Atau Ekstraksi
Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000
2.2.12.37 Telinga 1 Telinga
36
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Spoling Serumen Atau Ekstraksi

Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000
2.2.12.38 Telinga 2 Telinga
Spoling Sinus Maxsilaris Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000

2.2.12.39
Suction Telinga 1 telinga Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000

2.2.12.40
Suction Telinga 2 Telinga Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000

2.2.12.41
Tampon hidung (ANTERIOR) 1 Hidung Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

2.2.12.42
Tampon hidung (ANTERIOR) 2 Hidung Rp 69.000 Rp 46.000 Rp 115.000

2.2.12.43
Tampon Telinga 1 Telinga Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000

2.2.12.44
Tampon Telinga 2 Telinga Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000

2.2.12.45
Test Garputala Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000

2.2.12.46
Trachootomy (Penyelamat Jalan Nafas) Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000

2.2.12.47
POLIKLINIK BEDAH MULUT

2.2.13
Rp 420.000 Rp 280.000
2.2.13.1 Apex Resectie 2 elemen berdampingan Rp 700.000
Rp 300.000 Rp 200.000
2.2.13.2 Apex Resectie 1 elemen Rp 500.000
Rp 30.000 Rp 20.000
2.2.13.3 Buka Drain Rp 50.000
Rp 120.000 Rp 80.000
2.2.13.4 Buka Fiksasi/Rahang Rp 200.000
Rp 90.000 Rp 60.000
2.2.13.5 Buka Jahitan Berat > 10 Jahitan Rp 150.000
Rp 30.000 Rp 20.000
2.2.13.6 Buka Jahitan Ringan < 5 Rp 50.000
Buka Jahitan Sedang < 5 s/d 10
Rp 60.000 Rp 40.000
2.2.13.7 Jahitan Rp 100.000
Rp 120.000 Rp 80.000
2.2.13.8 Buka Suspensi Rp 200.000
Rp 540.000 Rp 360.000
2.2.13.9 Debridement Berat Rp 900.000
Rp 90.000 Rp 60.000
2.2.13.10 Debridement Ringan Rp 150.000
Rp 360.000 Rp 240.000
2.2.13.11 Debridement Sedang Rp 600.000
Rp 360.000 Rp 240.000
2.2.13.12 Ekplorasi Sinus Maxsilaris Odontogen Rp 600.000
Rp 660.000 Rp 440.000
2.2.13.13 FFR dengan komplikasi Berat Rp 1.100.000
Rp 300.000 Rp 200.000
2.2.13.14 FFR dengan komplikasi Ringan Rp 500.000
Rp 480.000 Rp 320.000
2.2.13.15 FFR dengan komplikasi Sedang Rp 800.000
Rp 300.000 Rp 200.000
2.2.13.16 Fixasi factur rahang sederhana Berat Rp 500.000
37
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Rp 180.000 Rp 120.000
2.2.13.17 Fixasi factur rahang sederhana Ringan Rp 300.000
Rp 450.000 Rp 300.000
2.2.13.18 Frenektomi Rp 750.000
Rp 180.000 Rp 120.000
2.2.13.19 Incisi abses drainage Ektra oral Rp 300.000
Rp 90.000 Rp 60.000
2.2.13.20 Incisi abses drainage Intra oral Rp 150.000
Rp 1.200.000 Rp 800.000
2.2.13.21 Odontectony/elemen Berat Rp 2.000.000
Rp 600.000 Rp 400.000
2.2.13.22 Odontectony/elemen Ringan Rp 1.000.000
Rp 900.000 Rp 600.000
2.2.13.23 Odontectony/elemen Sedang Rp 1.500.000
Rp 600.000 Rp 400.000
2.2.13.24 Pencabutan dengan Komplikasi Berat Rp 1.000.000
Pengangkatan kista kecil & excisi
Rp 660.000 Rp 440.000
2.2.13.25 Berat Rp 1.100.000
Rp 300.000 Rp 200.000
2.2.13.26 Pengangkatan kista kecil & excisi Kecil Rp 500.000
Pengangkatan kista kecil & excisi
Rp 420.000 Rp 280.000
2.2.13.27 Sedang Rp 700.000
Keterangan :
1 Tindakan medis yang belum ada dalam katagori polikliniknya menyesuaikan dengan
tarif tindakan katagori tindakan medis atau tindakan non medis di format yang lain
2 Tarif tindakan yang sama di antara poliklinik yang lain dapat di pakai menjadi tarif poliklinik tersebut
atau untuk tarif IGD
3 BHP belum termasuk operasi / tindakan
III TARIF RAWAT INAP
3,1 AKOMODASI PERAWATAN
3.1.1 Ruang Rawat Inap Kelas (III) - Rp 70.000 Rp 70.000
3.1.2 Ruang Rawat Inap Kelas (II) - Rp 150.000 Rp 150.000
3.1.3 Ruang Rawat Inap Kelas (I) - Rp 200.000 Rp 200.000
3.1.4 Ruang Rawat Inap VIP - Rp 300.000 Rp 300.000
3.1.5 Ruang Rawat Inap VVIP - Rp 400.000 Rp 400.000
3.1.6 Ruang Rawat Inap Isolasi - Rp 210.000 Rp 210.000
3.1.7 Ruang VK - Rp 175.000 Rp 175.000
3.1.8 One Day Care (ODC) - Rp 200.000 Rp 200.000
3.1.9 Rawat Observasi Kegawatdaruratan - Rp 175.000 Rp 175.000
3.1.10 Ruang NICU / PICU - Rp 300.000 Rp 300.000
3.1.11 Ruang ICU - Rp 300.000 Rp 300.000
3.1.12 Ruang Perinatologi - Rp 200.000 Rp 200.000
38
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
PEMERIKSAAN / KOSULTASI DAN ASUHAN

3,2
KEPERAWATAN
3.2.1 Visite Dokter Spesialis Rp 42.000 Rp 18.000 Rp 60.000
3.2.2 Konsul Antar Dokter Spesialis Rp 42.000 Rp 18.000 Rp 60.000
Pemeriksaaan Dokter Case Manager

3.2.3 Rp 31.500 Rp 13.500 Rp 45.000
( Dokter Jaga )
3.2.4 Asuhan Keperawatan :
3.2.4.1 Minimal care* / hari Rp 14.000 Rp 6.000 Rp 20.000
3.2.4.2 Partial care * / hari Rp 21.000 Rp 9.000 Rp 30.000
3.2.4.3 Total care* / hari Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000
3.2.4.4 Intensif care * / hari Rp 52.500 Rp 22.500 Rp 75.000
3.2.4.5 Asuhan Gizi Rp 21.000 Rp 9.000 Rp 30.000
IV TARIF HCU/ICU/ICCU/NICU/PICU
NO URAIAN
4,1 TARIF NICU DAN PERINATAL
4.1.1 TARIF NICU
4.1.1.1 Rp 135.000 Rp 90.000

Resusitasi oleh dokter spesialis Rp 225.000
4.1.1.2 Rp 180.000 Rp 120.000

Pemasangan umbilical kateter Rp 300.000
4.1.1.3 Rp 300.000 Rp 200.000

Intubasi neonatus Rp 500.000
V TARIF BEDAH SENTRAL
5,1 OPERASI KECIL Rp 930.000 Rp 620.000 Rp 1.550.000
5,2 OPERASI SEDANG Rp 2.100.000 Rp 1.400.000 Rp 3.500.000
5,3 OPERASI BESAR Rp 4.200.000 Rp 2.800.000 Rp 7.000.000
5,4 OPERASI KHUSUS 1 Rp 5.460.000 Rp 3.640.000 Rp 9.100.000
39
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Jasa Sarana tidak termasuk BHP

* pada tindakan cito jasa pelayanan ditambah 25 % dari jasa pelayanan elektif
*Pada tindakan medik operatif dengan 2 operator atau lebih dengan sepesialisasi berbeda, maka jasa
pelayanan operator masing-masing 100 %,
*Pada tindakan medik operatif dengan 2 operator dengan spesialisasi sama maka jasa pelayanan
operator I : 100% Operator II : 50%
*Pengaturan pembagian jasa pelayanan ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Direktur.
JENIS TINDAKAN OPERASI BERDASARKAN TARIF BEDAH SENTRAL
NO TINDAKAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF
A BEDAH UMUM
Rp 930.000 Rp 620.000 Rp 1.550.000

1 Kecil
Ekstraksi kuku
Eksisi clavus
Tumor Kulit < 1 cm
Insisi Abces < 1 cm
Klavus < 1 cm
Insisi biopsi
Pleurosintesis
Insisi Abses Hematoma
Core Biopsi
Eksterpasi Tumor kulit kecil 3 cm
Ensisi abses dalam otot
Eksterpasi Tumor kulit besar 3 cm
Meatotomi
Lobuloplasty
Businasi
2 Sedang Rp 2.100.000 Rp 1.400.000 Rp 3.500.000
Tumor kulit jinak 1 – 3 cm
Insisi Abces 1 – 3 cm
Klavus 1 – 3 cm
40
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Operasi tumor kulit 3 – 5 cm
Extirpasi tumor daerah muka
W.S.D
Tumor kulit / abces / klavus > 3 cm
Jahitan sekunder
Meatotomi
Sirkumsisi
Rozer plasty
F.A.M < 3 cm
Biopsi tumor rektum
Sklerosing dan rubber band
Lobulo plasty
Nekrotomi M < 5 cm
Vena sectie
Eksplorasi benda asing
Tumor kulit < 3 cm (umum)
Trakheostomi
Biopsi KGB Colli / Inguinal / Aksila < 2
cm
Pleurodesis
Angkat T. Tube
3 Besar Rp 4.200.000 Rp 2.800.000 Rp 7.000.000
Eksisi Ganglion
Eksplorasi benda asing agak dalam
Nekrotomi 5 – 7 cm
Tumor kulit 3 – 5 cm
FAM 3 – 5 cm
Biopsi KGB Colli / Inguinal / aksila > 2
cm
Nekrotomi 7 – 10 cm
41
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Tumor kulit jinak 5 – 7 cm
FAM 5 – 7 cm
Eksisi Hemangioma Superfisial < 5 cm
Giant FAM
Tumor kulit > 10 cm
Ganglion Poplitea
Eksisi Mamma Aberans
Nekrotomi luas
Skin graft
Apendiktomi
Herniotomi + basini plasty
Fistulektomi
Operasi BW
Operasi Palomo
Kolesistostomi lokal
Hemoroidektomi
Eksisi skin tag / haemorrhoid eksternal
Kolostomi
4 Khusus I : Rp 5.460.000 Rp 3.640.000 Rp 9.100.000
Repair Hernia Umbilikalis
Eksisi Kista Duktus Thyroglosus
Herniotomi + Mesh
Apendiktomi dengan insisi para rectal
Kolesistostomi
Eksisi Mamma Aberans kecil 5 cm
Repair Hernia insisional
5 Khusus II : Rp 6.600.000 Rp 4.400.000 Rp 11.000.000
42
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Eksisi Mamma Aberans diatas 5 cm
Wide Eksisi
Herniotomi + Mesh (residif)
Apendiktomi dengan insisi mediana
Subkutaneus Mastektomi tumor jinak
Laparatomi dengan simple closure
Herniotomi Bilateral
Laparatomi dengan kolostomi
6 Khusus III : Rp 7.800.000 Rp 5.200.000 Rp 13.000.000
Subtotal Lobektomi
Simple Mastekstomi
Reseksi anastomosis usus
Perforasi Gaster
Splenektomi
Herniotomi Mesh bilateral residif
Repair prolap recti
B BEDAH MATA
1 OPERASI KECIL Rp 930.000 Rp 620.000 Rp 1.550.000
HORDEOLUM INCISI
PEMASANGAN IOL SEKUNDER
LASER YAG/mata
LASER RETINA / MATA
REPOSISI IRIS
REDCAN / NARKOSE
REPOSISI IOL
FOTO KOAGULASE
CHALAZION INCISI
GONIOTOMI
LASER IRIDOTOMI PERIFER
REPAIR RUPTUR PALPEBRA SIMPEL
EKSISI GRANULOMA
EKSISI PETERIGIUM BARE SKLERA

EKSTRASI KORPOUS ALINEUM
CORNEA / KONJUNGTIVA
LITHIASIS
43
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
SONDAGE CANALCULI LACRIMALIS

EKSTERPASI XANTELASMA DAN SKIN
GRAFF
IRIDEKTOMI PERIFER
JAHIT KORENA TANPA PROLAPS IRIS

JAHIT PALPEBRA DENGAN REPOSISI
SALURAN AIR MATA
I/A HIFEMA
GONIOPLASTY
SONDAGE DAKRIO STENOSIS
INSISI ABSES SAKUS LACRIMAL
VITREKTOMI ANTERIOR
PENGANGKATAN NEVUS MARGO
PALPEBRA
BIOPSI TUMOR KELOPAK
JAHIT RUPTUR PALBEBRA KECIL
EKSISI TUMOR ADNEKSA KECIL
IRRIGASI
EXTRAKSI CORPUS ALINEUM
2 OPERASI SEDANG Rp 2.100.000 Rp 1.400.000 Rp 3.500.000
TARSOTOMI
EKSTIRPASI TUMOR PALPEBRA
BLEPHAROPLASTY
SIMBLEVAREKTOMI
*ECCE/ICCE/SICS
REPOSISI PETOSIS PALPEBRA
RUPTUR PALPEBRA BESAR
TRABEKULEKTOMI + IP
*OPERASI KATARAK
FAKOEMULSIFIKASI
EFISERASI / ENUKLERASI +
DFG(DERMATOGRAFI)
REPAIR RUPTUR CORNEUS SCLERA

EKSTERPASI CORPAL ALEINUM COA -
LENSA
JAHIT KORENA DENGAN PROLAPS
IRIS
JAHIT MARGO / RUPTUR PALPEBRA
DENGAN AVULSI
JAHIT RUPTUR SKLERA KORNEA

PTH LSIS BULBI (GRAFT MUKOSA
BIBIR)
GONIOTOMI
44
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
BIOPSI TUMOR ORBITA
EKSISI TUMOR ADNEKSA SEDANG

REPAIR RUPTUR PALPEBRA
TRANSKANAL
TINDAKAN CONGENITAL
FORNIKSPLASTIK
TINDAKAN CYCLODIATERMI
EKTROPION SIKATRIKS/ENTROPION
DENGAN LASER
KAPSULEKTOMI POSTERIOR
KRATOPLASITE LAMELAR
KOREKSI STRABISMUS 1-2 OTOT
ORBITOTOMI ANTERIOR
PARASENTESA
RUPTUR PALPEBRA MODERATE
SCLERAL BUTKLING
INJEKSI INTRARIKTREAL
3 OPERASI BESAR Rp 4.200.000 Rp 2.800.000 Rp 7.000.000
PTERIGIUM PLASTY
ENCERASI/ ENUCLEASI
TRABECULOCTOMY
CATARACT EXTRAKSI
RUPTURA CORNEA/ SCHELRA
KERATOPLASTI
KOREKSI SIMNLEFARON BERAT
ORBITOTOMI LATERAL
REKONSTRUKSI KELOPAK MATA
BERAT
REKONSTRUKSI SOKET BERAT
STRABISMUS 3-4 OTOT
SYNDROM BLETAROPHIMOSIS
EXCENTRASI
SCLERAL BUCKLE + CRYO +c3f8
45
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
VITEREKTOMI POSTERIOR
4 OPERASI KHUSUS I Rp 5.460.000 Rp 3.640.000 Rp 9.100.000

CATARACT EXTRAKSI DGN
IMPLANTASI LENSA
EVICERASI/ENUCLEASI DGN
REPARASI SOCKET
EVICERASI/ENUCLEASI DGN
PEMASANGAN PROTHESE
TRIPLE PROSEDUR: CATARACT

EKSTRIPASI TUMOR GANAS ADNEKSA
+ REKONSTRUKSI
OPERASI FRAKTUR TRIPOT /
MULTIPLE
REKONSTRUKSI ORBITA CONGENITAL

OPERASI KHUSUS II
VP SB + SILICON ONIL / GAS
C BEDAH THT

CORPUS ALINEUM TELINGA

EXPLORASI NASO-PHARYNX
INCISI PERITONSILER ABSES
ANTRAL WASH OUT/ AWO
CAUTER LUXATION CONCHA
INCISI SUBPERITONSILER ABSES
EXTIRPASI GRANULASI CAE
INCISI DAN CURRATEGE
PERICONDRITIS
EXCISI KELOID
BIOPSI NASOPHARING
BIOPASI CAVUM NASI
EXTRAKSI CARPAL TELINGA / NU
EXTRAKSI CARPAL HIDUNG/ NU
INCISI SEPTAL ABSES
EXPLORASI SINUS FRONTALIS
MYRINGOPLASTY
OSTEOTOMY

TONSILEKTOMI
ADENOIDECTOMY
BIPASO TONSIL
EXTRAKSI CARPAL/ ESOPAGHASCOPY
REPOSISI FRAKTUR NASAL
46
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
POLIPECTOMY NASAL
DOUBLE ANTRAL WASH OUT / DAWO
CHANELLING CONCHA
SUB MUCOUS RESECTION
BIOPSI KGB DI LEHER
BIOPASI TUMOR LIDAH
INCISI ABSES PERIPHARYNG
INCISI ABSES RETROPHARYNG
INCISI ABSES PAROTIS
TONSILEKTOMI + ADENOIDECTOMY
ANTRHOCOANAL POLIPEKTOMI
CAD WELL LUC
EXTIRPASI KISTA BRACHIALIS
EXTIRPASI KISTA RADIKULER
SIMPLE U V V P
MARSUPIALISASI RANULA
MARSUPIALISASI SIALOLITHIASIS
4 OPERASI KHUSUS 1 Rp 5.460.000 Rp 3.640.000 Rp 9.100.000
JUVENILE ANGIOFIBROMA
REKRONTRUKSI MAXILLO-FACIAL
TYMPANOPLASTY + MASTOIDECTOMY
RESEKSI TULANG TEMPORAL

EXTIRPASI TUMOR AKUSTIK
(TRANSMATOID)
FESS BILATERAL
FESS + TINDAKAN LAIN
DEKROMPRESSI NERVUS FACIALIS
TRACHEOSTOMY CITO
ADVANCE U V V P
SEPTO-RHINOPLASTY
SIMPLE MASTOIDECTOMY
47
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
TIMPANIPLASTY UNILATERAL
PEMASANGAN GROUMMET
LIGASI ARTERI KAROTIS
RADIKAL MASTOIDECTOMY
TIMPANOBLASTI BILATERAL
PARTIAL GLOSEKTOMI
EXTIRPASI KISTA TIROID
RHINOTOMI LATERALIS
ORIF FRAKTUR MAXILLA
ORIF FRAKTUR MANDIBULA
SIMPLE FESS
ESOPHAGOSCOPY EXPLORASI
+EKSTRASI BENDA ASING
REPOSISI FRAKTUR LE FORT
PAROTIDEKTOMI
TOTAL GLOSEKTOMI
MASTODIECTOMI+TIMPANOPLASTY
EXTIRPASI KISTA DUCTUS
TIROGLOSUS
STRUMEKTOMI
ADVANCE FESS
CANULOPLASTY
REPOSISI FRAKTUR LE FORT 2
CANULOPLASTY
EXTIRPASI ANGIOFIBROMA
PEMASANGAN BAHA
48
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
TOTAL LARINGEKTOMI
STAPEDEKTOMI
REPOSISI FRAKTUR LE FORT 3
MAKSILEKTOMI
TOTAL LARINGEKTOMI + RNO
CHOCLEAR IMPLANT
REPOSISI TRAUMA LARING
SKULL BASE SURGERY
D BEDAH OBSTETRI & GINEKOLOGI
INCISI KISTA BARTOLIN
Tind Bedah pervaginam/Ins Kista

TUBEKTOMI INTERVAL
(MINILAPAROTOMI)
REDRESSING / REHEETING LUKA
OPERASI
TUBEKTOMI POST PARTUM
TUBEKTOMI PER LAPAROSKOPI
SECTIO CESARIA (TUNGGAL)
Colporaphy anterior
Colporaphy posterior
Herhecting
SECTIO CESARIA TUNGGAL DGN
KOMPLIKASI/PENYULIT
SECTIO CESARIA + STERIL
SECTIO CESARIA GEMELLI
BEKAS SC 1X/ 2X
49
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RE-LAPARATOMI
SECTIO CESARIA DENGAN HIV

SECTIO CESARIA DGN TAMBAHAN
TINDAKAN(MIOMEKTOMI,
KET, SOS, SOD, SDB)
BEKAS SC 3X/ 4X
SC GEMELLI + STERIL
SC GEMELLI + KOMPLIKASI/PENYULIT

SECTIO CESARIA TUNGGAL +
HISTEREKTOMI OBSTETRI
SECTIO CESARIA TUNGGAL + LIGASI
ARTERI HIPOGASTRICA
SECTIO CESARIA GEMELLI + BSC +
STERIL

LAPAROSKOPI KISTEKTOMI / SO
UNILATERAL + ADHESIOLISIS
SECTIO CESARIA GEMELLI +
HISTEREKTOMI OBSTERTRI
SECTIO CESARIA GEMELLI + LIGASI
A.HIPOGASTRICA

LAPAROSKOPI KISTEKTOMI / SO
BILATERAL + ADHESIOLISIS
HISTEREKTOMI TOTAL DENGAN
BANTUAN LAPAROSKOPI
HOLO
TVH + KA + KPR
DEBULGING CA OVARIUM
HISTEREKTOMI RADIKAL
SURGICAL STAGING
WIDE EKSISI VULVA
50
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
EKTENTERASI
VULVEKTOMI RADIKAL
E BEDAH MULUT
OPERASI KECIL DALAM NARKOSE
EXCISI/ INCISI BIOPSI
TONGUE TIE
2
OPERASI SEDANG Rp 2.100.000 Rp 1.400.000 Rp 3.500.000
ODONTECTOMI 1 REGIO
GINGGIVEKTOMI S/D 1 RAHANG
SERIAL EXTRAKSI DGN NARKOSE
FRENEKTOMI DGN BIUS UMUM
MARSUPIALISASI
DEBRIDEMAND
ODONTEKTOMI 1-2 ELEMEN
REKRONTRUKSI LIDAH
ALVEOLEKTOMI > 1 ELEMEN
PENUTUPAN OROANTRAL FISTULA
3
OPERASI BESAR Rp 4.200.000 Rp 2.800.000 Rp 7.000.000
ECXHOLIASI
ENUKLIASI KISTA
SQUESTREKTOMI
51
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
EKSTIRPASI PLANJING RANULA
ODONTECTOMI > 3 ELEMEN
REPOSISI FIXASI (SIMPLE FRAKTUR)
REKTRUKSI TONUS (TUMOR TULANG)
ODONTECTOMI 4 ELEMEN
ODONTECTOMI > 4 ELEMEN
RADIKAL KURETASE
EXTIRPASI TUMOR
SYALODENECTOMI
LEFORT 1
REPOSISI FIXASI (COMUNITED FR )
BLOK RESEKSI
4
OPERASI KHUSUS 3 Rp 7.800.000 Rp 5.200.000 Rp 13.000.000
LEFORT 2
PALATOPLASTY
ARTHOPLASTY
INSERSI IMPLAN
LABIOPLASTY
RESEKSI RAHANG
ORTOGNATIK SURGERY
REPOSISI FIXASI DGN PLATE
FRAKTUR KONDILE
5
PAN Facial Fraktur

Reposisi Kondil satu sisi dengan
fraktur mandibula/maksila
Kondilektomi Bilateral
Hemimandibulalektomi
52
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Sigmental Manibulektomi dengan Bone

Graft
Reposisi dengan Fraktur 1/3 muka

Rekontruksi Fraktur 1/3 muka dengan
fraktur mandibula
Labioplasty dan Palatoplasty
F
ORTHOPEDI
1 KECIL Rp 930.000 Rp 620.000 Rp 1.550.000
Angkat K'win/local
Ganglion / Benigu Tumor kecil
Up Wire With Anasthesi
Achiles Tenotomy
Deguin Vein
Triger/ Thumb/ Finger
Tip Injury
CTS
Clossed Reductive under Anasthesi
Clossed Reductive under Dislokatif
Refrakturisasi pasang Gips
Reposisi & Gips lokal
Pasang Gips Kecil Ans Lokal
2 SEDANG Rp 2.100.000 Rp 1.400.000 Rp 3.500.000

Nerve, Various Lesions, biopsy
Acute Ankle joint dislocation
Acute elbow joint dislocation
Acute glenohumeral joint dislocation
Acute Hip joint dislocation
Acute Knee joint dislocation
Amputasi 1-2 jari
Angkat K-Wire with anestesia regional
Angkat Pin/wire (umum)
Angkat Wire Anestesi Umum
Biopsi Tumor Kecil
Biopsy Vertebra (1 level)
Bony bridge release pada kasus Tarsal

Coalition
Closed Fraktur intercondylar femur
53
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Closed Fraktur proksimal tibia involve

intraartikular
Closed Fraktur shaft femur
Closed Fraktur shaft humerus
Closed Fraktur shaft radius
Closed Fraktur shaft tibia
Closed Fraktur shaft ulna
Closed Fraktur supracondylar femur
Closed Reduction dan pemasangan gips

fraktur femur pada anak
Closed Reduction dan pemasangan gips
fraktur femur pada anak
Debri.Fraktur Terbuka
Debridement dan soft tissue release
pada infeksi sendi
Debridement fraktur terbuka pada
anak
Debridement fraktur terbuka pada
anak
Debridement Luka Luas

Debridement, Nekrotomy, dan
Saucerization pada Chronic
Osteomyelits
Elbow (medical epicondyle), fracture,
excision bony
fragment
Elbow, tennis elbow, release
Excisi Ganglion Poplitea

Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm
(kecil)
Exisi Ganglion Manus
Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE
Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF

(TR.14)
Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF
Acetabulum & Pelvic
Fraktur collum femur pada anak muda
(<60)
Fraktur galeazi
Fraktur intertrochanter femur pada

anak muda (<60)
Fraktur montegia
54
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Fraktur neck humerus pada anak

muda (<60)
Fraktur subtrochanter femur pada
anak muda (<60)
Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF &

Implat Removal
(Long Bone)
Incisi Abses Dalam Otot

Injeksi Botoks pada kasus Cerebral
Palsy
Jari, Closed Tracture/ dislocation,
reduksi terbuka dan fixation (single)
Jari, crush injuries (complex) wound
debridement
Jari, crush injury (simple), wound
debridement
Jari, deep infection, drainage
Jari, deformity, instrinsic muscle

extensor relocation
release
Jari, extra digit, amputasi
Jari, foreign body (superficial), removal

with mobilization of neurovascular
bundle
Jari, injury, debridement
Jari, jaringan lunak tumor, excision
Jari, macrodactyly, debulking
Jari, polydactyly, amputasi with

rekonstruksi
Jari, ring construction (single), koreksi
Jari, superficial infection, drainage
Jari, syndactyly (multiple)
Jari, Syndactyly (single) koreksi
Jari, trauma, terminalisation (multiple)
Jari, Trauma, Terminalisation (single)
Jari, tumors, excision with dissection of

neurovasculer bundle
Jari, various lesions, amputasi
(multiple)
Jari, various lesions, Ray amputasi
(single)
Jari, various, amputation (single)
55
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Jari, wart/com/naevus, excision
Jaringan Granulasi - STSG
Jaringan lunak (palmar space),

abscess, drainage
Kompartemen Otot
Koreksi curly toe
Koreksi overriding toe polidactily
Koreksi syrdactyly kaki
Kulit dan jaringan subkultis, Defect

(single digit), free full
thickness graft
Kulit dan jaringan subkus, defect

(deep) staged distant flap
(division)
Kulit dan jaringan subkutis, defect

(multiple digits) staged
local flap (division)
Limb ablation : above /below knee

amputation Bone Tumor
Nail bed, Laceration, repair (single)
Nekrotik Tissue - Debridement
Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen -

Debridement
Nekrotomy
Nekrotomy
Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel

syndorme, release
(bilateral with endoneurolysis)
Nerve (ekstremitas atas), entrapment

syndrome (other) decompression with
nerve transportation/ endoneurolysis
Nerve (ekstremitas atas), entrapment

syndrome (other)
decompression (bilateral)
Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment

Syndrome (other),
Decompression (unilateral)
Nerve (ekstremitas atas), Guyon's

tunnel syndrome, release
(bilateral with endoneurolysis)
Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's

Tunnel Syndrome,
Release (unilateral)
56
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Nerve defect, peripheral graft
Nerve ulnar, entrapment, transposition
Nerve various lesions, primary/

secondary suture
Open Achilles Tendon Lengthening
Open Biopsy : Soft Tissue
Open Biopsy Bone Tumor
Open Fraktur shaft femur grade 1 dan

2
Open Fraktur shaft humerus grade 1
dan 2
Open Fraktur shaft radius grade 1 dan
2
Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2
Open Knee Debridement
Pasang Traksi Skeletal
Percutaneous Tendon Tenotomy
Plaster application of the spine
Posteromedial soft tissue release CTEV
Ray Amputation Jari
Rd.tbk Fiksasi Interna 1 tpt
Red. terbuka dgn K.Wire
Reduksi terbuka < 2 jari

Reposisi tertutup dan gips pada fraktur
anak kecuali fraktur femur
Reposisi tertutup dan gips pada fraktur
anak kecuali fraktur femur
Reposisi tertutup dan Percutaneous
Pinning pada fraktur
seputar sendi siku pada anak
Reposisi tertutup Fraktur

Reposisi tertutup, Arthrogram, dan
Hemispica pada DDH
Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods /
Wires / Screw
Removal
Sendi (jari), contracture, capsulectomy/
capsulotomy
57
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Sendi (jari), various lesions,

replacement arthoplasty
Sendi (wrist), various lesions,
arthrodesis
Skin Graft
Skin graft kecil

Soft tissue release dan Enhancement
pada kasus habitual
dislokasi lutut pada anak
Soft tissue release pada kelainan
Cerebral Palsy,
Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis
Synovectomy arthroscopy pada

penderita hemoplili
Tendon (wkstremitas atas) ,

contracture, tenotomy
Tendon Sheath & jaringan Subkutis,

ganglion/small bursa,
excision
Tendon Sheath (ekstremitas atas), De
Quarvain's
(bilateral), release
Tendon Sheath (ekstremitas atas), De
Quervain's
(unilateral), Release
Tendon sheath (ekstremitas atas),
tenosynovitis (multiple),
drainage
Tendon Sheath (Ekstremitas atas),
Trigger Jari (multiple),
Release
Tendon sheath (extremitas atas)
ganglion / villo nodular synovitis,
excision
Tendon Sheath (extremitas atas),
tenosynovitis (single),
drainage
Tendon sheath (extremitas atas), trigger

jari (single) release
Tendon-extensor (extremitas atas)

injury, repair (single)
Tendon-flexor (ekstremitas atas)

adhesion, tenolysis
(single)
Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury,

tendon graft
Tendon-flexor (ekstremitas atas),

adhesion, Tenolysis
(multiple)
Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect
grafting (single)
Tumor jinak tulang ( curettage +
bonegraft)
58
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
3 BESAR Rp 4.200.000 Rp 2.800.000 Rp 7.000.000
Amp. Above/below-Knee/Elbow
Amputasi Digit (>/=3)
Amputasi tulang besar

Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction
Artery, large, injury, repair with
grafting
Arthrodesis
Arthroscopy Debridement Knee
Arthroscopy Debridement Shoulder
Arthroscopy Diagnostic
Arthroscopy Diagnostic Shoulder
Arthroscopy Meniscus Repair
Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy

Synevectomy
Knee
Arthroscopy Remove Loose Body
Arthroscopy Remove Loose Body

Shoulder
Biopsi pd tulang belakang
Bone Graft Luas
Bone Graft Terbatas
Cabut K-Nail
Cabut Plate & Screw

Carpus, fracture/dislocation, reduksi
terbuka dan fiksasi interna
Closed Fraktur distal tibia
Debridement Orif
Disartikulasi Sendi besar

Discograph (1 level)
Discograph Multilevel
59
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Explorasi Tumor Benigna

Facet Block (1 level)
Facet Block Multilevel
Foraminal Block (1 level)
Foraminal Block Multilevel
Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF

Artikuler (Alat medik khusus)
Fracture Pelvis Simple - Fiksasi
Eksterna Pelvic/ ORIF
Fracture Pelvic Simple
Fraktur collum femur pada orang tua
Fraktur intertrochanter femur pada

orang tua
Fraktur neck humerus pada orang tua
(>60)
Fraktur subtrochanter femur pada
orang tua (>60)
Instability Joint Infection (TR.05)
Jari, Defect/contracture (single)

Rekonstruksi
Jari, deformities, koreksi
Jari, fracture/dislocation, reduksi

terbuka dan fiksasi
interna (multiple)
Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi
Jari, swan neck/ Boutonniere

deformity (single), koreksi
Joint Kompleks Destruction/ OA Post

Trauma - Total Joint
Arthroplasty
Joint Stiffness - Liberation
Koreksi Osteotomi
Kulit dan Jaringan subkutis, laceration

( superficial ) of more than 7 cm , repair
Lateral Collateral Ligament

Reconstruction
Limb ablation: above/below knee

amputation Soft Tissue
Tumor/sarcoma
Limb Leg Inequality - Bone Lengthening

Transport
60
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Manipulation & Reduction of simple

fracture and
dislocation with general anaesthesia
Medial Collateral Ligament
Reconstruction
Multiple Fracture Tulang Panjang -

MIPO/ORIF dan
Removal Implant > 1
Nail Bed, Laceration, Repair (multiple)
Neglected Case - Bone Reconstruction
Nerve digital, injury, primary repair
Non Union = Bone graft
Open Fraktur shaft femur grade 3
Open Fraktur shaft humerus grade 3
Open Fraktur shaft radius grade 3
Open Fraktur shaft tibia grade 3
Open Fraktur shaft ulna grade 3
Open Reduction dislokasi panggul

dengan Acetabuloplasty
dan Femoral Osteomy
Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada
Hallux Valgus
Orif Clavicula
Orif Cruris
Orif Femur
Orif Femur
Orif Humerus
Orif Metacarfal
Orif Radius + Ulna

Osteomyelitis
Posterior Cruciate Ligamnet

Reconstruction
61
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Reduksi terbuka Fiksasi In.2 tempat

Recurrent Shoulder Dislocation Repair
TUBS and AMBRI
Red.tbk Fiksasi Interna >2
Reduksi tbk sendi besar
Rele.Kontraktur sendi bsr
Release Kontraktur jari
Release Soft Tissue + Bone
Release Tendon Sederhana
Removal Implant Humerus
Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
Removal Plate Femur
Repair Band Kontraktur
Repair Tendon Luas
Repair Tendon Terbatas
Repo.tbk Fiksasi Externa

Reposisi terbuka & Fiksasi Interna
pada kasus fraktur
Salter Harris III - IV
Reposisi terbuka dan fiksasi interna
fraktur tulang panjang
pada anak
Reposisi terbuka dan fiksasi interna
kasus fraktur intra
Artikular pada anak
Revisi Total knee replacement
Revisi Total Shoulder replacement
Rotator Cuff Repair by Arthroscopy
Shoulder Hemiarthroplasty
Skin graft luas

Tendon transfer ekstremitas bawah
pada kasus
Neuromuskular anak
Tendon-extensor (ekstremitas atas)
injury, repair (multiple)
Thumb, Deformitas, Koreksi
Tibia Orif/Cruris
Total Knee Replacement
62
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Total Patellectomy dan rekonstruksi
Total Shoulder Replacement
4 KHUSUS I Rp 5.460.000 Rp 3.640.000 Rp 9.100.000
Artroscopy Diagnostik
Carpus, delayed/non union,
rekonstruksi
Hemiartroplasty : Metastatic Bone
Disease
Jari, defect/contracture (multiple)
rekonstruksi
Jari, deformities, major reconstruction
procedure
Jari, deformities, osteotomy

transfer
Jari, Scar, Revision Osteotomy
Jari/Digit, Stump, Revision
Multiple Repair Tendon

Nerve (ekstremitas atas), major, injury,
microsurgical,
repair (single)
Nerve digital, Injury, microsurgical
(single)
Nerve-digital, injury, microsurgical
repair (multiple)
ORIF : MBD
Orif U.Neglected fraktur
Synuvectomy
Tendon (ekstremitas atas),
Bowstringing/entrapment,
pulley rekonstruksi
Tendon Transfer
Thumb, paralysis, oppnens plasty
Transpusisi/ release radius ulna

entrapment
Wide excision Soft Tisue Sarcoma/
63
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
5 KHUSUS 2 Rp 6.600.000 Rp 4.400.000 Rp 11.000.000

Arthrodesis sendi ( panggul , wrist,
ankle , triple
arthrodesis )
Forequarter amputation
Fore-Quarter/Hind Quar.Amp
Hemipelvectomy
Koreksi syndactyly jari/kaki
Limb salvage Surgery : resection dan

rekonstruksi dengan
fibular transfer/hemiartroplasty
Limb salvage Surgery : Scapular

Reconstruction
Limb salvage Surgery : Tumor
Resection only
Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi
dengan artrodesis
Limb salvage Surgery Tahap 1
Limb salvage Surgery Tahap 2
Marginal margine Excision Soft Tissue

Tumor
Multiple Orif (</= 2)
Reconstruksi habitual dislokasi patello
Soft tissue procedure pre club foot
6 KHUSUS 3 Rp 7.800.000 Rp 5.200.000 Rp 13.000.000
Alar transverse fusion
Anterior cervcal discetomy + Fusuon

(ACDF )
Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (
ACCF )
Bony Reconstruction pada ekstremitas

atas anak (Misalnya malunion fraktur
supracondylar, lateral condyle)
Bony Reconstruction pada ekstremitas

bawah anak (Misalnya CTEV, Blount
disease, kelainan kongenital , malunion
fraktur)
Debridement and anterior fusion in TB

Spine
Double Osteotomy pelvis pada
exstrophy bladder
64
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Hemiartroplasty
Laminectomy (1 Level) pada simple
spine stenosis
Lengthening Extremitas
Mayor desloughing, wound
debridement of the spine
Micro endoscopic Disectomy (1 level)
Microscopic Disectomy (1 Level)
Muscle Flaps
Open Disectomy Multilevel
Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis

Khusus
Open Reduction and stabilisation of
Spinal Fracture
Posterior Cervical Fusion
Posterior Lumbar Interbody Fusion

(FLIF) + Posterior stabilisation
Posterolateral Fusion
Rekonstruksi Sendi
Repair Arteri Vena Syaraf
Repair Arteri/Nerve/tendon
Replantasi
Total Disc Replacement (Multilevel)
7 KHUSUS 4 Rp 8.400.000 Rp 5.600.000 Rp 14.000.000

Acetabuloplasty (Salter Innominate,
Pemberton, Dega)
pada kasus panggul
Anterior dan Posterior Surgery in
Deformity with Stabilization/
Instrumentation.
Anterior dan Posterior Surgery in

Spinal Disease with Stabilization/
Instrumentation.
Artr.PCL Recontruction
Artroscopy-Muniscectomy
Decompression Laminectomy for HNP
with Stabilization
Decompression Laminectomy for
Spondilolisthesis +
Stabilization
65
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Decompression Laminectomy for Tumor

and Spinal
Stenosis with Stabilization
Disectomy Vertebra
Fascularflap
Hemilaminectomy tanpa ST
Kebab Procedure
Laminectomy,Stabilisasi
Microdesectomy
Open Reduction dislokasi panggul
tanpa Acetabuloplasty
Open Reduction pro DDH
Revisi Total Hip Repl.
Revisi Total Knee Repl.

Scoliosis kurva kurang dari 70o
Corrective Surgery
Soft tissue dan bone procedure pre club

foot
Spinal Osteotomy for Ankylossing
Spondylitis
Stabilisasi Arterio Vert
Stabilisasi Posterior Vert.
Total Hip Replacement/Pro
Total Knee Prothesa
Vascular Bone Graft
Laminectomy+Stab.Posterior
Limb Salvago procedure
Arterior Debr.Spine+Stab
Anterior+Posterior Spine
Koreksi Scoliosis/Kyphosis
Pengangkatan Tumor Vert
G BEDAH UROLOGI
1 KECIL Rp 930.000 Rp 620.000 Rp 1.550.000

Biopsi penis
Businasi/ dilatasi uretra
66
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Dorsumsisi
Ganti nefrostomi
Insisi abses perineum
Insisi abses skrotum
Kalibrasi uretra
Kauterisasi
Masase prostat
Meatoplasti
Meatotomi
Pasang kateter
Pasang kateter dengan mandrain
Vasektomi (anestesi lokal)
2 Sedang Rp 2.100.000 Rp 1.400.000 Rp 3.500.000

Biopsi ginjal perkutan
Biopsi prostat
Biopsi testis
Cabut DJ stent
Drainase periureter
Funikokelektomi
Hidrokel per scrotal
Operasi priapismus (prosedur Winter)
Orkhidektomi
Orkhidektomi subkapsuler
Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD
RPG
Sectio alta/ vesikolithotomi
Sistoskopi
Sistoskopi ODS
Sistostomi perkutan
Sistostomi terbuka
Spermatokelektomi
Uretroskopi/ uretrosistoskopi
Varikokelektomi (Palomo)
Vasektomi (narkose)
Vasografi
3 Besar Rp 4.200.000 Rp 2.800.000 Rp 7.000.000

Anastomosis end to end ureter
Biopsi ginjal terbuka
Deroofing/ unroofing kista
67
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Divertikulum uretra
Eksisi webbed penis
Ekstraksi batu
Evakuasi bekuan darah (clot)
Fistulektomi/ repair fistel uretra
Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi
Insersi DJ stent
Johanson
Johanson I
Laparotomi eksplorasi
MMK/ sling uretra
Nefropeksi/ renopeksi
Nefrostomi terbuka/ permanen
Operasi repair buli trauma
Orkhidektomi extended
Orkhidektomi ligasi tinggi
Orkhidopeksi (torsio testis)
Penektomi parsial
Pielolitotomi
Prostatektomi retropubik
Prostatektomi terbuka
Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta
Repair fistel vesikokutan
Reparasi penis
Skrotoplasti
TVP/ TMP
Ureterolisis
Ureterolithotomi
Ureterolithotomi proksimal
Ureterostomi
4 Khusus 1 Rp 5.460.000 Rp 3.640.000 Rp 9.100.000
Adrenalektomi
Buried penis
Diseksi kelenjar getah bening inguinal
Diseksi kelenjar getah bening pelvis
Divertikulektomi buli
Eksisi chordae/ chordektomi
Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
68
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Eksisi plaque (Peyronie disease )
5 Khusus 2 Rp 6.600.000 Rp 4.400.000 Rp 11.000.000
Extended pyelolithotomy
Hipospadia subkoronal
Insisi posterior urethral valve
Johanson II
Koreksi priapismus
Ligasi v. Spermatika interna

(microsurgery )
Limfadenektomi ilioinguinal
Litholapaksi
Lithotripsi
Nefrektomi
Nefrostomi perkutan/ temporer

Operasi sistokel
Operasi trauma ginjal

Operasi urakhus/ reseksi urakhus
Orkhidopeksi (UDT)
Penektomi total/ amputasi penis
PER (primary endoscopic realignment )
Pielokalikotomi
Pieloplasti
Punksi dan sklerosing kista ginjal
Railroading ruptur uretra
Reimplantasi ureter unilateral/

ureteroneosistostomi
Repair fistel enterovesika
Repair fistel vesikorektal
Repair fistel vesikovagina
Reseksi-anastomosis uretra
Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
Tailoring ureter
6 Khusus 3 Rp 7.800.000 Rp 5.200.000 Rp 13.000.000
69
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Tindakan pembedahan testis untuk

pengambilan spermatozoa ( TESA /
TESE / PESA / MESA )
Transuretero-ureterostomi
TUR tumor buli
TUR Prostat/ TUIP/ BNI
Ureterokutaneostomi
Ureterolithotomi distal
Ureterosigmoidostomi (Coffey)
Ureterouretostomi
Uretrotomi interna (Sachse)
URS/ lithotripsi
Vasovasostomi
7 Khusus 4 Rp 8.400.000 Rp 5.600.000 Rp 14.000.000

Adrenalektomi (abdominotorakal)
Augmentasi buli
Bladder neck rekonstruksi
Diseksi kelenjar getah bening pelvis per

laparoskopi
Eksplorasi testis (microsurgery )
Ekstrofi buli rekonstruksi
Epispadia
ESWL
Holmium YaG laser (sewa)
Ileal conduit (Bricker)
Koreksi horseshoe kidney
Laparoskopi adrenalektomi
Limfadenektomi retroperitoneal/
RPLND
Nefrektomi donor transplant
Nefrektomi parsial
Nefrektomi per laparoskopi
Nefrektomi radikal
Nefroureterektomi
Neobladder
Neobladder
Orkhidopeksi per laparoskopi
PCNL/ PNL
Pieloplasti per laparoskopi
Prostatektomi radikal
70
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Psoas Hitch/ Boari flap
Reimplantasi ureter bilateral
Rekonstruksi renovaskuler
Repair fistel vesikovagina kompleks
Sistektomi per laparoskopi
Sistektomi total/ radikal
Transplantasi resipien
Uretroplasti hipospadia
Vasoepididimostomi
H BEDAH ANAK
1 KECIL Rp 930.000 Rp 620.000 Rp 1.550.000
Ekstraksi kuku
Eksisi clavus
Tumor Kulit < 1 cm
Insisi Abces < 1 cm
Klavus < 1 cm
Insisi biopsi
Pleurosintesis
Insisi Abses Hematoma
Core Biopsi
Eksterpasi Tumor kulit kecil 3 cm
Ensisi abses dalam otot
Eksterpasi Tumor kulit besar 3 cm
Meatotomi
Lobuloplasty
Businasi
2 SEDANG Rp 2.100.000 Rp 1.400.000 Rp 3.500.000
Businasi
Penyuntikan Bleomycin
Venasectie
Sircumsisi
WSD
Biopsi Insisi Tumor Lokal
Canulasi Vena Dalam (Long Line)
71
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Biopsi insisi tumor dengan narkose

Biopsi / Eksisi KGB, lipoma, ateroma,
ganglion
Insisi drainase / depridemen abses
Insisi tongue tie
Eksisi gynecomastia
Eksisi granuloma Umbilikal
Eksisi hemangioma kecil
Release sinekhia vulve
Bioksi rektum 'full thickness
Polipektomi rektum
3 KHUSUS I Rp 5.460.000 Rp 3.640.000 Rp 9.100.000
Eksisi gynecomastia
Eksisi granuloma Umbilikal
Herniotomi
Ligasi tinggi
Orchidectomy
Kolostomi pada anak
Gastrostomi pada anak
Eksisi kista branchial
Eksisi Higroma / limfangioma aimple
Eksisi kista duktus tiroglosus (

operaasi systrunk )
Repair defek hernis ambilikulis
Eksisi baker cyst
Potong stump
Septectomy (n Potong sektum )
Sphincterotomy / Lynn procedure
Prosedur Tiersch ( Prolasus rektil )
Fistulektomi perianal
Gastroduodenoskopi
Kolonoskopi
4 KHUSUS II Rp 6.600.000 Rp 4.400.000 Rp 11.000.000
72
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Kolostomi neonatus
Gastrostomi pada neonatus
Herniotomi pada hernia inkarserata /

strangulata
Hernotomy bilateral
Higroma colli / limfangioma besar
Eksisi hemangioma besar / multiple
Tutup Colostomi
5 KHUSUS III Rp 7.800.000 Rp 5.200.000 Rp 13.000.000

Eksisi hemangioma dengan skin graft
STSG / FTSG
Laparatomi + Appendektomi pada
Appendex perforasi
Laparatomi + Milking / resesi pada
invaginasi
Laparatomi pada trauma abdomen
Laparatomi pada perforasi usus
Laparatomi + reseksi usus halus /

kolon
Proof laparotomy / biopsi per
laparotomy
Splenectomy pada trauma
Eksisi kista urachus
Skrotoplasti
Khordektomi
Detorsi testis + Orchidopexy
Anoplasty / limited PSARP
Repair fistel recto - vaginal
6 KHUSUS IV Rp 8.400.000 Rp 5.600.000 Rp 14.000.000

Esofagostomi + gastrostomi ( atresia
esofagus )
Esofagomyotomi ( Operasi Heller )
Eksisi higroma colli / axilla neonatus
Fundoplikasi gaster
Reseksi gaster
73
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Pyloromyotomi ( operasi Fredet -

ramstedt )
Duodenoouodenostomi /
Duodenojejunostomi
Laparatomi pada peritonitis neonatal
Reksesi anastomosis pada atresia usus,

duplikasi usus
Repair defek dinding perut (
omphalocele, gastroschizis )
Eksisi teratoma ovarium
Splenektomi ( thalasemia,
hipershiplenisme )
Nefrektomi parsial
Pycloplasty
Reimplantasi ureter
Scrotoplasty + Chordectomy
Reseksi + anastomosis esofagus
Cystojejunostomi
Herniotomy + laparatomy + reseksi +

anastomosis
Postero Sagittal Anorectoplasty /
PSARP
Eksisi neuroblastoma
Eksisi teratoma retroperitoneal
Eksisi teratoma sacrococcygeal
Genitoplasty ( clitoroplasty,
vaginoplasty, phalloplasty )
Urethroplasty
Bedah laparoskopi anak
Penutupan Defek Hernia Diafragmatika
Plikasi diafragma
Reseksi Hepar ( Tumor, Trauma )
Abdominoperineal pull - through (

malformasi anorectal )
Abdominorectal pull - through /
Swenson procedure
Endorectal pull - through / Soave -
Boley procedure
Retrorectal pull - through / Duhamel
procedure
74
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
PSARP + laparatomi
Nefroureterektomi tumor wilms'
Repair cloacal extrophy
Endoscopy teurapeutic
7 KHUSUS V Rp 9.600.000 Rp 6.400.000 Rp 16.000.000
Thoractomi + anastomosis esofagua
Esophageal replacement rocedure (

transposisi kolon, transposisi gaster,
gastric pull - up )
Ladd's procedure
Portoenterostomi ( operasi Kasai )
Eksisi kista saluran empedu
Postero Sagittal
Anorectovaginourethroplasty /
PSARVUP
Repair bladder extrophy
I OPERASI BEDAH SYARAF
OPERASI SEDANG Rp 2.100.000 Rp 1.400.000 Rp 3.500.000

1
Biopsi saraf kutaneus/otot
Blok saraf perifer
Eksternalisasi/Remove Shunt
Lumbal Drainage
Pungsi Cairan Otak
Traksi Servikal/Pemasangan Halo-Vest
OPERASI BESAR Rp 4.200.000 Rp 2.800.000 Rp 7.000.000

2
Ekstirpasi/Eksisi Tumor Scalp
sederhana
Ventrikulostomi transfontanel

3
Simple Functional Neurosurgery
A) Perkutaneus Rhizotomy
B) Perkutaneus Facet Denervasi
75
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG

4
Ekstirpasi/Eksisi Tumor Scalp
kompleks

5
Operasi Revisi
Operasi saraf perifer
External ventricular drainage (EVD)
Burrhole drainage/trepanasi

6
Kranioplasti
Kraniotomi Konvensional
A) Eksisi Tumor Kranium Sederhana
B) Koreksi Likworhoe / Likuor Fistel
C) Epidural hematoma
D) Subdural/Intracerebral hematoma
(Trauma)
E) Koreksi Fraktur Impresi / Depres
Ventriculo-Peritoneal Shunt(VP-Shunt)
Rekonstruksi Meningoensefalokel
Rekonstruksi Meningomielokel/Spina
Bifida
Laminektomi sederhana
Kraniotomi Bedah Mikro

A) Neoplasma / Proses Desak Ruang
(SOL) Intrakranial
B) AVM/Aneurysma
C) Eksisi Tumor Kranium Kompleks
D) Penyakit Vaskuler / Stoke ICH
Operasi Transphenoidal
Operasi Endoskopi
Complicated Functional Neurosurgery
Operasi Stereotaktik
Operasi Spinal
A) Fusi korpus vertebra
B) Laminektomi kompleks
76
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
C) Tumor Spinal
Anastomosis & eksplorasi Bedah Mikro
A) Anastomosis vaskular
B) Carotid Endarterectomy
C) Pleksus Brakhialis
D) Saraf Perifer
J BEDAH PLASTIK
1 KECIL Rp 930.000 Rp 620.000 Rp 1.550.000
Excisi Nevus <1cm
Excisi Keloid <2cm
Exc Tmr.Kulit Wajah <2cm 2
2 SEDANG Rp 2.100.000 Rp 1.400.000 Rp 3.500.000
Rozer Plasty 1 jari
Excisi Tumor Jari <1cm
Lobuloplasty 1 sisi
Excisi Nevus >1cm
Excisi Keloid >2cm - 5cm
Excisi Tumor Kulit Wajah >2cm
Excisi Hemangioma <2cm
3 BESAR Rp 4.200.000 Rp 2.800.000 Rp 7.000.000
Lobuloplasty Bilateral
Skin graft terbatas
Kontraktur kulit 1 tempat
Excisi Polidactily 1 jari
Sekunder Hecting
Palatoplasty 1 sisi
Ktraktur kulit+tndon 1jr
Chardectomy pd Hypospadia
Labioplasty 1 sisi
Reduksi tertutup fraktur2
Reduks.tertutup fr.Zigoma
Reduks.tertutup fr.R Bawh
Reduks.tertutup fr.R Atas
Reduks.tertutup fr.Nasal
Penutupan Fistel Palatum
77
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
4 KHUSUS I Rp 5.460.000 Rp 3.640.000 Rp 9.100.000
Cangkok kulit bbas 1 tempat
Koreksi cacad 1 jari
Sindectily 2 jari
Palatoplasty 1 sisi
Labioplasty 2 sisi
Uretroplasty
Cangkok kulit bebas luas
Pbedahan Nevus Luas Wajah
Pjahitan Vulnus Mlt Wajah
Chordectomy dg Tuneling
Ex.Hemangioma d Cang Klt
Reduksi tebuka fraktur 2
Reduksi tbk fraktur Zigoma
Reduk tbk frak Rahang bwah
Reduk tbk frak Rahang atas
Reduk tbk frak Nasal/hidung
Bedah lidah/bibir/kel.mata
Rekontruksi daun telinga
Mentoplasty
5 KHUSUS II Rp 6.600.000 Rp 4.400.000 Rp 11.000.000
Skin Graft luas
Cangkok kulit+subcutis
Ex tumor Neurofibroma luas
Pbdhan Plstik Keloid luas
Palatoplasty Bilateral
Sedot Lemak setempat/trbts
Pharingoplasty
6 KHUSUS IV Rp 8.400.000 Rp 5.600.000 Rp 14.000.000
Blepharoplasty suprior/In
7 KHUSUS V Rp 9.600.000 Rp 6.400.000 Rp 16.000.000
Augumentasi Mamae
Fascular Flap
Rhitidectomy
Abdominoplasty
Reduksi Mammoplasty
78
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Sedot Lemak Luas
BEDAH ONKOLOGI
1 KECIL Rp 930.000 Rp 620.000 Rp 1.550.000

Eksisi tumor kulit dengan lokal
anestesi
Insisi abses dengan lokal anestesi
Eksisi clavus
Core biopsy
Insisi biopsi
2 Sedang Rp 2.100.000 Rp 1.400.000 Rp 3.500.000
Pleurosintesis
Eksisi Tumor kulit >3 cm
Eksisi Fam <5 cm
Tracheostomi
Pleurodesis
Eksisi ganglion
Insisi abses dengan nascose umum
Biopsy KGB colli / Inguinal / Aksila
3 Besar Rp 4.200.000 Rp 2.800.000 Rp 7.000.000
Eksisi haemangioma
Eksisi giant fam

Eksisi luas tumor kulit / jaringan
lunak, jahit primer
STSG
Eksisi ganglion poplitea
Eksisi mamma aberans

Eksisi kista duktus thyroglasus / kista
brachialis
Eksisi luas + STSG
4 Khusus I Rp 5.460.000 Rp 3.640.000 Rp 9.100.000
Subcutanes mastektomi tumor jinak
Subtotal lobektomi
Simple mastektomi
5 Khusus II Rp 6.600.000 Rp 4.400.000 Rp 11.000.000
Lobektomi (Total) / istho lobektomi
Eksisi tumor sub mandibula
79
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Parotidektomi supefical
Partial glosektomi
Wide eksisi rekonstruksi ringan
6 Khusus III Rp 7.800.000 Rp 5.200.000 Rp 13.000.000
Simple mastektomi
Deseksi aksila / inguinal
Radikal mastektomi modifikasi + STSG
Radikal mastektomi klasik
Paroditektomi total
Sub total tiroidektomi / Total
tiroidektomi
Wide eksisi tumor ganas kulit /
jaringan Lunak + rekonstruksi
Hemiglosektomi
Fore quarter amputasi
Hemi maksilektomi
Partial mandibulektomi + rekonstruksi
RND
Hemi glosektomi / wide eksisi + upper
neck deseksi
Hemi mandibulektomi + rekonstruksi
7 Khusus IV Rp 8.400.000 Rp 5.600.000 Rp 14.000.000
BCT
Wide eksisi + Deseksi Inguinal
Wide eksisi + Deseksi Aksila
Wide eksisi + rekonstruksi berat
Total tiroidektomi tumor besar
Khusus V
Hemi maksilektomi + Rekonstruksi
Kemoterapi
Catatan :
Sebagai pembanding untuk jasa
handling obat – obat kemoterapi (untuk
petugas apotik) Rp. 35.000,- / obat,
rata – rata setiap kemoterapi diberikan
2 – 3 jenis obat, sehingga jasa handling
diberikan Rp. 70.000 – Rp. 105.000 per
K BEDAH DIGESTIF
1 Besar Rp 4.200.000 Rp 2.800.000 Rp 7.000.000
Aff T.Tube
Sklerosing pada haemorrhoid
80
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Rubber band pada haemorrhoid
Biopsi tumor rectum

Eksisi skin tag / Haemorrhoid
eksternal
Rp 5.460.000 Rp 3.640.000 Rp 9.100.000

2 Khusus I
Apendisitis akut /sederhana

Hernia (Lateralis, Mediana, Femoraiis)
sederhana
Incision and drainaqe of abscess

Excision perianal lesion (skin tag,
haematoma, viral warts etc)
Excisional haemorrhoidectomy, open or
closed and variants
Hemoroidectomy PPH
Lateral internal sphincterotomy
Sinus umbilikalis
Ductus urachus/ductus
omphalomesenterikus
Hernia umbilikalis sederhana
Rp 6.600.000 Rp 4.400.000 Rp 11.000.000

3 KHUSUS II
Pembuatan stoma (Jeiunostomi,
gastrostomi, lliostomi, kolostomi)
Apendektomi perforasi (laparotomi/non
laparotomi)
Splenektomi
Hernia residif/bilateral/permagna
Perianal fistel kompleks/seton/flap
Hernia umbilikalis besar/insisional
Biopsi
Trauma abdomen sederhana
PEG
Ulkus gaster /duodenum
Kolesistektomi Terbuka
Hemikolektomi kanan/kiri
81
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Reseksi kolon transversum
Reseksi sigmoid
Relaparotomi
Laparotomi kelainan esofagus distal
Achalasia (Heller)
Achalasia (reseksi)
I aparoskopik Diaanostik dan biopsi
I aparoskopik Appendektomi
Laparoskopik CAPD
laparoskopik Kolesistektomi
Fundoplication
Diagnostic Upper Gl endoscopy
Endoscopy with biopsy
Therapeutic Upper Gl endoscopy

Tube Gastrectomy (Laparoscopic or
Open)
Repair of recto-vaginal fistula (other
than flap repair)
Injection of botulinum toxin to anal
sphincter
Excision / lay open /flap repair
Pilonidal sinus disease
Excision /exteriorisation hidradenitis
suppurativa
Transanal excision of tumour

Transanal endoscopic microsurgery
(TEM)
Anoplasty for stricture or ectropion
Transanal repair of rectocoel
Sphincter repair
Gracliopiasty
Perineal repair of rectal prolapse
(Delorme, Altemeier)
Transabdominal resection or fixation of
rectal prolapse
Diagnostic colonoscopy
Colonoscopy and polypectomy
82
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Colonoscopic decompression of volvulus

or pseudobstruction
Colonoscopic dilatation and/or metal
stent insertion
Colonoscopic endomucosal resection of
tumour
Ileocolic resection
Riqht hemi colectomy
Transverse colectomy
Splenic flexure resection
Left hemi colectomy
Sigmoid colectomy
Hartmann's resection
Whole of abdominal colon, with or
without anastomosis
Creation, revision or closure of
colostomy
Creation, revision or closure of
ileostomy
Colectomy
Rectal Prolapse
Liver Cyst
Me1|BSiatectomy/Non anatomical
resection
Open Cholecystectomy
Open Cholecystectomy + IOC
Laparoscopic Cholecystectomy
Bilio-Enteric Bypass
Pancreatic duct sphincteroplasty
Pseudocyst gastrostomy / Enterostomy
External drainage pseudocyst
Duodenal exclusion procedures
Rp 7.800.000 Rp 5.200.000 Rp 13.000.000

4 KHUSUS III
Perforasi usus
83
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Kelainan usus (Invaqinasi, Trombosis,

Tumor usus halus, dsb)
Tumor lambunq : Total gastrektomi

Partial qastrektomi dengan
anastomosis (Biltroth l/ll)
Laparotomi tumor intra abdomen

Batu Empedu Eksplorasi CBD (non
laparoskopik)
Batu EmpeduBilio-digestif /Double
bypass
Reseksi hepar/Metasektomi
Trauma hepar
Distal Pankreatektomi
Anterior perianal resection (APR)/Milles
Anterior resection (AR)
LAR & lleostomi
APR/Milles
LAR/APPEAR
Laparoskopik Hernia Lateralis, Medialis

Laparoskopik Hernia Lateralis, Medialis
Bilateral
Laparoskopik Appendektomi Perforasi
Laparoskopik Achalasia (heller)

Laparoskopik Batu Empedu Eksplorasi
CBD
Laparoskopik Perforasi gaster
Laparoskopik Reseksi kolon
Laparoskopik Gastric Banding
I aparnskopik Distal Gastrektomi
Laparoskopik Milles
laparoskopik LAR
Laparoskopik Adhesiolisis
Total Gastrectomy (D1 node dissection)
Total Gastrectomy (D2 node dissection)
Distal Gastrectomy (D1 node dissection)
Distal Gastrectomy (D2 node dissection)

Proximal Gastrectomy (D1 node
dissection)
84
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ProfSma! Gastrectomy (D2 node

dissection)
Gastric tumour, Local excision / Wedge
Para-oesophageal Hernia Repair
Epiphrenic diverticulectomy
Oesophageal myotomy
Oesophageal myotomy + fundoplasty
Laparoskopik Fundoplication
Gastric Band (Laparoscopic)
Gastric Band (Removal)
Gastric Band (Revision)
Roux en Y Gastric Bypass (open)
Adrenalectomy
Reversal of bariatric procedure

Stapled Transanal Rectal Resection
(STARR)
Anterior resection of rectum for benign
and neoplastic disease
Rectal resection as part of
abdominoperineal resection of rectum
As part of abdomino perineal resection

As part of proctectomy for inflammatory
bowel disease
Excludes colectomy as part of ¡leo-anal
pouch procedure
Low anterior resection with colo-anal
anastomosis
Hand sewn to anal canal +/- colonic
pouch
Stapled to anal canal +/- colonic pouch

Rectal resection +/- total colectomy
with ileo pouch-anal anastomosis
Rectal Resection
Segmentectomy
Right Hepatectomy
Left Hepatectomy (segments 2,3,4)
Left Hepatectomy (segments 2,3)
85
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Laparoscopic Hepatectomy
Open Cholecystectomy + CBD
Exploration
Laparsocopic Cholecystectomy + CBD
exploration
Resection of Choledocal Cyst
Transduodenal resection
Retroperitoneal node dissection
Distal pancreatectomy
Central pancreatectomy
Enucleation of pancreatic endocrine
tumour
Total pancreatectomy
Duodenal preserving pancreatectomy
(Begers)
Pancreaticojejunostomy
Pancreatic necrosectomy
(Open/Percutaneous)
Local excision duodenal tumour
Pancreatic Duct sphincteroplasty
Rp 8.400.000 Rp 5.600.000 Rp 14.000.000

5 KHUSUS IV
Hepatiko jeiunostomi
ULTRA LAR
Laparoskopik Distal Gastrectomy (D2
node dissection)
Laparoskopik Oesophageal myotomy +
fundoplasty
Roux en Y Gastric Bypass
(laparoscopic)
Roux en Y Gastric Bypass (revisional)

tumor
Striktur
Reseksi hepar/segmental/anatomi
Kelainan esofagus 1/3 Proksimal & 1/3
Tengah Tumor
86
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Kelainan esofaaus 1/3 Proksimal & 1/3

Tengah Striktur
Total Gastrectomy + oesophagectomy
(D1)
Total Gastrectomy + oesophagectomy
(D2)
Zenker's diverticulectomy (Open)
Freys procedure
KHUSUS V Rp 9.600.000 Rp 6.400.000 Rp 16.000.000

6
Whipple / Pankreatiko duodenektomi
Oesophagectomy, colonic interposition
Laparoscopic Pancreatectomy
Oesophagectomy, free jejunal graft
TARIF MCU
VI
6,1 Paket A Rp 45.000

Jenis Pemeriksaan
1. Pemeriksaan oleh dokter umum
Untuk Keperluan :
- Melamar Pekerjaan
- Sekolah / Pendidikan
Catatan : Bila ada pemeriksaan khusus atas permintaan,
ditambahkan dengan
tarif pemeriksaan tersebut sesuai tarif Kelas II / Rawat jalan.
6,2 Paket B Rp 75.000
Jenis Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Dokter Umum + Visus + buta warna
Untuk Keperluan :
- Mendapatkan SIM
6,3 Paket C Rp 299.250
Jenis Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Dokter Umum
2. Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul )
3. Lab. Hematologi Rutin
4. Lab. Urine Lengkap
5. Lab. Gula Darah Sewaktu / Cito
6. Thorax Foto (PA)
7. Administrasi 5%
87
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Untuk Keperluan :
- Penerimaan CPNS / PNS Golongan I dan II
- Melamar Pekerjaan Keluar Negeri
- Calon haji / Petugas Haji, dll
6,4 Paket D Rp 1.167.000
Jenis Pemeriksaan
1.Pemeriksaan Dokter Umum
2.Pemeriksaan Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus Tonometri)
3.Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul )
4.EKG
5.Foto Thorax
6. Pemeriksaan Laboratorium :
- Hematologi Rutin
- Gula Darah N dan PP
Fungsi Ginjal :
- Kreatinin
- Ureum
-Asam Urat
Fungsi Hati :
- SGOT
- SGPT
Profil Lipid :
- Kolesterol total
- Kolesterol HDL
- Kolesterol LDL
- Trigliserida
HbSAg
Urine Lengkap
7.Psikotes /MMPI
8.Administrasi 5%
Untuk Keperluan :
- Penerimaan CPNS / PNS golongan III dan IV
- Pengujian kesehatan calon karyawan setingkat manajer
- Pribadi,dll
6,5 Paket E Rp 2.705.000
Jenis Pemeriksaan
1. Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa)
2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam
3. Pemeriksaan Dr. Ahli Jantung
4. Pemeriksaan Dr. Ahli THT
5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus Tonometri)
6. Pemeriksan Dr. Gigi
7. Spesialis Okupasi (dokter penyimpul)
88
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
8. Foto Thorax
9. EKG
10. Treadmill
11. Audiometri
12. USG Abdomen Lengkap
13. USG Prostat

Hematologi lengkap
Golongan Darah
Gula Darah N dan PP
Fungsi Ginjal :
- Kreatinin
- Ureum
- Asam Urat
Fungsi Hati :
- SGOT
- SGPT
- Alkali Fosfatase
Profil Lipid :
- Kolesterol total
- Kolesterol LDL
- Kolesterol HDL
- Trigliserida
HBsAg
Anti HbS
PSA Prostat
Urine lengkap
15. Administrasi 5 %
Untuk Keperluan :
- Pengujian kesehatan berkalalebih

khusus untuk lengkap untuk karyawan / pegawai pria
karyawan atau perorangan penderita
penyakit tertentu pria
tertentu, dll
6,6 Paket F Rp 2.940.000
Jenis Pemeriksaan
1. Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa)
2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam
5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata(Ishihara, Refraksi, Foto Fundus, Tonometri)
6. Pemeriksaan Dr. Ahli Kandungan
89
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
8. Spesialis Okupasi (dokter penyimpul)
9. Foto Thorax
10. EKG
11. Treadmill
12. Audiometri
14. USG Mammae

Hematologi lengkap
Golongan Darah
Gula Darah N/PP
Fungsi Ginjal :
- Kreatinin
- Ureum
- Asam Urat
Fungsi Hati :
- SGOT
- SGPT
- Alkali Fosfatase
Profil Lipid :
- Kolesterol total
- Kolesterol LDL
- Kolesterol HDL
- Trigliserida
HBsAg
Urine lengkap
16. Pemeriksaan Pap Smear Lengkap
17. Administrasi 5%
Untuk Keperluan :
- Pengujian kesehatan berkala lebih lengkap untuk karyawan / pegawai wanita.
- Pengujian kesehatan untuk keperluan khusus bagi karyawan atau perorangan penderita
penyakit tertentu wanita.

- Dll
6,7 Paket G Rp 3.697.000
Jenis Pemeriksaan
1. Pemeriksaan fisik dr
umum(anamnesa)
2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit
Dalam
90
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata
(Ishihara, Refraksi, Foto Fundus,
Tonometri)
6. Pemeriksaan Dr. Ahli Paru

8. Spesialis Okupasi (Dokter
Penyimpul)
9. Foto Thorax
10. EKG
11. Treadmill
12. Audiometri
13. Spirometri Lengkap
15. USG Prostat
Hematologi lengkap
Gula Darah N dan PP
Fungsi Ginjal :
- Kreatinin
- Ureum
- Asam Urat
Fungsi Hati :
- SGOT
- SGPT
- Alkali Fosfatase
Profil Lipid :
- Kolesterol total
- Kolesterol LDL
- Kolesterol HDL
- Trigliserida
HBsAg
Anti HBS
PSA Prostat
Urine lengkap
17. EEG (Electro Encephalo Graphy)
18. Psikotes /MMPI
19. Administrasi 5 %
Untuk Keperluan :
- Syarat keperluan kedinasan tertentu, misal :
* Calon Kepala Daerah pria
* Calon Legislatif pria
- Dll
91
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
6,8 Paket H Rp 4.033.000
Jenis Pemeriksaan
1. Pemeriksaan fisik dr
umum(anamnesa)
2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit
Dalam
5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus, Tonometri)

6. Pemeriksaan Dr. Ahli Paru
7. Pemeriksaan Dr. Ahli Kandungan

9. Spesialis Okupasi (Dokter
Penyimpul)
10. Foto Thorax
11. EKG
12. Treadmill
13. Audiometri
14. Spirometri Lengkap
16. USG Mammae
Hematologi lengkap
Gula Darah N dan PP
Fungsi Ginjal :
- Kreatinin
- Ureum
- Asam Urat
Fungsi Hati :
- SGOT
- SGPT
- Alkali Fosfatase
Profil Lipid :
- Kolesterol total
- Kolesterol LDL
- Kolesterol HDL
- Trigliserida
HBsAg
Anti HBS
Urine lengkap
18. EEG (Electro Encephalo Graphy)
19. Psikotes /MMPI
20. pemeriksaan Pap Smear Lengkap
92
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
21Administrasi 5 %
Untuk Keperluan :
- Syarat keperluan kedinasan tertentu, misal :

* Calon Kepala Daerah wanita
* Calon Legislatif wanita
VII TARIF PATALOGI ANATOMI
NO PEMERIKSAAN
7,1 HISTOPATOLOGI
Patologi anatomi Jaringan kecil (1-3
Rp 145.000
7.1.1 Cm) Rp 105.000 Rp 250.000
Biopsi khusus (Hati,Ginjal,Sumsum
Rp 174.000
7.1.2 tulang) Rp 126.000 Rp 300.000
Rp 145.000
7.1.3 Biopsi oesofagus,Gaster,Colon (1-2 btl) Rp 105.000 Rp 250.000
Rp 174.000
7.1.4 Biopsi oesofagus,Gaster,Colon (3-4 btl) Rp 126.000 Rp 300.000
Patologi Anatomi Jaringan Besar ( > 6
Rp 261.000
7.1.5 cm) Rp 189.000 Rp 450.000
Patologi anatomi Jaringan Sedang (>3-6
Rp 203.000
7.1.6 Cm) Rp 147.000 Rp 350.000
7,2 POTONG BEKU
7.2.1 Jaringan Kecil Rp 157.500 Rp 217.500 Rp 375.000
7.2.2 Jaringan Sedang / Besar Rp 283.500 Rp 391.500 Rp 675.000
7,3 SITOLOGI
7.3.1 Deep Finasi Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
7.3.2 Hormonal Rp 147.000 Rp 203.000 Rp 350.000
7.3.3 Paket sputum 3 x serial Rp 99.750 Rp 137.750 Rp 237.500
7.3.4 Pemeriksaan Cairan Aspirasi Rp 84.000 Rp 116.000 Rp 200.000
7.3.5 Paps smear lengkap Rp 147.000 Rp 203.000 Rp 350.000
7.3.6 Sampel Pap Smear dengan Pap Test Rp 84.000 Rp 116.000 Rp 200.000
7.3.7 Sitologi 3 x serial Rp 27.720 Rp 38.280 Rp 66.000
Rp 77.140
7.3.8 Sitologi Bone Marrow Punction Biopsi Rp 55.860 Rp 133.000
7.3.9 Sputum 1 kali sikatan Rp 66.570 Rp 91.930 Rp 158.500
7.3.10 Urine serial 3 x Rp 31.500 Rp 43.500 Rp 75.000
VIII TARIF PATALOGI KLINIK
NO PEMERIKSAAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF

8,1 Hematologi
8.1.1 Rp 203.000 Rp 350.000

Analisa aspirasi sumsum tulang (BMP) Rp 147.000
8.1.2 Comb Test Rp 84.000 Rp 116.000 Rp 200.000
93
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
8.1.3 Rp 34.800 Rp 60.000

Darah Lengkap (Hb,L,T,Ht,Diff,LED) Rp 25.200
8.1.4 Darah Rutin (Hb,L,T,Ht) Rp 18.900 Rp 26.100 Rp 45.000
8.1.5 G6PD Rp 119.700 Rp 165.300 Rp 285.000
8.1.6 Gambaran darah tepi Rp 37.800 Rp 52.200 Rp 90.000
8.1.7 Golongan darah + Rhesus Rp 10.500 Rp 14.500 Rp 25.000
8.1.8 Hitung Retikulosit Rp 12.600 Rp 17.400 Rp 30.000
8.1.9 IT Rasio Rp 12.600 Rp 17.400 Rp 30.000
8.1.10 LED Rp 8.400 Rp 11.600 Rp 20.000
8.1.11 Malaria /filaria Antigen Rp 84.000 Rp 116.000 Rp 200.000
8.1.12 Malaria /filaria metode pewarnaan Rp 14.700 Rp 20.300 Rp 35.000
8.1.13 MCV,MCH,MCHC Rp 12.600 Rp 17.400 Rp 30.000
8.1.14 Sel LE Rp 23.100 Rp 31.900 Rp 55.000
8.1.15 Total Eosinofil Rp 12.600 Rp 17.400 Rp 30.000
8,2 Hemostasis
8.2.1 Agregasi trombosit Rp 130.200 Rp 179.800 Rp 310.000
8.2.2 APTT Rp 46.200 Rp 63.800 Rp 110.000
8.2.3 D Dimer Rp 112.140 Rp 154.860 Rp 267.000
8.2.4 Fibrinogen Rp 64.260 Rp 88.740 Rp 153.000
8.2.5 Hb elektroforensa Rp 168.000 Rp 232.000 Rp 400.000
8.2.6 Masa pembekuan Rp 6.300 Rp 8.700 Rp 15.000
8.2.7 Masa Pendarahan Rp 6.300 Rp 8.700 Rp 15.000
8.2.8 Masa Trombin Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
8.2.9 PT + INR + APTT Rp 84.000 Rp 116.000 Rp 200.000
8.2.10 PT/INR Rp 46.200 Rp 63.800 Rp 110.000
8.2.11 Transferin Rp 130.200 Rp 179.800 Rp 310.000
8,3 Urinalisa
8.3.1 Esbach Rp 21.000 Rp 29.000 Rp 50.000
8.3.2 Lengkap ( rutin dan sedimen ) Rp 16.800 Rp 23.200 Rp 40.000
8.3.3 Microalbumin urin Rp 63.000 Rp 87.000 Rp 150.000
8.3.4 Protein Bence Jones Rp 10.500 Rp 14.500 Rp 25.000
8.3.5 Protein kuantitatif Rp 25.200 Rp 34.800 Rp 60.000
8.3.6 Tes reduksi protein Rp 6.300 Rp 8.700 Rp 15.000
8,4 Tes Kehamilan
8.4.1 Latek (300 mIU ) Rp 8.400 Rp 11.600 Rp 20.000
8.4.2 PP titer Rp 73.500 Rp 101.500 Rp 175.000
8.4.3 Tes kehamilan ( 25 mIU/ml) rapid Rp 10.500 Rp 14.500 Rp 25.000
8.4.4 Tes Titer HCG (semi kuantitatif) Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
94
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
8,5 Faeces
8.5.1 Darah samar Rp 33.600 Rp 46.400 Rp 80.000
8.5.2 Laktosa Intoleran Rp 16.800 Rp 23.200 Rp 40.000
8.5.3 Lengkap ( rutin+pH+Reduksi ) Rp 12.600 Rp 17.400 Rp 30.000
8,6 Kimia Darah
8.6.1 Fungsi hati
8.6.1.1 Albumin Rp 13.650 Rp 18.850 Rp 32.500
8.6.1.2 Alkali fosfatase Rp 14.700 Rp 20.300 Rp 35.000
8.6.1.3 Bilirubin direk Rp 14.700 Rp 20.300 Rp 35.000
8.6.1.4 Bilirubin indirek Rp 14.700 Rp 20.300 Rp 35.000
8.6.1.5 Bilirubin total Rp 14.700 Rp 20.300 Rp 35.000
8.6.1.6 Elektroforesa protein Rp 105.000 Rp 145.000 Rp 250.000
8.6.1.7 Fosfor Rp 33.390 Rp 46.110 Rp 79.500
8.6.1.8 Gama GT Rp 19.320 Rp 26.680 Rp 46.000
8.6.1.9 Globulin Rp 13.650 Rp 18.850 Rp 32.500
8.6.1.10 Kolinesterase Rp 64.260 Rp 88.740 Rp 153.000
8.6.1.11 Protein total Rp 14.700 Rp 20.300 Rp 35.000
8.6.1.12 SGOT Rp 14.700 Rp 20.300 Rp 35.000
8.6.1.13 SGPT Rp 14.700 Rp 20.300 Rp 35.000
8.6.2 Lemak
8.6.2.1 Kolesterol stik Rp 12.600 Rp 17.400 Rp 30.000
8.6.2.2 Kolesterol HDL Rp 17.640 Rp 24.360 Rp 42.000
8.6.2.3 Kolesterol LDL Rp 16.800 Rp 23.200 Rp 40.000
8.6.2.4 Kolesterol total Rp 14.700 Rp 20.300 Rp 35.000
8.6.2.5 Trigliserida stik Rp 12.600 Rp 17.400 Rp 30.000
8.6.2.6 Trigliserida Rp 15.960 Rp 22.040 Rp 38.000
8.6.3 Karbohidrat
8.6.3.1 Kurva Harian Glukosa Rp 63.000 Rp 87.000 Rp 150.000
8.6.3.2 Glukosa Darah Rp 10.500 Rp 14.500 Rp 25.000
8.6.3.3 Glukosa stik Rp 8.400 Rp 11.600 Rp 20.000
8.6.3.4 TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) Rp 50.400 Rp 69.600 Rp 120.000
8.6.3.5 HbA1C Rp 79.800 Rp 110.200 Rp 190.000
8.6.4 Fungsi Ginjal
8.6.4.1 Asam urat Rp 12.600 Rp 17.400 Rp 30.000
8.6.4.2 CCT (Creatinine Clearence Test) Rp 42.000 Rp 58.000 Rp 100.000
8.6.4.3 Cystatin C Rp 151.200 Rp 208.800 Rp 360.000
95
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
8.6.4.4 Kreatinin Rp 12.600 Rp 17.400 Rp 30.000
8.6.4.5 Ureum Rp 12.600 Rp 17.400 Rp 30.000
8.6.5 Elektrolit
8.6.5.1 Analisa Gas darah Rp 86.100 Rp 118.900 Rp 205.000
8.6.5.2 Fospor Anorganik Rp 33.390 Rp 46.110 Rp 79.500
8.6.5.3 Kalsium Darah Rp 33.390 Rp 46.110 Rp 79.500
8.6.5.4 Kalsium ion Rp 111.300 Rp 153.700 Rp 265.000
8.6.5.5 Magnesium Rp 35.700 Rp 49.300 Rp 85.000
8.6.5.6 Na,K, Cl darah Rp 75.600 Rp 104.400 Rp 180.000
8.6.5.7 SI Rp 50.400 Rp 69.600 Rp 120.000
8.6.5.8 TIBC Rp 50.400 Rp 69.600 Rp 120.000
8.6.6 Jantung
8.6.6.1 CK Rp 50.400 Rp 69.600 Rp 120.000
8.6.6.2 CKMB Rp 84.000 Rp 116.000 Rp 200.000
8.6.6.3 LDH Rp 50.400 Rp 69.600 Rp 120.000
8.6.6.4 Troponin I Rp 109.200 Rp 150.800 Rp 260.000
8.6.6.5 Troponin T Rp 109.200 Rp 150.800 Rp 260.000
8.6.7 Pancreas
8.6.7.1 Amilase Rp 67.200 Rp 92.800 Rp 160.000
8.6.7.2 Lipase Rp 67.200 Rp 92.800 Rp 160.000
8.6.8 Prostat / PCR
8.6.8.1 PCR TB Rp 172.200 Rp 237.800 Rp 410.000
8,7 Mikrobiologi
8.7.1 Mikrobiologi preparat langsung
8.7.1.1 BTA lepra Rp 27.300 Rp 37.700 Rp 65.000
8.7.1.2 Bta sputum 1 x Rp 10.080 Rp 13.920 Rp 24.000
8.7.1.3 Difteri Rp 26.040 Rp 35.960 Rp 62.000
8.7.1.4 Gram langsung Rp 18.900 Rp 26.100 Rp 45.000
8.7.1.5 Jamur Rp 21.420 Rp 29.580 Rp 51.000
8.7.1.6 Sekret mata Rp 18.900 Rp 26.100 Rp 45.000
8.7.1.7 Sekret uretra Rp 18.900 Rp 26.100 Rp 45.000
8.7.1.8 Trichomonas Rp 21.420 Rp 29.580 Rp 51.000
8.7.2 Mikrobiologi kultur resistensi
8.7.2.1 Kultur Cairan tubuh Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
8.7.2.2 Darah Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
8.7.2.3 Faeces Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
8.7.2.4 Gal Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
96
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
8.7.2.5 Hapus tenggorok Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
8.7.2.6 PUS Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
8.7.2.7 Sputum BTA Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
8.7.2.8 Sputum non BTA Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
8.7.2.9 Kultur dan identifikasi Jamur Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
8.7.2.10 Urin Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
8,8 Cairan tubuh lain
8.8.1 Analisa sekret vagina Rp 63.000 Rp 87.000 Rp 150.000
8.8.2 Analisa sperma Rp 63.000 Rp 87.000 Rp 150.000
8.8.3 Cairan acites Rp 105.000 Rp 145.000 Rp 250.000
8.8.4 Cairan otak Rp 105.000 Rp 145.000 Rp 250.000
8.8.5 Cairan pleura Rp 105.000 Rp 145.000 Rp 250.000
8.8.6 Cairan sendi Rp 67.200 Rp 92.800 Rp 160.000
8,9 Narkoba
8.9.1 Alkohol Rp 46.200 Rp 63.800 Rp 110.000
8.9.2 Amphetamin Rp 25.200 Rp 34.800 Rp 60.000
8.9.3 Benzodiazepam Rp 25.200 Rp 34.800 Rp 60.000
8.9.4 Metamphetamin Rp 25.200 Rp 34.800 Rp 60.000
8.9.5 Morfin Rp 25.200 Rp 34.800 Rp 60.000
8.9.6 Narkoba 3 Parameter Rp 63.000 Rp 87.000 Rp 150.000
8.9.7 Narkoba 6 Parameter Rp 105.000 Rp 145.000 Rp 250.000
8.10. TUMOR MARKER
8.10.1 AFP (hati) Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
8.10.2 Ca-125( ovarium ) Rp 189.000 Rp 261.000 Rp 450.000
8.10.3 Ca-15-3 (payudarah) Rp 189.000 Rp 261.000 Rp 450.000
8.10.4 Ca-19-9 (pankreas ) Rp 189.000 Rp 261.000 Rp 450.000
8.10.5 CEA ( colon,gaster) Rp 189.000 Rp 261.000 Rp 450.000
8.10.6 Cyfra 21-1 Rp 189.000 Rp 261.000 Rp 450.000
8.10.7 Free PSA Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.10.8 NSE (paru ) Rp 256.200 Rp 353.800 Rp 610.000
8.10.9 PSA (postrat) Rp 172.200 Rp 237.800 Rp 410.000
8,11 TORCH
8.11.1 Anti CMV IgG Rp 88.200 Rp 121.800 Rp 210.000
8.11.2 Anti CMV IgM Rp 109.200 Rp 150.800 Rp 260.000
8.11.3 Anti HSV 1 IgM Rp 172.200 Rp 237.800 Rp 410.000
8.11.4 Anti HSV IgG Rp 172.200 Rp 237.800 Rp 410.000
8.11.5 Anti HSV IgM Rp 172.200 Rp 237.800 Rp 410.000
97
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
8.11.6 AntI HSV II IgG Rp 172.200 Rp 237.800 Rp 410.000
8.11.7 Anti Rubella IgG Rp 88.200 Rp 121.800 Rp 210.000
8.11.8 Anti rubella IgM Rp 88.200 Rp 121.800 Rp 210.000
8.11.9 Anti toxoplasma IgG Rp 155.400 Rp 214.600 Rp 370.000
8.11.10 Anti toxoplasma IgM Rp 155.400 Rp 214.600 Rp 370.000
8.11.11 Chlamidya IgG / IgM @ Rp 256.200 Rp 353.800 Rp 610.000
8.11.12 Toxoplasma IgG Aviditas Rp 256.200 Rp 353.800 Rp 610.000
8,12 Tyroid / Endokrin
8.12.1 T3 Rp 79.800 Rp 110.200 Rp 190.000
8.12.2 Beta HCG Rp 172.200 Rp 237.800 Rp 410.000
8.12.3 Estradiol Rp 172.200 Rp 237.800 Rp 410.000
8.12.4 Free T3 Rp 147.420 Rp 203.580 Rp 351.000
8.12.5 Free T4 Rp 105.420 Rp 145.580 Rp 251.000
8.12.6 FSH Rp 130.200 Rp 179.800 Rp 310.000
8.12.7 FTI Rp 231.000 Rp 319.000 Rp 550.000
8.12.8 Growth hormon basal/exercise Rp 235.200 Rp 324.800 Rp 560.000
8.12.9 Kortisol Rp 205.800 Rp 284.200 Rp 490.000
8.12.10 LH Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
8.12.11 Paratiroid hormon Rp 340.200 Rp 469.800 Rp 810.000
8.12.12 Progresteron Rp 172.200 Rp 237.800 Rp 410.000
8.12.13 Prolaktin Rp 130.200 Rp 179.800 Rp 310.000
8.12.14 T3 uptake Rp 189.420 Rp 261.580 Rp 451.000
8.12.15 T4 Rp 42.000 Rp 58.000 Rp 100.000
8.12.16 Testoteron Rp 147.420 Rp 203.580 Rp 351.000
8.12.17 TSH-sensitif Rp 73.500 Rp 101.500 Rp 175.000
8,13 Umum / imunoserologi
8.13.1 ANA Rp 172.200 Rp 237.800 Rp 410.000
8.13.2 Anti Ds DNA Rp 172.200 Rp 237.800 Rp 410.000
8.13.3 Anti HIV ELISA Rp 58.800 Rp 81.200 Rp 140.000
8.13.4 Anti HIV rapid Rp 58.800 Rp 81.200 Rp 140.000
8.13.5 ASTO Rp 29.400 Rp 40.600 Rp 70.000
8.13.6 CRP Kualitatif Rp 25.200 Rp 34.800 Rp 60.000
8.13.7 CRP Kuantitatif Rp 39.900 Rp 55.100 Rp 95.000
8.13.8 Dengue blood IgG/IgM Rp 92.400 Rp 127.600 Rp 220.000
8.13.9 Dengue NS 1 Rp 92.400 Rp 127.600 Rp 220.000
8.13.10 HIV western bloth Rp 340.200 Rp 469.800 Rp 810.000
8.13.11 IgE Total Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
98
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
8.13.12 IgG/IgA/IgM @ Rp 168.000 Rp 232.000 Rp 400.000
8.13.13 Komplemen C9/C4 @ Rp 168.000 Rp 232.000 Rp 400.000
8.13.14 PAP TB Rp 43.680 Rp 60.320 Rp 104.000
8.13.15 RF Rp 29.400 Rp 40.600 Rp 70.000
8.13.16 Sifilis kualitatif Rp 21.420 Rp 29.580 Rp 51.000
8.13.17 TPHA kualitatif Rp 26.040 Rp 35.960 Rp 62.000
8.13.18 TPHA kuantitatif Rp 59.640 Rp 82.360 Rp 142.000
8.13.19 IgG/IgM Tiphoid Rp 84.000 Rp 116.000 Rp 200.000
8.13.20 VDRL Kualitatif Rp 16.800 Rp 23.200 Rp 40.000
8.13.21 VDRL Kuantitatif Rp 58.800 Rp 81.200 Rp 140.000
8.13.22 Widal Rp 23.100 Rp 31.900 Rp 55.000
8,14 Hepatitis marker
8.14.1 ACA IgG/IgM @ Rp 239.400 Rp 330.600 Rp 570.000
8.14.2 Anti HAV IgM Rp 63.000 Rp 87.000 Rp 150.000
8.14.3 Anti HBc total Rp 189.420 Rp 261.580 Rp 451.000
8.14.4 Anti HBe Rp 96.600 Rp 133.400 Rp 230.000
8.14.5 Anti HBs /Elisa Rp 48.300 Rp 66.700 Rp 115.000
8.14.6 Anti HBs IgM Rp 189.420 Rp 261.580 Rp 451.000
8.14.7 Anti HCV Rp 52.500 Rp 72.500 Rp 125.000
8.14.8 Anti HCV IgM Rp 195.720 Rp 270.280 Rp 466.000
8.14.9 C4 Rp 88.200 Rp 121.800 Rp 210.000
8.14.10 C8 Rp 88.200 Rp 121.800 Rp 210.000
8.14.11 HBe Ag Rp 96.600 Rp 133.400 Rp 230.000
8.14.12 HBsAg rapid/kualitatif Rp 21.000 Rp 29.000 Rp 50.000
8.14.13 HBsAg titer/kuantitatif Rp 42.000 Rp 58.000 Rp 100.000
8.14.14 HBV - DNA kualitatif Rp 790.020 Rp 1.090.980 Rp 1.881.000
8.14.15 HCV-DNA Kuantitatif Rp 1.012.620 Rp 1.398.380 Rp 2.411.000
8.14.16 HCV-RNA Kuantitatif Rp 1.012.620 Rp 1.398.380 Rp 2.411.000
8.14.17 Helicobacter IgG/IgM @ Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.14.18 Helicobacter Kualitatif Rp 120.120 Rp 165.880 Rp 286.000
8.14.19 HsCRP Rp 90.720 Rp 125.280 Rp 216.000
8.14.20 IgE Atopy Rp 478.800 Rp 661.200 Rp 1.140.000
8.14.21 Serologi amoeba Rp 130.200 Rp 179.800 Rp 310.000
8,15 INFEKSI LAIN
8.15.23 Anti H Pylori Rp 109.200 Rp 150.800 Rp 260.000
99
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
8.15.24 Ferittin Rp 109.200 Rp 150.800 Rp 260.000
8.15.25 H Pylori kualitatif Rp 130.200 Rp 179.800 Rp 310.000
8,16 TINDAKAN JASA SAMPLING ANALIS LAB
8.16.1 Sampling darah anak- anak Rp 4.200 Rp 5.800 Rp 10.000
8.16.2 Sampling darah dewasa Rp 3.360 Rp 4.640 Rp 8.000
8,17 ALERGI
8.17.1 IgE Rast Aspergillus Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.2 IgE Rast Bulu Ayam Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.3 IgE Rast Cokelat Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.4 IgE Rast Debu Rumah Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.5 IgE Rast Epitel Anjing Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.6 IgE Rast Epitel Tikus Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.7 IgE Rast Gandum Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.8 IgE Rast Ikan Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.9 IgE Rast Jamur mucor Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.10 IgE Rast Kacang Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.11 IgE Rast Kecoa Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.12 IgE Rast Kerang Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.13 IgE Rast Kuning telur Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.14 IgE Rast Penicilin Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.15 IgE Rast Putih telur Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.16 IgE Rast Susu Sapi Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.17 IgE Rast Tungau Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.18 IgE Rast Udang Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.17.19 Helicobacter Kualitatif Rp 120.120 Rp 165.880 Rp 286.000
8.17.20 HsCRP Rp 90.720 Rp 125.280 Rp 216.000
8.17.21 IgE Atopy Rp 478.800 Rp 661.200 Rp 1.140.000
8.17.22 Serologi amoeba Rp 130.200 Rp 179.800 Rp 310.000
8.17.23 INFEKSI LAIN
8.17.24 Anti H pylonalisa batu ginjalri Rp 163.800 Rp 226.200 Rp 390.000
8.17.25 Anti H pylori Rp 109.200 Rp 150.800 Rp 260.000
8.17.26 Ferittin Rp 109.200 Rp 150.800 Rp 260.000
8.17.27 H.pylori kualitatif Rp 130.200 Rp 179.800 Rp 310.000
8.17.28 Transferin Rp 118.020 Rp 162.980 Rp 281.000
8,18 TINDAKAN JASA SAMPLING ANALIS LAB
8.18.1 Sampling darah anak- anak Rp 3.360 Rp 4.640 Rp 8.000
100
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
8.18.2 Sampling darah dewasa Rp 3.360 Rp 4.640 Rp 8.000
8,19 ALERGI
8.19.1 IgE Rast Aspergillus Rp 252.000 Rp 348.000 Rp 600.000
8.19.2 IgE Rast Bulu Ayam Rp 252.000 Rp 348.000 Rp 600.000
8.19.3 IgE Rast Cokelat Rp 231.000 Rp 319.000 Rp 550.000
8.19.4 IgE Rast Debu Rumah Rp 231.000 Rp 319.000 Rp 550.000
8.19.5 IgE Rast Epitel Anjing Rp 252.000 Rp 348.000 Rp 600.000
8.19.6 IgE Rast Epitel Tikus Rp 252.000 Rp 348.000 Rp 600.000
8.19.7 IgE Rast Gandum Rp 252.000 Rp 348.000 Rp 600.000
8.19.8 IgE Rast Ikan Rp 231.000 Rp 319.000 Rp 550.000
8.19.9 IgE Rast Jamur mucor Rp 252.000 Rp 348.000 Rp 600.000
8.19.10 IgE Rast Kacang Rp 231.000 Rp 319.000 Rp 550.000
8.19.11 IgE Rast Kecoa Rp 252.000 Rp 348.000 Rp 600.000
8.19.12 IgE Rast Kerang Rp 231.000 Rp 319.000 Rp 550.000
8.19.13 IgE Rast Kuning telur Rp 231.000 Rp 319.000 Rp 550.000
8.19.14 IgE Rast Penicilin Rp 252.000 Rp 348.000 Rp 600.000
8.19.15 IgE Rast Putih telur Rp 231.000 Rp 319.000 Rp 550.000
8.19.16 IgE Rast Susu Sapi Rp 231.000 Rp 319.000 Rp 550.000
8.19.17 IgE Rast Tungau Rp 231.000 Rp 319.000 Rp 550.000
8.19.18 IgE Rast Udang Rp 231.000 Rp 319.000 Rp 550.000
8.20. SITOLOGI
8.20.1 Deep Finasi Rp 210.000 Rp 290.000 Rp 500.000
8.20.2 Hormonal Rp 147.000 Rp 203.000 Rp 350.000
8.20.3 Paket sputum 3 x serial Rp 99.750 Rp 137.750 Rp 237.500
8.20.4 Pap smear dengan pap Test Rp 126.000 Rp 174.000 Rp 300.000
8.20.5 Pemeriksaan Cairan Aspirasi Rp 84.000 Rp 116.000 Rp 200.000
8.20.6 Pemeriksaan Sitologi Pap Smear Rp 42.000 Rp 58.000 Rp 100.000
8.20.7 sample Pap Smear dengan Pap Test Rp 84.000 Rp 116.000 Rp 200.000
8.20.8 Sitologi 3 x serial Rp 27.720 Rp 38.280 Rp 66.000
Sitologi Bone Marrow Punction Biopsi Rp 55.860 Rp 77.140

8.20.9 Rp 133.000
8.20.10 Sputum 1 kali sikatan Rp 66.570 Rp 91.930 Rp 158.500
8.20.11 Urine serial 3 x Rp 31.500 Rp 43.500 Rp 75.000
IX TARIF RADIOLOGI
101
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
NO NAMA TINDAKAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF
9,1 KONVENSIONAL KONTRAS

9.1.1 OESOFAGOGRAFI Rp 100.000 Rp 150.000 Rp 250.000
9.1.2 MD (MAAG DUODENUM) Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000
9.1.3 OMD Rp 180.000 Rp 270.000 Rp 450.000
9.1.4 FOLLOW TROUGH Rp 180.000 Rp 270.000 Rp 450.000
9.1.5 APPENDICOGRAM Rp 140.000 Rp 210.000 Rp 350.000
9.1.6 COLON IN LOOP Rp 200.000 Rp 300.000 Rp 500.000
9.1.7 LOOPOGRAFI Rp 160.000 Rp 240.000 Rp 400.000
9.1.8 FISTULOGRAFI Rp 220.000 Rp 330.000 Rp 550.000
9.1.9 IVP Rp 360.000 Rp 540.000 Rp 900.000
9.1.10 CYSTOGRAFI Rp 220.000 Rp 330.000 Rp 550.000
9.1.11 URETROGRAFI Rp 220.000 Rp 330.000 Rp 550.000
9.1.12 HSG Rp 300.000 Rp 450.000 Rp 750.000
9.1.13 RPG Rp 220.000 Rp 330.000 Rp 550.000
9.1.14 APG (ANTEGRAD PYELOGRAPHY) Rp 220.000 Rp 330.000 Rp 550.000
9.1.15 CHOLONGIOGRAFI Rp 220.000 Rp 330.000 Rp 550.000
9.1.16 FLUOROSCOPY/15MENIT Rp 74.000 Rp 111.000 Rp 185.000
9.1.17 URETROCYSTOGRAFI Rp 300.000 Rp 450.000 Rp 750.000
9,2 KONVENSIONAL NON KONTRAS

9.2.1 THORAX AP / PA Rp 36.000 Rp 54.000 Rp 90.000
9.2.2 THORAX LATERAL Rp 36.000 Rp 54.000 Rp 90.000
9.2.3 THORAX AP LATERAL Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000
9.2.4 TOP LORDOTIC Rp 36.000 Rp 54.000 Rp 90.000
9.2.5 STERNUM Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.6 CRANIUM AP + LAT Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000
9.2.7 SELA TURSICA Rp 48.000 Rp 72.000 Rp 120.000
9.2.8 VERT CERVICALIS (AP+LAT) Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.9 VERT CERVICALIS (AP+LAT+OBLIQUE) Rp 100.000 Rp 150.000 Rp 250.000
9.2.10 VERT THORACALIS (AP+LAT) Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000

VERT THORACALIS
9.2.11 (AP+LAT+OBLIQUE) Rp 100.000 Rp 150.000 Rp 250.000
9.2.12 VERT THORACALUMBAL (AP+LAT) Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000
9.2.13 VEET LUMBAL (AP+LAT) Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.14 VERT LUMBOSACRAL (AP+LAT) Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000

VERT LUMBOSACRAL
9.2.15 (AP+LAT+OBLIQUE) Rp 100.000 Rp 150.000 Rp 250.000
9.2.16 VERT SACRAL, COCCYX Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.17 BNO Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000
102
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
9.2.18 ABDOMEN 3 POSISI Rp 112.000 Rp 168.000 Rp 280.000
9.2.19 ABDOMEN LATERAL Rp 36.000 Rp 54.000 Rp 90.000
9.2.20 PELVIS AP Rp 48.000 Rp 72.000 Rp 120.000
9.2.21 PELVIS LATERAL Rp 48.000 Rp 72.000 Rp 120.000
9.2.22 ORBITA Rp 74.000 Rp 111.000 Rp 185.000
9.2.23 NASAL BONE Rp 36.000 Rp 54.000 Rp 90.000
9.2.24 SINUS PARANASALIS (3 POSISI) Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.25 WATERS Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000
9.2.26 MASTOID AIR CELL (MAC) Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.27 MANDIBULA (EISLER) Rp 70.000 Rp 105.000 Rp 175.000
9.2.28 TMJ 2 POSISI Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.29 TMJ 4 POSISI Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.30 PANORAMIC Rp 48.000 Rp 72.000 Rp 120.000
9.2.31 GIGI Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000
9.2.32 ANKLE JOINT Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.33 ANTEBRACHI Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000

9.2.34 ARTIC. CUBITI Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.35 ARTIC. GENU Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.36 ARTIC. HUMERI Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.37 BONE AGE Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000
9.2.38 CALCANEUS Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.39 CLAVICULA Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000
9.2.40 CRURIS Rp 70.000 Rp 105.000 Rp 175.000
9.2.41 FEMUR Rp 70.000 Rp 105.000 Rp 175.000
9.2.42 HIP JOINT Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.43 HUMERUS Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.44 MANUS Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.45 PEDIS Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.46 SCAPULA Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000
9.2.47 WRIST JOINT Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
9.2.48 ANKLE JOINT BILATERAL Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.49 ANTEBRACHI BILATERAL Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.50 ARTIC CUBITI BILATERAL Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.51 ARTIC GENU BILATERAL Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.52 ARTIC HUMERI BILATERAL Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.53 CALCANEUS BILATERAL Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.54 CLAVICULA BILATERAL Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
103
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
9.2.55 CRURIS BILATERAL Rp 90.000 Rp 135.000 Rp 225.000
9.2.56 FEMUR BILATERAL Rp 90.000 Rp 135.000 Rp 225.000
9.2.57 HIP JOINT BILATERAL Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.58 HUMERUS BILATERAL Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.59 MANUS BILATERAL Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.60 PEDIS BILATERAL Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.61 SCAPULA BILATERAL Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.62 WRIST JOINT BILATERAL Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
9.2.63 SCOLIOSIS PROGRAM Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000
9.2.64 BABY GRAM Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000

9.2.65 MAMMOGRAFI 2 POSISI Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000
9.2.66 MAMMOGRAFI PAKET USG Rp 240.000 Rp 360.000 Rp 600.000
9,3 CT SCAN NON KONTRAS

9.3.1 CT SCAN BRAIN Rp 360.000 Rp 540.000 Rp 900.000
9.3.2 CT SCAN BRAIN (TRAUMA SERIES) Rp 440.000 Rp 660.000 Rp 1.100.000

9.3.3 CT SCAN EKSTREMITAS Rp 400.000 Rp 600.000 Rp 1.000.000
9.3.4 CT SCAN TETAP Rp 240.000 Rp 360.000 Rp 600.000
9.3.5 CT SCAN MANDIBULA Rp 360.000 Rp 540.000 Rp 900.000
9.3.6 CT SCAN NASOPHARING Rp 400.000 Rp 600.000 Rp 1.000.000
9.3.7 CT SCAN ORBITA Rp 360.000 Rp 540.000 Rp 900.000
9.3.8 CT SCAN CERVICAL Rp 480.000 Rp 720.000 Rp 1.200.000
9.3.9 CT SCAN LUMBAL Rp 480.000 Rp 720.000 Rp 1.200.000
9.3.10 CT SCAN THORAKAL Rp 480.000 Rp 720.000 Rp 1.200.000
9.3.11 CT SCAN THORAX Rp 560.000 Rp 840.000 Rp 1.400.000
9.3.12 CT SCAN THYROID Rp 400.000 Rp 600.000 Rp 1.000.000
9.3.13 CT SCAN LOWER ABDOMEN Rp 480.000 Rp 720.000 Rp 1.200.000
9.3.14 CT SCAN UPPER ABDOMEN Rp 480.000 Rp 720.000 Rp 1.200.000
9.3.15 CT SCAN WHOLE ABDOMEN Rp 600.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000
9.3.16 CT SCAN NECK Rp 400.000 Rp 600.000 Rp 1.000.000
9.3.17 CT SCAN MASTOID Rp 360.000 Rp 540.000 Rp 900.000
9.3.18 CT SCAN MAXILLA Rp 360.000 Rp 540.000 Rp 900.000
9.3.19 CT SCAN PELVIS Rp 480.000 Rp 720.000 Rp 1.200.000
9.3.20 CT UROGRAPHY Rp 480.000 Rp 720.000 Rp 1.200.000
9.3.21 CT SCAN PARANASAL Rp 480.000 Rp 720.000 Rp 1.200.000
9.3.22 CT SCAN TTB (GUIDING) Rp 720.000 Rp 1.080.000 Rp 1.800.000
9.3.23 CT SCAN 3D HEAD Rp 600.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000
9.3.24 CT SCAN 3D EXTERMITAS Rp 600.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000
104
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
9.3.25 CT SCAN 3D MAXILLA MANDIBULA Rp 600.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000
9.3.26 CT SCAN 3D SPINE CERVICAL Rp 600.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000
9.3.27 CT SCAN 3D SPINE THORACAL Rp 600.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000
9.3.28 CT SCAN 3D SPINE LUMBAL Rp 600.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000
9.3.29 CT SCAN 3D SPINE PELVIS Rp 600.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000
9,4 CT SCAN KONTRAS

9.4.1 CT SCAN BRAIN Rp 760.000 Rp 1.140.000 Rp 1.900.000
9.4.2 CT SCAN BRAIN ( TRAUMA SERIES) Rp 840.000 Rp 1.260.000 Rp 2.100.000
9.4.3 CT SCAN EKSTREMITAS Rp 800.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000
9.4.4 CT SCAN MANDIBULA Rp 760.000 Rp 1.140.000 Rp 1.900.000
9.4.5 CT SCAN NASOPHARING Rp 800.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000
9.4.6 CT SCAN ORBITA Rp 760.000 Rp 1.140.000 Rp 1.900.000
9.4.7 CT SCAN CERVICAL Rp 880.000 Rp 1.320.000 Rp 2.200.000
9.4.8 CT SCAN LUMBAL Rp 880.000 Rp 1.320.000 Rp 2.200.000
9.4.9 CT SCAN THORAKAL Rp 880.000 Rp 1.320.000 Rp 2.200.000
9.4.10 CT SCAN THORAX Rp 1.160.000 Rp 1.740.000 Rp 2.900.000
9.4.11 CT SCAN THYROID Rp 800.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000
9.4.12 CT SCAN LOWER ABDOMEN Rp 880.000 Rp 1.320.000 Rp 2.200.000
9.4.13 CT SCAN UPPER ABDOMEN Rp 880.000 Rp 1.320.000 Rp 2.200.000
9.4.14 CT SCAN WHOLE ABDOMEN Rp 1.200.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000
9.4.15 CT SCAN NECK Rp 800.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000
9.4.16 CT SCAN MASTOID Rp 760.000 Rp 1.140.000 Rp 1.900.000
9.4.17 CT SCAN MAXILLA Rp 760.000 Rp 1.140.000 Rp 1.900.000
9.4.18 CT SCAN PELVIS Rp 880.000 Rp 1.320.000 Rp 2.200.000
9.4.19 CT COLON Rp 1.400.000 Rp 2.100.000 Rp 3.500.000
9.4.20 CT BRONCHO Rp 1.400.000 Rp 2.100.000 Rp 3.500.000
9.4.21 CT UROGRAPHY Rp 1.200.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000
9.4.22 CT SCAN PARANASAL Rp 880.000 Rp 1.320.000 Rp 2.200.000
9.4.23 CT ANGIO CIRCLE OF WILLIS Rp 1.520.000 Rp 2.280.000 Rp 3.800.000
9.4.24 CT ANGIO ABDOMINAL Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000
9.4.25 CT ANGIO EKSTREMITAS Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000
9.4.26 CT ANGIO THORAKAL ABDOMINAL Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000
9.4.27 CT ANGIO CARDIAC Rp 1.320.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000
9.4.28 CT ANGIO CAROTIS Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000
9.4.29 CT CALCIUM SCORE Rp 600.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000
9.4.30 PENAMBAHAN FILM Rp 100.000 Rp 150.000 Rp 250.000
105
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
9,5 USG
9.5.1 USG 4 DIMENSI Rp 180.000 Rp 270.000 Rp 450.000
9.5.2 USG DOPPLER 3D Rp 240.000 Rp 360.000 Rp 600.000
9.5.3 USG ECHOCARDIOGRAFI Rp 320.000 Rp 480.000 Rp 800.000
9.5.4 USG ELASTOGRAFI Rp 320.000 Rp 480.001 Rp 800.001
9.5.5 USG KEPALA Rp 180.000 Rp 270.000 Rp 450.000
9.5.6 USG LOWER ABDOMINAL Rp 152.000 Rp 228.000 Rp 380.000
9.5.7 USG UPPER ABDOMINAL Rp 152.000 Rp 228.000 Rp 380.000
9.5.8 USG WHOLE ABDOMINAL Rp 180.000 Rp 270.000 Rp 450.000
9.5.9 USG MAMMAE Rp 140.000 Rp 210.000 Rp 350.000
9.5.10 USG TESTIS Rp 140.000 Rp 210.000 Rp 350.000
9.5.11 USG TYROID Rp 140.000 Rp 210.000 Rp 350.000

USG TRANSVAGINAL/USG
9.5.12 TRANSRECTAL Rp 180.000 Rp 270.000 Rp 450.000
9.5.13 USG VASKULER Rp 220.000 Rp 330.000 Rp 550.000

USG EXTRIMITAS ATAS/BAWAH
9.5.14 Rp 400.000
SISTEM ARTERI Rp 160.000 Rp 240.000
USG EXTRIMITAS ATAS/BAWAH
9.5.15 Rp 400.000
SISTEM VENA Rp 160.000 Rp 240.000
9.5.16 USG MUSCULO SCELETAL Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000
9.5.17 USG GUIDING FNAB Rp 400.000 Rp 600.000 Rp 1.000.000
9.5.18 USG INGUINAL Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000
9.5.19 USG GUIDING Rp 140.000 Rp 210.000 Rp 350.000
9.5.20 USG MASSA Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000
9.5.21 USG THORAX Rp 140.000 Rp 210.000 Rp 350.000
9,6 MRI CONTRAST 1
9.6.1 MRI HEAD Rp 1.634.688 Rp 2.452.032 Rp 4.086.720

9.6.2 MRI + MRA BRAIN Rp 1.958.400 Rp 2.937.600 Rp 4.896.000
9.6.3 MRI + MRA BRAIN VENOGRAFI Rp 1.808.640 Rp 2.712.960 Rp 4.521.600
9.6.4 MRI + MRA BRAIN + DWI Rp 1.514.880 Rp 2.272.320 Rp 3.787.200
9.6.5 MRI + MRA BRAIN + PWI Rp 2.073.680 Rp 3.110.520 Rp 5.184.200
9.6.6 MRI TEMPORA MANDIBULA JOINT Rp 1.448.640 Rp 2.172.960 Rp 3.621.600
9.6.7 MRI OROFARING Rp 1.448.640 Rp 2.172.960 Rp 3.621.600
9.6.8 MRI VESTIBULOCOCHLEAR ORGAN Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440
9.6.9 MRI MASTOID Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440
9.6.10 MRI SINUS PARANASAL Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440
9.6.11 MRI/MRS HEAD (SPECTROSCOPY) Rp 1.399.680 Rp 2.099.520 Rp 3.499.200
9.6.12 MRI ORBITA Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440
MRI DIFFUSION WEIGHTED (EARLY
9.6.13
STROKE) Rp 1.399.680 Rp 2.099.520 Rp 3.499.200
106
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
9.6.14 MRI PERFUSION ( CBF ) Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440

9.6.15 MRI BRAIN CORTEX ACTIVATION Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440
9.6.16 MRI SPECTROSCOPY Rp 1.399.680 Rp 2.099.520 Rp 3.499.200
9.6.17 MRI NAVIGASI Rp 1.488.000 Rp 2.232.000 Rp 3.720.000
9.6.18 MRI NAVIGASI (GK) Rp 1.555.200 Rp 2.332.800 Rp 3.888.000
9.6.19 MRI NASOPHARIYNK Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440
9.6.20 MRI MOUTH Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440
9.6.21 MRI LARYNK Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440
9.6.22 MRI MEDIASTINUM Rp 1.728.000 Rp 2.592.000 Rp 4.320.000
9.6.23 MRI PARU Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440
9.6.24 MRI BREAST Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440
9.6.25 MRI CARDIAC FUNCTION Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440
MRI CARDIAC CORONARY
9.6.26
ANGIOGRAPHY Rp 1.399.680 Rp 2.099.520 Rp 3.499.200
9.6.27 MRI CERVICAL Rp 1.728.000 Rp 2.592.000 Rp 4.320.000
9.6.28 MRI + MRA CERVICAL Rp 2.872.800 Rp 4.309.200 Rp 7.182.000
9.6.29 MRI THORACIC Rp 1.958.400 Rp 2.937.600 Rp 4.896.000
9.6.30 MRI LUMBAL Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440
9.6.31 MARI SACRAL Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440
9.6.32 MRI MYELOGRAPHY Rp 1.399.680 Rp 2.099.520 Rp 3.499.200
9.6.33 MRI WHOLE SPINE Rp 2.908.800 Rp 4.363.200 Rp 7.272.000
9.6.34 MRI UPPER ABDOMEN Rp 1.958.400 Rp 2.937.600 Rp 4.896.000
9,7 MRI CONTRAST 2
9.7.1 MRI PELVIS Rp 1.649.376 Rp 2.474.064 Rp 4.123.440

9.7.2 MRI ABDOMEN + PELVIS Rp 2.448.000 Rp 3.672.000 Rp 6.120.000
9.7.3 MRI UROGRAPHY Rp 1.728.000 Rp 2.592.000 Rp 4.320.000
MRI MRCP
9.7.4
(CHOLAGIOPANCREATICOGRAM) Rp 1.728.000 Rp 2.592.000 Rp 4.320.000
9.7.5 MRA ABDOMEN Rp 1.275.200 Rp 1.912.800 Rp 3.188.000
9.7.6 MRA ENHACE Rp 2.592.000 Rp 3.888.000 Rp 6.480.000
9.7.7 MRA BRAIN Rp 1.347.200 Rp 2.020.800 Rp 3.368.000
9.7.8 MRA CERVICAL Rp 1.848.000 Rp 2.772.000 Rp 4.620.000
9.7.9 MRA LUMBAL Rp 1.848.000 Rp 2.772.000 Rp 4.620.000
9.7.10 MRA EXTERMITIES Rp 1.872.000 Rp 2.808.000 Rp 4.680.000
9.7.11 MRI KNEE JOINT Rp 1.728.000 Rp 2.592.000 Rp 4.320.000
9.7.12 MRI ANKLE Rp 1.728.000 Rp 2.592.000 Rp 4.320.000
9.7.13 MRI SHOULDER Rp 1.728.000 Rp 2.592.000 Rp 4.320.000
9.7.14 MRI ELBOW Rp 1.728.000 Rp 2.592.000 Rp 4.320.000
107
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
9.7.15 MRI WRIST JOINT/FINGERS Rp 1.728.000 Rp 2.592.000 Rp 4.320.000
9,8 MRI NON CONTRAST 1

9.8.1 MRI HEAD Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
9.8.2 MRI + MRA BRAIN Rp 1.814.400 Rp 2.721.600 Rp 4.536.000
9.8.3 MRI + MRA BRAIN SCREENING Rp 1.814.400 Rp 2.721.600 Rp 4.536.000
9.8.4 MRI + MRA BRAIN VENOGRAFI Rp 1.152.000 Rp 1.728.000 Rp 2.880.000
9.8.5 MRI + MRA BRAIN + DWI Rp 1.120.000 Rp 1.680.000 Rp 2.800.000
9.8.6 MRI + MRA BRAIN + PWI Rp 1.382.400 Rp 2.073.600 Rp 3.456.000
9.8.7 MRI TEMPORA MANDIBULA JOINT Rp 1.056.000 Rp 1.584.000 Rp 2.640.000
9.8.8 MRI OROFARING Rp 1.056.000 Rp 1.584.000 Rp 2.640.000
9.8.9 MRI ELASTOGRAFI Rp 400.000 Rp 600.000 Rp 1.000.000
9.8.10 MRI VESTIBULOCOCHLEAR ORGAN Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
9.8.11 MRI MASTOID Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
9.8.12 MRI SINUS PARANASAL Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
9.8.13 MRI/MRS HEAD (SPECTROSCOPY) Rp 1.080.160 Rp 1.620.240 Rp 2.700.400
9.8.14 MRI ORBITA Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
9.8.15 MRI + MRA Rp 1.825.920 Rp 2.738.880 Rp 4.564.800
MRI DIFFUSION WEIGHTED (EARLY
9.8.16
STROKE) Rp 1.080.160 Rp 1.620.240 Rp 2.700.400
9.8.17 MRI PERFUSION ( CBF ) Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
9.8.18 MRI BRAIN CORTEX ACTIVATION Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
9.8.19 MRI SPECTROSCOPY Rp 1.080.160 Rp 1.620.240 Rp 2.700.400
9.8.20 MRI NAVIGASI Rp 787.360 Rp 1.181.040 Rp 1.968.400
9.8.21 MRI NAVIGASI (GK) Rp 1.555.200 Rp 2.332.800 Rp 3.888.000
9.8.22 MRI NASOPHARIYNK Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
9.8.23 MRI MOUTH Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
9.8.24 MRI LARYNK Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
9.8.25 MRI MEDIASTINUM Rp 1.275.200 Rp 1.912.800 Rp 3.188.000
9.8.26 MRI PARU Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
9.8.27 MRI CARDIAC FUNCTION Rp 916.800 Rp 1.375.200 Rp 2.292.000
9.8.28 MRI CARDIAC PERFUSION Rp 916.800 Rp 1.375.200 Rp 2.292.000
MRI CARDIAC CORONARY
9.8.29 ANGIOGRAPHY Rp 916.800 Rp 1.375.200 Rp 2.292.000
9.8.30 MRI CERVICAL Rp 1.275.200 Rp 1.912.800 Rp 3.188.000
MRI + MRA EKSTREMITAS(
9.8.31
CERVICAL/THORAKAL/LUMBAL DSB) Rp 1.825.920 Rp 2.738.880 Rp 4.564.800
9.8.32 MRI THORACIC Rp 1.550.400 Rp 2.325.600 Rp 3.876.000
9.8.33 MRI LUMBAL Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
9.8.34 MARI SACRAL Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
108
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
9.8.35 MRI MYELOGRAPHY Rp 1.080.160 Rp 1.620.240 Rp 2.700.400

9.8.36 MRI WHOLE SPINE Rp 2.592.000 Rp 3.888.000 Rp 6.480.000
9.8.37 MRI LOWER ABDOMEN Rp 1.275.200 Rp 1.912.800 Rp 3.188.000
9.8.38 MRI UPPER ABDOMEN Rp 1.275.200 Rp 1.912.800 Rp 3.188.000
9.8.39 MRI PELVIS Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
9.8.40 MRI ABDOMEN + PELVIS Rp 1.958.400 Rp 2.937.600 Rp 4.896.000
9.8.41 MRI MRCP Rp 1.530.000 Rp 2.295.000 Rp 3.825.000
9.8.42 MRI UROGRAPHY Rp 1.275.200 Rp 1.912.800 Rp 3.188.000
9.8.43 MRI KNEE JOINT Rp 1.275.200 Rp 1.912.800 Rp 3.188.000
9.8.44 MRI ANKLE Rp 1.275.200 Rp 1.912.800 Rp 3.188.000
9.8.45 MRI SHOULDER Rp 1.275.200 Rp 1.912.800 Rp 3.188.000
9.8.46 MRI ELBOW Rp 1.275.200 Rp 1.912.800 Rp 3.188.000
9.8.47 MRI + MRA ABDOMEN Rp 1.825.920 Rp 2.738.880 Rp 4.564.800
9.8.48 MRI + MRA THORAKS Rp 1.825.920 Rp 2.738.880 Rp 4.564.800
9.8.49 MRV BRAIN Rp 1.123.200 Rp 1.684.800 Rp 2.808.000
9,9 MRI NON CONTRAST 2
9.9.1 DSA/Artherografi/Phlebografi Rp 3.600.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000
9.9.2 Transarterial Chemoinfusion (TACI) Rp 9.400.000 Rp 14.100.000 Rp 23.500.000
Transarterial Chemoembolizastion
9.9.3 Rp 27.500.000
(TACE) Rp 11.000.000 Rp 16.500.000
9.9.4 TACE dengan beadblock Rp 14.600.000 Rp 21.900.000 Rp 36.500.000
9.9.5 Trombolisis Rp 12.200.000 Rp 18.300.000 Rp 30.500.000
9.9.6 Embolisasi dengan PVA Rp 10.600.000 Rp 15.900.000 Rp 26.500.000
9.9.7 Coiling sederhana (1 buah) Rp 13.400.000 Rp 20.100.000 Rp 33.500.000
9.9.8 Embolisasi dengan apongiostan Rp 7.000.000 Rp 10.500.000 Rp 17.500.000
9.9.9 Embolisasi dengan glue Rp 11.800.000 Rp 17.700.000 Rp 29.500.000
Embolisasi dengan etylene vinyl alcohol

9.9.10 Rp 46.500.000
(EVOH+DMSO) (1vial) Rp 18.600.000 Rp 27.900.000
9.9.11 Pemasangan Chemofort Rp 4.200.000 Rp 6.300.000 Rp 10.500.000
Periferal Inserted Cetral cathether

9.9.12 Rp 10.500.000
(PICC) Rp 4.200.000 Rp 6.300.000
9.9.13 Rp 5.500.000
Central Venous line Catheter removal Rp 2.200.000 Rp 3.300.000
9.9.14 Venous Sampling Rp 5.600.000 Rp 8.400.000 Rp 14.000.000
Permanent catheter (single/double

9.9.15 Rp 10.500.000
lumen) Rp 4.200.000 Rp 6.300.000
9.9.16 permanent catheter (triple lumen) Rp 4.600.000 Rp 6.900.000 Rp 11.500.000
109
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Percutaneus Transhepatic Billiary

9.9.17 Rp 46.500.000
Drainage (PTDB)+ billiary stent Rp 18.600.000 Rp 27.900.000
Percutaneus Transhepatic Billiary
9.9.18 Rp 17.500.000
Drainage (PTDB) Rp 7.000.000 Rp 10.500.000
9.9.19 Pig Tail Catheter Draignase cairan Rp 2.200.000 Rp 3.300.000 Rp 5.500.000
9.9.20 US guided punksi cairan Rp 1.400.000 Rp 2.100.000 Rp 3.500.000
9.9.21 CT guided biopsi Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000
9.9.22 USG guided biopsi Rp 1.400.000 Rp 2.100.000 Rp 3.500.000
9.9.23 Radio Frequency Ablation (RFA) Rp 13.800.000 Rp 20.700.000 Rp 34.500.000
PTA(percutaneus transluminal
9.9.24 Rp 29.500.000
angioplasty) Rp 11.800.000 Rp 17.700.000
9.9.25 Centra Venousplatsy Rp 11.800.000 Rp 17.700.000 Rp 29.500.000
9.9.26 Embolisasi dengan gold baloon Rp 26.600.000 Rp 39.900.000 Rp 66.500.000
9.9.27 Pemasangan stent (1 buah) Rp 16.600.000 Rp 24.900.000 Rp 41.500.000
9.9.28 Venogram / Cathetogram Rp 3.600.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000
9.9.29 Fistulografi AVF Rp 3.600.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000
9.9.30 Skleroterapi Rp 3.600.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000
9.9.31 Rp 89.625.000
Embolisasi CCF dengan coli sederhana Rp 35.850.000 Rp 53.775.000
Konsultasi tatap muka poliklinik
9.9.32 Rp 150.000
radiologi Rp 60.000 Rp 90.000
X TARIF KEBIDANAN
NO URAIAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF BARU
10.1. TARIF KEBIDANAN DI RAJAL DAN DI RANAP
10.1.1 AMNIOTOMI Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
10.1.2 ANGKAT IUD DENGAN KOMPLIKASI Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
10.1.3 ANGKAT IUD TANPA KOMPLIKASI Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
10.1.4 BIOPSI Rp 97.500 Rp 65.000 Rp 162.500
10.1.5 BLADDER TRAINING/ 3 HARI Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
10.1.6 BREAST CARE Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

COUTERISASI CONDILOMA
10.1.7 Rp 52.200 Rp 34.800 Rp 87.000
ACUMINATA
10.1.8 CTG Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
10.1.9 CUKUR PUBIS Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
10.1.10 CURETASE Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
10.1.11 DOPLER Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000
10.1.12 DOUGLAS PUNGSI Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000
10.1.13 EKSPLORASI VAGINA Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
10.1.14 EKSTIRPASI POLIP CERVIX Rp 50.100 Rp 33.400 Rp 83.500
110
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
10.1.15 EKSTIRPASI TUMOR LABIO/VULVA Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
10.1.16 EPISIOTOMI Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
10.1.17 GELANG IDENTITAS PASIEN Rp 3.000 Rp 2.000 Rp 5.000
10.1.18 HIDROTUBASI Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
10.1.19 INCISI ABSES BARTHOLINI Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
10.1.20 INCISI HYMEN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
10.1.21 INCISI KISTA BARTHOLINI Rp 81.000 Rp 54.000 Rp 135.000
10.1.22 INSPEKSI VAGINA Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
10.1.23 INSPEKULO Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
10.1.24 IVA Rp 93.600 Rp 62.400 Rp 156.000
10.1.25 JAHIT PERINEUM GRADE 1 Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
10.1.29 JAHIT PORTIO Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
10.1.30 KOLPOSKOPI Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
10.1.31 KONSELING KB Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
10.1.32 KONSULTASI LAKTASI Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
10.1.33 LEPAS TAMPON Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
10.1.34 MANUAL AID EKSTRAKSI KAKI Rp 132.000 Rp 88.000 Rp 220.000
10.1.35 MANUAL PLACENTA BIDAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
10.1.36 MANUAL PLACENTA DOKTER SPOG Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
10.1.37 MANUAL PLACENTA DOKTER UMUM Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
10.1.38 MEMASANG TAMPON VAGINA Rp 40.500 Rp 27.000 Rp 67.500
10.1.39 MIKRO KURET Rp 52.500 Rp 35.000 Rp 87.500
10.1.40 NST Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
10.1.41 PAPSMEAR Rp 87.360 Rp 68.640 Rp 156.000
10.1.42 PARTUS DENGAN PENYULIT Rp 500.000 Rp 750.000 Rp 1.250.000

PARTUS GEMELLY (DISESUAIKAN
10.1.43 Rp 500.000 Rp 750.000 Rp 1.250.000
JENIS PERSALINAN PATOLOGIS X 2)
10.1.44 PARTUS NORMAL BIDAN Rp 350.000 Rp 525.000 Rp 875.000
10.1.45 PARTUS NORMAL Dokter SPOG Rp 700.000 Rp 550.000 Rp 1.250.000
10.1.46 PARTUS NORMAL Dokter Umum Rp 560.000 Rp 440.000 Rp 1.000.000
10.1.47 PARTUS PRESIPITATUS Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
10.1.48 PASANG / LEPAS IMPLANT Rp 112.000 Rp 88.000 Rp 200.000
111
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
10.1.49 PASANG / LEPAS IUD Rp 112.000 Rp 88.000 Rp 200.000
10.1.50 PASANG IUD Rp 112.000 Rp 88.000 Rp 200.000
10.1.51 PASANG BALON CATETER Rp 112.000 Rp 88.000 Rp 200.000
10.1.52 PASANG IMPLANT Rp 56.000 Rp 44.000 Rp 100.000
10.1.53 PASANG PESARIUM/LEPAS PESARIUM Rp 39.200 Rp 30.800 Rp 70.000
10.1.54 PASANG/LEPAS LAMINARIA Rp 92.400 Rp 72.600 Rp 165.000
10.1.55 PARTUS PATOLOGIS BIDAN Rp 560.000 Rp 440.000 Rp 1.000.000
10.1.56 PATUS PATOLOGIS DOKTER SPOG Rp 1.120.000 Rp 880.000 Rp 2.000.000
10.1.57 PATUS PATOLOGIS DOKTER UMUM Rp 700.000 Rp 550.000 Rp 1.250.000
10.1.58 PEMAKAIAN SLEM SUCTION Rp 10.500 Rp 7.000 Rp 17.500
10.1.59 PEMBERIAN OBAT PERVAGINAM Rp 11.200 Rp 8.800 Rp 20.000
10.1.60 PEMERIKSAAN DOKTER UMUM Rp 25.200 Rp 19.800 Rp 45.000

PEMERIKSAAN FISIK BAYI OLEH
10.1.61 Rp 16.000 Rp 10.000 Rp 26.000
PERAWAT / BIDAN
10.1.62 PEMERIKSAAN LAKMUS Rp 14.000 Rp 11.000 Rp 25.000
PENANGANAN PASIEN DENGAN
10.1.63 Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000
EKLAMSI
10.1.64 PENANGANAN PASIEN DENGAN HEG Rp 110.000 Rp 73.000 Rp 185.000
10.1.65 Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
KONSERVATIF
10.1.66 PENANGANAN PASIEN DENGAN PEB Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
10.1.67 Rp 110.000 Rp 73.000 Rp 185.000
PENDARAHAN
PERAWATAN TALI PUSAT OLEH BIDAN
10.1.68 Rp 22.000 Rp 2.200 Rp 24.200
/ PERAWAT
REHECTING LUKA OPERASI DI
10.1.69 Rp 56.000 Rp 44.000 Rp 100.000
POLIKLINIK < 5 JAHITAN
10.1.70 RESUSITASI BAYI Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
10.1.71 SCURENT Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000
10.1.72 SLEM PEUMOSUCTION Rp 10.500 Rp 7.000 Rp 17.500
10.1.73 STRADLE INJURY Rp 55.500 Rp 37.000 Rp 92.500
10.1.74 TINDIK BAYI Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
10.1.75 TUTUL ABOTIL Rp 14.000 Rp 11.000 Rp 25.000
10.1.76 USG 2 DIMENSI + PRINT Rp 84.000 Rp 66.000 Rp 150.000
10.1.77 USG 2 DIMENSI TANPA PRINT Rp 70.000 Rp 55.000 Rp 125.000
10.1.78 USG 3 DIMENSI + PRINT Rp 98.000 Rp 77.000 Rp 175.000
10.1.79 USG TRANSVAGINA Rp 140.000 Rp 110.000 Rp 250.000
10.1.80 VACUM EXTRAKSI Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
10.1.81 VAGINAL TOILET Rp 56.000 Rp 44.000 Rp 100.000
10.1.82 VAGINAL TOUCHE (VT) Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000
112
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
10.1.83 VAGINAL TOUCHE PERKALI Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
10.1.84 VISUM PERKOSAAN Rp 84.000 Rp 66.000 Rp 150.000
10.1.85 VULVA HYGENE Rp 11.200 Rp 8.800 Rp 20.000
AMBULANCE RUMAH SAKIT

XI
TARIF AMBULANCE RUMAH SAKIT

11,1
11.1.1 Jarak sampai dengan 10 KM Rp 50.000
11.1.2 Jarak 11 sampai dengan 21 KM Rp 75.000
11.1.3 Jarak 21 km sampai dengan 30 KM Rp 100.000
11.1.4 Jarak 31 km sampai dengan 40 KM Rp 120.000

Jarak lebih dari 41 km /10 km
11.1.5 dikenakan tambahan Rp 10.000
11.1.6 Ambulance jenajah dalam kota Rp 100.000
11.1.7 Ambulance jenajah luar kota / km Rp 5.000
11.1.8 Ambulance pemakaman dalam kota Rp 150.000

di tambah biaya 50% dari tarif
11.1.9 Jika menggunakan dokter dan perawat normal
di tambah biaya 25% dari tarif
11.1.10 Jika hanya dokter atau perawat normal
Keterangan
Tarif ambulance adalah per pelayanan
Tarif ambulance adalah tidak
termasuk BBM, biaya tol, dan sopir
Tarif ambulance adalah tanpa perawat
pendamping
TARIF FORENSIK, PEMULASARAAN

XII
JENAZAH DAN VISUM
TARIF FORENSIK, PEMULASARAAN JENAZAH DAN

12,1
VISUM
12.1.1 Autopsi Gali Kubur Rp 2.850.000 Rp 1.900.000 Rp 4.750.000
12.1.2 Biaya Administrasi Kamar Jenazah Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
12.1.3 Biaya Kebersihan Pasca Persemayaman Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
12.1.4 Gali kubur dalam kota Rp 1.020.000 Rp 680.000 Rp 1.700.000
12.1.5 Gali kubur luar kota Rp 1.620.000 Rp 1.080.000 Rp 2.700.000
12.1.6 Jasa Konsultasi Medikolegal per jam Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
12.1.7 Jasa Pengetikan VeR Forensik Patologi Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
113
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
12.1.8 Jasa Pengetikan VeRForensik Klinik Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
12.1.9 Jasa Pengetikan VeRGali Kubur Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
Memandikan jenazah dengan kain

12.1.10 Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
kafan Anak
12.1.11 Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
kafan Bayi
12.1.12 Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
kafan Dewasa
12.1.13 Memandikan jenazah tanpa kain kafan Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
12.1.14 Olah TKP Dalam kota Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
12.1.15 Olah TKP Luar Kota Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
12.1.16 Pembuatan Hasil visum korban mati Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
12.1.17 Pembuatan Hasil visum luka Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
12.1.18 Pembuatan Hasil visum perkosaan Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
12.1.19 Pembuatan Odontogram Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
12.1.20 Rp 75.000 Rp 175.000 Rp 250.000

Pemeriksaaan Histopologik Jenazah
12.1.21 Rp 200.000 Rp 50.000 Rp 250.000

Pemeriksaaan Toxicology Perjenis
12.1.22 Pemeriksaan Bedah Mayat Forensik Rp 1.800.000 Rp 1.200.000 Rp 3.000.000
12.1.23 Pemeriksaan Bedah Mayat Klinis Rp 2.250.000 Rp 1.500.000 Rp 3.750.000
12.1.24 Pemeriksaan Histopatologi Forensik Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
Pemeriksaan Identifikasi Mayat Tak

12.1.25 Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
Dikenal
12.1.26 Pemeriksaan Kerangka Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
12.1.27 Pemeriksaan Luar Mayat Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
12.1.28 Pemeriksaan luka/ Forensik Klinik Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
12.1.29 Rp 200.000 Rp 50.000 Rp 250.000

Pemeriksaan Obat Kualitatif Perjenis
12.1.30 Pemeriksaan Odontologi Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
12.1.31 Pemeriksaan Rontgen Jenazah Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
Pemeriksaan Toksikologi Kuantitatif

12.1.32 Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
per sampel
Pemeriksaan Toksikologi NAPZA
12.1.33 Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
Kualitatif
12.1.34 Pemulasaraan Jenazah Anak Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
12.1.35 Rp 600.000 Rp 200.000 Rp 800.000

Pemulasaraan Jenazah Laki-laki
114
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
12.1.36 Pemulasaraan Jenazah Muslim Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
12.1.37 Pemulasaraan Jenazah Non Muslim Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
12.1.38 Rp 700.000 Rp 200.000 Rp 900.000

Pemulasaraan Jenazah Perempuan
12.1.39 Rp 200.000 Rp 300.000 Rp 500.000

Pengawetan Jenazah
12.1.40 Pengawetan Jenazah Khusus Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
12.1.41 Pengawetan jenazah non autopsi WNA Rp 1.050.000 Rp 700.000 Rp 1.750.000
12.1.42 Pengawetan jenazah non autopsi WNI Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
12.1.43 Pengawetan Jenazah Pasca Autopsi Rp 1.650.000 Rp 1.100.000 Rp 2.750.000
Pengawetan jenazah pasca autopsi

12.1.44 Rp 1.140.000 Rp 760.000 Rp 1.900.000
WNA
12.1.45 Pengawetan jenazah pasca autopsi WNI Rp 540.000 Rp 360.000 Rp 900.000
12.1.46 Rp 250.000 Rp 500.000 Rp 750.000

Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi
12.1.47 Pengawetan Jenazah Umum Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000
12.1.48 Penggunaan KADAVER Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
12.1.49 Pengisian form klaim asuransi Asing Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
12.1.50 Pengisian form klaim asuransi Nasional Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000
Penitipan jenazah diluar kamar

12.1.51 Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
pendingin max 1x24jam
Perawat / Tenaga Medis Pendamping
12.1.52 Rp - Rp 100.000 Rp 100.000
Pasien
12.1.53 Rp 220.500 Rp 147.000 Rp 367.500

Perawatan jenazah
12.1.54 Rp 250.000 Rp 500.000 Rp 750.000

Periksaaan Kerangka
12.1.55 Rp 200.000 Rp 50.000 Rp 250.000

Periksaaan Obat Kuantitatif Perjenis
12.1.56 Peti Jenazah Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
12.1.57 Rekonstruksi Jenazah Anak Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
12.1.58 Rekonstruksi Jenazah Berat Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
12.1.59 Rekonstruksi jenazah estetik, berat Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
12.1.60 Rekonstruksi jenazah estetik, ringan Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
12.1.61 Rekonstruksi jenazah estetik, sedang Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
12.1.62 Rekonstruksi Jenazah ringan Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
12.1.63 Rekonstruksi Jenazah Sedang Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
115
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
12.1.64 Rp 100.000 Rp 200.000 Rp 300.000

Rekontruksi Luas
12.1.65 Rp 75.000 Rp 175.000 Rp 250.000

Rekontruksi Menengah
12.1.66 Rp 50.000 Rp 150.000 Rp 200.000

Rekontruksi Sederhana
12.1.67 Saksi Ahli Persidangan Rp 3.000.000 Rp 2.000.000 Rp 5.000.000
12.1.68 Sewa Kursi Tambahan Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000
12.1.69 SewaCool Storageper tanggal Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
SewaRuang Duka/Persemayaman per

12.1.70 Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
tanggal
12.1.71 SewaRuang Transit per 2 jam Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
Visum dalam autopsi, dalam jam kerja

12.1.72 Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
WNA
Visum dalam autopsi, dalam jam kerja
12.1.73 Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
WNI
Visum dalam autopsi, luar jam kerja
12.1.74 Rp 720.000 Rp 480.000 Rp 1.200.000
WNA
Visum dalam autopsi, luar jam kerja
12.1.75 Rp 480.000 Rp 320.000 Rp 800.000
WNI
12.1.76 Rp 250.000 Rp 500.000 Rp 750.000

Visum Dalam Jenazah (Outopsi)
12.1.77 Rp 50.000 Rp 150.000 Rp 200.000

Visum Luar Jenazah
Visum luar jenazah, dalam jam kerja
12.1.78 Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
WNA
Visum luar jenazah, dalam jam kerja
12.1.79 Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
WNI
Visum luar jenazah, luar jam kerja
12.1.80 Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
WNA
12.1.81 Visum luar jenazah, luar jam kerja WNI Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
TARIF TINDAKAN MEDIS NON

XIII
OPERATIF
13,1 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF
13.1.1 LEPAS DRAIN Rp 20.000 Rp 5.000 Rp 25.000

MANIPULASI & REPOSISI NON
13.1.2 Rp 168.000 Rp 132.000 Rp 300.000
FRAKTUR
13.1.3 MANTOUX TEST Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000
13.1.4 MEMBUAT & MEMASANG GIPS PALK Rp 41.440 Rp 32.560 Rp 74.000
13.1.5 O2 > 10 L/M/JAM Rp 45.920 Rp 36.080 Rp 82.000
13.1.6 O2 1-3 L/M/JAM Rp 23.520 Rp 18.480 Rp 42.000
13.1.7 O2 4-6 L/M/JAM Rp 29.120 Rp 22.880 Rp 52.000
13.1.8 O2 6-8 L/M/JAM Rp 34.384 Rp 27.016 Rp 61.400
116
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
13.1.9 O2 8-10 L/M/JAM Rp 40.320 Rp 31.680 Rp 72.000
13.1.10 OBSERVASI KEGAWAT DARURATAN Rp 98.000 Rp 77.000 Rp 175.000
13.1.11 OBSERVASI RR Rp 14.000 Rp 11.000 Rp 25.000
13.1.12 OKSIGEN / TABUNG Rp 47.600 Rp 37.400 Rp 85.000
13.1.13 OTOSKOPI Rp 9.240 Rp 7.260 Rp 16.500
13.1.14 ANUSCOPY Rp 112.000 Rp 88.000 Rp 200.000
13.1.15 ATROPINISASI Rp 14.000 Rp 11.000 Rp 25.000
13.1.16 BACA ECG Rp 14.000 Rp 11.000 Rp 25.000
13.1.17 BACA SLAP Rp 7.000 Rp 5.500 Rp 12.500
13.1.18 BACK SLAP Rp 2.800 Rp 2.200 Rp 5.000
13.1.19 BILAS LAMBUNG Rp 84.000 Rp 66.000 Rp 150.000
13.1.20 BODY JACKET-DEWASA Rp 56.000 Rp 44.000 Rp 100.000
13.1.21 BULECTOMY ATAU RAWAT JALAN Rp 19.040 Rp 14.960 Rp 34.000
13.1.22 CORPUS ALINEUM Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
13.1.23 DECOMPRESI ANAK Rp 70.000 Rp 55.000 Rp 125.000
13.1.24 DECOMPRESI DEWASA Rp 61.600 Rp 48.400 Rp 110.000
13.1.25 DEFIBRILASI Rp 64.400 Rp 50.600 Rp 115.000
13.1.26 DILATASI PHYMOSIS Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000
13.1.27 EKSTRASI KOMEDO MILIUM Rp 37.500 Rp 25.000 Rp 62.500
13.1.28 GANTI BALUT Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
13.1.29 GIPS JARI TANGAN Rp 37.500 Rp 25.000 Rp 62.500
13.1.30 GIPS SEPATU DEWASA Rp 120.400 Rp 94.600 Rp 215.000
13.1.31 HUKNAH / GLYSERIL / HARI Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
13.1.32 INCISI ABSCESS LA Rp 54.880 Rp 43.120 Rp 98.000
13.1.33 INCISI ABSES KECIL Rp 26.019 Rp 27.081 Rp 53.100

KUMBAH LAMBUNG ( HM &
13.1.34 Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
INTOKSIKASI)
13.1.35 LEPAS WSD NON PARU Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 60.000
13.1.36 MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR Rp 168.000 Rp 132.000 Rp 300.000

MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR
13.1.37 Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
TERTUTUP
13.1.38 MEMASANG ATAU MELEPAS TAMPON Rp 41.160 Rp 32.340 Rp 73.500
13.1.39 MEMASANG DOLLES VERBAND Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
13.1.40 MEMASANG GIPS LONG LEG Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
13.1.41 MEMASANG GIPS NASAL Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000
13.1.42 MEMASANG GIPS SHORT Rp 64.400 Rp 50.600 Rp 115.000
13.1.43 MEMASANG REK VERBAND Rp 34.300 Rp 26.950 Rp 61.250
13.1.44 MEMASANG USLYP VERBAND Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
13.1.45 MEMASANG VELLPEN VERBAND Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
117
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
13.1.46 MENCABUT CYSTOSTOMI Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
13.1.47 MONITOR BED SIDE Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
13.1.48 MULTIPLE INCISI Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000

OBSERVASI KETAT PASIEN OLEH
13.1.49 Rp - Rp 30.000 Rp 30.000
PERAWAT
OBSERVASI PASIEN OLEH DOKTER
13.1.50 Rp - Rp 100.000 Rp 100.000
SPESIALIS
PASANG & LEPAS INFUS / HARI INFUS
13.1.51 Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000
SITOSTASTIKA
13.1.52 Rp 9.000 Rp 13.000 Rp 22.000
STANDAR
13.1.53 Rp 26.019 Rp 27.081 Rp 53.100
UMBILIKALIS
13.1.54 PASANG BIDAI FRAKTUR BESAR Rp 126.000 Rp 99.000 Rp 225.000
13.1.55 PASANG BIDAI FRAKTUR SEDANG Rp 103.600 Rp 81.400 Rp 185.000
13.1.56 PASANG DAN LEPAS ETT Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
13.1.57 PASANG DAN LEPAS NGT/OGT Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000

PASANG DAN LEPAS NGT/OGT
13.1.58 Rp 42.000 Rp 28.000 Rp 70.000
DENGAN PENYULIT
13.1.59 PASANG DAN LEPAS SCHOORSTEEN Rp 28.500 Rp 19.000 Rp 47.500
13.1.60 PASANG FOWLEY CATHETER Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
13.1.61 PASANG KATETER ( RET URINE ) Rp 42.000 Rp 28.000 Rp 70.000

PASANG KATETER DENGAN MANDRIN
13.1.62 Rp 84.000 Rp 66.000 Rp 150.000
( OLEH DOKTER )
13.1.63 PASANG KATETERISASI LA Rp 88.500 Rp 59.000 Rp 147.500
13.1.64 PASANG KONDOM KATETER ( URINE ) Rp 8.400 Rp 6.600 Rp 15.000
13.1.65 PASANG NGT Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
13.1.66 PASANG RANSEL VERBAND Rp 84.000 Rp 66.000 Rp 150.000
13.1.67 PASANG SIRCULAIR GIPS Rp 70.000 Rp 55.000 Rp 125.000
13.1.68 PASANG SKIN TRAKSI Rp 140.000 Rp 110.000 Rp 250.000
13.1.69 PASANG SPALK LA Rp 126.000 Rp 99.000 Rp 225.000
13.1.70 PENGAMBILAN BENDA ASING THT Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
13.1.71 PENGAMBILAN CERUMEN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
PERAWATAN LUKA BAKAR PER HARI

13.1.72 Rp 20.000 Rp 80.000 Rp 100.000
LUKA BAKAR < 20 %
13.1.73 Rp 60.000 Rp 175.000 Rp 235.000
LUKA BAKAR > 30 %
13.1.74 Rp 30.000 Rp 130.000 Rp 160.000
LUKA BAKAR 21-30 %
13.1.75 RECTAL TOUCHER Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
13.1.76 REGULASI CEPAT Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
13.1.77 REHIDRASI BERAT Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000
13.1.78 RESUSITASI Rp 43.365 Rp 45.135 Rp 88.500
13.1.79 RESUSITASI - CARDIO PULMONAL Rp 100.800 Rp 79.200 Rp 180.000
13.1.80 RESUSITASI ANAK Rp 125.000 Rp 25.000 Rp 150.000
118
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
13.1.81 RESUSITASI DEWASA Rp 75.000 Rp 25.000 Rp 100.000
13.1.82 SKIN TEST Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000
13.1.83 SLEM / PNEUMO SUCTION Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
13.1.84 SLING/BANDAGE Rp 25.200 Rp 19.800 Rp 45.000
13.1.85 SUCTION < 10 / HARI Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 35.000
13.1.86 SUCTION > 10 / HARI Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
13.1.87 TAMPON HIDUNG DEPAN LA Rp 19.365 Rp 15.215 Rp 34.580
13.1.88 TRANSFUSI DARAH / PAKET BAYI Rp 15.000 Rp 22.500 Rp 37.500
13.1.89 TRANSFUSI DARAH / PAKET DEWASA Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000
13.1.90 TRANSFUSION EXCHANGE Rp 150.000 Rp 250.000 Rp 400.000
13.1.91 U SLEB Rp 7.000 Rp 5.500 Rp 12.500
13.1.92 ULTRAVIOLET TERAPI/ HARI Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
XIV TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF
NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF BARU
14,1 TINDAKAN MEDIS OPERATIF
14.1.1 AFF HECTING > 20 SIMPUL Rp 90.000 Rp 10.000 Rp 100.000
14.1.2 AFF HECTING 1 - 5 SIMPUL Rp 40.000 Rp 5.000 Rp 45.000
14.1.5 AFF KATETER Rp 80.000 Rp 20.000 Rp 100.000
14.1.6 AMPUTASI SEDERHANA Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
14.1.7 AMPUTASI SEDERHANA DISTAL Rp 308.000 Rp 242.000 Rp 550.000
14.1.8 ANGKAT DRAIN THORAX Rp 22.400 Rp 17.600 Rp 40.000
14.1.9 ANGKAT JAHITAN PALPEBRA Rp 20.720 Rp 16.280 Rp 37.000
14.1.10 ANGKET WIRE PER SATUAN Rp 89.600 Rp 70.400 Rp 160.000
14.1.11 ASPIRASI CAIRAN ABSES HATI Rp 255.000 Rp 170.000 Rp 425.000
14.1.12 ASPIRASI CAIRAN SENDI Rp 255.000 Rp 170.000 Rp 425.000
14.1.13 Aspirasi Hematoma di kepala Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000
14.1.14 ASPIRASI SUMSUM TULANG Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000

BIOPSI ASPIRASI NODUS JARINGAN
14.1.15 Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
TIROID
14.1.16 BIOPSI CA ANUS Rp 280.000 Rp 220.000 Rp 500.000
14.1.17 BIOPSI JARUM HALUS Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000
BIOPSI JARUM HALUS KELENJAR

14.1.18 Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
GETAH BENING
14.1.19 BIOPSI KELENJAR LEHER Rp 100.000 Rp 150.000 Rp 250.000
119
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
14.1.20 CLOSE SISTOTOMI Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
14.1.21 CVC (CENTRAL VENUS CHATETER) Rp 100.000 Rp 200.000 Rp 300.000
14.1.22 EKG DAN INTERPRETASI Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000
14.1.23 EXTERPASI Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
14.1.24 EXTERPASI - KULIT Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
14.1.25 EXTERPRASI BENDA ASING Rp 56.000 Rp 44.000 Rp 100.000
14.1.26 EXTIRPASI BENDA ASING DI CORNEA Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
14.1.27 EXTREMITAS ATAS BESAR Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
14.1.28 EXTREMITAS ATAS KECIL - SEDANG Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
14.1.29 EXTREMITAS BAWAH BESAR Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
14.1.30 EXTREMITAS BAWAH KECIL - SEDANG Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
14.1.31 HECTING > 10 SIMPUL Rp 270.000 Rp 30.000 Rp 300.000
14.1.32 HECTING 1- 5 SIMPUL Rp 135.000 Rp 15.000 Rp 150.000
14.1.33 HECTING 6 - 10 SIMPUL Rp 225.000 Rp 25.000 Rp 250.000
14.1.34 HECTING KONJUNGTIVA (LOOP) LA Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000

HECTING LUKA > 20 + 1 JAHITAN RP.
14.1.35 Rp 56.000 Rp 44.000 Rp 100.000
5.000
14.1.36 HECTING LUKA 11-15 JAHITAN Rp 42.000 Rp 33.000 Rp 75.000
14.1.37 HECTING LUKA 16-20 JAHITAN Rp 56.000 Rp 44.000 Rp 100.000
14.1.38 HECTING LUKA KHUSUS Rp 168.000 Rp 132.000 Rp 300.000
14.1.39 HECTING PALPEBRA LA Rp 56.000 Rp 44.000 Rp 100.000
HECTING SKUNDER PADA INFEKSI

14.1.40 Rp 56.000 Rp 44.000 Rp 100.000
SEKUNDER
14.1.41 INCISI BESAR Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
14.1.42 INCISI BIASA Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
14.1.43 INCISI LUKA KECIL Rp 14.000 Rp 11.000 Rp 25.000
14.1.44 INCISI LUKA SEDANG Rp 20.720 Rp 16.280 Rp 37.000
14.1.45 INCISI SEDANG Rp 40.500 Rp 27.000 Rp 67.500
14.1.46 INFUS, DRIP, TRANFUSI Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000
14.1.47 INFUSION PUMP DEWASA PER HARI Rp 8.400 Rp 6.600 Rp 15.000
14.1.48 INFUSION UMBILICAL Rp 42.000 Rp 33.000 Rp 75.000
14.1.49 INJEKSI AMINOPILIN Rp 20.720 Rp 16.280 Rp 37.000
14.1.50 INJEKSI DEXSA Rp 7.000 Rp 5.500 Rp 12.500
INJEKSI INTRA CUTAN, SUBCUTAN,

14.1.51 Rp 3.750 Rp 2.500 Rp 6.250
INTRA MUSKULAR, INTRAVENA / HARI
14.1.52 INJEKSI INTRALESI Rp 120.400 Rp 94.600 Rp 215.000
14.1.53 INJEKSI KELOID Rp 180.000 Rp 20.000 Rp 200.000
14.1.54 INSISI ABSES Rp 105.000 Rp 25.000 Rp 130.000
120
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
14.1.55 INSISI ABSES ( LOOP) Rp 34.720 Rp 27.280 Rp 62.000
14.1.56 INSISI ABSES KECIL Rp 140.000 Rp 10.000 Rp 150.000
14.1.57 INSISI DRAINAGE Rp 168.000 Rp 132.000 Rp 300.000
14.1.58 INTUBASI ETT Rp 112.000 Rp 88.000 Rp 200.000
14.1.59 IRIGASI / SPOELING CATHETER Rp 50.882 Rp 52.958 Rp 103.840
14.1.60 IRIGASI TRAUMA KIMIA,LA Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
14.1.61 KAUSTIK KIMIA KONKA NASAL 1-2 Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
14.1.62 LEPAS GIPS UK. PANJANG Rp 42.000 Rp 33.000 Rp 75.000
14.1.63 LEPAS GIPS UK. PENDEK Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
LEPAS KAWAT GIGI (INTER

14.1.64 Rp 168.000 Rp 132.000 Rp 300.000
DENTALWIVE)
14.1.65 LEPAS NGT Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
14.1.66 LEPAS STENT / DRAIN Rp 44.800 Rp 35.200 Rp 80.000
14.1.67 LEPAS TAMPON HAEMOROID Rp 22.400 Rp 17.600 Rp 40.000
14.1.68 LEPAS WSD Rp 52.500 Rp 35.000 Rp 87.500
LUKA KHUSUS PER HARI GANGREN

14.1.69 Rp 130.000 Rp 70.000 Rp 200.000
LUAS
LUKA KHUSUS PER HARI STEVEN
14.1.70 Rp 130.000 Rp 80.000 Rp 230.000
JOHNSON
14.1.71 MEMASUKAN OBAT IV/IM/SC Rp 19.000 Rp 1.000 Rp 20.000
14.1.72 MEMASUKKAN CYTOSTATIKA PER 1 Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
14.1.73 MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
14.1.74 MEMASUKKAN OBAT SUPP Rp 8.400 Rp 6.600 Rp 15.000
14.1.75 MEMBUKA GIPS Rp 56.000 Rp 44.000 Rp 100.000
14.1.76 MERAWAT GANGREN KECIL Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000
14.1.77 MERAWAT GANGREN LUAS Rp 84.000 Rp 66.000 Rp 150.000
14.1.78 MERAWAT LUKA BESAR > 15 CM Rp 25.200 Rp 19.800 Rp 45.000
14.1.79 MERAWAT LUKA KECIL < 5 CM Rp 11.760 Rp 9.240 Rp 21.000
14.1.80 MERAWAT LUKA OPRASI BESAR Rp 112.000 Rp 88.000 Rp 200.000
14.1.81 MERAWAT LUKA OPRASI SEDANG Rp 84.000 Rp 66.000 Rp 150.000
14.1.82 MERAWAT LUKA SEDANG 5 - 15 CM Rp 7.500 Rp 22.500 Rp 30.000
14.1.83 MERAWAT LUKA ULKUS Rp 30.800 Rp 24.200 Rp 55.000
14.1.84 MERAWAT TALI PUSAT Rp 13.552 Rp 10.648 Rp 24.200
14.1.85 NECROTOMI Rp 50.000 Rp 10.000 Rp 60.000
14.1.86 NEKROTOMI DERIDEMEN BESAR Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
14.1.87 NEKROTOMI DERIDEMEN KECIL Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
14.1.88 NEKROTOMI DERIDEMEN SEDANG Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

PASANG DRAIN HANDSCONE ATAU
14.1.89 Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
KASSA
14.1.90 PASANG ELASTIS VERBAN Rp 14.000 Rp 11.000 Rp 25.000
121
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
14.1.91 PASANG GELANG PASIEN Rp 2.800 Rp 2.200 Rp 5.000
14.1.92 PASANG GIPS LONG LEG Rp 70.000 Rp 55.000 Rp 125.000
14.1.93 PASANG GIPS NASALE Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
14.1.94 PASANG GIPS SPALK Rp 14.000 Rp 11.000 Rp 25.000
14.1.95 PASANG GIPS UK. PANJANG Rp 182.000 Rp 143.000 Rp 325.000
14.1.96 PASANG GIPS UK. PENDEK Rp 89.600 Rp 70.400 Rp 160.000
14.1.97 PASANG INFUS - ANAK Rp 16.800 Rp 13.200 Rp 30.000
14.1.98 PASANG INFUS - DEWASA Rp 14.000 Rp 11.000 Rp 25.000
PASANG INFUS ANAK DENGAN

14.1.99 Rp 40.320 Rp 31.680 Rp 72.000
PENYULIT
PASANG INFUS DEWASA DENGAN
14.1.100 Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
PENYULIT
14.1.101 PASANG INFUS SITOSTASTIKA Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
14.1.102 PASANG INFUS UMBILIKALIS Rp 40.000 Rp 110.000 Rp 150.000
14.1.103 PASANG TAMPON HAEMOROID Rp 33.600 Rp 26.400 Rp 60.000
14.1.104 PASANG WSD NON PARU Rp 102.000 Rp 68.000 Rp 170.000
14.1.105 PENDARAHAN POST CIRCUMCICI Rp 112.000 Rp 88.000 Rp 200.000
14.1.106 PENGAMBILAN DARAH ARTERI Rp 84.000 Rp 66.000 Rp 150.000
PENGAMBILAN DARAH ARTERI -

14.1.107 Rp 30.000 Rp 37.500 Rp 67.500
ANAK
PENGAMBILAN DARAH ARTERI -
14.1.108 Rp 25.000 Rp 16.000 Rp 41.000
DEWASA
14.1.109 PENGAMBILAN DARAH VENA - ANAK Rp 4.000 Rp 5.000 Rp 9.000
PENGAMBILAN DARAH VENA -

14.1.110 Rp 4.000 Rp 3.000 Rp 7.000
DEWASA
14.1.111 PENGAMBILAN KULTUR Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
14.1.112 PERAWATAN LUKA TRACHEOSTOMI Rp 10.000 Rp 25.000 Rp 35.000
14.1.113 PLEURODESIS Rp 100.000 Rp 175.000 Rp 275.000
14.1.114 PUNCTIE ACITES Rp 54.000 Rp 85.000 Rp 139.000
14.1.115 PUNCTIE BULIBULI Rp 30.000 Rp 45.000 Rp 75.000
14.1.116 PUNCTIE CEPHAL HEMATOME Rp 54.000 Rp 80.000 Rp 134.000
14.1.117 PUNCTIE LUMBAL Rp 90.000 Rp 155.000 Rp 245.000
14.1.118 PUNCTIE PLEURA Rp 175.000 Rp 250.000 Rp 425.000
14.1.119 PUNCTIE SUMSUM TULANG Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000
14.1.120 PUNGSI SUBGALEAL Rp 120.000 Rp 20.000 Rp 140.000
14.1.121 PUNKSI ABSES HEPAR Rp 193.200 Rp 151.800 Rp 345.000
14.1.122 PUNKSI ASCITES Rp 96.600 Rp 75.900 Rp 172.500
14.1.123 PUNKSI CAIRAN ASCITES Rp 255.000 Rp 170.000 Rp 425.000
14.1.124 PUNKSI KANDUNG KEMIH Rp 19.320 Rp 15.180 Rp 34.500
14.1.125 PUNKSI KISTA TIROID Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
122
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
14.1.126 PUNKSI PLEURA Rp 224.000 Rp 176.000 Rp 400.000
14.1.127 PUNKSI PLEURA DIAGNOSTIK Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
14.1.128 PUNKSI PLEURA TERAPEUTIK Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
14.1.129 RAWAT LUKA ( PAKET ) Rp 13.720 Rp 10.780 Rp 24.500
14.1.130 RAWAT LUKA LUAS Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
14.1.131 SEDASI ANASTESI Rp 30.000 Rp 60.000 Rp 90.000
14.1.132 TERAPI INHALASI Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
14.1.133 VENASECTIE Rp 173.460 Rp 180.540 Rp 354.000
14.1.134 WOUND CARE ( PAKET ) Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
14.1.135 WSD Rp 134.000 Rp 234.500 Rp 368.500
14.1.136 DC Shock Per Tindakan Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
14.1.137 Nabulizer Per Tindakan Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
14.1.138 Pasang CVP Rp 337.200 Rp 224.000 Rp 562.500
14.1.139 Pasang DC / Catheter Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
14.1.140 Pasang ETT / Intubasi Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
14.1.141 Pasang Gudel Rp 44.100 Rp 29.400 Rp 73.313
14.1.142 Pasang Infus Syring Pump Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
14.1.143 Pasang Monitor EKG Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500
14.1.144 Pasang NGT Rp 40.500 Rp 27.000 Rp 67.500
14.1.145 Pasang Ventilator Rp 84.000 Rp 66.000 Rp 150.000
14.1.146 Resusitasi Bayi Rp 112.500 Rp 75.000 Rp 187.500
14.1.147 Resusitasi Dengan ETT Rp 224.000 Rp 176.000 Rp 400.000
14.1.148 Resusitasi Dewasa Rp 213.750 Rp 142.500 Rp 356.250
14.1.149 Terapi Inhalasi Per Tindakan Rp 34.500 Rp 23.000 Rp 57.500
14.1.150 Tindakan EKG Per Tindakan Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
14.1.151 Venaseksi Rp 203.000 Rp 159.500 Rp 362.500
14.1.152 Pasang CPAP Rp 84.000 Rp 66.000 Rp 150.000
XV TARIF REHABILITASI MEDIS
15,1 TARIF REHABILITASI MEDIS
15.1.1 ELEKTRIKAL STIMULATION/ES Rp 18.480 Rp 23.520 Rp 42.000
15.1.2 EXERCISE Rp 18.480 Rp 23.520 Rp 42.000
15.1.3 EXERCISE BERAT Rp 17.600 Rp 22.400 Rp 40.000
15.1.4 EXERCISE RINGAN Rp 15.400 Rp 19.600 Rp 35.000
15.1.5 EXERCISE SEDANG Rp 17.600 Rp 22.400 Rp 40.000
123
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
15.1.6 IR (UKG) Rp 18.480 Rp 23.520 Rp 42.000
15.1.7 KINESIO TAPPING Rp 15.400 Rp 19.600 Rp 35.000
15.1.8 LUMBAL TRAKSI Rp 18.480 Rp 23.520 Rp 42.000
15.1.9 MAGNETIC TERAPY Rp 46.200 Rp 58.800 Rp 105.000
15.1.10 MANUAL THERAPY Rp 22.000 Rp 28.000 Rp 50.000
15.1.11 MWD Rp 18.480 Rp 23.520 Rp 42.000
15.1.12 PARAFIN BATH Rp 18.480 Rp 23.520 Rp 42.000
15.1.13 SWD Rp 18.480 Rp 23.520 Rp 42.000
15.1.14 SWT Rp 46.200 Rp 58.800 Rp 105.000
15.1.15 TENS Rp 18.480 Rp 23.520 Rp 42.000
15.1.16 TERAPI MANIPULASI / MASSAGE Rp 17.600 Rp 22.400 Rp 40.000
15.1.17 USD Rp 18.480 Rp 23.520 Rp 42.000
15.1.18 WHIRL POOL Rp 24.200 Rp 30.800 Rp 55.000
15,2 OKUPASI TERAPI
15.2.1 SENSORY INTEGRASI Rp 24.200 Rp 30.800 Rp 55.000
15.2.2 TERAPI OKUPASI Rp 28.600 Rp 36.400 Rp 65.000
15,3 TERAPI WICARA
15.3.1 TERAPI WICARA Rp 24.200 Rp 30.800 Rp 55.000
TERAPI WICARA DENGAN BANTUAN

15.3.2 Rp 28.600 Rp 36.400 Rp 65.000
ALAT
15,4 DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
15.4.1 LASER Rp 17.600 Rp 22.400 Rp 40.000
XVI HEMODIALISA
JENIS TINDAKAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF
TARIF HEMODIALISA
16,1 16.1.1 REGULER Rp 200.000 Rp 700.000 Rp 900.000
16.1.2 NON REGULER Rp 300.000 Rp 700.000 Rp 1.000.000
16.1.3 HD CITO Rp 700.000 Rp 800.000 Rp 1.500.000
XVII TARIF BIMBINGAN PENDIDIKAN/PELATIHAN (PER ORANG PER HARI , PER KEGIATAN)
URAIAN PELAYANAN TARIF
BIDANG KESEHATAN
17.1.1
-S1 Rp 10.000
- PROGRAM PROFESI
17.1.2 Rp 25.000
KEPERAWATAN/APOTEKER
124
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
- PROGRAM PROFESI KEDOKTERAN (

17.1.3 Rp 150.000
CO ASS )/ Siklus / orang
17.1.4 -S2 Rp 20.000
17.1.5 -DIII Rp 7.000
DI LUAR BIDANG KESEHATAN
17.2.1 -S1 Rp 10.000
17.2.2 -S2 Rp 20.000
17.2.3 -DIII Rp 7.000
PERMINTAAN SEBAGAI NARASUMBER
17.3.1 - Eselon IV atau sederajat D3 s/d S1 sesuai PERGUB
17.3.2 - Eselon III atau sederajat S2 sesuai PERGUB
MAGANG NON INSTITUSI
17.4.1 - Setingkat D3 AKBID/AKPER Rp 25.000
17.4.2 - Setingkat Profesi (S-1 Profesi) Rp 45.000
17.4.3 - Instalasi Rawat Intensif ( ICU/ICCU) Rp 50.000
17.4.4 - Instalasi Bedah Sentral Rp 125.000
- Magang di bagian kantor (diluar

17.4.5 Rp 25.000
narasumber)
PENGAMBILAN DATA UNTUK KEPENTINGAN
PENDIDIKAN/PENELITIAN
17.5.1 - D3 per paket Rp 200.000
17.5.2 - S1 per paket Rp 300.000
17.5.3 - S2 per paket Rp 500.000
17.5.4 - Institusi Rp 1.000.000
17.5.5 - Study banding Rp 500.000
PEMBUATAN / PERPANJANGAN MOU
17.6.1 - Pendidikan D3 Kesehatan Rp 2.000.000
17.6.2 - Pendidikan S1 Kesehatan Rp 3.000.000
XVIII SEWA ALAT MEDIS
125
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
URAIAN PELAYANAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF

NO
TARIF SEWA ALAT MEDIS
18.1.1 Alat Miskroskop di kamar operasi Rp 88.000 Rp 112.000 Rp 200.000
18.1.2 Blood Exchange Rp 154.000 Rp 196.000 Rp 350.000
18.1.3 Blood Warmer Rp 17.600 Rp 22.400 Rp 40.000
18.1.4 Blue Light Rp 19.800 Rp 25.200 Rp 45.000
18.1.5 Buble Rp 44.000 Rp 56.000 Rp 100.000
18.1.6 Cauter di kamar operasi Rp 44.000 Rp 56.000 Rp 100.000
18.1.7 CPAP Rp 44.000 Rp 56.000 Rp 100.000
18.1.8 CTG Monitor Rp 44.000 Rp 56.000 Rp 100.000
18.1.9 CVP Rp 44.000 Rp 56.000 Rp 100.000
18.1.10 Defribilator Rp 44.000 Rp 56.000 Rp 100.000
18.1.11 Dopler Rp 8.800 Rp 11.200 Rp 20.000
18.1.12 Endoscopy dengan scope Rp 374.000 Rp 476.000 Rp 850.000
18.1.13 Endoscopy di kamar operasi Rp 44.000 Rp 56.000 Rp 100.000
18.1.14 FESS/ Mastoid Rp 132.000 Rp 168.000 Rp 300.000
18.1.15 Incubator Rp 13.200 Rp 16.800 Rp 30.000
18.1.16 Infus Pump Rp 17.600 Rp 22.400 Rp 40.000
18.1.17 IOL Rp 154.000 Rp 196.000 Rp 350.000
18.1.18 Kasur decubitus Rp 11.000 Rp 14.000 Rp 25.000
18.1.19 Laparoscopy Rp 66.000 Rp 84.000 Rp 150.000
18.1.20 Monitor EKG Rp 44.000 Rp 56.000 Rp 100.000
18.1.21 Neopuff Rp 13.200 Rp 16.800 Rp 30.000
18.1.22 Oxymetri sekali pakai Rp 11.000 Rp 14.000 Rp 25.000
18.1.23 Pacho (operasi mata) Rp 176.000 Rp 224.000 Rp 400.000
18.1.24 Pemasangan ETT + Vebrilator Rp 88.000 Rp 112.000 Rp 200.000
18.1.25 Phacoelmusifikasi + IOL Rp 198.000 Rp 252.000 Rp 450.000
18.1.26 Pompa susu elektrik Rp 2.200 Rp 2.800 Rp 5.000
126
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
18.1.27 Radiant Warmer Rp 13.200 Rp 16.800 Rp 30.000
18.1.28 Respirator/ Ventilator Rp 132.000 Rp 168.000 Rp 300.000
18.1.29 Saturasi oksigen Rp 13.200 Rp 16.800 Rp 30.000
18.1.30 Syringe Pump Rp 13.200 Rp 16.800 Rp 30.000
18.1.31 Tonsilektomi dengan laser Rp 176.000 Rp 224.000 Rp 400.000
18.1.32 Warming Blanket operatif Rp 88.000 Rp 112.000 Rp 200.000
18.1.33 Warming blanket post operatif Rp 11.000 Rp 14.000 Rp 25.000
18.1.34 Bed Side Monitor Rp 22.000 Rp 28.000 Rp 50.000
18.1.35 Blanket Warmer Rp 6.600 Rp 8.400 Rp 15.000
18.1.36 Pulse Oxymetry Rp 8.800 Rp 11.200 Rp 20.000
18.1.37 Ventilator Rp 81.400 Rp 103.600 Rp 185.000
18.1.38 Suction Rp 22.000 Rp 28.000 Rp 50.000
TARIF LAIN LAIN

XIX
TARIF PELAYANAN FARMASI

19,1
NO JENIS PELAYANAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF
19.1.1 Biaya Meracik Obat
a. Puyer/Resep Rp 1.000 Rp 1.500 Rp 2.500
b. Kapsul/Resep Rp 1.500 Rp 2.000 Rp 3.500
19.1.2 Tuslah Tiap Lembar Rp 1.000 Rp 2.000 Rp 3.000
19.1.3 Asuhan Farmasi Klinis/kali/hari Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000
19,2 TARIF GIZI
NO JENIS TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF
19,2 TARIF PELAYANAN GIZI
Skrinning Gizi Rawat Inap (Anak dan

19.2.1 Dewasa) Rp 19.000 Rp 5.000 Rp 24.000
Kelas I, II, III
Skrinning Gizi rawat Inap (Anak dan
19.2.2 Dewasa) Rp 20.000 Rp 5.000 Rp 25.000
Kelas Grand Master/VIP
127
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap

19.2.3 Anak Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000
Kelas I,II,III
19.2.4 Anak Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000
Kelas Grand Master/VIP
19.2.5 Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
DewasA Kelas I,II,III
19.2.6 Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000
Dewasa Kelas Grand Master/VIP
Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Jalan
19.2.7 Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000
Anak
Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Jalan
19.2.8 Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
Dewasa
19,3 PELAYANAN KESEHATAN AKUPUNTUR
19,3 TARIF PELAYANAN AKUPUNTUR
Pelayanan Akupuntur untuk Pasien

19.3.1 Rp 67.200 Rp 52.800 Rp 120.000
Umum tidak Termasuk BAKHP
Pelayanan Akupuntur Untuk Pasien

19.3.2 Rp 56.000 Rp 44.000 Rp 100.000
Umum Tidak Termasuk BAKHP
128
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
19,4 TARIF BANK DARAH
19,4 TARIF BANK DARAH
19.4.1 KANTONG DARAH / LABU SEL DARAH

MERAH, SEL DARAH PUTIH, Rp 60.000 Rp 360.000 Rp 420.000
19.4.2 TROMBOSIT, DLL
19.4.3 CROSS MATCH

Rp 110.000 Rp 120.000 Rp 130.000
19.4.4 GOLONGAN DARAH

Rp 18.113 Rp 19.924 Rp 21.736
19.4.5 WASH RED CELL

Rp 373.750 Rp 373.750 Rp 373.750
19.4.6 CD 4 NON SUBSIDI REAGEN

Rp 140.000 Rp 140.000 Rp 140.000
19.4.7 CD 4 DENGAN SUBSIDI REAGEN

Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 40.000
Untuk pelayanan transfusi darah, dikenakan tarif sesuai dengan tarif resmi Palang Merah Indonesia
(PMII) Provinsi Banten di tambah Jasa Pelayanan
GUBERNUR BANTEN,
ttd
RANO KARNO
129
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING
A. TARIF PEMERIKSAAN DOKTER, TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN
RAWAT INAP
NO JENIS TINDAKAN RAWAT JALAN RAWAT JALAN EXECUTIVE IGD/VK ICU/HCU PERINATOLOGI
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa
Total Total Jasa Sarana Total Total Jasa Sarana Total Total Total Total
layanan Sarana layanan Sarana layanan layanan Sarana layanan layanan Sarana layanan Sarana layanan Sarana
Akomodasi Rawat Inap
33.000 42.000 75.000 52.800 67.200 120.000 66.000 84.000 150.000 110.000 140.000 250.000 176.000 224.000 400.000 110.000 140.000 250.000 110.000 140.000 250.000
- -
PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI
Jasa Jasa Jasa Jasa
Total Total
1 layanan Sarana layanan Sarana - -
Pemeriksaan / Konsultasi
1,1 / Visite Dokter Spesialis
19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 19.800 25.200 45.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000
1,2
/ Visite Dokter Spesialis
110.000
Diluar Hari/Jam Kerja 22.000 28.000 50.000 28.600 36.400 65.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 24.200 30.800 55.000 35.200 44.800 80.000 48.400 61.600 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000
1,3
Dokter Umum
8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
1,4
Dokter Umum diluar
Hari/Jam Kerja 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
1,5 Pemeriksaan / Konsultasi
Dokter Gigi 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
1,6 Dokter Gigi diluar
Hari/Jam Kerja 11.000 14.000 25.000 19.800 25.200 45.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
1,7
Konsultasi Dokter
Spesialis Via Telepon 15.400 19.600 35.000 - - 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000
1,8
Konsultasi Pasien
Pulang - - - - 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000
1,9 Pemeriksaan / Konsultasi

Bidan / Perawat 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
1.10
Konsultasi Gizi 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TINDAKAN MEDIS - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2,1
BAGIAN OBSTETRI
GINEKOLOGI - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2,2 Biopsi / Pengambilan
Jaringan 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
2,3
100.000 66.000 84.000 150.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 57.200 72.800 130.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
USG 2D ( + hasil foto ) 44.000 56.000
2,4
USG 3D ( + hasil foto ) 132.000 168.000 300.000 165.000 210.000 375.000 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 176.000 224.000 400.000 198.000 252.000 450.000 132.000 168.000 300.000 132.000 168.000 300.000 132.000 168.000 300.000
2,5
USG 4D ( + hasil foto ) 132.000 168.000 300.000 165.000 210.000 375.000 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 176.000 224.000 400.000 198.000 252.000 450.000 132.000 168.000 300.000 132.000 168.000 300.000 132.000 168.000 300.000
2,6
Visum Kebidanan 44.000 56.000 100.000 66.000 84.000 150.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 66.000 84.000 150.000 88.000 112.000 200.000 44.000 56.000 100.000 - - - -
2,7
Manual Plasenta - - - - 88.000 112.000 200.000 96.800 123.200 220.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000
2,8
Hidrotubasi 132.000 168.000 300.000 143.000 182.000 325.000 88.000 112.000 200.000 96.800 123.200 220.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000
108
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
2,9
Kardiotokografi 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 13.200 16.800 30.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
2.10
Curatese di VK - - - - - - - - - - - - - - 264.000 336.000 600.000 - - - -
2,11 Persalinan Normal Oleh
Dokter - - - - - - - - - - - - - - 352.000 448.000 800.000 - - - -
2,12 Persalinan Dengan
1.200.000
Penyulit Oleh Dokter - - - - - - - - - - - - - - 528.000 672.000 - - - -
2,13 angkat iud 100.000 52.800 67.200 120.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 66.000 84.000 150.000 44.000 56.000 100.000 - - - -
44.000 56.000
2,14
75.000
biopsi 33.000 42.000 75.000 44.000 56.000 100.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 44.000 56.000 100.000 55.000 70.000 125.000 33.000 42.000 22.000 28.000 50.000 - -
2,15
30.000
bladder training 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 26.400 33.600 60.000 35.200 44.800 80.000 13.200 16.800 - - - -
2,16
100.000
buka implant 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 66.000 84.000 150.000 44.000 56.000 - - - -
2,17
cukur 2.200 2.800 5.000 3.080 3.920 7.000 2.200 2.800 5.000 2.200 2.800 5.000 2.200 2.800 5.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 2.200 2.800 5.000 6.600 8.400 15.000 - -
2,18
dilatasi serviks 8.800 11.200 20.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 33.000 42.000 75.000 8.800 11.200 20.000 33.000 42.000 75.000 - -
2,19
douglas punksi 22.000 28.000 50.000 33.000 42.000 75.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 13.200 16.800 30.000 22.000 28.000 50.000 - -
2.20
genek (periksa dalam) 6.600 8.400 15.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 7.040 8.960 16.000 11.000 14.000 25.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 - -
2,21 incisi himen
impervorata 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 11.000 14.000 25.000 15.400 19.600 35.000 19.800 25.200 45.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 - -
2,22
- - 220.000 280.000 500.000 330.000 420.000 750.000 440.000 560.000 1.000.000 660.000 840.000 1.500.000 880.000 1.120.000 2.000.000 - - - -
inseminasi - - - -
2,23
jahit parinum 1-5 6.600 8.400 15.000 11.000 14.000 25.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 6.600 8.400 15.000 22.000 28.000 50.000 - -
2,24
jahit parinum 6-10 8.800 11.200 20.000 15.400 19.600 35.000 11.000 14.000 25.000 8.800 11.200 20.000 15.400 19.600 35.000 19.800 25.200 45.000 26.400 33.600 60.000 8.800 11.200 20.000 26.400 33.600 60.000 - -
2,25
jahit parinum 11-15 13.200 16.800 30.000 19.800 25.200 45.000 15.400 19.600 35.000 13.200 16.800 30.000 19.800 25.200 45.000 24.200 30.800 55.000 30.800 39.200 70.000 13.200 16.800 30.000 30.800 39.200 70.000 - -
2,26
jahit parinum 15-20 17.600 22.400 40.000 24.200 30.800 55.000 19.800 25.200 45.000 17.600 22.400 40.000 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 35.200 44.800 80.000 17.600 22.400 40.000 35.200 44.800 80.000 - -
2,27 jahit perineum > 20 per
jahitan + 2.000 22.880 29.120 52.000 29.480 37.520 67.000 25.080 31.920 57.000 22.880 29.120 52.000 29.480 37.520 67.000 33.880 43.120 77.000 40.480 51.520 92.000 22.880 29.120 52.000 40.480 51.520 92.000 - -
2,28
konsultasi laktasi 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
2,29
lepas drainage 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 4.400 5.600 10.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
2.30
observasi 1-6 jam - - - - 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
2,31
observasi 6-12 jam - - - - 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000
2,32
observasi 12-24 jam - - - - 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000
2,33
pap smear 22.000 28.000 50.000 33.000 42.000 75.000 11.000 14.000 25.000 15.400 19.600 35.000 19.800 25.200 45.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 22.000 28.000 50.000 - - - -
2,34 pasang balon cateter
untuk dilatasi serviks 8.800 11.200 20.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 8.800 11.200 20.000 13.200 16.800 30.000 - -
2,35
pasang folley cateter 6.600 8.400 15.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 6.600 8.400 15.000 11.000 14.000 25.000 - -
2,36
pasang implant 8.800 11.200 20.000 17.600 22.400 40.000 8.800 11.200 20.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 8.800 11.200 20.000 13.200 16.800 30.000 - -
109
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
2,37
pasang iud 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000 - -
2,38
pasang laminaria 15.400 19.600 35.000 19.800 25.200 45.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 22.000 28.000 50.000 33.000 42.000 75.000 15.400 19.600 35.000 26.400 33.600 60.000 - -
2,39
pasang pessarium 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 - -
2.40
pasang tampon 15.400 19.600 35.000 22.000 28.000 50.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 15.400 19.600 35.000 22.000 28.000 50.000 - -
2,41
pasang tampon > 6 jam - - - - 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 15.400 19.600 35.000 22.000 28.000 50.000 - -
2,42
pemeriksaan dengan ctg - - - - 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 44.000 56.000 100.000 55.000 70.000 125.000 66.000 84.000 150.000 44.000 56.000 100.000 - - - -
2,43
pencabutan implant 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000 - - - -
2,44 perawatan luka
episiotomi 13.200 16.800 30.000 22.000 28.000 50.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 13.200 16.800 30.000 - - - -
2,45
perawatan payudara 6.600 8.400 15.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 - - - -
2,46
punksi amniotomi - - - - 6.600 8.400 15.000 11.000 14.000 25.000 15.400 19.600 35.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 13.200 16.800 30.000 - - - -
2,47
- - 44.000 56.000 100.000 77.000 98.000 175.000 132.000 168.000 300.000 198.000 252.000 450.000 264.000 336.000 600.000 198.000 252.000 450.000 - - - -
tindakan hidrotubasi - -
2,48
tindakan doppler - - - - 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 17.600 22.400 40.000 6.600 8.400 15.000 - - - -
2,49
tindik bayi 4.400 5.600 10.000 8.800 11.200 20.000 3.520 4.480 8.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 11.000 14.000 25.000 17.600 22.400 40.000 6.600 8.400 15.000 - - 6.600 8.400 15.000
2.50
tutul abothyl 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 2.200 2.800 5.000 3.520 4.480 8.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 2.200 2.800 5.000 - - - -
2,51
90.000 44.000 56.000 100.000 22.000 28.000 50.000 44.000 56.000 100.000 66.000 84.000 150.000 88.000 112.000 200.000 132.000 168.000 300.000 39.600 50.400 90.000 39.600 50.400 90.000 - -
usg dengan klise 39.600 50.400
2,52
usg tanpa klise 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 - -
2,53
usg trans vaginal - - - - 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000 - -
2,54
versi luar - - - - - - - - - - - - - - 44.000 56.000 100.000 - - - -
2,55
visum kebidanan - - - - - - - - - - - - - - 39.600 50.400 90.000 - - - -
2,56
vulva higiene - - - - 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 - -
Persalinan Normal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.57
- - 264.000 336.000 600.000 308.000 392.000 700.000 352.000 448.000 800.000 440.000 560.000 1.000.000 528.000 672.000 1.200.000 308.000 392.000 700.000 308.000 392.000 700.000 - -
dokter spesialis - -
2.58
- - 220.000 280.000 500.000 264.000 336.000 600.000 308.000 392.000 700.000 352.000 448.000 800.000 396.000 504.000 900.000 264.000 336.000 600.000 - - - -
dokter umum - -
2.59
- - 176.000 224.000 400.000 220.000 280.000 500.000 264.000 336.000 600.000 308.000 392.000 700.000 352.000 448.000 800.000 220.000 280.000 500.000 - - - -
bidan - -
Persalinan Patologis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4,1
352.000 448.000 800.000 396.000 504.000 900.000 440.000 560.000 1.000.000 528.000 672.000 1.200.000 572.000 728.000 1.300.000 396.000 504.000 900.000 352.000 448.000 800.000 - -
dokter spesialis - - - -
4,2
264.000 336.000 600.000 308.000 392.000 700.000 352.000 448.000 800.000 396.000 504.000 900.000 440.000 560.000 1.000.000 308.000 392.000 700.000 - - - -
dokter umum - - - -
4,3
220.000 280.000 500.000 264.000 336.000 600.000 3.080.000 3.920.000 7.000.000 352.000 448.000 800.000 396.000 504.000 900.000 264.000 336.000 600.000 - - - -
bidan - - - -
110
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
3 BAGIAN ANAK - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3.1
Resusitasi Bayi / Anak - - - - 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 13.200 16.800 30.000 - - 13.200 16.800 30.000
3.2
Resusitasi Bayi Baru Lahir - - - - 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 - - 17.600 22.400 40.000
3.3
Infus Intra Osteous - - - - 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 11.000 14.000 25.000 - - 11.000 14.000 25.000
4 BAGIAN BEDAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Perawatan luka dengan
hecting - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4.1
1-5 jahitan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 13 000 17.000 30.000
4.2
6-10 jahitan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 20.000 25.000 45.000
4.3
11-15 jahitan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 23.000 32.000 55.000
4.4
16-20 jahitan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 27.000 38.000 65.000
4.5 1500/ 2000/jah 3500/jah
lebih dari 20
jahitan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - jahitan itan itan
4.6
28.600 36.400
Insisi kecil 65.000 33.000 42.000 75.000 15.400 19.600 35.000 19.800 25.200 45.000 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 33.000 42.000 75.000 28.600 36.400 65.000 - - - -
4.7
33.000 42.000
Insisi sedang 75.000 37.400 47.600 85.000 19.800 25.200 45.000 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 33.000 42.000 75.000 37.400 47.600 85.000 33.000 42.000 75.000 - - - -
4.8
44.000 56.000 100.000 55.000 70.000 125.000 100.000
Insisi besar 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 33.000 42.000 75.000 37.400 47.600 85.000 44.000 56.000 - - - - - -
4.9 Pemasangan kateter
- -
anestesi - - 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 - - - - - -
4.10 Baougenasi punksi
- - 100.000 150.000 88.000 112.000 200.000
kandung kemih - - 22.000 28.000 50.000 33.000 42.000 75.000 44.000 56.000 66.000 84.000 - - - - - -
4.11
110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 88.000 112.000 200.000 99.000 126.000 225.000 132.000 168.000 300.000 - - - - - -
Sirkumsisi
4.12
55.000 70.000 125.000 75.600 135.000
Ektirpasi kecil 59.400 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 39.600 50.400 90.000 33.000 42.000 75.000 - - - -
4.13
66.000 84.000 150.000 89.600 160.000 100.000
Ekstirpasi sedang 70.400 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 39.600 50.400 90.000 41.800 53.200 95.000 44.000 56.000 - - - - - -
4.14
74.800 95.200 170.000 100.800 180.000 100.000 66.000 84.000 150.000 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 - -
Ekstirpasi besar 79.200 44.000 56.000 - - - -
4.15
264.000 336.000 600.000 286.000 364.000 650.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 198.000 252.000 450.000 220.000 280.000 500.000 - - - - - -
Eksisi Fibroma
4.16 Pengangkatan aterom /
264.000 336.000 600.000 286.000 364.000 650.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 198.000 252.000 450.000 220.000 280.000 500.000 - - - - - -
lipoma / ganglion
4.17
- - 880.000 1.120.000 2.000.000 1.100.000 1.400.000 2.500.000 1.320.000 1.680.000 3.000.000 1.540.000 1.960.000 3.500.000 1.760.000 2.240.000 4.000.000 - - - - - -
Open prostat - -
4.18 Reposisi,traksi,dislokasi
66.000 84.000 150.000 175.000 55.000 70.000 125.000 59.400 75.600 135.000 63.800 81.200 145.000 68.200 86.800 155.000 72.600 92.400 165.000 - - - - - -
dengan spalk (anak) 77.000 98.000
4.19
Reposisi,traksi,dislokasi 77.000 98.000 175.000 112.000 200.000 59.400 75.600 135.000 63.800 81.200 145.000 68.200 86.800 155.000 72.600 92.400 165.000 77.000 98.000 175.000 - - - - - -
dengan spalk (dewasa) 88.000
4.20 Perawatan luka gigitan
48.400 61.600 110.000 120.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 30.800 39.200 70.000 - - - -
serangga 52.800 67.200
4.21 Perawatan luka gigitan
binatang ( ular , 66.000 84.000 150.000 160.000 33.000 42.000 75.000 37.400 47.600 85.000 41.800 53.200 95.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 44.000 56.000 100.000 - - - -
monyet,dll) 70.400 89.600
4.22
11.000 14.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.160 7.840 14.000 7.040 8.960 16.000 7.920 10.080 18.000 7.040 8.960 16.000 - - - -
Angkat jahitan < 5 25.000 13.200 16.800 30.000
4.23 Angkat jahitan > 5 2000/ 2000/ 2000/ 2000/ 2000/ 2000/ 2000/ 2000/
- - - -
jahitan jahitan jahitan jahitan jahitan jahitan jahitan jahitan
111
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
4.24 Pemasangan Collar neck

66.000 84.000 150.000 175.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 30.800 39.200 70.000 - - - -
(termasuk alat) 77.000 98.000
4.25
300.000 154.000 196.000 350.000 - - - - - - - - - - 132.000 168.000 300.000 - - - -
Amputasi Jari 132.000 168.000
4.26
Dilatasi Pimosis 22.000 28.000 50.000 30.800 39.200 70.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 - - - -
4.27
DC Shock - - - - 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
4.28
Eksisi Clavus 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 35.200 44.800 80.000 - - - -
4.29 Eksisi Condiloma
Acuminata 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 33.000 42.000 75.000 33.000 42.000 75.000 33.000 42.000 75.000
4.30 Eksisi Granuloma
Piogenicum 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 33.000 42.000 75.000 33.000 42.000 75.000 33.000 42.000 75.000
4.31
Eksisi Keloid Kecil > 5 cm 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 30.800 39.200 70.000 30.800 39.200 70.000 44.000 56.000 100.000 66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 35.200 44.800 80.000 - - - -
4.32
Eksisi Keloid Besar < 5 cm 66.000 84.000 150.000 88.000 112.000 200.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000 66.000 84.000 150.000 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 44.000 56.000 100.000 - - - -
4.33
Eksisi Syiringoma 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 30.800 39.200 70.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000
4.34
Eksisi Veruca Vulgaris 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 30.800 39.200 70.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000
4.35
Eksplorasi Luka 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
4.36
Ekstraksi Batu Urethra 22.000 28.000 50.000 33.000 42.000 75.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 30.800 39.200 70.000 44.000 56.000 100.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
4.37
Ekstraksi Corpus Alineum 22.000 28.000 50.000 33.000 42.000 75.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 30.800 39.200 70.000 44.000 56.000 100.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
4.38
Ekstraksi Kuku 26.400 33.600 60.000 35.200 44.800 80.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 26.400 33.600 60.000 - - - -
4.39
170.000 120.000 125.000
Ekstrakpasi Kista Aterum 66.000 84.000 150.000 74.800 95.200 52.800 67.200 55.000 70.000 66.000 84.000 150.000 74.800 95.200 170.000 79.200 100.800 180.000 66.000 84.000 150.000 - - - -
4.40
170.000 120.000 125.000
Ekstrakpasi Lipoma 66.000 84.000 150.000 74.800 95.200 52.800 67.200 55.000 70.000 66.000 84.000 150.000 74.800 95.200 170.000 79.200 100.800 180.000 66.000 84.000 150.000 - - - -
4.41
170.000 120.000 125.000
Ekstrakpasi Ganglion 66.000 84.000 150.000 74.800 95.200 52.800 67.200 55.000 70.000 66.000 84.000 150.000 74.800 95.200 170.000 79.200 100.800 180.000 66.000 84.000 150.000 - - - -
4.42
250.000 132.000 168.000 300.000 88.000 112.000 200.000 101.200 128.800 230.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 110.000 140.000 250.000 110.000 140.000 250.000 110.000 140.000 250.000
Ekstrakpasi Fibroma 110.000 140.000
4.43 Injeksi Varises (tidak 280.000 132.000 168.000 300.000 110.000 140.000 250.000 118.800 151.200 270.000 123.200 156.800 280.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 123.200 156.800 280.000 - - - -
termasuk obat) 123.200 156.800
4.44 Injeksi Hemoroid (tidak 280.000 132.000 168.000 300.000 110.000 140.000 250.000 118.800 151.200 270.000 123.200 156.800 280.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 123.200 156.800 280.000 - - - -
termasuk obat) 123.200 156.800
4.45
Pasang Guedel 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
4.46
300.000 154.000 196.000 350.000 110.000 140.000 250.000 121.000 154.000 275.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 132.000 168.000 300.000 132.000 168.000 300.000 132.000 168.000 300.000
Pasang WSD 132.000 168.000
4.47 Pasang Drain
Handscoen/kasa 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 3.520 4.480 8.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000
4.48
250.000 132.000 168.000 300.000 88.000 112.000 200.000 99.000 126.000 225.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 132.000 168.000 300.000
Sirkumsisi 110.000 140.000
4.49
150.000 160.000 100.000 120.000
Blast Punksi 66.000 84.000 70.400 89.600 44.000 56.000 52.800 67.200 66.000 84.000 150.000 74.800 95.200 170.000 88.000 112.000 200.000 66.000 84.000 150.000 66.000 84.000 150.000 66.000 84.000 150.000
4.50 Visum et repertum (korban
hidup) 22.000 28.000 50.000 - - 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
4.51 Visum Mayat (Periksa
Luar) - - - - - - - - - - - - - - 66.000 84.000 150.000 - - - -
112
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 BAGIAN THT - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tindakan Sederhana - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5.1
Tes Penala 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 - - - -
5.2
Ekstraksi Serumen
Profunda / Toilet 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 15.400 19.600 35.000 - - - -
Tindakan Sedang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5.3
Angkat Jaringan Granulasi 100.000 120.000
di Telinga 44.000 56.000 52.800 67.200 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 - - - - - -
5.4 Insisi Pseudokista dg
Pemasangan Verban Tekan 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 - - - - - -
5.5
Irigasi Telinga / Hidung 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 - - - - - -
5.6
Kaustik Hidung 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 - - - - - -
5.7
Kaustik Tenggorok 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 - - - - - -
5.8 Punksi Pseudokista Daun
Telinga 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 - - - - - -
Tindakan Khusus - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5.9
Angkat/Pasang Tampon
Hidung 6.600 8.400 15.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 - -
5.10
Audiogram 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 30.800 39.200 70.000 39.600 50.400 90.000 - - - - - -
5.11
Biopsi Cavum Nasi 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 26.400 33.600 60.000 - - - - - -
5.12
Biopsi Nasofaring 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 26.400 33.600 60.000 - - - - - -
5.13
Biopsi Orofaring 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 26.400 33.600 60.000 - - - - - -
5.14 Ekstraksi Post Aurikular
Kista 33.000 42.000 75.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 39.600 50.400 90.000 24.200 30.800 55.000 - - - -
5.15
Ekstraksi Pre Aurikular
Kista 33.000 42.000 75.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 39.600 50.400 90.000 24.200 30.800 55.000 - - - -
5.16
Ekstraksi Benda Asing 33.000 42.000 75.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 39.600 50.400 90.000 24.200 30.800 55.000 - - - -
5.17
Gips Telinga 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
5.18
Insisi Abses Mastoid 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
5.19
Insisi Abses Peritonsil 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
5.20
100.000
Insisi Abses Sub Mandibula 57.200 72.800 130.000 66.000 84.000 150.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 48.400 61.600 110.000 52.800 67.200 120.000 66.000 84.000 150.000 - - - - - -
5.21
Insisi Septum Nasi 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 - - - - - -
5.22
150.000
Irigasi Sinus Maksila 55.000 70.000 125.000 66.000 84.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 52.800 67.200 120.000 66.000 84.000 150.000 - - - - - -
5.23
Parasintese
Perawatan
22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 - - - - - -
5.24
Epistaksis/Tampon Bagian
Depan 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 - - - - - -
5.25
Rhinoscope Posterior 11.000 14.000 25.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 9.680 12.320 22.000 11.000 14.000 25.000 12.320 15.680 28.000 15.400 19.600 35.000 - - - - - -
113
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
5.26
Suction Telinga (OMP) 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.600 8.400 15.000 7.920 10.080 18.000 11.000 14.000 25.000 - - - - - -
5.27 Tampon Hidung Bagian
Belakang (Belloque 100.000
Tampon) 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
5.28
Up Hecting 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.600 8.400 15.000 7.920 10.080 18.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 BAGIAN MATA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tindakan Sederhana - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6.1
Atropinisasi 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 3.080 3.920 7.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.600 8.400 15.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 - - - -
6.2
Epilasi 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 - - - - - -
6.3
Irigasi Auqades Pada
Konjungtiva 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 44.000 56.000 100.000 26.400 33.600 60.000 - - - -
6.4
Irigasi Auqades Pada
Trauma Kimia 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 44.000 56.000 100.000 26.400 33.600 60.000 - - - -
6.5
100.000
Keratometri 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 39.600 50.400 90.000 48.400 61.600 110.000 55.000 70.000 125.000 - - - - - -
6.6
Koreksi Refraksi 8.800 11.200 20.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 - - - - - -
6.7
Pemeriksaan Pantocain,
Antibiotik, Verband 6.600 8.400 15.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 22.000 28.000 50.000 11.000 14.000 25.000 - - - -
6.8
Pemeriksaan Tonometri 6.600 8.400 15.000 11.000 14.000 25.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 - - - - - -
6.9 Penetesan Mediatrika
Efrisell 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 3.520 4.480 8.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 - - - -
6.10
Slit Lamp 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tindakan Sedang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6.11
anal test 22.000 28.000 50.000 33.000 42.000 75.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 - - - - - -
6.12
Ekstirpasi Corpus Aleneum 100.000 100.000
Ekstra Okuler 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 55.000 70.000 125.000 66.000 84.000 150.000 - - - - - -
6.13
Fluerosin Test 15.400 19.600 35.000 22.000 28.000 50.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 - - - - - -
6.14
Pemeriksaan Fundus Kopi
Indireksi
Pengangkatan Jahitan di
19.800 25.200 45.000 26.400 33.600 60.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 - - - - - -
6.15
Konjungtiva, Kornea dan
Sklera 22.000 28.000 50.000 33.000 42.000 75.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 - - - - - -
6.16
Refraktometri 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
6.17
Strikretinoskopi 19.800 25.200 45.000 26.400 33.600 60.000 15.400 19.600 35.000 19.800 25.200 45.000 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 35.200 44.800 80.000 - - - - - -
6.18
Suntikan Sub Konjungtiva 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tindakan Sedang dengan

Lokal Anestesi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
114
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
6.19
100.000
Ekstirpasi Gram/Kornea 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 39.600 50.400 90.000 - - - - - -
6.20
Ekstirpasi Granulasi Tanpa
100.000 120.000
Jahit 44.000 56.000 52.800 67.200 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 - - - - - -
6.21
100.000 120.000
Ekstirpasi Litiasis 44.000 56.000 52.800 67.200 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 - - - - - -
6.22
125.000 150.000
Ekstirpasi Ptegrium 55.000 70.000 66.000 84.000 39.600 50.400 90.000 41.800 53.200 95.000 44.000 56.000 100.000 46.200 58.800 105.000 48.400 61.600 110.000 - - - - - -
6.23
Ekstirpasi Veruca Nevus
90.000 110.000
Palpebra 39.600 50.400 48.400 61.600 39.600 50.400 90.000 41.800 53.200 95.000 44.000 56.000 100.000 46.200 58.800 105.000 48.400 61.600 110.000 - - - - - -
6.24
150.000 175.000
Insisi Abses 66.000 84.000 77.000 98.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 52.800 67.200 120.000 66.000 84.000 150.000 44.000 56.000 100.000 - - - -
6.25
75.000 100.000
Insisi Hordeolum 33.000 42.000 44.000 56.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 35.200 44.800 80.000 - - - -
6.26
Insisi Khalazion dengan 85.000 110.000
Kuretase 37.400 47.600 48.400 61.600 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
6.27
75.000 100.000
Jahitan Kurang dari 2 cm 33.000 42.000 44.000 56.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 35.200 44.800 80.000 - - - - - -
6.28
75.000 100.000
Biometri 33.000 42.000 44.000 56.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 35.200 44.800 80.000 - - - - - -
6.29
100.000 125.000
#REF! USG A Scan ( Organ Mata ) 44.000 56.000 55.000 70.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 BAGIAN BEDAH MULUT - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7.1
55.000 70.000 125.000 66.000 84.000 150.000 48.400 61.600 110.000 52.800 67.200 120.000 57.200 72.800 130.000 61.600 78.400 140.000 66.000 84.000 150.000 - - - - - -
Pencabutan Gigi dengan Flap
7.2
Insisi Abses ( Bedah Mulut
55.000 70.000 125.000 66.000 84.000 150.000 48.400 61.600 110.000 55.000 70.000 125.000 66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 88.000 112.000 200.000 - - - - - -
)
7.3
Insisi Biopsi Intra Oral
88.000 112.000 200.000 101.200 128.800 230.000 57.200 72.800 130.000 66.000 84.000 150.000 74.800 95.200 170.000 83.600 106.400 190.000 99.000 126.000 225.000 - - - - - -
dengan Bius Lokal
7.4
81.400 103.600 185.000 88.000 112.000 200.000 66.000 84.000 150.000 70.400 89.600 160.000 74.800 95.200 170.000 79.200 100.800 180.000 83.600 106.400 190.000 - - - - - -
Insisi
EksisiPlegmon
Tumor Jinak /
7.5
Ekstripsi Epulis ? Ekstra 200.000 110.000 140.000 250.000 66.000 84.000 150.000 68.200 86.800 155.000 70.400 89.600 160.000 72.600 92.400 165.000 79.200 100.800 180.000 - - - - - -
88.000 112.000
Oral
7.6
176.000 224.000 400.000 198.000 252.000 450.000 101.200 128.800 230.000 110.000 140.000 250.000 121.000 154.000 275.000 143.000 182.000 325.000 165.000 210.000 375.000 - - - - - -
Alveolectomi / Regio
7.7
176.000 224.000 400.000 198.000 252.000 450.000 101.200 128.800 230.000 110.000 140.000 250.000 121.000 154.000 275.000 143.000 182.000 325.000 165.000 210.000 375.000 - - - - - -
Operculectomi
7.8
176.000 224.000 400.000 198.000 252.000 450.000 101.200 128.800 230.000 110.000 140.000 250.000 121.000 154.000 275.000 143.000 182.000 325.000 165.000 210.000 375.000 - - - - - -
Gingivectomi
7.9
264.000 336.000 600.000 308.000 392.000 700.000 198.000 252.000 450.000 242.000 308.000 550.000 286.000 364.000 650.000 330.000 420.000 750.000 396.000 504.000 900.000 - - - - - -
OD M3 IMP KLI
7.10
352.000 448.000 800.000 396.000 504.000 900.000 330.000 420.000 750.000 374.000 476.000 850.000 440.000 560.000 1.000.000 484.000 616.000 1.100.000 528.000 672.000 1.200.000 - - - - - -
OD M3 IMP KLI II
7.11
Enukleasi Kista Kecil /
176.000 224.000 400.000 198.000 252.000 450.000 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 330.000 420.000 750.000 - - - - - -
Sedang / besar
7.12
220.000 280.000 500.000 264.000 336.000 600.000 202.400 257.600 460.000 220.000 280.000 500.000 242.000 308.000 550.000 264.000 336.000 600.000 330.000 420.000 750.000 - - - - - -
Apex Reseksi
7.13
110.000 140.000 250.000 154.000 196.000 350.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 220.000 280.000 500.000 - - - - - -
Windowing
7.14
Debridement Ringan /
88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 83.600 106.400 190.000 92.400 117.600 210.000 110.000 140.000 250.000 - - - - - -
Sedang
7.15
253.000 322.000 575.000 264.000 336.000 600.000 176.000 224.000 400.000 264.000 336.000 600.000 352.000 448.000 800.000 528.000 672.000 1.200.000 616.000 784.000 1.400.000 - - - - - -
Debridement Berat
115
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
7.16
Reposisi Dislokasi Tmj 750.000 352.000 448.000 800.000 198.000 252.000 450.000 242.000 308.000 550.000 286.000 364.000 650.000 330.000 420.000 750.000 440.000 560.000 - - - - - -
330.000 420.000 1.000.000
Secara Manual
7.17
Reposisi Fiksasi dengan
374.000 476.000 850.000 396.000 504.000 900.000 264.000 336.000 600.000 308.000 392.000 700.000 352.000 448.000 800.000 396.000 504.000 900.000 484.000 616.000 1.100.000 - - - - - -
Arch Bar ( 1 Rahang )
7.18
Reposisi Fiksasi dengan
374.000 476.000 850.000 396.000 504.000 900.000 264.000 336.000 600.000 308.000 392.000 700.000 352.000 448.000 800.000 396.000 504.000 900.000 484.000 616.000 1.100.000 - - - - - -
Arch Bar ( RA / RB )
7.19
Buka Jahitan / Angkat
55.000 70.000 125.000 66.000 84.000 150.000 44.000 56.000 100.000 55.000 70.000 125.000 59.400 75.600 135.000 63.800 81.200 145.000 70.400 89.600 160.000 - - - - - -
Jahitan ( Bedah Mulut )
7.20
Implant Dental Titanium 1
2.640.000 3.360.000 6.000.000 3.080.000 3.920.000 7.000.000 1.980.000 2.520.000 4.500.000 2.640.000 3.360.000 6.000.000 3.080.000 3.920.000 7.000.000 3.520.000 4.480.000 8.000.000 3.960.000 5.040.000 9.000.000 - - - - - -
#REF! Unit
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
BAGIAN GIGI DAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 MULUT
Penambahan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8.1
Fuji 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 19.800 25.200 45.000 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
8.2
Sinar 55.000 70.000 125.000 66.000 84.000 150.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 77.000 98.000 175.000 88.000 112.000 200.000 - - - - - -
8.3
Scalling 77.000 98.000 175.000 88.000 112.000 200.000 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 61.600 78.400 140.000 110.000 140.000 250.000 154.000 196.000 350.000 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pengobatan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8.4
Pengisian Saluran Akar 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
8.5
Tambal Sementara 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pencabutan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8.6
22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
Curretage Per Regio
8.7
26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
Gigi Tetap
8.8
Gigi Tetap dengan Jahitan 100.000 48.400 61.600 110.000 33.000 42.000 75.000 39.600 50.400 90.000 48.400 61.600 110.000 57.200 72.800 130.000 66.000 84.000 150.000 - - - - - -
44.000 56.000
/ Komplikasi
8.9
22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
Gigi Susu dengan Suntik
8.10
19.800 25.200 45.000 26.400 33.600 60.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 17.600 22.400 40.000 - - - -
Gigi Susu tanpa Suntik
8.11
26.400 33.600
Insisi abses/intr oral 60000 33.000 42.000 75000 22.000 28.000 50000 24.200 30.800 55000 26.400 33.600 60000 28.600 36.400 65000 33.000 42.000 75.000 - - - - - -
- -
Orthodonty - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8.12
Ortho lepas kasus berat
198.000 252.000 450000 220.000 280.000 500000 110.000 140.000 250000 132.000 168.000 300000 154.000 196.000 350000 176.000 224.000 400000 220.000 280.000 500.000 - - - - - -
perahang
8.13
22.000 28.000 50000 26.400 33.600 60000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Control Orto Lepas
Prothesa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8.14
110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 77.000 98.000 175.000 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 220.000 280.000 500.000 - - - - - -
Plat + 1 Elemen
8.15
Penambalan PerElemen 60.000 33.000 42.000 75.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 39.600 50.400 90.000 - - - - - -
26.400 33.600
Gigi
8.16
660.000 840.000 1.500.000 770.000 980.000 1.750.000 440.000 560.000 1.000.000 484.000 616.000 1.100.000 528.000 672.000 1.200.000 572.000 728.000 1.300.000 660.000 840.000 1.500.000 - - - - - -
Full Denture
116
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
8.17
110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 275.000 350.000 625.000 385.000 490.000 875.000 - - - - - -
Rebasing ( Per rahang )
8.18
88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 88.000 112.000 200.000 105.600 134.400 240.000 123.200 156.800 280.000 220.000 280.000 500.000 308.000 392.000 700.000 - - - - - -
Reparasi
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Fix Protesa
8.19
154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 220.000 280.000 500.000 - - - - - -
Jaket crown Acrilic
8.20
Jaket crown Acrilic Backing
176.000 224.000 400.000 198.000 252.000 450.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 198.000 252.000 450.000 264.000 336.000 600.000 - - - - - -
Metal
8.21
264.000 336.000 600.000 308.000 392.000 700.000 176.000 224.000 400.000 198.000 252.000 450.000 220.000 280.000 500.000 242.000 308.000 550.000 264.000 336.000 600.000 - - - - - -
Jaket Crown Porselen
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Fixed Ortodonty
8.22
770.000 980.000
Perahang 1.750.000 836.000 1.064.000 1.900.000 528.000 672.000 1.200.000 572.000 728.000 1.300.000 616.000 784.000 1.400.000 660.000 840.000 1.500.000 704.000 896.000 1.600.000 - - - - - -
8.23
1.100.000 1.400.000
Rahang atas + bawah 2.500.000 1.144.000 1.456.000 2.600.000 1.012.000 1.288.000 2.300.000 1.056.000 1.344.000 2.400.000 1.100.000 1.400.000 2.500.000 1.144.000 1.456.000 2.600.000 1.188.000 1.512.000 2.700.000 - - - - - -
9 BAGIAN PSIKIATRI - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9.1
Psikoterapi > 30 menit 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 - - - - - -
9.2
Psikoterapi < 30 menit 19.800 25.200 45.000 26.400 33.600 60.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 - - - - - -
9.3
Psikometri Sedang 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 33.000 42.000 75.000 37.400 47.600 85.000 41.800 53.200 95.000 46.200 58.800 105.000 52.800 67.200 120.000 - - - - - -
9.4
Psikometri Komplek 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 70.400 89.600 160.000 74.800 95.200 170.000 79.200 100.800 180.000 83.600 106.400 190.000 88.000 112.000 200.000 - - - - - -
BAGIAN PENYAKIT - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 DALAM DAN PARU
10.1
22.000 28.000 50.000 33.000 42.000 75.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 22.000 28.000 50.000 - - - -
Angkat Jahitan Post WSD
10.2
Biopsi Kelanjer Leher / - - 66.000 84.000 150.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 52.800 67.200 120.000 - - 39.600 50.400 90.000 - -
Biopsi Jarum Halus KGB
10.3 Biopsi Pleura /
Transthoracal Needle - - - - 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 - - 110.000 140.000 250.000 - -
Biopsi (Blind)
10.4
- - - - 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 33.000 42.000 75.000 - - - -
Lepas Selang WSD
10.5
Punksi Pleura
154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 70.400 89.600 160.000 77.000 98.000 175.000 83.600 106.400 190.000 92.400 117.600 210.000 110.000 140.000 250.000 - - 83.600 106.400 190.000 - -
(Thoracocentesis)
10.6
Punksi Percobaan ("Proef
17.600 22.400 40.000 26.400 33.600 60.000 11.000 14.000 25.000 15.400 19.600 35.000 19.800 25.200 45.000 24.200 30.800 55.000 30.800 39.200 70.000 - - 19.800 25.200 45.000 - -
Punctie")
10.7
- - - - 66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 88.000 112.000 200.000 99.000 126.000 225.000 110.000 140.000 250.000 - - 88.000 112.000 200.000 - -
Pleurodesis
10.8
- - - - 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 61.600 78.400 140.000 77.000 98.000 175.000 88.000 112.000 200.000 - - 77.000 98.000 175.000 - -
Pasang Continous Suction
10.9
- - - - 22.000 28.000 50.000 33.000 42.000 75.000 44.000 56.000 100.000 55.000 70.000 125.000 66.000 84.000 150.000 - - 44.000 56.000 100.000 - -
Pasang Drain Suction
10.10
- - - - 33.000 42.000 75.000 44.000 56.000 100.000 55.000 70.000 125.000 66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 - - 55.000 70.000 125.000 - -
Reposisi Selang WSD
10.11
66.000 84.000 150.000 70.400 89.600 160.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 52.800 67.200 120.000 57.200 72.800 130.000 - - 39.600 50.400 90.000 - -
Spirometri
10.12
- - - - 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 198.000 252.000 450.000 - - 154.000 196.000 350.000 - -
Thoracostomi (WSD)
10.13
- - - - 22.000 28.000 50.000 33.000 42.000 75.000 44.000 56.000 100.000 55.000 70.000 125.000 66.000 84.000 150.000 - - 44.000 56.000 100.000 - -
Endotracheal Tube (ETT)
117
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
10.14
Punksi Ascites (Diluar - - 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 55.000 70.000 125.000 66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 - - 55.000 70.000 125.000 - -
- -
Bahan Dan Alat)
10.15
Punksi Sendi (Diluar Bahan
- - - - 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 55.000 70.000 125.000 66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 - - 55.000 70.000 125.000 - -
Dan Alat)
10.16
- - - - - - - - - - - - - - 66.000 84.000 150.000 - - - -
Needle Decompresi
10.17
- - - - 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000 - -
Vena Sectie
10.18
33.000 42.000 75.000 39.600 50.400 90.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 - - 26.400 33.600 60.000 - -
Peak Flow Rate
10.19
35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 19.800 25.200 45.000 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 33.000 42.000 75.000 39.600 50.400 90.000 37.400 47.600 85.000 37.400 47.600 85.000 - -
Infus Intra Osteous
10.20
Pemasangan Kateter
- - - - 6.600 8.400 15.000 7.920 10.080 18.000 9.680 12.320 22.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 - -
Double Lumen
10.21
- - - - - - - - - - - - - - - - 55.000 70.000 125.000 55.000 70.000 125.000
Pemasangan Ventilator
10.22
- - - - - - - - - - - - - - - - 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000
Perawatan Ventilator/Hari
10.23
Pemasangan CVP / - - - - - - - - - - - - - - 308.000 392.000 700.000 308.000 392.000 700.000
- -
Perawatan
10.24
Pemasangan Monitor ECG
- - - - - - - - - - - - - - - 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
/ Hari
11 HEMODIALISA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11.1
HEMODIALISA 330.000 420.000 750.000 - - 330.000 420.000 750.000 330.000 420.000 750.000 330.000 420.000 750.000 330.000 420.000 750.000 330.000 420.000 750.000 330.000 420.000 750.000 330.000 420.000 750.000 330.000 420.000 750.000
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 BAGIAN ORTHOPEDI
12.1
22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 - - 30.800 39.200 70.000 - -
Angkat Wire
12.2
Angkat Wire Dengan
44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 66.000 84.000 150.000 - - - - - -
Jahitan
12.3
44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 66.000 84.000 150.000 - - 44.000 56.000 100.000 - -
Aspirasi Kista
12.4
22.000 28.000 50.000 33.000 42.000 75.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 - - 35.200 44.800 80.000 - -
BMD
12.5
55.000 70.000
Ganglion 125.000 57.200 72.800 130.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 52.800 67.200 120.000 66.000 84.000 150.000 52.800 67.200 120.000 52.800 67.200 120.000 - -
12.6
Injeksi Trigger Finger 1 Jari 44.000 56.000
(Diluar Bahan Dan Alat) 100.000 48.400 61.600 110.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 - - 44.000 56.000 100.000 - -
12.7
Injeksi Trigger Finger 2 Jari 55.000 70.000 125.000 57.200 72.800 130.000 48.400 61.600 110.000 55.000 70.000 125.000 61.600 78.400 140.000 70.400 89.600 160.000 77.000 98.000 175.000 - - - - - -
(Diluar Bahan Dan Alat)
12.8 Injeksi Trigger Thumb 1
Jari (Diluar Bahan Dan 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
Alat)
12.9 Injeksi Trigger Thumb 2
Jari (Diluar Bahan Dan 77.000 98.000 175.000 81.400 103.600 185.000 52.800 67.200 120.000 57.200 72.800 130.000 61.600 78.400 140.000 66.000 84.000 150.000 70.400 89.600 160.000 - - - - - -
Alat)
12.10 Injeksi Intra Artikuler 1
Knee (Diluar Bahan dan 55.000 70.000 125.000 59.400 75.600 135.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 52.800 67.200 120.000 - - - - - -
Alat)
12.11 Injeksi Intra Artikuler 2
Knee (Diluar Bahan dan 99.000 126.000 225.000 110.000 140.000 250.000 88.000 112.000 200.000 96.800 123.200 220.000 105.600 134.400 240.000 114.400 145.600 260.000 123.200 156.800 280.000 - - - - - -
Alat)
118
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
12.12
Injeksi Dequarvain (Diluar 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 52.800 67.200 120.000 57.200 72.800 130.000 - - - - - -
Bahan Dan Alat)
12.13 Injeksi Carpal Tunnel
Syndrome (Diluar Bahan 55.000 70.000 125.000 59.400 75.600 135.000 41.800 53.200 95.000 46.200 58.800 105.000 50.600 64.400 115.000 55.000 70.000 125.000 66.000 84.000 150.000 - - - - - -
Dan Alat)
12.14
Injeksi Keloid (Diluar 39.600 50.400 90.000 4.400 5.600 10.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 52.800 67.200 120.000 - - - - - -
Bahan Dan Alat)
12.15
55.000 70.000 125.000 59.400 75.600 135.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 52.800 67.200 120.000 57.200 72.800 130.000 61.600 78.400 140.000 - - - - - -
Punksi / Aspirasi 2 Lutut
12.16
99.000 126.000 225.000 110.000 140.000 250.000 79.200 100.800 180.000 83.600 106.400 190.000 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 96.800 123.200 220.000 - - - - - -
Punksi / Aspirasi 1 Lutut
12.17
33.000 42.000 75.000 44.000 56.000 100.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 - - - - - -
Punksi Abses
12.18
154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 92.400 117.600 210.000 96.800 123.200 220.000 101.200 128.800 230.000 105.600 134.400 240.000 110.000 140.000 250.000 - - - - - -
Pasang Skin Traksi
12.19
35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - -
Pasang Ransel Verband
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 BAGIAN SYARAF - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13.1
- - - - 39.600 50.400 90.000 52.800 67.200 120.000 66.000 84.000 150.000 79.200 100.800 180.000 88.000 112.000 200.000 - - 66.000 84.000 150.000 66.000 84.000 150.000
Lumbal Punksi
13.2
Punksi Sum-Sum Tulang
- - - - 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 - - 132.000 168.000 300.000 132.000 168.000 300.000
(BMP)
13.3
Skrining Fungsi Luhur 200.000 110.000 140.000 250.000 52.800 67.200 120.000 57.200 72.800 130.000 61.600 78.400 140.000 66.000 84.000 150.000 70.400 89.600 160.000 - - 66.000 84.000 150.000 66.000 84.000 150.000
88.000 112.000
(Untuk Pasien Umum)
13.4
Skrining Amnestia 150.000 70.400 89.600 160.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 52.800 67.200 120.000 57.200 72.800 130.000 - - 48.400 61.600 110.000 48.400 61.600 110.000
66.000 84.000
Traumatic Brain Injury
13.5
66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 55.000 70.000 125.000 59.400 75.600 135.000 63.800 81.200 145.000 68.200 86.800 155.000 74.800 95.200 170.000 - - 63.800 81.200 145.000 63.800 81.200 145.000
EEG
13.6
66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 57.200 72.800 130.000 63.800 81.200 145.000 70.400 89.600 160.000 77.000 98.000 175.000 88.000 112.000 200.000 - - 77.000 98.000 175.000 77.000 98.000 175.000
Carotid Doppler
13.7
66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 57.200 72.800 130.000 63.800 81.200 145.000 70.400 89.600 160.000 77.000 98.000 175.000 88.000 112.000 200.000 - - 77.000 98.000 175.000 77.000 98.000 175.000
Vascular Doppler
BAGIAN KULIT DAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

14 KELAMIN
14.1
33.000 42.000 75.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Aspirasi Kista
14.2
132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Biopsi / Eksisi Wajah
14.3
110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Biopsi / Eksisi Non Wajah
14.4
66.000 84.000 150.000 88.000 112.000 200.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Chlorethyl Spray
14.5
110.000 140.000 250.000 132.000 168.000 300.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Dermabrasi
14.6
22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Elektro Desikasi Keratosis
14.7
Elektro Desikasi Melasma 110.000 140.000 250.000 154.000 196.000 350.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Fleseboroik & Keratosis
119
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
14.8
Elektrokauterisasi Verucca 154.000 196.000 350.000 176.000 224.000 400.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Vulgaris, Veruca Plana
14.9
Ekstirpasi Clavus, Nevus
132.000 168.000 300.000 154.000 196.000 350.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Pada Wajah
14.10
Elektrokauterisasi 125.400 159.600 285.000 154.000 196.000 350.000 - - - - - - - - - - - - - - - -

Syiringoma Trichocolium
14.11
Ekstirpasi Fibroma Molle, 176.000 224.000 400.000 198.000 252.000 450.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Granuloma Pyogenikum
14.12
44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Enukleasi Komedo
14.13
Ekstirpasi Total Tumor
66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Jinak Non Muka
14.14
116.600 148.400 265.000 132.000 168.000 300.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Elektrokauter Wajah
14.15
88.000 112.000 200.000 99.000 126.000 225.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Elektrokauter Non Wajah
14.16
33.000 42.000 75.000 44.000 56.000 100.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Facial Care / Skin Care
14.17
66.000 84.000 150.000 77.000 98.000 175.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Insisi Abses Banal
14.18
Injeksi Varices (Diluar
24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Bahan Dan Obat)
14.19
77.000 98.000 175.000 79.200 100.800 180.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Injeksi Kenacort
14.20
8.800 11.200 20.000 13.200 16.800 30.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Perawatan Luka
14.21
88.000 112.000 200.000 99.000 126.000 225.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Prick Test
14.22
88.000 112.000 200.000 99.000 126.000 225.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Patch Test
14.23
44.000 56.000 100.000 55.000 70.000 125.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Peeling Oleh Dokter
14.24
22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Peeling Oleh Perawat
14.25
44.000 56.000 100.000 55.000 70.000 125.000 - - - - - - - - - - - - - - - -
Test Penisilin Dan Procain
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 TINDAKAN KEPERAWATAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15.1
- - - - 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000 13.200 16.800 30.000 - -
Bilas Lambung
15.2
- -
Blue Light Per Hari - - 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 22.000 28.000 50.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
15.3
Buka Drain Handscoen /
4.400 5.600
Kassa 10.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
15.4
11.000 14.000
Buka Drain Tube / Suction 25.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 9.680 12.320 22.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 9.680 12.320 22.000 9.680 12.320 22.000 9.680 12.320 22.000
15.5
39.600 50.400 100.000
Buka Gips (Long) 90.000 44.000 56.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 30.800 39.200 70.000 - - - -
15.6
35.200 44.800 85.000
Buka Gips (Short) 80.000 37.400 47.600 19.800 25.200 45.000 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 33.000 42.000 75.000 39.600 50.400 90.000 28.600 36.400 65.000 - - - -
15.7
66.000 84.000 150.000 160.000
Buka Gips Berat 70.400 89.600 33.000 42.000 75.000 37.400 47.600 85.000 41.800 53.200 95.000 46.200 58.800 105.000 55.000 70.000 125.000 44.000 56.000 100.000 - - - -
120
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
15.8
55.000 70.000 125.000 140.000
Buka Gips Ringan 61.600 78.400 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 39.600 50.400 90.000 - - - -
15.9
- -
Buka Infus - - 2.200 2.800 5.000 3.080 3.920 7.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000
15.10
48.400 61.600 110.000 120.000
Buka Jendela Gips 52.800 67.200 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 39.600 50.400 90.000 41.800 53.200 95.000 44.000 56.000 100.000 39.600 50.400 90.000 - - - -
15.11
6.600 8.400
Buka Kateter 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
15.12
- -
Buka NGT - - 3.080 3.920 7.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 7.480 9.520 17.000 8.800 11.200 20.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
15.13
6.600 8.400
Buka Spalk 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
15.14
- -
Buka WSD - - 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 30.800 39.200 70.000 30.800 39.200 70.000 30.800 39.200 70.000
15.15
22.000 28.000
EKG 50.000 26.400 33.600 60.000 11.000 14.000 25.000 17.600 22.400 40.000 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 33.000 42.000 75.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000
15.16
Ganti Balutan + Perawatan
22.000 28.000
Luka / Hari 50.000 26.400 33.600 60.000 11.000 14.000 25.000 17.600 22.400 40.000 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 33.000 42.000 75.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000
15.17
13.200 16.800
Ganti Verban 30.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
15.18
- -
Gliserin Spuit - - 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
15.19
Imunisasi BCG (Diluar
8.800 11.200
Obat) 20.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 - - 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
15.20
Imunisasi Campak (Diluar
8.800 11.200
Obat) 20.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 - - 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
15.21
Imunisasi DPT (Diluar
8.800 11.200
Obat) 20.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 - - 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
15.22
Imunisasi Hepatitis B
8.800 11.200
(Diluar Obat) 20.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 - - 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
15.23
Imunisasi Polio (Diluar
8.800 11.200
Obat) 20.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 - - 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
15.24
Kateterisasi vena
- -
Umbilikalis - - 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 - - 13.200 16.800 30.000 22.000 28.000 50.000
15.25
- -
Klisma / Lavamen - - 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 - -
15.26
Mantoux Test (Dengan
33.000 42.000
Obat) 75.000 37.400 47.600 85.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 - - 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
15.27
22.000 28.000
Nebulizer/Hari 50.000 26.400 33.600 60.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
15.28
33.000 42.000
Necrotomi 75.000 35.200 44.800 80.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 15.400 19.600 35.000 - - - -
15.29
Observasi Khusus Pada
- -
Pasien Post Op. BPH - - 8.800 11.200 20.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 17.600 22.400 40.000 - - - -
15.30
- -
Pasang Cerobong Angin - - 4.400 5.600 10.000 8.800 11.200 20.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 - -
15.31
Pasang Gips (Long)
44.000 56.000
termasuk dan bahan 100.000 48.400 61.600 110.000 19.800 25.200 45.000 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 33.000 42.000 75.000 44.000 56.000 100.000 33.000 42.000 75.000 28.600 36.400 65.000 - -
15.32
35.200 44.800
Pasang Gips (Short) 80.000 39.600 50.400 90.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 22.000 28.000 50.000 19.800 25.200 45.000 - -
15.33
- -
Pasang Infus Anak - - 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
15.34
- -
Pasang Infus Bayi - - 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
15.35
- -
Pasang Infus Dewasa - - 5.280 6.720 12.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 9.680 12.320 22.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
121
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
15.36
- -
Pasang Kateter Folley - - 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 11.880 15.120 27.000 13.200 16.800 30.000 11.000 14.000 25.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
15.37
- -
Pasang Kateter Kondom - - 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 8.800 11.200 20.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
15.38
- -
Pasang NGT - - 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
15.39
- -
Pasang NGT Pessarium - - 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
15.40
22.000 28.000
Pasang Spalk 50.000 26.400 33.600 60.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
15.41
6.600 8.400
Pasang Tampon Luka 15.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.160 7.840 14.000 11.000 14.000 25.000 15.400 19.600 35.000 6.160 7.840 14.000 11.000 14.000 25.000 8.800 11.200 20.000
15.42
8.800 11.200
Pasang Tampon Vagina 20.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 - -
15.43
Pemberian Obat
1.320 1.680
IM,SC/Kali 3.000 1.760 2.240 4.000 1.320 1.680 3.000 2.200 2.800 5.000 3.080 3.920 7.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000
15.44
Pemberian Obat Melalui
- -
NGT. OGT/Kali - - 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
15.45
- -
Pemberian Supositori/Kali - - 2.200 2.800 5.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000
15.46
Pemeriksaan Kehamilan
6.600 8.400
Dengan Doppler 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 - -
15.47
- -
Pengambilan Darah Arteri - - 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 22.000 28.000 50.000
15.48
Pengambilan Darah Vena (
- -
Vac + EDTA ) - - 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 7.480 9.520 17.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
15.49
- -
SST ) - - 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 9.680 12.320 22.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 9.680 12.320 22.000 9.680 12.320 22.000 9.680 12.320 22.000
15.50
- -
SST + EDTA ) - - 6.600 8.400 15.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
15.51
33.000 42.000
Perawatan Fraktur Terbuka 75.000 37.400 47.600 85.000 19.800 25.200 45.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 26.400 33.600 60.000 22.000 28.000 50.000 - -
15.52
- -
Perawatan Jenazah - - 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
15.53
Perawatan Luka Bakar
- -
Besar ( > 50% ) - - 19.800 25.200 45.000 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 33.000 42.000 75.000 37.400 47.600 85.000 28.600 36.400 65.000 28.600 36.400 65.000 - -
15.54
- -
Kecil (< 30% ) - - 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000 - -
15.55
- -
Sedang ( 30 - 50 % ) - - 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 - -
15.56
6.600 8.400
Perawatan Luka Episiotomi 15.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.160 7.840 14.000 11.000 14.000 25.000 15.400 19.600 35.000 6.160 7.840 14.000 11.000 14.000 25.000 - -
15.57
Perawatan Luka Operasi
- -
Besar / Hari - - 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 - -
15.58
- -
Kecil / Hari - - 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 - -
15.59
- -
Sedang / Hari - - 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000 - -
15.60
Perawatan Payudara
6.600 8.400
Bermasalah 15.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.160 7.840 14.000 11.000 14.000 25.000 15.400 19.600 35.000 6.160 7.840 14.000 11.000 14.000 25.000 - -
15.61
- -
Perawatan Tali Pusat - - 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 - -
15.62
Perawatan Normal Oeh
8.800 11.200
Bidan 20.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 - - 8.800 11.200 20.000
15.63
- - 120.000 96.800 123.200 220.000 135.520 172.480 308.000
Repair Perineum - - 38.720 49.280 88.000 46.200 58.800 105.000 52.800 67.200 - - 96.800 123.200 220.000 - -
122
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
15.64
- -
Spooling Infus/hari - - 3.080 3.920 7.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.600 8.400 15.000 7.480 9.520 17.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000
15.65
- -
Spooling Kateter/hari - - 3.080 3.920 7.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.600 8.400 15.000 7.480 9.520 17.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000
15.66
- -
Suctioning/hari - - 6.600 8.400 15.000 7.920 10.080 18.000 9.680 12.320 22.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 9.680 12.320 22.000 9.680 12.320 22.000 9.680 12.320 22.000
15.67
- -
Suntik Insulin/Kali - - 2.200 2.800 5.000 3.080 3.920 7.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.600 8.400 15.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 - -
15.68
8.800 11.200
Tes Buta Warna 20.000 13.200 16.800 30.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.160 7.840 14.000 7.480 9.520 17.000 8.800 11.200 20.000 5.280 6.720 12.000 - - - -
15.69
- -
Ganti Veerboden/sprei - - 1.320 1.680 3.000 2.200 2.800 5.000 3.080 3.920 7.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 - - 3.080 3.920 7.000 3.080 3.920 7.000
15.70
- -
Mobilisasi Pasien - - 1.320 1.680 3.000 2.200 2.800 5.000 3.080 3.920 7.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 - - 3.080 3.920 7.000 3.080 3.920 7.000
16 Pelayanan fisioterapi -
- - - - - - - - - -
-
Tindakan dengan elektropterapi - - - - - - - - - -
16.1
8.800 11.200
microwave diathermi 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.2
8.800 11.200
ultra sound 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.3
8.800 11.200
elecktrikal stimulasi 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.4
8.800 11.200
traksi cervikal/lumbal 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.5
8.800 11.200
ultraviolet lamp 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.6
8.800 11.200
infra lamp 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.7
8.800 11.200
whirl pool 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.8
8.800 11.200
hot pack 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.9
15.400 19.600
nebuliser 35.000 17.600 22.400 40.000 8.800 11.200 20.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000
16.10
8.800 11.200
parafin bath 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
Tindakan sederhana - -
- - - - - - - - - - - -
16.11
8.800 11.200
terapi manipulasi 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.12
8.800 11.200
massage 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.13
8.800 11.200
latihan anggota gerak 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.14
8.800 11.200
latihan pernafasan 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.15
8.800 11.200
latihan pola hidup sehari-hari 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.16
8.800 11.200
latihann kekuatan otot 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.17
8.800 11.200
senam asam 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.18
8.800 11.200
senam stroke 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
123
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
RAWAT INAP
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32
16.19
8.800 11.200
senam hamil 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
16.20
8.800 11.200
senam nifas 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000
17 Pelayanan tindakan bedah
- - - - - - - - - -
Operasi elektif - - - - - - - - - -
17.1
operasi kecil 88.000 112.000 200.000 99.000 126.000 225.000 110.000 140.000 250.000 121.000 154.000 275.000 132.000 168.000 300.000
17.2
operasi kecil dengan narkose 352.000 448.000 800.000 462.000 588.000 1.050.000 792.000 1.008.000 1.800.000 968.000 1.232.000 2.200.000 1.188.000 1.512.000 2.700.000
17.3
operasi sedang 704.000 896.000 1.600.000 792.000 1.008.000 1.800.000 1.364.000 1.736.000 3.100.000 1.628.000 2.072.000 3.700.000 2.068.000 2.632.000 4.700.000
17.4
operasi besar 1.540.000 1.960.000 3.500.000 1.980.000 2.520.000 4.500.000 2.112.000 2.688.000 4.800.000 3.080.000 3.920.000 7.000.000 3.520.000 4.480.000 8.000.000
17.5
operasi besar khusus 1.980.000 2.520.000 4.500.000 2.420.000 3.080.000 5.500.000 2.552.000 3.248.000 5.800.000 2.948.000 3.752.000 6.700.000 3.828.000 4.872.000 8.700.000
Operasi Cito
- - - - - - - - - -
17.6
operasi kecil 132.000 168.000 300.000 143.000 182.000 325.000 154.000 196.000 350.000 165.000 210.000 375.000 176.000 224.000 400.000
17.7
operasi kecil dengan narkose 440.000 560.000 1.000.000 550.000 700.000 1.250.000 198.000 252.000 450.000 1.056.000 1.344.000 2.400.000 1.276.000 1.624.000 2.900.000
17.8
operasi sedang 924.000 1.176.000 2.100.000 1.012.000 1.288.000 2.300.000 1.584.000 2.016.000 3.600.000 1.848.000 2.352.000 4.200.000 2.288.000 2.912.000 5.200.000
17.9
operasi besar 1.760.000 2.240.000 4.000.000 2.200.000 2.800.000 5.000.000 2.332.000 2.968.000 5.300.000 3.300.000 4.200.000 7.500.000 3.740.000 4.760.000 8.500.000
17.10
operasi besar khusus 2.200.000 2.800.000 5.000.000 2.640.000 3.360.000 6.000.000 2.772.000 3.528.000 6.300.000 3.168.000 4.032.000 7.200.000 4.048.000 5.152.000 9.200.000
18 BAGIAN JANTUNG - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18.1
EKG 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 15.400 19.600 35.000 19.800 25.200 45.000 24.200 30.800 55.000 33.000 42.000 75.000 44.000 56.000 100.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000
18.2
Echokardiografi 35000 40000 75000 40000 45000 85000 26400 33.600 60000 33000 42.000 75000 35.200 44800 80000 39600 50400 90000 44000 56.000 100.000 39600 50400 90000
124
B. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
RAWAT INAP
RAWAT JALAN
NO RAWAT JALAN IGD/ VK ICU/ HCU PERINATOLOGI
EXECUTIVE
III II I VIP VVIP
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa
layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total layana Total
Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana
n n n n n n n n n n
1 Hematologi
1,1 Darah Rutin (Paket) Hb, Ht, 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000
Trombo, Leuko
1,2 Darah Lengkap (Rutin + Hj)Hb, 24.200 30.800 55.000 25.520 32.480 58.000 22.880 29.120 52.000 24.200 30.800 55.000 25.520 32.480 58.000 26.840 34.160 61.000 28.160 35.840 64.000 24.200 30.800 55.000 24.200 30.800 55.000 24.200 30.800 55.000
Ht, Trombo, Leuko, Hitung
1,3 jenis leukosit
Darah Lengkap (Rutin + Hj + 28.600 36.400 65.000 29.920 38.080 68.000 27.280 34.720 62.000 28.600 36.400 65.000 29.920 38.080 68.000 31.240 39.760 71.000 32.560 41.440 74.000 28.600 36.400 65.000 28.600 36.400 65.000 28.600 36.400 65.000
LED)
1,4 Laju Endapan Darah 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
1,5 Hematokrit 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
1,6 Haemoglobin 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
1,7 Eritrosit 5.280 6.720 12.000 7.040 8.960 16.000 3.520 4.480 8.000 5.280 6.720 12.000 7.040 8.960 16.000 8.800 11.200 20.000 10.560 13.440 24.000 5.280 6.720 12.000 5.280 6.720 12.000 5.280 6.720 12.000
1,8 Jumlah Leukosit 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
1,9 Hitung Jenis Leukosit 6.600 8.400 15.000 7.920 10.080 18.000 5.280 6.720 12.000 6.600 8.400 15.000 7.920 10.080 18.000 9.240 11.760 21.000 10.560 13.440 24.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
1.10 Jumlah Trombosit 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
1,11 Malaria 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
1,12 Masa Pendarahan 5.720 7.280 13.000 7.040 8.960 16.000 4.400 5.600 10.000 5.720 7.280 13.000 7.040 8.960 16.000 8.360 10.640 19.000 9.680 12.320 22.000 5.720 7.280 13.000 5.720 7.280 13.000 5.720 7.280 13.000
1,13 Masa Pembekuan 5.720 7.280 13.000 7.040 8.960 16.000 4.400 5.600 10.000 5.720 7.280 13.000 7.040 8.960 16.000 8.360 10.640 19.000 9.680 12.320 22.000 5.720 7.280 13.000 5.720 7.280 13.000 5.720 7.280 13.000
1,14 Golongan Darah AOB 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
1,15 Golongan Darah Rh 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
1,16 Cross Match 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
1,17 Morfologi Darah Tepi 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000
1,18 Filaria 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
1,19 MCV, MCH, MCHC 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
1.20 Retikulosit 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
1,21 Eosinopil 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
1,22 LE Reaksi 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
1,23 LE Sel 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
1,24 Morfologi Sumsum Tulang 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000
1,25 Fibrinogen 39.600 50.400 90.000 41.800 53.200 95.000 37.400 47.600 85.000 39.600 50.400 90.000 41.800 53.200 95.000 44.000 56.000 100.000 46.200 58.800 105.000 39.600 50.400 90.000 39.600 50.400 90.000 39.600 50.400 90.000
1,26 D-Dimer 176.000 224.000 400.000 180.400 229.600 410.000 171.600 218.400 390.000 176.000 224.000 400.000 180.400 229.600 410.000 184.800 235.200 420.000 189.200 240.800 430.000 176.000 224.000 400.000 176.000 224.000 400.000 176.000 224.000 400.000
1,27 SI/TIBC 110.000 140.000 250.000 114.400 145.600 260.000 105.600 134.400 240.000 110.000 140.000 250.000 114.400 145.600 260.000 114.400 145.600 260.000 118.800 151.200 270.000 110.000 140.000 250.000 110.000 140.000 250.000 110.000 140.000 250.000
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Kimia Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
123
RAWAT INAP
RAWAT JALAN
EXECUTIVE
III II I VIP VVIP
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
n n n n n n n n n n
2,1 Gula Darah Sewaktu 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,2 Gula Darah Puasa 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,3 Gula Darah 2 Jam PP 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,4 Amilase 92.400 117.600 210.000 96.800 123.200 220.000 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 96.800 123.200 220.000 101.200 128.800 230.000 105.600 134.400 240.000 92.400 117.600 210.000 92.400 117.600 210.000 92.400 117.600 210.000
2,5 Lipase 55.000 70.000 125.000 57.200 72.800 130.000 52.800 67.200 120.000 55.000 70.000 125.000 57.200 72.800 130.000 59.400 75.600 135.000 61.600 78.400 140.000 55.000 70.000 125.000 55.000 70.000 125.000 55.000 70.000 125.000
2,6 Asam Urat 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
2,7 Creatinin Clearance Test 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000
2,8 Creatinin Darah/ Urine 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
2,9 Ureum 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
2.10 Cholesterol LDL 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
2,11 Cholesterol HDL 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
2,12 Bilirubin Total 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,13 Bilirubin Direk 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,14 Bilirubin Indirek 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,15 Protein Total 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
2,16 Albumin 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
2,17 Globulin 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,18 Natrium 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000
2,19 Kalium 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000
2.20 SGOT 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
2,21 SGPT 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
2,22 Trigliserid 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000
2,23 Calsium Darah/ Urine 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 28.600 36.400 65.000 28.600 36.400 65.000 28.600 36.400 65.000
2,24 Chloride Darah/ Urine 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 33.000 42.000 75.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
2,25 Cholesterol Total 8.800 11.200 20.000 9.680 12.320 22.000 7.920 10.080 18.000 8.800 11.200 20.000 9.680 12.320 22.000 10.560 13.440 24.000 11.440 14.560 26.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,26 Colinesterase 44.000 56.000 100.000 46.200 58.800 105.000 41.800 53.200 95.000 44.000 56.000 100.000 46.200 58.800 105.000 48.400 61.600 110.000 50.600 64.400 115.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000
2,27 CKMB 39.600 50.400 90.000 41.800 53.200 95.000 37.400 47.600 85.000 39.600 50.400 90.000 41.800 53.200 95.000 44.000 56.000 100.000 46.200 58.800 105.000 39.600 50.400 90.000 39.600 50.400 90.000 39.600 50.400 90.000
2,28 CPK (NAC) 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 30.800 39.200 70.000 30.800 39.200 70.000 30.800 39.200 70.000
2,29 Gamma GT 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
2.30 Glokosa Enzymatik/ Test 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
124
RAWAT INAP
RAWAT JALAN
EXECUTIVE
III II I VIP VVIP
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
n n n n n n n n n n
2,31 Glukosa Stik 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,32 TTGO (0-1-2 jam) 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 30.800 39.200 70.000 30.800 39.200 70.000 30.800 39.200 70.000
2,33 Kurva Hanan 2 ki 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000
2,34 LDH 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 30.800 39.200 70.000 30.800 39.200 70.000 30.800 39.200 70.000
2,35 Ureum Clearance Test (UCT) 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000
2,36 Keton Darah 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,37 HBA1C (HbGlikosilat) 61.600 78.400 140.000 63.800 81.200 145.000 59.400 75.600 135.000 61.600 78.400 140.000 63.800 81.200 145.000 66.000 84.000 150.000 68.200 86.800 155.000 61.600 78.400 140.000 61.600 78.400 140.000 61.600 78.400 140.000
2,38 Analisa Gas Darah 61.600 78.400 140.000 63.800 81.200 145.000 59.400 75.600 135.000 61.600 78.400 140.000 63.800 81.200 145.000 66.000 84.000 150.000 68.200 86.800 155.000 61.600 78.400 140.000 61.600 78.400 140.000 61.600 78.400 140.000
2,39 Urin - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.40 Trigliserida 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,41 Urine Stik 3 parameter (ph, 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
glukosa, protein)
2,42 Urine Stik 10 parameter 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,43 Urine Rutin (3 Parameter + 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
sedimen)
2,44 Urin Lengkap (10 Parameter + 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
sedimen)
2,45 PH 3.520 4.480 8.000 4.400 5.600 10.000 2.640 3.360 6.000 3.520 4.480 8.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.160 7.840 14.000 3.520 4.480 8.000 3.520 4.480 8.000 3.520 4.480 8.000
2,46 Protein 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,47 Reduksi Glukosa 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 3.520 4.480 8.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000
2,48 Darah Hb (samar) 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,49 Benda Keton 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2.50 Esbach (protein kuantitatif) 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000
2,51 Test Kehamilan (Latex) 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
2,52 Test Kehamilan (Strip) 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
2,53 Titrasi HCG (per item) 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
2,54 Sedimen 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 3.520 4.480 8.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000
2,55 Faeces - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2,56 Rutin (makros mikros) 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
2,57 Darah Samar (FOB) 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000
2,58 Analisa Sisa Pencernaan (3 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000
reagen)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Liquor Carebrospinal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
125
RAWAT INAP
RAWAT JALAN
EXECUTIVE
III II I VIP VVIP
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
n n n n n n n n n n
3,1 Jumlah sel 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
3,2 Hitung Jenis Sel 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
3,3 Protein 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
3,4 Glukosa 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000
3,5 Nonne 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
3,6 Pandy 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
3,7 Glukosa 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
3,8 Chlorida 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000
3,9 Analisa cairann Otak (Tanpa 44.000 56.000 100.000 50.600 64.400 115.000 41.800 53.200 95.000 44.000 56.000 100.000 50.600 64.400 115.000 52.800 67.200 120.000 55.000 70.000 125.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000
Chlorida)
3.10 Serologi / Immunologi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3,11 Widal 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
3,12 PP Test 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
3,13 HBs Ag (ICT) 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000
3,14 Anti HBs (ICT) 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000 17.600 22.400 40.000
3,15 PAP-TTB 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
3,16 RPR 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000 19.800 25.200 45.000
3,17 Rheumatoid Factor 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
3,18 ASTO (Humatik) 48.400 61.600 110.000 50.600 64.400 115.000 46.200 58.800 105.000 48.400 61.600 110.000 50.600 64.400 115.000 52.800 67.200 120.000 55.000 70.000 125.000 48.400 61.600 110.000 48.400 61.600 110.000 48.400 61.600 110.000
3,19 CRP 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
3.20 Anti HCV 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 39.600 50.400 90.000 41.800 53.200 95.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
3,21 Anti HIV 57.200 72.800 130.000 61.600 78.400 140.000 52.800 67.200 120.000 57.200 72.800 130.000 61.600 78.400 140.000 66.000 84.000 150.000 70.400 89.600 160.000 57.200 72.800 130.000 57.200 72.800 130.000 57.200 72.800 130.000
3,22 Anti Dengue IgG+IgM 77.000 98.000 175.000 79.200 100.800 180.000 74.800 95.200 170.000 77.000 98.000 175.000 79.200 100.800 180.000 81.400 103.600 185.000 83.600 106.400 190.000 77.000 98.000 175.000 77.000 98.000 175.000 77.000 98.000 175.000
3,23 TPHA 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 39.600 50.400 90.000 33.000 42.000 75.000 33.000 42.000 75.000 33.000 42.000 75.000
3,24 Anti Salmonela Typhi IgM 123.200 156.800 280.000 127.600 162.400 290.000 118.800 151.200 270.000 123.200 156.800 280.000 127.600 162.400 290.000 132.000 168.000 300.000 136.400 173.600 310.000 123.200 156.800 280.000 123.200 156.800 280.000 123.200 156.800 280.000
(Tubex)
3,25 FSH 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 83.600 106.400 190.000 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 96.800 123.200 220.000 101.200 128.800 230.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000
3,26 AFP 79.200 100.800 180.000 83.600 106.400 190.000 74.800 95.200 170.000 79.200 100.800 180.000 83.600 106.400 190.000 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 79.200 100.800 180.000 79.200 100.800 180.000 79.200 100.800 180.000
3,27 CEA 79.200 100.800 180.000 83.600 106.400 190.000 74.800 95.200 170.000 79.200 100.800 180.000 83.600 106.400 190.000 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 79.200 100.800 180.000 79.200 100.800 180.000 79.200 100.800 180.000
3,28 Ca-125 145.200 184.800 330.000 147.400 187.600 335.000 143.000 182.000 325.000 145.200 184.800 330.000 147.400 187.600 335.000 149.600 190.400 340.000 151.800 193.200 345.000 145.200 184.800 330.000 145.200 184.800 330.000 145.200 184.800 330.000
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Bakteriologi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
126
RAWAT INAP
RAWAT JALAN
EXECUTIVE
III II I VIP VVIP
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
n n n n n n n n n n
4,1 Sedian Langsung BTA 12.320 15.680 28.000 13.640 17.360 31.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
4,2 Sedian Langsung Gram 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
4,3 Sedian Langsung Jamur (KOH 15.400 19.600 35.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
10%)
4,4 Sedian Langsung Candida 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000
4,5 Sedian Langsung Trichomonas 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000
4,6 Kultur Resistensi 74.800 95.200 170.000 79.200 100.800 180.000 70.400 89.600 160.000 74.800 95.200 170.000 79.200 100.800 180.000 83.600 106.400 190.000 88.000 112.000 200.000 74.800 95.200 170.000 74.800 95.200 170.000 74.800 95.200 170.000
5 Narkoba - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5,1 Amphetamin 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
5,2 Benzodiazepin 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
5,3 Cocain 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
5,4 Mariyuana 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
5,5 Morfin 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
5,6 Narkoba 3 parameter 44.000 56.000 100.000 46.200 58.800 105.000 41.800 53.200 95.000 44.000 56.000 100.000 46.200 58.800 105.000 48.400 61.600 110.000 50.600 64.400 115.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000
5,7 Narkoba 5 parameter 70.400 89.600 160.000 72.600 92.400 165.000 68.200 86.800 155.000 70.400 89.600 160.000 72.600 92.400 165.000 74.800 95.200 170.000 77.000 98.000 175.000 70.400 89.600 160.000 70.400 89.600 160.000 70.400 89.600 160.000
6 Elisa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6,1 HBsAg 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 52.800 67.200 120.000 57.200 72.800 130.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000
6,2 Anti HBs 77.000 98.000 175.000 79.200 100.800 180.000 74.800 95.200 170.000 77.000 98.000 175.000 79.200 100.800 180.000 81.400 103.600 185.000 83.600 106.400 190.000 77.000 98.000 175.000 77.000 98.000 175.000 77.000 98.000 175.000
6,3 Anti HBc 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 83.600 106.400 190.000 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 96.800 123.200 220.000 101.200 128.800 230.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000
6,4 Anti HBc IgM 162.800 207.200 370.000 167.200 212.800 380.000 158.400 201.600 360.000 162.800 207.200 370.000 167.200 212.800 380.000 171.600 218.400 390.000 176.000 224.000 400.000 162.800 207.200 370.000 162.800 207.200 370.000 162.800 207.200 370.000
6,5 Anti HBe 154.000 196.000 350.000 158.400 201.600 360.000 149.600 190.400 340.000 154.000 196.000 350.000 158.400 201.600 360.000 162.800 207.200 370.000 167.200 212.800 380.000 154.000 196.000 350.000 154.000 196.000 350.000 154.000 196.000 350.000
6,6 Anti HAV IgM 110.000 140.000 250.000 114.400 145.600 260.000 105.600 134.400 240.000 110.000 140.000 250.000 114.400 145.600 260.000 118.800 151.200 270.000 123.200 156.800 280.000 110.000 140.000 250.000 110.000 140.000 250.000 110.000 140.000 250.000
6,7 Anti HAV Total 132.000 168.000 300.000 136.400 173.600 310.000 127.600 162.400 290.000 132.000 168.000 300.000 136.400 173.600 310.000 140.800 179.200 320.000 145.200 184.800 330.000 132.000 168.000 300.000 132.000 168.000 300.000 132.000 168.000 300.000
6,8 Anti HCV 123.200 156.800 280.000 127.600 162.400 290.000 118.800 151.200 270.000 123.200 156.800 280.000 127.600 162.400 290.000 132.000 168.000 300.000 136.400 173.600 310.000 123.200 156.800 280.000 123.200 156.800 280.000 123.200 156.800 280.000
6,9 Anti Toxoplasma IgG 79.200 100.800 180.000 83.600 106.400 190.000 74.800 95.200 170.000 79.200 100.800 180.000 83.600 106.400 190.000 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 79.200 100.800 180.000 79.200 100.800 180.000 79.200 100.800 180.000
6.10 Anti Toxoplasma IgM 79.200 100.800 180.000 83.600 106.400 190.000 74.800 95.200 170.000 79.200 100.800 180.000 83.600 106.400 190.000 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 79.200 100.800 180.000 79.200 100.800 180.000 79.200 100.800 180.000
6,11 Aviditas Anti Toxoplasma IgG 132.000 168.000 300.000 136.400 173.600 310.000 127.600 162.400 290.000 132.000 168.000 300.000 136.400 173.600 310.000 140.800 179.200 320.000 145.200 184.800 330.000 132.000 168.000 300.000 132.000 168.000 300.000 132.000 168.000 300.000
6,12 Anti Rubella IgG 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 83.600 106.400 190.000 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 96.800 123.200 220.000 101.200 128.800 230.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000
6,13 Anti Rubella IgM 114.400 145.600 260.000 118.800 151.200 270.000 110.000 140.000 250.000 114.400 145.600 260.000 118.800 151.200 270.000 123.200 156.800 280.000 127.600 162.400 290.000 114.400 145.600 260.000 114.400 145.600 260.000 114.400 145.600 260.000
6,14 Anti CMV IgG 88.000 112.000 200.000 90.200 114.800 205.000 85.800 109.200 195.000 88.000 112.000 200.000 90.200 114.800 205.000 92.400 117.600 210.000 94.600 120.400 215.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000
6,15 Anti CMV IgM 121.000 154.000 275.000 123.200 156.800 280.000 118.800 151.200 270.000 121.000 154.000 275.000 123.200 156.800 280.000 125.400 159.600 285.000 127.600 162.400 290.000 121.000 154.000 275.000 121.000 154.000 275.000 121.000 154.000 275.000
127
RAWAT INAP
RAWAT JALAN
EXECUTIVE
III II I VIP VVIP
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
n n n n n n n n n n
6,16 Aviditas Anti CMV IgG 121.000 154.000 275.000 123.200 156.800 280.000 118.800 151.200 270.000 121.000 154.000 275.000 123.200 156.800 280.000 125.400 159.600 285.000 127.600 162.400 290.000 121.000 154.000 275.000 121.000 154.000 275.000 121.000 154.000 275.000
6,17 Anti HSV2 IgG 83.600 106.400 190.000 85.800 109.200 195.000 81.400 103.600 185.000 83.600 106.400 190.000 85.800 109.200 195.000 88.000 112.000 200.000 90.200 114.800 205.000 83.600 106.400 190.000 83.600 106.400 190.000 83.600 106.400 190.000
6,18 Anti HSV2 IgM 83.600 106.400 190.000 85.800 109.200 195.000 81.400 103.600 185.000 83.600 106.400 190.000 85.800 109.200 195.000 88.000 112.000 200.000 90.200 114.800 205.000 83.600 106.400 190.000 83.600 106.400 190.000 83.600 106.400 190.000
6,19 Anti DS DNA 132.000 168.000 300.000 136.400 173.600 310.000 127.600 162.400 290.000 132.000 168.000 300.000 136.400 173.600 310.000 140.800 179.200 320.000 145.200 184.800 330.000 132.000 168.000 300.000 132.000 168.000 300.000 132.000 168.000 300.000
7 Transsudat-Exsudat dan Cairan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tubuh lainnya
7,1 Jumlah sel 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
7,2 Hitung Jenis Sel 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
7,3 Rivatta 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
7,4 Protein 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
7,5 Glukosa 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
7,6 LDH 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 39.600 50.400 90.000 41.800 53.200 95.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
7,7 Analisa cairann Tubuh Total 39.600 50.400 90.000 41.800 53.200 95.000 37.400 47.600 85.000 39.600 50.400 90.000 41.800 53.200 95.000 44.000 56.000 ##### 46.200 58.800 ##### 39.600 50.400 90.000 39.600 50.400 90.000 39.600 50.400 90.000
(Tanpa LDH)
8 Analisa Sperma - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8,1 Makroskopis 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 3.520 4.480 8.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000
8,2 PH 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 3.520 4.480 8.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000
8,3 Jumlah Sel 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 3.520 4.480 8.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000
8,4 Motilitas 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 3.520 4.480 8.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000
8,5 Morfologi 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 19.800 25.200 45.000 22.000 28.000 50.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000 15.400 19.600 35.000
8,6 Analisa Sperma Total 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 30.800 39.200 70.000 30.800 39.200 70.000 30.800 39.200 70.000
9 Cairan Sendi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9,1 Jumlah sel 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 3.520 4.480 8.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000
9,2 Hitung Jenis Sel 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
9,3 Viscositas 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
9,4 Mucin Ciot Production 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
9,5 Analisa Sedimen 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
9,6 Cairan Sendi Lengkap 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 35.200 44.800 80.000 37.400 47.600 85.000 30.800 39.200 70.000 30.800 39.200 70.000 30.800 39.200 70.000
10 TIROID - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10,1 Free T3 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000
10,2 Free T4 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000
10,3 T3 Total 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000
128
RAWAT INAP
RAWAT JALAN
EXECUTIVE
III II I VIP VVIP
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
n n n n n n n n n n
10,4 T4 Total 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000
10,5 TSHS 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 24.200 30.800 55.000 26.400 33.600 60.000 28.600 36.400 65.000 30.800 39.200 70.000 33.000 42.000 75.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Sampling - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11,1 Darah Vena (syringe 3 cc) 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 3.520 4.480 8.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.160 7.840 14.000 7.040 8.960 16.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000
11,2 Darah Vena (syringe 5 cc) 5.280 6.720 12.000 6.160 7.840 14.000 4.400 5.600 10.000 5.280 6.720 12.000 6.160 7.840 14.000 7.040 8.960 16.000 7.920 10.080 18.000 5.280 6.720 12.000 5.280 6.720 12.000 5.280 6.720 12.000
11,3 Darah Vena (Vacutainer EDTA) 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
11,4 Darah Vena (SST) 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
11,5 Darah Vena (SST + EDTA) 7.480 9.520 17.000 8.800 11.200 20.000 6.160 7.840 14.000 7.480 9.520 17.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 7.480 9.520 17.000 7.480 9.520 17.000 7.480 9.520 17.000
11,6 Darah Vena Bayi (wing needle 8.800 11.200 20.000 10.120 12.880 23.000 7.480 9.520 17.000 8.800 11.200 20.000 10.120 12.880 23.000 11.440 14.560 26.000 12.760 16.240 29.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
+ luer
11,7 Ritz Serum 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000 8.800 11.200 20.000
11,8 Sekret Vagina 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
11,9 Sekret Urethra 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 4.400 5.600 10.000 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000 6.600 8.400 15.000
11.10 Kerokan Kulit 7.040 8.960 16.000 7.920 10.080 18.000 4.400 5.600 10.000 7.040 8.960 16.000 7.920 10.080 18.000 8.800 11.200 20.000 9.680 12.320 22.000 7.040 8.960 16.000 7.040 8.960 16.000 7.040 8.960 16.000
12 Pemeriksaan Bank Darah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12,1 Pack Red Cell 96.800 123.200 220.000 101.200 128.800 230.000 92.400 117.600 210.000 96.800 123.200 220.000 101.200 128.800 230.000 105.600 134.400 240.000 110.000 140.000 250.000 96.800 123.200 220.000 96.800 123.200 220.000 96.800 123.200 220.000
12,2 Plasma dan Komponen lainnya 101.200 128.800 230.000 105.600 134.400 240.000 96.800 123.200 220.000 101.200 128.800 230.000 105.600 134.400 240.000 110.000 140.000 250.000 114.400 145.600 260.000 101.200 128.800 230.000 101.200 128.800 230.000 101.200 128.800 230.000
12,3 Whole Blood 92.400 117.600 210.000 96.800 123.200 220.000 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 96.800 123.200 220.000 101.200 128.800 230.000 105.600 134.400 240.000 92.400 117.600 210.000 92.400 117.600 210.000 92.400 117.600 210.000
12,4 Washed Red Cell 250.800 319.200 570.000 255.200 324.800 580.000 246.400 313.600 560.000 250.800 319.200 570.000 255.200 324.800 580.000 259.600 330.400 590.000 264.000 336.000 600.000 250.800 319.200 570.000 250.800 319.200 570.000 250.800 319.200 570.000
12,5 Retur darah Tranfusi 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000
13 Pemeriksaan Patologi Anatomi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13,1 Sitologi Cairan 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 83.600 106.400 190.000 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 96.800 123.200 220.000 101.200 128.800 230.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000
13,2 Histologi Jaringan 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 83.600 106.400 190.000 88.000 112.000 200.000 92.400 117.600 210.000 96.800 123.200 220.000 101.200 128.800 230.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000
13,3 Paps Smear 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 52.800 67.200 120.000 57.200 72.800 130.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000
129
C. TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGY
Rawat Inap
No. Jenis Pelayanan Rawat Jalan Rajal Eksekutif IGD/VK ICU Perinatologi
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
n n n n n n n n n n
Pemeriksaan
4.1
Tanpa Kontras
4.1.1 Thorax
26400 33600 60.000 30.800 39.200 70.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000
PA (AP)
4.1.2 Thorax
44000 56000 100.000 48.400 61.600 110.000 22.000 28.000 50.000 28.600 36.400 65.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000
AP dan lateral
4.1.3
Abdomen/ 28600 36400 65.000 33.000 42.000 75.000 15.400 19.600 35.000 19.800 25.200 45.000 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 33.000 42.000 75.000 28.600 36.400 65.000 28.600 36.400 65.000 28.600 36.400 65.000
BNO
4.1.4 Pelvis 28600 36400 65.000 33.000 42.000 75.000 15.400 19.600 35.000 19.800 25.200 45.000 24.200 30.800 55.000 28.600 36.400 65.000 33.000 42.000 75.000 28.600 36.400 65.000 28.600 36.400 65.000 28.600 36.400 65.000
4.1.5 Humerus
35200 44800 80.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
AP dan lateral
4.1.6
Antebrachi AP 35200 44800 80.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
dan lateral
4.1.7 Manus AP
35200 44800 80.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
dan lateral
4.1.8 Femur AP
35200 44800 80.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
dan lateral
4.1.9 Cruris AP
35200 44800 80.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
dan lateral
4.1.10 Pedis AP
35200 44800 80.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
dan lateral
4.1.11 Genu
Ka/Ki AP dan 35200 44800 80.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
lateral
4.1.12 Lumbo
sakral AP dan 44000 56000 100.000 48.400 61.600 110.000 22.000 28.000 50.000 28.600 36.400 65.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000
lateral
4.1.13 Lumbo
sakral 55000 70000 125.000 59.400 75.600 135.000 33.000 42.000 75.000 39.600 50.400 90.000 50.600 64.400 115.000 55.000 70.000 125.000 59.400 75.600 135.000 55.000 70.000 125.000 55.000 70.000 125.000 55.000 70.000 125.000
AP/lat/obliq
4.1.14 Thoraco-
Lumbal AP dan 44000 56000 100.000 48.400 61.600 110.000 22.000 28.000 50.000 28.600 36.400 65.000 39.600 50.400 90.000 44.000 56.000 100.000 48.400 61.600 110.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000
lateral
140
Rawat Inap
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
n n n n n n n n n n
4.1.15 Cervical
35200 44800 80.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
AP dan lateral
4.1.16 Cervical
AP, lateral dan 55000 70000 125.000 59.400 75.600 135.000 33.000 42.000 75.000 39.600 50.400 90.000 50.600 64.400 115.000 55.000 70.000 125.000 59.400 75.600 135.000 55.000 70.000 125.000 55.000 70.000 125.000 55.000 70.000 125.000
Oblique
4.1.17 Schedell
35200 44800 80.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
AP dan lateral
4.1.18
Abdomen 3 55000 70000 125.000 59.400 75.600 135.000 33.000 42.000 75.000 39.600 50.400 90.000 50.600 64.400 115.000 55.000 70.000 125.000 59.400 75.600 135.000 55.000 70.000 125.000 55.000 70.000 125.000 55.000 70.000 125.000
Posisi
4.1.19 Water’s 22000 28000 50.000 26.400 33.600 60.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
4.1.20 Sinus
35200 44800 80.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
paranasal
4.1.21
Temporomandi 35200 44800 80.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
bula joint
4.1.22 Basis
22000 28000 50.000 26.400 33.600 60.000 13.200 16.800 30.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000 22.000 28.000 50.000
Cranium
4.1.23 Foto
Nasalis AP dan 35200 44800 80.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
lateral
4.1.24 Foto
35200 44800 80.000 39.600 50.400 90.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 39.600 50.400 90.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000 35.200 44.800 80.000
Mastoid
4.1.25 Foto Gigi

13200 16800 30.000 15.400 19.600 35.000 8.800 11.200 20.000 11.000 14.000 25.000 13.200 16.800 30.000 15.400 19.600 35.000 17.600 22.400 40.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000 13.200 16.800 30.000
1 kali
4.1.26 Foto Gigi

26400 33600 60.000 30.800 39.200 70.000 17.600 22.400 40.000 22.000 28.000 50.000 26.400 33.600 60.000 30.800 39.200 70.000 35.200 44.800 80.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000 26.400 33.600 60.000
2 kali
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemeriksaan
Dengan Kontras
4.2. (tanpa obat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kontras dan alat
suntik)
141
Rawat Inap
III II I VIP VVIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
n n n n n n n n n n
4.2.1 BNO-IVP 88000 112000 200.000 110.000 140.000 250.000 74.800 95.200 170.000 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 140.800 179.200 320.000 198.000 252.000 450.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000
4.2.2
Cholescytografi 61600 78400 140.000 79.200 100.800 180.000 52.800 67.200 120.000 61.600 78.400 140.000 79.200 100.800 180.000 105.600 134.400 240.000 149.600 190.400 340.000 61.600 78.400 140.000 61.600 78.400 140.000 61.600 78.400 140.000
Oral IV
4.2.3
74800 95200 170.000 88.000 112.000 200.000 61.600 78.400 140.000 74.800 95.200 170.000 88.000 112.000 200.000 132.000 168.000 300.000 176.000 224.000 400.000 74.800 95.200 170.000 74.800 95.200 170.000 74.800 95.200 170.000
Uretrocystografi
4.2.4
74800 95200 170.000 88.000 112.000 200.000 61.600 78.400 140.000 74.800 95.200 170.000 88.000 112.000 200.000 132.000 168.000 300.000 176.000 224.000 400.000 74.800 95.200 170.000 74.800 95.200 170.000 74.800 95.200 170.000
Cystogram
4.2.5 Colon In
88000 112000 200.000 110.000 140.000 250.000 74.800 95.200 170.000 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 140.800 179.200 320.000 198.000 252.000 450.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000
Loop
4.2.6
57200 72800 130.000 74.800 95.200 170.000 44.000 56.000 100.000 57.200 72.800 130.000 74.800 95.200 170.000 92.400 117.600 210.000 132.000 168.000 300.000 57.200 72.800 130.000 57.200 72.800 130.000 57.200 72.800 130.000
Fistolografi
4.2.7
66000 84000 150.000 88.000 112.000 200.000 52.800 67.200 120.000 66.000 84.000 150.000 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 154.000 196.000 350.000 66.000 84.000 150.000 66.000 84.000 150.000 66.000 84.000 150.000
Appendicogram
4.2.8 OMD 88000 112000 200.000 110.000 140.000 250.000 74.800 95.200 170.000 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 140.800 179.200 320.000 198.000 252.000 450.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000
4.2.9
66000 84000 150.000 88.000 112.000 200.000 52.800 67.200 120.000 66.000 84.000 150.000 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 154.000 196.000 350.000 66.000 84.000 150.000 66.000 84.000 150.000 66.000 84.000 150.000
Oesophagografi
4.2.10 HSG 88000 112000 200.000 110.000 140.000 250.000 74.800 95.200 170.000 88.000 112.000 200.000 110.000 140.000 250.000 140.800 179.200 320.000 198.000 252.000 450.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000 88.000 112.000 200.000
4.2.11 USG
44000 56000 100.000 52.800 67.200 120.000 35.200 44.800 80.000 44.000 56.000 100.000 52.800 67.200 120.000 70.400 89.600 160.000 96.800 123.200 220.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000 44.000 56.000 100.000
Abdomen
4.2.12 USG
39600 50400 90.000 44.000 56.000 100.000 30.800 39.200 70.000 39.600 50.400 90.000 48.400 61.600 110.000 66.000 84.000 150.000 92.400 117.600 210.000 39.600 50.400 90.000 39.600 50.400 90.000 39.600 50.400 90.000
Ginjal
4.2.13 USG
39600 50400 90.000 44.000 56.000 100.000 30.800 39.200 70.000 39.600 50.400 90.000 48.400 61.600 110.000 66.000 84.000 150.000 92.400 117.600 210.000 39.600 50.400 90.000 39.600 50.400 90.000 39.600 50.400 90.000
Hepar
4.2.14 USG Buli 39600 50400 90.000 44.000 56.000 100.000 30.800 39.200 70.000 39.600 50.400 90.000 48.400 61.600 110.000 66.000 84.000 150.000 92.400 117.600 210.000 39.600 50.400 90.000 39.600 50.400 90.000 39.600 50.400 90.000
4.2.15 USG 3D 140800 179200 320.000 176.000 224.000 400.000 114.400 145.600 260.000 140.800 179.200 320.000 184.800 235.200 420.000 242.000 308.000 550.000 338.800 431.200 770.000 140.800 179.200 320.000 140.800 179.200 320.000 140.800 179.200 320.000
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.3.1 CT SCAN
4.3 272800 347200 620.000 338.800 431.200 770.000 220.000 280.000 500.000 272.800 347.200 620.000 347.600 442.400 790.000 470.800 599.200 1.070.000 668.800 851.200 1.520.000 272.800 347.200 620.000 272.800 347.200 620.000 272.800 347.200 620.000
Abdomen
4.3.2 CT SCAN
184800 235200 420.000 228.800 291.200 520.000 149.600 190.400 340.000 184.800 235.200 420.000 237.600 302.400 540.000 316.800 403.200 720.000 448.800 571.200 1.020.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000
Ektremitas
4.3.3 CT SCAN
184800 235200 420.000 228.800 291.200 520.000 149.600 190.400 340.000 184.800 235.200 420.000 237.600 302.400 540.000 316.800 403.200 720.000 448.800 571.200 1.020.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000
Kepala
4.3.4 CT SCAN
184800 235200 420.000 228.800 291.200 520.000 149.600 190.400 340.000 184.800 235.200 420.000 237.600 302.400 540.000 316.800 403.200 720.000 448.800 571.200 1.020.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000 184.800 235.200 420.000
Thorak
142
D. TARIF JASA PELAYANAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH
JASA LAYANAN
NO TUJUAN JASA SARANA TARIF
SOPIR PARAMEDIS DOKTER
1 Dalam wilayah kabupaten Lebak 150000 50000 75000 100000 375000
2 Wilayah Pandeglang 150000 50000 75000 100000 375000
3 Wilayah Serang 200000 75000 100000 150000 525000
4 Wilayah Tangerang 400000 100000 125000 175000 800000
5 Wilayah DKI Jakarta 1500000 150000 200000 250000 2100000
E. TARIF HARGA JUAL OBAT DI APOTEK RSUD MALINGPING
NO URAIAN
1 Jika harga jual perhitungan obat tidak melebihi HET , maka harga obat dihitung sebagai berikut :
harga perolehan satuan + keuntungan 25 % + Ppn 10 % + jasa farmasi Rp 1000 per lembar resep
2 Jika harga jual perhitungan obat melebihi HET , maka harga obat dihitung sebagai berikut :
HET + jasa farmasi Rp 1000 per resep
F. TARIF SEWA SARANA RSUD MALINGPING SEBAGAI TEMPAT PENDIDIKAN KESEHATAN
NO JENIS PENDIDIKAN BESAR TARIF Jasa dosen pendamping

DIII S1 S2
2 DIII Rp 6.000/ hari Rp. 250.000/ Rp. 300.000/ Rp. 350.000/
kalender/ bulan/dosen/maks bulan/dosen/maks bulan/dosen/m
mahasiswa 10 siswa 10 siswa aks 10 siswa
3 S1 Rp 7500/ hari Rp 300.000/ Rp. 350.000/ Rp. 400.000/
kalender/ bulan/dosen/maks bulan/dosen/maks bulan/dosen/m
mahasiswa 10 siswa 10 siswa aks 10 siswa
129
G. Tarif pemulasaraan Jenasah, Pemeriksaan Kesehatan, Pendampingan Rohaniawan, dan
Pemusnahan limbah
No. Jenis Pelayanan TARIF

jasa layanan jasa sarana total
1. Sewa Kamar Jenazah

1.1 Tanpa Pengawetan/ hari 22000 28000 50.000
1.2 Dengan Pengawetan/ hari 44000 56000 100.000
2. Sewa Mobil Jenazah untuk Prosesi Pemakaman 110000 140000 250.000
3. Pemeriksaan Visum et Repertum

3.1 Korban Hidup 22000 28000 50.000
3.2 Mayat (Periksa Luar) 44000 56000 100.000
3.3 Bedah mayat (otopsi) 220000 280000 500.000
4. Memandikan Jenazah (siap kubur) 88000 112000 200.000
5. Paket Biaya penguburan jenazah

Tak beridentitas 880000 1120000 2.000.000
6. Pemeriksaan Kesehatan untuk :

6.1 Surat Keterangan Medis 8800 11200 20.000
6.2 Asuransi Kecelakaan 8800 11200 20.000
6.3. Surat Keterangan Kelahiran 8800 11200 20.000
7. Pendampingan Pasien (Rohaniawan)

7.1 Kelas III 11000 14000 25.000
7.2 Kelas II 22000 28000 50.000
7.3 Kelas I 33000 42000 75.000
7.4 Kelas Utama 44000 56000 100.000
7.5 Kelas VVIP/ Pavilliun 55000 70000 125.000
8. Pemusnahan Limbah Infeksius Per-kg

8.1 Volume Limbah 1-10 kg 13200 16800 30.000
8.2 Volume Limbah 11-20 kg 6600 8400 15.000
8.3 Volume Limbah 21-30 kg 4400 5600 10.000
8.4 Volume Limbah 31-40 kg 3300 4200 7.500
8.5 Volume Limbah 41-50 kg 2640 3360 6000
8.6 Volume Limbah 51-60 kg 2200 2800 5000
GUBERNUR BANTEN,
ttd
RANO KARNO
130
LAMPIRAN III
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF

BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT
UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN
Jasa
NO Jasa Sarana Jumlah
NO JENIS PELAYANAN Pelayanan
JENIS (Rp) (Rp)
(Rp)
1 A LABORATORIUM
1 Pemeriksaan Darah
a. Hemoglobin 5.000 10.000 15.000
b. Hematokrit 5.000 10.000 15.000
c. Eritrosit 5.000 10.000 15.000
d. Lekosit 5.000 10.000 15.000
e. Trombosit 5.000 10.000 15.000
f. Darah Lengkap ( DL ) 40.000 15.000 55.000
g. Darah Rutin ( DR ) 40.000 10.000 50.000
h. Masa pendarahan 5.000 10.000 15.000
i. Laju Endap Darah 5.000 10.000 15.000
j. Retraksi bekuan 5.000 10.000 15.000
k. Masa pembekuan 5.000 10.000 15.000
l. Golongan Darah 5.000 10.000 15.000
m. Cross match 10.000 10.000 20.000
n. Ver/Her/Kher 10.000 10.000 20.000
o. Malaria 12.500 12.500 25.000
p. Rhesus factor 12.500 12.500 25.000
2 Pemeriksaan Kimia Darah

a. Glucosa darah puasa 10.000 10.000 20.000
b. Glucosa 2 jam pp 10.000 10.000 20.000
c. Gula Darah Sewaktu 10.000 10.000 20.000
d. SGOT 13.000 12.000 25.000
e. SGPT 13.000 12.000 25.000
f. Amilase 30.000 20.000 50.000
g. Urea 13.000 12.000 25.000
h. Creatinine 13.000 12.000 25.000
i. Asam urat 13.000 12.000 25.000
j. Kalsium 30.000 20.000 50.000
k. Fosfat 20.000 10.000 30.000
l. Lipase 20.000 10.000 30.000
m. Klorida 30.000 20.000 50.000
n. Protein Total 13.000 12.000 25.000
o. Magnesium 30.000 20.000 50.000
p. Lipida Total 20.000 10.000 30.000
q. Acid Fospatase 30.000 20.000 50.000
r. Alkali Fospatase 20.000 10.000 30.000
s. Bilirubin Total 13.000 12.000 25.000
t. Bilirubin Direct 13.000 12.000 25.000
u. Bilirubin Indirect 13.000 12.000 25.000
v Albumin 13.000 12.000 25.000
131
LAMPIRAN III
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG

Jasa
JENIS (Rp) (Rp)
(Rp)
w. Globulin 13.000 12.000 25.000
x. Cholesterol Total 13.000 12.000 25.000
y. HDL Cholesterol 13.000 12.000 25.000
z. LDL Cholesterol 13.000 12.000 25.000
aa. Trigliserida 13.000 12.000 25.000
ab. Klirens Ureum 22.000 18.000 40.000
ac. Klirens Kreatinin 22.000 18.000 40.000
ad. LDH 22.000 18.000 40.000
ae. HBDH 22.000 18.000 40.000
af. CK-NAK 40.000 20.000 60.000
ag. CK-MB 50.000 30.000 80.000
3 Pemeriksaam Serologi
a. Dengue,IGD,IGM 95.000 35.000 130.000
b. Rhematoid Factor 30.000 15.000 45.000
c. Widal Test 25.000 15.000 40.000
d. PP Test 7.500 7.500 15.000
e. ASTO 25.000 15.000 40.000
f. HBs Ag 45.000 20.000 65.000
g. CRP 25.000 15.000 40.000
h. Anti HIV 35.000 15.000 150.000
4 Pemeriksaan Bakteriologi
a. Pewarnaan Gram 10.000 10.000 20.000
b. Pewarnaan BTA 10.000 10.000 20.000
c. Pewarnaan KOH 10.000 10.000 20.000
d. Pewarnaan Difleri 10.000 10.000 20.000
e. Pewarnaan GO 10.000 10.000 20.000
5 Pemeriksaan Urine
a. Urine Rutin 30.000
b. Esbach 25.000
c. Sedimen 25.000
d. Reduksi/protein 25.000
e. Urine Lengkap 40.000
6 Pemeriksaan Faeses
a. Rutin 9.000 6.000 15.000
II B POLI GIGI
1 Pemeriksaan dan Pengobatan 6.500 3.500 10.000
2 Cabut gigi satu
132
LAMPIRAN III
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG

Jasa
JENIS (Rp) (Rp)
(Rp)
a. Gigi sulung 6.500 3.500 10.000
b. Gigi tetap 20.000 15.000 35.000
c. Gigi tetap dengan 25.000 25.000 50.000
komplikasi
3 Penambalan satu gigi

a. Tambalan sementara 5.000 10.000 15.000
b. Fulp caping 10.000 10.000 20.000
c. Pengisian perawatan endo 10.000 10.000 20.000
d. Tambalan amalgam /silikat 15.000 15.000 30.000
e. Tambal composite 20.000 20.000 40.000

4 Scaling atas atau bawah 10.000 15.000 25.000
5 Alveolektomi atas atau bawah 20.000 20.000 40.000
6 Upercolektomi 20.000 20.000 40.000
7 Odontectomi 250.000 50.000 300.000
8 Buka jahitan eksterpasi 10.000 10.000 20.000
9 Gigi tiruan lepas
a. Gigi pertama 25.000 75.000 100.000
b. Gigi berikutnya 5.000 20.000 25.000
10 Jacket Crown Porcelain 50.000 250.000 300.000
11 Reparasi 10.000 40.000 50.000
III C RADIOLOGI
1 ThoraxPA 25.000 25.000 50.000
2 Bahu/Shoulder Joint AP/Lat 30.000 30.000 60.000
3 Clavicula AP/Lat 30.000 30.000 60.000
4 Scapula AP/Lat 30.000 30.000 60.000
5 Manus AP/Lat 30.000 30.000 60.000
6 Pergelangan tangan /wrist 30.000 30.000 60.000
7 Antebrachii Ap/Lat 30.000 30.000 60.000
8 Cubiti AP/Lat 30.000 30.000 60.000
9 Humerus AP/Lat 30.000 30.000 60.000
10 Pedis AP/Lat 30.000 30.000 60.000
11 Ankle AP/Lat 30.000 30.000 60.000
12 Calcaneus AP/Lat 30.000 30.000 60.000
13 Cruris AP/Lat 30.000 30.000 60.000
14 Genu AP/Lat 30.000 30.000 60.000
15 ThoraxPA + Lat 60.000 40.000 100.000
IV D TINDAKAN MEDIK UMUM
133
LAMPIRAN III
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG

Jasa
JENIS (Rp) (Rp)
(Rp)
1 Pemeriksaan dan pengobatan 10.000 10.000 20.000
2 Perawatan luka tanpa jahitan 10.000 5.000 15.000
3 perawatan luka dengan jahitan 1 15.000 10.000 25.000
s/d 5
4 Perawatan luka dengan jahitan 6 25.000 15.000 40.000
s/d 10
5 Khitanan 75.000 75.000 150.000
6 Kateterisasi kandung kemih 15.000 10.000 25.000
7 Insici 12.500 7.500 20.000
8 Ganti balutan 7.500 2.500 10.000
9 Ekstraksi benda asing 25.000 20.000 45.000
10 Buka jahitan 9.500 5.500 15.000
11 Epistaksis packing anterior 6.000 4.000 10.000
12 Ekstraksi kuku 30.000 20.000 50.000
13 Perawatan luka bakar < 5% 20.000 10.000 30.000
14 Perawatan luka bakar < 10% 30.000 10.000 40.000
15 Perawatan luka bakar > 10% 45.000 25.000 70.000
16 Jahitan luka kecil ( palpebra) 15.000 30.000 45.000
17 Nebulizer 40.000 20.000 50.000
18 Injeksi im/iv/subkutan 3.000 2.000 5.000
19 Oksigen (per jam) 20.000 10.000 30.000
PEMERIKSAAN DAN
V E
PELAYANAN KIA/KB
dengan dokter spesialis
dengan bidan
3 30.000 35.000 65.000
Pemasangan / pencabutan IUD
4 Pemasangan implant 30.000 35.000 65.000
5 Pencabutan implant 30.000 35.000 65.000
6 KB suntik Depo provera 5.000 5.000 10.000
7 KB suntik Cyclofem 5.000 5.000 10.000
8 KB pil microgynon 10.000
9 KB pil exluton 10.000
10 KB pil planotab 5.000
11 Kb pil Microdiol 10.000
12 USG kehamilan 30.000 30.000 60.000
13 USG kehamilan dengan print 45.000 30.000 75.000
14 Tindik telinga 10.000 20.000 30.000
134
LAMPIRAN III
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG

Jasa
JENIS (Rp) (Rp)
(Rp)
15 KB suntik 3 bulan 7.500 7.500 15.000
16 KB suntik 1 bulan 5.000 15.000 20.000
PEMERIKSAAN KESEHATAN
VI F
(KEURING)
1 Pemeriksaan kesehatan umum 8.000 2.000 10.000
/pelamar kerja
2 Pemeriksaan kesehatan umum
/anak sekolah 3.000 2.000 5.000
VII G PEMERIKSAAN LAIN LAIN

1 Pemeriksaan kesehatan visum et 7.500 2.500 10.000
repartum
2 Buta warna 3.000 2.000 5.000
VIII H PELAYANAN KESEHATAN

1 EKG 30.000 30.000 60.000
2 Audiometri 30.000 30.000 60.000
3 Spirometri 20.000 20.000 40.000
4 Konsultasi /Rujukan dokter 50.000 100.000 150.000
Spesialis
5 Konsultasi Kesehatan Kerja (Gizi 50.000 100.000 150.000
kerja,Ergonomi,dll)
6 Penyuluhan Kesehatan Kerja 350.000 400.000 750.000
/jam
7 Pelatihan P3K Kerja (sesuai jenis 1.000.000 1.000.000 2.000.000
industri) per kelompok
maksimal 20 orang per 2 jam
8 Pelatihan Kesehatan Kerja 1.000.000 1.000.000 2.000.000
(Ergonomi,APD,Emergency
Respon Plan) per kelompok,
maksimal 20 orang per materi
9 Pemeriksaan Kesehatan Pekerja 25.000 100.000 125.000
standar (MCU -Job Related)
IX i REHABILITASI MEDIK
1 Rehabilitasi
a. Electrical Stimulation/ES 18.480 23.520 42.000
b. Exercise 18.480 23.520 42.000
135
LAMPIRAN III
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG

Jasa
JENIS (Rp) (Rp)
(Rp)
c. Exercise ringan 15.400 19.600 35.000
d. Exercise sedang 17.600 22.400 40.000
e. Exercise berat 17.600 22.400 40.000
f. IR (UKG) 18.480 23.520 42.000
g. Kinesio taping 15.400 19.600 35.000
h. Lumbal Traksi 18.480 23.520 42.000
i. Magnetic Theraphy 46.200 58.800 105.000
j. Manual Theraphy 22.000 28.000 50.000
k. MWD 18.480 23.520 42.000
l. Parafin Bath 18.480 23.520 42.000
m. SWD 18.480 23.520 42.000
n. SWT 46.200 58.800 105.000
o. TENS 18.480 23.520 42.000
p. Theraphy manipulasi / 17.600 22.400 40.000
Massage
q. USD 18.480 23.520 42.000
r. Whirl Pool 24.200 30.800 55.000
2 OKUPASI TERAPI
a. Sensory Integrasi 24.200 30.800 55.000

b. Theraphy Okupasi 28.600 36.400 65.000
3 TERAPI WICARA
a. Theraphy wicara 24.200 30.800 55.000

b. Theraphy wicara dengan 28.600 36.400 65.000
bantuan Alat
136
LAMPIRAN III
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG

Jasa
JENIS (Rp) (Rp)
(Rp)
4 DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
a. Laser 17.600 22.400 40.000
GUBERNUR BANTEN,
ttd
RANO KARNO
137
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
TARIF PEMERIKSAAN DI BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BANTEN
ESTIMASI HARGA (Rp)

NO PARAMETER Jasa Pelayanan Jml Jasa
Jasa Sarana Jml total
Kesulitan Waktu Resiko Profesionalitas Pelayanan
I PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1 PATOLOGI KLINIK
a. Hematologi
1 Darah Rutin 27.000 2.700 2.700 6.300 6.300 18.000 45.000
2 Darah lengkap 30.000 3.000 3.000 7.000 7.000 20.000 50.000
3 Hemoglobin 10.800 1.080 1.080 2.520 2.520 7.200 18.000
4 Laju Endap Darah, Analyzer 12.000 1.200 1.200 2.800 2.800 8.000 20.000
5 Hitung Jumlah Limfosit Plasma Biru 10.800 1.080 1.080 2.520 2.520 7.200 18.000
6 Hitung Jumlah Leukosit 10.800 1.080 1.080 2.520 2.520 7.200 18.000
7 Hitung Jumlah Eritrosit 10.800 1.080 1.080 2.520 2.520 7.200 18.000
8 Hitung Jumlah Trombosit 10.800 1.080 1.080 2.520 2.520 7.200 18.000
9 Hitung Jumlah Eosinofil 10.800 1.080 1.080 2.520 2.520 7.200 18.000
10 Hitung Jumlah Retikulosit 10.800 1.080 1.080 2.520 2.520 7.200 18.000
11 Hematokrit 10.800 1.080 1.080 2.520 2.520 7.200 18.000
12 Lekosit Hitung Jenis (Diff Count) 10.800 1.080 1.080 2.520 2.520 7.200 18.000
13 Hemoglobin eritrosit rata-rata/HER 6.000 600 600 1.400 1.400 4.000 10.000
14 Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER 6.000 600 600 1.400 1.400 4.000 10.000
15 Volume Eritrosit rata-rata/VER 6.000 600 600 1.400 1.400 4.000 10.000
16 Konsentrasi Hb Eritrosit 7.200 720 720 1.680 1.680 4.800 12.000
17 Masa Perdarahan 9.000 900 900 2.100 2.100 6.000 15.000
18 Masa Pembekuan 9.000 900 900 2.100 2.100 6.000 15.000
19 Pembendungan, percobaan 9.000 900 900 2.100 2.100 6.000 15.000
20 Retraksi Bekuan 9.000 900 900 2.100 2.100 6.000 15.000
21 Golongan Darah A, B, O dan Rhesus 9.000 900 900 2.100 2.100 6.000 15.000
22 Rhesus factor 6.000 600 600 1.400 1.400 4.000 10.000
23 Ketahanan Osmotik 16.800 1.680 1.680 3.920 3.920 11.200 28.000
24 Masa Trombin 54.000 5.400 5.400 12.600 12.600 36.000 90.000
25 Protrombin Plasma 54.000 5.400 5.400 12.600 12.600 36.000 90.000
26 D Dimer 108.000 10.800 10.800 25.200 25.200 72.000 180.000
27 Tromboplastin, masa partial 54.000 5.400 5.400 12.600 12.600 36.000 90.000
28 Fibrinogen 42.000 4.200 4.200 9.800 9.800 28.000 70.000
136
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

29 Trombin Penetapan Waktu Seri 54.000 5.400 5.400 12.600 12.600 36.000 90.000
30 Trombo Test 54.000 5.400 5.400 12.600 12.600 36.000 90.000
31 Trombosit Agregasi/TAT 174.000 17.400 17.400 40.600 40.600 116.000 290.000
32 Hemoglobin (Elektroforesis) 174.000 17.400 17.400 40.600 40.600 116.000 290.000
33 Sel L.E 30.000 3.000 3.000 7.000 7.000 20.000 50.000
34 Morfologi Sel/Gambaran Darah Tepi 30.000 3.000 3.000 7.000 7.000 20.000 50.000
35 Neutrophil Alkaline Phosphatase 36.000 3.600 3.600 8.400 8.400 24.000 60.000
36 Nitroblue tetrazoleum pewarnaan 36.000 3.600 3.600 8.400 8.400 24.000 60.000
37 Perodic Acid Schiff/PAS, pewarnaan 36.000 3.600 3.600 8.400 8.400 24.000 60.000
38 Peroksidase, pewarnaan 36.000 3.600 3.600 8.400 8.400 24.000 60.000
39 Sudan Block B, pewarnaan 36.000 3.600 3.600 8.400 8.400 24.000 60.000
b. Kimia Klinik
40 Gula darah Puasa 13.800 2.300 1.840 2.760 2.300 9.200 23.000
41 Gula darah 2 Jam PP 13.800 2.300 1.840 2.760 2.300 9.200 23.000
42 Gula darah Sewaktu 13.800 2.300 1.840 2.760 2.300 9.200 23.000
43 GTT 42.000 7.000 5.600 8.400 7.000 28.000 70.000
44 Hb A1c 84.000 14.000 11.200 16.800 14.000 56.000 140.000
45 Bilirubin Total 24.000 4.000 3.200 4.800 4.000 16.000 40.000
46 Bilirubin Direct / Indirect 24.000 4.000 3.200 4.800 4.000 16.000 40.000
47 SGPT 13.800 2.300 1.840 2.760 2.300 9.200 23.000
48 SGOT 13.800 2.300 1.840 2.760 2.300 9.200 23.000
49 Albumin 10.800 1.800 1.440 2.160 1.800 7.200 18.000
50 Globulin 10.800 1.800 1.440 2.160 1.800 7.200 18.000
51 Protein Total 10.800 1.800 1.440 2.160 1.800 7.200 18.000
52 Alkali fosfatase 13.800 2.300 1.840 2.760 2.300 9.200 23.000
53 Asam fosfatase 30.000 5.000 4.000 6.000 5.000 20.000 50.000
54 Asam Urat 13.800 2.300 1.840 2.760 2.300 9.200 23.000
55 Ureum 13.800 2.300 1.840 2.760 2.300 9.200 23.000
56 Creatinin 13.800 2.300 1.840 2.760 2.300 9.200 23.000
57 Lipid Total 48.000 8.000 6.400 9.600 8.000 32.000 80.000
137
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

58 Kolesterol Total 13.800 2.300 1.840 2.760 2.300 9.200 23.000
59 HDL Kolesterol 13.800 2.300 1.840 2.760 2.300 9.200 23.000
60 LDL Kolesterol 30.000 5.000 4.000 6.000 5.000 20.000 50.000
61 Trigliserida 13.800 2.300 1.840 2.760 2.300 9.200 23.000
62 Gama GT 15.000 2.500 2.000 3.000 2.500 10.000 25.000
63 Laktat Dehidrogenase/LDH 42.000 7.000 5.600 8.400 7.000 28.000 70.000
64 CK-MB 94.800 15.800 12.640 18.960 15.800 63.200 158.000
65 CPK 94.800 15.800 12.640 18.960 15.800 63.200 158.000
66 Amilase 66.000 11.000 8.800 13.200 11.000 44.000 110.000
67 Lipase 78.000 13.000 10.400 15.600 13.000 52.000 130.000
68 Serum Iron (SI) 44.400 7.400 5.920 8.880 7.400 29.600 74.000
69 TIBC 44.400 7.400 5.920 8.880 7.400 29.600 74.000
70 Ferritin 120.000 20.000 16.000 24.000 20.000 80.000 200.000
71 Kalsium (Ca) 30.000 5.000 4.000 6.000 5.000 20.000 50.000
72 Kalium (K) 30.000 5.000 4.000 6.000 5.000 20.000 50.000
73 Klorida 30.000 5.000 4.000 6.000 5.000 20.000 50.000
74 Magnesium (Mg) 30.000 5.000 4.000 6.000 5.000 20.000 50.000
75 Natrium (Na) 33.000 5.500 4.400 6.600 5.500 22.000 55.000
76 Creatinin clearance 36.000 6.000 4.800 7.200 6.000 24.000 60.000
77 Ureum clearance 36.000 6.000 4.800 7.200 6.000 24.000 60.000
78 Phosphat An Organik 36.000 6.000 4.800 7.200 6.000 24.000 60.000
79 Cholinesterase 48.000 8.000 6.400 9.600 8.000 32.000 80.000
80 Electrolit paket (KNACL/Analyzer) 81.000 16.200 10.800 13.500 13.500 54.000 135.000
81 Paket Cholestrol lengkap 60.000 12.000 8.000 10.000 10.000 40.000 100.000
82 Analisa Batu 60.000 12.000 8.000 10.000 10.000 40.000 100.000
83 Analisa Sperma 30.000 6.000 4.000 5.000 5.000 20.000 50.000
84 Sel hitung jenis cairan cerebrospinal 10.800 2.160 1.440 1.800 1.800 7.200 18.000
85 Sel hitung jumlah cairan cerebrospinal 10.800 2.160 1.440 1.800 1.800 7.200 18.000
86 Blood Gas Analyzer 150.000 30.000 15.000 25.000 30.000 100.000 250.000
c. Immuno Serologi
138
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

87 hsCRP 120.000 32.000 8.000 24.000 16.000 80.000 200.000
88 Rhematoid Factor/RF 25.200 6.720 1.680 5.040 3.360 16.800 42.000
89 Rhematoid Factor TITER 72.000 19.200 4.800 14.400 9.600 48.000 120.000
90 Anti Sterptolysin O (ASTO) 30.000 8.000 2.000 6.000 4.000 20.000 50.000
91 Anti Sterptolysin O (ASTO) TITER 71.400 19.040 4.760 14.280 9.520 47.600 119.000
92 Anti Salmonella thyphi IgM 90.000 24.000 6.000 18.000 12.000 60.000 150.000
93 HBsAg 42.000 11.200 2.800 8.400 5.600 28.000 70.000
94 Test Kehamilan 13.200 3.520 880 2.640 1.760 8.800 22.000
95 Test Kehamilan/ pp test titer 62.400 16.640 4.160 12.480 8.320 41.600 104.000
96 Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) 68.400 18.240 4.560 13.680 9.120 45.600 114.000
97 Anti HAV IgM 93.000 24.800 6.200 18.600 12.400 62.000 155.000
98 Anti HBC (anti Hepatitis B) 109.200 29.120 7.280 21.840 14.560 72.800 182.000
99 Anti HBc IgM 264.000 70.400 17.600 52.800 35.200 176.000 440.000
100 Anti HBe (Anti Hepatitis Be) 243.600 64.960 16.240 48.720 32.480 162.400 406.000
101 Anti Hbs 58.800 15.680 3.920 11.760 7.840 39.200 98.000
102 Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) 126.000 33.600 8.400 25.200 16.800 84.000 210.000
103 Anti HCV IgM 237.600 63.360 15.840 47.520 31.680 158.400 396.000
104 Anti HIV 111.000 29.600 7.400 22.200 14.800 74.000 185.000
105 Paket Anti HIV 174.000 46.400 11.600 34.800 23.200 116.000 290.000
106 Aviditas Anti CMV 153.600 40.960 10.240 30.720 20.480 102.400 256.000
107 Aviditas Toxo IgG 165.600 44.160 11.040 33.120 22.080 110.400 276.000
108 Cytomegallovirus (CMV) IgG 82.800 22.080 5.520 16.560 11.040 55.200 138.000
109 Cytomegallovirus (CMV) IgM 99.000 26.400 6.600 19.800 13.200 66.000 165.000
110 Humoral, C-Reactive Protein (CRP) 45.000 12.000 3.000 9.000 6.000 30.000 75.000
111 Humoral, C-Reactive Protein (CRP) TITER 81.000 21.600 5.400 16.200 10.800 54.000 135.000
112 Dengue Blot IgG 73.200 19.520 4.880 14.640 9.760 48.800 122.000
113 Dengue Blot IgM 73.200 19.520 4.880 14.640 9.760 48.800 122.000
114 Hbe Ag (Hepatitis Be Ag) 252.000 67.200 16.800 50.400 33.600 168.000 420.000
115 Hepatitis B aglutinasi 24.000 6.400 1.600 4.800 3.200 16.000 40.000
116 Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell/Rapid) 32.400 8.640 2.160 6.480 4.320 21.600 54.000
117 Hepatitis B Makro Elisa 72.000 19.200 4.800 14.400 9.600 48.000 120.000
139
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

118 Hepatitis B Mikro Elisa 72.000 19.200 4.800 14.400 9.600 48.000 120.000
119 HSV I IgG 72.000 19.200 4.800 14.400 9.600 48.000 120.000
120 HSV I IgM 72.000 19.200 4.800 14.400 9.600 48.000 120.000
121 HSV II IgG 72.000 19.200 4.800 14.400 9.600 48.000 120.000
122 HSV II IgM 72.000 19.200 4.800 14.400 9.600 48.000 120.000
123 Leptospira 50.400 13.440 3.360 10.080 6.720 33.600 84.000
124 Paket TORCH 900.000 240.000 60.000 180.000 120.000 600.000 1.500.000
125 Rubella IgG 93.000 24.800 6.200 18.600 12.400 62.000 155.000
126 Rubella IgM 93.000 24.800 6.200 18.600 12.400 62.000 155.000
127 Treponema, TPHA 33.600 8.960 2.240 6.720 4.480 22.400 56.000
128 Toxoplasma, Anti Toxo IgG 81.000 21.600 5.400 16.200 10.800 54.000 135.000
129 Toxoplasma, Anti Toxo IgM 81.000 21.600 5.400 16.200 10.800 54.000 135.000
130 Veneral Desease Research Laboratory (VDRL) 16.200 4.320 1.080 3.240 2.160 10.800 27.000
131 Widal (Tubex) TF 88.800 23.680 5.920 17.760 11.840 59.200 148.000
132 Y Pes 42.000 11.200 2.800 8.400 5.600 28.000 70.000
133 Widal 27.000 7.200 1.800 5.400 3.600 18.000 45.000
134 Chlamydia IgG 240.000 48.000 16.000 64.000 32.000 160.000 400.000
135 Chlamydia IgM 240.000 48.000 16.000 64.000 32.000 160.000 400.000
136 CD 4 Program 24.000 6.400 1.600 4.800 3.200 16.000 40.000
137 CD 4 Umum 93.000 24.800 6.200 18.600 12.400 62.000 155.000
138 HIV RIA (Human Imun Virus RIA) 270.000 54.000 18.000 72.000 36.000 180.000 450.000
139 HIV WB (Human Imun Virus WB) 570.000 114.000 38.000 152.000 76.000 380.000 950.000
140 PAP TB - TB EIA 72.000 19.200 4.800 14.400 9.600 48.000 120.000
141 PCR 528.000 140.800 35.200 105.600 70.400 352.000 880.000
142 Protein (Elekt) Elektroforesis 120.000 32.000 8.000 24.000 16.000 80.000 200.000
143 T3 77.400 20.640 5.160 15.480 10.320 51.600 129.000
144 T3 Uptake 240.000 64.000 16.000 48.000 32.000 160.000 400.000
145 T4 77.400 20.640 5.160 15.480 10.320 51.600 129.000
146 Thyreoid Stimulan Hormon (TSH) 77.400 20.640 5.160 15.480 10.320 51.600 129.000
147 Toxoplasma (Metode fat) 327.600 87.360 21.840 65.520 43.680 218.400 546.000
140
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

d. Pemeriksaan Urine
148 Fisik : volume, bau, warna, kekeruhan 4.800 800 800 800 800 3.200 8.000
149 pH 4.800 800 800 800 800 3.200 8.000
150 Darah samar 5.400 900 900 900 900 3.600 9.000
151 Albumin, urine (reaksi) 5.400 900 900 900 900 3.600 9.000
152 Globulin 5.400 900 900 900 900 3.600 9.000
153 Methemoglobin 5.400 900 900 900 900 3.600 9.000
154 Protein kualitatif/semi kuantitatif 5.400 900 900 900 900 3.600 9.000
155 Protein penetapan kuantitatif/Esbach 12.000 2.000 2.000 2.000 2.000 8.000 20.000
156 Pemekatan percobaan 5.400 900 900 900 900 3.600 9.000
157 Pengenceran percobaan 5.400 900 900 900 900 3.600 9.000
158 Glukosa, Urine (reaksi) 7.800 1.300 1.300 1.300 1.300 5.200 13.000
159 Nitrit 5.400 900 900 900 900 3.600 9.000
160 Oval fat bodies 6.000 1.000 1.000 1.000 1.000 4.000 10.000
161 Indikan 7.800 1.300 1.300 1.300 1.300 5.200 13.000
162 Carik celup urine 7.800 1.300 1.300 1.300 1.300 5.200 13.000
163 Urine Lengkap 18.000 3.000 3.000 3.000 3.000 12.000 30.000
164 Urine Sediment 6.600 1.100 1.100 1.100 1.100 4.400 11.000
165 Bilirubin urine 5.400 900 900 900 900 3.600 9.000
166 Urobilin urine 6.000 1.000 1.000 1.000 1.000 4.000 10.000
167 Urobilinogen 5.400 900 900 900 900 3.600 9.000
168 Keton urine 5.400 900 900 900 900 3.600 9.000
169 Mikroalbumin urine 66.000 11.000 11.000 11.000 11.000 44.000 110.000
e. Pemeriksaan Tinja
170 Tinja lengkap 18.000 4.800 1.200 4.800 1.200 12.000 30.000
171 Darah Samar 42.000 11.200 2.800 11.200 2.800 28.000 70.000
172 Laktosa Intolerance 16.800 4.480 1.120 4.480 1.120 11.200 28.000
2 MIKROBIOLOGI
A. Mikroskopis
141
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

1. Parasitologi
173 Filaria spp 11.400 2.280 1.520 2.280 1.520 7.600 19.000
174 Malaria (Plasmodium sp) 15.000 3.000 2.000 3.000 2.000 10.000 25.000
175 Cacing/ Telur Cacing 15.000 3.000 2.000 3.000 2.000 10.000 25.000
176 Amuba spp 11.400 2.280 1.520 2.280 1.520 7.600 19.000
177 Trichomonas sp 11.400 2.280 1.520 2.280 1.520 7.600 19.000
178 Larva Serangga 11.400 2.280 1.520 2.280 1.520 7.600 19.000
179 Sarcoptes scabei 11.400 2.280 1.520 2.280 1.520 7.600 19.000
180 Schistosoma sp 11.400 2.280 1.520 2.280 1.520 7.600 19.000
2. Mikologi
181 Candida 11.400 2.280 1.520 2.280 1.520 7.600 19.000
182 Sel ragi / Yeast 11.400 2.280 1.520 2.280 1.520 7.600 19.000
183 Jamur superficial 11.400 2.280 1.520 2.280 1.520 7.600 19.000
3. Bakteriologi -
184 Mikroskopis Gram 18.000 3.600 2.400 3.600 2.400 12.000 30.000
185 Mikroskopis BTA 9.000 1.800 1.200 1.800 1.200 6.000 15.000
186 Mikroskopis m.leprae 9.000 1.800 1.200 1.800 1.200 6.000 15.000
187 Mikroskopis aerob 12.000 2.400 1.600 2.400 1.600 8.000 20.000
188 Mikroskopis anaerob 12.000 2.400 1.600 2.400 1.600 8.000 20.000
189 Mikroskopis Granula 12.000 2.400 1.600 2.400 1.600 8.000 20.000
190 Mikroskopis Spora 12.000 2.400 1.600 2.400 1.600 8.000 20.000
191 Mikroskopis NGO 12.000 2.400 1.600 2.400 1.600 8.000 20.000
B. Kultur/Biakan
1. Parasitologi/ Mikologi
192 Larva a duodenale / N Americanus 39.000 7.800 5.200 7.800 5.200 26.000 65.000
193 Plasmodium sp 39.000 7.800 5.200 7.800 5.200 26.000 65.000
194 Schistosoma sp 39.000 7.800 5.200 7.800 5.200 26.000 65.000
195 Trichomonas sp 39.000 7.800 5.200 7.800 5.200 26.000 65.000
142
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

196 Candida Sp 40.800 8.160 5.440 8.160 5.440 27.200 68.000
197 Sel ragi / Yeast 39.000 7.800 5.200 7.800 5.200 26.000 65.000
198 Jamur sistemik 39.000 7.800 5.200 7.800 5.200 26.000 65.000
199 Jamur superficial 39.000 7.800 5.200 7.800 5.200 26.000 65.000
2. Bakteriologi
200 Acinetobacter sp 37.200 7.440 4.960 7.440 4.960 24.800 62.000
201 Aeromonas sp 37.200 7.440 4.960 7.440 4.960 24.800 62.000
202 Bacillus sp 37.200 7.440 4.960 7.440 4.960 24.800 62.000
203 Bacteriodes fragilis 37.200 7.440 4.960 7.440 4.960 24.800 62.000
204 Bordetella sp 37.200 7.440 4.960 7.440 4.960 24.800 62.000
205 Borrelia sp 37.200 7.440 4.960 7.440 4.960 24.800 62.000
206 Brucella sp 37.200 7.440 4.960 7.440 4.960 24.800 62.000
207 Camphylobacter jejuni 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
208 Clostridium sp 45.600 9.120 6.080 9.120 6.080 30.400 76.000
209 Corynebacterium sp 45.600 9.120 6.080 9.120 6.080 30.400 76.000
210 Escherichia coli 51.000 10.200 6.800 10.200 6.800 34.000 85.000
211 Edwasiella sp 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
212 Enterobacter sp 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
213 Enterococcus 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
214 Haemophilus sp 48.000 9.600 6.400 9.600 6.400 32.000 80.000
215 Helicobacteri pylori 45.600 9.120 6.080 9.120 6.080 30.400 76.000
216 Klebsiella sp 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
217 Legionella sp 45.600 9.120 6.080 9.120 6.080 30.400 76.000
218 Listeria sp 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
219 Micrococcus sp 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
220 Mycobacterium tuberculosis/tbc 168.000 33.600 22.400 33.600 22.400 112.000 280.000
221 Mycobacterium sp 150.000 30.000 20.000 30.000 20.000 100.000 250.000
222 Neisseria gonorrhoea 99.000 19.800 13.200 19.800 13.200 66.000 165.000
223 Neisseria meningitidis 99.000 19.800 13.200 19.800 13.200 66.000 165.000
224 Nocardia sp 48.000 9.600 6.400 9.600 6.400 32.000 80.000
143
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

225 Pesudomonas sp 54.000 10.800 7.200 10.800 7.200 36.000 90.000
226 Proteus sp 48.000 9.600 6.400 9.600 6.400 32.000 80.000
227 Providentia sp 48.000 9.600 6.400 9.600 6.400 32.000 80.000
228 Salmonella sp 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
229 Serratia sp 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
230 Shigella sp 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
231 Staphylococcus sp 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
232 Streptococcus sp 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
233 Vibrio NAG 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
234 Vibrio parahaemolyticus 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
235 Vibro cholerae 57.600 11.520 7.680 11.520 7.680 38.400 96.000
236 Yersinia sp 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
C. Angka kuman/Angka lempeng

Total/ Total kuman
237 - Khusus 37.200 7.440 4.960 7.440 4.960 24.800 62.000
238 - Umum 28.800 5.760 3.840 5.760 3.840 19.200 48.000
D. MPN/JPT
239 Coliform 31.200 6.240 4.160 6.240 4.160 20.800 52.000
240 Coli fecal 36.000 7.200 4.800 7.200 4.800 24.000 60.000
E. Resistensi Test
241 Mikro Organisme (MO) 38.400 7.680 5.120 7.680 5.120 25.600 64.000
242 Mycobacterium tuberculosis/tbc 38.400 7.680 5.120 7.680 5.120 25.600 64.000
F. Paket
243 BTA (SPS) 21.600 4.320 2.880 4.320 2.880 14.400 36.000
244 Usap Vagina/urethra 38.400 7.680 5.120 7.680 5.120 25.600 64.000
245 Rectal Swab 156.000 31.200 20.800 31.200 20.800 104.000 260.000
144
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

246 Makanan/Minuman 60.000 12.000 8.000 12.000 8.000 40.000 100.000
247 Kultur dan Resistensi Mikroorganisme 132.000 26.400 17.600 26.400 17.600 88.000 220.000
248 KLB Makanan/minuman/Keracunan 243.000 48.600 32.400 48.600 32.400 162.000 405.000
249 KLB Diare 174.000 34.800 23.200 34.800 23.200 116.000 290.000
G. Lain - lain
250 Sterility Test 31.800 6.360 4.240 6.360 4.240 21.200 53.000
251 Koefisien Phenol 69.000 13.800 9.200 13.800 9.200 46.000 115.000
252 Uji Kualitas reagen/set 150.000 30.000 20.000 30.000 20.000 100.000 250.000
253 Uji Daya Hambat 51.000 10.200 6.800 10.200 6.800 34.000 85.000
254 Toxigenety Test 125.400 25.080 16.720 25.080 16.720 83.600 209.000
3 KIMIA
A. UDARA AMBIENT
255 Kecepatan angin 9.000 1.800 600 2.400 1.200 6.000 15.000
256 Kelembaban 9.000 1.800 600 2.400 1.200 6.000 15.000
257 Suhu 9.000 1.800 600 2.400 1.200 6.000 15.000
258 Kebisingan 54.000 10.800 3.600 14.400 7.200 36.000 90.000
259 Pencahayaan 63.000 12.600 4.200 16.800 8.400 42.000 105.000
260 PM 10 330.000 66.000 22.000 88.000 44.000 220.000 550.000
261 Debu (Udara) / TSP 78.000 15.600 5.200 20.800 10.400 52.000 130.000
262 Hidrokarbon / HC 150.000 30.000 10.000 40.000 20.000 100.000 250.000
263 Karbon Dioksida (CO2) 120.000 24.000 8.000 32.000 16.000 80.000 200.000
264 Karbon Monoksida (CO) 120.000 24.000 8.000 32.000 16.000 80.000 200.000
265 Kebisingan 24 jam 240.000 48.000 16.000 64.000 32.000 160.000 400.000
266 Nitrogen (NOX) 132.000 26.400 8.800 35.200 17.600 88.000 220.000
267 Nitrogen (NO) 132.000 26.400 8.800 35.200 17.600 88.000 220.000
268 Nitrogen (NO2) 120.000 24.000 8.000 32.000 16.000 80.000 200.000
269 Hidrogen Sulfida (H2S) 120.000 24.000 8.000 32.000 16.000 80.000 200.000
270 Oksidan (O3) - Ozon 150.000 30.000 10.000 40.000 20.000 100.000 250.000
271 Ammonia (NH3) 150.000 30.000 10.000 40.000 20.000 100.000 250.000
145
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

272 Sulfur dioksida (SO2) 120.000 24.000 8.000 32.000 16.000 80.000 200.000
273 Timbal 97.200 19.440 6.480 25.920 12.960 64.800 162.000
B. KIMIA KESEHATAN
274 Bau 7.200 1.440 960 1.920 480 4.800 12.000
275 Warna 7.800 1.560 1.040 2.080 520 5.200 13.000
276 Kekeruhan 9.000 1.800 1.200 2.400 600 6.000 15.000
277 Kejernihan 7.200 1.440 960 1.920 480 4.800 12.000
278 Rasa 7.200 1.440 960 1.920 480 4.800 12.000
279 Suhu 11.400 2.280 1.520 3.040 760 7.600 19.000
280 Daya Hantar Listrik (DHL) 7.200 1.440 960 1.920 480 4.800 12.000
281 Zat Padat Terlarut (TDS) 18.000 3.600 2.400 4.800 1.200 12.000 30.000
282 Padatan Zat tersuspensi (TSS) 24.000 4.800 3.200 6.400 1.600 16.000 40.000
283 Zat Terendap 24.000 4.800 3.200 6.400 1.600 16.000 40.000
284 Aluminium / Al 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
285 Arsen/As 96.000 19.200 12.800 25.600 6.400 64.000 160.000
286 Barium / Ba 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
287 Besi/Fe 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
288 Boron/B 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
289 Kadmium/Cd 36.000 7.200 4.800 9.600 2.400 24.000 60.000
290 Kesadahan CaCO3 21.000 4.200 2.800 5.600 1.400 14.000 35.000
291 Kobalt / Co 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
292 Krom Jumlah 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
293 Krom Valensi 6 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
294 Mangan / Mn 30.000 6.000 4.000 8.000 2.000 20.000 50.000
295 Natrium / Na 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
296 Nikel / Ni 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
297 Perak / Ag 36.000 7.200 4.800 9.600 2.400 24.000 60.000
298 Raksa / Hg 36.000 7.200 4.800 9.600 2.400 24.000 60.000
146
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

299 Selenium (Se) 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
300 Seng / Zn 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
301 Tembaga / Cu 30.000 6.000 4.000 8.000 2.000 20.000 50.000
302 Timah/ Sn 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
303 Timbal / Pb 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
304 Asam borat dan garamnya 20.400 4.080 2.720 4.080 2.720 13.600 34.000
305 CO2 Agresif 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
306 Derajat keasaman/pH 7.200 1.440 960 1.920 480 4.800 12.000
307 Fluorida (F) 72.000 14.400 9.600 19.200 4.800 48.000 120.000
308 Fosfat (PO4) 33.000 6.600 4.400 8.800 2.200 22.000 55.000
309 Kebasaan HCO3 12.000 2.400 1.600 3.200 800 8.000 20.000
310 Kebutuhan Biologi Oksigen 5 hr Pd 20°C sbg O2/BOD 78.000 15.600 10.400 20.800 5.200 52.000 130.000
311 Kebutuhan Kimiawi akan Oksigen/COD 60.000 12.000 8.000 16.000 4.000 40.000 100.000
312 Khlor bebas (Cl 2) 12.000 2.400 1.600 3.200 800 8.000 20.000
313 Klorida (Cl-) 32.400 6.480 4.320 6.480 4.320 21.600 54.000
314 Nitrat 20.400 4.080 2.720 5.440 1.360 13.600 34.000
315 Nitrit 20.400 4.080 2.720 5.440 1.360 13.600 34.000
316 Sianida 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
317 Sisa Klor 13.800 2.760 1.840 3.680 920 9.200 23.000
318 Sulfat (SO4) 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
319 Sulfit (SO3) 26.400 5.280 3.520 7.040 1.760 17.600 44.000
320 Sulfur Dioksida 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
321 Sulfida Sebagai H2S 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
322 Zat yang teroksidasi dengan KMnO4 24.000 4.800 3.200 6.400 1.600 16.000 40.000
323 Deterjen / Uji biru metilen/MBAS 108.000 21.600 14.400 28.800 7.200 72.000 180.000
324 Fenol 180.000 36.000 24.000 48.000 12.000 120.000 300.000
325 Formaldehid, Formalin 57.600 11.520 7.680 15.360 3.840 38.400 96.000
326 Oksigen Terlarut/DO 23.400 4.680 3.120 6.240 1.560 15.600 39.000
327 Kalium / K 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
328 Kalsium / Ca 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
329 Lithium / Li 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
147
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

330 Magnesium / Mg 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
331 Uranil / U 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
332 Amoniak Bebas (CH3-N) 24.000 4.800 3.200 6.400 1.600 16.000 40.000
333 Antimon 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
334 Oksigen Terabsorbsi 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
335 Residual Sodium Carbonat (Na2CO3) 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
336 Silika (Si) 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
337 SodiumAbsorbtion Ratio/SAR 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
338 Srontium 32.400 6.480 4.320 8.640 2.160 21.600 54.000
339 Pestisida 120.000 24.000 16.000 32.000 8.000 80.000 200.000
340 Lapisan Minyak 39.000 7.800 5.200 10.400 2.600 26.000 65.000
341 Minyak dan lemak 117.000 23.400 15.600 31.200 7.800 78.000 195.000
342 Minyak Mineral 58.800 11.760 7.840 15.680 3.920 39.200 98.000
343 Minyak nabati 58.800 11.760 7.840 15.680 3.920 39.200 98.000
344 Karbon Monoksida (CO) 102.000 20.400 13.600 20.400 13.600 68.000 170.000
345 Abu 13.200 2.640 1.760 2.640 1.760 8.800 22.000
346 Air 13.200 2.640 1.760 2.640 1.760 8.800 22.000
347 Lemak 135.000 27.000 18.000 27.000 18.000 90.000 225.000
348 Protein 123.000 24.600 16.400 24.600 16.400 82.000 205.000
349 Natrium Klorida 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
350 Iodium 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
351 Kalium Klorat 42.000 8.400 5.600 8.400 5.600 28.000 70.000
352 Karbohidrat 46.800 9.360 6.240 9.360 6.240 31.200 78.000
353 Glukosa 45.600 9.120 6.080 9.120 6.080 30.400 76.000
354 Laktosa 45.600 9.120 6.080 9.120 6.080 30.400 76.000
355 Fruktosa 45.600 9.120 6.080 9.120 6.080 30.400 76.000
356 Serat kasar 45.600 9.120 6.080 9.120 6.080 30.400 76.000
357 Asam Formiat 21.600 4.320 2.880 4.320 2.880 14.400 36.000
358 Asam salisilat 72.000 14.400 9.600 14.400 9.600 48.000 120.000
359 Metil-p-hidroksi benzoat 26.400 5.280 3.520 5.280 3.520 17.600 44.000
360 Siklamat 67.200 13.440 8.960 13.440 8.960 44.800 112.000
148
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

361 Sorbitol 21.600 4.320 2.880 4.320 2.880 14.400 36.000
362 Zat pemanis 39.000 7.800 5.200 7.800 5.200 26.000 65.000
363 Zat Pengawet 33.600 6.720 4.480 6.720 4.480 22.400 56.000
364 Zat pengawet, asam benzoat 72.000 14.400 9.600 14.400 9.600 48.000 120.000
365 Zat Pengawet, Natrium Nitrat (Na-NO3) 33.600 6.720 4.480 6.720 4.480 22.400 56.000
366 Zat Pengawet, Natrium Nitrit (Na-NO2) 33.600 6.720 4.480 6.720 4.480 22.400 56.000
367 Zat Warna Asing 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
368 Alkanet 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
369 Auramine (Cl Basic Yellow 2) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
370 Black 7984 (Food Back 2) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
371 Burn Umber (pigment Brown 2) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
372 Butter Yellow (Cl Solvent Yellow 2) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
373 Chocolate Brown FB (Food Brown 2) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
374 Chrysoidine (Cl Basic Orange 2) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
375 Chrysoine s (Cl Food Yellow 8) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
376 Citrus red 2 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
377 Fast Red E (Cl Food Red 4) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
378 Fast Yellow AB 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
379 Guine Green B (Cl Acid Green3) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
380 Indanthrene Blue RS (Cl Food Blue 4) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
381 Magenta (Cl Basic Violet) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
382 Metanil Yellow 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
383 Oil Orange SS (Cl Solvent Orange 2) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
384 Oil Orange XO ( Cl Solvent Orange 7) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
385 Oil Yellow AB (Cl Solvent Orange 5) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
386 Oil Yellow OB (Cl Solvent Orange 6) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
387 Orange G (Cl Food Orange 4) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
388 Orange GGN (Cl Food Orange 2) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
389 Orange RN (Cl Food Orange 1) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
390 Ponceau 3R (Cl Red G) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
391 Ponceau 5 X (Cl Food Red 1) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
149
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

392 Ponceau GR (Cl Food Red 8) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
393 Prodamin B (Cl Solvent Yellow 15) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
394 Scarlet GN 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
395 Sudan I (CL Sloven Yellow 14) 29.400 5.880 3.920 5.880 3.920 19.600 49.000
C. TOXICOLOGI, NAPZA
SCREENING TEST
396 Narkotika,Psikotropika (per golongan) 19.200 1.280 1.280 5.120 5.120 12.800 32.000
TOKSIKOLOGI
397 Alkohol 120.000 24.000 16.000 24.000 16.000 80.000 200.000
398 Analgetik Antipiretik 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
399 Anti Malaria 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
400 Antidepresi 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
401 Antihistamin 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
402 Antipilepsi 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
403 Antipsikotropika 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
404 Antireumatik 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
405 Antiseptik 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
406 Antituberkulosis 120.000 24.000 16.000 24.000 16.000 80.000 200.000
407 Diuretika 120.000 24.000 16.000 24.000 16.000 80.000 200.000
408 Hipnotikum Frangulisis 120.000 24.000 16.000 24.000 16.000 80.000 200.000
409 Kardiovaskuler 120.000 24.000 16.000 24.000 16.000 80.000 200.000
410 Golongan Opiat Morphin, Heroin 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
411 Golongan Cannabinoid/ganja 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
412 Golongan Cocain 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
413 Golongan Metadon 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
414 Stimulansia, Amphetamin 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
415 Aflatoksin 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
416 Okratoksin 120.000 24.000 16.000 24.000 16.000 80.000 200.000
417 Asam Bongkrek 120.000 24.000 16.000 24.000 16.000 80.000 200.000
418 Toksalbumin 120.000 24.000 16.000 24.000 16.000 80.000 200.000
150
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

419 Toksoflavin 120.000 24.000 16.000 24.000 16.000 80.000 200.000
420 Golongan Karbamat 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
421 Golongan Organo phospat 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
422 Golongan Organo Chlorine 104.400 20.880 13.920 20.880 13.920 69.600 174.000
423 Anti Koagulasi 117.600 23.520 15.680 23.520 15.680 78.400 196.000
D. TCLP Limbah B3
424 (Toxicity Characteristic Leaching Procedure) 9.000.000 1.800.000 1.200.000 1.800.000 1.200.000 6.000.000 15.000.000
4 PATOLOGI ANATOMI
425 PAP Smear 108.000 21.600 14.400 21.600 14.400 72.000 180.000
426 Hispatologi jaringan 150.000 30.000 20.000 30.000 20.000 100.000 250.000
II. PELAYANAN LAIN

427 Pemeriksaan Dokter Umum 16.000 24.000 40.000
428 Foto Abdomen 3 Posisi 102.000 68.000 170.000
429 Foto Abdomen polos 54.000 36.000 90.000
430 Foto Cranium 69.000 46.000 115.000
431 Foto Thorax 48.000 32.000 80.000
432 Foto thorax AP/Lat 72.000 48.000 120.000
433 EKG/CTG 27.600 18.400 46.000
434 Penelitian :
- Biaya sewa lab dan pendampingan/jam 30.000 20.000 50.000
- Biaya pemeriksaan sesuai uraian parameter (disc.40%)
435 Magang per hari (PKL Siswa gratis minimal 1 bulan) 100.000
436 Permintaan Praktikum
Jumlah 30-50 orang 600.000 400.000 1.000.000
Jumlah 10-30 orang 300.000 200.000 500.000
437
Pengambilan sampel udara ambien dan debu, air limbah, air bersih, kebisingan,
pencahayaan, kelembaban
1 - 3 titik 600.000 400.000 1.000.000
151
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2016
TENTANG
ESTIMASI HARGA (Rp)

4 - 5 titik 900.000 600.000 1.500.000
> 5 titik 1.200.000 800.000 2.000.000
438 Preparasi Sample Khusus 30.000 20.000 50.000
439 Phlebotomy 1.800 1.200 3.000
440 Konsultasi Hasil Pemeriksaan (Kesmas) 6.000 9.000 15.000
441 Konsultasi Hasil Pemeriksaan (Klinik) 6.000 9.000 15.000
152
JENIS DAN TARIF LAYANAN KALIBRASI
BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
PROVINSI BANTEN
No Nama Alat Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

1. Kalibrasi
a) Anak Timbangan kelas F maximal 250 mg Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
b) Anak Timbangan kelas M maximal 250 mg Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
c) Analytical Balance Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
d) Defibrillator analyzer Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
e) Densitometer Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
f) Diathermi analyzer Rp 444.000 Rp 296.000 Rp 740.000
g) Digital Pressure meter Rp 372.000 Rp 248.000 Rp 620.000
h) Dosimeter saku Rp 168.000 Rp 112.000 Rp 280.000
i) ECG (Electrocardiography) Simulator Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
j) Electrical Safety Analyzer (ESA) Rp 396.000 Rp 264.000 Rp 660.000
k) Electro Surgery Unit (ESU) Analyzer Rp 834.000 Rp 556.000 Rp 1.390.000
l) Film Badge dan analisanya Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
m) Flow meter /Regulator Oksigen Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000
n) Gelas Ukur Rp 102.000 Rp 68.000 Rp 170.000
o) Infuse Device Analyzer Rp 414.000 Rp 276.000 Rp 690.000
p) Incubator Analyzer Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
q) kV (kilo Volt) Meter Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
r) Lux Meter Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
s) mA (milli Ampere) Meter Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
t) Micropipet Fix Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
u) Micropipet Multi Channel Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
v) Micropipet Variabel Rp 192.000 Rp 128.000 Rp 320.000
w) NIBP ( Non Invasive Blood Pressure) Analyzer Rp 126.000 Rp 84.000 Rp 210.000
x) Pace Maker Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000
y) Parameter Tester Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
z) pHmeter Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
aa) Pipet Rp 102.000 Rp 68.000 Rp 170.000
bb) Pressure Gauge Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
cc) Sensor PRT (Platinum Resistance Thermometer) Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
dd) Sensor Thermocouple Rp 159.000 Rp 106.000 Rp 265.000
ee) Sound Level Meter Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
ff) Stopwatch Rp 132.000 Rp 88.000 Rp 220.000
gg) Survey meter Rp 264.000 Rp 176.000 Rp 440.000
152
PROVINSI BANTEN

hh) Tachometer Rp 192.000 Rp 128.000 Rp 320.000
ii) Thermohygrometer Analog Rp 336.000 Rp 224.000 Rp 560.000
jj) Thermohygrometer Digital Rp 366.000 Rp 244.000 Rp 610.000
kk) Thermometer Digital Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
ll) Thermometer Gelas Rp 204.000 Rp 136.000 Rp 340.000
mm) Thermometer Klinik/ Clinical Thermometer Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000
nn) Thermometer Ruang Rp 138.000 Rp 92.000 Rp 230.000
oo) Timbangan Bayi Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
pp) Timbangan Digital Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
qq) Timbangan Dua Lengan/ Sama Lengan Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
rr) Timbangan Mekanik Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
ss) Timer Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
tt) Ultrasound Wattmeter Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
uu) Vacuum Gauge Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000
vv) Aporizer (tanpa gas anaesthesi) Rp 198.000 Rp 132.000 Rp 330.000
ww) Vaporizer dengan gas Desflurane Rp 1.038.000 Rp 692.000 Rp 1.730.000
xx) Vaporizer dengan gas Enflurane Rp 1.038.000 Rp 692.000 Rp 1.730.000
yy) Vaporizer dengan gas Halothane Rp 1.038.000 Rp 692.000 Rp 1.730.000
zz) Vaporizer dengan gas Isoflurane Rp 1.038.000 Rp 692.000 Rp 1.730.000
aaa) Vaporizer dengan gas Sevoflurane Rp 1.038.000 Rp 692.000 Rp 1.730.000
bbb) Ventilator Tester Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
ccc) Suction WallperSuction Dinding Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000
2. Kalibrasi dan Proteksi Radiasi

a) Cobalt-60 Rp 1.140.000 Rp 760.000 Rp 1.900.000
b) Linear Accelerator (LINAC) Elektron Rp 1.164.000 Rp 776.000 Rp 1.940.000
c) Linear Accelerator (LINAC) Foton Rp 1.164.000 Rp 776.000 Rp 1.940.000
3. Pengujian
a) Automatic Processing Film (APF) Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
b) Billow Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
c) BOD/COD (Biologic/Chemical Oxigen Demand) Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
d) Chamber audiometer/ Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
Ruang kedap suara audiometer
153
PROVINSI BANTEN

e) Computed Radiography (CR) / Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
Digital Radiography (DR)
f) Couvis Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
g) Film Badge dan analisanya Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
h) Grounding/ Pentanahan Rp 174.000 Rp 116.000 Rp 290.000
i) Head Lamp Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
j) Infra Red Lamp (IR Lamp) Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
k) Magnetic Resonance Imaging (MRI) Rp 1.116.000 Rp 744.000 Rp 1.860.000
l) Pengujian Thermo Luminisence Dosimeter (TLD) Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
m) Photo Therapy Unit/ Blue Light Rp 102.000 Rp 68.000 Rp 170.000
n) Portable Concentrator Oksigen Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
o) Ultra Violet Lamp (UV Lamp) Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
p) Ultra Violet Sterilizer Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
q) Lampu Operasi Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000
r) Light Meter Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000
s) Light Source Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000
t) Medical Air Rp 990.000 Rp 660.000 Rp 1.650.000
u) N2O (Nitrogen) Rp 390.000 Rp 260.000 Rp 650.000
v) Nebulizer Rp 114.000 Rp 76.000 Rp 190.000
w) O2 (Oksigen) Rp 396.000 Rp 264.000 Rp 660.000
x) Suction Gas Medis Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
y) Instalasi Sentral Gas Medis Rp 1.014.000 Rp 676.000 Rp 1.690.000
z) Instalasi Listrik Medis Rp 366.000 Rp 244.000 Rp 610.000
4. Pengujian dan Kalibrasi

a) Audiometer Rp 198.000 Rp 132.000 Rp 330.000
b) Autoclave Rp 156.000 Rp 104.000 Rp 260.000
c) Bed Side Monitor/ Pasien monitor Rp 294.000 Rp 196.000 Rp 490.000
d) Blood Bank Rp 126.000 Rp 84.000 Rp 210.000
Blood Pressure Monitor (BPM)/ Non Infasive Blood
e) Rp 81.000 Rp 54.000 Rp 135.000
Pressure Monitor (NIBP Monitor)
f) Blood Solution Warmer Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000
g) Blood Warmer Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000
h) Carbon Dioksida (CO2) Laser surgery Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
i) Cardiotocograph (CTG) Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
154
PROVINSI BANTEN

j) Centrifuge Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
k) Centrifuge Refrigerator Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
l) Deep Freezer Rp 192.000 Rp 128.000 Rp 320.000
m) Defibrilator / DC Shock Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
n) Defribrilator with ECG (Electrocardiograph) Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
o) Defibrilator Monitor Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
p) Dental Unit Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
q) ECG (Electrocardiograph) Monitor Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
r) Echo Cardiograph Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
s) Electro Stimulator /EST Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
t) Electro Convulsion Therapy (ECT) Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
u) Electro Enchepalograph (EEG) Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
v) Elektro Myograph (EMG) Rp 129.000 Rp 86.000 Rp 215.000
w) Elektro Surgery Unit (ESU) / Couter Rp 174.000 Rp 116.000 Rp 290.000
x) Elektrocardiograph (ECG) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
y) ENT Treatment (Ear Nose Trouth) Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
z) Fetal Detector/ Doppler Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
aa) Freezer Laboratorium Rp 198.000 Rp 132.000 Rp 330.000
bb) Haemodialisa Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000
cc) Hearth Rate Monitor Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
dd) Infant Warmer Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
ee) Infusion Pump Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
ff) Inkubator Perawatan Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000
gg) Laboratorium Incubator Rp 126.000 Rp 84.000 Rp 210.000
hh) Laboratorium Refrigerator Rp 126.000 Rp 84.000 Rp 210.000
ii) Laboratorium Rotator Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
jj) Mesin Anaesteshi tanpa vaporizer tanpa ventilator Rp 114.000 Rp 76.000 Rp 190.000
kk) Oven Rp 198.000 Rp 132.000 Rp 330.000
ll) Paraffin Bath Rp 126.000 Rp 84.000 Rp 210.000
mm) Phono Cardiograph Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
nn) Photometer Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
oo) Pulse Oximetri (SPO2 Monitor) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
pp) Short Wave Diathermy/ Micro Wave Diathermy Rp 156.000 Rp 104.000 Rp 260.000
qq) Spectrophotometer Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000
155
PROVINSI BANTEN

rr) Sphygmomanometer /Tensimeter Rp 42.000 Rp 28.000 Rp 70.000
ss) Spirometer Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
tt) Static Cycle Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
uu) Sterilisator Basah Rp 102.000 Rp 68.000 Rp 170.000
vv) Stelisator Kering Rp 102.000 Rp 68.000 Rp 170.000
ww) Stirrer Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
xx) Suction Pump/ Alat Hisap Medik Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
yy) Syiringe Pump Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
zz) Tabung Oksigen Rp 114.000 Rp 76.000 Rp 190.000
aaa) Timpanometer Rp 132.000 Rp 88.000 Rp 220.000
bbb) Traksi Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
ccc) Treadmill Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
Treadmill with ECG (electrocardiograph)/ Cardiac
ddd) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
Stress Test
eee) Ultra sonograph (USG) Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
fff) Ultra sound theraphy (UST) Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000
ggg) Vacuum Ectractor Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
Ventilator/ Continuos Positive Airways Pressure
hhh) Rp 198.000 Rp 132.000 Rp 330.000
(CPAP)/ Respirator Rate/Ventilator Anaesthesi)
iii) Waterbath Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000
5. Pengujian Kalibrasi dan Proteksi Radiasi

a) After loading/ Bbrachytherapi Rp 1.140.000 Rp 760.000 Rp 1.900.000
b) Angiography Rp 558.000 Rp 372.000 Rp 930.000
c) Bone Densitometer Rp 474.000 Rp 316.000 Rp 790.000
d) CT scan Rp 522.000 Rp 348.000 Rp 870.000
e) Dental X-ray Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
f) Dental X-ray Panoramic Rp 306.000 Rp 204.000 Rp 510.000
g) Dental X-ray Panoramic with Cephalometric Rp 306.000 Rp 204.000 Rp 510.000
h) General Purpose X-ray Rp 516.000 Rp 344.000 Rp 860.000
General Purpose X-ray with automatic exposure
i) Rp 720.000 Rp 480.000 Rp 1.200.000
computed (AEC)
j) MCS X-ray Rp 306.000 Rp 204.000 Rp 510.000
k) Mobile C arm X-ray Rp 504.000 Rp 336.000 Rp 840.000
l) Mobile unit X-ray Rp 438.000 Rp 292.000 Rp 730.000
m) Stimulator / Theraphy Planning Rp 516.000 Rp 344.000 Rp 860.000
156
PROVINSI BANTEN

n) Tomography Rp 414.000 Rp 276.000 Rp 690.000
o) X-Ray Fluoroscopy (Dual Fungsi R/F) Rp 558.000 Rp 372.000 Rp 930.000
p) X-Ray Mammography Rp 456.000 Rp 304.000 Rp 760.000
q) X-Ray Theraphy Rp 424.200 Rp 282.800 Rp 707.000
6. Pelayanan Pergantian Alat

a) Penggantian Holder Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
Penggantian Thermo Luminisense Dosimeter (TLD
b) Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000
Badge)
7. Pelayanan Uji Kesesuaian

a) General Purpose X-Ray Rp 936.000 Rp 624.000 Rp 1.560.000
b) X-Ray Mammography/ Angiography Rp 1.071.000 Rp 714.000 Rp 1.785.000
c) CT Scan Rp 1.317.000 Rp 878.000 Rp 2.195.000
d) Dental X-ray Panoramic/ Mobile X- Ray Rp 831.000 Rp 554.000 Rp 1.385.000
e) X-Ray Fluoroscopy (Dual Fungsi) Rp 1.980.000 Rp 1.320.000 Rp 3.300.000
GUBERNUR BANTEN,
ttd
RANO KARNO
157

64perda No. 1 Tahun 2016 Gabung PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

64perda No. 1 Tahun 2016 Gabung PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DAERAH PROVINSI BANTEN

NOMOR 11TAHUN 2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan pada Balai Laboratorium

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI BANTEN

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

20. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan

LEMBARAN DAERAH PROVINSI BANTEN TAHUN 2016 NOMOR 1

Salinan sesuai dengan aslinya

AGUS MINTONO, SH. M.Si

II. PASAL DEMI PASAL

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI BANTEN NOMOR 61

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

NO URAIAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF

1,1 PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI

1.1.1 Pemeriksaan Dokter Umum Rp 31.500 Rp 13.500 Rp 45.000

Pemeriksaan, Konsultasi Dokter

1.1.5 Tindakan dasar keperawatan Rp 15.750 Rp 6.750 Rp 22.500

1,2 TINDAKAN RAWAT DARURAT*

1.2.1 Tindakan Rawat Darurat medis operatif

1.2.2 Tindakan Rawat Darurat medis non operatif

II TARIF RAWAT JALAN

NO URAIAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF

2,1 PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI

JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF

2.2.1.1 DPT-Hepatitis Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000

2.2.1.2 Imunisasai Campak Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000

2.2.1.3 Imunisasi BCG Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000

2.2.1.4 Imunisasi DPT Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000

2.2.1.5 Imunisasi Hepatitis B Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000

2.2.1.6 Imunisasi Polio Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000

2.2.1.7 Mantouk test Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000

2.2.1.8 Nebulizer Rp 39.600 Rp 26.400 Rp 66.000

2.2.1.9 Pemberian O2 Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000

POLIKLINIK ANDROLOGI DAN BAYI

2.2.2.1.1 Analisa sperma Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000

2.2.2.1.2 Injeksi therapi hormon Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000

2.2.2.1.3 Paket Bayi Tabung Rp 21.000.000 Rp 14.000.000 Rp 35.000.000

2.2.2.1.4 Sperma simpan Beku/12 jam Rp 1.800.000 Rp 1.200.000 Rp 3.000.000

2.2.2.1.5 Test anilin + hiosin Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000

2.2.2.1.6 Test fructosa + alpha glukosidase Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000

Tindakan PLI (paternal leucocyte

2.2.2.1.8 Washing sperm Rp 1.020.000 Rp 680.000 Rp 1.700.000

2.2.2.2 POLIKLINIK BAYI TABUNG

2.2.2.2.1 Paket Bayi Tabung Rp 6.000.000 Rp 4.000.000 Rp 10.000.000

a. Induksi Ovulasi (Diluar Obat)

2.2.2.2.2 Embrio Simpan Beku Rp 1.800.000 Rp 1.200.000 Rp 3.000.000

2.2.2.2.3 Paket IUI Rp 1.800.000 Rp 1.200.000 Rp 3.000.000

2.2.2.2.4 Sperma Simpan Beku Rp 1.800.000 Rp 1.200.000 Rp 3.000.000

2.2.2.2.5 Towing Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000

2.2.3 POLIKLINIK ORTHOPEDI

2.2.3.1 Aspirasi Kista Rp 157.500

2.2.3.2 Densitometri Rp 75.000 Rp 25.000

2.2.3.11 Necrotomi Rp 50.000 Rp 10.000

2.2.3.12 Nekrotomi deridemen besar Rp 90.000 Rp 60.000

2.2.3.13 Nekrotomi deridemen kecil Rp 30.000 Rp 20.000

2.2.3.14 Nekrotomi deridemen sedang Rp 60.000 Rp 40.000

2.2.3.15 Pasang elastis verban Rp 14.000 Rp 11.000

2.2.3.16 Pasang gips long leg Rp 70.000 Rp 55.000

2.2.3.17 Pasang gips nasale Rp 28.000 Rp 22.000

2.2.3.18 Pasang gips spalk Rp 14.000 Rp 11.000

2.2.3.19 Pasang gips uk. Panjang Rp 182.000 Rp 143.000