1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jln. Raya Sidomulyo No. 381 Telp. 0333 593618
Email : sumberberaspkm@yahoo.co.id
Muncar 68472

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS

NOMOR : 188.4/ /429.114.22/2018

TENTANG

PENULISAN TATA NASKAH PADA UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sisitem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
Puskesmas maka perlu adanya aturan penulisan tata naskah
dokumen di lingkungan Puskesmas;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas sebagaimana di
maksud pada huruf (a) perlu ditetapkan Penulisan Tata Naskah
pada UPTD Puskesmas Sumberberas dengan surat Keputusan
Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 78 tahun 2012 tentang
Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 8 Tahun 2016
tentang pembentukan Perangkat Daerah Kabupaten Banyuwangi;
3. Peraturan Bupati Banyuwangi nomor 16 tahun 2010 tentang Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuwangi;
4. Surat keputusan kepala Dinas Kabupaten Banyuwangi selaku
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi nomor:
188.4/1184/429.114/2017 tentang penulisan tata naskah di
Puskesmas tanggal 16 Februari 2017.
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
TENTANG PENULISAN TATA NASKAH PADA UPTD PUSKESMAS
SUMBERBERAS.
KESATU : Menetapkan penulisan tata naskah pada UPTD Puskesmas
Sumberberas sebagai acuan dalam tertib administrasi di Puskesmas
Sumberberas sebagaimana tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini.

1
 2

KEDUA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Sumberberas
Pada tanggal : .....................
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SUMBERBERAS

H. SUDARMAWAN, SKM
Penata Tk / III d
NIP.19690524 199103 1 008
 3

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUMBERBERAS
NOMOR : 188.4/ /429.114.22/2018
TANGGAL : Januari 2018

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH

DI UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS

A. KEBIJAKAN
Format Keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Kop naskah Puskesmas memuat logo daerah warna hitam, tulisan Pemerintah
Kabupaten Banyuwangi (huruf arial 14), Dinas Kesehatan (huruf arial 14), nama
Puskesmas (huruf arial 18), alamat, nomor telepon, e-mail dan kode pos.
2. Pembukaan:
a. Kata keputusan Kepala Puskesmas ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital;
b. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital;
Penomoran surat keputusan kepala puskesmas :

188.4/............/429.114.22/2017

Tahun penerbitan

Nomor Puskesmas

Nomor urut Surat Keluar

Kode surat keputusan

c. Kata “tentang” ditulis dengan huruf kapital;

d. Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital.
3. Konsideran :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata “menimbang”
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
2) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai kata “bahwa” dengan huruf “b” kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum
adalah kputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
2) Konsideran “mengingat” diawali huruf kapital, diletakkan di bagian kiri sejajar
dengan kata menimbang, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, diawali dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca (;);
4) Konsideran terakhir diakhiri dengan tanda baca titik.
 4

4. Diktum :
a. Diktum memutuskan ditulis seluruhnya denga huruf kapital, diletakkan di tengah
margin dan diakhiri tanda baca (:);
b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, diawali dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca (:);
c. Nama keputusan sesuai judul keputusan, seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

5. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU : .............................
KEDUA : .............................
dst : .............................
b. Pada tiap akhir diktum diberi tanda baca titik;
c. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dst;

d. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir lampiran ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

6. Kaki :
a. Kaki memuat nama tempat asal sk diterbitkan (contoh: ditetapkan di jajag),
tanggal, bulan, dan tahun, ditulis dengan huruf kecil. Selanjutnya nama jabatan
ditulis huruf kapital;
b. Tanda tangan dan nama lengkap Kepala Puskesmas menggunakan gelar
digaris bawahi,pangkat, NIP, dan ditulis dengan huruf kapital;
c. Tanda tangan menggunakan tinta biru yang selanjutnya di pakai sebagai
dokumen induk. Untuk dokumen terkendali, cukup dengan meng-copy dokumen
induk untuk kemudian distempel.
7. Lampiran :
a. Halaman pertama pada lampiran, dipojok kanan atas harus dicantumkan
kalimat “Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas...” ditulis dengan
huruf kapital;
b. Nomor ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua;
c. Tanggal ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua(:),
dilanjutkan dengan penulisan tanggal, nama bulan diawali hurul besar, tahun;
d. Judul ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
8. Ukuran kertas semua naskah dinas di puskesmas mengunakan ukuran folio/F4
(215x330 mm) Left 2.5 cm Right 2 CmTop 2 Cm Bottom 2 Cm .
9. Huruf yang dipakai untuk semua naskah dinas di puskesmas menggunakan huruf
arial ukuran 12 atau sesuai dengan kebutuhan, dengan spasi 1 atau 1,5 sesuai
kebutuhan.
10. Nomor halaman SK ditulis/diketik pada margin atas sebelah kanan kecuali pada
halaman pertama ditulis/ diketik pada margin bawah tengah.
 5

Contoh format naskah Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jln. Raya Sidomulyo No. 381 Telp. 0333 593618
Email : sumberberaspkm@yahoo.co.id
Muncar 68472

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS

NOMOR : 188.4/........../429.114.22/2018

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS

Menimbang : a. ...............................................................................................;
b. ...............................................................................................;

Mengingat : 1. ...............................................................................................;
2. ...............................................................................................;
3. dst.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KESATU : ....................................................................................................;

KEDUA : ....................................................................................................;

KETIGA : ....................................................................................................

Ditetapkan di : Sumberberas
Pada tanggal : .....................
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SUMBERBERAS

H. SUDARMAWAN, SKM
Penata Tk / III d
NIP.19690524 199103 1 008
 6

Contoh format lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas :

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUMBERBERAS
NOMOR : 188.4/ /429.114.22/2018
TANGGAL : ......Januari 2018
 7

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUMBERBERAS

H. SUDARMAWAN, SKM
Penata Tk I / III d
NIP. 19690524 199103 1 008

B. PEDOMAN
Pedoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah petunjuk dalam melakukan
sebuah kegiatan.
1) Format pedoman pengorganisasian unit kerja
 8

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Tugas
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Format pedoman pelayanan unit kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN

a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Sasaran Pedoman
d. Ruang Lingkup Pedoman
e. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b. Distribusi Ketenagaan
c. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
a. Denah Ruangan
b. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a. Lingkup Kegiatan
b. Metode
c. Langkah Kegaiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format panduan pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASi
C. KERANGKA ACUAN KEGIATAN
Kerangka acuan disusun untuk program/kegiatan yang akan dilakukan di Puskesmas.
Sistematika kerangka acuan sebagai berikut :

a. Pendahuluan
Yang dirtulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang terkait
dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
 9

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program

tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut lebih kuat.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegitan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran program/kegiatan menunjukan hasil antara
lain yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Sasaran program yang baik
harus memenuhi “SMART” (Spesific, Measureble, Aggressive but Attainable,
Result Oriented, Time Boand).
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah kapan ( dalam kurun waktu tertentu)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Pelaporan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditunjukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan dalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kapan laporan program harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh, bagaimana melakukan evaluasi, dan kapan
harus dijalankan.
j. Pembiayaan (bila ada)

D. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
Bentuk dan susunan SOP adalah sebagai berikut :
1) Kop/heading
a. Kop hanya dicetak pada halaman pertama. Untuk halaman berikutnya dibuat
footer yang bertuliskan judul SOP dan halaman;
 10

b. Logo Pemerintah Kab. Banyuwangi berwarna di sebelah kiri dan logo

puskesmas berwarna di sebelah kanan;
c. Kotak judul diberi judul/nama SOP ditulis dengan huruf kapital;
d. Nomor Dokumen : diisi dengan urutan nomor SOP di dalam unit kerja
Contoh penomoran dokumen :

01.SOP/BP/429.114.22/2018
Tahun pembuatan
Nomor urut Puskesmas
Kode unit pembuat
Keterangan SOP
Nomor urut dokumen

e. Nomor Revisi diisi dengan status revisi. Dokumen SOP baru diisi dengan angka
0, dokumen revisinya diisi dengan 1, 2, dst;
f. Tanggal Terbit diisi sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP;
g. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan jumlah total halaman
(contoh 1/5). Jika SOP tersebut lebih dari 1 halaman maka halaman selanjutnya
tanpa kop/heading, hanya memakai footer saja dengan menuliskan judul SOP
dan halamannya;
h. Ttd adalah tanda tangan Kepala Puskesmasdengan tinta biru, yang selanjutnya
disebut sebagai dokumen induk. Untuk dokumen kendali, cukup dengan meng-
copy dokumen induk kemudian distempel;
i. Dibawah logo Puskesmas ditulis nama Kepala Puskesmas lengkap dengan
gelar dan NIP.

2) Isi SOP
a. Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian;
b. Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik dengan kata kunci
“sebagai acuan penerapan ..............”;
c. Kebijakan berisi keputusan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut;
d. Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP. Bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, dst;
e. Langkah – langkah/ prosedur adalah bagian utama yg menguraikan langkah –
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerjha tersebut;
f. Bagan Alir (bila diperlukan) untuk memudahkan dalam pemahaman langkah –
langkahnya;
g. Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut;
h. Dokumen terkait;
i. Rekam historis perubahan berdasarkan revisi yang dilakukan

Contoh Format Standar Operasional Prosedur (SOP)

Judul
No. Dokumen : 01.SOP/BP/429.114.22/2018
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS Ttd H. SUDARMAWAN, SKM

SUMBERBERAS NIP. 19690524 9103 1 008
 11

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Bagan Alir (bila

diperlukan)

7. Unit Terkait

8. Dokumen Terkait

9. Rekam Historis
Perubahan
NO. Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

E. SURAT BIASA
Contoh format surat biasa adalah sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jln. Raya Sidomulyo No. 381 Telp. 0333 593618
Email : sumberberaspkm@yahoo.co.id
Muncar 68472
 12

Banyuwangi, ...............................
Nomor :........................... Kepada :
Sifat :........................... Yth..................................
Lampiran :..........................
Perihal :.......................... di-
............................................

........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
...........................................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUMBERBERAS

H. SUDARMAWAN, SKM
Penata Tk I / III d
NIP. 19690524 199103 1 008

F. NOTA DINAS
Nota dinas di Puskesmas digunakan sebagai salah satu sarana komunikasi dan
koordinasi di internal Puskesmas.
Contoh format nota dinas adalah sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jln. Raya Sidomulyo No. 381 Telp. 0333 593618
Email : sumberberaspkm@yahoo.co.id
Muncar 68472
 13

NOTA – DINAS

Kepada : .................................
Dari : .................................
Tanggal : .................................
Nomor : .................................
Sifat : .................................
Lampiran : ..................................
Perihal : ..................................

........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.........................................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUMBERBERAS

H. SUDARMAWAN, SKM
Penata Tk I / III d
NIP. 19690524 199103 1 008
14
15
16
 17

17
18
19
 20

20