I.

SPPD Nomor :
Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan) :
Pada Tanggal : 2017
Tujuan Ke : Kotamobagu
PPTK

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 2017 Ke :
Pada tanggal : 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di :

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan
Dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.

V. CATATAN LAIN – LAIN

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan – peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD Nomor :

Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan) :
Pada Tanggal : 2017
Tujuan Ke : Kotamobagu
PPTK

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba Kembali di :

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan
Dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
IV. CATATAN LAIN – LAIN
V. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan – peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.