Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jl. Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar Kode Pos : 21137
Email : puskesmas.ramisiantar@gmail.com

LAPORAN INSIDEN KTD, KTC, KPC, KNC

I. Data Pasien
Nama : ..............................................................................................

No MR : ..............................................................................................

Usia : ..............................................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................................

Pembayaran : ..............................................................................................

o Pribadi

o JKN ASKES/KIS

o JKN Mandiri

o Asuransi Swasta

o Dll
Tanggal Berobat : ..............................................................................................

II. Rincian Kejadian


Tanggal dan Waktu Insiden : ..........................................................................

Insiden : ..........................................................................

Kronologis Insiden
: ...........................................................................................
............................................................................................................................................................
.........................

Jenis Insiden :

o Kejadian Tidak Diharapkan / KTD


o Kejadian Potensi Cedera / KPC
o Kejadian Nyaris Cidera / KNC
o Kejadia Tidak Cidera / KTC
Orang pertama yang Melaporkan
o Kariyawan : dokter / perawat /petugas

o Pasien

o Keluarga / pendamping pasien

o Pengunjung

o Lain – lain .....................................................


Insiden terjadi pada :

o Pasien

o Lain –lain ...............................................

Insiden Menyangkut :

o Pasien Rawat Inap

o Pasien Rawat Jalan

o Pasien UGD

o Dll ....................................
Insiden Terjadi Pada Kasus : ...........................................................................

Unit yang terkait : ...........................................................................

Akibat terhadap pasien :

o Kematian
o Cedera ringan
o Cidera berat
o Cidera sedang
o Tidak ada
Tindakan yang dilakukan setelah kejadian dan hasilnya

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.................
Tindakan ini dilakukan oleh :

o Dokter
o Perawat
o Bidan
o Petugas lainya
Apa kejadian yang sama pernah terjadi di UPT Puskesmas Sungai Piring

Ya / Tidak

Kapan, dimana, dan langkah apa yang sudah staf medis ambil?

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
........................................

Pembuat Laporan ............................... Penerima laporan ..........................

Paraf ................................ Paraf ...........................

Tgl terima ................................ Tgl laporan ...........................

Grading Resiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH


*Pilih salah satu

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jl. Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar Kode Pos : 21137
Email : puskesmas.ramisiantar@gmail.com

LAPORAN KASUS KTD, KTC, KPC, KNC DAN RESIKO PELAYANAN KLINIS

UNIT :

Bulan :

Tahun :

Insiden KTD, KTC, KPC, KNC dan Resiko Pelayanan Klinis

Penyebab / Analisis Masalah

Upaya penyelesaian masalah

Hasil upaya penyelesaian masalah


Rencana tindak lanjut

Anda mungkin juga menyukai