o Kejadian Potensi Cedera / KPC o Kejadian Nyaris Cidera / KNC o Kejadia Tidak Cidera / KTC Orang pertama yang Melaporkan o Kariyawan : dokter / perawat /petugas
o Pasien
o Keluarga / pendamping pasien
o Pengunjung
o Lain – lain .....................................................
Insiden terjadi pada :
o Pasien
o Lain –lain ...............................................
Insiden Menyangkut :
o Pasien Rawat Inap
o Pasien Rawat Jalan
o Pasien UGD
o Dll .................................... Insiden Terjadi Pada Kasus : ...........................................................................
Unit yang terkait : ...........................................................................
Akibat terhadap pasien :
o Kematian o Cedera ringan o Cidera berat o Cidera sedang o Tidak ada Tindakan yang dilakukan setelah kejadian dan hasilnya
............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ................. Tindakan ini dilakukan oleh :
o Dokter o Perawat o Bidan o Petugas lainya Apa kejadian yang sama pernah terjadi di UPT Puskesmas Sungai Piring
Ya / Tidak
Kapan, dimana, dan langkah apa yang sudah staf medis ambil?
