Anda di halaman 1dari 1

Tanggal.........

Kepada:
Yth. Direktur .......
Di Tempat

Terkait dengan SIP saya atas nama ............... di RSU .............. yang habis masa berlakunya
pada bulan ............, saya mohon bantuan dari RS untuk memfasilitasi proses perpanjangan SIP
saya. Beberapa persyaratan seperti fotokopi KTP yang masih berlaku, fotokopi STR yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh ............. yang masih berlaku, pas poto 4x6 sebanyak 4
lembar saya lampirkan.

Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(......................................)