TRATAT DE TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ

• CAP
• COLOANĂ VERTEBRALĂ

Vol. 1
Autori:

Prof. Dr. MIRCEA BURUIAN

Universitatea de Medicină şi Farmacie, Târgu Mureş
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu Mureş

Gen. (r) Prof. Dr. IOAN CODOREAN

Director al Centrului de Radiologie,
Imagistică Medicală şi Medicină Nucleară
Spitalul Clinic Militar Central de Urgenţă, Bucureşti

Prof. Dr. RADU MIHAI

Director executiv
Institutul de Medicină Comparată, Bucureşti

Prof. Dr. SILVIU SFRÂNGEU

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca
Catedra de Radiologie şi Imagistică Medicală

Şef lucrări Dr. DRAGOŞ CUZINO

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila“, Bucureşti
Spitalul Clinic Militar Central de Urgenţă, Bucureşti

Dr. CIPRIAN CĂTANĂ

Universitatea Californiei “Davis”, S.U.A.
AUTOR
Mircea BURUIAN
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Descriere CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Mircea BURUIAN
TRATAT DE TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ

University Press, 2005

Bibliogr.
ISBN general 973-7788-70-2
ISBN specific acestui volum 973-7788-47-8
CIP Nr.:

REFERENŢI
Prof. Dr. R.A. MANOLIU
Academic Hospital “Vrije Universiteit”, Amsterdam
Prof. Dr. D. RĂDULESCU
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

TEHNOREDACTARE
Lucian BUCŞA
Dr. Janos SZEDERJESI
Dr. Marian POP
Dr. Paul BIRIŞ
Dr. Marius TODORAN
Dr. Marius MOISE
Cosmin RUGINĂ

COPERTA
Lucian BUCŞA

Editura University Press, Târgu Mureş

Corespondenţă comenzi: UMF Târgu Mureş
Direcţia editurii: Str. Gh. Marinescu nr. 38, 540000 Târgu Mureş
Tel.: +40-265-215551 int. 126, +40-265-212883
Fax: +40-265-210407

ISBN 973-7788-47-8
Dedicăm această carte tuturor celor suferinzi,
care de-a lungul anilor au beneficiat şi vor
beneficia de explorarea computer tomografică.

Autorii
 FOREWORD

This CT textbook was given to me in Sinaia in June of this year from the main author, Prof. Mircea Buruian, when we
met, as usual, at the 12th annual international meeting dedicated to the recent progresses in the MRI field.
The manuscript was offered to me to read it and send my comments to the authors.
Meantime I read this book with the collegial interest of a radiologist that practiced tomography in all ways, from
conventional tomography, now long gone, to computer tomography, now in a continuous progress.
After the first few chapters it was clear to me that this book is an ambitious pursuit based on extensive clinical
experience.
The authors’ purpose for this work was to reach a great audience. This thing is fully justified just because computer
tomography became a key for medical diagnosis with a wide domain of applicability, addressing all medical
specialties.
This kind of imaging material used in this book can not be put together in a short period of time. The text and images
for each case show the personal experience of the authors that collected and selected them over the past 15 years.
Of course, the race with the tremendous advance in terms of technology for CT and MRI is visible in some places but
in the same time unavoidable knowing that some characteristic but less prevalent images can not be obtained under
time pressure.
This aspect will continue to play an important role in the near future. Recently, CT technology has perfected itself
through multi-detector computer tomography systems (first with two then four and now 16 and up to 64 channels),
together with a shortened rotation time to less then four tenths of a second. Computer tomography in recent years has
lost the « axial » adjective, image acquisition becoming volumetric and multi-planar reconstruction an integral part
of work routine. Although few years back, among the specialists, the general opinion was that magnetic resonance
gained a more important role and that computer tomography reached a ceiling point, the new advance in technology
opened new and interesting horizons, some unexpected.
In this climate the valid question is: when is the best time for this book to be written, a necessary but laborious action,
so that publishing it will appear as opportune, and respond to a real necessity. If the authors waited too long a number
of examples would have become obsolete prematurely. If they rushed it, the result would have been a text written in a
hurry without a complete personal experience.
The strong points for this work are the ones that do not change on a yearly basis and less the last minute technological
aspects that are as we speak in a fast pace transformation process. Technical information database, contrast agents
description, clinical and radiological indications and pathological entities is covered extensively. The same can be
said about the differential diagnosis tables. In fact, the whole material is rich and presented with a structure that is easy
to consult.
This volume is well welcomed for CT practitioners of the current generation of machines in Romania, providing a high
level of knowledge and high number of technical details useful in practice.
The discussion about the ethical and legal aspects as well as the attention paid to patient exposure to radiation is
current and fully justified. The clinical indications for a CT examination, presented in detail form an important
discussion point now when paraclinic investigations availability surpass the financial resources for most of the
population. The authors rightfully underline the ethical responsibility and the acute indication implications of the
computer tomography examination.
I strongly recommend this work to all residents and radiologists and also to all physicians that use CT in day to day
practice whether surgeons, internists, neurologists or other applicable specialities that use this imaging modality.
This book is also recommended to CT technicians in order to attract them to the fascinating domain of radiological
diagnosis process. Over the years I have learned a lot from these technicians and I believe that one of the key
aspects for success in this domain is to stimulate them to raise their knowledge level to keep up with the advances in
medicine.
I congratulate with all my heart the authors and I look forward to the next volume of this series, hoping that graphical
presentation will be in harmony with the images and text presented.

Prof. Dr. R.A. Manoliu

Radiologist
Chief of Radiological Service
Amsterdam, august 2005 Academic Hospital “Vrije Universiteit”, Amsterdam
 INTRODUCERE

Acest tratat de tomografie computerizată l-am primit la Sinaia în luna iunie de la autorul principal, profersorul Mircea
Buruian, când ne-am întâlnit, ca de obicei la cea de a XII-a ediţie anuală a simpozionului internaţional dedicat
progreselor recente în domeniul IRM.
Manuscrisul mi-a fost oferit cu rugămintea să-l citesc şi să trimit autorilor comentariile mele.
Între timp am citit această carte cu interesul colegial al unui radiolog care a practicat tomografia în toate formele ei,
de la cea convenţională, care acum a fost părăsită, până la cea computerizată, care se află permanent într-un continuu
avans tehnologic.
După primele capitole mi-a devenit limpede faptul că această carte este o întreprindere ambiţioasă, bazată pe o
extinsă experienţă clinică.
Scopul autorilor a fost ca lucrarea să aibă o adresabilitate cât mai largă. Acest lucru este pe deplin justificat pentru că
tomografia computerizată a devenit o cheie de boltă a diagnosticului medical într-un domeniu foarte larg de aplicaţii,
adresându-se aproape tuturor specialităţilor medicale.
Un material ilustrativ de o asemenea extindere nu se poate strânge în scurt timp. Textul şi ilustraţiile reflectă experienţa
personală a autorilor, care au colecţionat şi sistematizat imagini de relevanţă cazuistică şi didactică de-alungul
ultimilor 15 ani.
Desigur, cursa contra-cronometru cu avansul ameţitor al tehnologiei CT, cât şi al IRM este pe alocuri vizibilă, dar în
acelaşi timp inevitabilă dacă ţinem seama de faptul că anumite imagini caracteristice dar mai puţin prevalente nu pot
fi obţinute sub imperativul momentului.
Acest aspect va continua să joace un rol important în anii care vin. Recent, tehnologia CT s-a perfecţionat prin
apariţia sistemelor cu mai multe rânduri de detectoare (multi - detector computed tomography, MDCT, la început
două, apoi patru, iar acum 16 până la 64 canale) împreună cu scurtarea timpului de rotaţie la mai puţin de 4 zecimi
de secundă. Tomografia computerizată şi-a pierdut astfel în ultimii câţiva ani adjectivul de ‘axială’, achiziţia imaginilor
devenind volumetrică iar reconstrucţiile multiplanare o parte integrantă a rutinei de lucru. Dacă acum câţiva ani
opinia dominantă în cercurile specialiştilor era că rezonanţa magnetică a câştigat teren important şi că tomografia
computerizată s-a plafonat, noul avans tehnologic al CT-ului deschide orizonturi noi şi într-o bună măsură neaşteptate.
În acest climat întrebarea legitimă este când trebuie să apară un asemenea tratat, întreprindere necesară dar foarte
laborioasă, astfel ca publicaţia lui să fie oportună şi să răspundă unor necesităţi reale. Dacă autorii aşteaptă prea mult,
un număr de exemple se pot învechi prematur. Dacă se grăbesc prea tare, rezultatul este un text scris în grabă fără o
experienţă personală îndestulătoare.
Punctele tari ale acestui tratat sunt cele care nu se schimbă de la an la an şi mai puţin aspectele de tehnologie de ultim
moment care se găsesc şi acum într-un proces de transformare rapidă. Baza de noţiuni technice indispensabile,
descrierea substanţelor de contrast, a indicaţiilor de bază şi a entităţilor patologice este acoperită extensiv. Acelaşi
lucru se poate spune de tabelele de diagnostice diferenţiale. Materialul faptic este bogat şi prezentat cu o structură
clară uşor de consultat.
Tratatul este bine venit pentru cei care practică CT-ul cu generaţia actuală de aparatură din România, oferind un nivel
ridicat de cunoştinţe şi un număr mare de detalii tehnice utile în practică.
Discuţia asuspra aspectelor etice şi juridice ca şi atenţia dată expunerii pacienţilor la razele ionizante este actuală şi
pe deplin justificată. Indicaţiile pentru un examen CT, prezentate în detaliu formează un punct important de discuţie
în perioada actuală în care oferta de technologie medicală depăşeşte resursele financiare a majorităţii populaţiei.
Autorii subliniază pe bună dreptate responsabilitatea etică şi implicaţiile indicaţiei acute ale examenului computer
tomografic.
Recomand cu căldură această lucrare tuturor rezidenţilor şi specialiştilor radiologi şi de asemenea medicilor
care folosesc imaginile CT în practica de zi cu zi, fie ei chirurgi, internişti, neurologi sau activi în alte domenii de
aplicaţie ale acestei tehnici. Cartea este de asemenea de recomandat operatorilor de aparatură CT, pentru a-i atrage
în fascinantul domeniu al procesului de diagnostic. De-alungul anilor am învăţat multe de la aceşti operatori şi
am convingerea că una din cheile succesului în acest domeniu este de a-i stimula să-şi ridice continuu nivelul de
cunoştinţe, în pas cu avansul ştiintei medicale.
Felicit din toată inima pe autorii tratatului şi aştept cu interes apariţia volumului următor în speranţa că prezentarea
grafică va fi pe măsura textului şi materialului ilustrativ.

Prof. Dr. R.A. Manoliu

Radiolog
Şef al Serviciului de Radiologie
Amsterdam, august 2005 Spitalul Academic “Vrije Universiteit”, Amsterdam
 PREFAŢĂ

Medicina actuală s-a schimbat radical, mai ales în ceea ce priveşte posibilitatea de diagnostic. Acesta a
devenit mult mai sigur şi poate fi stabilit mult mai rapid. Tomografia computerizată a intrat, în contextul
mai sus amintit, cu drepturi depline în viaţa cotidiană a medicinii. Toate specialităţile medicale
beneficiază de aportul substanţial al datelor oferite de tomografia computerizată. Vechile metode de
investigare au devenit deja istorie.
La data de 1 decembrie 1991 a început să funcţioneze serviciul de tomografie computerizată în
cadrul Clinicii de Radiologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă din Tg. Mureş. Din acel moment,
activitatea spitalicească a făcut un salt calitativ major.
Experienţa acumulată de-a lungul acestor ani, cât şi perfecţionarea de zi cu zi a permis Profesorului Dr.
Mircea Buruian, şef al Clinicii de Radiologie, să editeze primul „Tratat de tomografie computerizată” din
România. Autorul tratatului, împreună cu colaboratori de seamă din ţară, au făcut toate eforturile pentru
a concentra cele mai noi şi utile date dintr-un domeniu atât de vast.
Tratatul este conceput în două volume, primul – Cap şi Coloană vertebrală, cel de al doilea – Trunchi
şi Membre. Primul volum, care vede lumina tiparului în condiţii grafice deosebite, este logic structurat
în 17 capitole. Fiecare capitol, la rândul său, beneficiază de o expunere clară şi sintetică, conţine un
număr impresionant de imagini sugestive şi se încheie cu bibliografie selectată din cele mai noi articole,
monografii şi tratate din literatura de specialitate naţională şi internaţională. Tratatul se adresează, în
primul rând, radiologilor şi celor care se specializează în imagistică medicală. Totodată este deosebit de
util atât neurologilor, cât şi neurochirurgilor.
Tratatul de tomografie computerizată al Profesorului Dr. Mircea Buruian întregeşte cu prisosinţă literatura
medicală din România.

Profesor Dr. ION PASCU

Şef Clinică Neurologie Tg. Mureş
 PREFAŢA AUTORILOR

Considerată de către lumea medicală cea mai mare descoperire a secolului trecut, după descoperirea
razelor X de către W.C Röentgen, tomografia computerizată a cunoscut un progres spectacular care
continuă şi în zilele noastre.
Din 1924 când Radon a stabilit principiile matematice, continuând cu reconstrucţia imaginilor realizată
în 1963 de către Cormack şi apoi cu cercetările extraordinare ale lui Hounsfield s-a ajuns în 1977
la construirea aparatelor CT de generaţia IV. Conferirea în 1979 a premiului Nobel pentru medicina
cercetătorilor Hounsfield şi Cormack pentru tot ceea ce au realizat în domeniul CT, a reprezentat o bază
solidă pentru progresele uimitoare în anii care au urmat.
Anul 1989 a marcat realizarea primului aparat CT spiral, urmat apoi de apariţia aparatelor CT
multisecvenţiale cu 4,8,16 şi 64 canale.
În ţara noastră în acest context, anul 1991 a marcat dotarea principalelor clinici de Radiologie cu
aparate CT de generaţia III-a; concomitent s-au specializat şi medicii radiologi care au început timid dar
sigur activitatea de explorare CT a capului, coloanei vertebrale, corpului şi extremităţilor
Ideea scrierii acestei cărţi ne-a venit la scurt timp după obţinerea competenţei de lucru în domeniul
tomografiei computerizate, astfel că de atunci şi până în prezent, pe baza experienţei acumulate, am
încercat să adunăm cât mai multe date de specialitate, pentru ca medicii radiologi, să aibă la îndemână
informaţia necesară pentru a putea examina şi interpreta datele obţinute prin această metodă imagistică
folosită în explorarea patologiei corpului uman.
Pe de altă parte, ne-am gândit că această carte va putea fi folosită prin conţinutul şi structura ei în
principal în instruirea rezidenţilor din radiologie şi imagistică medicală, care pe parcursul specializării
trebuie să-şi însuşească într-un mod temeinic cunoştinţele minime necesare explorării şi interpretării
diferitelor aspecte de patologie, unele dificile, altele extrem de precise.
Prin conţinutul său, lucrarea se adresează şi medicilor rezidenţi şi specialişti din alte domenii medicale
precum neurologie, neurochirurgie, ortopedie, O.R.L., oncologie, oftalmologie, etc., care au la dispoziţie
un ghid ce cuprinde minimum de cunoştinţe pe care trebuie să le aibă în domeniul respectiv, cunoştinţe
care de altfel fac parte integrantă din instrucţia viitorului medic aflat pe câmpul de bătălie, cu foarte
multe boli din care ne dorim să iasă dacă e posibil întotdeauna învingător.
Volumul 1 al lucrării este dedicat explorării CT craniane şi vertebro – medulare, pe parcursul a 17
capitole; volumul 2 va cuprinde corpul şi extremităţile.
Suntem pe deplin conştienţi că efortul nostru de a cuprinde o arie de noţiuni atât de largă, într-un cadru
rezumativ şi sintetic ne va conduce la o reuşită parţială şi astfel materialul rezultat este în bună măsură
perfectibil în continuare.
Cu cea mai mare sinceritate şi încredere lăsăm celor care îl vor parcurge şi vor încerca să-l folosească,
deplina latitudine în aprecierea oportunităţii apariţiei acestui volum, în măsura în care se vor considera a
fi beneficiari, mai mult sau mai puţin, în funcţie de domeniul patologic explorat, în funcţie de aşteptările
şi dorinţele lor.
Această carte nu ar fi putut vedea lumina tiparului fără sprijinul sponzorilor pe care sub semnul
recunoştinţei şi al gratitudinii trebuie să-i amintim: Compania Shering AG – reprezentanţa pentru
România, Ferrometal Group Madrid, GE Health Care – reprezentanţa pentru România, EwoPharma
Bracco – reprezentanţa pentru România, Philips Medical Systems Romania, Euroforest Exim S.A. – Târgu
Neamţ, S.C. Bere Mureş Ungheni S.A., Cardiomed Clinical Research Management şi mulţi alţii care ne
ajută în mod dezinteresat.

Autorii
Lista de abrevieri

A.B artera bazilară

AC atrofie cerebrală
A.C.A artera cerebrală anterioară
A.C.I artera carotidă internă
A.C.M artera cerebrală medie
A.C.P artera cerebrală posterioară
A.Chor.A artera choroidiană anterioară
A.Com.A artera comunicantă anterioară
A.Com.P artera comunicantă posterioară
ACTH hormonul adeno-corticotrop
ASD angiografie cu substracţie digitală
ATM articulaţia temporo-mandibulară
CID coagulare intravasculară diseminată
CAO chist anevrismal osos
CCD canale de calciu deschise
CMV cito-megalo virus
CPPD depuneri de pirofosfat dihidrat de calciu
CPRE colangio-pancreatografie retrogradă endoscopică
CZM complexul zigomatico-maxilar
DISH hiperostoză scheletală difuză idiopatică
FEG fracţia de extragere a glucozei
FEO fracţia de extragere a oxigenului
FSC flux sanguin cerebral
FSH hormonul stimulant foliculinic
Gd gadoliniu
GH hormonul gonadotrop
HED hematom epidural
HIC hipertensiune intracraniană
HIP hematom intraperenchimatos
HOCM substanţe de contrast hiperosmolare
HSA hemoragie subarahnoidiană
HSD hematom subdural
HSG histero-salpingo-grafie
I.V.D. intra venos direct
IOCM substanţe de contrast izoosmolare
LAD leziuni axonale difuze
LCR lichidul cefalo-rahidian
LH hormonul luteotrop
LOCH substanţe de contrast hipoosmolare
MAV malformaţie arterio-venoasă
MEN neoplazia endocrină multiplă
OLL osificarea ligamentului longitudinal posterior
PRL prolactină
PW poligon Willis
RM rezonanţă magnetică
RMCNO2 rata metabolică cerebrală normală de oxigen
SC spaţiu carotidian
SCP spaţiu cervical posterior
SIDA sindromul de imunodeficienţă dobândită
SNC sistem nervos central
SPV spaţiu prevertebral
SR substanţă reticulată
SRAA sistemul reticulat activator ascendent
SRE sistemul reticulo-endotelial
SRF spaţiu retrofaringian
SV spaţiu visceral
S.V.B sistem vertebro-bazilar
ß-HCG ß corio-gonadotropina umană
STH hormonul stimulant somatotrop
TA tensiune arterială
TCC traumatism cranio-cerebral
TNEP tumoră neuroectodermală primitivă
TSH hormonul stimulant tiroidian
UH unităţi Hounsfield
US ultrasunete
VSC volum sanguin cerebral
SECŢIUNEA I. PRINCIPIU, TEHNICI DE EXPLORARE, MEDII DE CONTRAST RADIOLOGICE IODATE

Capitolul 1
Mihai Radu
Mircea Buruian

Principiul tomografiei computerizate

PRINCIPIU, TEHNICI DE EXPLORARE .......................................................................................................5
FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE ..........................................................................5
INDICATORII DE PERFORMANŢĂ AI INSTALAŢIEI CT.............................................................................. 6
FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE ..........................................................................7
TERMINOLOGIA COMPUTER TOMOGRAFICĂ ..................................................................................7
CONSIDERAŢII MORFOPATOLOGICE ŞI DENSITOMETRICE PRIVIND
PRINCIPALELE COLECŢII ŞI STRUCTURI SOLIDE ................................................................................7
ARTEFACTE ALE IMAGINII CT ŞI CAUZELE LOR .................................................................................9
PARAMETRII DE LUCRU PENTRU EXPLORAREA CT ...........................................................................9
INDICAŢIILE EXAMENULUI CT PE GRUPE DE AFECŢIUNI ALE
CRANIULUI ŞI COLOANEI VERTEBRALE...................................................................................................10
SOLICITAREA DE EXPLORARE CT ŞI EXPLORAREA CT DE URGENŢĂ ...............................................12
PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMINARE ............................................................................13
COMENTARII PRIVIND SELECŢIA UNOR PARAMETRI DE LUCRU
SPECIFICI METODEI DE EXAMINARE ..................................................................................................13
SCANAREA ..........................................................................................................................................13
ANALIZA EXPLORĂRII CT EFECTUATE ...............................................................................................16
STOCAREA IMAGINILOR ....................................................................................................................17
COMPLICAŢII ÎN TIMPUL SCANĂRII ..................................................................................................17
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................19

CUPRINS
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
PRINCIPIU, TEHNICI DE EXPLORARE
FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE
CT este o metodă radiologică care utilizează pentru
analiza structurilor anatomice un fascicol colimat de
raze X, emis de un tub special, în care raza centrală a
După traversare, cantitatea de radiaţii restantă,
atenuată, ajunge pe un cristal ionizabil, care prin
efectul de scintilaţie transformă energia fotonică într-o
cuantă de lumină, acesta fiind un semnal analogic.
Cuanta de lumină este apoi transformată într-un
microcurent electric, care este amplificat şi transmis
sub forma unei informaţii numerizate unei unităţi de
calcul, acesta reprezentând semnalul digital (1,2,8,9).
După mai multe prelucrări în calculator, informaţia
numerică primită este afişată pe un monitor TV sub
forma unei pete de culoare gri, de dimensiune strict
proporţională cu cea a punctului imaginar (pixel)
care i-a dat naştere; la rândul ei nuanţa de gri afişată
pe monitor este strict concordantă cu intensitatea
fascicolului de radiaţie restant (atenuat) captat de
cristalul de scintilaţie sau detectorii pe bază de gaze
nobile(4).
Într-un corp de radiografiat, diversitatea de densităţi
structurale posibile, se întinde între densitatea aerului
şi cea a compactei osoase, existând deci o scară de
densităţi în care nuanţele sunt egal distribuite de o
parte şi de alta a unei valori medii, care este valoarea
0 a apei.
Fiecare nuanţă de gri astfel obţinută caracterizează
o anumită densitate dintre cele traversate, indiferent
de regiune; exprimată în unităţi convenţionale de
densitate, această nuanţă de gri - respectiv densitatea
- constituie o valoare matematic foarte exactă ce
nu poate fi modificată, ea fiind cea mai mică unitate
5
1
fascicolului traversează zona de interes, o parte fiind
absorbită de către structurile traversate, operând cu
coeficientul de atenuare (sau absorbţie).
Fig 1-1: Ansamblul sursă de raze X-detectori execută
o rotaţie completă perpendicular pe axul lung al
corpului, penetrând secţiunile corpului sub diferite
unghiuri, atenuarea fascicolului de radiaţii la ieşire
fiind detectată de un sistem de detectori dispuşi în
coroană. (aparat de generaţia a III)
structurală din care rezultă ulterior imaginea complexă.
Pentru a înmulţi numărul de valori de densităţi în
vederea reconstituirii unei imagini pe calculator s-au
imaginat două artificii tehnice:
• primul constă din utilizarea unui număr cât
mai mare de cristale de scintilaţie pentru
fiecare determinare;
• al doilea prin schimbarea permanentă a
raporturilor dintre tubul radiogen şi corpul
radiografiat, prin mişcarea tubului (4).
Pentru a obţine o imagine din corpul radiografiat, mai
precis o secţiune, a fost necesară colimarea (îngustarea)
fascicolului de raze X (pentru a putea elimina radiaţia
secundară), care din forma sa conică a căpătat forma
unui evantai.
La intrarea în corpul de radiografiat fascicolul are
o grosime cuprinsă între 2 şi 10 mm, cu unghi de
deschidere maximă a evantaiului de 45°.
Pentru a valorifica toate razele rezultante de pe toată
lungimea segmentului de cerc reprezentat de marginea
evantaiului, a fost necesară acoperirea acestei margini
cu cristale de scintilaţie multiple (detectori) aşezate
în coroană al căror număr este în jur de 500; în acest
fel se pot culege la fiecare emanaţie radiogenă 500 de
valori de densitate. Acestea sunt însumate şi convertite
în nuanţe de gri, reprezentând proiecţia plană a unei
felii sau “slice” din corpul de radiografiat, cu o grosime
cuprinsă între 1-10 mm (8).
 6 1 Principiul tomografiei computerizate
1 Fig 1-2: Corelaţia directă între voxel
Pentru departajarea între ele a punctelor de pe traiectul
razei centrale care compun punctul sintetic din planul
de proiecţie, s-a folosit efectul de paralaxă, generat prin
mişcarea sursei radiogene faţă de obiect. La aparatele
moderne mişcarea mecanică a tubului este circulară,
în jurul axului central cranio-caudal al corpului, iar
detectorii se mişcă sincron cu tubul; această mişcare
sincronă cu tubul dă posibilitatea culegerii de date la
fiecare grad sau jumătate de grad al cursei complete;
astfel s-a ajuns la posibilitatea oferirii unui număr foarte
mare de date pentru unitatea de calcul, plus un minim
de 350.000 valori de densitate (4).
Din aceste 350.000 valori de densitate, unitatea de
calcul poate reconstitui o “hartă” a secţiunii traversate
de fascicol, “SLICE”-ul având aspectul unei secţiuni
tomografice în plan axial, perpendicular pe axul lung
al corpului. Orice secţiune (“slice”) efectuată reprezintă
INDICATORII DE PERFORMANŢĂ AI INSTALAŢIEI CT
Din cele 2000 de nuanţe de gri (-1000, +1000)
operatorul trebuie să selecţioneze 18-20 de nuanţe
(pe care le poate percepe în mod normal ochiul uman)
şi care sunt totodată cele mai caracteristice pentru
procesul lezional.
În acest scop există dispozitive de selecţie a benzilor
optimale de densitate numite ferestre de densitate (4).
Aceste ferestre de densitate se vor utiliza adecvat
ţinând cont de faptul că o imagine contrastantă
(la care trecerea de la alb la negru se face brusc)
nu oferă suficiente detalii, în vreme ce tonurile
intermediare reduc contrastul, dar sporesc
numărul de elemente/amănunte observabile.
Principiul de vizualizare al organelor interne se
bazează pe densitatea specifică pe care o au, de cea
mai mare importanţă fiind grăsimea (care are valori
densitometrice negative), fiind răspândită în tot
organismul. Orice viscer este învelit în grăsime, iar
conturul este cu atât mai clar cu cât grăsimea se află în
cantitate mai mare - de aici aforismul: “CT iubeşte pe
(element de volum tridimensional) şi
pixel sau punct cu ajutorul căruia se
reconstruieşte imaginea afişată apoi pe
monitor, în funcţie de coeficientul de
absorbţie µ.
un volum, compus la rândul său din elemente de
volum numite voxeli (9).
Cu ajutorul unităţii de calcul, voxelul, ca element
tridimensional, este convertit pe baza unor procedee
matematice în pixel sau punct, din care este formată
imaginea care este afişată pe monitor (1,2,4).
Imaginea care apare pe monitor este rezultatul
însumării pe o suprafaţă dată (a monitorului) a unui
număr de puncte separate, care variază în funcţie de
aparat (la noi 512/512); imaginea este cu atât mai fină
cu cât numărul de puncte este mai mare (4).
Această imagine constituie materialul brut care se poate
prelucra pe calculator prin diverse operaţii pentru a
îmbunătăţi gradul de vizualizare al zonelor de interes
pentru diagnostic.
cei graşi, urându-i pe cei slabi“ (4).
Pentru a putea percepe limita între două ţesuturi, adică
locul de schimbare a densităţii, instalaţiile moderne au
nevoie de anumiţi parametri cu o diferenţă obiectivă
de densitate de minimum 4-6 UH (1/1000 a diferenţei
dintre aer şi apă), parametru care se numeşte rezoluţie
de densitate (1,2,4).
Pentru a putea percepe imagini de dimensiuni mici,
este nevoie de un alt parametru, prin care se percep
separat două linii de grosimea unui pixel; acest
parametru este rezoluţia geometrică şi reprezintă limita
la care două imagini heterodense pot fi percepute
separat fiind cuprinsă între 2-4 mm; la aparatele mai
perfecţionate această rezoluţie a ajuns să fie cuprinsă
între 0,5-1,5 mm (1,2,4,9).
Măsurătorile pot fi parazitate de orice mişcare
fiziologică sau involuntară a bolnavului care produce
artefacte; acestea deteriorează imaginile, deoarece
pixelii au date de măsură alterate.
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 7

FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE

1
Densitometria numerică oferă informaţii despre
greutatea specifică a ţesutului examinat aşa cum o ORGAN VALOARE
demonstrează scara Hounsfield a densităţilor pe organe
FICAT 40-70 UH
(4,8,9):
SPLINĂ 50-70 UH

PANCREAS 40-60 UH

RINICHI 40-60 UH

COLECIST 5-30 UH

AORTĂ 35-50 UH

MUŞCHI 35-50 UH

GRĂSIME 80-120 UH
Scara densitometrică Hounsfield a principalelor
tipuri de ţesut. OS 150-1000 UH

TERMINOLOGIA COMPUTER TOMOGRAFICĂ

În diagnostic, un important factor de adiţie la • hipodensitate pentru cele cu densitate redusă;
valorile actuale numerice este densitatea ţesutului
• hiperdensitate pentru cele cu densitate
sau radiodensitatea relativă privind structurile
crescută.
înconjurătoare. Acest lucru a condus la stabilirea
termenului de: În cazul organelor parenchimatoase cum ar fi creierul,
ficatul, rinichiul, pancreasul, frecvent este acceptat
• izodensitate pentru ţesuturile cu densitate
în mod tacit că densitatea lor este apreciată relativ la
identică în relaţie cu structurile normale de
ţesutul sănătos (1,3,4,8).
vecinătate;

CONSIDERAŢII MORFOPATOLOGICE ŞI DENSITOMETRICE PRIVIND

PRINCIPALELE COLECŢII ŞI STRUCTURI SOLIDE

Chistele Sângele şi hematoamele

Reprezintă spaţii lichidiene pline, închise ale unui
număr oarecare de organe.
Valoarea densităţii conţinutului chistic este uşor
apropiată de a apei, variind în funcţie de conţinutul în
proteine şi electroliţi măsurabili.
Chistele sunt spaţii avasculare, iar post-contrast nu se
obţine o intensificare (3,8,9).
Exudatul
O valoare a densităţii de 20-30 UH este dată de exudat
care prezintă un conţinut proteic mai mare de 30 g/litru
şi care diferă de transudat.
Valoarea densităţii sângelui este determinată în
principal de conţinutul în proteine al hematiilor şi
este de 55±5 UH la persoanele sănătoase având
hematocritul normal şi conţinutul de hemoglobină
normal.
Conţinutul de hemoglobină realizează 40 UH, restul de
15 UH corespunde plasmei. Valorile densităţii plasmei
sunt distribuite egal între proteine şi electroliţi.
Valorile densităţii sângelui sunt direct dependente
de conţinutul de hemoglobină sau de hematocrit.
Conţinutul în fier joacă un rol subordonat. Nivelul de
calciu nu influenţează valorile densităţii sanguine.
În stadiul său acut un hematom compact este hiperdens
în comparaţie cu sângele venos recent. Această
hiperdensitate este demonstrabilă şi după 7 zile de la
episodul hemoragic.
 8 1 Principiul tomografiei computerizate

Valoarea densităţii scade ca rezultat al decompoziţiei Ţesutul grăsos arată în general o densitate de - 90 la
fibrinei şi hematiilor şi în subsidiar datorită absorbţiei 110 UH corespunzător grăsimii.
1 corpilor proteici.
Din motive practice, termenul de ţesut moale este
În caz de hematoame mari la care s-a format o capsulă folosit când radiodensitatea ţesutului grăsos este net
din ţesut de granulaţie, radiodensitatea poate scădea depăşită. Valoarea densitometrică a ţesutului mixt
până la cea a apei, fiind în concordanţă cu conţinutul este determinată de proporţia în volum a diferitelor
proteic al acestuia (chistul posttraumatic) (9). componente tisulare şi care poate fi calculată uşor când
sunt prezente două componente. O anumită proporţie
Abcesele
între un ţesut grăsos şi interstiţial poate da chiar o
Reacţia organismului la o infecţie este inflamaţia, valoare densitometrică de 0 UH.
proces însoţit de hiperemie locală, acumulare de
Gradul de degenerescenţă grasă a ficatului poate
exudat şi migrarea leucocitelor, reversibilă atâta timp
fi determinat de valoarea densitometrică scăzută a
cât ţesutul nu este distrus.
acestuia (degenerescenţă grasă de 10% corespunde la
Necroza ţesuturilor, exudatul şi distrucţia leucocitară 14 UH). Reducerea densităţii ficatului sau a ţesutului
reprezintă substratul patologic al abcesului, a cărui muscular poate fi cauzată şi de o acumulare lichidiană
consistenţă poate varia în funcţie de compoziţie. (edem).
Formarea abcesului se realizează între zilele 3 şi 5 Ţesutul osos şi pulmonar este caracterizat prin limite
prin invazia ţesutului de granulaţie, care poate forma foarte largi ale densităţii datorate prezenţei în proporţii
eventual membrana abcesului. O antibioterapie de variate a componentelor cu contrast mare (aer, corticala
succes poate determina absorbţia abcesului steril osoasă) şi a ţesuturilor moi (6,9).
şi formarea unui chist (bogat în proteine). Ţesutul
de granulaţie formează o cicatrice după incizie sau
Schimbări reacţionale
evacuare spontană. Calcificarea în ţesuturile necrozate sau a proteinelor
denaturate este un semn radiologic des întâlnit,
Ţinând seama de aceste procese, CT relevă o varietate
care este mai uşor de demonstrat prin CT decât prin
diferită de valori de densitate în regiunea abcesului. O
radiografie convenţională.
hipodensitate uşoară, datorată edemului concomitent,
poate fi observată uneori prin CT în stadiul precoce Hialinizarea şi amiloidoza sunt procese interstiţiale
al migrării leucocitare. Densitatea scade evident după şi intracelulare care nu duc la modificarea valorii
lichefierea sau formarea abcesului. Valorile de densitate densitometrice a organelor afectate, în orice grad ar fi
se stabilizează în acest stadiu la 30 UH (9). ele. Pe de altă parte, necroza lichefiantă apare clar ca
o reducere variabilă a densităţii spre zona de densitate
În funcţie de terapie, se poate evacua abcesul formând
a apei. O putem găsi nu numai în inflamaţii, dar şi în
o cicatrice cu densitate de tip ţesut solid, sau se poate
cazul tumorilor rapid expansive, unde apare ca rezultat
forma un chist bogat în proteine a cărui densitate este
al hipoxiei sau al hipervascularizaţiei şi poate evidenţia
apropiată de cea a apei.
o delimitare uşoară (degenerescenţă chistică).
Criterii de diagnostic mai concret se pot obţine prin
Valori densitometrice modificate sunt evidenţiate
administrare de substanţă de contrast. Ţesutul de
frecvent în cadrul necrozelor aseptice (ex. după
granulaţie bine vascularizat este recunoscut prin
embolia arterială a unui organ), în aceste cazuri
opacefiere, când apare o hiperdensitate sub formă de
neavând o origine bacteriană (4,6,9).
inel în jurul zonei hipodense. În timp ce intensificarea
cu substanţă de contrast poate fi foarte pronunţată în
stadiul precoce de infiltraţie inflamatorie datorată
hiperemiei, în zonele unde avem deja lichefiere acest
lucru nu se poate demonstra.
Încorporarea de gaz într-o formaţiune este de obicei
interpretată ca un semn patognomonic pentru abces
(gazul fiind format de germeni anaerobi)(4,9).
Ţesuturile solide
Densitatea oaselor depinde de conţinutul lor în săruri
minerale. În toate ţesuturile solide densitatea este
determinată covârşitor de conţinutul în proteine, apă şi
grăsime. În consecinţă parenchimul bogat în proteine
al ficatului, splinei şi muşchilor arată densităţi cu valori
mai mari, decât cele din rinichi, cu grad de hidratare
variabilă.
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
ARTEFACTE ALE IMAGINII CT ŞI CAUZELE LOR
Deosebim două categorii de artefacte: artefacte
inevitabile şi artefacte de malfuncţie (de aparat şi de
utilizator) (2,4,9).
Artefactele inevitabile pot fi date de :
- fosa posterioară prin cantitatea mare de os;
- artefactul de colţ cauzat de întâlnirea a 3
densităţi diferite cum avem de exemplu în
colon: aer, lichid, perete colon;
- artefacte de coastă: locul de contact coastă -
părţi moi (parenchim);
- liniile lui Hounsfield între cele două piramide
prin cantitatea mare de os;
- porţiunile de corp în afara câmpului de
măsură.
Artefactele mai pot fi generate de efectul de cupă.
Efectul de cupă este consecinţa caracterului
policromatic al fascicolului: în centru fascicolul este
mai puternic, mai penetrant - în centrul imaginii
densităţile sunt mai mici, iar la periferie mai mari - deci
nu avem un platou.
Artefactele de malfuncţie - de utilizator sunt date de:
- folosirea unui zoom mare implică emisie de
radiaţii secundare care poluează detectorii;
- folosirea unui zoom prea mic creează prea
mult aer în jurul bolnavului astfel că are loc o
poluare a detectorilor, iar măsurătorile vor fi
eronate;
PARAMETRII DE LUCRU PENTRU EXPLORAREA CT
Instalaţiile de CT existente în momentul actual în
România intră în grupa aparatelor de forţă medie de
150 kV şi 500 mA (4).
Pentru a executa o explorare CT în condiţii bune,
tehnica şi strategia explorării va viza următorii
parametri:
1. Alegerea poziţiei zero de secţiune
Prima secţiune este considerată poziţia zero;
deplasările în sens caudal ale planului de secţiune sunt
notate cu “+”, cele craniale cu “-”; toate secţiunile
efectuate se raportează (graţie unui contor automat)
la prima secţiune. Datorită acestui sistem se pot relua
secţiunile neclare şi se poate completa examinarea cu
administrare de contrast sub diferite forme în funcţie de
caz.
2. Modul de lucru
Ne arată că secţiunile se pot executa în două moduri
principale:
a) modul body;
b) modul sector.
9
1
- ring-artefactul apare prin defectarea unuia sau
mai multor detectori; astfel măsurătorile ce
se fac sunt discontinue şi vom avea imagine
- pauză - imagine; deci pauza corespunde
detectorului defect;
- defectele detectorilor se pot datora îmbătrânirii
lor şi atunci aparatul necesită calibrare după
calibrare;
- nealinierea geometrică a fascicolului:
fascicolul nu este aliniat pe detector nu este
perpendicular pe acesta în cele două planuri
astfel că imaginea îşi pierde din calitate;
- poziţia anodului: o deviere de un micron
generează artefacte;
- alte artefacte.
Referitor la detectorii cu gaze (Xenon), trebuie luată în
considerare ionizarea remanentă, care este mai mică
decât la detectorii cu cristale (2,6).
Are loc o emisie de lumină remanentă care se sumează
emisiei luminoase, motiv pentru care este necesară
reechilibrarea; din această cauză rezultă motivul
recalibrării - prin calibrare se oferă calculatorului 0-ul
de calcul.
Wegener (1992) face o enumerare a artefactelor,
precizând sursa de apariţie, acestea având originea în
fascicolul de raze X, fiind direct legat de pacient şi de
tipul aparatului utilizat (9).
Segmentul de cerc scanat la modul body este de 42°,
iar la sector de 21°.
Modul sector conferă o imagine mult superioară
celui de body, modul sector fiind destinat examinării
volumelor mici.
Modul body este modul uzual de lucru pentru adulţi.
Aparatele moderne au modul “head” care este un mod
sector cu unele modificări pentru cap.
Mai există modul cardio şi angio.
Modul angio este definit de următorii parametri
- scan în poziţie fixă, fără deplasarea planului
de scanare;
- numărul de scanări succesive, fără pauză, între
1 şi 25, variabil de la un aparat la altul;
- ritm sau frecvenţă de scanuri pe minut: 7 - dar
diferă de la instalaţie la instalaţie;
- contrast - bolus sincron cu începutul primei
curse (4).
10 1 Principiul tomografiei computerizate

3. Intervalul dintre secţiuni - sau “pasul” (feed) 5. Timpul de scan reprezintă timpul vitezei de rotaţie
a tubului în jurul bolnavului, fiind proporţional cu
1 Forma cea mai uzuală este cea de contiguitate când,
chiar şi aşa, unele leziuni pot scăpa examenului. Se
gradul de rezoluţie. Timpul optimal este de 5 secunde
la adulţi, iar la copii de 3 secunde (4).
merge după principiul examinării volumului mic
cu secţiuni subţiri şi cu pas mic (ex. 2 cu 2 mm în 6. Kilovoltajul şi miliamperajul
explorarea şeii turceşti). Volumele mari beneficiază
Kilovoltajul care se aplică se conduce după principiul
de secţiuni groase cu pas mare (ex. 8 cu 16 mm în
de a da kilovoltaj mic pentru volume mici şi kilovoltaj
explorarea abdominală).
mare pentru volume mari.
4. Grosimea de secţiune (colimarea, îngustarea
Miliamperajul necesar este cu atât mai mic cu cât
fascicolului)
segmentul explorat reprezintă o masă mai subţire sau
În principiu, secţiunile cu cât sunt mai subţiri necesită mai puţin densă (ex. pentru laringe ajung 20 mAs) şi
o energie mai mare şi sunt mai utile în detectarea creşte proporţional cu cantitatea de os şi grosimea
volumelor patologice mici, însă necesită timp lung de regiunii.
examinare.
Miliamperajul insuficient apare pe margine sub forma
Pentru necesităţile curente ale patologiei toraco- unui zgomot mare (aspect de mozaic) şi rezoluţie
abdomino-pelvine secţiunile de 8-10 mm sunt cele insuficientă (1,4,6,9).
mai avantajoase; cu ele se începe (pasaj de control) şi
se continuă cu secţiuni de 2-4 mm pentru leziuni sau
organe mici, sau ori de câte ori dorim detalii de fineţe.

INDICAŢIILE EXAMENULUI CT PE GRUPE DE AFECŢIUNI ALE

CRANIULUI ŞI COLOANEI VERTEBRALE
Examenul CT este indicat in toate cazurile când se paraselare;
întrunesc următoarele condiţii:
• procese inflamatorii: meningite, encefalite,
• examenul CT să poată da răspuns concret în abcese, complicaţii postoperatorii (1).
problema diagnosticului pozitiv şi diferenţial;
Indicaţii pentru baza craniului:
• examenul CT nu poate fi înlocuit cu altă
• traumatisme (fracturi, pneumoencefalie, fistule
investigaţie mai simplă mai ieftină;
LCR), complicaţiile traumatismelor;
• bolnavul să fie în stare generală care să permită
• defecte osoase (congenitale, postoperatorii);
investigaţia;
• tumori (meningiom, cholesteatom, chordom,
• rezultatul examinării CT să influenţeze
tumori de foramen jugular, meningiomatoză
favorabil soarta bolnavului cu consecinţe
multiplă);
terapeutice dintre cele mai bune (1).
• operaţii în zona urechilor (cholesteatom,
Indicaţiile examenului CT pe regiuni şi grupe de boli
osteomielită, etc.);
sunt:
• boala Paget (structură osoasă, deformaţii) (1).
Indicaţii pentru craniu:
Indicaţii pentru viscerocraniu:
• traumatismele bolţii craniene (ex. fracturi cu
impresie), defecte osoase, malformaţii, tumori • traumatisme (fracturi, corpi străini, hematoame,
maligne (sarcom Ewing); hematotimpan, hemosinus, emfizem
subcutanat);
• traumatismele cerebrale: hematoame epidurale,
subdurale, hemoragia subarahnoidiană, • tumori (meningiom de nerv optic, meningiom
hematoame intraparenchimatoase, contuzii de convexitate, tumori limfoide, tumori de
cerebrale, edem cerebral difuz de diferite glandă lacrimală, tumori de sinusuri, polipoză,
origini; chiste, tumori de glandă parotidă, tumori
nazale);
• patologia vasculară: hemoragii, infarcte
cerebrale, ramolismente; • infecţii: nevrită de nerv optic, sinuzite acute
sau cronice, otită medie, abcese, infecţii
• atrofii, hidrocefalie, defecte de parenchim
granulomatoase ale glandei lacrimale, nazale;
congenitale sau post demielinizări;
• identificarea cauzei exoftalmiei unilaterale
• tumori (intra, şi extracerebrale, recidive);
(hemoragie, edem, tumoră, miozită, fistulă
• calcificări intracraniene, facomatoze, carotido-cavernoasă, malformaţii vasculare)
malformaţii congenitale, modificări selare şi (1).
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 11

Indicaţii pentru părţile moi cervicale:
• traumatisme: fracturi de laringe, de os hioid,
hematoame;
• infecţii: flegmoane, abcese, limfadenită,
tiroidită;
• tumori: laringiene, faringiene, glomice,
guşă malignă, metastazele ganglionare,
tumori cervicale palpabile pentru elucidarea
etiologiei;
• pentru identificarea cauzei, gradului de
compresie laringo-traheală;
• compresia, dislocarea marilor vase cervicale
(1).
Indicaţii pentru coloana vertebrală:
• îngustarea canalului medular (deformări
congenitale, post-traumatice);
• traumatisme: fracturi vertebrale, hematoame,
hernii de disc posttraumatice, instabilitate
posttraumatică;
• infecţii: spondilită, abces paravertebral,
modificări postoperatorii, artrite, boală
Bechterew;
• tumori: chiste, metastaze, hemangioame,
tumori paravertebrale şi medulare;
• modificări degenerative: hernii de disc;
• deformări de etiologie neprecizată, gibus,
malformaţii congenitale, meningocel;
• vertebre tasate (osteoporoză, metastaze,
posttraumatice) (1).
Bolnavul poate fi examinat, dacă nu se opune
investigaţiei, poate sta liniştit, nemişcat, poate sta
în apnee inspiratorie/expiratorie în timpul scanării
pentru a evita apariţia artefactelor de mişcare (1).
Contrastul diluat per oral, iodat, hidrosolubil poate fi
fatal în cazurile de pancreatită acută severă, dar în rest
poate provoca doar o diaree uşoară. 1
Substanţele de contrast non-ionice folosite la mielografii
nu cauzează o mărire a riscului puncţiei lombare şi de
obicei nu apar probleme nici la injectarea epidurală.
Substanţe de contrast iodate hepatotrope se folosesc
din ce în ce mai rar la examenul CT.
Trebuie însă să se ţină cont de eventualele reacţii
adverse la folosirea substanţelor hidrosolubile nefrotope
administrate intravenos. Aceste reacţii (hipoxie
cerebrală, vagotonie, alergie disvegetativă) sunt mai
uşoare şi mai rare în cazul administrării substanţelor
non-ionice, dar costurile folosirii acestora nu pot fi
suportate de toate unităţile CT.
Riscurile folosirii substanţelor de contrast sunt mult
mai mari dacă bolnavul suferă de insuficienţă hepatică
sau renală, sau dacă în anamneza lui există episoade
de alergii la substanţele de contrast sau dacă nu avem
la îndemână tot ce este necesar pentru tratamentul
eventualelor complicaţii. Uneori în feocromocitom
poate interveni o criză de hipertensiune arterială.
c) Radiaţiile ionizante şi riscurile datorate acestora
sunt mai importante la copii, femei gravide, bătrâni
în cazul iradierii directe a gonadelor. În aceste
cazuri se evită pe cât posibil examinarea CT prin
înlocuire şi cu alte modalităţi de investigaţie.
Se vor respecta în acest sens normele de radioproiecţie,
care în general, la ora actuală, în multe unităţi nu
sunt luate în considerare, iradiind în mod nejustificat
bolnavul (11).
Dacă nu avem un răspuns la întrebările puse de
clinician, trebuie puse câteva întrebări:
• câştigăm mai mult efectuând sau amânând
examenul CT?
• cât de mare este valoarea estimată a
informaţiei obţinute?
• care sunt consecinţele terapeutice?(1).

Examinarea devine imposibilă dacă bolnavul

se află în stare gravă, insuficienţă cardio-
respiratorie, inconştient, cu contracţii
musculare involuntare, hipertonie musculară.
În alte cazuri pierderea de cunoştinţă, vărsăturile, lipsa
de colaborare, dispneea agravată de decubitul dorsal
fac investigaţia imposibilă.
Riscurile examinării CT sunt legate de:
a) stresul examinării: examinarea în sine
constituie un stres pentru bolnav: transportul,
aşteptarea, frica de rezultatul investigaţiei, sau
starea bolnavului se poate agrava în timpul
examinării.
b) substanţele de contrast: riscurile administrării
substanţei de contrast sunt în funcţie de boala
de bază, modul de administrare, compoziţia
chimică, doza şi concentraţia substanţei.
12 1 Principiul tomografiei computerizate
SOLICITAREA DE EXPLORARE CT ŞI EXPLORAREA CT DE URGENŢĂ
1
Pentru desfăşurarea activităţii unităţilor CT în condiţii
optime examinările trebuie programate, putându-
se astfel evita aglomeraţia, timpul putând fi utilizat
optim, având posibilitatea de a rezerva timp şi
pentru eventualele urgenţe. Deoarece de multe ori se
abuzează de solicitările de urgenţă trebuie stabilite
foarte clar care sunt criteriile de urgenţă.
Examenul de urgenţă se efectuează dacă prin acesta
se obţin informaţii importante care influenţează direct
soarta bolnavului:
• trebuie internat ?
• trebuie transferat într-o altă secţie ?
• trebuie schimbat tratamentul actual ?
• trebuie intervenit chirurgical de urgenţă ?
• dacă din cauza alterării rapide a stării
bolnavului deja programat, examenul trebuie
efectuat mai repede.
Nu constituie urgenţă examinarea bolnavilor incurabili,
în stare generală gravă, doar dacă în urma explorării
consecinţele terapeutice sunt benefice bolnavului (1).
Dacă este vorba într-adevăr de urgenţă, examinarea se
va face chiar şi în defavoarea unui bolnav programat.
Solicitarea examinării de urgenţă devine astfel o
problemă etică.
Cele mai frecvente diagnostice pentru care se solicită
examinarea CT de urgenţă sunt:
• traumatismele cranio-cerebrale;
• fracturi craniene cu înfundare;
• traumatismele cerebrale (hematom epidural,
subdural, hemoragii de parenchim, contuzii,
edem);
• hemoragia subarahnoidiană acută;
• accidentul vascular cerebral hemoragic
recent;
• hidrocefalia obstructivă acută severă de
diferite cauze;
• complicaţiile postoperatorii intracraniene
(hemoragii prin disfuncţie de dren, alterare
neaşteptată a stării bolnavului);
• traumatisme de coloană, fracturi ale apofizei
odontoide, instabilitate atlanto-axoidiană;
• îngustarea acută a canalului spinal;
• traumatismele de orbită, corpi străini
intraorbitali, hemoragii retroculare;
• fracturile de laringe, compresia traheală;
• traumatismele toracice (hemotorace,
pneumotorace, hemopericard, contuzie
pulmonară, hemoragii mediastinale);
• mediastinite (flegmon, abces, corpi străini);
• disecţiile de aortă (dacă există posibilitatea
unei intervenţii rapide);
• rupturile de ficat, splină (dacă examenul
ecografic nu a putut clarifica situaţia);
• pancreatita acută (evaluarea extensiei,
stadializarea, prognosticul);
• hemoragiile intraabdominale, retroperitoneale
sau pelviene (traumatice sau în urma
tratamentului anticoagulant);
• traumatismele renale (rupturi, hematom
perirenal);
• complicaţii postoperatorii abdominale
(hemoragii, infecţii, corpi străini);
• perforaţiile duodenale, sigmoidiene,
hematoame palpabile cu creştere rapidă (pe
peretele toracic, axilar, abdominal, etc.);
• traumatismele de bazin (structuri acetabulare,
os pubis, rupturi de vezică urinară);
• suspiciune de hemartros la articulaţiile mari;
• infecţiile cu progresie rapidă în părţile moi
(flegmon, gangrenă gazoasă în regiunea
cervicală, pe membre) (1).
Indiferent dacă examenul se programează sau se
efectuează în urgenţă trebuie completat formularul
pentru solicitarea examenului. În cazul urgenţelor
este binevenită prezenţa medicului care a solicitat
examinarea pentru a da informaţii suplimentare
în legătură cu pacientul examinat şi nu în ultimul
rând pentru a câştiga timp în cazurile care necesită
intervenţii rapide.
Formularul pentru solicitarea examenului este
un act foarte important medico-legal. De aceea
formularul trebuie să combine datele medicului
care solicită examinarea, date anamnestice,
simptome şi semne clinice, date de laborator,
rezultatele examenelor ecografice, endoscopice,
radioscopice, computer tomografice anterioare,
evoluţia clinică, problema pentru care se solicită
examinarea, între toate acestea existând o
conexiune logică (1).
Formularul trebuie să conţină totodată eventualele
circumstanţe care ar putea perturba examinarea
(alergii alimentare, medicamentoase, sensibilitate
la substanţele de contrast, coagulopatii, pericol de
infecţii), şi date care ar putea influenţa interpretarea
(operaţii, accidente).
Formularul nu trebuie să conţină date despre statutul
social al bolnavului, indicaţii privind modul de
examinare, solicitări exagerate (ex. cranio-toraco-
abdominală). Bolnavul se va prezenta la examinare
cu toată documentaţia (rezultate ale examenului
radiologic convenţional, ecografie, CT, RM – dacă le
are) şi foaia de observaţie (1,8).
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMINARE
În general bolnavul nu necesită pregătire fizică
specială:
• să nu prezinte urme de contrast baritat în tubul
digestiv care ar artefacta imaginile;
• nu trebuie să urmeze o dietă;
• nu trebuie ţinut nemâncat, nebăut;
• poate să-şi ia medicamentele (diabeticii);
• înainte de examinare să nu i se dea laxative şi
să nu i se facă clismă.
Poate fi necesară administrarea de analgezice sau poate
să fie sedat sau adormit, dacă este agitat psihomotor
sau agresiv.
COMENTARII PRIVIND SELECŢIA UNOR PARAMETRI DE LUCRU
SPECIFICI METODEI DE EXAMINARE
Medicul radiolog şi operatorul CT trebuie să aleagă
parametrii optimi pentru elucidarea problemei
diagnostice. Ei trebuie să stabilească:
• ce parte a corpului se va examina, mărimea
ariei de examinare, limita superioară şi
inferioară a regiunii de examinare, aproximativ
câte secţiuni se vor face;
• poziţia bolnavului în timpul scanării: decubit
dorsal, ventral, lateral drept, stâng;
• unghiul de înclinare al ansamblului sursă-
detectori;
• grosimea secţiunii pentru obţinerea a cât mai
multe informaţii (pentru aceasta este necesară
cunoaşterea aproximativă a dimensiunii
leziunilor căutate);
• timpul de scanare (dintre cele date de aparat);
• valoarea pasului “feed” care va fi egală/mai
mare cu grosimea secţiunii, sau mai mică
(tehnica overlap);
• este sau nu necesară folosirea substanţelor de
contrast înainte sau în timpul scanării, iar dacă
SCANAREA
consumabilelor, substanţelor de contrast, trusei de prim
ajutor. Sistemul “start up” diferă de la aparat la aparat,
precum şi timpul dintre pornirea aparatului şi ajungerea
acestuia în stare de funcţionare (5-15 min).
Pentru pornirea sistemului trebuie urmaţi următorii
paşi:
• sistem conectat, putere distribuită;
13
1
Nu trebuie să uităm de pregătirea psihologică
– bolnavul trebuie informat despre necesitatea
examinării, la ce se poate aştepta şi la ce se întâmplă
în timpul examinării.
Trebuie să fie liniştit că îl vedem în permanenţă,
îl auzim în permanenţă, iar examinarea nu este
dureroasă, nu perturbă funcţionarea pacemakerului.
Doza de iradiere este minimă comparativ cu
beneficiile. Deşi conform legii nu este necesar
consimţământul, bolnavului îi respectăm dreptul de
a refuza examinarea şi administrarea substanţei de
contrast; de asemenea are dreptul să se răzgândească
în timpul examinării, putând cere oprirea ei (4).
da, ce substanţă, ce cantitate, precum şi modul
de administrare;
• efectuarea secţiunilor se va face cu control
normal sau în mod automat; scanarea se va
începe imediat după administrarea de contrast
sau după un anumit timp, se vor efectua sau
nu scanări dinamice;
• dacă va fi nevoie de efectuarea de reconstrucţii
şi în acest sens să se facă secţiuni suficiente,
paralele, potrivite cu parametrii de examen
selectaţi (1)
O problemă aparte o constituie utilizarea substanţelor
de contrast. Utilizarea acestora nu este obligatorie la
fiecare examinare. Folosirea lor trebuie indicată de
medicul radiolog (care este responsabil de riscurile
şi costurile administrării). În speranţa obţinerii de
informaţii suplimentare se pot folosi 500-600 ml
de apă ca substanţă de contrast pentru umplerea
vezicii urinare. Cel mai des se folosesc substanţele
hidrosolubile iodate, nefrotrope. Căile de administrare
sunt multiple: per os, intravenos, injectare intratecală,
umplere retrogradă (1,8).
Se începe cu verificarea aparaturii, existenţei
• preamplificare-preîncălzire (dacă este
necesar);
• verificarea consolei de operare;
• verificarea sistemului pentru evitarea erorilor
de program;
• “Gantry-on” (cu cheie sau buton) = scanner
start up;
14 1 Principiul tomografiei computerizate
• încărcarea programelor de măsurare;
1 • confirmare din partea aparatului a încărcării
programelor (poate fi semnalat prin led sau
întoarcerea cheii);
• warm-up (preîncălzirea tubului);
• calibrare; calibrare de aer – în cazul acesta nu
poate fi nimeni în camera de examinare;
• autoarhivare: da/nu;
• compresie de imagine: da/nu;
• la sfârşitul procesului – selecţie de protocol de
examinare;
• camera multiformat pentru efectuarea de filme
trebuie pornită independent de aparatul CT
– după un scurt timp apare confirmarea dacă
este în stare de funcţionare (1).
Bolnavul trebuie să fie adus la examinare conform
programării sau înţelegerii telefonice în cazul
urgenţelor. În sala de aşteptare bolnavul va consuma
apă sau substanţă de contrast oral, după caz.
Un operator experimentat poate observa prin simpla
privire a bolnavului, semne care pot influenţa
efectuarea şi poate ajuta la interpretarea imaginilor
(de exemplu şchiopătatul, poziţiile antalgice, aşezarea
grea, dureroasă, membre protejate, diformităţi, gibus,
torticolis, boala Bechterew, semne de operaţie,
hematoame, pareze, exoftalmie, amputare de sân,
sechele de la radioterapie, dispnee, icter, anus contra
naturii). Perimetrul mare al bolnavului, nivelul
intelectual, surditatea, afazia, beţia, agresivitatea sau
stările confuzionale pot îngreuna investigaţia.
Bolnavul nu trebuie dezbrăcat, dar trebuie îndepărtate
toate obiectele metalice care ar putea artefacta
imaginea (agrafe, cercei, monede). Bolnavul trebuie
învelit dacă îi este frig în camera de examinare în care
funcţionează aer condiţionat.
Bolnavul trebuie poziţionat în funcţie de metoda aleasă,
în aşa fel încât să stea cât mai comod. Poziţiile vicioase
ale capului şi gâtului trebuie respectate, deoarece nu
are rost să se forţeze poziţionarea perfectă care ar putea
provoca dureri insuportabile. La examinarea toracelui,
braţele trebuie ridicate deasupra capului, afară din
gantry, însă la examinarea abdomenului ele pot fi ţinute
încrucişat pe torace.
Bătrânii, copii, bolnavii inconştienţi trebuie
imobilizaţi cu ajutorul unor hamuri. Dacă în cazuri
foarte rare şi pe baza unor indicaţii foarte precise
este necesară examinarea craniană a unei femei
gravide (TCC, suspiciune de tumoare cerebrală),
abdomenul şi implicit fătul trebuie protejate cu şorţ
cu plumb pus de jur împrejur.
În timpul poziţionării şi imobilizării bolnavul trebuie
informat permanent despre ce se va întâmpla (mişcări
ale mesei, gantry-ului, injecţii); va fi atenţionat să nu
atingă părţile mobile ale aparatului, să nu se mişte, să
nu vorbească, iar la semnalul stabilit să nu respire.
După precizarea celor de mai sus, bolnavul este
introdus în plan orizontal în orificiul gantry-ului,
până la limita superioară sau inferioară a regiunii
de examinat, sau dacă nu se face topogramă până la
nivelul critic. Masa de examinare trebuie ridicată astfel
încât mijlocul regiunii de examinat să fie în centrul
orificiului gantry-ului.
În caz contrar, înclinarea gantry-ului poate fi modificată
şi pot să apară artefacte sau se obţin imagini deplasate,
de proastă calitate. Scanarea fără topogramă se
face numai în cazuri rare, dacă există defecţiuni în
funcţionare, de software, în cazuri periculoase, etc
(1,4,8).
În timpul scanării nu poate fi în camera de examinare
numai bolnavul, eventual personalul care îi susţine
funcţiile vitale prin ventilaţie mecanică sau îl
imobilizează. Uşa dintre camera de examinare şi
camera de comandă trebuie să fie închisă, chiar dacă
radiaţiile secundare sunt minime.
Se trece apoi la introducerea datelor bolnavului în
calculator: nume, sexul, data naşterii, administrarea de
contrast, poziţia bolnavului, şi alegerea protocolului de
lucru. Fiecare examinare, indiferent de datele introduse
are un număr de cod (study number), care apare pe
fiecare scan.
Prin alegerea protocolului de lucru se influenţează
indirect procesul de reconstrucţie a imaginii, deoarece
pentru fiecare regiune anatomică există un alt algoritm,
alte programe de corecţie.
Parametrii de examinare (“prestored protocol”, “custom
program”) asociaţi protocolului pot fi vizualizaţi,
şi în parte modificaţi. Modificările se referă doar la
examinarea bolnavului respectiv (“modified program”).
Modificarea protocolului permite adaptarea acestuia la
problemele de diagnostic ale bolnavului (1).
O deosebită atenţie trebuie acordată introducerii
datelor referitoare la poziţionarea bolnavului
– în caz de greşeală vor apărea greşit pe imagini
semnele de stânga-dreapta.
Alegerea unui mA inadecvat are ca rezultat o imagine
subexpusă cu granulaţii mari. Dacă în program se poate
schimba filtrul matematic (Kernel, filtru de convoluţie),
alegerea incorectă a filtrului poate şterge o parte din
informaţii, poate schimba duritatea structurilor pe
imagine, poate şterge unele contururi altfel precise.
După introducerea parametrilor se poate trece direct la
scanare, dar de obicei se trece la efectuarea topogramei
cu ajutorul unui program auxiliar independent
(“Topogram Mode”, “ready for pilot”).
Topograma sau imaginea digitală efectuată cu tubul fix
şi masa mobilă – se constituie din datele unor secţiuni
de 2-4 mm. Denumirea topogramelor se face în funcţie
de poziţia tubului roentgen, astfel că topograma
verticală corespunde imaginii PA, topograma orizontală
corespunde imaginii LL dacă bolnavul este în decubit
dorsal. Topogramele se efectuează în poziţia verticală a
gantry-ului (0 grade înclinare), deplasarea masei poate
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 15

fi pozitivă spre gantry (I = inward), sau negativă (O =
outward). Pentru realizarea topogramei calculatorul
aşteaptă răspuns la câteva întrebări:
• poziţia bolnavului (decubit dorsal, ventral,
lateral, cu picioarele sau cu capul spre gantry);
• tipul topogramei (verticală, orizontală);
• direcţia de deplasare a mesei (inward,
outward);
• diametrul câmpului de scanat (24 cm, 48 cm);
• lungimea topogramei (lenght): 256 sau 512
mm;
• mA= 20,45,65,85,105, 125;
După introducerea acestor parametri se repoziţionează
bolnavul astfel că raza de control să fie la limita
cranială sau caudală a regiunii. Topograma trebuie 1
să fie întotdeauna mai lungă decât extensia axială a
regiunii de examinat. Bolnavul trebuie atenţionat că
masa se va deplasa împreună cu el, apoi prin apăsarea
pe butonul START se va efectua topograma.
Tubul va ocupa poziţia dorită, după care masa se
va deplasa în direcţia indicată şi topograma apare
pe monitor. În funcţie de aceasta trecem la selecţia
parametrilor de scanare. După stabilirea parametrilor se
aduce masa şi gantry-ul în poziţiile stabilite din camera
de comandă (sau manual din camera de examinare) în
funcţie de aparatul CT.

• filtru folosit (filtru matematic, algoritm).
Dacă gantry-ul se opreşte înainte de atingerea înclinării
dorite, trebuie ajustată înălţimea mesei. Se stabileşte
apoi dacă se va lucra cu scanuri unice prin apăsarea de
fiecare dată a butonului start (single slice) sau în “multi
scan mode” în care după primul start, următoarele
scanuri se fac automat (mod automat, autoscan).

Tabelul 1: Principalele ferestre densiometrice pe organe (1):

Regiune WW WL
Creier 100-150 45-55

Orbită 350 50

Baza craniului 800 200

Viscerocraniu, sinusuri 1000 0-80

Stânca temporalului 1500 400

Ţesuturi moi cervicale 350-400 50-70

Coloană cervicală 450 200

Mediastin 500 70

Plămân 800 600

Ficat 250 40

Abdomen 350 20

Pelvis 450 40

Coloana dorso-lombară 600-800 80-200

Bazin, sacru 800 200-250

Genunchi 450 50-100

„window widle” = WW
„window level”, „window center” = WL/WC.
16 1 Principiul tomografiei computerizate
În timpul scanării operatorul trebuie să fie atent în
permanenţă:
1 • la bolnav (cum suportă examinarea, dacă
colaborează, dacă nu suportă examinarea);
• la mişcările mesei, gantry-ului, la unele
zgomote alarmante etc.;
• la eventualele erori (topogramă incorectă),
erori în program, în software, imagini
anormale, mesaje pe monitor apărute în caz
de avarie;
• la calitatea imaginilor (1,4).
Operatorul nu poate părăsi masa de comandă nici chiar
la examinările în mod auto! Programul de scanare se
poate opri în orice clipă dacă se consideră că bolnavul
este în pericol, nu mai colaborează, apar defecţiuni
tehnice sau când numărul de secţiuni este suficient
ANALIZA EXPLORĂRII CT EFECTUATE
Imaginile obţinute în urma programului de scanare
trebuie studiate de medicul care conduce investigaţia.
Dacă acesta considera că s-au efectuat destule
scanuri pentru elucidarea problematicii diagnostice
iar imaginile sunt de bună calitate, examinarea este
terminată, iar bolnavul poate fi coborât de pe masa de
examinare.
În marea majoritate a cazurilor mai sunt necesare unele
modificări, scanări suplimentare, repetarea unor scanuri
cu deficienţe sau care sunt neinterpretabile. Dacă
scanurile efectuate nu sunt suficiente pentru rezolvarea
problemelor de diagnostic se va recurge la secţiuni
suplimentare, în vecinătatea celor iniţiate. Cele mai des
utilizate metode implică:
• secţiuni mai dese în regiunea iniţială;
• schimbarea grosimii secţiunilor (îngustarea
lor);
• deplasarea secţiunilor în aria afectată;
• modificarea înclinării gantry-ului în regiunea
iniţială sau numai în zona patologică;
• efectuarea unei serii de scanuri în regiunea
iniţială după administrarea de substanţă de
contrast intravenos;
• modificarea protocolului de examinare în
regiunea iniţială (mA, filtru, măsurători cu
algoritm modificat);
• extinderea examinării deasupra şi dedesubtul
regiunii iniţiale (scanuri suplimentare);
• examinarea altor regiuni cu acelaşi protocol
sau nu;
• modificarea poziţiei bolnavului (topogramă,
protocol de examinare nou în aceeaşi regiune);
pentru stabilirea diagnosticului. Oprirea în cazuri bine
motivate se face cu ajutorul butonului “emergency
stop” sau prin întreruperea curentului de alimentare.
După apăsarea pe butonul emergency stop, scanul
nu se mai efectuează, “îngheaţă” programul şi este
necesară reîncărcarea acestuia. Apăsarea voită sau din
greşeală a butonului “Emergency stop” de pe tastatură
sau gantry (în situaţii de pericol, defecţiuni tehnice, sau
la închiderea programului) decuplează alimentarea cu
curent electric a gantry-ului şi a mesei, dar nu opreşte
funcţionarea calculatorului şi a consolei. Cu cheile
care deschid-închid aparatul CT se decuplează de la
curentul electric, însă conţinutul hard-discului ROM nu
este afectat. Repunerea aparatului în funcţiune necesită
reluarea operaţiunilor amintite mai sus. Decuplarea
totală de la reţeaua electrică se face doar în situaţii
extreme (foc, explozie, accidente, panică etc.),
deoarece afectează atât tubul cât şi calculatorul (1).
• administrarea per os a substanţei de contrast cu
ajutorul unui pai, pentru opacefiere imediată
(bolnav în poziţie iniţială în decubit);
• administrarea per os a substanţei de contrast
pentru opacefierea tardivă (bolnav mobilizat,
topogramă nouă şi program nou după un
anumit timp);
• markeri pe suprafaţa corpului sau în ţesuturi
pentru o mai bună localizare (1).
Apelarea la aceste metode ajutătoare se datorează
mai multor cauze:
• mai multe tipuri de procese patologice pot da
aceleaşi simptome clinice, semne ecografice şi
radiologice;
• pe prima serie de scanuri CT pot apărea semne
care nu pot fi interpretate indubitabil;
• investigaţia CT are limite fizice, mecanice, în
timp şi în sensul protecţiei împotriva radiaţiilor,
astfel încât bolnavul nu poate fi examinat
într-o singură şedinţă pentru toate procesele
patologice existente la un moment dat;
• consecinţele şi prognosticul unui proces
patologic se examinează dacă existenţa lui este
dovedită;
• pe imagine pot apărea modificări neaşteptate,
care nu au răsunet clinic.
În cursul explorării nu se răspunde doar la întrebările
puse de clinician, fiind obligatorie descrierea tuturor
elementelor apărute pe imagini (1).
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
STOCAREA IMAGINILOR
Alcătuirea şi folosirea arhivei (image maintenance),
presupune trei etape principale:
• arhivare (archive), transcrierea imaginilor
digitale de pe hard-disc pe bandă video de
8mm, bandă magnetică, disc optic sau floppy;
• readucerea imaginilor pe hard-disc pentru
vizualizare şi manipulare;
• ştergerea (delete) imaginilor care nu mai sunt
necesare de pe hard-disc.
Manipularea arhivei este atribuţia operatorului.
Manipularea imaginilor pe monitor (funcţiile display).
Vizualizarea imaginilor de pe hard-disc se numeşte
display. Imaginea digitală conţine mult mai multe
informaţii decât cele vizualizate deodată pe monitor.
De aceea cu ajutorul unor programe de bază ale
calculatorului, imaginea se poate manipula prin:
• schimbarea unor parametri;
• favorizarea unor regiuni, părţi ale imaginii,
informaţii sau minimalizarea lor;
COMPLICAŢII ÎN TIMPUL SCANĂRII
Pentru că avem de-a face cu oameni bolnavi, uneori
în stare gravă, în pericol de moarte, trebuie să fim
pregătiţi, deoarece starea lor se poate agrava în timpul
aşteptării, examinării sau după examinare.
Alterarea stării bolnavului (în cazuri extreme decesul),
este în marea majoritate a cazurilor consecinţa bolii de
bază şi nu poate fi adusă în discuţie relaţia cauză-efect
cu examinarea CT: colica renală, angina pectorală,
infarctul miocardic, embolia pulmonară, hemoragia
cerebrală, şocul, colapsul, crizele grand-mal,
hipoglicemia, angajarea cerebrală etc. În alte cazuri
înrăutăţirea stării bolnavului provine din manevrarea
sa în scopul examinării sau poziţionării lui; astfel pot
apărea dureri, durerile existente se pot accentua, poate
apare dispneea, accesele de tuse, iar frica bolnavului
poate provoca angină; în unele cazuri bolnavul agitat
sau în stare de ebrietate poate suferi accidente prin
căderea de pe masă!
Medicul examinator care efectuează examinarea, îşi
asumă riscul administrării substanţelor de contrast, risc
care depinde de mai mulţi factori:
• de substanţa de contrast: toxicitatea generală,
tisulară, efectele sale secundare, complicaţiile,
interacţiunea cu structurile biologice, puritatea
farmacologică etc.;
• de modul de administrare;
• de starea, vârsta, greutatea bolnavului, de boala
lui de bază, de boli asociate (în acest context
se consideră bolnav cu risc crescut cel care
are în antecedente boli alergice, astm, eczeme,
17
1
• vizualizarea unor parametri, trasarea unor
linii, cursori, inscripţionării (numere, texte),
reconstrucţii.
Scopul manipulării imaginilor este de-a colecta
informaţii suplimentare, detalii neobservate iniţial
şi pregătirea unei documentaţii corecte. De fapt în
cursul acestor manipulări se iau deciziile finale privind
diagnosticul CT, motiv pentru care de acest lucru este
responsabil medicul examinator (1).
Unele elemente constante ale imaginii pot fi
programate (console parameter menu) în funcţie de
aparat. Astfel se poate decide dinainte ce să apară pe
imagine: date, scală în centimetri, o topogramă mică în
colţ pe care să apară nivelul la care s-a efectuat scanul,
locul, dimensiunile acestei topograme, viteza cu care
se succed imaginile în modul angio, etc.
Cele mai importante criterii ale unei imagini
de calitate sunt: granulaţia fină, contrastul şi
luminozitatea corespunzătoare, tonalitate bună,
fără artefacte.
alergie la polen, insuficienţă respiratorie, boli
coronariene, infarct miocardic, manifestări
grave în urma administrării substanţelor de
contrast hidrosolubile iodate.
Substanţele de contrast sunt comercializate ca
medicamente cu toate cerinţele de puritate, sterilitate
şi termenul de valabilitate bine precizat. Ca orice
medicament pot produce efecte adverse secundare,
interacţiuni cu alte medicamente folosite în acelaşi
timp, putând scădea efectul acestora sau mări
toxicitatea lor (1,8).
Alături de medicii radiologi cadrele medii din cadrul
serviciului CT au o serie de obligaţii privind explorarea
CT. Obligaţiile personalului CT în cazul agravării stării
bolnavului sunt:
• observarea că ceva nu este în regulă (trebuie
excluse starea de ebrietate şi manifestările
descrise mai sus);
• prevenirea producerii accidentelor şi distrugerii
aparaturii (oprirea, deconectarea de la reţeaua
electrică dacă este nevoie, punerea bolnavului
în siguranţă);
• stabilirea, dacă reacţiile adverse sunt uşoare
sau medii şi dacă pot fi tratate de personalul
CT din unitate, sau sunt severe şi necesită
terapie intensivă, motiv pentru care nu este
de ezitat solicitarea ajutorului echipajelor de
urgenţă;
• până la sosirea ajutorului se încearcă
18 1 Principiul tomografiei computerizate

menţinerea funcţiilor vitale (reanimare după

caz), iar după sosirea echipajului specializat se
1 acordă tot sprijinul şi ajutorul necesar;
• dacă nu este vorba de o reacţie severă care ar
necesita terapie intensivă, se anunţă imediat
medicul curant al bolnavului deoarece nu se
recomandă ca medicul radiolog să intervină în
medicaţia acestuia;
• în caz de reacţii uşoare sau medii la
substanţa de contrast se va administra oxigen
şi medicamente în funcţie de simptomele
apărute;
• în timpul acordării primului ajutor, persoanele
care nu aparţin personalului sanitar vor fi
îndepărtate din sală (1).
După ce problema s-a rezolvat, evenimentele
petrecute trebuie consemnate pentru evitarea
conflictelor juridice, medicale etc; se va preciza ce s-
a întâmplat cu bolnavul, unde, cine şi când a observat
neregularităţile, agravarea stării bolnavului, sau apariţia
reacţiilor adverse a fost consecinţa examinării CT,
ce semne au apărut după administrarea contrastului,
cum s-a rezolvat problema (intubaţie oro-traheală,
medicamente, spontan).
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 19

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1
1. Bartha L,Komputer-Tomografia, Medicina, Konyvkiado Rt., Budapest, 1998.
2. Fischgold H, Traite de Radiodiagnostique, Masson & Cie Editeurs Paris 1975, Tome XIII-XIV,pp.
187-260, 289-344.
3. Gedgaudas McClees Kristina, Torres E W, Essentials of body computed tomography, W B Saunders
Company 1990, pp.1-10.
4. Georgescu Ş.: Computer - tomografia de corp - Introducere şi principii ale metodei - în Lungeanu
M, (sub redacţia), Manual de tehnică radiologică, Editura Medicală, Bucuresti, 1988, pp.491-496,
496-501, 501-503, 503-541.
5. Mortele KJ, McTavish J, Ros PR., Current techniques of computed tomography. Helical CT,
multidetector CT, and 3D reconstruction, Clin Liver Dis 2002 Feb;6(1), pp.29-52.
6. Padhani A R, Dixon A K, Whole body computed tomography: recent developments. Radiology – A
Textbook of Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Publishers Limited – fourth edition, Vol.
1, pp.81-100.
7. Pop T., Tomografia computerizată de monoemisie şi monotransmisie. Editura Academiei Române,
Bucureşti 1991, pp.3-44.
8. Stanciu Gr, Buruian M, Tomografia axialã computerizatã - principii, consideraţii generale,
indicaţii, avantaje şi limite, Revista Medicală, 1986, vol. 24 (2), pp.101-105.
9. Wegener O. H., Whole body computerized tomography, Schering AG 1983.
10. Weissleder R, Wittemberg J, Harisinghani M, Primer of Diagnostic Imaging, Third edition, Mosby
Inc. Philadelphia, 2003, pp.980-982.
11. Normele privind radioprotecţia persoanelor în cazul expunerilor medicale- Ordinul comun MSF şi
CNCAN nr. 285/79/2002, publicate în Monitorul Oficial , Partea I , nr.446 bis din 25 iunie 2002.
Capitolul 2
Mircea Buruian
Silviu Sfrângeu

Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT.

MEDII DE CONTRAST RADIOLOGIC ........................................................................................................23
CONSIDERAŢII PRELIMINARE .............................................................................................................23
CARACTERISTICI GENERALE ...............................................................................................................23
DEFINIŢIA ŞI STRUCTURA DE BAZĂ ..................................................................................................24
TIPURI DE INTENSIFICARE CU CONTRAST .............................................................................................. 24
INTENSIFICAREA DIRECTĂ .................................................................................................................24
INTENSIFICAREA INDIRECTĂ ..............................................................................................................25
METODE CLINICE DE INTENSIFICARE CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST ÎN
TOMOGRAFIA AXIALĂ COMPUTERIZATĂ ...............................................................................................25
OPACEFIEREA TRACTULUI GASTRO - INTESTINAL ..........................................................................25
ANALIZĂ TEORETICĂ A INTENSIFICĂRII CU SUBSTANŢE DE CONTRAST NESPECIFICE .......25
OPACEFIEREA SISTEMULUI EXCRETOR RENAL ŞI A VEZICII URINARE ..............................................26
OPACEFIEREA SISTEMULUI BILIAR .....................................................................................................26
OPACEFIEREA VAGINULUI .................................................................................................................26
OPACEFIEREA VASCULARĂ ................................................................................................................26
PERITONEOGRAFIA ............................................................................................................................27
MIELOGRAFIA .....................................................................................................................................27
EFECTE DE ORDIN LOCAL SI GENERAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE ............................. 27
EFECTE DE ORDIN LOCAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE ...........................................27
EFECTE DE ORDIN GENERAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE .......................................28
REACŢIILE DE INTOLERANŢĂ ...................................................................................................................28
TIPURI DE REACŢII DE INTOLERANŢĂ ...............................................................................................29
PREVENIREA ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ ..............................................................................29
TRATAMENTUL ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ .........................................................................31
INDICAŢII PENTRU PROFILAXIA ŞI
TRATAMENTUL REACŢIILOR ALERGICE LA SUBSTANŢELE DE CONTRAST ......................................34
ASPECTELE JURIDICE ALE UTILIZĂRII MEDIILOR DE CONTRAST RADIOLOGICE ................................... 34
MANAGEMENTUL REACŢIILOR ADVERSE LA MEDIILE DE CONTRAST .............................................35
PRINCIPALELE TIPURI DE SUBSTANŢE DE CONTRAST UTILIZATE ÎN CT ................................................ 36
VISIPAQUE ..........................................................................................................................................36
OMNIPAQUE®....................................................................................................................................42
ULTRAVIST ..........................................................................................................................................49
GASTROGRAFIN ® ..............................................................................................................................49
IOPAMIRO ..........................................................................................................................................51
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ........................................................................................................................57

CUPRINS
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
MEDII DE CONTRAST RADIOLOGIC
Expresivitatea datelor de ordin funcţional pe care le
oferă investigaţia cu produse organo-iodate permite
afirmaţia metaforică, sub aspect calitativ, că saltul pe
care l-a cunoscut radiodiagnosticul după introducerea
în practică a investigaţiilor cu aceste substanţe, poate fi
comparat cu saltul din perioada filmului mut şi a celui
sonor din cinematografie (7).
Pe de altă parte nu se poate trece cu vederea faptul că
aducând numeroase şi esenţiale avantaje în diagnostic,
administrarea substanţelor de contrast pe cale
intravenoasă a creat şi o problematică chimică inedită
legată de fenomenele de intoleranţă şi manifestările
alergice de factură şi gravitate variabile, mergând
uneori până la şoc anafilactic (1,2).
În prezent eforturile depuse pentru prevenirea şi
CONSIDERAŢII PRELIMINARE
Legată organic de la începuturile ei de realizări de
vârf în domeniul fizicii şi tehnicii, radiologia a infuzat
permanent şi în măsură crescândă exerciţiul medical
cu elemente novatoare, care au tulburat profund
arta diagnosticului, reuşind performanţa de a da un
nou conţinut conceptului de diagnostic medical.
Argumentele radiologice au permis transmutarea
anatomiei din stadiul ei virtual în cel real, radiologul
devenind actualmente un veritabil anatomist al
organismului viu (7).
În ceea ce priveşte crearea şi utilizarea contrastului
artificial în practica radiologică şi în mod cu totul
particular introducerea în practică a substanţelor
organo-iodate, acestea trebuie privite ca evenimente
de importanţă crucială care păstrează într-un cadru
restrâns semnificaţia unor momente revoluţionare.
Substanţele de contrast organo-iodate folosite în
practica medicală sunt numeroase.
CARACTERISTICI GENERALE
Moleculele de dimensiuni reduse, permit trecerea
prin endoteliul vascular, fără embolizarea circulaţiei
prin capilar. Greutatea lor moleculară este cuprinsă
între 600-650 mosm/kg. Aceste produse sunt incolore,
hidrosolubile, având pasaj prin membrane sanguine,
endoteliu, interstiţiu; ele sunt stabile în condiţii bune
de conservare, la adăpost de căldură şi lumină şi la
adăpost de razele X. Este de reţinut un lucru foarte
important şi anume că radiaţiile electromagnetice pot
rupe legătura iod-nucleu benzenic cu producerea de
23
înlăturarea acestor manifestări vizează două deziderate
fundamentale: 2
• găsirea de produse total lipsite de nocivitate;
• lărgirea gradului de precizie şi multilateralitate
proprii epocii noastre la absolut toate
organele.
Un prim pas a fost făcut prin apariţia substanţelor
de contrast non-ionice.
Principiul de acţiune al produselor de contrast iodate
se bazează pe relaţia direct proporţională cu conţinutul
lor în iod, care având un număr atomic ridicat măreşte
atenuarea razelor X în esenţă prin efect fotoelectric,
având loc o creştere a densităţii structurilor luate în
studiu faţă de zonele adiacente (1,7).
Clasificarea lor poate fi făcută după:
• numărul atomilor de iod cuprinşi în moleculă
(substanţe mono-, bi-, tri-, tetra- sau
hexaiodate);
• cantitatea de iod pe gram de substanţă
depinzând atât de numărul de atomi de iod
din molecula acestuia cât şi de greutatea
moleculară totală şi de concentraţia soluţiei
utilizate;
• cu cât molecula este mai complexă, cantitatea
procentuală a iodului scade.
O altă clasificare a produselor de contrast iodate este în
substanţe hidro- şi liposolubile.
Apariţia compuşilor triiodaţi a reprezentat un factor
de prim ordin pe calea perfecţionării metodelor de
investigaţie radiologică cu contrast. Gradul redus de
toxicitate permite să fie administrate în concentraţie
şi în cantitate mai mare, fapt ce a ameliorat evident
imaginile obţinute(2).
iod. Au o vâscozitate redusă şi nu aderă la peretele
vascular, iar farmacocinetica lor este bună prin
biodistribuţie, fără metabolizare şi fără ciclu organic;
eliminarea lor are loc în proporţie de 95-99% pe cale
renală, existând şi căi accesorii de eliminare: biliară,
salivară, sudorală şi lacrimală (4,5).
În privinţa efectelor secundare, acestea pot fi de ordin
general şi de ordin local.
24 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT
DEFINIŢIA ŞI STRUCTURA DE BAZĂ
Structura de bază a produselor de contrast iodate este
un compus organic, de tip ciclu benzenic, pe care
2 sunt fixaţi trei atomi de iod în poziţiile 2, 4 şi 6, care
poartă în poziţia 1 o funcţie salină acidă. Atomii de C
din poziţiile 3 şi 5 poartă un radical care generează
specificitatea produsului. Disociate în soluţii, produsele
având trei atomi de iod se descompun în două
particule, având o activitate osmotică cu un raport iod
particulă de 3/2 sau 1,5.
Ca urmare a osmolarităţii lor foarte ridicate (1500-2200
mosm/kg H2O) comparativ cu osmolaritatea plasmatică
(300 mosm/kg H2O), aceste produse sunt clasificate
în produse cu osmolaritate înaltă sau HOCM (high
osmolarity contrast media) (2).
Scăderea osmolarităţii se poate face în două moduri:
• prin cuplarea a două structuri de bază
pentru a forma un dimer ionic hexaiodat,
care conservă funcţia acidă pe primul ciclu
benzenic în poziţia unu şi care în soluţie se
descompun în două particule, cu raport de 6/2
sau 3;
• substituirea funcţiei acide din poziţia unu a
unui produs triiodat cu un radical R solubil.
Aceste produse sunt monomeri non-ionici, care în
soluţie pentru trei atomi de iod nu se comportă ca o
TIPURI DE INTENSIFICARE CU CONTRAST
Ca o consecinţă a administrării contrastului, deosebim
o intensificare directă şi una indirectă(14).
INTENSIFICAREA DIRECTĂ
Acest tip de intensificare este aplicat vaselor, organelor
parenchimatoase şi ţesuturilor solide.
Constă în administrarea intravasculară a contrastului
care amestecându-se cu sângele, se răspândeşte în
toate ţesuturile, vasele şi spaţiul extracelular.
Un exemplu în acest sens este intensificarea imaginii
CT a anevrismelor după administrarea substanţelor de
contrast intravenos. Cu această ocazie se constată o
intensificare a imaginii anevrismului în funcţie de tipul
de anevrism precum şi în funcţie de tromboza parţială
sau totală a acestuia.
Tipuri de substanţe de contrast pentru intensificare
directă:
Substanţele de contrast pentru intensificarea directă pot
fi specifice de organ şi nespecifice.
Substanţe de contrast specifice de organ:
Reprezintă grupul cel mai promiţător, în acest grup
intrând substanţele cu administrare orală şi i.v. pentru
particulă activă osmotic, având un raport de 3/1 sau 3.
Osmolaritatea acestei generaţii de produse este scăzută
şi se situează între 600 şi 800 mosm/kg, fiind denumite
produse cu osmolaritate joasă sau LOCH (low
osmolality contrast media) şi osmolaritatea lor rămâne
de 3 ori superioară osmolarităţii plasmatice.
Etapa următoare de reducere a osmolarităţii dimerilor
hexaiodaţi non-ionici s-a realizat prin substituirea
funcţiei acide din poziţia unu a unui dimer ionic, cu
6 atomi de iod la o moleculă rezultând un raport de
6/1 sau 6, ajungându-se la osmolaritate apropiată de
cea a plasmei, astfel că ele sunt denumite produse
izoosmolare sau medii de contrast izoosmolare, sau
IOCM (iso osmolarity contrast media) (2).
În CT, mediile de contrast sunt în principal utilizate
pentru:
• a obţine o intensificare diferenţiată a
structurilor sau ţesuturilor care apar izodense
în plină serie;
• a evalua vascularizaţia ţesuturilor.
Diferenţierea structurilor se poate face numai când
avem o suficientă distribuţie a contrastului la nivelul
organului examinat.
În urma administrării contrastului deosebim o
intensificare indirectă şi una directă.
căile biliare. Aceste droguri sunt metabolizate de ficat
înainte de a fi excretate în bilă, intensificarea specifică
a ţesutului hepatic fiind constatabilă pe secţiunile
efectuate(10,14).
Intensificarea structurii hepatice şi splenice a fost
produsă prin administrarea i.v. a unei emulsii de ulei
iodat de sămânţă de mac, care este concentrată în SRE
al ficatului şi splinei; utilizarea este limitată din cauza
toxicităţii şi instabilităţii produsului.
Substanţe de contrast nespecifice:
Acest grup include substanţele de contrast clasice,
hidrosolubile uro-angiografice.
Ele nu sunt metabolizate specific sau concentrate
(excepţie în rinichi).
În comparaţie cu substanţele de contrast biliare, aceste
droguri pot fi date în doză suficientă pentru a obţine
o bună intensificare de ansamblu (14). O diferenţiere
reală prin utilizarea acestor substanţe de contrast se
poate obţine având aparate cu scanare rapidă.
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 25

INTENSIFICAREA INDIRECTĂ
Intensificarea indirectă constă în vizualizarea indirectă Administrarea orală a soluţiilor diluate de gastrografin
a organului prin aprecierea lumenului său (prânzul este în general valabilă pentru tot tubul digestiv.
baritat); alături de acesta aerul din intestin este un
exemplu de contrast negativ spontan. Introducerea
În unele organe, opacefierea indirectă este obţinută 2
nu prin injectarea directă în cavitatea organului, ci prin
artificială de aer sau dioxid de carbon este folosită în
umplere cu contrast administrat intravenos. Exemple:
studiul tumorilor vezicii, în timp ce pentru studiul
colecistul, căile biliare, căile urinare şi vezica urinară.
cervixului, aerul este introdus în principal prin tampon
vaginal.

ANALIZĂ TEORETICĂ A INTENSIFICĂRII CU SUBSTANŢE DE

CONTRAST NESPECIFICE
Diferenţierea intensificării cu substanţă de contrast
a două structuri izodense poate fi aşteptată când s-a
acumulat suficient contrast în acestea.
Studiile experimentale pe şobolan ale lui Dean (1977)
folosind albumină marcată şi meglumin-diatrizoat
marcat, au arătat că după administrarea i.v. a bolusului
de substanţă de contrast, se pot recunoaşte două faze
diferite în distribuţia acesteia:
a. faza precoce a schimburilor dinamice caracterizată
prin difuziune rapidă a substanţei de contrast injectate
pentru spaţiile vasculare spre spaţiul interstiţial;
consecutiv, aproape 50% din substanţa de contrast
injectată este deja afară din vase după un pasaj prin
corp.
Este de reţinut că, rata difuziunii, deşi rapidă, nu este
identică pentru toate ţesuturile şi probabil diferă în
funcţie de concentraţia substanţei de contrast de-
a lungul peretelui capilar, a fluxului sanguin, a
permeabilităţii capilare, ratei difuziunii prin spaţiul
extravascular şi legarea de proteine a substanţei de
contrast.
b. faza tardivă, de echilibru: la 5 minute după
injectarea i.v., concentraţia substanţei de contrast prin
peretele capilar scade, coborând la acelaşi nivel cu
concentraţia plasmei şi fluidului interstiţial, concentraţii
care sunt aproape identice; după acest punct
schimburile şi difuziunea sunt deversate de spălarea
renală.
După injectarea i.v. a substanţei de contrast urografice,
valoarea acesteia şi intensificarea depind:
a. pe perioada fazei precoce a difuziunii principale de
fracţia substanţei de contrast înăuntrul compartimentului
vascular, fracţiune care este în funcţie de:
• volumul compartimentului vascular,
• concentraţia plasmei în substanţă de contrast;
• scăderea rapidă a concentraţiei plasmei este în
funcţie de timpului cât ea a fost accentuată;
b. pe perioada fazei tardive, valoarea totală a substanţei
de contrast este în funcţie de concentraţia plasmei şi de
distribuţia volumului contrastului (sau suma spaţiului
vascular + extravascular) (2).

METODE CLINICE DE INTENSIFICARE CU SUBSTANŢĂ DE

CONTRAST ÎN TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
Metodele clinice de intensificare cu substanţe de şi a vezicii urinare, opacefierea sistemului biliar,
contrast în CT cuprind: opacefierea tractului gastro- opacefierea vaginului, etc.
intestinal, opacefierea sistemului excretor renal

OPACEFIEREA TRACTULUI GASTRO - INTESTINAL

Deosebim o intensificare pozitivă şi una negativă: - pentru opacefierea totală a intestinului,
administrare fracţionată a 1500 ml
Intensificarea pozitivă se face cu Gastrografin soluţie
Gastrografin diluat cu 60-90 min înainte de
diluată în proporţie de 1/40 fiind utilizată în diverse
examinare şi 400 ml în momentul începerii
scopuri:
examinării;
- pentru stomac, duoden, jejun proximal: 300
- pentru recto-sigmoid se va face clismă
ml Gastrografin diluat cu 15 minute înainte de
cu Gastrografin diluat în funcţie de tipul
examinare;
examinării.
26 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Intensificarea negativă s-a preconizat a fi utilizată

pentru studiul pancreasului cu ulei polinesaturat, dar
care în practica cotidiană nu se aplică (2).

2 OPACEFIEREA SISTEMULUI EXCRETOR RENAL ŞI A VEZICII

URINARE

Beneficiază doar de o intensificare pozitivă, realizabilă - cateterizarea vezicii urinare;

după cum urmează :
- puncţia vezicii urinare.
- injectare de substanţă de contrast cu 2 ore
Ultimele două proceduri prezintă dezavantajul
înainte de examinare pentru vezica urinară;
infecţiei.
bolnavul nu va urina între administrare şi
examinare;

OPACEFIEREA SISTEMULUI BILIAR

Se obţine prin injectare i.v. de contrast cu tropism
pentru căile biliare (ex: Endocistobil – Bracco).

OPACEFIEREA VAGINULUI
Una din problemele importante în examinarea CT a
pelvisului reclamă introducerea unui tampon de vată
înmuiat în contrast diluat 4% pentru a nu produce
artefacte.
Deosebim două tipuri de intensificare :
• intensificare negativă: se introduce un tampon
vaginal simplu.
• intensificare pozitivă: este utilizată exclusiv
pentru opacefierea vaginului şi constă din
injectarea unei mici cantităţi de contrast
hidrosolubil utilizat în bronhografie, deoarece
este preferabil celor utilizate în urografie
(hidrosolubile), fiind mai aderent la mucoasa
vaginală (14).

OPACEFIEREA VASCULARĂ

Opacefierea prin administrare de contrast sub formă
de bolus (opacefierea directă cu contrast):
Se poate realiza:
• intravenos;
• intraarterial;
Opacefierea prin injectare intravenoasă a contrastului:
Opacefierea prin administrare de contrast sub forma de
bolus ghidat CT se realizează cu ajutorul injectorului
automat, cu ajutorul căruia se poate orienta pasajul
substanţei de contrast fracţionat, atât cantitativ, cât şi
ca timp (10).
Dozele de contrast vor fi mici pentru a nu produce o
supraîncărcare locală cu contrast a ţesuturilor.

Se administrează i.v. o doză de 1,5 ml/kg corp de Informaţiile optime se obţin la primul pasaj al bolusului
contrast uro-angiografic; se indică utilizarea acelor de şi din acest motiv studiile post-contrast necesită scanare
16 când este nevoie de injectarea contrastului într-un rapidă cât mai precoce, începând de la primul pasaj,
timp mai scurt de 10 secunde. care variază între 20-30 secunde după start, în funcţie
de pacient şi starea sa cardiovasculară.
Opacefierea prin injectare intraarterială a
contrastului:
Această modalitate este utilizată excepţional şi numai
în adiţie cu o examinare angiografică.
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
PERITONEOGRAFIA
Metodă a fost descrisă de Dunnick, pentru evaluarea
distribuţiei intraperitoneale de fluid. La bolnavii cu
carcinomatoză peritoneală, substanţa de contrast
MIELOGRAFIA
Prin tehnica uzuală se face puncţia lombară, apoi se
administrează 1,5-3 g iod:
- 10 ml cu 170 mg iod/ml;
- 20 ml cu 85 mg iod/ml;
- 13 ml cu 260 mg iod/ml (concentraţie activă).
EFECTE DE ORDIN LOCAL SI GENERAL ALE PRODUSELOR
DE CONTRAST IODATE
EFECTE DE ORDIN LOCAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST
IODATE
Mişcările apei sunt responsabile de un mare număr
de efecte secundare, care sunt mult mai marcate dacă
starea pacientului este precară (2).
Una din complicaţiile redutabile este edemul pulmonar
acut. Apariţia lui poate fi relativ tardivă, iar frecvenţa
manifestării este subevaluată de către radiologi,
deoarece această manifestare este întârziată în raport
cu injectarea contrastului. Clinic se constată dispnee,
tahicardie şi raluri crepitante la baze.
Reacţiile anafilactoide au la bază o bio-
incompatibilitate în urma contactului produsului de
contrast iodat cu diferite sisteme biologice plasmatice,
în esenţă proteice şi enzimatice, între care se notează
în special interacţiunea de tip hidrofob, dar şi
interacţiunea cu membranele celulare. Există o serie
de ipoteze privind rolul iniţial al diferiţilor mediatori,
constând în eliberarea de histamină (calea intravenoasă
produce o eliberare de histamină superioară căii
intraarteriale, deoarece pe această cale produsul intră
mai rapid în contact cu mastocitele pulmonare), de
bradichinină concomitent cu activarea sistemului
complementului cu creşterea rolului limfochinelor şi
prostaglandinelor.
Pe plan clinic, manifestările acestor reacţii asociază
în formele grave hipotensiunea, edemul facial şi
periorbitar, cu creşterea permeabilităţii capilare şi
contracţia fibrelor musculare netede care duc la
bronhospasm şi la laringospasm; concomitent este
prezentă şi o urticarie difuză.
Complicaţiile renale se manifestă prin insuficienţă
27
este adăugată lichidului de dializă cu agentul
chemoterapeutic. Diagnosticul CT peritoneografic este
limitat şi incert (2,14). 2
renală acută, datorită toxicităţii asupra celulelor
tubulare prin efect direct, ceea ce face ca după
injectarea produsului de contrast să avem o enzimurie
anormală (2).
La nivel cardiac injectarea intracoronară şi
intraventriculară are alături de efectele descrise asupra
hemodinamicii generale şi o serie de efecte locale după
cum urmează:
• asupra ritmului cardiac are loc o diminuare
a frecvenţei cardiace, concomitent cu
o deprimare a conducerii, având drept
consecinţă apariţia de extrasistole;
• asupra contractilităţii se produce un efect
inotrop negativ cardiopresor, fiind dăunătoare
pe o reţea coronară patologică, crescând
necesarul de oxigen;
• asupra coronarelor se produce o vasodilataţie
precum şi modificări bifazice ale debitului
coronar, manifestate prin diminuare apoi
creştere;
• asupra oxigenării miocardului este posibilă o
potenţială ischemie care deplasează curba de
disociere a hemoglobinei cu creşterea nevoii
de oxigen.
Toate aceste modificări au ca suport esenţial
hiperosmolaritatea împreună cu tipul de produs.
Efectele asupra sistemului nervos central se datorează
lipsei de integritate a barierei hemato-encefalice,
când ţesuturile protejate de aceasta suferă agresiunea
28 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT
produsului de contrast iodat. Senzaţia precoce de
greaţă şi vărsăturile, cefalea tardivă şi excepţional
convulsiile reprezintă simptomele clinice care pot
apare după injectarea contrastului.
Efectele asupra globulelor roşii sunt reprezentate de
2 modificările morfopatologice şi funcţionale având drept
cauză osmolaritatea ridicată a produsului de contrast.
Astfel sunt asocierea unei rigidităţi (prin pierderea
deformabilităţii) cu modificări de agregabilitate
(scăderea posibilităţii de stivuire în rulouri). Ele sunt
susceptibile să interfereze cu pasajul globulelor roşii în
circulaţia capilară, când apare efectul de “sludge”.
Asupra coagulării toate produsele de contrast iodate au
un efect antiagregant tranzitoriu, dar cel al produselor
ionice este mult mai marcat. În unele cazuri au fost
descrise tromboze în urma injectării intraarteriale, fiind
imputate produselor de contrast iodate.
Efectul anticoagulant al produselor de contrast
iodate este considerat benefic în teritoriile din aval
(coronarografie, angiografie) precum şi în procedeele
de lungă durată cum sunt cele din domeniul radiologiei
intervenţionale.
EFECTE DE ORDIN GENERAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST
IODATE
Efectele de ordin general ale produselor de contrast
iodate se referă la mişcările apei şi la reacţiile
anafilactoide; altele ating mult mai specific organul în
care apar: inimă, rinichi, sistem nervos central, celule
sanguine, etc (2).
Are loc un transfer al apei din sectorul interstiţial către
cel plasmatic. În privinţa efectelor secundare de ordin
local, s-a constat că injectarea unui produs de contrast
din categoria celor hiperosmolare, produce un apel
al apei de la 5 la 6 ori volumul injectat, în vreme ce
produsele cu osmolaritate joasă produc un apel al apei
de la 2 la 2,5 ori volumul injectat.
Acest apel al apei participă la vasodilataţia periferică
observată cu antrenarea unei hipervolemii plasmatice.
În total creşterea volumului plasmatic poate atinge
ordinul de 8% cu produsele cu osmolaritate joasă şi
20% cu produsele cu osmolaritate înaltă.
REACŢIILE DE INTOLERANŢĂ
Diversele reacţii de intoleranţă se manifestă prin
simptome grupate în funcţie de severitatea şi de
mecanismul de producere. De reţinut că nu există în
literatură un consens clar în privinţa clasificării lor.
Factorii de risc trebuie luaţi cu seriozitate în
considerare, deoarece pot favoriza apariţia unor reacţii
indezirabile; pe de altă parte trebuie subliniat şi faptul
că o reacţie de orice tip şi gravitate poate surveni şi în
absenţa unui factor prealabil de risc.
Riscul anafilactoid (antecedente de reacţii serioase
după o injecţie de produs de contrast), astmul, terenul
atopic sever ca cel din edemul Quinke şi alergiile
medicamentoase), riscul cardiovascular (hipertensiunea
arterială severă, angorul recent, infarctul miocardic
recent, stările după hipovolemii, vărsăturile
extreme), riscul renal (insuficienţa renală, tratamentul
medicamentos cu potenţial nefrotoxic), împreună cu
alte circumstanţe clinice de risc cum sunt anemiile
hemolitice, lupusul evolutiv, interogatoriul imposibil,
constituie aspecte importante ce trebuie avute în
vedere, cunoscând faptul că reacţiile de intoleranţă
sunt mai frecvente în cazul utilizării produselor cu
osmolaritate joasă decât a celor cu osmolaritate înaltă
(2).
Pentru a compensa mişcările apei din sectorul
plasmatic către sectorul vascular se produce un transfer
al apei din sectorul intra- spre sectorul extra-vascular,
stând la originea unei deshidratări intracelulare.
Parametrii biologici sunt modificaţi deoarece mişcările
apei antrenează o hemodiluţie tranzitorie care se
manifestă prin diminuarea concentraţiei electroliţilor şi
a elementelor figurate.
În privinţa modificărilor hemodinamice are loc o
creştere a presiunii în artera pulmonară cu creşterea
volumului sanguin total; la acestea se adaugă o
diminuare a rezistenţei periferice şi pulmonare şi o
augmentare a debitului cardiac, concomitent cu o
diminuare moderată a presiunii arteriale. Toate aceste
modificări sunt de scurtă durată (câteva minute)
ele fiind mult mai accentuate dacă osmolaritatea
produsului este crescută, doza este mare şi debitul
injecţiei este ridicat.
Clasificarea se limitează de obicei la reacţiile iniţiale şi
distinge în general 4 categorii mari: reacţii minimale,
moderate, severe şi totale. Primele două formează
grupul incidentelor, iar ultimele două pe cel al
accidentelor.
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
TIPURI DE REACŢII DE INTOLERANŢĂ
1. Reacţiile minimale sunt cele care nu necesită
tratament. În această categorie intră greţurile,
un episod unic de vărsătură, răguşeala, tusea,
strănutul, vertijul, urticaria localizată, congestia
nazală, angoasa pasageră şi cefalea pasageră ;
nu s-a convenit dacă să se introducă senzaţia
de gust dezagreabil şi căldura pasageră în
momentul injecţiei.
2. Reacţiile moderate sunt cele cu rezoluţia
rapidă a simptomelor care nu necesită
tratament (simpla aşteptare) sau care reclamă
tratament simplu ambulator. În această
categorie intră urticaria generalizată, vărsăturile
repetate, palpitaţiile, dispneea, durerile
toracice, durerile abdominale, cefalea severă,
edemul laringian, peribucal, periorbital, crizele
de astm, indispoziţiile pasagere şi modificările
moderate ale tensiunii arteriale. Este de notat
faptul că unii autori includ aceste reacţii în
funcţie de măsura în care necesită un tratament
ambulator în categoria reacţiilor grave, ceea ce
implică trecerea lor din categoria de incident
în cea de accident (2).
PREVENIREA ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ
Prevenirea complicaţiilor trebuie să înceapă cu anumite
reguli de prescriere a produselor de contrast, în care pe
primul loc se situează alegerea potrivită a produsului
şi în care să primeze argumentele folosirii mediilor de
contrast cu osmolaritate scăzută.
Beneficiul teoretic şi practic al utilizării produselor
de contrast cu osmolaritate scăzută a fost dovedit
prin cercetări experimentale care au subliniat rolul
supraîncărcării osmotice în fiziopatologia efectelor
secundare; pe de altă parte studiile clinice au
demonstrat o creştere a riscului de apariţie a efectelor
secundare în urma administrării mediilor de contrast cu
osmolaritate înaltă.
Doza utilizată în administrarea de contrast trebuie să
fie pentru un produs cu 350 mg I/ml, de la 1 la 3cm3/kg
cu doza maximă de 1g Iod/kg.
Nu trebuie uitată respectarea unei pauze de 5 zile
între două examinări care cer utilizarea de cantităţi
importante de contrast; necesitatea pauzei înaintea
reexaminării trebuie să ţină cont de dozele utilizate şi
se va face sub acoperirea unei bune hidratări, după ce
în prealabil a fost verificată absenţa insuficienţei renale
secundare.
Din anamneza şi documentaţia pacientului reies factorii
de risc dacă a mai primit substanţă de contrast şi dacă
au apărut sau nu probleme în urma administrării lor.
Deoarece neplăcerile apărute eventual anterior la o
examinare cu contrast nu înseamnă neapărat alergie,
29
3. Reacţiile grave pun în discuţie prognosticul
vital şi necesită un tratament specializat,
mergând uneori până la conduita de reanimare. 2
Acest grup de reacţii include manifestări
generale şi/sau de organ: accident respirator
grav (cianoză, edem laringian obstructiv),
hipotensiune prelungită, infarct, tulburări
severe de ritm, opriri cardiace, edem pulmonar
acut, alterări ale conştienţei, convulsii; tot aici
poate fi introdusă şi insuficienţa renală acută.
4. Decesele constituie accidente care pot
surveni în primele 15 minute de la injectare,
fiind excepţionale; ordinul de mărime
aproximativ al reacţiilor letale este la ora
actuală de 1/100000 de examinări. Unii autori
americani dau o cifră anuală de 100 decese
la 10 milioane de injectări intravasculare
(Lawrence,1991), observate mai ales după
alergiile medicamentoase şi după înţepăturile
de himenoptere (2).
în caz de anamneză pozitivă trebuie să decidem
dacă renunţăm la administrarea de contrast sau nu (în
ultimul caz este necesară o protecţie medicamentoasă
şi multă precauţie).
Decizia este a medicului radiolog care conduce
examinarea şi el nu poate fi obligat nici de şeful lui nici
de colegii clinicieni (2).
Numărul efectelor secundare poate să scadă dacă:
• restrângem indicaţiile examinărilor cu contrast
comparând riscul cu importanţa informaţiilor
estimate;
• folosim numai substanţe de contrast de calitate
bună, non-ionice, în doză şi concentraţie
corectă;
• nu însetăm bolnavul prin cura de sete înainte
de examinare;
• în timpul şi după injectarea substanţei
de contrast suntem cu ochii pe bolnav:
modificările vocii, respiraţiei, tahipneea, pulsul
neregulat, cefalea bruscă, accesul de tuse sau
midriaza pot fi semne prevestitoare a unor
reacţii severe.
Observarea acestor semne la timp şi administrarea
de oxigen pot împiedica de obicei apariţia reacţiilor
severe, a problemelor grave.
Examinarea cu contrast a bolnavilor cu risc – şoc
30 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT
anafilactic, internaţi în secţii de terapie intensivă
în antecedente – trebuie făcută sub protecţie
medicamentoasă adecvată (12).
În ceea ce priveşte utilizarea premedicaţiei în practica
medicală, aceasta a fost lăsată la libera alegere a
2 fiecăruia. Cea mai bună premedicaţie rezidă dintr-
o bună alegere a produsului de contrast, cu atât mai
mult cu cât necesitatea unei premedicaţii pentru o
examinare de urgenţă este scăzută, urgenţa neputând
să fie amânată sub pretextul că premedicaţia nu a putut
fi administrată.
Un alt aspect foarte important vizează
incompatibilitatea fizico-chimică cu alte produse
introduse pe cale intravasculară în organism; nu se vor
amesteca următoarele produse:
- vasodilatatoarele cu produsele ionice;
- antihistaminicele;
- sedativele;
- sulfatul de protamină;
- antimitoticele.
În principiu este convenabil a nu se amesteca nici un
mediu de contrast cu nici un alt fel de medicament,
oricare ar fi acela.
Accidentul rămâne total imprevizibil. El poate surveni
după injectarea produsului, chiar în absenţa unui factor
de risc preexistent, fără semne premonitorii, astfel
că nici o tehnică sau precauţie nu ne poate pune la
adăpost.
Pentru a nu avea incidente sau accidente, medicul
radiolog va avea o serie de gesturi preventive şi etape
de respectat; astfel radiologul va utiliza un echipament
adecvat tratamentului şi va da dovadă de o vigilenţă
sporită dacă examinarea se face la distanţă de un
serviciu de reanimare (12).
Factorul esenţial de prognostic în caz de accidente este
oprirea examinării şi acordarea unui ajutor medical
specializat, de calitate, rapid, eficient şi concret.
În terapie se vor respecta următoarele etape:
- validarea indicaţiei de efectuare a examinării;
- echipament medical adecvat necesar la
dispoziţia medicului atât pentru diagnosticul
tipului de reacţie cât şi pentru tratament;
- cunoaşterea precisă a procedurii de salvare;
- accesul rapid la un număr de apel în caz de
urgenţă sub forma firului roşu;
- utilizarea unei căi de abord utile şi stabile, de
maximă eficacitate, care se va lăsa pe loc după
injectare (cateter şi nu ac cu aripioare de tip
fluturaş);
- cunoaşterea patologiei pacientului şi a
tratamentului pe care îl urmează, cu alegerea
produsului de contrast adecvat, care să dea un
diagnostic cât mai precis;
- hidratare suficientă înaintea examinării;
- prezenţa unui minim de 2 persoane pe lângă
medic, a treia persoană fiind indispensabilă în
caz de accident, având în vedere multitudinea
de gesturi terapeutice necesare;
- conduita examenului se va desfăşura cu calm
pentru a nu creşte anxietatea pacientului (acest
factor putând agrava sau iniţia reacţii grave)
sau a echipei de îngrijire (care poate fi sursa
de panică ce prejudiciază examinarea);
- respectarea folosirii materialelor de unică
folosinţă.
Gesturile preventive vor fi urmate de gesturi
diagnostice privind observarea atentă a pacientului:
- respiraţia: dispnee inspiratorie, stridor,
tiraj (edem laringian), dispnee expiratorie
(bronhospasm);
- culoarea: cianoza (hipoxia – de căutat la
nivelul mucoasei bucale modificările de
culoare), roşeaţa (manifestări anafilactoide),
paloarea (şoc vagal);
- aspectul cutanat: edemul facial, periorbitar,
urticaria, aspectul oripilat al pielii (manifestări
de ordin anafilactoid), transpiraţiile (şoc vagal);
- tensiunea arterială: prăbuşită în caz de şoc
(sistolica sub 80 mm Hg!); această valoare
trebuind comparată cu cifrele de bază - un
hipertensiv cu 180 mm Hg are o hipotensiune
severă la 120 mm Hg !
- pulsul (radial, carotidian, femural): tahicardie
în care ajunge mai mare de 100, cum avem în
colaps cardiovascular sau şoc anafilactic; acest
semn nu este prezent la bolnavii trataţi cu beta
blocante, care prezintă bradicardie (mai mic
de 50 în şocul vagal !)
Gesturile preventive şi diagnostice vor fi urmate de
gesturi curative, în care cronologia etapelor este
următoarea:
1. se va chema în caz de accident grav un
reanimator sau personal calificat de la
SMURD, printr-un cod de apel de urgenţă;
2. se va nota ora la care a survenit accidentul;
3. se va verifica la pacientul intubat libertatea
căilor aeriene, deoarece există riscul unei
detubări sau decanulări;
4. se va adapta ajutorul la tipul de accident;
5. se va nota în cazul unei reacţii severe că se
impune oprirea administrării contrastului (12).
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
TRATAMENTUL ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ
Accidentul respirator
În caz de accident grav se va face intubarea
pacientului.
N.B.: nu face intubarea cel care nu se pricepe şi
care nu este obişnuit şi familiarizat cu această
manevră !
Se pot întâlni două tipuri de manifestări: bronhospasmul
(criză de astm cu dispnee expiratorie) şi edemul
laringian (dispnee inspiratorie cu stridor).
Ele pot fi sau nu acompaniate de manifestări
anafilactoide cutanate şi semne de detresă respiratorie
(cianoză). Tratamentul iniţial impune administrarea de
oxigen plus Ventolin (în bronhospasm) şi adrenalină
(în edem laringian şi bronhospasm sever).
Adrenalina se va administra pe cale intravenoasă cu
verificarea atentă a tensiunii arteriale prin diluarea unei
fiole de 1 mg/ml în 10 ml ser fiziologic, ca doză iniţială
în reacţii limitate; în cazuri severe 2 ml !
Doza se repetă la 5 minute chiar în caz de ameliorare.
În afara căii intravenoase se mai poate folosi calea
subcutanată în doză de 0,3-0,5 mg, cu un interval de
10 minute între injecţii, fără a ezita reinjectarea chiar la
coronarieni care pot tolera mai puţin bine hipoxia; în
ultimul timp această cale începe să nu mai fie folosită
atât de des ca înainte.
Dacă adrenalina este ineficace se recurge la
noradrenalină. Asocierea urticariei va necesita
administrarea de antihistaminice, la care se vor mai
adăuga corticoizi şi bronhodilatatoare (12,13).
Accidentul circulator
Este consecinţa vasoplegiei cu hipovolemie centrală
asociată sau nu cu o insuficienţă miocardică. El se
manifestă prin:
- hipotensiune cu bradicardie (lipsind la
pacienţii sub beta blocante),
- cu sau fără manifestări anafilactoide
concomitente.
Tratamentul iniţial va consta din :
oxigen + refacere volemică + adrenalină!
Oxigenul se va administra în debit liber la debutul
accidentului, iar în reacţii moderate în doză de 3 litri/
minut.
Refacerea volemică (umplerea) se va face cu ser
fiziologic 0,9%; va fi rapidă şi masivă utilizând:
- calea venoasă periferică iniţială,
- la nevoie complectată cu o altă cale periferică
sau calea venoasă femurală, iar dacă este
nevoie cu folosirea unei derivaţii (sistem de
robinet cu 3 căi) la care o seringă de 50 cm3
permite injectarea sub presiune a perfuziei.
31
Cantitatea de lichid necesară variază de la 1 litru în 20
minute la mai mult, având în vedere că pierderea poate
atinge 3 litri în 10 minute (ca urmare a vasodilataţiei
periferice şi a creşterii permeabilităţii capilare), pentru
2
a menţine o presiune sistolică în jur de 80 mm Hg.
De reţinut că este nevoie şi de ridicarea membrelor
inferioare, atât cât este posibil pentru a ajuta refacerea
volemică.
Adrenalina se va administra numai după ce s-a început
refacerea (umplerea) volemică (dacă nu reîntoarcerea
venoasă rămâne insuficientă). Pe cale intravenoasă,
fiolele de 1 mg/ml se vor dilua în 10 ml de ser
fiziologic, cu o doză iniţială în reacţiile limitate de
0,2 mg, fie 2 ml sau mai mult în cazurile severe; se va
repeta la 5 minute chiar în caz de ameliorare (timpul
mediu 3 minute pe cale intravenoasă)(2,12).
Tratamentul secundar va avea aceleaşi scopuri ca şi
cel de bază pe care îl va completa.
Dacă adrenalina este ineficace se va da noradrenalină:
o fiolă de 8 mg în 500 cm3 de glucoză 5%, cu un debit
de 10 picături/minut, respectiv câte o picătură la fiecare
6 secunde. La pacienţii cu hipotensiune refractară la
catecolamine şi la cei aflaţi sub beta blocante se va
administra glucagon (conservat la frigider), respectiv
1mg în 500 cm3 de glucoză 5% cu un debit de 60
picături/minut (adică o picătură la fiecare secundă!).
În caz de oprire cardiacă se va aplica o lovitură pe
stern şi se va asigura funcţia cardiorespiratorie. În
acest sens se va trece la ventilaţie şi intubare dacă
condiţiile permit, iar dacă nu se va face ventilaţie
mecanică pe masca de oxigen în debit liber, cu capul
în hiperextensie (pentru a avea liberă filiera aeriană),
subluxând maxilarul în faţă (manevră care permite
căderea limbii şi care poate să substituie punerea unei
canule Guedel uneori dificil de introdus).
N.B.: ventilaţia este prealabilă masajului cardiac
pentru că este inutil transportul unui sânge
neoxigenat !
Se continuă refacerea volemică, concomitent cu
administrarea de adrenalină în bolus, repetat la nevoie;
dacă situaţia o impune se va aplica şoc electric extern !
Indispoziţia vagală
Are drept manifestări bradicardia constantă (cu o
frecvenţă mai mică de 50/minut), hipotensiunea,
paloarea, transpiraţiile şi tulburările de conştienţă.
Tratamentul va consta din:
oxigen + stimulare + refacere volemică + atropină.
Oxigenul se va administra pe mască.
Refacerea volemică o vom realiza şi prin ridicarea la
verticală a membrelor inferioare.
Atropina se va administra în doză de 1 mg intravenos
rapid (1 fiolă are 1mg).
32 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT
Este bine de notat că un şoc clasificat ca vagal
care nu răspunde la terapie va fi tratat apoi ca un
accident cardiovascular.
Şocul anafilactic
2 Reprezintă accidentul major care survine brutal, fiind
rezultatul unei reacţii antigen-anticorp, de o gravitate
extremă, în care prognosticul vital poate fi în joc de
la început, odată cu apariţia primelor semne cardio-
vasculare, cutaneo-mucoase şi digestive.
În etiologia şocului anafilactic sunt incriminate:
- medicamente: antibiotice, antalgice, soluţii de
reumplere;
- agenţi anestezici;
- venin de şarpe şi de himenoptere;
- produşi iodaţi;
- produşi alimentari;
- produşi alergeni, polen, prafuri.
Diagnosticul se bazează pe anamneza pacientului şi/
sau date de la aparţinător şi de la anturaj, insistându-
se asupra modului în care a evoluat simptomatologia
(2,13).
Contextul clinic de evoluţie este complex, cu o
simptomatologie care necesită o foarte bună cunoaştere
a acesteia.
Semne cardio-vasculare:
- puls filiform;
- tensiune arterială prăbuşită, chiar nemăsurabilă
(diferenţiala micşorată);
- marmorări;
- auscultaţie: tahicardie, asurzirea zgomotelor
cardiace.
Semne respiratorii:
- polipnee, dispnee laringială, bronhospasm;
- auscultaţie: raluri sibilante difuze.
Semne cutaneo-mucoase:
- prurit, urticarie, rash, edem Quincke;
- extremităţi calde.
Semne digestive:
- greţuri, vărsături;
- dureri abdominale, diaree.
ECG:
- traseu normal, tahicardie;
- tulburări de ritm de tip extrasistolic;
- tulburări de polarizare difuze, semne de
ischemie – leziune.
Elemente de gravitate :
- vârsta, terenul, tarele asociate;
- timpul scurs până la acordarea îngrijirii
medicale;
- detresă respiratorie acută;
- tulburări ale conştienţei de la obnubilare până
la comă;
- convulsii;
- STOP CARDIO-RESPIRATOR (12).
Conduita de urmat:
În toate cazurile:
- oprirea administrării substanţei presupus
cauzatoare;
- oxigenoterapie pe mască;
- abord venos periferic (14-16 G);
- reumplere vasculară: cristaloide (2’-3000 ml)
şi
- adrenalină:
• 1 mg diluat în 10 ml ser fiziologic;
• injecţia fracţionată, I.V.D. a soluţiei
până la obţinerea unei presiuni arteriale
corecte;
- hidrocortizon: 500 mg I.V.D. repetat la fiecare
4 ore;
- luarea repetată a pulsului şi tensiunii arteriale;
- supraveghere: monitorizare, ECG, saturaţia
parţială a oxigenului.
În caz de semne de detresă vitală:
- detresă respiratorie acută;
- tulburări ale conştienţei;
- convulsii;
- ineficienţă cardio-circulatorie,
- se continuă tratamentul deja început şi se face
intubaţie cu ventilaţie mecanică.
- intubaţie traheală :
- pe cale orală,
- cu o sondă de calibru suficient (7,5-8 mm),
- eventual după inducţia anestezică:
Hypnovel (0,05 mg/kg IVD) şi
Hypnomidate (0,3 mg/kg IVD)
- constantele ventilaţiei mecanice :
- fracţiune inspirată de oxigen = 1, se adaptează
în funcţie de valoarea saturaţiei periferice în
oxigen ;
- volum curent = 8-10 ml/kg ;
- frecvenţă respiratorie de 14-16 respiraţii pe
minut.
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 33

Dacă şocul persistă, în ciuda unui tratament bine - au fost descrişi ischemizanţi miocardici
condus se continuă reumplerea vasculară cu autentici în timpul şocului anafilactic;
adrenalină: 1mg/oră cu seringă electrică, posologie de
- adrenalina nu trebuie administrată pe aceeaşi
adaptat în funcţie de răspunsul hemodinamic (12).
linie de perfuzie cu bicarbonatul, din cauza
inactivării fizico-chimice;
Transportul se face numai după restabilirea - în caz de bronhospasm inducţia anestezică 2
hemodinamicii. poate fi făcută cu Ketalar (3-5 mg/kg IVD);
- în caz de edem Quincke sau de astm alergic
se poate practica nebulizare cu adrenalină (1
Supravegherea are în vedere :
mg/5 mg de ser fiziologic cu un debit de 6-8
- starea de conştienţă; ml/minut).
- coloraţia tegumentelor; DE EVITAT:
- auscultaţia cardio-pulmonară; - abordul venos central sistematic;
- puls, presiune arterială, monitorizare ; - utilizarea antistaminicelor, care sunt ineficiente
- frecvenţa respiratorie, saturaţia periferică în în faza acută;
oxigen. - administrarea de produse anestezice cunoscute
alergizante (12,13).

Supravegherea ventilaţiei mecanice: Alte reacţii:

- fracţiunea inspirată de oxigen; Edemul pulmonar acut va necesita oxigen şi o doză de

furosemid de 20-40 mg intravenos.
- volum curent, frecvenţă, spirometrie;
Convulsiile se vor trata cu 5-10 mg diazepam
- presiunea de insuflaţie; intravenos.
- capnometrie. Angorul va necesita derivaţi nitraţi sub formă de spray,
pulverizaţi sub limbă, de 1-2 ori la 3 minute.

Diagnostic diferenţial: Extravazările vor reclama pansament rece (pungă cu

gheaţă) şi pomadă cu hialuronidază; dacă extravazarea
- astm acut grav; este importantă se vor injecta intradermic 1-2 fiole de
- reacţia anafilactoidă; Hyaluronidase Choavy 250 U.I., în funcţie de cantitatea
extravazată. Gestul chirurgical va fi excepţional de rar
- alte stări de şoc. (12).

DE ŞTIUT:
- oprirea sistematică a tuturor substanţelor
presupuse responsabile de şoc anafilactic;
- soluţiile de reumplere (Dextran) pot fi
responsabile de reacţii anafilactice;
- în absenţa căii venoase rapid accesibile,
adrenalina poate fi administrată pe cale
subcutanată sau endotraheală;
- adrenalina este tratamentul specific, iar
cortizonii întăresc efectul ei;
34 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

ASPECTELE JURIDICE ALE UTILIZĂRII MEDIILOR DE

CONTRAST RADIOLOGICE

2 Injectarea produselor de contrast constituie un act

medical care angajează responsabilitatea medicilor
contrast este
recomandate;
conformă cu practicile

care lucrează în domeniul radiologiei.

- să se asigure că modalităţile de injectare sunt
Medicul radiolog va trebui: conforme bunelor practici (calea de injectare,
doza, intervalul dintre doze);
- să verifice indicaţia şi necesitatea examinării;
- să se asigure că pacientul supravieţuieşte după
- să accepte sau să refuze efectuarea examinării
injectarea contrastului;
dacă riscul nu i se pare justificat comparativ
cu beneficiul scontat; - să se asigure asupra posibilităţilor de tratare a
reacţiilor secundare;
- să se informeze asupra patologiei pacientului
şi să caute dinainte factorii de risc, - să posede toate mijloacele tehnice şi de
procedură pentru a putea trata un eventual
- să informeze pacientul asupra riscurilor
accident (2,8).
probabile;
Concluzionând, cu privire la indicaţiile pentru
- să se asigure că pacientul are o pregătire
profilaxia şi tratamentul reacţiilor alergice la substanţele
adecvată în raport cu tipul investigaţiei;
de contrast, putem recomanda şi sintetiza următoarele:
- să verifice dacă alegerea produsului de

INDICAŢII PENTRU PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL REACŢIILOR

ALERGICE LA SUBSTANŢELE DE CONTRAST
(după Steinbereithner şi Reiser, 2003)

Factori de risc şi măsuri profilactice

Cerinţe pentru o administrare i.m. a substanţelor de Hidratare adecvată

contrast
Pacientul este informat asupra metodei şi riscurilor
Mediu de examinare adecvat
Determinarea şi profilaxia riscurilor
Disponibilitatea echipamentului şi medicaţiei pentru
urgenţe Plan de alarmă
Experienţă în resuscitarea cardio-respiratorie
Pacientul în decubit dorsal dacă e posibil

Factori de risc
Sensibilitate cunoscută la substanţe de contrast Paraproteinemii (Waldenstrom, plasmocitemia, etc.)
Diateză alergică- atopie (eczema, urticarie, Pacienţi cu feocromocitom (risc de accident hipertensiv)
neurodermatită, astm, alergie la alimente, polinoză)
Peste 65 de ani (comorbiditate), nou-născuţi, copii
Hipertiroidie
Nelinişte marcată
Boală cardiovasculară severă (insuficienţă cardiacă,
Reexpunere la substanţe de contrast la intervale scurte
infarct recent, aritmie pronunţată, hipotensiune severă,
etc.) Sub tratament cu betabocante (bronhospasm, tendinţa
la bradicardie rezistentă la tratament)
Status general alterat, deshidratare
Administrarea cronică de blocante de canale de calciu,
Afectare renală severă
cu tendinţă la bradicardie şi/sau vasoplegie
Afectare hepatică severă
Chemoterapie cu interleukină1 sau interferon
Diabet zaharat avansat
Sub tratament cu antidiabetice biguanidice (disfuncţie
Boală pulmonară severă (insuficienţă respiratorie, renală, pericol de acidoză lactică)
hipertensiune pulmonară, embolie pulmonară, etc.)
Siclemie
Probleme neurologice (afectare recentă
cerebrovasculară, convulsii, traumatism cranio-cerebral)
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 35

Măsuri profilactice la pacienţi cu risc Evitarea medicamentelor cu potenţial nefrotoxic (de

ex. antiinflamatoare nesteroidiene, aminoglicozide,
Utilizarea de substanţe de contrast neionice, în doze
amfotericina B, cisplatin, ciclosporine, metformin)
mici
Posibil sedare cu diazepam 10 mg p.o. sau midazolam
Premedicaţie cu antihistaminice
7.5-15 mg p.o. sau 2.5-5 mg i.v. lent. Atenţie la
Blocanţi de H1: clamastina 2-4 mg sau dimetinden
maleat 4-8 mg cu 10-15 minute înainte de administrarea
deprimarea centrilor respiratori! 2
Cu autonomie tiroidiană: perclorat sodic, 40 de picături
substanţei de contrast, i.v. lent
înainte şi 20 de picături la 2 ore după administrarea
Blocanţi de H2: cimetidină 200-400 mg lent i.v. sau ca de substanţă de contrast şi o săptămână după (3x15
infuzie în 50 ml de soluţie NaCl 0.9% picături pe zi).
Premedicaţie cu glucocorticoizi Cu hipertiroidism (administrarea de substanţe de
contrast doar în cazuri vitale): se adaugă 20 mg tiamazol
p.o.: metilprednisolon(de ex. tablete de 40 mg) cu 24,
zilnic pentru 1-2 săptămâni
12 şi 2 ore înaintea administrării substanţei de contrast
La pacienţi cu feocromocitom, în scopul evitării crizelor
i.v.: prednisolon sau metilprednisolon solubil 250 mg
hipertensive, se administrează blocanţi ai receptorilor
cu 30 min. Înaintea administrării substanţei de contrast
alfa, de ex. uradipil (15).
sau
Managementul modern, actual al reacţiilor adverse la
Stabilizarea cardiovasculară
mediile de contrast poate fi sintetizat astfel:
Normalizarea volemiei şi a electroliţilor

MANAGEMENTUL REACŢIILOR ADVERSE LA MEDIILE DE

CONTRAST

GRADUL 1
Strănut, nevoia de tuse, eritem, • Injectare discontinuă
febră uşoară, greţuri, vomă, • Asigurarea unui acces venos
frisoane
• Posibil antiemetice, de ex. Triflupromazină(Psyquil), ondasteron
(Zofran)
Roşeaţă, mâncărime, urticarie, • Blocanţi de H1 şi H2:
blefaroedem dimetil maleat 8-12 mg
clemastin 4-6 mg
cimetidină 400 mg, i.v. lent
• Glucocorticoizi la nevoie (corespunzător la 250 mg prednisolon)
GRADUL 2
Hipotensiune • Aşezarea pacientului în poziţie declivă, asigura aer proaspăt
• Administrarea de oxigen (pe mască)
• Administrare rapidă de substituenţi de plasmă şi/sau sol Ringer (500-
1000 ml)
de asemenea • Atropină 0.5-mg i.v. posibil şi orciprenalină 0.25-0.5 mg lent i.v.
Bradicardie (reacţie vagală)
Dispnee • 1-2 pufuri de bronholitice (aerosol dozat)
Tuse spastică aminofilină 0.24 g i.v.
• Glucocorticoizi i.v. (corespunzător la 250-500 mg prednisolon), cu
efect î n5-10 min.
• Oxigen (pe mască) – poziţie ridicată
• Posibil sedare cu diazepam 5 mg i.v. (Valium)
GRADUL 3
Şoc • Se înregistrează evenimentele
Tahicardie • Chemarea unei echipe de urgenţă
Scădere accentuată a TA • Oxigen (pe mască)
• Adrenalină- aerosoli 1-2 pufuri
36 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

• Epinefrină 0.1-0.3 mg i.v. cu monitorizarea funcţiei cardiace (Atenţie

la aritmii!) la fiecare 10-15 min. Doza se dă în funcţie de efect: se
creşte doza până la 1 mg în caz de nevoie. În cazul lipsei unui acces
intravenos administrarea epinefrinei(cu efect diminuat) intrabronhial în
doză dublă printr-un tub, în plexul venos subglotic. i.m. sau chiar s.c.
2 • Blocanţi de H1 şi H2 ca la gradul 1
• Glucocorticoizi i.v. (corespunzând la 1000 mg prednisolon), cu efect
doar după 5-10 min.
• Dopamină (2 f a 200 mg) în sol. perfuzie de 250 ml: 15+30 picături
pe min., doza se ajustează după efect
• În cazuri de hipotensiune refractară se mai poate:
Schimba pe epinefrină(5-10 mg în 250 ml soluţie)
Doza ajustată după efect sau 1 mg/10 ml; 0.5-1 ml i.v. mai departe
Bronho-(laringo-)spasm, stridor, • Poziţie ridicată
atac de astm • Oxigen (pe mască)
• Aminofilină 0.24 g i.v.
• Adrenalină în aerosol dozat 1-2 pufuri sau beta-2-mimetic în aerosol
dozat
• Epinefrină 0.1-0.3 mg i.v. diluat în 10 ml solvent, putându-se ridica
doza până la 1 mg.
• Blocanţi de H1 şi H2 ca la gradul 1
• Glucocorticoizi i.v. (corespunzător la 250 mg prednisol) cu efect
după 5-10 min.
• Posibil şi diazepam 5 mg i.v. pentru sedare, intubare la nevoie
Edem glotic • Posibil intubare sau
• Oxigen după puncţia cartilajului cricotiroidian cu ac subţire,
traheostomie la nevoie
Edem pulmonar • Posibil intubare şi
• Ventilaţie cu presiune intermitent pozitivă cu oxigen, furosemid 40
mg i.v.
• Posibil morfina 10-15 mg i.v. lent
Convulsii • 5-10 mg i.v.
GRADUL 4
Stop cardio-respirator • Resuscitare cardio-respiratorie cu monitorizarea TA si ventilare

PRINCIPALELE TIPURI DE SUBSTANŢE DE CONTRAST

UTILIZATE ÎN CT

VISIPAQUE
Soluţie injectabilă, 150 mg I/ml, 270 mg I/ml,320 mg I/
ml
Compoziţie
Visipaque 150 mg I/ml,
Un ml soluţie injectabilă conţine iod 150 mg sub formă
de iodixanol 350 mg şi excipienţi: trometamol, clorură
de sodiu, clorură de calciu, edetat de sodiu şi calciu,
acid clorhidric (corectarea pH-ului) şi apă distilată
pentru preparate injectabile.
Visipaque 270 mg I/ml
Un ml soluţie injectabilă conţine iod 270 mg sub formă
de iodixanol 550 mg şi excipienţi:
trometamol, clorură de sodiu, clorură de calciu, edetat
de sodiu şi calciu, acid clorhidric (corectarea pH-ului)
şi apă distilată pentru preparate injectabile.
Visipaque 320 mg I/ml
Un ml soluţie injectabilă conţine iod 320 mg sub formă
de iodixanol 652 mg şi excipienţi: trometamol, clorură
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
de sodiu, clorură de calciu, edetat de sodiu şi calciu,
acid clorhidric (corectarea pH-ului) şi apă distilată
pentru preparate injectabile.
Iodixanol este un mediu de contrast non-ionic, dimeric,
hexaiodat şi hidrosolubil.
Soluţiile apoase pure de iodixanol în concentraţii
semnificative clinic au osmolalitate mai mică decât
Osmolalitatea*mOsm/
Concentraţia
kg H2O 37°C
150 mg I/ml 290
270 mg I/ml 290
320 mg I/ml 290
Grupa farmacoterapeutică: raze-X contrast media
iodinate, substanţe de contrast Rx, hidrosolubile,
nefrotropice, cu osmolaritate mică..
Indicaţii terapeutice
Mediu de contrast pentru cardioangiografii, angiografii
cerebrale (convenţionale şi DSA i.a.), arteriografii
periferice (convenţionale şi DSA i.a.), angiografii
abdominale (DSA i.a.), urografii, flebografii,
tomodensitometrie,
Visipaque 270 mg I/ml şi Visipaque 320 mg I/
ml sunt indicate şi ca mediu de contrast pentru
mielografii lombare, toracice şi cervicale, artrografii,
colangiopancreatografii retrograde endoscopice (CPRE)
şi histerosalpingografii (HSG).
Contraindicaţii
• hipersensibilitate la oricare dintre componenţii
produsului.
• tireotoxicoză manifestă.
• visipaque 150 mg I/ml: este contraindicată
administrarea intratecală şi intracavitară.
Interacţiuni
Folosirea mediilor de contrast iodate poate duce la
afectarea temporară a funcţiei renale, precipitând astfel
acidoza lactică la diabeticii trataţi cu metformină. (vezi
pct. 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale)
Pacienţii trataţi cu interleukină 2 în cele două săptămâni
anterioare injectării mediului de contrast iodat au fost
asociaţi cu un risc crescut de reacţii alergice întârziate
(simptome gripale sau reacţii cutanate).
Toate mediile de contrast iodate pot interfera cu testele
funcţionale tiroidiene. Capacitatea de fixare a iodului
poate fi redusă câteva săptămâni.
Concentraţiile plasmatice şi urinare mari ale mediului
de contrast pot interfera cu testele de laborator pentru
bilirubină, proteine sau substanţe anorganice (ex. fier,
cupru, calciu şi fosfat). De aceea, aceşti parametri nu
vor fi măsuraţi în ziua examinării.
37
a sângelui şi a concentraţiilor corespunzătoare ale
mediilor de contrast ne-ionice monomerice. Prin
adăugarea de electroliţi, Visipaque este izotonic cu
fluidele organismului. În tabelul următor sunt prezentate
valorile osmolalităţii şi vâscozităţii formelor de
prezentare a Visipaque (*Metoda: osmometria vapori-
presiune): 2
Vâscozitatea (mPa•s)
20°C 37°C
2,7 1,7
11,3 5,8
25,4 11,4
Atenţionări speciale
Antecedentele de alergie, astm bronşic sau reacţii
adverse la mediile de contrast iodate impun
administrarea cu prudenţă. În aceste cazuri trebuie luată
în considerare premedicaţia cu glucocorticoizi sau cu
antagonişti histaminici H1 şi H2.
Riscul reacţiilor adverse grave produse de Visipaque
este considerat minor. Totuşi, mediile de contrast iodate
pot provoca reacţii anafilactoide sau alte manifestări de
hipersensibilitate. De aceea, trebuie să existe un plan
de acţiune înainte de administrare, iar medicamentele şi
echipamentul necesar trebuie să fie disponibile pentru
tratament imediat în caz de apariţie a unei reacţii
adverse grave. Se recomandă folosirea unui abord
intravenos pentru accesul intravenos rapid pe parcursul
întregii proceduri radiologice.
Comparativ cu mediile de contrast ionice, mediile de
contrast neionice au un efect mai mic asupra sistemului
coagulării in vitro. În timpul procedurilor de cateterizare
vasculară, medicul trebuie să fie foarte atent la tehnica
angiografică şi să spele frecvent cateterul (de ex. cu
ser fiziologic heparinizat) pentru a minimaliza riscul
trombozei şi embolismului datorate procedurii.
Înainte şi după administrarea mediilor de contrast,
pacientul trebuie hidratat adecvat. Aceasta este valabil
mai ales pentru pacienţii cu mielom multiplu, diabet
zaharat, disfuncţii renale, ca şi pentru nou-născuţi,
copii mici şi pacienţi în vârstă. Sugarii (vârsta <1 an)
şi, mai ales, nou-născuţii sunt susceptibili la tulburări
electrolitice şi hemodinamice.
Deoarece pot să apară modificări hemodinamice sau
aritmii, produsele trebuie administrate cu prudenţă
la pacienţii cu boli cardiace severe şi hipertensiune
arterială pulmonară.
Pacienţii cu patologie cerebrală acută, tumori sau
antecedente de epilepsie sunt predispuşi la crize
convulsive şi trebuie trataţi cu atenţie deosebită. De
asemenea, alcoolicii şi dependenţii de droguri au un
risc crescut de crize convulsive şi reacţii neurologice.
Pentru a preveni insuficienţa renală acută după
administrarea de medii de contrast, trebuie acordată
o atenţie deosebită pacienţilor cu afectări renale
38 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

preexistente şi diabet zaharat. Un risc crescut au trebuie să fie conştient de posibilitatea de a induce un

şi pacienţii cu paraproteinemii (mielomatoză sau hipotiroidism temporar la nou-născuţii prematuri cărora
macroglobulinemia Waldenström). le administrează medii de contrast.
Măsurile preventive includ: Nu a fost raportată extravazarea Visipaque şi, datorită
izotonicităţii sale, produce într-o mai mică măsură
2 - identificarea pacienţilor cu risc crescut;
- asigurarea hidratării corecte-dacă este necesar,
durere locală şi edem extravascular decât mediile
de contrast hiperosmolare. În caz de extravazare, se
se menţine perfuzia i.v. de dinainte de recomandă de rutină ridicarea şi răcirea locului afectat.
procedură până când mediul de contrast a fost În unele cazuri de sindrom de compartiment poate fi
eliminat prin rinichi; necesară decompresia chirurgicală.
- evitarea agresiunii suplimentare asupra Timp de observare:
rinichilor până la eliminarea totală a mediului
• după administrarea mediilor de contrast,
de contrast, atunci când se administrează
pacientul trebuie supravegheat cel puţin 30
medicamente nefrotoxice, agenţi
minute, deoarece majoritatea reacţiilor adverse
colecistografici orali sau când se efectuează
apar în acest interval de timp; experienţa
diferite manevre (clampare arterială,
clinică a arătat că reacţiile de hipersensibilitate
angioplastie arterială renală sau operaţii
pot să apară până la câteva ore sau zile după
majore);
injectare.
- amânarea unei noi examinări cu mediu de
Uz intratecal (Visipaque 270 mg I/ml şi Visipaque 320
contrast până la revenirea funcţiei renale la
mg I/ml):
parametrii anteriori.
După mielografie pacientul trebuie să rămână în repaus
Pentru prevenirea acidozei lactice, nivelul creatininei
o oră cu capul şi toracele ridicate la 20°. După o oră
plasmatice trebuie urmărit la pacienţii diabetici trataţi
pacientul se poate deplasa, dar cu atenţie şi evitând
cu metformină înaintea administrării mediului de
aplecările. Dacă rămâne la pat, pacientul trebuie să
contrast iodat.
menţină ridicat capul şi toracele în următoarele 6
Creatinina plasmatică/funcţia renală normală ore. Pacienţii cu un prag convulsivant scăzut trebuie
supravegheaţi în această perioadă. Pacienţii în
Administrarea metforminei trebuie oprită în momentul
ambulator nu vor fi lăsaţi singuri în primele 24 ore.
administrării mediului de contrast şi nu va fi reluată
timp de 48 ore sau până când funcţia renală/creatinina
plasmatică revine la normal.
Sarcina şi alăptarea
Creatinina plasmatică/funcţia renală modificate
Nu a fost stabilită siguranţa utilizării Visipaque în timpul
Administrarea metforminei trebuie oprită, iar sarcinii la om. Evaluarea studiilor la animale nu indică
examinarea cu mediu de contrast trebuie amânată efecte nocive directe sau indirecte asupra reproducerii,
48 ore. Admistrarea de metformină va fi reluată dezvoltării embrionului sau fătului, a evoluţiei sarcinii
numai dacă funcţia renală/creatinina plasmatică sunt şi a dezvoltării peri- şi postnatale.
nemodificate. În cazuri de urgenţă, când funcţia renală
Cu toate acestea, trebuie evitată expunerea la radiaţii
este modificată sau necunoscută, medicul trebuie să
în timpul sarcinii, beneficiile examinării radiologice, cu
evalueze raportul risc/beneficiu al examinării cu mediul
sau fără mediu de contrast, şi vor fi atent evaluate faţă
de contrast fiind necesare precauţii: administrarea de
de posibilele riscuri. Produsul nu trebuie administrat în
metformină se opreşte, pacientul se hidratează, funcţia
timpul sarcinii decât dacă beneficiile depăşesc riscurile
renală se monitorizează; pacientul este urmărit pentru
şi dacă medicul consideră esenţială examinarea.
evidenţierea simptomelor de acidoză lactică.
Nu se cunoaşte gradul excreţiei în laptele matern, deşi
Pacienţii cu afectări severe ale funcţiilor renale şi
este de aşteptat să fie mic. Alăptarea va fi întreruptă
hepatice necesită o atenţie deosebită, deoarece ei pot
anterior administrării de Visipaque şi nu va fi reluată
avea un clearance al mediului de contrast semnificativ
mai devreme de 24 ore.
redus. Pacienţilor hemodializaţi li se pot administra
medii de contrast dacă se face dializa imediat după Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi
încheierea procedurilor radiologice. utilaje
Administrarea de medii de contrast iodate poate Se recomandă ca în primele 24 ore după administrarea
agrava simptomele miasteniei gravis. La pacienţii cu intratecală, pacientul să nu conducă vehicule sau să nu
feocromocitom supuşi procedurilor intervenţionale, folosească utilaje.
pentru a se evita criza hipertensivă, trebuie administraţi
Doze şi mod de administrare
profilactic alfa-blocanţi.
Doza administrată variază în funcţie de tipul examinării,
O atenţie deosebită trebuie acordată pacienţior cu
vârstă, greutate, debitul cardiac, starea generală a
hipertiroidism. Pacienţii cu guşă multinodulară pot
pacientului şi tehnica folosită. De obicei, volumul
prezenta risc de apariţie a hipertiroidismului după
şi concentraţia de iod folosite sunt similare celor ale
injectarea mediilor de contrast iodate. Medicul
altor medii de contrast iodate folosite în mod curent
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 39

în radiologie, dar, în unele studii, au fost obţinute Următoarele doze pot servi drept ghid. Dozele pentru
informaţii diagnostice adecvate şi la concentraţii de uzul intra-arterial sunt indicate pentru o singură
iod mai mici ale soluţiilor de iodixanol. Ca şi în cazul injectare, ele putând fi repetate.
altor medii de contrast, pacientul trebuie hidratat corect
înainte şi după administrare. Produsul este destinat
administrării intravenoase, intra-arteriale, intratecale şi
intracavitare. 2

Indicaţie/Investigaţie Concentraţie Volum

Administrare intra-arterială
Arteriografii:
270/320(1) mg I/ml 5-10 ml/inj.
- cerebrale selective
150 mg I/ml 5-10 ml/inj.
- cerebrale selective DSA i.a.
270/320 mg I/ml 40-60 ml/inj.
- aortografie
270/320 mg I/ml 30-60 ml/inj.
- periferice
150 mg I/ml 10-40 ml/inj
- periferice DSA i.a.
- viscerale selective DSA i.a. 270 mg I/ml
Cardioangiografii, adulţi:
- inj. în ventriculul stâng şi
originea aortei 320 mg I/ml 30-60 ml/inj.
- coronarografie selectivă 320 mg I/ml 4-8 ml/inj.

Copii 270/320 mg I/ml În funcţie de vârstă, greutate şi

patologie (doza totală maximă
recomandată 10 ml/kg)
Administrare intravenoasă
- Urografie adulţi: 270/320 mg I/ml 40-80 ml(2)
Copii < 7 kg 270/320 mg I/ml 2-4 ml/kg
Copii > 7 kg 270/320 mg I/ml 2-3 ml/kg
Venografie 270 mg I/ml Toate dozele depind de vârstă,
TC la nivelul greutate şi patologie (max. 50
ml)
capului, adulţi 270/320 mg I/ml
50-150 ml/mb.inf.
corpului, adulţi 270/320 mg I/ml
50-150 ml
Copii, TC la nivelul capului şi
corpului 270/320 mg I/ml
Administrare intratecală 75-150 ml
(Visipaque 270 mg I/ml şi
270 mg I/ml sau
Visipaque 320 mg I/ml) 2-3 ml/kg până la 50 ml (în
320 mg I/ml
Mielografie lombară şi toracică anumite cazuri se pot administra
(injectare lombară) doze de până la 150 ml)
270 mg I/ml sau
Mielografie cervicală
320 mg I/ml 10-12 ml(3)
(injectare cervicală sau lombară)
10 ml(3)
10-12 ml(3)
10 ml(3)
40 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Uz intracavitar (Visipaque 270 Doza trebuie ajustată individual

mg I/ml şi Visipaque 320 mg I/ pentru a obţine vizualizarea
ml) optimă
Artrografie 1-15 ml
270 mg I/ml
2
Colangiopancreatografie
retrogradă endoscopică (CPRE) 5-20 ml
270 mg I/ml
Doza recomandată poate fi
depăşită de câteva ori de ex. în
cazul injectării în duoden (au
fost studiate doze de până la
140 ml)
Histerosalpingografie (HSG) 270 mg I/ml 5-10 ml
Doza recomandată poate fi
depăşită de câteva ori datorită
de ex. refluxului în vagin (au
fost studiate doze de până la 40
ml).

Investigaţii gastrointestinale
Administrare orală
Adulţi 320 mg I/ml 80-200 ml
Esofag 320 mg I/ml 10-200 ml
Stomac 320 mg I/ml 20-200 ml
Copii 270/320 mg I/ml 30-40 ml
(1) Ambele concentraţii sunt studiate, dar în majoritatea cazurilor se recomandă 270 mg I/ml.
(2) în anumite cazuri se pot depăşi 80 ml
(3) pentru minimalizarea reacţiilor adverse posibile nu trebuie depăşită doza totală de 3,2 g iod.
Vârstnici: dozele sunt aceleaşi ca şi pentru adulţi.

Reacţii adverse hipotensiunea arterială sau febra. Au fost raportate

Sunt enumerate în continuare posibilele reacţii adverse
ale procedurilor radiografice, inclusiv ale celor care
folosesc Visipaque.
Uz intravascular
Reacţiile adverse asociate cu folosirea mediilor de
contrast iodate ne-ionice sunt de obicei uşoare spre
moderate şi de natură temporară, fiind mai puţin
frecvente decât cele asociate cu mediile de contrast
ionice. Reacţiile grave şi cele letale apar foarte rar.
Cea mai frecventă reacţie adversă este o senzaţie
uşoară de căldură sau de frig. Senzaţia de căldură în
angiografia periferică este frecventă (incidenţă >1:10),
în timp ce durerea distală apare mai puţin frecvent
(incidenţă <1:10, dar >1:100).
Disconfortul/durerea abdominală sunt foarte rare
(incidenţă <1:1000) iar reacţiile gatro-intestinale ca
greaţa şi vărsăturile sunt rare (incidenţa <1:100, dar
>1:1000).
Reacţiile de hipersensibilitate apar ocazional şi se
prezintă de obicei ca simptome uşoare respiratorii sau
cutanate, precum dispneea, rash-ul, eritemul, urticaria,
pruritul şi angioedemul. Ele pot să apară fie imediat
după injectare, fie până la câteva zile. Pot să apară şi
reacţii cutanate toxice severe. Manifestări severe ca
edemul laringian, bronhospasmul, edemul pulmonar şi
şocul anafilactic sunt foarte rare.
Reacţiile anafilactoide pot să apară indiferent de
doză şi de modul de administrare. Simptomele
uşoare de hipersensibilitate pot reprezenta primele
semne ale unei reacţii grave. Administrarea
mediului de contrast trebuie întreruptă imediat şi,
dacă este necesar, se instituie terapia specifică cu
abord vascular. Pacienţii trataţi cu beta-blocante
pot prezenta simptome atipice ale anafilaxiei, care
pot fi greşit interpretate ca reacţie vagală.
Reacţiile vagale care duc la hipotensiune arterială şi
bradicardie sunt foarte rar raportate.
Iodismul sau “oreionul iodat” este o complicaţie foarte
rară a mediilor de contrast iodate constând în inflamaţia
glandelor salivare până la 10 zile după examinare.
O creştere minoră, tranzitorie, a S-creatininei este
frecventă după mediile de contrast iodate, dar de obicei
nu are relevanţă clinică. Insuficienţa renală este foarte
rară. Totuşi, au fost raportate cazuri letale în grupele de
pacienţi cu risc mare.
Spasmul arterial poate să apară după injectarea în
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
arterele coronare, cerebrale sau renale şi duce la o
ischemie temporară.
Reacţiile neurologice sunt foarte rare. Ele pot consta
în cefalee, ameţeală, convulsii sau tulburări senzitive
sau motorii temporare. În foarte puţine cazuri mediul
de contrast poate traversa bariera hemato-encefalică
ducând la fixarea sa în cortexul cerebral, fiind vizibil la
CT până în ziua următoare după examinare; uneori se
asociază cu confuzie şi cecitate corticală temporare.
Complicaţiile cardiace sunt foarte rare; constau în
aritmii sau semne de ischemie.
Poate să apară hipertensiune arterială.
Tromboflebitele post-flebografice şi trombozele sunt
foarte rare. Au fost raportate un număr foarte mic de
cazuri de artralgii.
Uz intratecal:
Reacţiile adverse după administrarea intratecală pot fi
întârziate, putând debuta la câteva ore sau chiar zile de
la examinare. Reacţiile apar cu aceeaşi frecvenţă ca în
cazul puncţiei lombare.
Cefaleea, greaţa, vărsăturile şi ameţeala sunt frecvente
şi pot fi atribuite în mare măsură scăderii presiunii în
spaţiul subarahnoidian, care rezultă în urma scurgerilor
prin locul puncţiei. Unii pacienţi pot avea cefalee
severă care să dureze câteva zile. Se va evita aspirarea
excesivă de LCR, pentru a minimaliza scăderile de
presiune.
Pot să apară dureri locale uşoare şi dureri radiculare la
locul injectării.
Iritaţia meningeală cu fotofobie şi meningism şi
meningita chimică francă au fost observate în cazul
altor medii de contrast iodate neionice. Trebuie luată în
considerare şi posibilitatea unei meningite infecţioase.
Similar, manifestări de disfuncţie cerebrală tranzitorie
au fost observate foarte rar la folosirea altor medii de
contrast iodate neionice. Acestea au cuprins convulsii,
confuzie, tulburări motorii sau senzitive temporare. La
câţiva pacienţi au fost înregistrate modificări EEG.
Uz intracavitar:
Reacţiile de hipersensibilitate sistemice sunt rare.
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică
(CPRE): o creştere a amilazei şi lipazei este frecventă.
Pancreatita a fost observată ocazional; totuşi,
pancreatita este o complicaţie cunoscută a CPRE. Febra,
durerea abdominală, greaţa şi vărsăturile apar mai puţin
frecvent.
Histerosalpingografia (HSG): este frecventă o durere
tardivă, de obicei uşoară şi temporară, în abdomenul
inferior. Au fost raportate şi alte reacţii tardive, ca
hemoragiile/scurgerile vaginale, greaţa, vărsăturile,
durerea de cap şi febra. Posibilitatea apariţiei acestor
reacţii după HSG este cunoscută.
Artrografia: senzaţia de presiune la locul puncţionării
şi durerea post-procedură au fost raportate mai puţin
frecvent.
41
Examinarea tractului gastro - intestinal: reactiile gastro
- intestinale ca diareea, greata, vărsăturile si dureri
abdominale, precum si reactii de hipersensibilitate
sistemică pot să apară mai puţin frecvent (<1/10 si
1/100).
Supradozaj 2
Supradozajul este puţin probabil la pacienţii cu funcţie
renală normală. Durata procedurii este importantă
pentru tolerabilitatea renală a dozelor mari de mediu de
contrast (T1/2 ≈ 2 ore). În eventualitatea supradozajului
accidental, pierderile hidrice şi electrolitice trebuie
compensate prin perfuzie. Funcţia renală trebuie
monitorizată cel puţin 3 zile. Dacă este necesar, se
poate recurge la hemodializă pentru îndepărtarea
iodixanolului. Nu există antidot specific.
Păstrare
A nu se utiliza după data de expirare înscrisă pe
ambalaj.
A se păstra la temperaturi sub 30°C, în ambalajul
original.
A nu se lăsa la îndemâna copiilor.
Ambalaj
Visipaque 150 mg I/ml
Cutie cu 10 flacoane din sticlă a 50 ml soluţie
injectabilă.
Cutie cu 6 flacoane din sticlă a 200 ml soluţie
injectabilă.
Visipaque 270 mg I/ml
Cutie cu 10 flacoane din sticlă a 20 ml soluţie
injectabilă.
Cutie cu 10 flacoane din sticlă a 50 ml soluţie
injectabilă.
Cutie cu 10 flacoane din sticlă a 100 ml soluţie
injectabilă.
Cutie cu 6 flacoane din sticlă a 200 ml soluţie
injectabilă.
Cutie cu 10 flacoane din polipropilenă a 50 ml soluţie
injectabilă.
Visipaque 320 mg I/ml
Cutie cu 10 flacoane din sticlă a 20 ml soluţie
injectabilă.
Cutie cu 10 flacoane din sticlă a 50 ml soluţie
injectabilă.
Cutie cu 10 flacoane din sticlă a 100 ml soluţie
injectabilă.
Cutie cu 6 flacoane din sticlă a 200 ml soluţie
injectabilă.
Cutie cu 10 flacoane din polipropilenă a 50 ml soluţie
injectabilă.
42 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Producător
Amersham Health AS, Norvegia
Amersham Health, Irlanda

2 OMNIPAQUE®
Soluţie injectabilă 140 mg I/ml, 180 mg I/ml, 240 mg Compoziţie
I/ml, 300 mg I/ml, 350 mg I/ml
OMNIPAQUE® soluţie injectabilă 140 mg I/ml; 180 mg
I/ml; 200 mg I/ml; 240 mg I/ml; 300 mg I/ml; 350 mg
I/ml

Substanţa activă Concentraţia Conţinut pe ml

Iohexol 140 mg I/ml 302 mg echiv. 140 mg I/ml
Iohexol 180 mg I/ml 388 mg echiv. 180 mg I/ml
Iohexol 200 mg I/ml 431 mg echiv. 200 mg I/ml
Iohexol 240 mg I/ml 518 mg echiv. 240 mg I/ml
Iohexol 300 mg I/ml 647 mg echiv. 300 mg I/ml
Iohexol 350 mg I/ml 755 mg echiv. 350 mg I/ml

Iohexol este o substanţă de contrast pentru raze X, Valorile osmolarităţii şi vâscozităţii Omnipaque sunt
hidrosolubilă, triiodată, monomerică, neionică. La următoarele:
concentraţia de 140 mg I/ml, Omnipaque este izotonic
cu sângele şi lichidul interstiţial.

Osmolaritatea* Vâscozitatea (mPa•s)

Concentraţia Osm/kg H2O
20EC 37EC
37EC
140 mg I/ml 0,29 2,3 1,5
180 mg I/ml 0,36 3,2 2,0
200 mg I/ml 0,41 3,8 2,4
240 mg I/ml 0,51 5,6 3,3
300 mg I/ml 0,64 11,6 6,1
350 mg I/ml 0,78 23,3 10,6
*) Metoda: osmometria vapori-presiune.

Excipienţi: trometamol, edetat de calciu şi sodiu, acid pancreatografiei endoscopice retrograde

clorhidric, apă distilată pentru preparate injectabile. (PER), colangiopancreatografiei endoscopice
retrograde (CPER), herniografiei,
Grupa farmacoterapeutică:
histerosalpingografiei, sialografiei şi
substanţe de contrast pentru examen radiologic, iodate, examenelor tractului gastrointestinal.
hidrosolubile,nefrotropice, hiposmolare.
Contraindicaţii
Indicaţii terapeutice
• tireotoxicoză manifestă.
• ca substanţă de contrast pentru efectuarea
• antecedente de reacţii serioase la Omnipaque.
cardioangiografiei, arteriografiei, urografiei,
flebografiei la adulţi şi copii şi pentru Precauţii
intensificarea contrastului în tomografia
Precauţii speciale necesare, în general, la utilizarea
computerizată.
substantelor de contrast neionice, monomerice:
• pentru efectuarea mielografiei lombare,
Antecedentele de alergie, astm sau reacţii adverse la
toracice, cervicale şi tomografiei computerizate
mediile de contrast iodate indică necesitatea unor
a cisternelor bazale, după injectare
precauţii speciale. În aceste cazuri poate fi luată în
subarahnoidiană.
considerare medicaţia anterioară cu glucocorticoizi sau
• pentru efectuarea artrografiei, cu antagonişti histaminici blocanţi H1 şi H2.
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
Riscul reacţiilor adverse severe datorate Omnipaque
este considerat minor. Totuşi, mediile de contrast iodate
pot provoca reacţii anafilactoide sau alte manifestări de
hipersensibilitate. De aceea, trebuie să existe un plan
de acţiune înainte de administrare, iar medicamentele şi
echipamentul necesar trebuie să fie disponibile pentru
tratament imediat în caz de apariţie a unei reacţii
serioase. Se recomandă folosirea unei canule care se
umflă sau a unui cateter pentru accesul intravenos rapid
pe parcursul întregii proceduri radiologice.
În vitro, substanţele de contrast neionice, comparativ
cu cele ionice, au un efect mai redus asupra sistemului
coagulării. În timpul procedurilor de cateterizare
vasculară medicul trebuie să fie foarte atent la tehnica
angiografică şi să spele frecvent cateterul (de ex. cu
ser fiziologic heparinizat), pentru a minimaliza riscul
trombozei şi embolismului datorate procedurii.
Înainte şi după administrarea substanţelor de contrast
trebuie asigurată o hidratare adecvată. Aceasta este
valabil mai ales pentru pacienţii cu mielom multiplu,
diabet zaharat, disfuncţii renale ca şi pentru sugari, copii
mici şi vârstnici. Sugarii şi îndeosebi nou-născuţii sunt
susceptibili la tulburări electrolitice şi hemodinamice.
Sunt necesare precauţii şi la pacienţii cu boli cardiace
severe şi hipertensiune pulmonară, deoarece pot apare
tulburări hemodinamice sau aritmii.
Pacienţii cu patologie cerebrală acută, tumori sau
antecedente de epilepsie sunt predispuşi la convulsii
şi necesită atenţie deosebită. De asemenea, alcoolicii
şi dependenţii de droguri au un risc crescut de a face
convulsii şi reacţii neurologice. Câţiva pacienţi au
suferit o hipoacuzie temporară sau chiar definitivă după
mielografie, ceea ce se consideră că s-ar datora scăderii
presiunii lichidului cefalorahidian ca urmare a puncţiei
lombare.
Pentru a preveni insuficienţa renală acută după
administrarea de medii de contrast, sunt necesare
precauţii deosebite la pacienţii cu afecţiuni renale
preexistente şi diabet zaharat. De asemenea, risc crescut
au şi pacienţii cu paraproteinemii (mielomatoză sau
macroglobulinemia Waldenström).
Măsurile profilactice includ:
• identificarea pacienţilor cu risc crescut;
• asigurarea hidratării adecvate; dacă este
necesar se menţine perfuzia i.v. initiată înainte
de procedură până când substanţa de contrast
s-a eliminat prin rinichi;
• până la eliminarea totală a substanţei de
contrast, evitarea agresiunii suplimentare
asupra rinichilor prin medicamente nefrotoxice,
agenţi colecistografici orali, clampare arterială,
angioplastie arterială renală sau operaţii
majore;
• amânarea unei noi examinări cu mediu de
contrast până la revenirea funcţiei renale la
parametrii anteriori.
Pentru prevenirea acidozei lactice, nivelul creatininei
43
plasmatice trebuie urmărit la pacienţii diabetici trataţi
cu metformină înaintea administrşrii substanţei de
contrast iodate.
Creatinina plasmatică/funcţia renală normală
Administrarea metforminei trebuie oprită în momentul
substanţei de contrast şi nu va fi reluată timp de 48 2
ore sau până când funcţia renală/creatinina plasmatică
revine la normal.
Creatinina plasmatică/funcţia renală modificată
Administrarea metforminei trebuie oprită iar examinarea
cu substanţă de contrast trebuie amânată 48 ore.
Administrarea de metformină va fi reluată numai dacă
creatinina plasmatică/funcţia renală sunt nemodificate.
În cazuri de urgenţă, când funcţia renală este modificată
sau necunoscută, medicul va trebui să evalueze
raportul risc/beneficiu al examinării cu substanţă de
contrast fiind necesare precauţii : administrarea de
metformină se opreşte, pacientul se hidratează, funcţia
renală se monitorizează, pacientul este urmărit pentru
evidenţierea simptomelor de acidoză lactică.
Există un risc potenţial de disfuncţie hepatică temporară.
Pacienţii cu afectări severe ale funcţiilor renale şi
hepatice necesită precauţie deosebită, deoarece in
aceste cazuri,clearance-ul substantei de contrast poate
fi semnificativ redus. Pacienţilor hemodializaţi li se pot
administra substanţe de contrast dacă se face dializa
imediat după încheierea procedurilor radiologice.
Administrarea de substanţe de contrast iodate poate
agrava simptomele miasteniei gravis. La pacienţii cu
feocromocitom supuşi procedurilor chirurgicale, trebuie
administraţi profilactic alfa-blocanţi, pentru a se evita
criza hipertensivă. O atenţie deosebită trebuie acordată
pacienţior cu hipertiroidism.Dupa injectarea substanţelor
de contrast iodate, pacienţii cu guşă multinodulară
pot prezenta risc de apariţie a hipertiroidismului. La
prematurii la care se administrează substanţe de contrast
există risc de a induce un hipertiroidism temporar.
Extravazarea substanţei de contrast poate rareori
provoca durere locală şi edem, care de obicei cedează
fără sechele. Totuşi, au fost observate unele cazuri de
inflamaţie şi chiar de necroză tisulară.
Ca măsuri de rutină se recomandă ridicarea şi răcirea
locului afectat. În caz de sindrom de compartiment
poate fi necesară decompresie chirurgicală.
Timp de observaţie
După administrarea substanţelor de contrast pacientul
trebuie supravegheat cel puţin 30 minute, deoarece
majoritatea reacţiilor adverse severe apar în acest
interval de timp. Totuşi, pot să apară şi reacţii întârziate.
Uz intratecal
După mielografie pacientul trebuie să rămână în repaus
timp de o oră, cu capul şi toracele ridicate la 20°.
După o oră pacientul se poate deplasa, dar cu atenţie
şi evitând aplecările. Dacă pacientul rămâne la pat,
în următoarele 6 ore trebuie să menţină ridicate capul
şi toracele. Pacienţii cu un prag convulsivant scăzut
sau posibil scăzut, trebuie supravegheaţi în această
44 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

perioadă. Pacienţii în ambulator nu trebuie lăsaţi singuri Deoarece în timpul sarcinii, oricând este posibil, trebuie
în primele 24 ore. evitată expunerea la radiaţii, beneficiile examinării
radiologice, cu sau fără substanţă de contrast, vor fi
Interacţiuni
evaluate atent, comparativ cu posibilele riscurile.
Utilizarea substanţelor de contrast iodate poate provoca
Omnipaque nu trebuie folosit în timpul sarcinii decât
2 afectarea temporară a funcţiei renale, precipitând
astfel acidoza lactică la diabeticii trataţi cu biguanide
dacă beneficiile depăşesc riscurile şi dacă medicul
consideră esenţială examinarea.
(metformină). Ca măsură de precauţie, administrarea
biguanidelor trebuie întreruptă cu 48 ore înainte de Substanţele de contrast se excretă în cantităţi foarte
examinarea cu substanţă de contrast şi reîncepută mici în laptele matern şi se absorb cantităţi foarte mici
numai după stabilizarea funcţiei renale. din intestin. De aceea, efectele nocive asupra copiilor
alăptaţi sunt improbabile.
La pacienţii trataţi cu interleukină-2 în cele două
săptămâni anterioare injectării substanţei de contrast S-au descris efecte asupra capacităţii de a conduce
iodate, există risc crescut de reacţii întârziate (simptome vehicule sau de a folosi utilaje.
de tip gripal sau reacţii cutanate).
În primele 24 ore după administrarea intratecală de
Toate substanţele de contrast iodate pot interfera cu Omnipaque se recomandă ca pacientul să nu conducă
testele funcţionale tiroidiene; de asemenea, capacitatea vehicule şi să nu folosească utilaje.
tiroidei de fixare a iodului poate fi redusă timp de până
Doze şi mod de administrare
la câteva săptămâni.
Doza administrată este în funcţie de natura examinării,
Concentraţiile serice şi urinare mari ale substanţei de
vârstă, greutate, debit cardiac, situaţia clinică a
contrast pot interfera cu testele de laborator pentru
pacientului şi tehnica folosită. De regulă, volumul şi
bilirubină, proteine sau substanţe anorganice (de ex. fer,
concentraţia de iod folosite sunt similare celor ale altor
cupru, calciu şi fosfat). De aceea, aceşti parametri nu
substanţe de contrast iodate folosite în mod curent în
trebuie măsuraţi în ziua examinării.
radiologie. Ca şi în cazul altor substanţe de contrast,
Atenţionări speciale pacientul trebuie hidratat corespunzător înainte şi după
administrarea Omnipaque.
Sarcina şi alăptarea
Produsul se administrează intravenos, intraarterial,
La om, nu a fost stabilită siguranţa utilizării Omnipaque
intratecal şi intracavitar.
în timpul sarcinii. Evaluarea studiilor preclinice
efectuate la animale nu indică efecte nocive directe sau Următoarele doze pot servi drept ghid.
indirecte asupra reproducerii, dezvoltării embrionului
sau fătului, sarcinii şi a dezvoltării pre- şi postnatale.

Doze pentru administrare intravenoasă

Indicaţia Concentraţia Volumul Comentarii
Urografie

adulţi 300 mg I/ml 40 – 80 ml

sau 350 mg I/ml 40 – 80 ml

În anumite cazuri se pot

copii < 7 kg 240 mg I/ml 4 ml/kg
depăşi 80 ml
sau 300 mg I/ml 3 ml/kg

copii > 7 kg 240 mg I/ml 3 ml/kg

sau 300 mg I/ml 2 ml/kg
(max 40 ml)
Flebografie (membrul 200 mg I/ml
inferior)
sau 240 mg I/ml 20-100ml/membru inferior
sau 300 mg I/ml
continuare
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 45

Angiografie cu subtracţie 300 mg I/ml 20 – 60 ml/inj

digitală
sau 350 mg I/ml 20 – 60 ml/inj
TC cu substanţă de 140 mg I/ml 100 – 400 ml
contrast
sau 200 mg I/ml 100 – 300 ml
adulţi:
sau 240 mg I/ml 100 – 250 ml
Doza totală uzuală de iod
este de 30 – 60 g
2
sau 300 mg I/ml 100 – 200 ml
sau 350 mg I/ml 100 – 150 ml

copii
240 mg I/ml 2-3 ml/kg până la 40 ml În anumite cazuri se pot
administra până la 100 ml
sau 300 mgI/ml 1-3 ml/kg până la 40 ml

Doze pentru administrare intraarterială

Indicaţia Concentraţia Volumul Comentarii

180 mg I/ml 10 –15 ml
Mielografii lombare
şi toracice (injectare sau 200 mg I/ml 10 –15 ml
lombară) sau 240 mg I/ml 8 – 12 ml

Mielografii cervicale 240 mg I/ml 10 –12 ml

(injectare lombară)
sau 300 mg I/ml 7 – 10 ml

Mielografii cervicale
(injectare cervicală 240 mg I/ml 6 – 10 ml
laterală) sau 300 mg I/ml 6 – 8 ml

Cisternografii CT (injectare 180 mg I/ml 5 – 15 ml

lombară)
sau 200 mg I/ml 5 – 15 ml
sau 240 mg I/ml 4 – 12 ml
Mielografii pediatrice
<2 ani 180 mg I/ml 2 – 6 ml
2-6 ani 180 mg I/ml 4 – 8 ml
>6 ani 180 mg I/ml 6 – 12 ml

Pentru a minimaliza posibilele reacţii adverse nu trebuie

depăşită doza totală de 3 g iodură.
46 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Doze pentru administrare intracavitară:

Indicaţia Concentraţia Volumul Comentarii

200 mg I/ml 5 – 20 ml
2 Artrografii
sau 240 mg I/ml 5 – 20 ml
sau 300 mg I/ml 5 – 15 ml
sau 350 mg I/ml 5 – 10 ml
PER/CPER 240 mg I/ml 20 – 50 ml
Doza variază în funcţie de
Herniografii 240 mg I/ml 50 ml
mărimea herniei
240 mg I/ml 15 – 50 ml
Histerosalpingografii
sau 300 mg I/ml 15 – 25 ml
240 mg I/ml 0,5 – 2 ml
Sialografii
sau 300 mg I/ml 0,5 – 2 ml
Examene gastrointestinale
Administrare orală
Adulţi: 180 mg I/ml individual
sau 200 mg I/ml individual Doza maximă 50 ml
sau 350 mg I/ml individual Doza maximă 50 ml

Copii: 300 mg I/ml 2 – 4 ml/kg

esofag sau 350 mg I/ml 2 – 4 ml/kg
140 mg I/ml 4 – 5 ml/kg Exemplu:
stomac 350 mg I/ml 2 – 4 ml/kg Omnipaque 240, 300 sau
350 se diluează cu apă
Prematuri: distilată în proporţie de
Administrare rectală 1:1 sau 1:2
Copii: 140 mg I/ml 5 –10 ml/kg
sau diluat cu apă distilată 5 – 10 ml/kg
până la 100–150 mg I/ml
TC cu substanţă de Se diluează cu apă 800 – 2000 ml de soluţie
contrast distilată până la 6 mg I/ml diluată într-o perioadă de
timp
Administrare orală
Adulţi: Se diluează cu apă Exemplu:
distilată până la 6 mg I/ml 15 – 20 ml/kg din soluţia Omnipaque 300 sau 350
diluată se diluează cu apă distilată
Copii
în proporţie de 1:50

Se diluează cu apă
Administrare rectală
distilată până la 6 mg I/ml individual
Copii:

Inaintea utilizării Omnipaque trebuie inspectat vizual de substanţă rămasă nefolosită trebuie aruncată.
pentru a observa eventualele particule, modificări de
Inaintea administrării Omnipaque poate fi încălzit la
culoare sau deteriorări ale ambalajului.
temperatura corpului (37°C).
Produsul trebuie încărcat în seringă imediat înaintea
Reacţii adverse generale (valabile pentru toate căile de
utilizării. Flacoanele sunt de unică folosinţă; cantitatea
administrare ale substanţelor de contrast iodate)
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
In continuare sunt enumerate posibilele reacţii
adverse generale ale procedurilor radiografice, în
care se utilizează substanţe de contrast neionice,
monomerice. Pentru reacţiile adverse specifice fiecărei
căi de administrare, este indicat să consultaţi secţiunile
specifice.
Reacţiile adverse asociate cu folosirea substanţelor
de contrast iodate sunt, de regulă, uşoare-moderate,
temporare şi mai puţin frecvente pentru cele neionice
decât pentru cele ionice. Reacţiile severe şi cele fatale
apar foarte rar.
Cel mai frecvent eveniment advers este o senzaţie
uşoară, generală, de căldură sau un gust metalic
temporar.
Disconfortul sau durerea abdominală sunt foarte rare
(incidenţă <1/1000), iar reacţiile gastrointestinale cum
sunt greaţa şi vărsăturile sunt rare (incidenţa <1/100, dar
>1/1000).
Reacţiile de hipersensibilitate apar rar şi se prezintă, de
regulă, ca simptome uşoare respiratorii sau cutanate,
cum sunt dispneea, rash-ul, eritemul, urticaria, pruritul
şi edemul angioneurotic. Ele pot să apară fie imediat
după injectare, fie până la câteva zile. Manifestări
severe cum sunt edemul laringian, bronhospasmul sau
edemul pulmonar sunt foarte rare. S-au raportat reacţii
cutanate severe şi chiar toxice.
Reacţiile anafilactoide pot să apară indiferent de doză
şi de calea de administrare, simptomele uşoare de
hipersensibilitate putând reprezenta primele semne
ale unei reacţii severe. În acest caz administrarea
substanţei de contrast trebuie întreruptă imediat şi, dacă
este necesar, trebuie instituit un tratament specific pe
cale intravenoasă. Pacienţii trataţi cu blocante beta-
adrenergice pot prezenta simptome atipice de anafilaxie,
care pot fi interpretate greşit ca reacţie vagală.
Foarte rar s-au semnalat reacţii vagale care determină
hipotensiune arterială şi bradicardie.
Pot să apară cefalee şi febră. De asemenea, pot să
apară episoade de hipertensiune arteriala. Rareori s-au
semnalat hiperpirexie şi frisoane.
Iodismul sau oreionul iodat este o complicaţie foarte
rară a substanţelor de contrast iodate, constând în
inflamaţia glandelor salivare timp de până la 10 zile
după examinare.
Administrare intravasculară (intraarterială şi
intravenoasă)
Vă rugăm să citiţi mai întâi secţiunea Reactii adverse
generale.
În continuare sunt descrise doar evenimentele adverse
care apar mai frecvent după administrarea intravasculară
a substanţelor de contrast neionice.
Natura reacţiilor adverse specifice, observate după
administrarea intraarterială este în funcţie de locul
injectării şi de doza administrată. Arteriografiile
selective şi alte proceduri în care substanţa de contrast
ajunge într-un anumit organ în concentraţii mari pot fi
47
însoţite de complicaţii la nivelul acelui organ.
Durerea distală sau senzaţia de căldură în angiografia
periferică sunt reacţii adverse obişnuite (incidenţă >
1/10).
După utilizarea substanţelor de contrast iodate s-a
observat obişnuit o creştere trecătoare, a S-creatininei, 2
de regulă, fără relevanţă clinică. Insuficienţa renală este
foarte rară. Totuşi, în grupele de pacienţi cu risc mare
poate să apară insuficienţă renală, iar printre aceştia s-
au raportat cazuri fatale.
După injectarea în arterele coronare, cerebrale sau
renale poate să apară spasm arterial, cu ischemie
temporară.
Reacţiile neurologice sunt foarte rare. Ele pot include
convulsii sau tulburări senzitive sau motorii temporare.
În cazuri foarte rare substanţa de contrast poate traversa
bariera hemato-encefalică ducând la captarea sa în
cortexul cerebral; substanţa de contrast este vizibilă
la TC până în ziua următoare după examinare; uneori
acest fenomen se asociază cu confuzie şi cecitate
corticală tranzitorii.
Complicaţiile cardiace sunt foarte rare, incluzând
aritmii, deprimare cardiacă sau semne de ischemie.
Tromboflebitele post-flebografice şi trombozele sunt
foarte rare. S-a raportat un număr foarte mic de cazuri
de artralgii.
Administrarea intratecală
Vă rugăm să citiţi mai întâi secţiunea Reacţii adverse
generale.
În continuare sunt descrise doar evenimentele adverse
care apar mai frecvent după administrarea intratecală a
substanţelor de contrast neionice.
Reacţiile adverse după administrarea intratecală pot fi
întârziate putând debuta după câteva ore sau chiar zile
de la examinare. Reacţiile apar cu aceeaşi frecvenţă ca
în cazul puncţiei lombare.
Cefaleea, greaţa, vărsăturile şi ameţeala sunt reacţii
adverse obişnuite şi pot fi atribuite îndeosebi pierderii
de presiune din spaţiul subarahnoidian care rezultă în
urma scurgerilor prin locul puncţiei. Unii pacienţi pot
prezenta cefalee severă timp de câteva zile. Pentru
a minimaliza pierderea de presiune trebuie evitată
scoaterea excesivă de lichid cefalorahidian.
Ocazional (incidenţă <1/10, dar >1/100), la locul
injectării pot să apară dureri locale uşoare, parestezii
şi dureri radiculare. Foarte rar la nivelul membrelor
inferioare s-au semnalat crampe musculare şi durere.
Ocazional apare iritaţie meningeală cu fotofobie şi
meningism. Meningita chimică francă apare foarte
rar. Trebuie luată în considerare şi posibilitatea unei
meningite infecţioase.
Foarte rar, s-au observat manifestări de disfuncţie
cerebrală tranzitorie, cum sunt convulsii, confuzie,
tulburări motorii sau senzoriale. La câţiva dintre aceşti
pacienţi s-au înregistrat modificări electrocardiografice.
48 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Administrarea intracavitară injectabilă.

Vă rugăm citiţi mai întâi secţiunea Reacţii adverse Omnipaque 180 mgI/ml
generale.
Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 10 ml soluţie
În continuare sunt descrise doar reacţiile adverse care injectabilă.
2 apar mai frecvent după administrarea intracavitară a
substanţelor de contrast neionice.
Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 15 ml soluţie
injectabilă.
Reacţiile de hipersensibilitate sistemice sunt rare.
Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 50 ml soluţie
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER)- injectabilă.
creşterea amilazemiei, reacţie adversă obişnuită. Rareori
Omnipaque 240 mgI/ml
după CPER s-a observat opacifiere renală asociată cu
risc crescut de pancreatită. S-au descris de asemenea, Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 10 ml soluţie
cazuri rare de pancreatită necrotizantă. injectabilă.
Administrare orală- ocazional apar tulburări Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 20 ml soluţie
gastrointestinale. injectabilă.
Histerosalpingografie (HSG)- durere temporară în Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 50 ml soluţie
abdomenul inferior, ca reacţie adversă obişnuită. injectabilă.
Artrografie- durere post procedurală, reacţie adversă Cutie cu 6 flacoane din sticlă conţinând 200 ml soluţie
obişnuită. Rareori apare artrită manifestă. În aceste injectabilă.
cazuri trebuie luată în considerare o etiologie
Omnipaque 300 mgI/ml
infecţioasă.
Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 10 ml soluţie
Herniografie: durere uşoară post procedurală, reacţie
injectabilă.
adversă obişnuită.
Cutie cu 6 flacoane din sticlă conţinând 20 ml soluţie
Supradozajul injectabilă.
Datele studiilor preclinice indică un indice terapeutic
Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 50 ml soluţie
larg pentru Omnipaque; pentru administrarea
injectabilă.
intravasculară uzuală nu s-a stabilit doza maximă.
La pacienţii cu funcţie renală normală supradozajul Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 100 ml soluţie
simptomatic este puţin probabil, cu excepţia cazului injectabilă.
în care a primit în plus 2000 mg I/kg într-o perioadă Cutie cu 10 flacoane din polipropilenă conţinând 50 ml
limitată de timp. Durata procedurii este importantă soluţie injectabilă.
pentru tolerabilitatea renală a dozelor mari de substanţă
de contrast (t1/2 aproximativ 2 ore). Supradozajul Omnipaque 350 mgI/ml
accidental este mai probabil după procedurile Cutie cu 6 flacoane din sticlă conţinând 20 ml soluţie
angiografice complexe la copii, îndeosebi dacă se injectabilă.
fac injectări multiple de substanţă de contrast în
concentraţii mari. Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 50 ml soluţie
injectabilă.
În caz de supradozaj trebuie corectate tulburările hidro-
electrolitice. Funcţia renală trebuie supravegheată Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 100 ml soluţie
în următoarele 3 zile după supradozaj. Dacă este injectabilă.
necesar, se poate utiliza hemodializa pentru eliminarea Cutie cu 6 flacoane din sticlă conţinând 200 ml soluţie
substanţei de contrast în exces. Nu există antidot injectabilă.
specific pentru iohexol.
Cutie cu 10 flacoane din polipropilenă conţinând 50 ml
Păstrare soluţie injectabilă.
A nu se utiliza după data de expirare înscrisă pe Producător
ambalaj.
AMERSHAM HEALTH AS
A se păstra la temperatura camerei (15-30oC), ferit de
lumină şi umiditate. P.O. Box 4220 Nydalen,

A nu se lăsa la îndemâna copiilor. N-0401 Oslo, Norvegia, Lindesnes plant, N-4521

Spangereid
Ambalaj
Deţinătorul Autorizaţiei de punere pe piaţă
Omnipaque 140 mgI/ml
AMERSHAM HEALTH AS
Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 50 ml soluţie
injectabilă. Nycoveien 1-2,

Cutie cu 6 flacoane din sticlă conţinând 200 ml soluţie P.O. Box 4220 Nydalen, N-0401 Oslo, Norvegia
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
ULTRAVIST
Unul din mediile de contrast radiologic non-ionic este
ULTRAVISTUL. Eliminarea se face pe cale renală şi
nu se disociază în soluţie apoasă. Motivele principale
ale bunei toleranţe la Ultravist sunt reprezentate de
presiunea osmotică redusă a soluţiei mediului de
contrast şi de absenţa unei sarcini electrice. Substanţa
care de fapt determină contrastul este un derivat triiodat
al acidului isoftalic, în care legătura stabilă a iodului
absoarbe razele Rontgen.
Avantajele pe care le oferă Ultravistul în comparaţie cu
celelalte medii de contrast ionice sunt următoarele:
- o mai bună toleranţă generală;
- o excelentă toleranţă neurală;
- efect redus asupra sistemului cardiovascular;
- o foarte bună toleranţă pe endoteliul şi intima
vaselor sanguine;
- o administrare practic nedureroasă;
- o influenţă redusă asupra coagulării,
fibrinolizei şi activării complementului (1).
Referindu-ne la proprietăţile fizico-chimice, spre
deosebire de substanţele convenţionale ionice,
Ultravistul nu se disociază în soluţie apoasă şi este
neutru din punct de vedere electric, fapt pentru care nu
produce la nivelul membranelor biologice schimbări de
potenţial electric prin disociere ionică.
Presiunea osmotică evident mai redusă comparativ
cu mediile de contrast radiologic, face ca efectele
secundare nedorite să fie diminuate sau chiar să nu mai
apară deloc.
Valorile vâscozităţii la Ultravist sunt asemănătoare
sau mai reduse decât cele ale altor medii de contrast
radiologic; se cunoaşte că soluţiile mediilor de contrast
trebuie administrate pe cât posibil la temperatura
corpului; o soluţie de Ultravist încălzită la temperatura
de 370 C este în mod evident mai fluidă, permiţând o
administrare fără probleme (2).
Concentraţiile sub care se utilizează în practica
medicală sunt Ultravist-150, Ultravist-240, Ultravist-300
şi Ultravist-370.
GASTROGRAFIN ®
Substanţă de contrast pentru examinări radiologice ale
tractului gastrointestinal.
Compoziţie
100ml Gastrografin conţin 10g amidotrizoat de sodiu şi
66g amidotrizoat de meglumină (diatrizoat de sodiu şi
diatrizoat de meglumină) în soluţie apoasă şi produse
adiţionale.
Concentraţia de iod 370 mg/ml
Concentraţia de iod per flacon de 100 ml 37 g
49
Indicaţiile administrării Ultravistului sunt:
- angiografia intraarterială de substracţie
digitalizată - Ultravist-150; 2
- controlul funcţional al şuntului din dializă
– Ultravist-150;
- intensificarea contrastului în computer
tomografie – Ultravist-240,-300,-370;
- angiografie, angiografie cu substracţie
digitalizată - Ultravist-240,-300,-370;
- urografii - Ultravist-240.-300,-370;
- evidenţierea cavităţilor corporale - Ultravist-
240,-300,-370.
Contraindicaţiile sunt reduse şi reprezentate de:
- hipertireoza manifestă;
- insuficienţa hepatică gravă;
- insuficienţa renală gravă;
- insuficienţa cardiacă avansată;
- arterioscleroza cerebrală avansată;
- diabet zaharat decompensat;
- guşa nodulară;
- plasmocitomul;
- sarcina.
Doza de ultravist se orientează în funcţie de vîrstă,
greutate corporală, volum cardiac pe unitatea de timp,
starea generală, problematica clinică ce se pune în
discuţie, tehnica de examen, felul şi volumul suprafeţei
care trebuie investigată. În general doza va fi de 1
ml/kgc, nedepăşindu-se doza de trei ori greutatea
corporală.
În cazul unei supradozări din neatenţie sau în situaţia
unei funcţii renale deosebit de deficitare, Ultravistul se
poate elimina din organism prin dializă extracorporală.
Ca şi o recomandare deosebită, Ultravistul nu se
indică să fie administrat amestecat cu alte preparate de
tratament sau diagnostic.
Concentraţia mediului de contrast 760 mg/ml
Concentraţia mediului de contrast per flacon de 100 ml
76 g
Vâscozitatea (mPas sau cP) la 20°C 18,5
la 37°C 8,9
Presiunea osmotică la 37°C
(Mpa) 5,58
(atm) 55,1
50 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT
Osmolalitatea la 37°C (osm/kg H2O) 2,15
Indicaţii
Gastrografin este o substanţă de contrast pentru
examinarea tractului gastrointestinal. Poate fi administrat
2 oral şi rectal în examenele de rutină ale tractului
gastrointestinal, în cazul examinărilor suplimentare
– combinat cu sulfat de bariu sau ca indicaţie expresă
în cazurile în care sulfatul de bariu este nesatisfăcător,
nedorit sau contraindicat. Între aceste situaţii sunt:
• suspiciuni de stenoze complete sau parţiale,
hemoragii acute,
• perforaţii (ulcer peptic sau diverticul),
• alte situaţii acute cu suspiciuni chirurgicale,
• după rezecţia de stomac sau de intestin
(datorită pericolului de perforare sau rupere),
• megacolon,
• vizualizarea unui corp străin sau a unei tumori
înaintea endoscopiei,
• vizualizarea unei fistule gastrointestinale.
În completarea acestor situaţii, Gastrografin-ul poate fi
utilizat în general pentru aceleaşi scopuri ca şi sulfatul
de bariu.
În combinaţie cu sulfatul de bariu, Gastrografin-ul
a îmbunătăţit în mod evident investigaţiile de rutină
ale tractului gastrointestinal, atât din punct de vedere
diagnostic cât şi organizatoric prin creşterea vitezei de
examinare. Nu este de dorit a fi folosit în enterite.
Alte indicaţii:
a) diagnosticul precoce al perforaţiilor
nedetectabile radiologic sau al defectelor
anastomotice la nivelul esofagului şi/sau
tractului gastrointestinal.
b) tratamentul ileusului meconial.
c) tomografia computerizată a regiunii
abdominale.
Pericolul unui diagnostic fals este semnificativ redus
dacă intestinele sunt opacificate cu Gastrografin, în
special pentru diagnosticul diferenţial în micul bazin.
Gastrografin-ul facilitează delimitarea intestinelor de
organele vecine şi permite observarea modificărilor de
formă ale pancreasului.
Dozare şi administrare
Gastrografin
• Administrare orală
Dozarea este dependentă de tipul examinării şi de
vârsta pacientului.
La pacienţii adulţi şi copiii de 10 ani şi peste, 60ml sunt
suficienţi pentru vizualizarea stomacului, iar pentru
examenul întregului tract gastrointestinal sunt necesari
maxim 100ml. Pentru pacienţii în vârstă şi caşectici este
necesară o diluţie cu o cantitate egală de apă (1/1).
La copiii până la 10 ani, o cantitate de 15-30ml este în
general suficientă. Această doză poate fi diluată cu un
volum dublu de apă (1/2). Pentru sugari şi copii mici se
recomandă diluţia substanţei de contrast într-un volum
de apă de trei ori mai mare (1/3).
Pentru diagnosticarea precoce a perforaţiilor sau
anastomozelor în esofag şi/sau în tractul gastrointestinal,
pacientul trebuie să bea 100ml Gastrografin. Dacă
leziunea suspectată nu poate fi clar identificată pe
filmul radiologic, se poate folosi o reacţie chimică.
După 30-60 min (sau mai târziu, dacă se suspectează că
leziunea este în porţiunea distală) se va recolta o probă
de urină, din care 5ml se vor amesteca cu 5 picături de
acid clorhidric concentrat. Substanţa de contrast care
este eliminată renal va determina formarea după 2 ore,
în precipitat, a unei formaţiuni cristalizate tipice.
Tomografie computerizata (CT)
Examinarea poate fi făcută după administrarea a 1-1,5 l
de soluţie Gastrografin 3% (30 ml Gastrografin la 1 litru
de apă).
• Administrarea rectală
Pentru pacientul adult substanţa de contrast trebuie
diluată cu apă cu o cantitate de 3-4 ori mai mare decât
volumul. Spre deosebire de clisma cu sulfat de bariu,
nu sunt necesari mai mult de 500ml din această soluţie
diluată de Gastrografin.
Pentru copiii peste 5 ani substanţa de contrast trebuie
diluată cu o cantitate de apă de 4-5 ori mai mare decât
volumul său, iar pentru copiii sub 5 ani se recomandă o
diluţie cu 5 volume de apă (1/4-1/5).
• Terapia ileusului meconial
Gastrografin poate fi administrat rectal pentru
tratamentul nechirurgical al ileusului meconial
necomplicat. Avantajele sunt determinate de presiunea
osmotică mare a mediului de contrast şi deci ţesutul
înconjurător este obligat să elimine o cantitate mare de
lichid, care apoi intră în intestin şi, prin curgere, dizolvă
meconiul întărit.
Gastrografinul şi sulfatul de bariu
La pacientul adult, adăugarea cantităţii de aproximativ
30ml Gastrografin la doza uzuală de sulfat de bariu s-a
dovedit cea mai eficientă asociere.
La copiii între 5-10 ani, se vor adăuga 10 ml
Gastrografin la cantitatea necesară de sulfat de bariu,
iar la copiii sub 5 ani adăugarea de 2-5 ml Gastrografin
la 100 ml suspensie de sulfat de bariu s-a dovedit a fi
proporţia cea mai benefică.
Dacă este necesar, în cazul spasmului piloric sau al
stenozei pilorice suspensia poate fi diluată, aceasta
neafectând contrastul.
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
Expunerea
Expunerea stomacului se face la fel atât în cazul
administrării numai de Gastrografin, ca şi în cazul în
care este combinat cu sulfatul de bariu.
Timpul necesar golirii stomacului este acelaşi ca la
sulfatul de bariu, dar cel pentru umplerea intestinului
este mai scurt. Când se foloseşte numai Gastrografin,
substanţa de contrast ajunge în rect în general în 2 ore,
iar când se foloseşte mixtura Gastrografin – sulfat de
bariu, durează 3 ore sau, în cazuri individuale, ceva
mai mult.
Momentul cel mai favorabil pentru expunerea colonului
este indicat de senzaţia de defecaţie pe care o au toţi
pacienţii.
Contraindicaţii
Hipertiroidism manifest.
Toleranţă şi efecte secundare
Soluţia hipertonică de Gastrografin poate determina
ocazional diaree, dar aceasta se remite spontan, imediat
ce intestinul a fost golit. O enterită sau colită existente
pot fi temporar exacerbate. Voma şi greaţa sunt
excepţionale. Ocazional au fost observate reacţii tip
urticarie; sunt posibile reacţii anafilactice până la şoc.
În cazul aspiraţiei de substanţă de contrast nu se poate
exclude posibilitatea apariţiei unui edem pulmonar.
Note speciale
Necesitatea efectuării unei examinări trebuie bine
cântărită în cazul hipersensibilităţii la substanţele de
contrast iodate, în hipertiroidia latentă, nodul tiroidian,
la pacienţii deshidrataţi, nou-născuţi şi copii mici.
IOPAMIRO
Prezentare
IOPAMIRO® 200 – soluţie injectabilă a 4082 mg/10
ml
IOPAMIRO® 300 – soluţie injectabilă a 6124 mg/10
ml, 18370 mg/30 ml, 30620 mg/50 ml, 61240 mg/100
ml
IOPAMIRO® 370 – soluţie injectabilă a 7550 mg/10
ml, 22650 mg/30 ml, 37760 mg/50 ml, 75530 mg/100
ml, 151060 mg/200 ml
IOPAMIRO® 200 – 10 ml soluţie injectabilă conţin:
iopamidol 4082 mg (echivalent la iod 2000 mg)
şi excipienţi: edetat de calciu şi sodiu dihidrat,
trometamină, acid clorhidric, apă distilată, pentru
preparate injectabile.
IOPAMIRO® 300 – 10 ml soluţie injectabilă conţin:
iopamidol 6124 mg (echivalent la iod 3000 mg)
şi excipienţi: edetat de calciu şi sodiu dihidrat,
51
Tulburările echilibrului hidro-electrolitic trebuie
corectate înaintea examenului.
Nu s-a demonstrat însă că utilizarea la femei gravide
ar fi fără riscuri. De aceea, în sarcină se vor evita
expunerile la radiaţiile X, cu sau fără substanţe de
contrast şi se va cântări bine necesitatea unei investigaţii
radiologice.
2
Datorită presiunii osmotice înalte, cât şi tendinţei
minime de absorbţie în intestin, Gastrografin nu se va
administra la sugari şi copii mici în doze mai mari decât
cele recomandate.
Datorită substanţelor aditive, Gastrografin nu va fi folosit
intravascular.
După administrarea de substanţe de contrast iodate,
investigaţiile tiroidiene radioizotopice necesare
diagnosticării tulburărilor tiroidiene nu se vor efectua
mai repede de două săptămâni sau chiar pe o perioadă
mai lungă în cazuri individuale.
La temperaturi sub 7°C, Gastrografin are tendinţa de a
cristaliza, dar procesul este reversibil, prin încălzirea
lentă şi agitarea sticlei. Acest fenomen nu are nici un
efect asupra eficacităţii şi stabilităţii produsului.
Când se foloseşte împreună cu sulfatul de bariu, se
vor lua în considerare şi contraindicaţiile, efectele
secundare şi atenţionările caracteristice acestui
preparat.
Informaţii suplimentare pentru medici referitoare la
acest produs pot fi găsite în literatura de specialitate.
Mod de prezentare
Flacoane de 100 ml.
A se păstra în condiţii corespunzătoare şi a nu se lăsa la
îndemâna copiilor.
trometamină, acid clorhidric, apă distilată, pentru
preparate injectabile.
30 ml soluţie injectabilă conţin: iopamidol 18370 mg
(echivalent la iod 9000 mg) şi excipienţi: edetat de
calciu şi sodiu dihidrat, trometamină, acid clorhidric,
apă distilată, pentru preparate injectabile.
50 ml soluţie injectabilă conţin: iopamidol 30620 mg
(echivalent la iod 15000 mg) şi excipienţi: edetat de
calciu şi sodiu dihidrat, trometamină, acid clorhidric,
apă distilată, pentru preparate injectabile.
100 ml soluţie injectabilă conţin: iopamidol 61240 mg
(echivalent la iod 30000 mg) şi excipienţi: edetat de
calciu şi sodiu dihidrat, trometamină, acid clorhidric,
apă distilată, pentru preparate injectabile.
IOPAMIRO® 370 – 10 ml soluţie injectabilă conţin:
iopamidol 7550 mg (echivalent la iod 11100 mg)
şi excipienţi: edetat de calciu şi sodiu dihidrat,
52 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

trometamină, acid clorhidric, apă distilată, pentru
preparate injectabile.
30 ml soluţie injectabilă conţin: iopamidol 22650 mg
(echivalent la iod 9000 mg) şi excipienţi: edetat de
calciu şi sodiu dihidrat, trometamină, acid clorhidric,
2 apă distilată, pentru preparate injectabile.
50 ml soluţie injectabilă conţin: iopamidol 37760 mg
(echivalent la iod 18500 mg) şi excipienţi: edetat de
calciu şi sodiu dihidrat, trometamină, acid clorhidric,
apă distilată, pentru preparate injectabile.
100 ml soluţie injectabilă conţin: iopamidol 75530 mg
(echivalent la iod 37000 mg) şi excipienţi: edetat de
calciu şi sodiu dihidrat, trometamină, acid clorhidric,
apă distilată, pentru preparate injectabile.
200 ml soluţie injectabilă conţin: iopamidol 151060
mg (echivalent la iod 74000 mg) şi excipienţi: edetat de
calciu şi sodiu dihidrat, trometamină, acid clorhidric,
apă distilată, pentru preparate injectabile.
Proprietăţi
Grupa farmacoterapeutică- substanţe de contrast raze X,
hidrosolubile, nefrotropice, osmolaritate mică.
Cod ATC V08A B04
Iopamiro® este o substanţă de contrast dintr-o nouă
generaţie de compuşi neionici, care sunt solubili în apă,
datorită grupărilor hidrofile din structura moleculară.
Această nouă clasă de substanţe de contrast diferă
semnificativ de alţi compuşi utilizaţi în radiologie,
care nu sunt solubili decât sub formă de săruri de
sodiu şi/sau de meglumină. Cu toate că aceşti produşi
clasici sunt foarte bine toleraţi, soluţiile lor apoase au o
osmolaritate mare, aceasta fiind responsabilă de o parte
dintre reacţiile adverse.
Descoperirea substanţelor de contrast neionice a
permis obţinerea unei scăderi importante a toxicităţii
generale şi o ameliorare considerabilă a toleranţei
tisulare şi locale, chiar şi în cazul endoteliului vascular
şi a sistemului nervos central. Produsul este disponibil
sub formă de soluţii preparate în 4 concentraţii diferite,
indicate în tabelul de mai jos împreună cu proprietăţile
lor fizice:

Densitate
Concentraţii Vâscozitate mPa.s Valori osmometrice la 37 ºC pH
relativă
g iopamidol/
mg iod/ml 20 ºC 37 ºC 20 ºC Osmol./kg P. osm. (atm)
100ml
150 30,6 2,3 1,5 1,17 0,342 8,7 7+/- 0,5

200 40,8 3,3 2,0 1,22 0,413 10,5 7+/- 0,5

300 61,2 8,8 4,7 1,33 0,616 15,7 7+/- 0,5

370 75,5 20,9 9,4 1,41 0,796 20,3 7+/- 0,5

Presiunea osmotică mică a soluţiilor, caracterul neionic
al produsului şi chimiotoxicitatea mică contribuie la
toleranţă locală şi sistemică foarte bună a produsului
Iopamiro®. Rezultatele favorabile ale examenelor
biologice şi clinice confirmă posibilitatea utilizării
produsului ca substanţă de contrast pentru administrarea
intratecală, intraarterială şi intravenoasă.
Indicaţii
• neuroradiologie: mieloradiculografie,
cisternografie şi ventriculografie;
• angiografie : arteriografie cerebrală,
arteriografie coronariană, aortografie toracică,
aortografie abdominală, angiocardiografie,
arteriografie viscerală selectivă, arteriografie
periferică, venografie, angiografie cu
substracţie digitală (ADS), ADS pentru artere
cerebrale, ADS pentru arterele periferice, ADS
pentru arterele abdominale;
• urografie: urografie intravenoasă;
• tomografie computerizată- pentru întărirea
contrastului;
• artrografie;
• fistulografie.
Contraindicaţii
Nu există contraindicaţii precise şi absolute în ceea
ce priveşte utilizarea produsului Iopamiro®. Excepţii
posibile sunt macroglobulinemia Waldenstrom,
mielomul multiplu şi afecţiunile hepatice sau renale
grave.
Atenţionări generale
Produsele de contrast neionice interferă foarte puţin
funcţiile fiziologice normale ale organismului.
Utilizarea produselor organoiodate poate provoca
reacţii adverse şi manifestări de tip şoc anafilactic.
Acestea pot include - greaţă, vărsături, eritem difuz,
senzaţie generalizată de căldură, cefalee, coriză sau
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
edem laringian, febră, transpiraţii, astenie, vertij,
paloare, dispnee, hipotensiune arterială moderată. Pot
să apară erupţii cutanate - diferite forme de rash sau
erupţii pustuloase difuze. Reacţiile adverse interesând
aparatul cardiovascular, cum sunt vasodilataţia
periferică cu hipotensiune arterială marcată, tahicardie,
dispnee, agitaţie, cianoză şi pierderea conştienţei, pot
necesita tratament de urgenţă.
Din aceste motive uzul substanţelor de contrast iodate
organice trebuie să fie limitat la cazurile diagnosticate
cu exactitate, luându-se în considerare patologia
preexistentă de tip cardiovascular, sau hepatobiliar.
Utilizarea produselor de contrast pentru explorări
cardioangiografice se face numai în clinici sau spitale,
unde sunt disponibile echipamente uzuale necesare
reanimării şi personal specializat. Pentru alte examene
cu substanţă de contrast, mai comune, este necesar ca
serviciile de radiologie din instituţiile publice sau private
să dispună de echipamente şi medicamente destinate
rezolvării eventualelor accidente - balon Amboo,
tuburi de oxigen, antihistaminice, vasoconstrictoare,
glucocorticoizi. Este contraindicată amestecarea altor
medicamente cu soluţiile de contrast.
Neuroradiologie
Concentraţii (mg iod/ml)
Mieloradiculografie
200-300
Cisternografie,
200-300
ventriculografie
Atenţionări
În următoarele cazuri, medicul trebuie să evalueze cu
atenţie raportul risc/beneficiu -
• în cazul tulburărilor circulaţiei LCR (blocaj) se
renunţă în măsura posibilului, la substanţa de
contrast;
• utilizarea substanţelor de contrast organoiodate
poate fi contraindicată la pacienţii epileptici
sau cu crize convulsive în antecedente;
• prezenţa sângelui în LCR poate fi considerată
de asemenea o contraindicaţie a utilizării
Iopamiro®.
Pacienţii trataţi cu anticonvulsivante trebuie să continue
administrarea acestora înaintea şi după procedura
diagnostică. Dacă în timpul explorării apar crize
convulsive, este necesară introducerea intravenoasă
de diazepam sau fenobarbital sodic. Trebuie evitate
neurolepticele, deoarece scad pragul convulsivant.
Acelaşi lucru este valabil şi pentru analgezice,
antiemetice, antihistaminice şi sedative fenotiazinice. Pe
cât posibil tratamentul cu aceste medicamente trebuie
53
La sugari şi copii nu trebuie limitat aportul de lichide
înaintea administrării unei soluţii de contrast hipertone.
De asemenea trebuie corectat orice dezechilibru hidric
şi electrolitic preexistent.
La femeile însărcinate şi pacienţii hipertiroidieni se
pot utiliza substanţe de contrast numai dacă medicul
consideră absolut necesar.
2
Pacienţii programaţi pentru investigaţii ale tiroidei cu
iod radioactiv trebuie să ştie că timp de câteva zile,
chiar 2 săptămâni, după utilizarea unui produs de
contrast iodat cu eliminare renală, captarea iodului de
către ţesutul tiroidian este redusă.
Soluţia de Iopamiro® trebuie ferită de lumină.
În mod excepţional, soluţia de Iopamiro® poate
cristaliza. În astfel de cazuri produsul nu trebuie utilizat.
După deschidere flaconul cu soluţia trebuie utilizat
imediat. Dacă rămân cantităţi din soluţii, acestea nu se
mai utilizează, ci se aruncă.
Iopamiro®, ca şi alte substanţe de contrast iodate, poate
reacţiona cu suprafeţele metalice conţinând cupru
– de aceea trebuie evitat contactul soluţiei cu astfel de
suprafeţe.
Doza recomandată (ml)
5-15
5-15
întrerupt cu cel puţin 48 ore înaintea administrării
substanţei de contrast şi nu va fi reluat decât după 12
ore de la terminarea examinării.
Reacţii adverse
Studiile clinice au demonstrat că Iopamiro® este bine
tolerat de marea majoritate a pacienţilor având o
tolerabilitate bună inclusiv la nivelul sistemului nervos
central.
Au fost semnalate următoarele reacţii adverse -
cefalee (uneori cu debut tardiv), greaţă, vărsături,
durere la locul de injectare - toate aceste manifestări
sunt în general uşoare şi de scurtă durată. Mai rar au
apărut vertij, rigiditate a cefei, dureri lombare sau
sciatice, adesea sub formă de exacerbări tranzitorii a
simptomatologiei preexistente. Au fost de asemenea
semnalate câteva cazuri de febră. Excepţional au
apărut spasme musculare sau convulsii generalizate,
uneori reprezentând recurenţa crizelor epileptice sau
fiind determinate de un supradozaj accidental de
neuroleptice. S-au raportat câteva cazuri de confuzie
mentală tranzitorie.
54 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Angiografie

Concentraţie (mg iod/ml) Doza recomandată (ml)

Arteriografie cerebrală 300 5-10 (bolus)

2 Arteriografie coronariană 370 8-15 (bolus)

Arteriografie toracică 370 1,0-1,2/kg

Arteriografie abdominală 370 1,0-1,2/kg

Angiocardiografie 370 1,0-1,2/kg

Arteriografie viscerală selectivă 300-370 în funcţie de examinare

Arteriografie periferică 300-370 40-50

Angiografie cu substracţie digitală 150-370 în funcţie de examinare

Venografie 300 30-50

Atenţionări şi reacţii adverse
Utilizarea Iopamiro® pentru angiografie cerebrală poate
provoca reacţii adverse care sunt de obicei uşoare şi de
scurtă durată.
Mulţi pacienţi au raportat o senzaţie de căldură la
nivelul feţei şi gâtului; rar cefalee.
O reacţie cardiovasculara destul de frecventă la
Iopamiro® este bradicardia asociată cu hipotensiune
arterială. Această reacţie este tranzitorie şi nu necesită
tratament.
Au fost semnalate sechele neurologice grave în
legătură directă cu patologia preexistentă care pot
include convulsii tonice sau clonice, afazie, sincopă,
micşorarea tranzitorie a câmpului vizual, hemipareză şi
comă. Riscul poate fi crescut în următoarele afecţiuni:
arterioscleroză avansată, hipertensiune arterială,
insuficienţă cardiacă, afecţiuni sistemice grave, embolie
sau tromboză cerebrală recentă.
În timpul explorării angiocardiografice trebuie să se
ţină cont în mod special de starea inimii drepte şi
a circulaţiei pulmonare. La bolnavii cu insuficienţă
cardiacă dreaptă şi hipertensiune pulmonară, în
timpul injectării unui produs organoiodat pot surveni
bradicardie şi hipotensiune arterială. Injectarea in
inima dreaptă necesită o prudenţă deosebită la nou-
născuţii cianotici cu hipertensiune pulmonară şi funcţie
cardiacă compromisă. În timpul explorării crosei aortice
cateterul trebuie poziţionat cu atenţie, pentru a evita
apariţia hipotensiunii arteriale, bradicardiei şi leziunilor
la nivelul sistemului nervos central, provocate de
presiunile foarte mari transmise din pompa de injectare
în ramurile brahiocefalice ale aortei. În aortografia
abdominală, presiunile excesive transmise din pompa
automată pot fi cauză de infarct renal, leziuni ale
măduvei spinării, hemoragii retroperitoneale, infarct
intestinal şi necroză.
Administrarea Iopamiro® 370 pentru arteriografia
periferică poate provoca uneori manifestări dureroase
în membrul respectiv. Acestea nu apar de obicei după
administrarea Iopamiro® 300.
In vitro substanţele de contrast neionice au o activitate
anticoagulantă mai mică decât produsele ionice.
Personalul medical care efectuează cateterismele
vasculare trebuie să fie informat şi să dea o atenţie
deosebită tehnicii angiografice şi spălării cateterului
pentru a minimaliza riscurile trombozei şi emboliei
legate de această procedură.
Urografie
Se utilizează Iopamiro® 300 şi 370; doza recomandată
pentru acest tip de explorare este de 30-50 ml. Diureza
osmotică mică indusă de produsul neionic face ca
Iopamiro® 370 să fie util îndeosebi pentru pacienţii cu
insuficienţă renală uşoară sau moderată şi pentru nou-
născuţi.
La pacienţii cu insuficienţă renală severă noile substanţe
de contrast, permit obţinerea unui efect nefrografic util
pentru diagnosticare.
Reacţiile adverse care pot să apară în timpul urografiei
intravenoase sunt cele enunţate la atenţionări generale.

Alte proceduri de investigare

Concentraţie (mg iod/ml) Doza recomandată
Potenţarea contrastului în CT 300-370 0,5-2,0/kg
Artrografie 300 în funcţie de examinare
Fistulografie 300 în funcţie de examinare
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
Pentru potenţarea contrastului în tomografie
computerizată, Iopamiro® poate fi introdus fie
intravenos în bolus fie prin perfuzie sau prin combinarea
celor două metode.
Reacţiile adverse raportate în caz de artrografie
şi fistulografie reprezintă manifestări
supraadăugate patologiei inflamatorii
iritative
Păstrare
A nu se utiliza după data de expirare înscrisă pe
ambalaj.
A se păstra la temperatura camerei (15-30 ºC), ferit de
lumină, în ambalajul original.
A nu se lăsa la îndemâna copiilor.
Ambalaj
IOPAMIRO® 200 – cutie cu o fiolă a 10 ml soluţie
injectabilă. – cutie cu 5 fiole a 10 ml soluţie injectabilă.
IOPAMIRO® 300 – cutie cu o fiolă a 10 ml soluţie
injectabilă. – cutie cu 5 fiole a 10 ml soluţie injectabilă.
Cutie cu un flacon a 30 ml soluţie injectabilă. – cutie cu
un flacon a 50 ml soluţie injectabilă.
Cutie cu un flacon a 100 ml soluţie injectabilă.
IOPAMIRO® 370 – cutie cu o fiolă a 10 ml soluţie
injectabilă. – cutie cu 5 fiole a 10 ml soluţie injectabilă.
Cutie cu un flacon a 30 ml soluţie injectabilă. – cutie cu
un flacon a 50 ml soluţie injectabilă.
Cutie cu un flacon a 100 ml soluţie injectabilă. Cutie cu
un flacon a 200 ml soluţie injectabilă.
Producător
Bracco SpA, Milano, Italia
ADMINISTRAREA DE CONTRAST
Administrarea de contrast per oral
Pentru opacefierea tubului digestiv se folosesc substanţe
de contrast aromatizate iodate cum sunt Gastromiro,
diluate în soluţie 1-3 %, 500-700 ml per os. În aceste
cazuri vom da răspuns la următoarele întrebări:
• care este poziţia stomacului, duodenului,
jejunului, lumenului cecului (organe dislocate,
poziţia intestinului în raport cu masa
inflamatoare sau tumorală);
• se pot identifica organele abdominale, mase
patologice (ganglioni măriţi, tumori, abcese);
• există sau nu în jurul sau lângă lumenul
opacefiat ţesut patologic, îngroşare de perete,
amprente, dezorientări, amputări;
• se constată extensia extraluminală a unei
tumori gastro-intestinale cunoscute, care este
sensul de extensie.
55
Nu utilizăm contrast per oral dacă:
• prin administrare s-ar produce leziuni directe,
diaree hiperosmotică, pierdere de timp;
• opacefierea tubului digestiv nu ne ajută
la interpretarea bolilor hepatice, splenice,
abceselor subfrenice, bolilor renale (cu 2
excepţia căutării unor recidive), traumatismelor
peretelui abdominal, hemoragiilor abdominale,
retroperitoneale, fibrozelor retroperitoneale,
inflamaţiilor pelviene, anevrismelor de aortă,
arteră iliacă comună, proceselor patologice ale
coloanei vertebrale, bazinului, etc.
• Nu sunt probleme de localizare a leziunilor
abdominale.
Important: în pancreatita acută este contraindicată şi
administrarea de apă deoarece produce alterarea stării
bolnavului prin hipersecreţie.
Umplerea retrogradă
Nu este necesară umplerea vaginului şi rectului.
Umplerea retrogradă a vezicii urinare cu 100-150ml
de substanţă de contrast 3% nefrotopă, se face în
următoarele condiţii:
- extensia spre vezică a unei tumori cunoscute
de uter sau rect;
- extensia murală şi extraluminală a unei tumori
vezicale;
- suspiciunea de perforaţie tumorală a vezicii,
abcese paravezicale, fistule vezico-vaginale,
vezico-rectale, vezico-cutanate;
- suspicionăm leziuni de vezică în urma unui
traumatism;
- diferenţierea unui diverticol vezical mare de
un abces paravezical.
Administrarea de contrast intravenos
Introducerea substanţei de contrast cu tropism renal pe
cale intravenoasă poate să contribuie în mod substanţial
la obţinerea de date esenţiale în vederea elaborării
diagnosticului pozitiv şi diferenţial CT:
1) LOCALIZAREA DIRECTĂ:
• departajare de vase cervicale, axilare,
mediastinale, retroperitoneale;
• topografia vaselor în interiorul formaţiunii
tumorale (cervicale, mediastinale,
retroperitoneale, etc.);
• diferenţierea unui vas ortograd de un ganglion.
• identificarea unui tromb retroluminal, mural
(aortă, venă cavă inferioară);
• detectarea eventualelor extravazări.
56 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Comentariu: deoarece injectarea în bolus opacefiază ţesuturilor lezate (prin vasodilataţie toxică), o parte a
lumenul aproximativ 60-65 secunde; pentru localizarea inflamaţiilor, unele calusuri, sechele, granuloame.
directă este necesar în afară de bolus introducerea
Paternul încărcării (forma, dispoziţia spaţială,
în timpul scanării a 100 ml substanţă de contrast în
intensitatea omogenitatea şi apariţia în timp), poate fi
perfuzie; astfel această investigaţie necesită 150 ml de
specific pentru unele procese patologice. Totuşi nu toate
2 contrast 60% sau echivalentul acestuia dintr-o substanţă
cu concentraţia 300 mg I/ml. Scanarea începe imediat
procesele patologice arată intensificarea post-contrast,
şi nu orice încărcare post contrast este patognomonică.
după administrarea de contrast.
Pentru intensificare se folosesc 20-25ml substanţă de
contrast 60% în procesele renale, în celelalte cazuri se
2) LOCALIZAREA INDIRECTĂ: folosesc 50-80ml. Din punct de vedere al intensificării
substanţele de contrast ionice şi non-ionice se comportă
Substanţa de contrast administrată intra venos este
la fel, cele din urmă fiind de preferat.
secretată de rinichi în mod continuu, realizând o
creştere a densităţii parenchimului renal cu 20-50 Pentru localizarea proceselor sau pentru intensificarea
U.H şi opacefierea căilor de excreţie (bazinet, ureter, produsă de acestea administrarea fiind doar una dintre
vezică). procedurile care pot mări eficienţa diagnostică a
investigaţiei.
Testele funcţionale renale vor putea să:
Nu este eficientă în toate cazurile şi nu o folosim la
• arate poziţia rinichilor (normală, anormală,
fiecare examinare.
rotată);
Nu se utilizează substanţe de contrast în următoarele
• precizeze dacă masa tumorală aparţine de
circumstanţe:
rinichi, ureter, vezică;
• nu se obţin informaţii suplimentare (nu sunt
• indice dacă formaţiunea din hilul renal este
probleme de localizare, nu se aşteaptă o
chist sau pielon dilatat;
încărcare patologică);
• evidenţieze poziţia ureterelor, diametrul lor
• riscul administrării contrastului este prea
(mare în hipotonii, staze);
mare (persoană cu risc crescut, şoc anafilactic
• indice existenţa tumorilor ureterale; în antecedente, coagulopatii, insuficienţă
• indice diformităţi vezicale, dislocări şi hepatică, renală, hipertireoză).
apreciază zona perivezicale.
Se folosesc aproximativ 20 ml substanţă 60% sub formă Administrarea intratecală a substanţelor de contrast:
de bolus. Aceasta apare pe secţiunile CT timp de 15-
Pentru mielografie se folosesc numai substanţe de
30 minute. Modalitatea descrisă se foloseşte pentru
contrast non-ionice. Contrastul se introduce prin puncţie
clarificarea problemelor apărute pe secţiunile native la
lombară. Riscul administrării intratecale a substanţelor
a doua serie de examinare.
de contrast nu depăşeşte riscul puncţiei lombare
(coagulopatii, meningită).
3) INTENSIFICAREA DUPĂ CONTRAST: Dacă scopul examinării CT este depistarea proceselor
patologice din spaţiile cerebro-fluide prin cisternografie
Organele parenchimatoase şi muşchii preiau în mod
pozitivă (meningocel, chist LCR, malformaţii congenitale
normal o parte din substanţa de contrast nefrotopă din
craniocervicale, etc.) sau procesul patologic este de
circulaţie, şi are loc o creştere a densităţii în funcţie de
dimensiuni foarte mici (bulb, măduvă, canal medular
structura şi vascularizaţia lor, precum şi în funcţie de
cervical, dorsal, etc.) se administrează 5-8ml contrast
doza şi concentraţia sanguină a substanţei de contrast.
non-ionic şi se începe scanarea imediat după injectare.
Ţesuturile patologice, unele dintre procesele patologice
Dacă examenul CT se face după mielografie, la care
circumscrise preiau contrastul altfel decât ţesuturile
pentru o mai bună opacefiere s-au folosit 18 ml
normale. Mecanismul încărcării patologice cu contrast
Omnipaque (240-300 mg I/ml) este de preferat să se
nu este încă pe deplin cunoscut, depinde în egală
aştepte 2-3 ore înainte de scanare pentru ca o parte
măsură de afinitatea tisulară, vascularizaţia ţesutului şi
din contrast să se absoarbă, astfel obţinându-se diluţia
de vascularizaţia patologică.
optimă pentru examenul CT.
Se încarcă în mai mică măsură faţă de ţesutul normal
Examinarea CT după o mielografie este indicată dacă
chistul, ţesutul necrozat, distrucţia tisulară, hematomul
aceasta din urmă nu a putut elucida cauza stopului,
izodens, carcinomul de pancreas, hipernefromul, o
limita superioară a obstrucţiei, extensia osoasă
parte a carcinoamelor hepatocelulare.
paravertebrală a procesului, dimensiunile herniilor de
Se încarcă mai intens faţă de ţesutul normal marea parte disc, cauza durerii etc.
a tumorilor cerebrale, tumorile primare osoase şi ale
Dacă există o discrepanţă între rezultatul negativ al
părţilor moi, malformaţiile vasculare, hemangioamele, o
mielografiei şi simptomele clinice (suspiciune de hernie
parte a tumorile hepatice, neurinomul şi meningeomul,
de disc extralaterală, îngustare osoasă, etc.) substanţa de
adenomul de pancreas, peretele abceselor, periferia
contrast administrată intratecal se regăseşte după 24 de
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 57

ore diluată în cisternele bazale şi de convexitate. Este
şi motivul pentru care examenul CT cranian efectuat în
această perioadă poate fi util pentru depistarea atrofiilor
corticale localizate, tulburărilor de circulaţie şi de
absorbţie a LCR, etc.
Folosirea substanţelor de contrast are scopul de a
obţine o imagine mai clară, de a depista formaţiuni
neevidenţiabile pe secţiunile native, pentru identificarea
corectă a leziunilor apărute pe imagini.
Contrastul nu influenţează parametrii fizici, tehnici şi
de măsurare ai aparatului CT, dar schimbă compoziţia,
proprietăţile de atenuare a razelor, a obiectului de
examinat.
Substanţa de contrast în concentraţia şi diluţia optimă
măreşte contrastul între locul de apariţie al acestuia şi
ţesuturile înconjurătoare, deoarece zonele omogene
2
apar mai bine structurate, se observă şi leziuni
de dimensiuni mici, apar diferenţe mai mari între
coeficienţii de atenuare ai voxelilor.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Buruian M, Radiologie stomatologică, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1996.
2. Buruian M, Radiologie – manual practic, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea, 1998, pp.33-44.
3. Buthiau D, Khayat D, CT and MRI in Oncology. Springer Verlag Berlin Heidelberg 1998, pp. 13-
17.
4. Dawson P,Claus W.,Contrast media in practice, Springer – Verlag,Berlin Heidelberg New
York,London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona Budapest,1994,pp.1-225.
5. Felix R,(sub redacţia), Contrast Media from the Past to the Future, Georg Thieme Verlag Stuttgart-
New York,1987.
6. Garret P R, Meshov S L, Perlmutter G S, Oral contrast agents in CT of the abdomen, Radiology,
1984 Nov, Vol. 153 (2), pp. 545-546.
7. Grancea V, Percek A, Substanţe de contrast organo-iodate, Editura Medicală, Bucureşti 1990, pp.
21-114, 199-220.
8. Grainger R G.,Diagnostic. Intravascular radiological iodinated contrast media, Radiology – A
Textbook of Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Publishers Limited – fourth edition, Vol.
1, pp. 27- 42.
9. Leonardi M, Lavaroni A, Biasizoo E, Fabris G, Penco T, Zappoli F, High-dose contrast-enhanced
computed tomography CECT with iopamidol in the detection of cerebral metastases. Tolerance of
the contrast agent, Neuroradiology 1989, Vol. 31 (2),pp.148-150.
10. Maier W, Flow-directed application of contrast media for computed tomography, ROFO 1991
Feb, Vol. 154 (2), pp. 187-191.
11. Peter Leander, Peter Hoglund, Arve Borseth, Yngvil Kloster, Arne Berg, A new liposomal
liver-specific contrast agent for CT: first human phase I - clinical trial assessing efficacy and
safety,European Radiology (2001) 11pp. 698-704.
12. Sepulveda S, X. Sauvageon, J. PP. Jedrac, J. C. Salamagne, F. Richter, C. Fuilla, B. Tabucteau, H.
Julien,(sub redacţia) Ghid practic de medicina de urgenţă- Editura Libra, Bucuresti, 1995,pp.65
– 134.
13. Thomsen H. S., Morcos S. K., Management of acute adverse reactions to contrast media, European
Radiology,2004, March, vol. 14, No 3, March 2004, pp. 476-481.
14. Wegener O, Whole body computed tomography, Blackwell Scientific Publications Inc, 1993, pp.
99-110.
15. Visipaque - soluţie injectabilă , 150 mg/ml, 270 mg/ml , 320 mg/ml- prospectul produsului.
16. Ultravist şi Gastrografin – medii de contrast non-ionice respectiv pentru examinarea tractului
gastro-intestinal – prospectele produselor.
17. Iopamiro -200 , Iopamiro -300, Iopamiro -370 – mediu de contrast non-ionic – prospectele
produselor.
18. Management of contrast medium reactions, Schering AG, Berlin , by prof. dr. K.Steinbereithner
and prof.dr. m. Reiser- poster.
19. Indications for the prophylaxis and therapy of X-ray contrast media reactions- risc factors and
prophylaxis mesures in the use of X-ray contrast media – Schering AG , Berlin, by prof. dr.
K.Steinbereithner and prof.dr. M.Reiser - poster.
Capitolul 3
Mircea Buruian
Ioan Codorean
Silviu Sfrângeu

Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale

EXAMINAREA CRANIULUI ........................................................................................................................61
EXAMINAREA GENERALĂ A CRANIULUI ...........................................................................................61
EXAMINĂRILE SPECIALE ALE VISCEROCRANIULUI ............................................................................63
EXAMINAREA SINUSURILOR PARANAZALE ......................................................................................64
EXAMINAREA NAZOFARINGELUI ......................................................................................................65
EXAMINAREA GLANDELOR PAROTIDE .............................................................................................65
EXAMINAREA FOSEI POSTERIOARE ŞI A CEREBELULUI .....................................................................65
FOSA POSTERIOARĂ – PUNTE, MEZENCEFAL, TRUNCHI CEREBRAL ...............................................66
EXAMINAREA BAZEI CRANIULUI .......................................................................................................67
EXAMINAREA ŞEII TURCEŞTI .............................................................................................................68
EXAMINAREA CEREBRALĂ PRIN CISTERNOGRAFIE POZITIVĂ ..........................................................69
EXAMINAREA REGIUNILOR SUPRATENTORIALE CU ÎNCLINARE NEGATIVĂ A GANTRY-ULUI ......69
EXAMINAREA STÂNCII TEMPORALULUI ............................................................................................70
EXAMINAREA CRANIULUI FACIAL .....................................................................................................71
EXAMINAREA JONCŢIUNII CRANIO-CERVICALE ..................................................................................... 73
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................74

CUPRINS
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
EXAMINAREA CRANIULUI
EXAMINAREA GENERALĂ A CRANIULUI
Explorarea CT a craniului este justificată dacă:
• pe baza anamnezei, examinării clinice
neurologice, evoluţiei, examinărilor EEG şi
radiologice convenţionale se suspectează o
leziune organică cu evoluţie de cel puţin 6-10
luni cu localizare cunoscută;
• pe baza examenului clinic, neurologic, EEG,
radiografice, de laborator se suspectează
un proces patologic bine definit, a cărei
localizare nu poate fi precizată nici cu cel mai
amănunţit examen neurologic (de exemplu
crize GM, HIC, fără suspiciunea de semne de
focar, modificări de linie mediană sau leziuni
difuze);
• se suspectează o leziune multifocală
(hemoragie, abces, metastaze, leziuni
vasculare etc.);
• este necesară monitorizarea în timp a unor
leziuni cu etiologie şi localizare cunoscută;
• nu sunt date suficiente referitoare la bolnav:
date clinice insuficiente, contradictorii,
bolnav incoştient, în stare de ebrietate, cu
documentaţie insuficientă;
• din cauza stării bolnavului, durata investigaţiei
trebuie sa fie scurtă (bolnav politraumatizat,
cu instabilitate hemodinamică, agresiv, ante-
finem);
• examinarea se face la presiune socială fără
o indicaţie medicală precisă (incertitudine
diagnostică, bolnav cancerofob, colegi,
aparţinători, „persoane importante”)
Pregătirea bolnavului:
Se îndepartează toate obiectele metalice de pe cap
şi corp, din păr (cerceii în general nu deranjează
investigaţia).
Poziţionarea:
Se pune suportul pentru cap. Bolnavul se aşează în
decubit dorsal, cu capul spre gantry (head first), cu
bărbia uşor flectată pe piept, mâinile lângă corp.
Craniul trebuie poziţionat simetric. Imobilizăm
capul bolnavului cu dispozitive speciale, iar în cazul
bolnavilor agitaţi se imobilizează şi mâinile şi corpul.
61
Protocolul utilizat: creier.
În cazul adulţilor se foloseşte filtru, nu şi în cazul
copiilor.
3
Înclinarea gantry-ului se raportează la craniul
bolnavului, în funcţie de conformaţia acestuia se face
o înclinare craniocaudală de aproximativ ±25°, pentru
ca secţiunile să fie paralele cu linia orizontală germană
sau cea bazală (4).
Se începe de la baza craniului şi se termină pe vertex.
În cazul traumatismelor trebuie respectate aceste limite,
iar în cazurile nontraumatice examinarea se încheie la
nivelul la care se vizualizează cisternele parietale.
Diametrul câmpului de scanare: 240 mm, grosimea
secţiunilor 2 mm, pasul de 5-10 mm,
Timpul de scanare la bolnavii traumatizaţi, agitaţi, cât
mai scurt posibil; în celelalte cazuri 5 - 7 secunde, cu
mA corespunzător, mediu sau mic (1).
Scanarea se face cu pornire la fiecare scan (single)
sau în serie, fără întrerupere (serial, autoscan). Se
efectuează una sau două serii de secţiuni, după caz.
Examinarea nativă se face de fiecare dată, ea fiind
completată de o altă serie efectuată după administrare
de contrast (dacă este necesar).
Se folosesc numai substanţe de contrast neurotrope,
de bună calitate: 50–80 ml bolus i.v. din substanţa cu
concentraţie de 370mgI/ml (2,6).
Folosirea a 100 - 150 ml de substanţă de contrast
non-ionică (over enhancement) nu este justificată,
deoarece nu se pot obţine informaţii suplimentare,
crescând doar riscul investigaţiei.
Administrarea substanţei de contrast
Se face doar in cazuri justificate şi numai dacă ajută la
elucidarea unei probleme diagnostice (1,2,5).
N.B.: Dacă examinarea se începe cu administrarea
substanţei de contrast nu se mai poate face
diferenţa între o hemoragie unică şi o calcificare,
nu se pot măsura densităţi deoarece obţinem
valori false !!
62 3 Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale
1) Administrarea de contrast este obligatorie în
următoarele cazuri:
• malformaţii vasculare;
• abcese cerebrale;
• tromboze de sinusuri;
• adenoame hipofizare;
• la bolnavii operaţi pentru tumoră – rest
3 tumoral, recidivă post-operatorie;
• metastaze cerebrale;
• meningioame;
• neurinoame de nerv acustic şi de nerv trigemen
(1,5).
2) Administrarea de contrast este obligatorie dacă la
examinarea nativă:
• nu se explică efectul de masă (practic
întotdeauna în afara cazurilor de hematoame,
contuzii, HSD, higroame, HED);
• în cazul edemelor circumscrise, cu zone
hipodense, cu estomparea desenului giral
acestea nu pot fi explicate prin contuzii sau
leziuni vasculare;
• este necesară diferenţierea infarctelor de
glioblastoame;
• trebuie elucidate procesele destructive de la
baza craniului;
• este necesară elucidarea cauzei hidrocefaliei
obstructive;
• există suspiciuni de malformaţii vasculare;
• putem avea speranţa vizualizării vaselor;
• se pune problema chistelor arahnoidiene;
• tabloul clinic evoluează dramatic, iar scanurile
native nu arată modificări (1).
3) Administrarea substanţei de contrast nu este
justificată în urmatoarele cazuri:
• hemoragii extracerebrale, parenchimale;
• când se suspicionează anevrisme gigante,
hemangioame sau rupturi de tumori (acestea
având localizare şi morfologie specifică);
• daca există procese degenerative fără efect de
masă (atrofii, hidrocefalii, infarcte cerebrale,
leziuni parenchimatoase posttraumatice şi
postoperatorii);
• dacă avem calcificări în nucleii bazali,
facomatoze, leucodistrofii;
• in caz de defecte osoase postoperatorii;
• dacă apar hemoragii postoperatorii imediate;
• osteomielite;
• edem cerebral post-iradiere;
• dacă in cisterne există substanţă de contrast
hidrosolubilă (cisternografie pozitivă), pentru
că în aceste cazuri nu se pot măsura densităţi,
iar încărcarea cu substanţă de contrast nu
poate fi apreciată.
Valoarea încărcării cu contrast este uneori îndoielnică
în aprecierea perfuziei de lux în leziuni toxice, infarcte
cerebrale.
4) Administrarea de substanţă de contrast este relativ
contraindicată; teoretic ar fi necesară administrarea
de contrast i.v., dar nu se face:
• în cazurile în care secţiunile native sunt de
proastă calitate şi nu se aşteaptă îmbunătaţirea
calităţii nici după încărcare;
• investigaţia trebuie terminată repede (stare de
şoc, vărsături, stare generală alterată);
• rezultatul care poate fi obţinut nu are nici o
urmare terapeutică (bolnav incurabil);
• riscul administrării de contrast este prea mare
(ex. complicaţii severe în anamneză) (1).
Investigaţii suplimentare
Pentru sporirea informaţiei cel mai frecvent se
utilizează administrarea substanţelor de contrast. De
obicei se repetă toată seria de secţiuni imediat după
administrare.
Dacă seria secţiunilor native cuprinde prea multe
imagini, numărul secţiunilor cu contrast se reduce la
minimul necesar. Secţiunile nereuşite se vor repeta, iar
o parte din artefacte se vor înlătura prin repoziţionarea
capului.
Prin înclinarea suplimentară a gantry-ului se poate
eventual diferenţia artefactul de procesul patologic.
Procesele patologice din punte şi din regiunea
temporală se pot vizualiza uneori mai bine pe secţiuni
paralele cu planul Caldwell sau cu orizontala germană,
decât pe secţiuni convenţionale.
Pentru examinarea bazei craniului, regiunii selare şi a
cerebelului se vor efectua secţiuni subţiri (2mm/4mm),
dar în acest caz valorile mA trebuie crescute. Prin
secţiuni intercalate cu cele iniţiale se pot evidenţia mai
multe detalii ale leziunii precum şi raporturile acestora
cu formaţiunile înconjurătoare.
Examinarea trebuie extinsă adesea şi la alte regiuni
(orbită, sinusuri, stânca temporalului, regiunea cranio-
spinală) (5).
În unele cazuri pot fi necesare secţiuni atipice pentru
drenaj, puncţie etc.
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
Ferestrele de densitate
Fereastra pentru substanţa cerebrală este: W: 100-
150; L: 45-60 (nu se vor folosi valori L<40 ). În cazul
secţiunilor subţiri, precum şi după administrare de
contrast aceste valori trebuie uşor crescute. Bolnavii cu
traumatisme se vor examina şi cu valori W: 150, L: 60-
70 pentru a evidenţia un eventual hematom subdural
subţire, semilunar placat pe oasele bolţii craniene.
Fereastra de os: aplicată la baza craniului va fi W: 800-
850, L: 200- 250 iar la bolta craniului W: 800- 1000; L:
350- 400 (1,2).
N.B.: Fiecare bolnav cu traumatism, destrucţii
osoase, îngroşări sau subţieri ale osului trebuie
examinat obligatoriu şi cu această fereastră de os !
La nivel cerebral modificările morfologice, evaluarea
densităţilor (hipo-, izo-, hiperdensitate) ajută la
precizarea diagnosticului. Măsurarea numerică a
densităţilor poate fi necesară în unele cazuri:
- pentru diferenţierea dintre corpul calos şi un
lipom al acestuia, pentru un cholesteatom, în
tumorile dermoide, epidermoide;
- pentru aprecierea conţinutului unui chist,
abces, pentru diferenţierea unei calcificări fine
de o hemoragie recentă.
Măsurarea distanţelor după o anumită experienţă nu
este necesară, putându-se aprecia cu ajutorul scalei în
centimetri de pe margine.
EXAMINĂRILE SPECIALE ALE VISCEROCRANIULUI
Examinările speciale ale viscerocraniului în sine (şeaua
turcească, baza craniului, joncţiunea craniocervicală),
asociate la examenul de rutină a craniului (fosa
posterioară, trunchiul cerebral, regiunea temporală,
parietală) sau ca o a doua examinare (secţiuni coronale,
cisternografie pozitivă), se vor efectua dacă:
• leziunea căutată este unică, măsurând între
3-15 mm, deşi pe baza examenului clinic şi a
altor semne se poate localiza;
• examinarea generală a craniului a lăsat
deschise câteva probleme (de exemplu
unele zone nu pot fi apreciate din cauza
artefactelor);
• din cauza mărimii, localizării, planului de
scanare sau parametrilor folosiţi, examinarea
generală nu este satisfăcătoare, dar există şanse
ca prin examinări speciale să se elucideze
problema;
• avem nevoie de multe informaţii despre o
regiune relativ mică;
63
Dacă explorarea evidenţiază deplasări faţă de
linia mediană, prin procese înlocuitoare de spaţiu,
dezvoltarea acestora trebuie măsurată corect.
Distrucţiile osoase, modificările postoperatorii,
tumorile, calcificările, leziunile din trunchiul cerebral,
ganglionii bazali trebuie urmărite prin monitorizare în
timp.
Această urmărire nu trebuie însă să depăşească un
factor zoom de 2. Dacă dorim să facem şi reconstrucţii,
investigaţia trebuie planificată dinainte în acest sens:
3
secţiunile de 2 cu 2 sau de 4 cu 4 mm, în număr
suficient, cu parametri adecvaţi.
Diagnosticul final
Dacă într-un colţ al imaginii apare o minitopogramă nu
mai este nevoie să se efectueze o topogramă.
Documentaţia de bază
Va cuprinde în final seria de secţiuni native şi cea
efectuată după administrarea substanţei de contrast
– cu fereastra pentru ţesut cerebral/osos (1,2,5).
Procesele patologice vor fi prezentate pe imagini
mărite. Dacă trebuie căutate tumori sau metastaze, este
suficient ca documentaţia să cuprindă secţiunile cu
contrast.
În cazul traumatismelor se va preciza linia de fractură
de pe bolta craniului, iar baza craniului se va examina
cu fereastră de os, chiar şi în lipsa fracturilor.
• trebuie controlat şi supravegheat un proces
cunoscut, cu localizare şi patologie evidenţiată
la examinările anterioare (1,2).
Examinarea orbitelor
În condiţii normale orbitele sunt simetrice, au formă
conică, pereţii convergând spre canalul nervului optic;
cei doi pereţi mediali ai orbitei sunt paraleli, fiind la o
distanţă de 60-65 mm unul de altul (la nivel central).
Cele două orbite prezintă o înălţime de 35-40 mm, o
lăţime de 40 mm şi o adâncime de 45 mm.
Globii oculari sunt la fel, cu un diametru de 22-
28 mm, depăşind linia dintre marginile orbitei cu
maxim 17 mm. În caz de orbită cu adâncime normală
depăşirea limitei de 17 mm este definită ca exoftalmie
(exophtalmus, proptosis, protrusio bulbi). Straturile
bulbului nu se pot diferenţia, dar în cadrul bulbului se
pot evidenţia cristalinul omogen şi hiperdens (70-72
U.H.) şi corpul vitros (5-26 U.H.) (1,2).
64 3 Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale

Considerăm sindrom CT de origine orbitară orice Muşchii bulbari

imagine de îngustare spaţială orbitară.
Densitatea muşchilor bulbari externi este în jur de
Deoarece orbita este înconjurată de oase şi este 35 U.H., muşchiul ridicător palpebral nu se poate
deschisă numai ventral, orice proces prin creştere diferenţia de muşchiul drept superior nici în secţiuni
de volum duce la protruzia părţilor moi anterioare şi coronale.
dislocarea acestora: exoftalmie, dislocare faţă de axul
Vena oftalmică superioară (cu importanţă diagnostică)
orbitei a globului ocular, a muşchilor, a nervului optic,
are un parcurs printre nervul optic şi muşchiul drept
a glandei lacrimale; se poate deforma conul muscular
superior. În vârful orbitei muşchii bulbari externi aderă
aderent la inelul lui Zinn.
3 Cel mai frecvent, îngustarea spaţiului este cauzată de:
de inelul lui Zinn (care înconjoară nervul optic) (1,5).

• tumoră retrobulbară,
• hemoragie,
• inflamaţie,
• îngroşarea locală a muşchilor,
• edemul şi creşterea în volum a ţesutului
adipos,
• malformaţii osoase, lamă osoasă în orbită sau
proces propagat din exterior în orbită (sarcom,
meningiom, osteom, meningocel, mucocel,
etmoidită).
Procesul înlocuitor de spaţiu apare sub formă de masă
patologică circumscrisă cu infiltrat şters, cu dilatări de
vase, cu îngroşare musculară, hemoragie şi scăderea
densităţii ţesutului adipos.
În caz de exoftalmie pulsatilă (varice, fistulă arterio-
venoasă) prin proba lui Valsalva sau prin compresia
venei jugulare proptoza se accentuează şi pe imaginile
CT (1).
Glanda lacrimală
Glanda lacrimală se localizează între bulb şi peretele
lateral al orbitei, în cazul orbitei normale adâncimea
nedepăşind marginea acesteia.
Nervii cranieni
În cadrul inelului lui Zinn se află nervii cranieni III, VI,
ramura nazociliară a nervului cranian V, iar în afara
inelului Zinn (superolateral) se află nervul cranian IV,
ramura frontală şi lacrimală a nervului cranian V şi
vena oftalmică superioară.
În cazul proceselor înlocuitoare de spaţiu trebuie
menţionată atât localizarea în interiorul conului
muscular (intraconală) cât şi în afara acestuia
(extraconală). În orbită există ţesut limfatic doar la
nivelul conjunctivei şi a glandei lacrimale (1,2).

Nervul optic
Înconjurat de ţesut grăsos din toate părţile are o
grosime de 3-5 mm, o lungime de 20-30 mm şi o
densitate de 35-38 U.H., cu o orientare liniară sau în
formă de “S” spre vârful orbitei. Densitatea ţesutului
grăsos retroorbital este între –65 U.H. şi –110 U.H.
Foramen opticum apare ca un canal scurt, cu un
diametru de 5-6 mm.

EXAMINAREA SINUSURILOR PARANAZALE

Sinusurile nazale şi paranazale sunt asimetrice,
necesitând o analiză cu o fereastră corespunzătoare,
putând evidenţia astfel septurile dintre celulele
etmoidale.
În cadrul rezolvării chirurgicale a sinuzitelor cronice
prin operaţii endonazale un rol deosebit îl au procesele
uncinate (oasele mici de la nivelul intrării în sinusul
maxilar, cu orientare infero-superioară, orizontale şi
scurte).
Câteva variante anatomice predispun la inflamaţie
(de ex. proces uncinat mai lung, abrupt, înclinat, bula
etmoidală protruzionată, concha bullosa, concha
nazalis media întoarsă sau celulă Haller infraorbitală).
Sinusul cu dezvoltare mică, fără alte semne clinice
nu este patologic. Uneori sinusul frontal nu se
dezvoltă. Nu se consideră a fi patologic nici sinusul
hiperplazic (pneumosinus dilatans) şi nici sinusul cu
mai multe compartimente. Mucoasa normală, care
are în realitate o grosime de 1 mm, nu se evidenţiază
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
din cauza efectului de volum parţial. Când mucoasa
se evidenţiază pe imaginea CT, este îngroşată.
Sinusurile nazale sunt de mărime inegală, dar ieşirea
nazofaringiană prezintă aceeaşi lăţime.
Scăderea volumului de aer al sinusurilor poate fi
cauzată de tumefierea mucoasei, de îngroşarea acesteia
(inflamaţie acută sau cronică, alergie), de acumularea
de lichide (inflamaţie, hemoragie, traumatism) sau de
ocuparea parţială sau totală a sinusului de un chist de
retenţie, chist radicular, polip, tumoră malignă.
EXAMINAREA NAZOFARINGELUI
Secţiunea la nivelul nazofaringelui este simetrică.
Orificiile tubare au o dimensiune de 7-10 mm.
Între orificiile tubare şi unghiul postero-superior al
nazofaringelui (recesul Rosenmüller sau recesus
pharingeus) se află orificiul tubar (torus tubarius).
Recesul Rosenmüller este mai adânc decât recesul
orificiului tubar.
EXAMINAREA GLANDELOR PAROTIDE
Glandele parotide sunt asimetrice, prezentând o
capsulă şi structură glandulară lobulară cu o densitate
mult mai scăzută decât muşchii (10-20 U.H.). De
obicei canalul Stenon nu se evidenţiază. În interiorul
parotidei poate apărea un ganglion limfatic integru
(hiperdens comparativ cu mediul înconjurător).
Referitor la unele semne CT patologice acestea pot
apărea deja pe topogramă dacă spre exemplu craniul
EXAMINAREA FOSEI POSTERIOARE ŞI A CEREBELULUI
Poziţionarea şi pregătirea bolnavului se fac la fel ca si
la examinarea generală.
Protocolul de lucru aplicat este pentru creier (cu filtru)
sau de fosă posterioară (daca există acest program
separat) iar la copii protocol adecvat dat fără filtru.
Planificarea examinării se face pe topograma
orizontală. Înclinarea gantry-ului se face în raport cu
craniul bolnavului – de obicei se foloseşte o înclinare
caudală variabilă faţă de orizontala germană, respectiv
linia bazală Reid, care uneşte marginea superioară
a conductului auditiv extern cu unghiul extern al
orbitei. Limita superioară a câmpului de scanare este
la incizura tentorială, iar cea inferioară la marginea
inferioară a găurii occipitale.
Parametrii de lucru: câmpul de scanare are diametrul
de 240 mm; grosimea secţiunilor 2 mm; pasul 5 mm;
timpul de scanare 5-7 sec, în cazul bolnavilor dificili,
în stare gravă 3 sec, cu mA mediu.
65
Procesul poate atinge unul sau mai multe sinusuri
ducând la deformarea paternului aeric, pe peretele
sinusal apărând semne de compresie, subţiere,
destrucţie, calcificarea exudatului, etc.
3
În jurul nazofaringelui grupele musculare sunt
despărţite de septuri din ţesut adipos (cunoscute sub
denumirea de spaţiu mucos), parafaringeal, carotid,
masticator, retrofaringian şi prevertebral. În condiţii
normale spaţiul retrofaringian se evidenţiază sub
forma unei lame de ţesut de 5 mm grosime. Mucoasa,
etmoidul şi ganglionul limfatic adiacent sunt izodense.
este disproporţionat (adică este prea mic sau prea
mare), dacă prezintă malformaţii congenitale grave
sau defecte postoperatorii. Spre exemplu scurtarea,
scleroza bazei craniului, cu îngroşarea oaselor poate
indica boala Paget, o osteodistrofie, o displazie fibroasă
(1,2,5).
Parametrii pentru scanare variază în funcţie de
tipul aparatului, folosind timpi scurţi de scanare
şi constante electrice în funcţie de regiunea
explorată.
Scanarea se va face fără pauze, în serie dacă acest
lucru este posibil. Scanarea va cuprinde una/două serii
de secţiuni (nativ +/- contrast) în funcţie de caz (4).
Seria de secţiuni native este suficientă în cazul unor
afecţiuni precum:
• hemoragii;
• defecte postoperatorii;
• leziuni traumatice;
• edeme;
• malformaţii congenitale;
66 3 Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale
• sindrom Fahr;
• cisternografii CT.
Administrarea de substanţă de contrast este obligatorie
în caz de:
• tumori infratentoriale;
• suspiciune de abces cerebelos (chiar daca
examinarea nativă a fost negativă);
3 • compresie a ventriculului IV cu dislocarea
acestuia;
• orice zonă hipodensă în cerebel.
Examinări suplimentare
• administrarea substanţei de contrast (după
caz);
• repetarea secţiunilor nereuşite;
• extinderea secţiunilor la alte regiuni
(supratentorial, joncţiunea cranio-cervicală).
Ferestrele de densitate
FOSA POSTERIOARĂ – BULB, PUNTE
Pregătirea şi poziţionarea bolnavului – la fel ca la
examinarea generală a creierului, dar bărbia va fi în
extensie.
Protocolul de lucru:
Se va selecta protocolul pentru
- creier (cu filtru la adulţi, fără filtru la copii)
- fosă posterioară
Planul de examinare va fi următorul:
• se face pe topograma orizontală;
• înclinarea de gantry se raportează la craniul
bolnavului, iar secţiunile se fac paralel cu
planul Caldwell (înclinare de circa –50 faţă de
orizontala generală) sau cu linia bazală Reid
(înclinare cu 10° faţă de orizontala germană);
• limita superioară este mezencefalul, iar
cea inferioară gaura occipitală (marginea
inferioară);
• diametrul câmpului de scanare 240 mm;
• grosimea scanurilor 2 mm;
• pasul 5 mm;
• timpul de scanare 5-7 sec;
• valorile mA mici sau medii;
• decizia de administrarea a substanţei de
contrast este luată de examinator;
Vor fi folosite ferestrele W: 120 – 170; L: 50 – 65,
valori cu ceva mai mari decât la examinarea generală
cerebrală din cauza grosimii secţiunilor.
Piramidele şi regiunea găurii occipitale trebuie
examinate şi cu fereastră de os, W: 800 – 1000, L: 200
– 400.
Măsurarea numerică a densităţilor este necesară pentru
a diferenţia hemoragia, puroiul, cholesteatomul,
conţinutul unor chiste. Efectuarea reconstrucţiilor este
rareori necesară; dacă este nevoie se fac reconstrucţii
în plan sagital.
Dacă este posibil leziunile/modificările de linie
mediană se vor examina cu ajutorul rezonanţei
magnetice (1).
Diagnosticul final se va baza pe:
• seria secţiunilor native cu sau fără secţiuni
mărite;
• seria secţiunilor cu contrast;
• modificările osoase, cu fereastra de os.
• există unele cazuri când investigaţia trebuie
terminată foarte repede: edem difuz al
punţii, edem cerebral de gradul III (dispariţia
cisternelor din jurul punţii), deoarece apare
riscul de angajare.
N.B.: Parametrii de lucru variază în funcţie de
tipul aparatului, de performanţele acestuia,
necesitând timpi de scanare scurţi şi constante
electrice adecvate.
Examinările suplimentare
Implică administrarea de contrast în cazul cisternelor
asimetrice, în compresiune a cisternelor, în cazul
tumorilor, a malformaţiilor vasculare.
Ferestrele densitometrice
În aceste secţiuni trunchiul cerebral şi cisternele din jur
se pot măsura la dimensiunile lor reale prin ferestre de
densitate W:120 – 150; L: 50 – 65.
Măsurarea densităţilor este necesară în cazul
hematoamelor, calcificărilor, chistelor.
Secţiunile vor fi mărite după caz. Reconstrucţiile se
fac rar la acest nivel, iar dacă avem destule secţiuni
paralele, cu aceiaşi parametri, reconstrucţiile în plan
sagital pot furniza informaţii importante.
Diagnosticul final
Se va face pe bază de imagini (mărite sau nu) native şi
cu contrast (1,2,5).
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 67

EXAMINAREA BAZEI CRANIULUI

Protocolul de lucru Examinări suplimentare

În general se asociază examinării generale cranio- Pentru o vizualizare mai bună a stâncii temporale
cerebrale. se poate lucra cu secţiuni de 2mm, pas de 2mm, cu
protocol iniţial sau cu filtrare mai puternică (programul
Ca examinare de sine stătătoare se efectuează în:
special pentru conductul auditiv intern). Dacă se
• nevralgii trigeminale; observă lărgire de foramen jugular sau se suspectează 3
• distrucţiile bazei craniului; o tumora glomică cervicală, examinarea se va extinde
caudal. În acest ultim caz ca şi în distrucţiile bazei
• boli ale sistemului osos (displazii fibroase, craniului se va administra substanţă de contrast sub
boala Paget, etc.); formă de bolus i.v. 80 – 100 ml.
• în cazul unor procese patologice ale craniului
facial, care se extind spre baza craniului.
Ferestrele densitometrice
Procesele patologice ale acestei regiuni se pot evidenţia
ţinând cont de următoarele aspecte: Se foloseşte fereastra de os W: 800; L: 200–250. Pentru
părţile moi cervicale din regiune precum şi substanţa
- dacă se asociază cu examinarea craniului cerebrală se va examina cu fereastra de părţi moi W:
facial, se fac secţiuni de 4 mm cu pas de 4 mm, 500; L: 50–70 (4).
iar înclinarea gantry-ului va fi craniocaudală
faţă de orizontala germană (în jur de 20°); Imaginile leziunilor se vor mări. Măsurarea densităţilor
şi reconstrucţiile se vor face de la caz la caz, decizia
- dacă se efectuează ca explorare de sine aparţinând medicului radiolog.
stătătoare, secţiunile vor fi paralele cu linia
bazală Reid (diferenţă de 10° faţă de orizontală Diagnosticul final
germană); Va cuprinde seria de secţiuni cu fereastra de os, cu
- în unele cazuri vom asocia examinării fosei imagini mărite ale proceselor patologice, iar părţile moi
posterioare şi examinarea joncţiunii cranio- se vor evidenţia cu fereastra de părţi moi (1,2,5).
cervicale.
Pregătirea şi poziţionarea bolnavului va fi identică cu
cea descrisă la examinarea generală a creierului.
Protocolul de lucru pentru fosa posterioară:
Se va utiliza programul de fosă posterioară sau alt
program special (întotdeauna cu filtru) destinat bazei
craniului.
Planul de examinare:
Stabilirea nivelelor de secţiune se face cu ajutorul
topogramei orizontale:
• înclinarea de gantry se face în funcţie de
poziţia craniului, iar secţiunile vor fi paralele
cu linia bazală Reid;
• limita superioara a examinării: cu 5-10 mm
deasupra bazei craniului;
• limita inferioară cu 5-10 mm sub aceasta;
• grosimea secţiunilor 4 mm;
• pasul de 4 mm;
• câmpul de scanare 240 mm;
• timpul de scanare 5-7 sec;
• mA mediu;
• secţiunile se fac de obicei în serie şi numai
nativ.
68 3 Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale
EXAMINAREA ŞEII TURCEŞTI
Examinările pentru şeaua turcească (sub presiune sau
distrusă, tumori paraselare) se fac în cadrul examinării
generale a viscerocraniului, însă pentru regiunea selară
se fac secţiuni dese, cu pas mic, cu valori de mA mari.
Pentru indicaţiile ce ţin de endocrinologie (empty
3 sella, microadenom hipofizar, chist, suspiciune de
arahnoidită) se fac examinări ţintite pe şea.
Dacă avem posibilitatea examinării prin rezonanţă
magnetică, investigaţia CT scade în importanţă, în
primul rând datorită lipsei iradierii.
Pregătirea şi poziţionarea bolnavului (vezi examinarea
generală a craniului).
Protocol de lucru: craniu (cu filtru)
Plan de examinare
Planificarea regiunii care se va explora se face pe
topograma orizontală. Înclinarea gantry-ului se
raportează la poziţia craniului, iar secţiunile sunt
paralele cu planul secţiunilor de rutină.
Limita superioară corespunde cu planul poligonului
Willis, iar limita inferioară este dată de baza osoasă a
şeii. Grosimea secţiunilor este de 2 mm, pasul 2 mm,
diametrul câmpului de scanare 240 mm, timpul de
scanare 5-7 sec, mA mediu.
Se vor efectua 10-20 scanuri în serie – native, urmate
de o serie de scanuri după administrare de substanţă
de contrast. Se administrează 50-80 ml contrast i.v. in
bolus.
Examinări suplimentare
Uneori este necesară extinderea examinării cum ar
fi în cazul destrucţiei osoase, când se va examina
baza craniului, iar în cazul extinderii supraselare a
procesului patologic se va examina toată substanţa
cerebrală, după administrarea substanţei de contrast.
Ferestrele densitometrice
Fereastra preferată va fi de W: 200-260 si L: 60-65. Se
vor face reconstrucţii atât în plan sagital cât şi în plan
frontal din secţiunile cu contrast (1,4).
Diagnosticul pozitiv va cuprinde cele două serii de
secţiuni native şi cu contrast; dintre secţiunile native se
vor documenta numai acelea care conferă informaţii
suplimentare (calcificări, destrucţii) cu fereastra de
parţi moi. Documentaţia de bază va fi completată cu
imaginile de reconstrucţie în plan coronal şi sagital.
EXPLORAREA CT ÎN INCIDENŢA CORONALĂ
Este efectuată ca examinare suplimentară (asociată
uneia din examinările descrise anterior; ca o a doua sau
a treia), folosită pentru elucidarea proceselor patologice
fronto-bazale sau ale fosei anterioare.
Nu se poate efectua la toţi bolnavii deoarece presupune
o mobilitate cervicală bună şi o cooperare perfectă din
partea bolnavului.
N.B.: Secţiunile în plan coronal sunt de preferat
pentru că nu iradiază cristalinul.
Pregătirea şi poziţionarea bolnavului
Bolnavul se pune în decubit ventral, cu capul către
gantry, în hiperextensie, perna sub bărbie – capul va fi
imobilizat simetric în această poziţie. Braţele aşezate
lângă corp. Dacă este necesar se imobilizează tot
corpul.
Protocolul de explorare
Foloseşte un program special, cu filtrare dură; în lipsa
acestuia, programul pentru creier este suficient de
performant.
Planificarea secţiunilor se va face pe topograma
orizontală, iar înclinarea gantry-ului se va raporta la
poziţia craniului (gradul de hiperextensie), astfel ca
secţiunile să fie perpendiculare pe lamina cribrosa şi
fosa anterioară (evitându-se pe cât posibil plombele
metalice).
Limitele regiunii examinate se vor stabili în funcţie
de procesul expansiv şi destrucţia osoasă. Grosimea
secţiunilor de 2 mm, pasul de 2 mm, câmpul de
scanare 240 mm, timpul de scanare 5-7 sec, mA
mediu.
Pentru evidenţierea fracturilor, hematoamelor
subdurale, hematoamelor intraparenchimatoase fronto-
bazale, seria nativă este suficientă şi concludentă.
Meningioamele cunoscute se vor examina după
administrarea substanţei de contrast (1,4).
Fistulele LCR fronto-bazale şi leziunile durale se vor
examina după administrarea intratecală a substanţei de
contrast, urmată de balansare pentru ca substanţa de
contrast diluată să ajungă în zona de interes, realizând
astfel o cisternografie pozitivă.
Examinări suplimentare
Pentru evitarea artefactelor date de plombele dentare
se vor efectua secţiuni cu diferite grade de înclinare
ale gantry-ului – astfel încât să nu mai fie paralele cu
sutura coronală.
Pentru demonstrarea fistulelor LCR, a modificărilor
osoase post-traumatice se pot efectua secţiuni mai dese
(de 2mm, cu mA corespunzător).
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 69

Ferestrele densitometrice În documentaţia pentru diagnostic vor fi imagini mărite

ale leziunilor cu ambele ferestre. Pentru ilustrarea
Fereastra pentru substanţa cerebrală va fi W: 100-150
regiunii examinate şi a planurilor de examinare se face
si L: 45-60, iar fereastra pentru os subţire va necesita
o topograma mare (lineară).
valori de W: 600; L: 120-150.
Se fac măsurători densitometrice, mici cu reconstrucţii. N.B.: Pentru detalii vezi cap. 10.

EXAMINAREA CEREBRALĂ PRIN CISTERNOGRAFIE POZITIVĂ

Se efectuează fie după o mielografie obişnuită (după 12
– 14 ore), când se urmăreşte circulaţia, absorbţia LCR,
atrofiile cerebrale, cerebelare, fie se caută răspuns la
problemele lăsate deschise de o examinare CT craniană
anterioară: tumoare de chiasmă optică, neurinom de
nerv acustic intrameatal, meningeom ce obstruează
cisterna, comunicări de chist porencefalic, etc.
În acest caz înaintea examinării CT cu 1 – 2 ore se
injectează intratecal 8 – 10 ml de substanţă de contrast
izotonică, după care prin poziţionarea adecvată a
capului dirijăm substanţa intracranian.
Pregătirea bolnavului
Constă din puncţia lombară, administrarea intratecală
a substanţei de contrast şi respectarea unor indicaţii
medicale: nu se vor ingera lichide multe, cu repaus la
pat între puncţia lombara şi examinarea CT.
Protocolul de examinare
Protocolul şi planificarea examinării sunt aceleaşi cu
cele de la examinarea generală a viscerocraniului.
3
Regiunea examinată (întreg creierul, regiunea
supratentorială, cisternele bazale) precum şi grosimea
secţiunilor (2 – 10 mm) se decid în funcţie de procesul
patologic, ţinând cont de localizarea şi mărimea
acestuia.
Ferestrele densitometrice
Fereastra densitometrică aplicată va fi W: 150-200; L:
60-90 (pentru părţi moi – modificată) ţinând cont de
diferenţele de absorbţie mari date de iodul acumulat în
LCR. Imaginile proceselor patologice se vor mări.
Nu se măsoară densităţi, deoarece în acest
caz se obţin valori eronate, motiv pentru care
diagnosticul se pune pe baza morfologiei şi nu a
densităţilor. Reconstrucţiile nu sunt de folos.
De obicei imaginile pentru diagnosticul final sunt cele
cu fereastra modificată pentru părţi moi şi cuprind tot
craniul. Procesele mici care comprimă cisterna sau se
extind spre cisternă se reţin pe imagini mărite, dacă
substanţa de contrast a pătruns în ventriculi, acest fapt
având valoare diagnostică (1,2,3,4,5).

EXAMINAREA REGIUNILOR SUPRATENTORIALE CU ÎNCLINARE

NEGATIVĂ A GANTRY-ULUI

Este vorba de o serie mai mică de secţiuni, în scopul • este necesară o înclinare caudo-cranială de
reducerii artefactelor asociată examinării generale a 200 faţă de orizontala germană;
viscerocraniului, care vizează elucidarea proceselor
• grosimea secţiunii de 4 mm;
patologice temporale, frontobazale, frontopolare şi din
vecinătatea vertexului. • pasul de 4-10 mm, cu 5–6 secţiuni pe regiune.
Astfel, în regiunile amintite se efectuează secţiuni Documentaţia se va baza şi va cuprinde criterii similare
perpendiculare pe suprafeţele curbe osoase, pentru că examinării generale a viscerocraniului (1,2,4).
în aceste regiuni adesea artefactate, este nevoie să se
vizualizeze mai bine abcesele epidurale, hemoragiile,
tumorile de dimensiuni mici, defectele postoperatorii.
Pregătirea bolnavului
Pregătirea, poziţionarea bolnavului precum şi
protocolul sunt identice cu cele prezentate anterior la
examenul general.
Protocolul de examinare
Planificarea examinării se face de asemenea pe
topograma orizontală (pe topograma examenului de
bază).
70 3 Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale
EXAMINAREA STÂNCII TEMPORALULUI
Consideraţii generale şi recomandări:
• examinarea va fi întotdeauna comparativă;
• ulterior, din seriile de secţiuni pe care apar
ambele stânci se fac măriri de imagini ale
3 piramidei drepte şi stângi („of line zooming”
sau mărire optică);
• toate procesele patologice (de os şi de părţi
moi) detectabile CT nu pot fi vizualizate pe
aceeaşi serie de secţiuni;
• pentru examinarea oaselor se foloseşte filtru
puternic, grosimea secţiunilor fiind de 2mm,
dar în acest caz se evidenţiază doar absenţele
de absorbţie dintre aer – grăsime – ţesut moale
– os, fără ca să se poată aprecia calitativ ţesutul
moale;
• pentru această apreciere se foloseşte alt
program (cu filtrare mai slabă) – de exemplu în
vecinătatea destrucţilor masive osoase;
• deoarece se fac 15–20 secţiuni fine (de 1–2
mm), porţiunea examinată de aproximativ 2
cm, este supusă la o doză mare de radiaţii;
N.B.: este necesară alegerea cu atenţie a regiunii,
astfel ca globii oculari să nu fie cuprinşi în
fascicolul direct de raze – în aceste condiţii
planul cel mai cranial, prin marginea superioară a
piramidei, trebuie să fie sub orbită;
• se folosesc secţiuni paralele cu orizontala
germană sau cu planul Caldwell, niciodată
secţiuni paralele cu planul orizontal;
• deoarece unele structuri ale stâncii se
vizualizează doar cu ajutorul reconstrucţiilor,
planificarea examinării piramidelor trebuie
să ţină cont de acest lucru (să fie posibilă
reconstrucţia) (1).
Pregătirea bolnavului
Examinarea necesită din partea bolnavului răbdare
şi cooperare maximă, bolnavul trebuie informat
despre ceea ce se va întâmpla, cât este de important
să păstreze poziţia capului nemişcată tot timpul
examinării. Cerceii trebuie îndepărtaţi, pansamentul
nu.
Poziţionarea bolnavului
Se ataşează suportul pentru cap; bolnavul în decubit
dorsal, stă cu capul spre gantry, în hiperextensie, astfel
ca orizontala germană sau planul Caldwell să fie atins
cu poziţia verticală a gantry-ului. Corpul simetric se
fixează cu mâinile lângă corp.
Protocolul de lucru
Pentru os se foloseşte protocol special (programul de
conduct auditiv intern) cu filtrare mare, şi mA mare.
Pentru părţile moi, în cazul traumatismelor precum şi
pentru vizualizarea împreună a parţilor moi şi oaselor
protocolul pentru fosa posterioară este cel mai indicat,
cu filtrare medie, şi un mA mediu.
Stabilirea sectorului de examinare se face pe topograma
orizontală. Gantry-ul se înclină în raport cu orizontala
germană sau planul Caldwell. Limita inferioară a
regiunii examinate este reprezentată de planul ce trece
prin vârful proceselor mastoide, iar limita superioară
corespunde planului superior al piramidelor. Câmpul
de scanare de 240 mm corespunde cu distanţa dintre
pavilioanele urechilor.
Examinarea osului temporal
Se face de obicei la indicaţie ORL: otite distructive,
tumori, cholesteatoame, fistule de labirint, înaintea
operaţiilor pentru îmbunătăţirea auzului (1,4).
Protocolul de lucru
Grosimea secţiunilor 1–2 mm, pasul de 1–2 mm, timp
de scanare 4–4,5 sec, mA mare. Număr de secţiuni
preferabil 15–20. Deoarece examinările sunt efectuate
cu filtrare puternică, măsurarea densităţilor nu este de
folos (valori false), iar substanţa de contrast nu aduce
date suplimentare.
Examinarea osului împreună cu părţile moi
Presupune compromisuri informatice între rezoluţia
spaţială şi absorbţie. Se face la indicaţie ORL (tumori ale
conductului auditiv extern, mastoidită, otită, examenul
peretelui sinusal, etc.) sau în cazul traumatismelor
(fracturi, hemoragii timpanice, mastoidale, etc.).
Protocolul de lucru
Grosimea secţiunilor 4 mm, pasul de 4 mm, timp de
scanare 4–4,5 sec, mA mediu, număr preferabil de
secţiuni 5–6. Examinările se pot însoţi de măsurarea
densităţilor şi administrare de substanţă de contrast.
Examinări suplimentare
Dacă la examenul piramidelor osoase se constată
distrucţie marcată, ţesut moale patologic, voalare,
colecţie în cavitatea timpanică, celulele otice – după
schimbarea protocolului se trece la al doilea tip
de examinare al piramidelor. Nu este nevoie de
secţiuni noi, doar de zooming special, cu un alt filtru
al regiunilor iniţiale. Dacă pe baza datelor clinice
(hipoacuzie, creşterea proteinelor din LCR, sindrom
facial sau cerebelar) se suspectează neurinom acustic
în ciuda dimensiunilor normale ale conductului auditiv
intern, examinarea se va extinde după administrarea
de contrast şi la fosa posterioară (protocol: posterior
fossa, LOM +10/+20 grade înclinare gantry, grosimea
secţiunilor/pas: 4/4 mm, mA mediu, timp de scanare
4–4,5 sec). Dacă conductul auditiv intern este mărit
sau descuamat, dacă se suspectează existenţa unui
neurinom acustic mic intrameatal, ca o a doua
examinare se va recurge la examinare CT specială
combinată cu cisternografie pozitivă. Imediat înaintea
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
examinării CT se administrează intratecal lombar 10
ml contrast (180–240 mgI/ml), care prin balansare va
ajunge în cisternele intracraniene. Examinarea se va
face cu bolnavul în decubit dorsal, cu gantry-ul paralel
cu orizontala germană, în planul conductului auditiv
intern, secţiuni de 2 mm, pas de 2 mm, timp de scanare
4–4,5 sec, mA mare. Examinarea stâncii combinată cu
pneumocisternografie nu se mai utilizează (1,2).
Ca examinări speciale asociate la tipul doi de examinări
a stâncilor temporale:
- pentru evidenţierea si urmărirea liniilor de
fractură poate fi nevoie de subţierea secţiunilor
(cu ridicarea mA), fără a modifica protocolul;
- după administrarea de contrast şi repetarea
seriei de secţiuni, pot fi clasificate abcesele
vârfului piramidei, trombozele de sinus
sigmoidian şi natura lărgirii/distrucţiei
foramenului jugular;
- pentru aprecierea mărimii destrucţiei osoase,
limitelor ţesutului moale patologic poate fi
nevoie de extinderea examinării spre baza
craniului, regiunea subtentorială sau cervical.
Pentru examinarea acestor regiuni se vor folosi
protocolul şi parametrii proprii lor.
EXAMINAREA CRANIULUI FACIAL
Examinarea orbitelor
Se ştie că examinarea cuprinde ambele orbite. Astfel
examinarea minuţioasă a orbitei patologice duce la o
iradiere „inutilă” a celei sănătoase.
N.B.: O doză de 0,35Gy echivalentă cu 35 rad
produce modificări importante ale cristalinului.
De aceea planificarea examinării se va face cu multă
grijă având în vedere numărul secţiunilor, repetarea
acestora (a doua sau a treia serie de secţiuni) când
cazul o cere.
În privinţa contrastului, administrarea de substanţă
de contrast se va face numai în cazuri bine definite/
argumentate, iar secţiunile coronale se vor începe
posterior de cristalin.
Pregătirea bolnavului
Examinarea nu presupune o pregătire specială. În cazul
traumatismelor topograma analogă a orbitei ajută la
planificarea examenului CT. Pansamentele nu trebuie
îndepărtate.
Poziţionarea bolnavului
Se foloseşte suportul pentru cap, cu bolnavul în decubit
dorsal, cu capul spre gantry, bărbia ridicată, mâinile
lângă corp. Se va avea grijă la poziţionarea simetrică
a capului. În timpul examinării nu se vor mişca nici
globii oculari, de aceea se recomandă să ţină ochii
închişi (evitarea luminii supărătoare, a greţurilor).
71
Ferestrele densitometrice
Se va folosi fereastră specială de os (W: 1500, L: 200–
400), fereastră de parţi moi specială (W: 1500, L: 50–
70), fereastră de os – baza craniului (W: 800, L: 200–
250), fereastră de parţi moi – fosa posterioară (W: 150,
L: 50).
Se vor examina ambele stânci separat, pe imagini
mărite. Măsurarea densităţilor este utilă în cazul
examinării de tip doi a piramidelor pentru diferenţierea
sângelui, puroiului, colecţiei din cavitatea timpanică,
3
sau pentru estimarea componentei ţesutului moale din
vecinătatea distrucţiei osoase (cholesteatom, alt tip
de tumoră). În funcţie de problema pusă, pe imaginea
obţinută se mai pot face reconstrucţii în plan frontal,
sagital, sau parasagital.
Documentaţia
Se eliberează o documentaţie care are la bază seria
secţiunilor comparative ale stâncilor, cu fereastră
de os. Se vor face imagini mărite de partea bolnavă
cu fereastră de os sau ţesut moale, după caz. Se
vor documenta şi cele mai relevante reconstrucţii,
precum şi imaginile cu contrast din fosa posterioară,
cu fereastră de ţesut moale dacă a fost nevoie de
extinderea examinării la baza craniului (1,2,4).
Protocolul de lucru
Se foloseşte program special de creier sau protocolul
pentru fosa posterioară (cu filtrare moderată).
Planificarea examinării
Se face pe topograma orizontală. Înclinarea gantry
se raportează la poziţia craniului. Planul ideal de
examinare este cel neuroocular (cristalin – canal optic),
de aceea se fac secţiuni paralele cu orizontala germană
sau cu planul Caldwell.
Protocolul de lucru
Limita superioară a examinării: plafonul orbitei; limita
inferioară este marginea infraorbitală. Grosimea
secţiunilor: 2–5 mm (ideal ar fi 3 mm ). Se fac
secţiuni subţiri (2 mm), pentru examinarea proceselor
intraoculare sau din conus, pentru localizarea
corpilor străini, schijelor osoase; în cazul coloanei
cervicale spondilartrozice sau fracturilor de vertebre
cervicale nu se fac secţiuni coronale directe; în aceste
cazuri vor fi necesare reconstrucţii în plan frontal.
Secţiunile groase (4–5 mm) se fac în cazul
examinărilor informative pe bază de date puţine: se
caută un proces expansiv retroocular, se examinează
starea pereţilor orbitei, a nervului optic (traumatisme,
tumori, destrucţii, inflamaţii, procese patologice de
vecinătate extinse în orbită, etc.). Grosimea secţiunilor
şi pasul: 2–5mm. Tehnica overlap, cu grosimea
secţiunilor de 5 mm, pasul 3–4 mm nu se mai foloseşte.
72 3 Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale
Diametrul câmpului de scanare 240 mm. Timp de
scanare 5–9 sec, mA mic (1).
Examinări suplimentare
Uneori este nevoie de secţiuni subţiri. Pentru
demonstrarea mobilităţii (în funcţie de gravitate) a
sângelui din globul ocular, a colecţiei subretinale,
se face câte o secţiune şi cu capul într-o parte. După
administrarea de 50 ml contrast, se repetă toată seria
3 axială dacă sunt porţiuni îngroşate pe traiectul nervului
optic (meningeom, neurinom, gliom, metastază, nevrită
sau hidrops), tumori intra-, retrooculare sau tumori de
vecinătate extinse spre orbită (diferenţe de încărcare,
încărcare specifică, extinderea precisă a procesului),
diferenţierea dintre o malformaţie congenitală
şi retinoblastom sau dezlipire de retină, colecţie
subretinală şi tumori intraoculare, dacă una sau ambele
glande lacrimale sunt mărite (diferenţierea dintre o
tumoră benignă, malignă, inflamaţie acută, etc.) sau
dacă se suspectează patologie vasculară (hemangiom
cavernos, varice, malformaţii arteriovenoase durale,
şunt carotidocavernos).
Nu se administrează substanţă de contrast în cazul
secţiunilor axiale negative, traumatisme, hemoragii
(subperiostale, retrooculare, vitroase), corpi străini,
inflamaţii, oftalmopatii endocrine. Unele probleme pot
fi elucidate pe secţiuni coronale:
- poziţia, dislocarea, îngroşarea muşchilor
orbitali externi;
- dimensiunile, extinderea, raportul faţă de
muşchii oculomotori şi nervul optic, caracterul
intra- sau extraconal al unor procese expansive
vizualizate pe secţiunile axiale;
- localizarea şi extinderea proceselor
inflamatorii;
- dimensiunile şi caracterul proceselor celulelor
etmoido-nazale extinse în orbită (inflamaţii,
tumori, piocele, etc.);
- fracturile de tip „blow out” ale peretelui medial
şi inferior al orbitei (dacă starea generală a
bolnavului o permite).
Secţiunile coronale se fac cu un protocol special
(filtrare puternică, mA mai mare), iar examinarea se
planifică pe o nouă topogramă.
Înclinarea gantry-ului se face în raport cu planul feţei,
sprâncenelor, liniei infraorbitale, la 70° – 80º faţă
de orizontala germană. Limita anterioară a regiunii
examinate este la 1 cm înapoia nazionului, limita
posterioară la 1 cm înapoia canalelor optice sau
planului selar. Se fac secţiuni în număr redus doar
pentru elucidarea problemei. Secţiunile sunt de 4 mm,
pasul de 5 mm, timpul de scanare 5–9 sec, cu mA
mediu.
Extinderea leziunii la creier sau baza craniului are loc
în unele cazuri precum de gliom de nerv optic, boala
Recklinghausen, malformaţii congenitale severe, tumori
de chiasmă, tumori selare sau sella sub presiune. La
aceste examinări se schimbă bineînţeles protocolul,
grosimea secţiunilor, mA, mărimea câmpului de
explorare (1,5).
Ferestrele densitometrice
Sunt folosite ferestre diferite: pentru părţile moi ale
orbitei W: 400–450; L: 50, pentru peretele orbital
W: 1000; L: 0–120, pentru celulele etmoidale W:
1000, L: 0–20. Orbita patologică va fi mărită. Valorile
densitometrice pot fi importante pentru diagnosticul
diferenţial dacă se găsesc calcificări în tumori, procese
degenerative, dacă se apreciază extensia edemului
retroocular, dacă diagnosticăm un chist dermoid pe
baza conţinutului lipoid, dacă demonstrăm existenţa
sângelui în ţesutul grăsos, corpul vitros sau în celulele
etmoidale.
Măsurarea distanţelor se face pentru aprecierea formei
sau mărimii patologice a globului ocular, a gradului
exoftalmiei. Dacă sunt întrunite toate condiţiile
necesare se vor face reconstrucţii în plan frontal şi
sagital.
Reconstrucţiile în plan frontal sunt de deosebită
importanţă mai ales dacă dintr-o anumită cauză nu
se pot face secţiuni coronale (traumatisme craniene,
traumatisme ale coloanei vertebrale, boala Bechterew,
boala Forestier, etc.). Reconstrucţiile în planul axului
orbital arată nervul optic şi muşchii oculomotori externi
în toată lungimea lor.
Documentaţia de bază
Pe topogramă în final se indică planurile de examinare
şi mărimea regiunii examinate. Documentaţia de bază
cuprinde seria de secţiuni cu fereastră de părţi moi ale
orbitelor. În cazul traumatismelor se alătură seria cu
fereastră densitometrică pentru os. Imaginile patologice
se măresc. Dacă un proces patologic al celulelor
etmoidale ar putea fi cauza procesului orbital, se vor
documenta şi acestea cu fereastra corespunzătoare.
Secţiunile în plan coronal, cele cu contrast şi
reconstrucţiile vor fi documentate doar dacă sunt
relevante. Dacă procesul patologic s-a extins spre orbită
din regiunile învecinate, regiunile corespunzătoare ale
craniului facial şi baza craniului vor fi şi ele examinate
(1).
 Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate
EXAMINAREA JONCŢIUNII CRANIO-CERVICALE
Pregătirea şi poziţionarea bolnavului:
- cerceii şi agrafele se vor îndepărta;
- bolnavul în decubit dorsal cu craniul fixat.
Protocolul de lucru: creier sau fosă posterioară (cu
filtru).
Planul de examinare
Se efectuează topograma orizontală, iar înclinarea
gantry-ului va fi în raport cu poziţia craniului şi regiunii
cervicale.
În general se fac secţiuni în planul găurii occipitale
si paralele cu acest plan, iar în cazul traumatismelor
secţiunile sunt paralele cu planul atlasului.
• limita superioară a regiunii de examinat
este cu 5mm deasupra marginii superioare
intracraniale a găurii occipitale;
• limita inferioară este la nivelul discului cervical
C2-C3;
• grosimea secţiunilor de 4 mm;
• pasul de 5 mm;
• diametrul câmpului de scanare 240 mm;
• timpul de scanare 4–4,5 sec;
• mA mediu.
Pentru reconstrucţii ulterioare se vor face 10–12
secţiuni. Pentru depistarea malformaţiilor congenitale,
modificărilor postoperatorii, traumatice, calcificărilor,
artrozelor, sunt suficiente secţiunile native, în timp
ce examinarea proceselor înlocuitoare de spaţiu care
deformează spatiile cerebro – fluide (LCR), a tumorilor
se asociază cu mielografia cervicală (la 2–3 ore după
mielografia cervicală, cu aceeaşi substanţă de contrast
intratecală).
73
Examinări suplimentare
Administrarea de contrast i.v. poate urma atât seria de
secţiuni native cât şi seria de mielografii CT în cazul
în care se aşteaptă o încărcare selectiva a leziunii
(anomalii vasculare, meningioame).
Dacă se descoperă distrucţie osoasă examinarea se
3
va extinde spre baza craniului sau în sens caudal. În
cazul unor malformaţii ca occipitalizarea atlasului,
impresiune bazilară sau meningocel se vor folosi
diferite grade de înclinaţie ale gantry-ului în funcţie de
imagine. În artrita reumatoidă severă atlasul şi axisul se
vor examina atât în anteflexie cât şi în retroflexie.
Ferestrele densitometrice
În explorarea pe care o vom efectua se va utiliza
atât fereastra de os (W: 800–1000; L:150–200), cât
şi fereastra de ţesut moale (W:450–500; L: 60–80).
Imaginile proceselor patologice se vor mări.
Reconstrucţii efectuate în plan frontal şi sagital pot
aduce informaţii suplimentare. Măsurarea densităţilor
de obicei nu este necesară.
Documentaţia de bază
Diagnosticul pozitiv va cuprinde seria secţiunilor
native atât cu fereastra de os cât şi cu fereastra de ţesut
moale. La acestea se vor adăuga imaginile mărite ale
proceselor patologice şi imaginile de reconstrucţie. Se
va documenta şi încărcarea cu contrast, atunci când se
produce (4,5).
74 3 Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Bartha L., Komputer Tomografia, Medicina Konyvkiado Rt, Budapest, 1998, pp. 45-80, 85-121.
2. Codorean I., Diagnosticul radioimagistic în neurologie - în Constantin Dumitru, I.Codorean (sub
redacţia): Explorări paraclinice şi radioimagistice în neurologie, Editura Fundaţiei „Andrei Şaguna“,
Constanţa, 1997, pp. 68 - 70.
3 3. Georgescu Ş.A., Tehnici de explorare pe segmente şi organe - Lungeanu M., (sub redacţia),
Manual de tehnică radiologică,Editura Medicală,Bucureşti, 1988, pp.503-532.
4. Grainger R.G. Allison D.J., Adam A., Dixon A.K Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical
Imaging, 4th Edition, Churchill Livingstone – Harcourt Publishers Limited, 2001, vol. 1, pp. 81-
100, Vol. 3,pp.2299-2309.
5. Pop T, Tomografia computerizată de monoemisie şi monotransmisie. Editura Academiei Române,
Bucureşti 1991, pp. 181-192.
6. Stanciu Gr, Buruian M, Tomografia axialã computerizatã - principii, consideraţii generale,
indicaţii, avantaje şi limite, Revista Medicală, 1986, vol. 24 (2), pp. 101-105.
7. Wegener O.H., Whole Body Computerized Tomography, Schering AG,1989.
8. Wegener O.H., Whole Body Computed Tomography, Blackwell Scientific Publications, Boston,
Oxford, London, Edinburg, Melbourne, Paris, Berlin, Viena, 1993, pp. 113-116.
 Capul 75

Capitolul 4
Mircea Buruian
Ciprian Cătană

Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

4
1. Amigdalele cerebelare
2. Artera carotidă externă
3. Artera carotidă internă
4. Artera vertebrală
5. Bulbul
6. Condilul occipital
7. Emisfera cerebeloasă
8. Faringe
9. Foramenul incisiv (maxilar)
10. Glanda parotidă
11. Mandibula
12. Maxilarul
13. Muşchiul bucinator
14. Muşchiul constrictor superior al
faringelui
15. Muşchiul genioglos
16. Muşchiul lung al capului
17. Muşchiul maseter
18. Muşchiul pterigoidian lateral
19. Muşchiul pterigoidian medial
20. Muşchiul semispinos al capului
21. Muşchiul sternocleidomastoidian
22. Muşchiul temporal
23. Muşchiul tensor al vălului palatin
24. Muşchiul trapez
25. Osul incisiv
26. Osul temporal
27. Procesul pterigoidian (osul sfenoidian)
28. Procesul stiloidian
29. Vena emisară mastoidiană
30. Vena jugulară externă
31. Vena jugulară internă
76 4 Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

1. Amigdalele cerebelare
2. Artera carotidă internă
3. Artera temporală superficială
4. Artera vertebrală
5. Bulbul
6. Cavitatea nazală
7. Celulele mastoidiene
4 8. Condilul mandibular
9. Cornetul nazal inferior
10. Emisfera cerebelară
11. Faringe
12. Maxilarul
13. Muşchiul bucinator
14. Muşchiul drept anterior al capului
15. Muşchiul lung al capului
16. Muşchiul maseter
17. Muşchiul pterigoidian lateral
18. Muşchiul pterigoidian medial
19. Muşchiul semispinos al capului
20. Muşchiul sternocleidomastoidian
21. Muşchiul temporal
22. Muşchiul tensor al vălului palatin
23. Osul occipital
24. Osul occipital (partea bazilară)
25. Osul sfenoid – cârligul pterigoidian
26. Osul sfenoid – procesul pterigoidian
27. Osul temporal
28. Osul zigomatic
29. Sinusul occipital
30. Sinusul sigmoidian
31. Vena jugulară externă
32. Vena jugulară internă
33. Vomer
 Capul 77

1. Artera carotidă internă

2. Artera infraorbitală
3. Cartilajul auricular
4. Cartilajul nazal lateral
5. Cavitatea nazală
6. Celulele mastoidiene
7.
8.
Condilul mandibular
Cornetul nazal inferior
4
9. Emisferele cerebeloase
10. Girusul occipital
11. Maxilarul
12. Meatul acustic extern
13. Muşchiul bucinator
14. Muşchiul lung al capului
15. Muşchiul maseter
16. Muşchiul pterigoidian lateral
17. Muşchiul pterigoidian medial
18. Muşchiul ridicător al buzei superioare
19. Muşchiul temporal
20. Muşchiul tensor al vălului palatin
21. Osul occipital
22. Osul occipital – partea bazilară
23. Osul sfenoid – procesul pterigoidian
24. Osul temporal
25. Osul zigomatic
26. Pedunculul cerebelar mijlociu
27. Protuberanţa occipitală internă
28. Septul nazal (partea cartilaginoasă)
29. Sinusul maxilar
30. Sinusul occipital
31. Sinusul sigmoidian
32. Vena jugulară
33. Ventriculul IV
34. Vermisul cerebelar
35. Vomer
78 4 Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

1. Artera meningee mijlocie

2. Artera vertebrală
3. Bulbul
4. Cartilajul auricular
5. Cavitatea nazală
6. Cavitatea timpanică
7. Celulele mastoidiene
4 8. Cornetul nazal
9. Emisferele cerebeloase
10. Gaura …
11. Girusul occipital
12. Girusul temporal inferior
13. Muşchiul maseter
14. Muşchiul pterigoidian lateral
15. Muşchiul ridicător al buzei superioare
16. Muşchiul temporal
17. Muşchiul zigomatic mare
18. Nervul mandibular
19. Pedunculul cerebelar inferior
20. Penduculul cerebelar mijlociu
21. Protuberanţa occipitală internă
22. Septul nazal (porţiunea cartilaginoasă)
23. Sinusul drept
24. Sinusul maxilar
25. Sinusul pietros inferior
26. Sinusul sagital superior
27. Sinusul sfenoidal
28. Sinusul sigmoidian
29. Sinusul transvers
30. Ventriculul IV
31. Vermisul cerebelar
 Capul 79

1. Artera bazilară
2. Artera carotidă internă
3. Artera temporală
4. Cavitatea nazală
5. Ductul nazolacrimal
6. Emisferele cerebeloase
7. Fisura interemisferică
8. Girusul occipital
4
9. Girusul occipito-temporal lateral
10. Girusul occipito-temporal medial
11. Girusul temporal inferior
12. Maxilarul
13. Muşchiul sternocleidomastoidian
14. Muşchiul temporal
15. Muşchiul zigomatic mare
16. Orbita
17. Osul etmoidal
18. Osul occipital
19. Osul sfenoid
20. Osul temporal
21. Osul temporal – porţiunea pietroasă
22. Osul zigomatic
23. Pedunculul cerebelar mijlociu
24. Pedunculul cerebelar superior
25. Puntea – partea dorsală
26. Puntea – porţiunea ventrală
27. Septul nazal – porţiunea cartilaginoasă
28. Septul osos al nasului
29. Sinusul drept
30. Sinusul sagital superior
31. Sinusul sfenoid
32. Tentoriul cerebelar
33. Ventriculul IV
34. Vermisul cerebelar
80 4 Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

1. Aqeductul mezencefalic
2. Artera bazilară
3. Artera carotidă internă
4. Artera temporală superficială – ramura frontală
5. Artera temporală superficială – ramura parietală
6. Cornea
7. Cuneus

4 8. Emisfera cerebelară
9. Fisura interemisferică
10. Girusul lingular
11. Girusul occipitotemporal lateral
12. Girusul occipitotemporal medial
13. Girusul temoral inferior
14. Globul ocular
15. Lobulul parietal inferior
16. Lobulul parietal superior
17. Muşchiul drept inferior
18. Muşchiul temporal
19. Orbita
20. Osul nazal
21. Osul occipital
22. Osul sfenoid
23. Osul temporal
24. Osul zigomatic
25. Pedunculul cerebelar superior
26. Pleoapa superioară
27. Puntea – porţiunea dorsală
28. Puntea – porţiunea ventrală
29. Septul nazal
30. Septul nazal – porţiunea cartilaginoasă
31. Sinusul drept
32. Sinusul ethmoidal
33. Sinusul sagital superior
34. Sinusul sfenoid
35. Tentoriul cerebelar
36. Vermisul cerebelar
 Capul 81

1. Artera bazilară
2. Artera carotidă internă
3. Artera temporală superficială – ramura
frontală
4. Artera temporală superficială – ramura
parietală
5. Cavitatea nazală
6. Cerebel
7. Cristalinul
4
8. Cuneus
9. Fisura interemisferică
10. Fosa interpedunculară
11. Girusul cingular
12. Girusul hipocampic
13. Girusul lingular
14. Girusul orbital
15. Girusul temporal medial
16. Globul ocular
17. Hipocampus
18. Infundibulum
19. Lamina tecti
20. Lobulul parietal inferior
21. Lobulul parietal superior
22. Muşchiul drept lateral
23. Muşchiul drept medial
24. Muşchiul temporal
25. Orbita
26. Osul nazal
27. Osul occipital
28. Osul sfenoid
29. Osul sfenoid – aripa mare
30. Osul temporal
31. Osul zigomatic
32. Pedunculul cerebral
33. Pleoapa superioară
34. Septul nazal
35. Sinusul sagital superior
36. Tegmentul mezencefalic
37. Tentoriul cerebelar
38. Uncus
39. Vena cerebrală mare
40. Ventriculul lateral
82 4 Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

1. Capsula internă
2. Capul nucleului caudat
3. Coada nucleului caudat
4. Cuneus
5. Epifiza
6. Fisura interemisferică
7. Girusul angular
4 8. Girusul cingular
9. Girusul drept
10. Girusul insular
11. Girusul orbital
12. Girusul temporal mijlociu
13. Girusul temporal superficial
14. Globul palid
15. Habenula
16. Lobulul parietal inferior
17. Lobulul parietal superior
18. Muşchiul temporal
19. Orbita
20. Osul frontal
21. Osul occipital
22. Osul parietal
23. Osul sfenoid
24. Osul temporal
25. Pleoapa superioară
26. Precuneus
27. Putamen
28. Sinusul frontal
29. Sinusul sagital superior
30. Talamus
31. Tentoriul cerebelar
32. Vena cerebrală mare
33. Ventriculul III
34. Ventriculul lateral
 Capul 83

1. Capsula internă
2. Capul nucleului caudat
3. Coada nucleului caudat
4. Corpul calos
5. Fisura interemisferică
6. Fornix
7. Girusul angular
8. Girusul cingular
4
9. Girusul frontal inferior
10. Girusul frontal mijlociu
11. Girusul frontal superior
12. Girusul postcentral
13. Girusul precentral
14. Girusul supramarginal
15. Globul palid
16. Lobul parietal inferior
17. Lobulul parietal superior
18. Muşchiul temporal
19. Osul frontal
20. Osul parietal
21. Precuneus
22. Putamen
23. Septul pelucid
24. Sinusul frontal
25. Sinusul sagital superior
26. Talamus
27. Ventriculul lateral
84 4 Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

1. Artera temporală superficială – ramura

parietală
2. Corpul calos
3. Fisura interemisferică
4. Girusul angular
5. Girusul cingular
6. Girusul frontal inferior
4 7. Girusul frontal mijlociu
8. Girusul frontal superior
9. Girusul postcentral
10. Girusul precentral
11. Girusul supramarginal
12. Lobulul parietal inferior
13. Lobulul parietal superior
14. Nucleul caudat
15. Oasele occipitale şi paritale
16. Osul frontal
17. Precuneus
18. Septul pelucid
19. Sinusul sagital superior
20. Ventriculul lateral
 Capul 85

1. Fisura interemisferică
2. Girusul cingular
3. Girusul frontal inferior
4. Girusul frontal mijlociu
5. Girusul frontal superior
6. Girusul postcentral
7. Girusul precentral
8. Girusul supramarginal
4
9. Lobulul parietal inferior
10. Lobulul parietal superior
11. Precuneus
12. Sinusul sagital superior
86 4 Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

1. Fisura interemisferică
2. Girusul frontal inferior
3. Girusul frontal mijlociu
4. Girusul frontal superior
5. Girusul postcentral
6. Girusul precentral
7. Lobulul parietal superior
4 8. Sinusul sagital superior
 Capul 87

1. Fisura interemisferică
2. Girusul frontal medial
3. Girusul frontal superior
4. Girusul postcentral
5. Girusul precentral
6. Sinusul sagital superior

4
88 4 Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

1. Fisura interemisferică
2. Girusul frontal superior
3. Girusul precentral
4. Sinusul sagital superior

4
 Capul 89

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Hohne KH, Petersik A, Pflesser B, Pommert A, Priesmeyer K, Riemer M, Schiemann Th, Schubert
R, Tiede U, Urban M, Frederking H-C, Lowndes M, Morris J: Voxel-Man 3D – Navigator, Springer
electronic media, Hamburg.
2. Kuper K,: Sheringatlas - Sectional Scan Anatomy, 1996, Shering AG, Berlin
3. Karl Heinz Hohne, Michael Bomans, Martin Riemer, Rainer Schubert, Ulf Tiede, Werner Lierse,: A
3D anatomical atlas base don a volume model, IEEE Comput. Graphics Appl.12, 4,1992
4. Ulf Tiede, Michael Bomans, Karl Heinz Hohne, Andreas Pommert, Martin Riemer, Thomas
Schiermann, Rainer Schubert , Werner Lierse: A computerised three- dimensional atlas of the
human skull and brain. Am. J. Neuroradiology 14,3,1993, pp. 551 - 559
4
5. Rainer Schubert, Karl Heinz Hohne, Andreas Pommert, Martin Riemer, Thomas Schiermann, Ulf
Tiede, Werner Lierse: A new method of practicing exploration, dissection, and simulation with a
complete computerised tree-dimensional, model of the brain and skull. Acta Anat.150, 1, 1994,
pp.69 - 74
6. Andreas Pommert, Rainer Schubert, Martin Riemer, Thomas Schiermann, Ulf Tiede , Karl Heinz
Hohne: Symbolic modeling of human anatomy for visualization and simulation. In Richard A.
Robb (ed): Visualization in Biomedical Computing 1994, Proc. SPIE 2359.Rochester, MN, 1994,
pp.412 - 423
7. Karl Heinz Hohne, B Pflesser, Martin Riemer, Schiemann Th, Rainer Schubert, Ulf Tiede : A new
representation of knowledge concernig human anatomy and function.1995, Nature Med., 1, 6,
506-511
8. V.Spitzer, M.J. Ackerman, A.L. Scherzinger, D.Whitlock: The Visible Human male: A technical
report. J. Am. Inf. Ass.,3, 2, pp. 118 - 130.
Capitolul 5
Mircea Buruian
Silviu Sfrângeu
Dragoş Cuzino

Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

ANEVRISMELE ARTERIALE .........................................................................................................................93

ANEVRISMELE GIGANTE .....................................................................................................................97
MALFORMAŢII VASCULARE CEREBRALE ARTERIO-VENOASE ................................................................. 97
ANGIOAMELE .....................................................................................................................................97
MALFORMAŢIA ARTERIO-VENOASĂ (MAV) ......................................................................................98
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN MALFORMAŢIILE VASCULARE CEREBRALE .................................. 99
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................100
MALFORMATII VASCULARE ARTERIALE ANEVRISMALE ....................................................................100
MALFORMAŢII VASCULARE ARTERIO-VENOASE ..............................................................................109
DE REŢINUT ....................................................................................................................112
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................113

ANEVRISMELE ARTERIALE
Consideraţii preliminare
Anevrismele arteriale intracraniene sunt sursa
principală a hemoragiilor subarahnoidiene de origine
non-traumatică (20-25% din toate hemoragiile
intracraniene) (1,2,16).
Incidenţa anevrismelor în rândul populaţiei variază
între 0,2-9%. Aproximativ 40% din anevrisme se
găsesc rupte la autopsie. Mortalitatea prin anevrisme
variază între 41-61% la şase luni de la ruptura iniţială;
4% din numărul total al pacienţilor cu anevrisme rupte
netratate sângerează din nou la 24 ore de la ruptura
anevrismală iniţială. În primele şase săptămâni care
urmează rupturii anevrismale, rata resângerării este
în jur de 50%. Cu ajutorul angiografiei cerebrale s-a
constatat că anevrismele reprezintă până la 10% din
procesele expansive intracraniene (2,4,6,16).
Tipuri de anevrisme
Anevrismele sunt dilataţii anormale ale arterelor. Din
punct de vedere morfologic se disting: anevrisme
saculare (congenitale) şi anevrisme fusiforme, de obicei
asociate cu arterioscleroza, având o etiologie polimorfă
(micoze, lues, traumatisme, etc.) (4,6).
Anevrismele saculare se evidenţiază la examenul
angiografic sub forma unor plusuri de umplere
opace, de formă circulară, ovoidală sau multilobată,
legate de o arteră, îndeosebi pe cele de la baza
creierului. Evoluează în spaţiul subarahnoidian, rar în
profunzimea parenchimului cerebral. Au diametrul de
la câţiva milimetri la câţiva centimetri. Sacul poate fi
unilobat sau polilobat, acest din urmă aspect, fiind în
majoritatea cazurilor consecinţa uneia sau mai multor
rupturi anterioare (pseudosac) (2,4,6).
Umplerea neomogenă cu substanţă de contrast poate
fi consecinţa unei tromboze parţiale intravasculare,
existând posibilitatea unei tromboze cu recanalizare
(anevrism activ). Foarte rar, în timpul examinărilor
angiografice se poate surprinde o ruptură anevrismală
cu inundaţie consecutivă prin produsul de contrast.
Anevrismele voluminoase sunt cele mai fragile. În
cazul anevrismelor multiple, de regulă cel mai mare
sângerează. Ruptura o dată produsă, în general la
fundul sacului, antrenează o vasoconstricţie difuză şi
hipertensiune intracraniană datorată hemoragiei. Aceste
fenomene produc încetinirea de ansamblu a circulaţiei
cerebrale (1,13).
Aspecte histopatologice
La examenul microscopic, sacul anevrismal prezintă
numeroase modificări:
• tunica intimă poate fi normală sau cu
proliferare subendoteliată (câteva straturi de
celule musculare şi ţesut conectiv);
Capul 93
• lama elastică internă este total sau parţial
absentă şi poate fi duplicată sau hipertrofiată
la marginile anevrismului;
• stratul muscular al mediei se termină brusc la
nivelul coletului anevrismului; la acest nivel
se găsesc, la mai mult de jumătate din cazuri
anomalii congenitale ale marilor bifurcaţii.
Peretele anevrismal poate varia mult în grosime.
Anevrismele largi, cu pereţii groşi pot avea structură
laminară de ţesut fibros şi depozite de hemosiderină şi
colesterol; unele porţiuni subţiri pot fi formate numai
din endoteliu şi adventice cu ţesut fibros (2).
Microscopia electronică (scaning- microscopia şi
5
microscopia de transmisie) pun în evidenţă aspecte
degenerative ale endoteliului (balonizare, cratere şi
punţi citoplasmatice, cu interpunerea între celulele
endoteliale de plachete şi leucocite); celulele
endoteliale pot conţine vacuole intracitoplasmatice;
endoteliul este îngroşat multilaminar sau reticulat, cu
fragmente de lamina elastica.
Datorită acestor alterări se produce extensia peretelui
prin presiunea exercitată de fluxul sanguin, cu apariţia
sacului anevrismal şi constituirea anevrismului.
Anevrismul astfel apărut, prezintă un dom şi un colet în
legătură directă cu vasul de origine.
Bazaţi pe considerente de ordin histopatologic, SUZUKI
şi OHARA (1979) disting patru tipuri de anevrisme:
• tipul I : cu colet şi dom subţire, având structura
asemănătoare adventicei peretelui arterial;
• tipul II : cu colet subţire, dom îngroşat,
structura fiind compusă din celule endoteliale,
fibroblaşti şi fibre elastice la nivel de dom;
• tipul III : cu colet subţire, dom îngroşat şi
neregulat, cu structură din fibre de colagen şi
celule endoteliale;
• tipul IV : cu colet îngroşat şi dens, dom
neregulat.(2)
Ruptura anevrismului are loc la nivelul domului, în
decada a cincea de viaţă. După ruptură în circa trei
săptămâni se formează un nou perete de fibrină care se
consolidează prin apariţia de noi capilare.
Presiunea exercitată de curentul sanguin, vibraţiile
peretelui capilar, microsângerările capilare, înăuntru
şi în afara peretelui nou, duc la formarea secundară
a unui perete de fibrină. Această “reparare” nu este
suficientă, pentru că la acest nivel se va crea un
nou potenţial de ruptură. Se formează unui cerc
vicios: “ruptură – reparare – creştere şi dezvoltare a
anevrismului – reruptură” (2,13).
Anevrismele se pot rupe când au aproximativ 3 mm în
diametru, însă dimensiunea de la care apar simptomele
clinice este de 7 mm.
94 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale
Anevrismele sunt acompaniate în mod frecvent de
multiple anomalii congenitale: hipoplazia arterială de
vecinătate, aplazia unor ramuri arteriale ale poligonului
WILLIS, coarctaţia de aortă, displazia fibro-musculară,
rinichii polichistici(2).
În privinţa topografiei, anevrismele au ca locuri de
predilecţie bifurcaţia arterială şi vecinătatea poligonului
arterial WILLIS, unde incidenţa este de peste 95%.
În afara factorului congenital responsabil de formarea
anevrismului sacular, trebuie subliniată importanţa
forţelor hemodinamice (pulsaţiilor) care realizează
degenerarea focală a lamei elastice interne şi lărgirea
defectului mediei la vârful pulsaţiilor arterelor
intracraniene majore. Odată cu vârsta, stresurile
hemodinamice accelerează procesul de slăbire
5 al pereţilor arteriali, în special la locul defectelor
Fig 5-1: Explorare CT craniană de urgenţă anevrism
gigant de arteră carotidă supracavernoasă dreaptă,
rupt, cu hemoragie subarahnoidiană secundară şi
hemoragie intraventriculară.
Aspecte CT ale anevrismelor arteriale supratentoriale
Ruptura anevrismală este cea mai frecventă cauză
netraumatică de hemoragie intracraniană (72-80%)
(2,4,13).
Locul de elecţie este în circulaţia anterioară - A.C.A.
(30%), joncţiunea arterei carotide interne cu artera
comunicantă posterioară (25%), bifurcaţia sau
trifurcaţia arterei cerebrale medii (13%), joncţiunea
structurale congenitale şi/sau la originea deficitului
dobândit al mediei, producând degenerarea membranei
elastice interne, ceea ce duce la formarea şi lărgirea
anevrismului cerebral şi în final la ruperea sa (2,13,16).
Consideraţii neuroradiologice privind anevrismele
arteriale supratentoriale
S-a renunţat la prima procedură radiologică la care
este supus pacientul suspect de anevrism intracranian
(radiografia craniană simplă), trecându-se direct la
explorarea CT. Foarte rar, calcificările din peretele
unui anevrism gigant au fost evidenţiate pe radiografia
simplă. Rareori eroziunea osoasă (cauzată de atrofia
prin compresie) a clivusului, şeii turceşti, aripii
sfenoidale, poate să indice prezenţa unui eventual
anevrism arterial gigant (1,13).
Fig 5-2: Explorare CT craniană de urgenţă anevrism
gigant de ACI supraclinoidiană stângă, parţial
trombozat, nativ şi cu substanţă de contrast.
carotidiano-supraclinoidiană cu artera oftalmică şi
bifurcaţia supraclinoidiană (15%).
Sistemul vertebro-bazilar este implicat doar în 5% din
cazuri.
Din numărul total al anevrismelor, 95% se află
supratentorial, în spaţiul subarahnoidian, sângerarea lor
în urma rupturii producând hemoragie subarahnoidiană
(1,4,11,13,16).

Sângerarea se mai poate produce şi în parenchim, mai
ales dacă există aderenţe cu suprafaţa pială (10).
Anevrismele pot sângera în ventriculi, cu deosebire
când ruptura unui anevrism al arterei comunicante
anterioare trece direct prin lamina terminalis (2).
Sângele poate intra în sistemul ventricular prin fisura
coroidiană şi foramenele Luschka şi Magendie.
Localizarea hemoragiei după ruptura unui anevrism
(în particular în caz de hemoragie parenchimatoasă)
poate da informaţii asupra topografiei şi localizării
anevrismului (2).
Hemoragia la nivel interemisferic este asociată cu
ruptura anevrismului arterei comunicante anterioare.
Examenul CT fără substanţă de contrast arată prezenţa
sângelui în fisura interemisferică. Sângele poate ajunge
uneori până în septul pelucid (2,13).
Capul 95
Hematomul la nivelul lobului temporal este uzual
asociat cu anevrism al arterei cerebrale medii, deşi
hematomul temporal medial poate fi produs şi de
anevrisme ale arterei comunicante posterioare sau
carotidiene interne.
Hematomul frontal infero-medial este de regulă
secundar rupturii anevrismelor arterei comunicante
anterioare. Ocazional el se poate produce prin ruptura
unor anevrisme ale arterei carotidiene interne.
Localizarea hemoragiei subarahnoidiene la nivelul
cisternei este un indicator mai puţin specific privind
existenţa unui anevrism rupt; cu toate acestea cel mai
folositor “semn cisternal” este prezenţa sângelui în
fisura interemisferică anterioară. Acest fapt confirmă
existenţa unui anevrism al arterei comunicante
anterioare. Prezenţa sângelui în cisterna silvină,
sugerează anevrismul arterei cerebrale medii, la nivelul 5
bifurcaţiei sau trifucaţiei (1,2,12,13,16).
Fig 5-3: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast
i.v. - Anevrism de a. carotidă internă stângă, cu
diametrul de 1 cm, netrombozat, aspect CT nativ şi
cu substanţă de contrast.
96 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

CT poate fi utilă pentru screeningul anevrismelor care În ceea ce priveşte localizarea hematoamelor
au 5 mm sau mai mult cu condiţia să se folosească intraparenchimatoase explorarea CT este mai
secţiuni subţiri de 1, 5 mm (2). specifică decât în cazul hemoragiei din cisternele
subarahnoidiene.
Aspectul tipic CT pentru un anevrism este acela al
unei arii rotunde, hiperdense, în imediata vecinătate Anevrismele arterei comunicante anterioare produc
a poligonului arterial al lui Willis, iodofilă după hematoame foarte caracteristice în septul pelucid şi/sau
administrarea de contrast(1,6). în partea medială şi infero-medială a lobului frontal.
Opacefierea poate fi centrală, datorită încărcării Hematoamele din septul pelucid sunt responsabile de
lumenului central, sau periferică prin iodofilie anevrismele rupte ale arterei pericaloase (2).
centrifugă a trombusului organizat (via vasa-vasorum
Hematoamele din corpul calos pot apare în cazul
periferice) ; mai există posibilitatea încărcării combinate
anevrismelor arterei pericaloase, dar pot fi prezente şi
(centrală şi periferică) (4,16).
ca extindere a unui anevrism al arterei comunicante
Examinarea CT cu contrast precizează sursa hemoragiei anterioare.
subarahnoidiene arătând localizarea posibilă a
Anevrismele arterei cerebrale medii pot să se rupă
anevrismului; utilizarea tehnicii de înaltă rezoluţie în
5 examinarea CT dă relaţii asupra dimensiunilor, formei
şi relaţiilor anevrismului cu vasul din care provine.
direct în substanţa cerebrală producând hematoame
ale lobului temporal, sau mai rar hematoame ale fisurii
silviene(2).
Folosirea imaginilor de reconstrucţie în plan sagital sau
Administrarea de contrast nu îşi găseşte raţiunea în
coronal, sau examinarea directă coronală pot furniza
majoritatea cazurilor în cazul în care se va executa
date privitoare la relaţiile anevrismului cu celelalte
examen angiografic.
structuri vitale ale creierului (4).
În cazul în care este vorba despre hematoame
Datele obţinute prin CT cu contrast sunt întregite de
intraparenchimatoase vechi, administrarea de contrast
examenul angiografic, care alături de CT este metoda
este urmată de încărcare sub formă de inel datorită
de elecţie pentru diagnosticul anevrismelor (2,4,13).
ţesutului de granulaţie de la periferia hematomului,
Explorarea CT combinată cu administrarea continuă a ceea ce în unele situaţii poate duce la confuzii cu
substanţei de contrast intravenos în scopul identificării tumori sau malformaţii arterio-venoase (16).
mai rapide a unor anevrisme cerebrale responsabile
de apariţia hemoragiilor intracraniene, necesită 10-15
minute pentru a fi realizată; se utilizează la pacienţii
cu hemoragie intracerebrală spontană cu stare generală
alterată(1).

continuare
 Capul 97

5
Fig 5-4: Explorare CT craniană de urgenţă - Anevrism gigantic (peste 25 mm diametru), nativ şi cu substanţă de
contrast i.v., parţial trombozat, după derivaţie intra-extracraniană supracavernoasă; hidrocefalie internă activă
obiectivată prin zonele de strălucire periventriculară.

ANEVRISMELE GIGANTE
Anevrismele intracraniene gigante (cele cu diametru
peste de 25 mm) reprezintă între 5-7% din toate
anevrismele, după unii autori chiar 13%.
Ca aspect, anevrismele netrombozate, la examenul
CT nu diferă faţă de examenul angiografic, opacifierea
fiind omogenă pe toată suprafaţa anevrismului.
Anevrismele parţial trombozate prezintă calcificări
bine vizibile la examenul CT comparativ cu examenul
radiografic standard. Acestea realizează aspectul în
inel, administrarea de contrast fiind urmată de apariţia
imaginii în “cocardă” sau “ţintă” datorită opacifierii mai
mult sau mai puţin excentrice a lumenului anevrismal.
Caracteristică pentru anevrismele gigante este
simptomatologia secundară efectului de masă, la care
se adaugă fenomenele trombo-embolice manifestate
prin cefalee, accese de epilepsie (2).

MALFORMAŢII VASCULARE CEREBRALE

ARTERIO-VENOASE

ANGIOAMELE
Sunt malformaţii vasculare congenitale, care adesea Formele simptomatice sunt de obicei cauze de epilepsie
cauzează HSA şi hemoragie intraparenchimatoasă. şi pot sângera în unele cazuri; sunt situate preferenţial
în părţile supratentoriale ale creierului, unde ele apar
Se deosebesc diferite forme:
de 3 ori mai frecvent decât la nivel infratentorial.
– telangiectazia capilară;
– angioame mici (rare, se găsesc în punte şi
CT arată o intensificare patologică la contrast sub
cortexul cerebral şi pot forma o parte din
formă de structuri încurbate, rotunde sau liniare, care
telangiectazia generalizată);
uneori devin confluente. Aceste structuri sunt venele
– angiomul cavernos (acest tip de angiom angiomatoase. Ca rezultat, este posibil uneori urmărirea
este rar şi de obicei situat în substanţa albă drenajului venos transparenchimal prin efectuarea de
cerebrală, des trombozat şi calcificat). secţiuni computer tomografice seriate.
Rezultatele de la autopsii arată că, la 3% din decedaţi,
angiomul venos este una din cele mai comune
malformaţii vasculare. Ele sunt asimptomatice în cele
mai multe cazuri (2,13,15).
98 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale
5
Fig 5-5: Explorare CT craniană - Malformaţie arterio-venoasă de corp calos evidenţiată prin examen CT cu contrast i.v.
Deoarece caracteristicile CT al angioamelor venoase
nu sunt specifice singure şi nu diagnostichează natura
MALFORMAŢIA ARTERIO-VENOASĂ (MAV)
Aceasta este cea mai frecventă malformaţie cerebrală
cu importanţă clinică. Vasele dilatate traversează
substanţa cerebrală ca un “ciorchine de strugure”,
formând şunturi arterio-venoase. Malformaţiile arterio-
venoase pot apare ca rezultat al dilatării cauzate de
presiune şi aspiraţie. Arterele aferente deseori au
originea din artera cerebrală medie, dar nu foarte rar
chiar şi din mai multe arii vasculare. La fel ca venele, şi
arterele sunt dilatate.
Un tip special de malformaţie arterio-venoasă este
anevrismul venei lui Galen, care se constituie ca
o leziune de masă, ce umple cisternele cu vene,
comprimă apeductul şi în consecinţă pot cauza, deşi
rar, hidrocefalie obstructivă.
Simptomele apar de obicei între 10 şi 30 de ani şi iau
forma hemoragiei subarahnoidiene sau intracerebrale,
epilepsiei jacksoniene, cefaleei migrenoase şi deficitelor
neurologice.
Radiografia nativă arată focare calcificate în
malformaţiile arterio-venoase în aproximativ 6%
din cazuri. Particular în faza iniţială, scintigrafia
demonstrează încurbările angiomatoase ca un focar
radioactiv.
Angiografia, care se realizează ca o arteriografie
multivasculară din cauza numeroaselor artere aferente,
relevă artere şi vene dilatate, tortuoase, iar venele sunt
rapid umplute cu contrast.
Computer tomografia în cazul MAV mari este
obiectivată ca o zonă neregulat delimitată de densitate
neomogenă, care se intensifică distinct după injectare
de contrast; câteva vene de drenaj şi canale vasculare
pot deveni vizibile. Foarte des, CT se efectuează
pentru hemoragie acută, când demonstrarea leziunilor
lor, este importantă clarificarea arteriografică.
hiperdense constituie obiectivul principal; injectarea
intravenoasă de substanţă de contrast poate fi urmată
de vizualizarea părţilor intensificate ale MAV (6,15).
Protocolul de explorare CT craniană, nativă şi cu
contrast
Va fi cât mai cuprinzător posibil indicând şi evaluând
corect structurile craniocerebrale implicate (8):
• Va preciza dacă fisura interemisferică este
dispusă în linie mediană, fără deplasări, iar
falxul este de lărgime normală, cu densităţi
fără calcificări;
• Va preciza dacă şanţurile corticale la nivel
cerebral şi cerebelar au configuraţie normală,
cu aprecierea numărului de şanţuri, lărgimea
şanţurilor, fără îngroşare a şanţurilor, fără
îngustări circumscrise sau expansiune cu
cisterne şi cortex bine definite;
• Va preciza dacă cortexul cerebral este de
lărgime şi distribuţie fără ţesut ectopic, cu
valori densitometrice care exclud calcificările
sau hemoragia, fără supuraţie de la calvarie,
fără colecţii fluide anormale (convexe sau
concave) între cortexul cerebral şi calvaria;
• Va preciza dacă ventriculii au formă şi
dimensiuni conform vârstei, dacă sunt
simetrici, dacă au lărgiri circumscrise şi
nu prezintă semne de creştere a presiunii
intracraniene (ex. şanţuri şterse, îngustări sau
expansiuni unilaterale ale ventriculilor);
• Va preciza dacă substanţa albă prezintă
densităţi omogene, în special periventricular,
fără hipodensităţi circumscrise, lacunare

sau difuze, fără schimbări de hiperdensitate
(calcificări, hemoragie, etc.), având lărgime/
lăţime normală în relaţia cu cortexul cerebral;
• Va preciza dacă ganglionii bazali, capsula
internă şi externă, talamusul prezintă poziţie,
dimensiuni, aliniere şi valori densitometrice
adecvate;
• Va preciza în privinţa corpului calos
configuraţia, dimensiunile şi valorile
densitometrice;
• Va preciza dacă trunchiul cerebral are formă,
densităţi omogene, fără anormalităţi focale;
• Va preciza dacă cerebelul are o formă generală
simetrică, dacă la nivel cortical lăţimea este
normală, cu substanţa albă având densităţi
omogene;
• Va preciza dacă vasele intracraniene au cursul
normal, cu lărgime/lăţime adecvată, fără
dilataţii anormale şi fără malformaţii vasculare;
• Va preciza dacă şeaua turcească şi glanda
hipofiză sunt de dimensiuni normale sau nu, cu
configuraţie şi densităţi normale, cu precizarea
marginilor şi a structurilor paraselare;
• Va preciza dacă cele două stânci ale
temporalului cu referiri la unghiul ponto-
cerebelos, complexul mastoidian şi cochlea
cu canalele semicirculare prezintă sau nu
modificări:
- regiunea unghiului pontocerebelos
dacă are lărgime şi simetrie a canalelor
auditive interne şi dacă spaţiile cerebro-
fluide sunt simetrice, de dimensiuni
normale fără masa tumorală;
- complexul mastoidian dacă are o
conuraţie anatomică normală, cu
pneumatizare normală sau nu, cu
margini (pereţi îngroşaţi, contururi
netede, fără discontinuităţi), fără masă
tumorală, fără opacefieri prin lichid dens;
- cochlea şi canalele semicirculare dacă
au o configuraţie anatomică normală, cu
margini netede, precise;
• Va preciza dacă sinusurile paranazale prezintă
o anatomie normală, cu pneumatizare
normală, iar marginile/limitele/contururile sunt
netede şi continue (vezi capitolul respectiv);
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN MALFORMAŢIILE
VASCULARE CEREBRALE – VEZI CAP.14.
Capul 99
• Va preciza dacă la nivel nazal, cavitatea
nazală prezintă pneumatizare normală, septul
nazal în linie mediană, iar cornetele nazale
fără modificări (vezi capitolul de craniu
visceral);
• Va preciza dacă la nivelul orbitei nu se
constată modificări (vezi capitolul respectiv);
• Va preciza la nivel de calvarie avem o
configuraţie normală, cu contururi normale,
fără leziuni osteolitice/osteoplastice.
În cazul în care explorarea CT este normală, protocolul
de explorare CT va fi următorul:
Explorarea CT craniană evidenţiază o fisură
interemisferică centrată în linie mediană. 5
Emisferele cerebrale şi cerebelul au şanţurile
corticale normale.
Ventriculii cerebrali sunt de dimensiuni normale
şi sunt dispuşi simetric. Nu se constată semne de
creştere a presiunii intracraniene.
Substanţa albă şi cenuşie au o dezvoltare normală,
cu valori de densitate normală şi cu substanţa albă
periventriculară de aspect normal.
Ganglionii bazali, capsula internă, corpul calos şi
talamusul sunt de aspect normal.
Trunchiul cerebral şi cerebelul sunt normale.
Şeaua turcică şi hipofiza sunt normale, la fel ca şi
structurile paraselare.
Nu se pun în evidenţă modificări/anormalităţi în
cele două arii ale unghiului ponto-cerebelos.
Sinusurile paranazale şi celulele pneumatice
mastoidiene sunt normal dezvoltate, clare şi
pneumatizate. Conţinutul orbitelor este normal.
Nu se pun în evidenţă anormalităţi ale calotei
osoase.
Concluzii: aspect CT cerebro-ventricular normal
(8).
100 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

CAZUISTICĂ CLINICĂ

MALFORMATII VASCULARE ARTERIALE ANEVRISMALE

continuare
 Capul 101

5
Fig 5-6: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast i.v.: Anevrism al ACI supraclinoidiene de 20 mm diametru, parţial
trombozat, evidenţiat prin examinare nativă şi cu contrast i.v.

continuare
102 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

Fig 5-7: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast i.v. - Anevrism gigantic (peste 25 mm diametru), nativ şi cu
substanţă de contrast i.v., parţial trombozat, după derivaţie intra-extracraniană supracavernoasă; hidrocefalie internă
activă obiectivată prin zonele de strălucire periventriculară.

continuare
 Capul 103

Fig 5-8: Explorare CT craniană cu contrast i.v. Pacientul anterior, la 6 luni după derivaţia intra-extracraniană.
104 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

5
Fig 5-9: Explorare CT craniană de urgenţă: Anevrism de arteră comunicantă anteriară, asociat cu hemoragie
subarahnoidiană în principalele spaţii cisternale, evidenţiat întâmplător la examinarea CT de urgenţă.

Fig 5-10: Explorare CT craniană de urgenţă: Anevrism de a. comunicantă anterioară, rupt, cu hemoragie
subarahnoidiană secundară datorită hiperdensităţilor spontane din spaţiile cisternale
 Capul 105

continuare
106 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

Fig 5-11: Explorare CT craniană de urgenţă.

Anevrism de arteră comunicantă anterioară cu clips
5 anevrismal complicat cu hemoragie intraventriculară
şi subarahnoidiană

continuare
 Capul 107

Fig 5-12: Explorarea CT craniană

de urgenţă pune în evidenţă o
hemoragie subarahnoidiană non
traumatică, care la examinarea cu
contrast dinamic şi reconstrucţii MIP
(aparat CT Aura-Philips),indicând
un anevrism de arteră comunicantă
anterioară.

Fig 5-13: Explorare CT cranian cu contrast dinamic şi reconstrucţii MIP evidenţiind două malformaţii vasculare
anevrismale în valea silviană dreaptă şi în sistemul vertebro-bazilar de aceeaşi parte (vezi fig. 5-14).
108 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

Fig 5-14: Explorare CT craniană cu contrast dinamic şi reconstrucţii MIP punând în evidenţă un anevrism de cerebrală
medie dreaptă cu opacefiere neomogenă, sugerând şi o posibilă tromboză parţială.
 Capul 109

MALFORMAŢII VASCULARE ARTERIO-VENOASE

continuare
110 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

5
Fig 5-15: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast i.v.: Malformaţie arterio-venoasă complexă fronto-temporală
stângă explorată nativ şi cu substanţă de contrast i.v.

continuare
 Capul 111

5
Fig 5-16: Explorare CT craniană şi cu contrast i.v.: Malformaţie arterio-venoasă profundă temporală dreaptă cu
interesare parţială a corpului calos explorată nativ şi cu contrast i.v.
112 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

5
(după Moeller şi Reif – 2000, modificat)

DE REŢINUT - < 7 mm la adulţi sub 60 ani

- < 9 mm la adulţi peste 60 ani
Valori densitometrice normale
4.Lăţimea venei oftalmice: 3-4 mm
Subst. albă Subst. cenuşie
5.Nervul optic (în plan axial):
- Fără contrast 39 UH 32 UH
a. Segmentul retrobulbar: 5,5 mm ± 0,8 mm;
- Post-contrast 41 UH 33 UH
b. Punctul cel mai îngust (aproximativ la mijloc
Fiecare valoare prezintă o deviaţie de ± 2 UH (Unităţi de orbită): 4,2 mm ± 0,6 mm;
Hounsfield) – diferenţa între valorile de densitate ale
cortexului şi substanţei albe sunt în jur de 7 UH. 6.Poziţia globului ocular:
Dimensiuni ventriculare: - Marginea posterioară a globului ocular este 9,9
mm ± 1,7 mm în spatele liniei interzigomatice;
1. Indexul părţii medii
Glanda hipofiză: înălţime pe imagini de reconstrucţie
B/A > 4 = normal sagitală: 2-7 mm. Atenţie: valorile normale variază în:
2.Cornul frontal al ventriculului lateral (la nivel de - Graviditate: până la 12 mm;
foramen Monro)
- Pubertate: până la 10 mm la fete şi până la 8
- Sub 40 ani: < 12 mm mm la băieţi;
- Peste 40 ani: < 15 mm Conductul auditiv intern: 5-10 mm (valoare medie de
3.Lăţimea ventriculului III: 7,6 mm) cu o variaţie de 1 mm între partea dreaptă şi
stângă(10).
- < 5 mm la copii

(după Moeller şi Reif – 2000, modificat)

 Capul 113

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Buruian M., Prof.dr. I. Pascu, Prof.dr. L. Dãnãilã., Aportul explorãrii computer-tomografice şi

arteriografice în diagnosticul anevrismelor arteriale supratentoriale, Sibiul Medical, 1995, anul VI,
nr.1, pp. 24-30
2. Buruian M,Studiu corelativ computer tomografic si angiografic al malformatiilor vasculare arteriale
anevrismale supratentoriale, Teză de doctorat, 1995,Universitatea de Medicină şi Farmacie” Iuliu
Hateganu”, Cluj-Napoca
3. Hoffmann O, Klingebiel R, Braun JS, Katchanov J, Valdueza JM. Diagnostic Pitfall: Atypical
Cerebral Venous Drainage via the Vertebral Venous System. AJNR Am J Neuroradiol 2002
Mar;23(3),pp.408-411.
4. Jager R,Saunders Dawn,Murray Allison: Cranial and intracranial pathology-cerebrovascular
disease and nontraumatic intracranial hemorrhage,în Grainger and Allisons Diagnostic Radiology,
A Textbook of Medical Imaging,Churchil-Livingstone,Harcourt Publishers Limited, London
Edinburg New York Philadelphia St Louis Sydney Toronto,2001,vol.3,pp.2366-2370.
5
5. Kaplan H, Ford D The brain vascular system, Elsevier Publishing Company, Amsterdam - London-
New York, 1966, pp. 12-27, 41-135, 138-158, 166-199, 207-220
6. Lange S, Grumme Th, Kluge W, Ringel K, Messe W, Cerebral and Spinal Computerized
Tomography, Berlin, second edition, 1989, pp. 93-99.
7. Lazorthes G. Vascularization et circulation cerebrales. Masson & Cie Editeurs Paris, 1961
8. Moeller T, Reif E, Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, 2000, Roma, pp.3-9
9. Ildan F, Tuna M, Erman T, Gocer AI, Cetinalp E, Burgut R. Prognosis and prognostic
factors for unexplained subarachnoid hemorrhage: review of 84 cases. Neurosurgery 2002
May;50(5),pp.1015-25.
10. Jackson A, Fitzgerald J B, Hartley R W, Leonard A, Yates J. CT appearance of haematomas in the
corpus callosum in patients with subarachnoid hemorrhage. Neuroradiology (Germany) 1993, Vol.
35 (6), pp. 420-423.
11. Kopitnik T A, Samson D S. Management of subarachnoid hemorrhage. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry 1993, 56,pp. 947-959
12. Schiewink WI, Wijdicks EF, Piepgras DG, Nichols DA,Ebesold MJ. Perimesencephalic
subarachnoid hemorrhage. Additional perspective from four cases. Stroke 1994, Vol. 25, pp.1507-
1511
13. Sengupta R P, McAllister V L. Subarachnoid haemorrhage. Springer Verlag Berlin – Heidelberg,
1986.
14. Sutton D., Stevens J. Vascular imaging in neuroradiology,în Textbook of Radiology and
Imaging,seventh edition, Churchil Livingstone, Elsevier Science, London, 2003, vol.2, pp.1690
-1700.
15. Taveras J.M. : Neuroradiology and Radiology of the Head and Neck , J.P. Lippincott Company,
Philadelphia, 1989, vol.3, cap.42, pp.1-11
16. Vinuela F., Fox A.J. : Intracranial arterial aneurysm- in Taveras J.M. : Neuroradiology and
Radiology of the Head and Neck , J.P. Lippincott Company, Philadelphia, 1989, vol.3, cap.41,
pp.1-11.
Capitolul 6
Mircea Buruian
Ioan Codorean
Dragoş Cuzino

Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

CRANIUL ................................................................................................................................................... 117
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE SCALPULUI .........................................................................................117
FRACTURILE BAZEI CRANIULUI .........................................................................................................117
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE JONCŢIUNII CRANIO CERVICALE ......................................................122
CREIERUL .................................................................................................................................................. 123
LEZIUNILE EXTRA-AXIALE ...................................................................................................................123
LEZIUNILE INTRA-AXIALE ...................................................................................................................129
ASPECTE SPECIALE ALE TRAUMATISMELOR LA COPII ............................................................................. 136
TRAUMATISMELE DE LA NAŞTERE .....................................................................................................136
FRACTURILE CALOTEI ........................................................................................................................137
LEZIUNILE EXTRA-AXIALE ...................................................................................................................137
LEZIUNILE INTRA-AXIALE ...................................................................................................................137
ABUZURILE (SAU “SINDROMUL COPILULUI MALTRATAT”) ............................................................137
SECHELELE LEZIUNILOR CRANIENE .........................................................................................................139
ENCEFALOMALACIA ŞI ATROFIA .......................................................................................................139
HIDROCEFALIA ...................................................................................................................................139
INFARCTUL POST-TRAUMATIC ..........................................................................................................139
COMPLEXUL FACIAL................................................................................................................................. 140
SINUSURILE PARANAZALE ŞI OASELE FACIALE .................................................................................140
ORBITA ...............................................................................................................................................143
MANDIBULA .......................................................................................................................................145
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................148
CRANIUL .............................................................................................................................................157
LEZIUNI EXTRA-AXIALE ......................................................................................................................163
LEZIUNI INTRA-AXIALE .......................................................................................................................171
FAŢA ....................................................................................................................................................176
SECHELE ALE TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE ....................................................................179
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................194

CUPRINS

CRANIUL
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE SCALPULUI
Oasele craniului şi ţesuturile moi ale scalpului au un
rol important în distribuţia şi scăderea forţei de impact
ce acţionează asupra craniului. Leziunile sunt comune
în traumatismele craniene, variind de la o leziune
minoră la o laceraţie severă. Hemoragia în ţesuturile
moi ale capului poate apare la trei nivele, rezultând
un hematom subcutanat, subgaleal (subaponevrotic) şi
periosteal (4,6).
Hematomul subcutanat apare la copii şi reprezintă o
edemaţiere a pielii şi a galei aponevrotice. Un hematom
subgaleal este o colecţie sanguină de-a lungul galeei
aponevrotice şi dedesubtul periostului bazei craniului.
CT şi MRI arată o edemaţiere a ţesuturilor moi sau
un hematom ce se extinde pe o arie mare a calotei,
în vecinătatea învelişului subcutanat şi deasupra
muşchiului temporal. Sângerarea subperiostală
generează un cefalhematom care apare la pacienţii
pediatriei. Este situată în vecinătatea muşchiului
temporal şi nu traversează marginile suturilor.
CT este o procedură de preferat, de primă opţiune la
pacienţii cu suspiciunea de leziune cranio-cerebrală;
radiografia craniană este de obicei realizată mai târziu.
CT poate demonstra atât ţesuturile moi ca şi osul,
într-o singură examinare. CT cu înaltă rezoluţie este
optimă pentru demonstrarea fracturilor bazei craniului
şi pentru osul temporal, fiind necesară utilizarea de
secţiuni cu grosimea de 2 mm. Abilitatea de a detecta
fracturile lamei osoase depinde de planul de secţiune
ales în legătură cu direcţia în care s-a dezvoltat fractura
(6,12).
Fracturile paralele cu planul de secţiune pot să nu fie
întotdeauna vizibile pe secţiunile CT. Fracturile oblice
FRACTURILE BAZEI CRANIULUI
CT cu înaltă rezoluţie, cu secţiuni subţiri reprezintă o
metodă de preferat în evaluarea fracturilor. Fracturile
fosei craniene anterioare şi mijlocii se pot extinde în
sinusurile frontale, etmoidale sau sfenoidale. CT poate
să demonstreze fracturi ale canalului optic şi a apexului
orbital, la fel ca şi leziunile nervului optic.
Fracturile osului sfenoid pot cauza lezarea glandei
hipofize, a arterelor carotide şi oftalmice, a sinusurilor
cavernoase şi a nervilor cranieni ce trec prin sinus.
CT nu permite demonstrarea directă a leziunii nervilor
cranieni, dar este capabilă să arate liniile de fractură ce
trec prin canalul auditiv intern, prin foramenul jugular
sau prin canalul hipoglos. Tomografia convenţională
pluridirecţională creşte posibilitatea detectării fracturilor
bazei craniului prin comparaţie cu radiografiile
convenţionale.
Capul 117
în planul de secţiune sunt vizualizate mult mai uşor.
Secţiuni CT în incidenţă coronală, adiţionale pot fi de
asemenea necesare. Prezenţa unei fracturi liniare a
craniului creşte posibilitatea existenţei unui hematom
epidural sau subdural, în timp ce fracturile cu înfundare
sunt mai adesea asociate cu leziuni parenchimatoase
localizate.
Leziunile cerebrale minore sunt aproape întotdeauna
prezente, fără fracturi ale craniului, în timp ce
complicaţiile intracraniene nu pot fi excluse. Pentru
un pacient cu o leziune minoră craniană, radiografia
craniană se dovedeşte a avea o semnificaţie mai
redusă. De asemenea sunt absolut necesare indicaţiile
clinice pentru efectuarea unei radiografii craniene
6
adecvate. Radiografiile craniene ar trebui să urmeze
secţiunilor CT la pacienţii cu fracturi cu înfundare,
pentru pacienţii cu suspiciunea de corp străin intra sau
extracranian şi uneori pentru pacienţii comatoşi, cu
istoric necunoscut.
Unii autori recomandă o radiografie pentru pacienţii cu
pierdere de conştienţă, amnezie, deficite neurologice,
leziuni ale feţei sau scalpului cu oto sau rinoree,
otoragie, hematom periorbital sau cu un istoric al unei
craniotomii anterioare. Identificarea unei fracturi pe o
radiografie poate să ofere informaţii asupra severităţii
traumatismului, dar nu joacă un rol în managementul
pacienţilor cu leziuni craniene.
În fracturile cu înfundare, CT are avantajul de a
demonstra într-o singură examinare atât înfundarea
osoasă cât şi leziunea cerebrală concomitentă (6,8).
CT a devenit cea mai bună metodă de detectare a
acestor fracturi şi oferă o indicaţie mult mai directă a
unei proceduri chirurgicale sau conservative.
În cazurile cu pierdere de LCR sau uneori pentru
evaluarea leziunii neurale sau vasculare, este necesară
realizarea de secţiuni coronale directe. Acestea au
avantajul de a fi perpendiculare pe baza craniului
şi pot arăta fracturile acoperişurilor sinusurilor şi a
osului temporal cu o rezoluţie mai bună decât filmele
radiografice antero-posterioare(4,6).
Fracturile bazei craniului sunt divizate în:
• fracturi ale fosei craniene anterioare
(frontobazale);
• fracturi ale fosei craniene mijlocii,
• fracturi ale osului sfenoid (sfenobazale) şi
118 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale
• fracturi ale osului temporal (laterobazale);
• fracturi ale planului occipital (6).
Fracturile osului temporal se subdivid în fracturi
longitudinale, transverse şi complexe. Ele se întind
paralel cu sau în axul lung al piramidei petroase şi sunt
asociate adesea cu următoarele complicaţii:
• rupturi ale membranei timpanice;
Fracturile complexe au de obicei fragmente multiple,
fie cu otoree prin membrana timpanică ruptă fie cu
rinoree prin tuba lui Eustachio (6).
Fracturile osiculare
Suspicionate în urechea medie, trebuie să fie
întotdeauna evaluate utilizând CT. Secţiunile axiale
sunt de preferat pentru diagnosticul dislocărilor incudo
maleale. Separaţia incudo-maleală apare ca un spaţiu
vacant sau mărit între capul malleusului (ciocanului) şi
corpul incusului (nicovalei).
Aspectul normal de “con de îngheţată” este alterat.
• hemotimpan;
• ruptură osiculară.
Fracturile transversale se întind perpendicular sau oblic
cu axul lung al piramidei şi sunt frecvent complicate
cu disfuncţie vestibulară, pierdere de auz sau paralizia
nervului facial (vezi cap. 8 pentru detalii).
Fig 6-1: Explorare CT craniană de urgenţă pentru
traumatism cranio-cerebral acut – traiecte de fractură
la nivel de protuberanţă occipitală şi stâncă dreaptă
(vezi săgeţile)
Fig 6-2: Explorare CT craniană de urgenţă în cadrul
unui traumatism cranio-cerebral acut – traiecte de
fractură la nivel de protuberanţă occipitală şi stâncă
stângă.
Secţiunile coronale sunt preferate şi în evaluarea unei
separaţii incudo-stapediene. Procesul lung al incusului
se desenează în afara ferestrei ovale, cauzând pierderea
formei normale în “V” dintre această structură şi scăriţă.
În toate cazurile este important să obţinem secţiuni ale
osului temporal controlateral neimplicat, pentru a ne
permite comparaţia cu poziţiile normale ale oaselor în
porţiunea otică (6).

Complicaţiile fracturilor
Prezenţa unei fracturi a craniului nu implică obligatoriu
o leziune intracraniană. Fractura în sine nu necesită un
tratament specific. Complicaţiile care pot acompania
fracturile craniene adesea necesită măsuri terapeutice.
În unele cazuri leziunile vasculare sunt tratate
chirurgical, în altele medical.
Leziunile ce implică nervi cranieni pot necesita
decompresiune chirurgicală, dacă sunt fragmente care
îngustează foramenul sau canalul neural. Fracturile
cu înfundare pot cauza cicatrici leptomeningiene sau
Chistele leptomeningeale
Dacă fractura a produs o leziune a durei mater,
membrana arahnoidiană poate pătrunde prin fisura
durală şi deveni încarcerată între fragmentele osoase.
Timp de luni de zile până la ani, în astfel de cazuri
transmiterea continuă a pulsaţiilor LCR duce la o
netezire şi lărgire a liniei de fractură, rezultând ceea
ce poartă numele de “fractură în creştere”. Lipsa
închiderii unei astfel de fracturi poate da naştere la o
masă chistică palpabilă, la un chist leptomeningial, ce
pătrunde în afara calotei osoase. Radiologic, o fractură
Scurgerile de lichid cerebrospinal (LCR)
Fracturile planşeului fosei craniene anterioare şi mijlocii
se pot extinde în sinusurile frontale etmoidale sau
sfenoidale. Dacă dura mater este ruptă, rezultatul este
scurgerea LCR în cavităţile nazale, cu rinoree şi risc de
infecţie intracraniană. În mod similar, aerul poate intra
în spaţiul intracranian şi duce la o pneumocefalie, cu
sau fără evidenţierea scurgerii LCR.
Scurgerile de LCR se dezvoltă adesea după ce edemul
cerebral scade şi sângele din sinusurile paranazale
regresează.
Scurgerea de LCR poate apărea de asemenea după
fracturile osului temporal, când, comunicaţia se
dezvoltă între spaţiul subarahnoidian şi urechea
mijlocie sau în celulele mastoidiene. Otoreea indică
ruptura timpanului, în timp ce cu o membrană
intactă lichidul se scurge prin tuba lui Eustachio în
nazofaringe.
Scurgerea de LCR ce urmează fracturilor sinusurilor
paranazale nu se vindecă spontan, dacă rinoreea este
persistentă sau recurentă. Fracturile osului temporal cu
scurgere de LCR au o mai mare tendinţă de închidere
spontană, astfel că o perioadă iniţială de aşteptare este
justificată. Cea mai dificilă problemă ce acompaniază
o scurgere de LCR este identificarea sediului scurgerii.
Sediul fistulei şi rinoreea traumatică poate fi din sinusul
frontal, sinusurile etmoidale, platoul cribriform, sinusul
sfenoidal sau osul petros. Sediul scurgerii împreună cu
posibilitatea apariţiei ei bilateral este importantă pentru
determinarea abordării chirurgicale (6,8,12).
CT este superioară în demonstrarea sediului şi extensiei
fracturilor bazei craniului. Este de asemenea superioară
în demonstrarea opacifierii sinusurilor paranazale
Capul 119
glioză şi pot da naştere la atacuri epileptice.
Fracturile sinusurilor paranazale, cu scurgere de LCR,
tind să persiste şi trebuie să fie tratate chirurgical, în
timp ce închiderea spontană este mult mai probabilă
în cazurile cu fracturi laterobazale cu otoree. Cea
mai serioasă complicaţie a fracturii craniene este
hematomul epidural, ce duce la o compresiune
secundară a creierului, uneori foarte rapidă, urmată de
deces dacă nu se intervine neurochirurgical (5,6,8).
în creştere este caracterizată prin marginea cu reacţie
de osteoscleroză (sau festonată). Pentru copii cu fracturi
ale calotei craniene, urmărirea clinică este suficientă
pentru a exclude această complicaţie. Chistul poate
fi porencefalic, dacă are comunicare cu ventriculii
cerebrali. 6
Chistele leptomeningeale apar cel mai frecvent la
copii sub 2 ani şi sunt mai adesea prezente în regiunile
frontale şi parietale (6,8).
şi acumulării de aer intracranian. Secţiunile axiale
sunt necesare pentru a demonstra defectele peretelui
posterior al sinusului frontal şi a peretelui lateral a
sinusului sfenoidal, în timp ce secţiunile coronale
sunt mai bune pentru descrierea defectelor tavanului
sinusului sfenoidal, etmoidal şi a lamei cribriforme.
În cazurile cu fracturi extinse în fosa craniană
anterioară şi mijlocie sau în cazurile cu rinoree, când
nu se observă nici o fractură, o mai bună localizare a
scurgerii este necesară.
Examenul CT după administrare de contrast intratecal
poate fi de ajutor. După puncţia lombară, 5-10 ml de
agent de contrast mielografic este instilat şi pacientul
este ţinut într-o poziţie cu capul în jos, ceea ce permite
intrarea agentului de contrast în spaţiul subarahnoidian
(în cisternele subarahnoidiene). Pacientul încearcă
să provoace scurgerea LCR prin tuse sau presiune.
Cisternografia CT se poate realiza cu secţiuni coronale
asupra sinusurilor paranazale.
Sediul scurgerii de LCR este localizat prin:
• trecerea contrastului mediu în sinusuri;
• umplerea cu contrast a sinusurilor;
• defectele osoase sau durale ale bazei
craniului;
• protruzia ţesutului moale în sinusuri;
• deformarea şanţurilor bazale.
Cisternografia CT este metoda cu cel mai mare succes
pentru examinarea scurgerii de LCR şi care a înlocuit
cisternografia cu radionuclizi. Efectele adverse sunt rare
şi constă din cefalee, greaţă, vomă şi aberaţii perceptive
120 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale
ce depind de media şi de tipul de agent de contrast
administrat. O problemă poate apărea la pacienţii cu
licvoree intermitentă, examinaţi în aşa numita perioadă
fără scurgere, când poate exista o scurgere insuficientă
Pneumocefalia
Implică prezenţa de aer intracranian, care poate fi găsit
în spaţiul subarahnoidian, în sistemul ventricular, în
spaţiul subdural, epidural sau în parenchimul cerebral
(ca pneumatocel). Pneumocefalia nu apare întotdeauna
imediat după traumatism şi în cele mai multe cazuri
se rezolvă spontan în câteva zile. Ocazional aerul se
extinde cauzând rigiditatea gâtului, stupoare şi edem
papilar. În cele mai multe cazuri, pneumocefalia este
un aspect pus în evidenţă întâmplător la CT. Aerul
intracranian este identificat ca focare cu valori foarte
joase de atenuare, negative pe secţiunile CT. Colecţiile
aeriene epidurale sub o fractură apar adesea la CT (6).
Aerul epidural tinde să rămână localizat şi nu se
6 modifică cu mişcarea capului. În aceste condiţii dura
Encefalocelul posttraumatic
Dacă ruperea osoasă şi meningiană la nivelul sediului
fracturii bazei osoase este suficient de largă, poate
apărea hernierea parenchimului cerebral prin defect.
Aceste cefalocele câştigate pot apărea în orice loc, dar
cel mai frecvent sunt localizate în aria fronto-bazală.
Un astfel de encefalocel creşte mult predispoziţia
la infecţia intracraniană. Detectarea cu ajutorul CT
este uşoară, iar administrarea intratecală de agent de
contrast nu este necesară. Explorarea prin RM poate fi
Infecţia
În prezent, infecţia posttraumatică nu este frecventă.
Riscul este mai mare în leziunile cerebrale penetrante
şi în fracturile bazei craniului cu licvoree.
Osteita posttraumatică şi osteomielita bazei craniului
Sunt boli rare ce urmează mai adesea craniotomiei
Meningita recurentă
Este un aspect caracteristic al scurgerii LCR, în timp ce
abcesul cerebral posttraumatic apare mai degrabă o
consecinţă a unei injurii cerebrale deschise, cu material
Ventriculita posttraumatică
Poate rezulta în urma unor leziuni penetrante, în
urma unei extensii retrograde a meningitei, în urma
rupturii unui abces cerebral sau în urma unei proceduri
Leziunea vasculară
Traumatismele bazei craniului pot cauza leziuni ale
structurilor vasculare adiacente. Leziunea directă
a vaselor mari este relativ rară după un traumatism
cranian, chiar pentru traumatismele penetrante
deschise.
Traumatismele vasculare se pot prezenta sub forma
unei secţionări sau ocluzii a vaselor arteriale sau
a agentului de contrast în sinusurile paranazale şi când
semnele indirecte, cum ar fi defectele osoase, prolapsul
ţesuturilor moi sau opacifierea sinusului pot identifica
sediul scurgerii (7).
mater este intactă şi nu există leziuni craniene deschise,
astfel că nu trebuie să ne aşteptăm la scurgeri de LCR.
Aerul subdural adesea prezintă un aspect cu nivel
hidroaeric care se modifică cu poziţia capului.
Aerul subarahnoidian este multifocal şi are forma de
picătură, localizată adesea în şanţurile cerebrale.
Aerul intraventricular se observă doar în traumatismele
cerebrale severe şi este de obicei rezultatul fracturilor
extinse ale bazei craniului. Uneori în meningită
recurentă (ce urmează unei injurii a capului) este
primul semn al unei fracturi complexe a bazei craniului
(6).
de preferat pentru demonstrarea creierului herniat pe
secţiuni pluridirecţionale.
Adesea hernierea sau prolapsul cranian apare în
defectele calotei, date de găurile de trepan efectuate
pentru decompresia hematoamelor intracraniene. CT
va arăta nu numai extensia prolapsului, dar şi defectele
parenchimatoase adiacente sau chistele porencefalice.
decât fracturilor. Infecţiile posibile ale spaţiilor
intracraniene sunt: empiemul epidural, subdural,
meningita şi abcesul cerebral. Un empiem subdural
posttraumatic poate rezulta în urma unei leziuni,
unei proceduri chirurgicale sau infecţii a colecţiilor
subdurale fluide (6,8).
organic intracranian infectant sau corpi străini, sau ca
leziuni cu margini deschise.
chirurgicale cum ar fi şuntarea ventriculară. Aspectele
radiologice în aceste cazuri nu diferă de cele din
infecţiile intracraniene non-traumatice.
venoase, cu perturbarea difuziei intracraniene.
Ocazional anevrismele post-traumatice sau fistulele
arterio-venoase se pot dezvolta după leziuni craniene
închise sau deschise. Disecţiile arterelor intracraniene
sau cervicale pot duce la ocluzia vasului, fie direct
prin îngustarea lumenului fie secundar prin emboli.
Leziunea vasculară poate fi uneori clinic aparentă, dar

adesea este detectată doar după suspiciunea ridicată
de secţiunile CT, sau când sunt prezente simptome
ischemice. Angiografia este necesară pentru evaluarea
Fistula carotido-cavernoasă
Reprezintă un şunt arterio-venos intracranian dobândit
între artera carotidă şi sinusul cavernos. Simptomatogia
clinică este reprezentată de:
• exoftalmia pulsatilă;
• zgomotele intracraniene sincrone cu pulsul;
• paralizia nervilor cranieni III, IV şi VI;
• chemoza ochiului.
Aceste fistule sunt de obicei cauzate de traumatisme
majore cranio-cerebrale sau faciale. Traumatismul
poate fi închis, cu sau fără fractură de bază de craniu,
sau poate fi penetrant din orbită în spaţiul intracranian.
CT oferă cheia acestui diagnostic, când o fractură
pare să traverseze sinusul sfenoid, adiacentă sinusului
Fistula carotido-cavernoasă bilaterală
Poate de asemenea apărea dar mult mai rar. Fistula
este de obicei aprovizionată printr-o ruptură în artera
carotidă comună; ea poate primi ocazional sânge din
ramurile carotide interne sau externe sau din sistemul
vertebro-bazilar prin artera comunicantă posterioară.
Drenajul venos se face primar în vena oftalmică
superioară, dar se poate extinde de asemenea în
scurgeri venoase diverse ce includ sinusul cavernos
contralateral, vena oftalmică inferioară, plexul
pterigoidian, venele silviene şi sinusurile pietroase.
Disecţia vaselor mari
Accelerarea sau decelarea rapidă a craniului poate
cauza leziuni ale intimei structurilor vasculare majore.
Mecanismul cel mai probabil al lezării este
hipertensiunea bruscă sau rotaţia capului, care duce la
întinderea, tot bruscă, a arterelor carotide interne sau
vertebrale. Ea poate fi asociată cu fractura, dislocarea
sau subluxaţia coloanei vertebrale cervicale.
Dezvoltarea unui hematom subintimal sau intramural
este cauzată de disecţia vasculară. Pe lângă
traumatisme, alţi factori precum hipertensiunea, bolile
vasculare, abuzul de droguri sau infecţia pot juca un
rol.
Cele mai comune disecţii vasculare apar la începutul
arterei carotide, la 2 cm distal de bifurcaţia carotidă
şi care se extind în sus spre baza craniului, şi arterele
vertebrale, între vertebra a 2-a cervicală şi baza
craniului.
Disecţia arterială poate de asemenea apărea în urma
unor traumatisme minore sau în lipsa acestora; se
poate rezolva spontan, putând duce la o embolizare
periferică sau o ocluzie vasculară totală. Semnele
Capul 121
completă a acestor leziuni, în cele mai multe cazuri
şi pentru a direcţiona forma adecvată de tratament
(6,7,8).
cavernos. Când şuntul fistulos s-a dezvoltat, CT arată
mărirea sinusului cavernos, exoftalmie şi o venă
oftalmică superioară dilatată. Explorarea prin RM este
superioară CT în vizualizarea fluxului crescut în sinusul
cavernos, a venelor de drenaj dilatate şi a hipertensiunii
venoase a parenchimului cerebral implicat.
Aspectul angiografic constă din opacifierea densă
şi timpurie a sinusului cavernos, umflarea timpurie
a venelor de drenaj (în special a venei oftalmice
superioare) şi slaba opacifiere a vaselor cerebrale.
Este importantă realizarea unei angiografii a ambelor
artere carotide, drepte şi stângi şi a sistemului vertebro-
bazilar. Exoftalmia pulsatilă se poate dezvolta unilateral
(ipsi- sau contralateral), sau bilateral în funcţie de
scurgerea venoasă a sinusului cavernos (6,8,12).
6
Tratamentul nechirurgical, intravascular, este o metodă
de preferat în aceste condiţii. Închiderea fistulei se
poate realiza prin baloane detaşabile sau prin stenturi
metalice înfăşurate cu fragment de safenă introduse în
sistemul cavernos. Păstrarea arterei carotide interne se
poate realiza în majoritatea cazurilor. Dacă acest lucru
nu este posibil, artera carotidă poate fi ocluzionată
nechirurgical, deasupra şi sub fistulă, prin folosirea
balonaşelor detaşabile (6).
clinice de disecţie vasculară sunt infarctul cerebral cu
debut tardiv, sindromul Horner şi durerea gâtului.
Angiografic, faldul intimal este observat ca o structură
subţire, situată în lumenul plin cu contrast. Examinările
ulterioare arată adesea îngustarea şi neregularitatea
lumenului vascular, care se extinde de la gât spre baza
craniului şi posibil şi în interiorul calotei. Ocluzia
completă a vasului se poate observa uneori.
CT sau preferabil RM arată pe secţiunile axiale un
lumen vascular îngustat, cu un trombus ce îl înconjoară
sub formă de inel şi care apare hipodens la CT sau
hiperintens la RM (6,8).
Studiile RM efectuate mai sus de leziunea luminală
au arătat o lipsă de flux totală sau asimetrică pe artera
implicată. Secţiunile efectuate ar putea arăta arii de
ischemie după embolizarea făcută prin fragmentarea
trombusului.
Fracturile bazei craniului sau ale coloanei cervicale
adiacente canalului carotidian sau foramenului
transvers al coloanei cervicale trebuie considerate ca şi
cheia lezării vasculare.
122 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Pseudoanevrismele post- traumatice

Ruperea vaselor poate de asemenea conduce la
formarea de anevrisme post-traumatice. Un hematom
periarterial se formează şi este conţinut doar de
ţesuturile moi adiacente şi de încapsularea ulterioară.
Anevrismele traumatice ale arterei carotide interne
apar în segmentul petros, cavernos sau supraclinoidian
al vasului. Semnul clinic major este epistaxisul sever,
recurent ce urmează unei leziuni craniene penetrante
sau nu, adesea în combinaţie cu orbire monoculară
şi lezarea nervilor cranieni ce deservesc orbita.
Sângerarea poate avea un debut tardiv şi apare, prin
sinusul sfenoidal sau prin fractura bazei craniului, în
nazofaringe.
Anevrismul post-traumatic al segmentului petros al
arterei carotide interne (ACI), poate sângera prin tuba
lui Eustachio în nazofaringe şi se poate acompania
cu disfuncţie auditivă şi otoree. Anevrismele post-
traumatice ale arterei vertebrale rezultă de obicei în
6 urma unor leziuni penetrante, dar pot fi cauzate de
asemenea de fracturile coloanei cervicale.
În general, leziunile penetrante, cum ar fi cele generate
de gloanţe sau cele cu corpi străini, pot duce la o
dilacerare a vasului, care poate cauza ocluzie, pot
produce anevrisme false sau fistule arteriovenoase.
Deşi secţiunile CT pot sugera prezenţa unei astfel de
leziuni, studiile angiografice sunt necesare pentru a
evalua aceste leziuni (8).
Angiografic, pseudoanevrismele post-traumatice au un
contur neregulat şi nu au, sau au un col anevrismal larg.
Pseudoanevrismul se poate tromboza spontan. Masa
observată la CT sau RM va fi considerabil mai mare
decât lumenul opacefiat la angiografie. Leziunea este
contiguă cu lumenul arterial patent, dar se proiectează
în afara peretelui vasului. RM este cea mai bună metodă
pentru analizarea mărimii anevrismului, gradului de
permeabilitate, extinderii trombusului şi al relaţiilor
cu hematomul ce înconjoară vasul. Angiografia este
întotdeauna necesară pentru planificarea procedurilor
chirurgicale sau endovasculare (4).

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE JONCŢIUNII CRANIO CERVICALE

Fracturile

Când evaluăm un traumatism al bazei craniului apelând la un examen CT de înaltă rezoluţie, cu

posibilitatea unei leziuni la nivelul joncţiunii cranio-
cervicale trebuie de asemenea luată în considerare.
Fracturile liniare ale osului occipital sunt demonstrate
adecvat folosind radiografii convenţionale.
Incidenţa Towne, în special, permite detectarea
fracturilor osului occipital care se extind în foramen
magnum. Fracturile condililor occipitali vor fi evaluate
secţiuni subţiri.
CT a înlocuit tomografia pluridirecţională convenţională
în detectarea fracturilor regiunilor occipitale şi
temporale. CT s-a dovedit a fi indispensabilă în
evaluarea fracturilor conductului auditiv intern, a găurii
jugulare şi a canalului hipoglos (8).

Fig 6-3: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut cu traiect de fractură transforaminal şi
pericondilian bilateral, cu dilacerare de bulb rahidian, obiectivată printr-o zonă de hipertensitate spontană.
 Capul 123

Dislocarea atlanto-occipitală
Secţiunile CT axiale pot să nu arate dislocarea atlanto-
occipitală axială atât timp cât există un spaţiu articular
liber între condilii occipitali şi masa laterală a atlasului.
Separarea dintre coloana cervicală şi baza craniului
pare să fie avantajul adus de filmele din incidenţă
laterală sau de imaginea CT de profil. Deşi RM
demonstrează mai bine ruptura ligamentară, întinderea
arterelor vertebrale şi lezarea bulbului sau a măduvei
cervicale, ea nu poate fi întotdeauna utilizată. Acest
tip de leziune dă o mortalitate crescută, iar pacienţii se
află în comă profundă în momentul examinării (6).

CREIERUL

LEZIUNILE EXTRA-AXIALE
Hematomul epidural
Datorită ataşării ferme a durei mater de tăblia internă a
calotei, spaţiul epidural nu există în condiţii normale.
Aportul vascular al durei mater se întinde pe suprafaţa
durei, adiacent tăbliei interne a calotei.
Fracturile calotei pot duce la laceraţia acestor vase cu
sângerare arterială, cu o presiune suficientă pentru a
împinge dura de pe calotă. De obicei hematomul care
se măreşte rapid se observă, dar nu este exclus nici un
hematom epidural cu debut tardiv.
Tromboza arterială şi efectul de tamponadă prin
rezistenţa exercitată de creierul aflat în vecinătate poate
limita această mărire.
Cel mai cunoscut sediu al hematomului epidural este
regiunea temporo-parietală, hematomul apărând
prin lezarea trunchiului arterei meningiene mijlocii,
a ramurilor ei anterioare sau posterioare. Fracturile
bazei se întâlnesc la aproape toţi pacienţii cu hematom
epidural. La copii şi tineri, periostul se poate separa de
tăblia internă, iar sângele se poate colecta în spaţiul
epidural fără să existe o fractură.
Hematoamele epidurale apar mai puţin frecvent la
nivelul polului frontal, în regiunea parieto-occipitală,
în linia mijlocie sau în fosa posterioară. Hematomul
epidural localizat în aceste regiuni este cel mai adesea
de origine venoasă, apărând în urma unor fracturi ce
rup sinusul sagital superior, sinusurile laterale sau chiar
6
al lui Herophil. În timp ce în regiunea supratentorială
hematomul subdural este mult mai frecvent faţă de cel
epidural, în fosa posterioară predomină hematoamele
epidurale.
Hematoamele epidurale apar la aproximativ 10% din
pacienţii cu traumatisme craniene severe, mai puţin
frecvent la copii şi la persoane vârstnice. Aspectele
clinice sunt reprezentate de pierderea conştienţei sau
agravarea gradului comei datorită compresiei secundare
pe creier. Frecvent nu există nici un semn de leziune
cerebrală. După un traumatism cranian minor aceşti
pacienţi sunt treji, cu aşa numitul „interval lucid”.
Dacă hematomul epidural rămâne nediagnosticat
şi netratat, el poate deteriora starea clinică prin
apariţia cefaleei şi a pierderii rapide a conştienţei.
Paralizia nervului oculomotor ipsilateral şi hemipareza
controlaterală, sau spasmele de extensie indică o
herniere tentorială cu compresie a trunchiului cerebral.
Mortalitatea hematoamelor epidurale tratate chirurgical
a scăzut de la 30% la 5-10% prin aportul CT. Acest
lucru subliniază necesitatea unui diagnostic timpuriu şi
a unui tratament chirurgical timpuriu.
Hematomul epidural se prezintă pe secţiunile CT
ca o colecţie cu densitate spontană mare, de formă
lenticulară biconvexă cu sânge imediat sub tăblia
internă a calotei(6,8,12).
124 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale
6 Atât timp cât dura este încă ataşată de margini,
hematomul nu comunică liber deasupra emisferelor
cerebrale. O excepţie este hematomul epidural în
regiunea sagitală care poate traversa linia mijlocie şi
poate avea margini slab definite.
Nu este întotdeauna posibil să localizăm hematoamele
ca aparţinând spaţiului epi- sau subdural. În plus
prezenţa concomitentă a celui subdural cât şi epidural,
nu este neobişnuită atât contralateral cât şi unilateral.
Pot exista arii strălucitoare în hematomul acut,
reprezentând sânge necoagulat. Ariile strălucitoare sau
bulele de aer conţinute în hematomul epidural sunt
considerate semne de instabilitate şi ne avertizează că
hematomul se poate mări.
După faza pre-acută întreg hematomul va apărea ca o
colecţie hiperdensă, omogenă. În cazurile neobişnuite
cu hematom epidural cronic, densitatea colecţiei scade
în concordanţă cu organizarea şi resorbţia elementelor
sanguine. Dura dislocată va demonstra o încărcare cu
contrast similară cu încărcarea periferică a capsulei din
hematomul subdural.
Diferenţierea unui hematom epidural cronic de un
hematom subdural cronic poate fi dificilă. Fractura de
însoţire poate fi vizibilă la CT prin folosirea ferestrei
densitometrice pentru os (1,6).
Hematomul subdural (HSD)
Este cel mai frecvent hematom cranian post-traumatic.
Spaţiul subdural este asemenea unei camere între
duramater şi leptomeninge. Hematomul subdural
(HSD) poate fi clasificat ca acut, subacut sau cronic,
în concordanţă cu criteriile clinice, patologice,
radiologice. Din păcate nu există o nomenclatură
precisă, iar clasificarea doar pe baza valorilor de
atenuare la CT permite doar o corelare grosieră.
Unii autori divid hematoamele subdurale doar în
categorii acute şi cronice, care sunt uşor de diferenţiat
Fig 6-4: Explorarea CT craniană de urgenţă: hematom
epidural de emisferă cerebrală dreaptă cu formă de
lentilă biconvexă, spontan hiperdens, cu contur precis
faţă de parenchimul cerebral, structură omogenă,
cu efect de masă mare asupra structurilor din linia
mediană situat la nivel temporal drept
Radiografiile craniene care demonstrează fracturi
ale calotei care traversează răspântia vasculară a
arterei meningiene mijlocii, ridică posibilitatea unui
hematom epidural. O deplasare mai mult sau mai puţin
proeminentă a ţesutului cerebral adiacent este un alt
semn al hematomului extracerebral la CT.
Contuzia hemoragică şi edemul cerebral poate contribui
substanţial la efectul de masă al hematomului. Dacă un
hematom acut epidural este singura leziune traumatică,
CT arată cel mai adesea revenirea sistemului ventricular
la linia mediană după evacuarea hematomului.
În cazurile cu leziuni asociate, cu hematom subdural,
contuzie cerebrală sau edem cerebral, deplasarea
liniei mediane poate rămâne evidentă postoperator,
iar leziunile parenchimatoase vor deveni mult mai
evidente (6,8,12).
Examenul CT a arătat că nu toate hematoamele
epidurale au semnificaţie clinică. Frecvent colecţia
sanguină biconvexă este vizibilă sub traiectul unei
fracturi craniene. Aceste hematoame necesită urmărirea
clinică şi CT, dar de obicei se resorb fără tratament
chirurgical.
CT este metoda cea mai potrivită de elecţie în
diagnosticarea hematoamelor epidurale (6).
în concordanţă cu aspectele clinice şi radiologice.
În plus, hematoamele subdurale pot fi clasificate în
complicate şi simple, în concordanţă cu prezenţa
sau absenţa unei leziuni parenchimatoase de
acompaniament.
Hematoamele subdurale complicate sunt acelea
care apar în urma unei leziuni cerebrale. Sângerarea
subdurală acută poate fi combinată cu alte hematoame
intracraniene, cum ar fi cele epidurale, intracerebrale
sau cele subdurale cronice (6,8,12).
 Capul 125

Hematoamele subdurale acute Hematoamele subdurale acute pot apare în localizări

atipice cum ar fi subfrontal, subtemporal sau
Urmează unor traumatisme severe în până la 20%
infratentorial. Hematomul subdural se prezintă ca o
din cazuri şi de obicei apar în ore de la traumatism.
colecţie fluidă, hiperdensă cu o formă de lentilă plan-
Manifestări tardive de până la o săptămână pot
convexă. Uneori, acumularea extracerebrală de sânge
apare rar. Hematomul subdural acut este aproape
este atât de mică, încât este greu vizibilă la CT. În alte
întotdeauna asociat cu o leziune cerebrală. Sângele
cazuri un efect substanţial de masă, un edem cerebral
poate cel mai adesea deriva din lezarea vaselor
şi deplasarea ventriculară pot fi evidente.
corticale sau subcorticale, nu doar din vene, dar şi din
arterele nutritive. Ocazional, un hematom intracerebral Deplasarea liniei mediane poate apărea cu compresie
expansiv se poate rupe în spaţiul subdural şi să devină ventriculară ipsilaterală şi dilatare controlaterală. Efectul
un hematom subdural, în special într-o localizare de masă nu este datorat numai hematomului însuşi,
cauzată prin contralovitură. ci şi asocierii contuziei şi edemului cerebral. Dacă o
deplasare a liniei mediane nu este identificată, putem
Pacienţii cu hematoame subdurale acute sunt de
suspecta existenţa unei alte leziuni controlaterale, cu
obicei în comă şi pot prezenta semne de hemipareză
efect de masă care contracarează efectul celeilalte.
sau decerebrare. Morbiditatea şi mortalitatea este mai
mare decât în alte leziuni posttraumatice. Mortalitatea Frecvent leziunile parenchimatoase devin vizibile după
variază între 50% şi 90%, în corelaţie cu statusul evacuarea chirurgicală a hematomului. Aceste leziuni
neurologic preoperator al pacientului. demonstrează adesea un pronunţat efect de masă ce
determină hernierea ţesutului cerebral prin defectul
La copii, HSD acut poate apare după şuntarea
ventriculară pentru hidrocefalie sau pentru alte
osos postoperator (8). 6
anomalii congenitale cerebrale. Aceasta este o Pe secţiunile CT, în circumstanţe particulare,
consecinţă a colapsului brusc al creierului cu ruperea hematoamele subdurale acute pot apărea izo- sau
venelor de legătură, astfel că simptomele clinice pot fi hipodense datorită asocierii unor factori posibili:
minime sau absente (8). prezenţa unei sângerări active, o slabă coagulare
sanguină, amestecării sângelui subdural cu fluidul
HSD acut se constituie la explorarea CT ca o colecţie
cerebrospinal sau extravazarea seroasă în timpul fazei
periferică de sânge, spontan hiperdensă care se întinde
timpurii de retracţie a cheagului. În plus poate apare
între tăblia internă a calotei şi emisfera cerebrală.
fluidul orizontal datorită sedimentării componentelor
Majoritatea hematoamelor subdurale sunt localizate
sanguine, dacă pacientul rămâne în poziţie de decubit
deasupra convexităţii cerebrale. Aceste acumulări
dorsal pentru o perioadă lungă de timp. În unele cazuri,
variază de la cantităţi mici, la cantităţi mari de
în hematoamele subdurale acute, pot fi primar în fisura
sânge(6,8).
interemisferică – sângele apare în aceste cazuri prin
Deoarece aici există o comunicare liberă în spaţiul ruperea venelor planşeului.
subdural, emisferele pot fi înconjurate de hematom,
din faţă în spate şi de sus în jos. Frecvent sângele se
extinde în fisura interemisferică, deasupra sau imediat
sub tentoriu.

Fig 6-5: Exploatare CT craniană de urgenţă: hematom subdural acut posttraumatic spontan hiperdens, cu formă de
lentilă plan convexă, cu important efect de masă, localizat la nivelul emisferei cerebrale stângi.
126 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale
6 Fig 6-6: Exploatare CT craniană de urgenţă: hematom subdural acut de emisferă cerebrală dreaptă cu aspect tipic,
cu important efect de masă şi cu traiect de fractură adiacent (fereastră densitometrică osoasă), interesând emisfera
cerebrală dreaptă
Radiografia poate sau nu evidenţia o fractură a calotei.
Deplasarea a glandei pineale calcificate poate fi uneori
detectată. Acest semn este absent dacă acumularea este
bilaterală subdurală sau edemul controlateral există,
sau când hematomul se dezvoltă în fosa posterioară.
Explorarea CT va fi realizată folosind diverse ferestre şi
nivele, nu doar pentru a arăta fracturile, dar şi pentru a
delimita mai bine hematomul hiperdens între cortexul
cerebral şi tăblia internă a calotei.
Hematoame subdurale subacute
Stadiul subacut este situat între 1-3 săptămâni după
traumatism. HSD acute mari sunt evacuate de obicei
chirurgical. HSD mici demonstrează o evoluţie spre o
scădere a volumului sau chiar spre dispariţie.
HSD subacut se poate transforma într-unul cronic. În
prima săptămână după traumatism apare o scădere
gradată a densităţii la nivelul hematomului. Acumularea
subdurală va fi mai puţin rapidă şi mult mai lentiformă,
mimând aspectul unui hematom epidural. Efectul de
masă al hematomului poate fi clar evidenţiat (8).
Hematomul subdural cronic
Se crede că apare datorită unei efuzii lente a
sângelui venos în spaţiul subdural într-o perioadă
de săptămâni până la luni. El nu este rezultatul unei
leziuni parenchimatoase cerebrale focale. Un istoric
de traumatism poate lipsi sau leziunea poate fi chiar
minoră. Membranele se dezvoltă diferit pe părţile
durale şi arahnoidiene ale hematomului. Membrana
durală este vascularizată, cu vase fragile, care dau
naştere la episoade multiple de resângerare la traume
minore.
Patogeneza exactă a HSD cronic este neclară.
HSD cronice sunt frecvente la vârstnici şi la pacienţii
cu atrofie cerebrală, alcoolism cronic sau coagulopatie.
Semnele clinice sunt reprezentate de cefalee, debut
gradat al deficitelor neurologice, epilepsie, dezorientare
sau pierdere gradată a conştienţei.
HSD cronic poate să se prezinte cu o densitate scăzută,
înaltă sau izodensitate pe secţiunile CT, depinzând de
intervalul de la ultimul episod de sângerare. În funcţie
de valorile densitometrice, CT evidenţiază patru tipuri
de hematoame subdurale cronice:
• tipul I hipodens, are valori densitometrice de
tip lichidian;
• tipul II neomogen, cu valori de densitate
amestecate, este consecinţa sângerărilor
repetate;
• tipul III izodens prezintă valori densitometrice
care sunt similare cu cele ale creierului,
datorită absorbţiei componentelor solide-
este indicată administrarea de contrast i.v.
pentru a pune în evidenţă capsula iodofilă a
hematomului;
• tipul IV hiperdens care se dezvoltă într-un
interval cuprins între 12 zile şi 5 săptămâni;
are valori densitometrice crescute, cu formă de
seceră, cu efect de masă asupra structurilor de
linie mediană (6,7,8).
Nivelul lichidian cu densitate crescută în porţiunea
inferioară şi o densitate joasă în porţiunea superioară,
poate să se dezvolte după o resângerare. Formarea de
compartimente cu septuri fibroase este posibilă, cu
densităţi diferite la nivel de compartimente. Hematomul
tinde să urmeze convexitatea creierului, dar să nu
uităm că o configuraţie biconvexă, lenticulară este de
asemenea posibilă.

HSD cronice sunt întâlnite bilateral în 25% din
cazuri. Dacă sunt izodense pot fi dificil de detectat
pe secţiunile CT. Un aspect caracteristic este
compresiunea simetrică a coarnelor anterioare a
HSD cronic poate prezenta ocazional calcificări, în
particular urmând şuntării hidrocefaliei. În câteva
circumstanţe imaginile de RM sunt foarte utile în
identificarea localizării exacte a acumulării sanguine,
deoarece hematoamele se prezintă cu intensitate
crescută a semnalului pe imagini ponderate T1.
RM are succes în special în demonstrarea colecţiilor
mici de sânge de sub tentoriu, de deasupra convexităţii
şi de sub lobii occipitali sau temporali. Scăderea
Fig 6-8: Explorare CT craniană de urgenţă: dublu hematom subdural cronic de tip hipodens cu resângerare,
posttraumatică bilaterală.
Higroma subdurală
Apare frecvent după unele traumatisme cerebrale.
Mecanismul nu este bine elucidat. Aparent leziunea
apare în membrana arahnoidiană cu un mecanism
de valvă, permiţând LCR să intre în spaţiul subdural,
rezultând o acumulare extracerebrală. Higromele
subdurale sunt prezente de obicei când contuzia şi
edemul s-au rezolvat, cel mai frecvent la sfârşitul
Capul 127
ventriculilor laterali, asemănător urechilor de iepure.
Încărcarea cu contrast a membranelor hematomului
şi a venelor corticale deplasate permite de asemenea
delimitarea hematomului (6,7,8,12).
Fig 6-7: Explorare CT craniană de urgenţă: hematom
subdural cronic de tip izodens, de emisferă cerebrală
dreaptă asociat cu pneumocefalie care exercită efect
de masă asupra liniei mediane; pe emisfera opusă se
constată un alt hematom subdural cronic izodens de
dimensiuni reduse.
intensităţii semnalului pe imaginile T1-ponderate apare
mult mai rapid în HSD cronic decât în hematoamele
intracerebrale. Aceasta este o consecinţă a diluţiei,
absorbţiei şi degradării hemoglobinei. După evacuarea
unui HSD cronic, spaţiul subdural rămâne mărit şi
creierul rămâne comprimat, după care se produce
o întoarcere gradată a creierului la conturul normal,
lăsând un spaţiu subdural suficient pentru o acumulare
posibilă de fluid (6,7).
primei săptămâni (8).
Semnele clinice ale higromelor subdurale pot fi
aceleaşi ca şi cele ale HSD subacute. În cele mai
multe cazuri, simptomele vor fi mascate de cele care
rezultă din leziunea cerebrală primară. De aceea
aceste colecţii sunt de obicei clinic mute. Colecţiile
fluide extracerebrale se resorb de obicei spontan şi
128 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

pot fi tratate conservativ. La pacienţii cu higrome
asimptomatice, îmbunătăţirea este condiţionată de
drenajul lor.
Higromele se prezintă pe secţiunile CT ca şi colecţii
fluide extracerebrale, care cresc deasupra uneia
sau ambelor emisfere şi se pot extinde în fisura
interemisferică. Şanţurile corticale majore sunt de
obicei păstrate şi există doar un efect moderat de masă
(6,8).
Higromele subdurale prezintă valori de atenuare
scăzute şi pot fi greu de distins de hematoamele
subdurale cronice. Valorile de atenuare ale fluidului
din higromă sunt foarte asemănătoare cu cele ale LCR,
în timp ce hematoamele cronice prezintă densităţi uşor
crescute. RM permite adesea o mai bună diferenţiere
între aceste leziuni. Intensitatea semnalului unei
higrome subdurale este asemănătoare cu intensitatea
semnalului fluidului cerebrospinal, în timp ce HSD
cronic apare mai strălucitor faţă de LCR în toate
secvenţele (1,6).

Hemoragia subarahnoidiană (HSA)

Este un aspect frecvent ce urmează leziunilor traumatice Falxul normal sau calcificările de pe falx pot fi greşit
cerebrale. În cele mai multe cazuri, poate fi considerată interpretate ca HSA. Densitatea crescută datorată
nesemnificativă clinic. HSA derivă din lezarea micilor HSA adiacente falxului sau tentoriului dispare într-o
vene corticale care trec prin spaţiul subarahnoidian. săptămână după traumatism.
Este frecventă în leziunile craniene închise, cu sau
Sângele subarahnoidian devine progresiv mai puţin
fără fractura calotei. Poate apare adesea împreună cu
vizibil în timp, datorită scăderii atenuării. Cisternele,
6 contuziile cerebrale, cu hematoamele, cu leziunile
cerebrale penetrante şi hemoragia intraventriculară.
fisurile şi şanţurile par obliterate, mimând edemul
cerebral în intervalul de timp în care HSA este izodensă
Cea mai redutabilă complicaţie a HSA este hidrocefalia
cu creierul. În plus HSA într-un chist arahnoidian
comunicantă, datorită obliterării granulaţiilor Pacchioni
preexistent poate fi confundată cu un hematom
şi scăderii resorbţiei LCR.
epidural sau cu un neoplasm hemoragic.
Pe secţiunile CT, HSA apare ca o arie lineară
În final HSA interemisferică posterioară poate mima
şerpuitoare de atenuare înaltă, ce umple şanţurile şi
semnul “deltei“ şi trebuie să nu fie greşit interpretată
cisternele, de exemplu în cisterna interpedunculară şi
ca şi tromboză de sinus dural. HSA acută nu poate fi
fisura silviană.
evidenţiată prin RM, astfel că examenul CT este metoda
HSA post-traumatică este cel mai adesea focală şi de elecţie (1,4,6).
este evidenţiată adiacent sediului contuziei, la fel ca
şi colecţia din fisura interemisferică şi de-a lungul
tentoriului (6,8,12).

Fig 6-9: Explorare CT craniană de urgenţă: hemoragie subarahnoidiană masivă posttraumatică cu inundare marcată a
celor mai importante spaţii cerebro-fluide supratentoriale.

În stadiile subacute şi cronice RM s-a dovedit stadiul cronic hemosideroza superficială apare ca un
superioară, deoarece intensitatea crescută a semnalului înveliş subţire, cu pierdere de semnal, ce înconjoară
poate fi notată în spaţiile cisternale pe imaginile spaţiul subarahnoidian şi este mai bine demonstrată pe
ponderate T1 în timpul stadiului subacut al HSA. În imaginile ponderate T2 (6).

Hemoragia intraventriculară
Poate apare datorită efracţiei unui hematom
intracerebral în sistemul ventricular, lezării venelor
subependimare, refluxului sângelui subarahnoidian
sau traumatismelor penetrante cerebrale. Hemoragia
traumatică intraventriculară este relativ rară şi indică de
obicei o leziune severă cerebrală. CT poate evidenţia o
colecţie de sânge în ventriculi; în cazurile uşoare există
doar un nivel sanguin hiperdens în coarnele occipitale.
Alteori cheaguri rotunde pot fi observate în ventriculi
laterali, care dispar după examinările ulterioare.
LEZIUNILE INTRA-AXIALE
Hipertensiunea intracraniană
Creşterea presiunii intracraniene este considerată a
fi cel mai important factor care cauzează o leziune
cerebrală secundară. Se caracterizează prin creşterea
volumului cerebral datorită hiperemiei şi edemului
cerebral. Traumatismul cerebral poate conduce la
dereglarea barierei hemato-encefalice, a fluxului
cerebral, a autoreglării lui şi a metabolismului cerebral.
Rezultatul este hiperemia cerebrală şi edemul (8).
Edemul cerebral acompaniază toate formele acute de
leziuni cerebrale. Edemul cerebral focal apare
Edemul cerebral vasogenic posttraumatic
Este observat în 10-20% din traumatismele cerebrale
severe. Se dezvoltă în primele 2 zile şi este mult mai
frecvent la copii, faţă de adulţi. Aspectele clinice sunt
date de pierderi de conştienţă, comă sau decerebrare
cu o mortalitate de până la 50%. Umflarea bilaterală
cerebrală acută este mai bine demonstrată pe secţiunile
CT care evidenţiază o compresie cu obliterare a
ventriculilor laterali, a ventriculului III şi a cisternelor
perimezencefalice. Şanţurile corticale, fisurile cerebrale
şi cisternele bazilare sunt şterse.
Suprafaţa cerebrală apare aplatizată, cu o slabă
diferenţiere între substanţa albă şi cea cenuşie, zona
de demarcare serpiginoasă fiind dispărută. Sinusurile
Capul 129
Ocazional o hemoragie focală în plexul coroid poate fi
identificată.
RM demonstrează nivele lichidiene în ventriculi
sau umplerea completă a ventriculilor cu material
cu intensităţi diferite ale semnalului faţă de LCR.
Hemoragia intraventriculară poate cauza proliferare
ependimară cu stenoză ulterioară sau ocluzie a
apeductului cerebral urmată de hidrocefalie obstructivă
(6).
Fig 6-10: Explorare CT craniană de urgenţă:
hemoragie posttraumatică în ventriculul III baza
coarnelor frontale şi la nivel occipital bilateral
cu nivel orizontal, asociată cu pneumocefalie
posttraumatică.
la CT ca zone slab definite, de atenuare scăzută, cu un
efect de masă asociat. Umflarea unilaterală cerebrală
este adesea observată în hematoamele subdurale,
hematoamele intracerebrale sau în contuziile multiple.
Umflarea cerebrală bilaterală generalizată poate apare
singură după traumatism, fără alte forme de leziune
cerebrală. Rezultă mărirea parenchimului cerebral şi
diminuarea spaţiilor LCR.
Toate tipurile de edem pot apărea după un traumatism
cerebral, edemul vasogenic fiind cel mai frecvent.
durale pot apare uşor hiperdense pe secţiunile fără
contrast. Emisferele cerebrale prezintă tipic valori de
atenuare scăzute. Modificările datorate umflării minime
sunt dificil de evaluat în special la copii. Diagnosticul
de edem cerebral poate fi considerat după luarea în
considerare a variaţiilor normale, a grosimii secţiunii,
creşterii volumului şi manifestărilor clinice (6,8).
Adesea diagnosticul devine sigur doar după urmărirea
în timp, care arată că ventriculii şi cisternele şi-au
recâştigat volumul normal. După resorbţia edemului
cerebral apare o lărgire tranzitorie a spaţiilor
subarahnoidiene şi colecţii lichidiene extracerebrale.
130 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Contuziile cerebrale
Sunt leziuni traumatice ale cortexului cerebral şi Contuziile hemoragice şi hematoamele intracerebrale
substanţei albe, caracterizate prin hemoragii şi leziuni prezintă o evoluţie tardivă în traumatismele severe, fie
mecanice. Odată cu creşterea severităţii leziunii, prin creşterea mărimii, fie prin apariţia de noi leziuni în
hemoragia se acumulează într-un hematom focal primele 12 ore de la traumatism.
rotund. De aceea, o contuzie şi un hematom sunt
Contuziile prin lovitură apar în apropierea sediului
adesea entităţi nedistincte. Unii autori fac distincţia
direct al traumei. Ele sunt găsite în regiunile temporale,
între laceraţie (ţesut tăiat sau sfâşiat) şi contuzii (ţesut
frontale, parasagitale şi occipitale. Astfel de contuzii
zdrobit).
se dezvoltă când de exemplu creierul se loveşte de
Contuziile apar când parenchimul cerebral se izbeşte acoperişul orbitei, aripa sfenoidală, lama cribriformă
de calotă sau calota este împinsă înăuntru şi izbeşte sau în localizări cu dura fixată, de granulaţiile
creierul. Contuziile sunt cele mai frecvente leziuni arahnoidiene. Localizările tipice sunt vârful temporal,
parenchimatoase traumatice vizibile la CT şi sunt găsite suprafeţele temporale inferioare şi frontale, polii frontali
la aproximativ 50% din toţi pacienţii cu traumatisme şi cortexul din jurul fisurii silviene (8).
craniene severe. Ele sunt adesea multiple şi pot fi
asociate cu alte hematoame intracraniene, în special cu
HSD, dar câteodată cu leziunea axonală difuză sau cu
traumatismele trunchiului cerebral (6,8).

Fig 6-11: Explorare CT craniană de urgenţă: contuzie cerebrală cu dilacerare a cortexului cerebral şi substanţei albe,
cu traiect de fractură transfrontal, cu hemoragie intraventriculară şi cu edem vasogenic post-traumatic.

Contuziile prin contralovitură apar departe de sediul
impactului, de exemplu contuziile controlaterale
temporale sau contuziile frontale după traumatismele
occipitale. Contuziile din fracturi apar sub fracturile
calotei, în special dedesubtul fracturilor cu înfundare.
Clinic, contuziile se pot prezenta cu confuzie,
inconştienţă, disfuncţii cerebrale focale sau crize. Ele se
pot prezenta de asemenea fără deficite neurologice. CT
este modalitatea prin care sunt detectate pentru prima
dată contuziile cerebrale. Contuziile pot fi superficiale
în cortexul cerebral,dar adesea se extind în substanţa
albă. La CT ele sunt cel mai frecvent hemoragice, cu
arii slab definite de densitate crescută şi scăzută.
CT este limitată în detectarea tuturor contuziilor. Uneori
ele pot fi prea mici sau prea superficial situate pentru a
fi vizibile, sau se pot prezenta cu o hemoragie minimă.
Alteori sunt mascate de artefecte sau de valorile mari
de densitate ale osului adiacent. RM este capabilă să
evidenţieze contuziile pe care CT nu le detectează
(acestea oricum au o mică semnificaţie clinică).
Contuziile se dezvoltă într-o serie de faze:
• în faza I-a acută examenul CT demonstrează
o masă hemoragică cu densitate
crescută,amestecată cu arii cu densitate
scăzută, reprezentând necroza sau edemul;
există doar un uşor efect de masă în primele
trei zile;
• în faza a II-a edemul se dezvoltă între a
patra şi a şaptea zi; contuzia poate prezenta
o densitate scăzută la examenul CT, dar
umflarea şi edemul produce un efect de masă
crescut; unele contuzii care au scăpat la prima
examinare CT pot deveni acum vizibile;
• faza a III-a este caracterizată prin perturbarea
barierei hemato-encefalice - CT evidenţiază
 Capul 131

contuzia ca o arie izodensă cu efect de masă
scăzut. Administrarea i.v. de agent de contrast
produce încărcare la nivelul sediului contuziei,
similară cu cea observată în infarctele
cerebrale. Istoricul de leziune cu contuzii în
vindecare previne posibilitatea confundării
acestor arii care se încarcă,cu infecţiile,
infarctul cerebral sau tumora (6,7,8,12).
Studiile cu contrast sunt importante pentru a exclude
infecţia creierului la pacienţii cu traumatisme craniene
deschise sau cu fracturi ale bazei craniului. Cu această
excepţie, încărcarea cu contrast nu este de obicei
necesară pentru evaluarea leziunilor cerebrale.
În stadiul final al contuziilor cerebrale, cavităţi chistice
se formează în parenchimul cerebral cu densităţi
LCR şi adesea conduc la lărgirea girusurilor corticale
sau a structurilor ventriculare adiacente. Studiile de
RM ponderate T2 pot arăta cavităţi chistice cu glioză
înconjurătoare şi depunere de hemosiderină (6).

Hematomul intracerebral
Este datorat rupturii vasculare şi sângerării în substanţa Rolul RM în managementul leziunilor traumatice
albă a creierului. Lobii frontali şi temporali sunt afectaţi craniene acute rămâne secundar. Timpii de scanare
cu predominanţă. Hematomul se poate decomprima în lungi, imposibilitatea efectuării şi dificultăţile în
sistemul ventricular sau în spaţiul subarahnoidian. utilizarea aparaturii de susţinere a vieţii în câmpul RM
sunt doar o parte a problemei. Experienţa acumulată cu
Hematoamele intracerebrale apar semnificativ mai rar
RM până în prezent sugerează că în cazul colecţiilor
faţă de contuzii. Ca şi contuziile, ele pot fi asociate
acute extra- sau intracerebrale de sânge, cauzate de
cu alte leziuni traumatice şi pot apărea bilateral. Un
hematom intracerebral traumatic solitar este greu de
traumatism sunt dificil de evidenţiat RM pe secţiunile 6
timpurii.
distins de o hemoragie spontană, iar angiografia este
necesară pentru a exclude leziunea vasculară primară. Datorită senzitivităţii la prezenţa sângelui atât extra
cât şi intracerebral, CT rămâne tehnica de preferat; RM
Un hematom intracerebral post-traumatic se dezvoltă
pe de altă parte este mult mai sensibilă faţă de orice
de obicei în primele 4-24 de ore după traumatism;
altă metodă diagnostică în demonstrarea leziunilor
unele hematoame intracerebrale apar cu o întârziere
hemoragice acute sau cronice, la fel ca şi a leziunilor
de până la 7 zile de la traumatism. Ele apar la nivelul
non-hemoragice care pot urma leziunilor traumatice.
sediului contuziei sau al ischemiei parenchimatoase şi
În stadiul foarte acut (1-2 ore după traumatism)
uneori după îndepărtarea unui hematom extracerebral.
intensitatea semnalului RM este similară edemului.
Hematoamele intracerebrale tardive sunt o cauză
importantă a deteriorării secundare legate de leziunea În stadiul acut (2-12 ore) hematomul este izointens
cerebrală. sau uşor hipointens pe imaginile T1-ponderate şi
marcat hipointens pe imaginile T2-ponderate. În
La examenul CT hematoamele intracerebrale apar ca
stadiul subacut (3 zile – 1 lună) porţiunea externă a
arii bine definite, rotunde, de densitate crescută (50-
hematomului apare cu o intensitate mare a semnalului
80 UH). Un nivel fluid poate fi ocazional identificat.
pe imaginile T1-ponderate. Hiperintensitatea se extinde
O imagine cu densitate scăzută poate reprezenta
gradat în timp implicând întreg hematomul. În final
extravazarea de ser sau o mică zonă de edem.
prezintă un semnal intens atât pe imaginile T1 cât şi
În prima săptămână hematomul se micşorează ca T2.
mărime şi scade efectul de masă. Valorile de densitate
În stadiul cronic (1 lună şi mai departe) se caracterizează
se modifică progresiv de la hiper- la izo- şi ulterior la
prin cavităţi cu densitate LCR, înconjurate de un inel
hipodensitate. Resorbţia hematomului apare greu, după
de intensitate scăzută pe imaginile T2-ponderate şi
o perioadă lungă, cuprinsă între 4-6 săptămâni.
o izointensitate sau hipointensitate pe imaginile T1-
Încărcarea cu contrast a imaginii periferice în jurul ponderate. Deşi hematoamele epidurale şi subdurale
hematomului resorbit poate fi demonstrată CT. Fără se comportă similar, aspectul lor poate fi modificat
un istoric adecvat, este posibil să nu diferenţiem pe parcursul stadiilor de mai sus printr-o scădere a
un hematom cu încărcare periferică în inel, de un resorbţiei şi prin grade variate de lichefiere. HSA poate
neoplasm, abces sau infarct. Studiile de urmărire CT să nu fie diferenţiată de LCR pe secţiunile RM (6,12).
tardive în cazurile cu hematom intracerebral pot arăta
o cavitate cu densitate de LCR, cu dilatarea sistemului
ventricular adiacent şi a şanţurilor corticale (6).
132 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-12: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut grav prin cădere de la înălţime, cu
voluminos hematom intracranian intraparenchimatos de emisferă cerebrală stângă, cu hemoragie subarahnoidiană
post traumatică, cu efracţie în sistemul ventricular şi inundarea acestuia, cu efect de masă asupra structurilor de linie
mediană.

Fig 6-13: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut cu hematom intracranian
intraparenchimatos spontan hiperdens, situat în linie mediană, cu interesarea totală a corpului calos.
 Capul 133

Leziunea axonală difuză Leziunea substanţei albe lobare apare ca şi leziune

multiplă, ovoidă, focală mică, cu axul lung paralel cu
Acceleraţia sau deceleraţia rapidă a creierului poate
direcţia axonilor afectaţi în substanţa albă subcorticală.
da naştere la un efort de forfecare de-a lungul axonilor
substanţei albe din parenchimul cerebral. Ruperea Leziunea de forfecare la nivelul corpului calos apare
axonilor poate apare producând lacerarea micilor vase cel mai frecvent la nivelul spleniului, prezentându-
sanguine, hemoragii multiple, minore, situate topografic se ca mici focare lezionale hemoragice în linia
tipic de-a lungul zonelor de joncţiune a substanţei albe mijlocie. Leziunea axonilor trunchiului cerebral este
cu cea cenuşie, central şi periferic. aproape întotdeauna asociată cu hemoragii multiple
în substanţa albă lobară şi la nivelul corpului calos.
Astfel de hemoragii pot fi tardive, apărând la ore sau
Ea are o predilecţie pentru cadranul dorsolateral al
chiar zile după injurie. Aceşti pacienţi sunt de obicei
mezencefalului.
inconştienţi din momentul impactului, iar examenul CT
arată doar mici leziuni cerebrale sau deloc. Leziunea Explorarea prin RM este mult mai sensibilă decât CT
axonală difuză se crede că este prezentă la aproximativ în detectarea acestor modificări, inclusiv în cazurile în
½ din cazurile cu traumatisme cerebrale închise. care examenul CT apare normal. Mici arii cu intensitate
crescută a semnalului de RM pe imagini T1-ponderate
Aspectele clinice sunt reprezentate de comă, cu pupile
în localizările mai sus menţionate, reprezintă leziuni
minime sau nereactive, hemipareză, tetrapareză sau
hemoragice, în timp ce arii cu intensităţi ale semnalului
decerebrare. Când pacienţii supravieţuiesc, ei adesea
crescute doar pe imagini T2-ponderate reprezintă
suferă de deficite neurologice şi mentale. Modificări
leziuni non-hemoragice (6,12).
subtile pot fi prezente pe secţiunile CT cum ar fi HSA,
sânge în ventriculii laterali, arii rotunde sau ovale de Leziunea axonală difuză apare mult mai extinsă pe 6
hemoragie la nivelul zonelor de joncţiune a substanţei imaginile gradient-echo datorită sensibilităţii crescute
cenuşii şi albe şi ventriculii laterali mici datorită la prezenţa produşilor de degradare sanguină. Aceste
edemului. leziuni sunt mult mai evidente când examenul se
face la câteva zile după traumatism. Modificări foarte
Cele mai caracteristice leziuni axonale difuze (LAD)
tardive sunt date de lărgirea ventriculilor şi a şanţurilor
sunt hemoragiile mici care apar la nivelul interfeţei
corticale şi uneori leziuni chistice de encefalomalacie
dintre substanţa cenuşie şi albă a emisferelor, în corpul
sau porencefalie (6).
calos, în porţiunea superioară a trunchiului cerebral, în
pedunculii cerebrali şi în capsula internă (6,8).
Trei arii ale creierului sunt cunoscute ca “triada leziunii
de forfecare”:
• substanţa albă lobară,
• corpul calos,
• trunchiul cerebral în porţiunea superioară.

Fig 6-14: Sediul leziuniilor axonale difuze.

(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
134 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Leziunile trunchiului cerebral

Sunt fie primare, apărând direct în urma traumatismelor,
fie secundare, rezultând din herniile transtentoriale.
Leziunea axonală difuză este cel mai cunoscut tip de
leziune traumatică primară a trunchiului cerebral.
Torsiunea şi izbirea trunchiului cerebral de clivus pot
produce hemoragie sau edem. Leziunea trunchiului
cerebral se presupune că există la victimele inconştiente
ale unor traumatisme şi la care nu s-a demonstrat o
leziune de masă. Mortalitatea la acest grup de pacienţi
este mare.
Leziunile primare ale trunchiului cerebral sunt
localizate tipic în regiunea dorso-laterală. Nu toate
leziunile trunchiului cerebral pot fi recunoscute pe
secţiunile CT şi datorită hemoragiei minime, ele pot să
nu apară hiperdense (6,8).
Evidenţierea indirectă a leziunilor trunchiului cerebral,
se realizează prin observarea edemului trunchiului
6 cerebral şi a obliterării cisternelor înconjurătoare.
Precauţia diagnostică este necesară, deoarece HSA la
fel ca şi umflarea cerebelului sau a lobilor temporali
mediali pot oblitera aceeaşi cisternă. Evidenţierea
leziunii de forfecare supratentoriale implică adesea o
leziune a trunchiului cerebral.
Lezarea secundară a trunchiului cerebral rezultă cel
mai frecvent prin hernierea transtentorială ce urmează
dezvoltării unei leziuni de masă supratentoriale.
Lezarea vasculară rezultă prin forfecarea sau compresia
vaselor mici perforante pontine sau mezencefalice.
Demonstrarea leziunilor secundare din trunchiul
cerebral prin CT nu este întotdeauna posibilă, însă
ariile minore hipodense localizate central în trunchiul
cerebral favorizează diagnosticul. Obliterarea
cisternelor perimezencefalice şi lărgirea ventriculilor
laterali poate fi un aspect asociat. Leziunile trunchiului
cerebral pot fi mai bine demonstrate pe imagini RM
fără artefacte, care au o sensibilitate mare la edem sau
hemoragie.
Hemoragia unică sau multiplă, secundară în centrul
tegmentului se numeşte hemoragia Duret.
Semnul Kernolian este reprezentat de edem, ischemie
şi hemoragia pedunculului cerebral controlateral
ce rezultă din compresia marginii tentoriale, după
hernierea transtentorială. Aspectele CT tardive pe
imagini CT sunt defectele focale din trunchiul cerebral
sau degenerarea valleriană a tracturilor corticospinale
(6).

Leziunile cerebrale deschise

Acest termen implică existenţa unei comunicări Radiografiile simple şi CT se realizează de obicei
între mediul extern şi creier. Semnele clinice sunt pentru a estima localizarea şi profunzimea leziunii şi
penetrarea substanţei cerebrale sau a spaţiilor cerebro- posibilii corpi străini. Tăblia internă a calotei este mai
fluide de către plagă, cu rinoree, cu otoree sau infecţie des fracturată faţă de tăblia externă; laceraţia cerebrală
intracraniană post-traumatică. este caracteristică, canaliculară şi hemoragică, iar
leziunea traumatică contuzivă la distanţă de laceraţie,
Tipul I de leziune traumatică cerebrală deschisă este
poate fi de asemenea prezentă. Diametrul canalului
compusă dintr-o fractură prin înfundare cu laceraţia
plăgii creşte în mărime odată cu creşterea velocităţii
durei.
agentului penetrant.
Tipul II este compus din fractura bazei, a calotei sau
Radiografia simplă şi CT arată dacă proiectilul este
fracturi laterobazale cu leziune durală ce comunică
situat intracranian sau extracranian sau dacă a ieşit în
cu sinusurile paranazale, urechea mijlocie şi celulele
afara calotei.
mastoidiene.
Tipul III de fractură cerebrală deschisă este leziunea RM nu trebuie efectuată la aceşti pacienţi,
cerebrală penetrantă. Cele mai multe leziuni prin deoarece materialul penetrant poate avea conţinut
împuşcare penetrează calota şi scalpul. Alte leziuni metalic, conţinând cantităţi mici sau mari de
asemănătoare sunt plăgile prin înjunghiere şi material feromagnetic, iar consecinţele sunt
accidentele de muncă. Traiectul leziunii penetrante nefaste pentru bolnav, deoarece câmpul magnetic
este de obicei mic şi este închis de hematom, ţesut puternic le poate mobiliza ! (6).
edematos sau ţesut de granulaţie mai târziu. Infecţia
apare mai frecvent de la fragmente de os, scalp,
materiale organice pătrunse în creier, decât de la
materialul metalic neorganic.
Leziunile prin proiectile pot fi clasificate în superficiale,
înfundate, penetrante şi perforante; este important de
precizat că tipurile perforante depind de extinderea lor.
Pacienţii cu leziuni nebalistice se prezintă adesea
în camera de urgenţă cu agentul penetrant la locul
leziunii. Localizarea leziunii penetrante îi determină
severitatea, iar leziunea trunchiului cerebral este de
obicei fatală (6,7,8).

Hernierea cerebrală
Se defineşte prin deplasarea ţesutului cerebral dintr-un
compartiment în altul. Sunt cunoscute câteva tipuri de
herniere cerebrală:
• sub falx,
• transtentorială,
• tonsilară,
• externă.
Herniile transtentoriale includ herniile mediale (uncale)
descendente şi ascendente (6,8).
Herniile uncale
Cele unilaterale generează o leziune temporală de
masă. Herniile uncale bilaterale sunt de obicei datorate
leziunilor supratentoriale, bilaterale, largi (hematom,
edem, hidrocefalie). Primul semn radiologic este
ştergerea cisternei ambientale prin hernierea lobului
temporal medial. Pedunculul cerebral ipsilateral
este comprimat de uncusul adiacent, iar pedunculul
cerebral contralateral este comprimat de marginea
liberă a tentoriului.
• Hernierea transtentorială descendentă
Este cauzată de masele supratentoriale care cauzează
deplasarea în jos a diencefalului, a ganglionilor
bazali şi a mezencefalului spre incizura tentorială. Pe
secţiunile CT deplasarea caudală a diencefalului şi
Capul 135
Herniile subfalciforme
Constau în deplasarea girusului cingular dedesubtul
falxului cerebral şi deasupra corpului calos. RM şi CT
arată deplasarea girusului circular, înclinarea corpului
calos şi a structurilor liniei mediane. Ventriculul
ipsilateral este comprimat şi ventriculul contralateral
este mărit datorită obstrucţiei foramenului lui Monroe.
Leziunile anterioare de masă duc la deplasarea arterei
pericaloase ori a arterei cerebrale anterioare, în timp
ce leziunile posterioare de masă deplasează venele
cerebrale interne, aspect rar în infarctul post-traumatic.
Fig 6-15: Hernierea subfalciformă secundară efectului
de masă
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
Compresia bilaterală a mezencefalului cauzează
mărirea diametrului lui transvers. Herniile uncale pot
duce la compresia arterei cerebrale posterioare sau
a venelor lui Rosenthal şi Galen, în timp ce infarctul
arterei cerebrale posterioare este mai frecvent. În
cazurile cu herniere severă transtentorială, secţiunile
CT pun în evidenţă obliterarea cisternelor bazale.
a trunchiului cerebral poate fi dificil de recunoscut.
Semnele radiologice sunt obliterarea cisternelor bazale,
compresia diencefalului, hernierea inferioară a girusului
drept; de obicei herniile transtentoriale descendente şi
mediale apar împreună.
136 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-16: Herniere uncală (transtentorială) descendentă

(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

• Herniile transtentoriale ascendente Secţiunile CT arată ştergerea cisternei magna şi

hernierea amigdalelor cerebeloase prin foramen
6 Apar când o leziune de fosă posterioară cauzează
deplasarea cerebelului superior spre deschiderea
magnum. Infarctul arterei cerebeloase posterioare
inferioare poate apare consecutiv cu hernierea.
tentorială. Este adesea asociată cu hernierea tonsilară.
CT evidenţiază compresia ventriculului IV şi a Hernia externă
mezencefalului cu hidrocefalie.
Nu este rară după evacuarea chirurgicală a unui
Hernierea tonsilară hematom intra sau extracerebral post-traumatic. Edemul
cerebral cauzează hernierea parenchimului cerebral
Reprezintă hernierea ţesutului cerebelar inferior, cu
prin acest defect osos (sau fongus cerebral). Gradul
compresia amigdalelor cerebeloase care herniază
hernierii este dependent de dură, dacă este intactă sau
prin foramen magnum. Aceasta poate fi consecinţa
nu (6,8,12).
leziunilor traumatice ale fosei posterioare şi când
leziunile de masă supratentoriale bilaterale cauzează
deplasarea structurilor în jos, prin tentoriu cu compresia
cerebelului.

ASPECTE SPECIALE ALE TRAUMATISMELOR LA COPII

Traumatismul cranio-cerebral este o cauză care duce US este adesea prima metodă de diagnostic a sechelelor
la deces la nou-născuţi şi copii. Cauzele majore cerebrale. În alte cazuri CT este suficientă, RM fiind
ale leziunilor craniene pediatrice sunt căderile şi necesară doar în cazuri dificile.
accidentele de bicicletă şi maşină. Un grup unic
de traumatisme cerebrale la aceşti pacienţi sunt
traumatismele de la naştere şi maltratarea nou-
născuţilor.

TRAUMATISMELE DE LA NAŞTERE
Traumatismele craniene care apar în timpul naşterii US s-a dovedit eficace în evaluarea celor mai multe
pot genera hemoragii intracraniene. Hemoragia forme de hemoragie intracerebrală perinatală. CT
intraventriculară este cea mai frecventă la grupul nou- este necesară când se suspectează o HSA sau un
născuţilor. HSD. Sechelele ca hidrocefalia, atrofia cerebrală
sau porencefalia pot fi rezultatul unor hemoragii
Hematomul intracerebral, solitar sau multiplu, poate
intracraniene peri sau postnatale (2,6).
fi evidenţiat în localizări periferice în emisferele
cerebrale.
Hemoragiile netraumatice, ce rezultă în urma
incompatibilităţii Rh, CID sau septicemiei pot fi de
asemenea multifocale şi localizate periferic.

FRACTURILE CALOTEI
Dezvoltarea fracturilor prin izbirea ţesuturilor
leptomeningeale în linia de fractură a fost prezentată
anterior. Datorită faptului că la copii calota este subţire,
fracturile craniene cu suprapunere parţială şi fracturile
cu înfundare pot apărea cu uşurinţă. Un tip special
LEZIUNILE EXTRA-AXIALE
Hematoamele epidurale sunt mai puţin comune la
copii decât la adulţi şi sunt rare la nou născuţi. La copii
şi tineri, HED au mai frecvent o origine venoasă, decât
una arterială şi pot apare fără fracturi ale craniului.
Când apar în copilărie, HSD sunt mai extinse
ca la adult, mai adesea bilaterale şi mai adesea
LEZIUNILE INTRA-AXIALE
Copii au mai degrabă contuzii decât hematoame, iar
incidenţa ambelor este mult mai scăzută decât la adulţi.
Pe de altă parte, hemoragia cerebrală traumatică este
mult mai frecventă la copii.
În general la copii există o mai mare incidenţă a
leziunilor difuze dobândite, în timp ce leziunile de
masă focale sunt mai rare comparativ cu cele ale
adulţilor.
ABUZURILE (SAU “SINDROMUL COPILULUI MALTRATAT”)
Incidenţa adevărată a abuzurilor asupra copiilor este
necunoscută. Multe cazuri rămân necunoscute, fie
sunt neraportate, fie nu sunt recunoscute adecvat de
medicul căruia îi lipsesc cunoştinţele necesare cu
privire la manifestările abuzurilor la copii.
Majoritatea victimelor sunt copii sub 2 ani. Abuzul sau
“sindromul copilului bătut” are un mecanism al injuriei
diferit de cel al traumatismului cranian accidental. Pe
lângă impactul direct asupra capului, poate exista un
impact indirect prin scuturare, asfixie şi înfometare.
Neurologic “sindromul copilului bătut” se prezintă prin
crize, letargie sau comă. Mulţi copii prezintă leziuni
externe sau hemoragii ale retinei.
HSD sunt cele mai frecvente leziuni intracerebrale la
copii abuzaţi cu sau fără semne de traumatism cerebral
extern. HSD interemisferial este descris ca un aspect
Capul 137
de fractură cu înfundare este aşa-numita “fractură de
celuloid” datorită aspectului deprimat a osului ce se
aseamănă cu impresiunea unei mingi de ping-pong, dar
fără să existe linii de fractură.
interemisferice. HSD cronic la copil apare doar după
şuntarea ventriculară pentru hidrocefalie.
Higromele subdurale posttraumatice sunt mult mai
frecvente la adulţi (6,8).
6
Edemul cerebral reprezintă o modalitate frecventă de
răspuns la traumatismele cerebrale la copii. Hipoxia şi
ischemia sunt factorii secundari importanţi ce cauzează
leziuni intra-axiale la copii şi pot fi găsite în multe
cazuri în absenţa traumatismelor cerebrale.
Ele rezultă cel mai adesea în urma asfixiei ce urmează
şocului cardio-respirator, aspirării, strangulării,
pneumotoraxului sau compresiei toracice.
clasic în “sindromul copilului bătut”. Alte aspecte
intracraniene comune la copilul bătut sunt HSA şi
edemul cerebral.
Contuziile mici, ariile focale de edem şi colecţiile mici
extra-axiale pot fi demonstrate deşi senzitivitatea RM
este mult mai mare decât a CT.
Hemoragia intracerebrală arătând diferite stadii
de evoluţie, are un rol important în recunoaşterea
traumatismelor repetate la copii abuzaţi. Identificarea
fracturilor cerebrale pe radiografia craniană este la fel
de importantă. Fracturile sunt radiografic evaluate cel
mai frecvent la aceşti copii.
Demonstrarea leziunilor multiple în diferite stadii de
vindecare, este în general cea mai bună evidenţă a
abuzurilor repetate, lucru care trebuie reţinut de către
radiologul care le evaluează (6,7,8).
138 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-17: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral prin agresiune la un copil de 3 ani, cu infarct
cerebral ischemic posttraumatic de emisferă cerebrală stângă, cu efect de masă, asociat cu hematom subdural acut
ipsilateral şi cu colecţie sanguină interemisferică.

SECHELELE LEZIUNILOR CRANIENE
ENCEFALOMALACIA ŞI ATROFIA
Între 2 şi 6 luni după leziunile traumatice atrofia sau
encefalomalacia poate fi constatată. Pierderea tisulară
focală se referă la encefalomalacia post-traumatică, iar
pierderea tisulară difuză la atrofia posttraumatică, ce
pot apărea adesea concomitent.
Encefalomalacia apare la CT sub forma unui defect
parenchimatos hipodens cu o densitate similară cu LCR.
Şanţurile corticale adiacente şi sistemul ventricular sunt
lărgite.
RM poate evidenţia o arie centrală de glioză
macrochistică izointensă cu LCR şi cu o zonă periferică
de glioză microchistică, cu semnal de intensitate
crescută pe secvenţele PD.
Dacă există depozite cu produşi de hemosiderină,
RM poate evidenţia aceste zone ca un inel negru
HIDROCEFALIA
Sângerarea subarahnoidiană post-traumatică poate
duce la dezvoltarea unei hidrocefalii comunicante.
Proliferarea fibroblastică poate oblitera şanţurile
corticale prevenind reabsorbţia LCR.
Sângerarea intraventriculară poate duce la o ependimită
aseptică proliferativă cu obstrucţie ventriculară
consecutivă şi hidrocefalie necomunicantă. Post-
traumatic ambele forme de hidrocefalie pot apărea
concomitent.
INFARCTUL POST-TRAUMATIC
Cel mai frecvent, infarctul post-traumatic apare în
aria irigată de A.C.P., ca o consecinţă a hernierii
transtentoriale, cu izbirea arterei de tentoriu. Infarctul
datorat hernierii cu izbirea A.C.A. sau artera cerebelară
postero-inferioară este mult mai puţin frecvent. În plus
infarctul poate apare în urma hipotensiunii rezultate
în zonele de margine ale infarctului, prin infarctul
venos congestiv, prin infarct embolic, de exemplu în
embolismul grăsos.
Capul 139
caracteristic, permiţând diagnosticarea unei leziuni
anterioare hemoragice.
Atrofia post-traumatică este caracterizată prin lărgirea
sistemului ventricular, a şanţurilor şi fisurilor. Ea poate
apărea în urma unor leziuni difuze cerebrale ca şi
leziunea difuză axonală, edemul cerebral, presiunea
intracraniană crescută sau leziunile hipoxice. Etiologia
este adesea multifactorială (5,6).
Atrofia post-traumatică poate fi focală şi asimetrică,
în special în cazurile cu leziuni focale preexistente.
Degenerarea walleriană a tracturilor corticospinale este
o involuţie tisulară de-a lungul tractului, distal de sediul
leziunii, ce pot fi cel mai bine vizualizate pe secţiunile
axiale la nivelul creierului mijlociu la CT şi RM.
6
Aspectele clinice care acompaniază hidrocefalia post-
traumatică pot fi stagnarea refacerii sau înrăutăţirea
stării de conştienţă. Dilatarea coarnelor frontale şi
temporale, ştergerea şanţurilor corticale şi strălucirea
periventriculară cauzată de hidrocefalia post-
traumatică adesea ajută la diferenţierea hidrocefaliei
de ventriculoragie. Ultima apare prin atrofia difuză
parenchimatoasă cu lărgirea nu doar al spaţiilor fluide
interne, dar şi externe, dar fără creşterea presiunii
intraventriculare (2,8,12).
Tromboza post-traumatică a sinusurilor durale este o
condiţie rară care apare uneori împreună cu fracturile
craniene. În stadiul acut infarctele vasculare sunt
mascate prin edemul cerebral şi leziunile ce ocupă
spaţii şi de aceea adesea scapă diagnosticului timpuriu.
Doar acei pacienţi care supravieţuiesc, prezintă mai
târziu leziuni hipodense tipice ce corespund regiunilor
cu vase afectate (6).
140 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale
COMPLEXUL FACIAL
Leziunile oaselor feţei, orbitelor şi structurilor tisulare
adiacente poate apărea ca o componentă a unor leziuni
multiple sau singulare. Traumatismul sever al feţei are
întotdeauna indicaţie pentru investigarea radiologică,
în timp ce explorarea imagistică a traumatismelor
faciale trebuie realizată doar după ce funcţiile vitale
ale pacientului şi posibilele fracturi cervicale au fost
stabilizate.
Modalităţile de explorare imagistică ale traumatismelor
faciale sunt examenul radiografic, CT şi RM. Seriile
de radiografii faciale includ incidenţele de faţă
Waters, Caldwell, Towne şi laterale, care uneori sunt
suplimentate de proiecţii speciale cum ar fi cele ale
arcului zigomatic sau cele bazale. Dacă este posibil
toate filmele plane trebuie obţinute cu pacientul în
ortostatism. Aceasta permite identificarea nivelelor
6 hidro-aerice şi previne insuficienta vizualizare a
peretelui orbital din cauza densităţilor difuze cauzate
de fluidul din sinusul maxilar.
Viscerocraniul constă dintr-un complex osos în toate
cele trei axe, iar posibilităţile de evaluare pe filmele
radiografice sunt limitate.
CT este de aceea necesară în traumatismele faciale
pentru a vizualiza structurile anatomice relevante
precum şi modificările. CT este realizată folosind
un algoritm pentru os de înaltă rezoluţie cu secţiuni
contigue de 2-4 mm, în planuri axiale şi coronale pe
orbitele osoase şi oasele faciale.
SINUSURILE PARANAZALE ŞI OASELE FACIALE
Emfizemul
Încarcerarea de aer în ţesuturi, în urma traumatismelor
faciale este întâlnită în particular în urma leziunilor
osoase care creează un pasaj pentru aer din sinusurile
paranazale în spaţiile şi structurile nepneumatizate.
Fracturile podelei orbitei şi/sau fracturile pereţilor
orbitei pot fi complicate de emfizemul orbital cauzat de
Fracturile marginii orbitale inferioare pot să nu fie cu
deplasare, sau se poate produce o deplasare între
fragmentele medial şi lateral. Frecvent există un edem
sau un hematom, asociat cu îngroşarea mucoasei în
antrumul maxilar adiacent sau chiar un nivel hidro-
aeric.
În special în cazurile cu leziune severă poate să existe
o sângerare în orbite, sinusuri şi cavitatea nazală,
fie difuză în ţesuturile moi sau mai circumscrisă cu
formarea de hematom. Ramurile rupte ale arterei
În traumatismele severe, imaginile coronale directe
trebuie realizate doar după demonstrarea integrităţii
coloanei cervicale. Dacă este necesară o fereastră
complementară pentru ţesutul moale ea este obţinută
din datele folosite în algoritmul pentru os.
Alteori reconstrucţia secundară în plan coronal şi
sagital oblic ce urmează achiziţiei secţiunilor subţiri
axiale, este capabilă să demonstreze structurile
intraorbitale şi peretele orbitei suficient de satisfăcător
pentru evaluarea traumatismului, secţiunile coronale
directe nemaifiind necesare.
Explorarea prin RM poate fi extrem de utilă pentru
evaluarea leziunilor globului ocular şi în cazurile cu
suspiciune de hematom orbital sau de leziune de nerv
optic. Fracturile osoase şi sechelele lor, deplasarea
fragmentelor şi structurilor, disecţiile vasculare şi
neurale şi distrugerea integrităţii neurocraniului, sunt
aspectele cele mai importante ale traumatismelor
maxilo-faciale.
Datorită demonstrării inferioare a detaliilor osoase,
RM vizualizează fracturile mai slab în comparaţie cu
CT. În plus RM este strict contraindicată în prezenţa
corpilor străini feromagnetici. Dacă există un istoric
de expunere la astfel de corpi străini de exemplu în
accidentele industriale, existenţa componentelor
metalice trebuie exclusă prin radiografie înaintea
executării RM (6).
intrarea aerului în orbită din sinusurile etmoidale sau
din antrumul maxilar. Extinderea emfizemului orbitei
şi feţei depinde de severitatea traumatismului. Logic, el
este observat cu regularitate şi evident în fractura de tip
Le Fort III şi fractura complexului nazo-etmoidal.
maxilare pot cauza epistaxis sever, uneori necesitând
închiderea chirurgicală sau mai adesea o stază
endovasculară a vasului care sângerează.
O complicaţie viitoare a sângerării unui traumatism
facial poate să fie un hematom septal ce rezultă în
urma separării pericondrului de cartilajul septic. În
cursul unui hematom septal există un risc înalt de
necroză sau inflamaţie a septului, care poate cauza o
deformare severă a nasului (6).
 Capul 141

Fracturile nazale
Oasele nazale se află într-o poziţie centrală, cauza diminuarea aportului sanguin al cartilajului ceea
neprotejată, expusă, ceea ce frecvent duce la o fractură, ce şi generează o necroză rapidă a septului, conducând
dacă are loc acţiunea unei forţe în mijlocul feţei. la aşa-numita deformare a nasului în şa. Infecţia
bacteriană a hematomului poate apărea datorită
Logic, oasele nazale pereche sunt cele mai frecvent
expunerii la aer şi poate duce la un abces septal.
fracturate oase ale scheletului facial. Cele mai multe
Fracturile nazale nu sunt întotdeauna evidente în timpul
fracturi nazale au un traiect perpendicular pe axul
examenului clinic datorită edemului asociat. Este
lung al oaselor nazale. Ele diferă, de la fracturile
important să recunoaştem fracturile nazale deoarece
nedislocate, liniare, la cele cominutive, cu fragmente
ele pot cauza ulterior o diformitate incorectabilă.
multiple. Fracturile oaselor nazale sunt adesea asociate
Radiografia demonstrează oasele nazale cel mai bine
cu leziuni ale porţiunii osoase şi/sau cartilaginoase ale
pe imaginile laterale subpenetrante. CT este necesară
septului nazal anterior.
doar în puţine cazuri, în special când există cominuţie
În timp ce septul osos este adesea fracturat, porţiunea sau complicaţii (6).
cartilaginoasă este de obicei doar deflectată. O
complicaţie de temut este hematomul septal, care poate

Fracturile complexului zigomatico-maxilar (CZM)

Separarea zigomei de restul scheletului facial este considerabilă şi/sau simptome clinice, ca edem/
definită ca fractura complexului zigomatico-facial.
Alt termen pentru această fractură este cel de fractură
hematom periorbital, crepitaţii, limitarea deschiderii
gurii, trismus sau deplasarea globului ocular.
6
tripod sau trimalară. Corpul osului zigomatic este tipic
CT demonstrează optim cursul liniei de fractură, rotaţia
deplasat înăuntru şi rotat uşor, deoarece anamnestic
şi deplasarea diferitelor fragmente. În plus în cazul
istoricul tipic conţine o forţă de impact asupra feţei
unor traumatisme severe, CT vizualizează cel mai
anterolaterale. Cursul tipic al liniilor de fractură este
bine marginea inferioară orbitală fracturată, oferind un
pe marginea orbitală inferioară, cu lărgirea suturii
răspuns la întrebarea dacă depresiunea sau defecte ale
zigomatico-faciale, peretele posterolateral al sinusului
planşeului s-au dezvoltat ca urmare a fracturii. Aşa cum
maxilar şi arcul zigomatic, cu un grad variabil de
am descris anterior la fracturile cu deplasare, fracturile
depresie. În comparaţie cu ultima descrisă, în fractura
CZM sunt adesea acompaniate de densităţi crescute în
de dehiscenţă inferioară, fractura podelei asociată
antrumul maxilar, cu sau fără nivele lichidiene, edem
fracturii CZM este de obicei nesemnificativă probabil
în cavitatea nazală şi densitate crescută în sinusul
datorită afectării mult mai laterale a peretelui orbital.
etmoidal adiacent.
Dacă fractura CZM a apărut în urma aplicării unei forţe
Leziunile posibile ale ţesuturilor moi în orbită, cu
puternice traumatice, deplasarea marcată sau cominuţia
afectarea globului şi a ligamentelor sunt adesea optim
poate apărea, necesitând un tratament special al
evaluate prin CT. Datorită forţelor severe aplicate
deplasării inferioare a peretelui orbitar şi a altor
asupra peretelui antero-lateral al orbitei, care se transmit
componente deplasate ale fracturii. Cominuţia corpului
frecvent la fosa cerebrală medie, CT este considerată
zigomatic este foarte rară şi aproape întotdeauna
importantă pentru a exclude leziunile intracraniene ale
cauzată de o leziune prin armă de foc. Componentele
părţilor bazale ale creierului. Deşi ambele complicaţii
menţionate anterior ale fracturii CZM pot fi identificate
descrise anterior pot fi bine demonstrate cu RM, RM nu
de obicei pe radiografiile convenţionale.
are un rol important în evaluarea globală a fracturilor
Secţiunile CT sunt necesare în toate cazurile în care CZM (6).
forţe severe aplicate feţei au cauzat o deplasare
Fracturile mediale
Fracturile tipice Le Fort sunt rare azi datorită măsurilor alveolară uşor mobilă a maxilarului faţă de porţiunea
de siguranţă care se iau la automobilele de mare viteză. superioară a viscerocraniului şi malocluzia gurii.
Printre fracturile Le Fort, tipul II este cel mai comun,
Imaginile CT coronale evaluează tipul I optim,
urmat de tipul I. Astăzi fracturile mediale sunt adesea
deoarece în acest plan fracturile faciale sunt orientate
asociate cu fracturile CZM, cu fracturile sinusului
perpendicular pe planul de secţiune. Acest tip
frontal şi cu fracturile mandibulare.
de fractură este adesea neobservat pe radiografia
Fractura Le Fort I (transversă - orizontală inferioară) convenţională şi pe secţiunile axiale datorită cursului
orizontal al întreruperii osoase, care doar rar prezintă
Corespunde unei fracturi transverse prin maxilar
deplasare (3,6).
deasupra porţiunii alveolare. Traiectul liniei de fractură
se extinde prin cavitatea nazală deasupra palatului
dur, podelei antrului maxilar şi lamelor pterigoidiene
Fractura Le Fort II (piramidală - orizontală mijlocie)
inferioare, bilateral.
Separă complet porţiunea mijlocie a feţei craniului
Clinic există o separaţie orizontală cu maxilarul
şi laterală a feţei, deoarece aici oasele nazale sunt
(porţiunea caudală). La examenul fizic există o porţiune
142 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

implicate (diferit de tipul I) prin fracturi lângă sutura comunicaţie prin sinusul frontal, etmoidal, sfenoidal
nazofrontală şi procesul frontal al maxilarului. şi platoul cribriform, generată de traumatism. O astfel
de comunicaţie pe de altă parte, poate duce frecvent
Traiectul fracturii se extinde lateral, pe ambele părţi
la rinoree ce apare imediat sau se dezvoltă ulterior,
cu afectarea marginii inferioare a orbitei şi podelei,
crescând riscul de infecţie intracraniană.
iar posterior oasele zigomatic, maxilar şi pterigoid.
Datorită formei lor tipice aceste fracturi sunt denumite Gradul severităţii leziunii faciale poate fi evaluată
şi fracturi piramidale. preliminar pe radiografiile convenţionale. Ca şi pentru
celelalte, CT este de preferat pentru demonstrarea
Dacă ele se extind inferior şi cauzează fracturi ale
detaliată a sediilor şi extensiilor liniilor de fractură
sinusului maxilar, densităţi crescute şi/sau un nivel
multiple. Doar CT este capabilă să arate cominuţia
orizontal lichidian în sinusul maxilar pot fi observate.
precum şi aspectele intracraniene asociate.
Oricum pereţii mediali ai sinusului maxilar sunt
respectaţi, ceea ce diferenţiază aceste fracturi de Le CT trebuie efectuată cu fereastră pentru os, în proiecţii
Fort I. axiale şi coronale. Severitatea leziunii adesea face
imposibilă explorarea în plan coronal direct, astfel
Există adesea un edem al feţei sever ce include
că reconstrucţiile coronale se vor face din datele
structurile tisulare moi ale ambelor orbite, în special
secţiunilor axiale dacă sunt necesare (3,6).
pleoapele. La fel ca şi în fracturile de tipul I, radiografia
convenţională are doar o valoare limitată în evaluarea Explorarea prin RM are din nou o valoare limitată în
fracturilor Le Fort tip II. evaluarea post-traumatică timpurie; ea demonstrează
cel mai bine injuriile asociate ale globului ocular şi
6 CT în plan axial şi coronal permit evaluarea detaliată
a acestui tip de fractură, în special dacă se planifică şi
nervului optic şi poate fi utilizată mai târziu dacă există
o suspiciune clinică.
o intervenţie chirurgicală. Intensităţile variate ale forţei
de impact şi direcţiile diferite sunt responsabile pentru
variabilitatea morfologică semnificativă a acestei
Fracturile complexului naso-temporal (cominuţia
fracturi, ca şi pentru gradele variate de deplasare şi
facială)
cominuţie. Fractura se poate extinde de asemenea în
celulele etmoidale anterioare şi frontal, conducând la o Unii autori menţionează fractura complexă nazo-
complicaţie: scurgerea LCR (3,6). etmoidală sau leziunea de zdrobire ca fiind mai
gravă decât fractura Le Fort III, cu distrucţia şi
RM nu joacă un rol important în evaluarea fracturilor
deplasarea posterioară a întregii regiuni nazo-frontale
de acest tip.
şi a labirintului etmoidal. Acest tip de leziune este
cauzat de un agent vulnerant cu forţă foarte severă,
conducând adesea la cominuţia oaselor nazale, de-
Fracturile Le Fort III (disjuncţia cranio-facială)
a lungul fracturilor multiple ale platoului cribriform şi
Produc detaşarea treimii mijlocii a scheletului facial a sinusurilor adiacente frontal şi etmoidal, inclusiv a
complet de baza craniului. Aspectul clinic tipic este lamei papiracee.
mişcarea întregii feţe faţă de bază. Pentru a dobândi
Datorită sfărâmării oaselor în regiunea fronto-bazală,
acest tip de traumă este necesar un traumatism sever al
unele complicaţii (pe care le-am discutat deja la
feţei şi în plus faţă de fractura Le Fort II, o separare a
fracturile Le Fort III) ce implică orbita şi rinoreea, sunt
pereţilor laterali ai ambelor orbite.
mult mai severe şi mai frecvente.
Linia de fractură se extinde adiţional prin oasele nazale,
În traumatismele severe, pseudohipertelorismul poate fi
pereţii mediali ai ambelor orbite, sinusul etmoidal
notat la examenele fizice, adesea asociat cu limitarea
şi platoul cribriform cu extensia frecventă în sinusul
orizontală a privirii fixe şi diplopie. Acest tip de
sfenoidal şi ocazional extensia în canalele optice.
fractură este de asemenea frecvent asociat cu epistaxis,
Datorită extensiei, toate sinusurile paranazale au hematom septal şi lezarea sistemului de drenaj
o densitate crescută, cu nivel lichidian, inclusiv în nazolacrimal fie uni-, fie bilateral.
sinusul sfenoidal. Forţa necesară pentru a crea o astfel
Cel mai frecvent aspect este obstrucţia canalului nazo-
de fractură cauzează întotdeauna un edem marcat al
lacrimal lângă joncţiunea cu sacul nazo-lacrimal, care
ţesuturilor moi ale feţei şi frecvent leziuni severe ale
poate fi demonstrată prin dacriocistografie. Coloana de
ţesuturilor moi orbitale.
contrast arată îngustarea marcată, sau ocluzia completă
În plus pe lângă emfizemul evident sever al feţei şi/sau a ductului nazo-lacrimal superior cu dilatarea sacului
orbitei, pneumocefalia cu aer în spaţiul subarahnoidian nazo-lacrimal (3,6).
şi/sau ventriculi, se poate dezvolta, dacă există o

ORBITA
Fracturile mediale
Poziţia expusă a ochiului şi orbitei explică frecvenţa
leziunilor traumatice ale ochiului cu sau fără corpi
străini. Multe materiale diferite ca metalul, sticla,
plasticul, pietrele şi lemnul pot penetra în glob, în
cavitatea orbitală şi cauza variate probleme diagnostice.
Nu doar natura corpilor străini, ci posibilitatea
diferenţierii între localizarea în interiorul sau în afara
globului ocular este importantă din punct de vedere
clinic, deoarece extracţia chirurgicală nu este necesară
în unele cazuri cu corpi străini nereactivi în cavitatea
orbitală.
Filmele convenţionale arată corpii străini metalici
mai mari de 1,2 mm, inclusiv sticla cu un conţinut
crescut de plumb. Oricum pot exista probleme legate
de localizarea exactă în interiorul sau în exteriorul
globului ocular. Această diferenţiere este importantă
mai ales dacă există sânge în glob, ceea ce face
imposibilă o evaluare clinică detaliată.
În primul rând, CT realizează secţiuni contigue axiale
de 2 mm şi care pot fi suplimentate prin reconstrucţii
secundare în planuri coronale şi sagitale – toate fiind
Leziunile ţesutului moale
Corpii străini şi /sau fracturile orbitale pot fi asociate
cu leziuni diferite ale ţesuturilor moi. Leziunile oculare
potenţiale sunt ruperea globului ocular, dizlocarea
cristalinului, hematomul coroidal şi dezlipirea de
retină, cu colectarea de fluid subretinian.
Lezarea severă a globului poate da naştere la „phtisis
bulbi” care este caracterizată printr-un glob ocular
neregulat, micşorat cu densitate crescută şi calcificări
dispersate la CT. Structurile ţesuturilor moi intraorbitale
cum sunt muşchii extraoculari, grăsimea retroorbitală,
Fracturile pereţilor orbitali
Fracturile podelei orbitale (fracturile inferioare cu
dehiscenţe)
Această fractură implică tipic treimea mijlocie (şi
anterioară) a planşeului orbitei în regiunea canalului
infraorbital. Fractura clasică apare izolat, neprezentând
nici o asociere cu alte fracturi ale oaselor faciale sau cu
o altă fractură a marginii orbitei.
Deşi doar planşeul orbitei este fracturat, există un
spectru larg de variaţii ale leziunii, de la lineare scurte
la fracturi cominutive, până la fracturi acompaniate
de depresiune marcată, ale cărei fragmente deplasate
inferior determină un grad de dehiscenţă variată
în planşeul orbitei. Fracturile lineare şi doar uşor
cominutive ale peretelui orbital pot fi dificil de
recunoscut pe filmele radiografice. Fracturile planşeului
orbitei clinic semnificative sunt aproape întotdeauna
vizibile, de aceea sunt cel mai bine evaluate prima dată
prin filme radiografice convenţionale.
Capul 143
suficiente pentru a localiza precis corpul străin în glob
în aproape toate cazurile.
În al doilea rând, leziunea cauzată de corpul străin
penetrant poate fi mai relevantă clinic decât corpul
însuşi. CT poate demonstra cel mai bine astfel de
leziuni în cele mai multe cazuri.
În al treilea rând, CT poate vizualiza optim substanţe
mai puţin dense ca materialul plastic şi sticla.
Demonstrarea corpilor străini prin RM are sens doar
în cazuri speciale. Ea este superioară în detectarea
corpilor străini din lemn atâta timp ce aceştia nu sunt
detectaţi pe secţiunile CT timpurii. Aşchiile de lemn
sunt vizualizate cu ajutorul CT când sunt murdare şi
umplute cu aer sau dacă se dezvoltă o inflamaţie în
jurul lor.
6
Una din cele mai importante contraindicaţii ale RM o
constituie suspiciunea de corpi străini feromagnetici,
care introduşi în câmpul magnetic se pot mobiliza
cauzând complicaţii (6).
nervul optic şi vena oftalmică superioară sunt uşor
de identificat prin studiile CT de înaltă rezoluţie.
Structurile moi extraconale implicate sunt sistemul de
drenaj lacrimal, ligamentele cantale şi ţesuturile moi
ale pleoapelor.
Celulita orbitală difuză poate apare în urma unei leziuni
orbitale penetrante cu sau fără reţinerea de corpi străini.
Afectarea ţesuturilor moi cauzată de inflamaţie poate fi
optim demonstrată pe secţiunile axiale CT.
CT trebuie realizată pentru evaluarea detaliată,
fiind întotdeauna necesară, în cazurile cu semne
clinice oftalmologice. Nu se face în stadiul acut al
traumatismului, ci la câteva zile şi anterior intervenţiei
chirurgicale. Datorită fragmentelor osoase mici care pot
izbi muşchiul drept inferior şi cauza diplopia, CT este
mandatară în toate cazurile în care examenul clinic
oftalmologic arată limitarea mişcărilor ochiului ridicând
suspiciunea prinderii muşchiului.
CT trebuie realizată în secţiuni coronale şi axiale
în care în multe cazuri secţiuni axiale de 2 mm cu
reconstrucţii coronale şi laterale sunt suficiente.
În cazurile cu fracturi severe ale planşeului orbital
planificate pentru operaţie, tehnicile de măsurare
CT trebuie utilizate pentru a determina cantitativ
coordonatele şi dimensiunile extensiei fracturii.
Structurile adiacente de ţesut moale sunt de asemenea
bine demonstrate pe secţiunile CT. Aceasta este în
special importantă în cazurile cu deplasarea sau
144 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale
prinderea muşchiului drept inferior sau cu posibila
exoftalmie cauzată de depresiunea marcată a peretelui
orbitei în antrul maxilar.
Explorarea prin RM nu joacă un rol important în
evaluarea în fază acută a fracturilor planşeului
orbitei - poate fi în particular utilă în evaluarea
hernierii ţesutului moale al muşchiului drept
inferior sau a ţesutului grăsos adiacent printr-un
defect în sinusul maxilar. (6)
Fracturile pereţilor orbitali medial şi lateral
Fracturile peretelui medial apar mai puţin frecvent
decât fracturile planşeului orbital, chiar dacă lamina
papiracee este semnificativ mai subţire comparativ
cu podeaua orbitei. Apariţia lor asociată, frecvent
bilaterală, este găsită în până la 30% din cazuri. Ele nu
sunt frecvent depistate, deoarece adesea nu prezintă
simptome clinice.
În cazurile în care examinarea oftalmologică după
6 traumatism a demonstrat limitarea focalizării orizontale
a privirii, suspiciunea unei prinderi osoase a muşchiului
drept medial într-o fractură a peretelui orbital medial
poate fi luată în considerare. Aceasta este comparabilă
cu sechela ce urmează după fractura planşeului orbitei
cu deplasarea în jos a muşchiului drept inferior.
Datorită faptului că lamina papiracee este extrem de
subţire, fracturile fără deplasare rămân nedetectate
pe filmele convenţionale. Acestea pot fi suspectate
în cazurile în care o densitate crescută se observă în
vecinătatea celulelor etmoidale, datorată sângerării şi/
sau emfizemului orbital asociat (6).
Fracturile tavanului orbitei
Depinzând de direcţia forţelor asupra orbitei, ele pot fi
fracturi cu dislocare a tavanului orbitei, caracterizate
prin deplasarea cranială a porţiunii din acoperişul
orbitei, sau fracturi cu deplasare caudală.
Ambele tipuri de fracturi prezintă afectarea sinusului
frontal şi leziuni intracraniene asociate, cum ar fi de
exemplu contuzii, pneumocefalie şi fistulă durală.
Cominuţia acestor fracturi poate conduce la un
emfizem orbital asociat cu aer în sinusul frontal.
Deplasarea inferioară a fragmentelor este adesea o
leziune la adresa muşchiului drept superior sau a
ridicătorului pleoapei şi/sau a diviziunii superioare
a muşchiului oculomotor. În rare ocazii o fractură a
acoperişului orbitei poate crea un defect prin care
meningele şi creierul este capabil să hernieze în
cavitatea orbitală (meningocelul orbital, meningo-
encefalocelul orbital). Fracturile acoperişului orbital pot
cauza complicaţii variate datorită sângerării.
Sângerarea difuză în grăsimea orbitală poate produce
o proptoză cu întinderea nervului optic. Acest lucru se
întâmplă normal imediat după leziune.
Hematomul subperiostal se poate dezvolta lângă
plafonul orbital din motive anatomice. Această leziune
post-traumatică, cunoscută ca hematochist orbital,
corespunde unei hemoragii focale cauzată de o leziune
Secţiunile CT axiale cu fereastră de os sunt de preferat
pentru evaluarea detaliată a fracturilor peretelui medial.
Secţiunile CT într-un plan ales ortogonal, cu extensia
unei structuri anatomice şi paralel cu direcţia uzuală
a deplasării fragmentului, demonstrează cel mai bine
deplasarea osoasă din structură. Pentru identificarea
fracturii, planul axial CT vizualizează optim
lamina papiracee în extensia ei antero-posterioară,
demonstrând clar întreruperile tipice datorate fracturilor
cu un grad variabil de deplasare a fragmentului medial.
Similar afectarea muşchiului drept inferior, în fracturile
planşeului orbitei şi prinderea muşchiului drept medial,
poate fi recunoscută cu fereastra CT pentru ţesutul
moale, prin deplasarea muşchiului în sediul fracturii
peretelui medial, uneori în asociere cu edemul şi
umflarea muşchiului.
RM poate de asemenea arăta deplasarea medială a
muşchiului, dar CT este de obicei suficientă pentru
evaluare. Fracturile pereţilor orbitali laterali sunt des
izolate. În cele mai multe cazuri există o dehiscenţă a
suturii zigomatico-frontale, dar fracturile pot fi prezente
deasupra sau sub sutură. Deşi aceste fracturi prezintă
sau nu o mică deplasare, o cominuţie semnificativă cu
deplasare, poate fi uneori văzută, apărând în special în
cazurile supuse unor forţe traumatice directe, severe.
Filmele plane convenţionale inclusiv proiecţiile
laterale, Waters şi Caldwell permit o definire clară a
fracturilor pereţilor orbitali laterali. Evaluarea detaliată
se dovedeşte necesară pentru procedurile chirurgicale
de reconstrucţie, secţiunile CT în planuri coronale şi
axiale fiind în aceste cazuri mandatare şi extrem de
utile (6).
în vasele subperiostale. Hematoamele în orbită pot
de asemenea apare fără o fractură vizibilă, probabil
datorită mişcării rapide a ţesuturilor moi intraorbitale,
cauzate de o forţă directă. Acest caracter de leziune
înlocuitoare de spaţiu a hematoamelor intraorbitale
poate persista mult după traumatism şi devine evident
când utilizăm proceduri imagistice.
Fracturile plafonului orbitei (şi peretelui orbital) pot fi
uşor neobservate pe secţiunile CT în plan axial datorită
traiectului lor orizontal. Secţiunile în plan coronal sunt
de aceea utile şi într-adevăr adesea necesare pentru
diagnosticarea acestui tip de fracturi.
În cazuri cu sângerare difuză retrobulbară, CT poate să
nu arate densităţi crescute de sânge în stadiul timpuriu.
Pe măsură ce formarea de cheag este iniţiată, aspectele
tipice ale hematomului sunt demonstrate prin creşterea
difuză a densităţilor – secundară valorilor mari de
atenuare a formării hematomului pe secţiunile CT.
RM în plan coronal şi/sau sagital evidenţiază cel mai
bine meningocelele, encefalocelele şi hematomul
subperiostal, datorită intensităţilor caracteristice
ale semnalului. RM arată de asemenea intensităţile
anormale ale semnalului, specifice diferitelor vârste
ale hemoragiei prin formarea deoxihemoglobinei,
methemoglobinei şi hemosiderinei (6).

Fracturile apexului orbital (foramenului optic)
Sunt rare, cauzate de obicei de forţe severe la nivelul
feţei şi craniului. Deşi pot apare ca şi o fractură
izolată, ele sunt mult mai frecvent găsite în asociere
cu alte fracturi ale viscero- sau neurocraniului cum ar
fi fractura Le Fort III sau fractura extinsă a planşeului
orbitei. Ele tind să se extindă în sinusul sfenoidal şi în
aceste cazuri cauzează o densitate crescută şi un nivel
lichidian asociat în sinus.
Nervul optic este aproape întotdeauna implicat
în cazurile cu fractura foramenului optic, datorită
legăturilor lui cu canalul optic osos. Gradul leziunii
variază semnificativ, depinzând de extensia şi
cominuţia fracturii. Forţele de întindere asupra nervului
optic pot cauza umflarea acestuia sau sângerarea
înconjurătoare, deoarece porţiunea intracanaliculară a
nervului este fixată. În aceste cazuri apare o pierdere
temporară a vederii.
Dacă fragmentele osoase ale unei fracturi cominutive
afectează nervul, va exista o întrerupere a fibrelor
nervoase optice sau chiar distrucţia completă a
nervului, conducând la o pierdere persistentă a
vederii. Pentru fracturile apexului orbital, radiografiile
convenţionale nu îşi au rostul datorită localizării
ascunse a foramenului optic.
Din nou CT cu fereastră de os demonstrează aceste
fracturi şi în special relaţiile cu canalul optic. Marginile
MANDIBULA
Consideraţii generale
Structura arhitecturală a mandibulei este puternic
influenţată de traumatismele la care este supusă. Ca şi
alte oase care rezistă la stres are o structură tubulară,
care îi conferă cea mai bună configuraţie pentru a
rezista la forţele laterale. Din profil mandibula are o
formă de L, cu un ram vertical ascendent şi un corp
orizontal de fiecare parte.
Aspectul tipic de potcoavă este observat dacă este
privită mandibula de sus sau de jos. Corpul orizontal
şi ramul ascendent se unesc la nivelul unghiului
mandibulei care poartă muşchii principali masticatori.
Procesul coronoid este proiecţia superioară a aspectului
anterior a ramului ascendent. Gâtul condilar îngustat
Fracturile mandibulei
Sediul proeminent al mandibulei, face acest os
vulnerabil la traumatisme, similar cu oasele nazale şi
orbita.
Aproximativ 40% din pacienţii cu leziuni severe faciale
au una sau mai multe fracturi ale mandibulei. Se poate
întâlni o singură linie de fractură (fractură simplă) sau
mai multe segmente de fractură (fractură complexă sau
cominutivă). La copii apar fracturi în lemn verde sau
incomplete.
Malocluziile, trismusul, umflarea, durerea, limitarea
mişcării mandibulei şi sângerarea intraorală sunt
Capul 145
osoase ale apexului orbital sunt vizibile în plan axial.
De aceea CT trebuie realizată prima dată în plan axial,
folosind secţiuni subţiri de înaltă rezoluţie.
Dacă modificările din ţesutul moale adiacent
trebuie demonstrate sau excluse, explorarea prin RM
trebuie luată în considerare ca cea mai bună metodă
imagistică. Investigarea trebuie realizată cu secţiuni
de grosime 2-3 mm, ponderate T1 în planuri axiale,
coronale şi sagitale de-a lungul axului longitudinal al
nervului optic, fără administrare de contrast. Imaginile
ponderate T2 sunt foarte utile în identificarea lichidului,
edemului optic, fluidului din jurul nervului optic şi
fluidului din sinusurile paranazale adiacente. Leziunile
nervului optic în porţiunea retrobulbară, în canal şi în
cavitatea intracraniană pot fi de asemenea cel mai bine
demonstrate folosind RM (6).
În cazuri cu traumatism sever al apexului orbital o
fistulă carotido-cavernoasă se poate dezvolta rapid sau
tardiv după fractură. Aşa cum am menţionat deja, în
6
ceea ce priveşte fracturile bazei craniului, angiografia
este o metodă de diagnostic de preferat pentru
detectarea acestor fistule şi poate fi combinată adesea
cu tratamentul endovascular imediat.
cu condilul supraiacent este proiecţia superioară a
marginii superioare a ramurii ascendente.
Canalul mandibular conţine porţiunea mare a celei
de a treia diviziuni a nervului trigemen şi se extinde
din partea medială a ramului ascendent prin os, spre
foramenul mentonier, care perforează cortexul lateral
adiacent rădăcinilor bicuspide. Aceste caracteristici
structurale dau naştere la câteva sedii cu rezistenţă
scăzută, care predispun la fracturi, când subiectul
este supus unor forţe traumatice. Aceste sedii includ
foramenul mentonier, alveolele dentare, cavităţile
dinţilor şi gâtul condilar (3, 6).
aspecte clinice ale traumatismelor mandibulei.
Datorită faptului că majoritatea fracturilor mandibulare
comunică fie direct cu mediul extern printr-o laceraţie,
sau indirect prin spaţiul periodontal, ele se pot infecta
secundar.
Fracturile articulaţiei temporo-mandibulare (ATM)
ATM este divizată în două spaţii articulare separate de
un menisc, spaţiul superior fiind cel mai mare. ATM
este o articulaţie combinată, cu mari variaţii individuale
în forma condilului mandibular, învelit de cartilajul
146 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale
articular. Meniscul are un aspect oval; el este ataşat
posterior de osul temporal şi anterior la capul superior
al muşchiului pterigoidian lateral.
Majoritatea fracturilor acestei regiuni afectează
condilul. Ele pot fi divizate în trei tipuri:
• fractură cu afectarea porţiunii intracapsulare a
capului condilar;
• fractura porţiunii extracapsulare a gâtului
condilar;
• fracturile subcondilare caudale.
Tratamentul fracturii cu mobilizare tardivă poate duce
la anchiloză şi oprirea creşterii ATM la copii.
Cele mai frecvent utilizate radiografieri pentru
evaluarea fracturilor ATM sunt cele în proiecţii laterale,
bazale şi Towne. ATM este localizată în proiecţia
directă la nivelul osului petros şi a celulelor mastoide.
De aceea imaginile laterale trebuie realizate cu
6 angulaţie cranio-caudală pentru a evita suprapunerea
parţială a structurilor vecine. Unii autori recomandă
imagini “ corectate “ deoarece condilii sunt înclinaţi
aproximativ 10° postero-medial.
CT are cea mai mare valoare pentru detectarea
leziunilor ATM. Pe lângă planul axial de scanare de
rutină, un plan suplimentar de reconstrucţie sagitală
cu secţiuni subţiri este de ajutor pentru evaluare.
Reconstrucţiile sunt utilizate deoarece scanarea directă
sagitală este complexă.
Angiografia sub fluoroscopie sau videofluoroscopie
este foarte utilă în stabilirea procedurii diagnostice, dar
aceasta este o metodă invazivă.
Artrografia este superioară CT şi RM pentru diagnosticul
adeziunilor capsulare şi detectarea rupturilor mici
care afectează legăturile meniscului, sau pentru
demonstrarea deranjamentelor meniscului ce urmează
leziunilor traumatice, dar nu are indicaţie în detectarea
fracturilor în traumatismele acute.
Bobinele RM de suprafaţă au schimbat fundamental
diagnosticul modificărilor ATM: această procedură
este de preferat datorită capacităţilor ei multiplanare,
caracterului noninvaziv şi rezoluţiei de contrast
superioare a ţesuturilor moi. Marea majoritate
a cazurilor cu traumatisme acute maxilo-faciale
sunt examinate cu CT, care permite o mai bună
demonstrare a leziunilor osoase, oferind de obicei o
informaţie adecvată asupra ţesuturilor moi, utilă pentru
managementul iniţial al pacientului (3,6).
Fracturile ramului mandibular şi ale unghiului
Acest grup de fracturi includ fracturile subcondilare,
fracturile coronoide, fracturile ramurilor şi a unghiului
mandibulei.
Cea mai frecventă este fractura gâtului subcondilar.
Când această fractură apare, condilul este angulat
caracteristic, sau împins medial de către muşchiul
pterigoidian lateral.
Fracturile procesului coronoid şi a ramului ascendent
sunt rare datorită influenţei protective a arcului
zigomatic suprapus şi a muşchilor maseteri. Sub
acţiunea unei forţe directe asupra bărbiei există adesea
o fractură a gâtului condilar bilateral cu sau fără o
fractură concomitentă în regiunea parasimfizară.
Fracturile gâtului condilar pot fi diagnosticate ca
fracturi solitare, dar ele apar frecvent, în combinaţie cu
o fractură a corpului sau unghiului controlateral (aşa
numita leziune prin contra-lovitură).
Fracturile ramurii şi unghiului sunt de obicei adecvat
demonstrate pe filmele radiografice convenţionale.
Seriile mandibulare de rutină constau dintr-o incidenţă
postero-anterioară, incidenţe postero-anterioare oblice
bilaterale, incidenţă Towne.
Studiul orizontal Panorex este util în special
în detectarea fracturilor treimii posterioare ale
mandibulei.
CT poate fi utilă în evaluare fracturilor cominutive
severe sau cu deplasare, la fel ca şi a complicaţiilor
postoperatorii. Secţiunile CT coronale arată cel mai
bine fracturile subcondilare, demonstrând condilii
angulaţi şi deplasaţi medial. Pe secţiunile CT axiale aşa
numita articulaţie temporo-mandibulară goală, este un
semn valabil de deplasare a condilului mandibular.
Fracturile mandibulare diferă de alte fracturi faciale
datorită influenţei muşchilor ataşaţi. Muşchii trebuie
cunoscuţi, ca radiologul să poată evalua corect
posibilele deplasări ale fragmentelor osoase, care
depind nu numai de extensia fracturii dar şi de
tracţiunea musculară.
Tracţiunea musculară poate menţine fragmentele
împreună sau le poate îndepărta în funcţie de traiectul
fracturii. Tracţiunea musculară este responsabilă de
unele fracturi periculoase ale mandibulei, în care poate
apare obstrucţia căilor aeriene superioare. Mandibula
angulată constă dintr-o fractură a regiunii parasimfizare,
în conjuncţie cu o fractură bilaterală subcondilară, a
ramului, sau unghiului prezentând pericolul deplasării
posterioare a fragmentelor, datorită tracţiunii mai sus
menţionate a muşchilor ataşaţi.
Complicaţiile mandibulare post-traumatice includ
anchiloza ATM, anestezia permanentă a V 3, neunirea
fracturii datorată infecţiei, sau mobilizării în timpul
vindecării.
În special anchiloza ATM este bine văzută la CT
cu fereastră de os cu secţiuni subţiri în plan coronal.
Lipsa de unire poate fi recunoscută atât pe radiografie,
cât şi pe secţiunile CT, deşi vindecarea unei fracturi
mandibulare se defineşte clinic prin extensia mobilităţii
şi durerii la nivelul sediului fracturii. Radiografia face
imposibil de observat vindecarea datorită „strălucirii”
prezente în regiunea fracturii a traiectului timp de
câteva luni (6).

Fracturile corpului mandibular şi a alveolelor dentare
Acest grup include fractura corpului, fractura simfizară
şi fractura alveolelor dentare. Porţiunea alveolelor
dentare se află în osul cortical al corpului. Toate
fracturile care traversează porţiunea alveolelor dentare
se presupun a fi fracturi compuse datorită comunicaţiei
cu cavitatea orală. Aceasta explică riscul mare de
infecţii a fracturilor complexe mandibulare, uneori
neconducând la vindecare.
Osteomielita cronică nu este o raritate. Mandibula
fără dinţi necesită o atenţie specială datorită pierderii
stabilităţii structurale a alveolelor mandibulare şi
a dentiţiei. În acest context un alt tip de deplasare
periculoasă a fragmentelor datorită tracţiunii muşchilor
adiacenţi trebuie menţionată.
Fractura mandibulară bilaterală poate fi asociată cu
deplasarea semnificativă a fragmentului anterior de
către musculatura suprahioidiană, conducând la
posibilitatea obstrucţiei rapide a căilor respiratorii
superioare. În plus este în general important de a
efectua un film radiologic toracic, când fractura
Capul 147
afectează procesele alveolare ale mandibulei, pentru a
exclude prezenţa unui dinte aspirat.
Din punct de vedere radiologic fracturile corpului
mandibulei, inclusiv a regiunii parasimfizare, sunt
observate adecvat pe radiografia convenţională.
Cele mai de ajutor proiecţii sunt imaginea ocluzală,
panoramică, imaginea PA a mandibulei şi cele oblice
drepte şi stângi.
CT poate fi foarte utilă în cazurile cu fracturi
cominutive sau compuse în special în regiunile
simfizare sau parasimfizare. Adesea există un edem
extins al ţesuturilor moi, mai bine vizibil pe secţiunile
CT decât pe radiografie. Fracturile corpului mandibulei
pot fi demonstrate la CT la fel de bine în planuri axiale
cât şi coronale.
Explorarea prin RM are rol în detectarea fracturilor în
aceste localizări. Pentru vizualizarea leziunilor dinţilor
sau a rădăcinilor nervoase există câteva incidenţe
speciale folosite în special de stomatologi (incidenţa
endobucală, retroalveolară, izometrică şi ortoradială) 6
(3,6).
148 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

CAZUISTICĂ CLINICĂ

Fig 6-18: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism

cranio-cerebral acut cu leziuni multiple: hemoragie
subarahnoidiană acută posttraumatică, hematom
intraparenchimatos cu efracţie în sistemul ventricular,
cu efect de masă asupra structurilor de linie mediană şi
zonă hipodensă de infarct post-traumatic de răspântie
temporo-parieto-occipitală dreaptă.
 Capul 149

Fig 6-19: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut prin accident rutier, traiect de fractură
osoasă temporală dreaptă, cu intruzia de fragment osos în masa cerebrală asociat cu hematom epidural temporo-
parietal drept care exercită efect de masă asupra structurilor din linia mediană.
150 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-19: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio cerebral acut cu zonă extinsă de hipodensitate post-
traumatică temporală stângă (infarct post-traumatic) care exercită efect de masă asupra structurilor de linie mediană,
cu mic hematom epidural acut temporal stâng şi fractură cominutivă temporală dreaptă, cu intruzie parţială de
fragment osos în cortex.
 Capul 151

Fig 6-20: TCC acut pe fond de epilepsie.

Hematom epidural temporal drept, spontan
hiperdens, exercitând important efect de
masă asupra structurilor de linie mediană.
Evidenţierea traiectului de fractură de
acompaniament prin fereastră densitometrică
osoasă.

Fig 6-21: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut prin accident rutier cu hematom
subdural acut posttraumatic de emisferă cerebrală dreaptă, de formă plan-convexă, cu important efect de masă asupra
structurilor de linie mediană
152 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

6 Fig 6-22: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut cu hemoragie subarahnoidiană
posttraumatică cu, inundarea spaţiilor cerebrofluide infra şi supratentoriale, cu hiperdensităţi spontane peripontine şi
perimezencefalice.

continuare
 Capul 153

Fig 6-23: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatisme cranio-cerebrale repetate pe fond de etilism cronic cu leziuni 6
asociate multiple bipolare stânga-dreapta. Hemoragie subarahnoidiană posttraumatica, hematom intraparenchimatos
de pol temporal drept, hematom subdural cronic hipodens temporal drept, hematom intraparenchimatos temporal
stâng, hematom epidural temporo-parietal stâng cu evidenţierea traiectului de fractură adiacent hematomului epidural
acut.

continuare
154 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-24: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut grav prin agresiune cu HSA post-
traumatică; edem cerebral difuz vasogenic şi voluminos hematom epidural temporal drept, spontan hiperdens cu
formă de lentilă biconvexă, cu important efect de masă asupra structurilor mediane şi traiecte de fractură multiple
adiacente hematomului evidenţiate prin fereastră densitometrică osoasă.
 Capul 155

Fig 6-25: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut, cu HSD acut posttraumatic de formă plan-
convexă, spontan hiperdens, cu important efect de masă asupra structurilor din linia mediană, cu traiect de fractură 6
adiacent hematomului evidenţiat prin fereastra densitometrică osoasă. Hematom epicranian drept post-traumatic.

Fig 6-26: Explorare CT craniană de urgenţă punând în evidenţă un HSD cronic izodens de emisferă cerebrală stângă,
cu resângerare, prin TCC repetate, cu important efect de masă asupra structurilor de linie mediană
156 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

6
Fig 6-27: Exploatare CT craniană de urgenţă punând
în evidenţă un TCC acut grav prin agresiune, cu edem
important al părţilor moi faciale, traiecte de fractură
ale oaselor feţei şi fractură în Y în imediată apropiere
de vertex; HSD acut cu colecţie subdurală dreaptă
spontan hiperdensă, care exercită efect de masă
asupra structurilor de linie mediană.
 Capul 157

CRANIUL

6
Fig 6-28: Explorare CT craniană de urgenţă în cadrul unui traumatism cranio-cerebral acut medio-frontal, cu intruzia
fragmentului osos fracturat în sinusul sagital superior, evidenţiat cu ajutorul ferestrei densitometrice osoase.

Fig 6-29: Explorare CT craniană de urgenţă în cadrul unui traumatism craniocerebral acut parieto-occipital cu
fragmente osoase dislocate şi intruzate în cortexul cerebral (fereastră densitometrică osoasă).
158 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-30: Explorare CT craniană de urgenţă într-un caz de traumatism cranio-cerebral acut- comă gradul IV, prin
cădere de la un nivel la altul cu traiect de fractură occipitală şi transforaminală, cu dilacerare de bulb rahidian prin
prezenţă de hiperdensităţi spontane de 75 UH.
 Capul 159

Fig 6-31: Explorare craniană de urgenţă evidenţiind un traumatism cranio-cerebral acut cu edem cerebral difuz
vasogenic posttraumatic asociat cu voluminos hematom epidural occipital median, acompaniat de multiple traiecte de
fractură la nivelul respectiv vizualizate prin fereastră densitometrică osoasă.
160 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-32: Explorare craniană de urgenţă evidenţiind un traumatism maxilo-facial grav cu fracturi multiple deschise
frontale mediane asociat cu sechele post-dilacerare frontală bilaterală şi asocierea unui hematom subdural acut de
emisferă cerebrală stângă.
 Capul 161

Fig 6-33: Examinare CT craniană de urgenţă evidenţiind un voluminos hematom epidural fronto-temporal drept
spontan hiperdens, având o grosime de 4 cm cu important efect de masă asupra structurilor de linie mediană, adiacent
căruia se asociază traiectul de fractură temporală dreaptă vizibil în fereastră densitometrică osoasă.
162 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-34: Explorare CT craniană de urgenţă care evidenţiază o zonă de dilacerare fronto-temporală dreaptă, cu
hiperdensităţi spontane multiple şi cu traiecte de fractură trans-sinusale frontale drepte şi fragmente osoase intruzate
în cortexul cerebral (fereastră densitometrică de os), cu efect de masă asupra structurilor de linie mediană.
 Capul 163

CREIERUL - LEZIUNI EXTRA-AXIALE

Fig 6-35: Explorare CT craniană de urgenţă cu evidenţierea unui traumatism cranio-cerebral deschis cu fractură
frontală stângă deschisă, cu fragment intruzat în cortexul frontal şi pneumocefalie posttraumatică bilaterală cu valori
densitometrice negative, specifice aerului (fereastră densitometrică osoasă).
164 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-36: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind un hematom epidural temporo-parietal drept, cu formă de
lentilă biconvexă, spontan hiperdens, omogen, cu contur precis delimitat de dura, având grosimea de 4,6 cm cu
important efect de masă asupra structurilor din linia mediană, evoluând concomitent cu o hemoragie subarachnoidiană
post-traumatică.
 Capul 165

Fig 6-37: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind un hematom epidural de pol temporal drept cu formă de lentilă
biconvexă, spontan hiperdens, cu structură omogenă şi efect de masă asupra structurilor din linia mediană, după o 6
pneumoencefalografie ratată.

Fig 6-38: Explorare CT craniană de urgenţă ce pune în evidenţă un voluminos hematom epidural temporal stâng,
apărut post-TCC acut, cu formă de lentilă biconvexă, omogen, cu important efect de masă asupra structurilor de linie
mediană, cu traiect de fractură adiacentă hematomului.
166 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-39: Explorare CT craniană de urgenţă ce pune în evidenţă un hematom subdural acut posttraumatic de emisferă
cerebrală dreaptă, având formă plan-convexă, spontan hiperdens, cu pronunţat efect de masă asupra structurilor din
linia mediană.

Fig 6-40: Explorare CT craniană de urgenţă ce pune în evidenţă multiple leziuni asociate post-traumatice acute: HSA
posttraumatică, HSD acut de emisferă cerebrală dreaptă, HSD acut posttraumatic temporal drept şi HED temporo-
parietal stâng, cu efect de masă asupra structurilor de linie mediană exercitat de HED stâng
 Capul 167

Fig 6-41: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind o hemoragie subarachnoidiană posttraumatică, HSD acut
posttraumatic de emisferă cerebrală stângă, plan convex, spontan hiperdens, cu important efect de masă asupra
structurilor de linie mediană şi cu traiect de fractură temporală stângă.
168 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-42: Explorare CT craniană de urgenţă punând în evidenţă două hematoame subdurale cronice de tip hipo-
izodens, drept şi stâng, cel drept mai voluminos, cu important efect de masă asupra structurilor de linie mediană
şi pneumocefalie post-traumetică, verosimil prin traiectul de fractură parietală stângă cu fragment osos intruzat în
substanţa cenuşie.
 Capul 169

continuare
170 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

6
Fig 6-43: Explorare CT craniană de urgenţă: hematoame subdurale cronice de tip hipodens, bilaterale după şunt
ventriculo-peritoneal neglijat timp de 3 ani cu resângerare având grosimea de 3.9 cm, cu important efect de masă
de la dreapta la stânga, datorită hematomului subdural cronic drept cu resângerare şi nivel orizontal, bilateral,
mai pronunţat pe dreapta

Fig 6-44: Explorare CT craniană nativă de urgenţă punând în evidenţă un hematom epidural cronic
posttraumatic cu halou resorbtiv, apărut după un interval lung de la traumatism (resobit în totalitate, după trei
luni de evoluţie fără a fi necesitat intervenţie neuro-chirurgicală)-aspect de hematom epidural cronic stâng.
 Capul 171

LEZIUNI INTRA-AXIALE

Fig 6-45: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind edem cerebral difuz vasogenic posttraumatic, hemoragie
subarachnoidiană posttraumatică şi voluminos hematom intraparenchimatos temporal, profund stâng, cu efect de
masă asupra structurilor de linie mediană de la stânga spre dreapta.
172 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-46: Examinare CT craniană de urgenţă pentru TCC acut, grav, prin cădere de la un nivel la altul, evidenţiind
multiple leziuni asociate: edem cerebral difuz vasogenic post-traumatic, hemoragie subarachnoidiană post-traumatică,
hemoragie intraventriculară şi voluminos hematom intraparenchimatos fronto-temporal stâng, spontan hiperdens, cu
decomprimare prin efracţie în sistemul ventricular.
 Capul 173

Fig 6-47: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind o dilacerare frontală bilaterală (hipo şi hiperdensităţi), veche
de 3 zile, cu efect de masă dinspre anterior spre posterior asupra structurilor de linie mediană.
6

Fig 6-48: Explorare CT craniană de urgenţă cu evidenţierea unui mic hematom intracranian intraparenchimatos,
spontan hiperdens, de mici dimensiuni, situat capsulo-talamic drept, asociat cu hemoragie intra-ventriculară datorită
hiperdensităţilor spontane din coarnele occipitale.
174 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-49: Explorare CT craniană de urgenţă cu evidenţierea unui edem cerebral difuz vasogenic şi multiple mici
hematoame intraparenchimatoase corticale bilaterale şi cu hematom acut spontan hiperdens de corp calos.

Fig 6-50: Explorare CT craniană de urgenţă punând în evidenţă un voluminos hematom intracranian,
intraparenchimatos, spontan hiperdens, cu efracţie în sistemul ventricular (ventriculul III, coarnele occipitale, etc.)
exercitand efect de masă asupra structurilor de linie mediană, dispus fronto-temporal stâng.
 Capul 175

Fig 6-51: Explorare CT craniană de urgenţă punând în evidenţă zone predominant hipodense posttraumatice frontale
bilateral, după dilacerare frontală bilaterală post-traumatică, cu hemoragie intraventriculară şi hidrocefalie moderată,
cu zone hipodense de strălucire periventriculară (edem interstiţial).
176 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

FAŢA

Fig 6-52: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism maxil-ofacial grav cu fractura piramidei nazale şi a septului
nazal intruzate în sistemul de celule etmoidale, cu hemosinus sfenoidal bilateral şi hemosinus maxilar drept (fereastră
densitometrică pentru ţesut osos).
 Capul 177

Fig 6-53: Explorare CT craniană de urgenţă; TCC acut grav cu multiple leziuni asociate: hematoame epidurale frontale
bilaterale, hematom subdural temporal stâng, cu fractură deschisă frontală dreaptă şi hemosinus frontal stâng, cu
pneumocefalie secundară minimă.

continuare
178 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-54: Explorare CT craniană de urgenţă, cu traumatism maxilofacial grav cu hematoame faciale epicraniene
6 mari, cu multiple traiecte de fractură interesând pereţii sinusurilor maxilare, evidenţiate prin examinare în fereastră
densitometrică osoasă, concomitent cu un hemosinus sfenoidal post-traumatic.

continuare
 Capul 179

Fig 6-55: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind un traumatism maxilo-facial grav, cu multiple traiecte de
fractură ale complexului nazo-etmoidal şi frontal bilateral, uşor intruzate în masa cerebrală; hemosinus maxilar 6
bilateral şi sfenoidal bilateral.

SECHELE ALE TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE

continuare
180 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

6 Fig 6-56: Explorare CT craniană cu secţiuni multiple în incidenţă coronală cu evidenţierea unei soluţii de continuitate
fronto-etmoidale bazale stângi, reprezentând o fistulă de lichid cefalo-rahidian post-traumatică.
 Capul 181

Fig 6-57: Explorare CT craniană de urgenţă cu evidenţierea unui hematom subdural acut, spontan hiperdens, de formă
plan-convexă, cu efect de masă extrem de pronunţat, cu herniere cerebrală subfalciformă şi stază venoasă pronunţată
interesând substanţa albă cerebrală prin constituirea unei zone hipodense extinse în substanţa albă a emisferei
cerebrale stângi.

continuare
182 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-58: Explorare CT craniană de urgenţă pentru traumatism cranio-cerebral acut prin împuşcare (accident
6 de vânătoare) cu numeroase alice artefactante, situate epicranian, intracranian, intraparenchimatos, cu fractură
cominutivă fronto-temporală, pneumocefalie post-traumatică şi hemosinus maxilar drept.

continuare
 Capul 183

Fig 6-59: Explorare CT craniană de urgenţă care pune în evidenţă un voluminos hematom subdural acut post-traumatic 6
spontan hiperdens cu efect de masă, asociat cu o dilacerare frontală bilaterală, hematoame intraparenchimatoase
frontale şi occipitale, concomitent cu o pronunţată hemoragie subarahnoidiană post-traumatică.

Fig 6-60: Explorare CT craniană de urgenţă cu evidenţierea unei dilacerări masive frontale bilaterale post-traumatice.
184 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

6 Fig 6-61: Explorare CT craniană de urgenţă cu evidenţierea unei zone hipodense care se extinde pe tot teritoriul de
vascularizaţie superficial şi profund al A.C.M. drepte, produsă după 36 de ore, la un etilic cronic, post-traumatic, cu
efect de masă asupra structurilor liniei mediane- aspect de infarct silvian drept post-traumatic.

Fig 6-62: Explorare CT craniană de urgenţă, cu

evidenţierea unei zone hipodense post-traumatice
care se extinde pe toată emisfera cerebrală stângă, cu
important efect de masă asupra structurilor de linie
mediană - infarct silvian stâng post-traumatic.
 Capul 185

Fig 6-63: Explorare CT craniană de urgenţă pentru un sindrom acut de hipetensiune intracraniană, punând în evidenţă
o pneumocefalie post-traumatică accentuată, bilaterală, cu efect de masă dinspre anterior spre posterior, cu sistem
ventricular în linie mediană.
186 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

continuare
 Capul 187

Fig 6-64: Explorare CT craniană de urgenţă, evidentiind zone hipodense, post-traumatice frontale bilateral şi temporal
drept, cu constituirea de infarcte acute post-traumatice, cu fractură temporo-parietală dreaptă cu înfundare (fereastră
densitometrică osoasă), produse prin accident rutier.
188 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

continuare
 Capul 189

continuare
190 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

6 Fig 6-65: Explorare CT cranio-cervicală de urgenţă, cu evidenţierea unei fracturi –luxaţie C1-C2, a unei fracturi
odontoide la baza acesteia, cu transsecţiune medulară, concomitent cu fractură de C5-C6, (produse prin cădere de la
un nivel la altul) şi la nivel de arcuri vertebrale posterioare bilateral.

Fig 6-66: Explorare CT craniană de urgenţă care pune

în evidenţă un corp străin radioopac, artefactant,
situat temporal superficial stâng, fractură temporală
stângă şi pneumocefalie post-traumatică.
 Capul 191

Fig 6-67: Explorare CT craniană de urgenţă care pune în evidenţă un hematom epidural acut temporo-parietal stâng,
evoluând pe fondul unui chist congenital subarahnoidian, fără efect de masă asupra liniei mediane.
192 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-68: Controlul CT după cca 42 zile de la traumatism relevă scăderea în dimensiuni şi în intensitate a hematomului,
aflat în proces de resorbţie lentă (acelaşi caz din Fig 6-67).
 Capul 193

Fig 6-69: Explorare CT craniană în incidenţă

coronală, efectuată la un bolnav după traumatism
maxilo-facial, cu rino-licoree secundară prin traiect
fistulos secundar post-traumatic; secţiunile coronale
în fereastra densitometrică osoasă evidenţiază
soluţia de continuitate reprezentând traiectul
fistulos paramedian stâng, la nivelul fosei cerebrale
anterioare - aspect CT de fistulă LCR post-traumatică.

COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE ÎN TRAUMATOLOGIA

CRANIOCEREBRALĂ.
(vezi capitolul 5 - pg. 98-99)
194 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Burgener FA,Kormano M, Differential Diagnosis in Computed Tomography,Thieme Medical

Publishers,1996,pp.1-39,40-68.
2. Buruian M, Szederjesi J, Diagnosticul CT al hidrocefaliei, Sibiul Medical 1996, anul VII, nr. 4, pp.
222-225.
3. Buruian M, Radiologie – manual practic, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998, pp.
365-370.
4. Codorean I., Traumatismele cranio-cerebrale - în Constantin Dumitru, I. Codorean (sub redacţia):
Explorări paraclinice şi radioimagistice în neurologie, Editura Fundaţiei „Andrei Şaguna“,
Constanţa, 1997, pp. 96 - 100.
5. Feng H, Tan H, Huang G, Liao X., Cerebral atrophy after acute traumatic subdural or extradural
hematomas in adults, Chin J Traumatol 2002 Apr;5(2),pp.123-125.
6. Heller M, Fink A, Radiology of Trauma, Springer –Verlag, Berlin-Heiderberg, 2000, pp.5-58.
7. Lange S, Grumme Th, Kluge W, Ringel K, Messe W, Cerebral and Spinal Computerized
Tomography, Berlin, second edition, 1989, pp.44-62.
6 8. Latchaw E., MR and CT imaging of the head, neck and spine, Mosby Year Book Inc, St Louis,
1991, pp.203-266.
9. Moeller B T, Reif E, Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, 2000, Roma, pp.3-9.
10. Santiago Medina L, Three-dimensional CT Maximum Intensity Projections of the Calvaria: A New
Approach for Diagnosis of Craniosynostosis and Fractures, AJNR Am J Neuroradiology 21, 2000
November/December, pp.1951–1954.
11. Servadei F, Antonelli V, Mastrilli A, Cultrera F, Giuffrida M, Staffa G., Integration of image
transmission into a protocol for head injury management: a preliminary report, Br J Neurosurg
2002 Feb;16(1), pp.36-42.
12. Stevens JM.,,Murray Allison,Barton Lane:Cranial and intracranial pathology:trauma,bone
pathology,CSF disturbances,degenerative disorders,epilepsy,în Grainger and Allisons Diagnostic
Radiology A Textbook of Medical Imaging, fourth edition Churchil - Livingstone,Harcourt
Publishers Limited, London Edinburg New York Philadelphia St Louis Sydney Toronto,2001, vol.3,
pp.2393-2400.
13. Sutton D., Textbook of Radiology and Imaging, 7th edition, Churchill Livingstone - Elsevier
Science Ltd.London, 2003, pp. 1641-1642.
Capitolul 7
Ioan Codorean
Mircea Buruian
Silviu Sfrângeu
Dragoş Cuzino

Explorarea CT în tumorile cerebrale

CONSIDERAŢII GENERALE ..................................................................................................................197
CLASIFICAREA TOPOGRAFICĂ ...........................................................................................................198
APRECIERI ŞI COMENTARII PRIVIND CRITERIILE DE DESCRIERE ALE TUMORILOR CEREBRALE ......199
I. TUMORI CEREBRALE INTRA-AXIALE ...............................................................................................200
PRINCIPALELE GRUPE DE TUMORI CEREBRALE ...................................................................................... 200
ASTROCITOAMELE ............................................................................................................................200
ASTROCITOMUL PILOCITIC ...............................................................................................................201
OLIGODENDROGLIOAMELE ..............................................................................................................202
GLIOBLASTOAMELE ...........................................................................................................................203
EPENDIMOAMELE ...............................................................................................................................206
MEDULOBLASTOMUL ........................................................................................................................207
LIMFOAMELE MALIGNE ......................................................................................................................208
GLIOAME PONTINE - DATE GENERALE .............................................................................................209
GLIOAME PONTINE - CONTINUARE .................................................................................................210
TUMORI ALE REGIUNII PINEALE ........................................................................................................211
ADENOAMELE PITUITARE ..................................................................................................................212
HEMANGIOBLASTOAMELE ................................................................................................................213
CRANIOFARINGIOMUL ......................................................................................................................214
CHISTUL COLOID DE VENTRICUL III .................................................................................................215
METASTAZELE CEREBRALE .................................................................................................................216
SARCOAMELE MONSTROCELULARE .................................................................................................217
HISTIOCITOAMELE FIBROASE ............................................................................................................217
HISTIOCITOZA X ................................................................................................................................217
II TUMORI CEREBRALE EXTRA-AXIALE ...............................................................................................218
MENINGIOAMELE ...............................................................................................................................218
MENINGIOAME MALIGNE, SARCOAME MENINGEALE .....................................................................220
NEURINOAMELE .................................................................................................................................220
TUMORI DISEMBRIONARE .................................................................................................................223
LIPOAMELE .........................................................................................................................................224
TUMORILE DERMOIDE, EPIDERMOIDE ŞI TERATOAMELE ................................................................224
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................225
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................243

CUPRINS
 Capul 197

CONSIDERAŢII GENERALE

Tumorile cerebrale au câteva trăsături distincte care le
deosebesc de tumorile extracerebrale:
• afectează toate grupele de vârstă, nefiind
asociate cu modificări degenerative la vârste
înaintate;
• unele din ele îşi schimbă activitatea biologică
degenerând malign;
• tumorile maligne cerebrale diferă de celelalte
tumori, deoarece, cu rare excepţii, nu
metastazează.
Diversele clasificări ale tumorilor cerebrale arată că din
punct de vedere histogenetic deosebim:
- tumori neuroepiteliale;
- tumori mezodermale;
- tumori ectodermale;
- malformaţii tumorale.
Masele tumorale cerebrale în funcţie de originea lor
pot fi intra-axiale (cu punct de plecare din parenchimul
cerebral) şi extra-axilale (cu punct de plecare din
structurile extra-axiale). O sinteză a acestora este
prezentată în schiţele de mai jos:

Fig 7-1: Leziuni extra-axiale:

• meningeoame, metastaze limfoame,
chiste arahnoidiene, tumoro dermoide şi
epidermoide, altele (hemoragie, colecţii fluide
infectate etc.)
• Leziuni de clivus, cisternă pre-pontină:
7
metastaze: menigioame, chordoame,
condroame, condrosarcoame;
• Leziuni în unghiul ponto-cerebelos: neurinom
de acustic (şi de facial şi trigemen),
meningioame, tumori epidermoide,
paraganglioame, chiste colesterolice ale
vârfului stâncii, anevrisme, metastaze, altele
(chist arahnoidian, lipom, mai rar tumori
dermoide) (6,34)
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

Fig 7-2: Leziuni intra-axiale:

• Mase emisferiale: astrocitoame, glioblastoame,
oligodentroglioame, limfoame, metastaze,
tumori neuroectodermale primitive,
ganglioame/citoame.
• Mase selare: adenoame hipofizare,
craniofaringioame/chist Rathke, metastaze,
abcese, sarcoidoză, granulom eozinofilic de
tijă;
• Mase de trunchi cerebral: astrocitoame,
glioblastoame;
• Mase pineale: tumoră cu celule germinale,
tumoră pineală parenchimatoasă
• Mase cerebelare: astrocitoame,
meduloblastoame, hemangioblastoame,
metastaze, ependimoame/papilom de plex
coroid sau carcinom de plex coroid (6).
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
Având în vedere faptul că o serie de mase cerebrale sinteză pe grupe de vârstă principalele mase tumorale
sunt localizate la nivel intraventricular (ventriculul intraventriculare după cum urmează:
III, IV, şi ventriculii laterali),vă prezentăm mai jos în
198 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-3: Mase tumorale cu localizare intraventriculară

pe grupe de vârstă:
La nivelul ventriculului III:
0-15 ani
• astrocitoame
• granulom eozinofil de tijă hipofizară
• germinoame
• craniofaringiomul extrinsec.
15-30 ani
• chistul coloid
peste 30 de ani
• glioame
• metastaze
• mase hipofizare sau\şi pineale
• altele (anevrisme, sarcoidoză, etc.)
La nivelul ventriculilor laterali:
0-15 ani
7 • tumori neuroectodermale primitive
• papiloame de plex coroid La nivelul ventriculului IV:
15-30 ani 0-15 ani
• glioame • ependimoame
• astrocitomul pilocitic juvenil • medulo-blastoame
peste 30 ani 15-30 ani
• subependimom • papilom de plex coroid
• astrocitom peste 30 ani
• metastaze • metastaze \ hemangioblastoame
• oligodendrogliom • subependimoame (6,34)
• meningeom (după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
• neurocitom central

CLASIFICAREA TOPOGRAFICĂ
Conform clasificării topografice, deosebim:
• procese expansive supratentoriale;
• procese expansive infratentoriale.
Referitor la procesele expansive supratentoriale tot din
punct de vedere topografic avem:
• procese expansive emisferice;
• procese expansive de linie mediană.
Procesele expansive emisferice cuprind:
• procese expansive extraparenchimatoase;
• procese expansive ale lobilor cerebrali;
• procese emisferice profunde (sau de ganglioni
bazali);
• procese expansive de ventricul lateral.
Procesele expansive ale liniei mediane înglobează:
• procese expansive interemisferice;
• procese expansive trigono-septo-caloase;
• procese expansive de ventricul III;
• procese expansive ale regiunii pineale
(dezvoltate în peretele posterior al ventriculului
III);
• procese expansive ale regiunii selare;
• procese expansive ale şanţului olfactiv

(cu dezvoltare în spaţiile extracerebrale
suprafrontale).
Procesele expansive infratentoriale însumează câteva
grupe de procese cum sunt:
• procesele expansive de trunchi cerebral;
• procesele expansive de emisfere cerebeloase;
• procesele expansive de ventricul IV;
• procesele expansive extraparenchimatoase.
Luând în considerare drept criteriu vârsta, procesele
expansive intracraniene se pot întâlni la adult şi la
copil.(31,34)
Procesele expansive craniene sau tumorile cerebrale
ale adultului se întâlnesc cu o frecvenţă de 70%
APRECIERI ŞI COMENTARII PRIVIND CRITERIILE DE DESCRIERE
ALE TUMORILOR CEREBRALE
În cadrul protocolului de descriere a tumorilor
cerebrale după explorarea CT nativă şi cu contrast, va
trebui să dăm răspuns la o serie de întrebări privind
caracteristicile de bază ale acestora.
Prima întrebare este dacă masa tumorală este sau nu
chistică, în acest sens evidenţiindu-se zona hipodensă,
de tip lichidian, bine delimitată, având un conţinut
lichidian, grăsos sau mixt.
A doua întrebare se referă la masa tumorală dacă este
sau nu calficicată. În cazul în care există calcificări vom
preciza dacă acestea sunt centrale, marginale (în coajă
de ou), diseminate în masa tumorală (menigioame),
diseminate în pereţi şi chiste (craniofaringiom), sau
dacă sunt în sânul unei mase intraparenchimatoase
supratentoriale (oligodendrogliom).
La cea de-a treia întrebare vom da răspuns dacă
masa tumorală este sau nu hemoragică; în acest sens
hiperdensităţile spontane au o semnificaţie foarte
importantă, deoarece se cunoaşte faptul că în privinţa
tumorilor cerebrale maligne avem o hipervascularizaţie
(ca în cazul glioblastoamelor, a metastazelor, etc.).
Dacă masa tumorală este sau nu necrozată? Este
următoarea întrebare, deoarece în cadrul explorării
CT se pune în evidenţă o zonă hipodensă, cu contur
neregulat, care este în unele cazuri dificil de diferenţiat
faţă de chiste.
O altă întrebare la care vom da răspuns va preciza dacă
masa tumorală este solidă sau nu. Dacă da, atunci
vom pune în evidenţă valori de densitate apropiate
de densitatea substanţei cenuşii sau albe, în această
situaţie având de a face şi cu o posibilă ruptură de
barieră hemato-encefalică.
Precizarea limitelor masei tumorale va da răspuns
la tipul de contur al acesteia, deoarece aprecierea
conturului permite diferenţierea tumorilor de tip
infiltrativ (cum sunt astrocitoamele) de cele cu volum
tumoral bine delimitat (meningioame, limfoame, etc.).
Capul 199
la nivel supratentorial, în acest grup fiind cuprinse
astrocitoamele, meningioamele, glioblastoamele,
adenoamele hipofizare, metastazele cerebrale.
Tot la adult, tumorile cerebrale se localizează în
30% din cazuri la nivel infratentorial: astrocitoame,
neurinoame de acustic, metastaze.
Tumorile cerebrale ale copilului prezintă o repartiţie
inversă adultului, adică 70% sunt infratentoriale şi 30%
supratentoriale.
Grupa tumorilor cerebrale infratentoriale la copil
este compusă în principal de meduloblastoame şi
ependimoame.
La nivel supratentorial la copil, în 30% din cazuri se
întâlnesc astrocitoame.
O altă precizare importantă se referă la faptul dacă
masa tumorală este sau nu unică; ea poate fi unică, dar
şi multicentrică. 7
În cazul în care este multicentrică, administrarea
de contrast i.v. ne va preciza acest lucru, aşa cum se
constată în metastaze, limfoame, glioblastoame, etc.
De asemenea vom ţine cont de posibilitatea de
diseminare pe calea LCR, în special pentru tumorile
cu punct de plecare intraventricular: ependimoame,
meduloblastoame, germinoame, limfoame, etc.
O penultimă întrebare pe care o vom pune priveşte
gradul de vascularizaţie al tumorii, respectiv dacă este
sau nu hipervascularizată. Acest lucru este important
de precizat pentru tumorile maligne cerebrale.
În fine, ultima întrebare la care va trebui să dăm
răspuns priveşte starea de integritate a barierei
hemato-encefalice.
Dacă după administrarea de contrast i.v. se constată
hiperdensităţi la nivelul leziunii, avem de a face cu
afectarea barierei hemato-encefalice.
Din totalul tumorilor cerebrale, 80% aparţin unuia din
cele cele opt tipuri: astrocitoame, oligodendroglioame,
spongioblastoame, glioblastoame, meningioame,
neurinoame, tumori pituitare, metastaze (18,20).
Pentru a reţine mai bine localizarea, extensia şi
caracteristicile tisulare ale maselor intracraniene se
poate sintetiza o formulă mnemotehnică sub forma
cuvântului TEACH:(7)
Tumori (primare, secundare)
Edem
Abcese
Chiste
Hematoame.
200 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale
CARACTERISITICI CT ALE TUMORILOR CEREBRALE
Din punctul de vedere al criteriilor CT, tumorile
cerebrale se caracterizează prin:
1. Efect de masă (semn indirect) care constă din:
• deplasarea structurilor medio-sagitale (sept
pellucid, ventricul III, glandă pineală, plex
coroid, fisură interemisferică);
• compresie şi deformare a ventriculilor laterali;
• blocarea drenajului lichidului cefalorahidian
cu hidrocefalie obstructivă secundară.
2. Valori de densitate atenuate
• densitatea tumorilor poate fi scăzută în
comparaţie cu ţesuturile vecine datorită
încărcării cu apă şi grăsime;
• alteori densitatea este crescută datorită
calcificărilor intratumorale sau hemoragiei;
• hemoragiile şi calcificările, împreună cu
zonele hipodense pot da aspecte pătate,
7 neomogene.
3. Edem perifocal având 3 grade distincte de extensie:
• gradul I, extins pe 2 cm de la marginea
tumorii;
• gradul II care afectează mai puţin de o
jumătate de emisferă;
PRINCIPALELE GRUPE DE TUMORI CEREBRALE
I. TUMORI CEREBRALE INTRA-AXIALE
ASTROCITOAMELE
Astrocitoamele reprezintă aproximativ 5% din toate
tumorile cerebrale.(21,31,34)
- vârsta de predilecţie: 25-45 ani;
- afectarea pe sexe uşor preponderentă la
bărbaţi;
- localizare topografică frontală, fronto-
temporală, fronto-precentrală, temporală,
temporo-parietală, în punte;
- simptomatologie clinică dominată de crize
focale generalizate, adesea existente de ani de
zile;
- angiografia adesea negativă în stadii precoce,
în stadii avansate evidenţiază leziuni de masă
lipsind aportul vascular;
- examenul prin RM fără contrast de obicei dă
un semnal scăzut în timpul secvenţial T1; în
T2 evident semnal hiperintens adesea mai
• gradul III, care afectează mai mult de o
jumătate de emisferă.
Edemul perifocal se extinde în mod variabil reducând
densitatea la nivelele respective, distingându-se de
substanţa cenuşie.
Edemul perifocal temporal adesea arată un desen tipic,
de şablon cu trei degete, rezultând o expansiune în
capsula internă, capsula externă şi substanţa albă a
operculului temporal.
Există un număr insignifiant de tumori (cele din spaţiul
infratentorial) care au aceeaşi densitate cu a ţesuturilor
normale, de care nu pot fi demarcate direct.
Concluzionând, semnele CT ale leziunilor înlocuitoare
de spaţiu sunt: deplasarea din linia mediană a
structurilor medio-sagitale (fisura interemisferică,
septul pellucid, ventriculul III, glanda pineală, plexul
choroid), deplasarea falxului cu compresie asupra
spaţiilor fluide interne şi externe (ventriculi laterali,
şanţuri) şi blocarea drenajului lichidului cefalorahidian
(blocarea foramenului Monro, hidrocefalie obstructivă
secundară), la care se adaugă valorile densitometrice
modificate şi edemul perifocal. (18,20,21).
mare în întindere decât la CT; administrarea de
Gadolinium este lipsită de semnificaţie;
Semiologie CT
Examinarea nativă:
• examenul CT fără contrast evidenţiază
zone omogene circumscrise;
• cu valori densitometrice scăzute, în
vecinătatea cortexului;
• cointeresare difuză a substanţei albe
fronto-temporale.
Examinarea cu substanţă de contrast
• examenul CT cu contrast este
semnificativ în funcţie de intensificare;
• post-contrast schimbările pot fi sau nu
nesemnificative (11,18,20,21,34).

Fig 7-4: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast i.v.: astrocitom de grad mic: zonă hipodensă temporală stângă fără
intensificare după administrarea de contrast.
Diagnosticul diferenţial CT va cuprinde:
Vom lua în discuţie următoarele afecţiuni:
• astrocitomul anaplastic;
• oligodendrogliomul fără calcificări;
• metastaze solitare fără intensificare după
contrast;
• infarct cerebral recent;
• edem cerebral localizat asociat cu tumori
bazale sau tumori parietale înalte;
ASTROCITOMUL PILOCITIC
Este o tumoare cerebrală la care avem (6,18,31,34):
- incidenţă: 3-6% din toate tumorile cerebrale;
- vârsta predilectă: prima şi a doua decadă de
viaţă;
- predilecţia pe sexe: distribuţie aproximativ
egală;
- localizare topografică tipică:
1. cerebel, vermis, ventricul IV, punte
regiune cuadrigeminală;
2. chiasma optică;
3. mai puţin frecvent encefalică în special
lobul temporal;
- simptomatologie clinică dominantă:
pentru localizarea 1.: cefalee, vomă, ataxie;
pentru localizarea 2.: tulburări vizuale, deficite
hipotalamice;
pentru localizarea 3.: accese epileptiforme.
- angiografic semne nespecifice ale efectului
de masă în localizarea 1. şi 3.; tumorile din
localizarea 2. se vizualizează numai dacă sunt
Capul 201
• hematom cerebral în curs de resorbţie;
• tromboză venoasă cerebrală superficială;
• edem cerebral posttraumatic localizat; 7
• encefalita flegmonoasă;
• scleroza multiplă;
• artefacte de suprafaţă în special în regiunea
frontală în spatele sinusului frontal şi în
regiunea temporo-polară;
mari;
• explorarea prin RM fără contrast în T1 arată
tumori hipointense sau posibil izointense;
în T2 imaginea arată o creştere a intensităţii
semnalului, cu chiste apărând uniform
clare; calcificările apar ca lipsă de semnal;
administrarea de Gadolinium este urmată de
încărcare moderată spre bună; post-contrast cu
Gadolinium se constată o încărcare omogenă
a componentelor tumorii solide;
• Semiologie CT
Examinarea nativă
Explorarea CT fără contrast arată:
1. zone hipodense şi rar izodense sau combinaţia
celor două; ocazional apar calcificări;
2. zone predominant izo- sau hiperdense;
3. aspect neomogen ocazional calcificări, chiste.
Explorarea cu substanţă de contrast:
• după contrast intensificarea este marcată în
tumorile solide în porţiunile necalcificate ale
tumorii;
202 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale
• după contrast în localizările 1. şi 3. noduli
tumorali cu valori densitometrice de tip ţesut
solid, unii cu chist sau inel format;
• în localizarea 2, de obicei tumori solide.
Diagnosticul diferenţial CT:
Se va face raportat la localizare:
• pentru localizările interesând cerebelul,
vermisul, ventriculul IV, puntea şi regiunea
cvadrigeminală diagnosticul diferenţial CT
OLIGODENDROGLIOAMELE
Prezintă următoarele trăsături:
- incidenţă 2-10% din toate tumorile cerebrale;
- vârsta de predilecţie 30-55 ani;
- predilecţia pe sexe uşoară preponderenţă la
bărbaţi;
7 - localizare topografică tipică frontală, fronto-
parietală, fronto-temporal, temporală;
- simptomatologia clinică dominantă: accese
adesea existând de câţiva ani;
- radiografia craniului: vagi calcificări
intracraniene în multe cazuri;
include meduloblastomul atipic, ependimomul,
angioblastomul, abcesul cerebelos;
• pentru localizarea la nivelul chiasmei
optice diagosticul diferenţial CT include
craniofaringiomul şi adenoamele pituitare;
• pentru localizarea la nivel de emisfere
cerebrale intră în discuţie astrocitomul
anaplastic, glioblastomul, oligodendrogliomul,
gangliocitomul, metastazele (15,17,18,34).
- angiografic se evidenţiază efectul de
masă, cu tumori mari, care de obicei apar
hipovascularizate; gradul înalt de malignitate
arată pătare difuză în faza capilară;
- explorarea prin RM: leziunile sunt clar şi bine
definite pe imaginile din T2, apărând mai
mari decât la CT; separarea tumorii de edem
este dificilă; intensificarea după Gadolinium
se constată numai în oligodendroglioamel
anaplastice (grad III); post-contrast cu
Gadolinium diferenţierea tardivă nu este
posibilă cu oligodendrolglioamele de grad
scăzut;
continuare
 Capul 203

Fig 7-5: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast

i.v.: oligodendrogliom fronto-parietal drept cu zone
neregulate, cu densităţi extreme sugerând calcificări
(imaginea cu fereastra densitometrică osoasă);
postconstrast intensificare în porţiunile solide ale
tumorii

• Semiologie CT • Diagnosticul diferenţial CT:

Examinarea nativă Se impune diferenţierea de:
• explorarea CT fără contrast cele mai multe • astrocitoame necalcificate (cu diagnosticul
tumori arată zone neregulate cu densitate diferenţial aferent); 7
extremă (calcificări);
• astrocitomul pilocitic;
• alteori aspectele sunt similare celor din
• gangliocitomul;
astrocitoame şi astrocitoamele anaplastice.
• meningiomul calcificat;
Examinarea cu substanţă de constrast
• ependimomul;
• administrarea de contrast este urmată de
intensificare numai în oligodendroglioamele • angiomul calcificat;
anaplastice (gradul III). • sindromul Sturge-Weber;
• valorile de densitate mixtă sunt • tuberculomul;
corespunzătoare structurii heterogene a
leziunii; edemul perifocal de obicei este minim • cisticercoza;
(11,18,21,34). • glioamele mixte. (vezi şi cap. 14)

GLIOBLASTOAMELE
Reprezintă o grupă de tumori cerebrale în care avem: vizualizarea vaselor tumorale tipice, şunturi
arterio-venoase, sinusoide vsaculare; 10% din
• incidenţă: 12-20% din toate tumorile
tumori apar avasculare datorită necrozei;
cerebrale;
• explorarea prin RM fără contrast:
• vârsta predilectă: 40-65 ani;
- în ponderaţie T1 imaginile arată tumori
• predilecţia pe sexe: aproape 2:1 preponderenţă
uşor hipointense, necroză, centrală
bărbătească;
adesea mai marcată;
• localizare topografică: tipică frontal, fronto-
- în T2, imaginile arată o hiperintensitate
medial, fronto-lateral, fronto-dorsal, temporal;
mixtă, zonă tumorală uşor hiperintensă
temporo-medial incluzând ganglionii bazali,
cu inel hipointens şi edem periferic clar;
temporo-parieto-occipital, corp calos (gliomul
în fluture), occipital; - administrarea de Gadolinium este
pozitivă, iar post-contrast pe imaginile în
• simptomatologie clinică de bază, anamneză
T1 se constată elemente tumorale solide
scurtă, semne de creştere a presiunii
hiperintense sau elemente tumorale în
intracraniene, deficite neurologice marcate,
ghirlandă;
memorie alterată;
- CT şi RM sunt foarte similare în privinţa
• angiografic se evidenţiază efectul de masă cu
aspectelor;
204 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

• Semiologie CT • post-contrast se constată frecvent încărcare în

inel sau ghirlandă ;
Examinarea nativă
• densităţi scăzute central (necroză, chiste);
• examenul CT fără contrast evidenţiază o
combinaţie a zonelor izo- şi hipodense; • edem perifocal de obicei foarte evident;
• pronunţat efect de masă; • efect de masă important, asupra strucrurilor
de linie mediană. Intensificarea post-contrast
• ocazional cu componente hemoragice.
în ghirlandă, formată din mai multe inele
Examinarea cu substanţă de contrast este caracteristică pentru glioblastomul
• încărcarea cu contrast este aproape multicentric(18,19,34).
întotdeauna pozitivă;

Fig 7-6: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast

i.v.: glioblastom de trunchi cerebral (ponto-
mezencefalic) pre- şi postcontrast cu intensificare
tipică sub formă de inel.
 Capul 205

Fig 7-7: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast i.v. evidenţiind un glioblastom temporal stâng cu zonă de edem
perifocal de gradul II, cu efect de masă minim şi cu intensificare postcontrast sub formă de inel.

Fig 7-8: Explorare CT craniană cu contrast i.v. care evidenţiază un glioblastom multicentric drept postcontrast,
recidivat.

• Diagnosticul diferenţial CT include: • astrocitomul pilocitic al creierului;

Se vor exclude: • meningiomul atipic;
• astrocitomul anaplastic; • infarctul cerebral în stadiul distrugerii barierei
hemato-encefalice;
• oligodendrogliomul;
• hematoame intracerebrale vechi cu încărcare
• ependimomul;
în inel.
• abcesele cerebrale;
Pentru detalii vezi cap.14
• metastazele intracraniene;
• gliosarcomul;
206 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

EPENDIMOAMELE
Sunt tumori cerebrale unde avem: • zone mari hipodense pot fi văzute în formele
chistice.
• incidenţă: 1-4% din toate tumorile cerebrale;
Examinarea cu substanţă de contrast
• vârsta de predilecţie: este prima şi a doua
decadă de viaţă; • administrarea de contrast este urmată de
moderată încărcare a componentelor tumorii
• predilecţia pentru sexe: preponderenţă
solide;
masculină;
• după administrarea de contrast tumorile cu
• localizare topografică tipică: ventriculul IV,
zone calcificate deseori contrastează slab cu
ventriculul lateral, ventriculul III; emisfere
porţiunea caudală a trunchiului cerebral;
cerebrale la copii, regiunea temporo-parieto-
occipitală şi frontală; • ependimoamele cerebrale la copiii mici pot
conţine chiste mari cu calcificări ocazionale;
• simptomatologie clinică de bază: tumorile
ventriculului IV cauzează de obicei numai • edem perifocal moderat în jurul tumorii
vomă; toate pot produce simptome variate ale (6,15,18).
creşterii presiunii intracraniene;
Diagnosticul diferenţial CT:
• angiografic în tumorile de ventricul IV
În funcţie de localizare diagnosticul diferenţial CT va
explorarea este negativă; adesea arată o
lua lua în discuţie:
deplasare vasculară extremă în cerebrum;
7 pot arăta creşterea vascularizaţiei cu vase
neregulate;
• în tumorile de ventricul IV cu meduloblastom,
papilom de plex coroid;
• explorarea prin RM fără contrast arată pe • în tumorile de ventricul lateral cu papilom de
imaginile din T1 tumori hipointense cel mai plex coroid, astrocitomul subependimar cu
evident pe densitatea protonică, iar în T2 celule gigante;
uşoară hiperintensitate care nu se distinge • în tumorile de ventricul III cu tumori pineale,
de spaţiile cerebro-fluide; administrarea de astrocitom pilocitic, papilom de plex coroid,
Gadolinium este urmată de intensificare chist coroid;
pozitivă; post-contrast cu Gadolinium
imaginile în T1 arată o masă hiperintensă cu • în localizările intraparenchimatoase cu
încărcare neregulată cu Gadolinium; astrocitom pilocitic, astrocitom anaplastic,
glioblastom, sarcom monstrocelular,
• Semiologie CT gangliocitom (vezi cap.14).
Examinarea nativă
• explorarea CT fără contrast arată adesea
zone cu densitate uşor crescută, posibil cu
caracteristici de calcificare;

continuare
 Capul 207

Fig 7-9: Explorare CT craniană pre şi post - contrast i.v. care evidenţiază un ependimom de ventricul III cu extensie
cranială pre- şi postcontrast cu intensificare moderată, cu zone incipiente de strălucire periventriculară

7
MEDULOBLASTOMUL

Fiind singura tumoră cerebrală auto-metastazantă, se • Semiologie CT

constată:
Examinarea nativă
• incidenţă: 2-6% din tumorile cerebrale;
• explorarea CT fără contrast: tumorile
• vârsta predilectă: prima şi a doua decadă de apar hipodense sau ocazional izodense.
viaţă;
Examinarea cu substanţă de contrast
• predilecţia pe sexe: afectează mai ales
• intensificarea la contrast în general
bărbaţii;
pozitivă;
• localizări tipice în vermisul cerebelar,
• post-contrast apare tumora solidă,
ventriculul IV, emisfere cerebrale, trunchiul
omogenă în majoritatea cazurilor;
cerebral caudal; poate metastaza în orice parte
din spaţiul cerebro-fluid; • deseori se poate vedea edem perifocal
uşor (6,14,18,20,21).
• simptomatologie clinică: cefalee, vomă,
ataxie;
• angiografie: evidenţierea efectului de masă;
poate arăta vase subţiri patologice şi zone
tumorale;
• examinarea prin RM fără contrast: tumori
hipointense în imaginile din T1, hiperintense în
imaginile din T2 şi poate fi greu de diferenţiat
de un edem cu semnal intens; intensificarea
la Gadolinium este marcată; post-Gd-DTPA:
intensificare omogenă;
208 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-10: Explorare CT craniană nativă pre şi post

- contrast i.v. evidenţiind un meduloblastom de
7 fosă cerebrală posterioară pre- şi postcontrast, cu
intensificare redusă.

Diagnosticul diferenţial CT: • vermisul pseudotumoral (doar prin CT);

Se vor exclude: • angiomul cerebelar (la RM).
• astrocitomul pilocitic; vezi şi cap.14.
• ependimomul;

LIMFOAMELE MALIGNE

Pentru limfoamele maligne avem: aproximativ egal afectate;

• incidenţă de 0,8-1,5% din tumorile cerebrale; • localizări tipice în emisferele cerebrale,
ganglionii bazali;
• vârsta predilectă: 45-65 ani;
• simptomatologia clinică depinde de
• predilecţia pe sexe: ambele sexe sunt
localizarea tumorii;
 Capul 209

• angiografic dislocare vasculară, zone tumorale • post-contrast tumora apare bine definită,
în unele cazuri; deseori imposibil de diferenţiat de
meningioame, când se găsesc aproape de
• explorarea prin RM fără contrast arată leziuni
cortex;
hipointense în imaginile T1, hiperintense şi
bine definite în imaginile T2; intensificarea la • apare deseori edem perifocal (6,18).
Gadolinium este pozitivă; post-contrast apare
• Diagnosticul diferenţial CT:
intensificarea marcată a tumorii, fiind uşor de
diferenţiat de edem în secvenţele T1. Se vor diferenţia:
• Semiologie CT • meningiomul;
Examinarea nativă • astrocitomul anaplastic;
• explorarea CT fără contrast evidenţiază leziuni • metastazele;
deseori uşor hiperdense; • encefalomielita diseminată;
• ocazional zone izodense, de obicei omogene. • infiltratul leucemic.
Examinarea cu substanţă de contrast
• intensificarea la contrast este în general
intensă;

GLIOAME PONTINE - date generale

• Cele mai multe tumori bulbo-pontine sunt posterioare şi dislocarea venoasă prin 7
astrocitoame fibrilare sau pilocitice cu creştere expansiunea patologică a punţii.
lentă.
• Alte studii suplimentare nu arată semne
• Astrocitoamele anaplastice şi glioblastoamele specifice pentru tumorile pontine (6).
sunt mai rare.
• Semiologie CT:
• Meduloblastoamele apar foarte rar în regiunea
Examinarea nativă
pontină.
• examinarea CT simplă este metoda de elecţie
• Tumorile afectează mai ales copiii sub 10 ani.
pentru majoritatea tumorilor pontine.
• Cele mai multe tumori pontine la adulţi sunt
• distensia punţii cauzează anumite grade de
metastaze, şi mult mai puţine neoplazii
dislocare dorsală a ventriculului IV;
primare.
• densitometric hipodensitate îngustă, bine
• Tumorile pontine sunt rare, ele reprezintă doar
definită cu limite neregulate, la conturul
1% din neoplasmele intracraniene.
posterior al tumorii.
• Determină des deficite ale nervilor cranieni şi
• anumite tumori pontine determină îngustarea
tulburări ale căilor motorii şi senzoriale.
cisternelor interpedunculare şi crestează
• Glioamele cu creştere lentă cresc presiunea pentagonul din spate.
intracraniană doar în stadii tardive, când se
• majoritatea glioamelor pontine apar hipodense
dezvoltă hidrocefalia.
la explorarea fără contrast;
• Circulaţia lichidului cefalorahidian poate fi
• restul tumorilor prezintă o imagine izodensă,
neafectată mult timp.
uşor hiperdensă sau de densitate mixtă;
• Tumorile cu creştere rapidă,cauzează
• chistele apar ca lipsuri de substanţă bine
hidrocefalie obstructivă în stadii relativ timpurii
definite în punte.
cu instituirea sindromului de hipertensiune
intracraniană. • tumorile pontine sunt deseori asociate cu
expansiune ventriculară uşoară sau moderată,
• Înaintea apariţiei CT, modalitatea principală
dar ocazional ventriculii pot fi normali;
de diagnostic a tumorilor pontine a fost
pneumoencefalografia, care releva dislocarea • glioamele pontine mari care obstrucţionează
dorsală nodulară sau circumscrisă a curgerea lichidului cefalorahidian prin
apeductului ventriculului IV, semnalând o dislocarea apeductului şi a ventriculului IV pot
distensie tumorală a punţii. duce la hidrocefalii severe.
• La tumori pontine mai mari, angiografia Examinarea cu substanţă de contrast
poate demonstra alungirea arterelor cerebrale • aproximativ 60% din glioamele pontine arată
210 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale
intensificare la contrast în regiunile solide;
• contrastul i.v. ajută la diferenţierea leziunilor
primare izodense de parenchimul cerebral
normal;
• aproximativ jumătate din glioamele pontine
hipodense arată intensificare nodulară sau sub
formă de inel sau o combinaţie a celor două;
• contrastul este util pentru a determina dacă
o tumoră a implicat unul din pedunculii
cerebrali sau talamusul;
• uneori tumorile pontine nu sunt observate la
examinarea CT iniţială (aproximativ 7% din
pacienţi);
• imaginea cea mai bună a acestor tumori poate
fi obţinută folosind proiecţia standard pentru
examinarea fosei posterioare;
• rezultate bune se obţin cu proiecţia folosită
pentru examinarea orbitei, când trunchiul
cerebral este perpendicular cu planul de
secţiune şi artefactele osului petros sunt
reduse;
7 • majoritatea tumorilor pontine hipodense, care
nu se intensifică la contrast sunt astrocitoame
fibrilare;
• în tumorile care arată o intensificare inelară
sau nodulară nu este posibilă diferenţierea
dintre un astrocitom pilocitic şi un astrocitom
anaplastic;
• meduloblastomul pontin este caracterizat de o
intensificare marcată, accentuată, omogenă a
întregii punţi;
• metastazele în punte pot prezenta imagini
variate, corespunzând apariţiei lor în alte părţi
ale creierului.
GLIOAME PONTINE - continuare
În acest grup de tumori se constată:
- incidenţă 0, 3-0, 6% din tumorile cerebrale;
- vârsta de predilecţie: copilărie, adolescenţă,
vârsta medie;
- predilecţia pe sexe: distribuţie aproape egală;
- localizări tipice: ventriculul IV, ventriculul
lateral (trigon), ventriculul III;
- radiografia craniană convenţională: calcificări
tumorale ocazionale;
- angiografie: zonă tumorală omogenă, difuză;
- examinarea prin RM fără contrast tumoră
hipointensă şi slab definită în imaginile T1,
secvenţe mai intense şi mai bine definite în T2;
încărcare cu contrast: intensă; post-Gd-DTPA
masă intensificată omogen, bine definită în
Explorarea prin RM
MR a contribuit foarte mult la diagnosticul
neoplasmelor pontine:
• un avantaj major faţă de CT este absenţa
artefactelor osoase, putând fi posibliă
efectuarea proiecţiilor verticale şi mediane
care arată exact extensia tumorilor trunchiului
cerebral.
• tumorile pontine arată întotdeauna o extensie
mai mare la MR decât la CT.
• nu este rară detectarea extensiei tumorii în
canalul spinal sau extensia în sus spre talamus.
Explorarea prin RM fără contrast
• imaginile din T1 furnizează puţine informaţii-
tumorile sunt uşor hipointense la izointense în
ponderaţie T1, recunoscute prin expansiunea
punţii;
• imaginile din T2 arată un semnal intens în
aceste secvenţe;
• IRM este aproape totdeauna pozitivă când
imaginile CT sunt neclare.
Explorarea postcontrast cu agent paramagnetic
• contrastul paramagnetic nu este necesar
în majoritatea cazurilor, deşi se observă o
intensificare, de la moderată la intensă, în
funcţie de compoziţia histologică a tumorii.
• IRM are un rol important în evaluarea
diagnostică a glioamelor pontine fiind urmată
de CT.
• IRM este incapabilă să diferenţieze variatele
forme histologice ale astrocitoamelor sau
să le distingă de alte tumori cum sunt
meduloblastoamele şi metastazele (18,20,21).
secvenţele T1.
• Semiologie CT
Examinarea nativă:
• pune în evidenţă o tumoră uşor hipodensă;
• deseori se constată o masă intraventriculară
parţial calcificată.
Examinarea cu substanţă de contrast:
• încărcare cu contrast intensă;
• post-contrast: tumoră solidă, intraventriculară,
nodulară cu suprafaţă rotundă(18,31,32).
• Diagnosticul diferenţial CT:
Se vor delimita de:
• meningiomul ventricular;
 Capul 211

• astrocitomul subependimal cu celule gigante; • în caz de localizare în ventriculul IV:

cu astrocitomul pilocitic sau foarte rar
• ependimomul;
angioblastomul solid (6,18,31).

TUMORI ALE REGIUNII PINEALE

Reprezintă un grup în care sunt înglobate inclusiv • Semiologie CT
pinealoame ectopice şi germinoame supraselare:
Examinarea nativă
• incidenţă: 0,5% din tumorile cerebrale;
• zonă hipodensă rotundă, în regiunea
• vârsta predilectă: copilărie şi adolescenţă, quadrigeminală;
mult mai rar la adulţi;
• deseori calcificări şi hidrocefalie
• localizări tipice: regiunea qudrigeminală, obstructivă.
ventriculul III posterior; forme ectopice:
Examinarea cu substanţă de contrast
infundibulum sau rar ventriculul IV;
• încărcarea cu contrast este pozitivă, cu
• simptomatologie clinică: paralizie ascendentă,
excepţia părţilor calcificate ale tumorii;
semn al creşterii presiunii intracraniene; în
localizările infundibulare: diabet insipid şi • post-contrast tumoră bine definită,
tulburări vizuale; nodulară, cu densitate mare.
• radiografia de craniu convenţională: • Diagnosticul diferenţial CT:
dislocarea şi mărirea corpului pineal calcificat; Neoplasmele pineale adevărate nu pot fi diferenţiate
clar de alte tumori ale regiunii; totuşi le vom diferenţia
7
• angiografic: tumori vasculare rare; semn de
hidrocefalie, dislocarea venelor cerebrale de:
interne; • ependimoame de ventricul III;
• explorarea prin RM fără contrast: • astrocitom pilocitic în regiunea
• semnalele variază, încât imaginile în quadrigeminală;
ponderaţie T1 sunt izointense; • metastaze;
• imaginile din T2 arată o leziune • alte formaţiuni supraselare: craniofaringiom,
hiperintensă cu zone de semnal mic astrocitom pilocitic al talamusului
(calcificări); (infundibulom) (6,7,18,20,31).
• încărcarea cu Gadolinium este pozitivă;
• post-Gd-DTPA: tumoră hiperintensă,
bine definită în secvenţele T1;

continuare
212 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-11: Explorare CT craniană pre şi post - contrast i.v. care pune în evidenţă un proces expansiv de glandă pineală
cu intensificare post contrast - aspect CT de pinealom.

ADENOAMELE PITUITARE

Ca procese expansive cu origine intraselară sunt selare primare;

caracterizate prin (6):
• angiografia: extensia supraselară ridică limbul
• incidenţă: 8-12% din toate tumorile cerebrale; orizontal al arterei cerebrale anterioare;
extensiile paraselare deplasează sifonul
• vârsta de predilecţie: 25-60 ani;
carotidian; angiografia poate fi omisă dacă
• predilecţia pe sexe: distribuţie aproximativ leziunea este evidenţiată adecvat prin CT şi
egală; RM;
• localizare topografică: tipică în regiunea • examinări speciale: teste funcţionale
selară; endocrinologice;
• simptomatologie clinică dominantă • explorarea prin RM cu şi fără contrast
reprezentată prin tulburări hormonale paramagnetic:
(prin exces hormonal: acromegalie,
• în secvenţele ponderateT1 evidenţiază
hiperprolactinemie, sindrom Cushing,
tumori uşor hipointense spre izointense;
insuficienţă hipofizară), tulburări vizuale opto-
chiasmatice; • chiste marcat hipointense cu margini
bine definite, hemoragie intratumorală
• radiografia craniană convenţională: modificări

hiperintensă;
• imaginile din T2 evidenţiază tumori
uşor hiperintense cu componente
chistice, necrotice şi hemoragice marcat
hiperintense;
• administrarea de Gadolinium
demonstrează o intensificare moderată.
Semiologie CT
Examinarea nativă
• explorarea CT fără contrast evidenţiază tumori
hiperdense, mai puţin izodense;
• densităţile mixte pot rezulta de la chistele
formate care au dat naştere la zone cu
densitate scăzută (la nivel de pentagon sau
diafragm selar).
Examinarea cu substanţă de contrast
• administrarea de contrast este în general
pozitivă pentru părţile solide ale tumorii;
HEMANGIOBLASTOAMELE
Având originea în cerebel, infratentorial, prezintă:
• incidenţă: 1-2% din toate tumorile cerebrale (la
adulţi cea mai frecventă tumoră cerebeloasă);
• vârsta de predilecţie: 30-60 ani;
• predilecţia pe sexe: preponderenţă la bărbaţi;
• localizare topografică tipică: cerebel;
• simptomatologie clinică dominantă
reprezentată de semne şi simptome de
disfuncţie cerebeloasă;
• angiografic: noduli tumorali cu intensificare
densă, adesea combinaţi cu spaţii avasculare;
• explorarea prin RM fără contrast
paramagnetic:
• chist sau nodul tumoral solid hipointens
în secvenţele ponderate T1;
• în secvenţele din T2 ambele structuri
sunt omogene şi hiperintense;
• intensificarea cu Gadolinium este
marcată la nivelul nodulului tumoral
solid;
• după Gadolinium chistul dă semnal
scăzut în secvenţele din T1 şi se poate
delimita de nodulul hiperintens;
intensificare identică în tumori cu
configuraţie în inel;
• trăsăturile CT şi RM sunt foarte similare;
proiecţia medio-sagitală este cea mai bună
pentru stabilirea relaţiilor topografice cu
structurile din vecinătate;
Capul 213
• după administrarea de contrast, conturul
tumoral precis în şea sau deasupra şeii,
ocazional cu extensie para- sau retroselară;
• chistele sunt delimitate clar (6,18,21,31).
• Diagnosticul diferenţial CT:
Se va face cu:
• meningiomul supraselar;
• craniofaringiomul;
• astrocitomul pilocitic;
• anevrismul de A.C.I.;
• “empty sella”;
• mai puţin frecvent cu: metastaze, chordom,
pinealom ectopic, limfom malign, tumori
epifaringiene, histiocitoza X.
N.B.: Pentru detalii în plus vezi capitolul 10.
7
• Semiologie CT
Examinarea nativă
• la examinarea CT fără contrast se constată cel
mai frecvent o zonă hipodensă.
Examinarea cu substanţă de contrast
• intensificarea cu contrast este marcată în
porţiunea solidă a tumorii;
• după contrast se poate constata chist cu sau
fără noduli tumorali în perete, ocazional
încărcare în inel;
• tumora solidă fără componenta chistică se
poate evidenţia bine (6, 17, 30).
• Diagnosticul diferenţial CT
Diagnosticul diferenţial va avea în vedere, în funcţie de
structura anatomo-patologică:
- în tumori cu chiste mari cu:
• astrocitomul pilocitic;
• chistul arahnoidian;
• “simple cyst”;
• ventricul IV lărgit secundar obstrucţiei
foramenelor Luschka şi Magendie;
- în tumori sub formă de inel cu chist central cu:
• astrocitomul pilocitic;
• metastazele;
• abcesul;
• sarcomul monstrocelular;
214 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

- în nodul tumoral solid cu: • anevrism/angiom;

• metastaze; • limfom malign (6,18,34).
• meningiom;
• neurinom acustic;

CRANIOFARINGIOMUL
Este caracterizat prin:
• incidenţă 2-4% din toate tumorile cerebrale;
• vârsta de predilecţie: toate grupele de vârstă
cu vârf de incidenţă la 10 ani;
• predilecţia pe sexe: preponderenţă la bărbaţi;
• localizare topografică tipică: regiunea
supraselară;
• simptomatologie clinică dominantă compusă
din tulburări vizuale, semne de creşterea
presiunii intracraniene, insuficienţă hipofizară;
la copii creştere retardată şi pubertate
7 întârziată, ocazional distrofie adiposo-genitală;
diabet insipid uneori;
• radiografie craniană convenţională: calcificări
supraselare, modificări selare primare;
• angiografic: segmentul orizontal al arterei
cerebrale anterioare poate fi deflectat în sens
cranial;
• examinări speciale: teste funcţionale
endocrinologice;
• examinarea prin RM: secţiunile fără contrast
paramagnetic demonstrează aspecte variabile:
• pe secvenţele ponderate T1,
hipointensitate;
• conţinutul chistic bogat în proteine dă
un semnal tipic înalt în imaginile din
T1, părţile solide şi chistele sunt ambele
hiperintense în secvenţele din T2 şi nu
sunt diferenţiate clar;
• calcificările sunt slab reprezentate;
• administrarea de Gadolinium arată
o încărcare pozitivă marcată a
componentelor tumorii solide;
• post contrast cu Gadolinium
se îmbunătăţeşte vizualizarea
componentelor tumorii solide;
• Semiologie CT
Examinarea nativă
• CT fără contrast evidenţiază hiperdensităţi
cauzate de calcificări;
• zone hipodense reprezentate de componentele
chistice, cu porţiunile solide necalcificate ale
tumorii, de obicei izodense.
Examinarea cu substanţă de contrast
• intensificarea cu contrast are loc doar la părţile
solide din tumora necalcificată;
• după contrast nodulii tumorali supraselari
uneori sunt asociaţi cu chiste şi calcificări.

continuare
 Capul 215

Fig 7-12: Explorare CT craniană post-contrast i.v. evidenţiind calcificări multiple şi zonă hipodensă dispuse
median supraselar, cu intensificare redusă postcontrast în porţiunile solide; fără intensificare în porţiunile chistice;
reconstrucţia în plan sagital evidenţiază calcificările ce aparţin procesului expansiv.

Diagnosticul diferenţial CT: • gangliocitomul;

Trebuie excluse, în funcţie de contextul clinic de • meningiomul;
evoluţie:
• anevrismul de carotidă internă;
• adenomul hipofizar;
• chordomul;
• astrocitomul pilocitic;
• carcinomul epifaringian(6,18,23,31).

CHISTUL COLOID DE Ventricul III

Având ca sinonime: chistul de foramen Monro, chistul - dimensiuni de la câţiva mm la dimensiunile

ependimal, chist parafizeal, chist neuroepitelial, chistul unei cireşe (când simptomatologia este
coloid de ventricul III are: pronunţată);
- origine în tella choroidea, din plexul coroid, la - simptomatologie clinică reprezentată
locul unde ventriculul lateral se întâlneşte cu prin cefalee intermitentă, cu semne de
acoperişul ventriculului III; hipertensiune intracraniană;
216 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

• Semiologie CT Examinarea cu substanţă de contrast

Examinarea nativă • administrarea de contrast nu este urmată de
intensificare;
• explorarea CT pune în evidenţă pe secţiunile
axiale focare rotunde cu contur bine • se pot face confuzii privind intensificarea
determinat în partea anterioară a ventriculului cu contrast atunci când se suprapune plexul
III, între foramenele Monro; choroid adiacent peste leziune, simulând
încărcarea (7,15,18).
• în 80% din cazuri leziunea este intens
hiperdensă pe secţiunile fără contrast; • Diagnosticul diferenţial CT
• valorile de 60 UH denotă hemoragie recentă Diagnosticul diferenţial trebuie să ia în considerare:
sau calcificări.
• alte tumori decât chistul coloid ce apar în
• uneori densitatea crescută a chistului coloid porţiunea anterioară a ventriculului III;
este atribuită conţinutului crescut de electroliţi
• papilomul de plex choroid;
şi proteine;
• menigioamele (foarte rare în această
• unele chiste coloide sunt izodense şi de aceea
localizare).
sunt foarte greu de depistat CT.
• Posibilitatea prezenţei unui chist coloid
trebuie luată în considerare când cei doi
ventriculi laterali sunt dilataţi, iar ventriculul
III apare normal.

7 METASTAZELE CEREBRALE
• Cancerele primare care metastazează cel • S-a constatat că metastazele cerebrale cu punct
mai frecvent la nivel cerebral sunt în ordine de plecare pulmonar şi mamar au densităţi
cancerul bronhopulmonar, mamar, renal şi aproape similare cu parenchimul cerebral
melanomul malign (4,5,6,11,18). normal la explorare CT; în acelaşi timp să nu
uităm că există şi depozite secundare spontan
• Topografia determinărilor secundare este foarte
hiperdense (cum apar în melanomul malign),
variabilă, putând fi întâlnite supratentorial
care fiind sângerânde nu trebuie confundate
în 32% la nivel parietal, 22% frontal, 13%
cu o hemoragie intraparenchimatoasă
occipital, 10% temporal, 4% trunchi cerebral,
netraumatică.
la nivel infratentorial în cerebel proporţia fiind
de 15%. • Metastazele cerebrale sunt înconjurate
în 90% din cazuri de edem cerebral
• În marea lor majoritate, metastazele apar ca
perifocal vasogenic, a cărui extindere
leziuni multiple, de formă rotundă, cu tendinţă
este disproporţional de mare în raport cu
de răspândire spre periferie în substanţa
dimensiunile metastazei.
cerebrală, cu precădere la nivelul joncţiunii
dintre substanţa albă şi cea cenuşie. • După administrarea de contrast i.v. (care în
general este obligatorie, cu unele excepţii)
• În unele cazuri leziunile cu topografie
se produce o intensificare marcată sub formă
periferică pot fi situate în imediata vecinătate
de noduli sau în inel, în funcţie de aportul
al calotei craniene, fiind dificil de evidenţiat
sanguin.
CT.
• Dacă dimensiunile metastazelor sunt mici,
• Examenul clinic relevă crize convulsive,
doar explorarea CT cu contrast i.v poate tranşa
cefalee, deficite neurologice.
clar diagnosticul de metastază.
• Caracteristicile histopatologice ale tumorii
• Diagnosticul diferenţial CT se face cu
primare se regăsesc într-un procent limitat în
toate afecţiunile care dau un aspecte CT
depozitele secundare.
asemănătoare (vezi capitolul 14).
• Carcinomul cu celule scuamoase, de obicei
Vezi cazuistica clinică - pag 225.
cel bronhogen prezintă tendinţă la necrozare,
la fel ca şi cel mamar, dar la cel mamar
predomină în general valorile densitometrice
de tip ţesut solid.
 Capul 217

SARCOAMELE MONSTROCELULARE

• sunt tumori foarte rare, cu malignitate Semiologie CT

de gradul IV, de origine neprecizată
• tumorile apar la CT ca zone hipodense cu
(gigantocelulare sau glioblastoame
intensificare sub formă de inel la periferie;
xantomatoase, histiocitoame fibroase
pleiomorfe maligne ); • imaginile CT sunt foarte asemănătoare cu
un astrocitom chistic anaplastic, pilocitic,
• afectează toate grupele de vârstă;
glioblastomele sau abcesele;
• sunt de obicei asociate cu formaţiuni chistice.
• diagnosticul de sarcom monstrocelular nu se
poate pune numai după examinarea CT, deşi
formaţiunile chistice par a fi caracteristice (18).

HISTIOCITOAMELE FIBROASE
• tumori intracraniene foarte rare, care apar atât
sub forma malignă cât şi cea benignă,
• caracteristicile CT sunt foarte asemănătoare cu
cele ale metastazelor intracraniene,
• diagnosticul nu poate fi pus exact prin CT. 7
HISTIOCITOZA X
• histiocitoza X (boala Hand-Schüller-Christian, • aceste caracteristici exclud adenomul pituitar
granulomul eozinofilic, şi boala Abt-Letterer- şi meningiomul supraselar;
Siwe) foarte rar implică structuri intracraniene;
• sunt prezente caracteristici ca şi la astrocitomul
• localizările de predilecţie sunt regiunea pilocitic sau pinealomul ectopic (germinom);
hipotalamusului şi a chiasmei optice;
• limfoamele maligne la acest nivel sunt foarte
• tulburările endocrine şi vizuale sunt rare.
simptomele clinice principale;
Examinarea prin RM
• unii pacienţi au atacuri de narcolepsie.
• imaginile de RM din ponderaţia T1
Semiologie CT demonstrează leziunea ca o zonă de
izointensitate sau de uşoră hiperintensitate;
Examinarea nativă
• un semnal foarte puternic se obţine în
• examinarea CT simplă evidenţiază o leziune
secvenţele T2;
uşor hiperdensă, care umple parţial sau total
cisterna opto-chiasmatică. • IRM este mult mai sensibilă decât CT în
detectarea histiocitozei X şi face mai uşoară
Examinarea cu substanţă de contrast
evaluarea topografiei leziunii datorită
• zona afectată se încarcă intens şi omogen cu posibilităţii selecţionării arbitrare a planurilor;
contrast;
• totuşi nici IRM şi nici CT nu pot da un
• prezintă oarecum limite neregulate, ca în diagnostic specific (18,20,21).
limfomul malign;
218 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

II TUMORI CEREBRALE EXTRA-AXIALE

MENINGIOAMELE
Constituie un grup de tumori cerebrale benigne în care • timpii de ecou lungi ajută la diferenţierea
tumorii de edem;
• incidenţă: 14-19% din tumorile cerebrale;
• apar focare osteoplastice hipointense;
• predilecţie pentru vârsta: de 35-70 ani;
• încărcarea la Gadolinium este intensă;
• predilecţia pe sexe: preponderent la femei,
aproape 2:1; • post-Gd-DTPA: leziune hiperintensă bine
definită în secvenţele T1;
• localizări tipice: regiunea parasagitală, falx,
convexitate, întreaga baza craniană, fosa • Semiologie CT
posterioară, tentorium, ventriculii laterali;
Examinarea nativă
• simptome clinice: simptome neurologice în
• zonă predominant omogenă, uşor
funcţie de localizarea tumorii;
hiperdensă sau ocazional izodensă;
• radiografia craniană convenţională:
• poate conţine calcificări;
hiperostoză, modificări osoase erozive, canale
vasculare lărgite; • frecvent se constată un halou hipodens
reprezentând edemul perifocal.
• angiografic: dislocarea vaselor intracraniene,
7 zone tumorale tipice; Examinarea cu substanţă de contrast
• examinarea prin RM fără contrast: • încărcare cu contrast totdeauna foarte
intensă, când leziunea este în totalitate
• secţiunile ponderate T1 pot să nu
calcificată;
distingă tumora izointensă de creier, şi
detectarea se limitează la evidenţierea • post-contrast: tumoră omogenă, bine
efectului de masă; definită, aproape totdeauna în meninge
sau craniul osos (bolta craniană, baza
• atât tumora cât şi edemul dau semnale
craniană);
intense în imaginile T2;
• edemul perifocal moderat este
• imaginile T1 şi T2 deseori arată marginea
întotdeauna prezent, în grade
tumoră/creier sau tumoră/edem ca o
diferite(6,18,23,24,26).
jantă îngustă hipointensă;

Fig 7-13: Explorare CT craniană pre şi post-contrast i.v. evidenţiind un meningiom de convexitate temporal stâng
cu zonă de edem perifocal, cu efect de masă asupra structurilor de linie mediană şi cu intensificare accentuată
postcontrast.
 Capul 219

Fig 7-14: Explorare CT craniană pre şi post-contrast

i.v. care evidenţiază un meningiom al convexităţii
„în placă” pre-şi postcontrast cu intensificare şi
cu marcată reacţie de osteoscleroză adiacentă
procesului. 7

Fig 7-15: Explorare CT craniană pre şi post-contrast i.v. care evidenţiază o meningiomatoză multiplă recidivată
postoperator, postcontrast, cu zonă de edem perifocal.
220 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

• Diagnosticul diferenţial CT: În fosa posterioară diferenţierea se va face cu:

Se face în funcţie de localizarea topografică şi • neurinomul de acustic;
frecvenţă.
• metastazele;
În localizarea pe convexitatea cerebrală şi falx cu:
• angioblastomul solid;
• metastaze;
• limfomul malign;
• limfom malign;
• anevrismul de arteră bazilară;
• rareori glioblastom sau
• tumora glomică;
• astrocitom anaplastic;
• chordomul de clivus;
În localizarea în regiunea supraselară şi etajul fosei
La nivel de fosă mijlocie se vor lua în discuţie:
anterioare cu:
• neurinomul trigeminal;
• adenomul pituitar;
• gangliocitomul;
• astrocitomul pilocitic;
• astrocitomul pilocitic;
• anevrismul carotidian;
• anevrismul carotidian;
• chordomul;
• condromul;
Mai puţin frecvent se vor discuta chordomul,
carcinomul metastatic, limfomul malign. În cazul localizării în ventriculi cu:
• papilomul de plex coroid;
7 • chistul coloid (ventriculul III).

MENINGIOAME MALIGNE, SARCOAME MENINGEALE

Meningioamele pot demonstra şi o tendinţă spre Date de ultimă oră, iau în considerare următoarele
creştere agresivă. Dacă rata creşterii este moderată, criterii de diagnostic CT ale meningioamelor maligne:
aceste tumori vor apărea la CT ca nişte meningioame
• distrucţie semnificativă de ţesut osos,
tipice, dar dacă tumorile se diferenţiază mai tardiv,
atunci ele sunt clasificate ca meningioame maligne sau • margini tumorale neregulate,
“sarcoame meningeale”. • necroză semnificativă,
Semiologie CT • calcificare puţină sau absentă,
Aspectul CT al acestor tumori diferă în anumite puncte • expansiunea fungoidă a tumorii pe emisferă
de tipul caracteristic: (6,7,18,26).
• limitele leziunii apar neregulate sau chiar
dinţate; Există un semn adiţional al meningiomului
malign: prezenţa traiectelor venoase patologice
• densitatea este neomogenă datorită de la marginea tumorii spre centrul ei.
modificărilor regresive, Un diagnostic histologic nu poate fi făcut CT până
• intensificări la contrast neomogene. când nu se poate demonstra originea tumorii din
meninge.

NEURINOAMELE
În cazul acestora vom constata:
• incidenţa de 5-8% din tumorile cerebrale;
• vârsta predilectă 35-60 ani;
• predilecţia pe sexe: preponderenţă 2:1 la
femei;
• localizări tipice:
1. se dezvoltă din nervul acustico-vestibular în unghiul
ponto-cerebelos;
2. se dezvoltă din nervul trigemen, la baza fosei
mijlocii;
- simtomatologie clinică:
• în localizarea 1: scăderea auzului,
tulburări vestibulare, mai târziu
hipoestezie trigeminală;
• în localizarea 2: durere şi tulburări
senzoriale în teritoriul nervului
trigeminal;
 Capul 221

• radiografie craniană convenţională: • Semiologie CT

• în localizarea 1: frecvent lărgirea Examinarea nativă
canalului auditiv intern;
• tumorile sunt foarte des izodense şi ca urmare
• în localizarea 2: defect osos bine definit nu pot fi vizualizate clar precontrast;
la impresia trigeminală a piramidei
• semnele indirecte apar când neurinomul este
petroase;
destul de mare, ca să disloce sau să oblitereze
• angiografie: dislocarea vaselor sanguine de ventriculul IV, şi cisterna ponto-cerebelară;
tumoră, zone slabe tumorale datorită creşterii
Examinarea cu substanţă de contrast
aportului sanguin prin vasele normale;
• intensificarea la contrast este totdeauna
• alte examinări cu contrast: chiar şi tumorile
pronunţată, de obicei omogenă; (2,3)
mici pot fi demonstrate prin cisternografie;
• post-contrast se constată noduli tumorali
• examinarea prin RM fără contrast:
solizi în unghiul ponto-cerebelos sau la baza
• tumoră hipo- spre izointensă pe medială a fosei mijlocii; edemul perifocal este
secvenţele în ponderaţie T1 cu contur prezent în tumorile mari; (2,3)
imprecis, faţă de structurile cerebrale
• tumorile mai mici de 0,5 cm (în special
vecine;
leziunile intracanaliculare) slab vizualizate
• tumorile dau un semnal înalt pe necesită pneumocisternografie pentru detecţie
secvenţele în T2 dar marginile pot (3, 6,18,20,31).
să rămână în continuare imprecis
delimitate;
• încărcarea cu Gadolinium este foarte
intensă;
7
• post-contrast cu Gadolinium, semnal
intens crescut chiar şi în neurinoamele
acustice din porţiunea intracanaliculară.

continuare
222 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-16: Explorare CT craniană pre şi post-contrast

i.v. evidenţiind un neurinom de acustic drept cu
origine în conductul auditiv intern care este lărgit
uşor şi din care prolabează în unghiul ponto-
cerebelos procesul expansiv iodofil postcontrast
intravenos, înconjurat de o zonă de edem perifocal
de gradul II.

Fig 7-17: Explorare CT craniană post-contrast i.v. care evidenţiază două neurinoame de acustic cu localizare bilaterală,
intens iodofile postcontrast, având originea în cele două conducte auditive interne lărgite, cel drept 14 mm, cel stâng
13 mm obiectivate prin fereastra densitometrică osoasă (vezi săgeţile).

Localizarea bilaterală a neurinomului de acustic este • papilomul de plex coroid;

definitorie pentru neurofibromatoza de tipul II(2).
• sarcomul cerebelar;
• Diagnosticul diferenţial CT:
• abcesul;
Diferă în funcţie de localizare:
- pentru neurinomul de trigemen cu:
- pentru neurinomul acustic se face cu:
• meningiomul;
• meningiomul;
• astrocitomul pilocitic;
• metastaza solitară;
• gangliocitomul;
• ependimomul;
• anevrismul gigant (3,6).
• tumora glomică;
Explorarea CT prin pneumocisternografie
• angioblastomul;
Pentru diagnosticul pozitiv al neurinoamelor acustice
• anevrismul; intracanaliculare, este deosebit de utilă explorarea
pneumocisternografică.
• artera bazilară ectatică;

Tehnica examinării:
Înainte şi după administrare de contrast se fac secţiuni
pentru a exclude un proces înlocuitor de spaţiu în
unghiul ponto-cerebelos; dacă secţiunile sunt negative
se trece la efectuarea unei puncţii lombare cu pacientul
în poziţie şezândă, iar capul înclinat către partea
neafectată; 5-6 ml aer sunt injectaţi prin acul de puncţie
lombară la fel de rapid.
În această poziţie aerul va ascensiona în cisterna
ponto-cerebeloasă afectată şi conductul auditiv intern;
pacientul este aşezat şi introdus în scanner, executându-
se secţiuni subţiri cu parametri de înaltă rezoluţie.
Capul pacientului este rotat în jur de 45° şi astfel aerul
introdus intră în cisterna ponto-cerebeloasă şi conductul
auditiv intern, evidenţiindu-se unghiul ponto-cerebelos.
Partea controlaterală de unghi ponto-cerebelos poate fi
examinată prin întoarcerea pacientului de partea opusă.
Astfel neurinomul acustic intracanalicular chiar şi cel
cu extensie extracanaliculară vor fi vizualizate cu mare
claritate (3,6).
Localizarea bilaterală a neurinomului de acustic
reprezintă o caracteristică definitorie pentru
TUMORI DISEMBRIONARE
Sunt incluse mai multe procese expansive,
hamartoamele cavernoase fiind definitorii pentru
această grupă.
Hamartoamele
Hamartoamele sunt glioame foarte rare a căror creştere
şi tendinţă proliferativă produce sau nu un mic efect de
masă ce apare mai ales în partea mediobazală a lobului
temporal.
Semiologie CT
• hamartomul de lob temporal este uşor
evidenţiat CT fără contrast datorită prezenţei
frecvente a calcificărilor şi chistelor;
• rar arată o intensificare semnificativă după
administrarea de contrast.
Diagnosticul diferenţial CT
Diagnosticul diferenţial reclamă ca leziuni
principale astrocitomul pilocitic (pentru chiste)
şi oligodendrogliomul şi gangliocitomul (pentru
calcificări).
Hemangiomul cavernos
Hemangiomul cavernos (sinonim cavernom) este o
tumoră disontogenică foarte rară care poate apare
oriunde în creier.
Capul 223
neurofibromatoza de tip 2 descrisă de către von
Recklinghausen în 1882 (2,6,18,20).
În zilele noastre trei forme de neurofibromatoză
Recklinghausen sunt luate în considerare pe
considerente anatomo-patologice:
1. forma periferică cu numeroase tumorete
având ca punct de plecare nervii periferici
subcutanaţi cu multiple tumorete ale pielii
având culoare de “cafe au lait”;
2. forma centrală cu multiple tumori
intracraniene şi intraspinale ce pot pleca din
creier sau învelişurile sale, din nervii cranieni
şi rădăcinile nervilor spinali;
3. forma viscerală cu variate tumori neurogene
interesând viscerele şi sistemul nervos
autonom, această formă putând fi asociată
cu alte tumori de creastă neurală cum ar fi
neuroblastomul periferic, ganglioneuromul
suprarenal şi feocromocitomul.
7
Emisferele cerebrale sunt cel mai frecvent afectate.
Regiunea orbitală este un sediu frecvent, iar localizări
mai rare se constată în ventriculii laterali, ventriculul
IV, ganglionii bazali, unghiul ponto-cerebelos,
trunchiul cerebral şi emisferele cerebeloase.
Semnele şi simptomele sunt în concordanţă
cu localizarea topografică a leziunii: accesele
caracterizează interesarea emisferelor cerebrale,
în vreme ce hemangiomul cavernos bazal produce
paralizii de nervi, în special ale perechilor II şi III.
Tumorile sunt întâlnite la adolescenţi şi adulţi tineri,
deşi uneori au fost evidenţiate şi în copilărie.
Semiologie CT
• explorarea CT evidenţiază creşterea densităţii şi
calcificări;
• adesea leziunile se încarcă intens după
administrarea de contrast (ceea ce le face să
semene cu meningioamele).
• leziunile tipice apar sferice sau lobulate;
• conturul faţă de ţesutul cerebral adiacent este
precis delimitat;
• practic este imposibil de a stabili diagnosticul
specific numai pe baza trăsăturilor CT (18,30).
224 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale
LIPOAMELE
Constituie una din rarele tumori intracraniene
descoperite incidental la necropsie;
Prezintă următoarele localizări tipice:
• corpul calos (de elecţie);
• tuber cinereum;
• spaţiile cisternale: cisterna ambiens, cisterna
chiasmatică şi infundubulum, cisterna
interpedunculară, cisterna silviană, cisterna
ponto-cerebeloasă, cisterna cerebelo-
medulară, cisterna corpului calos.
TUMORILE DERMOIDE, EPIDERMOIDE ŞI TERATOAMELE
Grup extrem de heterogen de procese expansive
intracraniene având:
• incidenţă variată, după cum urmează:
7 • epidermoide: 0,6-1, 5%;
• dermoide: 0,1%;
• teratoame: 0,3% din toate tumorile
cerebrale;
• vârsta de predilecţie decada 2-4 de viaţă;
teratoamele apar de asemenea la copiii mici;
• predilecţia pentru sexe: bărbaţii şi femeile
afectate în mod egal;
• localizarea topografică tipică:
• epidermoide: unghi ponto-cerebelos, aria
parapontină, ventriculi laterali, ventricul
IV, ventricul III, corp calos, regiunea
chiasmatică, regiunea quadrigeminală,
fisura silviană, diploea craniului;
• dermoide: regiunea parapituitară,
regiunea ventriculului III şi corpul
pineal, cisterna ambiens, mijlocul fosei
posterioare;
• teratoame: regiunea pineală, ventriculul
III, regiunea selară, ventriculul lateral;
• simptomatologie clinică de bază reprezentată
prin semne de creştere a presiunii
intracraniene, simptome locale, “meningita
aseptică”;
• radiografie craniană convenţională: eroziuni
ale osului cranian adiacent tumorii;
• angiografie: deplasare vasculară;
• examinarea prin RM secţiunile fără contrast în
cazul:
• epidermoidelor se constată un timp lung
de relaxare pe imaginile ponderate în T1
hipointense şi T2 hiperintense;
Semiologie CT
Explorarea CT evidenţiază localizarea tipică a tumorii
cu valori de densitate caracteristice specifice ţesutului
grăsos (-100 UH) care nu se încarcă după administrare
de contrast (6,8,15,18).
• dermoidele au timp variabil de relaxare;
componentele grăsoase au un timp T1
scurt şi T2 lung;
• administrării de Gadolinium se produce
intensificare evidentă în teratoamele
înalt maligne; după Gadolinium fără
schimbări semnificative, iar în teratoame
necunoscută;
• Semiologie CT
Examinarea nativă
• epidermoide: zone hipodense, izodense,
ajungând până la valori de densitate specifice
spaţiilor cerebro-fluide cu focare periferice
hiperdense (calcificări);
• dermoide: zone hipodense/izodense până la
valori de densitate specifice ţesutului grăsos,
adesea cu calcificări periferice;
• teratoame: la fel ca şi dermoidele, sau zone de
densitate variabilă răspândite difuz;
Examinarea cu substanţă de contrast
• administrarea de contrast este urmată de
intensificare accentuată în teratoamele cu
malignitate crescută;
• după administrarea de contrast nu se
constată modificări semnificative în tumorile
epidermoide şi dermoide;
• teratoamele maligne au aspect heterogen
(18,30,31).
• Diagnosticul diferenţial CT:
Ne vom orienta în funcţie de origine:
epidermoide:
• chistul arahnoidian;
• alte chiste;
• cisticercoza;
 Capul 225

• cavităţile hemoragice vechi; dermoide şi teratoame:

• gomma; • lipoamele

METASTAZELE CEREBRALE (Vezi tumorile cerebrale intra-axiale).

CAZUISTICĂ CLINICĂ

Fig 7-18: Explorare CT craniană şi toracică, cu secţiuni în plan axial cu contrast, punând în evidenţă un cancer
pulmonar periferic stâng, cu diseminare metastatică cerebrală sub forma unei metastaze, intensificată post-contrast
i.v. în inel, dispusă temporal drept.

Fig 7-19: Explorare CT craniană în plan axial cu contrast i.v. punând în evidenţă o determinare secundară cerebrală
temporală stângă, cu intensificare în inel gros apărută la 3 ani după un neo mamar operat.
226 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-20: Explorare CT craniană cu secţiuni multiple în plan axial, nativ şi cu substanţă de contrast i.v. reprezentând
determinări secundare craniene bilaterale, cu intensificare în inel subţire şi inel gros, la un pacient cu neoplasm
pulmonar primar centrohilar drept.
 Capul 227

Fig 7-21: Explorare CT craniană cu secţiuni în plan axial, nativ şi cu substanţă de contrast i.v. punând în evidenţă o
metastază cerebrală frontală stângă, iodofilă postcontrast i.v., acompaniată de edem perifocal de gradul II, cu efect de
masă asupra structurilor de linie mediană în cadrul unui cancer pulmonar periferic drept.

continuare
228 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-22: Explorare CT craniană cu secţiune în plan axial, nativ şi cu substanţă de contrast, punând în evidenţă
determinări secundare metastatice bipolare, cu zonă de edem perifocal de gradul II, la o pacientă cu neoplasm hilar
drept.

Fig 7-23: Explorare CT craniană simplă cu secţiuni în plan axial postcontrast i.v. punând în evidenţă multiple
determinări secundare cerebrale, cu intensificare în inel, dar şi sub formă de noduli metastatici multipli, răspândiţi
difuz în cele două emisfere cerebrale.
 Capul 229

Fig 7-24: Explorare CT craniană cu secţiuni în plan axial, efectuată de urgenţă pentru un sindrom HIC, evidenţiind o
determinare secundară cerebrală temporo-parietală stângă, spontan hiperdensă, sângerândă, în cazul unui melanom
malign axilar drept.

continuare
230 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-25: Explorare CT craniană pre şi post contrast i.v. care pune în evidenţă un proces expansiv de fosă posterioară,
de tip chistic cerebelar stâng, neiodofil post-contrast i.v., antrenând o hidrocefalie obstructivă activă (zone de
strălucire periventriculară).
 Capul 231

Fig 7-26: Explorare CT craniană pre şi post-contrast i.v. punând în evidenţă o meningiomatoză multiplă infra şi
supratentorială (predominant infratentorială) cu iodofilie post – contrast i.v., recidivată postoperator.
232 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-27: Explorare CT craniană pre şi post- contrast i.v. punând în evidenţă două procese intracraniene de unghi
ponto-cerebelos, bilaterale, iodofile postcontrast, cel stâng mai voluminos, având apartenenţa la cele două conducte
auditive interne dilatate.

continuare
 Capul 233

Fig 7-28: Explorare CT craniană pre şi post contrast i.v. care pune în evidenţă un proces expansiv intracranian, de
convexitate dreaptă cu calcificări în masa sa, cu diametrul axial de 5,2 cm, intens iodofil postcontrast, cu minim efect
de masă asupra structurilor de linie mediană ; aspect CT postoperator fără recidivă locală temporală dreaptă.
234 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-29: Explorare CT de fosă posterioară cu contrast i.v. punând în evidenţă un mic neurinom acustic, iodofil
postcontrast, situat în unghiul ponto-cerebelos drept.

continuare
 Capul 235

Fig 7-30: Explorare CT craniană pre şi postcontrast i.v. punând în evidenţă un proces expansiv intracranian, dispus în
corpul calos, moderat iodofil postcontrast i.v., cu extensie în ambele emisfere cerebrale, realizând aspect în „ aripi de
fluture” (glioblastom).
236 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-31: Explorare CT craniană pre şi post-contrast

iv. care pune în evidentă un proces expansiv de
ventricul IV, iodofil post-contrast i.v., cu hidrocefalie
obstructivă secundară (ex. histopatologic –
7 ependimoblastom de ventricul IV).

continuare
 Capul 237

Fig 7-32: Explorare CT craniană de fosă posterioară care pune în evidenţă un proces expansiv intracranian, extraaxial
de unghi ponto-cerebelos stâng, de mici dimensiuni, intens iodofil post-contrast i.v., confirmat intraoperator
(meningiom).

7
238 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-33: Explorare CT craniană pre şi post-contrast i.v. care pune în evidenţă un voluminos proces expansiv
intracranian, intraparenchimatos, situat în regiunea ganglionilor bazali stângi cu intensificare post-contrast i.v. în inel
subţire şi inel gros, cu important efect de masă asupra structurilor de linie mediană (glioblastom ?)

continuare
 Capul 239

Fig 7-34: Explorare CT craniană pre şi post-contrast i.v. cu evidenţierea unui voluminos proces expansiv având 75-80
mm, cu polul inferior situat în unghiul intern al orbitei stângi de unde ascensionează spre vertex producând invazie la
nivel naso-etmoidal şi frontal stâng, cu intensificare neomogenă post-contrast i.v. realizând pe alocuri intensificare în
inel subţire, cu marcată reacţie de osteoliză frontală stângă şi invazie a părţilor moi epicraniene, care exercită efect de
masă dinspre anterior spre posterior şi de la stânga la dreapta (vezi reconstrucţiile).
240 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-35: Examen CT cranian de urgenţă pre si

post contrast i.v., centrat pe fosa posterioară,
cu evidenţierea unui voluminos proces expansiv
de fosă posterioară, cu multiple calcificări,
prezentând secundar o hidrocefalie internă severă,
acută, demonstrată prin zonele de strălucire
periventriculară; post-contrast intensificarea zonei
respective este destul de pronunţată în porţiunile de
ţesut solid, de la nivelul formaţiunii - aspect CT de
proces expansiv de fosă posterioară.
 Capul 241

Fig 7-36: Explorare CT craniană pre si post contrast, după tumoră intraventriculară operată, recidivată, acompaniată
de fongus cerebral post-operator fronto-temporal drept şi hidrocefalie internă marcată.

Fig 7-37: Explorare CT craniană centrată pe unghiul ponto-cerebelos stâng, după administrarea de substanţă de
contrast i.v., cu evidenţierea unui mic proces expansiv intens iodofil, post contrast, dispus în conductul auditiv intern
stâng, lărgit, evidenţiat la rândul său în fereastra densitometrică osoasă - aspect CT de neurimon acustic intracanalar.
242 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-38: Explorare CT craniană pre şi post contrast, centrată pe unghiul ponto-cerebelos stâng, punând în evidenţă un
mic proces expansiv având originea în conductul auditiv intern stâng, intens iodofil după administrarea de contrast i.v.
- aspect CT de neurinom acustic de conduct auditiv intern stâng.

Fig 7-39: Explorare CT craniană centrată pe unghiul ponto-cerebelos stâng, cu evidenţierea unui proces expansiv
extruzat din conductul auditiv intern stâng, iodofil post-contrast, cu lărgirea conductului auditiv intern stâng (fereastra
densitometrică osoasă) - aspect CT de neurinom acustic extra-canalar.

Fig 7-40: Explorarea CT craniană centrată pe unghiul ponto-cerebelos stâng, cu evidenţierea unui voluminos proces
expansiv plecat din conductul auditiv intern stâng, intens iodofil post-contrast, cu lărgirea marcată a conductului
auditiv intern stâng - aspect CT de neurinom acustic stâng.

COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE ÎN PATOLOGIA

CRANIOCEREBRALĂ (vezi capitolul 5)
 Capul 243

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Buruian M., Neurinom de acustic cu localizare bilateralã, Sibiul Medical 1995, anul VI, nr.2,
pp.35-39.
2. Buruian M, Axente L., Diagnosticul computer-tomografic al neurinoamelor acustice, Sibiul
Medical 1995, anul VI, nr.3, pp.18-24.
3. Buthiau D, Khayat D, CT and MRI in Oncology. Springer Verlag Berlin Heidelberg 1998, pp. 19-
23.
4. Carter Barbara L, : Computed Tomography of the Head and Neck, Churchill-Livingstone, New
York, 1985, pp. 171-205, 329-330, 333-334.
5. Codorean I.: Tumorile cerebrale, în Constantin D.tru., I. Codorean (sub redacţia) - Explorări
paraclinice şi radioimagistice în neurologie, Editura Fundaţiei „Andrei Şaguna“, Constanţa, 1997,
pp.79 - 94.
6. Dahnert W, Radiology Review Manual third edition 1996 Williams and Wilkins Company,
Baltimore, pp. 127-129.
7. Fitoz S, Atasoy C, Erden I, Akyar S., Intracranial lipoma with extracranial extension through
foramen ovale in a patient with encephalocraniocutaneous lipomatosis syndrome, Neuroradiology
2002 Feb;44(2), pp.175-178.
8. Freund M, Hahnel S, Sommer C, Hartmann M, Kiessling M, Tronnier V, Sartor K, CT and MRI
findings in gliomatosis cerebri: a neuroradiologic and neuropathologic review of diffuse infiltrating
brain neoplasms. European Radiology 2001, Vol. 11 (2), pp. 309-316. 7
9. Hamamoto Y, Niino K, Adachi M, Hosoya T., MR and CT findings of craniopharyngioma during
and after radiation therapy, Neuroradiology 2002 Feb;44(2), pp.118-122.
10. Ionescu V, Aspecte CT ale tumorilor de fosă craniană posterioară la copil, Imagistica medicală
– Revista Societăţii Române de Radiologie şi Imagistică Medicală 2001, Vol. 4 (1), pp. 23-30.
11. Jager R,Rich P.: Cranial and intracranial pathology: intracranial tumors in adults,în Grainger and
Allison Diagnostic Radiology,A Textbook of Medical Imaging,Churchil and Livingstone,Harcourt
Publishers Limited,fourth edition,2001,pp.2325 – 2350.
12. Jeffrey A. Stone, Hector Cooper, Mauricio Castillo, Suresh K. Mukherji, Malignant Schwannoma of
the Trigeminal Nerve, AJNR Am J Neuroradiol 22,pp.505–507, March 2001.
13. Kazner E, Wende S, Grumme T, Stochdorph O, Felix R, Claussen C,Computed tomography and
Magnetic Resonance Tomography of Intracranial Tumours,Springer – Verlag, Berlin – Heidelberg
1989.
14. Lafitte F, Morel-Precetti S, Martin-Duverneuil N, Guermazi A, Brunet E, Heran F, Chiras J,Multiple
glioblastomas: CT and MR features,European Radiology 2001, Vol. 11 (1), pp. 131-136.
15. Lange S, Grumme Th, Kluge W, Ringel K, Messe W, Cerebral and Spinal Computerized
Tomography, Berlin, second edition, 1989, pp.122-164.
16. Latchaw E., MR and CT imaging of the head, neck and spine, Mosby Year Book Inc, St Louis,
1991.
17. Moeller B T, Reif E, Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, 2000, Roma,pp. 3-9.
18. Morariu C, Ionescu V, Georgescu S A, Corelaţii clinico-histo-imagistice în craniofaringeoame,
Imagistica Medicală, 5/2, 1999, pp.22-30.
19. Morariu Cristina, Firicel Floarea, Teodorescu Ioana, Zaharia C, Georgescu S A, Meningiom „en
plaque” de os sfenoid cu invazie intraorbitară, Imagistica medicală – Revista Societăţii Române de
Radiologie şi Imagistică Medicală 1999, nr. 4, pp. 66-70.
20. Nishio S, Morioka T, Suzuki S, Fukui M., Tumours around the foramen of Monro: clinical and
neuroimaging features and their differential diagnosis, J Clin Neurosci 2002 Mar;9(2), pp.137-141.
21. Pascu I, Buruian M, Delia Bruslea, Aspecte clinice, electroencefalice şi computer tomografice în
meningioamele cerebrale, Rev.Med.Farm.1994, 40, pp.105.
22. Pop T, Tomografia computerizată de monoemisie şi monotransmisie. Editura Academiei Române,
Bucureşti 1991, pp. 86-102, 181-215.
23. Rengachary S S, Wilkins R H, Principles of Neurosurgery, Wolfe Publishing, Hong Kong, 1994, 11,
pp.1-25.
24. Reznek R H, Husband E Janet. Reticulendothelial disorders: lymphoma. Diagnostic Radiology – A
244 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Textbook of Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Publishers Limited – fourth edition, Vol.
2, pp. 1422-1425.
25. Sutton D, Text book of radiology and imaging, Seventh edition, Churchil Livingstone, Elsevier
Science Ltd, 2003, Vol II, pp.1617-1642, 1723-1818.
26. Taveras J M, Ferrucci J T, Radiology –Diagnosis –Imaging- Intervention, J B lippincott Company,
Philadelphia, 1989, 3, 61, pp.450-455.
27. Weissleder R., Wittemberg J., Mukesh G. Harisinghani: Primer of Diagnostic Imaging, Third
Edition, Mosby Inc., 2003, pp. 518 - 536.

7
Capitolul 8
Dragoş Cuzino
Mircea Buruian
Ioan Codorean
Silviu Sfrângeu

Explorarea CT a craniului visceral şi osos

ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .................................................................................................................247
TEHNICA DE EXAMINARE ...................................................................................................................248
MODIFICĂRILE DE FORMĂ, MĂRIME, STRUCTURĂ ŞI
DENSITATE ALE CRANIULUI VISCERAL EVIDENŢIATE PRIN EXPLORAREA CT ........................................ 248
INFLAMAŢIILE SINUSURILOR PARANAZALE ............................................................................................ 250
MUCOCELUL ŞI PIOCELUL .................................................................................................................250
SINUZITA ............................................................................................................................................251
INFLAMAŢIILE GRANULOMATOASE ŞI INFECŢIILE FUNGICE ALE SINUSURILOR PARANAZALE .....251
TUMORILE SINUSURILOR PARANAZALE .................................................................................................251
TUMORILE CHISTICE ..........................................................................................................................251
TUMORILE SOLIDE .............................................................................................................................251
PROTOCOLUL DE EXPLORARE CT AL SINUSURILOR PARANAZALE ................................................252
TUMORILE NAZOFARINGIENE .................................................................................................................253
TUMORILE BENIGNE ..........................................................................................................................253
TUMORILE MALIGNE ..........................................................................................................................253
TUMORILE DE ORO ŞI HIPOFARINGE ...............................................................................................254
PROCESELE EXPANSIVE ALE BAZEI CRANIULUI ŞI VISCEROCRANIULUI ................................................ 254
TEHNICA DE EXAMINARE ...................................................................................................................254
BOALA PAGET ....................................................................................................................................254
DISPLAZIA FIBROASĂ .........................................................................................................................255
MENINGIOAME OSTEOBLASTICE ......................................................................................................255
NEUROFIBROMATOZA ......................................................................................................................255
OSTEOAMELE ......................................................................................................................................255
CARCINOAME VISCEROCRANIALE ....................................................................................................255
TUMORI PRIMARE ŞI SECUNDARE ALE BAZEI CRANIULUI ...............................................................255
ANGIOFIBROMUL JUVENIL ................................................................................................................255
HIPOPLAZIA ŞI APLAZIA SINUSURILOR PARANAZALE .....................................................................256
POLIPOZA NAZALĂ ............................................................................................................................256
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL CT ÎN LEZIUNILE SINUSURILOR PARANAZALE ŞI
CAVITĂŢII NAZALE ................................................................................................................................... 256
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL LEZIUNILOR SINUSURILOR PARANAZALE ..........................258

CUPRINS
PATOLOGIA OSULUI TEMPORAL ............................................................................................................261
ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .................................................................................................................261
ANOMALII CONGENITALE ALE OSULUI TEMPORAL .......................................................................263
AFECŢIUNI DE CAUZĂ NEELUCIDATĂ ..............................................................................................264
TRAUMATISMELE OSULUI TEMPORAL ..............................................................................................264
AFECŢIUNI INFLAMATORII .................................................................................................................265
LEZIUNI DISPLAZICE CONGENITALE .................................................................................................266
ANOMALII ALE VASELOR SANGUINE ŞI ALE NERVILOR ...................................................................266
PATOLOGIA TUMORALĂ ...................................................................................................................266
BOLI MAI PUŢIN FRECVENTE, ALE URECHII MEDII ...........................................................................267
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE OSULUI TEMPORAL.................................................... 268
LEZIUNILE FOCALE ALE CANALULUI AUDITIV EXTERN ....................................................................268
LEZIUNILE FOCALE ALE URECHII MEDII ŞI MASTOIDEI ....................................................................270
LEZIUNI FOCALE ALE URECHII INTERNE ŞI ALE CANALULUI AUDITIV INTERN .............................274
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................277
DE REŢINUT ........................................................................................................................................ 309
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................310

CUPRINS

ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ
O proiecţie orizontală produce o vizualizare mai bună
a planurilor osoase aliniate axial, în special peretele
anterior şi posterior al sinusului paranazal, inclusiv a
proceselor pterigoide.
Explorarea în plan axial a structurilor orizontale sau
semiaxiale cum ar fi tavanul şi podeaua orbitei, recesul
alveolar al sinusului maxilar, placa etmoidală, clivusul
şi altele este nesatisfăcătoare, chiar dacă sunt folosite
secţiuni subţiri (4 mm).
Medicii încă sunt nehotărâţi asupra valorii diagnostice
a reconstrucţiei frontale prin secţiuni subţiri. Din toate
acestea doar partea superioară (în apropierea fisurii
orbitale inferioare) a fosei pterigopalatine - un spaţiu
care conţine vase şi nervi (ganglionii pterigopalatini) -
pot fi evidenţiate prin CT.
CT poate evidenţia ţesuturile moi mult mai bine decât
tomografia convenţională, inclusiv diferenţierea
muşchilor craniului visceral; în funcţie de traiectul lor,
aceşti muşchi pot fi exploraţi în diferite grade, în plan
frontal şi orizontal (1,3,4,5,12).
Spaţiul retromaxilar este divizat în sens cranial de
muşchi şi fascii. Fascia faringeală puternică (fascia
faringobazilară) se inseră pe baza craniului şi pe
lamina medială a procesului pterigoid şi are traiect
descendent, sub formă tubulară până la joncţiunea cu
fascia bucofaringiană.
În epifaringe se extinde lateral superior de procesul
stiloid şi acoperă pe toată distanţa fascia prevertebrală,
care este în relaţie cu muşchiul lung al capului şi al
gâtului.
Muşchiul pterigoid lateral are originea din lamina
laterală şi trece uşor descendent spre discurile
intervertebrale, pe când muşchiul pterigoidian medial
are originea pe lamina laterală, medial de precedenta,
şi are traiect descendent la suprafaţa internă a unghiului
mandibulei. Muşchiul temporal se inseră pe procesul
coronoid al mandibulei (12,24).
Fosa infratemporală este delimitată de mandibulă,
lamina laterală a procesului pterigoid şi procesul stiloid.
Ventral este incomplet închisă de muşchiul maseter.
Spaţiul parafaringeal nu este bine delimitat lateral;
el se extinde lateral de peretele lateral al faringelui,
superior de muşchii pterigoizi şi de ramura mandibulei
şi dorsal superior de apofiza stiloidă. Este divizat într-
un compartiment prestiloidian şi unul poststiloidian de
către fascia faringeală.
Compartimentul post-stiloidian conţine vena jugulară
internă cu nodulii limfatici, artera carotidă internă şi
filetele nervoase alcătuite din nervul glosofaringian,
hipoglos, nervii simpatici şi vagi. Compartimentul
prestiloidian conţine trunchiurile arterei maxilare
Capul 247
şi ramurile maxilare ale nervului facial. Spaţiul
retrofaringeal - care conţine şi el noduli limfatici - se
găseşte între fascia faringeală şi prevertebrală.
Forma şi configuraţia epifaringelui trebuie avută în
vedere la evaluarea spaţiului parafaringeal. Trompa lui
Eustachio, care poate fi evidenţiată doar când conţine
aer, se termină anterior de proeminenţa torului tubar,
care este alcătuită din ţesut cartilaginos (12).
Recesul faringeal (cavitatea lui Rosenmüller) se
găseşte la adâncime variată în spatele torusului. Medial
de muşchiul pterigoid medial, muşchii coborâtor şi
ridicător al vălului palatin au un traiect descendent
în fascia faringeală. Stratul muscular submucos al
muşchiului constrictor al laringelui creşte progresiv în
grosime în direcţia hipofaringelui. O asimetrie uşoară a
epifaringelui poate fi considerată ca o variantă normală,
atâta timp cât structurile parafaringeale mai profunde
apar simetrice şi nu sunt mascate (3).
Planşeul bucal şi palatul moale sunt evaluate cel
mai bine în plan frontal, deoarece ele sunt planuri
musculare situate orizontal. Straturile musculare
individuale ale planşeului bucal cum ar fi muşchiul
digastric, muşchiul milohioid, muşchiul geniohioid şi
muşchiul genioglos, pot fi de obicei uşor diferenţiabili.
8
Glanda submandibulară, care se găseşte în mare parte
sub muşchiul milohioid închizând mandibula, poate
fi identificată ca o zonă hipodensă, în special după
administrare de substanţă de contrast. Patul amigdalei
palatine este alcătuit din muşchiul palatoglos şi
faringopalatin.
Vasele sunt doar parţial identificabile chiar şi atunci
când grăsimea interpusă este redusă, deşi administrarea
substanţei de contrast (în perfuzie), duce întotdeauna la
evidenţierea arterei carotide interne şi a venei jugulare
interne. (3,5)
Deseori, artera carotidă internă opacefiată poate fi
observată împreună cu vena retromandibulară în glanda
carotidă, în spatele ramurii mandibulei, şi trunchiul
ei poate fi evidenţiat la o analiză minuţioasă. De
exemplu, administrarea de contrast duce la evidenţierea
segmentului arterei faciale, lateral în sinusul maxilar,
a arterei maxilare în fosa infratemporală şi a arterei
linguale lateral de muşchiul genioglos.
Nervii nu pot fi vizualizaţi, însă localizarea lor poate fi
dedusă din traiectul vaselor (3,12,24).
(Vezi şi capitolul 16)
248 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos
TEHNICA DE EXAMINARE
• pregătirea bolnavului nu este necesară;
• secţiunile se vor face cu o grosime de 4-8 mm,
cu secvenţe adiacente de secţiuni, în funcţie
de caz;
• aria de scanare: dependentă de problemele
clinice (include şi grupurile regionale ale
nodulilor limfatici); secţiunile axiale vor fi
paralele cu linia infraorbitomeatală.
• poziţionarea bolnavului:
- hiperreflexia capului şi înclinarea
“gantry”-ului, astfel încât bolnavul să
poată respira confortabil, dacă se fac
secţiuni în plan coronal;
- reflexul de înghiţire trebuie suprimat
cât mai mult este posibil, din cauza
artefactelor de mişcare.
MODIFICĂRILE DE FORMĂ, MĂRIME, STRUCTURĂ ŞI
DENSITATE ALE CRANIULUI VISCERAL EVIDENŢIATE PRIN
8 EXPLORAREA CT
La nivelul craniului visceral, CT pune în evidenţă
multiple modificări de formă, mărime, structură şi
densitate, după cum urmează:
A. Modificări globale de formă
1. asimetria – mai mare decât în condiţii normale
(boli determinate genetic, defecte de osificare,
displazie fibroasă, boala Paget, lipsa aripii mari
a osului sfenoid în neurofibromatoză, fracturi
cominutive, defecte postoperatorii);
2. protruzia regiunii retromandibulare, a feţei sau
a rădăcinii nasului (tumoră, abces, hemoragie,
meningocel); se mai poate întâlni şi înfundarea
acestora în caz de parotidectomie sau plastie
de os frontal;
3. lipsa amplă de ţesut (enucleere sau/şi excizie
de tumori distructive orbitale sau maxilare);
4. fracturi ale mandibulei sau deformarea
prin tumefierea acesteia (osteoza
hiperparatiroidiană);
5. orbite prea adânci sau prea scurte, creşterea
distanţei dintre orbite – hipertelorism;
6. exoftalmie de grad mare;
7. dilatarea secundară a sinusurilor paranazale.
B. Modificări locale de formă:
1. îngroşarea circumscrisă a oaselor (osteosarcom,
condrosarcom, osteom, meningiom, chordom,
• adminstrarea de substanţă de contrast
- modul FAST este recomandabil deoarece
administrarea de contrast se face rapid,
în mod dinamic;
- sub formă de bolus se obţine o
diferenţiere a leziunilor;
- sub formă de perfuzie în procesele
extinse, pentru delimitarea leziunii,
pentru clarificarea relaţiei acesteia cu
vasele, pentru departajarea lor, pentru
căutarea nodulilor limfatici măriţi, a
căror dimensiune poate preta la confuzii
cu vasele cervicale (2,3,12).
osteomielită, boală Paget etc.);
2. subţierea şi deformarea oaselor – mucocel,
piocel, sinuzite cronice, fibroză juvenilă;
3. distrucţie osoasă – osteoliză tumorală, boli
de depozit, osteomielită, chiste osoase,
hiperparatiroidie;
4. defecte osoase congenitale sau postoperatorii.
5. fracturi osoase cu dislocări;
6. micşorarea sinusurilor – postiradiere, inflamaţie
cronică, defecte postoperatorii, deformităţi;
7. lărgirea părţilor moi ale feţei, orbitei, a
parotidei, ţesuturilor moi parafaringiene.;
8. mărirea inegală a unor organe (actinomicoză,
abces, infiltrare limfoidă, dacriocistită, tumori);
9. apariţia de părţi moi patologice în orbită,
sinusuri, parafaringe, nazofaringe – tumori
maligne, benigne, chiste, meningoencefalocel,
mucocel, abces, hematom masiv;
10.mărirea ganglionilor limfatici;
11.infiltrarea spaţiilor preformate – dispariţia
septurilor adipoase, impregnarea cu sânge;
12.dislocarea organelor, compresia benzii aerice
din epifaringe, deformarea patern-ului aeric
nazal sau paranazal (adenoidită, tumori,
hemoragie, abces, tumefierea mucoasei, lichid,
chist, polip, fibroză juvenilă etc.);

13.exoftalmia cu bulbul ocular în formă
elipsoidală verticală (miopie);
14. dezlipirea de retină în formă de “cort” (2).
C. Modificări de mărime:
1. orbita scurtată;
2. orbita mare în neurofibromatoză;
3. bulbul mărit – buftalmie, neurofibromatoză,
miopie;
4. bulbul mic – microftalmus;
5. îngroşarea pseudotumorală a sclerei;
6. îngroşarea muşchilor bulbari externi –
malformaţie durală arterio-venoasă, fistulă
de sinus cavernos, miozită limfocitară,
oftalmopatie endocrină, inflamaţii
granulomatoase;
7. îngroşarea nervului optic – meningiom,
nevrită, gliom optic, pseudotumora orbitară,
boala Graves, leucemie, hidrops;
8. îngustarea canalului optic – hiperostoza
meningeomatoasă, arahnoidită, acondroplazie,
boala Paget, osteopetroză;
9. dilatarea canalului optic – gliom,
neurofibromatoză, meningiom;
10. dilataţii venoase intraorbitare – varice, fistulă
carotido-cavernoasă;
11. exoftalmia de grad mic;
12. enoftalmia;
13. dilatarea arterelor carotidiene şi a venelor
jugulare;
14. dilatarea de foramen jugulare;
15. îngustarea de cornet nazal;
16. îngustarea sinusurilor nazale – îngustare
congenitală, inflamaţie, alergie;
17. dilatarea sinusurilor nazale – ozenă, atrezie
choanală, deviaţie de sept, cornet nazal prea
mare şi îngroşarea uniformă a mucoasei(2).
D. Modificări de structură:
1. creşterea patologică a cantităţii de ţesut adipos
din orbită – boala Graves, Cushing, terapia cu
steroizi;
2. dispariţia ţesutului adipos din orbită şi din
ţesuturile moi epifaringiene – inflamaţii
cronice, tumori nazofaringiene;
3. edemul –flegmon, pseudotumori inflamatorii,
parotidită, calcul parotidian;
4. infiltrare celulară (inflamaţie limfoidă şi
granulomatoasă în muşchii bulbului, în
glanda lacrimală, inflamaţii parafaringo-
Capul 249
retrofaringiene, tumori, infiltrate faringiene,
limfoame), îmbibare hematică în ţesutul
adipos, în muşchi, ţesutul conjunctiv
(traumatism, corp străin), hemoragie în corpul
vitros, lipsă de cristalin (subluxaţie, operaţie),
proteză orbitară;
5. creşterea ţesutului conjunctiv – cicatrice,
inflamaţii cronice;
6. apariţia în mod patologic de aer, gaze în orbite
sau în ţesuturile adipoase subcutane (leziuni,
flegmon, abces), corpi străini, lichid patologic
în sinusuri (serom, puroi, sânge), fracturi
fără dislocare, eroziuni (inflamaţii cronice,
efecte ale compresiunii pe oase – atrofie prin
compresie), metastaze;
7. osteoporoză generală şi locală (inflamaţie
cronică);
8. osteoscleroză – inflamaţie cronică de părţi
moi, osteomielită, osteom, meningiom,
angiofibrom;
9. calcificări ale părţilor moi - condrom,
hemangiom, meningiom de nerv optic,
retinoblastom, neuroblastom, ftizie bulbară,
sinuzită micotică, sialoliţi) (2).
E. Modificări de densitate:
8
Se pun în evidenţă pe baza diferenţei de densitate sau
pe baza valorilor densitometrice măsurate:
- meningoencefalocelul – situat între două oase,
are densitate cerebrală;
- limfangiomul are în jur de 20 U.H.;
- chistul dermoid are conţinut heterogen;
- limfomul are 40 U.H.;
- hemoragia retrobulbară acută are între 55-60
U.H.;
- colecţia subretiniană poate avea hiperdensităţi;
- hemoragia în corpul vitros are hiperdensităţi
variabile;
- melanomul retinian are hiperdensităţi
variabile;
- colecţiile din sinusuri pot avea conţinut seros,
puroi sau sânge;
- chistul, polipul, hematomul submucos,
mucocelul are între 20-40 U.H., iar piocelul
are între 45-88 U.H.
În caz de fractură a laminei cribroase, de fistulă nazală
cu LCR, se observă apariţia patologică a LCR-ului
opacefiat prin substanţă de contrast în sinusurile nazale
(2).
Prin administrarea de substanţă de contrast evidenţiem
dilatarea venelor orbitale (fistulă carotido-cavernoasă,
tromboză de sinus cavernos).
250 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos
Acumularea contrastului cu valoare diagnostică
o observăm în caz de meningiom, hemangiom,
angiofibrom juvenil, la marginea carcinoamelor
nazofaringiene, în tumora de glomus jugular, în peretele
INFLAMAŢIILE SINUSURILOR PARANAZALE
Important de reţinut: inflamaţiile sinusurilor
paranazale sunt foarte accesibile examenului
radiologic convenţional şi nu constituie indicaţie
de examinare computer tomografică.!
MUCOCELUL ŞI PIOCELUL
Mucocelul afectează sinusul frontal şi celulele
etmoidale într-o proporţie de 2:1. Ambele apar rareori
în regiunea sinusurilor maxilare şi sfenoidale, incidenţa
fiind sub 10% din cazuri (10,11).
Se dezvoltă ca rezultat al acumulării de mucus care
nu mai poate fi drenat la distanţă datorită obstrucţiei
ostiumului paranazal. Presiunea prin acumulare de
8 secreţii duce la uzurparea concentrică a pereţilor osoşi
şi la lărgirea sinusului. Lamina osoasă devine foarte
subţire sau chiar erodată, iar suprainfectarea secreţiilor
conduce la formarea de piocel.
Ocluzia ostiumului este cauzată mai frecvent de
inflamaţii sau de mase intraluminale. Cicatricele după
traumatisme, după intervenţii chirurgicale pot da
naştere la obstrucţia fluxului de drenaj. Exoftalmia este
simptomul de ghidaj în unele cazuri.
Semiologie CT
Explorarea nativă
Tomografia computerizată evidenţiază opacitatea
sinusurilor paranazale ai căror pereţi sunt afectaţi
concentric. Marginile osoase fine cum este membrana
papiracee, creează posibilitatea apariţiei presiunii
intracavitare într-un stadiu precoce, de a da naştere
unor mici protruzii arcuate.
Peretele gros sinusal, cu margini sclerozate este întâlnit
în leziuni cronice, în vreme ce o lamelă osoasă fină sau
absenţa unei margini osoase este semnificativă unui
proces cu extensie rapidă.
Direcţia expansiunii este aceeaşi ca în leziunile
maligne, de aceea explorarea în incidenţă coronală
este necesară pentru a vedea protruzia în podeaua
şi în planşeul orbitei, planşeul şeii, lama cribroasă,
acoperişul etmoidian, etc.
abcesului şi în malformaţiile arterio-venoase. Pe baza
absenţei intensificării se diferenţiază gliomul optic de
meningiom, neurinomul şi colecţia subretiniană de
metastaza melanomatoasă. (2)
Constituie o excepţie sinuzita sfenoidală care se poate
evidenţia clar numai prin explorare CT (11) - fig. 8 -13.
O atenţie particulară trebuie acordată conturului
peretelui dorsal al sinusului frontal şi marginii laterale a
sfenoidului (sindromul de fisură orbitală superioară) în
proiecţie orizontală.
Explorarea cu contrast
Valorile densitometrice ale leziunilor sunt frecvent
izodense cu ţesutul cerebral 25-40 UH şi de obicei mai
mari decât cele ale apei.
Mucocelul nu se intensifică după administrarea de
contrast nici periferic, nici central. Extinderea către fosa
craniană anterioară reclamă administrarea de contrast
pentru o bună demarcare de meninge şi structurile
cerebrale.
Piocelul arată valori densitometrice mai mari decât
mucocelul (45-85 UH) în centrul său, iar ocazional se
poate constata o intensificare “în jantă” după contrast
i.v., ca semn al ţesutului de granulaţie dezvoltat
extensiv (11).
Mucocel versus tumoră
Diagnosticul diferenţial al unui mucocel de o sinuzită,
chist seros şi polipi antrochoanali este simplu în
prezenţa aerului în sinus. În absenţa acestui semn
diferenţierea este imposibilă, dacă distrucţia peretelui
osos este de asemenea absentă (6).
Leziunile maligne infiltrează structurile de vecinătate, în
timp ce creşterea expansivă a mucocelului şi piocelului
produce deplasare, părăsind ţesuturile adiacente plane,
cum ar fi ţesutul grăsos intraorbital intact.
În contrast cu mucocelul şi piocelul, unele leziuni
solide se încarcă distinct cu contrast, în funcţie de
gradul lor de vascularizaţie.
Dacă avem leziuni benigne hipovascularizate,
diferenţierea de mucocel este imposibilă (fig. 8 - 26).

SINUZITA
Inflamaţia sinusurilor paranazale conduce la acumulare
de mucus şi colecţie de puroi în sinusuri. O adaptare
adecvată a ferestrei densitometrice arată la computer
tomografie îngroşarea mucoasei şi colecţia de lichid
INFLAMAŢIILE GRANULOMATOASE ŞI INFECŢIILE FUNGICE ALE
SINUSURILOR PARANAZALE
Aceste procese sunt de obicei distructive şi nu pot fi
diferenţiate decât cu foarte mare greutate de leziunile
maligne primare. Infecţiile fungice – în special
TUMORILE SINUSURILOR PARANAZALE
TUMORILE CHISTICE
Chistele seroase (non-secretorii) şi chistele odontogene
(primordial, folicular şi radicular) sunt localizate în
principal în sinusul maxilar. Ele apar mult mai frecvent
decât colesteatoamele (epidermoide).
Meningocelul congenital şi encefalocelul se pot găsi
ocazional în sinusul frontal şi etmoid (fig. 8 - 11).
Chistele dermoide rare, nu au localizare predilectă.
Comun pentru toate aceste mase chistice este creşterea
mai mult sau mai puţin expansivă, care apare în special
la chistele foliculare odontogene.
Semiologie CT
În chistele dermoide şi cholesteatoame (epidermoide),
CT deseori relevă valori densitometrice reduse, care
sunt indicatorul conţinutului grăsos în exces.
TUMORILE SOLIDE
Tumori solide benigne
Proporţia dintre tumorile benigne şi maligne este
de 1:3. Formele necalcificate şi neosificate includ
papiloame, adenoame, mioame, lipoame, fibroame,
angiofibroame juvenile, neurofibroame, tumori cu
celule gigante şi plasmocitoame (10,11).
Calcificarea circumscrisă se găseşte în hemangioame
(fleboliţi) şi osteocondroame. Ca tumori odontogenice,
doar fibroamele osificante, osteoamele şi menigioamele
sunt caracterizate prin structuri dense, care conţin
calciu.
Capul 251
cu densitatea serului în sinusuri (10,11). Rareori,
osteomielita poate duce la distrucţia pereţilor osoşi
ai sinusurilor în alte cazuri, incluzia dentară în sinus
conduce la sinuuzita odontogenă (fig 8 - 10 ).
mucormicozisul, care are predilecţie pentru diabetici
– se dezvoltă distructiv prin fisuri, în orbită sau/şi
intracranian. (11,13,22).
Celelalte mase chistice arată valori densitometrice 8
cuprinse între cea a apei şi a ţesutului moale. Dilataţia
concentrică a sinusului afectat, care poate duce chiar
la eroziunea pereţilor osoşi, se poate observa în creşteri
expansive.
Nivelul la care se află procesul alveolar este important
pentru chistele odontogenice, dar acestea pot fi evaluate
mai bine în proiecţii radiografice convenţionale şi prin
tomografia pluridimensională. În chistele neurogenice,
care reprezintă hernierea meningelui printr-un defect
al craniului visceral, localizarea originii poate fi
determinată CT, când defectul osos este tangenţial
(sinusul sfenoid şi celulele etmoidale în plan orizontal)
(11).
Semiologie CT
Masele mici pot fi observate la CT folosind tehnica
secţiunilor orizontale, când ele apar lipite de pereţii
osoşi, care se găsesc în plan axial. Ele pot scăpa
detecţiei pe suprafeţele orizontale, făcând necesară
efectuarea de secţiuni coronale.
CT este superioară tomografiei convenţionale în
evidenţierea expansiunii dorsale a leziunii în spaţiul
retromaxilar, orbită şi şeaua turcească.
CT poate oferi informaţii adiţionale valoroase cu privire
la intervenţia terapeutică majoră. Dintre masele de
252 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos
ţesut moale, doar lipomul care apare foarte rar, poate fi
evidenţiat în virtutea radiodensităţii sale.
Bogata vascularizaţie a angiofibromului juvenil,
hemangiomului şi meningiomului, care se manifestă
printr-o încărcare intensă după administrare de
substanţă de contrast, constituie un argument de bază
în diagnosticul diferenţial (11).
Există un număr de afecţiuni cu modificări
asemănătoare tumorilor, cum ar fi displazia fibroasă,
boala Paget, osteoamele şi tumorile odontogenice, în
care CT nu aduce nici o informaţie suplimentară (2).
Tumori solide maligne
Tumorile maligne ale sinusurilor paranazale sunt rare
(0, 2% din morbiditatea canceroasă) şi arată un spectru
histologic larg.
Carcinomul (de obicei carcinomul cu celule
scuamoase) are o incidenţă de 80% din cazuri, pe când
limfoamele maligne de 10%. Alte tipuri de carcinom
(adenocarcinom şi cilindrom), sarcoame, melanoame
maligne şi plasmocitoame sunt de importanţă
secundară.
În adiţie la aceste leziuni tumorale maligne, tumorile
orbitei, nazofaringelui şi şeii turceşti pot expansiona în
sinusurile paranazale. Se mai pot constata diseminări
hematogene de la tumori ale sânului, pulmonului,
8 rinichiului şi prostatei.
În general 60-80% din tumorilor maligne au origine
în sinusul maxilar. Fluxul limfatic regional implică
teritoriul retrofaringian, parţial subarahnoidian şi
cervical, via tractul limfatic choanal.
Leziunile maligne ale sinusurilor paranazale dau
metastaze relativ târziu, pe calea acestor căi limfatice.
Calea de infiltraţie de asemenea depinde de localizarea
tumorii. Mai târziu, prin creştere în volum este de
asemenea interesat peretele adiacent.
Tumorile erodante endosinusale având ca punct de
plecare mucoasa au o creştere expansivă, cu erodarea
gradată a pereţilor. Aceste trăsături se întâlnesc în
regiunea sinusului sfenoidal şi frontal (fig. 8 - 17).
Semiologie CT
Tumora este evidenţiată pe secţiunile CT ca o zonă de
ţesut moale; distrucţia lamelelor osoase axiale se poate
constata clar.
PROTOCOLUL DE EXPLORARE CT AL SINUSURILOR PARANAZALE
În protocolul de explorare CT al sinusurilor paranazale,
vom face următoarele precizări/vom răspunde la
următoarele întrebări:
• dacă sinusurile frontale au conturul pereţilor
neted, cu pneumatizare normală;
• dacă celulele etmoidale din punct de vedere
anatomic au pneumatizarea adecvată, dacă
Deasupra şi dincolo de distrucţia osoasă, ţesutul
tumoral poate fi evidenţiat în spaţiile anatomice,
infiltrând orbita şi penetrând în peretele dorsal al
sinusului frontal şi sfenoid.
Secţiunile în plan coronal permit evaluarea interesării
planşeului şi plafonului orbital, acoperişul osului
etmoidal şi palatul dur şi deci distrucţia şi invazia
tumorii dincolo de aceste structuri (11,19).
Tumorile maligne de sinus maxilar
Produc invazia orbitei în 25% a cazurilor şi mai puţin
frecvent a spaţiului retromaxilar, unde infiltraţia duce
la mascarea conturului medial şi lateral al muşchilor
pterigoidieni.
Infiltrarea tumorală a conturului dorsal al muşchiului
pterigoidian lateral duce la interesarea ramurii
mandibulare a trigemenului, acesta fiind deja invadat.
Evoluţia ulterioară conduce la invazia arterei carotide
interne şi a venei jugulare interne, incluzând şi
perechile de nervi cranieni IX-XII.
Structurile vasculare se pot evidenţia prin administrare
de contrast dinamic i.v. Rar, celulele etmoidale pot fi
sediul originii unor tumori maligne locale, care, în
funcţie de poziţia lor (anterioară, medială, posterioară),
pot invada orbita, maxilarul, sinusul frontal, sinusul
sfenoidal şi fosa craniană anterioară. Celulele etmoidale
pot fi subiectul unei infiltrări secundare, cu punct de
plecare din leziunile adiacente.
Sinusul sfenoidal de asemenea poate fi invadat
secundar. Tumorile sfenoidale primare invadează orbita
posterioară, nazofaringele, celulele etmoidale şi şeaua
turcească.
În leziunile maligne ale sinusului frontal, prin
străpungerea peretelui dorsal, are loc invazia fosei
craniene anterioare. Infiltrarea orbitei şi a celulelor
etmoidale este cel mai bine evidenţiată pe secţiunile în
plan coronal.
Diagnosticul diferenţial se va face cu granulomatoza
Wegener, în care inflamaţia de obicei opacefiază
sinusurile paranazale; distrucţia osoasă poate apărea
relativ precoce şi se poate extinde către palatul dur (6).
Scleroza peretelui paranazal poate fi cauzată de o
reacţie osteoblastică, dată de o tumoră şi de aceea
trebuie privită cu circumspecţie, în absenţa leziunilor
de tip inflamator ale sinusului interesat (10,11).
structurile osoase, în special cele vecine cu
orbita au marginile nete, precise şi intacte,
fără eroziune de pereţi şi fără îngroşare de
mucoasă;
• dacă sinusul sfenoidal are o structură septată,
în fagure, clar şi pneumatizat, fără colecţie
fluidă, fără îngroşare de mucoasă prin edem,
dacă structurile osoase au pereţi netezi,

intacţi, fără eroziuni, fără indentaţii parietale
extrinseci;
• dacă sinusurile maxilare au anatomia normală,
dacă sunt bilaterale, simetrice, de dimensiuni
normale, dacă structurile osoase sunt netede,
cu conturul intact, pereţi de lăţime normală,
fără eroziune osoasă sau distrucţie, cu
pneumatizare normală şi fără proiecţie de
rădăcini dentare care să treacă prin podeaua
sinusului maxilar;
• dacă, cavitatea nazală este anatomic simetrică,
de dimensiuni normale, cu aeraţie clară, cu
septul nazal în linie mediană, iar cornetele
nazale (trei de fiecare parte, superior, mijlociu,
inferior) sunt normal dezvoltate;
• dacă faringele şi structurile parafaringiene au
anatomie simetrică, de dimensiuni normale
sau nu, dacă pereţii sunt îngroşaţi, dacă există
corpi străini, calcificări sau mase tumorale
(14).
Având în vedere cele expuse mai sus, un protocol de
explorare CT normală a sinusurilor paranazale va fi
TUMORILE NAZOFARINGIENE
TUMORILE BENIGNE
Tumorile benigne sunt aceleaşi cu cele descrise în
paragraful precedent. Un interes particular prezintă
chordomul şi angiofibromul juvenil (12).
Chordomul
Chordomul care are ca origine osul sfenoid, occipital
şi vertebrele cervicale, este o tumoră vestigială care
produce precoce osteoliza osului adiacent până sus la
dorsumul selar, putând crea aparenţa unui carcinom,
cu toate că este o tumoră benignă care degenerează,
mai rar se pot evidenţia calcificări fine (fig 8-12,8-30).
Angiofibromul juvenil
Este o tumoră care apare în a doua decadă de
viaţă, având originea în acoperişul faringelui, fiind
TUMORILE MALIGNE
Sunt rare, deşi unele din ele sunt mai frecvente decât
cele ale sinusurilor paranazale.
Carcinoamele
Realizează un procent de 50% din cazuri, iar
limfoamele maligne 45%. Tumorile maligne
epifaringiene pot expansiona contiguu în variate direcţii
şi spaţii:
• în spaţiul parafaringian lateral unde poate
afecta ramura mandibulară a nervului trigemen
Capul 253
redactat astfel:
La explorarea CT a sinusurilor paranazale
sinusurile frontale sunt normal dezvoltate,
clare, pneumatizate, cu pereţi de contur
neted.Celulele etmoidale au un aspect
normal, cu pereţi osoşi intacţi, în special în
porţiunea orbitală, neexistând arii cu eroziune
de perete osos sau îngroşare de mucoasă.
Sinusul sfenoidal este normal dezvoltat şi are o
structură septată, în “cuib de miere”, fără colecţie
fluidă sau mucoasă edemaţiată (inflamată).
Sinusurile maxilare sunt simetrice, bilateral,
având pereţi netezi, de grosime normală.
Sinusurile sunt clare şi aerate fără a avea distrucţie
osoasă. Septul nazal este dispus în linie mediană,
iar cornetele nazale sunt dezvoltate normal.
Cavitatea nazală, faringele şi structurile
parafaringiene nu prezintă anormalităţi.
Concluzii: aspect CT normal al sinusurilor
paranazale (14).
8
caracterizată printr-o vascularizaţie bogată. Creşterea
este expansivă, cu efect de masă asupra structurilor
osoase adiacente (12).
Semiologie CT
Explorarea CT evidenţiază o tumoră cu densităţi de
ţesut moale care nu permite un diagnostic al naturii
tumorii menţionate în paragrafele anterioare. Cele
două tumori trebuie luate în considerare dacă distrucţia
osoasă este demonstrabilă în această regiune. La
pacienţii tineri, încărcarea distinctă după contrast este
un argument în favoarea angiofibromului. Mai rar se
pot evidenţia calcificări fine (10,12).
şi apoi spre compartimentul post- stiloidian,
unde pot fi cointeresate artera carotidă internă,
vena jugulară internă, perechile 9-12 de nervi
cranieni şi nodulii limfatici;
• în direcţie cranială către baza craniului, cu
posibilitatea invadării fosei craniene mijlocii,
fie direct sau prin foramenele bazei;
• în direcţie dorsală către spaţiul retrofaringian,
care este format de fascia buco-faringiană şi
254 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos
de membrana prevertebrală a fasciei cervicale
profunde, care conţine noduli limfatici.
N.B.: Metastazele tumorilor maligne epifaringiene
se produc pe cale hematogenă chiar în stadiile de
început !
Semiologie CT
Masele tumorale mici, asimetrice se pot detecta pe
cale endoscopică. Prin explorarea CT pot fi completate
datele obţinute de filmul convenţional, în incidenţă
laterală prin evidenţierea structurilor faringiene
deplasate. Poziţia şi forma orificiului tubar frecvent
ne dezvăluie tubul eustachian, dacă imediata lui
vecinătate a fost invadată. În mod similar extensia şi
TUMORILE DE ORO ŞI HIPOFARINGE
După carcinomul laringian, carcinomul amigdalian
este cea mai des întâlnită tumoră a tractului respirator
superior. În 80% a cazurilor tumorile maligne
amigdaliene sunt carcinoame cu grad variat de
diferenţiere.
Următorul în ordinea frecvenţei este limfomul
malign. Ca la orice tumoră de epifaringe, adenopatia
ganglionară este constatată la examinarea iniţială.
8 Tumora invadează ţesuturile adiacente încă în stadiile
de început, erodând mai întâi regiunea retrolinguală şi
arcul gloso-palatin, înainte de a se extinde în cele două
direcţii, cranial şi caudal.
Carcinomul lingual este cel mai frecvent proces malign
al orofaringelui, urmat apoi de tumorile proceselor
alveolare, baza limbii, palatul dur, palatul moale şi
obrazul (3).
Neoplasmele care iniţial sunt superficiale, se extind
via spaţiul paralingual spre cel parafaringian şi cranio-
dorsal în direcţia bazei craniului. Ganglionii regionali
submandibulari sunt prezenţi homolateral în stadii
timpurii şi controlateral în stadii avansate de evoluţie.
PROCESELE EXPANSIVE ALE BAZEI CRANIULUI
ŞI VISCEROCRANIULUI
TEHNICA DE EXAMINARE
Baza craniului trebuie scanată întotdeauna cu
secţiuni subţiri, contigue şi în mod de rezoluţie
înaltă, astfel încât să se poată reconstitui secţiuni
sagitale şi coronale.
BOALA PAGET
Boala Paget, sau osteita deformantă, este o boală cu
etiologie necunoscută, care deformează şi destinde
oase izolate, sau multiple la vârstnici; structura osului
devine alterată. Când este implicată baza craniului,
mascarea structurilor retrofaringiene indică invazie
tumorală. Administrarea intravenoasă de contrast este
indicată în cazul în care invazia tumorală a prins şi
structurile vasculare.
Extensia distrucţiei osoase poate fi apreciată în detaliu,
precizându-se dacă lama cribroasă, clivusul, vârfurile
piramidelor, canalul carotidian, gaura ruptă, etc au fost
sau nu afectate şi în ce grad.
Zonele izolate de scleroză a bazei în regiunea
nazofaringelui sunt de asemenea un indicator de proces
malign, mai ales dacă există şi adenopatii ganglionare
locale şi regionale (12).
Semiologie CT
Examinarea nativă:
Rolul explorării CT este acela de a determina extensia
tumorii şi relaţia de vecinătate cu marile vase. Tumora
este recunoscută sub forma unei zone de ţesut moale,
cu valori de densitate ce diferă foarte puţin de cele ale
ţesutului muscular.
Mascarea structurilor anatomice normale este un semn
de infiltraţie tumorală (fig. 8 - 9).
Examinarea cu contrast:
Administrarea de contrast intravenos dinamic, sub
formă de bolus este necesară pentru opacefierea
marilor vase, dar şi pentru identificarea limfoamelor
paravasculare, în particular a celor din grupul jugular
intern. După tratamentele chirurgicale şi iradiere,
evidenţierea recidivei este greu de apreciat, din cauza
leziunilor inflamatorii secundare (3).
Explorarea CT cu secţiuni în plan coronal dă relaţii
pentru a determina extinderea leziunii, având drept
inconvenient poziţia capului care este incomodă şi
obositoare pentru bolnav (9,24).
acesta se îngroaşă şi se deformează realizând
platibazie. Ieşirile nervilor pot fi comprimate cauzând o
simptomatologie specifică.
 Capul 255

La CT, diploea este lărgită şi arată intensificare excesivă externă şi internă este rarefiată, parţial absentă .
după administrarea substanţei de contrast. Tabla

DISPLAZIA FIBROASĂ
Displazia fibroasă este definită ca o restructurare osoasă osoasă poate disloca structurile orbitei şi să comprime
hiperostotică de etiologie neprecizată (10). găurile nervilor bazei craniene. CT relevă de obicei
hiperostoză unilaterală în ariile respective cu dislocări
Orbita osoasă şi structurile osoase ale fosei cerebrale
anterioare ale conţinutului orbitei (fig. 8 - 22).
anterioare şi mijlocii sunt deseori afectate. Hipertrofia

MENINGIOAME OSTEOBLASTICE
Meningioamele se pot dezvolta ca o peluză pe baza
craniului osos şi pot cauza hiperostoze localizate,
extinse cu îngroşarea şi compactarea osului (fig.8 - 20).

NEUROFIBROMATOZA
Aplazia unilaterală, parţială sau totală a osului
sfenoid poate apare ca o manifestare osoasă a
neurofibromatozei sau a bolii von Recklinghausen.
OSTEOAMELE
Craniul este locul preferenţial al manifestării
osteoamelor, care îşi au originea de obicei din celulele
etmoidale, mai rar din osul temporal. Tumorile apar
de obicei la CT ca leziuni omogene, rotunde, slab
La CT, fosa cerebrală medie este lărgită iar peretele
posterior al orbitei este absent. Tumorile ţesutului
moale orbital sau a viscerocraniului pot fi şi ele
prezente (9,24).
8
delimitate, cu densitate uşor crescută. Când se dezvoltă
intracranial pe baza craniului, nu pot fi diferenţiate de
un meningiom complet calcificat.

CARCINOAME VISCEROCRANIALE
Carcinoamele sinusului paranazal, ale nasului şi osteolize. CT arată defectele osoase în baza craniului şi
epifaringelui pot invada baza craniului şi pot cauza extensia intracranială a tumorii (11,12).

TUMORI PRIMARE ŞI SECUNDARE ALE BAZEI CRANIULUI

Tumorile primare ca fibrosarcomul, osteosaromul, Metastazele osoase sunt mult mai frecvente, şi apar la
limfomul, sarcomul reticular sunt extrem de rare în CT ca leziuni osteoblastice sau osteolitice rotunde (în
baza craniului, dar când apar se manifestă ca osteolize special metastazele carcinomului prostatic)(fig. 8 - 16,
circumscrise. 8 - 21).

ANGIOFIBROMUL JUVENIL
Tumora se dezvoltă în epifaringele copiilor în special şi
poate invada baza craniului. Poate fi diferenţiat de alte
tumori doar prin examinare histopatologică.
256 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

HIPOPLAZIA ŞI APLAZIA SINUSURILOR PARANAZALE

Aceste modificări congenitale sunt privite ca variante

normale şi nu au de obicei nici o semnificaţie clinică.
CT relevă sinusuri paranazale mici, hipotrofice (24).

POLIPOZA NAZALĂ
Polipoza nazală apare la CT ca o acumulare difuză poate extinde în orbită (12). Examinarea CT singură nu
de ţesut moale la nivelul mucoasei nazale. Dacă este o poate diferenţia de o leziune malignă (fig. 8-26).
destul de mare, poate produce steoliză, sau uneori se

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL CT ÎN LEZIUNILE

SINUSURILOR PARANAZALE ŞI CAVITĂŢII NAZALE

Date generale preliminare privind patologia sinusurilor
paranazale
Sinusurile paranazale sunt prezente la naştere şi
continuă să crească până la sfârşitul adolescenţei, când
ating dimensiunile corespunzatoare. Dimensiunile
sinusurilor sunt foarte variate: de la hipoplazie sau
8 chiar absenţa acestora până la dimensiuni foarte mari.
De regulă, sinusurile sunt simetrice, dar, ocazional apar
diferenţe considerabile de mărime.
În comparaţie cu radiografia convenţională, CT-ul
permite evaluarea mai detaliată a structurilor osoase şi a
ţesuturilor moi, incluzând aici şi structurile nedelimitate
de aer. În acest scop tomograful multidirecţional a fost
înlocuit cu CT-ul (6).
Anomaliile sinonazale congenitale
Sunt incluse: atrezia coanală, dermoidul şi gliomul
nazal, cefalocelul.
• Atrezia coanală - poate fi uni sau bilaterală, de
obicei osoasă (85%) dar poate fi de asemenea
şi membranoasă ; jumătate din aceste leziuni
sunt anomalii congenitale izolate, iar jumătate
sunt asociate cu alte anomalii;
• Dermoidul nazal - este descris la CT ca o
masă fusiformă, de densitate grăsoasă în septul
nazal; cavitatea sinusală poate fi asociată cu
comunicări intracraniene.
• Gliomul nazal - reprezintă o reminiscenţă
a ţesutului glial extracranian, descris CT ca
o masă de ţesut moale, în septul nazal, fără
distrucţii osoase asociate ; conexiunile fibroase
cu spaţiul subarahnoidian există în foarte
puţine cazuri, dar fără comunicări cu fluidul
cerebrospinal.
• Cefalocelul - reprezintă o herniere congenitală
a conţinutului intracranian printr-un defect
cranial al liniei mediane. Meningocelul conţine
meninge şi LCR, iar meningoencefalocelul
conţine atât creier cât şi meninge. Cefalocelele
occipitale sunt mult mai frecvente (80%)
decât cele frontale (20%) prezentându-se sub
forma unor mase externe de-a lungul nasului
şi frunţii, sau cefalocele bazale, care nu sunt
vizibile la exterior, doar dacă cresc suficient
de mult încât să hernieze la nivelul nărilor şi
gurii.
• Hipoplazia sau absenţa sinusurilor paranazale,
poate fi o anomalie congenitală sau asociată
altor afecţiuni cum ar fi: displazia fibroasă,
boala Paget, talasemie, cretinism, sindrom
Down, sindrom Kartagener sau alte forme
de displazie. Pneumocelul este expansiunea
sinusului paranazal în orbită.
Fracturile faciale complexe
Pot fi clasificate în trei mari categorii:
• fracturi “blowout”ale orbitei,
• fracturi “in trepied”,
• fracturi LeFort. (18)
• Fracturile “blow out” - implică fie peretele
inferior orbital, fie plafonul sinusului maxilar,
care sunt amprentate de ţesuturile moi ale
orbitei, în timp ce peretele anterior orbital
rămâne intact (18).
Modificarea la nivelul peretelui inferior orbital poate
fi asociată cu hernierea inferioară a ţesutului adipos
orbital sau ştrangularea muschiului drept inferior
rezultând diplopia în cadranul superior. Fracturile
“blowout” mediale, interesând lamina papiraceea sunt
mult mai puţin frecvente decât cele inferioare.
• Fracturile în trepied

Presupun existenţa a trei traiecte de fractură la nivel de:
• sutură frontozigomatică,
• arc zigomatic şi a
• osului maxilar (incluzând şi marginea
anterioară a orbitei şi peretele lateral al
sinusului maxilar); osul zigomatic este
mobil şi adesea uşor înfundat în acest tip
de fractură (8).
• Fracturile LeFort - sunt fracturi simetrice
sau mult mai frecvent asimetrice, ale oaselor
faciale, extinzându-se şi posterior, incluzând
de asemenea şi plăcile pterigoidiene.
1. Fractura LeFort I – este o fractură orizontală,
care se extinde de-a lungul podelei sinusului
maxilar, deasupra liniei, dată de marginea
superioară alveolară, rezultând aşa-zisul “palat
flotant”.
2. Fractura LeFort II – se întinde vertical, de-
a lungul maxilei şi dincolo de arcada nazală,
posterior de placile pterigoide, rezultând aşa–
zisa “maxilă flotantă”.
3. Fractura LeFort III – reprezintă disjuncţia
completă a feţei de craniu, de-a lungul liniei
de fractură care se întinde la nivelul punţii
nazale, orbită, sutura fronto-zigomatică înspre
arcurile zigomatice şi lamele pterigoide,
rezultând aşa-zisa “faţă flotantă”. Dacă fractura
implică si apexul orbital, nervul optic poate fi
lezat sau chiar rupt, ducând la orbire (8,18).
Nivelele fluido-aerice la nivelul sinusurilor paranazale,
sunt frecvent asociate cu sinuzite acute sau fracturi
(sânge sau LCR). Alte cauze ar putea fi: lavajul antral,
manevre chirurgicale, barotrauma sau hemoragii
spontane datorate tulburărilor de coagulare sangvine
sau anticoagulante.
Procesele expansive nazale includ pe lângă afecţiunile
congenitale (gliomul nazal, dermoidul şi cefalocelul)
o varietate de leziuni inflamatorii, granulomatoase sau
neoplazice, localizate la acest nivel.
Rinita cronică, poate fi asociată, pe lângă îngroşarea
mucoasei, cu polipi inflamatori şi hiperplazia turbinată.
Rhinoscleromul reprezintă o formaţiune tumorală
a nasului şi buzei superioare, cauzată de Klebsiella
rhinoscleromatis.
Capul 257
Leziunile granulomatoase pot produce un aspect
similar, în special la pacienţii debilitaţi. Prizarea de
cocaină poate induce, de asemenea, un granulom al
septului nazal. La examinarea CT, aceasta se prezintă
ca o masă deformantă a septului nazal, ducând până la
perforaţia acestuia, fără modificări importante sinusale.
Nu se poate distinge CT faţă de manifestările timpurii
ale granulomului idiopatic de linie mediană, considerat
o variantă a bolii Wegener.
Rinolitul (calculul nazal) - reprezintă o masă calcificată
la nivel nazal în jurul unor focare exogene (ex. corp
străin) sau endogene.
Angiofibromul nazofaringian juvenil apare la bărbaţii
tineri sub formă de masă nazală însoţită frecvent
de epistaxis sever. CT relevă o încărcare imediată
şi intensă a masei respective cu origine la nivelul
peretelui superior posterolateral al cavităţii nazale.
Arcuirea anterioară a peretelui antral posterior şi
eroziuni datorate presiunii la nivelul oaselor adiacente,
apar timpuriu.
Extinderea în nazofaringe şi fosa pterigopalatină
cu lărgirea acesteia, apare frecvent, iar invazia
subsecventă a fosei infratemporale, orbitei şi a fosei
craniene mijlocii este posibilă şi poate fi asociată cu
distrucţii importante la nivel osos.
Papilomul inversat se prezintă CT ca o masă densă a
peretelui lateral nazal. Leziunile se pot extinde la nivel 8
maxilar sau de sinusuri etmoidale. De asemenea pot
să apară eroziuni datorate presiunii la nivelul peretelui
antral medial, ale laminei papiracee şi arcuirea septului
nazal spre partea opusă. Frecvent, leziunea este
cauzată de manevre chirurgicale, la nivel nazal având
tendinţa de recidivă locală şi eventual de degenerare
malignă.
Estezioneuroblastomul este întâlnit frecvent la bărbaţii
tineri, prezentând obstrucţie nazală şi episoade
repetate de epistaxis. La examinarea CT apare ca o
masă de încărcare moderată la nivelul plafonului
nazal, ocazional asociată cu calcificări punctiforme sau
scleroza vaselor adiacente. Tumora se poate extinde
la nivel de sinus etmoid, sfenoid sau fosă anterioară
asociată cu distrucţii osoase.
Alte tumori benigne (polip antrocoanal, papilom) şi
maligne (carcinom cu celule scuamoase, limfom,
metastaze) pot apare de asemeni la nivel nazal, dar
nu pot fi deosebite de manifestările lor din sinusurile
paranazale (6).
258 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL LEZIUNILOR

SINUSURILOR PARANAZALE

Fractura
Semiologie CT Comentarii
• pe lângă vizualizarea fracturii respective - scurgerea LCR prezintă pericol potenţial de
asociată cu hematom, există semne indirecte meningită;
de fractură: nivel hidroaeric (sânge sau LCR),
- postoperator pot rămâne de asemenea defecte
pneumoencefalie (aer intracranian sau nivel
osoase, hematoame, ţesuturi moi, edem, nivele
hidroaeric), emfizem subcutanat la nivel de
hidroaerice, emfizem, ţesuturi moi, fibroză si
orbită sau faţă;
cicatrizare;
• în fractura tip”blowout” ţesutul adipos orbital
- obliterarea cavităţilor sinuoase este câteodată
sau muşchiul drept inferior pot fi evidenţiate
obţinută prin umplerea cu ţesut adipos sau
alături de hematom ca o masă polipoidă de
muşchi abdominali.
consistenţă grăsoasă sau ţesut moale la nivelul
peretelui superior al sinusului maxilar.

Hemoragia
Semiologie CT Comentarii
• îngroşarea difuză sau polipoidă a mucoasei - în tulburări de coagulare, anticoagulante şi
8 asociată câteodată cu nivele hematoaerice sau
opacifierea completă a sinusului.
barotraumă.

Sinuzita
Semiologie CT
• acută – îngroşare mucoasă, nivel hidroaeric,
sau ambele ;
• cronică – îngroşare mucoasă pronunţată
asociată cu polipi inflamatori sau opacifierea
parţială sau completă a sinusurilor;
• se poate asocia o scleroză reactivă a peretelui
sinusului afectat. Îngroşarea focală a peretelui
sinusal asociată cu modificări distructive
sugerează o osteomielită secundară.
Comentarii
- cea mai comună cauză de opacifiere sinusală;
- sinuzita acută este de regulă o infecţie virală,
dar poate surveni secundar suprainfecţia
bacteriană;
- în 30% din toate examinările CT îngroşarea
uşoară a mucoasei sinusale este descoperită
întâmplător;
- sinuzitele alergice – prezente la 10% din
populaţie, bilateral şi adesea îngroşare
mucoasă simetrică;
- frecvent asociată cu polipi sinonazali.

Sinuzitele fungice
Semiologie CT Comentarii
• îngroşare mucoasă nodulară cu distrucţii - Mucor şi Aspergilus sunt agenţi etiologici ce
osoase focale; afectează pacienţi diabetici şi imunodeprimati,
• este caracteristic, - acelaşi efect îl pot avea şi alte infecţii
granulomatoase şi inflamaţii.
• apar calcificări.

Polipii inflamatori
Semiologie CT
• până la 1 cm diametru, asociaţi cu îngroşarea
mucoasei.
Chistul de retenţie
Semiologie CT
• mase hipodense sferice sau sub formă de dom,
cu pereţii netezi,
• frecvent este afectat şi sinusul maxilar.
Mucocelul
Semiologie CT
• proces expansiv hipodens, fără încărcare
apărând de obicei în sinusul frontal,
• frecvent apare eroziunea peretelui sinusal
asociată cu extinderea înspre orbită sau din
sinusul sfenoidal înspre baza craniului,
• sclerozarea zonelor osoase înconjurătoare este
asociată cu infecţia cronică,
• leziunea poate fi hiperdensă când conţinutul
devine mai consistent sau chiar parţial
calcificat.
Polipul antrochoanal
Semiologie CT
• masa mucoasă (10-20 UH)cu origine în sinusul
maxilar, se extinde printr-un ostium erodat şi
mult lărgit, în cavitatea nazală ipsilaterală şi
prin coană în nazofaringe.
Papilomul
Semiologie CT
• multiple zone de îngroşare nodulară a
mucoasei sinusale şi nazale.
Capul 259
Comentarii
- cea mai comună complicaţie a sinuzitei
cronice cauzată de hipoplazia mucoasei,
- la copii pot fi asociaţi cu fibroza chistică sau
sdr Kartagener (sdr. cililor imobili).
Comentarii
- cauzate de obstrucţia inflamatorie a glandelor
seromucinoase.
Comentarii
- cauzate de obstrucţia inflamatorie (rar post
traumatică sau neoplazică) a ostiumului
sinusului afectat,
- apare în sinusurile frontale (60%), maxilare
(10%) sau rar sfenoidale, 8
- piocelul-reprezintă infectarea mucocelului.
Comentarii
- proces focal, reactiv la nivelul mucoasei
sinusului maxilar, dar fără semne de
cronicizare sau sinuzită alergică.
Comentarii
- Excrescenţa epitelială benignă polipoidă sau
papilomatoasă.
260 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos
Carcinomul cu celule scuamoase
Semiologie CT
• masă tumorală slab delimitată faţă de ţesutul
din jur, frecvent însoţită de distrucţia extensivă
a oaselor adiacente,
• majoritatea leziunilor au originea în sinusul
maxilar, 15% în sinusul etmoidal,
• sinusul sfenoidal şi etmoidal sunt foarte rar
afectate,
• nodulii limfatici regionali (retrofaringieni,
submandibulari şi/sau jugulari) sunt implicaţi
în 15 % din cazuri,
• apare frecvent invazia fosei pterigopalatine,
orbita, fosa craniană mijlocie, peretele alveolar
maxilar, palatul dur, cavitate bucală sau nas.
Limfomul
8 Semiologie CT
• frecvent bilateral, masa de ţesut moale, poate
fi asociat cu distrucţii osoase.
Metastazele
Semiologie CT
• leziuni solitare sau multiple, osteolitice sau
osteoblastice cu sau fără componenţa de ţesut
moale.
Granulomatoza Wegener
Semiologie CT
• îngroşarea mucoasei de obicei bilaterală, cu
noduli de ţesut moale, cu predilecţie în sinusul
maxilar şi nas,
• pot apare distrucţii osoase masive fără
asocierea de mase de ţesut moale.
Comentarii
- cea mai comună tumoră a sinusurilor şi nasului
(80-90%),
- deseori fără manifestări clinice până în stadii
avansate,
- primele simptome sunt datorate unor sinuzite
secundare obstructive,
- nu poate fi diferenţiat CT de adenocarcinom,
carcinom chistic adenoid sau carcinom
mucoepidermoid,
- stadializarea: T1= tumoră limitată la mucoasa
antrală; T2 = distrucţii osoase limitate la
palatul dur şi peretele lateral nazal; T3 =
tumoră invadează peretele posterior antral,
peretele orbital, sinus etmoidal anterior, pielea;
T4 = tumoră invadează conţinutul orbital,
lamina cribriforma, etmoidul posterior, sinusul
sfenoidal, nazofaringe, palat moale, spaţiul
masticator nazofaringian, baza craniului.
Comentarii
- rar,
- de obicei limfom nonHodgkin, fără limfom
generalizat concomitent.
Comentarii
- localizări primare frecvente sunt rinichii,
plămânii, sân, prostată.
Comentarii
- vasculita necrotizantă afectează tractul
respirator superior şi inferior şi rinichii,
- granulomul de linie mediană : masă
granulomatoasă ulcerativă cu distrucţii osoase,
- nu se poate diferenţia de granulomatoza
Wegener dar este limitat la nas, palat moale şi
dur şi sinusurile adiacente.

Leziunile osoase
Semiologie CT
• displazia fibroasă – afectare extinsă
predominant sclerotică, la nivel osos implicând
şi sinusurile,
• neurofibromatoza – creşterea în dimensiuni
a oaselor faciale, asociate cu mase de ţesut
moale (neurofibroame) care pot eroda oasele
adiacente,
• boala Paget – obliterare sinusală datorată
îngroşării sclerotice osoase,
• osteomul – masă polipoidă osoasă, protruzivă
în sinusul frontal sau etmoidal care este parţial
sau complet osificat,
• fibromul osifiant – leziune expansivă lobulată
la nivel maxilar cu calcificări centrale (forma
localizată a displaziei fibroase)
• odontomul – leziune bine circumscrisă ce
conţine ţesut nediferenţiat dentar, evidenţiat ca
material radioopac,
• chistul dentigen –chist osos ce conţine coroana
unui dinte care înca nu a erupt,
• cheratochistul – chist osos fără material dentar,
• chistul radicular – înconjoară rădăcina unui
dinte devitalizat sau cariat,
• chistul rezidual - sechele postextracţie
dentară,
• chistul fisural – chist expansiv localizat în linia
mediană sau între incisivul lateral şi canin.
Apărut dintr-un rest epitelial de la nivelul unei
fisuri sau suturi.
PATOLOGIA OSULUI TEMPORAL
ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ
Osul temporal este constituit din cinci oase sudate:
scuamos, mastoid, pietros, timpanic şi stiloid.
Porţiunea scuamoasă formează porţiunea anterolaterală
şi superioară a osului temporal, are formă de scoică şi
este subţire.
Porţiunea mastoidă conţine antrul mastoidian şi aditus
ad antrum care uneşte epitimpanul de antrul mastoidian
şi septul Korner, care este parte a suturii pietro-
scuamoase care se întinde posterolateral prin celulele
mastoidiene şi serveşte ca barieră împotriva diseminării
infecţiei dinspre celulele mastoidiene laterale spre cele
mediale.
Porţiunea pietroasă conţine aer. Pe suprafaţa anterioară
se găsesc tegmen tympani (plafonul cavităţii timpanice)
Capul 261
Comentarii
- granulomul eozinifilic – leziune litică,
câteodată cu “dinte flotant în spaţiu”,
- tumora cu celule gigante şi granulomul cu
celule gigante, chist osos anevrismal, “brown
tumor” din hiperparatiroidism - leziuni litice,
local distructuve, des expansive,
- ameloblastomul – leziune litică, uniloculară
sau mai des multiloculară cu structură
trabeculară. Tumorile masive cauzează
expansiune corticală sau infiltrare şi pot fi
asociate cu mase mari de ţesut moale,
- plasmocitomul – poate fi deasemenea luat
în considerare în diagnosticul diferenţial al
leziunilor distructive, litice,
- osteosarcomul – apare frecvent din marginea
alveolară şi prezintă distrucţii şi neofermaţie
osoase alături de mase de ţesut moale,
- condrosarcomul – frecvent se prezintă ca o
leziune litică intens demarcată, multilobulată
cu calcificări caracteristice ale matricei
condroide,
- sarcomul Ewing – distrucţie osoasă infiltrativă,
cu reacţie periostală şi afectare extinsă de
8
ţesuturi moi,
(după Burgener&Kormano (6) – 1996, modificat)
şi eminenţa arcuată (proeminenţa osului peste canalul
semicircular). Suprafaţa posterioară a porţiunii pietroase
conţine porul acustic intern şi apeductul cohlear şi
vestibular .Porul acustic intern este orificiul conductului
auditiv intern care conţine modiolul (pilierul central
conic al cohleei şi capătul lateral al conductului auditiv
intern cu orificii pentru ramurile nervului cohlear .)
şi crista falciformis (septul osos orizontal). Suprafaţa
inferioară a porţiunii pietroase ajută la formarea
canalului carotidei şi foramenului jugular. Apexul
pietros este separat de clivus prin fisura petro-occipitală
şi foramen lacerum (10,23).
Porţiunea timpanică formează cea mai mare parte a
părţii osoase a conductului auditiv extern.
262 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos
Porţiunea stiloidă formează procesul stiloid.
Conductul auditiv extern este format din fibrocartilaj în
porţiunea laterală şi os în porţiunea medială. Marginea
medială este formată de membrana timpanică care
se ataşează superior de scutum şi inferior de annulus
timpanicus.
Urechea medie este formată din epitimpan (sau atticus),
mezotimpan (sau cavitatea timpanică propriu-zisă) şi
hipotimpan.
Epitimpanul conţine capul şi corpul ciocanului,
procesul scurt al nicovalei şi spaţiul Prussak (aria
dintre nicovală şi peretele lateral al epitimpanului).
Acesta este cel mai comun sediu al „pars flaccida
cholesteatoma”.
Mezotimpanul conţine mânerul ciocanului, procesul
lung al nicovalei, scăriţa, muşchiul tensor al timpanului
şi muşchiul stapedius.
Hipotimpanul este planşeul urechii medii.
În jurul urechii medii sunt şase pereţi: anterior este
peretele carotidian; posterior se află peretele mastoidian
cu aditus ad antrum în porţiunea superioară şi recesul
nervului facial (cu porţiunea descendentă anterior
nervului facial), eminenţa piramidală (cu muşchiul
stapedius) şi sinus timpani în porţiunea inferioară;
superior se află tegmen timpanii; inferior se află
8 peretele jugular. Lateral se află membrana timpanică.
Medial se află peretele labirintic cu promontoriul
cohlear şi ferestrele ovală şi rotundă.
Urechea internă conţine labirintul membranos care se
află în interiorul labirintului osos (capsula otica) care
formează cohleea, vestibulul, canalele semicirculare şi
apeductele vestibular şi cohlear. Cohlea are două spire
şi trei sferturi în jurul axului central, modiolul.
Prima spiră se deschide posterior în fereastra rotundă
(fenestra cohlee). Vestibulul conţinând utricula şi sacula
este partea centrală anterioară a labirintului şi este
separată lateral de urechea medie prin fereastra ovală
(fenestra vestibuli).
Canalele semicirculare se proiectează în afara părţilor
superioară, posterioară şi laterală ale vestibulului.
Canalul semicircular lateral (orizontal) iese în afara
epitimpanului. Apeductul cohlear (conţinând ductul
perilimfatic) are aproximativ 8 mm lungime şi se
extinde de la spira bazală anterior cohleei la marginea
laterală anterior foramenului jugular, paralel cu
conductul auditiv intern (10,23).
Apeductul vestibular (conţinând ductul endolimfatic)se
extinde de la vestibul la sacul endolimfatic.
Conductul auditiv intern intră în piramida pietroasă
dinspre suprafaţa posteromedială. Porul acustic intern
are forma unei gămălii de ac, cu diametrul maxim
în aceeaşi axă ca şi piramida pietroasă. Buzele
posterioară, superioară, şi inferioară ale porului sunt
proeminente şi formate din os dens. Buza anterioară
este de obicei slab demarcată, deoarece trecerea
spre suprafaţa posteromedială anterior osului pietros
se face treptat. În mod normal cele două conducte
auditive interne sunt simetrice, dar forma lor variază
considerabil de la un individ la altul. În 50% dintre
cazuri canalele sunt cilindrice, în 25% au formă ovală
şi în alte 25% sunt conice fie înspre medial, fie înspre
lateral . Diametrul vertical al canalului variază între 2
şi 12 mm (în medie 5mm) şi lungimea sa este între 4 şi
15mm (în medie 8mm).La 95%dintre indivizii normali
diferenţa între cele două canale auditive interne nu
depăşeşte 1mm în diametru şi 2mm în lungime.
Canalul nervului facial îşi are originea în porul acustic
intern şi se termină la foramenul stilomastoidian.
Nervului facial i se pot distinge următoarele 6
segmente:
• intracranian (de la coasa creierului la porul
acustic intern),
• canalul auditiv intern (în porţiunea antero-
superioară anterior canalului,
• labirintic (care se încurbează anterior peste
vârful cohleei spre ganglionul geniculat,
formând genunchiul anterior),
• timpanic (de la genunchiul anterior la cel
posterior imediat dedesubt de canalul
semicircular lateral),
• mastoidian (de la genunchiul posterior la
foramenul stilomastoidian),
• extracranian (între lobii superficial şi profund
ai glandei parotide) (23).
Tehnica de examinare
CT este examinarea de elecţie în leziunile osului
temporal din cauza abilităţii ei de evidenţiere simultană
a ţesutului osos şi moale:
• secţiuni fine şi contigue (1-2 mm) sunt folosite
cu rezoluţie mare,cu o scală densitometrică
extinsă până la +3000 UH;
• examinarea este executată cu secţiuni în plan
axial (cu înclinaţia gantry-ului de 0-25° faţă
de linia orbito-meatală);şi cu secţiuni în plan
coronal (105° faţă de linia orbito-meatală),
utilizând ferestre densitometrice pentru părţile
osoase şi părţile moi, atât înainte, cât şi după
administrarea de constrast i.v. (9,10,23)
Pentru leziunile de nervi cranieni cu punct de plecare
din conductul auditiv intern o metodă laboriaosă, dar
deosebit de eficientă este cisternografia gazoasă CT.
Nervii cranieni VII şi VIII pot fi observaţi de obicei
prin cisternografie gazoasă CT. Vasele din jurul
unghiului ponto-cerebelos pot fi şi ele vizualizate în
proporţie de 40% din cazuri. Cisternografia gazoasă
CT este indicată în suspiciunea de neurinom acustic
intrameatal mic (expansiune extrameatală < 10 mm)
sau pur, meningioame sau neurinoame de nerv facial,
în modificările arahnopatice ale cisternelor unghiului
ponto-cerebelos, în traiecte vasculare anormale şi
malformaţii arteriovenoase intrameatale, care pot duce
la tulburarea funcţiei urechii interne.

Ca şi nevralgia trigeminală cu hemispasm facial, fixarea
anormală a vaselor de nervul cranian VIII (sindromul
vaselor în inel) pot uneori duce la surditate labirintică,
zgomote în urechi sau ameţeală. Fixarea patologică se
presupune, că implică artera cerebeloasă inferioară sau
arterele labirintice a nervului cranian VIII, în regiunea
radăcinii acestuia. Această zonă care se poate extinde
de la nucleul cranian până în canalul auditiv intern,
este acoperită parţial sau deloc cu mielină; din această
ANOMALII CONGENITALE ALE OSULUI TEMPORAL
Un procent de 60 % din anomaliile congenitale
sânt localizate la nivelul canalului auditiv extern,
urechii medii sau ambelor. Anomaliile urechii interne
numără 30% dintre defectele congenitale şi, din
cauza diferenţelor embriogenetice nu sunt asociate
cu deformităţi ale urechii medii şi externe .Anomaliile
combinate ale celor 3 compartimente formează restul
de 10% şi sunt limitate la displaziile craniofaciale şi la
trisomiile 13, 18 şi 21.
Deformităţile canalului auditiv extern variază de la
stenoză uşoară până la agenezie completă. Examinarea
CT este utilă în definirea extinderii, severităţii şi naturii
(membranoasă sau osoasă) a stenozei. Microtia este des
asociată.
• Stenoza şi atrezia conductului auditiv extern
Canalul auditiv extern atrezic este închis uni sau
bilateral de un ţesut mebranos sau osos, care este
deseori combinat cu o malformaţie a auriculului
(microtia). Din cauza lui putem descrie structurile
localizate în spatele atreziei; CT oferă informaţii
diagnostice despre orice malformaţie a urechii medii
sau interne care nu pot fi detectate prin otoscopie.
• Malformaţiile urechii medii
Variază de la hipoplazie minoră la agenezie aproape
completă.Modificările osiculare ca rotaţia, fuziunea
sau absenţa pot fi detectate cu acurateţe prin CT. În
cazurile de agenezie de canal auditiv extern variază
de la fuziunea ciocanului şi nicovalei într-o ureche
medie relativ normală, la o masă osiculară rudimentară
ectopică într-o ureche medie extrem de hipoplazică.
Anomaliile congenitale se pot limita la lanţul osicular
(ex. fuziunea izolată a ciocanului şi nicovalei cu
peretele epitimpanic). Fixarea congenitală anterior
tălpii scăriţei este un defect izolat comun care seamănă
cu otoscleroza fenestrală la CT.
• Anomaliile nervului facial
Sunt comune în atrezia congenitală a canalului auditiv
extern, dar pot să apară şi izolate. Agenezia completă
sau parţială a canalului nervului facial se soldează cu
paralizie completă. Un canal hipoplazic poate cauza
episoade interminente de pareză facială. Variaţiile
traiectului n. facial pot să nu aibă semnificaţie clinică,
dar este foarte important să fie recunoscute când se
planifică o corecţie chirurgicală a urechii.
Capul 263
cauză este considerat a fi vulnerabil la pulsaţiile
vasculare. La fel ca şi vasele, pot fi demonstrate CT
doar când sunt fixate, şi apar vizibile la CT prin absenţa
mişcărilor libere şi a pulsaţiilor. Neuroliza chirurgicală
poate fi la fel de bine observată, dacă simptomele
clinice nu sunt clare, şi cisternografia gazoasă CT
relevă un inel vascular în relaţie cu nervul cranian VIII.
• Anomaliile congenitale ale urechii interne
Se soldează cu surditate senzorio-neurală şi sunt
cauzate de dezvoltarea anormală a labirintului
membranos. La CT se vizualizează modificările
acompaniatoare ale labirintului osos.
Cea mai severă anomalie a capsulei otice este aplazia
Michel, caracterizată printr-o piramidă pietroasă
hipoplazică şi o lipsă aproape completă de dezvoltare
a structurilor urechii interne. Această tulburare rară
este de obicei bilaterală şi ocazional asociată cu sdr.
Klippel-Feil.
O deformitate mai puţin severă a capsulei otice este
malformaţia Mondini. Cohleea poate să fie hipoplazică 8
sau de mărime normală, dar delimitarea osoasă a
spirelor este hipoplozică sau absentă dând impresia
de „cohlee goală”. Se mai pot întâlni duct vestibular
dilatat, un vestibul mai mare şi mai globulos decât
normal şi dilatarea capetelor ampulare ale canalelor
semicirculare superior şi orizontal. Deformaţia Mondini
poate să fie uni sau bilaterală.
• Labirintita obliterativă congenitală
Cauzează obliterarea osoasă a lumenului uneia sau mai
multor structuri ale urechii interne. Tulburarea nu poate
fi diferenţiată CT de labirintita obliterativă secundară
infecţiilor postnatale.
• Anormalităţile apeductului vestibular
Includ dilatarea unilaterală congenitală care se
soldează cu surditate sau îngustare, deseori asociată cu
boala Menière. Un apeduct normal măsoară între 0,5-
1,5 mm la mijloc.
• Otoscleroza (otospongioza)
Este o boală focală primară a capsulei otice care
apare la adulţi tineri cu pierdere progresivă a auzului.
Examinarea otoscopică este de obicei normală, dar
tinitusul poate fi prezent din stadiile timpurii. Boala
este bilaterală în majoritatea cazurilor. Osul patologic
encondral este înlocuit iniţial cu os spongios care în
timp se calcifică în plăci osoase dense (23).
• Otoscleroza fenestrală
Hipoacuzia de transmisie a bolnavului trebuie să fie
diferenţiată de otoscleroza cohleară (retrofenestrală)
care se prezintă cu surditate mixtă, deoarece este
deseori asociată cu otoscleroză fenestrală.
264 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos
Otoscleroza fenestrală apare la 80-90% din cazuri şi
se prezintă la CT ca os neoformat imediat anterior de
fereastra ovală. Pe măsură ce afecţiunea progresează,
fereastra ovală se îngustează şi eventual se închide. În
aceste cazuri fereastra ovală apare complet obliterată
de un os plat gros (scleroză obliterativă). Ocazional
talpa scăriţei devine foarte îngroşată cu o implicare
minimă a marginilor înconjurătoare ale ferestrei ovale.
Fereastra rotundă poate fi implicată printr-o placă
izolată sau prin extensia unui focar mare dinspre
aria fereastrei ovale. În faza incipientă spongioasă,
marginile ferestrei ovale devin decalificate astfel încât
fereastra ovală apare mai largă decât în mod normal(3).
• Otoscleroza cohleară (retrofenestrală)
Implică în primul rând cohleea şi rareori se întâmplă să
nu implice fereastra ovală . În faza de demineralizare
sau spongioasă, linia normală ascuţită a capsulei
cohleare devine întreruptă de transparenţe focale,
producând un model în mozaic. Eventual linia poate
dispărea complet. Demineralizarea capsulei poate să
se soldeze şi cu pierderea demarcaţiei normale ascuţite
dintre capsulă şi lumen. Un semn caracteristic al
otosclerozei cohleare este formarea unui efect de dublu
inel datorat confluenţei focarelor spongioase împreună
cu îngroşarea spirelor osoase. Această bandă de
demineralizare intracapsulară poate să fie limitată la un
8 segment al capsulei producând o a treia spiră adiţională
sau urmând întregul contur cohlear. În stadiul sclerotic
AFECŢIUNI DE CAUZĂ NEELUCIDATĂ
• Displazia fibroasă, atât în forma monoostotică,
cât şi în cea poliostotică implică baza
craniului. Hipoacuzia de transmisie poate
fi asociată cu implicarea osului temporal.
Scleroza osului temporal şi ocazional leziunile
chistice sunt caracteristice. Canalul auditiv
extern este deseori stenozat de osul neoformat.
Scleroza şi îngroşarea porţiunii pietroase poate
să se soldeze cu îngustarea canalului auditiv
intern şi cu obliterarea capsulei otice.
• Boala Paget implicând baza craniului prezintă
cel mai frecvent scleroză şi invaginaţie
bazilară. În stadiul litic porţiunea pietroasă
poate apărea spălată cu subţierea şi eventual
TRAUMATISMELE OSULUI TEMPORAL
CT permite evaluarea precisă a fracturilor osului
temporal care sunt clasificate în longitudinale sau
transversale şi se produc într-un raport de 5:1.
Liniile de fractură care traversează epitimpanul se
asociază de obicei cu disjuncţia lanţului osicular
care se produce cel mai frecvent la nivelul articulaţiei
incostapediale. Fracturile care implică labirintul osos
cauzează surditate totală senzorioneurală şi paralizie
vestibulară. Pierderea parţială a auzului senzorioneural
sunt evidente arii difuze sau localizate de îngroşare a
capsulei datorită apoziţiei osului nou format. Asemenea
focare apar ca rugozităţi ale limitei interne sau externe
a capsulei. Modificările spongiotice sau sclerotice pot
să apară simultan, producând un model mixt.
• Osteogeneza imperfectă
Se caracterizează prin 4 criterii clinice majore: 1)
osteoporoză cu fragilitate anormală a scheletului,
2) sclere albastre, 3) dentinogeneză imperfectă, 4)
otoscleroză prematură. Prezenţa a două dintre acestea
confirmă diagnosticul. Când tulburarea implică osul
temporal, caracteristicile CT sunt identice cu acelea
întâlnite în otoscleroza fenestrală şi cohleară.
• Colesteatomul congenital al urechii medii
Colesteatoamele congenitale sunt rare. Ele sunt tumori
epidermoide care se dezvoltă în urechea medie, osul
temporal sau în gaura jugulară din cuiburi epiteliale
diseminate embrionar.
Colesteatomul este o inflamaţie nespecifică a urechii
medii şi a procesului mastoid. Ţesutul inflamat cronic
cu cristale de colesterol, dispersate, umple cavitatea
timpanică sau celulele pneumatice mastoidiene. Boala
este frecvent asociată cu eroziunea osiculelor auditive.
În timpanoscleroză, o acumulare a ţesutului granular
fibros hialinizat, deseori calcificat în urechea medie
determină fixarea osiculelor auditive cu surditate în
consecinţă (28).
disoluţia capsulei otice, ce se soldează cu
surditate senzorio-neurală sau mixtă. În stadiul
sclerotic osul pietros este îngroşat şi lărgit.
Implicarea osiculară poate fi limitată la talpa
scăriţei.
Scleroza şi îngroşarea bazei craniului incluzând
porţiunea pietroasă bilateral cu stenoza sau obliterarea
canalului auditiv intern, canalului nervului facial, şi
a capsulei otice sunt semne asociate cu o varietate
de tulburări congenitale inclusiv osteopetroza,
picnodisostoza, displazia craniometafizară, displazia
cleidocranială, boala Camurati-Engelmann, osteopatia
striată şi multe altele (9,10).
şi a funcţiei vestibulare se poate produce în fracturile
extralabirintice ale porţiunii pietroase (8,18).
Fracturile care traversează canalul nervului facial se
pot solda cu paralizie facială imediată sau întârziată,
cea din urmă fiind cauzată de edeme sau hematoame.
Fracturile de tegmen timpani asociate cu dilacerare
durală se soldează cu pierdere de lichid cefalorahidian
prin tuba lui Eustachio în nasofaringe sau prin
membrana timpanică ruptă în canalul auditiv extern .

Fracturile care implică canalul carotidei pot fi asociate
cu dilacerarea arterei carotide interne, inclusiv
cu ocluzia ei. Fracturile care se extind la celulele
mastoidiene pot să se soldeze cu pierderea l.c.r.,
meningită recurentă şi tromboza sinusului sigmoid.
Fracturile mastoidei şi ale canalului auditiv extern pot fi
şi localizate atunci când sunt produse de un traumatism
direct (23).
• Fractura longitudinală
Fracturile longitudinale sunt de 5 ori mai frecvente
decât fracturile transversale şi se extind de la fosa
• Fracturi izolate ale mastoidei
conductului auditiv extern
şi ale
Acestea sunt determinate prin traumatism direct pe
regiune sau indirect ca rezultat a unei lovituri pe
mandibulă, a cărui forţă este transpusă pe canalul
auditiv extern.
AFECŢIUNI INFLAMATORII
Otita medie acută
Cavităţile, care de obicei conţin aer, conţin exudat
inflamator cu distrucţie osoasă.
Absenţa pneumatizării şi eroziunii osoase poate fi
recunoscută la tomografie computerizată. CT este
examinarea de elecţie pentru clarificarea complicaţiilor
cum ar fi tromboza septică a sinusului cerebral, abcese
intracraniene şi empieme subdurale.
Mastoidita acută se produce ca o complicaţie sau
extensie a unei otite medii. La CT se observă o
înceţoşare a imaginii în urechea medie şi în celulele
mastoidiene. Pe măsură ce boala progresează modelul
trabecular al celulelor mastoidiene devine slab definit
datorită demineralizării.
Urmează distrucţia trabeculară şi se formează
arii de supuraţie coalescente. Eroziunea peretelui
medioposterior al mastoidei se poate solda cu formarea
unui abces intracranian sau cu tromboza septică a
sinusului sigmoid. Otita seroasă medie nu poate fi
Capul 265
cerebrală medie până la mastoidă, epitimpan şi canalul
auditiv extern. În porţiunea pietroasă a osului temporal,
fracturile se extind de obicei în afara labirintului, dar
pot fi găsite şi în labirint. CT relevă sânge în sinusurile
mastoide şi hemotimpanism.
• Fractura transversală
Fracturile transversale se întind de obicei medial de
urechea medie şi trec prin urechea internă. Obişnuit se
extind de la gaura jugulară până la marginea superioară
a piramidei (23,25).
Fig 8-1: Reprezentare schematică a fracturilor
longitudinale şi transversale ale osului temporal.
(după Weissleder şi colab. (25)- 2003, modificat)
• Ruptura lanţului osicular (osiculelor auditive) 8
Deşi pot apare şi izolate, de obicei apar în asociere cu
o fractură longitudinală. Dislocarea incudo-stapedială
este o leziune frecventă, care ca şi dislocarea incusului
nu poate fi demonstrată prin CT. Ruptura lanţului
osicular este de obicei asociată cu hemotimpanism
(23).
diferenţiată de otita medie acută prin CT, dar trăsăturile
clinice sunt diferite.
Otita medie cronică şi mastoidita cronică sunt deseori
asociate cu defecte de aeraţie ale urechii medii şi cu
disfuncţie a tubei lui Eustachio. Caracteristicile CT
pot include o îngroşare şi deseori o retracţie parţială a
membranei timpanice, eroziune osiculară (în special a
procesului lung al nicovalei şi a mânerului ciocanului),
înceţoşarea şi reducerea numărului celulelor
mastoidiene, îngroşare trabeculară şi scleroză completă
a mastoidei.
Interpretarea scanurilor CT ale urechii medii este
ajutată de cunoaşterea trăsăturilor clinice şi otoscopice.
Surditatea de transmisie este asociată cu otoscleroza
fenestrală, anomaliile congenitale ale urechii medii,
colesteatomul, timpanoscleroza, disjuncţia osiculară
traumatică şi cu tumora glomus timpanicus.
Tinitusul pulsatil este cauzat de o arteră carotidă
internă aberantă, de un bulb jugular nedehiscent sau
dehiscent, de o malformaţie arteriovenoasă sau de un
266 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

anevrism al regiunii temporale osoase, de un grad înalt Otita externă malignizantă

de stenoză a arterei carotide interne sau externe şi de
tumorile glomus. O membrană timpanică vasculară se
asociază cu o arteră carotidă internă aberantă, un bulb
jugular dehiscent, hemoragie, granulom colesterolic,
tumori glomus şi hemangioame (23,24,25).
Diagnosticul diferenţial al leziunilor focale ale canalului
auditiv extern, ale urechii medii incluzând mastoida şi
ale urechii interne incluzând canalul auditiv intern sunt
discutate în capitolul destinat special acestei probleme.
Această boală este de obicei cauzată de pseudomonas
şi afectează pacienţi cu imunitate deficitară sau vechi
diabetici. Începe ca o dermatită purulentă, care apoi
avansează spre osteomielita osului temporal. Acest
proces inflamator de obicei se extinde în urechea
medie şi în mastoidă, uneori putând prinde joncţiunea
temporo-mandibulară, fosa jugulară sau, prin gaura
stylomastoidiană, segmentul mastiodian al nervului
facial. La CT imaginea seamănă cu un carcinom
distructiv cu eroziune osoasă extinzându-se în urechea
medie, în mastoidă sau în fosa venei jugulare.

LEZIUNI DISPLAZICE CONGENITALE

• Displazia urechii interne a scăriţei apar uneori izolate şi uneori în combinaţie cu
alte malformaţii ale urechii medii. Fixarea congenitală
Malformaţiile urechii medii pot fi de la hipoplazie
a piciorului scăriţei poate fi recunoscută la tomografie
uşoară până la agenezie totală. Atrezia conductului
computerizată doar când acesta este dilatată şi
auditiv extern este deseori asociată cu o hipoplazie a
calcificată (23).
urechii medii. Dificultăţi în diagnosticul diferenţial
computer tomografic pot apare când cavitatea • Displazia urechii interne
timpanică, care în mod normal conţine aer, conţine
Surditatea congenitală labirintică este datorată de obicei
ţesut embrionar mezenchimal.
dezvoltării defectuoase ale labirintului membranos,
• Displazia osiculelor auditive o entitate care nu poate fi demonstrată la CT. Tehnica
este, totuşi, potrivită pentru demonstrarea defectelor
8 Articulaţia maleolară este deseori lipită şi fixată de
planul atrezic în caz de atrezia conductului auditiv
osoase ale capsulei labirintului. Malformaţiile
interesează nu numai canalele semicirculare - în
extern. Osiculele auditive (ciocanul, nicovala şi scăriţa)
special canalul lateral - dar şi canalul auditiv intern
pot apare ca o masă osoasă displastică, amorfă şi uneori
- care poate fi mai mult sau mai puţin hipoplazic - şi
ectopică. În malformaţii uşoare ale urechii medii, doar
apeductul vestibular - care poate fi dilatat sau scurtat
capul maleolei sau mai rar, incusul este fixat la peretele
patologic (23).
lateral al epitimpanului. Malformaţiile ferestrei ovale şi

ANOMALII ALE VASELOR SANGUINE ŞI ALE NERVILOR

Vena jugulară: mărimea şi forma găurii şi bulbului atât pentru diagnosticul diferenţial cât şi pentru cel
venei jugulare de o parte de obicei este diferită preoperator.
faţă de partea cealaltă; în absenţa osului cortical al
Nervul facial: un traiect anormal al nervului facial,
hipotimpanului, un bulb mai mare va colaba în urechea
în special al segmentului timpanic, trebuie avut în
medie, astfel că formaţiunea necesită diferenţiere faţă
vedere la diagnosticul diferenţial şi preoperator. Nervul
de o tumoră glomică.
facial poate lipsi parţial sau total, corelaţia clinică
Artera carotidă internă: Artera poate trece uneori corespunzătoare fiind paralizia facială periferică.
ectopic prin urechea medie - un lucru important

PATOLOGIA TUMORALĂ
Tumorile glomice (chemodectoame, paraganglioame
necromatofile)
Aceste leziuni sunt benigne, bine vascularizate,
local distructive, care se dezvoltă din glomerulul
chemoreceptiv al nervilor cranieni IX şi X, în fosa
jugulară (tumori glomice jugulare) sau din glomerulul
anastomozei Jacobson, la promontoriul cavităţii
timpanice (tumori glomice timpanice).
Tumora glomică jugulară poate destinde fosa jugulară,
poate distruge membrana osoasă a hipotimpanului şi
canalul carotidian şi să invadeze urechea medie; se
poate extinde intracranian chiar până la ventriculul IV
şi să determine hidrocefalie obstructivă (28).
Tumorile glomice timpanice se dezvoltă ca o leziune
extinsă în cavitatea timpanică, deseori erodând
promontoriul, distrugând membrana timpanică şi
invadând conductul auditiv extern. La explorarea CT
tumorile au densitate de ţesut moale şi se intensifică
marcat la contrast.

Neurinoame
Frecventele neurinoame de nerv acustic şi mai puţin
frecventele neurinoame de nerv facial şi ale nervilor
cranieni V, IX, X, XI, XII pot afecta osul temporal şi
eroda structurile osoase. Structura tumorilor este de
obicei omogenă şi intensificarea la contrast este intensă
(9,23).
Tumori benigne rare
Osul temporal poate fi sediul unor exostoze, osteoame
şi menigioame cu densitate a osului asemănătoare cu
adenoamele şi granuloame de ţesut moale eozinofilice.
Leziunile neoplazice
Tumori maligne primare
Tumorile maligne ale osului temporal sunt de obicei
BOLI MAI PUŢIN FRECVENTE, ALE URECHII MEDII
Aici intră granulomul de colesterol (colesteatom)
şi timpanoscleroza. CT de obicei nu poate descrie
leziuni ca ţesutul granulomatos, timpanoscleroza sau
colesteatomul.
Colesteatomul dobândit
Este o tumoră de ţesut moale formată din epiteliu
exfoliat, squamos înconjurat de un strat de ţesut de
legătură epitelială. Leziunile inflamtorii cronice ale
urechii medii sunt din punct de vedere etiopatogenic
asociate cu colesteatomul. Au fost propuse următoarele
teorii pentru a explica cauza acestora:
- retracţie timpanică cu depozite ale descuamării
epiteliale secundare presiunii reduse în
malformaţiile trompei lui Eustachio;
- migrare epitelială de la canalul auditiv extern
cu perforaţia membranei timpanice;
- metaplazie celulară epitelială în infecţiile
cronice ale urechii medii;
- proliferare papilară cu migraţie celulară de la
straturile superficiale la membranei timpanice
la epitimpan.
Capul 267
carcinoame ale conductului auditiv extern care
invadează osul. Carcinoamele cu origine din cavitatea
timpanică sunt foarte rare. Sarcoamele osului temporal
sunt şi mai rare. Tumorile apar la CT ca o leziune
extinsă a ţesutului moale, cu distrucţie osoasă (23).
Tumori maligne secundare
Apar ca rezultat al expansiunii directe, continue din
ţesuturile învecinate sau ca rezultat al diseminării la
distanţă. Tumorile glandei parotide se dezvoltă, de
obicei de-a lungul canalelor şi tecilor nervilor, până
la baza craniului sau osul temporal. Tumora cea mai
frecventă care dă metastaze în osul temporal este
carcinomul de sân, mai rar tumorile pulmonare, renale,
prostatice şi tiroidiene (23).
Colesteatoamele sunt leziuni lent expansive care
invadează şi distrug structurile anatomice adiacente.
Criteriile de diagnostic CT ale colesteatomului sunt
date de o leziune mare, cu densitate de ţesut moale
în mezo- sau epitimpan; masa de ţesut se poate
8
extinde lateral de osicule în epitimpan, ducând la o
dislocare medială a acestora. În cazul expansiunii
mediale a colesteatomului în epitimpan, osiculele sunt
împinse lateral. CT nu este capabila să distingă ţesutul
colesteatomatos de cel granulomatos înconjurător sau
de secreţiile congestionate ale unei leziuni inflamatorii
cronice.
Alte trăsături computer tomografice sunt eroziunile
osoase ale pereţilor laterali ai epitimpanului, a
craniului, a inserţiei membranei timpanice, a peretelui
posterosuperior al canalului auditiv extern şi a părţilor
osiculelor (de ex. capul maleolei şi corpul procesului
lung al incusului). Depinzând de structurile implicate,
expansiunea colesteatomului în spaţiile anatomice
adiacente rezultă în distensia aditusului şi antrului
mastoidian cu distrugerea structurii trabeculare şi
formarea de cavităţi largi, cu pereţi subţiri (9,10,23).
268 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos
Complicaţiile, din care unele pot fi demonstrate prin
CT, apar prin depăşirea limitei anatomice a urechii
medii, antrului sau mastoidei. În eroziunea plăcii
tegmentale şi capsulei sinusului, leziunea se extinde
intracranial, în fosa cerebrală medie şi poate cauza
tromboza sinusului cerebral (23,25).
Fistulele labirintice implică aproape în exclusivitate
partea laterală a canalului semicircular lateral.
Colesteatoamele mari distrug piramida, cu extensie
8 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE
OSULUI TEMPORAL
LEZIUNILE FOCALE ALE CANALULUI AUDITIV EXTERN
Atrezia congenitală
Semiologie CT
• membranoasă sau osoasă.
Otita externă malignă
Semiologie CT
• masă de ţesut moale în canalul auditiv extern
cu eroziunea sau distrucţia peretelui adiacent,
• în mod normal se asociază înceţoşarea urechii
medii şi a mastoidelor, obliterarea planurilor
grăsoase adiacente osului temporal implicând
spaţiul parafaringian cu efect de masă asupra
nasofaringelui,
• eroziunile osoase sau distrucţia pot fi găsite la
nivelul mastoidei şi a bazei craniului incluzând
foramenul stilomastoidian, fosa jugulară, fosa
mandibulară şi clivusul.
Fig 8-2: Colesteatom dobândit (incidenţă coronală).
(după Weissleder şi colab. (25)- 2003, modificat)
posibilă în regiunea unghiului ponto-cerebelos sau în
fosa venei jugulare. Eroziunea canalului nervului facial
- de obicei în segmentul timpanic, dar uneori şi în
segmentul mastoidian - determină paralizie periferică
facială. Partea intracranială a colesteatomului apare
de obicei la CT ca o leziune de masă hipodensă; după
administrare i.v. de contrast, capsula colesteatomului
se încarcă sub formă de inel.
Comentarii
- de regulă asociată cu deformităţi ale urechii
medii.
Comentarii
- infecţia cu Pseudomonas la diabeticii în vârstă
sau la pacienţi imunocompromişi se prezintă
cu otoree purulentă,
- infecţia se extinde inferior înspre parotide,
muşchiul masticator şi spaţiul parafaringian,
posterior înspre mastoide, anterior înspre
articulaţia temporomandibulară şi medial
înspre urechea medie şi internă.
 Capul 269

Cheratoza obturantă
Semiologie CT
• în mod comun densităţi de ţesut moale
astupând canalul auditiv extern,
• resorbţia osoasă circumferenţială se asociază
uneori astfel încât poate rezulta minimă lărgire
a canalului.
Comentarii
- apare la pacienţi sub 40 de ani, deseori cu un
istoric de sinuzită şi bronşiectazie,
- aceştia se prezintă cu durere acută severă şi
cu surditate de transmisie.

Colesteatomul
Semiologie CT Comentarii
• de obicei unilateral, este o masă de ţesut - apare la pacienţi peste 40 de ani care se
moale cu eroziune localizată a peretelui osos prezintă cu otalgie cronică trenantă şi otoree
adiacent, persistentă.
• se pot evidenţia resturi de ţesut osos şi moale,
• colesteatomul mare se poate extinde în
urechea medie, atticus şi mastoidă.

Exostoza
Semiologie CT Comentarii
• deseori bilaterală, apare sub forma unor noduli - apare mai ales la bărbaţi, deseori cu un istoric
denşi unici sau multiplii care proemină în de contact prelungit cu apă rece de mare
lumenul canalului sau sub forma unor plăci (urechea surferilor).
de os dens de-a lungul pereţilor canalului ce 8
cauzează îngustarea excentrică a lumenului,
• leziunile sunt localizate în partea medială a
canalului lângă membrana timpanică.

Osteomul
Semiologie CT Comentarii
• masă osoasă pedunculată, unilaterală, solitară - osteoamele pot fi găsite ocazional şi
care poate fi lobulată, extracanalicular în scuama osului temporal,
mastoidă, urechea medie şi piramida
• osteoamele compacte apar ca leziuni uniform
pietroasă.
dense, în vreme ce osteoamele osului
trabecular apar doar parţial osificate,
• leziunea este de obicei localizată în partea
laterală a canalului, deseori lângă orificiul
extern.

Ceruminoamele
Semiologie CT
• masă de ţesut moale în canalul auditiv extern,
• gradul de eroziune a osului adiacent sau
distrucţia sa depinde de caracteristicile
histologice.
Comentarii
- ceruminoamele includ toate tumorile benigne
şi maligne cu punct de pornire în glandele
ceruminoase din canalul auditiv extern
(adenom sau adenocarcinom ceruminos,
adenom pleiomorf şi carcinomul adenoid
chistic).
270 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Carcinoamele
Semiologie CT
• masă neregulată de ţesut moale care erodează
şi distruge peretele adiacent al canalului osos,
• tumora poate disemina anterior în articulaţia
temporomandibulară, cauzând luxarea
anterioară a condilului,
• se poate extinde şi posterior în mastoidă dând
un aspect mâncat de molii, şi în canalul facial
sau poate invada urechea medie şi consecutiv
fosa jugulară sau porţiunea pietroasă,
• cea din urmă se poate solda cu scheletizarea
(osificarea?) capsulei otice de vreme ce aceasta
este mai rezistentă la distrucţia tumorală.
Comentarii
- carcinoamele apar la pacienţi în vârstă,
- carcinoamele bazocelulare îşi au originea
deseori în pavilion şi doar secundar implică
canalul auditiv extern,
- carcinoamele scuamoase îşi au originea în
canal sau în urechea medie,
- adenocarcinoamele îşi pot avea originea în
canalul auditiv extern sau în urechea medie
sau se pot extinde de la glandele parotide
adiacente,
- melanoamele şi sarcoamele pot rareori să-şi
aibă originea în canalul auditiv extern.

Carcinoamele parotidei
Semiologie CT Comentarii
• eroziunea planşeului canalului auditiv extern - carcinoamele parotidiene în stadiu avansat se
şi a suprafeţei inferioare a mastoidei de către o prezintă ca o masă parotidiană mare şi dură şi
masă cu originea în glanda parotidă, cu semne de paralizie facială.
• masa tumorală poate să obstrucţioneze
lumenul canalului,
8 • eroziunea foramenului stilomastoidian şi a
canalului n. facial adiacent poate apărea de
asemenea.

Metastazele
Semiologie CT Comentarii
• leziuni osteolitice sau osteoblastice în canalul - îşi au originea cel mai frecvent în carcinoamele
auditiv extern osos de obicei fără mase de ţesut sânului, plămânului, prostatei, rinichiului
moale proeminente asociate. sau în cadrul manifestărilor multiple ale
limfoamelor sau mieloamelor.

LEZIUNILE FOCALE ALE URECHII MEDII ŞI MASTOIDEI

Artera carotidă internă aberantă

Semiologie CT Comentarii
• masă de ţesut moale, tubulară care intră în - otoscopia microscopică arată o masă de
urechea medie în planşeul hipotimpanului culoare roz sau alb-albăstruie în mezotimpanul
posterior între fosa jugulară medial şi porţiunea inferior în contact cu suprafaţa medială a
verticală a canalului facial lateral, traversând membranei timpanice,
mezotimpanul de-a lungul promontoriului
- masa poate fi sau nu pulsatilă,
cohlear şi extinzându-se anteromedial pentru a
deveni porţiunea orizontală a arterei carotide, - anomalia este de obicei unilaterală.
• porţiunea proximală normală a canalului
carotidei (care se poate vedea în mod normal
dedesubtul cohleei în secţiunile coronale) este
absentă,
• CT în dinamică arată un peak la 8- 10 sec.

Malformaţia megabulbului jugular (bulbul jugular înalt nedehiscent)
Semiologie CT
• bulbul jugular ascensionează spre sau până la
nivelul planşeului canalului auditiv extern cu
conservarea plăcii osoase care separă bulbul
de cavitatea urechii medii.
Bulbul jugular înalt dehiscent
Semiologie CT
• masă de ţesut moale în contiguitatea
foramenului jugular cu absenţa planului
osos care separă bulbul de porţiunea
posteroinferioară a urechii medii,
• foramenul jugular este intact (diagnostic
diferenţial: tumora de glomus jugular),
• CT în dinamică arată un vârf venos caracteristic
la 20-25 sec.
Colesteatomul congenital (primar-epidermoid)
Semiologie CT
• masă de ţesut moale bine delimitată în urechea
medie,
• poate fi asociată cu otită seroasă medie,
• poate apărea distrucţie osiculară,
• colesteatoamele congenitale care ajung în
mastoidă sunt foarte rare şi nu se asociază cu
afectarea urechii medii.
Colesteatomul dobândit (secundar)
Semiologie CT
• pars tensa colesteatoma (mai puţin comună)
se prezintă ca o masă de ţesut moale ce se
extinde în epitimpan medial de oscioare pe
care le deplasează lateral şi le erodează (în
special procesul lung şi corpul nicovalei),
• masă omogenă independentă, deseori asociată
cu pneumatizare slabă a celulelor mastoidiene,
cu eroziune osoasă şi distrucţie osiculară, dar
fără încărcare la contrast,
• se poate produce extensia superioară în aditus,
antrum şi eventual mastoidă cu eroziunea şi
distrucţia acestor structuri, inclusiv a septului
Körner (un sept osos gros care se extinde
de la tegmen medial şi inferior spre aditus şi
antrum),
Capul 271
Comentarii
- există variaţii foarte mari de dimensiune a
bulbului jugular nu numai de la un pacient
la altul, dar şi la acelaşi pacient pe cele două
părţi.
Comentarii
- se poate prezenta cu membrană timpanică
vasculară şi cu tinitus pulsatil (similar cu
tumora de glomus jugular).
Comentarii
- se prezintă cu surditate de transmisie la un
copil fără istoric de boală inflamatorie a
urechii, 8
- otoscopic se vizualizează o masă globuloasă
albicioasă medial de o membrană timpanică
normală.
Comentarii
- complicaţiile colesteatomului includ surditate
completă, paralizie facială, meningită,
tromboza sinusului sigmoid, abcesul de lob
temporal şi rinorea cu l.c.r..
- rezultă din îngroşarea epiteliului scuamos
al timpanului datorată fie unei perforaţii
marginale, fie unei invaginări retractate,
- acumularea resturilor scuamoase şi keratozice
în urechea medie produc un efect de masă
care determină eroziunea peretelui osos şi a
oscioarelor,
continuare
272 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Colesteatomul dobândit (secundar)

Semiologie CT Comentarii
• într-un stadiu avansat se mai pot întâlni - reacţia epitimpanică în „buzunar” este
erodarea canalului facial, a tegmen timpanii o invaginaţie a pars flaccida (membrana
şi rareori a capsulei labirintice (canalul Schrapnell) a membranei timpanice fără
semicircular lateral), acumularea de resturi epiteliale(care sunt
precursorul colesteatomului).
• pars flaccida colesteatoma (cea mai comună
formă) este o masă de ţesut moale în
epitimpanum lateral de oscioare (spaţiul
Prussak) cu erodarea peretelui lateral al
epitimpanului, eventual cu producerea
unei margini netede în formă de scoică a
epitimpanului.

Granulomul de colesterol (chistul colesterolic)

Semiologie CT Comentarii
• masă de ţesut moale bine delimitată care nu se - otoscopic leziunea poate simula o tumoră de
încarcă cu contrast când urechea medie este glomus (membrană timpanică vasculară), dar
aerată, tinitusul pulsatil este absent,
• ocazional se poate evidenţia un nivel - IRM diferenţiază granulomul de colesterol
lichidian, (hipersemnal în T1) de colesteatom (semnal în
T1 identic cu cel al creierului).
• contururile osoase sunt intacte, dar oscioarele
sunt deseori erodate,
8 • tumora este deseori asociată cu inflamaţie
cronică şi deseori nu poate fi diferenţiată de
mucoasa inflamată.

Granulomul inflamator cu formare de sfaceluri

Semiologie CT
• resturile inflamatorii pot fi evidente ca striuri
liniare sau ca densităţi globulare,
• la nivelul oscioarelor se pot asocia atât
eroziuni noncolesteatomatoase cât şi leziuni
fibroase, calcificări sau osificări,
• pereţii osoşi ai urechii medii sunt intacţi.
Comentarii
- timpanoscleroza constă în depozite de ţesut
de granulaţie fibrotic, calcificat şi hialinizat în
membrana timpanică, epitimpan şi oscioare şi
la CT se prezintă ca densităţi calcare unifocale
sau multifocale punctate sau reticulare sau ca
o masă calcificată prost delimitată,
- modificăriile postinflamatorii se dezvoltă
ca o consecinţă a otitei medii în absenţa
colesteatomului.

Granulomul eozinofil
Semiologie CT Comentarii
• masă de ţesut moale care se încarcă cu - apare de obicei la copii şi adulţi tineri,
contrast, cu distrucţie cu margini ascuţite a
- deseori se prezintă cu mastoidită cronică
osului adiacent,
şi otită medie trenantă cu otoree cronică,
• mastoida este cea mai comună localizare în simulând colesteatomul atât clinic cât şi
osul temporal, radiografic.
• leziuni mai mari se pot extinde în urechea
medie şi în canalul auditiv extern.

Tumora de glomus timpanic
Semiologie CT
• masă de ţesut moale globuloasă care atinge
promontoriul cohlear şi care se încarcă intens
cu contrast,
• eroziunea şi deplasarea oscioarelor apare
relativ devreme,
• planşeul hipotimpanului rămâne intact până
foarte târziu.
Tumora de glomus jugulo-timpanic
Semiologie CT
• masă care se încarcă intens cu contrast
extinzându-se de la foramenul jugular la
urechea medie cu distrucţia planşeului
epitimpanic şi a foramenului jugular (în special
măduva jugulară),
• leziuni mai mari se pot extinde în porţiunea
pietroasă, canalul auditiv extern şi mastoidă.
Neuromul facial
Semiologie CT
• eroziunea canalului facial cu implicarea
structurilor adiacente ale piramidei pietroase,
urechii medii sau mastoidei,
• tumora care se extinde în urecheea medie se
prezintă ca o masă de ţesut moale bine definită
ce poate fi asociată cu o lărgire fuziformă a
canalului n. facial proximal sau distal,
• este posibil să se încarce cu contrast.
Hemangiomul
Semiologie CT
• masă de ţesut moale slab definită care se
încarcă intens cu contrast, ce poate fi asociată
cu distrucţie osiculară, dar fără eroziunea
peretelui sau a planşeului.
Adenomul
Semiologie CT
• masă de ţesut moale deseori cu originea în
timpanul posterior,
• leziunile agresive pot cauza distrucţie osoasă.
Capul 273
Comentarii
- se prezintă cu surditate de transmisie, tinitus
pulsatil şi membrană timpanică vasculară,
- tumorile glomus se mai denumesc
chemodectoame şi paraganglioame(noncroma
finice).
Comentarii
- se referă la o leziune care implică atât
foramenul jugular cât şi urechea medie.
Comentarii
- neuroamele(schwanom, neurilemom) produc 8
mai puţin de 5% din toate paraliziile faciale
şi se prezintă ca o pareză lent progresivă în
contrast cu cea rapid progresivă din paralizia
clasică Bel,
- tumorile care provin din porţiunea timpanică
a nervului pot să se prezinte la început cu
surditate de transmisie datorită invadării
lanţului osicular.
Comentarii
- hemangioamele pot să implice şi canalul
auditiv extern (masă de ţesut moale ocazional
cu fleboliţi), scuama temporală (leziune
radiotransparentă cu trabeculaţie striată) şi
piramida pietroasă (demineralizare cu multiple
radiotransparenţe în fagure de miere).
Comentarii
- tumoră rară cu punct de plecare în ţesutul
salivar ectopic din urechea medie,
- choristoma (ţesut salivar normal histologic)
este un tip neobişnuit de adenom benign.
274 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Carcinoamele
Semiologie CT Comentarii
• leziuni distructive ale urechii medii cu originea - sunt rare,
în mucoasa timpanică, dar mai des fiind
- pot apărea carcinomul scuamos,
extensii ale carcinoamelor din canalul auditiv
adenocarcinomul şi carcinomul adenoid
extern.
chistic.

Rabdomiosarcoamele
Semiologie CT Comentarii
• masă de ţesut moale distructivă cu tendinţă la - cel mai comun apare la copii.
diseminare în tuba lui Eustachio.

Metastazele
Semiologie CT Comentarii
• extensii ale unor cancere ale porţiunii pietroase - Frecvent sediile primare sunt reprezentate de
sau ale canalului auditiv extern, sau rezultate sân, plămân, rinichi, gât, cap şi stomac.
prin diseminare hematogenă soldată cu leziuni
osteolitice sau osteoblastice asociate cel mai
adesea cu boală metastatică cu alte localizări.

8 LEZIUNI FOCALE ALE URECHII INTERNE ŞI ALE CANALULUI

AUDITIV INTERN

Labirintita obliterativă
Semiologie CT
• invadare osoasă a spaţiilor fluide ale
labirintului membranos cohlear sau non
cohlear, bilaterală (meningogenică) sau
unilaterală (timpanogenică)
Comentarii
- osificare postinflamatorie a labirintului
membranos secundară infecţiilor urechii medii
(timpanogenice), meningitelor (meningogenice)
sau secundare diseminării hematogene a
infecţiei urliene sau rujeolice.

Apicita pietroasă (sdr. Gradenigo)

Semiologie CT
• distrucţie osteomielitică a apexului pietros, de
obicei asociată cu lichid în urechea medie şi
în mastoida ipsilaterală.
Comentarii
- se prezintă cu durere retroorbitală(durere
trigeminală), paralizie a n. abducens (pareză
sau paralizie a muşchiului drept ipsilateral), şi
otoree,
- diseminare a unei otite medii în celulele
mastoidiene ale apexului pietros la 30% din
populaţie.

Colesteatomul congenital
Semiologie CT
• leziune hipodensă expansivă care cauzează
erodarea osului adiacent,
• leziunile ajung, cel mai comun, până la apexul
pietros sau până în spaţiul subdural adiacent,
• nu se încarcă cu contrast, cu excepţia
vizualizării incomplete ocazionale a unei
capsule subţiri.
Granulomul de colesterol(chistul colesterolic)
Semiologie CT
• leziune expansivă hipodensă care nu se
încarcă cu contrast în apexul pietros şi care
erodează osul adiacent,
• în această localizare leziunea nu poate fi
distinsă de colesteatom.
Neurinomul de acustic
Semiologie CT
• masă omogenă care se încarcă uniform
în canalul auditiv intern sau în unghiul
pontocerebelos,
• cel din urmă formează un unghi ascuţit cu osul
temporal („îngheţată în cornet”),
• calcificările lipsesc.
Meningeoamele
Semiologie CT
• mase de unghi pontocerebelos care se încarcă
dens cu contrast, sesile, adiacente, dar
necentrate pe canalul auditiv intern,
• formează un unghi obtuz cu osul temporal
(cap de ciupercă),
• pot fi prezente calcificări şi hiperostoză a
osului adiacent,
• extensia în canalul auditiv intern este extrem
de rară.
Chistul arahnoidian
Semiologie CT
• colecţie lichidiană hipodensă cu margini bine
delimitate, netede, deseori angulate care nu se
încarcă cu contrast,
• se pot observa eroziuni netede ale osului
adiacent.
Capul 275
Comentarii
- deseori se prezintă cu paralizie facială lent
progresivă urmată de surditate senzorineurală,
- neuropatia trigeminală şi convulsiile (datorate
implicării lobului temporal) pot să apară,
- este a treia tumoră comună de unghi
pontocerebelos după neurinomul de acustic şi
meningeom.
Comentarii
- masă postinflamatorie constând în ţesut de
granulaţie, cristale de colesterol şi sânge,
- IRM poate face diferenţierea între granulomul
de colesterol (hipersemnal în T1) şi colesteatom
(semnal în T1 identic cu cel al creierului).
Comentarii
- neurinoamele bilaterale se întâlnesc
neurofibromatoză, de tip II (definitorii)
în
8
- este cea mai comună tumură de unghi
pontocerebelos care se prezintă cu surditate
senzorineurală,
- alte simptome includ tinitus, ameţeli, tulburări
de mers şi cefalee.
Comentarii
- este a doua tumură de unghi pontocerebelos
ca frecvenţă şi se prezintă cu implicarea
nn. cranieni V, VII, şi VIII, depinzând de
localizarea tumorii.
Comentarii
- reprezintă colecţii de lichid cefalorahidian
într-o bridă sau duplicaţie congenitală a
membranei arahnoidiene,
- chistul porencefalic (sechelă a unei distrucţii
localizate cerebrale) poate să se prezinte
similar la CT.
276 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos
Neurinomul facial
Semiologie CT
• este o eroziune a canalului n. facial cu
implicarea consecutivă a structurilor adiacente
ale piramidei pietroase,
• o leziune limitată la canalul auditiv intern
nu poate fi diferenţiată de un neurinom de
acustic.
Hemangiomul
Semiologie CT
• implicare a piramidei pietroase care se prezintă
cu demineralizare difuză,cu aspect mâncat de
molii cu multiple radiotransparenţe în fagure
de miere.
Tumoara de glomus jugular
Semiologie CT
• masă ce se încarcă intens cu contrast,
provenind din fosa jugulară, asociată cu
distrucţie localizată (a foramenului jugular
incluzând amputaţia măduvei jugulare şi a
8 piramidei pietroase posteroinferioare.)
Comentarii
- neurinoamele care provin din canalul facial
cauzează paralizie facială periferică,
- leziunile care provin din canalul auditiv intern
mimează un neurinom de acustic,
- cel mai comun sediu este regiunea
ganglionului geniculat.
Comentarii
- hemangioamele din canalul auditiv intern
sau din unghiul pontocerebelos pot mima un
neurinom de acustic.
Comentarii
- tumorile de glomus vagale îşi au originea în
ganglionul nodos al n. vag la nivelul bazei
craniului în apropierea foramenului jugular.
(după Burgener&Kormano (6) – 1996, modificat)
 Capul 277

CAZUISTICĂ CLINICĂ

8
278 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Fig 8-3: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast i.v. punând în evidenţă un voluminos proces expansiv având ca
punct de plecare unghiul mandibulei de unde ascensionează în sens cranian ajungând până la nivel de sinus maxilar
drept cu intensificare accentuată postcontrast i.v. înglobând pe traiect toate structurile anatomice de la acest nivel:
(examen histopatologic ameloblastom)

Fig 8-4: Examen CT cranian nativ după intervenţie chirurgicală pentru ameloblastom complicat cu sinuzită maxilară
bilaterală.
 Capul 279

Fig 8-5: Explorare CT craniană simplă cu reconstrucţii în plan sagital şi coronal la cazul precedent.

continuare
280 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Fig 8-6: Explorarea CT a craniului visceral, nativă, cu fereastră densitometrică osoasă care pune în evidenţă un proces
expansiv displazic, care interesează ramura orizontală a mandibulei stg., unghiul şi porţiunea ascendentă a acesteia, cu
structură neomogenă, de tip mixt în care hiperdensităţile de tip osos alternează cu zone de hipodensitate, interesând
jumătatea stângă a mandibulei, aproape în totalitate, cu deformarea marcată, accentuată a părţilor moi adiacente.
Structurile dentare de pe hemiarcada inferioară stângă lipsesc datorită destrucţiei produse de procesul expansiv.
 Capul 281

Fig 8-7: Explorarea CT craniană nativă şi în fereastră densitometrică osoasă pune în evidenţă o anchiloză de articulaţie
temporo-mandibulară stângă, sub forma unei structuri predominant hiperdense datorită osteosclerozei; articulaţia
temporo-mandibulară dreaptă este de aspect CT normal. Reconstrucţiile în plan sagital şi coronal cu fereastră
densitometrică osoasă confirmă anchiloza temporo-mandibulară stângă.

continuare
282 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Fig 8-8: Explorarea CT a craniului visceral, cu secţiuni în plan axial şi coronal pune în evidenţă un proces expansiv cu
structură mixtă, datorită valorilor densitometrice mixate pe ramura orizontală a mandibulei stângi.

continuare
 Capul 283

Fig 8-9: Explorare CT a craniului visceral evidenţiind un voluminos proces expansiv de hipofaringe, interesând
jumătatea dreaptă a craniului visceral, producând invazia tuturor structurilor de vecinătate - nu s-a administrat
contrast datorită alergiei marcate la iod.

continuare
284 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Fig 8-10: Explorare CT a craniului visceral, nativă,

fără substanţă de contrast, punând în evidenţă la
nivelul sinusului maxilar drept o hiperdensitate cu
valori de peste 2000 UH, acompaniată de o colecţie
lichidiană cu conţinut proteic crescut; reconstrucţiile
în plan sagital şi coronal confirmă prezenţa unei
sinuzite maxilare odontogene datorită ţesutului
dentar heterotopic.

Fig 8-11: Explorarea CT a craniului visceral pune în evidenţă un proces expansiv de natură inflamatorie etmoido-frontal
drept care comprimă orbita dreaptă cu conţinutul acesteia, producând exoftalmie unilaterală dreaptă.
 Capul 285

Fig 8-12: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast i.v.punând în evidenţă un voluminos proces expansiv a bazei
craniului situat la nivel de clivus, cu invazie a structurilor de vecinătate, cu osteoliză marcată de clivus, de stâncă
temporală dreaptă şi invazia sinusului sfenoidal – secţiuni axiale şi reconstrucţii în plan coronal şi sagital.
286 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Fig 8-13: Explorare CT craniană evidenţiind o

sinuzită etmoido-sfenoidală în care conţinutul sinusal
prezintă valori densitometrice sugerând un conţinut
proteic crescut.

continuare
 Capul 287

Fig 8-14: Explorare CT craniană efectuată pentru

sindrom de hipertensiune intracraniană la care
explorarea CT în fereastră densitometrică osoasă
relevă cu claritate o hiperpneumatizare accentuată
la nivel de sinus frontal (incidenţă coronală) şi
sfenoidal,cărora li se asociază o hiperpneumatizare
accentuată a celor două stânci ale temporalului
– aspect de pneumosinus dilatans, fără interesarea
masei cerebrale.

Fig 8-15: Explorarea CT maxilo-facială cu contrast i.v. pune în evidenţă un proces expansiv de hemiplanşeu oral stâng
cu depăşire de sept, cu intensificare neomogenă post-contrast, fără să invadeze structurile vasculare de vecinătate.

Fig 8-16: Explorare CT craniană nativă care pune în evidenţă un voluminos proces expansiv de bază de craniu care
invadează structurile de vecinătate, situat predominent pe hemibaza dreaptă, extinzându-se spre fosa pterigo-palatină
dreaptă şi a stâncii temporale drepte, unde produce osteoliză.
288 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Fig 8-17: Explorare CT craniană care pune în evidenţă un voluminos proces expansiv naso-edmoidal, situat în linie
mediană de unde invadează divergent toate structurile de vecinătate, polul superior fiind situat la nivel de sinus
frontal, care este parţial osteolizat, osteoliza extinzându-se la nivelul peretelui medial al sinusului maxilar drept, a
peretelui anterior al sinusului sfenoidal precum şi a majorităţii grupelor celulare etmoido-frontale.
 Capul 289

Fig 8-18: Explorare CT craniană nativă care pune în evidenţă un proces expansiv având ca punct de plecare sinusul
maxilar drept de unde ascensionează spre grupele celulare naso-etmoidale drepte, cu marcată reacţie de osteoliză care
distruge septurile şi peretele medial al orbitei drepte, fără invadarea acesteia.
290 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Fig 8-19: Explorare CT craniană simplă care pune în evidenţă un proces expansiv de natură inflamatorie cu interesarea
tuturor sinusurilor anterioare ale feţei – reconstrucţie în plan coronal.
 Capul 291

continuare
292 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

continuare
 Capul 293

Fig 8-20: Explorare CT craniană nativă care pune în evidenţă un voluminos proces expansiv cu punct de plecare osos
de la nivelul hemimandibulei drepte, de unde ascensionează în sens cranian, interesând hemifaţa dreaptă, cu intensă
reacţie de osteoscleroză bine vizibilă în fereastră densitometrică osoasă.

continuare
294 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

continuare
 Capul 295

Fig 8-21: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast i.v. evidenţiind un voluminos proces expansiv având ca punct de
plecare sinusul sfenidal de unde în mod divergent se extinde şi invadează toate structurile de vecinătate; examenul în
fereastră densitometrică osoasă evidenţiază osteoliza accentuată a vârfurilor stâncilor temporale şi clivusului.

continuare
296 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Fig 8-22: Explorare CT craniană nativă de urgenţă pentru sindrom de hipertensiune intracraniană, cu exoftalmie
dreaptă evidenţiind un proces expansiv cu punct de plecare osos de la nivelul porţiunii inferioare a sinusului maxilar
drept, cu extensie cranială, interesând hemifaţa dreaptă până la nivel fronto-temporal drept.
 Capul 297

continuare
298 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

continuare
 Capul 299

Fig 8-23: Explorare CT craniană cu fereastră densitometrică osoasă la acelaşi bolnav, cu punerea în evidenţă a unei
structuri osoase cu aspect distrofic, neomogene corespunzător extensiei descrise anterior.

8
300 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Fig 8-24: Explorare CT craniană centrată pe sinusurile maxilare care pune în evidenţă un proces expansiv de sinus
maxilar drept, cu valori de densitate de tip ţesut solid, dispus postero-bazal drept – posibil mucocel sinusal drept.
 Capul 301

Fig 8-25: Explorare CT de maxilar inferior, în fereastră densitometrică osoasă, care pune în evidenţă un proces expansiv
osos al ramurii orizontale stângi a mandibulei, caracterizat printr-o reacţie de osteoscleroză care deformează osul
– reconstrucţii în plan coronal şi sagital (displazie mandibulară stângă).
302 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Fig 8-26: Explorare CT craniană centrată pe sinusurile anterioare ale feţei - proces expansiv de natură inflamatorie
cronică situat în sinusul maxilar drept, cu valori de densitate sugerând un conţinut proteic crescut – reconstrucţii în
plan coronal şi sagital – aspect de sinuzită maxilară cronică dreaptă.
 Capul 303

Fig 8-27: Explorare CT cranio-cervicală nativă, punând în evidenţă un proces expansiv de glandă submandibulară
dreaptă, având ca punct de plecare planşeul bucal, de unde se extinde în sens caudal, sub osul hioid, cu valori de
densitate de tip ţesut solid, fără să producă invazie în structurile de vecinătate.
304 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Fig 8-28: Examinare CT craniană centrată pe sinusurile anterioare ale feţei punând în evidenţă multiple procese
expasive inflamatorii interesând sinusurile maxilare bilateral şi grupele celulare din complexul naso-etmoidal, cu
valori densitometrice care pledează în favoarea unui conţinut proteic crescut realizând un aspect de sinuzită maxilară
bilaterală şi naso-etmoidală.
 Capul 305

continuare
306 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Fig 8-29: Explorare CT craniană pre şi post – contrast i.v. care pune în evidenţă un voluminos proces expansiv al bazei
craniului care înglobează în masa sa muşchiul tensor şi ridicător al palatului de partea stângă, trompa lui Eustachius,
muşchii pterigoidian mediali şi laterali, înglobând pachetul vasculo-nervos cervical stâng cu producerea unei reacţii de
osteoliză care interesează apofizele pterigoidiene stângi, procesul extinzându-se superior spre rinofaringe iar inferior
până la nivel ce C 3, fără iodofilie post-contrast.

continuare
Capul 307

8
308 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

Fig 8-30: Explorare CT craniană simplă, punând în evidenţă un voluminos proces expansiv de clivus, care produce
osteoliza completă a acestuia şi a celor două stânci, la nivelul vârfurilor, predominant pe partea dreaptă, evidenţiat
clar în fereastra densitometrică osoasă; post-contrast intensificarea este moderată, evidenţiind invazia în structurile de
vecinătate - aspect CT pledând pentru un proces expansiv de clivus (chordom).

(după Moeller şi Reif – 2000, modificat)

 Capul 309

DE REŢINUT
1. Conductul auditiv intern:
• aproximativ 5-7 mm lărgime, cu cca. 1mm
difernţă între cel drept şi cel stâng(14).

(după Moeller şi Reif – 2000, modificat)

DE REŢINUT
1.Sinusul frontal:
• înălţime: cca 1,5- 2 cm
2.Sinusul sfenoidal:
• lărgime: 0,9- 1,4 cm
8
3. Sinusurile maxilare:
a.lărgime: cca. 2 cm
b.înălţime: cca.2 cm (14)

COMENTARII PRIVIND INTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE IN PATOLOGIA CRANIULUI

VISCERAL (VEZI CAP 5)
310 8 Explorarea CT a craniului visceral şi osos

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Anslow Ph,. Ear,nose and throat radiology,în Grainger and Allison Diagnostic Radiology A
Textbook of Medical Imaging,Churchil Livingstone Harcourt Publishers Limited,fourt edition,
2001, pp. 2541-2573.
2. Bartha L.: Komputer Tomografia, Medicina Konyrkiado Rt. Budapest, 1998, pp. 175-186
3. Becker Minerva: Oral Cavity and Oropharynx – în Valvassoris , Imaging of the Head and Neck,
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2005 , pp. 682-725.
4. Becker Minerva: Larynx and Hypopharynx – în Valvassoris , Imaging of the Head and Neck,
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2005 , pp.731- 776.
5. Beker Minerva: Other Infrahyoid Neck Lesions – în Valvassoris , Imaging of the Head and Neck,
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2005 , pp. 780-842.
6. Burgener FA, Kormano M: Differential Diagnosis in Computed Tomography, Thieme Verlag,
Berlin, 1996
7. Dahnert W: Radiology Review Manual, Thirth Edition, Williamn and Wilkins Co.,1996, pp.263-
280.
8. Heller M,Fink A,Radiology of Trauma, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, 2000, pp.5-58.
9. Lange S, Grumme Th, Kluge W, Ringel K, Messe W, Cerebral and Spinal Computerized
Tomography, Berlin, second edition, 1989.
10. Latchaw E. MR and CT imaging of the head, neck and spine. Mosby Year Book Inc, St Louis, 1991,
pp.. 21-62, 65-93, 171-202, 267-300.
8 11. Mafee M.F.: Nasal Cavity and Paranasal Sinuses – în Valvassoris Imaging of the Head and Neck,
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2005 , pp.355-385; 386-463.
12. Mafee M.F.: Nasopharynx – în Valvassoris Imaging of the Head and Neck, Georg Thieme Verlag,
Stuttgart, 2005 , pp.553-559, 560-577.
13. Mafee M.F.: Salivary Glands – în Valvassoris Imaging of the Head and Neck, Georg Thieme
Verlag, Stuttgart, 2005 , pp.625-651.
14. Moeller B T, Reif E, Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, 2000, Roma, pp.3-
9,13-16, 22-25.
15. Morse H M, Maxillofacial radiology. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical Imaging
2001, Churchill Livingstone Publishers Limited – fourth edition, Vol. 3, pp. 2573-2591.
16. Sekhar LN, Gay E, Wright DC: Chordomas and chondrosarcomas of the cranial base.
Neurosurgery 1996; II, pp.1529-44.
17. Sigal R, Ousehal A, Pharaboz Ch, Leridant A-M, Bosq J, Vanel D. Nasopharyngeal teratoma: CT
and MR findings. European Radiology 1997, Vol. 7 (1), pp. 96-98.
18. Siriki A, Bayazit Y A, Bayram M, Mumbuc S, Gungor K, Kanlikama M. Variations of sphenoid and
related structures. European Radiology 2000, Vol. 10 (5), pp. 844-848.
19. Stoica Zoia, Dumitrescu Daniela, Popescu M, Stoica Iuliana, Bondari A -Importanţa examenului
CT în examinarea tumorilor maligne ale maxilarului. Imagistica medicală – Revista Societăţii
Române de Radiologie şi Imagistică Medicală 2001, Vol. 4 (1), pp. 31-38.
20. Sun LM, Chen TY, Chen WJ, Hsieh MJ, Liu JW, Huang CC, Wang CJ. Cryptococcus infection in a
patient with nasopharyngeal carcinoma: imaging findings mimicking pulmonary metastases. Br J
Radiol 2002 Mar;75 (891):pp.275-278.
21 Sutton, D., Textbook of Radiology and Imaging, vol.II, 7th edition, Churchill Livingston, Elsevier
Science Ltd 2003, The sinuses, pp.1519-1529.
22. Ten Brinke A, Grootendorst DC, Schmidt JT, De Bruine FT, van Buchem MA, Sterk PJ, Rabe
KF, Bel EH. Chronic sinusitis in severe asthma is related to sputum eosinophilia. J Allergy Clin
Immunol 2002 Apr;109(4)pp.621-626.
 Capul 311

23. Valvassori G.E.: Imaging of the Temporal Bone – în Imaging of the Head and Neck, Georg Thieme
Verlag, Stuttgart, 2005 , pp.3-40; 41-53; 54-61; 74-85; 95-108; 109-120.
24. Wegener O, Whole Body computed tomography, Shering AG, Berlin, 1989.
25. Weissleder R., Wittenberg J., Harisinghani G.M.: Primer of Diagnostic Imaging, Third Edition,
Mosby Inc., 2003, pp. 590-599.

8
Capitolul 9
Ioan Codorean
Mircea Buruian
Silviu Sfrângeu
Dragoş Cuzino

Explorarea CT a orbitei
ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .................................................................................................................315
TEHNICA DE EXAMINARE ...................................................................................................................316
MALFORMAŢIILE ARTERIO-VENOASE ......................................................................................................316
TRAUMATISMELE ORBITEI ........................................................................................................................316
HEMATOMUL RETROBULBAR ...........................................................................................................316
CORPII STRĂINI ..................................................................................................................................316
INFLAMAŢIILE ........................................................................................................................................... 317
INFLAMAŢIILE ACUTE ALE SPAŢIULUI RETROBULBAR .....................................................................317
MODIFICĂRILE GRANULOMATOASE ................................................................................................317
DACRIOADENITELE ............................................................................................................................317
NEVRITA RETROBULBARĂ .................................................................................................................317
PSEUDOTUMORILE IDOPATICE ...............................................................................................................317
OFTALMOPATIA ENDOCRINĂ ...........................................................................................................318
TUMORILE ORBITEI .................................................................................................................................. 318
TUMORILE INTRACONALE .................................................................................................................318
TUMORILE EXTRACONALE .................................................................................................................320
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA ORBITELOR.............................................................. 322
CONSIDERAŢII PRELIMINARE PRIVIND DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ......................................322
PRINCIPALELE AFECŢIUNI ALE ORBITEI ...................................................................................................323
LEZIUNI OCULARE .............................................................................................................................323
LEZIUNI ALE NERVULUI OPTIC ŞI ALE TECII SALE .............................................................................328
LEZIUNI EXTRAOCULARE (INTRACONALE ŞI EXTRACONALE) .......................................................... 330
COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT A ORBITELOR ................... 335
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................336
DE REŢINUT ....................................................................................................................360
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................361

CUPRINS

ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ
Orbita, care are aproximativ 35 mm înălţime, 40
mm lăţime şi 40 mm adâncime la adult, este formată
din diferite oase ale bazei craniene, care alcătuiesc o
cavitate piramidală cu convergenţă spre canalul optic.
Muşchiul drept având originea dintr-un inel tendinos,
care înconjoară nervul optic în foramenul optic, are
un traiect drept şi se inseră pe partea anterioară a
circumferinţei maxime a globului ocular în scleră.
Muşchiul oblic superior se găseşte deasupra muşchiului
drept medial, trece deasupra trohleei osoase şi se
uneşte cu sclera pe suprafaţa postero-superioară a
globului ocular.
Muşchiul oblic inferior având originea pe peretele
medial al orbitei, încrucişează anterior planul de
inserţie oculară al muşchiului drept inferior şi radiază
latero-dorsal în scleră.
Muşchii drepţi ai ochiului sunt uniţi în orbita anterioară
printr-o membrană intermusculară, a cărui parte
cranială este mult mai pronunţată. Această membrană
nu mai este prezentă la vârful orbitei, unde muşchii
converg. Ea diferenţiază ţesutul grăsos orbital, care
are consistenţă variabilă, într-o regiune centrală şi una
periferică (10,15).
Orbita este închisă ventral prin septul orbital. Septul
orbital acoperă şi glanda lacrimală, care se găseşte
lipită direct de orbita osoasă în unghiul supero-extern.
Diametrul nervului optic în segmentul retrobulbar este
de 5,5 ± 0,8 mm şi de 4,2 ± 0,6 mm în punctul cel mai
îngustat (aproximativ la mijlocul orbitei).
Cu privirea îndreptată spre infinit nervul optic şerpuieşte
într-o direcţie uşoară cranio-caudală. Ea este deviată
din poziţia centrală în funcţie de orientarea privirii,
deviaţia fiind în special mai pronunţată retrobulbar (2).
Evidenţierea structurilor orbitei la tomografia
computerizată depinde de tehnica efectuată.
Metoda obişnuită constă în încercarea efectuării de
secţiuni CT paralele cu planul neuroocular, care este
format de cristalin, papilă şi canalul optic cu privirea
spre infinit. El este aproape paralel cu linia bazală Reid
sau cu linia infraorbitomeatală.
Această proiecţie permite evidenţierea clară a nervului
optic, muşchilor drepţi şi a circumferinţei maxime al
globului ocular.
Dacă este tortuos cranio-caudal, nervul optic poate
simula alterarea diametrului, datorită efectului de
volum parţial.
Capul 315
Cu secţiuni subţiri de 2-4 mm în proiecţia orizontală,
muşchiul drept superior şi inferior sunt demarcate
clar doar retroocular. Muşchiul ridicător palpebral nu
poate fi diferenţiat de muşchiul drept superior. Pe de
altă parte, dacă se face o căutare minuţioasă, frecvent
este posibilă evidenţierea venei oftalmice superioare de
dimensiuni normale, care se găseşte între nervul optic
şi muşchiul drept superior.
O glandă lacrimală de mărimi normale nu poate fi
evidenţiată clar întotdeauna, din cauza suprapunerii
ţesuturilor moi ale orbitei superioare şi a curburii
osoase a unghiului orbital, pe când sclera, cristalinul, şi
corpul vitros al globului ocular pot fi vizualizate clar.
Structurile individuale pot fi diferenţiate mai bine şi
cu un contrast mai mare dacă se folosesc secţiuni
de 2-4 mm, când efectul de volum parţial în fisura
orbitală este redus. Tehnica necesită alinierea exactă a
planurilor de secţiune (cu planul neuroocular) pentru
a înlătura fluctuaţiile aparente ale calibrului nervului
optic datorate efectului volumelor parţiale. Din această
cauză, s-a sugerat ca explorarea CT să se efectueze
cu pacientul cu privirea îndreptată spre sus sau jos,
deoarece acesta duce la punerea în tensiune a nervului
optic. În funcţie de caz, planurile de secţiune trebuie
să fie înclinate cu 10° faţă de orizontala germană (linia
bazală Reid) (10).
Examinarea în incidenţă coronală implică secţiuni 9
în proiecţie verticală faţă de linia infraorbitomeatală.
Acest lucru este posibil numai cu un “gantry” care se
poate înclina, deoarece retroflexia capului pacientului
este limitată în funcţie de vârstă.
În practică, totuşi, este posibilă efectuarea
proiecţiilor la un unghi de numai 50-70° faţă de linia
infraorbitomeatală. Dacă tehnica este perfectă, nervul
optic şi muşchii retrooculari au un traiect aproape
vertical pe secţiunile CT.
Muşchii oblic inferior şi superior sunt de obicei clar
evidenţiaţi. Întrucât aceste structuri retrobulbare umplu
complet grosimea secţiunilor, măsurarea densităţilor
şi reproducerea este mult mai avantajoasă decât în
tomogramele orizontale.
Reconstrucţia multiplanară este o altă posibilitate
pentru obţinerea tomogramei frontale. Orice plan de
secţiune poate fi interpolat într-o serie unică de secţiuni
adiacente, dacă sunt alese grosimi de secţiuni foarte
subţiri şi elemente de imagine mici (elemente de volum
mici) (6,10,15).
316 9 Explorarea CT a orbitei

TEHNICA DE EXAMINARE

• Pregătirea bolnavului nu este necesară; - pentru a nu apare artefacte de mişcare

datorită poziţiei foarte incomode, capul
• Selecţia parametrilor de scanare:
va fi fixat cu ajutorul unor săculeţi cu
- grosimea de secţiune de 2-4 mm; nisip;
- secţiunile în plan axial vor fi paralele - în ambele poziţii se va face o înclinare
cu linia infraorbitomeatală, la care se a ansamblului sursă-detectori în funcţie
va face, în funcţie de caz înclinarea de conformaţia cranio-facială, în aşa fel
ansamblului sursă-detectori cu un unghi încât secţiunile să fie perpedinculare pe
de -10° faţă de linia infraorbitomeatală, linia infraorbitomeatală;
concomitent cu orientarea privirii
- prima secţiune se va face la 1 cm dorsal
pacientului în sus (la 40°) pentru punerea
de rădăcina nasului.
în tensiune a nervului optic;
• Administrarea intravenoasă de substanţă
- în secţiunile coronale vom alege
de contrast: este facultativă (sub formă de
poziţionarea pacientului cu hiperflexia
perfuzie sau bolus) (6,7,9,10).
capului (cap atârnat) dacă pacientul
este în decubit dorsal şi cu capul în
hiperextensie, dacă pacientul este în
poziţie de decubit ventral;

MALFORMAŢIILE ARTERIO-VENOASE
Semiologie CT
În contrast cu hemangioamele, malformaţiile arterio-
9 venoase, prezintă limite imprecise, iar ghemul de vase
produce o inomogenitate densitometrică. Calcificările
amorfe se constată la o parte din cazuri. Încărcarea cu
contrast este evidentă după administrarea de contrast
intravenos. Uneori malformaţia vasculară necesită
efectuarea angiografiei.
Tromboflebitele sau varicozităţile sunt evidenţiate sub
forma unor mase discrete de ţesut moale în regiunea
nervului optic, iar prezenţa fleboliţilor este constatată
relativ des (10).

TRAUMATISMELE ORBITEI

(vezi capitolul de traumatisme cranio-cerebrale)

HEMATOMUL RETROBULBAR
Semiologie CT deplasare. Dilatarea venei oftalmice superioare care
se opacefiază clar după administrare de contrast
Hematomul retrobulbar recent după traumatismul
intravenos, poate frecvent evidenţia o fistulă carotido-
închis poate apare sub forma unei zone hiperdense
cavernoasă, care poate fi pusă în evidenţă, dacă se fac
circumscrise în spaţiul retrobulbar. În fracturile osului
secţiuni cu parametri de înaltă rezoluţie (2,10).
hematomul concomitent protruzionează frecvent
concentric în interiorul orbitei, cu semne tipice de

CORPII STRĂINI
Semiologie CT Evidenţierea depinde de dimensiunea particulelor
(efectul de volum parţial) şi de radiodensitatea
Un anumit număr de corpi străini pot fi localizaţi prin
corpului străin. Particulele din lemn şi sticlă ca şi
tomografie computerizată în spaţiul intra- şi extraocular
unele fragmente metalice pot fi detectate computer
dacă se efectuează secţiuni rapide pentru a nu avea
tomografic (2,10,11) (Fig 9-14).
artefacte datorită mişcărilor oculare.
 Capul 317

INFLAMAŢIILE

INFLAMAŢIILE ACUTE ALE SPAŢIULUI RETROBULBAR

În majoritatea cazurilor, inflamaţiile acute pot invada
orbita de la sinusurile paranazale şi pot conduce la
invazie flegmonoasă a ţesutului grăsos retrobulbar.
Inflamaţia paranazală (în special etmoidita) invadează
ţesutul orbital adiacent sinusului. Flegmonul expansiv
duce mai târziu la o creştere a densităţii întregului
corp grăsos cu mascarea consecutivă a structurilor
retrobulbare (2,10) (Fig 9-3).

MODIFICĂRILE GRANULOMATOASE

Inflamaţia granulomatoasă poate apare în afara conului Semiologie CT

muscular şi poate implica chiar muşchii extraoculari,
CT relevă îngroşarea muşchilor individuali (de obicei în
sau poate invada ţesutul grăsos retrobulbar. Etiologiile
sarcoidoză) şi obliterarea parţială sau totală a ţesutului
cele mai probabile sunt legate de sarcoidoză,
grăsos, cu exoftalmie consecutivă (2).
histiocitoză şi granulomatoza Wegener.

DACRIOADENITELE

Dacrioadenita bilaterală se poate observa mai ales în
sindroamele Sjögren şi Mikulitz, ambele evidenţiind o
uşoară intensificare după administrarea substanţei de
contrast.
NEVRITA RETROBULBARĂ
Exoftalmia depinde de extensia produsă de creşterea în
dimensiuni a glandei lacrimale. Diagnosticul diferenţial
este precizat şi de contextul clinic de evoluţie (13).
9

În majoritatea cazurilor raportate nu există o

concordanţă cu simptomele clinice prezente (10).

PSEUDOTUMORILE IDIOPATICE
Pseudotumorile reprezintă un grup important al este unilaterală şi în general pseudotumorile pot fi
maselor primare orbitale. Ele pot fi expresia unei boli diagnosticate doar prin excludere.
sistemice (granulomatoza Wegener, granulomatoza
Explorarea CT poate face diferenţiere între formele
xantomatoasă, colagenoza şi sarcoidoza), sau rezultatul
miositice şi non-miositice. Acestea se evidenţiază la
unui corp străin rezidual intraorbital.
CT sub formă de lărgire a sectoarelor individuale ale
Termenul de pseudotumoră este folosit în sens mai muşchilor, deşi implicarea difuză a tuturor muşchilor
restrâns în numeroase cazuri în care cauza nu poate este posibilă (2,4).
fi clarificată (pseudotumori idiopatice). Aspectele
Limitele masei parţial lobulate, relativ dense sunt
histologice şi topografice permit diferenţierea între
foarte clare. Pseudotumorile fără implicare musculară,
formele limfoide, plasmatice, celulare şi scleroase,
apar cu densităţi difuze, circumscrise sau ca opacităţi
iar pe de altă parte permit evidenţierea tulburărilor
ce înconjoară bulbul. Ele se pot extinde chiar şi
ce implică în principal muşchii, glandele lacrimale şi
până la glanda lacrimală, sau pot chiar să o implice.
vasele.
Intensificarea postcontrast a pseudotumorilor este
Pseudotumorile asociate cu semne acute de inflamaţie în general moderată şi nu se pot evidenţia arii noi de
ale pleoapelor, conjunctivei sau a glandelor lacrimale, leziune.
sunt caracterizate prin atac clinic acut la pacienţii între
O diferenţiere mai bună a pseudotumorilor solitare se
30 şi 80 ani. Acuzele dispar după 2-3 luni, acesta fiind
poate aştepta de la tehnica secţiunilor în plan coronal
aspectul acut prin care ele sunt diferenţiate de masele
sau de la o reconstrucţie multiplană, executată în
neoplazice cu apariţie insidioasă. De regulă apariţia
direcţia muşchilor extraoculari (2).
318 9 Explorarea CT a orbitei

OFTALMOPATIA ENDOCRINĂ
Tireotoxicoza poate duce la infiltrarea ţesutului moale
al orbitei, cu depunere masivă de mucopolizaharide.
Degenerescenţa grăsoasă şi edemaţierea muşchilor este
o expresie a miopatiei incipiente.
Exoftalmia malignă duce la formarea de edem
accentuat şi culminează cu fibroza ţesutului retrobulbar
inflamator, cu protruzia marcată a globilor oculari.
Semiologie CT
Semnul principal la CT este îngroşarea difuză sau
cilindrică a muşchilor extraoculari. Implicarea este
bilaterală în majoritatea cazurilor fiind simetrică în
aproximativ 75% din cazuri.
Muşchiul drept medial şi inferior sunt afectaţi mult mai
frecvent decât muşchiul drept lateral şi superior, însă
nu a fost observată încă mărirea izolată a muşchiului
drept lateral.
În aproximativ jumătate din cazurile din oftalmopatii
clinice unilaterale, CT a relevat modificări şi pe
partea opusă. Valoarea administrării de contrast în
oftalmopatiile endocrine este pusă sub semnul întrebării
de majoritatea autorilor (2,13).

TUMORILE ORBITEI
Din motive practice, masele orbitale sunt subdivizate
în tumori situate predominant înăuntrul (intraconal) şi
în afara (extraconal) conului musculaturii extraoculare.

Fig 9-1: Schiţă reprezentând spaţiile intra şi Fig 9-2: Schiţa orbitei în plan coronal cu principalele
extraconal structuri anatomice. (după Dahnert-1996, modificat)

TUMORILE INTRACONALE

Tumorile intraconale sunt definite ca mase situate
înăuntrul conului format de muşchii extraoculari (2,10).
Hemangioamele
Hemangioamele sunt tumorile benigne orbitale
cele mai frecvente. În copilărie ele sunt constituite
din cordoane endoteliale primitive (hemangioame
hipertrofice) fără un sistem cavitar umplut cu sânge, dar
care se dezvoltă, mărindu-se la adulţi.
Hemangioamele, care sunt de obicei cavernoase, sunt
substratul modificărilor regresive (scleroză, tromboză,
fibroză) care duc la obliterarea spaţiilor sanguine.
Distrugerea nervului optic poate rezulta prin dislocare
şi prin creştere în dimensiuni.
Examenul CT arată o masă bine delimitată care dislocă
nervul optic şi care de obicei poate fi diferenţiată de
acesta prin secţiuni coronale subţiri (9,10).

Intensificarea după administrarea de substanţă de
contrast, este în funcţie de spaţiile sanguine afectate şi
se poate demonstra clar (2).
• Tumorile nervului optic
• Glioamele nervului optic apar uneori şi
bilateral (în peste 75% din cazuri în primii
10 ani de viaţă) şi se asociază cu boala
Recklinghausen în 10-15% din cazuri.
• Meningiomul nervului optic are o incidenţă
asemănătoare. Histologic este similar cu cel
intracranian, care se calcifică tipic (corpurile
psamoase) şi care diferă de gliom prin
manifestarea clinică. Exoftalmia este rară în
meningiom şi gliom.
Examinarea CT nativă
Examenul CT relevă de obicei expansiunea generalizată
sau clar conturată sub formă de lărgire cilindrică a
nervului optic, care nu poate fi demarcat înăuntrul
masei. Totuşi, structura lui poate fi uneori recunoscută
în caz de boală Recklinghausen, când se folosesc
secţiuni fine.
Explorarea CT cu contrast
Intensificarea la contrast a glioamelor este foarte
moderată, în schimb ea este pronunţată în
meningioame. Întrucât extensia intracranială a ambelor
tumori poate fi considerabilă, detalii suplimentare se
obţin prin investigaţii suplimentare ce vizează canalul
optic, chiasma şi corpii geniculaţi (2,10,13) (Fig 9-4).
• Neurinoamele
Neurinoamele, care rezultă din proliferarea difuză
a celulelor Schwann, sunt întâlnite şi în asociaţie cu
boala Recklinghausen.
Explorarea CT nativă
La explorarea CT pe secţiunile efectuate se constată
o masă lobulată în jurul nervului optic cu delimitare
relativ clară faţă de ţesutul grăsos din vecinătate.
Explorarea CT cu contrast
După administrarea de contrast se produce o intensă
încărcare a leziunii (2,15) (Fig 9-9).
• Limfoamele maligne
Limfoamele maligne, cu o frecvenţă de 7-15% din
neoplazii, apar relativ frecvent în orbită. Întrucât ţesutul
limfatic este limitat la zona subconjunctivală şi în jurul
glandei lacrimale, formele limfocitice sunt întâlnite
în faţa septului orbital, iar formele reticulocitare (care
sunt bine vascularizate pe angiograme) se întâlnesc în
spaţiul retrobulbar.
Limfoamele maligne au o structură omogenă pe
secţiunile CT, situate asimetric, circumscriind masa
de ţesut moale care înconjoară sau deplasează nervul
optic şi care pot masca muşchii extraoculari. Infiltratul
leucemic izolat al nervului optic duce la expansiunea
difuză, cu contur precis a unuia sau ambilor nervi
optici (2,10,13).
Capul 319
• Alte tumori maligne intraconale
- Tumorile primare maligne cum ar fi
carcinomul, sarcoamele cu celule
cilindrice şi sferice (la adulţi),
rabdomiosarcomul şi neuroblastomul (în
copilărie) sunt rare.
- Tumori maligne secundare sunt de obicei
metastaze hematogene de la tumori
maligne mamare, renale, prostatice,
uterine, tiroidiene, pancreatice şi
pulmonare.
Semiologie CT
Tomografia computerizată evidenţiază mase solitare
sau multiple, care iniţial nu afectează nervul optic şi
globul ocular, permiţând astfel delimitarea structurilor.
Până la apariţia distrucţiei osoase, nu pot fi diferenţiate
de masele tumorale benigne.
Infiltrarea difuză a ţesutului grăsos retrobulbar - fără
protruzia bulbului - a fost observată în carcinomul
metastatic mamar. (vezi cazuistica clinică) (Fig 9-10 şi
9-11).
Enoftalmia poate apare în carcinomul cu celule bazale.
Focarele rotunde, multiple constituie un indicator
de apariţie a metastazelor. În sarcoamele copilăriei
cu creştere agresivă (rabdomiosarcom) şi în
neuroblastoame, deseori numai CT poate determina
extensia tumorii (2,9,10,13).
• Retinoblastomul, melanomul 9
Retinoblastoamele progresive şi melanoamele globului
ocular pot invada spaţiile retrobulbare. Extensia
tumorilor poate fi clar evidenţiată prin tomografie
computerizată.
Retinoblastoamele arată intensificare marcată după
administrare de contrast, în timp ce melanoamele
sunt hiperdense chiar pe secţiuni simple, native, fără
contrast, datorită hemoragiei (vezi cazuistica clinică)
(2,13) (Fig 9-8 şi 9-19).
320 9 Explorarea CT a orbitei

TUMORILE EXTRACONALE
Tumorile extraconale sunt definite ca mase care se (2,10).
dezvoltă din structurile înconjurătoare orbitei şi din
glanda lacrimală.
• Chistele dermoide
Chistele dermoide care conţin de obicei material
• Meningioamele sebaceu, sunt localizate frecvent în fovea lacrimalis sau
Meningioamele reprezintă tipurile cele mai obişnuite pe tavanul orbitei.
ale tumorilor extraconale şi au originea cel mai frecvent
Sunt congenitale şi nu devin clinic manifeste decât mai
în aripa mare a sfenoidului, mai puţin frecvent din
târziu în viaţă, când se măresc şi dislocă alte structuri,
tuberculul şeii turceşti sau şanţul olfactiv. Histologic
iar implicarea osului adiacent este frecventă.
sunt înconjurate de o capsulă fibroasă, frecvent cu
calcificări, iar ocazional cu degenerare chistică. Semiologie CT
Semiologie CT Examenul CT relevă o masă rotundă, bine delimitată
în cadranul extern şi superior al orbitei sau pe tavanul
Imaginile la CT relevă semne de dislocare (muşchiul
orbitei. Valorile densitometrice variază, în funcţie de
drept lateral al bulbului în cazul meningiomului
compoziţia ţesutului. Pe de altă parte densitatea de
sfenoidal) şi de îngroşarea şi scleroza osului implicat.
ţesut moale poate fi măsurată în majoritatea ţesuturilor
Structura tipică a osului, respectiv faţa externă şi internă
solide; conţinutul sebaceu sau lipoid de obicei reduce
sunt interesate.
valorile densitometrice până la valori negative.
Extinderea intracranială temporală şi orbitală a tumorii
Diagnosticul se poate pune uşor pe baza localizării şi
pot fi determinate simultan.
densităţii; pe de altă parte hernierea ţesutului grăsos
După administrare de contrast, meningioamele arată retrobulbar (de obicei clasificat ca lipom), trebuie avută
intensificare marcată care realizează o demarcaţie în vedere la diagnosticul diferenţial (9,10).
excelentă a tumorii de ţesutul moale din jur, inclusiv
de substanţa cerebrală (2,10,13).
• Fibroamele
La fel ca şi chistele dermoide, fibroamele sunt
• Tumorile glandei lacrimale congenitale şi sunt localizate în regiunea osoasă a
Histologic tumorile glandelor lacrimale sunt structurilor orbitei, de obicei pe tavanul orbitei.
9 pleiomorfe. Peste jumătate din ele sunt tumori
Semiologie CT
benigne mixte (adenoame pleiomorfe), în vreme ce
carcinoamele sunt puţine (carcinomul adenochistic, Fibroamele ies în evidenţă la CT faţă de alte structuri
carcinomul pleiomorf, carcinomul mucoepidermic, orbitale ca mase clar delimitate fiind deseori cel mai
etc.). Tumorile benigne mixte pot infiltra osul adiacent bine demonstrate prin tehnica secţiunilor coronale, cu
canalului lacrimal. intensificare distinctă după administrarea de contrast.
Semiologie CT • Neurofibroamele
Prezenţa unei mase în cadranul extern superior este un Neurofibromul plexiform apare frecvent împreună
semn tipic, dar nespecific pentru tumoră lacrimală. cu displazia aripii mari sfenoidale. Masa difuză sau
circumscrisă, are densităţi de ţesut moale, care pot fi
Deoarece neoplasmele benigne au şi ele tendinţă
situate înăuntrul sau în afara conului muscular (2,13).
pentru erodarea osului, nu este totdeauna posibilă
diferenţierea lor de tumorile maligne. Odată cu
creşterea tumorii, sunt invadate structurile intraconale.
Deseori, glanda lacrimală este locul originii unui
limfom malign sau pseudotumori.
Dacrioadenitele trebuiesc luate în considerare dacă
mărirea glandei lacrimale este bilaterală (2,9,13).
• Tumorile maligne periorbitale
Atât metastazele de la baza craniului cât şi tumorile
paranazale maligne, care au originea cel mai des din
unghiul maxilo-ethmoidal, invadează orbita.
Semiologie CT
Tomografia computerizată poate pune în evidenţă
neoplasme periorbitale, extensia lor în orbită şi
semnele de dislocare a structurilor intraorbitale. Astfel
poate evidenţia distanţa rămasă între tumoră şi nervul
optic, sau poate preciza dacă acesta a fost deja invadat
 Capul 321

Demarcaţia de
nervul optic,
Modificări
Tipul leziunii Forma muşchii oculari Vârful orbitei
osoase
şi grăsimea
orbitară
Net delimitat în Lărgire orbitală în Chiar şi în angioame
Masă de ţesut moale totalitate de grăsimea angioame mari; nu mari, este un spaţiu
Angiom cavernos
rotundă sau ovalară orbitală, muşchii sunt defecte osoase triunghiular liber la
oculari şi nervul optic sau hiperostoze vârful orbitei
Nerv optic îngroşat
Bine delimitat de
Meningiom al tecii aparent şi/sau masă de Hiperostoza oaselor
grăsimea orbitală. Are De obicei umplut
nervului optic ţesut moale de formă adiacente este posibilă
relaţii cu nervul optic
neregulată
Masă de ţesut moale
Bine delimitat de
Gliom al nervului sub formă de bâtă Canalul optic este de
grăsimea orbitală, Implicat
optic de obicei în traiectul obicei lărgit
umflă nervul optic.
nervului optic
Bine delimitat de
Masă de ţesut moale grăsimea orbitală.
Neurinom conică, a cărui vârf Masa de ţesut moale De obicei nu sunt Umplut
umple apexul orbital înconjoară nervul
optic.
De obicei se extinde
difuz în grăsimea Frecvent eroziuni
Masă de ţesut moale
intraorbitală, are osoase, în metastazele
Metastaze
de obicei de formă
neregulată, mai rar
tendinţa de a închide osteoblastice Frecvent umplut 9
muşchii oculari şi hiperostoza este de
tumoră rotundă
nervii, excepţional de obicei prezentă
rar net delimitat.
Deseori se găseşte lipit
direct de globul ocular
şi este delimitat slab
De obicei masă de
de grăsimea orbitală.
Limfom ţesut moale de formă De obicei nu sunt Poate fi umplut
Muşchii şi nervii optici
neregulată
sunt frecvent închise
într-o masă de ţesut
moale.
Slab delimitat de
grăsimea orbitală,
muşchii oculari şi Hiperostoza oaselor
De obicei masă de
nervii frecvent sunt adiacente este posibilă
Pseudotumoră ţesut moale de formă Poate fi umplut
închise în masa de în pseudotumorile
neregulată
ţesut moale. Frecvent cronice
muşchii oculari sunt
îngroşaţi.
De obicei bine
Oftalmopatia Masă de formă
delimitat de grăsimea De obicei umplut cu
tiroidiană (boala rotundă sau neregulată Nu sunt
orbitală; îngroaşă ţesut moale
Graves) în apexul orbital
muşchii orbitali.
Caracteristicile computer tomografice de diferenţiere ale leziunilor orbitale cele mai frecvente localizate în conul
muscular (după Wegener-1989,modificat).
322 9 Explorarea CT a orbitei
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA
ORBITELOR
CONSIDERAŢII PRELIMINARE PRIVIND DIAGNOSTICUL
DIFERENŢIAL CT
Conţinutul orbitei poate fi împărţit în patru
compartimente anatomice majore:
1. globul ocular;
2. nervul optic şi învelişurile sale;
3. aria intraconală;
4. aria extraconală.
Nervul optic are o lungime de aproximativ 4,5 cm
şi este format din segmentele orbitar, canalicular şi
intracranian. Segmentul orbitar urmează un traiect
tortuos, de la nivelul canalului optic până la inserţia sa
pe partea posterioară a globului ocular.
Nervul optic este o formaţiune rotundă, formată din
axoni înconjuraţi de aceleaşi foiţe meningeale care
învelesc şi creierul.
Conul orbital este format din cei patru muşchi drepţi
şi din fascia fenestrată interconectivă. Spaţiul intraconal
este umplut de grăsime şi conţine pe lângă nervul optic
şi învelişurile sale şi artera oftalmică, vena oftalmică
superioară, nervii cranieni I, III, IV, V 1, VI.
9 În spaţiul extraconal, înconjurate de grăsime, se găsesc
sacul şi glanda lacrimală, precum şi o porţiune din
vena oftalmică superioară.
Globul ocular este format din trei straturi principale:
1. sclera sau stratul exterior, care se întinde de
la cornee până la nervul optic, de unde se
continuă cu dura mater;
2. uvea sau stratul mijlociu, conţinând irisul,
corpul ciliar şi coroida;
3. retina sau stratul intern.
Sclera este acoperită de capsula lui Tenon, care este o
membrană fibro-elastică care înveleşte globul ocular
de la nervul optic până la muşchii ciliari. Membrana
lui Bruch este o structură dură, acelulară, bimaleolară,
situată între retină şi coroidă. Conocapilarele reprezintă
stratul capilar al coroidei, stratul imediat exterior
membranei Bruch (3).
În mod normal, straturile globului ocular nu se pot
diferenţia prin examinare CT. Camera corpului vitros,
care ocupă spaţiul dintre cristalin şi retină, reprezintă
aproximativ ¾ din volumul corpului vitros, ajungând
până la aproximativ 4 ml. Corpul vitros este format din
apă (99%), fixată într-o reţea de fibre de colagen şi acid
hialuronic. Orice insultă asupra corpului vitros poate
determina o reacţie fibroproliferativă a cărei consecinţă
poate fi dezlipirea parţială de retină (2,3).
Detaşarea diferitelor straturi ale globului ocular poate
genera trei spaţii.
Spaţiul hialoid posterior (subhialoid), situat între
membrana hialoidă posterioară a corpului vitros şi
retină (dezlipire hialoidă posterioară).
Spaţiul subretinian este localizat între cele două straturi
ale retinei, stratul intern senzorial şi epiteliul pigmentar
exterior (dezlipire de retină).
Spaţiul subcoroidal este situat între coroidă şi scleră
(dezlipire coroidiană).
Prin examinarea CT nu se poate face întotdeauna
diferenţierea diferitelor forme de dezlipiri (detaşări).
Dezlipirea de retină şi cea hialoidă posterioară se
asociază cu acumulare rapidă de lichid, cu modificarea
poziţiei corpului şi formarea de nivel lichid-lichid.
Acumularea de sânge sau fluide în camera corpului
vitros şi în spaţiul subcoroidal se realizează numai
în ritm lent şi din această cauză nu se vor găsi nivele
lichid-lichid nici în hemoragia vitroasă şi nici în
dezlipirea coroidală (3).
Deci, când dezlipirile diferitelor straturi ale globului
ocular se vizualizează, aspectul lor poate sugera
diagnosticul. În dezlipirea coroidală, foiţele detaşate
sunt situate posterior şi se realizează aspectul de „U”
împreună cu peretele posterior al globului ocular.
Într-un stadiu mai avansat, foiţele detaşate vor deveni
convexe, apărând semnul „kissing choroid”. Foiţele
detaşate ale retinei converg către discul optic,
producând aspectul caracteristic în formă de „V”.
Dezlipirea hialoidă posterioară se întâlneşte în
mod obişnuit la vârstnici, cu lichefierea corpului
vitros, dar poate fi prezentă şi la copii, cu persistenţa
corpului vitros primitiv hiperplazic. Dezlipirea de
retină poate rezulta prin retracţie asociată cu afectare
fibroproliferativă a corpului vitros, care apar în
endoftalmite sau în leziuni ale vaselor retinei, cu
hemoragie.
Dezlipirea coroidală apare frecvent după intervenţii
chirurgicale intraoculare, traumatisme oculare
penetrante şi după afecţiuni inflamatorii coroidale.
Leucocoria
Este un reflex pupilar anormal, albicios, gălbui sau
rozaliu, asociat frecvent cu retinoblastom şi cu
persistenţa corpului vitros hiperplazic. La copii,
alte cauze posibile ale leucocoriei sunt: fibroplazia
retrolenticulară, cataracta congenitală, coloboma,
boala Coats şi infecţia cu toxocara (3).
Calcificările intraoculare
Se întâlnesc la examenul CT în asociere cu: cataracte,
druzele membranei vitroase, bulb ftizic, în urma
radioterapiei, dezlipire cronică de retină, fibroplazie

retrolentinculară, toxoplasmoză, hipercalcemie
(calcificări corneene, conjunctivale şi sclerale).
Calcificările tumorale la nivelul globului ocular sunt
caracteristice retinoblastomului dar se găsesc şi în
meningioame ale învelişurilor nervului optic care
infiltrează partea posterioară a globului ocular şi în
leziuni vasculare asociate cu sindrom Sturge-Weber
sau cu boala von Hippel-Lindau (3,5).
Hamartomul astrocitic (astrocitomul retinian)
Este o tumoră rar calcificată, care se prezintă CT
într-o manieră similară retinoblastomului, dar care
de obicei se asociază cu scleroză pineală sau cu
neurofibromatoză. Rar întâlnitul osteom coroidal se
prezintă la examinarea CT ca o masă dură, curbilinie
situată în peretele posterior al globului ocular al
femeilor tinere.
Calcificările extraglobulare
Au cel mai des origine vasculară: arterioscleroză,
fleboliţi, hemangioame sau malformaţii arterio-
venoase. Pot fi întâlnite de asemenea şi calcificări ale
hematoamelor, granuloamelor şi abceselor. Cea mai
frecventă tumoră calcificată este meningiomul nervului
optic. Alte tumori calcificate pot fi: gliomul optic,
PRINCIPALELE AFECŢIUNI ALE ORBITEI
LEZIUNI OCULARE
Microoftalmia
Semiologie CT
• congenitală – glob ocular mic asociat cu orbită
mică, slab dezvoltată; de obicei bilaterală şi
asociată cu cataractă;
• dobândită – glob ocular ratatinat, calcificat,
într-o orbită de dimensiun normale.
Macrooftalmia
Semiologie CT
• glob ocular mărit.
Buftalmina
Semiologie CT
• mărire extremă a globului ocular.
Capul 323
neurofibromul, neuroblastomul, tumorile glandelor
lacrimale şi dermoidul. Leziunile peretelui orbital şi
retinoblastoamele se pot, ocazional, extinde în spaţiul
extraglobular.
Microoftalmia
Reprezintă dezvoltarea congenitală sau micşorarea
dobândită a globului ocular. Microoftalmie şi cataractă
bilaterală se întâlnesc în: rubeola congenitală,
persistenţa corpului vitros primitiv hiperplazic,
fibroplazia retrolenticulară, boala Norrie, sindromul
Lowe (cataractă, glaucom, retard somato-psihic şi
disfuncţie renală tubulară progresivă).
Microoftalmia unilaterală dobândită, asociată de obicei
cu calcificări distrofice, este denumită „bulb ftizic”
şi se întâlneşte după traumatisme, infecţii, intervenţii
chirurgicale şi radioterapie. Un glob ocular mic se
întâlneşte şi în atrofia de nerv optic (2,3). (Fig 9-15).
Macrooftalmia
Mărirea globului ocular este cel mai frecvent rezultatul
glaucomului juvenil sau miopiei. Forma sa cea mai
severă, buftalmia, este cauză de glaucom cu debut
juvenil (2).
9
Comentarii
- rubeolă congenitală, persistenţa corpului
vitros primitiv hiperplazic, fibroplazia
antrolenticulară, boala Norrie, sindromul
Lowe (cataractă, glaucom, retard intelectual
şi somatic şi disfuncţie tubulară renală
progresivă).
- atrofia nervului optic şi sechele după
traumatisme, infecţii, intervenţii chirurgicale şi
radioterapie.
Comentarii
- asociată cu glaucom şi miopie de grad mare;
- se poate asocia cu stafilom (protruzie în formă
de mură a corneei cu saculaţie piriformă a
polului posterior).
Comentarii
- de obicei asociată cu glaucom juvenil.
324 9 Explorarea CT a orbitei
Exoftalmia
Semiologie CT
• protruzie anterioară a globului ocular de
etiologie variată, care de obicei poate fi
identificată.
Boala Coats
Semiologie CT
• dezlipire de retină cauzată de deficit de
lipoproteine şi exudat hemoragic;
• determină apariţia de intensificări într-o parte
sau în întregul corp vitros al unui glob ocular
care este de dimensiuni normale şi fără
calcificări.
Boala Norrie (displazia de retină)
Semiologie CT
• corp vitros dens bilateral;
• masă retrolenticulară;
• dezlipire de retină;
• microoftalmie;
• atrofie de nerv optic;
9 • camera anterioară plată şi cristalin mic;
• persistenţa corpului vitros primitiv hiperplazic.
Sindromul Warburg
Semiologie CT
• dezlipire bilaterală de retină, hemoragie sub-
retiniană;
• frecvent cu nivel sânge-lichid şi hemoragie
vitroasă;
Persistenţa corpului vitros primitiv hiperplazic
Semiologie CT
• corp vitros dens într-un glob ocular deformat,
fără cacificări;
• masă densă ce se încarcă cu contrast, de formă
conică;
• se întinde din spatele cristalinului, de-a lungul
corpului vitros, până la polul posterior al
globului ocular, lateral de inserţia nervului
optic;
• presupusă a fi persistenţă de ţesut fetal de-a
lungul canalului Cloquet;
• se pot asocia dezlipiri de retină sau de
hialoidă, cu nivele lichidiene.
Comentarii
- asociată cu: oftalmopatii de cauză
tiroidiană, histiocitoză X, displazie fibroasă,
neurofibromatoză şi mase tumorale orbitale
incluzând abcese, pseudotumori, mucocele,
tumori benigne şi maligne sau metastatice.
Comentarii
- teleangiectazie congenitală de retină cu
dezlipire secundară de retină;
- la copii (cu un vârf la 6-8 ani), mai ales
băieţi, care prezintă leucocorie unilaterală şi
pierderea vederii centrale.
Comentarii
- sindroame recesive legate de cromozomul X
(afecţiuni rare), cu surditate senzorială şi retard
mintal;
- bărbaţi cu afectare oftalmologică care
prezintă dezlipire parţială sau totală de retină,
hemoragie retino-vitroasă şi glaucom, care
conduc la orbire bilaterală.
Comentarii
- sindrom incluzând hidrocefalia, agiria şi
dezlipirea congenitală de retină, cu sau fără
encefalocel.
Comentarii
- situaţii rare;
- persistenţa şi hiperplazia sistemului vascular
embrionar hialoid al corpului vitros primitiv
(canalul Cloquet);
- prezent la sugari cu leucocorie, microoftalmie,
cataractă, dezlipiri de retină şi hemoragie
vitroasă, unilaterale.
- se pot asocia şi malformaţii oculare (boala
Norrie).
 Capul 325

Fibroplazia retrolenticulară (retinopatia prematurilor)

Semiologie CT
• microoftalmie bilaterală cu corp vitros dens;
• calcificări lenticulare şi coroidale ce apar doar
în stadii avansate.
Comentarii
- prematuri cu sindroame respiratorii care
necesită oxigenoterapie prelungită.

Coloboma
Semiologie CT Comentarii
• defect al polului posterior al globului ocular; - defect congenital al globului ocular, de obicei
la nivelul punctului de inserţie al nervului
• escavarea discului optic cauzată de bombarea
optic;
chistică a corpului vitros, într-un ochi
microoftalmic; - se poate asocia dezlipirea de retină.
• chistul retroglobular (colobomatos) este
frecvent asociat;
• de obicei modificările sunt unilaterale.

Scleritele
Semiologie CT Comentarii
• îngroşare sclerală uni sau bilaterală, cu - idiopatice sau asociate cu boli de colagen, mai
încărcare de contrast. ales la femei;
- scleritele posterioare, care sunt nedureroase,
pot mima melanomul uveal.

Endoftalmiile (infecţioase)
Semiologie CT
• îngroşare uveală şi sclerală unilaterală,
asociată cu creşterea densităţii corpului vitros
şi scăderea intensităţii cristalinului.
9
Comentarii
- infecţii intraoculare secundare traumatismelor
sau intervenţiilor chirurgicale;
- corio-retinitele infecţioase cauzate de CMV
(în SIDA şi alte stări imunodepresive),
toxoplasmoză congenitală, sifilis, tuberculoză
şi criptococoză.

Toxocariaza (endoftalmia sclerozantă)

Semiologie CT Comentarii
• densitate hemoragică intravitoasă - de obicei bilaterală;
(corespunzând dezlipirii de retină, corpului
- prezentă la copiii care s-au jucat pe sol
vitros organizat şi exudatului inflamator
contaminat cu ouă de Toxocara canis. Forma
subintimal), sau o masă localizată sau difuză,
unilaterală poate simula retinoblastomul
imprecis delimitată, fără încărcare cu contrast,
necalcificat.
asociată cu îngroşare localizată sau difuză
a peretelui ocular, care se poate încărca cu
contrast;
• calcificările sunt absente.
326 9 Explorarea CT a orbitei
Dezlipirea hialoidă posterioară
Semiologie CT
• acumulare de lichid sau sânge în porţiunea
cea mai declivă a globului ocular, cel mai des
cu nivel lichidian.
Dezlipirea de retină
Semiologie CT
• densitate crescută hemoragică, formă
semilunară, în porţiunea declivă sau pe întreg
globul ocular;
• detaşarea de retină se poate vizualiza ca o
configuraţie în formă de „V”, cu vârful la
nivelul discului optic.
Dezlipirea coroidiană
Semiologie CT
• proeminenţă netedă a coroidei prin acumulare
de lichid seros;
• densitate similară corpului vitros sau o creştere
a atenuării ca în edem;
• spre deosebire de dezlipirea de retină, foiţele
9 coroidale desprinse nu converg spre discul
optic şi acumularea de lichid subcoroidian se
realizează încet.
Retinoblastomul
Semiologie CT
• masă de ţesut moale, densă, rotundă sau
lobulată, cu margini netede;
• calcificări punctiforme sau complete (85%);
• leziunea se încarcă cu contrast şi este asociată
frecvent cu creşterea densităţii corpului vitros;
• extinderea subretiniană poate cauza dezlipire
de retină (rareori singura modificare);
• extensia extraoculară, de-a lungul nervului
optic, până la vârful orbitei sau chiar în spaţiul
intracranian în 25% din cazuri.
Melanomul uveal
Semiologie CT
• îngroşare slab delimitată a peretelui ocular,
care proemină în corpul vitros, până la o masă
solidă, bine delimitată, rotundă sau în formă
de ciupercă, care proemină în corpul vitros.
Comentarii
- la adulţii peste 50 de ani;
- de obicei cu lichefiere de corp vitros;
- frecvent asociată cu degenerescenţă maculară;
- la copii cu persistenţa corpului vitros primitiv
hiperplazic.
Comentarii
- se poate asocia cu vitro-retinopatia
prematurilor, diabeticilor şi din infecţia cu
toxocara, boala Coats, hemoragie subretiniană
şi persistenţa corpului vitros primitiv
hiperplazic.
Comentarii
- se întâlneşte după intervenţii chirurgicale
intraoculare, traumatisme oculare penetrante
sau afecţiuni inflamatorii uveale sau sclerale.
Comentarii
- cea mai frecventă afecţiune malignă
intraoculară în copilărie;
- bilaterală în 40% din cazuri;
- în 98% din cazuri apare înainte de vârsta de 2
ani, cu leucocorie, pierderea vederii şi durere;
- sarcoamele induse de iradiere se dezvoltă în
20% din cazuri;
- retinoblastomul trilateral se referă la asocierea
retinoblastomului bilateral cu blastomul
pineal.
Comentarii
- cea mai frecventă afecţiune malignă
intraoculară la adult (50-70 de ani), cu afectare
unilaterală;
- tumora poate avea originea în coroidă (85%),
în corpul ciliar (9%) sau în iris (6%).
 Capul 327

Metastazele oculare
Semiologie CT Comentarii
• frecvent bilaterale; - doar în 50% din cazuri se cunoaşte tumora
primară;
• zone mici de îngroşare a peretelui globului
ocular, multiple; - cele mai frecvente tumori care dau metastaze
oculare sunt carcinoamele de sân şi plămân
• densitate crescută;
iar la copil – neuroblastomul, sarcomul Ewing,
• frecvent cu lichid subretinian; tumora Wilms şi leucemia;
• situate în porţiunea postero-temporală a uveei, - limfomul de corp vitros se poate prezenta ca
lângă maculă (în zona bogat vascularizată). o densitate imprecis delimitată, de tip ţesut
moale.

Hemangiomul coroidian
Semiologie CT Comentarii
• masă intraoculară care se încarcă uniform şi - apare izolat sau în asociere cu sindromul
intens cu contrast; Sturge-Weber.
• poate fi mascată de o dezlipire de retină.

Angiomul retinian
Semiologie CT Comentarii
• similar hemangiomului coroidian; - de obicei asociat cu boala von Hippel-Lindau.
• bilateral în 50% din cazuri.

Hamartomul astrocitar (astrocitomul retinian) 9

Semiologie CT Comentarii
• unic sau multiplu; - de obicei asociat cu scleroza pineală sau cu
neurofibromatoză;
• adesea cu calcificări nodulare, simulând
retinoblastomul. - uneori poate precede manifestările lor clinice.

Meduloepieliomul
Semiologie CT Comentarii
• masă de ţesut moale, dens, întinsă în faţa şi în - tumoră rară a corpului ciliar, întâlnită de
spatele corpului ciliar. obicei la copii şi ocazional la adulţi.

Osteomul coroidian
Semiologie CT Comentarii
• masă intraoculară aplatizată, cu calcificări - tumoră rară, interesând femeile tinere.
curbilinii.

Chistul coroidian
Semiologie CT Comentarii
• leziune chistică, uneori bilaterală; - leziune foarte rară care poate fi confundată cu
tumora coroidiană.
• poate cauza dezlipire de retină.
328 9 Explorarea CT a orbitei

Nevul coroidian
Semiologie CT Comentarii
• de obicei nu se vizualizează; - leziune congenitală în totalitate benignă;
• ocazional, poate mima un melanom uveal - diagnosticată de obicei în prima decadă de
mic; viaţă;
• localizat cel mai des în treimea posterioară a - se practică enucleere datorită erorilor de
coroidei. diagnostic prin prezumţia de melanom malign.

Degenerescenţa maculară
Semiologie CT Comentarii
• îngroşare localizată a peretelui sau o mică - principala cauză de orbire la bătrâneţe.
masă de încărcare considerabilă cu contrast în
macula;
• se poate complica cu hemoragie şi dezlipire
de retină sau hialoidă posterioră, aceasta din
urmă cu lichefiere a corpului vitros.

Druze
Semiologie CT Comentarii
• calcificări discrete, rotunde sau aplatizate, ale - depunerea unui material hialinic pe suprafaţa
discului nervului optic; discului optic;
• bilaterală în 75% din cazuri. - poate fi familială şi asimptomatică sau însoţită
de cefalee, defecte ale câmpului vizual şi
pseudoedem papilar.

9
Hemoragia oculară
Semiologie CT Comentarii
• hemoragia vitroasă se vizualizează ca o - hemoragia intraoculară poate fi spontană,
densitate cu margini imprecis delimitate, fără posttraumatică sau asociată cu sindroame
stratificare ; hemoragice şi/sau cu o mare varietate de
afecţiuni oculare.
• dezlipire de retină, de membrană hialoidă şi
de coroidă;
• densitatea colecţiei scade în timp.

LEZIUNI ALE NERVULUI OPTIC ŞI ALE TECII SALE

Hipertensiunea intracraniană
Semiologie CT Comentarii
• bilateral, teaca optică îngroşată, tortuoasă; - creşterea presiunii LCR transmisă spaţiului
subarahnoidian perioptic determină distensia
• la CT de înaltă rezoluţie se poate vizualiza
tecii nervului optic.
spaţiul subarahnoidian strangulat în jurul unui
nerv optic normal.
 Capul 329

Nevrita optică
Semiologie CT Comentarii
• nerv optic normal sau mărit uniform; - frecvent apare în manifestările precoce ale
sclerozei multiple.
• încărcare moderată cu contrast.

Perinevrita optică
Semiologie CT
• edemaţiere puternică a nervului optic;
• încărcare marcată cu contrast perinevritic;
• producerea semnului “liniei de tramvai”.
Comentarii
- formă localizată de pseudotumoră orbitală;
- poate simula nevrita optică, de care se
deosebeşte prin exacerbarea durerii în
deplasarea posterioară a globului ocular.

Gliomul nervului optic

Semiologie CT Comentarii
• mărire marcată a nervului optic, de obicei de - însoţită de scăderea vederii şi de minimă
formă fuziformă sau excrescenţă; exoftalmie;
• moderată încărcare cu contrast; - 75% din cazuri apar la copii, înaintea vârstei
de 10 ani;
• fără calcificări înainte de iradiere;
- 1/3 din bolnavi au neurofibromatoză;
• hipodensităţile din interiorul tumorii pot fi
cauzate de modificări chistice sau mucoase; - 15% din bolnavii cu neurofibromatoză au
gliom de nerv optic sau de chiasmă optică;
• extensia intracraniană a tumorii, de-a lungul
traiectului nervului optic, cu eroziuni tardive, - histologic, gliomul de nerv optic la copii este
este obişnuită; astrocitom pilocistic iar la adulţi, de obicei,
glioblastom (care este mult mai agresiv).
• afectarea bilaterală
neurofibromatozei.
este caracteristică
9
Meningiomul tecii nervului optic (meningiomul perioptic)
Semiologie CT Comentarii
• îngroşare tubulară a tecii nervului optic; - apare cel mai adesea la femei de vârstă medie,
şi ocazional la femei cu neurofibromatoză;
• încărcare marcată cu contrast în jurul nervului
optic; - pierdere progresivă a vederii pe parcursul
câtorva luni.
• nervul optic nu se încarcă, rezultând imagini
inelare în plan coronal şi aspect de linii de
tramvai în plan axial;
• calcificările tumorale sunt frecvente;
• canalul optic prezintă adesea hiperostoză şi
poate fi lărgit;
• extinderea tumorii de-a lungul canalului optic
este minimă, în cel mai bun caz.

Metastaze la nivelul tecii nervului optic

Semiologie CT
• extinderea directă de la nivelul unui
retinoblastom în 25% din cazuri şi ocazional
de la nivelul unui melanom uveal;
• în limfoame şi leucemii teaca nervului optic
poate fi infiltrată, ca parte a bolii sistemice;
• metastazele de la distanţă sunt rare la acest
nivel.
Comentarii
- rarele tumori cu originea în ţesutul perioptic
sunt: hemangiomul şi hemangiopericitomul;
- nervul optic nu are celule Schwann, de
aceea tumorile ce derivă din aceste celule
(schwannomul şi neurofibromul) nu au
originea la nivelul nervului optic, dar pot să-l
invadeze secundar.
330 9 Explorarea CT a orbitei

LEZIUNI EXTRAOCULARE (INTRACONALE ŞI EXTRACONALE)

Leziuni ale nervului şi tecii optice

Pseudotumori
Semiologie CT Comentarii
• masă retrobulbară, unilaterală, cu încărcare - cea mai frecventă masă tumorală intraorbitală
marcată de contrast (tipul comun, cu la adult;
tumefacţie) sau implicarea unuia sau mai
- cauzată de o inflamaţie non-granulomatoasă;
multor muşchi extrinseci ai globului ocular,
incluzând şi inserţiile lor tendinoase (tipul - se poate asocia cu granulomatoza Wegener,
miozitic rar); sarcoidoza, mediastinită fibrozantă, fibroză
intraperitoneală, colangită sclerozantă,
• absenţa, în ambele cazuri, a eroziunilor osoase
vasculite şi limfoame;
şi deslocării conţinutului orbital diferenţiază
această leziune de neoplasmele adevărate; - prezintă şi oftalmoplegie dureroasă, exoftalmie
şi chemosis, unilaterale;
• se asociază cu infiltrarea grăsimii retrooculare
(76%), exoftalmie (71%), hipertrofie musculară - răspuns rapid şi de durată la corticoterapie.
extraoculară (38%), îngroşarea şi intensificarea
fixării cu contrast a sclerei în vecinătatea
capsulei lui Tenon (33%) şi mărirea glandei
lacrimale.

Infecţii orbitale (celulite orbitale)

Semiologie CT Comentarii
• implicarea orbitală în cadrul sinuzitelor se face - cel mai frecvent secundare sinuzitelor;
în 5 etape:
9 1. edem inflamator;
- pot fi cauzate şi de infecţii
faringelui;
ale pielii şi

2. flegmon subperiostal cu abces - pot fi secundare traumatismelor, corpilor

subsecvent;
3. celulită orbitală;
4. abces orbital;
5. tromboza venei oftalmice şi a sinusului
cavernos.
• edemul şi celulita apar sub forma unei
infiltraţii de ţesuturi moi, imprecis delimitate,
inomogene, care progresează de la nivelul
spaţiului preseptal (septul orbital anterior) şi
peretelui medial al orbitei;
• abcesele se vizualizează ca procese expansive,
cu centrul necrotic, hipodens şi pereţi care
fixează substanţa de contrast.
străini sau septicemiei;
- etiologia poate fi bacteriană, virală, fungică
sau parazitară;
- infecţiile micotice la diabetici şi la persoanele
imunodeprimate evoluează mult mai agresiv,
cu distrucţii osoase precoce şi invazie a
arterelor şi venelor (ex. mucoviscidoza şi
aspergiloza);
- mucocelele cu originea în sinusul frontal sau
etmoidal pot eroda peretele orbital adiacent şi
au aspect de masă omogenă cu densitatea de
10-20 UH.
 Capul 331

Sarcoidoza
Semiologie CT Comentarii
• mărire unilaterală a glandei lacrimale sau a - manifestările oculare includ: uveite,
tecii nervului optic; corioretinite, keratoconjunctivite, chiste şi
noduli inflamatorii conjunctivali.
• simulează un neoplasm primitiv al acestor
structuri;
• poate exista şi afectare bilaterală.

Granulomatoza Wegener
Semiologie CT Comentarii
• infiltrare difuză retrobulbară cu aspect - manifestările oculare includ: sclerite,
pseudotumoral; episclerite, uveite şi vasculite retiniene.
• implicarea bilaterală şi distrucţia osoasă sunt
comune;
• de obicei se evidenţiază şi implicarea nazală şi
sinusală.

Oftalmopatia tiroidiană (Boala Graves)

Semiologie CT
• creşterea în dimensiuni a muşchilor
extraoculari;
• creşterea inserţiei tendoanelor pe globul
ocular (caracteristice, fiind utile în dg. dif. cu
pseudotumori cu implicarea tendoanelor);
• se poate limita la un singur muşchi (10%);
• poate afecta mai mulţi muşchi (bilateral);
• exoftalmia şi creşterea volumului grăsimii
retrobulbare sunt comune;
• ultimele aspecte includ şi aglomerare apicală
ce cauzează dilatarea venei oftalmice
superioare şi a spaţiului subarahnoidian
perioptic, îngroşare sclero-uveală şi eventual
creşterea densităţii grăsimii orbitale.
Comentarii
- cea mai comună cauză a exoftalmiei
unilaterale sau bilaterale la adulţi;
- frecvent apare la femei (80%), cu semne de
hiperparatiroidism;
- 10% din pacienţi nu prezintă semne clinice şi
de laborator specifice hiperparatiroidismului 9
(“oftalmopatia entiroidiană”);
- acromegalia se poate asocia cu creşterea în
dimensiuni a muşchilor extraoculari;
- miozitele şi hematomul (spontan şi
posttraumatic) trebuie luate în considerare
în cadrul diagnosticului diferenţial al măririi
în dimensiuni a unui singur (mai rara a mai
multor) muşchi extraoculari.

Inflamaţia glandelor lacrimale

Semiologie CT
• mărire difuză a glandelor lacrimale, cel mai
des cu încărcarea marcată cu substanţă de
contrast;
• în faza acută se pot asocia sclerita şi miozita
muşchiului drept lateral.
Comentarii
- acută - dacrioadenită bacteriană sau virală;
- cronică - sindromul Sjögren (infiltrare
limfocitară a glandelor lacrimale şi salivare);
- forma secundară este în mod obişnuit asociată
cu artrită reumatoidă, dar şi cu alte boli de
ţesut conjunctiv, limfom, SIDA, reject de grefă.
332 9 Explorarea CT a orbitei

Hemangiomul cavernos
Semiologie CT Comentarii
• formaţiune intraconală, rotundă sau ovalară, - cea mai frecventă tumoră orbitală ce apare
precis delimitată; între 20-40 de ani;
• frecvent cruţă vârful orbitei; - mai frecventă la femei;
• ocazional se pot evidenţia mici fleboliţi; - se prezintă cu exoftalmie unilaterală, diplopie
şi scăderea vederii (date de compresia nervului
• fără distrucţii orbitale, dislocări sau infiltrarea
optic).
nervului optic;
• prezintă o încărcare marcată, omogenă
sau neomogenă (când există tromboză) cu
substanţă de contrast.

Hemagiomul capilar
Semiologie CT
• leziune imprecis delimitată;
• se încarcă cu contrast ce se întinde intraconal
sau extraconal, cu margini neregulate,
sugerând un proces malign;
Comentarii
- apare de obicei la sugari, prezentând
exoftalmie, umflarea pleoapei şi conjunctivei,
care se accentuează la plâns;
- tinde să regreseze spontan în primii ani de
viaţă.

Hemangioendoteliomul şi hemangiopericitomul
Semiologie CT Comentarii
• similar cu hemangiomul capilar; - tumoră vasculară benignă sau malignă;
• pot fi prezente eroziuni osoase. - apare la adulţi.
9
Limfangiomul
Semiologie CT Comentarii
• leziune imprecis delimitată, multilobată; - prezent la sugari şi copiii mici cu exoftalmie şi
edem periorbital;
• interesează spaţiul intraconal şi/sau extraconal;
- se pot asocia leziuni ale pleoapei, obrazului şi
• se poate evidenţia creşterea în dimensiuni a
mucoasei bucale;
orbitei;
- pot apărea hemoragii intratumorale spontane
• după administrare de contrast se evidenţiază
în cazul creşterii rapide a leziunii;
o masă inomogenă, cu contur, care se încarcă
cu contrast. - nu involuează în timp (dg. dif. cu hemangiomul
capilar).

Dermoidul
Semiologie CT
• masă grăsoasă, bine delimitată, chistică (cu
densităţi negative);
• capsulă groasă, localizată superolateral (60%)
sau superomedial (25%), între globul ocular şi
spatele orbitei;
• poate prezenta calcificări;
• frecvent se pot asocia eroziuni osoase şi
creşteri în dimensiuni ale orbitei.
Comentarii
- cea mai frecventă tumoră orbitală benignă în
copilărie;
- epidermoidul este mai puţin frecvent şi se
prezintă ca o masă tumorală de ţesut moale,
cu densitate joasă, fără calcificări.
 Capul 333

Tumora glandei lacrimale

Semiologie CT Comentarii
• masă rotundă sau alungită, situată - cele mai comune tumori epiteliale sunt
superolateral; adenomul pleiomorfic şi chistul adenoid;
• se poate asocia cu eroziuni sau distrucţii - diferenţiarea lor prin CT nu este posibilă;
ale vaselor adiacente (dg. dif. cu leziunile
- în evoluţie, degenerarea malignă a adenomului
inflamatorii sau limfomatoase ale glandelor
pleiomorfic apare într-un număr semnificativ
lacrimale, care în general nu afectează
de cazuri netratate sau recidivate.
structurile osoase);
• tumora are tendinţa la extindere spre partea
posterioară;
• tumorile benigne au o linie netă de demarcare;
• cele maligne prezintă o margine zimţată.

Scwannomul şi neurofibromul
Semiologie CT Comentarii
• leziune cu marginea precis delimitată, ovală - tumoră benignă, cu creştere lentă;
sau fuziformă;
- originea în celulele Scwann;
• încărcare cu contrast medie spre mare;
- 5% din toate tumorile orbitale;
• nervul optic poate fi dislocat sau înglobat în
- originea în nervii cranieni, alţii decât nervul
tumoră.
optic, deoarece acesta din urmă nu are celule
Scwann.

Meningiomul
Semiologie CT Comentarii
9
• poate interesa partea de deasupra a spaţiului - meningiomul aripii sfenoidale este cel mai
extraconal sau ambele părţi ale acestui spaţiu; frecvent meningiom al spaţiului extraconal.
• o masă uşor hiperdensă, cu sau fără
calcificare;
• încărcare uniformă şi intensă cu contrast;
• reacţie de osteoscleroză sau osteoliză a vaselor
orbitare adiacente.

Rabdomiosarcomul
Semiologie CT
• proces expansiv de dimensiuni mari, intra sau
extraconal;
• imprecis delimitat;
• se extinde de obicei la pleoape, sinusurile
adiacente şi în cavitatea intracraniană, cu
eroziuni sau distrucţii osoase;
• încărcare considerabilă cu contrast.
Comentarii
- cea mai frecventă tumoră orbitală primară
malignă în copilărie;
- originea în ţesutul mezenchimal nediferenţiat
al orbitei (şi nu în muşchii extraoculari);
- osteosarcomul apare ca o complicaţie tardivă
a iradierii pentru retinoblastom.
334 9 Explorarea CT a orbitei

Limfomul
Semiologie CT
• masă tumorală extraconală, bine delimitată;
• cel mai frecvent este situată la nivelul glandei
lacrimale;
• poate apare şi ca o infiltrare difuză a spaţiului
intraconal;
• ocazional ca o leziune bine delimitată a tecii
nervului optic;
• poate fi uni sau bilateral;
• în general, manifestările de limfom se
suprapun pe leziuni preexistente, fără dislocări
semnificative sau eroziuni osoase;
• încărcarea cu contrast este uşoară spre medie.
Comentarii
- de obicei sunt limfoame cu celule B (non-
Hodgkiniene);
- frecvent sunt prezente fără evidenţierea bolii
sitemice;
- primul simptom poate fi umflarea nedureroasă
a pleoapelor;
- exoftalmia şi limitarea mişcărilor oculare apare
mai târziu în evoluţia bolii;
- 75% dintre bolnavi au sau vor dezvolta limfom
sistemic;
- infiltraţiile leucemice ale orbitelor se pot
prezenta CT într-o manieră similară.

Metastazele
Semiologie CT Comentarii
• pot apare prin extensie directă de la nivelul - metastazele hematogene ale porţiunii
unei tumori maligne cu originea în globul extraoculare ale orbitei sunt mult mai
ocular, sinusurile paranazale adiacente, nas, rare decât cele intraoculare şi reprezintă
vasele orbitale sau craniu (tumora primară deja aproximativ 12% din totalul metastazelor
evidenţiată); orbitale.
• originea şi aspectul metastazelor depind de
tumora primară, având trăsături caracteristice.

9
Varicele orbitale
Semiologie CT Comentarii
• masă intraconală, bine delimitată, lobulată; - dilatare congenitală sau dobândită a venei
orbitale superioare şi/sau inferioare.
• încărcare puternică cu contrast;
- congenital - malformaţii venoase, boli ale
• dimensiunile leziunii cresc în timpul manevrei
peretelui venos;
Valsalva sau în timpul compresiunii jugulare;
- dobândit - malformaţii intraorbitale sau
• rar se asociază fleboliţi şi eroziuni osoase;
intracraniene.
• tromboza spontană este freceventă.

Fistula carotido-cavernoasă
Semiologie CT
• dilataţiile sinusului cavernos, venei oftalmice
superioare şi a venei jugulare interne;
• edemaţierea muşchilor extrinseci ai globului
ocular;
• ocazional se pot evidenţia eroziunea selară şi
lărgirea fisurii orbitale superioare.
Comentarii
- comunicare spontană sau post-traumatică
între porţiunea cavernoasă a arterei carotide şi
sinusul cavernos, cauzând chemosis, sufuziuni
la nivelul globului ocular, exoftalmie pulsatilă
şi suflu la auscultaţie;
- în stadii mai avansate mai apar limitarea
mişcărilor oculare şi pierderea vederii, datorită
creşterii presiunii intraoculare.
 Capul 335

Tromboza venei oftalmice superioare

Semiologie CT Comentarii
• creşterea dimensiunii venei oftalmice - frecvent asociată cu tromboza sinusului
superioare; cavernos;
• contur care se încarcă cu contrast; - este prezentă oftalmoplegia.
• cheag central cu densitate joasă;
• de obicei sinusul cavernos ipsilateral este de
asemenea lărgit.

(după Burgener şi Kormano – 1996, modificat).

COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA

PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT A ORBITELOR

În protocolul examinării CT al orbitei se va face o Pe baza celor enumerate mai sus o interpretare
descriere în care nu vor lipsi următoarele: completă a unei explorări CT normale de orbită va fi
următoarea:
• dacă orbitele sunt simetrice, de dimensiuni
normale şi dacă, conul orbital este normal; La explorarea CT nativă şi cu contrast orbitele sunt
• dacă pereţii orbitei sunt netezi, cu margini simetrice, de dimensiuni normale, cu conul orbital
abrupte, fără distrucţie osoasă şi fără normal dezvoltat.
defecte localizate/circumscrise ale osului şi
Configuraţia pereţilor orbitali este netedă, bine
componentelor de ţesut moale;
demarcată. Nu se constată focare de distrucţie
• dacă globul ocular este sferic, simetric în osoasă şi nici leziuni localizate/circumscrise de
poziţie normală, de dimensiuni normale; afectare osoasă sau a componentelor de ţesut 9
moale ale pereţilor orbitei.
• dacă densităţile privind conţinutul ocular sunt
în limite normale sau nu; Globii oculari sunt simetrici, având poziţie şi
• dacă peretele globului ocular este uniform dimensiuni normale. Conţinutul ocular prezintă
îngroşat, cu margini netede şi abrupte; valori de densitate normale. Peretele ocular este
neted, bine delimitat şi de grosime normală.
• dacă nervul optic este de calibru normal cu un
curs normal; Nervul optic are un curs şi un calibru normal de
fiecare parte. Muşchii oculari sunt poziţionaţi
• dacă muşchii oculari prezintă poziţie normală,
normal, de lăţime şi curs normal. Grăsimea
de lăţime normală sau nu, cu un curs normal
retrobulbară şi vena oftalmică fără leziuni.
sau nu;
• dacă grăsimea retrobulbară este clară, fără Neurocraniul cu lobii frontali şi temporal şi
masă tumorală; sinusurile paranazale nu prezintă aspecte
anormale.
• dacă vena oftalmică prezintă un curs şi un
calibru normal; Concluzii: aspect CT normal al orbitei (12).
• dacă glanda lacrimală este de dimensiuni
normale, simetrică, fără lărgire unilaterală sau
bilaterală, cu poziţie normală, fără excavare
sau distrucţie a osului adiacent, cu structură
internă omogenă, fără zone hipodense, cu
pereţi netezi;
• dacă lobul frontal şi temporal sunt sau nu
interesaţi;
• dacă sinusurile paranazale, în special maxilar
şi celulele etmoidale sunt sau nu afectate;
336 9 Explorarea CT a orbitei

CAZUISTICĂ CLINICĂ

continuare
 Capul 337

Fig 9-3: Explorare CT orbito-craniană nativă şi cu contrast i.v. punând în evidenţă un flegmon orbital drept cu
determinare secundară cerebrală realizând un aspect tipic de abces cerebral frontal stâng.

Fig 9-4: Explorare CT craniană cu contrast i.v.

punând în evidenţă un proces expansiv de nerv optic
drept cu exoftalmie secundară, intens iodofil post-
contrast (gliom de nerv optic drept), - reconstrucţie
în plan parasagital.
338 9 Explorarea CT a orbitei

continuare
 Capul 339

Fig 9-5: Explorare CT craniană nativă şi cu

contrast i.v. punând în evidenţă un proces
expansiv retrobulbar drept cu intensificare
moderată post-contrast, neomogenă, antrenând
o exoftalmie secundară.

Fig 9-6: Examinare CT craniană post-contrast evidenţiind un proces expansiv de orbită stângă, retrobulbar, operat,
recidivat.
340 9 Explorarea CT a orbitei

Fig 9-7: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast

i.v. cu evidenţierea unui voluminos proces expansiv
de orbită dreaptă, cu invazia grăsimii retrobulbare.
 Capul 341

continuare
342 9 Explorarea CT a orbitei

Fig 9-8: Explorare CT craniană cu contrast i.v. la copil, cu evidenţierea unui voluminos proces expansiv de
orbită stângă extruzionat, cu exoftalmie pronunţată, cu determinare secundară cerebrală intracraniană,
intraparenchimatoasă; (examen histopatologic: retinoblastom)

Fig 9-9: Explorare CT craniană cu contrast i.v. cu evidenţierea unui proces expansiv de nerv optic drept, cu
intensificare pronunţată post-contrast, cu exoftalmie pronunţată, dar fără determinări secundare cerebrale.
 Capul 343

Fig 9-10: Explorare CT craniană nativă, fără contrast i.v. (intoleranţă la iod), seriată derulată în timp, cu evidenţierea
unui proces expansiv al O.D., metastatic, după neo mamar operat în urmă cu doi ani.

continuare
344 9 Explorarea CT a orbitei

Fig 9-11: Explorare CT craniană efectuată la aceeaşi bolnavă, cu secţiuni în plan axial şi coronal, evidenţiind un proces
expansiv al O.D. (medio-lateral şi posterior drept).

continuare
 Capul 345

Fig 9-12: Acelaşi caz, după intervenţia chirurghicală, cu recidivă locală postoperatorie la un an postoperator.

continuare
346 9 Explorarea CT a orbitei

continuare
 Capul 347

Fig 9-13: Acelaşi caz, cu recidivă locală postoperatorie la nivelul O.D., dar cu extensie şi la O.S., la 2 ani după
intervenţia chirurgicală la nivelul O.D.; procesul expansiv recidivat înglobează O.D. şi produce o exoftalmie
accentuată a O.S. (fereastră densitometrică osoasă pentru evidenţierea leziunilor osoase).
348 9 Explorarea CT a orbitei

Fig 9-14: Explorare CT craniană de urgenţă efectuată pentru un traumatism grav cranio-facial produs prin explozie în
mină, cu evidenţierea unui fragment dentar în globul ocular stâng (2237 U.H.) intruzat în urma exploziei (fereastră
densitometrică osoasă), cu hemoragie masivă în corpul vitros şi lipsa de evidenţiere a cristalinului O.S.

continuare
 Capul 349

Fig 9-15: Explorare CT craniană nativă centrată pe orbite cu evidenţierea de calcificări ale globilor oculari
microoftalmici, bilateral, calcificările fiind mai pronunţate la nivelul globului ocular drept.

continuare
350 9 Explorarea CT a orbitei

Fig 9-16: Explorare CT craniană centrată pe orbite, pre şi post-contrast i.v. care pune în evidenţă un voluminos proces
expansiv retrobulbar al O.S., iodofil post-contrast, cu înglobarea nervului optic stâng şi invazia în sens centrifug a
polului temporal stâng, a muschiului temporal stâng, cu exoftalmie secundară a O.S.
 Capul 351

Fig 9-17: Explorare CT craniană de urgenţă cu evidenţierea unui traumatism cranio-facial grav, cu multiple fracturi
maxilo-faciale bilateral (vezi fereastra densitometrică osoasă) cu glob ocular stâng prezentând hemoragie în corpul
vitros, cu lipsa evidenţierii cristalinului (fereastră densitometrică osoasă).

continuare
352 9 Explorarea CT a orbitei

Fig 9-18: Explorare CT craniană pre şi post-contrast i.v. cu evidenţierea unui meningiom sfenoidal stâng operat,
recidivat, cu intensificare pronunţată post-contrast i.v. şi invazia secundară a orbitei stângi, în jumătatea posterioară a
acesteia; edem perifocal gradul I/ II .

continuare
 Capul 353

Fig 9-19: Explorare CT craniană pre şi post-contrast i.v. cu evidenţierea unei recidive locale postoperatorii la nivelul
unghiului intern al O.S., apărută după un melanom retinian operat şi chimiotratat; post-contrast i.v. intensificarea este
pronunţată, fără invazie a structurilor de vecinătate.
354 9 Explorarea CT a orbitei

continuare
 Capul 355

continuare
356 9 Explorarea CT a orbitei

9
 Capul 357

Fig 9-20: Explorare CT craniană nativă efectuată pentru exoftalmie dreaptă care pune în evidenţă un voluminos proces
expansiv de glob ocular cu exoftalmie pronunţată dreaptă al cărui pol inferior se află la nivelul sinusului maxilar
drept, iar cel superior la nivelul sinusului frontal drept; procesul produce între cei doi poli, invazia tuturor structurilor
anatomice (nazo-etmoidale şi sfenoidale), cu marcată reacţie de osteoliză ce interesează peretele medial al orbitei
drepte şi al sinusului sfenoidal fără să producă distrucţia tavanului orbitei şi a sinusului frontal de aceeaşi parte.
(examen histopatologic: rabdomiosarcom O.D.)
358 9 Explorarea CT a orbitei

9
 Capul 359

Fig 9-21: Explorarea CT craniană de urgenţă efectuată pentru traumatism maxilo-facial grav, cu enucleerea
globului ocular stâng şi fracturi cominutive ale complexului osos etmoido-nazal, cu pneumo-cefalie post-
traumatică, cu edemaţierea accentuată a părţilor moi.

Fig 9-22: Explorarea CT craniană de urgenţă pentru

traumatism cranio-facial grav, cu fractură trans-sinusală
frontală stângă deschisă cu aer pătruns patologic pre şi
retrobulbar OS.
360 9 Explorarea CT a orbitei
DE REŢINUT
1. Diametrele globului ocular:
• În plan axial:
- Pe dreapta: 28,6 ± 1,2 mm
- Pe stânga: 29,4 ± 1,4 mm
• În plan sagital (pe imagini de reconstrucţie):
- Pe dreapta: 27,8 ± 1,2 mm
- Pe stânga: 28,2 ± 1,2 mm
2. Poziţia globului ocular: marginea posterioară este
de 9,9 mm ± 1,7 mm în spatele liniei interzigomatice.
3. Nervul optic (în plan axial):
a. Segmentul retrobulbar: 5,5 ± 0,8 mm
b. Punctul cel mai distal (la aproximativ
jumătatea orbitei): 4,2 mm ± 0,6 mm
4. Vena oftalmică:
• 1,8 mm ± 0,5 mm (în plan axial la secţiuni de
4 mm grosime)
• 2,7 mm ± 1 mm (plan coronal)
5. Muşchii oculari:
a. Muşchiul drept superior: 3,8 mm ± 0,7 mm
b Muşchiul oblic: 2,4 mm ± 0,4 mm.
c. Muşchiul drept lateral: 2,9 mm ± 0,6 mm
d. Muşchiul drept medial: 4,1 mm ± 0,5 mm
e Muşchiul drept inferior: 4,9 mm ± 0,8 mm
Glanda lacrimală: mai puţin de jumătate din glandă
este dispusă anterior de procesul fronto-zigomatic(12).
(după Moeller şi Reif – 2000, modificat)
 Capul 361

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Bartha L, Komputer – tomografia, Medicina Konzvkiado Rt, Budapest, 1998, pp. 96-97.
2. Berges O, Lafitte F, Koskas P. The Orbit. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical Imaging
2001, Churchill Livingstone Publishers Limited – fourth edition, Vol. 3, pp. 2519-2539.
3. Burgener FA,Kormano M, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Thieme Medical
Publishers,1996,pp.1-39.
4. Dhanasekar G, Rajan MS, Nirmal Kumar B, Watson SD. Focal myositis of the neck with idiopathic
orbital myositis. J Laryngol Otol 2002 Apr;116(4),pp. 314-316.
5. Dahnert W. Radiology Review Manual third edition 1996 Williams and Wilkins Company
Baltimore, pp. 249-255.
6. Hesselink J.R.: The orbit – anatomy and examination, cap.10, pp.1-9, in H.Taveras:
Neuroradiology and Radiology of the Head and Neck, 1989, J.B.Lippincott Company,
Philadelphia.
7. Jager R,Saunders Downe, Allison D. Murray, Stevens JM, The skull and brain : methods of
examination and anatomy – in Diagnostic Radiology- A Text of Medical Imaging, 2001, Churchill
–Livingstone Publishers Limited, fourth edition, vol.3, pp.2299-2323.
8. Karl Heinz Hohne,Andreas P,Pflesser B, Pommert A, Priesmeyer K, Riemer M, Schiemann
T, Schubert R, Teide U, Urban M, Frederking H C, Lowndes M, Morris J, Voxel-Man 3D
Navigator,Karl-Hohne and Springer Verlag Berlin Heidelberg,2000
9. Lange S, Grumme Th, Kluge W, Ringel K, Messe W, Cerebral and Spinal Computerized
Tomography, Berlin, second edition, 1989, pp. 168-171.
10. Latchaw E., MR and CT imaging of the head, neck and spine, Mosby Year Book Inc, St Louis,
1991, pp.819-830, 831- 844, 845-871.
11. Maruya J, Yamamoto K, Wakai M, Kaneko U. Brain abscess following transorbital penetrating
injury due to bamboo fragments--case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2002 Mar;42(3),pp.143-
146. 9
12. Moeller B T, Reif E, Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, 2000, Roma, pp. 17-
21.
13. Momose K.J.: Orbital pathology , cap 11, pp.1-19: în H.Taveras: Neuroradiology and Radiology of
the Head and Neck, 1989, J.B.Lippincott Company, Philadelphia.
14. Sutton D., Textbook of Radiology and Imaging, vol.2, section 6, Head and Neck; CNS; recent
tehnical advances, The orbit, pp.1573-1596.
15. Wegener O, Whole Body Computed Tomography, Schering AG, Berlin, 1989
Capitolul 10
Mircea Buruian
Ioan Codorean
Silviu Sfrângeu
Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare
ANATOMIA RADIOLOGICĂ ŞI IMAGISTICA GLANDEI HIPOFIZE .....................................................365
TEHNICA ŞI STRATEGIA EXPLORĂRII CT A HIPOFIZEI .......................................................................366
EXPLORAREA RADIOGRAFICĂ CONVENŢIONALĂ ŞI CT ÎN FUNCŢIE DE SIMPTOME ŞI DE
DIAGNOSTICUL CLINIC .....................................................................................................................368
PROTOCOLUL DE EXPLORARE CT .....................................................................................................368
PATOLOGIA SELARĂ................................................................................................................................. 370
ADENOAME HIPOFIZARE CU EXTENSIE INTRASELARĂ .....................................................................370
ADENOAMELE HIPOFIZARE CU EXTENSIE SUPRASELARĂ ................................................................373
EXPLORAREA CT A ADENOAMELOR HIPOFIZARE DUPĂ TRATAMENTUL DOPAMINERGIC ..........376
EXPLORAREA CT A PROLACTINOAMELOR DUPĂ ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI MEDICAL ....377
HIPOFIZA ŞI GRAVIDITATEA ..............................................................................................................377
PROLACTINOAMELE ŞI GRAVIDITATEA .............................................................................................377
EVOLUŢIA PROLACTINOAMELOR DUPĂ SARCINĂ ..........................................................................378
ABCESELE HIPOFIZARE .......................................................................................................................378
METASTAZELE HIPOFIZARE ................................................................................................................378
ALTE TUMORI ALE HIPOFIZEI ............................................................................................................378
CALCULUL HIPOFIZAR .......................................................................................................................379
ŞEAUA TURCEASCĂ GOALĂ.....................................................................................................................379
CONSIDERAŢII PRELIMINARE .............................................................................................................379
ŞEAUA TURCEASCĂ GOALĂ PRIMARĂ ..............................................................................................380
ŞEAUA TURCEASCĂ GOALĂ SECUNDARĂ ........................................................................................380
EXPLORAREA CT A REGIUNII SELARE POSTOPERATOR ŞI POST RADIOTERAPIE ................................... 382
COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII ....................................................................................................382
TUMORILE REZIDUALE ŞI RECIDIVELE ...............................................................................................382
TIJA HIPOFIZARĂ ...................................................................................................................................... 383
PATOLOGIA SUPRASELARĂ .....................................................................................................................384
PATOLOGIA PARASELARĂ........................................................................................................................386
LEZIUNI CAVERNOASE MAI FRECVENTE ...........................................................................................386
LEZIUNI CAVERNOASE RARE .............................................................................................................386
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE SELARE ŞI JUXTASELARE .......................................387
COMENTARII PRIVIND REDACTAREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT AL ŞEII TURCEŞTI ............. 392
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................393
ADENOM HIPOFIZAR .........................................................................................................................393
DE REŢINUT ..........................................................................................................................................................399
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................400

CUPRINS

ANATOMIA RADIOLOGICĂ ŞI IMAGISTICA GLANDEI HIPOFIZE
• GLANDA HIPOFIZĂ
Este cel mai bine evidenţiată CT pe secţiunile în
plan coronal. În absenţa contrastului, pe secţiunile
native, glanda poate fi uşor recunoscută ca o structură
interpusă între fundul şeii şi cisterna opto-chiasmatică.
Valorile ei densitometrice sunt similare cu cele ale
substanţei albe.
După injectarea i.v. de substanţă de contrast,
intensificarea începe cu patul capilar hipofizar, de
unde se împrăştie spre periferia glandei într-un mod
centrifug.
După aproximativ 60 sec. după bolusul injectat, glanda
este omogen şi mai puţin încărcată decât sinusurile
cavernoase. Marginile laterale ale glandei în contact cu
sinusurile cavernoase sunt bine vizualizate.
Polul superior al hipofizei este aproape întotdeauna
orizontal sau uşor concav superior; în 5 % din cazuri,
la femeile tinere polul superior poate fi uşor convex.
Aspectul CT poate fi înşelător, în special pe secţiunile
axiale atunci când nu a fost identificată varianta
anatomică a sinusului sfenoidal pe radiografia standard.
Scurtarea podelei selare de la dreapta la stânga, sau
localizarea intraselară a arterei carotide interne poate
da un aspect convex al limitei superioare a hipofizei,
ducând la creşterea diametrului vertical al glandei,
simulând un aspect patologic (1,3,4).
Înălţimea medie a glandei este puţin mai mare la
femei, având 4, 4±1,4 mm, iar la bărbaţi 4,4±1,1
mm (Brown citat de Bonneville) (1).
Datorită variabilităţii mari anatomice, înălţimea
glandei este uneori mai mare de 9 mm la femeile
tinere, fără ca ele să fie gravide.
Odată cu înaintarea în vârstă, are loc o scădere în
diametrul vertical al glandei.
Lobul posterior al hipofizei se vede rar pe secţiunile
coronale; pe secţiunile axiale, hipofiza este virtual
mai puţin bine definită din cauza efectului de
volum parţial (1,12).
După Bonneville, în mai mult de 50% din cazuri, lobul
posterior al hipofizei este vizibil pe secţiunile axiale;
după injectarea de contrast lobul posterior apare doar
pe o singură secţiune (niciodată pe două secţiuni
alăturate) sub forma unei zone ovalare de 4-5 mm
lungime şi 2-3 mm grosime, iar încărcarea lui este mai
redusă decât a lobului anterior (1).
• ŞEAUA TURCEASCĂ
Fundul şeii se evidenţiază bine pe secţiunile coronale.
Dacă există modificări ale podelei selare privind
grosimea, acestea sunt bine vizibile la punctele de
contact cu septul sfenoidal.
Pe secţiunile axiale, peretele anterior şi dorsumul selar
sunt bine definite.
Capul 365
Calcificarea ligamentelor petro-clinoidiene este uşor de
recunoscut (12).
• SINUSUL CAVERNOS
Sinusurile cavernoase sunt situate în afara şeii turceşti
şi a corpului sfenoidal, fiind în general simetrice
topografic şi volumetric.
În condiţii normale, pereţii durali externi sunt plaţi, sau
uşor concavi în sus pe secţiunile axiale.
Învelişul dural la limita externă a sinusului cavernos,
frecvent prezintă o marcată încărcare după injectarea
de contrast.
Artera carotidă internă este foarte bine vizualizată în
sinusul cavernos după contrast sau când pereţii sunt
calcificaţi.
Artera ocupă o poziţie mediană în sinusul cavernos,
fiind situată la doar 1-2 mm de marginea laterală a
hipofizei, înconjurată de un plex venos mai bogat
lateral decât medial.
În plexurile venoase, structurile nervoase care
traversează sinusul cavernos, apar sub forma unor
defecte rotunde sau ovalare, pe secţiunile coronale,
axile sau reconstrucţii oblice.
Nervul oculomotor este întotdeauna vizibil pe
secţiunile coronale directe, imediat dedesubtul
proceselor clinoidiene anterioare; mărimea şi valorile
densitometrice sunt variabile, iar când este voluminos
nervul prezintă o marcată hipodensitate, ce poate fi
uşor confundată cu un nodul grăsos. 10
Prezenţa unui defect larg de umplere situat în partea
anterioară a sinusului cavernos, sub procesul clinoidian,
poate corespunde nervului oculomotor şi trohlear aflaţi
în aceeaşi teacă durală; tot pe aceeaşi secţiune nervul
abducens apare la baza sinusului cavernos, imediat în
afară şi în contact cu artera carotidă internă.
Porţiunea oftalmică a nervului trigemen apare în partea
inferioară a peretelui lateral al sinusului.
Pe secţiunile axiale, nervii intracavernoşi se observă
mai puţin ca în secţiunile coronale.
Ganglionul lui Gasser este uneori bine vizibil în
foseta Merckel, în partea postero-inferioară a sinusului
cavernos.
Depozitele grăsoase sunt vizibile în partea anterioară
a sinusului, în imediata vecinătate a fisurii orbitale
superioare.
Prezenţa depozitelor grăsoase în partea mijlocie sau
posterioară a sinusului cavernos este anormală şi în
general este asociată cu boala Cushing (1,12).
366 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare
• Cisterna supraselară
La explorarea CT cu secţiuni coronale, cisterna
supraselară are o formă triunghiulară, cu vârful
îndreptat în sus, în care chiasma este bine vizualizată.
Polul superior al hipofizei este conturat de cisternele de
graniţă.
Tija hipofizară este vizibilă între glanda şi recesurile
infundibulare ale celui de al III-lea ventricul.
În secţiunile axiale, cisterna supraselară apare ca o stea
Poligonul lui Willis se află tot în cisterna supraselară,
fiind mai bine evidenţiat prin administrare de contrast
dinamic (1,3).
TEHNICA ŞI STRATEGIA EXPLORĂRII CT A HIPOFIZEI
• Pregătirea bolnavilor pentru explorare
10 Diagnosticul afecţiunilor hipofizare necesită imagini
de o calitate superioară care pot fi obţinute numai cu
ajutorul celor mai riguroase metode tehnice.
Pentru ca examinarea să fie de calitate, echipa
care lucrează trebuie să fie antrenată şi să ştie
exact ce caută. În aceeaşi idee pacienţii necesită
o bună pregătire psihologică, să fie conştienţi
că examinarea este de mare importanţă pentru
sănătatea lor, rezultatul final fiind în funcţie de
cooperarea lor completă (1).
• Alegerea parametrilor şi incidenţelor de explorare
CT
Sunt de o importanţă fundamentală; dacă condiţia fizică
a pacientului o permite secţiunile directe coronale sunt
de preferat, deoarece informaţiile obţinute sunt mult
mai precise decât în secţiunile axiale.
Pentru patologia intraselară, secţiunile directe în
plan coronal sunt absolut imperative (1).
Explorarea CT cu secţiuni coronale
Înainte de a începe explorarea CT se va explica
bolnavului cu răbdare care este procedura şi ce
urmărim prin ea, deoarece poziţia capului cu gâtul în
hiperextensie este foarte neconfortabilă.
Punctul de pornire al secţiunilor va fi planul sfenoidal,
cu 5 sau 6 ramuri, fiind în contact cu lobul frontal.
Dinspre anterior spre posterior, cele 6 braţe ale stelei
corespund extensiei cisternei supraselare către fisura
interemisferică, fisurile sylviene, cisterna ambientală şi
interpedunculară.
Nervii optici sunt situaţi ca şi chiasma în partea
anterioară a cisternei supraselare, formând o masă, a
cărei apariţie variază cu unghiul de secţiune (1,3).
Fig 10-1: Sinusul cavernos – raporturi anatomice de
bază.
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
iar cel terminus la nivelul cisternei interpedunculare.
Grosimea de secţiune va fi de 2 mm (1 sau 1,5 mm la
aparatele moderne) cu pas de 2 mm (contigue).
Examinarea nativă va pune în evidenţă calcificările
intraselare sau supraselare, precum şi o eventuală
hemoragie în regiunea hipofizară.
N.B. Secţiunile în plan axial, sunt indicate atunci
când volumul leziunii este mare, când există
expansiune supraselară, sau când procesul
expansiv are originea în afara şeii turceşti.
Din punct de vedere al poziţionării capului pacientului,
este foarte important să evităm includerea regiunii
selare şi a celor două stânci în aceeaşi secţiune, pentru
a preveni artefactele liniare, care ar face reconstrucţia
imposibilă.
Se recomandă ca înclinarea ansamblului sursă-detectori
să fie redusă la minimum posibil pentru a facilita
reconstrucţiile; de asemenea se recomandă ca bărbia
pacientului să fie ridicată la aproximativ 10°.
Grosimea secţiunii ar trebui să fie adecvată, în funcţie
de mărimea leziunii.
De fiecare dată calitatea reconstrucţiilor în diferite
planuri este foarte bună, dacă pacientul nu s-a mişcat
deloc, iar secţiunile au fost cât mai subţiri posibile,
contigue (1,12).
 Capul 367

În cazul în care leziunile sunt supraselare, aria de
scanare va fi relativ mare, având ca punct de plecare
sinusul sfenoid, până la planşeul ventriculului III.
Secţiunile în plan coronal se vor completa cu secţiuni
în plan axial în următoarele cazuri:
• când există suspiciunea unei leziuni hipofizare
situată foarte anterior sau foarte posterior,
posibil vizibilă pe radiografii;
• când leziunea evidenţiată pe secţiunile în
plan coronal este ambiguă, slab contrastată,
slab definită (în puţine cazuri), imaginile de
reconstrucţie în plan axial oferă rezultate mai
bune decât secţiunile subţiri coronale directe;
• când diferenţierea dintre un microadenom
al hipofizei şi lobul posterior al acesteia este
ambiguă, scanarea în plan axial cu contrast
dinamic demonstrează intensificarea timpurie
şi tranzitorie a spaţiului vascular al lobului
hipofizar posterior.
Este de reţinut că efectul de volum parţial este
inevitabil pentru secţiunile axiale alăturate podelei
selare sau cisternei opto-chiasmatice (1).
Reconstrucţiile
Reconstrucţiile sunt realizate în plan coronal şi axial
când se folosesc secţiuni axiale.
Reconstrucţiile în plan sagital sunt utile pentru a
determina exact topografia şi relaţiile directe ale
leziunii care depăşeşte limitele şeii sau sunt cu punct
de plecare supraselar.
De asemenea pot uneori confirma existenţa unei leziuni
intraselare cu diametru mai mic de 5 mm.
Explorarea radio - imagistică corelată cu simptomele
clinice impune următoarea tehnică şi strategie:

Simptome Filme convenţionale plane Procedura CT

Şea turcească normală CT dinamic + 1,5 mm secţiuni coronale
Hiperprolactinemie
Posibil microadenom posterior + secţ 1,5 mm axiale + reconstrucţii
Hiperprolactinemie + sarcină mai Secţiuni coronale native 2-3 secţiuni de
mare de 4 luni 1,5 mm
După tratamentul medical CT dinamic + secţiuni coronale 1,5 mm
CT dinamic (sifon carot) + secţiuni
Şea turcească mărită coronale 3 sau 5 mm; dacă nu se poate
Acromegalie
Şea turcească normală 1,5 mm axiale + reconstrucţii. CT
dinamic secţ coronale 1,5 mm
CT dinamic + secţ coronale 1,5 mm
Şea turcească normală sau + 1,5 mm axiale + reconstrucţii; dacă
Boala Cushing
demineralizată peste tot nu se poate – axiale 1,5 mm suprapuse
parţial + reconstrucţii
10
Şea turcească mărită Secţiuni coronale de 3 mm sau 5 mm
Insuficienţa hipofizară ± CT dinamic sau axial + reconstrucţii.
Şea turcească normală Secţ 1,5 mm coronale ± CT dinamic
CT dinamic (tumoră reziduală
intracavernoasă) + secţiuni coronale
Adenom hipofizar după operaţie Clipuri
sau axiale cu contrast + reconstrucţii.
Ocazional, cisternografie CT
Diabet insipid nontraumatic (BBS, Secţiuni coronale 1,5 mm (tija
Şea turcească în general
histiocitoza, tbc, tumori ale tijei hipofizară) + secţ axiale 1,5 mm (lobul
normală
hipofizare etc) post) + reconstrucţii (tumori supraselare?)
Şea turcească patologică, CT dinamic + secţ coronale + axiale +
Creştere întârziată craniofaringiom, etc reconstrucţie. Secţ axiale 10 mm (cap) +
Şea turcească normală axiale 1,5 mm (hipotalamus, ventricul III)
Şea turcească în general
Pubertate precoce Secţiuni axiale 1,5 mm + reconstrucţii
normală
Secţiuni coronale 1,5-3 sau 5 mm
Şea turcească în general
Câmp vizual anormal depinzând de volumul selar sau secţiuni
patologică
axiale de 3-5 mm + reconstrucţii
Indicaţie radiologică fără simptome
clinice, valori normale de laborator,
Şea “suspectă”? Secţiuni coronale de 1,5 mm
variante ale şeii turceşti normale sau
goale
Explorarea hipofizei în funcţie de simptomele clinice (1).
368 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare
• Administrarea de contrast
Administrarea de contrast i.v. dinamic va avea ca
particularitate lipsa unei bariere vasculare cerebrale
protectoare, ceea ce va face ca să existe un pasaj liber
al contrastului din spaţiul vascular în cel interstiţial.
Din acest motiv intensitatea creşterii contrastului după
injectare este astfel o funcţie a spaţiului interstiţial;
aceasta face ca lobul posterior al hipofizei să fie mai
puţin dens decât lobul anterior, datorită volumului
relativ mai mic al compartimentului interstiţial.
Pentru administrarea dinamică a contrastului, 66 cm3
de contrast călduţ este injectat în 6-8 secunde; dacă
este nevoie de secţiuni axiale după cele coronale,
se injectează 100 cm3 din acelaşi contrast pentru a
menţine nivelul plasmatic iodat la aceeaşi valoare.
Cisternografia CT permite opacefierea spaţiilor
subarahnoidiene printr-o injecţie de 5 ml de contrast
intratecal, cu o concentraţie de 170 mg iod/ml, după
care pacientul este ţinut cu capul în jos timp de câteva
minute.
Prin această tehnică se obţine o foarte bună rezoluţie
a polului superior al hipofizei, dar şi ale limitelor
tumorilor selare, odată cu vizualizarea structurilor
vasculare şi nervoase de vecinătate; din păcate
indicaţiile pentru cisternografie sunt puţine (1,3,12).
ARTEFACTELE EXPLORĂRII CT
Cel mai greu de evitat sunt cele cauzate de mişcările
involuntare ale pacientului, cu precădere în cazul
secţiunilor coronale directe.
10 Suntem de părere că o bună pregătire psihologică
a bolnavului este de departe mult mai bună decât
o fixare rigidă a capului acestuia.
Dacă pacienţii sunt necooperanţi, când injectarea
cauzează durere sau greţuri, când apare dispneea şi se
produc artefacte, secţiunile coronale directe sunt oprite
şi se trece la efectuarea secţiunilor în plan axial, cu
bolnavul în decubit dorsal (2).
PROTOCOLUL DE EXPLORARE CT
Protocolul de explorare CT al hipofizei în funcţie de
cele mai diferite profiluri clinice şi patologice, este
adaptat fiecărui bolnav în parte, după cum se poate
vedea mai jos:
Explorarea cu contrast dinamic
• Explorarea CT cu contrast administrat dinamic
aduce un beneficiu major în diagnosticul celor
mai mici leziuni hipofizare.
• Vizualizarea patului capilar prin această
tehnică este de o importanţă fundamentală
pentru diagnosticul leziunilor intraselare.
Primul pat capilar este drenat de venele porte lungi,
care descind de-a lungul tijei şi se termină în al doilea
În cadrul secţiunilor axiale este necesară evitarea
artefactelor liniare (inevitabile) datorită scanării
porţiunii superioare a celor două stânci şi mai puţin
frecvent a orbitei.
Ele pot fi evitate prin scanarea pe un ax unde şeaua
turcească se proiectează deasupra stâncilor.
Artefactele cauzate de dantură se vor aplana printr-o
bună hiperextensie a capului.
Artefactul sub forma a două linii încrucişate dispuse în
faţa dorsumului selar poate apare uneori.
Artefactele striate pot apare datorită prelungirii septului
sinusului sfenoidal.
Mult mai problematice sunt artefactele hipodense
frecvent observate pe secţiunile cauzate de efectul de
volum parţial, datorită aerului din sinusul sfenoidal
– această zonă hipodensă chiar dedesubtul umbrei
curbilinii a tuberculului selar poate fi confundată
cu un microadenom hipofizar, constituind “semnul
tuberculului Bonneville” (1).
Expunerea la radiaţii
Explorarea CT în incidenţă axială, cu parametri de
înaltă rezoluţie la o grosime de 1,5 mm produce o
iradiere medie de 3,6 rad (0,036 Gy).
N.B. Este de reţinut că expunerea la radiaţii a
cristalinului este mai mică în secţiunile coronale
decât în cele axiale.
Tehnicile de explorare CT a regiunii hipofizare variază
în funcţie de diagnosticul clinic, datele clinice şi de
laborator.
Examenul CT este precedat de radiografia convenţională
în incidenţă de faţă şi profil, pentru a aprecia dacă
şeaua turcească este sau nu mărită, deformată, cu
calcificări intra- sau supraselare, sau dacă peretele este
înclinat sau demineralizat (3).
pat capilar constituit de sinusoidele lobului anterior.
După administrarea de contrast, iniţial are loc o
încărcare a sifoanelor carotidiene, urmată de vârful
tijei hipofizare, apoi patul capilar secundar şi în final se
încarcă centrifug lobul anterior al hipofizei.
Al doilea pat capilar al hipofizei anterioare este
compus dintr-o foarte densă reţea de vase care se
anastomozează liber – sinusoide – disparate între ele
de celulele parenchimatoase.
Aceste sinusoide mai mari decât capilarele, nu primesc
sânge arterial, ele fiind exclusiv hrănite de vasele
portale, care transportă sânge care a trecut deja prin
prima reţea capilară în tija hipofizară; buclele capilare
caracteristice primului pat vascular al tijei hipofizare

sunt sediul terminaţiilor nervoase ale tractului
hipotalamo-hipofizar – acestea eliberează substanţe
în sistemul portal care activează sau suprimă secreţia
hormonală a celulelor secretoare din lobul anterior.
Tehnica administrării contrastului
Scanarea dinamică necesită injectarea rapidă (în
mai puţin de 8 secunde !!!) a unui bolus de 60 cm3
de mediu de contrast 32% iodat, călduţ, efectuându-
se un număr de 6 sau 8 secţiuni cu grosime adecvată,
începând odată cu administrarea contrastului.
Explorarea CT dinamică vizualizează:
• artera carotidă internă intracavernoasă şi
supraclinoidiană;
• partea centrală a patului capilar hipofizar
secundar (sau mănunchiul hipofizar);
• încărcarea centrifugală cu contrast a hipofizei
anterioare;
• hipofiza posterioară pe secţiuni axiale;
• spaţiile venoase ale sinusului cavernos.
Al doilea pat capilar este vizualizat la aproximativ
10 secunde de la încărcarea optimă a arterei carotide
interne cu contrast.
Al doilea pat capilar hipofizar apare ca o structură
vasculară mediană unică situată dedesubtul diafragmei
selare, în prelungirea tijei hipofizare; cel mai frecvent
apare sub forma unui mănunchi vascular a cărei
suprafaţă acoperă aproximativ un sfert din hipofiză
pe secţiunile considerate. Mănunchiul hipofizar este
virtual întotdeauna regulat, şi simetric.
Dacă înălţimea hipofizei este mică, patul capilar
hipofizar poate fi constituit dintr-o bandă vasculară
de înălţime variabilă, care trece imediat dedesubtul
marginii superioare a glandei.
Mai rar CT dinamică coronală permite vizualizarea
structurilor vasculare situate în diafragmul selar,
imediat deasupra podelei selare, ori a anastomozelor
intraglandulare.
Între 20 şi 40 secunde după injectare se produce o
încărcare gradată, regulată, centrifugă, simetrică a
hipofizei anterioare prin patul capilar.
La 60 secunde după injectarea i.v., încărcarea
hipofizară apare normal omogenă, iar patul capilar
hipofizar nu mai este vizibil.
Examenul CT dinamic cu contrast i.v. evidenţiază
bascularea arterei carotide anterioare de către
adenoamele cu evoluţie supraselară, după cum există
şi posibilitatea dislocării porţiunii intracavernoase a
arterei carotide interne de către leziunile intraselare.
Dacă în unele cazuri leziunile sunt mai mari de 8-10
mm diametru, patul capilar hipofizar nu este vizibil.
N.B. Absenţa vizualizării patului capilar hipofizar
constituie un semn de leziune hipofizară.
În unele cazuri excepţionale, în prezenţa unui adenom
Capul 369
mai mare de 10 mm, patul capilar hipofizar poate
rămâne încă vizibil sub forma unei opacităţi vasculare
la polul superior al glandei.
Patul capilar este împins regulat sau deformat
(semnul mănunchiului) în cazul unor leziuni
intraselare localizate mai mici de 6-8 mm în
diametru.
Semnul este fundamental în diagnosticul
adenoamelor hipofizare prea mici pentru a
deforma planşeul selar/diafragmul selar; el este de
asemenea esenţial în cazul adenoamelor izodense
sau a adenoamelor cu margini slab definite.
Opacefierea patului capilar hipofizar după
încărcarea lentă şi centrifugă a parenchimului
glandular, cu încărcare asimetrică a hipofizei,
reprezintă un alt semn esenţial de leziune
intraselară.
În general microadenoamele intraselare se încarcă
mult mai încet şi pe o extindere mai mică decât ţesutul
hipofizar sănătos (1,2).
Tipuri de încărcare cu contrast
După administrarea i.v. a contrastului se observă 3
tipuri de încărcare:
1. încărcare omogenă, intensă, care este cea mai
frecventă;
2. încărcare inelară, cu hiperdensitate centrală;
3. încărcare sub formă de arii rotunde, mai puţin
dense/ hipodense situate în partea intraselară/
supraselară a adenomului.
Protocolul de explorare CT pe care îl aplicăm are
în vedere contextul clinic de evoluţie în primul
10
rând, dar ţine cont şi de multiplele aspecte care
vizează clasificarea adenomelor hipofizare pe criterii
radiologice, funcţionale şi histologice, în al doilea
rând.
D.p.d.v. radiologic deosebim microadenoame
hipofizare, cu dimensiuni până la 10 mm şi
macroadenome cu diametre de peste 10 mm.
Pe baza criteriilor funcţionale, există adenome
hipofizare endocrin active (70%) precum
microadenomele; a doua categorie cuprinde
adenomele hipofizare endocrin inavtive, respectiv
macroadenomele, care de obicei au evoluţie
supraselară.
În funcţie de ezamenul histopatologic, se au în vedere
adenomele hipofizare cu origine din adenohipofiza, cu
comportament diferit la administrarea de contrast i.v.
(3).
370 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare
PATOLOGIA SELARĂ
ADENOAME HIPOFIZARE CU EXTENSIE INTRASELARĂ
EXPLORAREA CT A PROLACTINOAMELOR
INTRASELARE
Incidenţa adenoamelor secretante de prolactină este de
80-90% din totalul adenoamelor secretante la femei,
manifestându-se clinic prin amenoree secundară, la
care se adaugă galactoreea, creşterea pilozităţii şi
scăderea libidoului.
La bărbaţi, cefalea şi tulburările vizuale, impotenţa
sexuală şi pierderea libidoului reprezintă simptomele
clinice de bază.
Este necesar să se cunoască câteva aspecte:
• chiar dacă şeaua turcească este normală la
examenul radiologic convenţional, nu este
exclusă posibilitatea microadenomului;
• este necesară o bună cunoaştere a variantelor
morfologice ale şeii turceşti, experienţa
radiologului având o importanţă fundamentală;
• secţiunile coronale directe oferă o calitate
superioară a imaginilor;
• numai aparatele CT, utilizând parametrii de
înaltă rezoluţie pot decela prolactinoamele;
• adenoamele intraselare secretante de
prolactină se încarcă întotdeauna mai puţin cu
10 contrast iodat decât hipofiza normală (astfel
pe 23.000 de examinări CT, Bonneville şi
colab. găsesc doar 2 cazuri de prolactinoame
mai dense decât hipofiza normală).
• examenul CT cu contrast dinamic pe secţiuni
coronale este esenţial pentru evidenţierea
microadenoamelor:
– vizualizarea încărcării întârziate a
adenomului prin comparaţie cu ţesutul
hipofizar sănătos;
– vizualizarea împingerii controlaterale a
patului capilar secundar hipofizar;
• explorarea CT după un tratament prelungit cu
agonişti dopaminergici este esenţială pentru
evidenţierea tumorii remanente – adenomul
poate să nu fie vizibil direct, datorită acţiunii
antitumorale a agenţilor dopaminergici (1,3).
Semiologia CT a adenoamelor intraselare
Este important de reţinut ca în explorarea CT să
administrăm contrast dinamic şi să utilizăm secţiuni
coronale, deoarece secţiunile în plan axial oferă date
mai puţine şi mai puţin sigure!
Semiologia CT este legată de o serie de aspecte cu
referire la:
1. mărimea hipofizei;
2. morfologia polului superior al hipofizei;
3. aspectul pereţilor şeii turceşti;
4. aspectul general al glandei înainte de
administrarea de contrast;
5. morfologia şi topografia patului capilar
secundar hipofizar;
6. atenuarea valorilor măsurate la nivelul
hipofizei în timpul administrării contrastului
dinamic;
7. atenuarea valorilor măsurate la nivelul
hipofizei la distanţă de bolul injectat;
8. aspectul hipofizar posterior;
9. direcţia tijei hipofizare;
10. semne particulare CT în funcţie de direcţia
de dezvoltare a adenoamelor (1).
1. Mărimea hipofizei
Important: o glandă hipofiză a cărei înălţime
este mai mare de 8 mm este teoretic întotdeauna
anormală !
Pe lângă cazurile cu adenom hipofizar, înălţimea
hipofizară mai mare de 8 mm poate fi găsită în
graviditate şi în hiperplazia datorată hipofuncţiei unei
glande periferice.
Este important de reţinut că un adenom intraselar
poate fi prezent într-o glandă al cărei volum nu
este crescut sau a cărei înălţime maximală nu
depăşeşte 2 mm !
De asemenea când glanda este mică, asimetria între
înălţimea părţii drepte şi stângi, nu este neapărat
patologică.
2.Morfologia polului superior al hipofizei
Polul superior al hipofizei în mod normal este orizontal;
el este frecvent concav în sus când glanda este mică!
Bonneville şi colab. afirmă că o convexitate orientată
în sus, necesită întotdeauna atenţie, chiar dacă acest
lucru nu este suficient pentru a decide dacă există sau
nu leziune hipofizară.
Din punct de vedere radiologic se utilizează
termenul de hiperplazie pentru cazurile în care
hipofiza este crescută în volum, cu o convexitate
la nivelul polului superior, dar fără a fi detectat
vreun adenom.
În hiperplazie, creşterea volumului hipofizar de obicei
se reduce după tratamentul cu agenţi dopaminergici.

Mărirea asimetrică a conţinutului intraselar pe
secţiunile coronale directe este un semn important
pentru un microadenom.
Asimetria limitelor superioare ale conţinutului intraselar
pe reconstrucţiile sagitale paramediane drepte şi stângi,
are valoare diagnostică!
Convexitatea polului superior al hipofizei poate fi
marcată în formele intermediare cu adenom supraselar.
Polul superior hipofizar poate rămâne plat în întregime
când adenomul are dimensiuni foarte mici (1,8).
3. Aspectul pereţilor şeii turceşti
Studiul pereţilor selari are rar valoare diagnostică
absolută pentru prolactinoamele intraselare.
Asimetria, înclinaţia, angulaţia şi diferenţele de grosime
ale pereţilor selari pot fi observate şi în absenţa
microadenoamelor.
În adenoamele mai mari de 5 mm diametru, subţierea
localizată în special când este asociată cu o depresiune
a podelei, este un semn suplimentar de diagnostic.
Subţierea osoasă poate fi generalizată la întreaga
lărgime a podelei selare în cazul adenoamelor
intraselare.
Studiul podelei selare este interesant în cazul
adenoamelor tratate cu agenţi dopaminergici; astfel o
anormalitate osoasă majoră, combinată cu un adenom
foarte mic, poate sugera că adenomul a fost mult mai
mare înaintea tratamentului, existând un risc major
de expansiune după oprirea administrării agenţilor
dopaminergici.
Pe secţiunile axiale o pronunţată concavitate
posterioară a peretelui anterior al şeii este foarte
caracteristică pentru adenomul intraselar; în
adenoamele mari, mărirea peretelui anterior al
şeii, este frecvent acompaniată de o convexitate a
limitei mediale a sinusului cavernos, care împinge
artera carotida internă în afară.
În adenoamele cu localizare posterioară, eroziunea
simetrică a dorsumului selar, este un semn suplimentar
util (1,12).
4. Aspectul general al glandei înainte de administrarea
de contrast
Secţiunile CT subţiri coronale permit identificarea
glandei, determinarea înălţimii şi a patologiei polului
superior.
Relaţiile dintre conţinutul selar şi chiasma optică sunt
uşor vizibile în cisternele supraselare.
Scanarea nativă permite studiul pereţilor selari osoşi,
putând sugera prezenţa unui microadenom, dacă se
evidenţiază o mică zonă hipodensă în glandă (1,3).
Examinarea nativă pune în evidenţă în unele cazuri
calcificările tumorale subţiri mai ales în adenoamele
secretante de prolactină.
5. Morfologia şi topografia patului capilar secundar
hipofizar
Capul 371
Evidenţierea patului capilar secundar hipofizar prin
scanare CT dinamică este esenţială, dacă adenomul are
o mărime prea mică pentru a modifica planşeul selar
ori polul superior al hipofizei.
Împingerea patului capilar hipofizar sau
comprimarea lui, prezice formal existenţa unui
proces expansiv intraselar (Bonneville).
Acesta poate fi singurul semn în rarele cazuri în care
prolactinomul prezintă aceleaşi valori de atenuare ca şi
hipofiza sănătoasă.
Există şi cazuri mai puţin obişnuite când patul capilar
nu este nodular, ci mai degrabă liniar, paralel şi în
contact cu polul superior, ceea ce conferă un aspect
particular defectelor localizate în umplerea patului
capilar.
Modificările patului capilar pot fi absente sau minime
în cazurile când microadenoamele sunt localizate
median sau posterior; de asemenea când adenomul
este mai mare de 8-10 mm în diametru, al doilea pat
capilar hipofizar poate să nu fie obsevat deoarece este
comprimat (1).
6. Atenuarea valorilor măsurate la nivelul hipofizei în
timpul administrării contrastului dinamic
Încărcarea hipofizei în mod normal începe după 10
secunde de la opacefierea optimă a patului capilar
secundar hipofizar!
În cazul adenoamelor, încărcarea parenchimului la
nivelul leziunii este întârziată în comparaţie cu partea
opusă.
7. Atenuarea valorilor măsurate la nivelul hipofizei la
distanţă de bolul injectat
La sfârşitul administrării contrastului dinamic i.v.,
10
când nivelul plasmatic al iodului este adecvat,
microprolactinomul apare teoretic întotdeauna ca o
zonă ovală sau rotundă mai puţin densă decât hipofiza
sănătoasă – acest lucru nu implică prezenţa zonei de
necroză, cu excepţia cazurilor în care densitatea se
apropie sau este 0 UH (1,3).
Heterogenitatea adenomului, cu densitate mai mare la
partea inferioară a tumorii, se poate constata în absenţa
oricărui proces hemoragic.
N.B. Microprolactinoamele care sunt mai dense
decât hipofiza normală sunt excepţionale.
În privinţa topografiei, microadenoamele
prolactinice au în general o topografie antero-
laterală, datorită prezenţei celulelor prolactinice
în partea laterală a hipofizei (2).
Adenoamele mari se încarcă omogen după contrast;
densitatea conţinutului selar este în general mai mică
decât densitatea conţinutului normal hipofizar.
Există cazuri când densitatea este similară şi atunci
creşterea volumului glandei, convexitatea polului
superior şi în special deformările osoase pot reprezenta
elemente importante de diagnostic.
372 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare
8. Aspectul hipofizei posterioare
În mod normal, în 50 % din cazuri hipofiza posterioară
apare pe secţiunile axiale ca o zonă ovală mai puţin
densă ca şi hipofiza anterioară, în contact direct cu
suprafaţa anterioară a dorsumului selar. Acest aspect
caracteristic poate fi deformat de presiunea adenomului
intraselar (1).
9. Direcţia tijei hipofizare
Tija hipofizară este în mod normal înclinată de la axul
normal vertical, chiar şi în cazurile cu adenom strict
intraselar, datorită relaţiilor strânse cu patul capilar
secundar hipofizar.
10. Semne CT particulare în funcţie de direcţia de
dezvoltare a adenoamelor
• prolactinoamele intraselare cu dezvoltare antero-
posterioară sau inferioară:
• categoria de prolactinoame mici poate să nu fie
văzută datorită efectului de volum parţial; de aceea
se va da o mare semnificaţie deformărilor osoase;
• scobirea şi subţierea peretelui anterior se
observă uneori mai bine pe secţiunile axiale
sau reconstrucţiile în plan coronal, la fel ca şi
deformarea dorsumului selar.
• Prolactinoame intraselare cu dezvoltare laterală:
– expansiunea laterală în sinusul cavernos
este rară în prolactinoame;
– vizualizarea lor este facilitată de
explorarea CT dinamică pe secţiunile
axiale, înainte de secţiunile coronale;
10
• Prolactinoame intraselare cu dezvoltare
supraselară:
– apar frecvent atât la bărbaţi cât şi la
femei;
– sindromul tumoral şi uneori
hipopituitarismul sunt motivele
prezentării la medic;
– este necesară o diferenţiere între
diferitele posibilităţi evolutive:
• expansiunea laterală simplă a adenomului
intraselar, care împinge ambele sinusuri
cavernoase este foarte rar posibilă;
• aspectul de falsă mărire a sinusului cavernos
este tranşat prin administrare dinamică a
contrastului, care are aici un rol esenţial
pentru a distinge glanda hipofiză de structurile
vasculare ale sinusului cavernos:
– rezidurile adenomatoase post-
chirurgicale, sunt ataşate de peretele
medial al sinusului cavernos, cu
posibilitatea producerii unei imagini de
“empty sella” asimetrice;
– invazia adevărată a sinusului cavernos
indică un adenom invaziv, care
cauzează lărgirea adevărată a sinusului
cavernos cu convexitatea peretelui
lateral; administrarea de contrast dinamic
permite identificarea arterei carotide
interne intracavernoase în ţesutul
tumoral încărcat, care se infiltrează între
structurile sinusului cavernos, astfel că
vizualizarea nervilor intracavernoşi este
estompată, dar nu şi deficitele care se
produc la nivel ocular (6).
Fig 10-2: Microadenom intraselar
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
– semnele CT ale prolactinoamelor
supraselare sunt diferite de cele ale
adenoamelor hipofizare nesecretante
(1,3).

Fig 10-3: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast i.v. centrată pe şeaua turcească evidenţiind un proces expansiv
intraselar de tip microadenom hipofizar dispus în porţiunea antero-inferioară a seii turceşti având 8 mm în diametru.
ADENOAMELE HIPOFIZARE CU EXTENSIE SUPRASELARĂ
Deosebim două categorii importante:
1. Adenoame hipofizare nesecretante
Sunt diagnosticate târziu, având ca semne de bază
modificarea câmpului vizual (hemianopsie) şi
insuficienţă hipofizară anterioară (prin comprimarea
celulelor secretorii ale hipofizei anterioare)
2. Adenoame hipofizare secretante
Cuprind prolactinoamele cu dezvoltare supraselară,
adenoame mixte, adenoame gonadotropice, adenoame
secretante de STH, TSH şi ACTH (3,8,10).
• Prolactinomul cu dezvoltare supraselară este
la fel de frecvent la bărbaţi şi la femei, la
bărbaţi fiind prezent sindromul tumoral cu
hipogonadism.
• Neglijate sau incorect tratate, modificările
menstruale şi sterilitatea sunt întotdeauna
prezente.
• Adenoamele mixte sunt cele care secretă
prolactina şi hormonul de creştere, fiind
prezente la femeile care prezintă un sindrom
dismorfic secundar cu amenoree-galactoree.
Capul 373
Adenomul mixt are o creştere potenţială mai mare
decât prolactinoamele, extensia supraselară fiind
frecventă.
Dacă se produce o asociere între secreţia de prolactină
şi STH, adenomul mixt are mai des tendinţă de
expansiune supraselară.
10
• Adenoamele gonadotropinice sunt rare şi
în general sunt mai mari atunci când sunt
descoperite, caracterizate prin creştere rapidă şi
invazie; Pot prezenta o expansiune supraselară
voluminoasă, dar şi o expansiune inferioară,
uneori găsite chiar în fosa posterioară !
• Adenoamele secretante de hormon de creştere
au în general o tendinţă de extindere în sens
caudal.
• Adenoamele secretante de TSH pot prezenta
expansiune supraselară, fără a avea un profil
specific CT.
• Adenoamele secretante de ACTH sunt
adenoame hipofizare care nu prezintă extensie
supraselară (1.10.12).
374 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare
Aspecte topografice ale extensiei supraselare
Extensia supraselară prezintă 3 stadii de evoluţie:
Stadiul I de evoluţie supraselară
Acest stadiu este intermediar între adenomul
strict intraselar şi adenomul cu extensie adevărată
supraselară.
Pe secţiunile coronale directe, adenomul ocupă partea
inferioară a cisternei chiasmatice, iar polul ei superior
este separat de suprafaţa inferioară a chiasmei optice
de un strat variabil de lichid cerebrospinal.
Contrastul dintre opacitatea dată de tumoră şi
hipodensitatea cisternelor permite o definiţie anatomică
precisă a adenomului precum şi o apreciere a extensiei
superioare, care este cel mai adesea verticală, pe axa
şeii turceşti.
10 Stadiul intermediar de evoluţie supraselară
În acest stadiu, adenoamele hipofizare mari, cu extensie
superioară majoră, produc o umplere completă a
cisternei chiasmatice, bine vizibilă pe secţiunile în plan
coronal.
Fig 10-5: Macroadenom hipofizar cu evoluţie
supraselară (schiţă)
(după Weissleder şi colab (15).- 2003, modificat)
Fig 10-4: Explorare CT craniană nativă centrată pe
şeaua turcească în incidenţă coronală evidenţiind
un proces expansiv intraselar de tip macroadenom
hipofizar având dimensiunile de 2,21/1,94 cm cu
extensie spre sinusul cavernos stâng. (Colecţia dr.
Anda Dumitraşcu).
Extensia supraselară poate fi mediană, simetrică, dar
poate fi şi lateralizată.
Structura tumorii de la nivelul diafragmei selare poate
produce un aspect „în ceas de nisip”. Partea inferioară
a ventriculului III este amputată când diametrul
vertical al tumorii umple partea anterioară a cisternei
supraselare. Forma lor este rotundă sau ovalară, cu un
diametru antero-posterior mai mare.
Stadiul final de evoluţie supraselară
Explorarea CT arată ocuparea totală a cisternei, iar
extensia posterioară cu compresia pedunculilor
cerebrali este mai puţin frecventă. Dacă adenomul este
foarte mare, frecvent conturul este policiclic.
Adenoamele hipofizare invazive pot creşte înspre lobul
frontal.
Invazia lobului frontal, a sinusului cavernos şi sfenoid,
cu umplerea cisternelor interpedunculare şi pontine,
precum şi apariţia rară a edemului perifocal întregesc
semiologia CT proprie acestui stadiu de evoluţie
(10,12).
Macroadenomul hipofizar
Explorarea CT pune în evidenţă:
• şea turcească balonizată;
• extensie în cisterna supraselară;
• aspect în cifră 8 al macroadenomului în
incidenţă coronală;
• înglobarea elementelor vasculare cu
implicarea sinusului cavernos;
• compresia chiasmei oprice;
• deplasarea ventriculului III în sens cranial;
• obstrucţia foramenului Monro;
• compresia coarnelor frontale din ventriculii
laterali;
• interesarea pedunculilor cerebrali,
• intensificare accentuată heterogenă.
 Capul 375

10

Fig 10-6: Proces expansiv cu punct de plecare intraselar cu extensie în sens cranial spre chiasma optică, cu structură
mixtă, cu intensificare accentuată postcontrast a porţiunii solide(reconstrucţie în plan sagital şi coronal).
376 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare

EXPLORAREA CT A ADENOAMELOR HIPOFIZARE DUPĂ

TRATAMENTUL DOPAMINERGIC

Macroprolactinoamele tratamentului poate cauza rapid o recidivă, în special

Efectul antitumoral al bromocriptinei în cazul
adenoamelor cu extensie supraselară a fost evaluat în
funcţie de regresia vizuală a anormalităţilor.
Aparatele perfecţionate, cu parametri de înaltă rezoluţie
au permis o evaluare precisă a volumului tumoral după
tratamentul medicamentos.
Examenul CT a permis clarificarea mecanismelor
implicate în producerea prolactinoamelor.
Acţiunea bromocriptinei este foarte rapidă şi semnele
clinice şi CT de descreştere a volumului tumoral se
pot constata în 2-3 zile; pe de altă parte întreruperea
apariţia semnelor de compresie chiasmatică.
Important: În terapia microadenoamelor este necesară
monitorizarea CT, care a devenit esenţială.
Astfel Scotti (citat de Bonneville) sugerează că seria
controalelor trebuie spaţiată apropiat după 7, 21, 45
şi 180 zile şi apoi anual folosind tehnici riguroase de
explorare CT cu secţiuni coronale şi axiale subţiri cu
reconstrucţii în diverse planuri.
Bonneville şi colab. (1) preferă un program mai puţin
rigid, cuplat cu examenul câmpului vizual la fiecare 2
luni, cu secţiuni coronale directe.

Fig 10-7: Proces expansiv hipofizar cu punct de

plecare din şeaua turcească şi extensie în sens
cranial, cu compresia chiasmei optice, slab
iodofil post-contrast.
(Colecţia dr. Anda Dumitraşcu)

10

Microprolactinoamele În general o reducere în volum a microprolactinoamelor

este observată la mai puţin de 3 luni de la începutul
Dezvoltarea tehnicilor mai riguroase cu înaltă
tratamentului medicamentos, într-un procent de 80-
rezoluţie a CT au permis evidenţierea regresiei
95% din cazuri.
microprolactinoamelor după tratamentul cu agonişti
dopaminergici. În adenoamele intraselare slab delimitate, fără
hipodensitate clară, eficacitatea este evaluată pe baza
Pentru microprolactinoame, Bonneville şi colab. simplei reduceri a înălţimii glandei, cu dispariţia
recomandă un control CT cu secţiuni coronale umflării diafragmei selare.
directe şi dacă este posibil examen CT dinamic
după 3 luni sau un an de la tratament. După aceea
un examen CT nativ la fiecare 2 ani este suficient,
dacă eficacitatea clinică şi datele de laborator sunt
menţinute (1).

Fig 10-8: Proces expansiv intraselar slab iodofil
post-contrast situat lateral faţă de linia mediană
având dimensiunile de 1,1/1,7/1,1 cm.
(colecţia dr. Anda Dumitraşcu)
EXPLORAREA CT A PROLACTINOAMELOR DUPĂ
ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI MEDICAL
IMPORTANT DE REŢINUT:
Întreruperea tratamentului medical produce o
recurenţă a semnelor CT iniţiale în timp de câteva
săptămâni la 80-85% din pacienţi, în paralel cu o
nouă creştere a nivelelor prolactinice.
HIPOFIZA ŞI GRAVIDITATEA
Erdheim şi Stumme, citaţi de Boneville au demonstrat
creşterea greutăţii ca şi dublarea hipofizei în timpul
gravidităţii (1).
Creşterea are loc în înălţime, variind cu o medie de
5,9 mm la femeile nulipare şi 7,5 mm la termen, cu o
mărime maximă de 11,5 mm.
S-a mai constatat un paralelism între creşterea nivelelor
estrogenice şi prolactinice în timpul gravidităţii.
Creşterea celulelor lactotrope şi creşterea aportului
PROLACTINOAMELE ŞI GRAVIDITATEA
Instalarea gravidităţii conduce la un risc masiv de
hiperestrogenism, producându-se o creştere în volum
a hipofizei, dar şi a prolactinomului, fenomene însoţite
de cefalee, mai puţin frecvent de diabet insipid,
sau oftalmoplegie prin compresie asupra nervilor
intracavernoşi.
Foarte important în graviditate: Explorarea CT în
timpul celei de a 5-a şi a 6-a luni de graviditate
se poate justifica dacă mărimea adenomului este
mai mare de 6 mm, sau când înălţimea maximă a
glandei hipofize depăşeşte 8 mm înaintea sarcinii.
Capul 377
Fig 10-9: Proces expansiv intraselar de tip
microadenom hipofizar, având dimensiunile
de 0,4/0,6/0,9cm fără a depăşi diafragmul
selar, slab iodofil postcontrast. (colecţia dr. Anda
Dumitraşcu)
Pentru majoritatea autorilor, dacă nivelele sanguine
ale PRL sunt normalizate definitiv, doar la 10-15% din
pacienţi, nivelele PRL după întreruperea tratamentului
sunt practic întotdeauna sub nivelurile iniţiale la toţi
subiecţii, astfel că trebuie să ne aşteptăm la o scădere
în volum a leziunilor pe studiile radiologice (1,8,10).
10
sanguin al glandei duc la o creştere în întregime a
volumului hipofizar, observat pe secţiunile realizate în
timpul gravidităţii.
Pe secţiunile coronale, polul superior al glandei este
convex în sus, iar mărimea maximă a hipofizei pe
linia mijlocie poate fi de două ori, crescută faţă de cea
evidenţiată în timpul perioadei negestaţionale.
După administrarea de contrast i.v. se produce o
încărcare uşoară, cu aspect heterogen a glandei (1,3).
N.B.: Scanarea hipofizară în timpul sarcinii
prezintă două tipuri de riscuri teoretice: iradierea
fetală şi injectarea i.v. de contrast iodat.
Riscul iradierii este neglijabil; dozele ovariene în timpul
examinării CT sunt mai mici de 1 mrad/secţiune, iar
protecţia abdominală cu un şorţ plumbat va reduce
această doză.
Comisia Internaţională de Protecţie Radiologică
recomandă ca dozele fetale să nu depăşească 1 rad în
timpul investigaţiilor radiologice; de aceea riscul fetal
este infinitezimal şi nu contraindică explorarea CT în
378 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare
timpul gravidităţii.
Injectarea i.v. de contrast iodat produce un risc
minimal.
EVOLUŢIA PROLACTINOAMELOR DUPĂ SARCINĂ
Modificările în morfologia prolactinomului după
naştere sunt paralele cu cele ale nivelului sanguin al
prolactinemiei.
La femeile care alăptează, secreţia de prolactină
rămâne crescută.
ABCESELE HIPOFIZARE
Abcesele intraselare apar în tumori. Ele mai pot apare
dintr-o leziune infecţioasă de vecinătate (sinuzita
sfenoidală), fiind favorizate de deficienţa imunitară.
Diseminarea pe cale hematogenă este excepţională.
Dacă diagnosticul de abces este întârziat, infecţia
poate să se extindă spre sinusul cavernos, cu tromboză
METASTAZELE HIPOFIZARE
Constituie frecvent faza terminală a unor neoplazii
primare sigure (în special de sân, dar şi bronşic), cu
10 diseminare metastatică multiplă.
De obicei rămân asimptomatice; s-a mai constatat
că neurohipofiza este mai frecvent afectată decât
adenohipofiza.
ALTE TUMORI ALE HIPOFIZEI
• TUMORILE ADENOHIPOFIZEI
Principalele tumori sunt sarcoamele şi carcinoamele.
• Carcinoamele hipofizare reprezintă degenerări
ale adenoamelor hipofizare: distrug rapid şeaua
turcească, invadează sinusul sfenoid, sinusul
cavernos, cisterna supraselară şi apexul petros.
Aspectul CT în sarcoame şi carcinoame este
N.B.: Singurul risc care trebuie luat în considerare
la explorarea CT în graviditate este posibilitatea
unui şoc anafilactic, urmat de hipovolemie
placentară şi stres fetal – de aceea este suficientă
examinarea nativă pentru aprecieri asupra polului
superior al glandei în cisterna chiasmatică.
De reţinut:
Un control CT este folositor la 3 luni după naştere
pentru a putea aprecia morfologia adenomului
comparativ cu starea dinaintea gravidităţii (1,8).
a venelor intracraniene, cu extensie spre spaţiile
subarahnoidiene, producând meningită.
Explorarea CT relevă o masă cu un centru hipodens, cu
încărcare periferică marcată sub formă de inel; adesea
este prezentă şi o distrucţie importantă a fundului selar
(8,10,12).
Dacă metastazele au devenit simptomatice, examenul
CT evidenţiază o masă tumorală care ridică diafragma
selară, cu încărcare omogenă post-contrast i.v., când
tumora este mai mică de 2 cm în diametru; dincolo
de această mărime, masa tumorală se necrozează,
prezentând zone hipodense intratumorale (8,10,12).
similar, acestea fiind adesea tumori masive, cu
contur neregulat şi încărcare heterogenă post-
contrast, datorită prezenţei numeroaselor arii
de necroză (1,8).
• Tumorile neurohipofizei:
Sunt rare incluzând tumora cu celule granulare şi
gangliocitomul.

• Tumora cu celule granulare are drept sinonime
choristomul, pituicitomul, mioblastomul sau
tumora Abrikossof, fiind întâlnită în 5% din
cazuri. Descoperirea lor este necroptică,
deoarece sunt asimptomatice, la persoane
în vârstă. De obicei, sunt caracterizate prin
grade diferite de deficienţe hipofizare, la care
CALCULUL HIPOFIZAR
Calculul hipofizar are contururi regulate, densitate
omogenă şi nu este acompaniat de nici o altă anomalie
în restul glandei (1,14).
ŞEAUA TURCEASCĂ GOALĂ
CONSIDERAŢII PRELIMINARE
Este caracterizată printr-o herniere intraselară a
spaţiilor subarahnoidiene, favorizată de o dehiscenţă a
diafragmului selar, care determină aplatizarea glandei
hipofizare.
Capul 379
Fig 10-10: Explorare CT hipofizară cu
administrare de contrast i.v.: voluminos
proces expansiv cu punct de plecare infraselar
depăşind diafragmul selar cu lateralizare stângă,
cu dimensiunile de 5,8/1,8/3,6 cm., moderat
iodofil postcontrast, cu efect de masă asupra
structurilor de vecinătate (colecţia Dr. Anda
Dumitraşcu).
se asociază deficite de câmp vizual. În cazul 10
evoluţiei supraselare, extensia este mediană,
cu contur policiclic în tumorile voluminoase.
• Gangliocitoamele constituie o categorie de
tumori dezvoltate din foarte rarele celule
nervoase reziduale, al căror aspect CT nu a
fost încă descris (1).
Şeaua turcească goală cauzată de dehiscenţa diafragmei
selare este denumită şea turcească goală primară; ea
trebuie să fie diferenţiată de şeaua turcească goală
secundară, după ablaţia unor procese expansive
intraselare (1,8).
380 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare
ŞEAUA TURCEASCĂ GOALĂ PRIMARĂ
Dehiscenţa diafragmului selar este esenţială pentru
hernierea intraselară a cisternei supraselare, deoarece
diafragmul selar este absent sau larg deschis în 20 %
din cazuri.
Hernierea intraselară este favorizată şi declanşată de
factori supraselari cu rol accelerator cum ar fi presiunea
ŞEAUA TURCEASCĂ GOALĂ SECUNDARĂ
O asemenea şea poate fi observată după tratamentul
chirurgical/radioterapic al tumorilor intraselare.
Simptome clinice
Şeaua turcească goală este rar simptomatică; ea este
descoperită la menopauză, frecvent la multipare
care prezintă cefalee şi obezitate. Alterarea vizuală
(defecte de câmp vizual) şi simptomele endocrine
(hiperprolactinemie, diabet insipid), rareori pledează
pentru o şea turcească goală.
Semiologie CT
Pentru o bună vizualizare a şeii turceşti goale sunt
necesare secţiuni subţiri, cu pas mic (2 cu 2 mm) care
pot arăta densităţi de LCR în şeaua turcească.
Secţiunile coronale directe sunt cele mai bune; în
cazul în care acestea nu pot fi efectuate, secţiunile în
plan axial contigue, de 2 cu 2 mm oferă posibilitatea
obţinerii unor imagini de reconstrucţie în plan coronal
şi sagital.
10 Contrastul administrat i.v. este necesar pentru o
vizualizare mai bună a glandei hipofizare remanente,
pentru recunoaşterea unui eventual adenom asociat,
ascuns, precum şi pentru evidenţierea sinusurilor
cavernoase şi a tijei hipofizare.
Densităţile de LCR ocupă un volum mai mare sau mai
mic. În aceste condiţii hipofiza este dificil de evidenţiat
datorită turtirii pe partea inferioară a porţiunii anterioare
a dorsumului selar.
În unele situaţii o bandă subţire de 1-4 mm de ţesut
hipofizar, cu limita superioară concavă se poate pune
în evidenţă deasupra podelei selare.
intracraniană, chiasma optică dispusă posterior, etc.; pe
de altă parte, există factori care determină o reducere
a volumului glandular hipofizar cum ar fi menopauza,
multiparitatea, infarctul glandular hipofizar, sindromul
Sheehan, diabetul zaharat, terapia de înlocuire a
deficienţei tiroidiene primare cu tratamentul cu
bromocriptină, etc (1,8,10).
Tot secţiunile în plan coronal evidenţiază tija hipofizară
sub forma unei structuri dispuse vertical şi median.
Dacă pe secţiunile axiale şi coronale nu se pune în
evidenţă tija, atunci cisternografia computerizată este
de efectuat pentru a înlătura orice leziune chistică
intra- sau supraselară.
Modificările osoase sunt frecvent specifice, chisturile
arahnoidiene producând o subţiere a dorsumului selar.
Secţiunile în plan coronal sunt cele care evidenţiază
modificările podelei selare, a căror intensitate este
direct legată de gradul de pneumatizare al osului
sfenoid. Dacă pneumatizarea este absentă sub planşeul
selar, corticala osoasă a podelei selare ne prezintă o
depresiune mediană, simetrică, în cuvă, cu corticala
osoasă excedentă.
În cazurile în care sinusul sfenoid se extinde asimetric,
planşeul selar este deprimat spre partea mai puţin
pneumatizată; peretele lateral al fosei hipofizare,
peretele medial al sinusului cavernos este adesea
concav.
Diagnosticul de şea turcească goală este dificil când
valorile densitometrice din interiorul şeii sunt eronate.
Artefactele osoase pot produce arii de hipodensitate
intraselară pe secţiunile axiale; acestea se întâlnesc apoi
şi pe imaginile de reconstrucţie sagitală şi coronală; pe
de altă parte (1,8,10,12).
Nu trebuie uitat că secţiunile axiale groase de 3
sau 5 mm pot produce efectul de volum parţial, cu
o falsă apariţie a unei şei turceşti goale!!
 Capul 381

Fig 10-11: Explorare CT craniană centrată

pe şeaua turcească, cu evidenţierea unei sei
turceşti goale, având valori densitometrice de
tip lichidian prin hernierea cisternei supraselare
în şeaua turcească - aspect de şea turcească
goală sau „empty sella” (reconstrucţie în plan
sagital).

10

Tumorile hipodense de genul craniofaringiomului Administrarea de contrast intratecal şi efectuarea de

chistic, adenoamele necrozate, chistele pungii Rathke secţiuni urmate de reconstrucţie în plan sagital, poate fi
vor fi diferenţiate cu atenţie de o şea turcească goală. utilă pentru evidenţierea dislocării anormale a chiasmei
optice (14).
Administrarea de contrast intratecal este salutară
în cazul unor dubii asupra naturii hipodensităţilor În alte cazuri putem constata asimetria şeii turceşti,
constatate. Astfel hidrocefalia supratentorială din cauzată de schimbarea raporturilor anatomice
stenozele apeductale congenitale, este acompaniată de normale – astfel glanda hipofizară remanentă poate fi
o expansiune a ventriculului III în şeaua turcească, cu localizată în partea laterală a fosei hipofizare, în vreme
modificarea morfologiei acesteia. ce porţiunea de spaţiu subarahnoidian ocupă partea
controlaterală a fosei hipofizare.
În unele cazuri în care este prezentă o hipersecreţie
hormonală (prolactină, ACTH, STH, etc.) este posibilă
asocierea unui microadenom cu o şea turcească goală,
cazuri în care examinarea este dificil de executat,
deoarece adenomul nu apare clar sub forma unei arii
de hipodensitate în glanda hipofizară (1).
Dacă între acuzele bolnavului avem şi cele care privesc
câmpul vizual, trebuie să ne gândim la posibilitatea
dislocării chiasmei optice în jos, în fosa hipofizară.
382 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare
EXPLORAREA CT A REGIUNII SELARE
POSTOPERATOR ŞI POST RADIOTERAPIE
Raţiunea examenului CT în aceste două ipostaze este
dată de evidenţierea modificărilor chirurgicale, a
complicaţiilor, a tumorilor reziduale şi a recidivelor.
Căile de abord chirurgical la nivelul osului sub forma
unor găuri osoase se pot observa întotdeauna în partea
inferioară a peretelui osului sfenoid, ori în septul
intersfenoidal după abordarea transfenoidală.
Grefele osoase sau de silastic care refac planşeul selar
se pot afla în interiorul sinusului sfenoidal.
N.B.: Adăugat de către neurochirurg la muşchi,
surgicelul contribuie la creşterea valorilor
densitometrice măsurate în interiorul sinusului
sfenoidal; hiperdensităţile datorate surgicelului se
pot găsi timp îndelungat după operaţie.
Planşeul selar poate fi mai mult sau mai puţin bine
reconstruit. Adesea este neregulat, uneori mai dens
decât înaintea intervenţiei, sau chiar ţepos, cu spiculi
osoşi pătrunzând în interiorul fosei pituitare.
În unele cazuri, persistenţa unor găuri în os poate
favoriza hernierea aerului din sinus în şeaua turcească.
10 COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII
• Hematomul postoperator
Prezenţa unor mici cantităţi de sânge în cavitatea
chirurgicală constituie un lucru obişnuit în primele
zile după operaţie, în vreme ce o resângerare rapidă
detectată CT, poate să precipite o reintervenţie.
TUMORILE REZIDUALE ŞI RECIDIVELE
Utilizarea unor materiale străine în plombajul fosei
hipofizare poate împiedica serios diagnosticul pozitiv
de recidivă sau tumoră reziduală.
Diagnosticul recidivelor este mult mai uşor dacă o
examinare CT postoperatorie a fost efectuată la câteva
luni după operaţie.
Este important de reţinut că valorile
densitometrice ale materialelor utilizate pentru
plombajul cavităţii, nu se modifică după injectarea
de contrast.
Conţinutul şeii turceşti poate fi variabil:
• conţinutul selar poate fi complet sau aproape
complet golit de către chirurg, având valori de
densitate apropiată de 0 pe scara Hounsfield,
comunicând larg cu spaţiile subarahnoidiene
supraselare; tot postoperator, tija hipofizară
poate avea ataşat un rest de ţesut hipofizar
remanent, fiind frecvent înclinată. Ţesutul
hipofizar remanent de sinusul cavernos va fi
evidenţiat prin scanare dinamică;
• în cazul unor tumori voluminoase, cu extensie
supraselară, neurochirurgul poate lăsa un
înveliş tumoral care rămâne săptămâni,
chiar dacă a fost suspendat deasupra cavităţii
chirurgicale;
• în cazul în care neurochirurgul efectuează o
microadenomectomie, examenul CT va arăta
doar un defect în glanda hipofizară, cu aspect
normal al restului hipofizei.
• în final, neurochirurgul poate tapeta cavitatea
cu muşchi, surgicel sau grăsime, motiv pentru
care valorile de densitate vor fi apropiate de
cele ale unui rest tumoral, dar trebuie avut în
vedere faptul că forma rămâne nemodificată
după administrarea de contrast (1,3,8).
• Compresia chiasmei optice
O altă complicaţie este legată de compresia chiasmei
optice datorită unui plombaj în exces al cavităţii
reziduale postoperator.
Ocluzia carotidiană internă şi afectarea nervului
oculomotor cu deficienţe vizuale a fost descrisă după
împachetări excesive ale cavităţii reziduale (8,10).
În cazul recidivelor, administrarea de contrast este
urmată de o încărcare variabilă, iar valorile de densitate
sunt identice sau apropiate de cele ale leziunii iniţiale,
adesea localizate lateral în şeaua turcească.
Scanarea dinamică poate aduce date importante privind
aprecierea limitelor sinusului cavernos şi posibilitatea
unei recidive lateralizate intraselare.
Recidivele cele mai frecvente sunt cele din
adenoamele secretante de FSH, LH şi cu secreţie
mixtă de STH şi prolactină (1,8,12).

TIJA HIPOFIZARĂ
Tija hipofizară se extinde din partea anterioară
a planşeului celui de al III-lea ventricul, la
neurohipofiză. Datorită prezenţei sistemului port
hipofizar, administrarea de contrast i.v. produce o
marcată încărcare şi vizualizare concretă a tijei (3).
Explorarea CT cu secţiuni subţiri de 1 sau 2 mm
evidenţiază corect şi constant tija hipofizară pe
secţiunile cu contrast dinamic.
Secţiunile axiale perpendiculare pe tijă şi coronale
de-a lungul axului tijei permit o investigaţie exactă
a acesteia.
Tija hipofizară este de cele mai multe ori înclinată
în faţă sau în spate; excepţional ea poate fi situată
pe linia orbito-meatală.
După administrarea de contrast i.v., pe secţiunile
axiale, tija hipofizară este vizibilă clar pe linia
mediană, după chiasma optică şi înaintea
extremităţii superioare a dorsumului selar.
Pe secţiunile axiale apare un nodul de regulă
rotund, omogen, hiperdens, cu un diametru care
variază între 1-2 mm.
Deasupra, hiperdensitatea tijei hipofizare este
înlocuită de hipodensitatea recesului infundibular;
dedesubt hiperdensitatea vaselor portale hipofizare
se amestecă cu cea a patului capilar hipofizar
secundar care este dens în acest loc.
Pe secţiunile coronale, tija hipofizară apare
verticală în marea majoritate a cazurilor,
admiţându-se o înclinare de 5º faţă de verticală,
care este acceptată ca normală (1,3,14).
Tija hipofizară poate fi lărgită de tumori primare
sau secundare granulomatoase; ea mai poate fi
secţionată după traumatisme sau deviată de unele
tumori de vecinătate.
Orice tijă hipofizară al cărei diametru axial
depăşeşte 2-3 mm în diametru, trebuie considerată
patologică; de asemenea deformarea şi încărcarea
localizată trebuie reţinute ca fiind anormale, într-
un context clinic de evoluţie care sugerează o
afecţiune a tijei, în special un diabet insipid (1).
Orice leziune a tijei care este mai mică de 10 mm,
poate fi uşor stabilită, în vreme ce leziunile mai mari
sunt dificil de localizat în tijă.
Tumorile primare ale tijei hipofizare sunt mult mai puţin
frecvente decât cele secundare sau granulomatoase.
Capul 383
În ordinea frecvenţei se pot întâlni germinoame, tumori
cu celule granulare şi pituicitoame (1,12).
• GERMINOAMELE
Cele cu localizare supraselară sunt identice cu cele care
se dezvoltă în regiunea pineală, gonade şi mediastin.
Apar la copii şi prezenţa lor poate fi anunţată de
diabetul insipid, creşterea retardată, sindromul de
hipertensiune intracraniană.
Celulele maligne sunt adesea găsite în LCR, la care se
adaugă creşterea nivelului plasmatic al ß-HCG ori a
delta-feto-proteinei; ca un test de bun augur trebuie
subliniată radiocurabilitatea acestora.
Explorarea CT este necesară, chiar dacă rezultatul ei
este aparent normal.
• TUMORI ALE CELULELOR GRANULARE
Având ca sinonime choristomul, tumora Abrikossof,
tumora cu celule granulare se dezvoltă în tija hipofizară
şi neurohipofiză, cu precădere la femeile în vârstă.
În 57% din cazuri descoperirea lor este necroptică,
având un diametru mai mic de 3 mm în diametru.
Explorarea CT pune în evidenţă o masă tumorală,
încărcată omogen, cu o margine mai mult sau mai
puţin regulată.
• PITUICITOAMELE
Pituicitoamele sau infundibulinoamele sunt procese
expansive asemănătoare cu astrocitoamele pilocitice şi
sunt excepţional de rare. 10
• METASTAZELE
Metastazele tijei hipofizare sunt relativ frecvente,
întâlnite mai ales în fazele terminale ale cancerelor,
cum sunt cele de sân şi cele bronşice.
Semnele clinice, în special cele de diabet insipid pot să
preceadă descoperirea lor la examenul CT (1).
• GRANULOAMELE
Granuloamele sunt în special cele reprezentate de
histiocitoza X (boala Hand-Schuller-Christian) la copii,
de sarcoidoză şi tuberculoză la adulţi.
Explorarea CT evidenţiază o tijă hipofizară mărită, fie o
masă nodulară supraselară încărcată post-contrast i.v.
• SECŢIONAREA TIJEI HIPOFIZARE
Are loc în urma unei rupturi traumatice cu întreruperea
patului capilar. Examenul CT cu contrast evidenţiază
întreruperea sistemului port hipofizar, produsă post-
traumatic (1,12).
384 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare
PATOLOGIA SUPRASELARĂ
Cuprinde:
• craniofaringioame;
• meningioame;
• glioame de căi optice;
• alte leziuni rare.
• CRANIOFARINGIOAMELE
Sunt tumori benigne care se dezvoltă din resturile
epiteliale ale pungii lui Rathke. Reprezintă aproximativ
20% din tumorile cerebrale care se întâlnesc după 40
de ani, deşi există procese expansive evidenţiate între
5 şi 25 ani.
Din punct de vedere morfopatologic, există trei
componente de bază, în grade variate de incidenţă:
• componenta solidă (de obicei vascularizată),
• componenta chistică,
• componenta calcificată.
Ca localizare topografică, craniofaringioamele
supraselare pot fi găsite atât în faţa cât şi în spatele
chiasmei optice; excepţional pot fi intraventriculare
(ventriculul III), dar şi la nivel intrachiasmatic (8,10,14).
Aspectul CT al acestui tip de proces expansiv
variază în funcţie de prezenţa în grad variabil a
10 celor trei componente de bază: solidă, chistică şi
calcificată.
La explorarea nativă, procesul este omogen, cu
calcificări, de natură solidă sau chistică, însă în
majoritatea cazurilor leziunea este de aspect heterogen,
datorită juxtapunerii celor trei componente elementare
(amintite mai sus):
• componenta chistică este caracterizată prin
valori densitometrice hipodense, cuprinse între
-20 UH la +20 UH, existând şi posibilitatea
unor chiste spontan izo sau hipodense; valorile
de densitate mai mari la examenul nativ, se
pot datora unei concentraţii mai crescute a
proteinelor la nivel intrachiasmatic;
• componenta calcificată se caracterizează prin
hiperdensităţi spontane, fie că apar sub forma
unor arii nodulare, cu margini neregulate, fie a
unor arii arciforme cu densitate mare în pereţii
componentei chistice;
• componenta solidă poate prezenta valori
densitometrice scăzute sau poate fi izodensă
cu creierul; administrarea de contrast produce
modificări doar în componenta solidă, cu o
variabilitate mare a încărcării (8,10,12,14).
Explorarea CT permite o foarte bună evaluare a
extensiei tumorale: extensia spre foramenul Monro este
acompaniată de o hidrocefalie internă, cu distensie
simetrică/asimetrică a ambilor ventriculi laterali; o
extensie subfrontală spre fosa posterioară sau sinusul
sfenoidal, se poate evidenţia mai uşor (1,8,10).
• MENINGIOAMELE
La nivel supraselar, meningioamele se dezvoltă din
meningele planurilor sfenoidale, tuberculului selar,
şanţurilor chiasmatice, diafragmei selare, proceselor
clinoidiene anterioare şi dorsumului selar.
Reprezintă o treime din toate meningioamele
intracraniene care apar după 40 de ani, având o
predilecţie pentru sexul feminin.
Administrarea de contrast este urmată de o încărcare
mai mult sau mai puţin omogenă. Prezenţa ariilor cu
densitate scăzută poate reflecta o componentă chistică,
dar şi una de necroză intratumorală.
Edemul perifocal marcat afectează cu predilecţie
substanţa albă a lobilor frontali, dacă punctul de
plecare este la nivelul planului sfenoidal.
Interesarea componentei osoase, vizibilă şi pe filmul
convenţional necesită secţiuni în plan axial şi coronal,
urmate de reconstrucţii în plan frontal şi sagital.
Trebuie să subliniem că meningioamele planului
sfenoidal şi ale şanţului chiasmatic sunt acompaniate
de hiperostoză.
Hiperostoza poate să mai apară în cazul
meningioamelor tuberculului selar.
Meningioamele diafragmei selare produc modificări
osoase adesea discrete, rezumându-se doar la
eroziunea dorsumului selar (1,8,10,12).
• GLIOAMELE CĂILOR OPTICE
Căile optice înglobează nervul optic, chiasma şi tractul
optic.
Sunt o categorie rară de tumori, care apar mai frecvent
după 20 de ani.
Asocierea cu neurofibromatoza Recklinghausen o
găsim în 30 % din cazuri.
Glioamele chiasmei se pot extinde de-a lungul nervilor
optici, sau în spate de-a lungul tractului optic, sau chiar
a radiaţiilor optice.
Explorarea CT a glioamelor chiasmei evidenţiază:

• modificări morfologice ale chiasmei, care
sunt bine evidenţiate pe secţiunile coronale,
aceasta devenind globuloasă; se admite că o
chiasmă mai mare de 6 mm în diametru este
susceptibilă de un proces expansiv;
• modificări de densitate la examenul nativ care
relevă o tumoră izodensă; calcificările sunt
rare şi apar mai mult după radioterapie;
• extensia uneori spre nervii optici şi/sau tractul
optic;
• modificări osoase în regiunea selară, sub
forma depresiei şanţului chiasmatic, eroziunea
dorsumului selar, mărirea unuia sau a ambelor
canale optice, bine vizibile pe reconstrucţiile
în plan sagital sau coronal (8,10,12,14).
• LEZIUNI SUPRASELARE RARE
• Glioamele hipotalamice sunt relativ
voluminoase la timpul descoperirii lor,
neputând să fie diferenţiate de glioamele
căilor optice.
• Examenul CT nativ pune în evidenţă hipo sau
izodensităţi, iar administrarea de contrast
este urmată de o încărcare omogenă sau
heterogenă;
• Metastazele hipotalamice apar la examenul CT
cu contrast sub forma unor mase hiperdense
situate în partea anterioară a ventriculului
III; tot la acest nivel se pot întâlni localizări
primare sau secundare ale limfoamelor, tija
hipofizară putând fi afectată simultan;
• Hamartoamele tuberculului cinereu apar în
urma unor aglomerări de celule normale (gliale
şi ale tuberculului cinereu) într-o localizare
neobişnuită, în timpul pubertăţii precoce;
având un diametru de mai puţin de 2 cm, pe
secţiunile axiale apar sub forma unor mase
mici, rotunde, izodense, neiodofile, situate
între artera bazilară şi tija hipofizară: secţiunile
coronale directe şi reconstrucţiile sagitale
confirmă aspectul pediculat al leziunii;
• Histiocitoza cu localizare supraselară apare
sub forma unei mase cu densităţi scăzute, dar
cu intensificare omogenă şi accentuată după
administrarea de contrast intravenos;
• Sarcoidoza poate afecta hipotalamusul,
examenul CT arătând o încărcare de tip
nodular;
• Tumora cu celule granulare a fost descrisă cu
localizare şi în aria supraselară;
• Chistele dermoide şi epidermoide
(colesteatoamele), teratoamele şi lipoamele
sunt procese expansive dezvoltate din ecto-
mezo şi/sau resturi endodermice embrionare
încorporate cu prilejul închiderii tubului
neural.
Capul 385
• Dintre acestea, colesteatoamele se întâlnesc
mai frecvent la adolescenţi. Examenul CT
evidenţiază zona de hipodensitate, neiodofilă
postcontrast, având localizare variabilă.
• Valorile densitometrice sunt de tip hipodens,
sau chiar negative, în funcţie de conţinut
(cheratină, colesterol, etc.).
• Chistele dermoide iau naştere din incluziuni
ecto- sau mezodermice, cu pereţii formaţi
din epiteliu cheratinizat, stratificat, cu foliculi
de păr şi glande sebacee. Examenul CT pune
în evidenţă valori densitometrice de tip ţesut
grăsos, cu calcificări în pereţii lor interesând
întregul chist.
• Lipoamele se dezvoltă din incluzii ale ţesutului
grăsos, cu localizare în corpul calos, cisternele
supraselare şi în cisterna quadrigeminală. Sunt
de dimensiuni mici, cu calcificări periferice
nodulare.
• Teratoamele reprezintă procese expansive
dezvoltate din resturi ecto-, mezo- şi
endodermice, au un conţinut foarte heterogen
compus din fragmente osoase, cartilaj, dinţi,
elemente piloase şi sebacee, localizarea
supraselară fiind extrem de rară.
• Chistele arahnoidiene. Cele cu localizare
supraselară, sunt frecvent de natură
congenitală, având valori de densitate
similare cu cele ale LCR; nu se încarcă post-
contrast şi nu prezintă calcificări marginale,
iar diagnosticul diferenţial CT se face cu
dilatarea marcată a ventriculului III, chistele
intraventriculare, craniofaringiomul chistic şi
chistul epidemoid.
10
• Esthesioneuroblastomul derivă din celulele
ganglionare Lacy, având localizare în septul
nazal, aria lamei cribroase şi în crista galli.
Având calcificări, se intensifică post-contrast.
• Anomaliile vasculare supraselare. Dintre
acestea, anevrismele supraselare pot avea
dimensiuni variabile; calcificările în perete
şi tromboza anevrismală sunt vizibile când
au ajuns la dimensiuni mari.Administrarea
de contrast i.v. este urmată de o intensificare
accentuată la cele netrombozate; cele cu
tromboză parţială realizează aspectul în
cocardă. Comportamentul amintit post
contrast i.v. face posibil un diagnostic
diferenţial CT cu macroadenoamele hipofizare,
craniofaringiomul sau alte tumori supraselare.
• Arahnoidita opto-chiasmatică este de obicei
secundară meningitei bacteriene. În faza acută,
examenul CT evidenţiază dispariţia densităţilor
lichidiene supraselare şi intensificarea marcată
post-contrast i.v. Într-un stadiu mai avansat,
dispariţia densităţilor lichidiene în cisternele
supraselare persistă, dar nu se mai produce
intensificare post-contrast.
386 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare
• Dacă meningita a fost de natură tuberculoasă,
pot apare calcificări la acest nivel.
• Leziuni vasculare diverse. Arterele cu grad
avansat de ateromatoză pot fi în unele cazuri
PATOLOGIA PARASELARĂ
Când dezvoltarea leziunilor are loc în sinusul cavernos,
frecvent apar paralizii oculare uneori asociate cu
implicarea primei sau a celei de a doua ramuri a
nervului trigemen.
Având în vedere raporturile anatomice de vecinătate,
dacă o tumoră hipofizară dezvoltată lateral poate
fi responsabilă de un sindrom de sinus cavernos,
trebuie să ne gândim la posibilitatea că unele leziuni
cavernoase (ex. un anevrism al arterei carotide interne)
LEZIUNI CAVERNOASE MAI FRECVENTE
• Malformaţiile vasculare
Dată fiind structura vasculară particulară a sinusurilor
cavernoase, malformaţiile vasculare sunt responsabile
în 20% a cazurilor de sindromul sinusurilor cavernoase,
întâlnit în special la femeile peste 50 ani.
Prezenţa unui anevrism intracavernos asimptomatic
datorită mărimii sale (cel mai adesea gigant) poate
produce modificări caracteristice CT deoarece:
10 • sinusul cavernos este de obicei lărgit în special
transversal;
• şanţul carotidian apare subţiat şi deprimat
spre mijloc, iar dorsumul selar poate fi erodat
lateral;
• fisura orbitală superioară poate fi mărită;
LEZIUNI CAVERNOASE RARE
• Metastazele sinusului cavernos
Prezenţa metastazelor cu implicarea sinusului cavernos
poate fi secundară unui proces primar tumoral; mai
există posibilitatea ca procesul expansiv primar să fie în
sinusul cavernos.
Metastazele produc lărgirea sinusului cavernos la fel
ca şi meningioamele, iar administrarea de contrast
este urmată de o încărcare mai mult sau mai puţin
omogenă.
• Neurinoamele paraselare
Dezvoltarea lor are loc din ramurile nervului trigemen,
în momentul descoperirii fiind deja mari.
Administrarea de contrast este urmată de intesnificare
responsabile de compresia chiasmei optice.
Malformaţiile arterio-venoase sau pur venoase
sunt extrem de rare la acest nivel, necesitând
explorări complexe (1,8,10,12).
se pot extinde spre fosa posterioară afectând glanda
hipofizară. Anevrismele intracavernoase ale carotidei
interne şi meningioamele sinusului cavernos sunt de
departe cele mai obişnuite leziuni.
Neurinoamele paraselare, metastazele sinusului
cavernos şi leziunile infecţioase sunt mai rare.
Tumorile corpului sfenoidal şi sinusului sfenoidal,
împreună cu fibroamele juvenile faringiene pot să
implice de asemenea sinusul cavernos (8,10).
• calcificările în peretele anevrismal sunt adesea
prezente;
• administrarea de contrast este omogenă şi
intensă interesând numai partea netrombozată
a anevrismului;
• există posibilitatea unor anevrisme bilaterale
intracavernoase (1,10).
• Meningioamele sinusului cavernos
Sunt procese expansive care se dezvoltă în peretele
sinusului cavernos, pe care îl măresc, prezentând
o expansiune tumorală posterioară spre marginea
liberă a tentoriumului cerebelar. După administrarea
de contrast, intensificarea procesului expansiv
poate produce o imagine triunghiulară “în coadă de
rândunică”, dar care nu este un semn patognomonic.
mai mult sau mai puţin omogenă.
• Fistule carotido-cavernoase
Datorită comunicării dintre sistemul arterial (cu
presiune înaltă) şi cel venos (cu presiune scăzută), iau
naştere fistulele carotido-cavernoase.
Cauzele care le pot produce sunt numeroase:
– ruptura traumatică a arterei carotide interne;
– ruptura spontană a A.C.I. (pe fond de
ateromatoză avansată);
– ruptura spontană a unui anevrism de arteră
carotidă internă, de-a lungul porţiunii
intracavernoase (1,10,14).

În afara rupturilor de mai sus, fistulele durale ale
sinusurilor cavernoase (mai puţin extinse) pot întregi
etiologia acestor categorii de afecţiuni.
Dacă examenul CT evidenţiază dilatarea venei
oftalmice superioare, aceasta poate sta la baza
exoftalmiei pulsatile.
În funcţie de mărimea acestora şi de presiunea
existentă, distensia venelor intramusculare explică
tumefierea difuză a muşchilor extraoculari.
Sinusul cavernos apare destins, iar fisura orbitală
superioară este uneori mărită. Examenul angiografic,
urmat de protezare cu stent metalic închide fistula.
• Sindromul Tolosa-Hunt
Este caracterizat printr-o oftalmoplegie dureroasă
datorată unei infiltraţii granulomatoase a porţiunii
anterioare a sinusului cavernos şi a regiunii fisurii
orbitale superioare.
Examenul CT este adesea normal; în cazurile în care
se produce o mărire a sinusului cavernos, diagnosticul
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE SELARE ŞI
JUXTASELARE
Macroadenomul hipofizar (>10 mm diametru)
Semiologie CT
• masă selară şi supraselară care se extinde la
planşeul selar;
• uşor hiperdensă sau izodensă, solidă sau
chistică;
• încărcare moderată la administrarea
contrast;
• de multe ori lobulată, rareori calcificată;
• mai degrabă dislocă, decât invadează
structurile vecine;
• uneori nu poate fi distinsă hipofiza normală.
Microadenomul hipofizar (<10 mm diametru)
Semiologie CT
• prolactinomul apare în mod tipic ca o arie
focală, în afara liniei mediane, cu încărcare
diminuată la administrare de substanţă de
contrast, în cadrul unei hipofize uşor mărite;
• microadenoamele secretante de hormon
de creştere sau ACTH tind să fie mai puţin
remarcabile;
• poate apărea devierea controlaterală a tijei
pituitare.
Capul 387
pozitiv se poate pune numai pe baza venografiei orbitei
care poate evidenţia o obstrucţie a venei oftalmice
superioare la nivelul fisurii orbitale superioare şi a
sinusului cavernos.
Răspunsul rapid la terapia cu steroizi este un semn de
bază în diagnosticul pozitiv (1,10).
• Condroamele şi condrosarcoamele
Regiunea paraselară este de obicei sediul condroamelor
şi condrosarcoamelor care se dezvoltă din resturile
embrionare cartilaginoase.
Examenul CT evidenţiază o masă paraselară calcificată
care distruge lateral şeaua turcească, dorsumul selar şi
planşeul selar.
• Tumorile nazo-faringiene ale sinusului sfenoid
şi osului sfenoid
Această categorie de tumori se poate dezvolta la
aceste două nivele, de unde are loc invadarea regiunii
cavernoase (a se vedea la capitolele respective).
Comentarii
- cea mai comună leziune selară (36% incluzând
şi microadenoamele);
- extensia supraselară de cel puţin 15 mm
este necesară pentru a produce compresia 10
simptomatică a chiasmei optice;
de
- leziuni hiperdense intratumorale la examenul
CT nativ semnifică hemoragie (apoplexie
hipofizară acută);
- adenoamele chistice sunt uneori
nediferenţiabile de chistele arahnoidiene
intraselare, chistul Rathke, chistul epidermoid,
abcesul pituitar şi craniofaringiomul.
Comentarii
- glanda hipofizară până la 9 mm, cu o uşoară
proeminenţă, poate fi normală la femeile
tinere;
- CT are acurateţe mare pentru prolactinoamele
de 6 mm sau mai mult dacă datele clinice şi
de laborator sunt concordante;
- pentru tumorile mici lipsesc criteriile CT de
diagnostic.
388 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare
Gliomul (chiasmatic şi hipotalamic)
Semiologie CT
• lărgire izodensă a chiasmei optice şi/sau
a hipotalamusului cu obliterarea cisternei
supraselare;
• încărcarea cu substanţă de contrast este
variabilă;
• pot fi prezente chiste.
Meningiomul
Semiologie CT
• masă izodensă sau hiperdensă, deseori
calcificată, care se încarcă puternic cu
contrast, cu o bază largă de implantare pe
dura;
• deseori prezintă o extensie, sub formă de
coadă de-a lungul tentoriului sau sinusului
cavernos;
• se poate asocia cu hiperostoză, dar pot fi
prezente şi eroziuni simulând un anevrism.
Craniofaringeomul
Semiologie CT
• masă supraselară izodensă sau nodul;
• se încarcă cu substanţă de contrast;
• în 15-50% este parţial chistic cu o încărcare
10 periferică;
• calcificările sunt mai frecvente la copii (70%)
decât la adulţi;
• scan-urile în plan coronal sunt importante
pentru a determina dacă tumora este intra sau
supraselară (70%), numai supraselară (20%),
sau numai intraselară (10%).
Anevrismul
Semiologie CT
• masă paraselară cu o hiperdensitate uşoară,
centrală (sânge), eventual înconjurată de un
inel izodens (tromb);
• lumenul se încarcă rapid şi puternic, trombul
mai puţin la administrarea unui bolus de
substanţă de contrast;
• pot fi prezente calcificări curbilineare.
Comentarii
- de obicei un astrocitom pilocitic cu creştere
lentă;
- de cele mai multe ori apare în copilărie,
cauzând tulburări vizuale sau endocrine;
- în 20-50% cazuri se asociază cu
neurofibromatoza ;
- mai agresiv la adulţi.
Comentarii
- aproximativ 19% din leziuni supraselare;
- meningiomul pur intraselar este rar;
- scanările în plan coronal sunt importante
pentru evaluarea extensiei;
- evaluarea dinamică a încărcării cu substanţă de
contrast permite diferenţierea unui meningiom
paraselar de un anevrism gigant al carotidei.
Comentarii
- tumoră benignă, cu creştere lentă, la copii şi
adulţi tineri;
- originea - din rămăşiţe ale pungii lui Rathke;
- reprezintă 6-10% din tumorile intracraniene
la copii şi 2-4% din tumorile intracraniene ale
adulţilor;
- histologia şi caracteristicile radiologice sunt
variabile.
Comentarii
- 7% din leziunile juxtaselare;
- aproximativ 70% din anevrismele intracraniene
sunt localizate paraselar – 33% la nivelul
arterei comunicante anterioare, 33% în artera
carotidă internă la originea arterei comunicante
posterioare şi 5% la vârful arterei bazilare;
- anevrismele mai largi de 3-5 mm pot fi
detectate CT, dar trebuie diferenţiate de o ansă
vasculară sau ectazie.

Empty sella
Semiologie CT
• densitate de LCR la intrarea şeii cu sau fără
lărgirea ei;
• fără încărcarea leziunii după administrarea
intravasculară a substanţei de contrast;
• administrarea intratecală de substanţă de
contrast poate opcefia şeaua.
Histiocitoza Langerhans (Histiocitoza X)
Semiologie CT
• infundibulul lărgit, cu încărcare marcată la
administrarea substanţei de contrast.
Meningita
Semiologie CT
• încărcare difuză a cisternelor bazale.
Chiste parazitare
Semiologie CT
• calcificări;
• masă hipodensă cu sau fără încărcare inelară;
• edemul perilezional este frecvent.
Metastazele
Semiologie CT
• distrucţia osoasă, diseminarea tumorală în
multiple compartimente anatomice sugerează
malignitatea;
• cele mai multe metastaze se încarcă bine;
• o tijă pituitară cu 4-4,5 mm deasupra nivelului
dorsum sellae este probabil anormală.
Chistul arahnoidian supraselar
Semiologie CT
• spaţiu lărgit, de densitatea LCR-ului în
regiunea cisternei chiasmatice;
• fără încărcare cu substanţă de contrast, fără
calcificări;
• se asociază frecvent cu efect de masă şi
hidrocefalie obstructivă;
Capul 389
Comentarii
- 3% din leziunile selare sau juxtaselare;
- şeaua este parţial sau total umplută cu LCR;
- empty sella primară rezultă probabil datorită
diafragmei selare incompetente, cu formarea
de cisterne intraselare adiţionale;
- empty sella secundară poate rezulta după un
tratament reuşit al adenomului hipofizar.
Comentarii
- se poate asocia o îngroşare focală meningeală,
cu încărcare marcată cu substanţă de contrast.
Comentarii
- apare atât în meningita exudativă bacteriană,
cât şi în meningita TBC.
Comentarii
- echinococoza şi cisticercoza sunt cele mai
frecvente parazitoze cerebrale.
10
Comentarii
- diseminarea hematogenă a cancerului în
hipofiză, de obicei de la sân, bronhii, rinichi
sau colon;
- tumora poate invada baza craniului direct de
la sinusuri sau nazofaringe.
Comentarii
- LCR este conţinut între straturile arahnoidei;
- poate fi foarte mare, cauzând hidrocefalie şi
atunci poate fi diagnosticat eronat ca o dilatare
a ventriculului III.
390 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare
Chistul Rathke
Semiologie CT
• masă chistică hipodensă, omogenă, intraselară
sau supraselară, fără calcificări;
• peretele chistului se poate încărca la
administrarea substanţei de contrast.
Hamartomul de tuber cinereum
Semiologie CT
• masă bine delimitată, neîncărcată, fără
calcificări, până la 2 cm în diametru, situată la
nivelul cisternei interpedunculare;
• ataşat de hipotalamusul posterior, în spatele
infundibulului hipovizar;
• izodens cu substanţa cenuşie;
• mărimea stabilă în timp.
Hiperplazia hipofizară
Semiologie CT
• înălţimea hipofizei este mai mare de 9 mm pe
scan-urile în plan coronal;
• înalţimea hipofizei la copii sub 12 ani este de
6 mm sau mai puţin;
• la adolescente, poate fi până la 10 mm;
• la persoanele între 19 şi 83 ani, înălţimea
hipofizei variază între 3 şi 9 mm.
10 Adenohipofizita
Semiologie CT
• hipofiza este de mărime normală sau crescută
în dimensiuni;
• izodensă, se încarcă cu contrast.
Limfomul
Semiologie CT
• masă izodensă, juxtaselară cu încărcare
moderată.
Comentarii
- dintr-un rest destins al părţii intermediare;
- de obicei asimptomatic, dar poate cauza
tulburări vizuale şi disfuncţia hipofizei.
Comentarii
- rară;
- poate fi asociat cu pubertatea precoce, crize
de râs, şi convulsii;
- IRM asigură diagnosticul specific.
Comentarii
- poate fi normală la femei tinere, care au
menstruaţie, în pubertate sau în timpul sarcinii;
- în celelalte cazuri, semnifică insuficienţă de
organ;
- hipofiza lărgită, de formă bizară, se poate
datora umplerii post-operatorii a şeii cu
grăsime, muşchi, dura, surgicel,etc.
Comentarii
- infiltraţie granulomatoasă sau limfocitică;
- se întâlneşte în tireotoxicoză şi post-partum;
- poate să mai apară în TBC, sarcoidoză,
histiocitoză, sifilis şi în hipofizita
granulomatoasă cu celule gigante;
- câteodată nu poate fi diferenţiată de adenom.
Comentarii
- limfoamele maligne sunt mai frecvente în
emisferele cerebrale şi ganglionii bazali, în
special la pacienţii imunocompromişi.

Cordomul
Semiologie CT
• masă hiperdensă, distructivă, localizată la
clivus sau subselar, cu calcificări stropite în
50% din cazuri;
• porţiunile solide necalcificate se încarcă bine;
• scan-urile în plan coronal demonstrează mai
bine decât cele axiale relaţia tumorii cu baza
craniului.
Germinomul supraselar
Semiologie CT
• este bine delimitat, uşor hiperdens;
• fără calcificări sau edem peritumoral;
• încărcarea este marcată şi omogenă
Neurinomul
Semiologie CT
• masă izodensă sau hipodensă, care se încarcă
marcat cu substanţă de contrast, situată pe
traiectul unui nerv cranian, de obicei trigemen
sau facial;
• se evidenţiază uneori dislocarea laterală a
reflecţiei durei şi lărgirea erozivă a foramen
ovale sau a canalului facialului.
Tumora dermoidă
Semiologie CT
• masă supraselară, pe linia mediană, hipodensă
(de multe ori cu densitate grăsoasă), care se
încarcă adiacent hipofizei;
• pot apărea calcificări marginale;
• rar este izodensă sau hiperdensă, cu încărcare.
Tumora epidermoidă
Semiologie CT
• tumoră cu densitate joasă, neregulată, situată
supraselar;
• pot apare calcificări marginale.
Teratomul
Semiologie CT
• tumoră supraselară, hipo- sau hiperdensă,
neomogenă, care se încarcă la administrare de
substanţă de contrast;
• deseori conţine grăsime şi calcificări.
Capul 391
Comentarii
- ia naştere din resturi notocordale, de obicei
median de la sincondroza sfeno-occipitală, dar
poate avea componentă largă nazo-faringiană;
- până la 40% cazuri apar la baza craniului.
Comentarii
- rar, comparat cu germinomul pineal;
- se întâlneşte predominant la pacienţi în decada
a II-a sau a III-a de viaţă;
- se manifestă cu tulburări vizuale, cefalee,
disfuncţii endocrine, cum ar fi diabetul insipid.
Comentarii
- schwanoamele nervilor cranieni III-XII apar
cel mai frecvent în neurofibromatoza tip 2, iar
gliomul nervului optic este o caracteristică a
neurofibromatozei tip 1.
10
Comentarii
- rară;
- localizare mai frecventă în vermis, ventriculul
IV;
- se poate rupe, cu descărcare de material
hipodens în LCR.
Comentarii
- tumoră congenitală de origine ectodermală,
care se poate rupe;
- mai frecventă în unghiul cerebelo-pontin.
Comentarii
- Poate apare la copii mici şi poate fi malign.
392 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare
Lipomul infundibulului
Semiologie CT
• masă cu densitate grăsoasă în regiunea
cisternei chiasmatice.
Sindromul Sheehan (Apoplexia hipofizară)
Semiologie CT
• hipodensitate în aria hipofizei cu prezervarea
tijei hipofizare.
Tumora cu celule granulare a neurohipofizei (choristoma)
Semiologie CT
• masă izodensă, care de încarcă bine cu
contrast;
• poate afecta neurohipofiza intraselară sau
infundibulul supraselar.
(după Burgener şi Kormano (2) – 1996, modificat).
COMENTARII PRIVIND REDACTAREA PROTOCOLULUI
DE EXPLORARE CT AL ŞEII TURCEŞTI
Protocolul de explorare CT al şeii turceşti va fi centrat
şi va face referiri la şeaua turcească, glanda hipofiză,
10 infundibulul, chiasma optică, spaţiile cerebro-fluide
supraselare, sinusul cavernos, artera carotidă internă,
sinusul sfenoidal (11).
Se va preciza:
• dacă şeaua turcească are poziţia şi configuraţia
normale sau nu, dacă are pereţi normali, cu
planşeul normal sau nu, cu margini netede/
abrupte;
• dacă hipofiza este pe centrul şeii, are
configuraţie în bob de fasole, cu marginea
superioară dreaptă sau uşor concavă
(convexă numai în pubertate şi graviditate),
de dimensiuni normale sau nu, dacă valorile
densitometrice precontrast arată omogenitate,
dacă intensificarea post-contrast este omogenă,
fără zone circumscrise de hipodensitate sau
hiperdensitate intrahipofizară;
• poziţia şi dimensiunile infundibulului;
• dacă poziţia, dimensiunile şi simetria chiasmei
optice sunt sau nu normale;
• dacă spaţiile cerebro-fluide supraselare sunt
simetrice, de lărgime normală sau nu;
• dacă sinusul cavernos este de formă simetrică,
de dimensiuni normale sau nu, fără infiltraţii;
Comentarii
- mai frecventă în corpul calos;
- de obicei este mai mic decât tumora dermoidă
sau epidermoidă.
Comentarii
- necroza hipofizei în perioada post-partum,
urmată de hipofuncţia glandelor endocrine.
Comentarii
- rară;
- simulează fie un adenom hipofizar, fie un
meningiom
• dacă aria sifonului carotidian intern este de
dimensiuni normale, cu traiect normal sau nu,
cu densităţi normale sau nu;
• dacă lobul temporal, hipotalamusul şi planşeul
şeii turceşti sunt normale sau nu;
• dacă sinusul sfenoidal este bine pneumatizat,
cu margini netede, de lărgime normală, cu
contur normal sau nu.
Pe baza acestor considerente, dacă nu se pun în
evidenţă leziuni patologice, protocolul de explorare CT
al şeii turceşti şi conţinutului ei, ar fi următorul:
Şeaua turcească are formă, poziţie şi configuraţie
normală.
Marginile, planşeul şi pereţii sunt netede şi bine
definite.
Glanda hipofiză are poziţie, formă şi dimensiuni
normale.
Ţesutul glandular este normal, cu densităţi
omogene, pre- şi postcontrast, fără arii de hipo-
sau hiperdensitate.
Infundibulul este dispus median şi de dimensiuni
normale.
Chiasma optică şi spaţiile cerebro-fluide
supraselare sunt normale.
 Capul 393

Sinusul cavernos, împreună cu aria de proiecţie a Concluzii: Glanda hipofiză de aspect CT normal
sifonului carotidian intern sunt normale. (11).
Zona de evaluare a neurocraniului nu prezintă
anormalităţi.
Sinusul sfenoidal este clar şi bine pneumatizat.

CAZUISTICĂ CLINICĂ

ADENOM HIPOFIZAR

Fig 10-12: Explorare CT craniană centrată
pe şeaua turcească în incidenţă coronală
evidenţiind un macroadenom cu dimensiunile
de 19/17 mm. (colecţia dr. Anda Dumitraşcu).
10
Fig 10-13: Explorare CT craniană centrată
pe şeaua turcească cu evidenţierea unui
microprolactinom cu dimensiuni de 7/4 mm.
(valori foarte mari ale prolactinemiei)(colecţia
dr. Anda Dumitraşcu).

continuare
394 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare

10
Fig 10-14: Explorare CT craniană centrată pe şeaua turcească nativ şi cu contrast i.v. cu secţiuni în plan
axial şi reconstrucţii în plan sagital şi parasagital cu evidenţierea unui proces expansiv intracranian cu
punct de plecare din şeaua turcească, depăşind diafragmul selar dar fără să producă compresie asupra
structurilor de vecinătate.
 Capul 395

10

Fig 10-15: Explorare CT craniană centrată pe şeaua turcească evidenţiind valori densitometrice de tip
lichidian (vezi graficul densităţiilor intraselare), datorită hernierii cisternei interpedunculare în şea- aspect
de empty sella.
396 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare

10

continuare
 Capul 397

10

Fig 10-16: Explorare CT craniană, pre şi post-

contrast i.v., cu evidenţierea unui proces
expansiv intraselar, de mici dimensiuni, având
5 x 3 mm, neiodofil post-contrast i.v., dispus
în porţiunea antero-inferioară a şeii turceşti
– aspect CT de proces expansiv intraselar
(microadenom hipofizar?)
398 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare

10

Fig 10-17: Explorare CT craniană, centrată pe şeaua turcească cu parametrii de înaltă rezoluţie, pre şi post-
contrast i.v., care pune în evidenţă un proces expansiv având punctul de plecare din şeaua turcească, de
unde se extinde în sens cranial, trecând prin diafragma selară şi ajungând până la nivelul ventriculului III
care este moderat hidrocefal, dar fără să prezinte zone de strălucire periventriculară – aspect CT de proces
expansiv hipofizar recidivat cu extensie supraselară (macroadenom).
 Capul 399

DE REŢINUT 2. Chiasma optică

• plan coronal:
1. Glanda hipofiză
a. lărgime: 9-18 mm;
a. înălţime (în plan coronal mijlociu): 2-7 mm;
b. înălţime 3-6 mm;
Excepţie: variaţiile dimensiunilor normale:
• plan axial:
• în graviditate până la 12 mm;
c. lărgime: 12-27 mm;
• la pubertate: până la 10 mm la fete,
până la 8 mm la băieţi; d. adâncime: 4-9 mm.
b. lărgime (extensie transversală în plan coronal 3. Tija hipofizară
la femei în legătură cu vârsta): 12,9 ± 1,6 mm; • < 4 mm.
Aria glandei hipofizare în plan coronal (înălţime,
lărgime la femei în legătură cu vârsta): 93 mm2 ± 1,6
mm2.

10

Fig 10-18: Glanda hipofizară, chiasma optică, tija hipofizară (dimensiuni).

(după Moeller şi Reif – 2000, modificat)
400 10 Explorarea CT a regiunii selare şi juxtaselare

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Bonneville J F, Cattin F, Dietemann J L. Computed Tomography of the Pituitary Gland. Springer

Berlin Heidelberg, 1986.
2. Burgener FA,Kormano M, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Thieme Medical
Publishers,1996,pp 34-39.
3. Buruian M, Diagnosticul computer-tomografic al microadenoamelor hipofizare, Sibiul Medical,
1997, anul VIII, nr.3,pp. 168-170.
4. Buruian M.: Sellar and parasellar regions: normal anatomy and imaging – comunicare – la
Congresul Naţional de Radiologie şi Imagistică Medicală cu participare internaţională, Tg-Mureş,
23-25 septembrie 2004, vol.de rezumate, 25, 7.
5. Carpenter BM – Coretext of Neuro-Anatomy, Williams-Wilkins Comp., Baltimore, 1985.
6. Hermann M, Bobek-Billewicz B, Bullo B, Hermann A, Rutkowski B., Wegener’s granulomatosis
with unusual cavernous sinus. European Radiology 1999, Vol. 9 (9), pp. 1859-1861.
7. Ionescu V, Clementina Şerban , Cristina Şerban: Corelaţii Imagistice CT-IRM în patologia regiunii
selare – Comunicare la Congresul Naţional de Radiologie şi Imagistică Medicală cu participare
internaţională , Tg-Mureş , 23-25 sept.2004,vol. De rezumate, 26,8.
8. Jager R, Rich P M, Murray A D., Cranial and intracranial pathology: intracranial tumours in adults
Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Harcourth
Publishers Limited – fourth edition, Vol. 3, pp. 2342-2345.
9. Lange S, Grumme Th, Kluge W, Ringel K, Messe W, Cerebral and Spinal Computerized
Tomography, Berlin, second edition, 1989, pp.152-157.
10. Latchaw E., MR and CT imaging of the head, neck and spine, Mosby Year Book Inc, St Louis,
1991, pp. 683-747.
11. Moeller B T, Reif E, Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, 2000, Roma,
pp.10-12.
12. Sohaib S A A, Bomanji J, Evanson J, Resnek R H, Imaging of the endocrine system,în Diagnostic
10 Radiology – A Textbook of Medical Imaging, 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers
Limited – fourth edition, Vol. 2, pp. 1367-1379.
13. Sutton D.: Textbook of Radiology & Imaging, Seventh edition, vol. 2, Churchill-
Livingstone, Elsevier science Ltd., 2003, pp. 1749-1752.
14. Taveras, J.M.: Radiology – Diagnosis Imaging Intervention, J.B. Lippincott Company, Philadelphia,
1989, vol 3, cap.5, pp. 1-7; cap.6, pp.1-18, cap.7, pp.1-12.
15. Weissleder R., Wittemberg V., Mukesh Harisinghani G.,:Primer of Diagnostic Imaging, Third
Edition, Mosby Inc., 2003, pp.566-568.
Capitolul 11
Mircea Buruian
Silviu Sfrângeu
Ioan Codorean

Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

ANATOMIA SISTEMULUI VASCULAR CEREBRAL INTRACRANIAN .......................................................... 403
TERITORIILE VASCULARE CEREBRO-ARTERIALE ŞI IMPLICAREA LOR ÎN
PATOLOGIA VASCULARĂ .......................................................................................................... 403
SISTEMUL CAROTIDIAN INTERN .......................................................................................................403
ARTERA CEREBRALĂ MEDIE ...............................................................................................................408
SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR (S.V.B.) ..............................................................................................410
POLIGONUL ARTERIAL WILLIS ..........................................................................................................413
SISTEMUL VENOS CEREBRAL .............................................................................................................414
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE................................................................................ 416
INFARCTUL VENOS AL SINUSURILOR ŞI TROMBOZA VENOASĂ ........................................422
CAZUISTICĂ CLINICĂ .........................................................................................................................423
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICE .......................................................................... 428
CONSIDERAŢII GENERALE ..................................................................................................................428
DIAGNOSTICUL COMPUTER TOMOGRAFIC AL
HEMORAGIEI INTRACRANIENE NETRAUMATICE ..............................................................................428
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS NETRAUMATIC (HIP) .........................................................431
HEMORAGIA INTRAVENTRICULARĂ NETRAUMATICĂ .....................................................................433
VALOAREA INFORMAŢIEI CT ÎN DIAGNOSICUL HEMORAGIEI
INTRACRANIENE NETRAUMATICE .....................................................................................................436
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................443
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................455

CUPRINS

ANATOMIA SISTEMULUI VASCULAR CEREBRAL
INTRACRANIAN
TERITORIILE VASCULARE CEREBRO-ARTERIALE ŞI IMPLICAREA
LOR ÎN PATOLOGIA VASCULARĂ
Arterele marii circulaţii pornesc din aortă, răspândindu-
se apoi organelor.
Vascularizaţia arterială a encefalului are câteva
particularităţi şi anume:
• la creier nu există un singur pedicul nutritiv, ci
patru artere mari: două artere carotide interne
şi două artere vertebrale;
• cele patru surse arteriale perechi se unesc între
ele realizînd cercul cunoscut sub numele de
poligonul lui WILLIS;
• din arterele cerebrale pleacă două grupe de
colaterale, centrale şi periferice (sau corticale),
care diferă prin modul lor de distribuţie.
Referitor la arterele carotide interne şi vertebrale se
reţine că:
• înainte de penetrare în craniu, formează
puţine colaterale (în contrast cu artera carotidă
externă care se etalează în numeroase
ramificaţii);
• după pătrundere în craniu, arterele devin
sinuoase, sinuozităţile având rolul de a atenua
pulsaţiile cardiace;
• în craniu, la baza creierului, arterele se unesc
şi formează cercul arterial anastomotic al lui
WILLIS, care este un veritabil schimbător de
SISTEMUL CAROTIDIAN INTERN
Cele două căi de aport carotidian se întind de la crosa
aortică la poligonul arterial WILLIS dispus la baza
creierului, având trei segmente succesive pe dreapta
(truchiul arterial brahiocefalic, artera carotidă comună,
artera carotidă internă) şi două segmente succesive
pe stânga (artera carotidă primitivă stângă şi carotida
internă stângă).
Trunchiul arterial brahiocefalic se detaşează din
convexiatea aortică, dirijându-se în sus la dreapta
şi înapoi, cu un traiect curbiliniu, cu convexitatea
mulată pe convexitatea traheei. Este lung de 3 cm,
are un calibru mediu de 13 mm. Se termină în dreptul
articulaţiei sterno-condro-claviculare drepte, unde de
fapt se bifurcă în artera carotidă comună dreaptă şi
artera subclaviculară dreaptă.
Arterele carotide comune (sau primitive) dreaptă şi
stângă au origini diferite, ca urmare există diferenţe de
traiect, lungime şi raporturi anatomice.
Capul 403
căi arteriale de aport şi lansaj.
Studiul circulaţiei cerebrale începe întotdeauna cu
arcul aortic (1,2).
1. Arcul aortei este cea dea doua porţiune a aortei.
Are formă de curbă cu concavitatea îndreptată în jos,
încălecând pedicolul pulmonar stâng. Arcul aortic se
întinde de la emergenţa trunchiului brahiocefalic până
la locul de inserţie al ligamentului arterial.
Topografic, arcul aortei este situat în mediastinul
posterior. Are patru feţe cu raporturi după cum
urmează:
- faţa stângă sau antero-laterală, este acoperită de
pleura mediastinală prin care vine în contact
cu faţa medială a plămânului stâng;
- faţa dreaptă sau postero-medială, este uşor
concavă spre dreapta, încrucişează traheea,
nervul recurent stâng, esofagul şi canalul
toracic;
- faţa superioară, convexă dă naştere la
trei colaterale voluminoase: trunchiul
brahiocefalic, artera carotidă comună stângă şi
artera subclaviculară stângă;
- faţa inferioară, concavă, încalecă artera
pulmonară stângă, apoi bronhia principală
stângă, fiind legată de artera pulmonară stângă 11
prin ligamentul arterial Botallo (1,2).
Artera carotidă comună dreaptă este aproape în
întregime situată în regiunea cervicală anterioară,
emergenţa ei fiind situată la limita dintre gât şi torace;
artera urcă oblic în sus şi în afară prin şanţul carotidian,
terminându-se în porţiunea mijlocie a gâtului.
Artera carotidă comună stângă porneşte din porţiunea
orizontală a crosei aortice. Are o lungime mai mare
decât cea dreaptă şi aproape egală cu trunchiul
brahiocefalic; în porţiunea cervicală are un traiect
oblic în sus şi în afară, fiind situată în şanţul carotidian.
Cele două artere carotide comune se bifurcă în arterele
carotide interne şi externe, locul de bifurcaţie aflându-
se la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid şi
apofizei transverse a vertebrei cervicale patru C4.
Există numeroase variante de bifurcaţie aşa cum au
arătat Kreyenbühl şi Yasargil (1965), Salamon (1966),
Vitek şi Reaves (1973), toate fiind în legătură cu
anomaliile celui de al treilea arc branhial (2).
404 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale
Calibrul arterelor carotide comune este uniform, fiind
cuprins între 7-9 mm, cu valori extreme între 5-12
mm.
Artera carotidă externă care vascularizează complexul
maxilo-facial şi în parte cervical prezintă 8 ramuri
importante acestea fiind: artera tiroidiană superioară,
artera faringiană ascendentă, artera linguală, artera
facială, artera occipitală, artera auriculară posterioară,
Artera carotidă internă
Artera carotidă internă porneşte din bifurcaţia carotidei
primitive (sinusul carotidian) şi are patru porţiuni:
- I-a, sau cervicală este porţiunea unde artera
carotidă internă trece prin triunghiul carotidian
şi spaţiul retrostilian împreună cu vena jugulară
şi nervul vag, fiind dispusă medial de muşchiul
sterno-cleido-mastoidian şi lateral de faringe,
înaintea apofizelor transverse ale vertebrelor
cervicale. La nivel retrostilian, artera carotidă
internă vine în raport cu nervii bulbari care
ies prin gaura ruptă posterioară (IX, X şi XI) şi
gaura condiliană (XII).
11 - II-a, sau intrapietroasă corespunde cu canalul
carotidian, căruia îi urmează traiectul; ea aderă
intim la peretele osos, neavând fibre elastice
nu prezintă pulsaţii. Din punct de vedere
neuroradiologic, porţiunea intrapietroasă
(împreună cu cea intracavernoasă şi
supracavernoasă) corespunde primelor trei
segmente (C-1, C-2, C-3) din cele şase, restul
segmentelor C-4, C-5, C-6 reprezentând
segmentul intermediar, respectiv ieşirea
din sinusul cavernos. Traiectul intracranian
are forma literei “S”, realizând prin dubla
încurbare, sifonul carotidian (EGAZ MONIZ -
1927). Are o direcţie în general oblică în sus,
înainte şi înăuntru.
- a III-a este porţiunea cavernoasă, aflată în
interiorul sinusului cavernos, lateral de artera
carotidă internă. La acest nivel se află nervul
VI, iar în peretele extern al sinusului – nervul
III şi nervul IV împreună cu ramura oftalmică a
nervului trigemen.
- a IV-a este cuprinsă între punctul de ieşire din
sinusul cavernos şi punctul de emergenţă
artera temporală superficială şi artera maxilară.Artera
maxilară la rândul ei are drept ramificaţii artera
meningiană medie (trecând prin gaura spinoasă), artera
meningeală accesorie medie (trecând prin gaura ovală),
artera palatină descendentă, ramuri pentru faţă, sinusuri
şi nivel naso-orbital, şi ramuri numeroase sfeno-
palatine, infraorbitale, alveolare superioare, posterioare
etc. Angiograma reprezentând ramurile arterei carotide
externe este prezentată mai jos:
Fig. 11-1: Artera carotidă externă – principalele
emergenţe.
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
al ramurilor sale terminale; după ieşirea
din sinusul cavernos perforează duramater,
devenind subdurală, se inflectează înainte şi
înapoi, trece printre nervii II şi III, ajungând în
dreptul spaţiului perforat anterior, sub lobul
frontal, în dreptul bandeletei şi rădăcinilor
olfactive şi a extremităţii mediale a scizurii lui
Sxlvius.
Artera carotidă internă prezintă numeroase ramuri
terminale şi colaterale; colateralele sunt puţine
deoarece artera carotidă internă este sursa majoră
de sânge pentru creier. În porţiunea pietroasă dă o
serie de ramuri mici osteoperiostale pentru pereţii
sifonului şi artera carotico-timpanică pentru cavitatea
timpanică. În porţiunea cavernoasă emite ramuscule
pentru dura mater, hipofiză şi ganglionul GASSER.
În porţiunea ultimă dă ramuri pentru nervul
optic, chiasma optică, infundibulul tuberian şi
formaţiunile cenuşii din hipotalamusul anterior.
Cea mai importantă ramură coalterală, artera oftalmică,
porneşte din artera carotidă internă, imediat la ieşirea
acesteia din sinusul cavernos, însoţeşte nervul optic
cu care trece prin gaura optică, iniţial afară, apoi
înăuntrul lui, după ce l-a încrucişat pe dedesupt. La
10 mm înapoia globului ocular emite artera centrală
a retinei. Mai dă ramuri pentru glanda lacrimală,
muşchii oculomotori, pleoape, regiunea etmoidală.
Ramura terminală a arterei oftalmice este artera
nazală care se anastomozează cu artera angulară
(ramură terminală din artera facială), realizând astfel
o supleanţă circulatorie a regiunii oculo-orbitare.
În dreptul spaţiului perforat anterior, artera carotidă
internă se desface într-un buchet de patru ramuri
terminale: artera cerebrală anterioară (A.C.A.), artera
cerebrală medie (A.C.M.), artera choroidiană anterioară
(A.Cor.A.) şi artera comunicantă posterioară (A.Com.P.)
(1,2,9,18).
 Capul 405

Fig. 11-2: Artera carotidă internă- segmente:

Segmentul cervical: fără ramificaţii
Segmentul pietros: a. carotico-timpanică şi vidiană
Segmentul cavernos: ramuri pentru trunchiul meningo-hipofizar
Segmentul supraclinoidian (sifonul carotidian): a. oftalmică, hipofizară
superioară, comunicantă posterioară, coroidiană anterioară, cerebrală
anterioară şi cerebrală medie
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

Artera cerebrală anterioară (A.C.A.)
Artera cerebrală anterioară este cea mai distală ramură
a arterei carotide interne. Ea are două porţiuni:
• bazală (precomunicantă)
• interemisferică (postcomunicantă)
Porţiunea bazală cu o direcţie dinapoi-înainte, dinafară-
înăuntru şi discret în sus, cuprinde segmentul de la
emergenţă până la fisura interemisferică.
Porţiunea postcomunicantă se inflectează de jos în sus
şi dinainte-înapoi în jurul genunchiului corpului calos,
continuându-şi drumul de-a lungul comisurii, în fundul
fisurii interemisferice.
La nivelul zonei de trecere dintre porţiunea bazală şi
porţiunea interemisferică, cele două A.C.A. sunt unite
prin artera comunicantă anterioară.
Teritoriul de vascularizaţie al A.C.A. este divizat în trei
grupe:
• medial lenticulo-striat,
• ramurile pericalcaroase,
• ramurile emisferice cerebrale (1,2,9). 11

Fig. 11-3: Angiograma pentru artera cerebrală anterioară (A.C.A.) în incidenţă de faţă şi profil cu principalele ramuri
emergente: segmentul A1 – origine pentru artera comunicantă anterioară şi arterele lenticulo-striate mediale;
segmentul A2 post-comunicant cu artera recurentă Heubner şi ramurile frontale; bifurcaţia terminală cu artera
pericaloasă şi calosomarginală.
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
406 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale
Artera cerebrală anterioară
Fig. 11-4: Teritoriile de vascularizaţie ale arterei cerebrale anterioare (A.C.A.), la explorarea CT în incidenţă
axială, sagitală şi coronală, compus din trei teritorii: teritoriul emisferic, calos şi medial lenticulo-striat (Heubner)
vascularizând capul nucleului caudat, limbul anterior al capsulei interne şi septul pelucid
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
Grupul arterelor lenticulo-striate mediale include
artera recurentă HEUBNER şi ramurile bazale ale
A.C.A..
Artera recurentă HEUBNER vascularizează părţile
anterioare ale putamenului şi nucleului caudat precum
şi partea antero-inferioară a capsulei interne(1,2,9).
Implicaţii patologice:
Lezarea acestei artere cauzează un deficit
11 motor al feţei contro-lateral şi al braţului, fără
pierderea senzoriului; ocazional poate apărea
dizartrie; mersul este şovăielnic, şchiopătat din
cauza dificultăţii în iniţierea mişcărilor. Ocluzia
bilaterală a arterelor lenticulo-striate mediale
produce o profundă alterare a activităţii mentale,
ducând la mutism akinetic.
Ramurile bazale vascularizează faţa dorsală a
chiasmei şi hipotalamusul. Lezarea acestor ramuri
poate cauza anomalii în termoreglare, dereglări
în balanţa hidro-electrolitică, dereglări ale
sincronismului somn-veghe.
Grupul ramurilor caloase pleacă din ramura
pericaloasă a A.C.A., penetrează faţa superioară a
corpului calos şi se extinde inferior în septul pellucid.
În mod normal există 7-20 artere scurte caloase, uneori
înmănunchiate într-o singură arteră (29.
Implicaţii patologice:
Lezarea acestui grup duce la izolarea limbajului
dominant emisferic stâng de la emisferul drept,
care mediază funcţia părţii stângi a corpului –
apare astfel apraxia ideomotorie.
Grupul ramurilor emisferice este de regulă format
din nouă ramuri, fiecare vascularizând un segment al
suprafeţei mediale a emisferelor.
Uneori ambele suprafeţe mediale sunt vascularizate
de o singură arteră – artera azygos, ocluzia ei produce
infarct pe ambele feţe ale emisferelor.
Comparând vascularizaţia teritorială, cu ariile
funcţionale, se constată că ariile de asociaţie frontale
care mediază gândirea, perspicacitatea şi recepţia
stărilor emoţionale, primesc sânge din arterele orbito-
frontale, fronto-polare şi frontale interne anterioare (şi
mai puţin din arterele frontale anterioare interne).
Teritoriile frontale interne posterioare şi paracentrale
pot include câteodată o mică porţiune din ariile
de asociaţie frontale care mediază judecata,
perspicacitatea şi stările emoţionale. Funcţiile amintite
pot fi scăzute dacă se produce ocluzia acestor ramuri.
Unele forme de afazie se pot dezvolta din cauza
vacularizării subiacente a substanţei albe, în relaţie
cu aria frontală a vorbirii a lui BROCA, de asemenea
perturbată.
Aria sincronizării motorii poate fi vascularizată de
ramurile frontale interne posterioare şi mediale şi o
mică porţiune din ramurile paracentrale şi fronatle
interne.

Implicaţii patologice
Infarctul părţii anterioare a ariei sincronizării
motorii produce deviaţia ochiului conjugat
controlateral, în vreme ce afectarea părţii
posterioare induce afectarea coordonării ochiului
controlateral, a mişcărilor capului şi trunchiului.
Aria funcţiei motorii este vascularizată de ramurile
paracentrale, iar afectarea lor duce la deficit
motor în membrul inferior controlateral, dacă
leziunea este bilaterală apare incontinenţa.
Ariile senzoriale sunt vascularizate de ramurile
paracentrale şi ramurile parietale superioare şi
inferioare.
Lezarea părţii anterioare a ariei senzoriale
slăbeşte, dar nu aboleşte aprecierea modalităţilor
senzoriale cum ar fi pipăitul şi durerea.
Lezarea părţii posterioare slăbeşte mai amplu
senzoriul, cum ar fi recunoaşterea obiectelor prin
atingere (stereognozia), recunoaşterea formelor
desenate pe piele (grafestezia) şi discriminarea a
două puncte apropiate.
Vascularizaţia girusului cingular care contolează
memoria şi emoţiile, provine din arterele
pericaloase orbito-frontale, fronto-polare, frontale
posterioare interne, paracentrale, parietale
superioare şi inferioare.
Tractul fibrelor cingulare împreună cu această arie
este parte a sistemului limbic care este vascularizat
de arterele cerebrale anterioare şi posterioare
– de aceea peturbarea memoriei şi disfuncţiile
emoţionale pot apărea ca un rezultat al lezării
acestor ramuri (1,2,9).
Implicaţii patologice
Infarctul în regiunea fisurii parieto-occipitale,
vascularizată uneori de ramura parieto-occipitală
a arterei cerebrale anterioare, poate produce
disfuncţii în recunoaşterea din câmpul vizual
controlateral (agnozie vizuală), această regiune
fiind vascularizată de circulaţia posterioară.
Capul 407
Artera cerebrală medie (A.C.M.)
Artera cerebrală medie este cea mai voluminoasă
ramură din axul A.C.I., atât prin calibru cât şi din punct
de vedere funcţional. A.C.M. urcă în şanţul lateral pe
suprafaţa insulei. Are două porţiuni:
• porţiunea bazală (sfenoidală) care comntinuă
direcţia A.C.I., trecând apoi peste trigonul
olfactiv, se îndreaptă spre valea silviană, dorsal
de lobul temporal, imediat înaintea regiunii
insulare;
• porţiunea emisferică (insulară, operculară,
terminală) care traversează valea silviană,
iniţial în profunzimea ei, apoi pe suprafaţa
scizurii urmând orientarea acesteia. Are pe
traiectul ei mai multe sinuozităţi; se termină
la nivelul extremităţii posterioare a scizurii
lui Sylvius sub forma arterei plicii curbe,
dispusă la nivelul răspântiei temporo-parieto-
occipitale, unde dă o ramură superioară şi
una inferioară care irigă plicile marginală şi
supraunghiulară.
Principalele ramuri emise de A.C.M. sunt:
• corticale (pentru suprafaţa convexă a
lobilor frontal, parietal, temporal şi insular
prin ramurile fronto-bazală, precentrală,
postcentrală şi temporale)
• centrale (sau perforante) care trec prin
substanţa perforată anterioară la talamus,
nucleii bazali şi capsula internă.
Teritoriul de vascularizaţie al A.C.M. poate fi divizat
în două grupe:
• ramurile arteriale lenticulo-striate laterale (a
ganglionilor bazali şi tractusurilor adiacente) şi
• ramurile emisferice ale convexităţii cerebrale.
Grupa arterelor lenticulo-striate laterale irigă un
11
teritoriu care cuprinde substanţa nenumită, partea
laterală a comisurii anterioare, cea mai mare parte a
putamenului, precum şi segmentul lateral din globus
pallidum, jumătatea superioară a capsulei interne şi
corona radiata adiacentă, corpul şi gâtul nucleului
caudat; porţiunea radiaţiei optice (cu origine în corpul
geniculat lateral) şi fascicolul caudat sunt vascularizate
de ramuri striate, care fiind ramuri terminale au puţine
conexiuni anastomotice majore (1,2,9,18).
Fig. 11-5: Structurile cerebrale profunde vascularizate
de artera cerebrală medie, afectate în accidentele
vaculare cerebrale (ischemice şi/sau hemoragice).
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
408 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

Implicaţii patologice vorbirii şi limbajului; leziunile învecinate ariei

Leziunile vasculare striate afectează mişcările,
senzaţiile tactile, vorbirea şi vederea. Deficitul
motor este reprezentat de hemipareza/plegia
controlaterală a braţului şi/sau membrul inferior.
Deficitul motor, încetinirea mişcărilor precum
şi modificările tonusului pasiv, acompaniază
hemipareza (deoarece este interesată capsula
internă). Tractusurile senzoriale sunt aşezate
aproape de tractusurile motorii în regiunea
capsulei interne ceea ce face ca leziunile vasculare
striate să le intereseze pe amândouă. Distrugerea
fibrelor senzoriale ale ramurii posterioare a
capsulei interne poate creşte pragul sensibilităţii
tactile, termice, dureroase şi vibratorii în partea
controlaterală (faţă, braţ, picior). Leziunile în
teritoriul striat lateral pot produce deficienţe ale
lui BROCA (aproximativ porţiunea posterioară a
celui de al treilea girus frontal) produc sindromul
BROCA (reducerea debitului limbajului, deficienţe
ale repetării şi numirii,însă cu o înţelegere păstrată
în mare măsură). Leziunile striate pot afecta
de asemenea fascicolul arcuat, acest traiect de
fibre subcorticale conectează aria cerebrală a
lui WERNICKE (a înţelegerii) cu aria lui BROCA
(etichetată a vorbirii). Lezarea acestui fascicol
produce afazia de conducere (deficienţă în
repetarea cuvintelor sau a frazelor). Deficitul
vizual produs de leziuni în teritoriul striat este
reprezentat de hemianopsia controlaterală
homonimă completă dau incompletă (radiaţia
optică traversează teritoriul striat după originea
lui din corpul geniculat lateral) (2,8,9,,18).

Fig. 11-6: Angiogramă reprezentând artera cerebrală medie în incidenţă de faţă şi profil cu principalele ramificaţii:
• Segmentul M1 de la bifurcaţie şi arterele lenticulo-striate laterale
• Segmentul M2 pentru ramurile insulare
• Segmentul M3 pentru ramurile emisferiale

11 (după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

Artera cerebrală medie

Fig. 11-7: Teritoriile de vascularizaţie ale arterei cerebrale medii (AC.M.), la explorarea CT în plan axial, sagital şi
coronal:
• Teritoriul emisferic superficial
• Teritoriul lateral lenticulo-striat cu ramuri pentru nucleul lenticular, capsula caudată şi capsula internă
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

Grupa ramurilor emisferice este repezentată de 10-
12 ramuri corticale majore; cortexul insular este
vascularizat de ramurile emisferice majore care sunt
situate deasupra sa.
Suprafaţa laterală a lobului frontal implicată în
procesele de judecată, perspicacitate şi dispoziţie
primeşte vascularizaţie din ramurile orbito-frontale şi
prefrontale ale A.C.M.; suprafaţa medială a lobului
frontal care conţine restul de arii ale judecăţii,
perspicacităţii şi dispoziţiei au fost amintite anterior.
Arterele prefrontale şi precentrale vascularizează
aria emisferei dominante, esenţială pentru vorbire
precum şi acele părţi ale lobului frontal care facilitează
sincronizarea motorie inclusiv coordonarea mişcărilor
ochiului şi capului.
Cortexul motor este vascularizat de ramura centrală a
A.C.M.;
Cortexul senzorial este vascularizat de ramuri parietale,
centrale şi anterioare.
Artera parietală posterioară, angulară, occipitală şi
temporală posterioară irigă o parte din cortex care
este implicat în emisfera dominantă în procesul
“înţelegerii”.
Arterele temporale anterioare şi polare vascularizează
ariile temporale inferioare şi porţiune a cortexului
insular(2,8).
Implicaţii patologice
Leziunile ramurilor emisferice pot produce
sindromul opercular a lui FOIX-CHAVANY-
MARIE caracterizat prin dizartrie, disfonie, disfagie
şi dismasezie, simptome date de întreruperea
impulsurilor spre perechile nervilor cranieni
V, VI şi IX, precum şi XII (sindrom de paralizie
pseudobulbară).
Leziunile arterelor prefrontale şi precentrale duc la
afazia motorie a lui BROCA, caracterizată prin
reducerea marcată a debitului verbal şi scăderea
abilităţii repetării frazelor şi numirii obiectelor.
Un tip de afazie mai rar întâlnit apare dacă sunt
lezate teritoriile superioare (rostrale) ariei lui
BROCA, de exemplu în infarctele teritoriilor orbito-
frontale, prefrontale şi precentrale ale A.C.M.,precum
şi în infarctele al nivelul liniei de demarcaţie dintre
teritoriile de vascularizaţie ale A.C.A şi A.C.M.
în care afazia este identică cu cea din sindromul
BROCA, cu excepţia repetării propoziţiilor şi frazelor
care nu este deficitară.
Leziunile arterei precentrale determină
imposibilitatea de a privi în direcţia opusă locului
afectat, vascularizează acele părţi ale lobului frontal
care facilitează sincronizarea motorie inclusiv
coordonarea mişcărilor ochiului şi capului – leziunea
la acest nivel determină o imposibilitate de a privi în
direcţia opusă locului leziuniii.
Leziunile la nivelul cortexului motor produc deficit
motor la nivelul feţei, braţului, trunchiului şi
şoldului. Simptome asemănătoare mai pot apare dacă
sunt lezate fibrele motorii aflate dedesubtul ariilor
corticale, sau când leziunile A.C.M. produc edem
Capul 409
care comprimă tractul fibrelor motorii.
Leziunile care intersează vascularizaţia cortexului
senzorial porduc pierderea sensibilităţii feţei,
braţului, trunchiului şi şoldului. Pierderea senzoriului
poziţiei, pierderea localizării tactile, a stereognoziei,
a formei, mărimii, texturii, grafesteziei, a capacităţii
de discriminrare a două puncte distinctte pot fi alte
semne ale acestor leziuni.
Pierderea senzorială corticală contrastează cu
pierderea senzoriului primar (durere, temperatură,
vibraţii, pipăit) car apar în leziuni ale ramurilor
striate laterale ale A.C.M.
Leziunile ariei lui WERNICKE produc o
simptomatologie impresionantă în funcţie de nivelul
leziunii; lezarea părţii ei inferioare este urmată de
scăderea perceperii şi înţelegerii vorbirii, în timp
ce lezarea restului ariei duce la scăderea intergrării
în limbajul scrisului, vederii şi auzului. Leziunile
întinse în toată aria lui WERNICKE şi (afazia în care
înţelegerea limbajului, repetiţia, denumirile sunt
toate sever afectate deşi spontaneitatea şi fluenţa
vorbirii sunt păstrate intacte); pacientul cu afazie
WERNICKE vorbeşte mult, “trăncăneşte”, înţelegând
puţin sau deloc; are intonaţie normală, fluentă, dar
nu poate înţelege limbajul scris sau vorbit.
Leziunile în partea emisferei dominante vascularizate
de artera angulară pot produce un deficit
neuropsihic cunoscut sub denumirea de sindrom
GERSTSMANN; pacientul prezintă acalculie,
alexie, agnozia degetelor şi confuzii stânga – dreapta,
asociate uneori şi cu afazie.
Infarctul lobului parietal apare în ocluzia arterei
centrale, parietale anterioare şi posterioare; în
emisfera care nu este dominantă se produce
amorfosinteză. Tulburările care apar pot avea
forme variate: anosognozia, apraxia de îmbrăcare şi
pierderea capacităţii de orientare spaţială.
Lezarea arterelor temporale anterioare şi polare
care vascularizează ariile anterioare temporale şi
o porţiune a cortexului insular produc midriaza 11
controlaterală, hiperhidroza, etc.. (8)
Artera comunicantă posterioară (A.Com.P.)
Artera comunicantă posterioară este o ramură scurtă
care uneşte artera carotidă internă cu artera cerebrală
posterioară, este una din laturile poligonului lui
WILLIS. Prin topografia ei dă ramuri pentru talamus,
hipotalamus, braţul postrior al capsulei interne,
precum şi pentru regiunea corpului Luys şi piciorului
peduncular.
Artera choroidiană anterioară (A.Chor.A.)
Artera choroidiană antrerioară porneşte de la suprafaţa
postero-externă a A.C.I., imediat înapoia A.C.M.,
uneori fiind chiar o ramură a acesteia sau a arterei
comunicante posterioare.
Triectul său prezintă:
porţiunea bazală (sau cisternală), orientată înapoi şi uşor
înafară, străbate cisterna optochiasmatică şi pătrunde în
fanta lui BICHAT, între circumvoluţiunea hipocampului
(înafară) şi pedunculul cerebral (înăuntru), fiind dispusă
lateral de bandeleta optică. Ea formează al cincilea
410 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

cerc arterial, împreună cu artera cerebrală posterioară,
cerebeloasă superioară, quadrigeminală şi choroidiană
posterioară.Porţiunea ventriculară se îndreaptă în jos
şi înafară, pătrunzând în fisura choroidiană; trece apoi
de-a lungul plexului choroid şi se anastomozează la
nivelul răspântiei ventriculare cu artera choroidiană
posterioară, ramură a A.C.P. (2,8,9).
Teitoriul de vascularizaţie al A.Chor.A. cuprinde o
serie de structuri importante: globus pallidum, zona
retrolenticulară a capsulei interne, radiaţia optică
GRATIOLET, bandeleta optică şi corpul geniculat
lateral.

SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR (S.V.B.)

Sistemul vertebro-bazilar cuprinde cele două artere
vertebrale, ramuri din arterele subclaviculare. Arterele
vertebrale se unesc într-o singură arteră: artera bazilară.
Artera bazilară (A.B.)
Trece prin şanţul medio-pontin, dă o serie de
ramuri pentru punte, (ramuri pontine transversale,
paramediane, circumferenţiale scurte şi lungi), labirintul
osos (artera labirintică), artera cerebeloasă anterioară
inferioară (pentru partea anterioară a suprafeţei
inferioare a cerebelului), artera cerebeloasă superioară
(pentru suprafaţa superioară a cerebelului), artera
cerebrală posterioară (se desprinde din A.B deasupra
originii nervului oculomotor) (1,2,9).

11 Fig. 11-8: Angiogramă reprezentând segmentele şi ramurile sistemului vertebro-bazilar :

· Segmentul cervical(extradural) cu ramuri musculare, spinale, şi artera meningiană posterioară;
· Segmentul intracranian (intradural) cu artera spinală anterioară şi cerebeloasă posterioară inferioară;
Artera bazilară cu ramificaţiile de bază: artera cerebeloasă anterioară inferioară, artera cerebeloasă superioară,
artera cerebrală posterioară şi ramurile perforante pentru trunchiul cerebral (paramediane, circumferenţiale scurte şi
circumferenţiale lungi)
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

Artera cerebrală posterioară perforant şi grupul choroidal posterior şi cingular.

Înconjură pedunculul cerebral şi vascularizează
lobii temporali şi occipitali; teritoriul pe care îl
vascularizează A.C.P. cuprinde: grupul ramurilor
arteriale penetrante spre trunchiul cerebral, thalamus, şi
alte structuri profunde, grupul ramurilor pentru corpul
calos şi grupul ramurilor emisferice pentru emisferele
cerbrale.
Grupul ramurilor arteriale pentrante este format din
ramurile care vascularizează talamusul şi hipotalamusul
şi cele care vascularizează mezencefalul.
Grupul ramurilor care vascularizează thalamusul
este compus din: grupul premamilar, grupul thalamo-
Grupul arterial premamilar vascularizează thalamusul
anterior. Nucleul anterior, conectat cu corpii mamilar
şi hipocampul este parte din circuitul memoriei şi
emoţional al lui PAPEZ. Nucleul dorsal medial este
conectat cu lobul frontal, amigdala şi posibil cu
hipotalamusul.
În afara thalamusului, artera premamilară
vascularizează partea intermediară a hipotalamusului (o
arie ce formează treimea medie a peretelui ventriculului
III şi corpii mamilari). Această parte a hipotalamusului
este sursa somatostainei şi a tireliberinei.
Căile neuronale care transportă vasopresina şi ocitocina

la hipofiza posterioară, la fel ca şi căile care transportă
gonadoliberina şi dopamina trec toate prin această
regiune.
Grupul arterelor thalamo-perforante vascularizează
partea ventro-medială a thalamusului (nucleii centro-
median şi parafascicular) implicat în procesele de
trezire, atenţie şi în reacţiile de alertă.
Grupul de artere thalamo-geniculat dă ramuri pentru
partea ventro-laterală a thalamusului (nucleii ventro-
posterior lateral, ventro-posterior medial şi pulvinar).
Pulvinarul coordonează informaţiile auditive şi vizuale.
Nucleii ventral postero-lateral şi ventral postero-medial
transmit informaţii senzoriale de la corp la faţă.
Ramurile thalamo-geniculate vascularizează corpii
geniculaţi mediali precum şi structurile subthalamice.
Grupul de ramuri choroidiene posterioare şi cingulare
vascularizează talamusul posterior şi superior (nucleii
anterior, medial, pulvinar, habenula) precum şi glanda
pineală, plexul choroid, piciorul, comisura şi corpul
fornixului şi o parte din corpii geniculaţi laterali
(1,2,9,18).
Implicaţii patologice
Leziunile arterelor premamilare pot cauza amnezii
şi modificări ale personalităţii; de obicei memoria
recentă este mai sever afectată (sindromul
WERNICKE - KORSAKOV).
Leziunile arterei paramamilare sunt urmate
de pierderea funcţiilor endocrine precum şi
hiperfazie, anorexie şi criză de furie.
Procesele patologice din aria de vascularizaţie
a arterei premamilare şi talamoperforante
declanşează pubertatea precoce, produc tulburări
ale termoreglării, tulburări ale conştienţei şi
somnolenţă.
Leziunile pulvinarului pot produce disfuncţii ale
limbajului, în vreme ce lezarea nucleilor ventral
postero-lateral şi ventral postero-medial dau
naştere la anestezia dureroasă (sindromul talamic
DEJERINE - ROUSSY).
Leziunile ramurilor thalamogeniculate pot cauza
hemibalism şi choreo-atetoză.
Al doilea grup de ramuri penetrante vascularizează
mezencefalul, întrând perpendicular în substanţa
mezencefalică.
Capul 411
Implicaţii patologice
Leziunile la acest nivel, în diferite părţi din
mezencefal pot cauza: paralizia nervului III, mai
marcat la ochiul de aceeaşi parte cu leziunea,
tulburări ale senzaţiilor de forţă şi/sau coordonare
de partea opusă leziunii, deprimarea conştienţei.
Paralizia totală a nervului III duce la ptoză, pupilă
dilatată nereactivă, precum şi deviaţie în jos şi
înspre înafară a ochiului ipsilateral.
Unii autori arată că paralizai nervului III, fără
anormalităţi pupilare indică un infarct şi nu
compresia fibrelor prin proces expansiv; compresia
fibrelor nervoase prin proces expansiv (ex.
pinealom) produce sindromul PARINAUD care
constă dintr-o pierdere a privirii în sus, reactivitate
pupliară scăzută, nistagmus convergent (care nu
este nistagmus adevărat).
Leziunile nucleului roşu (care coordonează
tractul fibrelor cerebelo-thalamice) duc la
slăbirea coordonării şi controlul mişcărilor
controlaterale; de asemenea mai apare tremurul
în timpul mişcărilor (care se accentuează pe
măsura apropierii de ţintă), dismetrie, dificultate
în efectuarea mişcărilor rapide, alternante,
incapacitate de stopare a unei mişcări iniţiate
anterior. Tremorul rubral este un alt tip de tremor
care este observat şi în repaus.
Un al treilea tip de tremor poate fi observat doar
în repaus, similar cu cel din boala Parkinson;
se poate asocia cu hemibalism contro-lateral şi
choreo-atetoză dacă există leziuni asociate ale
substanţei negre adiacente şi/sau ale regiunii
subtalamice.
Modificările senzaţiilor de mişcare sunt cauzate 11
de leziuni ale tractului senzorial major (lemniscul
medial) sau ale tractului motor (piramidal), cu
apariţia hemianesteziei contro-laterale şi/sau
hemipareză care poate afecta capul, braţul sau
piciorul în grade diferite. Diminuarea conştienţei
este cauzată de leziunea SRAA mezencefalic sau
paramedian; poate fi cauzată de distrucţia sau
depresia S.R. din punte şi bulb (8).
412 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

Fig. 11-9: Angiograma reprezentând artera cerebrală posterioară (AC.P.) în incidenţă de faţă şi profil cu cele două
segmente :
• Segmentul P1, origine pentru artera comunicantă posterioară şi ramurile talamo-perforante posterioare;
• Segmentul P2, distal de la artera comunicantă posterioară, arterele talamo-geniculate, şi artera coroidiană
posterioară
• Ramurile corticale terminale.
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

Artera cerebrală posterioară

11

Fig. 11-9: Teritoriile de vascularizaţie ale arterei cerebrale posterioare (A.C.P.) în plan axial, sagital, şi coronal la
explorarea CT:
• Teritoriul emisferic superficial;
• Teritoriul calos;
• Teritoriul talamic perforant.
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

A doua grupă de ramuri pentru corpul calos sunt ramuri superioară a jumătăţii posterioare a corpului calos
arteriale, provenite din ramurile parieto-occipitale (2,8,9).
sau choroidiene laterale; ele penetrează suprafaţa

Implicaţii patologice
Infarctul acestora poate duce la separarea
emisferei stângi dominante a limbajului de
emisfera dreaptă.
Dacă lobul occipital stâng şi spleniumul corpului
calos sunt infarctizate, bolnavul poate vorbi, scrie
şi înţelege ce se vorbeşte, dar devine incapabil să
citească cu câmpul său vizual lezional stâng, în
ciuda faptului că poate vedea scrierea; nu poate
transfera imaginea vizuală lobului occipital drept
pentru interpretare în emisfera stângă (alexie fără
agrafie).
Cel de al treilea grup al A.C.P.- ramurile emisferice,
se compun din 5 ramuri corticale. Lezarea lor
produce multiple sindroame clinice.
Ramurile hipocampice ale arterei cerebrale
posterioare vascularizează formaţiunea
hipocampică, incluzând proiecţia sa, fornixul şi
psalteriumul.
Implicaţii patologice
Infarctul arterei calacrine (care vascularizează
cortexul calcarin) cauzează hemianopsie omonimă
a câmpului vizual contro-lateral. Infarctul bilateral
al arterelor calcarine duce la orbire completă.
Apraxia mişcărilor oculare se poate asocia cu
ataxie optică şi scăderea atenţei la periferia
câmpului vizual (sindrom BALINT).
POLIGONUL ARTERIAL WILLIS
Poligonul arterial Willlis este un sistem anastomotic
inter-carotido-bazilar, format din cele două artere şi
ramurile lor. Este situat la baza encefalului, în jurul
lamei terminale, chiasma optică, corpii mamilari,
infundibulul şi substanţa perforată posterioară. Este
complet constituit la embrionul de 4 luni.
Calibrul arterelor care îl formează este în general
uniform, dar există cazuri în care unele ramuri arteriale
sunt hipoplazice, filiforme sau chiar lipsesc în 10% din
cazri.
S-au constatat variaţii morfologice individuale multiple
ale poligonului.
Segmentele poligonului arterial, în număr de şase sunt
date de:
• artera comunicantă anterioară (A.Com.A) este
segmentul anterior care leagă între ele cele
două artere cerebrale anterioare;
Capul 413
Leziunile cortexului calcarin pot produce
halucinaţii vizuale uniforme, metamorfopsii,
teleopsie, distorsiuni ale conturului vizual, precum
şi alte aberaţii ale percepţiei vizuale.
Leziunile cortexului calcarin non-dominant,
leziunile ramurilor calcarine şi temporale
pot produce dezorientări topografice şi
prosopagnozie.
Leziunile deasupra şi dedesubtul ariei calcarine,
în mod particular în emisfera dominantă, distrug
ariile de asociaţie vizuală care controlează funcţiile
involuntare ale ochiului şi înţelegerea vizuală.
Aceste arii sunt vascularizate de ramurile parieto-
occipitale şi temporale ale A.C.P.; la bolnavii cu
leziuni în aceste arii apare fenomenul de extincţie.
Lezarea ramurilor hipocampice ale A.C.P., cel mai
adesea în caz de infarct hipocampic bilateral duc
la apariţia deficitului de memorie; în deficienţele
unilaterale de partea dominantă se constată hipo
sau anosmie.
Studiile CT au arătat că leziunile din lobul
temporal anterior pot cauza disfuncţiile mirosului
cât şi ale gustului (8,9,18).
• arterele cerebrale anterioare în segmentul
precomunicant ce formează laturile anterioare 11
ale hexagonului;
• artera carotidă internă;
• arterele comunicante posterioare, care se
anastomozează cu A.C.P. şi formează cele
două laturi posterioare;
• arterele cerebrale posterioare;
• artera bazilară – formează segmentul
posterior al hexagonului; cele două unghiuri
ale hexagonului (laterale şi posterior) sunt
formate de tranziţia carotido-silviană, respectiv
bifurcaţia arteri bazilare (2,9).
414 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

Fig. 11-9a: Poligonul arterial Willis - componente

principale.
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

Poligonul arterial este o unitate funcţională deosebit aceeaşi parte prin intermediul arterei comunicante
de importantă pentru circulaţia cerebrală, având o posterioare.
hemodinamică specifică de reechilibrare a aportului
Dacă teritoriul unei A.C.I. se extinde în ambele direcţii
arterial cerebral în cazul în care se produc diminuări
se realizează o dominanţă bipolară.
ale debitului la nivelul unuia dintre pilierii principali.
Studiile angiografice au arătat că funcţionalitatea P.W.
Poligonul lui WILLIS realizează o adevărată cale de
este mai bună prin segmetul său anterior, decât prin
supleanţă la rotaţia şi extensia capului, când se produce
segmentul posterior.
compresia unei artere vertebrale.
Procentajul de P.W. cu structură “ideală” în seriile
Lazorthes şi Gouaze (1968 şi 1970) au stabilit unele
de cazuri neselecţionate este cuprins între 25 şi 52%
relaţii între aspectul morfologic al P.W. şi arterele pre şi
(Lazorthes - 1979), fiind mai scăzut în seriile cu boli
post – willesiene.
vasculare cerebrale, în special ischemice.
În cazul unor P.W. normal constituite sau “ideale”,
P.W. cu o bună circulaţie poate salva viaţa bolnavului
funcţionalitatea este bună, cu posibilităţi de
şi permite o recuperare oarecare funcţională chiar şi
compensare reciprocă; funcţionalitatea bună permite
atunci când se produce rapid o insultă vasculară la un
unei A.C.I.să aibă fie o dominanţă anterioară, fie o
anumit nivel de vascularizaţie arterială (1,2,8,9).
dominanţă posterioară, când anexează A.C.P. de

SISTEMUL VENOS CEREBRAL

Sistemul venos cerebral prezintă o serie de carcteristici
privind originea, traiectul şi teritoriul de drenaj, fiind
11 mai puţin implicate în patologia cerebrală.
Venele cerebrale îşi au originea în plexul venos pial
al emisferei cerebrale, având un perete subţire; sunt
avalvulare şi au un traiect diferit de cel al arterelor
cerebrale. Venele cerebrale traversează spaţiile
subarahnoidiene şi se varsă în sinusurile durei-mater.
Drenajul venos este asigurat printr-un sistem de vene
superficiale şi profunde, interconectate printr-o reţea de
vene anastomotice.

Fig. 11-10: Sinusurile venoase intracraniene- Fig. 11-11: Meningele şi sinusurile venoase
componente principale
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

Sistemul venos superficial
Venele superficiale sunt situate în şanţurile emisferice
mai superficial decât arterele. Venele cerebrale sunt în
număr de 10-12 pe suprafaţa supero-laterală şi medială
a emisferelor cerebrale; ele se varsă în sinusul sagital
superior.
Venele cerebrale inferioare colectează sângele de
pe suprafeţele inferioare ale emisferelor cerebrale,
drenându-se apoi în sinusul pietros superior, sinusul
transvers şi vena cerebrală mare a lui Galen.
Vena cerebrală mijlocie superficială sau silviană aflată
în şanţul lateral drenează marea parte a suprafeţei
supero-laterale a emisferului şi se varsă în sinusul
cavernos fiind în relaţie directă cu vena anastomotică
inferioară (sau vena Labbe).
Vena Trolard, prin intermediul venei silviene leagă
sinusul sagital superior de sinusul cavernos, iar vena
Labbe interconectează prin intermediul venei silviene
sinusul sagital superior cu sinusul transvers (2,9).
Sistemul venos profund
Venele profunde sau sistemul lui Galen este format
din:
1) Vena bazală Rosenthal care îşi are originea
în vecinătatea substanţei perforate anterioare,
trece posterior de pedunculii cerebrali
şi se termină în marea venă cerebrală a
lui Galen. Are ca afluenţi vena cerebrală
anterioară(simetrică, pentru corpul calos
şi regiunile emisferice mediale adiacente)
şi vena cerebrală mijlocie profundă (aflată
în profunzimea şanţului lateral, afluent al
teritoriilor emisferice profunde).
2) Vena cerebrală internă, trece posterior aproape
de linia mediană, deasupra talamusului, în
pânza choroidă a ventriculului III. Împreună
cu vena omonimă din partea opusă, se uneşte
cu venele bazale pentru a forma marea venă
cerebrală a lui Galen. Vena cerebrală internă
colectează vena talamo-striată (în şanţul
dintre talamus şi capul nucleului caudat) şi
vena choroidă (ce drenează plexul choroid şi
ventriculul lateral).
Vena cerebrală mare Galen (vena cerebri magna) este
un trunchi venos de 2 cm lungime, format din vena
bazală Rosenthal şi vena cerebrală internă (sau mica
cenă Galen), care trece posterior în profunzimea fisurii
interemisferice la sinusul drept.
Venele cerebelului – formează pe suprafaţa cerebelului
o reţea venoasă compusă din venele cerebeloase
superioare (care drenează sinusul drept, transvers şi
petros superior) şi venele cerebeloase inferioare (care
drenează în sinusul petros, sigmoid şi occipital).
Venele trunchiului cerebral realizează un plex venos
superficial, care se continuă cu ramuri mediale şi
laterale în venele mezencefalului şi venele pontine
(care sunt drenate în vena bazală, cerebeloase şi
sinusurile adiacente) precum şi plexul venos bulbar
Capul 415
care se continuă cu venele măduvei spinării şi
sinusurile învecinate şi în vena jugulară internă.
Sinusurile venoase ale durei mater reprezintă structuri
anatomice fără ţesut muscular, dar căptuşite cu
endoteliu. Ele colectează sângele din meninge, creier
şi diploe, comunicând prin canalele emisare cu venele
extracerebrale. Sunt două grupuri:
I. Grupul postero – superior cuprinde 6 sinusuri
durale:
1) Sinusul sagital superior începe de la foramen
caecum şi se termină la nivelul protuberanţei
occipitale interne în confluenţa sinusurilor
(teascul lui Herophil) unde se mai varsă
sinusurile transverse drept şi stâng.
2) Sinusul sagital inferior curge de-a lungul
marginii inferioare a falxului; creşte în mărime
pe măsură ce se îndreaptă posterior şi se
uneşte cu sinusul drept (sinus rectus).
3) Sinusul drept este format de unirea sinusului
sagital inferior cu marea venă cerebrală a lui
GALEN şi se varsă în confluenţa sinusurilor.
4) Sinusurile transverse (în număr de două) drept
(mai larg şi mai mare) şi stâng (o continuare
a sinusului drept); fiecare se încurbează de-
a lungul unor inciziuni pe deasupra osului
occipital având raport anatomic cu cortul
cerebelos; trece apoi fiecare în direcţie
anterioară spre apofiza mastoidă unde cu
sinusul sigmoid se varsă în vena jugulară
internă.
5) Sinusurile sigmoide reprezintă continuarea
bilaterală a sinusurilor transverse, terminându-
se la nivelul lui foramen jugulare.
6) Sinusul occipital este cel mai mic dintre
sinusurile craniene şi se varsă în confluenţa
sinusurilor (2,9).
11
II. Grupul antero-inferior are în componenţa sa cinci
sinusuri perechi şi un plex:
1) Sinusul cavernos este situat de o parte şi
de alta a osului sfenoid. Are o structură
trabeculară. Începe la nivelul fisurii orbitale
superioare şi se întinde până la vârful
piramidei osului temporal. La nivelul său
trece A.C.I.. În peretele lateral al sinusului se
află nervul oculomotor, trochlear şi ramurile
oftalmică şi maxilară a nervului trigemen.
Aferenţe ale sinusurilor cavernoase vin de la
vena oftalmică superioară şi inferioară, vena
cerebrală supero-medială, venele cerebrale
inferioare, sinusul sfenoparietal. Sinusurile
cavernoase se drenează mai ales în sinusurile
traverse “via” sinusurile petroase superioare, în
vena jugulară internă “via” sinusurile petroase
inferioare precum şi în plexurile pterigoidiene
“via” venele emisare mici.
2) Sinusurile sfeno-parietale sunt situate
dedesubtul osului sfenoid şi drenează în
416 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

sinusurile cavernoase. 5) Sinusurile petroase inferioare încep de la

sinusurile cavernoase, trec prin foramen
3) Sinusul intercavernos (sinusul circular)
jugulare şi se varsă în vena jugulară internă.
formează un guler dantelat în jurul tijei
Fiecare dintre ele colectează sângele venos
pituitare şi conectează cele două sinusuri
din venele labirintice şi venele provenite de la
cavernoase.
bulb, punte şi cerebel.
4) Sinusurile petroase superioare fac legătura
Plexul bazilar este aşezat deasupra porţiunii bazilare
între sinusurile cavernoase cu cele traverse,
a osului occipital. Este format din numeroase canale
trec în marginea cortului cerebelos,
venoase anastomozate, care comunică cu sinusurile
încrucişându-se cu nervul trigemen. Colectează
petroase inferioare; drenează sângele din plexul
sângele venos din cavitatea timpanică, cerebel
vertebral anterior (1,3,12,13)
şi părţile inferioare ale creierului.

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE

După infarctul miocardic şi tumori, bolile vasculare
cerebrale ocupă locul 3 în cauzele de deces. Sunt
secundare trombozei arteriale (în 75% din cazuri),
embolismului (în 10%) şi hemoragiei cerebrale masive
(în jur de 15%).
INFARCTUL CEREBRAL
Se produce prin ocluzia unei artere printr-un trombus,
teritoriul tributar devenind necrotic ca urmare a
ischemiei locale.
Trombul se dezvoltă fie la nivelul arterei cerebrale
respective ca rezultat al arteriosclerozei sau mai puţin
frecvent al arteritei; el poate uneori de asemenea să
se dezvolte extracranial în cavităţile cordului sau în
marile vase cervicale de unde este vehiculat de torentul
sanguin într-o arteră cerebrală sub formă de embol. Din
punct de vedere histopatologic infarctul tipic, poate fi
divizat în trei faze:
• Faza I: iniţial “edem moale”, cu edem intra- şi
extracelular; din ziua a doua începe degenarea
11 tecii de mielină şi carioliza macrogliei;
• Faza a II-a: fagocitoza mielinei de către
celulele granulare grăsoase (celule microgliale
şi histiocite) începe în acelaşi timp;
• Faza a III-a: encefalomalacia este a treia fază
caracterizată printr-o ţesătură de vase pe fond
de conţinut lichidian.
În ceea ce priveşte anatomia topografică, infarctul
cerebral poate implica ariile de vascularizaţie supra- şi
infratentoriale. Incidenţa ocluziei arteriale diferă (ACA
13%, ACM 70%, ACP 10%) (4,8).
La explorarea CT artera bazilară este obstruată în numai
0,8% a cazurilor, deşi infarctele sunt mult mai frecvente
în trunchiul cerebral şi cerebel (în jur de 15%); de
obicei ele sunt foarte mici şi pot scăpa detecţiei datorită
slabei rezoluţii a secţiunilor bazale. Ocluzia celor mai
mici artere poate fi demonstrată CT, deşi identificarea
topografică adesea rămâne incertă; două artere merită
menţiuni speciale:
• artera recurentă a lui Heubner care ia naştere
din artera cerebrală anterioară şi care prin
ocluzie poate conduce la variate simptome
clinice de la psihosindrom la mutism, în vreme
ce ocluzia bilaterală poate duce la forme
fatale;
• artera choroidiană anterioară (ramură din
artera carotidă internă) şi artera coroidiană
posterioară (din artera cerebrală posterioară)
care pot cauza prin ocluzie hemipareze
(6,8,14)
Aşa numitele infarcte “la cumpăna apelor” apar unde
două arii vasculare se întâlnesc şi circulaţia - în timpul
hipotensiunii sistemice sau al ocluziei vasculare
extracraniene - devine insuficientă.
Graniţa între arterele cerebrale anterioare şi mijlocii se
află paramedial la convexitate şi se extinde dorsal de-
a lungul girusului frontal medial, atât de departe, încât
ajunge până la răspântia temporo-parieto-occipitală,
cu care aria de vascularizaţie a arterei cerebrale
posterioare este de asemenea contiguă.
Graniţa dintre arterele ganglionilor bazali şi ramurile
convexităţii arterei cerebrale medii realizează o dungă
paramediană, care este situată în regiunea capului
nucleului caudat şi centrul semioval.
Stenoza carotidiană, arteritele sau embolismul
recidivant sunt de asemenea suspectate dacă infarctele
severe apar în diferite arii de vascularizaţie, în special
la pacienţii tineri unde situaţia se clarifică prin
angiografie.

Modul de încărcare este distinct, fiind limitat anatomic
la substanţa cenuşie şi substanţa albă. Aceasta este
datorată, probabil, unei perturbări a reglării circulaţiei
locale cu hiperemie activă reactivă şi afectarea barierei
hematoencefalice (2,6,8).
O clasificare a infarctelor cerebrale în funcţie de
perioada de timp scursă de la debut şi aspectul
corespunzător al imaginilor obţinute la examenul CT
ne arată următoarele trei stadii de evoluţie:
1.Stadiul acut (ictus de 7 zile):
- faza I (ictus de 24 ore);
- faza II (24 ore - 7 zile);
2.Stadiul subacut (8-21 zile):
- faza I (8-14 zile);
- faza II (14-21 zile);
3.Stadiul cronic (mai mult de 3 săptămâni):
- faza I (3 săptămâni - 2 luni);
- faza II (mai mult de 2 luni).
• Stadiul acut (0-7 zile):
În acest stadiu al infarctului cerebral obiectivele
esenţiale ale examenului CT constau în :
a) evidenţierea topografiei şi extinderii leziunii
şi, dacă este posibil, a aspectului reversibil sau
ireversibil al acesteia;
b) demonstrarea prezenţei sau absenţei
hemoragiei şi, dacă este prezentă, încercarea
de a decela cauza;
c) excluderea altor cauze care pot fi confundate
cu ischemia (tumori).
În prima fază a infarctului acut, există o perioadă de
8-12 ore de la debut înainte ca primele semne să fie
evidenţiate CT.
Latchaw şi Tomura (1991) au arătat că prin utilizarea
unor aparate CT de ultimă generaţie, primele modificări
se pot decela chiar şi la 6 ore de la debut (2)
Progresele recente în domeniul CT spirale au făcut
Capul 417
Fig. 11-12: Aspect CT normal al accidentului vascular
cerebral ischemic în prima fază de evoluţie (ictus de
24 ore).
posibilă evidenţierea infarctului cerebral ischemic în
primele 3 ore de la producere.
În acest stadiu precoce se pot evidenţia arii greu
definite, de aspectul unor pete cu densitate uşor
scăzută, ştergerea diferenţelor între substanţa cenuşie şi
substanţa albă, eventual un uşor efect de masă.
Alte studii au demonstrat că în cazul obstrucţiei
trunchiului principal al arterei cerebrale mijlocii,
înaintea desprinderii arterelor lenticulostriate,
principalele modificări CT decelate după 6 ore
evidenţiază un contur şters, sau dispariţia parţială
a nucleului lenticular, o uşoară scădere a densităţii
parenchimului din teritoriul afectat şi ştergerea
şanţurilor corticale.
Modificările la nivelul nucleului lenticular au fost
primele evidenţiate în evoluţia infarctului şi sunt
considerate de autori drept un semn precoce important
în diagnosticul infarctului cerebral care include şi
teritoriul profund de irigaţie al A.C.M.
Administrarea de contrast poate produce o încărcare a
11
substanţei cenuşii datorată alterării microcirculaţiei şi
permeabilităţii vasculare crescute (2,6,14).
Penumbra ischemică
În ultimii ani a fost introdus în patologia vasculară
cerebrală conceptul de penumbră ischemică.
Penumbra ischemică este partea de creier care este
situată între regiunile creierului condamnate a muri
şi cele care primesc sânge destul pentru a comunica.
Acesta este un ţesut ischemic care are suficientă
energie pentru a supravieţui pentru un timp scurt, dar
insuficientă pentru a comunica şi funcţiona.
Penumbra ischemică depinde de severitatea şi durata
ischemiei focale, putând să apară oriunde în creierul
ischemic (5).
Celulele din penumbră pot să nu moară prin necroză,
ci prin apoptoză; pe de altă parte, penumbra poate
să-şi recâştige abilitatea de a supravieţui nu numai
prin reperfuzie, ci şi prin întreruperea procesului de
angajare a apoptozei.
418 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale
Practic, penumbra poate fi definită şi în termeni statistici
ca o interfaţă celulară între miezul celulelor care
vor muri şi aria neafectată, care are o vascularizaţie
cerebrală normală.
Cercetările ştiinţifice au demonstrat că tranziţia între
fluxul sanguin normal, penumbra ischemică şi infarctul
actual apare în faze (5).
Iniţial scăderea uşoară a presiunii de perfuzie (<50
ml/100 g/min) va creşte volumul sanguin cerebral prin
vasodilataţie pentru a menţine constant fluxul sanguin
cerebral.
Prin continuarea reducerii presiunii de perfuzie şi
dilatarea tuturor vaselor, capacitatea de extracţie a
fracţiei oxigenului şi glucozei este crescută pentru a
menţine normală rata metabolică a oxigenului.
Infarctul nu apare până când fluxul sanguin nu scade
sub 10-12 ml/100g/minut. În această fază sinteza ATP
se opreşte, pompele de ioni se opresc, iar eliberarea
11 glutamatului devine neregulată.
Concentraţii mari ale glutamatului extracelular
activează canalele neuronale receptoare NMDA (N-
methyl-D-aspartate) şi de AMPA (amino-3-hydroxy-
5-methyl-4-isoxazolepropionate) determinând
deschiderea lor şi permiţând calciului să pătrundă
– este ultima secvenţă a evenimentelor, care distrug
procesele intracelulare şi omoară neuronii (5).
Când aceste rezerve metabolice au fost epuizate şi
fluxul sanguin este tot redus, începe faza de penumbră.
În general, faza de penumbră începe când fluxul
sanguin cerebral scade sub 20 ml/100g/min şi
comunicarea electrică dintre neuroni se opreşte. Aici
celulele sunt vii, dar metabolismul oxidativ este redus,
pompele metabolice sunt inhibate şi neuronii îşi încep
depolarizarea.
În adiţie, nivelele glutamatului extracelular încep să
crească şi VSCCS (voltage-sensitive calcium channel)
se deschid. Deşi intră puţin calciu în neuroni, nivelele
calciului intracelular cresc de la 100 nM la cca 200
nM, ceea ce pare să crească funcţia neuronală.
Fig. 11-13: Penumbra ischemică în evoluţia AVC
ischemic: VSC- Volum Sanguin Cerebral, FSC- Flux
sanguin Cerebral, FEO- Fracţia de extragere a O2
FEG- Fracţia de extragerea glucozei RMCNO2- Rata
metabolică cerebrală normală de oxigen CCD- canale
de calciu deschise (5).
Totodată cercetările au arătat că homeostazia
perturbată a calciului în penumbră precede apariţia
infarctului.
Cercetătorii japonezi au arătat că întinderea deprimării
corticale (cortical spreading depression – CSD)
activează VSCCS, datorită faptului că se produce o
creştere a legării [3H] nimodipinei în jurul arterei
ocluzionate (5).

În faza a II a (24 ore - 7 zile) a stadiului acut imaginea
este similară cu cea din faza I, dar leziunea a dobândit
acum dimensiunile sale maxime. Densităţile scăzute
sunt determinate de modificarea coeficienţilor de
absorbţie care sunt cuprinşi între cei ai parenchimului
normal şi cei ai lichidului cefalorahidian din ventriculi.
Densităţile parenchimatoase scăzute sunt consecinţa
creşterii lichidului intra- şi extracelular, creşterii globale
a conţinutului de apă al parenchimului şi dezvoltării
edemului citotoxic. În această fază, efectul de masă
este maxim.
Hemoragiile peteşiale, prezente în fazele I şi II, pot
contribui la apariţia de densităţi focale crescute, care se
pot suprapune pe imaginea CT globală şi să mascheze
zonele de densitate scăzută ale ariei infarctizate,
astfel încât aceasta poate apare ca o zonă izodensă
În prima faza a acestui stadiu imaginea CT are
aspectul unei arii omogene de densitate scăzută, ale
cărei margini încep să se delimiteze. Modificările CT
sunt determinate de apariţia necrozei, fagocitozei
reactive, creşterea conţinutului de lipide şi apă în zona
infarctizată.
Capul 419
Figura 11-14: Zonă hipodensă constituită, bine
delimitată la 3-4 zile de la debut, de dimensiuni
maxime cu afectare a substanţei albe şi cenuşii, cu
efect de masă maxim interesând teritoriul superficial
şi profund de vascularizaţie al ACM stângi.
de parenchim normal. Dacă această componentă
hemoragică este mai accentuată, imaginea poate deveni
mixtă, heterogenă, cu zonele focale de intensitate
crescută într-o arie mai mare, cu densitate scăzută aşa
cum este cazul infarctului hemoragic (4,6,7,15).
• Stadiul subacut (7-21 zile)
În stadiul subacut scopul examenului CT este de:
- a defini locul şi extinderea infarctului,
- de a determina dacă fluxul sanguin diminuat
în zona afectată este consecinţa unui obstacol
vascular (caz în care intervenţia pentru
creşterea fluxului poate fi utilă) sau este
consecinţa unei cereri scăzute (caz în care
nu se recomandă intervenţia pentru creşterea
fluxului sangvin).
Fig. 11-15: Zonă hipodensă bine delimitată cu efect
de masă în scădere în stadiul subacut 11
În faza a II-a a stadiului subacut se poate instala un
fenomen particular, tranzitoriu, efectul de înceţoşare
(“fogging effect”) (2,4,8,17).
420 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale
Acesta constă într-o creştere temporară a densităţii în
zona infarctizată. Apare în faza de fagocitare a ţesutului
necrotic, după cedarea edemului cerebral citotoxic.
Astfel este posibil ca densitatea zonei infarctate să
devină egală cu cea a ţesutului normal, iar infarctul să
fie mascat.
• Stadiul cronic
În faza I (21 zile 2 luni) pe imaginea CT leziunea apare
ca o zonă heterogenă de densităţi scăzute, în care
11
În faza a II-a (peste 2 luni) evoluţia infarctului este acum
completă şi imaginea CT este, de obicei, reprezentată
de o zonă de hipodensitate, cu margini bine delimitate.
Aria afectată este mai mică în dimensiuni decât în
stadiile acut şi subacut, iar dilatarea ipsilaterală a
spaţiilor ventriculare şi subarachnoidiene adiacente
este fixă.
Utilizarea substanţelor de contrast la examinarea CT a
infarctelor cerebrale poate ajuta la diagnosticul pozitiv
de infarct şi, respectiv, la diagnosticul diferenţial cu alte
leziuni cerebrale.
Intensificarea leziunii de infarct apare la 63% dintre
pacienţi în primele 2 săptămâni de la debut. În contrast
Fig. 11-16: Zonă hipodensă, uşor înceţoşată
interesând teritoriul superficial şi profund de
vascularizaţie silvian drept fără efect de masă.
există multiple arii neregulate, confluente, cu densităţi
scăzute (2,4).
Substanţa cenuşie, neafectată de leziune, are de obicei
aceeaşi densitate ca şi substanţa cenuşie normală
din emisfera neafectată. Substanţa cenuşie poate să
apară şi ca o zonă de densitate crescută, dacă aceasta
înconjoară infarctul. Această aparenţă este rezultatul
faptului că densităţile normale sunt mult scoase în
evidenţă de către slabele densităţi din vecinătatea lor.
Fig. 11-17: Zonă hipodensă, bine delimitată, cu
dilatarea ventriculului ipsilateral şi tracţionare a
structurilor liniei mediane.
cu comportamentul tumorilor, această proporţie scade
rapid la sfârşitul săptămânii a 4-a; doar 38% dintre
infarcte pot prezenta intensificare post-contrast. În
unele cazuri, rare, există o intensificare chiar la 6
săptămâni.
Conform studiilor prezentate de Latchaw şi Masden
(1991), se pot descrie trei tipuri de intensificare după
administrare de contrast (8):
1. primul tip, cu absenţa încărcării normale a
substanţei cenuşii, care poate fi observată în
orice fază a evoluţiei infarctului. Dacă apare
în stadiile acute indică faptul că circulaţia
cerebrală care transportă substanţa de contrast
 Capul 421

iodată nu perfuzează în mod satisfăcător în după administrare şi care persistă sau se

acea zonă a creierului. Mai târziu în evoluţie,
contrastul indică o zonă chistică sau de
glioză, care este traversată de capilare, care au
dezvoltat o barieră hematoencefalică matură.
2. al doilea tip este observat doar la examinările
CT efectuate în primele 24 ore de la debut
sau în cazul unei „îmbunătăţiri bruşte” a
simptomelor ischemice. În cazul acestui tip
este vorba de o încărcare şi intensificare
întârziată a zonei infarctate. La examenul CT
efectuat tardiv, la 3 ore de la administrarea
substanţei iodate, apare un aspect caracteristic
cu o intensificare difuză, heterogenă, cu
uşoară tendinţă de accentuare care afectează
atât substanţa cenuşie cât şi pe cea albă. În
studiul lui Latchaw, trei din şapte pacienţi cu
asemenea tip de intensificare urmau tratament
cu heparină. Acest tip de intensificare poate
sugera care dintre pacienţi prezintă riscul de a
dezvolta în evoluţie un infarct hemoragic.
3. al treilea tip se caracterizează printr-o
încărcare cu substanţă de contrast imediat
intensifică la examinările CT tardive (8).
Dacă acest aspect este observat la 4 sau mai multe zile
de la debut, poate fi atribuit extravazării substanţei
de contrast în zonele lezate, care conţin proliferări de
capilare imature.
Procesul de maturare al capilarelor este foarte lent
şi astfel ne explicăm de ce, uneori, poate persista o
intensificare post-contrast chiar la 150 zile de la debut.
Această explicaţie nu este valabilă în cazul
intensificărilor ce apar foarte precoce de la debutul
ischemiei. În acest caz, Latchaw arată că este vorba
despre o extravazare a substanţei de contrast la
nivelul ţesutului cerebral viabil din vecinătatea zonei
infarctate, apărând un aspect de intensificare în inel.
Prin urmare, evaluarea mărimii infarctului prin
măsurarea volumului de ţesut intensificat post-
contrast este incorectă, deoarece unele zone încărcate
pot prezenta un ţesut viabil compromis funcţional
temporar.
O sinteză a evoluţiei pe stadii a infarctului cerebral
ischemic poate fi următoarea (2):

STADIUL FAZA ASPECTE CT ÎN EVOLUŢIE

1. De regulă fără modificări de densitate

2. Uneori zonă slab delimitată cu hipodensităţi şi izodensităţi (aspect
I 0 – 24 ore pestriţ)
3. Efect de masă minim
4. Fără intensificare după administrarea de contrast
ACUT
0 – 7 zile 1. Zonă hipodensă: a) bine delimitată la 3-4 zile de la debut;
b) dimensiuni maxime; c) omogenă; d) afectarea în egală măsură atât
a substanţei albe cât şi substanţei cenuşii
II 2 – 7 zile
2. Efect de masă maxim
3. Intensificare minimă, mai ales girală, după administrarea de
11
contrast, la 5-6 zile de la debut
1. Zonă hipodensă bine delimitată
2. Efect de masă în scădere
III 8 – 14 zile
3. Intensificare maximă, mai ales girală, după administrarea de
contrast
SUBACUT
8 – 21 zile 1. Zonă hipodensă mai puţin evidentă sau înceţoşată, mai ales a
substanţei cenuşii
IV 15 - 21 zile 2. Efect de masă dispărut
3. Intensificare maximă, mai ales girală, după administrarea de
contrast
1. Zonă hipodensă: a) evidentă; b) foarte bine delimitată; c) uneori
heterogenă
CRONIC V 22 zile - 2 2. Dilatare a ventriculului ipsilateral
peste 3 luni
3. Retracţie a structurilor de linie mediană
săptămâni 4. Fără intensificare după administrarea de contrast
VI peste 2 luni Aspectele din faza V sunt oprite în evoluţie
Fazele de evoluţie ale infarctului cerebral ischemic la explorarea CT (2)
422 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale
INFARCTUL VENOS AL SINUSURILOR ŞI
TROMBOZA VENOASĂ
Infarctizarea venoasă
Infarctizarea venoasă este cauzată de tromboza venelor
cerebrale şi a sinusurilor venoase, secundare unei
hipercoagulabilităţi (post-partum sau intoleranţă la
contraceptive), infecţie locală (otită medie, sinuzită),
tumori sau traumatisme cranio-cerebrale.
Drenajul venos devine incompetent dacă tromboza
avansează în venele superficiale corticale sau
profunde. Edemul, mici hemoragii diseminate, infarcte
hemoragice care pot penetra în spaţiul cerebro-fluid au
fost de asemenea întâlnite.
Explorarea CT evidenţiază zone edematoase extinse,
cu încărcare neomogenă la administrare de contrast şi
11
Combinarea zonelor hiperdense situate în principal
în cortexul cerebral şi zonele hipodense adiacente
substanţei albe sunt specifice pentru infarctul
hemoragic. Aceste infarctizări apar particular adesea în
aria de vascularizaţie a ACP.
Sângele este în mod obişnuit resorbit în trei săptămâni.
Sângerarea apare în particular în ocluziile embolice
şi este explicată prin revascularizarea precoce a unui
infarct urmând lizei embolusului.
Alte localizări ale accidentului vascular cerebral
ischemic
Accidentele vasculare cerebrale ischemice din aria
de vascularizaţie a arterei cerebrale medii întâlnite
în proporţie de 75% se pot asocia cu infarctizări la
nivel de arteră cerebrală anterioară (12%) sau arteră
cerebrală posterioară (13%) (2,7,11).
VALOAREA INFORMAŢIEI CT ÎN INFARCTUL
CEREBRAL
Valoarea informaţiei date de explorarea CT este
importantă în ceea ce priveşte detectarea cât mai
multiple hemoragii mici care de obicei apar bilateral,
parasagital în tromboza sinusului sagital (8).
Tromboza sinusurilor
Poate fi uneori observată pe secţiunile CT ca o reţea
hiperdensă ce închide calvaria. Venele corticale
trombozate pot apare dense, în reţele încurbate sau aşa
zisul semn al plasei.
Semnul triunghiului gol sau semnul delta (∆) poate fi
clar evidenţiat după administrare de contrast intravenos
şi este patognomonic în acest sens.
Infarctul hemoragic
Apare rar (6%) datorită sângerării apărute în zonele
necrotice, cu aspect neomogen şi creşterea densităţii în
special la periferia zonei infarctate.
Fig. 11-18: Zonă hipodensă combinată cu porţiuni
hiperdense suprapuse peste hipodensitatea de bază
– aspect CT de accident vascular cerebral ischemic
hemoragic.
precoce a complicaţiilor secundare legate de
dezvoltarea ischemiei şi/sau infarctului.
CT arată topografia, mărimea şi aspectul hemoragic sau
nehemoragic al zonei infarctizate.
CT permite un diagnostic diferenţial rapid între o
hemoragie cerebrală şi un infarct cerebral la debut cu
importanţă capitală pentru abordarea terapeutică (2).
Modificările produse pe imaginea CT de către
infarctul cerebral sunt în concordanţă cu modificările
parenchimatoase microscopice ale ţesutului cerebral
infarctizat. Conţinutul în apă, lipide, minerale şi
hemoglobină contribuie la alterări majore ale densităţii
(Latchaw – 1991):
• creşterea conţinutului în apă are ca rezultat
scăderea densităţii parenchimului, adesea
asociată cu efect de masă;
• lipidele, cu coeficienţi de absorbţie care sunt
cu 10% mai mici decât ai apei, de asemenea
au un rol important în diminuarea densităţii
ţesutului cerebral;
 Capul 423

• hemoglobina şi depozitele minerale au o Discrepanţa între aspectul clinic şi examenul CT

densitate mai mare decât a ţesutului normal; normal în cazuri de ischemie cerebrală pură ilustrează
neajunsul CT standard, fără administrarea substanţei de
În ceea ce priveşte modificările CT ale ischemiei pure,
contrast (8,11,13).
neînsoţită de infarctizare, se consideră că aceasta nu
produce modificări decelabile la CT. O corelaţie clinică
a acestui fapt cu o CT normală (48 ore după ictus), la
un pacient cu deficit neurologic atribuit unei ischemii,
este de bun augur şi se corelează cu un atac ischemic
tranzitoriu sau deficit neurologic ischemic reversibil.

Fig. 11-19: Dublu accident vascular cerebral ischemic

cu interesarea teritoriului de vascularizaţie al arterei
cerebrale anterioare şi arterei cerebrale medii drepte

CAZUISTICĂ CLINICĂ

11

Fig. 11-20: Dublu accident vascular cerebral bipolar, recent pe partea stângă, inveterat pe partea dreaptă în cele două
teritorii silviene
424 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

Fig. 11-21 Grafic de densitate al zonei hipodense Fig. 11-22 Dublu accident vascular cerebral ischemic
corespunzătoare teritoriului infarctizat (7 U.H.) cu interesarea teritoriului de vascularizaţie al arterei
cerebrale medii şi arterei cerebrale posterioare stângi

11

Fig. 11-23: Dublu accident vascular cerebral

ischemic: intensificarea girală postcontrast i.v. la
nivelul zonei hipodense recente, temporal stâng
(prin perfuzie de lux), cu zonă hipodensă sechelară
dreaptă care tracţionează şi dilată jumătatea dreaptă
a sistemului ventricular (accident silvian ischemic în
urmă cu 8 ani).

Fig. 11-24: Explorare CT craniană de urgenţă cu
evidenţierea unei zone hipodense care interesează
teritoriul de vascularizaţie al ACM drepte atât
superficial cât şi cel profund drept-aspect de accident
vascular cerebral ischemic sylvian drept.
Capul 425
Fig. 11-25: Explorare CT craniană de urgenţă cu
evidenţierea unei zone hipodense care interesează
teritoriul de vascularizaţie al ACM drepte atât
superficial cât şi cel profund drept, cu efect de
masă al zonei hipodense asupra structurilor din
linia mediană - aspect de accident vascular cerebral
ischemic sylvian drept.
11
Fig. 11-26: Explorare CT craniană de urgenţă care
pune în evidenţă două zone hipodense de vechime
diferită: zona hipodensă stângă interesând teritoriul
de vascularizaţie al ACM stg. (teritoriul superficial
emisferic şi profund lenticulo-striat), exercită efect
de masă asupra structurilor de linie mediană;
zona hipodensă dreaptă care intereseaza teritoriul
superficial şi profund de vascularizaţie al ACM
dr., prezintă o zonă mică hiperdensă sugerând
posibilitatea unui accident vascular cerebral ischemic
hemoragic drept.
426 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

Fig. 11-27: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind o zonă hipodensă care interesează întreg teritoriul de
vascularizaţie a ACM dr.şi a ACA dr. care exercită efect de masă asupra structurilor din linia mediană - accident
vascular cerebral ischemic cu interesarea a două teritorii de vascularizaţie.

11

Fig. 11-28: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind o zonă hipodensă care interesează teritoriul de vascularizaţie
superficial şi profund al ACM stg. şi pe care se proiectează izo şi hiperdensităţi care exercită efect de masă asupra
structurilor de linie mediană - aspect de accident vascular cerebral ischemic hemoragic stâng.
 Capul 427

Fig. 11-29: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind o zonă hipodensă care interesează teritoriul de vascularizaţie
al ACA şi ACM dr., cu efect de masă asupra structurilor de linie mediană.

Fig. 11-30: Explorare CT craniană de urgenţă

evidenţiind o zonă hipodensă veche care interesează
teritoriul de vascularizaţie a ACP dr., concomitent cu
un hematom intraparenchimatos, spontan hiperdens
corespunzător teritoriului de vascularizaţie profund
lenticulo striat al ACM dr.

11
428 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICE

CONSIDERAŢII GENERALE
Leziunile vasculare cerebrale sunt cele mai frecvente Hemoragia subarahnoidiană reprezintă revărsarea
cauze ale perturbărilor generalizate sau focale ale primară, aparent spontană, de sânge în spaţiul
fiziologiei creierului. subarahnoidian. Este răspunzătoare pentru 7-8%
din totalul bolilor cerebro-vasculare acute, frecvenţa
Hemoragia intracraniană netraumatică reprezintă
maximă fiind între 40-60 ani, în proporţii aproximativ
apariţia spontană a unor colecţii sanguine intracraniene
egale la ambele sexe.
care infiltrează şi dilacerează ţesutul cerebral, sexul
masculin fiind mai afectat (bărbaţi/femei=2/1). Debutul Hematomul intracerebral este o colecţie
este întotdeauna acut, având ca factori patogenetici intraparenchimatoasă bine delimitată, care dislocă
recunoscuţi efracţia vasculară şi procesul diapedetic. şi comprimă ţesutul cerebral, comportându-se ca
un proces înlocuitor de spaţiu. Reprezintă 1,5-
Hemoragia intracraniană netraumatică formează circa
2% din totalul proceselor expansive intracraniene
20% din totalul bolilor cerebro-vasculare cu debut
şi aproximativ 5,5-6% din totalul hemoragiilor
ictal. Vârful de incidenţă este între 40-70 ani, sub 40
intracerebrale. Apare la vârste mai tinere ca hemoragie
ani hemoragia cerebrală fiind mai puţin frecventă.
intracerebrală, mai ales la bărbaţi (aproape 2/3 din
Din punct de vedere topografic, hemoragiile cazuri) (2,6,8,12).
intracraniene sunt intraparenchimatoase,
subarahnoidiene şi intraventriculare, fără să respecte
un anumit teritoriu vascular.

DIAGNOSTICUL COMPUTER TOMOGRAFIC AL HEMORAGIEI

INTRACRANIENE NETRAUMATICE
Realizarea primelor imagini ale hemoragiei
intracraniene în 1974 pe o matrice de 80x80 pixeli a
reprezentat o descoperire importantă în radiodiagnostic
creând premisele majore de perfecţionare ulterioară a
CT.
Înainte de apariţia CT, hemoragia în sistemul
nervos central era diagnosticată prin deplasarea
11 structurilor cerebrale, evidenţiată prin arteriografie şi
ventriculografie.
Demonstrarea extravazării substanţei de contrast pe o
arteriografie era extrem de rară.
Evidenţierea hemoragiei intracraniene la computer
tomografie se bazează pe relaţia liniară între hematocrit
şi atenuarea radiaţiei X.
New şi Aronow au determinat atenuarea sângelui
total cu hematocrit 45% şi au găsit valoarea de 56 UH
(valoarea originală a fost 28 unităţi EMI). Substanţa
cenuşie normală are 37-45 UH, iar cea albă 30-35 UH.
Astfel, sângele proaspăt intracranian poate fi evidenţiat
CT la un pacient cu hematocrit normal. Dacă pacientul
este anemic, indiferent de etiologie, este posibil ca
hemoragia să nu fie detectată, zona hemoragică fiind
izodensă cu ţesutul cerebral (la valori ale hemoglobinei
sub 10 g %). (3)
După extravazarea sângelui apare un cheag a cărui
atenuare creşte mult în primele 72 ore datorită
eliminării serului din colecţia sangvină.
După a treia zi valorile atenuării cheagului încep să
scadă, densitatea scade de la periferie spre centru şi
în circa o lună zona redevine normodensă; în jurul
cheagului apare o zonă hipodensă, îngustă datorată
edemului perilezional, vizibilă foarte bine la 5 zile
după hemoragie.
În evoluţie, o hemoragie necomplicată lasă o atrofie
mai mică decât un infarct cerebral. La 1-2 luni de la
debut, CT nativă poate arăta zone cu absorbţie ridicată,
expresie a depozitelor de hemosiderină sechelare.
Efectul de masă evidenţiabil la CT constă din
modificarea aspectului liniei mediane, absenţa
şanţurilor cerebrale controlaterale sau ipsilaterale,
dilatarea ventriculului controlateral şi absenţa sau
reducerea cisternei bazale care înconjură pedicolul
vascular al creierului. Efectul de masă reflectă nivelul
crescut al presiunii intracraniene, datorată leziunii
hemoragice (2,6,8).

• HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ
NETRAUMATICĂ (HSA)
HSA se caracterizează printr-o cefalee atroce apărută
brusc la persoane aparent în plină stare de sănătate.
La examenul CT nativ sângele din spaţiul
subarahnoidian apare sub forma unei hiperdensităţi la
nivelul cisternelor, şanţurilor şi fisurilor cerebrale.
Gradul hiperdensităţii este în relaţie directă cu
hematocritul şi cu cantitatea de sânge revărsată în
spaţiul subarahnoidian.
Dacă pacientul este examinat în primele 24 ore,
Capul 429
explorarea CT fără contrast detectează hemoragia
subarachnoidiană în peste 90% din cazuri sau chiar
mai mult.
Spre sfârşitul primei săptămâni HSA se poate detecta
la mai mult de 50% din cazuri; rata de detecţie scade
în timp deoarece CT vizualizează atenuarea crescută
a sângelui coagulat care se resoarbe în timp, iar
densitatea scade.
După prima săptămână HSA nu mai este vizualizată
bine prin CT; dacă HSA este vizibilă la CT la mai mult
de o săptămâna după episodului iniţial, este foarte
probabilă apariţia unei noi sângerări (3,6,8,12,14).
11
continuare
430 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

Fig. 11-31: Explorarea CT craniană de urgenţă la un mare hipertensiv, cu evidenţierea de hiperdensităţi spontane
în toate spaţiile cerebro-fluide, infra şi supratentoriale, îndeosebi peri-pontin şi peri-mezencefalic, cu hemoragie
intraventriculară.

Aproximativ 75% din pacienţii cu HSA spontană au
un anevrism arterial intracranian rupt, în 95% din
cazuri fiind situat supratentorial, iar la 5% din bolnavii
cu anevrism aceştia sunt purtătorii unei malformaţii
arterio-venoase intracraniene. Displazia fibromusculară
şi boala Moya-Moya pot fi de asemenea sursă de HSA
(2,3,8,14).
Explorarea CT este în multe cazuri nespecifică în ce
priveşte apariţia sângelui în cea mai mare parte a
cisternelor bazale; localizarea cisternei ce prezintă
colecţia hemoragică este un ghid util pentru a aproxima
localizarea anevrismului, în special pe cele ţinând de
artera comunicantă anterioară.
Anevrismele arterei comunicante anterioare sunt
însoţite de prezenţa sângelui în cisterna mediană
interemisferică. În multe cazuri, una sau ambele
fisuri silviene sunt implicate, diagnosticul depinzând
de gradul concentraţiei sanguine la nivelul fisurii
interemisferice. Anevrismele arterei comunicante
anterioare prezintă frecvent un hematom de mici
dimensiuni la nivelul septului pellucid, fapt ce ajută la
precizarea localizării acestuia (2).

11

continuare

Anevrismele arterei comunicante anterioare dau adesea
hemoragii generalizate întinse la nivelul fisurii silviene,
cisternelor supraselare şi ambiens, fiind mult mai rar
acompaniate de hematoame comparativ cu artera
cerebrală medie.
O mică arie hemoragică în cisterna pericaloasă
poate fi evidenţiată CT în cazul anevrismelor arterei
pericaloase.
La bolnavii cu angiografii carotidiene normale,
examenul CT poate pune în evidenţă acumularea de
sânge din cisternele bazale, iar acumularea de sânge în
jurul trunchiului cerebral în urma rupturii anevrismale,
prevesteşte un prognostic nefavorabil pentru bolnav,
în vreme ce la bolnavii cu acumulare de sânge
perimezencefalic din alte cauze, prognosticul este mai
bun.
La examenul CT al pacienţilor suspecţi de HSA, o
atenţie deosebită trebuie acordată limitei dintre os şi
ţesutul cerebral, deoarece densitatea mare a osului
poate masca hemoragia în spaţiul subarahnoidian prin
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS NETRAUMATIC (HIP)
Hemoragia hipertensivă reprezintă 50% din hemoragiile
intraparenchimatoase. Cea mai frecventă localizare
este în ganglionii bazali (64%). Alte localizări sunt în:
substanţa albă emisferică (13%), punte şi mezencefal
(12%), cerebel (12%), talamus (11%).
Hemoragiile hipertensive sunt mari şi primar
intraparenchimatoase. Sursa lor este reprezentată
de microanevrismele arterelor penetrante de la baza
creierului (arterele lenticulo-striate şi talamo-perforante,
ramurile paramediane ale arterei bazilare). Aşa numitul
microanevrism Charcot-Bouchard (0,05-2 mm în
diametru) apare la 50% din pacienţii cu HTA şi la
Capul 431
Fig. 11-32: Explorarea CT craniană de urgenţă cu
evidenţierea unui hematom intraaxial temporal
stâng, spontan hiperdens, decomprimat în sistemul
ventricular, cu important efect de masă asupra
structurilor de linie mediană, de la stânga la dreapta,
proiectat în teritoriul profund de vascularizaţie al
ACM stângi, teritoriul lenticulo-striat lateral stâng.
artefacte dungate. Examinarea CT cu fereastră largă
şi nivele intermediare între os şi creier poate favoriza
detectarea HSA obscură (2,3,12,14).
Sechelele tardive ale HSA sunt aderenţele meningiene şi
tulburările circulaţiei LCR; ambele pot duce la apariţia
hidrocefaliei comunicante, care poate fi mascată, dar
este totdeauna prezentă, după cum demonstrează
Kirkwood (1991). Uneori poate fi recunoscută la CT
numai prin uşoara dilatare a coarnelor temporale ale
ventriculilor laterali (2,3).
Dacă hidrocefalia este moderată, devine necesară
realizarea unor examinări CT repetate câteva zile, până
când ventriculii se stabilizează sau se micşorează,
pentru că hidrocefalia poate deveni o problemă
importantă prin creşterea presiunii intracraniene şi
compromiterea fluxului sangvin cerebral. Nu există
criterii CT pentru a decide când devine semnificativă
lărgirea ventriculilor, astfel că judecata clinică a
neurochirurgilor este decisivă pentru momentul optim
11
al instituirii şuntului circulaţiei LCR.
10% din cei normotensivi. Se apreciează că 85% din
pacienţii cu hemoragie hipertensivă au microanevrisme
intracerebrale (Latchaw, 1991) (2,6,8).
Hemoragia în substanţa albă are preferinţă pentru
jumătatea parieto-temporală şi posterioară a creierului.
Spre deosebire de hemoragia din putamen, hemoragiile
din substanţa albă au o incidenţă mai mică la bolnavii
hipertensivi (33%). Aceştia au un prognostic mai bun
decât cei cu hemoragie în ganglionii bazali.
432 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

Fig. 11-33: Explorarea CT craniană de urgenţă efectuată unui bolnav mare hipertensiv, cu evidenţierea unui voluminos
hematom intraaxial temporal stâng, având 72x35x50 mm, spontan hiperdens, cu efect de masă asupra structurilor
de linie mediană, acompaniat de o hemoragie subarahnoidiană non-traumatică, confirmate şi de graficul densităţilor
intracraniene intraparenchimatoase.

O sursă importantă a hematoamelor Anevrismele arterei cerebrale medii pot să se rupă

intraparenchimatoase netraumatice o reprezintă direct în substanţa cerebrală, producând hematoame
anevrismele arteriale cerebrale rupte. Hematomul ale lobului temporal sau mai rar ale fisurii silviene.
intraparenchimatos reprezintă, alături de HSA
Hematoamele indică sursa potenţială a sângerării,
anevrismală, unul din elementele de bază utile în
oferind datele necesare în selectarea vaselor pentru
localizarea şi identificarea anevrismului rupt, cauzator
explorarea angiografică ulterioară.
al simptomatologiei clinice.
Prezenţa hematomului în fisura interemisferică, în
Explorarea CT este superioară angiografiei cerebrale
lobul frontal, cisterna supraselară anterioară, corpul
în depistarea hematoamelor intraparenchimatoase, în
calos a indicat prezenţa anevrismului la nivelul arterei
special a celor mari, cu risc vital crescut.
cerebrale anterioare.
Sengupta şi McAlister (1986) afirmă că localizarea
Hematoamele din lobul temporal, medial sau/şi în
hematoamelor intraparenchimatoase este mai specifică
şanţul silvian, uneori exercitând efect de masă asupra
decât hemoragiile din cisternele subarachnoidiene
structurilor din linia mediană, au orientat diagnosticul
11 apărute în urma rupturii anevrismale(14).
Anevrismele arterei comunicante anterioare produc
în favoarea unui anevrism de arteră cerebrală medie.
Hematomul intraparenchimatos are răsunet grav atât
hematoame foarte caracteristice în septul pellucid şi/
în domeniul vital cât şi funcţional, deoarece există
sau în partea infero-medială a lobului frontal.
un paralelism net între volumul hematomului, starea
Hematoamele din corpul calos pot apare în cazul clinică şi prognosticul bolnavului (3).
anevrismelor arterei pericaloase, dar nu trebuie uitat că
Fazele de evoluţie ale hematomului intraparenchimatos
ele pot fi prezente şi în cazul unor anevrisme ale arterei
netraumatic pot fi sintetizate astfel:
comunicante anterioare.
Anevrismele bifurcaţiei carotidiene pot produce prin
ruptură hematoame frontale sau temporale, cu toate că
40% apar la nivel de ganglioni bazali şi talamus şi de
aceea diferenţierea acestora de cele din hipertensiunea
arterială, este dificil de făcut numai prin explorare CT.
 Capul 433

Faze de Semne CT directe

evoluţie a
Semne CT asociate
hematomului Semne CT indirecte
Spontane/native după contrast IV inconstante
intraparenchi-
matos
• hiperdensitate
omogenă cu contur • hemoragie
net (hematom intraventri-culară;
• fixare dacă este : • efect de masă
circumscris); • hemoragie
asupra structurilor
Faza acută neregulat în - MAV meningee;
din linia mediană;
hemoragia disecantă • dilataţie
(primele zile) - anevrism • edem cerebral;
• hiperdensitate ventriculară
• angajare
heterogenă dacă - tumoră controlaterală sau
transtentorială
sângerarea este bilaterală simetrică
continuă ± nivel sau asimetrică
lichidian orizontal.
• hiperdensitate în
•intensificare
cocardă cu limite mai
periferică în inel sau
Faza subacută şterse; • variabil
coroană regulate;
• uneori izodensitate • diminuă între ziua
(2-3 săptămâni) •intensificare a
• posibilă 10-30;
leziunilor ischemice
hipodensitate cu
asociate
edem sau ischemie
Faza sechelară • hipodensitate
• atracţie şi dilatare
sechelară cu limite • în general fără
(după 3 săptămâni a ventriculului
nete; intensificare;
până la o lună) interesat;
• calcificări uneori
Fazele de evoluţie ale hematomului intraparenchimatos la explorarea CT (după Doyon modificat, citat de 3)

HEMORAGIA INTRAVENTRICULARĂ NETRAUMATICĂ

Hemoragia intraventriculară este caracterizată din ventriculului IV (14).
punct de vedere CT prin prezenţa unor hiperdensităţi
Aceeaşi autori asociază hemoragia intraventriculară cu
spontane în cantităţi diferite la nivelul unor porţiuni
ruptura anevrismelor arterei comunicante anterioare
sau a întregului sistem ventricular (uni-, bi-, tri- sau
şi/sau a bifurcaţiei carotidiene, găsind hemoragia
panventriculară) în corelaţie directă cu gravitatea
intraventriculară într-un procent de 12%.
hemoragiei intracraniene.
Sengupta şi McAlister (1986) consideră că hemoragia
Taveras şi colab (1989) afirmă că hemoragia 11
intranventriculară îmbunătăţeşte prognosticul
intraventriculară rezultă în urma efracţiei unui
pacientului atunci când un hematom intracerebral
hematom intracerebral sau subarachnoidian în sistemul
se decomprimă el însuşi prin ruptură în sistemul
ventricular, penetrare care este mai des întâlnită
ventricular (16).
decât pasajul retrograd al sângelui prin foramenul
434 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale
Latchaw şi colab. (1991) apreciază că pacienţii cu HSA
şi hemoragie intraventriculară au un prognostic mai
bun. Aproximativ 21% din cazuri revin la normal sau
rămân cu deficite neurologice minore) (8).
Asocierea HSA cu hemoragia intraventriculară duce la
lărgirea sistemului ventricular ca urmare a producerii
de către hematii a unei hidrocefalii comunicante prin
resorbţia incompletă a lichidului cefalorahidian prin
granulaţiunile Pacchioni.
11
Fig. 11-34: Hemoragie intraparenchimatoasă în aria
de vascularizaţie a arterei cerebrale medii stângi cu
efracţie în sistemul ventricular la nivel de ventricul
lateral şi reconstrucţii în plan coronal şi sagital,
demonstrând topografia leziunii.
Dilatarea sistemului ventricular se poate observa în
primele două săptămâni de la hemoragie.
Donauer şi colab. (1993) pe un studiu însumând 200
de bolnavi cu hemoragii intraventriculare, susţin
că hemoragia intraventriculară reclamă efectuarea
panangiografiei pentru a se stabili sursa hemoragiei şi a
se înlătura posibilitatea unei resângerări (2,6,8).
continuare
 Capul 435

Fig. 11-35: Hemoragie intraventriculară cu prezenţa

de hiperdensităţi spontane în ventriculul III, parţial
în coarnele frontale şi occipital drept, precum şi în
ventriculii laterali

• HEMORAGIILE INFRATENTORIALE Cele mai frecvente hemoragii spontane infratentoriale

NETRAUMATICE
Examinarea computer tomografică a creierului este
metoda de elecţie pentru pacienţii care trec printr-o
decompensare neurologică acută.
se produc în punte. Examinarea CT le localizează, le
precizează extensia şi permite clasificare lor în: masive,
bazi-tegmentale şi tegmentale. Aceasta corespunde
cu clasificarea anatomică stabilită de Goto şi colab
(6,8,14).

11

Fig. 11-36: Explorarea CT craniană de urgenţă la o bolnavă hipertensivă, cu evidenţierea de hiperdensităţi spontane
dispuse în punte, capsulo-talamic stâng şi intraventricular (ventriculul III, coarnele frontale şi occipitale) – aspect CT
de hemoragie intraaxială în sistemul vertebro-bazilar şi carotidian intern drept (capsulo-talamic drept).
436 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale
Hemoragia masivă este difuză, implică mezencefalul şi
talamusul, având şi extensie ventriculară.
Hemoragia tegmentală este limitată şi de obicei se
prezintă ca o masă hiperdensă în unghiul bulbopontin.
Cea mai frecventă cauză a hemoragiei pontine o
VALOAREA INFORMAŢIEI CT ÎN DIAGNOSICUL HEMORAGIEI
INTRACRANIENE NETRAUMATICE
• Tomografia axială computerizată a devenit de
neînlocuit în diagnosticul pozitiv şi diferenţial
la pacienţii cu hemoragie intracraniană
produsă în spaţiul subarahnoidian (HSA), în
parenchimul cerebral (HIP) şi/sau în ventriculi
(hemoragia intraventriculară).
• Tomografia computerizată indică localizarea,
mărimea şi extensia anatomică a sângerării
intracraniene concomitent cu posibilitatea
aprecierii statusului structurilor anatomice
cerebrale.
Apariţia hemoragiei intracraniene este depistată CT
prin prezenţa hiperdensităţilor spontane măsurate
comparativ cu structurile normale ale creierului,
în relaţie liniară cu valorile densitometrice ale
hematomului respectiv ale hematocritului şi
hemoglobinei.
• Sângele revărsat subarachnoidian,
intraparenchimatos, intraventricular şi subdural
va diminua în intensitate şi va deveni treptat
izodens într-un interval de timp variabil,
diferit de la bolnav la bolnav pentru ca în
cele din urmă valorile densitometrice să fie
sub valorile normale ale ţesutului cerebral
normal. În hematoamele intracerebrale mari
radiodensitatea măsurată prin examen CT va
11 descreşte progresiv de la periferia spre centrul
hematomului.
• Examinarea CT este metoda de elecţie pentru
diagnosticul pozitiv şi diferenţial al HSA pe
care o decelează în 80-100% din cazuri;
distribuţia sângelui în lichidul cefalorahidian
din cisternele bazale poate indica localizarea
leziunii primare (ex. anevrism rupt) în
special când se asociază şi un hematom
intraparenchimatos.
• Administrarea de contrast în cazurile de HSA
este urmată de o încărcare precoce sau tardivă
cu contrast de-a lungul spaţiilor cisternale
reprezintă efracţia ramurilor paramediane ale arterei
bazilare.
Apariţia sângelui în ventriculul al IV-lea şi în cisternele
parapontine este un semn de prognostic nefavorabil.
bazale, încărcare în principal produsă
prin “desenarea structurilor vasculare” din
cisternele bazale. Vizualizarea precoce a
încărcării cisternale trebuie corelată direct cu
dezvoltarea vasospasmului. Încărcarea tardivă
a cisternelor bazale se explică prin dezvoltarea
arachnoiditei bazale, aceasta fiind corelată cu
hidrocefalia progresivă.
• CT are o valoare considerabilă în descoperirea
locului şi a cauzei HSA şi reduce numărul
rezultatelor fals negative. Dacă HSA rezultă
din disecţia unui hematom intraparenchimatos
primar, acurateţea acestei metode atinge 90%.
• Prezenţa hiperdensităţii în cisternele bazale
poate indica uneori ce trunchi arterial
trebuie explorat angiografic. Fără CT devine
obligatorie studierea ambelor artere carotide
precum şi arterei bazilare, ceea ce înseamnă,
de fapt, trei arteriografii.
• Cu jumătate de secol în urmă diagnosticul
exact de HSA era rareori stabilit în timpul
vieţii pacientului. În prezent prin CT şi
angiografia celor 4 vase cerebrale mari se pot
identifica leziunile responsabile de apariţia
HSA. Severitatea acestei boli şi tendinţa
la recidivă şi deces sau handicap justifică
atitudinea responsabilă a neurologilor şi a
neurochirurgilor în vederea stabilirii unui
diagnostic corect şi rapid.
Explorarea CT permite aprecierea gravităţii HSA în
corelaţie cu starea generală a pacienţilor.
Există mai multe scale de apreciere a gravităţii
hemoragiei subarahnoidiene (Botterell şi colab. - 1956;
Nishioka - 1966; Hunt şi Hess - 1968; Hunt şi Kosnik -
1974; Nibbelink şi colab. - 1977; Higuchi - 1982).
Clasificarea lui Hunt şi Hess este cel mai frecvent
utilizată în practica medico-chirurgicală (2).
 Capul 437

Stadiul Semne şi simptome

I Asimptomatic sau cefalee medie; uşoară iritaţie meningiană;

Cefalee moderată sau severă, iritaţie meningiană; uneori paralizia nervului III poate fi
II
prezentă
III Confuzie, somnolenţă, deficit neurologic

IV Stupoare, hemipareză, posibile postură de decerebrare precoce sau perturbare vegetativă

V Comă profundă, postură de decerebrare, agonie

Aprecierea gravităţii hemoragiei subarahnoidiene după

Hunt şi Hess
Gravitatea HSA detectate CT se poate aprecia în
funcţie de scala propusă de Higuchi - 1982 (citat de
Notermann):

Gradul Semne CT

I Normal

II Sânge în cisterna în care s-a rupt anevrismul

III Sânge în alte cisterne

IV Sânge uniform în toate cisternele

V Hematom intraparenchimatos sau hemoragie intraventriculară

Aprecierea gravităţii HSA detectate CT după Higuchi în spaţiul subarahnoidian (2).

Fisher a dezvoltat o scală graduală pentru explorarea Sistemul gradual Fisher considera posibile următoarele
CT a HSA în funcţie de localizarea şi cantitatea sângelui patru grade de gravitate:

Gradul Semne CT
11
I Fără sânge detectabil CT
Pacient având sânge mai puţin de 1mm grosime răspândit difuz de-a lungul cisternelor
II
subarachnoidiene
III Pacient având la examenul CT HSA mai mare de 1mm grosime

IV Pacient având sânge intracerebral şi intraventricular

Evaluarea hemoragiei subarahnoidiene în funcţie

de localizarea şi cantitatea de sânge din spaţiul
subarahnoidian după sistemul FISHER (2)
438 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

Aceste informaţii sunt deosebit de folositoare în selecţia • Aspectul CT tipic al hematomului

secvenţială a vaselor cerebrale pentru explorarea intraparenchimatos este reprezentat de o
angiografică. zonă omogenă de mărimi şi forme diferite,
spontan hiperdense, înconjurate de un
• Prezenţa sângelui intraventricular, vizualizat
halou de hipodensitate care corespunde
CT, nu este un factor agravant în unele
unei zone de necroză ischemică datorită
cazuri deoarece hemoragia intraventriculară
retragerii cheagului care este terminată în
poate să îmbunătăţească prognosticul
primele 6 ore de la hemoragie. Partea densă a
pacientului în urma decomprimării unui
hematomului scade în medie cu 0,65 ml pe zi
hematom intracerebral prin ruptură în sistemul
în funcţie de involuţia biochimică progresivă a
ventricular.
hemoglobinei extravazate.
• Examinarea CT nativă rămâne modalitatea
• Examinarea CT arată că atenuarea valorilor
imagistică de elecţie pentru pacienţii suspecţi
densitometrice se petrece în timp: sângele
de HSA. Este negativă numai la acei bolnavi
subarahnoidian subdural şi intracerebral
cu grading clinic redus şi o cantitate mică
diminuă în densitate, devenind izodens cu
de sânge subarahnoidian, care poate ridica
substanţa cenuşie la 4-9 zile după hemoragie,
densitatea cisternei bazale îndeajuns pentru
iar după 2-3 săptămâni valorile de atenuare
a deveni izodensă cu creierul. În această
ale sângelui coagulat vor fi mai scăzute decât
situaţie, administrarea de contrast poate arăta
ţesutul cerebral.
încărcarea difuză a leptomeningelui.
În hematoamele intracerebrale mari radiodensitatea
• Explorarea CT este mult superioară
sângelui coagulat la explorarea CT va descreşte
angiografiei în evidenţierea hematoamelor
progresiv de la periferia spre centrul hematomului.
intraparenchimatoase privind mărimea,
volumul, posibila extindere intraventriculară • Localizarea sângelui după ruperea
şi localizarea topografică. Ea permite o anevrismului adesea furnizează informaţii
identificare rapidă a hematoamelor mari cu privind topografia lui(2).
risc vital ce prezintă indicaţie absolută de
tratament chirurgical de evacuare.

Localizarea anevrismului Localizarea hemoragiei

fisura interemisferică frontală

“în flacără” în lobul frontal
Artera cerebrală anterioară cisterna supraselară anterioară
corpul calos
11 hemoragie intraventriculară

Artera cerebrală posterioară cisterna supraselară ipsilaterală

şanţul silvian ipsilateral

Artera cerebrală medie
lobul temporal în zona medială
cisterna supraselară posterioară
Artera bazilară
cisterna prepontină

Artera cerebelară postero-inferioară foramen magnum

Topografia hemoragiei în funcţie de localizarea anevrismului rupt (2)

Prin multitudinea de date pe care le aduce În faza acută, din primele zile de la evenimentul
la cunoaşterea aprofundată a hematomului hemoragic, examenul CT simplu, fără contrast
intraparenchimatos, explorarea CT a fost de la primele evidenţiază ca semne CT directe hiperdensitatea
încercări şi continuă să fie şi astăzi metoda de elecţie în omogenă, cu contur net (în cazul unui hematom
ceea ce priveşte studiul fazelor de evoluţie, a semnelor circumscris) şi neregulat, anfractuos (în cazul unui
CT directe, indirecte şi asociate ale hematomului hematom difuz).
intraparenchimatos.

Valorile densitometrice ale hiperdensităţii heterogene
(când sângerarea este continuă) sunt cuprinse între 55-
75-85 UH (6,8,14).
Administrarea de contrast intravenos şi secţiunile cu
program de înaltă rezoluţie sunt urmate de accentuarea
imaginii unui anevrism sau a unei malformaţii arterio-
venoase cerebrale.
Ca semne CT indirecte adiacente fazei acute sunt
de notat efectul de masă asupra structurilor din linia
mediană şi edemul cerebral, care dacă este pronunţat
poate produce angajare transtentorială.
În mod facultativ, examenul CT mai poate pune în
evidenţă hemoragia intraventriculară, hemoragia
meningiană şi dilataţia ventriculară controlaterală sau
bilaterală, simetrică sau asimetrică.
În faza subacută (care durează 2-3 săptămâni) ca semne
CT directe se constată o hiperdensitate “în cocardă”
cu limite mai şterse, urmată de izodensitate, uneori
chiar hipodensitate datorată edemului perilezional sau
ischemiei locale. Administrarea de contrast în această
fază este urmată de intensificarea periferică sub formă
de inel sau coroană, cu contur regulat, ca de altfel şi
leziunile ischemice asociate.
Ca semn CT indirect se poate constata efectul de masă
care este de intensitate variabilă şi diminuă între zilele
10-30 de la hemoragie.
Cea de-a treia fază în evoluţia hematomului
intraparenchimatos este faza sechelară cuprinsă între
săptămâna a treia şi o lună de la hemoragie.
Ca semne CT directe la examenul CT nativ în această
fază se constată zone de hipodensitate sechelară
cu limite nete, uneori cu calcificări; administrarea
de contrast intravenos nu aduce de obicei nici o
modificare a imaginii. Tracţionarea şi dilatarea
ventriculului interesat ar constitui semne indirecte CT
ce caracterizează această fază.
Există situaţii mai puţin favorabile când hematomul
este mic, subţire sau localizat în pedunculii cerebrali
unde explorarea CT poate să nu îl vizualizeze datorită
efectului de volum parţial mediu; colecţia hematică
trebuie să fie dublă faţă de grosimea secţiunii pentru a
nu fi afectată de fenomenul volumelor parţiale.
Administrarea de contrast nu îsi găseşte raţiunea în
majoritatea cazurilor în care se va executa examen
angiografic. Dacă este vorba despre hematoame
intraparenchimatoase vechi administrarea de contrast
este urmată de încărcare periferică sub formă de
inel datorită ţesutului de granulaţie de la periferia
hematomului (poate duce la confuzii cu tumori sau
malformaţii arterio-venoase).
Informaţiile date de explorarea CT sunt importante şi
în ceea ce priveşte detectarea precoce a complicaţiilor
hemoragiei intracraniene spontane şi anume cele
legate de dezvoltarea ischemiei şi a infarctului cerebral,
precum şi de hidrocefalie şi resângerarea anevrismală.
CT arată topografia, mărimea şi aspectul hemoragic
sau nehemoragic al zonei infarctizate. CT permite un
Capul 439
diagnostic diferenţial rapid între o hemoragie cerebrală
şi un infarct cerebral la debut cu importanţă deosebită
pentru abordarea terapeutică.
Resângerarea anevrismală reprezintă una din
complicaţiile redutabile pe care explorarea CT o poate
evidenţia. Aceasta apare relativ repede după prima
HSA. Frecvenţa resângerării este maximă în primele 48
ore după HSA iniţială (2).
Prezenţa unei hiperdensităţi adiacente unui anevrism
indică faptul că acesta a sângerat recent.
Rata mortalităţii prin resângerarea anevrismală atinge
70%. Tratamentul neurochirurgical este singurul care
poate reduce incidenţa resângerării în situaţiile în care
nu există alte complicaţii asociate în afara resângerării.
Examenul CT poate demonstra originea non-
anevrismală a HSA, de exemplu în cazul metastazelor
cerebrale din melanomul malign, care sunt şi ele
spontan hiperdense datorită sângerării.
Necesitatea efectuării unei intervenţii neurochirurgicale
imediate (hematom subdural, plasarea de cateter
intraventricular), precisa localizare a unui anevrism
prin explorare CT cu contrast ajută neurochirurgul
să determine calea de abord fără să mai aştepte
coroborarea aspectului CT cu angiografia.
Complicaţiile post-operatorii reprezentate de infecţia
şi edemul cerebral, hematomul intracerebral, colecţiile
extracerebrale precum şi ischemia şi infarctul
reprezintă alte domenii în care explorarea CT îşi
aduce aportul. Totodată explorarea CT post-operatorie
poate demonstra trombozarea progresivă în sacul
anevrismal mare, deşi evaluarea finală a trombozarii
complete a anevrismului gigant necesită încă explorare
angiografică.
Explorarea CT oferă date importante şi în privinţa
prognosticului bolnavilor cu hemoragie intracraniană
netraumatică. Un examen CT negativ este urmat 11
de refacere completă. Un examen pozitiv în care
se evidenţiază hematoame intraparenchimatoase
face ca prognosticul să fie direct legat de mărimea
hematomului. Pacienţii cu hematoame mai mici de
2,5 cm prezintă prognostic favorabil cu refacere ad
integrum, pe când cei cu hematoame mai mari de 2,5
cm vor avea numai 25% şanse de refacere completă.
Prezenţa la examenul CT a unei benzi groase de sânge
subarachnoidian este în relaţie de mare probabilitate
cu prezenţa unui vasospasm de vecinătate. Explorarea
CT este tehnica ideală pentru evidenţierea hidrocefaliei
sechelare şi a consecinţelor vasospasmului (ischemie,
infarct) (2).
Vasospasmul este urmat de o presiune de perfuzie
scăzută în teritoriul afectat, presiune ce nu este
compensată prin circulaţie colaterală, fapt ce duce la
o afectare în grade diferite a barierei hemato-encefalice
urmată de apariţia edemului. Dacă presiunea de
perfuzie continuă să scadă şi mecanismele de
autoreglare sunt compromise se produce o zonă de
infarct care se poate evidenţia CT datorită hipodensităţii
zonei respective (8).
440 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale
Explorarea CT este o metodă neinvazivă care permite
evidenţierea hidrocefaliei dovedindu-se valoroasă mai
ales în demonstrarea hidrocefaliei cronice progresive
(hidrocefalia comunicantă). Incidenţa hidrocefaliei
consecutivă HSA variază între 10% şi 34%, depinzând
de criteriile radiologice sau clinice utilizate în
examinare (2,8).
Sengupta (1986) recunoaşte două faze ale hidrocefaliei
consecutive HSA:
a. faza acută, rezultând din hemoragia produsă
în cisternele bazale şi sistemul ventricular
ce obstruează mecanic fluxul lichidului
cefalorahidian;
b. faza cronică, ce apare între săptămânile a 2-
a şi a 6-a după hemoragie şi care se explică
prin dezvoltarea fibrozei leptomeningeale,
aceasta producând obstrucţia căilor lichidului
cefalorahidian la nivelul hiatusului tentorial şi
a granulaţiilor arahnoidiene (14).
Sengupta şi McAlister (1986) consideră că diagnosticul
CT al hidrocefaliei comunicante este posibil atunci
când aceasta este medie sau severă, manifestându-se
prin rotunjirea coarnelor ventriculare, prin prezenţa
edemului interstiţial periventricular şi prin micşorarea
sau obliterarea şanţurilor intergirale.
Cea mai frecventă localizare a obstrucţiei apare la
nivelul apeductului lui Sylvius deoarece la acest nivel
calibrul lumenului este redus; ca urmare se produce
lărgirea ventriculilor laterali şi a ventriculului III, în
timp ce ventriculul IV rămâne normal în dimensiuni.
Diagnosticul diferenţial CT al hemoragiei intracraniene
netraumatice
Hemoragia subarahnoidiană în faza acută cu
hiperdensităţi spontane, nu poate fi confundată
la examinarea CT atentă a cisternelor bazale,
11 insulare şi interemisferică. Singura sursă de eroare o
constituie reziduul de substanţă de contrast în spaţiul
subarahnoidian la pacienţii care au fost investigaţi
anterior prin mielografie.
Probleme de diagnostic diferenţial pune etiologia
variată a hemoragiei intracraniene netraumatice.
Anevrismele cerebrale pot sângera în parenchimul
cerebral, mai ales dacă sunt aderente la suprafaţa
pială, iar o hemoragie intraparenchimatoasă fără
hemoragie subarahnoidiană după ruptura anevrismală
este o raritate. De asemenea anevrismele pot sângera
în ventriculi, în particular anevrismul de arteră
comunicantă anterioară rupt prin lamina terminalis.
Sângele poate intra în sistemul ventricular şi prin
fisurile coroide şi găurile Luschka şi Magendie, mai
ales în cazul anevrismelor circulaţiei posterioare şi în
special ale arterei cerebelare postero-inferioare.
Anevrismele micotice care sunt cunoscute ca dispărând
cu timpul (nefiind vizibile pe angiogramele tardive) pot
fi sursa HSA.
HSA de origine anevrismală va fi în primul rând
diferenţiată de HSA de altă etiologie, printre care şi de
cea traumatică, dacă alte cauze nu au fost identificate.
HSA este recunoscută ca şi complicaţie în diverse
afecţiuni ţinând de medicina internă. Bolile vasculare
sistemice - colagenozele, în special lupusul eritematos
sau periarterita nodoasă pot produce HSA prin
crearea condiţiilor de apariţie a anevrismelor vaselor
intracraniene. Anemia cu celule în seceră - “sickle
cell anemia” este asociată cu HSA, în 50% din
cazuri putând fi depistată existenţa unui anevrism
concomitent.
HSA a fost raportată în apariţia ei în unele anomalii
congenitale în care este prezentă fragilitatea vasculară
crescută şi structura anormală a ţesutului elastic.
HSA poate fi rar asociată cu infecţii intracraniene
în care are loc sângerarea vaselor subarahnoidiene;
de asemenea HSA a fost semnalată după abuzul de
droguri, cum ar fi amfetaminele şi cocaina.
Tumorile cerebrale (intra- şi extracerebrale) pot fi sursa
sângelui subarahnoidian, necesitând administrarea de
contrast în unele cazuri pentru a putea fi vizualizate.
Infarctul hemoragic, tromboza venoasă sau
hipertensiunea se pot manifesta primar sub forma HSA
având originea în micile surse intraparenchimatoase
nedetectabile.
HSA poate apare în cursul malformaţiilor durale arterio-
venoase (2,3,6,8).
Angiomul cavernos, cu accesele sale sau cu sânge
intraparenchimatos, poate fi manifest sub forma
HSA; angiomul venos care are caracteristic capul
de meduză (în faza venoasă a angiogramei) poate fi
ocazional asociat cu hemoragie. Este de reţinut faptul
că nu toate malformaţiile arterio-venoase intracraniene
pot fi evidenţiate angiografic, existând exemple de
silenţium angiografic în care examenul histopatologic a
demonstrat aceste malformaţii.
Rar HSA poate avea originea în interiorul canalului
spinal; ependimomul de filum terminale este cea
mai frecventă sursă de sângerare la acest nivel.
Malformaţiile spinale arterio-venoase şi anevrismele
arterei spinale pot fi rar sursa HSA. În cazurile în
care sursa de hemoragie este localizată în porţiunea
cervicală a canalului pătrunderea sângelui intracranian
este foarte greu de diferenţiat de o HSA cu origine
intracraniană.
Deşi lista afecţiunilor posibil cauzatoare de HSA este
atât de lungă există situaţii (7-27% din cazuri) când
sursa HSA nu poate fi demonstrată.
 Capul 441

Semne CT după
Etiologia Topografia Semne CT native Semne asociate
contrast

hematom foarte rar hemoragie

capsulo-lenticulară
circumscris iniţial în faza sub-acută intraventriculară
HTA talamică omogen ulterior încărcare temporară
heterogen, cu în inel uneori lacune
trunchi cerebral ischemice
margine hipodensă

hemoragie
interemisferică,
vizualizarea intraventriculară
bazală, silviană HSA cisternală
Anevrism arterial anevrismului
în caz de
rupt frontală, fronto- hematom
în funcţie de mărime anevrism de arteră
temporală, temporală, intraparenchimatos
şi poziţie comunicantă
insulară
anterioară

hematom intrapa-
renchimatos puţin
profund voluminos faţă
vizualizarea dilatarea
Malformaţii arterio- paraventricular sau de importanţa
superficial hemoragiei venelor de drenaj ventriculilor în
venoase
intraventriculare serpinginoase hemoragie masivă
fosa posterioară
efect de masă puţin
important

hemoragie
lobară, uneori disecantă,
Discrazii sangvine
multiplă neomogenă cu nivel
lichidian orizontal

hipodensitate încărcare variabilă

într-un teritoriu în bandă
respectă un teritoriu vascular centrată
Infarct hemoragic semnul delta la
vascular de o hiperdensitate
neomogenă ce apare nivelul sinusului
tardiv longitudinal superior

densitate
11
hiperdensitate neomogenă
primară (în ganglionii efect de masă şi
centrală sau peri-
Tumoră hemoragică bazali) încărcare centrală edem peritumoral
tumorală
sau periferică în importante
metastatică
hematom masiv bandă groasă şi
regulată

Aspectele CT ale hemoragiei intracraniene netraumatice în funcţie de diferite etiologii (după Doyon-1988, modificat
(2) )
Hematomul intraparenchimatos paracalvarian trebuie - Tumorile hemoragice şi în mod particular
diferenţiat de alte leziuni hiperdense: hematomul metastazele din melanomul malign pot da
epidural sau subdural (acut sau cronic) şi tumorile naştere la hematom intracerebral; tumorile
paracorticale. hiperdense (ex:meningiomul), iodofile după
administrarea de contrast vor fi diferenţiate de
- Hematomul epidural se prezintă ca o
hematomul intraparenchimatos.
formaţiune biconvexă sau plan convexă,
înlocuitoare de spaţiu, bine delimitată de - Tumorile paracorticale (osteom, meningiom,
creier. oligodendrogliom) au efect de masă mai
important decât hemoragia non-neoplazică
- Hematomul subdural acut are formă de seceră,
în stadiul subacut, se încarcă la administrare
substituie şi el formaţiunile anatomice, având
de substanţă de contrast şi prezintă o zonă
margine neregulată spre creier, fiind spontan
hipodensă de edem perifocal.
hiperdens. În hematomul subdural cronic
apare sedimentare cu nivel lichidian.
442 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale
Tipul de încărcare cu contrast, în special cel nodular,
al hemoragiei netumorale poate fi greşit interpretat
ca leziune neoplazică. De asemenea cantitatea de
substanţă de contrast fixată scade în timp în hemoragia
intracraniană netumorală, spre deosebire de neoplazii,
unde poate creşte.
La rândul său, hemoragia tumorală trebuie diferenţiată
de sângerarea recurentă într-un hematom organizat,
care dă imaginea unei mase hiperdense, bine
delimitată, cu încărcare cu contrast şi edem perifocal
minim.
Apariţia inelului de substanţă de contrast în jurul
hematomului intraparenchimatos în ziua a 6-a de la
constituire poate servi la diferenţierea de alte leziuni.
Astfel, dacă inelul apare mai devreme sau este mai
extins se sugerează o tumoră intracerebrală sau o
malformaţie arterio-venoasă. Lipsa inelului periferic
face ca hematomul să semene la CT cu un astrocitom
chistic sau abces cerebral (2).
- Calcificările fiziologice de la nivelul
glandei pineale, plexului choroid, comisurii
habenulare, falxului (cerebral şi cerebelos),
tentoriumului, telei choroidea, recesului
suprapineal şi comisurii anterioare reprezintă
surse de eroare posibilă ce trebuie luate
în considerare ca leziuni hiperdense
intracerebrale.
- Calcificările patologice de natură vasculară
(anevrism gigant, hematom subdural cronic),
inflamatorie (capsula abcesului), neoblastică
(tumori epidermoide) vor fi luate în considerare
tot ca leziuni hiperdense intracerebrale şi surse
potenţiale de eroare diagnostică, ca de altfel şi
calcificările multifocale de origine vasculară
(calcificări arteriosclerotice), parazitară
(toxoplasmoză congenitală, cisticercoză,
11 etc.) şi congenitală (scleroză tuberoasă, boala
Sturge-Weber); nu vor fi uitate calcificările
simetrice din ganglionii bazali (boala Fahr).
- Corpii străini intracranieni şi artefactele
imaginii pot genera hiperdensităţi spontane.
Artefactele pot fi produse de poziţia asimetrică
a capului (interceptarea structurilor bazei
craniului), de mişcarea capului şi de excesul
de substanţă de contrast (artefacte nodulare, în
special în fosa craniană posterioară).
- Hematomul intraparenchimatos reprezintă
o altă complicaţie produsă în urma rupturii
anevrismale. La examinarea CT se constată
rapid prezenţa unei zone de hiperdensitate
spontană cu valori densitometrice cuprinse
între 55-85 UH de dimensiuni variate, cu
efect de masă asupra structurilor din linia
mediană în corelaţie directă cu mărimea sa, cu
localizare mai specifică decât hemoragia din
cisternele subarachnoidiene, sugerând sursa
potenţială a hemoragiei.
O trecere în revistă a literaturii de specialitate
sugerează că frecvenţa evidenţierii CT a unui hematom
intraparenchimatos ce urmează unui anevrism rupt este
cuprinsă între 30-40% din cazuri.
În acest context hematomul intraparenchimatos
produs în urma sângerării anevrismale va fi diferenţiat
de hematomul intraparenchimatos de origine post-
traumatică în mod frecvent acompaniat de hematoame
epi- sau subdurale post-traumatice (2,3).
- Hemoragia intraventriculară alături de
celelate două complicaţii prezentate mai
sus se caracterizează la explorarea CT prin
prezenţa sângelui la nivel intraventricular sub
forma unor hiperdensităţi spontane, a căror
localizare şi cantitate este în corelaţie directă
cu gravitatea sângerării anevrismale.
Chistul coloid, astrocitomul subependimal cu celule
gigante, tumora de ventricul III sunt câteva din
afecţiunile care vor intra în discuţie în diagnosticul
diferenţial CT al hemoragiei intraventriculare (2).
 Capul 443

CAZUISTICĂ CLINICĂ

Fig. 11-37: Explorare CT de urgenţă evidenţiind un hematom masiv intraparenchimatos gigant cu efect de masă asupra
structurilor din linia mediană, interesând teritoriul profund şi parţial cel superficial, spontan hiperdens cu dimensiunile
de 99x75 mm.

11

Fig. 11-37: Explorarea CT craniană de urgenţă care

evidenţiază hiperdensităţi spontane dispuse ponto-
mezencefalic (77 UH), ce sugerează un accident
vascular cerebral hemoragic vertebro-bazilar.
444 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

Fig. 11-38: Hematom intracranian intraparenchimatos spontan hiperdens situat în aria de vascularizaţie a arterei
cerebrale medii drepte, teritoriul profund lenticulo-striat (reconstrucţie în plan sagital).

11

Fig. 11-39 Hemoragie de trunchi cerebral masivă ponto - mezencefalică cu hiperdensităţi spontane în structurile
amintite (77 U.H.).
 Capul 445

Fig. 11-40: Hematom intraparenchimatos spontan hiperdens cu halou resorbtiv hipodens, cu efracţie în sistemul
ventricular, proiectat în aria de vascularizaţie a arterei cerebrale medii stângi, teritoriul profund.

11
Fig. 11-41: Hemoragie panventriculară post-
operatorie pentru anevrism de arteră comunicantă
anterioară operat.
446 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

11
Fig. 11-43: Explorarea CT craniană de urgenţă la un bolnav cu hemipareză stângă, la care se pune în evidenţă un
hematom intraaxial temporal drept, spontan hiperdens, înconjurat de o zonă de edem perilezional de gradul I/II (de
aspect digitiform), care exercită efect de masă asupra structurilor de linie mediană de la dreapta la stânga – hematom
temporal drept pe cale de absorbţie.
 Capul 447

Fig. 11-44: Examinare CT craniană nativă de urgenţă

punând în evidenţă multiple hiperdensităţi spontane
situate în trunchiul cerebral şi în parenchimul
cerebral emisferial stâng cu efracţie în sistemul
ventricular şi inundare consecutivă a acestuia –
aspect de dublu accident vascular cerebral hemoragic
în sistemul carotidian intern şi vertebro-bazilar într-
un caz de hipertensiune arterială cu valori mari,
netratată.

11

continuare
448 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

Fig. 11-45: HSA netraumatică (clinic stop cardio-respirator resuscitat, comă profundă).

11
 Capul 449

Fig. 11-46: Examinare CT craniană nativă de urgenţă punând în evidenţă multiple hiperdensităţi spontane în spaţiile
infratentoriale înconjurând puntea, concomitent cu un voluminos hematom intraparenchimatos spontan hiperdens
situat în teritoriul profund de vascularizaţie a ACM drepte cu efracţie în sistemul ventricular.

11

Fig. 11-47: Examinare CT craniană nativă de

urgenţă punând în evidenţă un voluminos hematom
intracranian, intraparenchimatos, spontan hiperdens,
cu zonă de edem perilezional, cu important efect de
masă asupra structurilor de linie mediană, situat în
teritoriul profund de vascularizaţie al ACM stângi;
zonă hipodensă paramediană dreaptă, produsă prin
staza venoasă accentuată, cauzată de efectul de
masă, evidenţiată după 3 zile de la debut.
450 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

Fig. 11-48: Examinare CT craniană nativă de urgenţă punând în evidenţă hiperdensităţi spontane ponto-mezencefalice
în urma unui accident vascular hemoragic în sistemul vertebro-bazilar.

11

Fig. 11-49: Examinare CT craniană nativă de urgenţă punând în evidenţă hiperdensităţi spontane în principalele spaţii
cerebro-fluide supratentoriale, la nivel frontal interemisferic, şi în cisternele silviene bilateral - HSA netraumatică.
 Capul 451

Fig. 11-50: Examinare CT craniană nativă de urgenţă, punând în evidenţă mici hematoame intraparenchimatoase,
spontan hiperdense, dispuse bilateral în ambele teritorii profunde de vascularizaţie lenticulo-striate ale ACM drepte şi
stângi, realizând aspect de accident vascular cerebral hemoragic bipolar.

11
452 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

Fig. 11-51: Explorare CT craniană de urgenţă care evidenţiază o zonă hipodensă dispusă în aria de vascularizaţie a
A.C.A. şi A.C.M. drepte, care exercită efect de masă asupra structurilor de linie mediană, de la dreapta la stânga.

11

Fig. 11-52: Explorare CT craniană de urgenţă efectuată unui bolnav cu suferinţă vasculară cerebrală avansată,
evidenţiind o zonă de hipodensitate sechelară temporală dreaptă, cu tracţionarea şi dilatarea jumătăţii drepte a
sistemului ventricular, concomitent cu evidenţierea unei zone hipodense recent constituite, interesând teritoriul de
vascularizaţie al A.C.M. stângi (superficial şi profund) – aspect CT de dublu accident vascular cerebral ischemic silvian
drept (inveterat) şi stâng (acut).
 Capul 453

Fig. 11-53: Explorare CT craniană de urgenţă care

evidenţiază o zonă de hipodensitate pe cale de
constituire, fără efect de masă, interesând teritoriul
superficial şi profund de vascularizaţie al A.C.M.
stângi.
11

Fig. 11-54: Explorare CT craniană de urgenţă care pune în evidenţă o zonă de hipodensitate, de formă aproximativ
triunghiulară, cu vârful în substanţa albă şi baza la nivel cortical superficial temporal drept – aspect CT de accident
vascular cerebral ischemic silvian drept.
454 11 Explorarea CT în bolile vasculare cerebrale

Fig. 11-55: Explorare CT craniană de urgenţă cu

evidenţierea unor multiple zone de hipodensitate de
formă aproximativ triunghiulară fiecare, cu vârful
în substanţa albă şi baza la periferie, interesând
teritoriul de vascularizaţie superficial şi profund al
A.C.M. bilateral – aspect CT de lacunarism cerebral
multiplu.

11

COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE ÎN ACCIDENTELE VASCULARE

CEREBRALE
(VEZI CAP 5 - pag. 98 - 99)
 Capul 455

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Arseni C, Popoviciu L, Pascu I, Bolile vasculare ale creierului şi măduvei spinării, Editura
Academiei, 1982, pp.11-63,465-469.
2. Buruian M, Studiu corelativ computer tomografic si angiografic în malformaţiile vasculare arteriale
supratentoriale - Teză de doctorat, UMF Cluj-Napoca, 1995.
3. Buruian M, Szederjesi J, Diagnosticul computer tomografic al hemoragiei intracraniene
netraumatice, Sibiul Medical, anul VIII, nr.2, 1997, pp.92-95.
4. Gelhoggard N, Iain D. Wilkinson, Paul D. Griffiths, The Imaging of Ischaemic Stroke, Clinical
Radiology (2001) 56,pp. 171-183.
5. Hakim A H: Ischemic penumbra the therapeutic window,Neurology-Current advances in the
management of stroke,Lippincott Williams & Wilkins, pp.44-49.
6. Jager R, Saunders D, Murray D Allison. Cranial and intracranial pathology cerebrovascular disease
and nontraumatic intracranial haemorrhage. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical
Imaging 2001, Churchill Livingstone Publishers Limited – fourth edition, Vol. 3, pp. 2351-2375.
7. Lange S, Grumme Th, Kluge W, Ringel K, Messe W, Cerebral and Spinal Computerized
Tomography, Berlin, second edition, 1989, pp. 90-92.
8. Latchaw E., MR and CT imaging of the head, neck and spine, Mosby Year Book Inc, St Louis,
1991, pp. 267-299.
9. Lazorthes G, Vascularisation et circulation cerebrale, Masson and Cie Editeurs, Paris, 1961.
10. Moeller B T, Reif E, Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, 2000, Roma,pp.3-9.
11. Pascu I,Buruian M,Ciubotaru B, Aspecte computer tomografice în infarctele din teritoriul arterei
cerebrale mijlocii, Rev.Med.Farm. 1994, Vol. 40, pp.104 -105.
12. Pascu I, Şipoş C, Hemoragia subarahnoidiană, Rev. de Neurol.Psih. Neurochir.,1987, 1, pp. 261-
272.
13. Podeanu Daniela, Buruian M, Macavei I., Evaluarea CT a accidentelor vasculare cerebrale
ischemice, Sibiul Medical, anul XI, nr. 4, 2000, pp.355-358.
14. Rengacharry S.S., Wilking R.H.: Principles of Neurosurgery, Wolfe Publishing Ltd,-Hong-Kong,
1994, cap.13, pp. 1-11.
15. Sengupta Rp, McAllister VL, Subarahnoid Hemorrhage, Springer Verlag Berlin Heidelberg New
York, 1986, pp.93-139.
16. Taveras , J.M.: Neuroradiology and Radiology of the Head and Neck, J.B. Lippincott Company,
11
Philadelphia, 1989, vol 3 , cap. 47 , pp. 1-17.
17. Toole J F, Cerebrovasculars disorders, Raven-Press, New York, 1987,pp. 1-18, 37-56, 137-159.
18. Weissleder R, Wittemberg V, Mukesh Harisinghani G, Prime of Diagnostic Imaging, Thied Edition,
Mosby, 2003, pp.486-494.
Capitolul 12
Silviu Sfrângeu
Mircea Buruian
Ioan Codorean
Explorarea CT în bolile degenerative şi parazitare
cerebrale
BOLILE DEGENERATIVE CEREBRALE.........................................................................................................459
ATROFIA CEREBRALĂ .........................................................................................................................459
ENCEFALOPATIILE DEMIELINIZANTE .................................................................................................462
SCLEROZA MULTIPLĂ .........................................................................................................................462
LEUCODISTROFIA ..............................................................................................................................463
BOLILE PARAZITARE CEREBRALE..............................................................................................................463
CISTICERCOZA CEREBRALĂ ...............................................................................................................464
ECHINOCOCOZA CEREBRALĂ ...........................................................................................................465
TOXOPLASMOZA CEREBRALĂ ...........................................................................................................467
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................467
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................474

CUPRINS
 Capul 459

BOLILE DEGENERATIVE CEREBRALE

ATROFIA CEREBRALĂ
Ca definiţie, atrofia cerebrală (AC) este rezultatul
morfologic al unui grup heterogen de boli care apar în
general la vârsta înaintată.
Simptomatologie clinică cuprinde tulburări de
memorie, dezorientare, confuzie, demenţă, delir
psihotic, deficite neurologice, afazie, apraxie, ataxie,
sindrom extrapiramidal.
Semiologie CT
Sistemul ventricular şi spaţiile cerebro-fluide sunt
dilatate. Se pot distinge următoarele grade de atrofie:
- atrofie cerebrală generalizată în care spaţiile
cerebro-fluide interne şi externe sunt uniform
destinse (incidenţă în jur de 20%);
- atrofie cerebrală internă în care spaţiile fluide
interne şi în particular ventriculii laterali sunt
dilatate şi destinse mai mult decât spaţiile
cerebro-fluide externe (incidenţă în jur de
15%);
- atrofie cerebrală externă în care spaţiile fluide
externe apar mai dilatate şi mai mărite decât
sistemul ventricular (incidenţă în jur de 65%).
Ventriculul lateral şi drept (I şi II) sunt conectate la
ventriculul III printr-o structură sub formă de T prin
foramenul Monro. Din punct de vedere anatomic
deosebim coarnele frontale, temporale (inferioare),
occipitale (posteioare) şi porţiune centrală sau corpul
ventriculului lateral. Ventriculul III este conectat
cu ventriculul IV prin apeductul lui Sylvius având
adiacente lui recesurile optice infundibular, pineal,
suprapineal şi masa intermediară.Ventriculul IV este
conectat cu cele două recese laterale via foramenul
lui Luschka iar posterior via foramenul lui Magendie
iar inferior se continuă cu canalul central al măduvei
spinării (9,10).
Fig. 12-1: Principalele componente ale sistemului
ventricular implicate în tulburări ale circulaţiei LCR.

Variatele forme de atrofie cerebrală sunt caracterizate

prin decursul lor clinic particular cu trăsături
caracteristice; de obicei nu se poate distinge o formă
de cealaltă la explorarea CT.
Valorile pentru determinarea dimensiunilor spaţiilor
cerebro-fluide după Meese (1980) sunt redate mai jos 12
(9) :
Patologic
Normal
Uşor Moderat Sever
Coeficientul cornului
≥ 3,7 3,6 - 3,1 3,0 - 2,6 ≤ 2,5
anterior F/C
Indexul Huckmann
≤5 5,1 - 6,4 6,5 - 7,9 ≥8
C+D
Lărgirea ventriculului
≤7 8-10 11-14 ≥ 15
III (mm) E
Indexul părţii centrale
≥4,1 4,0 - 3,6 3,5 - 3,0 ≤2,9
A/B
6-9 mm (şi/sau
invizibile, normale,
Cisternele insulare 3-5 mm girusurile insulare ≥ 10 mm
< 3 mm
sunt vizibile)

continuare
460 12 Explorarea CT în bolile degenerative şi parazitare cerebrale

Patologic
Normal
Uşor Moderat Sever
Fisura interemisferică invizibile, normale,
3-5 mm 6-9 mm ≥ 10 mm
frontală < 3 mm
invizibile, normale,
Lărgirea şanţurilor 3-5 mm 5-6 mm ≥ 6 mm
< 3 mm

Fig. 12-2: Principalii indicatori în aprecierea dimensiunilor spaţiilor cerebro-fluide (după Meese modificat –
1980,Lange - 1989)

12

continuare
 Capul 461

Fig. 12-3 Atrofie cerebrală internă şi externă

simetrică, bilaterală

Cauzele atrofiei cerebrale difuze şi regionale pot fi Explorarea CT arată o dilatare simetrică a sistemului
multiple: ventricular şi o uşoară distensie a spaţiilor cisternale
interemisferice, insulare, bazale şi a şanţurilor corticale.
Atrofia cerebrală difuză (generalizată) se poate întâlni
în (9,10): 2. Demenţa senilă
1. involuţia fiziologică; Schimbările fiziologice care apar la vârsta înaintată sunt
anormal pronunţate şi nu există o corelaţie strictă între
2. demenţa senilă;
gradul de atrofie şi performanţele pacientului.
3. boala Altzheimer;
3. Boala Alzheimer
4. demenţa arteriosclerotică;
Interesarea pronunţată a modificărilor creierului dă
5. boala Binswanger; naştere unor simptome clinice chiar şi înaintea vârstei
6. boala Parkinson; de 60 ani. Caracteristicile CT ale atrofiei nu pot fi
diferenţiate de cele din demenţa senilă (10,16).
7. boala Wilson;
4. Demenţa arteriosclerotică
8. boala Jacob-Kreutzfeld;
Insuficienţa circulatorie cerebrală secundară
9. encefalopatia toxică (alcool, corticoizi, arteriosclerozei conduce la atrofia ţesutului cerebral.
marihuana, etc.). CT arată semne de atrofie cerebrală difuză care pot fi
Atrofia cerebrală regională, simetrică poate apare în: combinate rareori cu zone de infarct.

1. boala Pick; 5. Boala Binswanger

2. boala Huntington; O formă specială este encefalopatia cronică

subcorticală arteriosclerotică este boala Binswanger,
12
3. paralizia progresivă; care este clinic marcată de demenţa progresivă. CT
4. atrofia cerebeloasă; arată atrofie difuză cu zone hipodense periventriculare
şi cu infarcte lacunare în ganglionii bazali (10).
5. (hidrocefalia cu presiune normală)
6. Boala Parkinson
Atrofia cerebrală focală poate fi:
Această boală relativ frecventă poate fi ereditară
1. post-traumatică; sau se poate dezvolta secundar unei encefalite sau
2. post-encefalitică; arterioscleroze. Anatomopatologic este caracterizată
prin atrofii la nivelul ganglionilor, în substanţa
3. post-infarct cerebral; neagră, globus palidus, corpul striat şi nucleul dentat.
4. post-hemoragie cerebrală; Semnele clinice ale pacienţilor în vârstă sunt sindromul
extrapiramidal cu tremor în repaus, akinezie, seboree
5. în cadrul MAV. postencefalitică şi altele (16).
Atrofia cerebrală generalizată 7. Boala Wilson
1. Involuţia fiziologică Degenerescenţa hepato-lenticulară este o boală
Greutatea creierului scade cu 7-11% în decada 3-9 de ereditară recesivă rară în care cuprul este acumulat
viaţă, rezultatul fiind hidrocefalia fiziologică ex vacuo. în ficat şi nucleul lenticular ca rezultat al deficienţei
ceruloplasminice. Clinic apare ciroza hepatică,
462 12 Explorarea CT în bolile degenerative şi parazitare cerebrale
pigmentarea corneei şi simptomele extrapiramidale cu
rigor şi tremor intenţional, concomitent cu creşterea
demenţei.
Explorarea CT relevă atrofie cerebrală generalizată şi
rareori zone hipodense în nucleul caudat, lenticular şi
talamus (16).
8. Boala Jacob-Kreutzfeld
Este o boală rară caracterizată neuropatologic prin
atrofie şi conversie spongioasă a cortexului temporo-
occipital şi ganglionilor bazali; ea este probabil cauzată
de o infecţie virală latentă şi devine manifestă clinic
la adulţi tineri şi de vârstă medie cu mioclonie, rigor,
simptome cerebelare şi demenţă progresivă rapidă.
Examenul CT este normal sau poate arăta atrofie
cerebrală difuză (16).
9. Encefalopatia toxică
Cea mai des întâlnită este encefalopatia alcoolică
care apare la examenul CT ca o atrofie generalizată a
encefalului şi cerebelului. Ea este observată în 80% a
cazurilor de alcoolism avansat; poate regresa după o
lungă perioadă de abstinenţă.
Atrofia cerebrală regională
Sunt incluse următoarele entităţi clinice (9) :
1. Boala Pick
Este caracterizată prin atrofie a ariilor filogenetice
tinere din lobii frontali şi temporali. Primele simptome
clinice apar între 40-50 ani cu schimbări pronunţate
ale personalităţii şi demenţă progresivă, femeile fiind
mai frecvent afectate decât bărbaţii. Examinarea CT
arată dilatarea sistemului ventricular, predominant în
regiunea coarnelor frontale şi disproporţie marcată a
dilatării spaţiilor arahnoidiene deasupra polilor frontali,
lobilor temporali şi regiunilor insulare.
2. Boala Huntington
Este o boală ereditară transmisă dominant autosomal
care este caracterizată prin atrofia nucleului caudat.
Boala începe între 30 şi 50 de ani cu mişcări coreice şi
12 duce în stare avansată la deteriorări mintale şi demenţă.
Iniţial CT relevă lărgire deasupra coarnelor anterioare
ENCEFALOPATIILE DEMIELINIZANTE
Procesele demielinizante circumscrise sau generalizate
constituie un grup inomogen al bolilor cerebrale.
Ca sechele ale leziunilor vasculare generalizate,
SCLEROZA MULTIPLĂ
Această boală este apanajul vârstei tinere, cu debut
între 20 şi 40 de ani. Ea apare cu episoade manifeste
clinic prin simptome spastice atactice şi prin deficite
de nervi cranieni. Morfopatologic se descriu focare
demielinizante în encefal, cerebel, măduva spinării şi
nervii cranieni.
ale ventriculilor laterali datorită diminuării denivelării
nucleului caudat. Totuşi această lărgire caracteristică
în care coeficientul cornului anterior arată valori peste
1,6 este găsită numai la circa jumătate din pacienţi. În
stadii avansate CT arată atrofie cerebrală difuză (16).
3. Paralizia progresivă
Este cauzată de o atrofie corticală în principal
în regiunea lobilor frontali, secundară infecţiei
cu Treponema pallidum. CT relevă dilatarea
corespunzătoare a spaţiilor subarahnoidiene frontale.
4. Atrofia cerebeloasă
Acompaniază variate boli degenerative ereditare, dar
poate apare ca proces simptomatic de etiologie variată.
CT relevă dilatarea marii cisterne, a cisternei ponto-
cerebeloase şi cisternei vermiene cu distensie a
spaţiilor subarahnoidiene pericerebelare, rezultând o
dezaliniere distinctă a circumvoluţiunilor suprafeţelor
cerebeloase faţă de tentoriu.
5. Hidrocefalia cu presiune normală
Este o formă specială de hidrocefalie comunicantă.
Presiunea în spaţiile fluide nu este crescută, deşi
măsurătorile pe termen lung pot arăta presiuni
tranzitorii cu vârf maxim de 180 mm H2O. Starea
generală este marcată de ataxie, incontinenţă şi
demenţă. Această triadă de semne diminuă adesea
după drenarea LCR prin şuntare.
CT de obicei relevă atrofie cerebrală internă,
preferenţială, cu un sistem ventricular destins, relativă
destindere a cisternelor bazale şi şanţuri corticale
care sunt normale sau îngustate. Explorarea CT cu
cisternografie prin contrast injectat lombar poate
arăta la 24 ore după administrarea intratecală de
contrast acumularea acestuia în ventriculi şi spaţiile
subarahnoidiene (16).
Atrofia cerebrală focală
Apare ca rezultat al contuziilor cerebrale traumatice,
encefalite, infarcte şi hemoragii. Leziunile cerebrale din
copilărie şi malformaţiile vasculare (angioame, sindrom
Sturge-Weber) pot de asemenea conduce la atrofie
focală a creierului.
inflamaţiilor, contuziilor şi intoxicaţiilor, toate sunt
asociate cu distrucţii ale substanţei albe cerebrale (13).
CT relevă focare ovalare bine delimitate hipodense, cu
diametre până la 2 cm în substanţa albă periventriculară
şi cerebel. Aceste zone se intensifică cu contrast în
timpul atacului acut, cu toate că intensificarea după
contrast nu devine vizibilă până la 1-2 ore de la
administrarea contrastului (10).

Rareori zonele pot deveni leziuni înlocuitoare de
spaţiu datorită edemului acut, când alte acumulări
neomogene în substanţa albă indică numeroase focare
izodense, care nu sunt vizibile înaintea administrării
contrastului, ele fiind foarte bine vizibile la explorarea
LEUCODISTROFIA
Leucodistrofia se caracterizează printr-un proces de
demielinizare generalizată, boala fiind cu transmitere
Se produce o demielinizare simetrică a substanţei
albe cerebrale a cărei densitate este redusă la 14 UH,
interesarea fiind regional simetrică, sau difuză. Există
mai multe forme de leucodistrofie:
- leucodistrofia metacromatică caracterizată
prin valori densitometrice atenuate în
substanţa albă, simetrice cu interesarea frontală
bilaterală, cauzate de prezenţa lipidelor
metacromatice în substanţa albă sub formă de
depozite;
- leucodistrofia spongiformă (boala Canavan)
care apare în primele câteva luni de viaţă cu
macroencefalie, cecitate şi deficit psiho-motor;
substanţa albă prezintă valori de densitate
reduse (10);
- adrenoleucodistrofia întâlnită la băieţi între
3 şi 12 ani este caracterizată prin alterarea
progresivă a vederii şi mersului, iar biopsia
concomitentă demonstrează prezenţa atrofiei
BOLILE PARAZITARE CEREBRALE
Consideraţii generale
Paraziţii pot infesta plămânii, intestinul, ficatul, muşchii
şi creierul.
Afecţiunile cauzate de aceste organisme includ:
cisticercoza şi hidatidoza (grupa cestode),
Capul 463
prin rezonanţă magnetică, care este una din indicaţiile
de elecţie ale acestei metode imagistice. Atrofia
cerebrală şi cerebeloasă sunt prezente în stadiile
avansate ale bolii (12,13,16).
ereditară autosomal recesivă (10).
Fig. 12-4: Demielinizare incipientă în regiunile
occipitale cu diseminare anterioară în lobii frontali,
traversând corpul calos.
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
adrenalinice. Examenul CT arată reducerea
densităţii în substanţa albă parieto-occipitală
în stadiul iniţial, cu progresie a hipodensităţii
în sens rostral al evoluţiei ulterioare a bolii.
Graniţa serpiginoasă a substanţei albe
normale se încarcă cu contrast, iar calcificările
distrofice pot fi o altă trăsătură caracteristică la
CT;
- leucodistrofia cu celule globoide Krabbe
reprezintă o boală ereditară apărută în primul
an de viaţă cu nistagmus, poichilotermie
şi deficit neurologic progresiv, cauzate 12
de deficienţa unor enzime galactozidice;
examenul CT relevă atrofie cerebrală (10);
- boala Alexander caracterizată prin
macrocefalie, spasticitate, convulsii şi retardare
psiho-motorie apărută în primul an de viaţă;
examenul CT relevă valori densitometrice
foarte scăzute ale substanţei albe cerebrale
(9,10).
toxoplasomoza (grupa protozoare) şi trichinoza
(grupa nematode). Trematodele care pot produce
schistosomiaza şi paragonimiaza întregesc tabloul
bolilor parazitare cerebrale (10).
464 12 Explorarea CT în bolile degenerative şi parazitare cerebrale
CISTICERCOZA CEREBRALĂ
Este o boală rară care apare exclusiv în ţările dezvoltate.
Larvele din carnea de porc invadează de preferinţă
creierul faţă de alte ţesuturi şi determină formarea
de chiste meningeale, intracerebrale şi ventriculare.
Chistele multiple care cresc până la mărimea unei
cireşe, conţin un lichid cu densitate egală cu cea a
LCR. Focarele se calcifică după moartea larvelor.
Porcul este sursa primară de infecţie, iar calea de intrare
este prin tubul digestiv, prin alimentele contaminate.
Ouăle ajung în intestinul subţire, trec în venule şi sunt
transportate prin sânge în diferite părţi ale organismului,
cel mai des în creier şi muşchi; aici se dezvoltă la
forma de larvă adultă sau cisticerci în aproximativ 2
luni. Larvele rămân timp de 4 ani sub formă de chiste,
asimptomatice; după 4-5 ani larvele mor, chistele
degenerează, şi începe reacţia inflamatorie, rezultând
12 Semiologie CT
- în stadiile iniţiale:
• leziuni sferice sau nodulare cu
hipodensitate uşoară (puţin mai mare
decât a LCR), de dimensiuni variabile,
localizate de obicei la joncţiunea dintre
substanţa cenuşie şi substanţa albă;
chistele cresc în dimensiuni ajungând
până la 5 cm sau mai mult.
- în stadiile mai avansate:
• leziunile degenerate pot fi văzute cel mai
bine după intensificare cu contrast:
• leziunile mici intensificate omogen sunt
noduli solizi;
• leziunile mari au hipodensitate centrală;
• poate apare o intensificare fină, sub
formă de inel, mimând o metastază;
extinderea leziunilor şi edem perifocal, iar pacientul
devine simptomatic (10,15).
Cisticercii (chiste de 5-10 mm) pot fi depistaţi în diferite
locuri: parenchimul cerebral, sistemul ventricular şi
spaţiul subarahnoidian
Simptomele apar datorită efectului de masă, reacţiei
inflamatorii înconjurătoare şi blocării scurgerii LCR în
ventriculi sau cisternele subarahnoidiene.
Simptomele clinice cele mai frecvente sunt cele care
mimează o tumoară cerebrală: starea de rău, deficitele
focale şi cefalee (de la hidrocefalia cu presiune
intracraniană crescută).
Diagnosticul se pune pe baza simptomelor clinice şi
a examinării CT, care este cea mai importantă pentru
diagnostic (1,5,7,15).
Fig. 12-5: Ciclul de evoluţie al neurocisticercozei:
Evoluţia stadială a neurocisticercozei
• Stadiul I – de vezicule cu pereţi subţiri, cu noduli
murali fără inflamaţie
• Stadiul II – coloidal, chiste viabile moarte, reacţie
inflamatorie cu ruperea barierei hemato-encefalice
• Stadiul III – nodular, granular- leziuni în involuţie
ce încep a se calcifica
• Stadiul IV – cisticerci calcificaţi.
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
• leziunile sunt înconjurate de edem;
• în sistemul ventricular şi în spaţiul
subarahnoidian chistele au un spectru de
absorbţie CT asemănător, ceea ce duce
la detectarea dificilă sau imposibilă când
sunt leziuni apropiate;
• chistul ia forma cavităţii ventriculare
şi poate apărea ca fiind inclus în
ventricul, în special ventriculul IV (se
face cisternografie cu contrast pentru
evidenţiere);
• chistele pot obstrua gaura Monro ducând
la hidrocefalie obstructivă;
• ruptura chistului duce la meningită
difuză;
• suprainfectarea chistului conduce la o
masă intradurală (sau extramedulară
vizibilă la mielografie) (9,10,15).
 Capul 465

Fig. 12-6: Cisticercoză cerebrală pe fond de boală Fahr; cisticerci calcificaţi cu valori densitometrice de 131 U.H.

ECHINOCOCOZA CEREBRALĂ
Este cauzată de formele larvare ale Teniei echinococcus
granulosa şi echinococcus multilocularis. Câinele
este gazda principală; oaia, pisica şi calul pot fi gazde
intermediare. Ciclul de viaţă este similar cu cel al
cisticercilor. Larvele teniei canine determină chiste care
afectează creierul uman doar în 2% din cazuri (4,7).
Semiologie CT
- chiste mari uniloculare, cu densitate
asemănătoare cu a LCR;
- pereţi care nu se intensifică după administrare
cu contrast;
- edem perifocal nesemnificativ;
- calcificare ocazională;
- formă rotundă cu efect de masă ce determină
sindrom de hipertensiune intracraniană; uneori
se poate rupe determinând diseminare în
spaţiul subarahnoidian (4,10,15).

Fig. 12-7: Chist hidatic cerebral fronto-

temporal drept cu diametrul axial de 50 mm,
de formă sferică, cu conţinut lichidian, cu valori
densitometrice de 0 U.H., exercitând efect de 12
masă asupra structurilor de linie mediană.
466 12 Explorarea CT în bolile degenerative şi parazitare cerebrale

12 Fig. 12-8: Chist hidatic cerebral recidivat, cu

calificări marginale, de formă ovoidală având
diametrul maxim de 5 cm, dispus la nivel de
răspântie temporo-parieto-occipitală dreaptă.
 Capul 467

TOXOPLASMOZA CEREBRALĂ
În cele mai multe cazuri, creierul se infestează Mici focare hipodense, cu încărcare neomogenă şi sub
prin bariera feto-placentară în stadiul fetal. Rezultă formă de inel la administrarea de contrast, pot fi văzute
encefalita cu focare necrotice şi granuloame multiple în stadiul de debut extrem de rar. Foarte rar, encefalita
vizibile deja în uter, iar leziunile postencefalitice sunt toxoplasmotică poate apare şi la adultul cu sistem
prezente la momentul naşterii (10,15). imunitar deficitar (SIDA, terapie cu citostatice) (15).
Semiologie CT
CT arată focare multiple calcificate în regiunea
paraventriculară, ganglionii bazali şi substanţa albă
împreună cu o hidrocefalie internă.

CAZUISTICĂ CLINICĂ

Fig. 12-9: Explorare CT craniană simplă cu

evidenţierea dilatării accentuate a cisternei
medulo-cerebeloase şi ponto-cerebeloase, cu 12
şanţuri corticale cerebeloase lărgite – aspect CT
de atrofie corticală cerebeloasă avansată.
468 12 Explorarea CT în bolile degenerative şi parazitare cerebrale

Fig. 12-11: Explorare CT craniană nativă şi cu

contrast i.v. punând în evidenţă mici zone de
hiperdensitate, neiodofile postcontrast cu valori
densitometrice sugerând calcificări într-un caz
12 de cisticercoză cerebrală.
 Capul 469

12

continuare
470 12 Explorarea CT în bolile degenerative şi parazitare cerebrale

Fig. 12-12: Explorare CT craniană nativă cu ferestre densitometrice de parenchim cerebral şi de os punând în evidenţă
12 mici zone cu densitate acentuat crescută, răspândite difuz în toate spaţiile cerebro-fluide cu conglomerate pe alocuri,
cauzând şi artefacte în aglomerările accentuate, reprezentând lipiodol ultrafluid restant în spaţiile cerebro-fluide după
ventriculografie cu lipiodol în urmă cu 25 de ani.
 Capul 471

Fig. 12-13: Explorare CT craniană simplă evidenţiază o dilatare marcată a spaţiilor cerebro-fluide, cu
hidrocefalie internă şi externă avansată, dar fără zone de strălucire periventriculară.

12

continuare
472 12 Explorarea CT în bolile degenerative şi parazitare cerebrale

Fig. 12-14: Explorare CT craniană simplă cu evidenţierea unor spaţii cerebro-fluide infratentoriale,
accentuat dilatate, în special cisterna medulo-cerebeloasă, cu atrofie corticală cerebeloasă concomitentă
– aspect CT de atrofie cerebeloasă bilaterală.

12
 Capul 473

Fig. 12-15: Explorare CT craniană simplă evidenţiind multiple calcificări (fereastră densitometrică
osoasă), răspândite difuz în masa cerebrală, sugerând posibilitatea unei parazitoze cerebrale (cisticercoză
cerebrală).

COMENTARII PRIVIND INTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE IN BOLILE DEGENERATIVE

CEREBRALE
(VEZI CAP 5)

12
474 12 Explorarea CT în bolile degenerative şi parazitare cerebrale

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Bales HW, Neurocysticercosis: migration of a parasite, J Am Acad Nurse Pract 2000 Jun;12(6):240-
8; pp. 249-251.
2. Brismar J, Brismar G, Gascon G, et al: Canavan disease: CT and MR imaging of the brain,1990,
AJNR 11,pp.805-810.
3. Buruian M, Simu I, Daniela Frandeş, Syederjesi J, Diagnosticul computer-tomografic al
hidrocefaliei, Sibiul Medical, 1996, anul VII, nr.4, pp. 222-225.
4. Buruian M, Pascu I, Lupşa Al, Madaras Al, Stoica C, Acs J, Diagnosticul computer-tomografic al
chistului hidatic cerebral, Revista de Medicină şi Farmacie, Târgu-Mureş, 1999, vol.45, nr.1-2.
5. Del Brutto O H, Castillo PR,Mena I X Freiere A X, Neurocysticercosis among patients with
gliomas.Arch Neurol. 1997, sept 54 (9), pp. 1125-1128.
6. Ersahin Y, Mutluer S, Dermirtas E, Yurtseven T, “A case of thalamic hydatid cyst”, Clin Neurol
Neurosurg, 97(4), pp. 321–323, 1995.
7. Jiménez-Mejías ME, Castillo-Ojeda E, Cuello-Contreras JA y col., “Hidatidosis cerebral. Análisis de
una serie de 23 casos”, Med Clin Barc, 97(4), pp.125–132, 1991.
8. Karl Heinz Hohne,Andreas P,Pflesser B, Pommert A, Priesmeyer K, Riemer M, Schiemann
T, Schubert R, Teide U, Urban M, Frederking H C, Lowndes M, Morris J, Voxel-Man 3D
Navigator,Karl-Hohne and Springer Verlag Berlin Heidelberg, 2000
9. Lange S, Grumme Th, Kluge W, Ringel K, Messe W, Cerebral and Spinal Computerized
Tomography, Berlin, second edition, 1989, pp.102-104.
10. Latchaw E., MR and CT imaging of the head, neck and spine, Mosby Year Book Inc, St Louis,
1991.
11. Moeller B T, Reif E, Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, 2000, Roma, pp.3-9.
12. Osborn A Francis GS, Evans AC, Arnold DL. Neuroimaging in multiple sclerosis. Neurol Clin
1995;13(1), pp.147-171.
13. Pnneas JW, McDonald W, Demyelinating diseases, In Greenfield’s Neuropathology, (VoI 1),
Graham Di, Lantos PL, (Eds), Amold, London (1997), pp.853.
14. Ruiz Garcia M, A. Gouzales, F Rueda Franco,Neurocysticercosis in children Clinical Experience in
122 pacients, Springer Verlag Heidelberg, 1997, vol(13),nr. 11-12, pp. 608-612.
15. Stevens John M, Margaret A. Hall Craggs,W.K. Kling Chong, Alison D. Murray and Barton
Lane; Cranial and intracranial pathology (2) : infections, AIDS ; inflammatory, demyelinating
and metabolic diseases, Grainger&Allison’s:Diagnostic Radiology,A Textbook of Medical
Imaging,Hardcourt Publishers Limited, Vol 3, Ch.99B, pp.2381-2384.
16. Stevens JM.,Murray Allison,Barton Lane: Cranial and intracranial pathology:trauma,bone path
ology,CSFdisturbances,degenerative disorders,epilepsy,în Diagnostic Radiology A Textbook of
12 Medical Imaging,Churchil-Livingstone,Harcourt Publishers Limited, London Edinburg New York
Philadelphia St Louis Sydney Toronto,2001,vol.3,pp.2393-2410.
Capitolul 13
Silviu Sfrângeu
Mircea Buruian

Explorarea CT în bolile inflamatorii cerebrale

ENCEFALITA GENERALIZATĂ .............................................................................................................477
ENCEFALITA FOCALĂ .........................................................................................................................477
ABCESUL EPIDURAL ...........................................................................................................................480
EMPIEMUL SUBDURAL .......................................................................................................................480
MENINGITA .......................................................................................................................................480
VENTRICULITA ....................................................................................................................................480
TUBERCULOZA SITEMULUI NERVOS CENTRAL ..............................................................................480
SARCOIDOZA .....................................................................................................................................481
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................482
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................494
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA CRANIO-ENCEFALICĂ ŞI A SPAŢIILOR
CEREBRO-FLUIDE ADIACENTE ......................................................................................................................495
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA CRANIO-ENCEFALICĂ .....................................497

CUPRINS

ENCEFALITA GENERALIZATĂ
Se dezvoltă ca rezultat al infecţiei cu diverşi viruşi, sau
ca rezultat al unor procese imune parainfecţioase. Boala
este cunoscută ca leucoencefalită sau polioencefalită
depinzând de timpul în care substanţa albă sau cenuşie
este implicată.
Fig 13-1: Zonă hipodensă pre- şi postcontrast localizată în trunchiul cerebral – aspect de leucoencefalită de trunchi
cerebral.
Infecţiile şi parainfecţiile encefalitice generalizate
nu se pot de obicei demonstra computer tomografic.
Edemaţierea difuză a ţesutului cerebral cu compresia
spaţiilor cerebro-fluide, pot fi văzute în cazuri
excepţionale.
Encefalita acută necrotizantă este o formă rară, cu
prognostic nefavorabil, cauzată de tipul I de virus
herpetic. Copii şi adulţii tineri prezintă brusc cefalee,
febră şi meningism urmate de simptome localizate de
lob temporal (3,4).
ENCEFALITA FOCALĂ
Este cauzată de bacterii, fungi şi paraziţi. Agenţii
patogeni invadează direct craniul prin inflamaţiile
sinusurilor frontale, otitei medii, mastoiditei,
furunculului facial, sau pot urma o rută pe cale
hematogenă. Are loc colonizarea preferenţială cu
agenţi patogeni a meningelor şi a joncţiunii dintre
substanţa cenuşie şi substanţa albă.
Deosebim:
• encefalita focală purulentă metastatică, ca
rezultat al emboliei septice din septicemie şi în
special în endocardite; CT relevă zone izolate
sau multiple de tip hipodens, care se intensifică
Capul 477
Histopatologic se caracterizează prin exudat seros
celular perivascular în stadiile tardive, focare de
demielinizare şi degenerare progresivă.
Semiologie CT
Explorarea nativă
Explorarea CT nativă arată zone hipodense în lobul
temporal şi ariile adiacente creierului, slab delimitate,
uneori sub forma de leziuni înlocuitoare de spaţiu.
Examinarea cu substanţă de contrast
Ariile afectate ale creierului pot arăta încărcare cu
contrast neomogenă, pătată, în jur de o săptămână de
la debutul bolii. Pacienţii care supravieţuiesc bolii pot
dezvolta encefalomalacie cu zone hipodense omogene,
în lobul temporal şi dilatarea spaţiilor fluide adiacente
în stadiul post-infecţios (4,7).
13
neomogen după injectare de contrast;
• abcesul cerebral ca proces înlocuitor de spaţiu
de origine infecţioasă, cu o etiopatogenie
polimorfă; el poate apare după traumatisme
cranio-cerebrale deschise, direct din focare
inflamatorii adiacente, sinuzite, mastoidite,
osteomielite craniene, precum şi pe cale
hematogenă (endocardite, bronşiectazii).
Caracterizat din punct de vedere clinic prin accese
epileptiforme, sindromul de hipertensiune intracraniană
se dezvoltă în timp (3,4).
478 13 Explorarea CT în bolile inflamatorii cerebrale

Fig 13-2: Abcese cerebrale multiple pre- şi postcontrast la un copil de 5 ani cu malformaţie cardiacă
congenitală.
Abcesul cerebral la examenul CT prezintă următoarea
evoluţie stadială (3,4,7):

STADIU PRECONTRAST CONTRAST la 10 min CONTRAST TARDIV (30-60 min)

CEREBRITĂ cu sau fără încărcare

arie de densitate Scădere nesemni-ficativă dacă
PRECOCE nodulară, neomo-genă,
scăzută neregulată încărcarea există
(ziua 1-3) în inel
ÎNCĂRCARE TIPICĂ ÎN
INEL; inelul este adesea
dens, gros dar poate fi scădere nesemnificativă
CEREBRITĂ
arie hipodensă şi subţire; dacă leziunea a încărcării cu contrast;
TARDIVĂ
extinsă este mică poate apărea difuziunea contrastului poate
(ziua 4-9)
ca nodul solid; dacă este apare în timp
mare centrul rămâne
hipodens
dezvoltarea
capsulei se face
sub forma unui
CAPSULĂ vag inel care
P R E O C E înconjoară zona
ÎNCĂRCARE ÎN INEL;
( E A R L Y hipodensă nec-
poate fi subţire pe faţa scădere a încărcării cu contrast
rozată central;
13 CAPSULE)
(ziua 10-13)
aria de densitate
ventriculară sau medială
scăzută (edemul)
încon-joară
dezvoltarea
capsulei
CAPSULĂ
TARDIVĂ capsula este
(LATE vizibilă sub forma ÎNCĂRCARE ÎN INEL
scădere a încărcării cu contrast
CAPSULE) unui inel subţire, SUBŢIRE/GROS
vag
(ziua 14 )
capsulă colagenică poate apare sub formă de
ABCES izodensă încărcare nodulară pentru
scădere a încărcării cu contrast
VINDECAT înconjurată de 4-10 săpt. după tratament
ţesut nervos antibiotic complet
Stadializarea CT a abcesului cerebral
 Capul 479

Fig 13-3: Abces cerebral în fază de capsulă precoce pre şi post-contrast pe fondul unei bronşiectazii
netratate.

Fig 13-4: Explorare CT craniană de urgenţă, pre

şi post contrast i.v., efectuată unui bolnav după
otomastoidită cronică stângă operată, care pune în
evidenţă o zonă hipodensă retromastoidiană stângă,
13
care se intensifică în inel post-contrast i.v. – aspect
CT de abces cerebral de fosă posterioară stângă
secundar unei otomastoidite cronice operate.
480 13 Explorarea CT în bolile inflamatorii cerebrale
ABCESUL EPIDURAL
Abcesul epidural apare în cazul traumatismelor
cerebrale deschise sau ca urmare a evoluţiei
osteomielitei, otitei şi sinuzitei. Abcesul epidural de
obicei se dezvoltă post-operator. Cele spontane apar
EMPIEMUL SUBDURAL
Semiologie CT
Explorarea nativă
Empiemul subdural apare la CT ca o zonă hipodensă
biconvexă sau plan-convexă paracalvarială.
Examinarea cu substanţă de contrast
Injectarea substanţei de contrast duce la încărcarea
marcată a ţesutului granulomatos, care separă colecţia
MENINGITA
Semiologie CT
Examinarea nativă
Meningita, cea necomplicată este neobservabilă la CT.
Examinarea cu substanţă de contrast
Rareori ţesutul de granulaţie inflamatorie apărut
în cisternele bazale se poate intensifica după
administrarea de contrast.
VENTRICULITA
Cunoscută şi sub denumirea de ependimită, se
caracterizează printr-o inflamaţie a ependimului,
localizată la unul sau mai mulţi ventriculi. Recunoaşte
drept cauze principale:
• ruptura în ventriculi a unui abces
periventricular (cu peretele capsular medial
13 subţiat);
• extindere retrogradă a infecţiei de la nivelul
unor cisterne bazale;
• infecţia de şunt ventriculo-peritoneal (datorită
peritonitei ascensionate la nivel ventricular).
TUBERCULOZA SITEMULUI NERVOS CENTRAL
Tuberculoza poate deveni manifestă intracranial
prin meningită bazală, meningoencefalită sau
tuberculom intracerebral, prin tuberculoză meningeală,
tuberculoză parenchimatoasă, tuberculom cerebral,
abces tuberculos, cerebrită tuberculoasă focală şi
encefalopatie tuberculoasă, care se pot întâlni mai
în regiunea frontală şi separă partea frontală a falxului
de calvarie. La examinarea CT abcesele epidurale
seamănă cu hematoamele reziduale.
de substanţa cerebrală înconjurătoare. Diferenţierea
clară de un hematom subdural cronic nu este
întotdeauna posibilă. Empiemul subdural apărut în
fisura interemisferică, se prezintă la CT ca o zonă
axială hipodensă, care este relativ bine delimitat de falx
şi care se extinde cranial în arcul lateral convex (3).
Intensificarea marginală de contrast apare în cortexul
cerebral şi ependimul ventricular, când inflamaţia se
extinde în aceste regiuni.
O higromă subdurală, care iniţial este sterilă, dar care
deseori devine suprainfectată, poate apare la copiii
tineri, ca o complicaţie mai tardivă a meningitei.
Aderarea meningelor bazale este un proces obişnuit
în meningită şi tuberculoză, producând tulburări ale
circulaţiei LCR cu hidrocefalie internă activă (4).
Explorarea CT cu substanţă de contrast i.v. produce
o intensificare uniformă, subţire, fină, a ţesutului
ependimar.
Adesea se asociază un exudat inflamator
intraventricular, mai mult sau mai puţin septat.
Complicaţia majoră o constituie hidrocefalia
obstructivă prin obliterarea foramenului lui Monro sau
apeductului.
Odată evidenţiată CT, diagnosticul diferenţial CT se
face cu: metastaze ependimale, limfoame, glioame
infiltrative (3,4).
frecvent îndeosebi la bolnavii cu infecţie HIV (1).
Semiologie CT
Meningita duce deseori la hidrocefalie, evidenţiabilă
CT, dar şi la ţesut de granulaţie, care se intensifică
marcat la administrarea de substanţă de contrast, la
baza craniului (1,4,6,8).

În concordanţă cu diseminarea pe cale hematogenă,
meningoencefalita se cantonează în regiunile
vascularizate de arterele lenticulo-striate.
Tuberculomul se prezintă la CT ca un focar de la
izodens până la hiperdens, cu mărimea de 2-3 cm, care
apare sub formă de inel sau intensificare neomogenă la
administrarea de contrast; calcificarea este prezentă în
10% din cazuri (7).
Tuberculomul cerebral poate apare la orice vârstă
fiind găsit frecvent la pacienţii cu tuberculoză miliară,
care sunt asimptomatici neurologic, putând fi solitar
sau multiplu.Localizarea predominantă la copii este
infratentorială, iar la adulţi este supratentorială, cele
mai afectate zone fiind lobul frontal şi parietal (8).
Ocazional au fost descrise leziuni intraselare, baza
craniului, ganglionii bazali, unghiul ponto-cerebelos,
chiasma optică, regiunea pineală şi la nivel ventricular.
Cele mai multe tuberculoame se află la nivelul
joncţiunii cortico-medulare.În cele mai multe cazuri
centrul solid se cazeifică. În evoluţie încapsularea duce
la apariţia granulomului încapsulat înconjurat de o
zonă de edem perilezional.
Explorarea CT cu contrast evidenţiază în general leziuni
rotunde, ovalare sau lobulare, care se intensifică
omogen postcontrast.Zona centrală se încarcă omogen
cu contrast în timp ce capsula prezintă o încărcare
Fig. 13-5: Mic proces expansiv moderat hiperdens frontal stâng pre- şi postcontrast – postcontrast se
constată o intensificare a leziunii la 59 U.H., pe fondul unei tuberculoze pulmonare rebele la tratament.
SARCOIDOZA
Sarcoidoza foarte rar duce la apariţia leptomeningitei
granulomatoase şi granuloamelor intracerebrale,
solitare sau multiple (4).
Semiologie CT
O localizare importantă este regiunea supraselară,
asociată clinic cu diabetul insipid. Leptomeningita
poate duce la tulburări ale drenajului LCR cu
Capul 481
sub formă de inel care este neîntrerupt şi cu grosime
uniformă (6).
Lichefierea centrală a tuberculomului conduce la
apariţia unei zone hipodense centrale înconjurată
de un inel dens prin încărcare cu contrast.Acest
aspect realizează aşa numitul „semn ţintă” care este
patognomonic pentru tuberculoza SNC (7).
Diagnosticul se pune pe baza neuroimagisticii, în
primul rând a reactivităţii proteinei purificate şi a
răspunsului la terapia antituberculosă. Diagnosticul
diferenţial include alte procese granulomatoase
(sarcoidoză, leziuni fungice, cisticercoză,
toxoplasmoză), neoplasme primare multicentrice, şi
metastaze neoplazice (4).
Pacienţii aflaţi sub terapie antituberculoasă care
dezvoltă semne de hipertensiune intracraniană sau
semne neurologice necesită în mod obligatoriu
explorare CT pentru a exclude dezvoltarea de noi
leziuni sau extinderea granuloamelor existente,
localizate strategic în proximitatea punctelor de
obstrucţie a circulaţiei LCR.
De obicei este nevoie de intervenţie chirurgicală
pentru a determina natura focarelor. Tuberculoamele
durei, extrem de rare, pot fi confundate cu
meningioamele în placă (4).
13
hidrocefalie demonstrabilă la CT.
Granuloamele sunt focare uşor hiperdense, până la
mărimea unui sâmbure de cireaşă, care se intensifică
la administrarea de contrast. Diferenţierea de tumori
sau alte granuloame este posibilă doar când apare şi
o manifestare toracică (care apoi este confirmată prin
răspunsul la terapia antiinflamatoare) (4,7).
482 13 Explorarea CT în bolile inflamatorii cerebrale

CAZUISTICĂ CLINICĂ

13
Fig. 13-6: Explorare CT craniană de urgenţă, pre şi post contrast i.v., la un bolnav operat pentru otită
medie cronică stângă, la care se evidenţiază o zonă de hipodensitate temporală stângă, cu efect de masă
asupra structurilor de linie mediană, cu intensificare sub formă de inel post-contrast i.v.; controlul post-
operator după două luni evidenţiază sechele post-operatorii prin prezenţa unei zone hipodense care
este adiacentă unei dilatări accentuate a jumătăţii stângi a sistemului ventricular, cu edem interstiţial
periventricular bilateral (ultima imagine).
 Capul 483

13

Fig. 13-7: Explorare CT craniană de urgenţă, pre şi post contrast i.v., efectuată pentru un sindrom de
hipertensiune intracraniană apărut după o puncţie de sinus frontal, cu evidenţierea unor zone hipodense
difuz conturate, dispuse frontal stâng, care după administrarea de contrast i.v. se intensifică accentuat sub
formă de inele multiple – aspect CT de abcese cerebrale multiple post-puncţie sinusală frontală stângă.
484 13 Explorarea CT în bolile inflamatorii cerebrale

13
 Capul 485

Fig. 13-8: Explorare CT craniană de urgenţă, pre şi post contrast i.v., după intervenţie chirurgicală pentru
otomastoidită dreaptă, cu evidenţierea unei zone retromastoidiene drepte, care se intensifică sub forma
unui inel dublu post-contrast i.v.; fereastra densitometrică osoasă pune în evidenţă defectul osos post-
operator, posibil responsabil de apariţia abcesului de fosă posterioară dreaptă, care, tulburând circulaţia
LCR, antrenează şi o hidrocefalie activă moderată, simetrică, în linie mediană, cu zone hipodense
periventriculare (strălucire periventriculară).

13

continuare
486 13 Explorarea CT în bolile inflamatorii cerebrale

Fig. 13-9: Explorare CT craniană de urgenţă,

pre şi post contrast i.v. care evidenţiază o
zonă de hipodensitate de aspect digitiform,
care exercită afect de masă asupra structurilor
de linie mediană, dispusă frontal drept;
după administrarea de contrast i.v. se pune
în evidenţă o intensificare sub formă de inel
– aspect CT de abces cerebral fronto-parietal
precentral drept.

13

continuare
 Capul 487

Fig. 13-10: Explorare CT craniană de urgenţă, pre şi post contrast i.v. care evidenţiază multiple zone
hipodense, unele bine delimitate periferic prin inel hiperdens, exercitând un puternic efect de masă asupra
structurilor de linie mediană, care după administrarea de contrast i.v. se intensifică accentuat sub formă de
inel, exercitând acelaşi efect de masă asupra structurilor de linie mediană – aspect CT de abcese cerebrale
multiple de emisferă cerebrală dreaptă, dezvoltate pe fondul unei infecţii HIV.

13
488 13 Explorarea CT în bolile inflamatorii cerebrale

Fig. 13-11: Explorare CT craniană de urgenţă, pre şi post contrast i.v., efectuată unui bolnav cu
meningoencefalită acută, la care se pune în evidenţă o zonă hipodensă temporală dreaptă, de aspect
13 digitiform, acompaniată de o hidrocefalie activă, care după administrarea de contrast i.v. se intensifică
în inel – aspect CT de abces cerebral temporal drept pe fondul complicării unei meningoencefalite acute
drepte.
 Capul 489

Fig. 13-12: Explorare CT craniană pentru sindrom de hipertensiune intracraniană (SIDA).

13

continuare
490 13 Explorarea CT în bolile inflamatorii cerebrale

13

Fig 13-13: Explorare CT craniană pre şi post-contrast i.v. care evidenţiază doar valori densitometrice
scăzute ale substanţei albe şi cenuşii, acompaniate de o hidrocefalie internă activă (prin zonele de
strălucire periventriculară – edem interstiţial) - aspect de meningoencefalită.
 Capul 491

13

Fig 13-14: Explorare CT craniană pre şi post contrast i.v. efectuată pentru o meningită meningococică
care pune în evidenţă valori de densitate atenuate la nivelul emisferelor cerebrale, fără intensificare post-
contrast i.v., cu ştergerea şanţurilor intergirale şi cu sistemul ventricular (parţial colabat) în linie mediană.
492 13 Explorarea CT în bolile inflamatorii cerebrale

13

continuare
 Capul 493

Fig. 13-15: Explorare CT craniană pre şi post-contrast i.v. care pune în evidenţă multiple zone cu densitate
scăzută, răspândite difuz în substanţa albă şi parţial cenuşie, realizând un aspect neomogen al masei
encefalice; după administrarea de contrast i.v. se pun în evidenţă mai clar structurile vasculare, fără
evidenţierea unor leziuni iodofile post-contrast – aspect CT de meningoencefalită acută.

Fig 13-16: Explorarea CT craniană cu contrast

i.v. pune în evidenţă o hidrocefalie internă
severă, cu zone de edem periventricular
accentuat, de aspect digitiform şi cu
intensificarea post-contrast a ţesutului
ependimar intraventricular - aspect CT de
ventriculită.

COMENTARII PRIVIND INTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE IN BOLILE INFLAMATORII ŞI

13
INFECŢIOASE CEREBRALE (5)
(vezi cap.5)
494 13 Explorarea CT în bolile inflamatorii cerebrale

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Bernaerts A, Vanhoenacker F.M, Parizel P M; Van Goethem J W M, Van Altena R, Laridon A, De

Roeck J, Coeman V, De Schepper A M, Tuberculosis of the central nervous system: overview of
neuroradiological findings, Eur Radiol, 2003, vol 13, nr.8, pp.1876-1890 .
2. Karl Heinz Hohne,Andreas P,Pflesser B, Pommert A, Priesmeyer K, Riemer M, Schiemann
T, Schubert R, Teide U, Urban M, Frederking H C, Lowndes M, Morris J, Voxel-Man 3D
Navigator,Karl-Hohne and Springer Verlag Berlin Heidelberg,2000.
3. Lange S, Grumme Th, Kluge W, Ringel K, Messe W, Cerebral and Spinal Computerized
Tomography, Berlin, second edition, 1989.
4. Latchaw E., MR and CT imaging of the head, neck and spine, Mosby Year Book Inc, St Louis,
1991.
5. Moeller B T, Reif E, Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, 2000, Roma, pp.3-9.
6. Mogoşan Maria, Dragomir Daniela, Motoi S., Aspecte CT în tuberculoza cerebrală, Imagistica
Medicală – Revista Societăţii Române de Radiologie şi Imagistică Medicală 2001, Vol. 4 (1),
pp.15-22.
7. Stevens M.,Hall-Craggs Marggaret,Kling Chong WK,Murray D. Allison,Barton Lane: Cranial and
intracranial,pathology:infections; AIDS; inflamatory,demyelinating and metabolic diseases,în
Diagnostic Radiology A Textbook of Medical Imaging,Churchil-Livingstone,Harcourt Publishers
Limited, London, Edinburg,New York Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto,2001,vol.3,pp.2377-
2391.
8. Waecker NJ. Tuberculous Meningitis in Children. Curr Treat Options Neurol 2002 May;4(3):249-
257.
9. Yamada K, Shrier DA, Rubio A, Shan Y, Zoarski GH, Yoshiura T, Iwanaga S, Nishimura T,
Numaguchi Y. Imaging findings in intracranial aspergillosis. Acad Radiol 2002 Feb;9(2):163-171.

13
Capitolul 14
Mircea Buruian
Ioan Codorean
Silviu Sfrângeu

Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică

şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT IN LEZIUNILE DIN FOSA

POSTERIOARĂ (LEZIUNILE INFRATENTORIALE) ................................................................................514
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE UNGHIULUI PONTO-CEREBELOS ........................518
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA VENTRICULILOR ŞI A SPAŢIILOR
CEREBRO-FLUIDE ...............................................................................................................................521
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PROCESE EXPANSIVE LOCALIZATE ÎN VENTRICULUL
LATERAL, ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ ŞI TOPOGRAFIE ..........................................................................523
PROCESELE EXPANSIVE SITUATE ÎN VENTRICULUL III ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ ŞI
LOCALIZARE INCLUSIV FORMAŢIUNI EXTRINSECI ...........................................................................523
DIAGNISTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNI DISPUSE ÎN VETRICULUL IV, ÎN FUNCŢIE
DE VÂRSTA ŞI LOCALIZARE ................................................................................................................524
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND VENTRICULII CEREBRALI
DE DIMENSIUNI REDUSE ...................................................................................................................524
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND VENTRICULII CEREBRALI DILATAŢI .............................525
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND CONFIGURAŢIA ANORMALĂ A
VENTRICULILOR CEREBRALI ..............................................................................................................528
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PROCESELE EXPANSIVE INTRAVENTRICULARE .....................530
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND PEREŢII VENTRICULARI ÎNGROŞAŢI ............................534

CUPRINS

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA CRANIO-
ENCEFALICĂ
• Consideraţii preliminare
Pentru buna înţelegere a structurilor anatomice ale
creierului, explorate CT, trebuie avut în vedere unghiul
de scanare.
Toate secţiunile vor fi paralele cu linia orizontală
germană (linia de la Frankfurt), linie, care uneşte
marginea superioară a conductului auditiv extern cu
marginea inferioară a orbitei.
Secţiunile din zona infratentorială, care este intens
artefactată de artefacte inevitabile, vor fi puse mai bine
în evidenţă, dacă acestea vor fi paralele cu linia bazală
Reid, care are o înclinare de 100 faţă de orizontala
germană şi care uneşte marginea superioară a
conductului auditiv extern, cu unghiul extern al orbitei.
Astfel, explorarea orbitei şi a fosei posterioare va fi
artefactată de artefactele inevitabile (cantitate mare de
os) într-o măsură mult mai redusă.
În general secţiunile care se vor efectua, vor respecta
principiul explorării CT, utilizând pentru volume mici
secţiuni subţiri cu pas mic, iar pentru volume mari,
secţiuni groase, cu pas mare.
Substanţa de contrast va fi administrată numai după
ce s-a realizat examinarea nativă, pentru detectarea
calcificărilor şi a sângelui proaspăt. Este suficientă
administrarea a 0,5 g iod/kgc. În afara cazurilor când
vasele cerebrale sunt implicate, timpul de realizare
a scanurilor după administrarea de contrast are
importanţă mai mică decât pentru restul organismului,
deoarece bariera hemato-encefalică măreşte diferenţa
de încărcare dintre structurile anormale ale ţesutului
cerebral care se încarcă şi care nu.
Calcificările cerebrale sunt evidente la scanarea
creierului. Ele se evidenţiază CT mult mai frecvent
decât pe o radiografie convenţională (plană).
Bolile substanţei albe pot fi împărţite în două grupe
principale: dismielinizante şi demielinizante.
În bolile dismielinizante, mielina fie nu se formează,
fie nu este menţinută normal (encefalopatii
enzimatico-metabolice, lizozomale, peroxizomale şi
mitocondriale).
În bolile demielinizante, mielina se formează normal,
dar este distrusă fie dintr-o cauză necunoscută, cum ar
fi scleroza multiplă, fie secundar infecţiei, terapiei, fie
din cauze vasculare sau toxic-degenerative.
Posibilitatea explorării CT de a detecta tulburări minore
de demielinizare este limitată în comparaţie cu I.R.M.
Procesele înlocuitoare de spaţiu (mass lesions) pot fi
intra-axiale sau extra-axiale.
Tumorile intra-axiale au originea în parenchimul
cerebral; cele extra-axiale au originea în meninge
Capul 497
sau alte ţesuturi din afara parenchimului cerebral. De
aceea, leziunile intra-axiale nu sunt ataşate de os sau
duramater, de obicei neexistând modificări osoase
locale, deplasări ale cortexului spre dura sau os,
lărgirea cisternelor şi nu sunt vascularizate cu artere
din pia-mater.
În schimb, procesele extra-axiale sunt contigue cu
dura sau osul şi se însoţesc de modificări osoase,
deplasări ale cortexului dinspre os şi lărgirea cisternelor
subarahnoidiene. Ele sunt vascularizate de multe ori de
artere ale durei.
Tumorile cerebrale reprezintă 9% din totalul tuturor
neoplasmelor primare. La grupa pediatrică (sub 15 ani)
reprezintă până la 15%. În plus, la localizarea şi vârsta
pacientului pot fi utile şi densităţile leziunilor înainte
de administrarea de contrast. Imaginile cu substanţă de
contrast sunt parte integrantă a examinării CT, dacă se
suspectează o tumoră cerebrală.
Substanţa de contrast încarcă în mod normal vasele
de sânge, duramater şi adenohipofiza. Ori de câte
ori bariera hemato-encefalică este lezată, substanţa
de contrast încarcă ţesuturile din jur. Acest lucru este
valabil nu doar pentru cele mai multe tumori cerebrale,
ci şi în anumite stadii ale altor leziuni focale, cum ar fi
infarcte cerebrale sau focare active de demielinizare.
CT de înaltă rezoluţie utilizează secţiuni subţiri în
regiunea fosei posterioare, diagnosticul radiologic al
tumorilor infratentoriale rămânând în continuare o
provocare. Artefactele de fosă posterioară, în special
cele inevitabile, nu pot fi complet evitate. De aceea,
I.R.M. are avantaje substanţiale în comparaţie cu CT în
examinarea leziunilor din fosa posterioară.
Tumorile de fosă posterioară sunt mai frecvente la copii
şi adolescenţi, decât la adulţi, realizând un procentaj de
30% din tumorile cerebrale. Cele mai frecvente tumori
de fosă posterioară la adulţi, în ordinea frecvenţei
sunt: schwanomul de nerv acustic, meningiomul şi
metastazele.
La copii, predomină glioamele de fosă posterioară,
urmate de meduloblastoame şi ependimoame.
Tumorile tipice de trunchi cerebral sunt glioamele, în
special la copii. Tumorile emisferelor cerebelare cele
mai frecvente sunt metastazele (la adulţi), respectiv
14
astrocitoamele (la copii).
Unghiul cerebelo-pontin este o porţiune a cisternei
bazale la joncţiunea dintre punte, bulb şi cerebel.
Multe structuri normale traversează regiunea unghiului
ponto-cerebelos, incluzând nervii cranieni V, VII, şi
VIII, artera cerebelară antero-inferioară, plexul coroid,
care pătrunde prin recesul lateral al ventriculului IV
(foramen Lushka), flocculus-ul cerebelos şi tuberculul
jugular, dacă proemină.
I.R.M. este cea mai bună metodă imagistică de
498 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

examinare a componentei retrocohleare (neurale) a 3. Plexurile coroide

căii acustice, iar CT este de preferat pentru evaluarea
- găsite foarte frecvent, de obicei în
componentei cohleare (senzoriale).
porţiunea atrială a ventriculilor laterali;
Glanda hipofizară normală în examinarea CT este
- pot fi fine sau grosolane;
tipic izodensă cu ţesutul cerebral, dar cu încărcare
uniformă şi puternică la administrarea de contrast. - calcificările extensive ale plexurilor
Proeminenţa glandei hipofizare mai puţin de 10 mm coroide pot fi găsite în neurofibromatoze;
la femeile tinere sau până la 7 mm la adolescenţi, este - calcificarea în ventriculul III sau IV la
normală. O margine superioară convexă este normală pacienţi sub 9 ani nu este frecventă.
la adolescente.
4. Dura, falx sau tentoriu
Adenoamele hipofizare sunt cel mai bine evaluate prin
secţiuni în plan coronal, folosind secţiuni subţiri pre- şi - calcificarea falx-ului survine în aproape
imediat post-contrast. 10% din cazuri şi este o apariţie
caracteristică;
Au fost descrise aproape 30 de entităţi patologice
diferite, care afectează şeaua turcească şi regiunea - dense, întinse, plăcile calcificate, durale,
juxtaselară. Cele mai frecvente leziuni sunt: adenoamele pot surveni oriunde;
hipofizare, meningiomul, craniofaringeomul, gliomul - granulaţiile pachioniene parasagitale pot
optochiasmatic sau hipotalamic şi anevrismul. fi calcificate;
Diagnosticul diferenţial al leziunilor variază - aceste calcificări nu au de obicei
semnificativ în funcţie de localizarea predominent semnificaţie clinică;
intraselară, supraselară, juxtaselară sau combinată a
acestora. - calcificarea joncţiunii falco-tentoriale
nu este frecventă în sindromul celulelor
Ariile focale intraglandulare cu densitate joasă, la nervoase bazale (Gorlin);
aproximativ 15% din adulţii asimptomatici reprezintă
microadenoame, chisturi ale porţiunii intermediare sau - calcificările extensive pot surveni în
chisturi coloidale. pseudoxanthoma elasticum.
Aceste leziuni, când sunt vizualizate CT, necesită 5. Ligamentul petroclinoid şi interclinoid
corelarea atentă clinică şi endocrinologică. La adulţi, - frecvente la bătrâni.
cele mai frecvente formaţiuni selare şi paraselare
sunt: adenomul, anevrismul, meningiomul şi gliomul. 6. Glanda hipofiză
La copii, gliomul hipotalamic sau chiasmatic şi - calcificările slabe reprezintă calculi.
craniofaringiomul sunt cele mai frecvente. O leziune
asemănătoare adenomului, la copil, este aproape 7. Vase sangvine
întotdeauna hiperplazia hipofizară. - cel mai frecvent în artera carotidă internă
Lărgirea infundibulului hipofizar, la copil, se poate şi arterele vertebro-bazilare;
datora unui gliom, germinom, limfom şi histiocitozei - numai 5% din anevrisme se calcifică,
cu celule Langerhans. în timp ce 25% din malformaţii şi 50%
La adult, trebuie luată în considerare sarcoidoza şi din angioamele cavernoase pot avea
hipofizita. Pacienţii cu diabet insipid au de multe ori calcificări;
un infundibul îngroşat. - în sindromul Sturge-Weber, calcificările
• Calcificările intracraniene evidenţiate CT distrofice în creierul subiacent
angiomului meningeal apar în jurul
1. Glanda pineală (corp) vârstei de 2 ani.
- calcificări la aproape 2/3 din populaţia 8. Ganglionii bazali
adultă;
14 - incidenţa creşte cu vârsta;
- densităţi simetrice, conglomerate slab
punctate sau grosolane;
- calcificarea pineală peste 1 cm în - de cele mai multe ori sunt găsite
diametru la pacienţi sub 9 ani este întâmplător, “idiopatice”, dar pot fi
sugestivă pentru neoplasm (teratom sau asociate cu un număr de boli, cum ar
pinealom). fi: scleroze tuberoase, toxoplasmoza,
2. Habenula tulburări ale metabolismului calciului şi
după radioterapie;
- calcificări la aproape 1/3 din indivizi;
- boala Fahr (ferocalcinoză
- adesea, calcificări curbilineare în forma cerebrovasculară familială) nu este o
literei C, de câţiva mm, anterior de entitate singulară, ci un grup divers de
corpul pineal. tulburări care au în comun calcificări
 Capul 499

prinzând ganglionii bazali; 3. Encefalitele (encefalomielite diseminate acute,

panencefalite sclerozante subacute);
- calcificarea în ganglionii bazali este
ocazional întâlnită în neurofibromatoză. 4. Leucoencefalopatia multifocală progresivă;
9. Nucleul dentat al cerebelului 5. Metastazele;
- mai puţin frecventă decât calcificarea în 6. Traumatismele (leziuni de tăiere prin forfecare
ganglionii bazali, dar găsită în aceleaşi ale substanţei albe).
condiţii.
Cele mai frecvente neoplasme cerebrale, considerate
10. Structurile periventriculare la toate grupele de vârstă:
- calcificările peri- sau paraventriculare 1. Gliomul 34%
sunt anormale;
2. Meningiomul 17%
- cel mai mult survin în scleroza
3. Metastazele 12%
tuberoasă, după infecţia neonatală cu
citomegalovirus, toxoplasmoză sau 4. Adenomul hipofizar 6%
rubeolă. 5. Neurinomul 4%
11. Parenchim sau cortex, difuz 6. Sarcomul 3%
- întotdeauna anormal; 7. Granulomul 3%
- survin în sindromul Sturge-Weber, 8. Craniofaringeomul 2%
neurofibromatoză, TORCH
(toxoplasmoză neonatală, rubeolă, 9. Hemangioblastomul 2%
citomegaloviroză, herpes), tbc,
cisticercoză, echinococoză, cocci-
doidomicoză, paragonimiază şi după Cele mai frecvente neoplasme cerebrale la pacienţii cu
radioterapie şi chimioterapie; vârsta sub 15 ani:
- infarctele hemoragice craniene se pot 1. Astrocitomul 50%
calcifica târziu. 2. Meduloblastomul 15%
12. Neoplasm (vezi mai jos). 3. Ependimomul 10%
Cauze frecvente ale leziunilor multifocale la CT 4. Craniofaringeomul 6%
1. Bolile vasculare arteriolare, infarcte lacunare; 5. Papilomul plexului coroid 2%
2. Scleroza multiplă;

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL LEZIUNILOR HIPODENSE

UNICE ŞI MULTIPLE ALE SUBSTANŢEI ALBE

• Tulburări congenitale dismielinizante

Leucodistrofia fibrinoidă (boala Alexander)

Semiologie CT Comentarii
• arii de hipodensitate simetrice, bine delimitate - boală rară datorată unui defect biochimic care
situate în substanţa albă profundă; se manifestă începând cu primul an de viaţă,
prin macrocefalie, întârziere în creştere;
14
• iniţial sunt afectaţi lobii frontali, ulterior se
extinde spre posterior; - progresează cu tetrapareză spastică;
• capsula externă este afectată iar cea internă - decesul intervine de obicei până la 5 ani;
nu;
- diagnosticul necesită biopsie cerebrală.
• la administrarea de substanţă de contrast poate
apărea încărcare la nivelul nucleului caudat, a
fornixului, forcepsului minor, radiaţiei optice şi
substanţei cerebrale periventriculare.
500 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

Leucodistrofia spongiformă (boala Canavan-van Bogaert)

Semiologie CT Comentarii
• hipodensităţi difuze, simetrice care - tulburare mitocondrială datorată deficienţei
afectează întreaga substanţă albă, ulterior de asparto-acilază care afectează SNC şi
ventriculomegalie şi atrofie cerebrală. musculatura scheletală;
- este transmisă autozomal recesiv;
- se întâlneşte în special la evreii ashkenazi;
- debutează înainte de 10 luni prin deteriorarea
funcţiilor neurologice, orbire;
- moartea survine înainte de 5 ani.

Leucodistrofia cu celule globuloase

Semiologie CT
• iniţial arii hiperdense simetrice în talamus,
nucleul caudat, trunchiul cerebral, cerebel,
coroana radiată;
• ulterior arii hipodense periventriculare difuze
şi atrofie difuză a substanţei albe.
Comentarii
- este o tulburare transmisă autozomal recesiv,
datorată deficienţei de beta galactozidază;
- debutează între 2 şi 6 luni prin retard în
dezvoltare, iritabilitate, spasticitate;
- evoluează spre demenţă, orbire şi tetraplegie;
- moartea survine în 1-3 ani;
- diagnosticul este pus prin determinarea
nivelului de beta galactozidază la nivelul
limfocitului sau fibroblastului din piele.

Boala Pelizaeus-Merzbacher
Semiologie CT
• CT poate fi normală în primele faze, dar
ulterior progresează spre o atrofie nespecifică
a substanţei albe;
• Au fost descrise de unii autori zone discrete,
translucide în substanţa albă periventriculară.
Comentarii
- este o boală genetică cu transmitere autozomal
recesivă, legată de cromozomul X;
- datorată lipsei unei apoproteine din substanţa
albă, care determină o lipsă de mielinizare;
- debutează la câteva luni, manifestându-se prin
nistagmus, atrofie optică, distonie piramidală
progresivă şi semne cerebelare.

Leucodistrofia metacromatică
Semiologie CT Comentarii
• hipodensitate în substanţa albă periventriculară - tulburare transmisă autozomal recesiv;
şi centrul semioval;
- deficit lizozomal al aryl-sulfatazei A;
• fără încărcare la administrarea de contrast;
- devine simptomatică înainte de 3 ani, dar
14 • atrofie cerebrală. poate fi simptomatică încă de la naştere, de la
vârstă şcolară sau la adulţi;
- la adult poate mima demenţa Alzheimer, boala
Pick sau schizofrenia.
 Capul 501

Adrenoleucodistrofia copilului
Semiologie CT Comentarii
• hipodensitate simetrică a substanţei albe - este o boală X link-ată, cu caracter recesiv,
parieto-occipitale, care la administrare de care afectează doar băieţii;
substanţă de contrast se încarcă în mod
- este o boală fatală, care se datorează
caracteristic, periferic, sub formă de inel;
acumulării de acizi graşi saturaţi cu lanţ lung;
• modificările progresează dinspre posterior spre
- debutează între 4 şi 8 ani prin tulburări
anterior, rezultând atrofie cerebrală;
comportamentale, afectarea intelectului,
• pot apărea calcificări ale leziunilor substanţei tulburări vizuale.
albe cu efect de masă.

• Tulburări ale metabolismului aminoacizilor

Acidemia propionică, aciduria metilmalonică, deficienţa ornitin transcarbamilazei

Semiologie CT Comentarii
• focare de hipodensitate în substanţa albă, care - boală rară, moştenită prin transmitere
nu se încarcă la administrarea substanţei de autozomal recesivă;
contrast, sau hipodensitate difuză a substanţei
- mielinizarea tardivă şi degenerarea substanţei
albe;
albe se vizualizează mai bine prin rezonanţă
• modificările pot fi reversibile după tratament magnetică.
adecvat.

Homocistinuria
Semiologie CT Comentarii
• hipodensităţi care se pot transforma în infarcte - deficienţa de cistation sintetază duce la
lacunare. formarea în exces de homocisteină plasmatică,
urinară şi la nivelul l.c.r.

Leucinoza (boala urinii cu miros de arţar)

Semiologie CT
• edem cerebral şi ulterior hipodensitate la
nivelul substanţei cerebrale, trunchiului
cerebral, pedunculilor cerebrali, părţii dorsale
a capsulei interne.
Comentarii
- tulburare a metabolismului valinei, leucinei şi
izoleucinei;
- urina pacientului are un miros caracteristic;
- este datorată deficienţei unei enzime necesare
decarboxilării oxidative a cetoacizilor.

• Alte boli metabolice congenitale

Encefalopatia necrozantă subacută (boala Leigh)

Semiologie CT
• leziuni hipodense, simetrice, care nu se
Comentarii
- boală autosomal recesivă, caracterizată
14
încarcă la administrarea de contrast; prin dificultăţi de alimentare şi retardare
psihomotorie în primii 2 ani de viaţă;
• leziunile pot fi localizate şi în globul palid,
talamus, hipotalamus, creierul mijlociu, - moartea survine de obicei în primii 4 ani.
substanţa albă periventriculară, centrul
semioval, substanţa albă corticală;
• uneori se poate evidenţia atrofie cerebrală.
502 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

Boala Wilson (degenerescenţa hepato-lenticulară)

Semiologie CT Comentarii
• examenul CT este de obicei negativ; - boală autozomal recesivă, datorată absorbţiei
crescute de cupru de la nivelul intestinului.
• eventual se evidenţiază densităţi scăzute
datorată gliozei la nivelul ganglionilor bazali,
substanţei albe cerebrale, trunchiului cerebral
şi cerebelului.

Boala Hallevorden-Spatz
Semiologie CT Comentarii
• examenul CT este de obicei negativ; - boală autozomal recesivă, rară, care debutează
în a doua decadă de viaţă;
• variaţii focale ale densităţii la nivelul globului
palid, talamusului, nucleului roşu şi a - este caracteristică acumularea de fier la nivelul
substanţei negre. ganglionilor bazali, cu pierderea neuronală
variabilă.

• Infecţii şi inflamaţii

Encefalita congenitală cu herpes simplex

Semiologie CT Comentarii
• la debut examenul CT poate fi negativ, ulterior - incidenţă 1 la 2000-5000 naşteri;
apar focare hipodense, bilaterale, simetrice,
- creierul este afectat în 30% din cazuri;
datorate edemului cerebral al substanţei albe;
- ganglionii bazali, talamusul şi fosa posterioară
• substanţa cenuşie este marcat hipodensă;
sunt afectate în mai mică măsură;
• în stadiile tardive poate apărea atrofie
- poate cauza şi afectări viscerale.
cerebrală şi calcificări punctiforme şi glioame.

Encefalita herpetică (tipul 1)

Semiologie CT Comentarii
• examenul CT este normal până la 4 zile; - meningoencefalită fulminantă, necrotizantă,
hemoragică;
• ulterior, arii de hipodensitate fără încărcare
la substanţă de contrast, de obicei în lobul - 70% din cazuri sunt adulţi;
temporal;
- mortalitatea este de aproximativ 70%.
• în 20-50% din cazuri este afectare bilaterală;
• hemoragiile apar în 50% din cazuri;
• tardiv, uneori încărcare girală.

Toxoplasmoza dobândită
14 Semiologie CT Comentarii
• hipodensităţi multiple, bilaterale, cu încărcare - de multe ori pacienţi cu imunosupresie
periferică, în inel; progresivă şi fatală, dacă nu sunt trataţi cu
antibiotice.

Panencefalita sclerozantă subacută
Semiologie CT
• singurul semn precoce este edemul cerebral;
• în stadiul intermediar arii hipodense
multifocale în substanţa albă periventriculară
şi subcorticală şi părţi ale ganglionilor bazali;
• în cazurile avansate atrofie generalizată.
Sindromul Reye
Semiologie CT
• singurul semn la examenul CT cranian este
edemul cerebral (hipodensitatea parenchimului
cerebral);
Encefalomielita imun mediată (encefalomielită diseminată acută)
Semiologie CT
• examenul CT poate fi normal;
• se evidenţiază uneori hipodensităţi bilaterale,
confluente în substanţa albă subcorticală.
Abcesul cerebral
Semiologie CT
• în stadiul de cerebrită precoce (0-3 zile de la
debut), se prezintă ca o zonă de hipodensitate
cu sau fără încadrare giriformă, sau în pete;
• în stadiul de cerebrită tardivă (4-9 zile),
abcesul se prezintă ca o leziune hipodensă cu
încărcare periferică în inel, cu edem şi efect de
masă;
• în stadiul capsular precoce (zilele 10-13),
se prezintă ca o leziune hipodensă, bine
delimitată, netedă, cu încărcare periferică;
• în stadiul capsular tardiv (ziua 14 şi după),
peretele abcesului se îngroaşă şi edemul
cerebral scade în intensitate.
Capul 503
Comentarii
- probabil cauzată de reactivarea virusului
rujeolei la copii şi adolescenţi;
- afectează atât substanţa cenuşie, cât şi cea
albă;
- cauzează demenţă progresivă şi tulburări de
mişcare.
Comentarii
- encefalopatie cu infiltraţie grăsoasă a viscerelor
la sugari, copii sau adulţi;
- predomină hepatomegalia şi insuficienţa
hepatică;
- este probabil consecinţa toxicităţii combinate
dintre un virus şi salicilaţi (aspirină).
Comentarii
- probabil o reacţie autoimună ca răspuns la o
infecţie anterioară sau vaccinare;
- mortalitatea este de 10-25%;
- cei ce supravieţuiesc se pot reface complet.
Comentarii
- de obicei este un abces focal, dar poate fi şi
multifocal;
- inflamaţia cauzează edem, hiperemie,
inflamaţie, chiar hemoragii şi necroză;
- de obicei, se extinde direct de la osul temporal
sau sinusuri frontale sau secundar unui
traumatism;
- poate fi hematogen (cardiac, pulmonar,
consum droguri i.v.);
- diagnosticul diferenţial se efectuează cu
abcesul epidural, empiemul subdural, gliomul,
metastazele, hematomul intracerebral cronic,
granulomul postoperator, scleroza multiplă, 14
boala Lyme.
504 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

Meningita
Semiologie CT Comentarii
• aspectul CT este normal în stadiile timpurii; - de cele mai multe ori este hematogenă;
• este posibil ca cisternele bazale şi şanţurile să - congestia meningeală se poate complica cu
nu fie bine vizibile; tromboză, infarct cortical, formare de abces,
formare de exudat la nivelul cisternelor
• poate să apară edem cerebral focal, care apare
bazale şi a şanţurilor, precum şi îngroşarea
ca o leziune hipodensă;
leptomeningelui.
• este posibil ca leptomeningele şi parenchimul
să se încarce cu substanţă de contrast;
• posibilele complicaţii sunt reprezentate de
hidrocefalie comunicantă, colecţie subdurală,
ventriculită, tromboză venoasă corticală,
abces;
• complicaţiile tardive sunt reprezentate de
atrofie şi encefalomalacie.

Sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA)

Semiologie CT Comentarii
• hipodensităţi în substanţa albă; - afectarea SNC reprezintă manifestarea iniţială
în aproximativ 10% din cazuri;
• encefalita HIV apare ca o hipodensitate
simetrică, care nu se încarcă, la nivelul - complicaţiile neurologice apar la mai mult de
substanţei albe; 1/3 dintre pacienţi;
• leucoencefalopatia progresivă, multifocală, - majoritatea infecţiilor sunt oportuniste,
este o manifestare mai rară, caracterizată infecţiile bacteriene sunt rare;
printr-o scădere asimetrică a densităţii în
- encefalita HIV cauzează demielinizarea
regiunea parieto-occipitală;
substanţei albe;
• atrofie cerebrală difuză;
- anormalităţi la examenul CT apar în stadiile
• limfom SNC în 6-7% din cazuri; tardive;
• infecţii: - leucoencefalopatia progresivă multifocală
este cauzată de un papovavirus şi este tardivă,
- toxoplasmoza se caracterizează prin
astfel perioada medie de supravieţuire de la
multiple leziuni solide sau cu încărcare
diagnostic este de 3 luni.
în inel, periferică şi edem în jurul
ganglionilor bazali;
- criptococoza se caracterizează prin
leziuni mici bilaterale, posibil meningită;
- infecţia cu citomegalovirus este
localizată primar în regiunea ependimală
şi subependimală, cauzând ventriculită.

14
 Capul 505

Cisticercoza
Semiologie CT Comentarii
• poate afecta parenchimul, ventriculii sau - infecţia SNC este cauzată de Taenia
meningele; solium(larva);
• în stadiul acut infecţia cu larve determină - clinic se manifestă prin convulsii şi semne de
edem multifocal; hipertensiune intracraniană;
• este posibil ca leziunea să se încarce omogen; - în zonele endemice este cea mai frecventă
infecţie parazitară a SNC.
• în stadiul cronic se evidenţiază unul sau mai
multe chiste care conţin lichid, de 4-20 mm
fără edem sau încărcare la administrarea
substanţei de contrast;
• chistele conţin la nivelul peretelui un nodul de
părţi moi care ulterior se poate calcifica (70%)
şi 70% din cazuri se formează hidrocefalie.

Tuberculoza
Semiologie CT Comentarii
• leptomeningita tbc – la examenul nativ CT, - leptomeningita difuză este cea mai frecventă
cisternele paraselare, perimezencefalice şi cele manifestare a tuberculozei SNC;
sylviene apar obliterate de un ţesut izodens;
- este sugestiv un l.c.r. cu monocitoză;
• pot apare în timp o hidrocefalie comunicantă
- nivel mare de proteine şi scăzut de glucoză;
şi infarcte bazale;
- uneori tuberculoamele nu pot fi diferenţiate de
• granuloamele produc încărcare nodulară sau
glioamele maligne,cu care se pot confunda.
periferică;
• tuberculomul–leziunea parenchimatoasă este
hipodensă şi are un contur neregulat;
• nu se încarcă nodular sau periferic.

Boala Lyme (Borrelioza)

Semiologie CT Comentarii
• leziuni hipodense bilaterale, care se încarcă - inflamaţie multisistemică cauzată de spirocheta
la contrast şi sunt datorate demielinizării şi Borrelia burgdorferi;
inflamaţiei perivasculare în substanţa albă
- SNC este afectat în 10-15%;
profundă;
- spectrul include nevrite, meningite, encefalită
• sunt afectaţi de regulă lobii frontali.
şi mielită.

• Neoplazii

Metastazele
Semiologie CT
• metastazele din parenchimul cerebral sunt de
obicei hipodense şi se încarcă la administrarea
de contrast;
• cele mai multe metastaze necrotice au perete
gros şi sunt înconjurate de edem vasogenic.
Comentarii
14
- 15 până la 30% dintre tumorile intracraniene
depistate la examenul CT sunt metastaze;
- reprezintă manifestarea iniţială pentru până la
30% dintre cancerele pulmonare;
- metastazele date de limfoame, melanoame,
coriocarcinoame şi osteosarcoame sunt de
multe ori hiperdense.
506 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

• Boli degenerative/vasculare

Îmbătrânirea/involuţia fiziologică normală a creierului

Semiologie CT Comentarii
• lărgirea uşoară până la moderată a spaţiilor - de obicei, atrofia progresează mai rapid după
l.c.r., hipodensitate periventriculară. 70 ani;
- modificările sunt de obicei subtile la examenul
CT, dar evidente la I.R.M..

Boala Alzheimer
Semiologie CT Comentarii
• atrofie cerebrală, în special în lobul temporal - cea mai frecventă cauză de demenţă;
anterior şi hipocamp;
- degenerare neurofibrilară;
• pierderea distincţiei dintre substanţa cenuşie şi
- plăci senile;
albă;
- pierdere neuronală nespecifică cu astrocitoză
• este descrisă şi o scădere a densităţii şi în lobul
reactivă.
temporal, medial.

Encefalopatie arteriosclerotică subcorticală

Semiologie CT Comentarii
• hipodensităţi marcate ale substanţei albe - demenţă vasculară;
periventriculare şi supraventriculare, care nu
- demenţă multi-infarct;
se încarcă la administrarea de contrast, cu
pierdere de volum; - encefalopatie Binswanger;
• infarcte lacunare în ganglionii bazali; - lacunarism;
• dilatare ventriculară moderată şi lărgirea - reprezintă aproximativ 10% din demenţe;
şanţurilor, modificări similare cu cele din - spectru larg de modificări incluzând infarcte,
îmbătrânirea normală şi boala Alzheimer. demielinizare, scleroză arteriolară hialină şi
glioză.

Scleroza multiplă
Semiologie CT Comentarii
• examenul CT este de obicei negativ; - cea mai frecventă boală demielinizantă;
• pot apărea focare hipodense sau izodense ale - localizată cel mai frecvent în substanţa albă
substanţei albe, care, în faza de demielinizare periventriculară;
activă se pot încărca cu contrast;
- mai frecventă la femei;
• poate mima un neoplasm când are aspectul
- CT nu este sensibilă în detectarea leziunilor
unui proces expansiv cu o încărcare periferică
demielinizante.
inelară.
14
Boala Schilders (scleroză difuză mielinoclastică)
Semiologie CT Comentarii
• hipodensităţi confluente, care reprezintă arii de - poate fi o formă virulentă de scleroză multiplă
demielinizare care se pot încărca cu contrast. a copilăriei;
- diferenţierea se face faţă de
adrenoleucodistrofia copilăriei.
 Capul 507

Boala Marchiafava-Bignami
Semiologie CT
• hipodensităţi bine definite
genunchiului corpului calos.
Comentarii
la nivelul - mielinoză rară selectivă în corpul calos, mai
rar în substanţa albă, profundă;
- apare în principal la alcoolici şi malnutriţi.

Mielinoza pontină centrală

Semiologie CT
• examenul CT poate fi normal;
• posibile leziuni hipodense în punte, care nu se
încarcă, fără efect de masă;
• alte zone care pot fi afectate sunt: ganglionii
bazali şi talamusul.
Comentarii
- descris la alcoolici, malnutriţi şi la cei trataţi
pentru diselectrolitemii şi dezechilibre acido-
bazice;
- diferenţierea se face cu scleroza multiplă,
infarctul, encefalita, neoplazii;
- posibil a se asocia cu o creştere rapidă a
nivelului de sodiu seric mai mult de 20 mEq/l
în 1-3 zile.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL MASELOR LEZIONALE

SUPRATENTORIALE
• Neoplaziile

Astrocitomul
Semiologie CT Comentarii
• astrocitomul de grad mic • astrocitomul de grad mic
- arie hipodensă, bine delimitată, cu - dintre astrocitoame, 25% sunt relativ
încărcare mică sau absentă şi edem; benigne;
- unele tumori se pot calcifica. - apar de obicei între 20-40 ani, în
substanţa albă;
• astrocitomul pilocitic juvenil
- se pot maligniza.
- masă bine delimitată, izodensă,
hipodensă sau mixtă, situată în jurul • astrocitomul pilocitic juvenil
ventriculului III sau IV (chiasma optică,
- este un subtip de astrocitom care apare
hipotalamus, vermis cerebelar);
la copii şi adulţi tineri;
- chisturi frecvente ce conţin un nodul
- se asociază frecvent cu
mural, care se încarcă la contrast;
neurofibromatoza;
- peretele chistului nu se încarcă
- este rar în emisferelele cerebrale şi
întotdeauna.
frecvent în lobul temporal.
• astrocitomul anaplastic
• astrocitomul anaplastic
- este mai puţin bine delimitat, de multe
ori cu densităţi heterogene;
- 25-30% din astrocitoame, apare de 14
obicei după 40 ani.
- efect de masă mai mare;
- se încarcă cu contrast.
508 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

Glioblastomul multiform
Semiologie CT
• process expansiv în substanţa albă;
• localizare supratentorială în ganglionii bazali;
• caracteristic: necroză, hemoragie, edem
vasogenic, efect de masă, heterodensitate şi
încărcare substanţială cu contrast.
Comentarii
- reprezintă 50% din astrocitoame;
- apare între 50-70 ani;
- este mai malignă la pacienţii vârstnici;
- celulele tumorale difuzează larg în afara
regiunii care se încarcă la contrast.

Oligodendrogliomul
Semiologie CT Comentarii
• imagine tipică de tumoră hipodensă cu - 5% din tumorile cerebrale primare;
încărcare mică sau absentă;
- frecvenţă maximă între 35-40 ani;
• de obicei este localizată în lobul frontal şi este
- 85% sunt supratentoriale;
parţial calcificată.
- aproape 50% conţin elemente astrocitice.

Ependimomul
Semiologie CT
• ependimomul supratentorial este frecvent
periventricular sau parenchimatos;
• calcificări în aproximativ 50% cazuri;
• chistele sunt frecvente, iar hemoragiile rare;
• uneori nu se poate diferenţia de astrocitom;
• apare la toate vârstele.
Comentarii
- 5% din tumorile intracraniene;
- 50% din ependimoame apar la copii sub 5 ani;
- 2/3 din ependimoame sunt infratentoriale,
pe planşeul ventriculului IV, cu extindere
frecventă la unghiul cerebelo-pontin sau
valleculă;
- cresc încet, cu histologie variabilă.

Meningiomul
Semiologie CT Comentarii
• masă rotundă, bine delimitată, hiperdensă; - 15-20% din tumorile intracraniene, rare la
copii şi adolescenţi;
• 75% din cazuri, situată juxtadural;
- meningiomul ia naştere din celulele arahnoidei
• 30-40% parasagital convexităţii;
şi este ataşat de dură;
• 15-20% aripa sfenoidului;
- hiperostoza este patognomonică;
• 90% din cazuri prezintă încărcare intensă post
- tipul histologic este variabil.
contrast i.v.

Gangliocitomul, gangliomul, ganglioneuromul

Semiologie CT Comentarii
14 • situat în lobul frontal sau temporo-occipital; - nu sunt frecvente;
ventriculul III sau IV, cerebel
- 80% apar sub 30 ani;
• leziune bine delimitată;
- ganglioneuromul este alcătuit numai din celule
• densitate joasă sau mixtă; ganglionice;
• efect de masă mic; - gangliogliomul conţine celule gliale;
• chistele sunt frecvente (50%); - de obicei este bine diferenţiat, dar poate fi şi
anaplastic.
• calcificările apar în 1/3 din cazuri, iar
încărcarea este variabilă;
• pot eroda tăblia internă a calotei.
 Capul 509

Tumora neuroectodermală primitivă (TNEP)

Semiologie CT Comentarii
• situată în substanţa albă profundă; - mai puţin de 5% din tumorile supratentoriale,
cel mai frecvent la pacienţii sub 5 ani;
• poate fi situată şi intraventricular;
- malignitate mare;
• masă hiperdensă bine delimitată;
- etiopatogenia este controversată.
• încărcare variabilă cu substanţă de contrast;
• chiste şi calcificări care apar în circa 50% din
cazuri, hemoragii în 10%.

Neuroblastomul cerebral primar

Semiologie CT Comentarii
• masă periventriculară (sau intraventriculară) cu - rară;
edem redus;
- 80% apar la pacienţii sub 10 ani;
• încărcare neomogenă;
- poate fi considerat un subtip al TNEP.
• calcificările, chiştii şi hemoragia sunt
frecvente;
• aspectul este foarte variabil şi nespecific.

Hemangioblastomul
Semiologie CT Comentarii
• masă solidă sau chistică cu încărcare - rar supratentorial;
puternică;
- apare la adulţi tineri sau de vârstă medie;
• aproape întotdeauna în contact cu
- sporadic sau asociat cu boala von Hipel-
leptomeningele într-un anumit punct;
Lindau;
• rareori se calcifică.
- în peste 90% din cazuri este situat în emisferele
cerebelare, bulb sau măduva spinării (10% din
tumorile fosei posterioare).

Limfomul
Semiologie CT Comentarii
• masă izodensă sau hiperdensă, slab delimitată, - tradiţional este rar, dar incidenţa este în
care se încarcă puternic la contrast; creştere rapidă, datorită creşterii cazurilor de
SIDA;
• afectează de multe ori substanţa cenuşie
profundă sau corpul calos; - apare la pacienţii imunocompromişi şi
imunosupresaţi;
• calcificările sunt rare;
- poate fi cea mai frecventă tumoră SNC în
• la pacienţii cu SIDA poate fi necrotic sau poate
anumite locaţii;
mima infecţia (ex: toxoplasmoza) cu încărcare
inelară; - limfoamele primare SNC sunt limfoame non- 14
Hodgkin.
• în 50% din cazuri este multiplu.

Histiocitoza cu celule Langerhans

Semiologie CT
• masă focală izodensă sau hiperdensă, cel mai
frecvent în regiunea hipotalamică;
• prezintă o încărcare puternică şi uniformă.
Comentarii
- denumirea veche – histiocitoză X;
- implicarea parenchimului cerebral este rară;
- poate afecta leptomeningele şi nervii cranieni.
510 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

Germinomul
Semiologie CT Comentarii
• masă supraselară bine delimitată, care poate - glanda pineală este cea mai frecventă
implica infundibulul, rar talamusul şi ganglionii localizare (mai mult de 50% din tumorile
bazali; pineale);
• este hiperdensă şi/sau calcificată în 80% - alte localizări sunt ectopice;
cazuri;
- histologic este identic cu seminomul testicular
• încărcare puternică post contrast i.v. şi disgerminomul ovarian;
- preponderent la bărbaţi, raport 10:1.

Teratomul
Semiologie CT Comentarii
• masă heterodensă pineală sau supraselară, - cel mai frecvent este situat în glanda pineală,
care poate conţine calcificări, grăsime şi incidenţă mai scăzută ca germinoamele, dar la
componente chistice sau solide; aceeaşi grupă de vârstă (decada a II-a);
• încărcare minimă. - histologia este variabilă.

Chistul pineal
Semiologie CT Comentarii
• leziune chistică mică, fără încărcare, asociată - chistul pineal este relativ frecvent, dar nu
cu glanda pineală; întotdeauna evidenţiabil CT.

Metastazele
Semiologie CT Comentarii
• metastazele parenchimatoase sunt frecvent - metastazele limfoamelor, melanoamelor,
hipodense şi încarcă cu contrast; coriocarcinoamelor şi osteosarcoamelor sunt
frecvent hiperdense.
• cele mai multe metastaze necrotice au perete
gros şi sunt înconjurate de edem vasogenic.

Lipomul
Semiologie CT Comentarii
• masă grăsoasă situată pe linia mediană, cel - lipoamele corpului calos sunt asociate frecvent
mai frecvent interemisferic; cu agenezia parţială sau completă a corpului
calos.
• nu se încarcă cu contrast, dar poate prezenta
calcificări curbilineare.

Craniofaringeomul

14 Semiologie CT
• masă multilobulară selară sau supraselară, cu
Comentarii
- vezi leziunile din regiunea selară şi juxtaselară.
încărcare variabilă;
• conţine chiste şi calcificări în 90% din cazuri.

• Alte afecţiuni
Necrozele de radiaţie
Semiologie CT
• masă focală hipodensă profundă, situată în
vecinătatea patului tumorii iradiate;
• poate prezenta o încărcare cu contrast inelară,
neregulată.
Infarctul cerebral
Semiologie CT
• vizibil scintigrafic la 12 ore de la producere;
• la 12-48 ore este slab circumscris, cu uşor
efect de masă şi atenuare joasă (ştergerea
şanţurilor, dislocare ventriculară dacă infarctul
este mare);
• încărcarea nu este frecventă; hemoragiile apar
în 5-10% cazuri sub formă de componente cu
densitate mare;
• la 48-96 ore se decelează un efect de masă
marcat;
• arie focală triunghiulară hipodensă, care
implică cortexul şi substanţa albă subiacentă
până la suprafaţa ventriculară;
• după 4-7 zile apare încărcarea cu contrast
girală care poate persista până la 8 săptămâni;
• zona hipodensă este înconjurată de edem cu
densitate joasă;
• după 2-8 săptămâni efectul de masă diminuă,
dar persistă încărcarea cu contrast;
• infarctul vechi se prezintă ca o arie hipodensă,
bine delimitată, cu lărgirea spaţiilor adiacente
şi a ventriculilor;
• calcificările sunt rare.
Abcesele cerebrale piogenice
Semiologie CT
• cosecinţa stadiului de cerebrită timpurie şi
tardivă cu încărcare focală;
• zona centrală hipodensă reprezintă puroi sau
ţesut necrotic;
• încărcarea inelară izodensă, uniformă
reprezintă capsula fibroasă;
• de asemenea, poate apare un inel periferic de
densitate joasă în substanţa albă, reprezentând
edemul reactiv.
Capul 511
Comentarii
- se formează la 9-24 luni după radioterapie;
- uneori este imposibil de diferenţiat de un rest
tumoral sau recidivă.
Comentarii
- infarctele recente pot deveni izodense şi
detectabile, doar dacă scanarea se face după
administrarea de contrast;
- mediile de contrast pot fi dăunătoare în
infarctul acut;
- uneori se vizualizează în lumenul arterial
un embol aterosclerotic cu densitate mare
(“semnul A.C.M dense”);
- forma infarctului corespunde distribuţiei
specifice a vasului sau vaselor afectate şi
modelului caracteristic de încărcare periferică;
- debutul simptomelor este de obicei brusc, spre
deosebire de glioame;
- cele mai multe atacuri decelabile clinic sunt
embolice şi apar în teritoriul A.C.M;
- atacurile trombotice sunt de obicei mici şi nu
afectează cortexul;
- infarctele post-traumatice datorate compresiei
vasculare sunt secundare efectului de masă şi
sunt cel mai frecvente în teritoriul A.C.I, A.C.P,
dar şi A.C.M.
Comentarii
- tablou clinic cu febră, leucocitoză, obnubilare,
infecţie extracranială sau cu intervenţie
chirurgicală în antecedente;
- încărcarea inelară a glioamelor este de obicei
14
de grosime neregulată, dar uneori poate fi
imposibil de diferenţiat un abces, de un gliom
malign.
512 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente
Chistul hidatic
Semiologie CT
• masă hipodensă, rotundă, bine delimitată, cu
pereţi netezi;
Cerebrita
Semiologie CT
• arie hipodensă edematoasă, neregulată, cu
delimitare slabă;
• situată în substanţa albă sau ganglionii bazali;
• se comportă ca un proces expansiv, având ca
rezultat ştergerea şanţurilor sau ventriculilor;
• apare o încărcare inelară sau neîncărcarea
capsulei pe scanurile fără contrast.
Hematomul intraparenchimatos
Semiologie CT
• ICH acută apare ca o leziune omogenă,
hiperdensă, bine delimitată, rotundă sau
ovalară, cu moderat efect de masă;
• ICH în resorbţie (la 3-6 săptămâni) apare ca
o regiune izo-hipodensă, mărginită de ţesut
încărcat uniform, sub formă de inel;
• poate mima un neoplasm.
Hematomul epidural
Semiologie CT
• masă extraaxială biconvexă (lentiformă), de
densitate crescută, care dislocă interfaţa dintre
substanţa cenuşie şi substanţa albă;
• de obicei, este situat temporo-parietal, mai rar
frontal sau occipital.
14
Comentarii
- rar;
- chistele din parenchimul cerebral au tendinţa
de a fi mari, multiple cu pereţi subţiri, fără
edem reactiv sau încărcare la contrast.
Comentarii
- cauza o constituie o infecţie bacteriană sau
fungică a creierului;
- poate evolua spre abcedare în 10-14 zile.
Comentarii
- cauzele includ: traumatism cranian, intervenţii
chirurgicale, hipertensiune, ruptura unei
malformaţii vasculare sau a unui anevrism;
- hemoragia acută poate fi izodensă la pacienţii
cu coagulopatie sau anemie severă.
Comentarii
- este cauzat de laceraţia traumatică a arterelor
meningeale sau, în special la copii, disjuncţiei
sinusurilor durale şi venelor;
- trebuie căutate leziuni de contralovitură
ale creierului, hernia subfalciformă sau
descendentă transtentorială şi semne de HIC,
care sunt asociate frecvent.

Hematomul subdural (HSD)
Semiologie CT
• HSD acut reprezintă o colecţie fluidă,
extraaxială, hiperdensă;
• tipic fronto-parietală, cu posibilă extindere în
fisura interemisferică şi de-a lungul falx-ului;
• dislocă interfaţa dintre substanţa cenuşie şi
albă;
• hematoamele subdurale mici subtemporale,
subfrontale şi tentoriale se vizualizează cel mai
bine prin secţiuni coronale.
• HSD subacut (la 3 săptămâni) se prezintă
ca o formaţiune izodensă, cu efect de masă
ce determină disjuncţia interfeţei dintre
substanţele albă şi cenuşie;
• dislocaţia medială a suprafeţei venelor se
vizualizează după administrarea de contrast
intravenos;
• membrana de susţinere se poate încărca.
• HSD cronic (după 3 săptămâni) se prezintă ca
o masă hipodensă, bine definită, crescândă,
adiacentă tăbliei interne a calotei;
• se încarcă marginal, subţire.
Anevrismul arterial
Semiologie CT
• masă lezională cu hipodensitate uşoară,
centrală, care se încarcă rapid cu substanţă de
contrast;
• frecvent este prezent un tromb, care se încarcă
mai puţin;
• câteodată, se asociază cu un hematom
subarahnoidian sau intracerebral.
Malformaţiile arterio-venoase
Semiologie CT
• masă lezională neregulată, cu încărcare rapidă
a structurilor vasculare tortuoase, care nu
poate fi totdeauna distinsă fără administrare de
contrast;
• calcificările sunt frecvente.
Capul 513
Comentarii
- de obicei se asociază cu leziuni ale creierului
(contuzii, hematom focal);
- frecvent bilateral la copiii mici;
- HSD interemisferic la copii, fără HSD în
altă parte, trebuie să ridice suspiciunea de
traumatism neaccidental;
- HSD subacut echilibrat sau simetric bilateral,
poate fi dificil de detectat, mai ales când este
izodens cu cortexul cerebral adiacent;
- trebuie căutate semne indirecte ale efectului
de masă, utilizând încărcarea cu contrast;
- hemoragiile repetate în interiorul unui HSD
cronic, preexistent, pot da densităţi mixte
colecţiei;
- substanţa de contrast se poate infiltra în
hematom şi produce nivel fluid-fluid.
Comentarii
- cele mai multe anevrisme apar în regiunea
paraselară,
- calcificarea unui anevrism simplu este rară, în
schimb, malformaţiile vasculare şi angioamele
cavernoase se calcifică frecvent.
Comentarii
- leziunile chistiforme sau calcificările ar putea
reprezenta hemoragii vechi.
14
514 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente
Empiemul subdural
Semiologie CT
• colecţie hipodensă, lentiformă, sau crescândă,
adiacentă tăbliei interne;
• colecţia este separată de suprafaţa creierului
de o zonă îngustă, încărcată cu substanţă de
contrast;
• poate apare şi în spaţiul interemisferic;
• încărcarea girală indică infarct sau inflamaţie.
Abcesul epidural
Semiologie CT
• masă cu densitate joasă, slab definită, între
tăblia internă şi dură;
• poate fi asociată cu distrugerea osului sau
semne de sinuzită sau mastoidită;
• se încarcă cu substanţă de contrast dura groasă
dintre masă şi creier;
• cel mai frecvent se localizează în regiunea
sinusului frontal.
Scleroza multiplă
Semiologie CT
• leziuni multifocale, hipodense, cu margini
distincte, lângă atriul ventriculului lateral;
• în cazul leziunilor rapid evolutive, pot fi
văzute efectul discret de masă şi încărcarea cu
contrast.
(după Burgener şi Kormano – 1996, modificat).
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT IN LEZIUNILE DIN FOSA
POSTERIOARĂ (LEZIUNILE INFRATENTORIALE)
Gliomul trunchiului cerebral
14 Semiologie CT
• formaţiune izodensă, hipodensă sau mixtă,
situată în linie mediană, cu încărcare parţială
cu contrast în 50% dintre cazuri;
• apar chisturi în 20% din cazuri;
• prinderea arterei bazilare este frecventă în
45% dintre cazuri;
• creştere exofitică în cisternele bazale în circa
1/3 din cazuri.
Comentarii
- proces supurativ subdural, cel mai frecvent de
la sinusurile frontale sau etmoidale;
- poate reprezenta o complicaţie a mastoiditei,
infecţiilor urechii medii, meningitei purulente,
rănilor penetrante sau complicaţie a
craniotomiei sau osteomielitei;
- diferenţierea CT dintre empiemul subdural,
efuziunea subdurală şi hematomul subacut sau
cronic, poate fi dificilă.
Comentarii
- rar;
- de obicei secundar osteomielitei osului
cranian, cu originea într-o infecţie a urechii
sau sinusurilor paranazale;
- infecţia este localizată între tăblia internă şi
faţa externă a durei craniene;
- leziunile situate lângă baza caniului sunt dificil
de detectat pe secţiuni CT transaxiale.
Comentarii
- pot apare în stadii avansate leziuni mari,
unice, care pot simula o tumoră cerebrală.
Comentarii
- la copii, 25% din glioame, apar în trunchiul
cerebral;
- la adulţi, 2,5% apar în trunchiul cerebral;
- hemoragia, neîncărcarea şi o schimbare de la
neîncărcare spre tendinţa de încărcare, indică
agresivitatea tumorii.
 Capul 515

Astrocitomul cerebelului
Semiologie CT Comentarii
• în emisferele cerebelare sau punte; - neoplasmele fosei posterioare sunt frecvente la
copii;
• aproximativ 50% sunt chistice şi celelalte 50%
sunt solide; - astrocitomul pilocitic localizat lângă
ventriculul IV este de obicei benign (gradul
• cele solide au aspect tipic hipodens;
1) şi are un prognostic favorabil dacă este
• lichidul din tumorile chistice este caracteristic posibilă excizia totală;
mai dens decât CSF, dar mai puţin dens decât
- recurenţa este o regulă, dacă excizia a fost
tumorile solide;
incompletă.
• componentele solide se încarcă bine;
• hidrocefalia obstructivă este frecventă în
tumorile vermisului sau ventriculului IV şi
neobişnuite în tumorile trunchiului cerebral.

Carcinomul sau papilomul plexurilor coroide

Semiologie CT
• masă uşor hiperdensă în ventriculul IV, care se
poate calcifica;
• încărcare omogenă cu contrast;
• hidrocefalia este frecventă;
• apare la copii;
• este rar, dar cu agresivitate crescută, (de multe
ori necrotic) şi poate invada creierul.
Comentarii
- mai frecvent în ventriculul lateral decât în
ventriculul IV;
- papilomul are histologie benignă;
- carcinomul este rar şi prognosticul este infaust.

Hemangioblastomul
Semiologie CT
• fie solid (40%) sau chistic (60%), cu un nodul
tumoral mural, ocazional noduli multipli;
• în peste 90% cazuri este localizat în emisferele
cerebelare, mai puţin frecvent în bulb sau
măduva spinării;
• aproape întotdeauna în contact
leptomeningele în anumite puncte;
• încărcarea cu contrast a componentei solide
este puternică;
• calcificarea este rară.
Comentarii
- 8-12% din tumorile fosei posterioare;
- frecvent între 20-40 ani;
- rar în copilărie;
- dacă apare la copil sau adolescent, indică
posibilitatea unui sindrom von Hippel-Lindau;
cu
- angiomul retinian la aceşti pacienţi
apare de obicei la începutul anilor 20,
hemangioblastomul cerebelar la începutul
anilor 30 şi carcinomul cu celule renale la 40
ani.

Schwanomul (Neurinomul)
Semiologie CT Comentarii
14
• cel mai frecvent la nervul acustic şi localizat în - în tipul 2 de neurofibromatoză, un schwanom
unghiul cerebelo-pontin; de acustic poate fi urmat câţiva ani mai târziu
de un altul sau două schwanoame care pot fi
• izodens, se încarcă bine cu contrast în lipsa
prezente simultan.
necrozei.
516 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

Meningiomul
Semiologie CT Comentarii
• hiperdens (75% cazuri) sau izodens (25% - 5-10% din meningioame apar în fosa
cazuri) în scanurile fără contrast; posterioară, fie în unghiul cerebelo-pontin sau
foramen magnum.
• frecvent are bază largă de implantare pe dură;
• calcificarea este prezentă în 15-20% din
cazuri;
• hiperostozele adiacente şi edemul perifocal
este frecvent;
• încărcarea puternică la contrast este o trăsătură
caracteristică.

Epidermoidul
Semiologie CT Comentarii
• masă rotundă,hipodensă (circa 0-10 U.H.), - cea mai frecventă tumoră congenitală
de obicei în unghiul cerebelo-pontin, fără intracerebrală;
încărcare;
- hidrocefalia este de obicei absentă.
• fără edem perifocal.

Dermoidul
Semiologie CT Comentarii
• masă situată pe linia mediană, inomogenă, - masă pilo-sebacee rară, căptuşită cu apendici
hipodensă (U.H.negative), cu perete gros; ai pielii;
• nu are încărcare cu contrast sau edem - cel mai frecvent în fosa posterioară şi la baza
perifocal. creierului;
- hidrocefalia este de obicei absentă.

Teratomul
Semiologie CT Comentarii
• masă evidentă, ce conţine grăsime, ţesut - rar;
neadipos şi calcificări;
- hidrocefalia obstructivă este de obicei absentă,
• fără încărcare sau edem perifocal. în ciuda dimensiunilor mari.

Lipomul
Semiologie CT Comentarii
• leziuni cu densităţi grăsoase pe scanurile fără - rar;
contrast în ACP sau cerebel;
- hidrocefalia ostructivă este de obicei absentă.
14 • poate conţine calcificări inelare sau centrale şi
se încarcă la contrast;
• fără edem.
 Capul 517

Metastazele
Semiologie CT Comentarii
• aspectul este variabil, incluzând: - sunt cele mai frecvente tumori cerebrale
(secundare) la vârstnici.
- noduli cu încărcare densă, înconjuraţi de
edem;
- masă inomogenă mare, cu încărcare
redusă;
- tumoră cu încărcare inelară, cu necroză
centrală.

Limfomul
Semiologie CT Comentarii
• masă hiperdensă solidă, slab delimitată, de - poate fi multicentrică dar nu respectă
obicei lângă ventriculul IV sau suprafaţa compartimentele anatomice normale;
cerebrală;
- întâlnit la pacienţii imunocompromişi.
• fără edem peritumoral sau cu edem redus.

• Alte afecţiuni

Infarctul
Semiologie CT Comentarii
• leziuni hipodense apar la 12-24 ore după - datorită artefactelor, CT este săracă în
infarct; detectarea infarctelor cerebrale sau ale
trunchiului cerebral;
• infarctele subacute se pot încărca şi simula un
neoplasm; - infarctele PICA sunt cele mai frecvente şi
implică porţiuni din emisferele cerebeloase şi
din trunchiul cerebral.

Hemoragia
Semiologie CT Comentarii
• leziune hiperdensă ce poate comprima sau - hemoragia în cisterne poate apare ca un strat
obstrua ventriculul IV şi cauza hidrocefalie; subţire, hiperdens, adiacent tentoriului sau
cisternelor.

Malformaţii arterio-venoase
Semiologie CT Comentarii
• structuri tortuoase cu încărcare puternică şi - leziuni pseudochistice sau calcificări ce pot
rapidă post contrast i.v.; reprezenta hemoragii vechi.
• efect de masă în grad variabil;
• pot fi diferenţiate pe scanurile precontrast. 14
Abcesele
Semiologie CT Comentarii
• aspecte variabile. vezi cap.13
518 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

Scleroza multiplă
Semiologie CT Comentarii
• uneori placă proaspătă, mare,în substanţa vezi cap.12
albă cerebrală sau în trunchiul cerebral, poate
apărea încărcată postcontrast tardiv, mimând
un neoplasm.

Glioza
Semiologie CT Comentarii
• leziuni multiple sau singulare, cu densitate - poate apărea ca una din modificările
joasă fără încărcare cu contrast, situate în neurofibromatozei tip 1.
emisferele cerebeloase.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE UNGHIULUI

PONTO-CEREBELOS
VARIANTE ANATOMICE NORMALE,
PSEUDOTUMORI
Următoarele formaţiuni anatomice pot simula procese - tuberculul jugular;
expansive de unghi ponto-cerebelos:
- bulb jugular înalt;
- flocculus cerebelar;
- artera vertebrală antero-inferioară
- plexul coroid care pătrunde prin foramenul proeminentă.
LUSCHKA în cisterna unghiului cerebelo-
pontin;

Schwanomul (Neurinomul) acustic

Semiologie CT
• masă izodensă pe conductul auditiv intern;
• formează un unghi ascuţit cu osul temporal (ca
un cornet de îngheţată);
• se încarcă omogen la administrarea de
contrast;
• dacă este mic (5-15 mm) poate fi în totalitate
intracanalicular şi atunci este vizibil numai
după administrarea de contrast.
Comentarii
- cea mai frecventă masă a unghiului ponto-
cerebelos(60-75%);
- tipic între 20-50 ani;
- se naşte la interfaţa dintre celulele Schwann cu
celulele gliale ale nervului vestibular;
- dacă schwanom-ul este bilateral, pacientul are
neurofibramatoză tip 2.

Meningiomul
Semiologie CT Comentarii
14 • masă izodensă sau hiperdensă;
• se încarcă puternic şi uniform cu contrast;
- locul II ca şi frecvenţă (10%);
- vârsta de predilecţie 30-60 ani.
• baza durabilă largă, formează un unghi obtuz
cu osul temporal;
• chiar dacă este adiacent şi nu centrat pe
conductul auditiv intern, conductul auditiv
intern nu este lărgit;
• poate apare hiperostoza osului temporal
adiacent sau calcificări.

Colesteatomul congenital (epidermoid)
Semiologie CT
• masă a unghiului ponto-cerebelar omogenă
hipodensă, neregulată sau lobulată, nu se
încarcă la contrast intravenos.
Scwannom-ul nonacustic (neurinomul)
Semiologie CT
• masă izodensă, care se încarcă omogen,
ataşată pe unul din nervii cranieni ai unghiului
ponto-cerebelar, mai frecvent pe VII.
Paragangliomul (Glomusul jugular)
Semiologie CT
• masă izodensă, care se încarcă puternic cu
contrast;
• erodează şi lărgeşte mult foramen jugulare;
Dolicoectazia vertebro-bazilară
Semiologie CT
• masă tubulară, hiperdensă, care se încarcă
puternic cu substanţă de contrast;
• frecvent calcificată.
Anevrismul
Semiologie CT
• anevrismele de 3-5 mm sau mai mari se
văd la examenul CT sub forma unor leziuni
vasculare rotunde sau ovalare care se încarcă
la administrarea de substanţă de contrast;
• anevrismele parţial sau complet trombozate
pot prezenta calcificări periferice sau un
conţinut parţial hiperdens fără administrare de
contrast;
• poate indica un lumen rezidual sau încărcare
inelară.
Capul 519
Comentarii
- reprezintă 5% din masele unghiului ponto-
cerebelos;
- vârsta predilectă 20-50 ani;
- ia naştere din incluziuni ectodermice
intracraniale sau intraosoase;
- se găseşte în unghiul ponto-cerebelos, dar şi în
osul temporal petros;
- conţine colesterol sau resturi keratinice.
Comentarii
- 5% din leziunile unghiului ponto-cerebelar;
- cel mai frecvent pe nervii V şi VII.
Comentarii
- 2-10% din masele unghiului ponto-cerebelos;
- vârsta tipică 40-60 ani;
- este un chemodectom care se extinde din
foramen jugulare în unghiul ponto-cerebelos.
Comentarii
- 3-5% din masele unghiului ponto-cerebelos;
- este o leziune aterosclerotică sau degenerativă
întâlnită în mod tipic la pacienţii peste 50 ani.
Comentarii
- 1-2% din masele unghiului ponto-cerebelos;
- tipic între 20-50 ani;
- anevrismele barry îşi au originea în artera
vertebrală, artera cerebelară superioară sau
artera cerebelară postero-inferioară;
- anse nonanevrismale ale arterei vertebrale,
arterei cerebrale antero-inferioare, arterei
14
cerebrale postero-inferioare şi arterei
cerebelare superioare pot disloca nervul VII şi
cauza spasm hemifacial.
520 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

Malformaţia arterio-venoasă
Semiologie CT Comentarii
• focare serpiginoase izodense sau hiperdense - 1% din masele unghiului ponto-cerebelos;
care se încarcă puternic după administrarea de
- tipic la pacienţii între 20-40 ani.
contrast;
• pot fi prezente calcificări.

Gliomul trunchiului cerebral sau cerebelului

Semiologie CT Comentarii
• dacă este solid, este uşor hipodens, de multe - mai frecvent în cerebel decât în trunchiul
ori (50%) chistic; cerebral;
• porţiunea solidă se încarcă cu substanţă de - mai frecvent la copii decât la adulţi;
contrast;
- de cele mai multe ori de grad mic;
• calcificări în 20% din cazuri
- de multe ori se asociază cu hidrocefalie
marcată înainte de a deveni simptomatic.

Metastazele
Semiologie CT Comentarii
• Extra-axiale – masă distructivă centrată în os; - au originea în osul temporal sau clivus,
adiacent unghiului ponto-cerebelos;
• fără caracteristici distinctive dacă sunt
multiple; - când o metastază este localizată la nivelul
flocculusului cerebelar apare ca fiind
• Intra-axiale – masă în trunchiul cerebral ce se
extraaxială.
încarcă la contrast, cu o componentă exofitică
ce se întinde în unghiul ponto-cerebelar.

Hemangiomul
Semiologie CT Comentarii
• masă sferică sau nodulară net delimitată; - este rar,sub 1%;
• se încarcă puternic şi uniform post contrast; - spre deosebire de hemangiomul cavernos,
care poate fi suspectat când este limitat la
• pot fi prezente calcificări.
parenchimul cerebral, hemangiomul situat
juxtameningeal nu poate fi distins totdeauna
de meningiom.

Lipomul
Semiologie CT Comentarii
• leziune hipodensă; - rar;
• nu se încarcă cu substanţă de contrast. - sub 1% din leziunile unghiului ponto-
14 cerebelar.

Cordomul
Semiologie CT Comentarii
• masă largă distructivă a bazei craniului şi - 1% din leziunile unghiului ponto-cerebelar, la
clivusului, izodensă sau hiperdensă, situată adulţii mai în vârstă;
tipic pe linia mediană;
- originea în resturi ale notocordului din clivus.
• poate conţine calcificări;
• încărcare minimă cu substanţă de contrast.

Chistul arahnoidian
Semiologie CT
• masă izodensă cu LCR, bine delimitată, cu
margini nete;
• poate eroda osul adiacent.
Leziuni inflamatorii
Semiologie CT
• încărcare difuză a leptomeningelui, incluzând
ambele cisterne ale unghiului ponto-cerebelar;
• rareori o leziune a unghiului ponto-cerebelar
care să simuleze un proces expansiv al
unghiului ponto-cerebelar;
• modificări similare se pot vedea uneori şi în
alte părţi;
• apare hidrocefalia comunicantă, dacă
cisternele bazale sunt obliterare de fibroză
inflamatorie.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA
VENTRICULILOR ŞI A SPAŢIILOR CEREBRO-FLUIDE
Consideraţii preliminare
Lichidul cerebro-spinal (CSF) este produs de plexurile
coroidiene şi circulă normal de la ventriculul IV al
creierului la spaţiul subarahnoidian şi la canalul spinal;
anatomia ventriculilor creierului este vizualizata în
figura alăturată.
Ventriculii laterali apar sub forma unui complex C, cu
o structură alcătuită dintr-un corn frontal, corp, trigon
sau atrium, cornul occipital şi cornul temporal. Aceştia
sunt relativ simetrici, însă uneori un anumit grad de
asimetrie se poate întâlni mai des.
Pe secţiunile axiale CT, coarnele frontale sunt despărţite
de septul pelucid. Coarctaţia părţii ventriculare, în
special a cornului frontal şi occipital, este relativ
comună.
Lărgirea uni- sau bilaterală a cornului occipital poate
fi una dintre variantele normale. Lărgirea masivă ce
reprezintă o parte coarctată a ventriculului poate mima
o leziune ischemică cerebrală. Cornul temporal la un
adult normal nu se vizualizează; dacă acesta totuşi
se vizualizează clar, poate fi o constatare anormală,
deoarece adesea este primul semn de hidrocefalie
obstructivă. La copii, cornul temporal este vizibil la CT.
Ventriculul III este vizualizat pe secţiunile CT ca o
îngustare a circulaţiei LCR între cele două talamusuri.
Acesta comunică cu ventriculii laterali printr-o structură
plină cu LCR în formă de Y denumită foramenul lui
Capul 521
Comentarii
- rar;
- membrane arahnoide despicate sau duplicate
care conţin LCR;
- un chist DANDY-WALKER (lărgire chistică a
ventriculului IV) poate afecta unghiul ponto-
cerebelos.
Comentarii
- meningita bacteriană, TBC, sifilisul şi alte
infecţii pot cauza intensificarea meningelui;
- masele focale sunt rare, dar pot apărea
în sarcoidoză, histiocitoză şi cisticercoză
(densitate joasă, rare);
- în sarcoidoză, chiasma optică, glanda pituitară
şi infundibulul pot fi de asemenea afectate.
Monro. Apeductul silvian conectează ventriculul III cu
IV, localizat posterior faţă de punte şi măduvă. Nucleii
nervilor cranieni de la V – XII trec mai jos de planşeul
ventriculului IV. Pe secţiunile CT nu se disting în mod
normal.
Ventriculul IV arată ca şi un rinichi rotat în partea lui
concavă, astfel încât şi o uşoară întoarcere a poziţiei
corpului poate crea o aparentă asimetrie a ventriculului
IV. Această structură poate fi frecvent identificată.
Dacă nu apare pe secţiunile primare, se poate încerca
un unghi gantry crescut. Dacă tot nu se vizualizează,
pe secţiuni clare, administrarea de substanţă de
contrast poate decela leziunea de fosă posterioară.
Circulaţia LCR prin foramen Luschka şi Magendie nu se
vizualizează bine pe secţiunile CT.
Calcificările plexului coroid sunt frecvente în aria 14
ventriculului lateral. Se pot produce mai devreme
de vârsta de trei ani şi sunt neobişnuite după nouă
ani. Calcificări izolate coroide în cornul temporal sau
calcificări de-a lungul întregului plex sunt sugestive
pentru neurofibromatoza tip 2. Calcificările masive în
papiloamele de plex coroidian sunt rare.
Cisterna bazală, în special cisterna magna şi cisterna
cerebrală superioară, poate fi proeminentă la CT.
Cisterna magna se evidenţiază ca o zonă marginală
clară în spatele şi oarecum între cei doi lobi occipitali.
Cisterna cerebrală superioară se vizualizează ca o
522 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente
zona triunghiulară (cu densitate de tip lichidian, cu
vârful orientat posterior). Cisterna chiasmatică este un
pentagon orientat anterior, datorită efectului de volum
parţial, frecvent mai densă decât LCR. În hemoragia
subarahnoidiană cisterna bazală apare hiperdensă,
corespunzător sângelui proaspăt acumulat ala acest
nivel.
Şanţurile variază în dimensiuni, iar diferenţa dintre
o atrofie corticală şi o variantă normală nu este foarte
evidentă. Un şanţ intergiral de mărime normală este
între 3-4 mm, dar poate fi mai larg la bătrâni. Şanţul
lărgit poate apare şi la copii deshidrataţi.
În lisencefalia congenitală giraţia cortexului cerebral
este anormală. Consecutiv şanţul normal este absent, în
schimb spaţiul subarahnoidian este lărgit de obicei.
În pahigiria (macrogiria) numărul şanţurilor este
redus. O cisternă dilatată unilateral posterior,
trebuie diferenţiată de un infarct. În hemoragia
subarahnoidiană şanţurile apar mai dense decât ţesutul
cerebral adiacent.
Chisturile arahnoidiene sunt congenitale, după
administrarea de contrast i.v. nu se intensifică;
ele pot coexista cu alte afecţiuni congenitale sau
pot fi constatări incidentale unice. Porencefalia
reprezintă arii chistice închise de ţesutul cerebral
encefalomalacic.
Mărimea ventriculilor cerebrali vizualizaţi la CT
variază cu vârsta, astfel ce poate fi normal pentru un
adult, poate reprezenta un ventricul dilatat în cazul
unui copil. La adulţi, raportul dintre lăţimea maximă
a cornului anterior împărţită la diametrul interior
transvers al craniului la acelaşi nivel (indexul cerebral
bifrontal) este frecvent în jur de 30 %; un index cerebral
bifrontal mai mic decât 20 % sugerează un ventricul
cu dimensiuni foarte mici. Dilataţiile ventriculare
pot fi fiziologice, atrofice, obstructive sau datorate
unei supraproducţii de LCR. Hidrocefalia poate fi
produsă fie de un obstacol în circulaţia LCR, fie de o
supraproducţie de LCR.
Hidrocefalia obstructivă intraventriculară (HOIV sau
hidrocefalia non-comunicantă) se referă la obstrucţia
14
circulaţiei LCR oriunde de la nivelul ventriculilor
laterali, până la orificiul de ieşire al ventriculului IV.
Hidrocefalia obstructivă extraventriculară (HOEV sau
hidrocefalia comunicantă sau hidrocefalia cu presiune
normală) se referă la obstrucţia distală a sistemului
ventricular.
Forma, configuraţia şi poziţia ventriculilor cerebrali
urmăresc un model distinct şi un grad marcat de
simetrie. Dacă există suspiciunea unei configuraţii
anormale ventriculare, aceasta poate să provină
de la constatarea unei asimetrii evidente. Cauzele
configuraţiilor anormale se pot datora unor cauze
congenitale, cauze secundare unei hidrocefalii
obstructive severe şi unor deformări determinate de
procese expansive intracraniene.
Cea din urmă poate fi determinată de orice deformare
focală a ventriculului sau deplasare a ţesutului
cerebral de la un compartiment la altul. În ultimul
grup hernierea subfalciformă se referă la trecerea
ventriculului III şi a celui lateral sub falx cerebri.
Coborârea şi ascensionarea herniei transtentoriale
ascendente şi descendente se referă la coborârea
şi curbarea ventriculului IV şi a măduvei inferior,
respectiv hernierea vermixului cerebral ascendent de
incizură.
Plexul coroidian se intensifică accentuat cu substanţă
de contrast. Încărcarea cu substanţă de contrast
a ependimului ventricular la CT este o constatare
nespecifică. Câteva intensificări ale marginilor
ventriculilor laterali pot fi normale, în timp ce
intensificarea cornului occipital sau intensificarea
ependimului adiacent este anormală.
Majoritatea diagnosticelor diferenţiale pun în discuţie
afecţiuni inflamatorii şi neoplazice.
Un procent de 10 % dintre tumorile SNC sunt parţial
sau total intraventriculare şi pot fi identificate ca şi
formaţiuni intraventriculare. Localizarea tumorii şi
vârsta la care apar acestea constituie argumente majore
în diagnosticul diferenţial CT.
 Capul 523

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PROCESE EXPANSIVE

LOCALIZATE ÎN VENTRICULUL LATERAL, ÎN FUNCŢIE DE
VÂRSTĂ ŞI TOPOGRAFIE

N.B. chisturile de cisticercoză pot avea orice

localizare

Vârsta
Foramenul lui Monro Trigonul şi atrium Corpul ventriculului lateral
pacientului
Subependimon
Meningeom Glioblastom
Chist rimiti Chist de plex coroid Limfom
Adult
Metastaze Chist neuroepitelial Metastaze
(necoloidal) Chist neuroepitelial
(necoloidal)

Celule gigante Papilom de plex coroid

subependimale Papilom de plex Tumora rimitive
Copii sub 5 ani
Astrocitom coroid neuroectodermală
Astrocitom filocitar Teratom

Celule gigante
subependimale Ependimom
Ependimom
Copii peste 5 ani Chist de plex coroid
Astrocitom Astrocitom filocitic
sau necoloidal
Astrocitom filocitar

(după Burgener şi Kormano - 1996, modificat)

PROCESELE EXPANSIVE SITUATE ÎN VENTRICULUL III ÎN FUNCŢIE

DE VÂRSTĂ ŞI LOCALIZARE INCLUSIV FORMAŢIUNI EXTRINSECI

N.B. chisturile de cisticercoză şi cele ependimale

pot avea orice localizare

Recesul anterior
Corpul Ventriculul III
Vârsta Foramenul lui Monro şi ventriculul III
ventriculului III posterior
inferior
Adenom pituitar
Tumora pineala
Limfom
Chisturi coloide Gliom
Adult Metastaze Gliom
Metastaze
Anevrisme
Malformaţii 14
vasculare
Meningeom

Astrocitom cu celule Germinom Tumora pineala

subependimale
Histiocitoze X Papilom de plex Gliom
Copii gigante
Gliom coroid Malformaţii
Astrocitom filocitar.
Neurofibromatoza Craniofaringeom vasculare

(după Burgener şi Kormano - 1996, modificat)

524 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

DIAGNISTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNI DISPUSE ÎN

VETRICULUL IV, ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTA ŞI LOCALIZARE

Vârsta Corp Rece lateral Ventricul IV inferior şi obex

Tumori dermoide sau

epidermoide Papilom de plex Subependimom
Adult
Cisticercoza coroid Metastaze
Metastaze

Ependimom
Meduloblastom
Copii Ependimom Gliom
Astrocitom
Cisticercoza

(după Burgener şi Kormano - 1996, modificat)

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND VENTRICULII CEREBRALI

DE DIMENSIUNI REDUSE

Varianta normală
Semiologie CT
• indexul bifrontal (raportul dintre lăţimea
maximă a cornului anterior împărţită la
diametrul transvers interior al craniului la
acelaşi nivel ) mai mic de 22 %.
Comentarii
- ventriculii mici cu spaţii cerebro-fluide
normale pot fi o constatare normală;
- ventriculi dilataţi încet pană la 60 de ani, se
dilată apoi mult mai rapid.

Post-şunt (dependenţa de şunt, sindromul ventriculului “despicat”)

Semiologie CT Comentarii
• ventriculi ce pot prezenta colabare (cu sau fără - apariţia unui sindrom cronic după drenaj cu
cateter de şuntare). colabarea totală sau parţială a ventriculilor
şuntaţi.

Presiunea intracraniană crescută

Semiologie CT Comentarii
14 • ventriculi mici, cu estomparea spaţiului
subarahnoidian.
- mărimea ventriculară este corelată slab cu
presiunea intracraniană;
- în HIC benignă aspectul CT este frecvent
normal.

Pseudotumori intracerebrale (HIC idiopatic)

Semiologie CT Comentarii
• vetricoli normali; - rolul explorării CT este să excludă afecţiunile
cu prezentare clinica similară, în special
• spaţii subarahnoidiene normale sau uşor
tumori cerebrale.
proeminente.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND VENTRICULII CEREBRALI
DILATAŢI
Varianta normală
Semiologie CT
• ventriculi dilataţi uşor;
• fără anormalităţi asociate.
Congenital
Semiologie CT
a) stenoza apeductală: ventriculii III şi laterali
sunt dilataţi, ventriculul IV este normal.
b) malformaţia CHIARI II: ventriculii dilataţi
sunt frecvent asimetrici, cu aspect ascuţit sau
asimetric; ventriculul IV poate fi mic, alungit
sau mai jos situat.
c) sindromul DANDY-WALKER: ventriculul IV
este deschis posterior într-un spaţiu chistic
larg, retrocerebral.
d) colpocefalie: cornul occipital lărgit, comparativ
cu resturile sistemului ventricular.
Infecţii
Ependimita / vetriculita
Semiologie CT
• ventriculi laterali dilataţi;
• intensificare a ependimului.
Meningita
Semiologie CT
• dilatarea tuturor sau doar a unui ventricul;
• închistarea (dilatarea) unui singur ventricul (ca
şi un ventricul IV închistat) este posibilă.
Capul 525
Comentarii
- dimensiunile ventriculilor pot creşte odată cu
vârsta, în special după 60 de ani;
- copii prematuri au adesea ventriculi dilataţi în
grad mediu.
Comentarii
- MRI poate fi performantă în toate aceste cazuri
ce exclud leziunile obstructive periapeductale,
ale ventriculului III posterior şi ale fosei
posterioare.
- poate fi asociat cu ventriculi dilataţi, fără o
dinamică a circulaţiei LCR anormală evidentă.
- poate fi asociat cu ventriculi dilataţi, fără o
evidentă dinamică anormală a LCR.
- frecvent se asociază cu alte anormalităţi, cum ar
fi agenezia corpului calos.
Comentarii
- foramenul lui Monro este obstruat datorită
modificărilor inflamatorii.
Comentarii
- este un fapt neobişnuit că infecţia poate să
închidă atât fluxul intern, cat şi cel extern al
tracturilor ventriculilor individual;
- ventriculul IV închistat se poate produce prin 14
obstrucţia apeductului silvian şi a orificiului de
ieşire al ventriculului IV;
- un ventricul IV dilatat şi rotunjit poate fi
diferenţiat de un chist din fosa posterioară şi de
o tumoră chistică prin compresia şi deplasarea
ventriculului III.
526 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

Neoplazii

Chistul coloid
Semiologie CT Comentarii
• bine delimitat; - se consideră congenital dar se vizualizează rar
la copii;
• omogen;
- poate fi hipodens, în timp ce conţinutul poate
• frecvent cu leziune cu valori densitometrice ce
varia;
diminuează pronunţat la nivelul foramenului
lui Monro; - ventriculul III şi IV sunt de dimensiuni
normale.
• asociată cu dilatarea ventriculului lateral;
• frecvent fără intensificare;
• evazarea cornului posterior frontal este tipică.

Tumora intraventriculară
Semiologie CT Comentarii
• dilatarea ventriculului, proximal de tumoră. - papilomul plexului coroid poate determina
dilatarea tuturor ventriculilor;
- multe alte cauze produc obstrucţii focale.

Tumora extraventriculară
Semiologie CT Comentarii
• masă tumorală focală, cu hidrocefalie - exemplu relativ comun: un adenom pituitar
obstructivă. mare produce obstrucţia foramenului lui
Monro.

Afecţiuni vasculare / metabolice

Atrofia cerebrală
Semiologie CT Comentarii
• dilatarea proporţională a şanţurilor – cisternelor - atrofia cerebrală are cauze variate: vârsta
şi ventriculilor; înaintată, demenţa determinată de numeroase
infarcte, encefalomalacia posttraumatică sau
• cornul temporal este mai puţin proeminent faţă
post inflamatorie, alcoolismul, abuzul de
de hidrocefalia constructivă.
droguri, steroizi, radiaţiile sau chimioterapia.

Hemoragia (intraventriculară, subarahniodiană)

Semiologie CT
• ventriculi dilataţi, asociaţi, cu sânge proaspăt
14 având densitate mare în interiorul ventriculilor
şi / sau în spaţiul subarahnoidian.
Comentarii
- hidrocefalia obstructivă se poate dezvolta în
interval de câteva ore după sângerare.

Alte leziuni

Operaţiile, traumatismele
Semiologie CT Comentarii
• dilataţii ventriculare focale, de aceeaşi parte cu - modificările postoperatorii / posttraumatice în
traumatismul. cortex sunt prezente.
 Capul 527

Infarctele
Semiologie CT Comentarii
• dilatări focale ventriculare de aceeaşi parte cu - frecvent asociate cu atrofia corticală focală de
leziunea. aceeaşi parte sau cu leziuni chistice de partea
infarctului.

Boala Pick
Semiologie CT Comentarii
• atrofie selectivă fronto-temporală, cu dilatare - rară;
segmentară ventriculară.
- pierdere neuronală severă în lobul frontal
şi temporal, uneori şi în ganglionii bazali şi
substanţa neagră.

Boala Huntington
Semiologie CT Comentarii
• atrofie focală a nucleului caudat; - rar se produce un proces degenerativ
generalizat, incluzând mai multe structuri,
• aplatizare superficială a marginii convexe a
inclusiv ganglionii bazali, cortexul cerebral şi
cornului frontal;
talamusul.
• atrofie cerebrală generalizată.

Hemiatrofia cerebrală (sindromul Dyke-Davidoff-Masson)

Semiologie CT Comentarii
• pierderea unilaterală a substanţei cerebrale - poate fi congenitală sau dobândită, probabil
(dilatarea ventriculilor şi şanţurilor) sub cauzată de o obstrucţie vasculară intrauterină.
grosimea hemicalvariumului, la sfârşitul
dezvoltării sinusurilor paranazale ipsilaterale;
• ridicarea crestei pietroase.

14
528 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND CONFIGURAŢIA

ANORMALĂ A VENTRICULILOR CEREBRALI

Afecţiuni congenitale sau de dezvoltare

Holoprosencefalia
Semiologie CT Comentarii
Alobară - spectrul afecţiunilor congenitale se
caracterizează prin clivaje sau diferenţieri
• cavitate monoventriculară largă, cu chist
ale prosencefalului embrionar absente sau
dorsal;
parţiale;
• fără falx sau fisură interemisferică;
- asociat cu multiple anomalii cranio-faciale
• fără corp calos, sau sept pelucid; cum ar fi ciclopia şi cebocefalia (cap ca de
• talamusuri fuzionate; maimuţă);

Semilobară - comisura hipocampului lărgită poate mima

spleniumul corpului calos;
• monoventricular, cu formaţiuni parţiale sau
fisură interemisferică;
• cornuri occipitale sau temporale rudimentare;
• talamusuri parţial separate;
• uneori un ventricul III rudimentar;
• sept pelucid şi corp calos absente.
Lobară - falxul anterior poate fi displazic.

• corp calos şi sept pelucid frecvent absente;

• talamus separat;
• unele formaţiuni din falx cu hemisferizaţii
evidente.

Displazia septooptică
Semiologie CT Comentarii
• septul pelucid absent sau hipoplazic; - poate reprezenta o formă mai uşoară a
holoprosencefaliei lobare.
• corn frontal ca o cutie sau pătrat;
• schizencefalie în 50% din cazuri;
• ventricul lărgit, cu substanţa albă cerebrală
hipoplazică.

14 Schizencefalia
Semiologie CT Comentarii
• întreaga zonă despicată, de la ventricul la - poate fi uni sau bilaterală, simetrică sau
substanţa cerebrală cu direcţia liniară prin asimetrică;
substanţa cenuşie;
- frecvent substanţa cenuşie, pahiglia şi
• tipică în regiunea fisurii silviene. polimicroglia se vizualizează mai la explorarea
prin IRM.
 Capul 529

Porencefalia
Semiologie CT Comentarii
• arii chistice înconjurate de encefalomalacia - poate fi secundară hemoragiei sau infarctului
creierului; cerebral;
• închistarea LCR poate conduce la efect de - pot fi multiple şi compartimentate, în special
masă. după encefalită şi cerebrită.

Agenezia corpului calos

Semiologie CT
• ventriculi laterali separaţi;
• ventricul III cu aspect de şea înaltă.
Comentarii
- 25 % din copiii cu agenezie de corp calos
au asociate chisturi interemisferice care se
conectează cu ventriculul III.

Boala Chiari II
Semiologie CT Comentarii
• ventriculii mari sunt deseori asimetrici, cu un - se poate asocia cu ventriculi lărgiţi;
aspect ascuţit sau crenelat;
- fără modificări în dinamica LCR.
• ventriculul IV poate fi micşorat, alungit sau
deviat în jos.

Sindromul Dandy-Walker
Semiologie CT Comentarii
• ventriculul IV se deschide posterior într-un - se poate asocia cu ventriculi lărgiţi, fără
spaţiu chistic retrocerebelar; modificări în dinamica LCR;
• chistul se poate hernia în tentoriul pe care îl va - chistul ventriculului IV şi chistul
deforma, luând forma unei găuri de cheie; subarahnoidian aflat în fosa posterioară pot
avea aspect asemănător, dar în ultimul caz
• deseori se asociază cu agenezia corpului
vermisul este prezent.
calos;
• vermisul este absent.

Varianta Dandy-Walker
Semiologie CT Comentarii
• ca şi în sindromul D-W, însă numai vermisul - nu e o entitate separată, făcând parte din
inferior este hipoplazic; spectrul malformaţiilor Dandy-Walker.
• spaţiu îngust între ventriculul IV şi cisterna
magna.

Diverticulul ventricular
Semiologie CT Comentarii 14
• cel mai des peretele medial atrial al - este o complicaţie a hidrocefaliei severe.
ventrioculului lateral formează o “pungă” cu
LCR.

Heterotopia
Semiologie CT Comentarii
• colecţie anormală de substanţă cenuşie ce - cauzată de migrarea neuroblaştilor din
poate deforma pereţii ventriculari. regiunea periventriculară.
530 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

Hamartomul
Semiologie CT Comentarii
• poate apărea ca o formaţiune chistică; - de obicei apare la băieţi sub 2 ani, cu
pubertate precoce izosexuală.
• cel mai des se prezintă ca o regiune izodensă,
care nu creşte, la nivel de tuber cinereum.

Boala Hungtington
Semiologie CT Comentarii
• atrofie focală a nucleului caudat; - proces degenerativ generalizat, cuprinzând
multiple structuri: ganglioni bazali, cortexul
• margini plate, convexe spre exterior ale
cerebral şi talamus.
coarnelor frontale;
• atrofie cerebrală generalizată.

Afecţiuni dobândite

Hernierea sub falx cerebri

Semiologie CT Comentarii
• ventriculul III şi cei laterali sunt deplasaţi sub - de obicei este cauzată de tumori mari sau
falx cerebri; hematoame.
• comprimarea ventriculului lateral ipsilateral;
• dilatarea ventriculului controlateral, datorită
obstrucţiei la nivelul foramenului Monroe.

Hernierea transtentorială
Semiologie CT Comentarii
• ascendentă: hernierea vermisului cerebelar - cauzată de o formaţiune localizată;
în sus, prin incizura tentorială, compresia şi
- hernierea unilaterală descendentă poate
dislocarea apeductului şi a părţii posterioare a
disloca ventriculul IV, astfel încât lobul
ventriculului III;
temporal ipsilateral va hernia în cisterna aflată
• descendentă: apeductul şi măduva sunt la nivelul unghiului ponto-cerebelos.
apăsate în jos.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PROCESELE EXPANSIVE

INTRAVENTRICULARE

Afecţiuni congenitale

Chistul coloidal
14 Semiologie CT Comentarii
• formaţiune perfect rotundă, situată în partea - considerată congenitală, dar apare rar la copii;
anterioară a ventriculului III, de obicei la
- densitatea CT variază în funcţie de conţinutul
nivelul foramenului Monroe;
chistului;
• 80% sunt hiperdense (peste 60 UH), dar pot fi
- dilatarea ambilor ventriculi laterali şi
şi izo sau hipodense;
ventriculului III normal sugerează un chist
• nu creşte, dar rareori poate prezenta un contur coloidal izodens;
îngroşat;
- papiloamele plexului coroid şi meningeoamele
• de obicei se asociază cu hidrocefalie şi pot fi confundate rareori cu un chist coloidal;
devierea coarnelor posterioare frontale în jurul
- de obicei diagnosticul se pune postoperator.
chistului.
 Capul 531

Chistul plexului coroid

Semiologie CT Comentarii
• formaţiune chistică cu densitate asemănătoare - formaţiunile cele mai comune ventriculilor;
LCR;
- de obicei mici, asimptomatice;
• poate apărea oriunde în sistemul ventricular,
- de obicei diagnosticare întâmplătoare (sau
dar cel mai des în glomera ventriculului
rămân nediagnosticate);
lateral.
- se asociază cu trisomie cromozomială 18 şi
21.

Chistul ependimal
Semiologie CT Comentarii
• chist cu densitate asemănătoare LCR; - chisturile de cisticercoză sunt de obicei
multiple, asociate cu chisturi cisternale;
• tipic în ventriculul III sau în atriul ventriculului
lateral. - tumorile epidermoide ce apar rareori în
ventriculul IV sau în cornele temporale sunt
neregulate.

Scleroza tuberoasă (boala Bourneville)

Semiologie CT Comentarii
• formaţiuni nodulare subependimale; - boală cu transmitere autozomal dominantă, cu
potenţial de diseminare în diferite organe;
• frecvent calcificate (50%);
- triada clasică include: adenom sebaceu (90%),
• orice nodul care prezintă creştere trebuie
crize de apoplexie (80-90%) şi retard mental
considerat neoplazic până se va dovedi
(50-80%);
contrariul;
- alte leziuni ce pot apărea sunt:
• în 10-25% din cazuri se dezvoltă un astrocitom
angiomiolipoame (40-80%), rabdomioame
cu celule gigante, subependimal, cel mai des
cardiace, limfangiomioame chistice şi fibroza
lângă foramenul Monroe, ce cauzează dilatare
cronică, leiomioame, adenoame hepatice şi
ventriculară;
modificări osoase chistice.
• pot coexista (10-15%) hamartoame corticale şi
retiniene;
• hamartoamele retiniene se pot prezenta sub
formă de calcificări la nivelul sau pe lângă
nervul optic.

Boala Sturge-Weber (angiomatoza encefalotrigeminală)

Semiologie CT
• calcificări pe traiectul circumvoluţiunilor;
• apar după vârsta de 2 ani;
• progresează dinspre lobul occipital spre
anterior;
• în 80% din cazuri sunt unilaterale;
Comentarii
- pot apărea în această boală: nervus flammeus
pe traiectul nervului cranial V, angiomatoza
leptomeningeală, crize de apoplexie, demenţă,
retard mental, hemipareză, hemianopsie,
glaucom congenital, exoflamie şi angioame
14
viscerale.

• atrofie ocipitală sau hemisferică, de obicei

ipsilaterală, la un nerv facial;
• plexul coroid lărgit, ipsilateral în 70% din
cazuri.
532 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

Leziuni inflamatorii

Cisticercoza
Semiologie CT Comentarii
• leziuni chistice cu densitate scăzută; - implicare CNS în 60-90%;
• dezvoltare sub formă inelară, cel mai des în - poate fi parenchimatoasă, meningobazală,
ventriculul IV; spinală sau intraventriculară;
• pot fi mobile sau pot avea efecte de masă; - chisturi intraventriculare se întâlnesc la 25-
50% dintre pacienţi;
• hidrocefalia şi creşterea ependimală poate fi
prezentă. - calcificările leziunilor parenchimatoase sunt
frecvent prezente.

Ventriculul izolat
Semiologie CT
• lărgirea focală a sacului ventricular afectat;
• cel mai frecvent la nivelul ventriculului IV.
Comentarii
- de obicei se asociază cu ventriculita;
- modificările specifice ventriculitei se pot
demonstra cel mai bine la examenul prin RM.

Neoplasme

Astrocitomul
Semiologie CT Comentarii
• masă tumorală situată în cornul frontal al - astrocitoamele chistice cerebelare la copii pot
ventriculului lateral sau în ventriculul IV. apărea ca mase tumorale situate în ventriculul
IV;
- astrocitoamele cu celule gigante, asociate des
cu scleroza tuberoasă, sunt localizate tipic la
nivelul foramenului Monroe;
- astrocitomul pilocitic poate apărea cu aceeaşi
localizare.

Meningeomul
Semiologie CT Comentarii
• masă tumorală mare, rotundă sau ovalară; - 1% dintre meningeoame sunt intraventriculare;
• se dezvoltă rapid; - calcificările pot apărea de asemenea şi la
nivelul plexului coroid.
• situată în trigonul ventriculului lateral;
• calcificările sunt frecvente.

14
 Capul 533

Ependimomul / Subependimomul
Semiologie CT Comentarii
• ependimomul infratentorial se prezintă ca o - 4% dintre tumorile creierului sunt
leziune chistică, deseori calcificată, expansivă, ependimoame;
uşor hiperdensă, situată în ventriculul IV;
- sunt cel mai des întâlnite în prima şi cea de-a
• restul ventriculului se vizualizează dorsal de doua decadă a vieţii;
tumoră;
- predomină la sexul masculin;
• ependimomul ventriculului III este deseori
- ependimomul ventriculului IV poate fi malign,
localizat în porţiunea caudală, imprecis
în special la copii;
delimitat de talamus;
- subependimoamele (gradul I) şi
• ependimoamele ventriculului lateral sunt
ependimoamele papilare (gradul II) sunt grupe
aproape întotdeauna localizate la nivelul
ale ependimoamelor ventriculare.
foramenului Monroe;
• cauzează hidrocefalie uni sau bilaterală.

Craniofaringeomul
Semiologie CT Comentarii
• tumoră supraselară, parţial chistică; - rar intraventriculară, dar împinge ventriculul
III;
• calcificată.
- se suspectează craniofaringiom la tineri sub
25 de ani, cu diabet insipid şi retardare în
creştere.

Meduloblastomul
Semiologie CT
• formaţiune hiperdensă, bine delimitată;
• de obicei situată în partea superioară a
ventriculului IV şi vermisul cerebelar;
• se dezvoltă puternic şi uniform;
• poate fi prezent edem perifocal uşor;
• nu foarte frecvent pot apărea necroze şi
hemoragii.
Comentarii
- malignitate crecută (grad IV);
- frecvenţă 2-6% din tumorile cerebrale;
- incidenţă de vârf în prima şi a doua decadă de
viaţă;
- cea mai comună formă de tumoră cerebrală la
copii;
- predominanţă la sexul masculin;
- tendinţă de metastazare în toate regiunile pe
calea LCR.

Papilomul / Carcinomul plexului coroid

Semiologie CT
• tumoră izodensă sau hiperdensă;
• se dezvoltă puternic şi uniform.
• formaţiune tumorală rotundă, în trigonul
ventriculului lateral sau în ventriculul IV;
• dilatarea cornului temporal şi penetrarea LCR
în ţesuturile cerebrale se pot asocia tumorilor
de trigon;
• pot fi parţial calcificate;
• 10% sunt carcinoame şi pot prezenta invadare
parenchimală şi edem peritumoral.
Comentarii
- 0,3-0,5% dinte tumorile cerebrale;
- apare la copii, adolescenţi şi adulţi de vârstă
medie;
14
- tumorile ventriculului lateral la un copil sub
5 ani sunt de obicei papiloame ale plexului
coroid;
- de obicei se asociază cu hidrocefalie non-
obstructivă, verosimil prin supraproducţie de
LCR.
534 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

Metastaze
Semiologie CT Comentarii
• leziuni intraparenchimale sau intraventriculare, - metastazele intraventriculare apar în
unice sau multiple. meduloblastom.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND PEREŢII

VENTRICULARI ÎNGROŞAŢI

Structuri vasculare normale

Semiologie CT
• contrast crescut discontinuu la nivelul
marginilor laterale ale ventriculilor (venele
atriale laterală, caudală, talamostriată).
Comentarii
- îngroşarea continuă sau îngroşarea prezentă la
nivelul coarnelor occipitale este anormală;
- venele subependimale sau plexul coroid pot
apărea ca o îngroşare ependimală segmentară.

Leziuni inflamatorii

Ventriculita chimică / Ependimita

Semiologie CT Comentarii
• pereţi ventriculari îngroşaţi difuz. - de obicei după amplasare de şunturi, intervenţii
chirurgicale cerebrale sau chimioterapie
intratecală.

Meningita
Semiologie CT Comentarii
• linia ependimală ventriculară îngroşată intens; - ventriculita apare la 30% dintre bolnavii cu
meningită şi la peste 90% dintre nou născuţii
• se poate asocia cu lărgirea intensă a plexului
cu meningită;
coroid.
- meningita poate fi acută bacteriană sau cronică
granulomatoasă (ca şi tuberculoza, sarcoidoza
şi boala Lyme).

Chistul inflamator rupt sau abces

Semiologie CT Comentarii
• ependimul intens îngroşat dar şi difuz subţiat; - partea medială a abcesului este mai subţire
decât suprafaţa corticală bine vascularizată, la
• se asociază cu o imagine asemănătoare cu
50% din cazuri.
abcesul.

14 Neoplasme

Germinomul pineal
Semiologie CT Comentarii
• CT precontrast arată caracteristic o formaţiune - cea mai comună tumoră pineală;
uşor hiperdensă, ce poate acoperi întreaga
- apare între 10 şi 30 de ani, mult mai frecvent
glandă calcificată;
la sexul masculin;
• se poate extinde de-a lungul peretelui
- pinealoblastomul care apare la copii se poate
ventriculului lateral;
extinde de asemenea de-a lungul suprafeţelor
• ţesutul tumoral se intensifică accentuat şi ependimale.
uniform.
 Capul 535

Meduloblastomul diseminat
Semiologie CT Comentarii
• tumora primară de obicei se afla în vermis; - tumoră a fosei posterioare la copii;
• hiperdensă şi împinge anterior ventriculul IV; - metastezele LCR ale meduloblastoamelor pot
acoperi creierul şi suprafeţele ventriculare.
• metastazele ependimale şi leptomeningeale se
prezintă ca nişte focare lineare, în creştere.

Ependimomul
Semiologie CT Comentarii
• izodensă, în 50% calcificată; - tumoră ventriculară, ce trece în cisternele
adiacente;
• moderat şi inomogen dezvoltată;
- cea mai comună tumoră cerebrală la copii
• cel mai des în ventriculul IV;
între 1 şi 5 ani.
• poate creşte de-a lungul pereţilor ventriculari.

Astrocitomul
Semiologie CT Comentarii
• leziune ce se dezvoltă subependimal şi - frecvent se diagnostichează predominant la
subarahnoidian; bolnavii cu glioblastom multicentric;
• se asociază cu astrocitomul anaplastic şi - astrocitomul de grad mic se poate prezenta cu
glioblastomul multicentric. margini ventriculare îngroşate.

Neoplasmul plexului coroid

Vezi carcinomul plexului coroid

Limfomul
Semiologie CT Comentarii
• leziune omogen dezvoltată, în creier şi în - cel mai des apare la pacienţii cu limfoame
meninge; nediferenţiate, limfom histiocitic sau limfom
Hodgkin slab diferenţiat.
• se asociază cu îngroşarea marginilor
ventriculare.

Tumori metastatice

Carcinomatoza meningeală
Semiologie CT Comentarii
• contrastul crescut al pereţilor ventriculari şi al - tumorile primare care metastazează sunt cele
meningelor. de sân, plămân şi melanom; 14
- apare la pacienţi cu tumori diseminate;
- se asociază cu febră, leucocitoză sau iritaţie
meningeală.

Leucemia
Semiologie CT Comentarii
• rară, dacă nu se practică administrare - rară infiltraţie ependimală;
intraventriculară a medicamentelor.
- infiltrare meningeală la 10% dintre pacienţii
cu leucemia acută.
536 14 Diagnosticul diferenţial CT în patologia cranio-encefalică şi a spaţiilor cerebro-fluide adiacente

Leziuni vasculare

Malformaţii arterio-venoase
Semiologie CT Comentarii
• vene şi artere periventriculare deformate. - malformaţiile se vizualizează cel mai bine la
CT dinamică sau scanare în timpul sau imediat
după injectarea substanţei de contrast.

Angiom venos
Semiologie CT Comentarii
• leziune ce creşte tipic în cornul frontal sau la - cauzată de o formaţiune denumită “cap de
nivelul marginilor ventriculului lateral. meduză”, formată din venele subependimale,
cu o venă largă transcorticală de drenaj.

Ocluzia sinusului dural

Semiologie CT Comentarii
• vene subependimale lărgite. - drenaj prin vene colaterale.

Sindromul Sturge-Weber
Semiologie CT Comentarii
• vene medulare şi subependimale lărgite. - cauzată de drenajul slab al venelor corticale
sub angiomul leptomeningeal.

(după Burgener şi Kormano - 1996, modificat)

14
Capitolul 15
Mircea Buruian
Ciprian Cătană

Anatomie secţională CT normală a regiunii cervicale

1. Arcul vertebral
2. Artera carotidă externă
3. Artera carotidă internă
4. Artera linguală profundă
5. Artera submentală
6. Artera şi vena facială
7. Artera şi vena lingală
8. Artera vertebrală
9. Canalul vertebral
10. Corpul vertebral
11. Faringele
12. Foramenul intervertebral
13. Glanda submandibulară
14. Ligamentul nuchal
15. Muşchiul constrictor superior al faringelui
16. Muşchiul digastric
17. Muşchiul genioglos
18. Muşchiul hipoglos
19. Muşchiul lung al capului
20. Muşchiul lung al capului şi gâtului
21. Muşchiul lung al gâtului
22. Muşchiul milohioidian
23. Muşchiul ridicător al scapulei
24. Muşchiul scalen medial
25. Muşchiul semispinos al capului
26. Muşchiul semispinos al gâtului
27. Muşchiul splenius al capului
28. Muşchiul sternocleidomastoidian
29. Muşchiul stiloglos
30. Muşchiul stilohioidian
31. Nervul accesor
32. Nervul auricular mare – ramura anterioară
33. Nervul auricular mare – ramura
posterioară
34. Nervul hipoglos
35. Nervul vag
36. Platisma
37. Plexul cervical
38. Procesul transvers
39. Rafeul milohioidian
40. Rădăcina limbii
41. Septul lingual
42. Vălul palatin
43. Vena cervicală profundă
44. Vena cervicală superficială
45. Vena jugulară anterioară
46. Vena jugulară externă
47. Vena jugulară internă
48. Vena retromandibulară
49. Vena submentală
538 15 Anatomie secţională normală CT a regiunii cervicale

1. Artera carotidă externă

2. Artera carotidă internă
3. Artera facială
4. Artera linguală
5. Artera vertebrală
6. Canalul vertebral
7. Epiglota
8. Faringele
9. Glanda sublinguală
10. Glanda submandibulară
11. Ligamentul nuchal
12. Muşchiul constrictor mijlociu al faringelui
13. Muşchiul genioglos
14. Muşchiul geniohioid
15. Muşchiul lung al capului
16. Muşchiul lung al capului şi gâtului
17. Muşchiul milohioidian
18. Muşchiul ridicător al scapulei
19. Muşchiul scalen anterior
20. Muşchiul scalen mijlociu şi posterior
21. Muşchiul semispinos al gâtului
22. Muşchiul splenic al capului
23. Muşchiul sternocleidomastoidian
24. Muşchiul trapez
25. Nervul auricular mare
26. Coarnele osului hioid
27. Platisma
28. Plexul cervical
29. Septul lingual
30. Amigdalele linguale
31. Vena cervicală profundă
32. Vena cervicală superficială
33. Vena jugulară anterioară
34. Vena jugulară externă
35. Vena jugulară internă
36. Vena retromandibulară

15 37. Vertebră cervicală

 Capul 539

1. Arcul vertebral
2. Artera carotidă externă
3. Artera carotidă internă
4. Artera facială
5. Artera faringiană ascendentă
6. Artera vertebrală
7. Canalul vertebral
8. Cartilajul tiroid – cornul superior
9. Corp vertebral
10. Epiglota
11. Faringele
12. Glanda submandibulară
13. Ligamentul nuchal
14. Muşchiul constrictor mijlociu al faringelui
15. Muşchiul genioglos
16. Muşchiul lung al capului
17. Muşchiul lung al capului şi gâtului
18. Muşchiul milohioid şi geniohioid
19. Muşchiul ridicător al scapulei
20. Muşchiul scalen anterior
21. Muşchiul scalen median
22. Muşchiul scalen posterior
23. Muşchiul semispinos al gâtului
24. Muşchiul splenius al capului
25. Muşchiul splenius al gâtului
26. Muşchiul sternocleidomastoidian
27. Muşchiul trapez
28. Nervul auricular mare
29. Osul hioid – coarnele mari
30. Osul hioid – corpul
31. Platisma
32. Plexul cervical
33. Pliul glosoepiglotic lateral
34. Pliul glosoepiglotic medial
35. Procesul articular superior şi inferior
36. Procesul spinos
37. Şanţul nervului spinal
38. Valecula glaso - epiglotică
39. Vena cervicală profundă
40. Vena cervicală superficială
15
41. Vena jugulară anterioară
42. Vena jugulară externă
43. Vena jugulară internă
44. Vena retromandibulară
45. Vertebra cervicală – tubercul anterior
540 15 Anatomie secţională normală CT a regiunii cervicale

1. Artera carotidă externă

2. Artera carotidă internă
3. Artera tiroidiană superioară
4. Artera vertebrală
5. Canalul vertebral
6. Cartilajul tiroidian – cornul superior
7. Faringele
8. Ligamentul nuchal
9. Muşchiul constrictor mijlociu al faringelui
10. Muşchiul geniohioid
11. Muşchiul iliocostal al gâtului
12. Muşchiul lung al capului
13. Muşchiul lung al capului şi gâtului
14. Muşchiul milohioidian
15. Muşchiul ridicător al scapulei
16. Muşchiul scalen anterior
17. Muşchiul scalen mijlociu
18. Muşchiul scalen posterior
19. Muşchiul semispinos al gâtului
20. Muşchiul splenic al capului
21. Muşchiul splenic al gâtului
22. Muşchiul sternocleidomastoidian
23. Muşchiul trapez
24. Nervul auricular mare
25. Osul hioid
26. Platisma
27. Plexul cervical
28. Recesul piriform
29. Vena cervicală
30. Vena cervicală superficială
31. Vena jugulară anterioară
32. Vena jugulară externă
33. Vena jugulară internă
34. Vena retromandibulară
35. Vertebra cervicală

15
 Capul 541

1. Arcul vertebral
2. Artera carotidă comună
3. Artera tiroidiană superioară
4. Artera vertebrală
5. Canalul vertebral
6. Cartilajul tiroidian
7. Corpul vertebral
8. Faringele
9. Glanda tiroidă
10. Ligamentul nuchal
11. Muşchiul constrictor inferior al faringelui
12. Muşchiul iliocostal al gâtului
13. Muşchiul lung al capului
14. Muşchiul lung al capului şi gâtului
15. Muşchiul omohioid
16. Muşchiul ridicător al scapulei
17. Muşchiul scalen anterior
18. Muşchiul scalen mijlociu
19. Muşchiul scalen posterior
20. Muşchiul semispinos al capului
21. Muşchiul semispinos al gâtului
22. Muşchiul splenic al capului
23. Muşchiul splenic al gâtului
24. Muşchiul sternocleidomastoidian
25. Muşchiul sternohioidian
26. Muşchiul tirohioidian
27. Muşchiul trapez
28. Nervul occipital mic
29. Platisma
30. Plexul cervical
31. Procesele articulare superioare şi
inferioare
32. Procesul semispinos
33. Recesul piriform
34. Şanţul nervului spinal
35. Tuberculul anterior al vertebrei cervicale
36. Vena cervicală superficială
37. Vena jugulară anterioară 15
38. Vena jugulară externă
39. Vena jugulară internă
40. Vena tiroidiană superioară
542 15 Anatomie secţională normală CT a regiunii cervicale

1. Artera carotidă comună

2. Artera şi vena sternocleidomastoidiană
3. Artera tiroidiană superioară
4. Artera vertebrală
5. Canalul vertebral
6. Cartilajul aritenoid
7. Cartilajul corniculat
8. Cartilajul cuneiform
9. Cartilajul tiroidian
10. Coardele vocale
11. Faringele
12. Fisura glotică
13. Glanda tiroidă
14. Ligamentul nuchal
15. Muşchiul constrictor inferior al faringelui
16. Muşchiul iliocostal al gâtului
17. Muşchiul lung al capului
18. Muşchiul lung al capului şi gâtului
19. Muşchiul omohioidian
20. Muşchiul ridicător al scapulei
21. Muşchiul scalen anterior
22. Muşchiul scalen mijlociu
23. Muşchiul scalen posterior
24. Muşchiul semispinos al capului
25. Muşchiul semispinos al gâtului
26. Muşchiul splenic al capului
27. Muşchiul splenic al gâtului
28. Muşchiul sternocleidomastoidian
29. Muşchiul sternohioid
30. Muşchiul tiroaritenoid
31. Muşchiul tirohioid
32. Muşchiul trapez
33. Nervul occipital mic
34. Nervul vag
35. Nervul vag – ramura cardiacă
36. Platisma
37. Plexul brachial
38. Plexul cervical
15 39. Vena cervicală superficială
40. Vena jugulară anterioară
41. Vena jugulară externă
42. Vena jugulară internă
43. Vena tiroidiană superioară
44. Vertebra cervicală
 Capul 543

1. Arcul vertebral
2. Artera carotidă comună
3. Artera şi vena cervicală profundă
4. Artera şi vena sternocleidomastoidiană
5. Artera vertebrală
6. Canalul vertebral
7. Cartilajul aritenoid
8. Cartilajul aritenoid – corzile vocale
9. Cartilajul corniculat
10. Cartilajul crocoid
11. Cartilajul tiroid
12. Cavitatea laringiană
13. Corp vertebral
14. Faringele
15. Glanda tiroidă
16. Ligamentul nuchal
17. Muşchiul constrictor inferior al faringelui
18. Muşchiul iliocostal al gâtului
19. Muşchiul lung al capului
20. Muşchiul lung al capului şi gâtului
21. Muşchiul omohioidian
22. Muşchiul ridicător al scapulei
23. Muşchiul scalen anterior
24. Muşchiul scalen mijlociu
25. Muşchiul scalen posterior
26. Muşchiul semispinos al capului
27. Muşchiul semispinos al gâtului
28. Muşchiul splenic al capului
29. Muşchiul splenic al gâtului
30. Muşchiul sternocleidomastoidian
31. Muşchiul sternohioidian
32. Muşchiul tirohioidian
33. Muşchiul trapez
34. Nervul accesor
35. Nervul auricular mare – ramura anterioară
36. Nervul auricular mare – ramura posterioară
37. Nervul occipital mic
38. Nervul vag
39. Nervul vag – ram. cardiacă
40. Platisma
41. Plex brachial
42. Procesul articular
43.
44.
Procesul articular inferior
Spaţiul retrofaringian
15
45. Şanţul nervului spinal
46. Vena cervicală superficială
47. Vena jugulară anterioară
48. Vena jugulară externă
49. Vena jugulară internă
544 15 Anatomie secţională normală CT a regiunii cervicale

1. Artera carotidă comună

2. Artera şi vena cervicală profundă
3. Artera şi vena sternocleidomastoidiană
4. Artera vertebrală
5. Canalul vertebral
6. Cartilajul cricoid
7. Cartilajul tiroid – cornul inferior
8. Faringele
9. Glanda tiroidiană
10. Ligamentul nuchal
11. Muşchiul constrictor inferior al faringelui
12. Muşchiul iliocostal al gâtului
13. Muşchiul lung al capului şi gâtului
14. Muşchiul omohioidian
15. Muşchiul ridicător al scapulei
16. Muşchiul scalen anterior
17. Muşchiul scalen mijlociu
18. Muşchiul scalen posterior
19. Muşchiul semispinos al capului
20. Muşchiul semispinos al gâtului
21. Muşchiul splenic al capului
22. Muşchiul splenic al gâtului
23. Muşchiul sternocleidomastoidian
24. Muşchiul sternohioidian
25. Muşchiul sternotiroidian
26. Muşchiul trapez
27. Nervul accesor
28. Nervul auricular mare – ramura
anterioară
29. Nervul auricular mare – ramura
posterioară
30. Nervul occipital mic
31. Platisma
32. Plexul brachial
33. Trahea
34. Vena cervicală superficială
35. Vena jugulară anterioară
15 36. Vena jugulară externă
37. Vena jugulară internă
38. Vertebra cervicală
 Capul 545

1. Artera carotidă comună

2. Artera tiroidiană inferioară
3. Artera tiroidiană superioară
4. Artera vertebrală
5. Canalul vertebral
6. Esofagul
7. Glanda tiroidă
8. Ligamentul nuchal
9. Muşchiul iliocostal al gâtului
10. Muşchiul lung al capului şi gâtului
11. Muşchiul ridicător al scapulei
12. Muşchiul romboid
13. Muşchiul scalen anterior
14. Muşchiul scalen mijlociu
15. Muşchiul scalen posterior
16. Muşchiul semispinos al capului
17. Muşchiul semispinos al gâtului
18. Muşchiul splenic al capului
19. Muşchiul splenic al gâtului
20. Muşchiul sternocleidomastoidian
21. Muşchiul sternohioid
22. Muşchiul sternotiroidian
23. Muşchiul trapez
24. Nervii supraclaviculari
25. Nervii supraclaviculari intermediari
26. Nervii supraclaviculari mediali
27. Nervii supraclaviculari posteriori
28. Nervul accesor
29. Nervul occipital mic
30. Platisma
31. Plexul brachial
32. Trahea
33. Vena cervicală superficială
34. Vena jugulară anterioară
35. Vena jugulară externă
36. Vena jugulară internă
37. Vertebra cervicală VII
15
546 15 Anatomie secţională normală CT a regiunii cervicale

1. Artera carotidă comună

2. Artera cervicală ascendentă
3. Artera tiroidiană inferioară
4. Artera tiroidiană superioară
5. Artera vertebrală
6. Canalul vertebral
7. Esofag
8. Ganglionul stelat
9. Glanda tiroidă
10. Ligamentul nuchal
11. Muşchiul drept supero-posterior
12. Muşchiul iliocostal al gâtului
13. Muşchiul lung al capului şi gâtului
14. Muşchiul omohioidian
15. Muşchiul ridicător al scapulei
16. Muşchiul romboid
17. Muşchiul scalen anterior
18. Muşchiul scalen mijlociu
19. Muşchiul scalen posterior
20. Muşchiul semispinos al capului şi gâtului
21. Muşchiul splenic al capului
22. Muşchiul splenic al gâtului
23. Muşchiul sternocleidomastoidian
24. Muşchiul sternohioidian
25. Muşchiul sternotiroidian
26. Muşchiul trapez
27. Nervii supraclaviculari intermediari
28. Nervii supraclaviculari laterali
(posteriori)
29. Nervii supraclaviculari mediali
30. Nervul accesor
31. Platisma
32. Plexul brachial
33. Plexul cervical
34. Plexul cervical – ramura musculară
35. Plexul tiroidian
36. Procesul spinos
37. Procesul transvers

15 38. Trahea
39. Tuberculul primei coaste
40. Vena cervicală superficială
41. Vena jugulară anterioară
42. Vena jugulară externă
43. Vena jugulară internă
44. Vertebra toracică I
 Capul 547

1. Arcul vertebral
2. Artera carotidă comună
3. Artera cervicală ascendentă
4. Artera cervicală transversă
5. Artera subclavie
6. Artera tiroidiană inferioară
7. Artera vertebrală
8. Canalul vertebral
9. Coasta I-a
10. Corpul vertebral
11. Esofag
12. Glanda tiroidă
13. Ligamentul nuchal
14. Muşchiul drept supero-posterior
15. Muşchiul iliocostal al gâtului
16. Muşchiul lung al capului
17. Muşchiul lung al gâtului
18. Muşchiul omohioidian
19. Muşchiul ridicător al scapulei
20. Muşchiul romboid mic
21. Muşchiul scalen anterior
22. Muşchiul scalen mijlociu
23. Muşchiul scalen posterior
24. Muşchiul semispinos al capului şi gâtului
25. Muşchiul splenic al capului
26. Muşchiul splenic al gâtului
27. Muşchiul sternocleidomastoidian
28. Muşchiul sternohioidian
29. Muşchiul sternotiroidian
30. Muşchiul trapez
31. Nervul spinal
32. Platisma
33. Plexul brachial
34. Procesul spinos
35. Procesul transvers
36. Trahea
37. Tuberculul primei coaste
38. Vena cervicală superficială
15
39. Vena jugulară anterioară
40. Vena jugulară externă
41. Vena jugulară internă
548 15 Anatomie secţională normală CT a regiunii cervicale

1. Arcul vertebral
2. Artera carotidă comună
3. Artera cervicală profundă
4. Artera cervicală transversă
5. Artera subclavie
6. Artera şi vena tiroidiană inferioară
7. Artera vertebrală
8. Canalul vertebral
9. Coasta a II-a
10. Coasta I-a
11. Corpul vertebral
12. Cupola pleurală
13. Esofagul
14. Foramenul intervertebral
15. Glanda tiroidă
16. Ligamentul nuchal
17. Muşchii intercostal
18. Muşchiul drept supero-posterior
19. Muşchiul iliocostal al gâtului
20. Muşchiul iliocostal al toracelui
21. Muşchiul lung al capului şi gâtului
22. Muşchiul omohioidian
23. Muşchiul ridicător al scapulei
24. Muşchiul romboid mic
25. Muşchiul scalen anterior
26. Muşchiul scalen mijlociu
27. Muşchiul scalen posterior
28. Muşchiul semispinos al capului
29. Muşchiul semispinos al gâtului
30. Muşchiul splenic al capului
31. Muşchiul splenic al gâtului
32. Muşchiul sternocleidomastoidian
33. Muşchiul sternohioidian
34. Muşchiul sternotiroidian
35. Muşchiul subscapular
36. Muşchiul trapez
37. Nervul dorsal al scapulei
38. Nervul laringian recurent
39. Platisma
40. Plămânul drept
41. Plexul brachial
42. Procesul articular
43. Procesul spinos
44. Procesul transvers
15 45.
46.
Trahea
Trunchiul costocervical
47. Trunchiul tirocervical
48. Vena cervicală superficială
49. Vena jugulară anterioară
50. Vena jugulară externă
51. Vena jugulară internă
52. Vena subclavie
 Capul 549

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Hohne KH, Petersik A, Pflesser B, Pommert A, Priesmeyer K, Riemer M, Schiemann Th, Schubert
R, Tiede U, Urban M, Frederking H-C, Lowndes M, Morris J: Voxel-Man 3D – Navigator , Springer
electronic media, Hamburg.
2. Kuper K,: Sheringatlas - Sectional Scan Anatomy, 1996, Shering AG, Berlin.
3. Karl Heinz Hohne, Michael Bomans, Martin Riemer, Rainer Schubert, Ulf Tiede, Werner Lierse,:
A3D anatomical atlas base don a volume model, IEEE Comput. Graphics Appl.12, 4 ,1992.
4. Ulf Tiede, Michael Bomans, Karl Heinz Hohne, Andreas Pommert, Martin Riemer, Thomas
Schiermann, Rainer Schubert , Werner Lierse: A computerised three - dimensional atlas of the
human skull and brain. Am .J. Neuroradiology 14,3 ,1993, pp. 551-559.
5. Rainer Schubert, Karl Heinz Hohne, Andreas Pommert, Martin Riemer, Thomas Schiermann, Ulf
Tiede, Werner Lierse: A new method of practicing exploration, dissection, and simulation with a
complete computerised tree-dimensional, model of the brain and skull. Acta Anat. 150, 1, 1994,
pp. 69-74.
6. Andreas Pommert, Rainer Schubert , Martin Riemer, Thomas Schiermann, Ulf Tiede , Karl Heinz
Hohne : Symbolic modeling of human anatomy for visualization and simulation .In Richard A.
Robb (ed) : Visualization in Biomedical Computing 1994, Proc. SPIE 2359.Rochester, MN, 1994,
pp.412-423.
7. Karl Heinz Hohne ,, B Pflesser, Martin Riemer, Schiemann Th, Rainer Schubert , Ulf Tiede : A new
representation of knowledge concernig human anatomy and function.1995, Nature Med.,1, 6,
506-511.
8. V.Spitzer, M.J. Ackerman, A.L. Scherzinger, D.Whitlock: The Visible Human male: A technical
report. J.Am.Inf.Ass., 3, 2, pp. 118- 130.

15
SECŢIUNEA III. GÂTUL

Capitolul 16
Silviu Sfrângeu
Ioan Codorean
Mircea Buruian

Explorarea CT a regiunii cervicale

CONSIDERAŢII GENERALE PRELIMINARE.................................................................................................553
ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .......................................................................................................................553
CAVITATEA BUCALĂ ..........................................................................................................................553
FARINGELE ..........................................................................................................................................553
NASOFARINGELE ................................................................................................................................553
OROFARINGELE ..................................................................................................................................554
GLANDA PAROTIDĂ ..........................................................................................................................554
HIPOFARINGELE .................................................................................................................................554
LARINGELE ..........................................................................................................................................555
SPAŢIUL PREEPIGLOTIC ......................................................................................................................555
SPAŢIUL PARAGLOTIC .......................................................................................................................555
COMISURILE ANTERIOARE ŞI POSTERIOARE .....................................................................................555
SPAŢIUL SUBGLOTIC ..........................................................................................................................555
SPAŢIILE FASCIALE CERVICALE – CORELAŢII CU EXPLORAREA CT ......................................................... 558
FASCIA CERVICALĂ SUPERFICIALĂ ....................................................................................................558
FASCIA CERVICALĂ PROFUNDĂ ........................................................................................................558
CRITERII DE EVALUARE ALE PROCESELOR EXPANSIVE CERVICALE ..................................................558
SPAŢIILE CERVICALE SUPRAHIOIDIENE .............................................................................................558
SPAŢIUL PAROTIDIAN ........................................................................................................................559
SPAŢIUL PARAFARINGIAN .................................................................................................................559
SPAŢIUL MUCOS FARINGIAN ...........................................................................................................559
SPAŢIUL CAROTIDIAN .......................................................................................................................560
SPAŢIUL MASTICATOR ......................................................................................................................560
SPAŢIUL BUCAL ..................................................................................................................................561
SPAŢIUL RETROFARINGIAN ...............................................................................................................561
SPAŢIUL SUBLINGUAL .......................................................................................................................561
SPAŢIUL SUBMANDIBULAR ...............................................................................................................561
SPAŢIUL PREVERTEBRAL .....................................................................................................................562
SPAŢIILE CERVICALE INFRAHIOIDIENE ...................................................................................................562
SPAŢIUL VISCERAL ..............................................................................................................................562
SPAŢIUL CERVICAL ANTERIOR ..........................................................................................................562
SPAŢIUL CERVICAL POSTERIOR .........................................................................................................563

CUPRINS
MASE TUMORALE CERVICALE IMPLICÎND SPAŢII CERVICALE MULTIPLE ............................................... 563
TRAUMATISMELE GÂTULUI .....................................................................................................................564
PATOLOGIA REGIUNII CERVICALE SUPERIOARE .................................................................................... 567
PATOLOGIA NAZOFARINGELUI ........................................................................................................567
PATOLOGIA OROFARINGELUI ..........................................................................................................569
PATOLOGIA VASELOR CERVICALE ....................................................................................................570
PATOLOGIA PAROTIDIANĂ ...............................................................................................................571
PATOLOGIA TIROIDIANĂ ..................................................................................................................572
PATOLOGIA HIPOFARINGELUI ŞI LARINGELUI ...................................................................................... 576
ANOMALII FUNCŢIONALE ......................................................................................................576
TRAUMATISMELE .....................................................................................................................576
INFECŢIILE ................................................................................................................................576
LARINGOCELELE .....................................................................................................................576
TUMORILE HIPOFARINGELUI ............................................................................................................577
TUMORILE LARINGELUI .....................................................................................................................577
PATOLOGIA FOSEI INFRATEMPORALE ŞI REGIUNII PARAFARINGIENE ...........................................579
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL REGIUNII CERVICALE SUPERIOARE ............................................. 580
ANATOMIA RADIOLOGICĂ NORMALĂ A REGIUNII CERVICALE SUPERIORE ..................................580
LEZIUNILE FARINGIENE ŞI PARAFARINGIENE ....................................................................................581
LEZIUNI ALE SPAŢIULUI MASTICATOR ŞI CAROTIDIAN ...................................................................584
LEZIUNILE SPAŢIULUI PAROTIDIAN ..................................................................................................586
LEZIUNILE SPAŢIULUI BUCAL, ALE SPAŢIULUI SUBLINGUAL ŞI ALE
LOJEI SUBMANDIBULARE ..................................................................................................................589
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNILE REGIUNII CERVICALE INFERIOARE ........................ 592
ANATOMIA RADIOLOGICĂ NORMALĂ A REGIUNII CERVICALE INFERIOARE ................................592
DATE GENERALE PRELIMINARE PRIVIND PATOLOGIA LARINGIANĂ ŞI HIPOFARINGIANĂ ........... 593
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE SPAŢIULUI VISCERAL CERVICAL
ANTERIOR ŞI POSTERIOR ...................................................................................................................594
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE LARINGIENE ..........................................................596
COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT CERVICALĂ....................... 599
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................600
DE REŢINUT ....................................................................................................................606
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................607

CUPRINS

CONSIDERAŢII GENERALE PRELIMINARE
Computer tomografia reprezintă una din metodele
imagistice de bază în explorarea capului şi gîtului.
Chiar dacă în unele privinţe a fost depăşită de către
rezonanţa magnetică, CT este de preferat în patologia
inflamatorie, în vreme ce IRM are indicaţii majore în
imagistica tumorilor. În această ordine de idei, IRM
aduce date extrem de importante privind regiunea
cervicală superioară, iar explorarea CT spirală continuă
să fie modalitatea de explorare preferabilă pentru
regiunea cervicală inferioară, unde se află multe
structuri cu cinetică de organ.
Explorarea CT are o serie de avantaje şi ea poate fi o
primă modalitate investigativă în cîteva circumstanţe:
- pentru bolnavii secţiilor de terapie intenivă,
care au nevoie de timpi scurţi de examinare şi
o monitorizare adecvată;
- pentru pacienţii cu dizabilităţi severe, fiind
nevoie de timp scurt de explorare şi artefacte
puţine;
ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ
Majoritatea structurilor cervicale sunt aranjate simetric,
respectînd linia mediană. Facilitatea examinării
comparative, la care se adaugă asimetria de ţesuturi
CAVITATEA BUCALĂ
Cavitatea bucală reprezintă porţiunea anterioară a
tractului aero-digestiv, fiind separată de orofaringe
printr-un inel format din joncţiunea palatului dur şi
moale, papilele circumvalate şi pilierii amigdalieni
anteriori. Ea conţine cele două treimi anterioare ale
limbii, buzele, palatul dur, mucoasa bucală, gingia,
FARINGELE
Structurile conţinătoare de aer ale faringelui sunt în
mod tradiţional împărţite pe trei nivele, în care de
rutină sunt localizate carcinomul cu celule scuamoase
şi alte tumori. Cele trei nivele includ nasofaringele,
NASOFARINGELE
Constituie partea superioară a faringelui. Este mărginit
superior de sinusul sfenoidal, inferior de o linie care
trece prin palatul moale, anterior de coanele nazale
şi posterior de peretele faringian. În părţile laterale
se află peretele lateral faringian cu cele două canale
eustachiene.
Gâtul 553
- pentru pacienţii suspectaţi de leziuni
distructive osoase.
Cele două metode sunt complementare, în continuă
competiţie. Alături de ele, ultrasonografia are un rol
major în imagistica regiunii cervicale. În combinaţie cu
puncţia biopsie ghidată ecografic, aceasta este poate
cea mai adecvată metodă de evaluare şi de stadializare
a afecţiunilor ganglionare limfatice, deşi evaluarea
adenopatiilor retrofaringiene prin această metodă
rămîne încă dificilă.
Scanarea rapidă şi rezoluţia spaţială bună sunt necesare
pentru obţinerea unei reprezentări morfologice bune
a gâtului, deoarece motilitatea structurilor faringo-
laringiene necesită un timp scurt de scanare.
Spaţiile grăsoase înguste şi diferenţele mici de densitate
dintre muşchi, vase şi nervi necesită rezoluţie spaţială
şi densitometrică mare (1,10,14,17).
moi, oferă posibilitatea evidenţierii maselor tumorale
cervicale (14,17).
mandibula, maxilarul, podeaua gurii. Ţesuturile moi
cele mai reprezentative sunt date de muşchi, grăsime şi
ţesut limfatic. Porţiunea anterioară a limbii constă din
trei muşchi intrinseci, respectiv genioglos, stiloglos şi
hioglos, care formează podeaua gurii.
orofaringele şi hipofaringele. Dacă le raportăm la osul
hioid, nazofaringele şi orofaringele sunt situate în etajul
suprahioidian, iar hipofaringele în etajul infrahioidian
(17).
Recesul faringian (foseta lui Rosenmüller) este 16
localizată posterior şi superior de torul tubar, care
este dificil de evaluat clinic, care poate fi sediul unor
procese expansive maligne. Afecţiunile adenoidiene
sunt situate pe peretele postero-superior, unde se află
partea superioară a inelului limfatic al lui Waldeyer.
554 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

Fig. 16-1: Secţiune sagitală prin faringe, cu cele două etaje, supra şi infrahioidian
(după Prokop şi Galansky (17), 2003, modificat).

OROFARINGELE
Orofaringele reprezintă structurile situate între palatul
moale superior şi valecule inferior. Anterior este separat
de cavitatea bucală pritr-un inel format de joncţiunea
palatului dur cu cel moale, papilele circumvalate,
pilierii amigdalieni anteriori, iar posterior delimitarea
se face prin muşchii constrictori superiori şi mijlocii.
Orofaringele conţine baza limbii şi amigdalele linguale
în porţiunea anterioară, iar lateral o porţiune din inelul
limfatic al lui Waldeyer.

GLANDA PAROTIDĂ
Glanda parotidă, care înconjoară dorsal ramura muşchiului maseter. Muşchiul sternocleidomastoidian
ascendentă a mandibulei, apare ca o zonă hipodensă, se găseşte lipit de ea dorso-caudal.
net delimitată ventral de suprafaţa posterioară a

HIPOFARINGELE
Hipofaringele este delimitat superior de valecule, iar Joncţiunea faringo-esofagiană este foarte greu de
inferior de muşchiul cricofaringian, conţinînd trei evaluat prin secţiuni axiale; este peretele anterior al
structuri importante:sinusurile piriforme, joncţiunea hipofaringelui la nivel de cartilaj cricoid.
faringo-esofagiană şi peretele posterior hipofaringian.
Peretele hipofaringian posterior conţine mucoasa şi
Sinusurile piriforme sunt formate din invaginaţiile dintre muşchiul constrictor (17).
16 plicile ariepiglotice medial şi de catilajul tiroidian
lateral şi anterior.
 Gâtul 555

LARINGELE
Laringele şi hipofaringele constituie intersecţia dintre Spaţiul supraglotic este delimitat inferior de marginea
tractul digestiv şi respirator. inferioară a corzilor vocale false, cel glotic conţine
corzile vocale adevărate, iar cel subglotic este delimitat
Anatomic, laringele este o structură cartilaginoasă
de marginea inferioară a corzilor vocale adevărate şi de
compusă din cartilajele tiroid, cricoid, aritenoid fiind
cartilajul cricoid.
fixată de ligamente şi muşchi, care formează peretele
inferior faringo-laringeal. Este înconjurat posterior de Radiografia laringelui şi hipofaringelui implică în
un spaţiu aerian semilunar reprezentat de hipofaringe. primul rând analiza ţesuturilor moi (17).
Din punct de vedere clinic, laringele este împărţit în
trei nivele distincte: supraglotic, glotic şi subglotic.

SPAŢIUL PREEPIGLOTIC
Spaţiul preepiglotic este situat anterior de lumenul anterior de membrana tiroidă şi cartilajul tiroid,
normal laringian, inaccesibil endoscopiei. Condiţiile superior de ligamentele hioide şi posterior de cartilajul
invazive deseori dictează o conduită de radioterapie şi/ epiglotic. Aceste zone constituie locul de predilecţie al
sau intervenţie chirurgicală (parţială sau radicală). invaziilor tumorale.
Din punct de vedere anatomic, spaţiul preepiglotic este
constituit în principal din ţesut grăsos. Este delimitat

SPAŢIUL PARAGLOTIC

Spaţiul paraglotic este situat lateral, profund în
laringe, şi comunică anterior şi superior prin spaţiul
preepiglotic. Se găseşte între cartilajul tiroid şi
membrana quadrangulară şi este compus în principal
din ţesut moale de-a lungul foselor corzilor vocale
adevărate.
La fel ca şi spaţiul preepiglotic, această regiune este
ţinta principală pentru tumorile care se dezvoltă din
corzile vocale false, ventriculii lui Morgagni, corzile
vocale adevărate şi sinusul piriform. Evaluarea CT a
invaziei tumorale este folositoare în special pentru
stabilirea conduitei de tratament. Dintre tehnicile
radiologice existente, CT este singura care poate stabili
implicarea cartilajului tiroid (1,14,17).

COMISURILE ANTERIOARE ŞI POSTERIOARE

Comisura anterioară se întinde de la joncţiunea
ligamentelor vocale până la limita inferioară a
cartilajului tiroid. La acest nivel cartilajul este separat
de spaţiul aerian printr-un strat subţire de mucoasă.
La examinarea CT alterarea patologică rezultată dintr-o
tumoră infiltrativă se observă prin îngroşarea comisurii.
Comisura posterioară este formată prin unirea corzilor
vocale de procesele vocale ale aritenoidelor.
Invazia tumorală este de obicei recunoscută prin
infiltrarea tumorală în ţesutul moale şi dislocarea
caudală a planului medial al cartilajelor aritenoide.
Invazia în această zonă necesită investigaţii intensive,
verificând nu numai invazia controlaterală, dar şi
invazia în spaţiul subglotic, fapt care conduce la o
decizie adecvată de conduită terapeutică.

SPAŢIUL SUBGLOTIC
Spaţiul subglotic are forma unei pâlnii inversate, al atenţie specială deoarece deseori nu se poate observa
cărui perimetru este alcătuit din mucoasă, conul elastic
lateral şi ligamentul cricotiroid anterior, muşchii crico-
la explorarea endoscopică. 16
De aceea CT este metoda de elecţie pentru evaluarea
aritenoizi laterali şi cartilajul cricoid. Posibilitatea
invaziilor tumorilor subglotice maligne (17,20).
invaziei submucoasei în cancerele subglotice merită
556 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

Fig. 16-2: Secţiune laringiană prin osul hioid. Fig. 16-3: Secţiune la nivel supraglotic superior

Fig. 16-4: Secţiune la nivel supraglotic mijlociu Fig. 16-5: Secţiune la nivel supraglotic inferior

16 Fig. 16-6: Secţiune la nivel glotic Fig. 16-7: Secţiune pe faţa inferioară a corzilor vocale
adevărate

(după W.Dahnert (6) – 1993,modificat)


Indicaţiile explorării CT cervicale
Conduita examinării este diferită în funcţie de indicaţia
clinică.
Indicaţiile explorării CT a gâtului cuprind:
• traumatismele, în vederea efectuării bilanţului
lezional cu referire la leziunile laringiene,
fracturi cervicale, hematoame, corpi străini, etc.
• afecţiunile congenitale ale gâtului de origine
diversă;
• afecţiuni tumorale benigne şi maligne primare
şi secundare în vederea stabilirii diagnosticului
pozitiv şi de stadializare al acestora;
• afecţiuni vasculare anevrismale (1,14,16);
Tehnica explorării CT
Implică pregătirea bolnavului, selecţia parametrilor de
lucru şi administrarea de contrast.
Pregătirea bolnavului
• Examenul de rutină CT al regiunii cervicale nu
necesită pregătirea pacientului; politraumatizaţii
vor fi examinaţi respectând precauţiunile
necesare.
• În cazul în care bolnavul este traheostomizat,
canula metalică va fi înlocuită cu una din
material plastic.
• Pacientul nu va respira şi nu va înghiţi în timpul
examinării pentru a nu produce artefacte de
mişcare.
• Tehnica examinării CT cervicale implică
efectuarea topogramei (imaginea digitală a
regiunii explorate în incidenţă laterală) pe care
se vor trasa limitele anatomice ale examenului
CT, respectiv coasta I-a şi baza craniului.
Selecţia parametrilor de lucru
Selecţia parametrilor de examinare va fi îndreptată
spre alegerea unor secţiuni cu grosimi de 4 sau 8 mm,
continue sau contigue (alăturate sau suprapuse); în
porţiunea cervicală superioară secţiunile vor fi de 2 sau 4
mm grosime, suprapuse.
În funcţie de contextul clinic de evoluţie explorarea va fi
extinsă în sens cranial până la baza craniului sau caudal
la nivelul toracelui(1,14,20).
Administrarea de contrast
Administrarea intravenosă a contrastului în cazul
explorării CT este absolut necesară pentru evidenţierea
vaselor şi pentru aprecierea caracteristicilor leziunilor.
Modalităţile de injectare vor fi sub formă de perfuzie
rapidă sau bolusuri repetate administrate etajat pe
parcursul examinării.
Practica ne-a dovedit că administrarea de bolus plus
perfuzie rapidă constituie modalitatea cea mai frecvent
utilizată.
Logica administrării substanţelor de contrast se datorează
Gâtul 557
anatomiei complexe a regiunii, necesităţii identificării
vaselor cerebrale şi aprecierii leziunilor luate în studiu
al căror diagnostic pozitiv este important în vederea
evaluării şi stadializării neoplaziilor cervicale.
Excepţie de la administrarea de contrast o fac
traumatismele în care examenul nativ este
întotdeauna suficient (17).
Variante ale explorării CT cervicale
Ca variante ale examinării CT a gâtului trebuie să
amintim examinarea CT a faringelui şi a spaţiilor
parafaringiale, examinarea CT a laringelui şi examinarea
CT a formaţiunilor vasculare cervicale.
Examinarea CT a faringelui şi spaţiilor parafaringiene
Se poate face în doi timpi de examinare, în funcţie de
secţiunile care se execută în plan axial sau în plan
coronal.
Secţiunile axiale vor avea în vedere:
• baza craniului, care va fi examinată cu secţiuni
axiale paralele cu linia orizontală germană;
• rinofaringele, în care secţiunile axiale vor fi
paralele cu planul bazei craniului sau cu linia
orizontală germană;
• orofaringele, în care secţiunile axiale sunt
paralele cu spaţiile intervertebrale;
• hipofaringele, în care secţiunile sunt paralele
cu corzile vocale (perpendiculare pe axul
longitudinal al laringelui).
Tehnica de examinare este cea de rutină a gâtului la
care se adaugă momentul respirator în care se execută
examinarea, şi care va necesita o serie de manevre
respiratorii:
• manevra Valsalva, care odată aplicată va
destinde pereţii sinusurilor piriforme;
• expirul forţat pe nas cu gura închisă împotriva
unei rezistenţe produsă prin pensa nazală, va
destinde căile respiratorii superioare.
Secţiunile în plan coronal vor necesita două variante în
care bolnavul va fi aşezat fie în decubit dorsal cu capul în
hiperextensie, imobilizat în tetieră special pentru studiul
coronal, fie va sta în procubit cu capul în hiperextensie.
Secţiunile în plan coronal vor fi perpendiculare pe linia
orizontală germană, iar grosimea acestora de 4 mm,
necesitând secţiuni de la unghiul extern al orbitei, până
la coloana vertebrală cervicală.
Examinarea CT a laringelui
Se va efectua cu secţiuni în plan axial, subţiri, alăturate,
înclinate în planul corzilor vocale.
Pentru regiunea glotică se va apela la secţiuni de 2
mm grosime. Pentru a exclude o eventuală infiltraţie 16
neoplazică a corzilor vocale se va face o evaluare a
mobilităţii corzilor vocale în cursul fonaţiei, pe care
bolnavul o va executa la comanda examinatorului.
Tumorile supraglotice vor necesita examinarea în plan
558 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

axial, în cursul manevrei Valsalva modificate, când
bolnavul va executa un expir forţat pe gură împotriva
unei rezistenţe (fir de pai turtit susţinut între buze).
Formaţiunile vasculare de la nivelul gâtului
Cele de tipul anevrismelor vor fi examinate după
administrarea de contrast dinamic, pentru a putea
aprecia corect caracteristicile leziunii şi de a le
departaja de eventualele adenopatii limfatice
ganglionare (14).

SPAŢIILE FASCIALE CERVICALE – CORELAŢII CU

EXPLORAREA CT
Odată cu progresul extraordinar al imagisticii secţionale,
abordarea structurilor anatomice cervicale supra şi
infrahioidiene constituie baza descrierii, extensiei şi
diferenţierii tuturor proceselor expansive cervicale.
Cunoaşterea adecvată a spaţiilor fasciale cervicale
este absolut necesară. Există două fascii principale
cervicale:fascia cervicală superficială şi profundă.

FASCIA CERVICALĂ SUPERFICIALĂ

Este reprezentată de un ţesut de conexiune, care
împreună cu cel grăsos înconjoară gîtul de jur împrejur
şi conţine muşchiul pielos al gîtului, noduli limfatici
superficiali, vase şi nervi. Fascia se extinde cranial
spre exobază şi spre stern, clavicule şi omoplaţi în
sens caudal. De asemenea include muşchii trapez şi
sternocleidomastoidian, înconjoară spaţiul parotidian,
formază laţul fascial al pîntecelui inferior al muşchiului
omohioid şi contribuie antero-lateral la formarea tecii
carotidiene.

FASCIA CERVICALĂ PROFUNDĂ

Porneşte de la baza craniului şi se uneşte inferior cu retrofaringian şi a tecii carotidiene.
stratul mijlociu al fasciei profunde şi apoi se continuă
Datorită acestor delimitări prin fascii, distingem o serie
în mediastin. Înconjoară muşchii prevertebral şi
de spaţii, care raportate la osul hioid pot fi în zona
paraspinos, la fel ca şi trunchiul plexului brachial,
supra sau infrahioidiană. Un număr de 4 spaţii, supra
nervul frenic şi vasele vertebrale, se ataşează de
şi infrahioidiene se pot întîlni, acestea fiind spaţiul
procesele transverse ale vertebrelor şi formează
carotidian, retrofaringian, prevertebral şi cervical
marginea anterioară a spaţiului prevertebral. Lateral
posterior (14,17).
ea contribuie la formarea marginilor spaţiului

CRITERII DE EVALUARE ALE PROCESELOR EXPANSIVE

CERVICALE
Prezenţa unui proces expansiv cervical implică luarea
în considerare a mai multor criterii în ceea ce priveşte
interpretarea care trebuie făcută, în vederea stabilirii
diagnosticului pozitiv. În acest sens vom răspunde la
următoarele întrebări:
• Leziunea depistată este o masă tumorală sau o
pseudomasă ?
• Care este spaţiul de unde are originea masa
tumorală ?
• Unde se află epicentrul masei tumorale ?
• În ce direcţie se exercită efectul de masă
asupra structurilor de vecinătate ?
• Cît de mare este extensia masei tumorale ?
• Există osteoliză în ţesutul osos de vecinătate ?

SPAŢIILE CERVICALE SUPRAHIOIDIENE

În această grupă sunt incluse: 6. spaţiul retrofaringian,

1. spaţiul parafaringian, 7. spaţiul sublingual,
16 2. spaţiul mucos faringian, 8. spaţiul submandibular,
3. spaţiul carotidian, 9. spaţiul prevertebral,
4. spaţiul masticator, 10. spaţiul parotidian (17).
5. spaţiul bucal,

SPAŢIUL PAROTIDIAN
Spaţiul parotidian este localizat posterior de muşchiul
maseter şi mandibulă şi lateral de spaţiul parafaringian.
Este închis complet de către porţiunea superficială
a fasciei cervicale profunde. Pântecele posterior
al muşchiului digastric poate intersecta glanda
parotidă din direcţie postero-medială şi poate fi util în
diferenţierea leziunilor lobului superficial de cele ale
lobului profund al parotidei.
Conţinutul spaţiului parotidian este reprezentat de:
• glanda parotidă;
• nervul facial (lateral de vena
retromandibulară);
SPAŢIUL PARAFARINGIAN
Spaţiul parafaringian are forma unei piramide
inversate, de la baza craniului de-a lungul procesului
stiloid, anterior pînă la osul hioid. Antero-inferior el
se continuă cu spaţiul submandibular. Conţinutul în
principal este ţesutului grăsos, apoi artera faringiană
ascendentă, ramuri ale trigemenului, plexul venos
SPAŢIUL MUCOS FARINGIAN
Spaţiul mucos faringian include suprafaţa mucoasă
a nasofaringelui, cavităţii bucale, orofaringelui şi
hipofaringelui. Spaţiul este înconjurat postero-lateral
de stratul mijlociu al fasciei cervicale profunde, care
superior include fascia faringo-bazilară. Această fascie
ataşează faringele şi muşchiul constrictor superior la
Gâtul 559
Fig. 16-8: Spaţiile cervicale fasciale supra şi
infrahioidiene
(după Prokop şi Galansky (17), 2003, modificat).
• vena retromandibulară;
• nodulii limfatici intraparotidieni (20-30);
• artera carotidă externă (medial);
• ductul parotidian (ductul lui Stensen).
Masele glandulare parotidiene sunt de reţinut aici,
fiind denumite mase intraparotidiene dacă >50%
din circumferinţa leziunii este înconjurată de ţesut
glandular parotidian normal. Aceste leziuni se extind
adesea până la tunelul stilomandibular, care poate fi
lărgit datorită masei parotidiene (17).
pterigoidian, artera maxilară internă, resturi de glandă
salivară minoră, muşchiul salpingofaringian.
Spaţiul parafaringian este înconjurat de celelalte
spaţii: medial de spaţiul mucos faringian, lateral de
spatiul masticator şi parotidian, iar posterior de spaţiul
carotidian de aceeaşi parte.
baza craniului. Muşchiul ridicător al vălului palatin
şi trompa eustachiană trec prin fascia faringo-bazilară 16
supero-lateral via sinusul lui Morgagni, realizînd o cale
importantă de extensie a tumorilor nasofaringiene spre
baza craniului (17).
560 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

Conţinutul spaţiului este variat şi este compus din: faringobaziară.

mucoasa faringiană, ţesut limfatic, glande salivare
Cea mai importantă masă tumorală care are originea
minore, torusul tubar, muşchii constrictori superior
în acest spaţiu este carcinomul cu celule scuamoase
şi mijlociu, palatoglos, palatofaringian, ridicător al
nasofaringian, orofaringian şi hipofaringian (17).
vălului palatin moale, salpingofaringian şi fascia

SPAŢIUL CAROTIDIAN
Cele două spaţii carotidiene au un traiect de la
foramenul jugular al bazei craniene, pînă la arcul aortic,
trecînd prin cele două spaţii supra şi infrahioidian. Ele
sunt delimitate postero-medial de spaţiul parafaringian
şi lateral de spaţiul retrofaringian.
Conţinutul spaţiului este dat de structuri anatomice
extrem de importante: arterele carotidiene comune şi
interne, vena jugulară internă, nervii cranieni IX, XI,
XII, nervul vag, plexul simpatic şi ganglionii cervicali
profunzi.
Cele mai importante leziuni la acest nivel sunt
metastazele ganglionare cervicale profunde la adulţi şi
tumorile neurogene la copii.

SPAŢIUL MASTICATOR
Spaţiul masticator este delimitat anterior de spaţiul cavernos), respectiv cu fosa pterigopalatină prin fisura
faringian, antero-lateral de spaţiul parafaringian, iar pterigomaxilară supero-medial.
posterior de spaţiul bucal.El se extinde în direcţie
Conţinutul spaţiului masticator este complex, fiind
cranio-caudală urmărind marginea superioară a
reprezentat de ramura şi corpul mandibular, muşchiul
muşchiului temporal, pînă la marginea inferioară
maseter, temporal, pterigoidian medial şi lateral, artera
a mandibulei;este divizat în două porţiuni, una
şi vena alveolară inferioară, ramura nervului alveolar
suprazigomatică şi una nazo-orofaringiană.Înconjurat
inferior şi masticator.
de cele două mlădiţe din stratul superficial al fasciei
cervicale profunde, el se termină superior la baza Spaţiul masticator este locul unde se întîlnesc
craniului şi medial la foramenul oval. sarcoamele, care se pot extinde perineural la baza
craniului prin nervii alveolar şi masticator (17).
Este important de reţinut că leziunile de la nivelul
său pot comunica cu structurile intracraniene(sinusul

Fig. 16-9: Spaţiul masticator şi retrofaringian –

extensia proceselor patologice în spaţiile fasciale de
vecinătate
(după Prokop şi Galansky (17), 2003, modificat).

16

SPAŢIUL BUCAL
Spaţiul bucal este un spaţiu cu orientare orizontală,
dispus de-a lungul porţiunii anterioare a canalului
parotidian, între muşchiul buccinator, medial şi muşchii
superficiali ai mimicii.Este umplut cu grăsime, avînd
forma unui deget îndreptat lateral de-a lungul glandei
parotide şi medial de-a lungul mandibulei şi superior
de-a lungul celor doi muşchi temporali.
SPAŢIUL RETROFARINGIAN
Spaţiul retrofaringian face parte din categoria celor
de linie mediană, dispus posterior de căile aerice,
întinzîndu-se de la baza craniului la mediastinul
superior.Dispus asemenea unui sandwich, este delimitat
de spaţiul mucos faringian şi prevertebral, avînd ca
limită stratul mijlociu (din fascia cervicală profundă)
anterior şi cel profund posterior.Pereţii săi laterali
sunt formaţi de fasciile alare, care prin extensia lor
anterioară împart acest spaţiu în două compartimente
paralele, cel posterior fiind denumit”spaţiul periculos”,
care are extensie în jos spre diafragm.
Este important de reţinut că cele două subspaţii pot fi
în anumite circumstanţe căi de extensie a infecţiilor sau
SPAŢIUL SUBLINGUAL
Fiind comparat ca formă cu o ”ceaşcă de ceai”, este
localizat în profunzimea limbii, este delimitat lateral
de muşchii genioglos şi geniohioid, iar supero-medial
de muşchiul milohioidian.Spre deosebire de alte
spaţii, spaţiul sublingual nu este delimitat de structuri
fasciale;postero-inferior se continuă cu porţiunea
postero-inferioară a spaţiului submandibular, ceea
ce explică de ce unele procese patologice au răsunet
submandibular.
SPAŢIUL SUBMANDIBULAR
În formă de potcoavă, dispus deasupra osului hioid
şi infero-lateral de muşchiul milohioid, spaţiul
submandibular are partea anterioară bordată de
structuri fasciale din fascia cervicală superficială.Partea
posterioară nu are fascii de delimitare, continuîndu-
se cu spaţiul sublingual şi parafaringian, astfel că se
realizează o rută potenţială de propagare a unor leziuni
patologice de la nivel submandibular la baza craniului.
La nivelul osului hioid, spaţiul submandibular se
continuă cu spaţiul cervical anterior.
Gâtul 561
Artera şi vena facială, canalul parotidian, glandele
salivare minore, grăsimea bucală, ramurile bucale
ale nervilor facial şi mandibular şi ganglionii limfatici
bucali reprezintă conţinutul spaţiului bucal.
tumorilor din regiunea cervicală în mediastin sau baza
craniului.
Grupul ganglionar limfatic suprahioidian şi ţesutul
grăsos de împachetare reprezintă conţinutul spaţiului
retrofaringian.
Spaţiul retrofaringian prin poziţia şi structura sa este
foarte important în stadializarea carcinomului cu
celule scuamoase.Tot la acest nivel, leziunile cele mai
fecvente care se pot cantona aici sunt cele produse
prin invazie de la carcinomul nasofaringian cu celule
scuamoase, la fel ca şi unele traumatisme (17).
Prin conţinutul său, respectiv muşchiul hioglos anterior,
artera şi vena sublinguală, nervii IX şi XII, nervul
lingual (V3), canalul Warton, lobul profund al glandei
sub mandibulare, glanda sublinguală şi ganglionii
limfatici sublinguali, spaţiul sublingual este locul unde
evoluează carcinomul cu celule scuamoase, precum şi
al infecţiilor cu punct de plecare odontogenic (17).
Prin conţinutul său, compus din artera şi vena facială,
pîntecele anterior al muşchiului digastric, ansa
inferioară a nervului hipoglos, lobul superficial al
glandei submandibulare, precum şi ganglionii limfatici
submentonieri şi submandibulari, spaţiul submandibular
reprezintă zona în care se întălnesc drept leziuni
caracteristice chiste congenitale, metastaze ganglionare
şi afecţiuni ale glandei submandibulare (17).
16
562 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

SPAŢIUL PREVERTEBRAL

Prin mărimea sa, deoarece ocupă la nivel prevertebral Conţinutul spaţiului se copune din muşchii
o zonă mare, spaţiul prevertebral este situat în linie prevertebrali, arterele şi venele vertebrale, muşchii
mediană, de la baza craniului la coccis, avînd o scalenici, plexul brachial proximal, nervul frenic,
porţiune supra şi infrahioidiană. Anterior şi posterior muşchiul paraspinal, corpul şi discul intervertebral.
există delimitare prin spaţiul retrofaringian.
Cele două compartimente, sunt unul anterior
(prevertebral propriu-zis) şi unul posterior (sau
paraspinal).

SPAŢIILE CERVICALE INFRAHIOIDIENE

Din această categorie fac parte:

1. spaţiul visceral,
2. spaţiul cervical anterior,
3. spaţiul cervical posterior.

SPAŢIUL VISCERAL

Spaţiul visceral este unicul spaţiu situat la nivel - hipofaringele,

infrahioidian care este complet închis prin porţiuni
ale fasciei cervicale profunde; el este situat anterior de
spaţiul prevertebral şi retrofaringian, iar supero-medial
de ambele spaţii carotidiene.
Din considerente de ordin practic, spaţiul visceral este
divizat în 4 arii :
- aria laringiană,
- aria tiroidiană,
- aria paratiroidiană,
- aria esofagiană.
În ceea ce priveşte conţinutul spaţiului visceral, vom
găsi aici structuri bine cunoscute precum:
- laringele,
- traheea,
- esofagul cervical,
- tiroida şi glandele paratiroide,
- ganglionii limfatici paratraheali,
- nervul recurent laringeu.
Spaţiul visceral este foarte important din punct de
vedere clinic, datorită unor procese patologice care au
ca origine tiroida, paratiroidele, carcinomul cu celule
scuamoase laringian şi hipofaringian, la care se adaugă
patologia de ganglioni limfatici (17).

SPAŢIUL CERVICAL ANTERIOR

Compus din două mici spaţii pereche, el se află în
partea antero-laterală a gîtului, la nivel infrahioidian.
Cele două spaţii se învecinează lateral cu spaţiul
visceral central, iar medial cu capătul lateral al
muşchiului sternocleidomastoidian şi anterior de
spaţiile carotidiene. Marginile sale fasciale sunt
complexe, toate trei fasciile (superficială, mijlocie şi
16 profundă) contribuind la aceasta.
Superior se continuă cu spaţiul submandibular, faţă
de care nu există fascie de separare, din care cauză
leziunile din spaţiul submandibular pot să se prelingă
în acest spaţiu plin cu grăsime, grăsime care de fapt
reprezintă unicul conţinut de bază.
Cele mai importante leziuni ale spaţiului cervical
anterior sunt leziuni trans-spaţiale ce provin din spaţiile
cervicale din vecinătate, cum sunt tumorile şi infecţiile.
 Gâtul 563

SPAŢIUL CERVICAL POSTERIOR

Este asemănător cu cel anterior, fiind tot un spaţiu nervul spinal accesoriu, nervul scapular dorsal şi
pereche, dispus în partea postero-laterală a zonei supra ganglionii limfatici spinali accesorii.
şi infrahioidiene a gîtului, înconjurînd complet muşchii
Ca leziuni specifice acestui spaţiu, acestea pot fi
paraspinali.Ambele au o înclinare posterioară, de
centrate pe grăsimea conţinută, separate de spaţiile
formă triangulară, corespondînd bine cu triunghiurile
carotidiene printr-o panglică subţire de ţesut grăsos.
occipitale şi subclaviculare, în spatele muşchiului
Limfoamele şi metastazele din carcinomul cu celule
sternocleidomastoidian.
scuamoase, precum şi alte tumori se pot localiza în
Marginile spaţiului sunt fasciale complexe.Conţinutul acest spaţiu (17).
spaţiului este dat de grăsime, plexul brachial preaxilar,

MASE TUMORALE CERVICALE IMPLICÎND SPAŢII

CERVICALE MULTIPLE
Există cîteva afecţiuni care nu respectă spaţiile cervicale - limfoame Non-Hodgkin;
prezentate mai sus, implicînd mai multe spaţii în mod
- rabdomiosarcoame;
contiguu sau non-contiguu.O siteză a acestor grupe de
afecţiuni este prezentată mai jos: - cancer tiroidian;
1. Propagare trans-spaţială prin contiguitate: - malignităţi de glande salivare;
Leziuni chistice: - melanoame.
- higroma chistică – limfangiomul; 2. Propagare multispaţială non-contiguitate :
- chistul branhial despicat; Adenopatii inflamatorii
- chistul de canal tireoglos. - infecţii de tract respirator, TBC, sarcoidoză;
Leziuni inflamatorii : Adenopatii tumorale maligne
- celulita trans-spaţială; -carcinom cu celule scuamoase;
- abcesele. -limfoame Non-Hodgkin;
Tumori benigne : -alte tumori metastatice.
- hemangioame congenitale; Boli non-ganglionare:
- lipoame; -neurofibromatoza;
- angiofibromul juvenil; -metastazele hematogene (17).
- schwanoamele; • afecţiuni de natură inflamatorie specifice şi
nespecifice;
- neurofibroamele.
• evaluare post-terapeutică a tumorilor maligne.
Tumori maligne:
- carcinomul primar sau metastatic cu celule
scuamoase;

16
564 16 Explorarea CT a regiunii cervicale
TRAUMATISMELE GÂTULUI
ILeziunile traumatice ale gâtului reprezintă una din
cele mai mari provocări pentru diagnosticul şi terapia
adecvată a acestora. Această categorie de leziuni poate
fi fatală sau asociată cu o morbiditate pe termen lung
de viaţă.
Un deziderat major la această categorie de pacienţi este
eliberarea căilor respiratorii de eventuale obstacole.
De aceea compresia căilor aeriene secundară unei
leziuni a părţilor moi cervicale trebuie imediat
recunoscută şi tratată în regim de urgenţă.
Leziunile traumatice ale gâtului pot fi clasificate în
leziuni închise şi penetrante.
Traumatismele închise ale gâtului includ în mod
frecvent leziunile coloanei cervicale, care sunt discutate
în capitolul respectiv. Leziunile penetrante se extind
de-a lungul muşchiului platisma şi adesea reclamă
o cale chirurgicală imediată, în special în cazurile de
leziuni vasculare severe.
Pe de altă parte o analiză topografică a organelor
implicate în traumatism poate fi de mare ajutor în
definirea celor mai adecvate metode de investigaţie şi a
planului de tratament.
Leziunile laringiene apar cel mai frecvent în urma
accidentelor de motocicletă, urmate de cele sportive şi
de activităţile recreaţionale. Pe de altă parte leziunile
vasculare sunt mult mai frecvent constatate după plăgi
penetrante provocate prin agresiune. Din această cauză
incidenţa este mai crescută în rândul tinerilor adulţi(9).
Un alt aspect important pe care trebuie să îl avem în
vedere este posibila asociere între un traumatism spinal
cervical, fractura laringiană şi leziuni închise ale arterei
carotide, secundare leziunilor prin hiperextensie(12).
O cunoaştere amănunţită a noţiunilor complexe de
anatomie a gâtului care conţine diferite viscere, vase
de sânge şi nervi, constituie baza evaluării diferitelor
leziuni. Anatomia spaţială a structurilor cervicale este
bazată pe fasciile cervicale superficiale şi profunde.
Fascia superficială cervicală este structura care
cuprinde muşchiul platisma. Fascia cervicală profundă
este împărţită în trei planuri, care împart gâtul în
două spaţii funcţionale care converg spre osul hioid:
porţiunea suprahioidiană şi cea infrahioidiană a gâtului
(Harnsberger şi Osborn – 1991, citaţi de Heller şi Fink,
2000) (10,17).
Spaţiul extern al structurilor cervicale profunde este
spaţiul superficial care contribuie la formarea tecii
arterelor carotide. Structurile pretraheale sau stratul
mijlociu se ataşează deasupra cartilajelor tiroide şi
16 cricoide de unde se extind spre torace, ca apoi să se
piardă în pericard. Porţiunea principală a stratului
mijlociu formează o teacă fascială care înconjoară
spaţiul visceral. O capsulă pentru glanda tiroidă este
formată prin despicarea stratului mijlociu.
Porţiunea posterioară a stratului mijlociu formează
peretele anterior al spaţiului retrofaringian. Mai trebuie
să amintim că peretele prevertebral al fasciei cervicale
profunde acoperă muşchii prevertebrali, ataşându-
se proceselor transverse şi ambele subdivid spaţiul
prevertebral într-un spaţiu prevertebral anterior propriu-
zis şi unul posterior, porţiunea paraspinală a spaţiului
prevertebral.
Porţiunea anterioară a stratului profund se împarte
în două părţi, spaţiul anterior şi spaţiul prevertebral
posterior, formând aşa numitul spaţiu periculos,
deoarece acesta poate facilita cu uşurinţă extinderea
hematoamelor sau abceselor din spaţiul retrofaringian
în mediastin.
Spaţiul retrofaringian este important în cadrul
traumatismelor, deoarece aici se localizează frecvent
hematoamele care pot cauza obstrucţia căilor
aeriene superioare; în afară de aceasta mai avem aici
localizarea frecventă a aerului secundar fracturilor de
laringe.
Este foarte importantă de asemenea împărţirea gâtului
în cele trei arii anatomice cu referire la accesul
chirurgical în cazurile leziunilor cervicale penetrante:
Zona I de leziune este considerată de la baza rădăcinii
gâtului, cu extensie pe deasupra claviculei până la
cartilajul cricoid.
Zona a II-a lezională sau gâtul mijlociu cuprinde
regiunea de la cartilajul cricoid până la unghiul
mandibulei.
Zona a III-a lezională interesează aria de deasupra
unghiului mandibulei(9).În zona I-a lezională sunt
cuprinse leziunile ce interesează arterele carotide
proximale, vasele subclaviculare, marile vase din
torace, plămânul, mediastinul superior, esofagul,
traheea şi canalul toracic.
În zona a II-a lezională sunt repartizate leziunile care
interesează structurile vasculare cerebrale şi care sunt
cel mai uşor accesibile explorării chirurgicale.
Zona a III-a şi zona I-a sunt cel mai dificil de explorat
chirurgical, datorită raporturilor anatomice importante
cu inelul cervico-toracic şi, respectiv, cu baza
craniului(10).
Traumatismele penetrante
Apar în urma plăgilor prin arme albe, prin împuşcare
sau cauzate de alte obiecte tăioase(5, 10).
Paradoxal o secţiune parţială a unei artere cervicale
este mai gravă decât o secţiune completă din cauza
protecţiei prin retracţia celor două capete secţionate
unde se produce un reflex de vasoconstricţie. Leziunile
penetrante ale gâtului apar când leziunea depăşeşte
muşchiul platisma.Totodată leziunile penetrante pot fi
clasificate după modul în care sunt interesate cele trei
zone descrise anterior.

Fig. 16-16: Schiţă în plan mediosagital cu reprezentarea diferitelor straturi faciale şi spaţii din porţiunea cervicală
infrahioidiană – cele 3 arii anatomice afectate în traumatismele penetrante cervicale (zona I, II şi III) – (după Smoker
şi Harnsberger, 1991 – citaţi de Heller şi Fink – 2000, modificat)
Leziunile prin împuşcare prezintă o mare varietate,
de la sângerările în structurile de vecinătate până la
sângerările masive când leziunea este adiacentă unei
cavităţi cum ar fi hemitoracele, esofagul, hipofaringele
sau traheea.
La acestea se adaugă energia transmisă de glonţ care
conduce la distrucţii mari, la distanţă faţă de orificiul
de intrare, când pot fi afectate structurile cartilaginoase
ale laringelui şi mucoasa sa.
La rândul lor, edemul mucoasei şi leziunile laringiene
pot comprima căile respiratorii. Leziunile închise mai
pot fi corelate cu forţele de accelerare şi decelerare care
lovesc direct structurile cervicale. Pe durata acceleraţiei
sau deceleraţiei rapide structurile anterioare ale gâtului
sunt izbite de coloana cervicală, cauzând compresia şi
ruptura ţesuturilor moi.
O angulaţie acută a arterei carotide poate duce la
o rupere a intimei, cauzând o ocluzie localizată, o
disecţie sau o embolie.
Loviturile directe la gât, în special la nivelul structurilor
laringiene pot rezulta în urma altercaţiilor, sportului sau
hiperextensiei în care capul este rotat posterior, în timp
ce laringele poate fi direct lezat.
Leziunile traumatice închise ale gâtului sunt consecinţa
accidentelor de circulaţie şi în mod frecvent apar
concomitent cu leziuni ale măduvei spinale cervicale.
Leziunile laringiene la rândul lor pot fi clasificate în
leziuni interne şi externe.
Leziunile interne pot fi iatragene după intubaţie,
Gâtul 565
endoscopie sau secundare arsurilor.
Leziunile externe laringiene pot fi clasificate în funcţie
de direcţia de acţiune a forţei traumatismului şi aria
anatomică interesată. Fracturile laringiene rezultate
în urma acţiunii forţelor traumatice din sens antero-
posterior, de obicei asociate cu fractura verticală de
linie mediană ca şi leziunile structurilor laringiene
interne, cum ar fi corzile vocale, articulaţiile şi muşchii.
Forţele traumatice care acţionează lateral cauzează
multiple fracturi sub formă de fragmente cu luxaţie
unilaterală a articulaţiilor crico-aritenoide sau crico-
tiroide.
O altă clasificare a leziunilor laringiene se bazează
pe localizarea anatomică a acestora, ele putând fi
supraglotice, transglotice, cricoide, crico-traheale, etc.
Computer tomografia este al doilea pas în evaluarea
imagistică a traumatismelor cervicale închise. Ea este
de o acurateţe specială în fracturile coloanei cervicale,
hematoamelor părţilor moi, a fracturilor structurilor
laringiene şi a osului hioid. Este de asemenea o metodă
adecvată de excludere a patologiei asociate, cum ar fi
afecţiunile toracice cu extensie către gât, simulând un
hematom în creştere.
CT are un important potenţial de localizare a ocluziei
vaselor cervicale ca şi a colecţiilor rezultate în urma
extravazării substanţei de contrast. La pacienţii la 16
care se constată o deteriorare neurologică progresivă,
explorarea CT craniană poate releva zone de infarct
secundare traumatismelor de arteră carotidă internă sau
de arteră vertebrală.
566 16 Explorarea CT a regiunii cervicale
Leziunile ţesuturilor moi, incluzând rupturi ale
mucoasei, hematoame, edem şi dislocare crico-
aritenoidă pot fi foarte bine evidenţiate prin CT.
Leziunile supraglotice reclamă o evaluare a cartilajului
tiroid, care se poate face foarte bine prin CT, punând
în evidenţă traiectul de fractură vertical sau transversal
al cartilajului tiroid (Avrahami si colab. – 1994citaţi
de Heller-2000). Leziunile ligamentare nu sunt bine
detectate. Aerul liber la nivelul gâtului este un semn de
fractură a scheletului laringian.
Leziunile transglotice pot combina o fractură verticală
de cartilaj tiroid cu o ruptură de coardă vocală,
explorarea CT evidenţiind clar fractura ca şi edemul şi
hemoragia corzii vocale rupte.
Leziunile subglotice sau cricoidiene pot pune în
Algoritmul de diagnostic în traumatismul cervical
închis. (după Heller şi Fink – 2000, modificat)
Sechele si complicaţii
Complicaţia majoră a leziunilor vasculare este ischemia
cerebrală provocată de leziuni arteriale cu deficit
neurologic unilateral care este aparent după faza acută
16 de evoluţie.
Cea mai de temut complicaţie după traumatismul
laringian este obstrucţia căilor aeriene superioare.
Există anumite cauze care predispun la stenozarea
pericol viaţa traumatizatului datorită potenţialului
sever de obstrucţie a căilor aeriene, secundar
dislocării fragmentelor fracturate şi edemului care le
acompaniază.
O separare completă a traheei de cartilajul cricoid se
poate întâlni extrem de rar, iar diagnosticul va trebui
pus cât mai devreme posibil pentru a evita retracţia
toracică a traheei. Osul hioid poate fi fracturat în
cazul traumatismelor cervicale închise, fracturarea sa
producându-se cel mai adesea în urma ştrangulării,
cauzând o compromitere severă a căilor aeriene
(Szeremeta şi Morovati – 1991, citaţi de Heller şi Fink
-2000 ). Diagnosticul este uneori dificil şi CT poate
releva concret dislocarea posterioară a fragmentelor,
mai ales după reconstrucţiile în diferite planuri.
Algoritmul de diagnostic în traumatismul cervical
penetrant.(după Heller şi Fink – 2000, modificat)
căilor aeriene, incluzând fragmentele cartilaginoase cu
marginile proeminente în lumenul laringelui, colapsul
cartilajului cricoid şi colapsul căilor aeriene superioare,
necesitând traheotomie de urgenţă. Pe de altă parte o
leziune a corzii vocale poate să ducă la pierderea vocii.
CT este necesară pentru evaluarea extensiei stenozei şi
localizării acesteia (10).

În concluzie, următoarele puncte trebuie să le avem în
vedere în evaluarea imagistică a leziunilor cervicale:
• suspiciunea clinică a unei leziuni produse
prin mecanism de hiperextensie trebuie să
îl alerteze pe radiolog, să excludă leziunile
combinate ale măduvei cervicale, ale
scheletului laringian şi leziunile închise ale
arterelor carotide; o analiză detaliată în
incidenţa laterală poate duce la recunoaşterea
hematomului retrofaringian care poate
compromite căile aeriene, la fel ca şi
semnele indirecte ale leziunilor viscerale,
ca de exemplu prezenţa aerului în ţesuturile
cervicale moi;
• cunoaşterea anatomiei spaţiale a gâtului
este în special folositoare pentru localizarea
leziunilor specifice pe secţiunile axiale CT;
PATOLOGIA REGIUNII CERVICALE SUPERIOARE
CT este cea mai importantă metodă imagistică în
patologia neoplazică a gâtului, deoarece permite o
evaluare precisă a extensiei locale a tumorii, care este
un factor important în stabilirea conduitei terapeutice.
În stadiile tardive, CT permite urmărirea precisă a
evoluţiei pacientului sub tratament şi detectarea
precoce a recidivelor.
PATOLOGIA NAZOFARINGELUI
TUMORILE BENIGNE
1. Meningocelele
Reprezintă manifestări rare ale spaţiului postnazal.
De obicei sunt asociate cu defecte ale bazei craniului,
CT fiind una din metodele imagistice prin care se pot
diferenţia de encefalocele
2. Angiofibromul juvenil
Reprezintă una din tumorile nazofaringiene cele mai
frecvente întâlnite la băieţii aflaţi la pubertate.
Clinic se constată epistaxis şi ostrucţie nazală, cu
prezenţa unei mase ulcerate de culoare roşu-închis în
cavităţile nazale şi spaţiul postnazal, putând cel mai
bine să fie evaluat prin explorarea CT şi /sau RM.
Studiile CT şi observaţiile chirurgicale au confirmat
că această masă se dezvoltă din sau aproape de baza
lamelelor pterigoidiene; osteoliza la acest nivel este o
trăsătură patognomonică.
La fel ca orice proces expansiv în cavităţile nazale şi
spaţiul postnazal, această tumoră are tendinţa de a se
extinde lateral către fisura pterigomaxilară până în fosa
infratemporală. Ceea ce produce o lărgire a fisurii; un
semn important al tumorii, recunoscut ca o îngroşare a
peretelui posterior al antrului, (şi în alte mase tumorale
Gâtul 567
• împărţirea gâtului în cele trei zone are
implicaţii diagnostice şi terapeutice majore
pentru leziunile cervicale penetrante;
• zonele I şi III lezionale constituie indicaţie de
angiografie pentru pacientul stabil, în vreme
ce leziunile zonei II trebuie imediat operate;
alternativa evaluării diagnostice prin explorări
selective implică studiul tuturor pacienţilor
stabili cu leziuni penetrante prin angiografie,
studii cu contrast oral şi endoscopie triplă:
laringoscopie, esofagoscopie şi bronhoscopie;
• CT a devenit o metodă complementară
pentru evaluarea laringoscopică a fracturilor
laringiene, permiţând o evaluare exactă a
extinderii strâmtorării căilor aeriene şi a
gradului de comunicare cu laringele(10).
Componentele solide, chistice sau grăsoase ale
tumorilor pot fi măsurate densitometric. CT este metoda
cea mai sensibilă pentru detectarea calcificărilor
tumorale.
cu creştere lentă), produce acelaşi efect.
Interesarea orbitei cu proptoza secundară este un alt
semn care apare târziu.
Extensia în sinusul sfenoidal şi mai rar în cvitatea
craniană sunt foarte bine evidenţiabile şi evaluate prin
CT în secţiuni coronale.
De obicei se produce o intensificare considerabilă
post-contrast administrat în bolus, iar aceasta ajută la
stabilirea limitei extensiei laterale în fosa infratemporală
(1,17,20).
3. Chordoamele
Sunt tumori predominant ale liniei mediane ce apar la
vârsta bătrâneţii.
O masă de ţesut moale în spaţiul postnazal este
asociată cu o distrucţie bazi-sfenoidală, uneori cu
calcificări, bine vizibile la CT.
De obicei se asociază şi mase tumorale intracraniene.
Explorarea prin RM dă mai multe date decât CT (1, 4,
14). 16
4. Chistele branhiale
Prezintă hipodensitate centrală dacă nu sunt pline cu
material proteic, situaţie în care nu se pot diferenţia
de neurinoame la explorarea CT şi IRM. Uneori valori
568 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

scăzute ale densităţii sugerează lipom sau teratom
ce conţine multă grăsime, în timp ce calcificările din
tumoră pot indica un probabil meningeom, posibil cu
extensie dinspre baza craniului.
Obliterarea planurilor fasciale este evaluată cel mai
des prin examinare CT, în mod special fiind dată de
tumori maligne ale regiunii provenite din nazofaringe
şi care nu pot fi identificate prin endoscopie sau
biopsie.Examinarea CT aduce o importanţă contribuţie
la abordarea acestor cazuri dificile prin ghidarea
chirurgilor către efectuarea unei biopsii. Unii autori
au găsit obliterarea spaţiului parafaringian în 80%
a cazurilor de tumori maligne. Mai mult decât atât,
acestea redevin vizibile după o radioterapie reuşită
în unele cazuri; de aceea examinarea CT poate fi
considerată un instrument bun pentru monitorizarea
tumorilor care răspund la tratament.
TUMORILE MALIGNE
1.Carcinomul cu celule scuamoase
Reprezintă 80% din cancerele spaţiului post-nazal.
Ocazional este larg şi exofitic, caz în care o masă de
ţesut moale se poate vedea în spaţiul postnazal.
Tumora infiltrează direct baza craniului, din care
motiv pacientul prezintă leziuni de nervi cranieni,
fie se extinde/împrăştie via căile limfatice pe calea
limfaticelor, astfel că îngroşarea glandelor gâtului
reprezintă prima manifestare.
Otita medie seroasă cu surditate prin obstrucţia
tubului eustachian prin tumoră, este o altă trăsătură
caracteristică cauzată de invazia tumorală.
Studiul atent al bazei craniului pentru eroziunea osoasă
a etajului fosei cerebrale medii, reprezintă investigaţia
radiologică de bază.
Eroziunea sau osteoliza poate fi evaluată prin
explorarea CT de înaltă rezoluţie care poate pune în
evidenţă obliterarea recesului faringian lateral (foseta
lui Rosenmuller) prin tumori având ca punct de plecare
această arie.
Obliterarea planurilor de părţi moi evidenţiată prin CT
datorită invaziei spaţiului postnazal de către carcinom;
când tumorile sunt mici, cu dezvoltare submucoasă,
ele sunt evidente la examinare clinică şi nici chiar în
biopsiile iniţiale (1,4,14,20).

Fig. 16-17: Explorare CT faringiană cu contrast i.v. punând în evidenţă un proces expansiv drept de rinofaringe cu
adenopatie ganglionară retrofaringiană (colecţia Dr.V.Popiţa).

2. Tumorile limfoide
În spaţiul postnazal aceste tumori au tendinţa de a
creşte circumferenţial, ca un bulgăre, fără invazia
precoce a spaţiului parafaringian. Examinarea de elecţie
este cea prin RM, nativă şi cu contrast paramagnetic (1,
4).
16
 Gâtul 569

PATOLOGIA OROFARINGELUI
TUMORI MALIGNE • afectare a pachetului neurovascular lingual de
aceeaşi parte,
1. Carcinomul bazei limbii
• extensie care depăşeşte linia mediană către
Procesul expansiv rămâne unilateral până când devine
pachetul neurovascular controlateral.
invadant în structurile de vecinătate. El se poate
extinde anterior pe porţiunea orală a limbii, inferior în 2.Carcinomul amigdalian
valecule sau grăsimea preepiglotică şi superior către
Tumora se poate extinde inferior spre baza limbii sau
loja amigdaliană.Frecvent tumorile prezintă ganglioni
să infiltreze structurile de vecinătate precum limba
limfatici metastatici.Adenopatiile sunt prezente la
şi muşchii pterigoidieni.Datorită asimetriei lojelor
50-80% din pacienţi şi sunt bilaterale în 20-30%.
amigdaliene tumorile mici sunt foarte greu de detectat.
Explorarea CT evidenţiază următoarele caracteristici de
Tumorile lojei amigdaliene dau metastaze precoce pe
bază:
cale limfatică care sunt prezente în proporţie de 60-
• extensie la nivelul planşeului bucal şi a 75% în momentul prezentării la medic şi care în cazul
structurilor înconjurătoare, tumorilor pilierilor amigdalieni anteriori scade la 40-
55%(1,).

Fig. 16-18: Explorare CT a faringelui nativă şi cu contrast care pune în evidenţă un proces expansiv de lojă amigdalinaă
dreaptă (colecţia Dr. V. Popiţa).

3.Carcinomul palatului moale • invadarea bazei limbii;

Acest grup de tumori este adesea bine difernţiat şi au • eroziunea bazei craniene;
cel mai bun prognostic. De obicei afectează palatul
• interesarea arterei carotide interne;
moale de unde se extind în toate direcţiile cel mai
frecvent către palatul dur, pilierii amigdalieni şi spaţiul • invazia musculaturii prevertebrale(4, 12).
parafaringian.Adenopatiile ganglionare metastatice
sunt prezente în 40-60% din cazuri, în momentul
diagnosticării leziunile fiind frecvent bilaterale.
Explorarea CT relevă şi în acest caz trăsături 16
importante:
• extensie submucoasă în ţesuturile moi de
vecinătate ale gâtului, spaţiul carotidian şi
nasofaringe;
570 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

Fig. 16-19: Explorare CT faringiană cu contrast i.v. punând în evidenţă un proces expansiv de văl palatin (colecţia Dr.
V. Popiţa).

PATOLOGIA VASELOR CERVICALE

Leziunile vaselor carotidiene (post-stiloidiene) Administrarea de contrast intravenos este urmată de

intensificare accentuată postcontrast. Apariţia unor
anevrisme la acest nivel nu constituie o surpriză,
Leziunile spaţiului carotidian situaţie în care diagnosticul diferenţial este dificil!
Leziunile spaţiului carotidian (sau post-stiloidian) sunt O altă formaţiune posibilă în acest spaţiu este chistul
categoria de leziuni care separă artera carotidă de vena branhial secundar, care este totuşi rar.
jugulară, cu împingerea spre anterior a arterei, în vreme
Adenopatiile ganglionare de natură inflamatorie
ce vena este împinsă posterior şi lateral.
situate pe lanţul posterior cervical, din spaţiul cervical
Datorită conţinutuli său, acest spaţiu găzduieşte o posterior, pot fi prezente în legătură cu unele formaţiuni
serie de procese expansive de natură inflamatorie, localizate în spaţiul carotidian.
metastatică, anevrismală, etc.
Adenopatiile ganglionare maligne pot apare în acest
Adenopatiile inflamatorii, abcesele, adenitele spaţiu datorită carcinomului nazofaringian cu celule
tuberculoase se pot dezvolta la acest nivel, la fel ca şi scuamoase care produce determinări secundare în
adenopatiile metastatice cervicale profunde, aparţinând aceşti ganglioni limfatici.
de carcinomul scuamos, cancerul tiroidian, limfoame,
Limfoamele pot, de asemenea da, metastaze
alte tumori primare, etc (1).
ganglionare situate în acest spaţiu .
Adenopatiile ganglionare metastatice sunt evaluate
Higroma chistică este pusă în evidenţă sub forma unei
după criteriul dimensional, având peste 15 mm în
leziuni multiloculare, având densităţi de tip lichidian.
diametru.
Tumorile neurogenice pot de asemenea apărea în
Metastazele de dimensiuni mici sau micrometastazele,
spaţiul carotidian, cu dislocarea elementelor vasculare
cu ganglioni limfatici de dimensiuni normale nu se
amintite mai sus; administrarea de contrast i.v.
pot evalua; totuşi modificările de tip chistic de la
demonstrează o iodofilie redusă, care pune mai bine în
nivelul ganglionilor metastatici, sunt considerate a fi
evidenţă zona de hipodensitate centrală (18).
caracteristice pentru metastazele carcinomului cu
celule scuamoase (14,19).
Tumora glomică este o tumoră benignă rară, singulară,
a glomusului carotidian. Cunoscută sub denumirea
16 de chemodectom sau paragangliom, tumora provine
din spaţiul parafaringian, putând avea extensie în sens
cranial sau caudal, la nivelul fosei jugulare care se
erodează în timp. Având originea din teaca carotidiană,
chemodectoamele sunt deja mari în momentul
descoperirii, obliterând planurile grăsoase adiacente.

PATOLOGIA PAROTIDIANĂ
CONSIDERAŢII GENERALE PRELIMINARE
Studiul patologiei craniene şi a gâtului a cunoscut o
dezvoltare extraordinară mai ales după introducerea
anatomiei secţionale CT şi prin rezonanţă magnetică.
Acestea s-au adăugat examinărilor radiografice
convenţionale native şi cu contrast, explorării prin
ultrasunete, explorărilor scintigrafice şi angiografice.
Pentru a reţine mai bine aspectele normale şi patologice
aferente acestui subcapitol, căteva noţiuni de anatomie
topografică sunt necesate pentru a fi reamintite.
În grupa glandelor salivare sunt incluse glandele
parotide, submandibulare şi sublinguale, fiecare din
acestea fiind caracterizate printr-o patologie specifică,
fiind situate fiecare din ele în spaţiul parotidian,
sublingual şi submandibular.
Spaţiul parotidian este spaţiul cel mai lateral de la
nivelul cervical superior, întinzându-se de la conductul
auditiv exterior la unghiul mandibulei. Anterior este
delimitat de spaţiul masticator, medial de spaţiul
parafaringeal, postero-medial de muşchiul digastric
cu fascia, care separă spaţiul parotidian de spaţiul
carotidian. În afara glandei parotidiene, spaţiul mai
conţine noduli limfatici, nervul facial şi artera carotidă
externă. Leziunile spaţiului sunt cel mai frecvent date
de procese inflamatorii sau neoplazice ale glandei sau
acelor 20-30 de noduli limfatici intraparotidieni.
Spaţiul masticator este alcătuit din patru muşchi
masticatori (maseter, temporal, pterigoid medial şi
pterigoid lateral), fiind în relaţie de vecinătate cu spaţiul
parotidian. Extensia cefalică a spaţiului masticator
este fosa temporală, denumită şi spaţiul masticator
suprazigomatic, aici având originea muşchiul
temporal. Porţiunea nazofaringeală a spaţiului este
fosa infratemporală (spaţiul masticator nasofaringeal),
delimitată medial de fosa pterigopalatină şi lateral de
către arcada zigomatică. Anterior, spaţiul se întinde
până la spaţiul bucal, iar porţiunea lui postero-medială
delimitează spaţiul parafaringeal. Posterior de spaţiul
masticator este spaţiul parotidian. Leziunile cele mai
frecvente sunt abcesele odontogene, sarcoamele osoase
şi ale ţesuturilor moi. O glandă parotidă accesorie sau o
hipertrofie de maseteri pot mima acest tip de leziuni(3).
Spaţiul sublingual este localizat supero-medial faţă
de muşchiul mylohioid, care formează podeaua
cavităţii bucale. Spaţiul conţine glandele salivare
submandibulare şi canalul lui Wharton. Leziunile
inflamatorii şi tumorale ale spaţiului, îşi au originea
în aceste structuri. Carcinoamele cu celule scuamoase
ale limbii invadează frecvent spaţiul sublingual.
Angina Ludwig este o formă severă de celulită sau
abces al spaţiului sublingual şi a celui submandibular,
secundară unui abces periodontal sau extracţiei dentare
de la nivelul arcadei dentare inferioare.
Spaţiul submandibular este localizat infero-lateral
de muşchiul mylohioid şi superior faţă de osul hioid.
Spaţiul comunică posterior cu cel sublingual şi cel
Gâtul 571
parafaringeal. Spaţiul submandibular conţine porţiunea
superficială a glandei submandibulare, nodulii limfatici
submandibulari şi cei submentali. Leziunile inflamatorii
şi tumorale (benigne sau maligne), îşi au originea în
glanda submandibulară sau nodulii limfatici locali.
Chistele congenitale pot fi evidenţiate în localizările
caracteristice (14,16,20).
TRAUMATISMELE glandelor parotidiene.
Leziunea canalului parotidian principal sau a unuia
din ramurile principale intraglandulare rezultă din
traumatismele faciale penetrante.Administrarea de
contrast intracanalar evidenţiază extravazarea acestuia
în ţesuturile moi periglandulare (20).
AFECŢIUNILE INFLAMATORII
Sialoadenita infecţioasă de origine virotică sau
bacteriană produce o lărgire generalizată a glandei pe
secţiunile CT cu evidenţierea unor valori densitometrice
scăzute.Formarea de abcese la nivelul glandei produce
modificări în aria glandulară concret definite de
explorarea CT.Sialografia este indicată în cazurile
în care infecţia recidivează în unele cazuri, datorită
prezenţei calculilor sau stricturilor de canal.
Sindromul Sjogren este frecvent asociat cu sialoectazia
care poate afecta canalele extraglandulare în adiţie cu
canaliculele intraglandulare.Anormalităţi similare au
fost descride în asociere cu o multitudine de afecţiuni
ale ţesuturilor moi, precum artrita reumatoidă, lupusul
sistemic eritematos, spondilita anchilozantă, boala
Reiter, poliartrita nodoasă şi sclerodermia (20).
Sarcoidoza parotidiană este caracterizată printr-o
mărire generalizată a glandelor cu multiple arii mici de
hiperdensitate evidenţiate la examinarea CT.
Infecţia HIV poate fi asociată bolilor glandelor
salivare având o incidenţă de 20% între copii şi 0,
5% între adulţi, constatându-se o infiltraţie benignă
limfoepitelială care poate sta la baza apariţiei
unor limfoame.Combinaţia dintre chistele multiple
intraparotidiene şi adenopatiile ganglionare cervicale
trebuie să alerteze pe radiolog asupra acestui sindrom
care poate să apară în orice stadiu postinfecţios
HIV(16).
Infiltraţia benignă limfoepitelială poate să apară ca
leziune izolată de sine stătătoare, însă poate să fie o
caracteristică frecventă a sindromului Sjögren, într-
o coincidenţă de 30-50%.În stadiul avansat al bolii
explorarea CT evidenţiază o mărire considerabilă a
glandelor parotidiene, care conţin multiple zone de
hipodensitate răspândite difuz în glandă .Acest tip de
infiltraţie se poate complica prin apariţia de limfoame
16
maligne în 5% din cazuri şi carcinom anaplastic în 1 %
din cazuri.
Adenopatia ganglionară intraparotidiană este
neobişnuită şi simulează de cele mai multe ori o
572 16 Explorarea CT a regiunii cervicale
tumoră primară de glandă salivară.
TUMORI BENIGNE
Tumorile glandelor salivare se pot dezvolta la orice
vârstă şi de obicei au ca manifestare durerea la
deglutiţie. Ele sunt mai frecvente în glanda parotidă,
comparativ cu glandele submandibulare.Incidenţa cea
mai crescută de malignitate se constată în 10-20% din
cazuri, fiind mai crescută în glanda submandibulară
decât în glanda parotidă.
Adenomul pleiomorfic este o tumoră benignă fiind
întâlnită în 50% din toate tumorile salivare, putând
prezenta leziuni relativ mici, sau uneori extrem de
lărgite. Malignizarea apare rar, iar după enucleere
poate apare recidiva.
Tumora Warthin (adenolimfomul benign) reprezintă
alături de lipoame şi limfoame categoria de tumori
primare benigne mai puţin întâlnite.
TUMORI MALIGNE
Stadializarea neoplasmelor gâtului depinde de
evaluarea metastazelor extinse la nodulii limfatici
evidenţiaţi CT sau IRM. Majoritatea autorilor recomandă
administrarea unor doze mari de substanţă de contrast
iodată când se evaluează implicarea nodulilor limfatici,
dar încărcarea cu contrast este variabilă, iar încărcarea
periferică a ganglionilor limfatici indică extinderea
extracapsulară.
PATOLOGIA TIROIDIANĂ
Anatomie şi imagistică
Tiroida care înconjoară traheea şi cartilajul tiroid
ventral într-o formă convex-concavă, este de obicei
identificată la CT ca o structură netedă şi omogenă
de ţesut moale. De obicei nu sunt diferenţe suficiente
între densitatea venei jugulare interne, al cărui calibru
variază, şi cea a ţesutului tiroid, pe când artera carotidă
comună, care se găseşte medio-dorsal pe lângă vena
jugulară internă, este clar demarcată.
Conţinutul de iod al unei tiroide normale - 0, 65 mg/g
ţesut - creşte densitatea ţesutului tiroid la 70±10 UH, o
valoare care întrece valoarea densitometrică a ţesutului
muscular.
Vascularizaţia bună determină intensificarea marcată
a ţesutului tirodian după administrarea substanţei de
contrast.
Tehnica de examinare
16 • Pregătirea bolnavului
Nu necesită o pregătire specială.
• Selecţia parametrilor de lucru
Este cea de rutină de la nivelul gâtului, efectuând
Adenocarcinoamele au deobicei trăsături histologice
clare, cele mai întâlnite fiind carcinomul adenoidian
chistic şi carcinomul muco-epidermoid.Aceste
tumori cresc lent şi sunt dificil de operat deoarece
spre exemplu tipul adenoidian chistic are o evoluţie
insidioasă cu extensie perineurală.
Distincţia dintre tumorile benigne şi cele maligne
se face pe baza unor anumite criterii de imagistică
secţională, altele prin modalităţi particulare specifice.
Cel mai important criteriu de benignitate este prezenţa
capsulei sau a marginilor bine definite ale leziunii şi
absenţa adenopatiilor ganglionare regionale .Din
păcate nu toate criteriile pot diferenţia cu succes
întotdeauna formele benigne de cele maligne cu grad
scăzut de malignitate.
Paradoxal unele tumori benigne pot prezenta contur
imprecis, margini infiltrative care pot face concurenţă
modificărilor imflamatorii de grad scăzut, sau
hemoragiei.CT poate ocazional pune în evidenţă
periostoza, care este sugestivă pentru modificări
inflamatorii sau malignitate, când se produce
osteoliză(17).
Metastazele la nivelul glandelor salivare sunt relativ
rare, marea majoritate provenind din carcinomul cu
celule scuamoase sau melanoame maligne ale capului
şi regiunii gâtului.Afectarea metastatică sub formă de
noduli intraparotidieni poate simula o tumoră primară
de glandă salivară (21).
secţiuni de 4-8 mm grosime cu interval de 10 mm.
Zona de scanare este cea corespunzătoare lojei tiroidei
şi conţinutului ei, aria de explorare fiind în funcţie de
mărimea glandei (18,21).
• Administrarea de contrast
Administrarea substanţei de contrast se face pentru
caracterizarea leziunilor circumscrise sau pentru
diferenţierea lor de alte structuri; modalitatea de
administrare a contrastului este sub forma de perfuzie
intravenoasă sau în bolus ghidat CT.
Boala difuză a tiroidei
Hiperplazia (deficit de iod, hipertiroidism) şi inflamaţia
(tiroidita Riedel; Hashimoto) produc mărirea generală a
glandei.
• Titoidita Riedel
Este rară, boala poate fi uni sau bilaterală şi apare mai
frecvent la femei.
Debutează de obicei printr-o tumefiere rapidă a tiroidei
cu simptome de compresie fiind asociată de obicei cu
hipotiroidie. Poate să intereseze şi ţesuturile moi din
vecinătate putând coexista cu : fibroza mediastinală
şi retroperitoneală, colangită scerozantă, şi pseudo

tumoră orbitală.
• Tiroidita Hashimoto
Este cea mai frecventă tiroidită cronică.
Este mult mai frevcventă la femei, interesând
cu predilecţie, grupa de vârstă între 40 şi 60 de
ani, hipotiroidia fiind prezentă de la început sau
dezvoltându-se pe parcursul bolii într-un procent de
50%.Glanda este mărită în volum şi sensibilă, putând
fi interesată în totalitate, difuz, cu scăderea valorilor
densitometrice, sau sub formă nodulară, focală.
În stadiul cronic tiroida poate fi mărită în volum şi
hipervascularizată cu multiple zone hipodense separate
de septuri fibroase mai hiperdense.În stadiul final
glanda apare atrofică (18).
• Tiroidita De Quervain
Este mai frecventă la femei, în urma unor infecţii ale
căilor respiratorii superioare.
În stadiul acut de obicei se poate evidenţia o zonă
nodulară, hipodensă, sensibilă, difuz delimitată,
ţesutul tiroidian din jur având un aspect heterogen.
Vascularizaţia tiroidei poate apărea diminuată.În faza
subacută, tiroida este tumefiată, sensibilă şi hipodensă.
Nodulii limfatici regionali pot fi măriţi în ambele faze,
de obicei boala se vindecă cu tratament medical în
şase luni (19).
Semiologie CT
Tomografia computerizată poate fi folosită pentru
determinarea gradului de implicare a glandei cât şi a
dislocării traheale.
După administrarea de substanţă de contrast, guşa
hipertiroidiană, care este izodensă cu ţesutul muscular
înconjurător, arată doar o intensificare uşoară în
comparaţie cu tiroida normală. Intensificare neomogenă
a fost descrisă în inflamaţii.
Boala focală a tiroidei
Modificările nodulare se observă în guşa deficitară
de iod (struma nodosa) şi în adenoamele izolate cu
histologie variată. Carcinoamele constituie grupul cel
Gâtul 573
mai mare de leziuni maligne. Ele metastazează repede
pe cale limfatică în nodulii limfatici regionali.
Semiologie CT
Densitatea chistelor variază la CT din cauza variaţiei
conţinutului proteic şi de iod putând fi chiar superioară
ţesutului muscular înconjurător. Acestea nu arată
intensificare la contrast şi sunt bine delimitate.
Adenoamele sunt deseori izodense cu ţesutul muscular
înconjurător şi se demarcă net de ţesutul tiroidian. O
creştere a densităţii este de obicei observabilă după
administrarea substanţei de contrast, deşi este mai mică
decât ţesutul tiroid normal. Intensificarea este frecvent
absentă în leziunile maligne. Delimitarea neregulată
de ţesutul tiroid şi izodensitatea cu ţesutul muscular
înconjurător al gâtului, sunt considerate ca alte indicii
ale leziunilor maligne, deşi această presupunere este
bazată doar pe puţine cazuri.
Diagnosticul în patologia tiroidiană beneficiază şi de
metodele izotopice. CT poate aduce anumite informaţii
suplimentare dacă există dubii. Experienţele câştigate
în acest domeniu sunt totuşi limitate(19).
Guşa tiroidiană
Guşa reprezintă o creştere în dimensiuni a glandei
tiroide adesea asimetrică. Poate fi simplă, asociată
cu deficienţe de iod sau multinodulară asociată cu
boli autoimune sau unii factori dietetici.Nodulii
în guşa multinodulară sunt reprezentaţi de nodulii
coloidali sau de adenoamele foliculare adevărate
de dimensiuni diferite. Bolnavii pot fi hipotiroidieni,
eutiroidieni sau hipertiroidieni. Formele multinodulare
pot deveni voluminoase extinzându-se în mediastinul
anterior.Frecvenţa carcinomului dezvoltat din guşa
multinodulară este cuprinsă între 4-7%.
Semiologie CT
Se constată mase mixate cu zone solide şi chistice
prezente în glanda marită de volum. Pot fi prezente
hemoragii şi calcificări. Post-contrast se produce o
intensificare pătată şi neomgenă. Traheea, esofagul şi
vasele cervicale pot fi comprimate sau deplasate prin
efect de masă(19, 21).
16
continuare
574 16 Explorarea CT a regiunii cervicale
Fig. 16-20: Explorare CT cervicală centrară pe glanda tiroidă punând în evidenţă un voluminos proces expansiv de tip
guşă tiroidiană care ocupă întreaga lojă tiroidiană, mult marită în dimensiuni, cu un important efect de masă asupra
structurilor de vecinătate adiacente.
Tumorile maligne tiroidiene
Cancerele tiroidiene sunt frecvente şi realizează doar
0, 5% din decesele prin cancer.Toate formele de
cancer tiroidian apar mai frecvent la femei decât la
bărbaţi, având un vârf de incidenţă la tinerele femei
cu vârsta cuprinsă între 25-35 de ani.Expunerea la
radiaţii este cel mai important factor etiologic dar există
şi alti factori care includ: excesul de iod, de alcool şi
predispoziţia genetică.
Cele mai importante subtipuri histopatologice de
cancer tiroidian sunt cel papilar, folicular, medular, şi
anaplastic(18).
Carcinomul papilar
Reprezintă cea mai frecventă malignitate tiroidiană
cu o incidenţă de 55-75% din cazuri în special la
femei tinere şi de vârstă medie.Pot fi multifocale sau
bilaterale şi pot avea componente chistice, hemoragice
şi calcificări.Acest tip de tumori se dezvoltă încet,
astfel că 50% din pacienţi au deja metastaze în
ganglionii limfatici locoregionali în momentul stabilirii
diagnosticului.
Carcinomul folicular
Este cel mai frecvent tip întâlnit la femeile tinere adulte
putând fi încapsulat sau infiltrativ difuz.Frecvent are
loc invadarea vaselor iar degenerarea chistică este rară.
Extensia în ganglionii limfatici apare la mai puţin de
10% din cazuri, însă diseminarea hematogenă la nivel
pulmonar sau la nivelul oaselor apare precoce.
16
Carcinomul anaplazic
Apare mai frecvent la vârsta a III-a, în special la
pacienţii având guşă cu evoluţie îndelungată.Aceste
tumori prezintă adesea calcificări şi necroză.Tumora
este agresivă şi invadează structurile de vecinătate.
Metastazarea se produce precoce, 70-80% din pacienţi
prezentând afectare ganglionară, care adesea prezintă
necroză.
Carcinomul medular
Este un carcinom rar având incidenţă familială putând
face parte din sindromul MEN. Sindromul MEN
(neoplazia endocrină multiplă) prezintă mai multe
variante în care MEN IIa este asociat cu feocromocitom
şi adenom parotidian, în timp ce sindromul MEN II b
este asociat cu neuroame mucoase şi facies marfanoid.
În jur de 50% din pacienţi prezintă metastaze
locoregionale în ganglionii limfatici precum şi
metastaze la distanţă (18).
Metastazele tiroidiene
Sunt rare şi adesea oculte d.p.d.v. clinic. Cancerele
primare care dau metastaze tiroidiene sunt melanomul,
cancerul de sân şi renal (18).
Semiologie CT
Examenul CT este nespecific. Nu există o diferenţiere
clară între tumorile benigne şi maligne, carcinoamele
tiroidiene având leziuni bine sau imprecis conturate
adesea cu intensificare neomogenă postcontrast. Zonele
de hemoragie, necroză, calcificare şi degenerare
chistică sunt adesea prezente. Carcinoamele agresive
produc extensie extratiroidiană si invazie vasculară.
 Gâtul 575

16
Fig. 16-21: Examen CT al glandei tiroide nativ şi cu contrast i.v. evidenţiind un proces expansiv tiroidian dezvoltat în
lobul drept al tiroidei slab iodofil postcontrast, cu contur difuz de tip infiltrativ, care exercită efect de masă asupra
traheei.
576 16 Explorarea CT a regiunii cervicale
PATOLOGIA HIPOFARINGELUI ŞI LARINGELUI
Anomalii funcţionale
Necoordonarea constrictorilor inferiori faringieni
se crede a fi responsabilă de apariţia diverticulilor
faringieni comuni care constă în protruzia mucoasei
la nivelul unor zone de minimă rezistenţă deasupra
cartilagiului cricofaringian, deci diverticulii devin tot
mai mult o prelungire faringiană. Nu trebuie să uităm
că un carcinom se poate dezvolta uneori în interiorul
unui diverticul.
Traumatismele
Leziuni traumatice
• Corpii străini din tractul aerodigestiv superior sunt de
obicei oase de peşte sau bucăţi de carne care stagnează
în esofagul superior;radioscopic şi CT poate fi dificilă
diferenţierea corpilor străini de osificarea cartilajelor
laringiene. Prezenţa aerului în ţesuturile moi sau în
esofagul menţinut deschis de un corp străin non opac
constituie un semn important.
Investigaţiile cu substanţă de contrast baritată nu sunt
în general solicitate, dar prezenţa flocoanelor de bariu
ataşate pe suprafaţa corpului străin pot face dovada
prezenţei acestuia şi pot indica locul său, dacă acesta
nu a putut fi evidenţiat prin investigaţia convenţională.
Mai rar obiecte ca ace de gămălie, monede, fragmente
de proteze dentare, nasturi etc. se pot bloca în fosa
piriformă, în nazofaringe sau între corzile vocale. În
16 acest caz stridorul este semnul cel mai caracteristic.
Perforaţia, cauzată de corpi străini sau provocată
iatrogen, poate determina modificări inflamatorii în
planurile tisulare para şi retrofaringiene. În asemenea
cazuri se observă dilatarea spaţiului retrofaringian, cu
emfizem sau cavitatea unui abces.
Fig. 16-22: Examinare CT nativ al glandei tiroide
evidenţiind o determinare secundară în lobul stâng
mărit în volum cu structură neomogenă la o pacientă
cu carcinom primar renal.
• Fractura laringelui, ca în cazul unui contact direct
cu volanul unui autovehicul, este dificil de demonstrat
radiologic şi chiar mai greu clinic. CT-ul este în
prezent metoda optimă pentru demonstrarea fracturilor
cartilajelor tiroidiene, a dizlocării cartilajelor aritenoide,
a mărimii şi stării căilor aeriene (10,16).
Infecţiile
Examinarea radiologică este necesară pentru
demonstrarea inflamaţiei faringiene, laringiene şi
epiglotice, dar poate fi solicitată şi pentru excluderea
patologiei pulmonare.La copii îngustarea traheei poate
indica prezenţa laringotraheobronşitei, sau şi mai mult,
a dizlocării traheei de către un abces retrofaringian.
După incizii chirurgicale sau rupturi spontane, se pot
observa mici colecţii cu nivele hidro-aerice în interiorul
abcesului (17,20).
Laringocelele
O cavitate plină cu aer ce se dezvoltă din ventriculul
laringian constituie un laringocel. Poate fi bilateral
uneori şi poate fi şi congenital, iar expiraţia împotriva
unei rezistenţe ca la trompetişti, favorizează probabil
formarea sa. Laringocelul are un aspect radiologic
caracteristic, în special în expir forţat putând fi intern şi
extern, depinzând de poziţia internă sau externă faţă de
membrana tiroidiană.
Laringocelele interne pot cauza simptome respiratorii
obstructive în timp ce cele externe produc tumefierea
ţesuturilor moi ale gâtului. Incidenţa antero-posterioară
(AP) este mai utilă decât cea laterală în evidenţierea
laringocelelor. În incidenţa laterală laringocelele mici
pot fi trecute cu vederea datorită suprapunerii peste
coloana de aer din laringe. Examinarea cu kilovoltaj
 Gâtul 577

mare în incidenţă AP este esenţială pentru evidenţierea Chistele

laringocelelor mici interne care nu se extind în afara
Chistele faringelui sau laringelui pot fi congenitale. Pot
cartilajului tiroidian, însă CT-ul axial este cea mai bună
fi observate pe incidenţele laterale cervicale (1, 4, 6).
alternativă diagnostică.

TUMORILE HIPOFARINGELUI
Tumori maligne ale hipofaringelui Excrescenţele hipofaringiene de obicei ocupă regiunea
retrocricoidiană, predispusă la astfel de carcinoame, ce
Această grupă de tumori este invariabil reprezentată
sunt mai frcvente la femei decât la bărbaţi. Radiologic
de carcinoame care au aspect ulcerativ sau proliferativ
se constată:
şi sunt diagnosticate de obicei clinic. Tumorile vizibile
radiologic sunt: • lărgirea spaţiului postcricoidian, - cea mai
mare problemă de diagnostic este cea a
• tumori provenite din ţesuturile moi ce se
determinării aspectului normal, însă creşterea
dezvoltă în spaţiile aeriene (fosa piriformă sau
acestui spaţiu peste un centimetru trebuie
valecula);
privită cu suspiciune;
• defecte de umplere la examinare cu substanţă
• neregularitatea de contur şi oprirea substanţei
baritată când leziunile sunt avansate;
de contrast reprezintă argumente pentru
• modificări ale reliefului mucoasei. conturul faringelui care este neregulat iar
Deşi examinarea CT sau ortopantograma ar evidenţia pliurile mucoasei distruse (1, 4, 14, 20).
mai bine eroziunile minore ale corticalei osoase
mandibulare, pentru carcinomul limbii şi al planşeului
bucal doar examinarea prin rezonanţă magnetică
permite o evaluare adecvată.

TUMORILE LARINGELUI
Tumori benigne ale laringelui
1. Papiloamele
Sunt tumori comune la adulţi şi sunt premaligne. De
obicei singulare, pot fi sesile sau polipoide. Un papilom
pediculat poate fi deplasat în sus şi în jos printre corzile
vocale. Papiloamele juvenile nu au potenţial malign,
însă pot fi multiple.
2. Condroamele
Provin dintr-un cartilaj laringeal sau traheal şi au aspect
tipic CT cu calcificări pătate.
3. Plasmocitoamele
Apar radiologic ca tumori rotunde, netede, omogene,
dar care deseori nu pot fi distinse de carcinoamele
laringelui. Laringele şi căile aeriene superioare
sunt sediile cele mai dese ale plasmocitoamelor
extramedulare(1, 16, 20).
Tumorile maligne ale laringelui
D.p.d.v. topografic carcinoamele se clasifică în trei
categorii de obicei în supraglotice, glotice şi subglotice,
depinzând de locul de origine al tumorii (1, 17).
Tumorile supraglotice
Evaluarea cea mai obiectivă se face endoscopic,
dar pot fi evidenţiate şi printr-o incidenţă cervicală
laterală. Tumorile dezvoltate în valecula sau ventriculul
laringian pot fi observate endoscopic şi confirmate prin
biopsie. CT (sau IRM) pot demonstra invazia bazei
limbii, obliterarea ventriculului, şi erodarea cartilajului
tiroid cu penetrarea glandei tiroide. Cancerele
supraglotice tind să se extindă direct la nodulii limfatici
cervicali profunzi superiori.
Tumorile glotice
Carcinomul corzii vocale adevărate reprezintă cea mai
des întâlnită formă a tumorilor intralaringiene. Cel mai
timpuriu semn este răguşeala; implicarea comisurii
anterioare cu extinderea spre alte zone înrăutăţeşte
prognosticul. Extensia spre cartilajele tiroid şi aritenoid
sau extinderea subglotică înrăutăţeşte şi mai mult
prognosticul şi poate necesita laringectomie totală într-
un stadiu timpuriu.
16
578 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

Fig. 16-23: Examen CT laringian cu contrast punând în evidenţă un proces expansiv de coardă vocală stângă extinsă la
comisura anterioară (colecţia Dr. V. Popiţa)

Tumorile subglotice majoră pentru laringectomie. Afectarea marcată a

Constituie o grupă de tumori mai puţin frecvente.
Suprafaţa inferioară a corzii vocale constituie locul
de origine cel mai frecvent şi consecutiv apare
implicarea corzii vocale. Regiunea este greu de evaluat
endoscopic; rezonanţa megnetică şi CT pot evidenţia
asimetria. Imobilitatea corzii vocale este dată de
infiltraţia neoplazică sau de paralizia nervului laringeu
recurent din apropiere.
Cel mai important rol al explorării CT este demonstrarea
invaziei scheletului cartilaginos al laringelui de către
tumoră. O asemenea afectare reprezintă o indicaţie
membranei tiroidiene este evidentă la CT, dar gradele
minore de distrucţie prin invazie tumorală pot fi greu
de evaluat deoarece şi membrana tiroidiană normală
poate prezenta densităţi inegale. Acest fapt poate
conduce la rezultate fals pozitive sau fals negative în
interpretare. O altă caracteristică, care a fost asociată
cu invazia cartilaginoasă confirmată după excizie
chirurgicală, este creşterea densităţii şi osificarea, cu
implicarea membranelor: aritenoidă, cricoidă şi tiroidă.
Extensia tumorii la ţesuturile moi lateral de laringe sau
la baza limbii este cel mai bine evaluată prin explorare
cu ajutorul rezonanţei magnetice (1, 4, 17).

continuare
16
 Gâtul 579

Fig. 16-24: Examen CT laringian cu contrast i.v. evidenţiind o tumoră de hemilaringe stâng extinsă infraglotic. (colecţia
Dr.V.Popiţa)

PATOLOGIA FOSEI INFRATEMPORALE ŞI REGIUNII

PARAFARINGIENE

Planurile fasciale cu densitate scăzută din jurul tractului coronale, utile pentru demonstrarea clivajului
aerodigestiv superior sunt identificate uşor prin CT planurilor dintre musculatura faringiană şi tumorile
care furnizează indicii importante asupra localizării, lobului profund.
extinderii şi ocazional asupra naturii benigne sau
Diferenţierea dintre o masă tumorală a lobului profund
maligne a leziunii.
parotidian şi o masă tumorală extraparotidiană depinde
Anomaliile congenitale şi dobândite de existenţa sau nu a planurilor de clivaj grăsoase
periglandulare, deşi acest semn este nerelevant, dacă
1. Chisturile fantei branhiale, au de obicei
tumora este foarte mare. Tumorile din compartimentul
originea din arcul al doilea, apărând
anterior tind să împingă artera carotidă posterior.
în profunzime sau de-a lungul marginii
anterioare a sternocleidomastoidianului, la Boli inflamatorii
pacienţii tineri; se pot evidenţia caracteristic
Infecţia ţesuturilor moi ale gâtului, şi în mod particular
prin ecografie sau prin explorare cu ajutorul
a lojei maseterilor, are de obicei origine dentară.
rezonanţei magnetice cu secţiuni ponderate
Infecţia poate fi iniţial localizată, dar ulterior pot apărea
T2, care certifică un conţinut lichidian. Există
distrucţii ale planurilor grăsoase, cu implicare extinsă,
cazuri când chistul branhial este plin cu
cu colecţii fluide care sugerează necroză şi abcese.
un material proteic şi nu poate fi distins de
Aceste trăsături sunt cel mai bine argumentate prin RM,
neurinoame prin CT sau prin explorare IRM.
în timp ce osteomielita însoţitoare necesită examinare
2. Limfangioamele (higroamele chistice). Canalele CT.
limfatice anormale şi chistele de la nivelul
Valoarea explorării CT în patologia faringo-laringiană
gâtului unui copil au un aspect tipic de spaţii
pline cu fluid la CT sau RMN. Majoritatea proceselor patologice ale laringelui şi
hipofaringelui la adulţi se manifestă prin alterarea
3. Hemangioamele, ca şi limfangioamele,
mucoasei. Aceasta favorizează endoscopia ca
sunt deseori prezente la naştere sau apar în
modalitate de diagnostic, în vreme ce endoscopia
primii ani de viaţă; prezenţa fleboliţilor în
şi radiografia au rol complementar pentru evaluarea
hemangioamele cavernoase conferă un aspect
patologiei care implică mucoasa şi peretele faringean
tipic de opacităţi rotunde la explorarea CT.
în acelaşi timp.
Formaţiunile parafaringiene
Informaţiile suplimentare obţinute prin CT pot fi vitale
Aceste formaţiuni parafaringiene din compartimentul sau nu pentru diagnostic, dar acestea pot fi importante 16
anterior procesului şi muşchilor stiloidieni sunt de şi pentru conduita de tratament.
obicei de origine salivară cu provenienţă din lobul
Siguranţa suplimentară de diagnostic pe care o oferă
parotidian profund, din glande salivare faringiene
CT poate ajuta în evaluarea extensiei invaziei regionale
minore sau resturi salivare celulare ectopice. În aceste
a tumorilor, făcând posibilă alegerea între intervenţia
cazuri se constată aspecte particulare CT pe secţiunile
580 16 Explorarea CT a regiunii cervicale
chirurgicală şi radioterapie sau chiar între extirparea
chirurgicală radicală şi chirurgia paleativă.
Posibilităţile diagnostice ale CT în patologia laringiană
traumatică merită o atenţie suplimentară. Valoarea
diagnostică a CT în traumatisme a fost certificată în
cadrul hematoamelor, fracturilor cartilaginoase şi a
leziunilor iatrogene după radioterapie sau intubaţie(1,
2).
Valoarea explorării CT în patologia faringo-laringială
rezidă şi din cele două categorii mari de indicaţii în
care aportul CT este substaţial:
• pentru patologia faringo-laringeală tumorală,
deoarece evidenţiază:
− extensia tumorală în spaţiul pre-epiglotic
sau în spaţiul paralaringian (tumori la
baza limbii şi la valeculele laringelui);
− implicarea controlaterală submucoasă;
− tumori ale corzilor vocale false şi
adevărate;
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL REGIUNII
CERVICALE SUPERIOARE
ANATOMIA RADIOLOGICĂ NORMALĂ A REGIUNII CERVICALE
SUPERIORE
Regiunea cervicală superioară include nazofaringele,
orofaringele, cavitatea bucală, oasele şi ţesuturile
moi înconjurătoare. Fascia cervicală profundă este
Spaţiul mucos faringeal conţine orofaringele şi
nasofaringele. Structurile cele mai importante din
punct de vedere al nosogenezei sunt mucoasa
faringeală cu glandele salivare minore, amigdalele şi
16 ganglionii limfatici. Carcinomul cu celule scuamoase
are origine frecventă în mucoasa nasofaringiană. La
nivelul glandelor salivare minore pot apărea tumori
maligne sau benigne. Amigdalele şi ganglionii limfatici
pot prezenta abcese, limfoame. Chistul Thormodal
se găseşte pe linia mediană, pe peretele posterior al
− extensia tumorii în spaţiul subglotic, în
lumen sau submucoasă;
− invazia tumorii în cartilajul laringian şi în
ţesuturile extralaringiene;
− diagnosticul leziunilor laringiene şi
faringiene inaccesibile endoscopiei şi
biopsiei - evoluţia unui carcinom din
laringocel;
− vizualizarea secundară a adenopatiilor;
− invazia tumorală a micilor tumori ale
peretelui lateral al sinusului piriform.
• pentru traumatisme laringiene, pentru că pune
în evidenţă:
− edemul sau hematomul care obliterează
ţesuturile laringeale sau faringeale;
− fractura cartilajelor laringiene;
− traumatisme iatrogene (condronecroză
secundară redioterapiei sau stenoză
glotică după intubaţie prelungită)(2).
constituită din trei straturi, permiţând înpărţirea
ţesuturilor moi ale gâtului în compartimente anatomice
(3, 17).
Fig. 16-25: Secţiune axială la nivelul cervical superior
privind principalele spaţii cervicale suprahioidiene.
(După Dahnert(6) - 1993, modificat)
nasofaringelui superior.
Spaţiul nasofaringeal conţine nodulii limfatici
retrofaringeali, înconjuraţi de grăsime. Leziunile cele
mai frecvente sunt limfoamele şi nodulii limfatici
metastatici. Tumorile primare şi abcesele apar rar
aici, dar extensia lor dintr-o regiune învecinată este
frecventă.
Spaţiul prevertebral este delimitat de spaţiul
retrofaringeal prin stratul profund (prevertebral) al

fasciei cervicale profunde. Spaţiul se continuă latero-
posterior cu spaţiul paraspinal şi conţine plexul brahial,
nervul frenic şi oasele vertebrale. Leziunile cele mai
frecvente au la bază afecţiunile coloanei cervicale şi
includ osteofite, osteomielită, cordoame, metastaze.
Schwanoamele şi neurofibroamele provin din plexul
brahial.
Spaţiul parafaringian nu prezintă mucoasă, muşchi,
oase, noduli limfatici sau ţesut glandular salivar. În
consecinţă, procesele patologice cu origine în acest
spaţiu sunt destul de neobişnuite. Are o formă de tub
semilunar, grăsos, întinzându-se de la baza craniului,
până la marginea superioară a osului hioid şi are un rol
important în diseminarea infecţiilor şi a tumorilor cu
origine în zonele adiacente.
Spaţiul masticator este alcătuit din patru muşchi
masticatori (maseter, temporal, pterigoid medial şi
pterigoid lateral). Extensia cefalică a spaţiului masticator
este fosa temporală, denumită şi spaţiul masticator
suprazigomatic, aici având originea muşchiul
temporal. Porţiunea nazofaringeală a spaţiului este
fosa infratemporală (spaţiul masticator nasofaringeal),
delimitată medial de fosa pterigopalatină şi lateral de
către arcada zigomatică. Anterior, spaţiul se întinde
până la spaţiul bucal, iar porţiunea lui postero-medială
delimitează spaţiul parafaringian. Posterior de spaţiul
masticator este spaţiul parotidian. Leziunile cele mai
frecvente sunt abcesele odontogene, sarcoamele osoase
şi ale ţesuturilor moi. O glandă parotidă accesorie sau
o hipertrofie de maseteri pot mima acest tip de leziuni.
Spaţiul parotidian este spaţiul cel mai lateral de la
nivelul cervical superior, întinzându-se de la conductul
auditiv exterior la unghiul mandibulei. Anterior este
delimitat de spaţiul masticator, medial de spaţiul
parafaringian, postero-medial de muşchiul digastric
cu fascia, care separă spaţiul parotidian de spaţiul
carotidian. În afara glandei parotidiene, spaţiul mai
LEZIUNILE FARINGIENE ŞI PARAFARINGIENE
Recesul faringeal lateral asimetric (fosa Rosenmüller)
Semiologie CT
• recesul unilateral colabat sau hipertrofia
adenoidă unilaterală, pot mima un proces
tumoral;
• ţesutul adenoid este izodens cu musculatura
înconjurătoare.
Complexul venos pterigoid asimetric
Semiologie CT
• hiperdensitate în spaţiul parafaringian, de-a
lungul limitei mediale a muşchiului pterigoid
lateral.
Gâtul 581
conţine noduli limfatici, nervul facial şi artera carotidă
externă. Leziunile spaţiului sunt cel mai frecvent date
de procese inflamatorii sau neoplazice ale glandei sau
acelor 20-30 de noduli limfatici intraparotidieni.
Spaţiul carotidian se întinde de la baza craniului până
la crosa aortei. Spaţiul este mărginit lateral de spaţiul
parotidian şi medial de cel retrofaringeal. Este învelit
de fascia carotidiană, care este alcătuită din trei straturi
ale fasciei cervicale profunde, cu rol de barieră în
propagarea infecţiilor în interiorul spaţiului sau din
interior spre exteriorul acestuia. Spaţiul carotidian
conţine artera carotidă internă, vena jugulară, nervii
cranieni IX, X, XI, XII, plexul simpatic şi noduli
limfatici. Patologia spaţiului include paraganglioame
(glomus), schwanoame, metastaze limfatice şi leziuni
vasculare (3,17).
Spaţiul sublingual este localizat supero-medial faţă
de muşchiul mylohioid, care formează podeaua
cavităţii bucale. Spaţiul conţine glandele salivare
submandibulare şi ductul Wharton. Leziunile
inflamatorii şi tumorale ale spaţiului, îşi au originea
în aceste structuri. Carcinoamele cu celule scuamoase
ale limbii invadează frecvent spaţiul sublingual.
Angina Ludwig este o formă severă de celulită sau
abces al spaţiului sublingual şi al celui submandibular,
secundară unui abces periodontal sau extracţiei dentare
de la nivelul arcadei dentare inferioare.
Spaţiul submandibular este localizat infero-lateral
de muşchiul mylohioid şi superior faţă de osul hioid.
Spaţiul comunică posterior cu cel sublingual şi cel
parafaringeal. Spaţiul submandibular conţine porţiunea
superficială a glandei submandibulare, nodulii limfatici
submandibulari şi cei submentali. Leziunile inflamatorii
şi tumorale (benigne sau maligne), îşi au originea în
glanda submandibulară sau nodulii limfatici locali.
Chistele congenitale pot fi evidenţiate în localizările
caracteristice (3).
Comentarii
- recesul faringian este localizat posterior de
deschiderea trompei lui Eustachio.
Comentarii 16
- varianta anatomică poate fi confundată cu o
tumoră vasculară focală
582 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

Chistul Thornwaldt
Semiologie CT Comentarii
• masă chistică până la 3 cm diametru, în - de obicei se descoperă întâmplător la CT, IMR,
rădăcina posterioară a nasofaringelui, fără fiind asimptomatic;
eroziuni osoase.
- devine simptomatic în momentul inflamării;
- diferenţierea se efectuează faţă de recesul
Rathke, chistul epitelial din corpul sfenoid
antero-cefalic al chistului Thormodal.

Chistul atipic al celei de-a doua despicături bronhiale

Semiologie CT
• masă chistică, ce se prelungeşte în peretele
lateral al faringelui, de la amigdala palatină la
baza craniului.
Comentarii
- apare la copii sau adolescenţi cu glandă
parotidă localizată anormal, lateral, şi care
bombează peretele laringian postero-lateral,
frecvent după IACRS.

Chistul mucos (postinflamator)

Semiologie CT Comentarii
• masă chistică bine delimitată de 1-2 cm - afecţiune rară;
în spaţiul mucos faringian, descoperit
- calcificări postinflamatorii ale mucoasei
întâmplător.
faringiene.

Adenomul pleiomorfic
Semiologie CT
• formaţiune rotund-ovalară, bine delimitată,
pediculată (în lumenul naso- şi orofaringelui)
sau localizată în spaţiul parafaringeal,
înconjurată de ţesut grăsos;
• hiperdensitate moderată.
Comentarii
- tumoră mixtă benignă, cu origine în glandele
salivare minore ale mucoasei faringiene sau
glandelor salivare ectopice, la nivelul spaţiului
parafaringeal.

Lipomul
Semiologie CT Comentarii
• leziune hipodensă, bine delimitată, în spaţiul - leziune rară;
retro- sau parafaringian.
- diferenţierea se face faţă de chistul dermoid
(leziune grăsoasă situată medial).

Hemangiomul
Semiologie CT
• leziune slab delimitată (de tip capilar) sau bine
delimitată (de tip cavernos), care se opacefiază
intens la administrare de substanţă de contrast.
Comentarii
- hemangiomul capilar apare de obicei la copii
şi tinde să afecteze mai multe spaţii învecinate.

Angiofibromul
16 Semiologie CT Comentarii
• masă intens hipodensă, cu origine în - la adolescenţi cu epistaxis şi obstrucţie nazală.
nasofaringe;
• în evoluţie, angiofibromul se însoţeşte de
distrucţie osoasă extensivă.
 Gâtul 583

Carcinomul cu celule scuamoase

Semiologie CT Comentarii
• formaţiune polipoidă sau papilară; - cea mai frecventă tumoră malignă;
• origine în mucoasa naso-/orofaringiană; - de cele mai multe ori tipologia histopatologică
este epiteloid necheratinizantă sau
• invazie precoce a ţesutului grăsos din spaţiul
limfoepiteliom;
retro-/parafaringeal;
- majoritatea pacienţilor se prezintă cu o tumoră
• metastaze nodulare, uneori cu inomogenitate
primară cunoscută;
centrală, sunt frecvente în spaţiul retrofaringeal
(ganglioni profunzi cervical superior şi - pentru stadializare se efectuează CT;
retrofaringeal);
• în cazul extensiei superioare se produce
distrucţia bazei craniului.

Tumorile maligne ale glandelor salivare minore

Semiologie CT
• când au originea în spaţiul mucos faringeal,
nu se pot diferenţia de carcinomul cu celule
scuamoase;
• tumorile cu epicentrul în afara spaţiului mucos
pot proveni din glandele salivare ectopice.
Comentarii
- variante histologice: adenocarcinom, carcinom
muco-epidermoid, adenocarcinom chistic,
adenocarcinom pleiomorf.

Limfomul
Semiologie CT Comentarii
• la nivelul faringelui poate avea originea în - frecvent limfom nonhodgkinian, spre deosebire
ţesutul limfatic al inelului Waldeyer (hipertrofie de metastaze;
adenoidă);
- limfomul are manifestări sistemice, cum ar fi
• limfomul nodular este localizat în spaţiul adenopatii, hepatosplenomegalie;
retrofaringian, spaţiul parafaringian
- poate afecta mai multe lanţuri limfatice, care
neconţinând noduli limfatici;
nu prezintă un drenaj limfatic caracteristic
• limfomul extranodal este o formaţiune slab metastazelor.
delimitată, afectând toate spaţiile;
• leziunile spinale cervicale, litice, mixte sau
sclerotice, se descoperă de obicei în formă
avansată, diseminată, şi rar este limitată la un
singur spaţiu.

Metastazele limfatice nodulare

Semiologie CT
• adenopatii de peste un an în spaţiul
retrofaringeal;
• în afara carcinomului faringeal, care este cea
mai frecventă formă de cancer local, mai poate
fi implicat melanomul şi cancerele tiroidiene.
Comentarii
- hiperplazia nodulară este o afecţiune benignă a
nodulilor limfatici retofaringieni, frecventă, dar
nu întotdeauna însoţită de faringită, amigdalită
sau IACRS;
- apare la copii, adolescenţi;
- diametrul ganglionilor rareori depăşeşte 1 cm
în diametru.

16
584 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

Abcesele faringiene, parafaringiene, retrofaringiene

Semiologie CT Comentarii
• abcesele localizate în spaţiul retrofaringian, - pacienţii au starea generală alterată, cu febră,
parafaringian sau masticator, de obicei îşi au leucocitoză;
originea în alte spaţii;
- în caz de traumatism penetrant, sunt afectate
• formaţiune slab delimitată, hiperdensă în primul rând spaţiile para- şi retrofaringiene;
periferic;
- un hematom retrofaringian nu poate fi
• un abces retrofaringian care difuzează dintr-o diferenţiat de un abces.
parte în cealaltă, are aspectul caracteristic de
“papion”.

Tonsilitele, abcesele tonsilare

Semiologie CT Comentarii
• tonsilitele reprezintă hipertrofii nespecifice; - la pacienţi tineri, ce prezintă dureri în gât,
febră, deglutiţie dureroasă şi prezenţa unei
• modificările inflamatorii pot difuza în palatul
formaţiuni pe peretele faringian;
moale, spaţiile parafaringiene şi muşchiul
pterigoid medial; - adenoidita şi formarea de abcese sunt mai rare
şi apar la CT ca şi afecţiuni amigdalo-palatine.
• un abces tonsilar (centru hipodens înconjurat
de o zonă hiperdensă), poate difuza în spaţiul
retrofaringian şi în cel submandibular.

LEZIUNI ALE SPAŢIULUI MASTICATOR ŞI CAROTIDIAN

Hipertrofia maseterică
Semiologie CT Comentarii
• creştere uni-/bilaterală în dimensiune a - formaţiune dobândită în urma scrâşnitului
muşchiului maseter. nocturn al dinţilor.

Glanda parotidă accesorie

Semiologie CT
• densitate de organ, identică cu a glandei
parotide adiacente, pe suprafaţa laterală a
muşchiului maseter.
Comentarii
- apare la 21% din populaţie, dar când este
unilaterală sau asimetrică, poate fi confundată
cu o formaţiune aparţinând spaţiului masticator
lateral.

Neurinomul (Schwanomul)
Semiologie CT Comentarii
• formaţiune fusiformă, bine delimitată, cu - creşte încet, ducând în timp la neuropatii
densităţi diferite, care pot fi inomogene, asociate cu durere;
mai ales în cazul leziunilor extinse, care pot
- la pacienţii cu neurofibromatoză, leziunile pot
prezenta modificări degenerative, chistice;
fi multiple;
• apare de obicei în spaţiul carotidian, afectând
- meningioamele pot coborî prin foramen
nervii cranieni IX-XI;
jugulare în spaţiul carotidian;
• în spaţiul prevertebral afectează plexul brahial
- apare ca şi o formaţiune hiperdensă, chiar
şi rădăcinile nervilor cervicali;
calcificată.
16 • în spaţiul parotidian afectează nervul facial;
- comparat cu Schwanomul este mai intens şi
• în spaţiul maseter afectează nervul trigemen; are origine durală.
• sunt caracteristice devierea structurilor
învecinate (vasele carotidiene), erodarea
oaselor craniene (foramen jugular).
 Gâtul 585

Hemangiomul cavernos
Semiologie CT Comentarii
• formaţiune bine delimitată, cu margini netede, - apare la 20-40 ani şi creşte progresiv în
omogenă, rotundă sau lobulată; dimensiune.
• densităţi variabile.

Neurofibroame
Semiologie CT Comentarii
• diferă de Schwanoame prin densităţile mai - clinic se aseamănă cu Schwanomul, fiind
scăzute, apropiate de ale apei; multiple în caz de neurofibromatoză;
• se opacefiază uniform, deoarece rar suferă - derivă de asemenea din celulele Schwann.
transformări chistice.

Paragangliomul (glomusul)
Semiologie CT Comentarii
• intens hiperdense, localizate în spaţiul - creşte lent în timp şi duce la instalarea unei
carotidian; simptomatologii cervicale specifice;
• eroziunile osoase sunt regulate, spre deosebire - la 3-5% din pacienţi apar tumori multiple, iar
de cele fine, care apar în cazul Schwanomului 25-30% dintre pacienţi prezintă antecedente
cu aceeaşi localizare; familiale;
• se localizează în spaţiul carotidian, de la baza - tumorile cu origine în celule paraganglionare
craniului până la bifurcaţia carotidiană: non-cromafine din neuroectoderm;
- glomus jugular (baza craniului/ foramen - apare oriunde în ţesutul paraganglionar, de
jugular); la glomus jugulo-timpanic până la vezica
urinară.
- glomus vagal (spaţiul carotidian naso- şi
orofaringian);
- glomus carotidian (bifurcaţia
carotidiană).

Limfomul
Semiologie CT
• adenopatii unice/mai frecvent
localizate în spaţiul carotidian;
• pot evolua infiltrând spaţiile învecinate,
inclusiv cel masticator;
• nu pot fi diferenţiate CT de celelalte tumori
maligne.
Comentarii
multiple, - atât limfoamele nonhodgkiniene, cât şi cele
hodgkiniene prezintă iniţial o afectare nodulară
localizată în spaţiul carotidian;
- formaţiune infiltrativă la nivelul gâtului este
de obicei o manifestare tardivă, asociată cu
limfomul în stare avansată.

Sarcoamele
Semiologie CT Comentarii
• sarcoamele ţesuturilor moi şi ale oaselor, au - schwanoamele maligne ale spaţiului îşi au
origine în spaţiul masticator, cu distrucţia originea în ramura mandibulară a nervului V;
mandibulei;
- se prezintă ca o masă tubulară, cu distrucţia
• neoformaţia oaselor şi a matricei condroidale, canalului mandibular şi a foramenului.
apar atât în osteosarcom, cât şi în
condrosarcom.
16
586 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

Metastazele
Semiologie CT
• apar ca nişte formaţiuni nodulare unice/
multiple în spaţiul carotidian, rotunde sau
ovalare cu diametrul mai mare de 1,5 cm;
• afectarea metastatică a spaţiului masticator
se produce prin extensia directă din cavitatea
bucală sau orofaringe;
• frecvent se asociază cu distrucţia mandibulară.
Comentarii
- în majoritatea cazurilor există o leziune
primară la nivelul aparatului respirator
superior, de obicei un carcinom cu celule
scuamoase;
- descărcarea metastatică se poate instala fără
decelarea leziunii primare.

Abcese, celulite odontogene

Semiologie CT Comentarii
• inflamaţia spaţiului masticator, cu arii - la pacienţi cu dantură deficitară, sau
hipodense focale reprezintă abcesul; antecedente cu trismus;
• provin din abcese parodontal sau periapical ale
mandibulei, care poate prezenta osteomielită.
• infecţia poate difuza în spaţiul masticator,
suprazigomatic şi nasofaringe, provocând
osteomielita bazei craniului.

Tromboza şi tromboflebita venei jugulare

Semiologie CT
• în faza acută de tromboflebită, o formaţiune
fusiformă, rău delimitată, cu densitate de
organ, înconjoară vena jugulară internă
trombozată;
• pereţii vasului apar ca o dungă albă, fină;
• în faza de tromboză apare o formaţiune
tubulară, net delimitată.
Comentarii
- pacientul prezintă o masă inflamată cervicală
(faza acută), care se întăreşte (faza trombotică);
- apare după cateterism venos central, consum
de droguri, tumori maligne;
- varianta anatomică cu lipsa venei jugulare
unilateral, cu dilatarea considerabilă a celei
controlaterale, nu trebuie confundată cu un
proces patologic.

Leziunile arterei carotide

Semiologie CT
• CT cu contrast arată obliterarea lumenului
(tromboză), obliterarea parţială (tromb al
peretelui), disecţii, dilatări fusiforme sau
excentrice, frecvent asociate cu cu tromboză
intramurală şi hematoame, infecţii în jurul lor
(anevrisme, pseudoanevrisme).
Comentarii
- disecţia şi pseudoanevrismul sunt sechele ale
traumatismelor penetrante sau ale leziunilor de
decelerare;
- artera carotidă internă sau comună ectazică,
apare ca o structură tubulară dilatată, tortuoasă
şi nu trebuie confundată cu un anevrism sau o
tumoră vasculară.

LEZIUNILE SPAŢIULUI PAROTIDIAN

Chistul primei fisuri branhiale

16 Semiologie CT
• masă chistică cu pereţi de dimensiuni
Comentarii
- apare frecvent la femei de vârstă mijlocie, care
variabile, în funcţie de gradul inflamaţiei; prezintă în antecedente abcese parotidiene
multiple, care nu răspund la tratament;
• leziunile sunt localizate fie în glanda parotidă,
fie la periferia ei. - în cazul în care există o comunicare între chist
şi canalul auditiv extern, apare otoreea.

Hemangiomul capilar
Semiologie CT
• leziune slab delimitată, lobulată, cu încărcare
crescută la administrarea de substanţă de
contrast.
Limfangioamele chistice (higroamele)
Semiologie CT
• leziuni multichistice, cu perete subţire, care se
încarcă cu contrast;
• creşterea bruscă a dimensiunii este dată de
hemoragii sau infecţii.
Adenomul pleiomorf (tumora mixtă benignă)
Semiologie CT
• formaţiuni rotunde sau lobulate, cu margini
netede, bine delimitate, care se încarcă diferit
cu contrast;
• leziunile mari pot prezenta zone
hipodensitate;
• rar, pot apărea calcificări distrofice.
Tumora Warthin (chistadenom papilar limfomatos)
Semiologie CT
• formaţiune de dimesiuni sub 4 cm, ovoidă, cu
margini netede, localizată la nivelul lobului
posterior superficial (coada) glandei parotide;
• aspect omogen sau chistic;
• leziunile mai mari ies din conturul glandei;
• apar leziuni multiple într-o glandă sau sunt
afectate ambele glande.
Carcinomul parotidian
Semiologie CT
• modificările depind de gradul de malignitate;
• leziunile cu grad mic sunt benigne în aparenţă,
cu marginile netede, bine delimitate;
• uneori apar chistice, rare calcificări focale;
• leziunile cu grad mare de malignitate au
marginile infiltrate şi au aspect mai omogen.
Gâtul 587
Comentarii
- cea mai frecventă leziune parotidiană în
primul an de viaţă;
- poate regresa spontan.
Comentarii
- este o localizare frecventă la adult, deşi
majoritatea leziunilor sunt simptomatice de la
vârste sub 3 ani;
- nu involuează spontan.
Comentarii
- cea mai frecventă tumoră benignă parotidiană;
- creşte lent, la nivelul obrazului, la pacienţii
peste 50 ani.
de
Comentarii
- ca frecvenţă este a doua tumoră benignă ce
afectează glanda parotidă (10%);
- apare la vârsta de 40-70 ani, în special la sexul
masculin;
- originea este reprezentată de ţesutul ductal
al glandelor salivare heterotopice din cadrul
nodulilor limfatici parotidieni;
- alte tumori benigne rare:
• oncocitoame
• adenoame cu celule clare
• adenoame cu celule bazale
• limfadenom sebaceu.
Comentarii
- formaţiune dură parotidiană, asociată cu
durere, mâncărimi pe traiectul nervului facial;
- paralizia nervului facial poate fi semn de
malignitate;
- carcinoamele primare includ carcinomul
16
mucoepidermoid, adenocarci-nom chistic,
tumori mixte maligne, carcinomul celulelor
acinice etc.
588 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

Metastazele parotidiene şi limfoamele

Semiologie CT
• nodulii limfatici intraglandulari pot adăposti
metastaze de melanom sau carcinoame cu
celule scuamoase, localizate în pielea capului,
la nivel temporal, faţă, canal auditiv extern;
• limfoamele parotidiene sunt secundare;
• metastazele şi limfoamele se prezintă sub
forma unor leziuni focale, unice/multiple,
omogene sau infiltrative ale întregii glande.
Comentarii
- metastazele în nodulii limfatici intra- şi
periparotidieni apar şi în caz de tumori
localizate la nivelul gurii, faringelui, sinusurilor
şi mai rar din cele situate în rinichi, plămâni
sau tubul digestiv.

Sialoadenitele acute supurative şi formarea abceselor

Semiologie CT
• creştere unilaterală, difuză, asociată cu
unul sau mai multe focare hipodense, care
reprezintă abcesul;
• procesul poate difuza în spaţiul masticator.
Comentarii
- infecţia bacteriană trebuie diferenţiată de
parotidita epidemică (localizare bilaterală).

Sialoadenita cronică recurentă

Semiologie CT Comentarii
• glandă crescută în volum, unilateral, difuz, cu - inflamaţie dureroasă recurentă, a glandei
densitate mai mare ca de obicei; parotidiene, asociată de obicei cu obstrucţia
incompletă de duct Stenon.
• duct Stenon dilatat, cu sau fără calculi;
• sialoectazia intraglandulară neregulată poate fi
evidenţiată doar prin sialograma CT.

Sialoadenita granulomatoasă
Semiologie CT Comentarii
• uni- sau mai rar bilaterală; - hipertrofia progresivă localizată sau difuză a
glandei parotide, asociată cu sarcoidoză, tbc,
• creştere difuză fie în noduli, fie ca o masă
sifilis, actinomicoză.
solitară.

Sialoza, sialoadenoza
Semiologie CT Comentarii
• frecvent bilaterală; - hipertrofie non-neoplazică, neinflamatorie,
cronică sau recurentă;
• glande uşor crescute în volum, mai dense sau
grăsoase în funcţie de modificările patologice; - dată de ciroze, alcoolism, diabet zaharat,
malnutriţie, dezechilibre hormonale,
• sialograma CT este de obicei normală.
medicamente, radioterapie.

Sindromul Sjögren
Semiologie CT
• hipertrofia uni-/bilaterală, cu densitate crescută
a glandei parotide;
• glanda are aspect de “fagure”;
16 • aspectul nu se poate deosebi de cel din
sialoadenita cronică;
• sialograma CT arată că sistemul ductal central
este normal, iar substanţa de contrast este
împrăştiată punctat, uniform la nivelul glandei.
Comentarii
- sindromul Sjögren primar (boala Mikulicz) la
adult şi parotidită recurentă la copii;
- sindromul Sjögren secundar se asociază
cu poliarterita reumatoidă sau alte boli ale
colagenului, SIDA, rejecţii ale transplanturilor;
- la femei de vârstă mijlocie, cu xeroftalmie şi
xerorimie;
- risc crescut de limfom.
 Gâtul 589

Chistele limfepiteliale parotidiene în SIDA

Semiologie CT Comentarii
• hipertrofia uni-/bilaterală cu mai multe - chistele pot fi consecutive unei obstrucţii
formaţiuni chistice; incomplete date de infiltraţia limfatică
periductală;
• hiperplazia reactivă a ganglionilor limfatici.
- poate fi prima manifestare a bolii la pacienţii
cu SIDA.

LEZIUNILE SPAŢIULUI BUCAL, ALE SPAŢIULUI SUBLINGUAL ŞI

ALE LOJEI SUBMANDIBULARE

Leziunile parotidiene pedunculate

Semiologie CT Comentarii
• localizate în regiunea unghiului mandibular, - ex: tumora Warthin, adenom pleiomorf, fisuri
mimează o leziune a spaţiului submandibular bronhiale.
posterior.

Chistul fisurii II bronhiale

Semiologie CT Comentarii
• masă chistică unilaterală în special - dacă apare la copii mici sau nou născuţi, se
submandibulară posterioară, la unghiul prezintă sub forma unei deschideri la nivelul
mandibular; gâtului, chiar deasupra claviculei;
• deplasarea antero-medială a glandei - la adolescenţi devine vizibil doar în cazul în
submandibulare; care chistul creşte (în infecţii respiratorii sau
traumatisme).
• deplasarea postero-laterală a muşchiului
sternocleidomastoidian;
• deplasarea postero-medială a arterei carotide
şi a venei jugulare;
• este patognomonic “ciocul”, care apare medial
între artera carotidă internă şi externă.

Chistul muşchiului tireoglos

Semiologie CT
• masă chistică cu localizare mediană sau
paramediană, de la nivelul osului hioid
înspre superior, până la nivelul regiunii
submandibulare.
Comentarii
- apare ca o formaţiune mediană în spaţiul
suprahioid, afectând planşeul bucal;
- doar 20% din chiste au localizare suprahioidă;
- 15% sunt hioide;
- 65% sunt infrahioide.

Ţesutul tiroidian lingual

Semiologie CT Comentarii
• formaţiune densă, situată median, care se - formaţiune mediană, afectând baza limbii,
încarcă cu contrast; care reprezintă ţesut tiroidian necoborât.
• de la baza limbii (foramen cecum) până în 16
spaţiul sublingual.
590 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

Limfangiomul
Semiologie CT Comentarii
• chis multilocular, cu localizare mai frecventă - relativ frecvent la adulţi, deşi 65% sunt
în spaţiul submandibular, decât în cel prezente la naştere, iar 90% sunt clinic
sublingual; aparente până la vârsta de 3 ani.
• se poate întinde de la spaţiul submandibular
până la cel sublingual, sau anterior până la
spaţiul submandibular opus.

Hemangiomul capilar
Semiologie CT Comentarii
• leziune neregulată, cu limite nete sau difuze, - la copiii mici creşte frecvent în dimensiune,
care se încarcă bine la administrarea de între lunile 6-10, apoi involuează.
contrast;
• localizat în spaţiul sublingual sau
submandibular.

Hemangiomul cavernos
Semiologie CT Comentarii
• formaţiune bine delimitată, cu margini nete, - apare în decadele 2-4 şi creşte progresiv în
omogene, de formă rotundă sau lobulată, care volum.
se încarcă variabil cu contrast;
• localizarea este în spaţiul sublingual sau
submandibular.

Chistele dermoid şi epidermoid

Semiologie CT
• leziuni uniloculare, hipodense în spaţiul
sublingual şi submandibular;
• chistele dermoide conţin grăsime şi tind să fie
localizate median.
Comentarii
- apare ca o formaţiune cu creştere lentă în
dimensiune, localizată sub porţiunea orală a
limbii;
- este diagnosticată în decadele 2-3 de viaţă;
- diferenţierea se face cu lipoamele, care
sunt rar localizate în spaţiul sublingual şi
cel submandibular şi apar la CT sub formă
omogenă.

Adenoamele pleiomorfe (tumori mixte benigne)

Semiologie CT Comentarii
• formaţiuni net delimitate, localizate în glandele - formaţiuni care cresc lent, localizate în spaţiul
submandibulare şi, mai rar, în cele sublinguale, sublingual sau în cel submandibular.
care, astfel, cresc în dimensiuni.

Carcinoamele glandei sublinguale şi submandibulare

Semiologie CT Comentarii
• ţesut moale, omogen sau neomogen, cu - foarte rare;
16 margini nedefinite, infiltrate.
- de obicei sunt fie carcinoame adenoide
chistice, fie carcinoame mucoepidermoide.
 Gâtul 591

Carcinoamele cavităţii bucale

Semiologie CT
• carcinoamele limbii şi ale planşeului bucal
au de obicei densităţi CT similare cu cele ale
muşchilor limbii;
• tumorile se recunosc prin faptul că, infiltrează
sau obliterează spaţiul grăsos care înconjoară
muşchii, sau prin administrarea de contrast,
când marginea tumorală se încarcă intens;
• metastazele ganglionare apar precoce;
• frecvent apare invazia spaţiului sublingual şi a
celui submandibular;
• distrucţia mandibulară apare de obicei tardiv.
Comentarii
- carcinomul cu celule scuamoase reprezintă
mai mult de 90% din afecţiunile maligne ale
cavităţii bucale;
- frecvent sunt asociate cu consumul de alcool
sau tutun;
- carcinomul amigdalian debutează la nivelul
pilierului amigdalian anterior sau chiar la
nivelul amigdalelor şi se extinde infiltrând
baza limbii.

Metastazele limfatice, ganglionare şi limfoamele

Semiologie CT Comentarii
• formaţiuni de peste 1,5 cm diametru, cu - cea mai frecventă formaţiune malignă de la
densităţi de ţesut moale; nivelul spaţiului submandibular este ganglionul
limfatic metastatic sau limfomatos;
• sunt leziuni solitare sau multiple, de formă
rotundă sau ovalară; - ganglionii submentali şi cei submandibulari
drenează limfa de la nivelul feţei, nasului,
• la carcinoamele cu celule scuamoase se
sinusului maxilar, a cavităţii bucale.
observă frecvent o inomogenitate centrală;
• ganglionii limfomatoşi sunt de obicei omogeni
şi tind să crească în dimensiuni.

Angina Ludwig (abcesul, celulita)

Semiologie CT Comentarii
• celulita prezintă următoarele semne: - infecţiile localizate la nivelul spaţiilor
sublingual şi submandibular sunt frecvent
- îngroşarea pielii la nivelul respectiv;
precipitate de inflamaţiile glandelor
- diminuarea densităţii ţesutului grăsos submandibulare secundare unor stenoze sau
subacut; calculi ductali;
- vizualizarea vaselor mici (venule, - 85% din calculii salivari apar la nivelul
limfatice); glandelor submandibulare;
- miozită (creşteri în dimensiuni a - 12% apar în glandele parotide;
musculaturii adiacente şi obliterarea
- 3% apar în glandele sublinguale;
planurilor faciale adiacente şi a ţesutului
înconjurător, cu sau fără încărcare cu - angina Ludwig apare la 1-2 zile de la o
contrast; extracţie dentară mandibulară.
• limfadenita asociată, rareori depăşeşte 1,5 cm;
• se pot evidenţia osteomielită mandibulară şi
calculi submandibulari;
• abcesele apar ca nişte formaţiuni unice
sau multiple, cu încărcări periferice, care
tind să se limiteze la spaţiul sublingual sau
submandibular.
16
Sialoadenita glandelor sublinguale sau submandibulare
Semiologie CT Comentarii
• similar leziunilor parotidiene -
592 16 Explorarea CT a regiunii cervicale
Ranula (simplă sau plonjantă)
Semiologie CT
• ranula simplă este o formaţiune chistică
hipodensă, cu margini nete, pereţi subţiri,
omogenă, fără septe;
• ranula plonjantă, care herniază din spaţiul
sublingual posterior în cel submandibular
adiacent sau în cal parafaringian inferior, este
o formaţiune chistică mare, care are “corpul”
în spaţiul submandibular şi “coada” (o extensie
subţire) la nivelul spaţiului sublingual.
(după Burgener&Kormano (3) – 1996, modificat)
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN
AFECŢIUNILE REGIUNII CERVICALE INFERIOARE
ANATOMIA RADIOLOGICĂ NORMALĂ A REGIUNII CERVICALE
INFERIOARE
Porţiunea cervicală situată între mandibulă şi clavicule,
este divizată de muşchiul sternocleidomastoidian în
2 zone triunghiulare mari, numite trigonul anterior
şi posterior. Trigonul anterior conţine spaţiul
submandibular, spaţiul visceral (anterior), spaţiul
carotidian(lateral) şi spaţiul cervical posterior. Similar
regiunii superioare cervicale, aceste spaţii sunt definite
de cele 3 foiţe ale fasciei viscerale profunde.
Lama mijlocie a fasciei viscerale profunde, delimitează
spaţiul visceral (SV) care conţine laringele şi
traheea, hipofaringele şi esofagul, tiroida şi glandele
paratiroide, nervii laringieni recurenţi şi nodulii
limfatici juxtaviscerali. SV se extinde de la osul hioid
la mediastin. Spaţiul carotidian (SC) este înconjurat
de teaca vasculară carotidiană, constituită din cele 3
lame ale fasciei cervicale profunde. SC se extinde de
la baza craniului (foramen jugulare) la arcul aortic, iar
în porţiunea inferioară a gâtului conţine artera carotidă
comună, vena jugulară internă, nervul vag, lanţul
simpatic şi nodulii limfatici cervicali profunzi(3).
Spaţiul cervical posterior (SCP) reprezintă
compartimentul latero-posterior al gâtului limitat
anterior de spaţiul carotidian, medial de lama profundă
a fasciei viscerale profunde care cuprinde spaţiul
16 perivertebral şi lateral de lama superficială a fasciei
viscerale profunde. SCP se extinde de la marginea
inferioara a bazei craniului la clavicule şi vizualizat din
lateral are aspectul unui triunghi înclinat posterior. SCP
conţine nervii spinali accesori, lanţul limfatic spinal
accesor şi porţiunea preaxilară a plexului brahial.
Comentarii
- ranula simplă reprezintă o retenţie chistică
postinflamatorie (mucocel) a glandei
sublinguale sau a glandelor salivare minore
adiacente;
- ranula plonjantă reprezintă o ranulă simplă, de
dimensiuni crescute, care a creat o comunicare
între porţiunea posterioară a spaţiului
sublingual şi spaţiul submandibular;
- reprezintă un pseudochist de vreme ce nu
prezintă membrană epitelială;
- chistele de retenţie ale glandelor
submandibulare se pot diferenţia de o ranulă
plonjantă prin verificarea afectării glandei
submandibulare.
Spaţiul prevertebral (SPV) este complex, fiind format
nu numai din spaţiul perivertebral anterior, dar şi din
compartimentele sale laterale şi posterioare. SPV este
delimitat complet de lama profundă sau prevertebrală
a fasciei cervicale profunde. Conţine coloana cervicală,
arterele şi venele vertebrale, nervii spinali(inclusiv
nervul frenic) şi porţiunea proximală a plexului brahial
dar fără nodulii limfatici.
Spaţiul retrofaringian (SRF) este limitat anterior de
spaţiul visceral, posterior de spaţiul prevertebral şi
se extinde de la baza craniului la corpul vertebral al
vertebrei dorsale 3. Nodulii limfatici retrofaringieni
sunt prezenţi doar în porţiunea suprahioidiană a SRF,
în timp ce porţiunea infrahioidiană a SRF conţine doar
grăsime.
Nodulii limfatici cervicali profunzi (jugulari interni)sunt
cel mai important grup limfatic al porţiunii cervicale
inferioare. Sunt limitaţi la spaţiul carotidian şi grupaţi
în nodulii superiori, mijlocii şi inferiori. Cel mai
proeminent este nodulul jugulo-digastric localizat la
joncţiunea pântecului posterior al muşchiului digastric
şi vena jugulară internă. Acest nivel este şi graniţa
dintre nodulii limfatici cervicali profunzi superiori şi
mijlocii.
Ganglionul jugulo-omohioidian este localizat
la joncţiunea muşchiului omohioidian cu vena
jugulară internă separând grupul mijlociu de cel
inferior al ganglionilor cervicali profunzi. Nodulii
limfatici cervicali superficiali se extind de-a lungul

venei jugulare externe, superficial până la muşchiul
strernocleidomastoidian. Nodulii limfatici spinali
accesori (cervicali posteriori) se întind pe traiectul
nervilor spinali accesori şi situaţi în spaţiul cervical
posterior chiar înapoia spaţiului carotidian.
Nodulii limfatici prelaringieni, paratraheali şi
paraesofagieni sunt localizaţi în spaţiul visceral.
Nodulii limfatici submentali şi submandibulari sunt
situaţi în spaţiul submandibular. Iniţial sunt localizaţi
între pântecele anterioare ale muşchilor digastrici
apoi înconjoară glandele submandibulare şi se extind
de la mijlocul ramurii mandibulei până la unghiul
mandibulei.
Nodulii limfatici cervicali profunzi sunt localizaţi în
proximitatea venei jugulare interne şi a arterei carotide.
DATE GENERALE PRELIMINARE PRIVIND PATOLOGIA
LARINGIANĂ ŞI HIPOFARINGIANĂ
Laringele cuprinde 3 compartimente. Regiunea
supraglotică se extinde de la vârful epiglotei la
ventriculii laringelui şi conţine epiglota, plicile
ariepiglotice, cartilajele aritenoide şi coardele
vocale false. Glota este compusă din coardele
vocale adevărate incluzând comisurile anterioare
şi posterioare. Regiunea subglotică se întinde de la
faţa inferioară a corzii vocale adevărate la suprafaţa
inferioară a cartilajului cricoid.
Dintre tumorile maligne laringiene, 98% sunt
reprezentate de carcinomul squamos. Aproximativ 1/3
au origine în regiunea supraglotică, 2/3 în cea glotică şi
o mică proporţie (5%) în regiunea subglotică(3).
Carcinomul supraglotic este metastazant în nodulii
limfatici cervicali profunzi în momentul prezentării
bolnavului la medic, în peste jumătate din cazuri.
Carcinomul epiglotic se dezvoltă circumferenţial şi
expansionează iniţial în spaţiul preepiglotic şi ulterior
cu predilecţie în baza limbii şi mai puţin în spaţiul
paraglotic. Carcinomul plicilor ariepiglotice (carcinomul
marginal supraglotic) se dezvoltă exofitic, invadează
medial epiglota, iar inferior spaţiul paraglotic.
Carcinomul corzilor vocale false şi al ventriculilor
laringieni se extinde iniţial prin submucoasă în spaţiul
paraglotic cu distrucţia secundară a cartilajului tiroid
şi invazia corzilor vocale adevărate şi a regiunii
subglotice.
Carcinomul glotic (al corzilor vocale) se extinde
spre anterior în comisura anterioară; spre posterior în
comisura posterioară, cartilajul aritenoid şi articulaţiile
cricoaritenoide; spre inferior în regiunea subglotică şi
spre superior în spaţiul paraglotic. Comisura anterioară
reprezintă punctul de joncţiune în linia mediană
anterioară a corzilor vocale adevărate. Pe imaginea CT
mai puţin de 1 mm de ţesut poate fi evidenţiat la acest
nivel. O densitate de ţesut moale în exces de peste
1mm la nivelul comisurii anterioare indică invazie
malignă. Comisura posterioară reprezintă porţiunea
Gâtul 593
Tributarele acestor vase şi nodulii limfatici au densitate
CT similară, excepţie cazul în care au fost anterior
opacifiate cu substanţă de contrast. Nodulii limfatici
cervicali profunzi au un diametru longitudinal de 1 cm
sau mai puţin, excepţie nodulul jugulodigastric care
măsoară până la 1, 2 cm. Inflamaţia nodulilor limfatici
secundară faringitelor şi tonsilitelor este frecventă,
cauzând adenopatie benignă deseori denumită
hiperplazie ganglionară reactivă. În aceste condiţii
nodulii limfatici cervicali pot atinge un diametru maxim
de 1, 5 cm, excepţional mai mult(3).
Când nodulii limfatici depăşesc diametrul de
15 mm, se ridică suspiciunea de metastaze sau
limfomatoză.
mucoasă a suprafeţei anterioare a cartilajului cricoid
între cartilajele aritenoide. Ţesutul moale la nivelul
comisurii posterioare nu trebuie să depăşească 1mm în
timpul respiraţiei normale.
Carcinomul subglotic este rar, bine vizualizat pe
imaginea CT datorită absenţei ţesutului moale normal
dintre cartilajul cricoid şi calea aeriană sub corzile
vocale adevărate. Orice ţesut moale în această regiune
este anormal. Tumorile subglotice se extind frecvent în
hipofaringe, trahee şi glanda tiroidă. Trebuie subliniat
că extinderea subglotică a tumorilor glotice şi chiar
supraglotice este mult mai obişnuită decât prezenţa
leziunii primare la nivel subglotic.
Leziunile laringiene sunt cauzate de corpuri traumatice
cu vârf bont care comprimă cartilajele laringelui pe
coloana cervicală. CT este examinarea imagistică de
elecţie pentru evaluarea traumatismelor laringiene.
Emfizemul subcutanat indicator al rupturii mucoasei,
hematoamele şi obstrucţia căilor aeriene sunt imediat
descrise la CT.
Leziunile supraglotice pot implica osul hioid, epiglota,
cartilajul tiroid şi plicile ariepiglotice. Fracturile osului
hioid pot fi localizate cu precizie prin examen CT.
Dilacerarea sau distrugerea epiglotei, ulterior asociată
cu ruptura ligamentului tiroepiglotic, poate fi însoţită
de fracturi ale cartilajului tiroid. Cea mai obişnuită
fractură a cartilajului tiroid este cea longitudinală, însă
pot apare şi fracturi transversale, oblice sau cominutive.
Hematomul plicii ariepiglotice sugerează luxaţia
articulaţiei cricoaritenoide.
În leziunile glotice CT poate diferenţia fixarea
cartilajului aritenoid prin hematom şi dislocarea acestui
cartilaj spre anterior sau anterosuperior. Rupturile 16
profunde ale corzilor vocale sunt de asemenea
identificabile prin CT.
Cea mai cunoscută leziune subglotică este fractura
cartilajului cricoid, frecvent asociată cu obstrucţia
594 16 Explorarea CT a regiunii cervicale
severă a căii aeriene. Întrucât cartilajul cricoid este
singurul cartilaj de formă inelară din căile aeriene
superioare, are 2 puncte de fractură. Dislocarea
articulaţiei cricoaritenoidiene, vizualizată CT prin
lărgirea spaţiului cricotiroidian, este frecvent asociată
cu lezarea nervului laringeu recurent. Rar, traheea
poate fi dislocată de laringe(3).
Hipofaringele conţine 3 componente majore. Sinusul
piriform are aspectul a 2 stalactite atârnând de
hipofaringe în spatele laringelui.
Aria postcricoidiană (joncţiunea faringoesofagiană)
se extinde de la nivelul cartilajului aritenoid şi a
conexiunii plicilor până la marginea inferioară a
cartilajului cricoid. Peretele posterior al faringelui se
extinde de la nivelul valeculelor până la articulaţiile
cricoaritenoide.
Carcinoamele hipofaringelui sunt mai obişnuite în
sinusul piriform (60%), urmat de aria postcricoidiană
(25%) şi de peretele posterior al faringelui (15%).
Histologic majoritatea sunt carcinoame scuamoase.
Apar mai frecvent la bărbaţi cu abuz de alcool şi tutun
în antecedente. Carcinomul hipofaringian ocazional
se complică cu sindrom Plummer-Vinson care apare
mai frecvent la femei şi se caracterizează prin atrofia
mucoasei, aclorhidrie şi anemie sideropenică.
Carcinomul de sinus piriform tinde să se extindă
postero-lateral în ţesutul moale al gâtului şi frecvent
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE SPAŢIULUI VISCERAL
CERVICAL ANTERIOR ŞI POSTERIOR
Chistele timusului cervical
Semiologie CT
• de obicei unilateral, unilocular sau
multilocular;
• se localizează între unghiul mandibulei şi
porţiunea mijlocie anterioară a gâtului.
Chistul ductului tireoglos
Semiologie CT
• pe linia mediană sau paramedian, masă
chistică anterioară de 2-4 cm diametru aflată
deasupra (20%), pe (15%) sau sub (65%) osul
hioid;
• ultimul este ascuns între marginile muşchilor
infrahioidieni, muşchii apărând ca un „cioc”
peste marginea chistului;
• creşte în spaţiul pre-epiglotic şi dislocă epiglota
spre posterior.
16
Chistul paratiroidian
Semiologie CT
• leziunea chistică se localizează posterior spre
polul inferior al glandei tiroide.
distruge faţa posterioară a aripii ipsilaterale a
cartilajului tiroid. În momentul prezentării la medic
50% din pacienţi prezintă metastaze ganglionare.
În cazul adenopatiei maligne cervicale cu punct de
plecare necunoscut, sinusul piriform este, pe lângă
nasofaringe şi inelul limfatic al lui Waldeyer (tonsila
palatină şi linguală) reprezintă o localizare obişnuită a
tumorii primare.
Carcinomul postcricoidian are prognosticul cel mai
rezervat dintre toate carcinoamele hipofaringiene.
Aprecierea exactă a extinderii tumorii este dificilă
prin CT, datorită variabilităţii considerabile a grosimii
ţesutului moale (muşchii prevertebrali şi muşchiul
constrictor inferior).
Carcinomul peretelui posterior al faringelui invadează
timpuriu spaţiul retrofaringian şi se extinde atât în
direcţie cefalică cât şi caudală. Nodulii limfatici
retrofaringieni aflaţi deasupra osului hioid sunt frecvent
singurii noduli limfatici cervicali implicaţi.
Leziunile tiroidiene sunt evaluate prin scintigrafie şi
ultrasonografie. Calcificările tiroidiene benigne sunt
mari, au distribuţie neregulată sau sunt localizate
la periferia leziunii. Microcalcificările (psammona
bodies) apar în carcinomul papilar (61%), folicular
(86%) şi nediferenţiat (13%). Ariile chistice din tiroidă
pot fi reprezentate de chisturi coloide (în special în
guşă), hemoragii intranodulare, necroză lichefiată în
neoplasm şi abcese(3).
Comentarii
- se formează de-a lungul tractului de ţesut timic
ce migrează în mediastin.
Comentarii
- se dezvoltă oriunde de-a lungul canalului
tireoglos, în timp ce glanda tiroidă descinde de
la foramen cecum la baza limbii spre poziţia
sa finală;
- în 50% din cazuri apare sub vârsta de 10 ani
iar al doilea vârf de incidenţă este între 20 şi
30 ani.
Comentarii
- chistul non-coloidal deseori este diagnosticat
în a IV-a, a V-a decadă de viaţă.

Adenomul paratiroidian
Semiologie CT
• masă tumorală dezvoltată moderat;
• margini bine delimitate;
• localizare în patul tiroidian sau cu localizare
ectopică.
Carcinomul hipofaringian
Semiologie CT
• masă infiltrativă cu originea în sinusul piriform
(60%), aria postcricoidiană (25%) şi peretele
posterior al faringelui (15%).
Carcinomul esofagian
Semiologie CT
• imprecis delimitat, infiltrează ţesutul moale;
• masa tumorală are originea în peretele
esofagian, cu sau fără componentă
intraluminală.
Diverticulul lui Zenker
Semiologie CT
• aspect de pungă destinsă cu aer, cu sau fără
fluid;
• originea în joncţiunea faringo-esofagiană, în
triunghiul Laimer.
Metastazele ganglionare limfatice şi limfomul
Semiologie CT
• de obicei sunt densităţi nodulare multiple
depăşind 1,5 cm în diametrul longitudinal;
• situate de-a lungul traheei şi esofagului;
• centrul hipodens în noduli indică infiltrare
tumorală şi necroză;
• frecvente în special în metastazele
carcinomului tiroidian(metastaze chistice).
Abcesul şi hematomul
Semiologie CT
• masă de ţesut moale, imprecis delimitată;
• deseori, central cu densitate scăzută şi
expansiune periferică.
Gâtul 595
Comentarii
- normal, glandele paratiroide rareori sunt
vizibile;
- sunt 2 perechi situate la polul superior şi
inferior al glandei tiroide;
- localizările atipice, sau glandele ectopice se
pot situa la joncţiunea cervico-toracică sau în
mediastinul superior.
Comentarii
- apare de obicei la bărbaţi cu abuz de alcool şi
tutun în antecedente;
- metastazele în ganglionii limfatici sunt
prezente la 50% din pacienţi în momentul
prezentării la medic.
Comentarii
- diagnosticul se face prin Ba pasaj, endoscopie
şi biopsie;
- explorarea CT se efectuează pentru
evaluarea extinderii tumorii şi a metastazelor
ganglionare.
Comentarii
- cauzat de creşterea presiunii intraluminale,
secundar disfuncţiei muşchiului cricofaringian,
care apare proeminent CT.
Comentarii
- nodulii limfatici juxtaviscerali includ nodulii
prelaringieni, paratraheali şi paraesofagieni;
- carcinomul tiroidian este cea mai frecventă
tumoră a gâtului care determină adenopatie;
- metastazele carcinomului scuamos şi limfomul
implică aceşti noduli mai puţin.
Comentarii 16
- abcesele cu origine în spaţiul visceral al gâtului
sunt rare;
- la acest nivel sunt secundare traumatismelor
penetrante sau hematoamelor suprainfectate.
596 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE LARINGIENE

Chistul congenital
Semiologie CT Comentarii
• chist cu perete subţire, densitate scăzută - se dezvoltă în copilărie şi la vârstnici;
uniform;
- chistele mari pot ocupa vestibulul laringeal,
• apare de obicei în plicile ariepiglotice având spaţiul pre-epiglotic (apare ca o masă
diametrul de peste 7 cm. valeculară) sau partea laterală a gâtului.

Laringocelul
Semiologie CT
3 tipuri:
Laringocele interne:
• limitate la ţesutul moale al laringelui;
• se pot extinde antero-superior în spaţiul
pre- epiglotic sau postero-superior în plicile
ariepiglotice.
Laringocele externe:
• se extind lateral prin membrana tirohioidiană;
• masă tumorală pe faţa antero-laterală a gâtului,
chiar sub unghiul mandibulei.
Laringocele mixte:
• au componente chistice atât medial cât şi
lateral de membrana tirohioidiană;
• laringocelele sunt bilaterale în 20% din cazuri.
Comentarii
- creşterea şi alungirea apendicelui ventricular
(pungă închisă localizată anterior, cu originea
în ventriculul laringian şi măsurând 5-15mm
în lungime) sau puroi (piolaringocel);
- peste 90% sunt prezente la vârsta adultă când
apendicele ventricular este obstruat;
- cauzate de creşterea cronică a presiunii
intraglotice (de exemplu tuse cronică,
trompetişti, sticlari) sau obstrucţia apendicelui
ventricular de o granulomatoză cronică sau
neoplazii.

Stenoza subglotică
Semiologie CT Comentarii
• îngustarea excentrică sau circumferenţială la - congenitală sau dobândită (intubaţii
nivel subglotic. îndelungate, fractura cartilajului cricoid).

Crupul
Semiologie CT Comentarii
• edemul corzilor vocale şi al mucoasei - infecţii cu virusul parainfluenza sau virusul
subglotice. sinciţial respirator la copii şi rareori la adulţi.

Epiglotita
Semiologie CT Comentarii
• inflamarea edematoasă simetrică a epiglotei şi - cauzate de hemofilus, pneumococi sau
a plicilor ariepiglotice. streptococi;
- edemul angioneurotic are aspect CT identic.

16
 Gâtul 597

Afecţiuni reumatoide
Semiologie CT Comentarii
• subluxaţie cricoaritenoidiană; - anomalii laringiene sunt vizibile la peste 50%
din pacienţi cu afecţiuni reumatoide avansate.
• îngroşarea corzilor vocale adevărate;
• uneori cu noduli reumatoizi de tip polipoid.

Amiloidoza
Semiologie CT Comentarii
• îngroşarea submucoasei; - constatări întâmplătoare sau asociate cu
afecţiuni sistemice.
• noduli epiglotici şi ai corzilor vocale.

Afecţiuni granulomatoase
Semiologie CT Comentarii
• îngroşarea difuză a epiglotei, a plicilor - în sarcoidoză, tuberculoză,infecţii micotice şi
ariepiglotice şi a glotei; granulomatoza Wegener cu afectare laringiană
este parte a afecţiunii sistemice.
• ocazional îngroşări focale şi ulceraţii.

Hematomul
Semiologie CT Comentarii
• distensia şi creşterea densităţii ţesutului moale - hemoragiile ţesutului moale endolaringian sunt
în spaţiul pre-epiglotic şi plicile ariepiglotice; de obicei asociate cu traumatisme însoţite sau
nu de distrugeri ale cartilajului;
• inflamarea corzilor vocale adevărate şi false;
- hemoragia spontană apare în afecţiuni
• creşterea densităţii ţesutului moale în interiorul
hemoragice şi anticoagulare.
şi în jurul cartilajului cricoid.

Polipul fibros şi fibroangiomatos

Semiologie CT
• leziune nodulară pe marginea liberă a corzii
vocale adevărate, la joncţiunea treimii
anterioare cu cea mijlocie;
• frecvent bilateral şi ocazional leziuni multiple.
Comentarii
- reacţie stromală non-neoplazică la pacienţii
cu istoric de suprasolicitare a corzilor vocale
(cântăreţi, oratori).

Schwanomul şi neurofibromul
Semiologie CT Comentarii
• noduli mici la nivelul plicilor ariepiglotice sau - alte neoplasme benigne ale laringelui pot
corzilor vocale; apare dar sunt neobişnuite.
• pot fi multipli în neurofibromatoză.

Papilomul şi papilomatoza
Semiologie CT Comentarii
• leziuni nodulare mici unice sau multiple; - papilomul squamos cauzat de papovirusuri
este cea mai obişnuită tumoră benignă
• localizate în special în jumătatea anterioară a
laringiană;
laringelui la nivelul corzilor vocale adevărate;
- de obicei sunt multiple la copiii sub 10 ani şi
16
• extinderea subglotică cu invadarea traheei şi a
solitare la adulţi.
bronhiilor este posibilă.
598 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

Condromul
Semiologie CT
• masă de ţesut moale cu calcificări apărute de
la nivelul cartilajelor laringiene, în special de
la nivelul suprafeţei interne a porţiunii postero-
laterale a cartilajului cricoid.
Comentarii
- 80% din tumorile laringiene cu punct
de plecare în matricea condroidă sunt
condroame;
- condrosarcoamele sunt rare (2% din tumorile
maligne laringiene).

Hemangiomul
Semiologie CT Comentarii
• masă de ţesut moale care poate conţine - hemangiomul subglotic neonatal apare la
calcificări(fleboliţi); nivelul peretelui posterior;
• corzile vocale adevărate reprezintă originea - poate cauza obstrucţia extrinsecă a căilor
cea mai frecventă la adulţi; aeriene.
• pot avea origine şi în spaţiul supraglotic sau
subglotic.

Carcinomul squamos
Semiologie CT Comentarii
• Supraglotic (30%): - 98% din tumorile laringiene maligne sunt
carcinoame squamoase, restul sarcoame (mai
T1: limitat la locul de origine;
ales condrosarcoame);
T2: implicarea porţiunii supraglotice
- abuzul de alcool şi tutun în antecedente este
adiacente;
prezent ca factor predispozant;
T3: tumoră limitată la laringe, cu fixarea
- carcinoamele supraglotic şi subglotic au
corzilor sau extinderea spre aria
simptomatologie tardivă şi de aceea se prezintă
postcricoidiană, peretele medial al
în stadii avansate;
sinusului piriform, spaţiul pre-epiglotic.
- carcinoamele glotice sunt diagnosticate
T4: extinderea dincolo de laringe, cu
timpuriu datorită răguşelii;
implicarea orofaringelui, ţesutului moale
al gâtului, cartilajul tiroid. - metastazele laringiene şi limfomul de obicei
apar prin extinderea malignă directă în
• Glotic (60%):
organele învecinate (carcinomul hipofaringelui
T1: limitat la corzile vocale; cu mobilitate sau tiroidian).
normală;
T2: extensie supra sau subglotică, cu
mobilitate diminuată;
T3: fixarea corzilor vocale adevărate;
T4: distrugerea cartilajului tiroid sau
extinderea în afara laringelui.
• Subglotic (8%):
T1: limitat la nivel subglotic;
T2: extindere la corzile vocale, cu mobilitate
păstrată;
T3: limitat la laringe, cu fixarea corzilor
vocale;

16 T4: distrugerea cartilajului sau extindere în

afara laringelui.
(după Burgener&Kormano – 1996, modificat)

COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA
PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT CERVICALĂ
În întocmirea protocolului de explorare CT vom avea
în vedere ca acesta să cuprindă toate modificările (dacă
acestea există) structurilor anatomice cervicale:
- despre părţile moi cervicale: dacă anatomia şi
configuraţia lor este normală sau nu, precum şi
poziţia normală sau nu a măduvei cervicale;
- despre etajul muscular oral, dacă anatomia
este sau nu normală, dacă lărgimea (lăţimea)
este normală, dacă avem sau nu simetrie
bilaterală, dacă limitele conturului sunt
definite, dacă structura internă este normală,
dacă spaţiile etajului oral sunt clar definite;
- despre glanda submandibulară şi parotidiană,
dacă dimensional sunt normale, dacă valorile
densitometrice sunt normale sau nu, dacă
există dilataţii ale canalelor glandulare sau nu,
dacă există sau nu zone hipodense în interiorul
ţesutului glandular;
- despre faringe şi laringe dacă au contur precis,
cu pereţi netezi, cu dimensiuni normale sau
nu, cu pereţi de grosime normală sau nu, dacă
există sau nu mase tumorale;
- despre spaţiile cervicale: dacă spaţiul
retrofaringian şi parafaringian sunt sau nu
normale, dacă spaţiul carotidian este sau nu
normal, dacă spaţiile cervicale anterioare
şi posterioare sunt normale, dacă spaţiul
perivertebral (în porţiunile prevertebrale şi
paraspinale) au sau nu o configuraţie normală,
margini normale sau nu, dacă există simetrie
sau nu, dacă lăţimea spaţiului este normală sau
nu, dacă structura internă este normală sau nu;
- despre esofag, dacă acesta are poziţia,
grosimea peretelui şi marginile normale sau
nu, dacă prezintă sau nu mase tumorale;
- despre glanda tiroidă dacă anatomia glandei
este normală, dacă are dimensiuni normale
sau nu, dacă structura internă este omogenă
sau nu, fără formaţiuni chistice, fără calcificări;
- despre vasele cervicale dacă au traiectul şi
calibrul normal, fără modificări ex-abrupto de
calibru, dacă au sau nu calcificări;
Gâtul 599
- despre muşchii gâtului, dacă anatomia,
simetria, marginile şi structura internă sunt sau
nu în limite normale;
- despre staţiile ganglionare dacă au sau nu
limfadenopatii;
- despre coloana cervicală dacă la nivelul
corpilor vertebrali numărul, forma, poziţia
şi contururile lor sunt normale, dacă spaţiul
intervertebral este normal, dacă la nivel de
canal spinal lărgimea este normală, dacă avem
o lăţime a măduvei cervicale normală, fără
mase tumorale, fără îngustări (15).
Pe baza acestor considerente enumerate anterior, un
protocol de explorare CT normală la nivel cervical va fi
redactat astfel:
Ţesuturile moi cervicale au o configuraţie normală,
iar coloana cervicală este normal poziţionată.
Etajul muscular oral este bilateral simetric şi
normal dezvoltat. Spaţiile etajului oral şi gâtului
sunt clare şi bine definite.
Porţiunile vizibile ale glandelor submandibulare şi
parotidiene sunt fără anormalităţi.
Faringele şi laringele au margini normale, cu pereţi
de grosime normală.
Glanda tiroidă are o simetrie rezonabilă şi
dimensiuni normale; lobii tiroidieni au o structură
internă normală.
Vasele cervicale care se pot evalua CT au un
aspect normal.
Structurile musculare ale gâtului apar normale şi
nu prezintă semne de limfadenopatii cervicale.
Concluzii: aspect CT al ţesuturilor
cervicale moi în limite normale(15).
16
600 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

CAZUISTICĂ CLINICĂ

Fig. 16-26: Examen CT al limbii cu contrast i.v. care pune în evidenţă un proces expansiv de hemilimbă dreaptă
(colecţia Dr.V. Popiţa).

16
Fig. 16-27: Examen CT cu contrast i.v. al planşeului oral punând în evidenţă un proces expansiv în porţiunea
anterioară a acestuia. (colecţia Dr.V Popiţa)
 Gâtul 601

Fig. 16-28: Examen CT cu contrast i.v. al regiunii

cervicale anterioare pune în evidenţă un proces
expansiv de epiglotă. (colecţia Dr.V. Popiţa).

16

continuare
602 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

Fig. 16-29: Examen CT nativ şi cu contrast, seriat

centrat pe faringe cu evidenţierea unui voluminos
proces expansiv retrofaringian stâng cu invazie masivă
în structurile de vecinătate: complexul muscular
pterigoidian, fosa pterigopalatină şi distrucţia bazei
craniului prin osteoliză de aceeaşi parte.

16
Fig. 16-30: Examen CT cu contrast i.v. centrat pe laringe punând în evidenţă un proces expansiv de sinus piriform
stâng neiodofil postcontrast.
 Gâtul 603

Fig. 16-31: Examen CT cu contrast i.v. centrat pe laringe punând în evidenţă un proces expansiv de epiglotă cu
interesarea pliurilor glosoepiglotice lateral şi medial precum şi a valeculelor epiglotice.

16
Fig. 16-32: Examen CT nativ centrat pe laringe pune în evidenţă un voluminos proces expansiv recidivat postoperator
cu invazia marcată a structurilor de vecinătate.
604 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

16 continuare
 Gâtul 605

Fig. 16-33: Examen CT al craniului visceral, nativă şi cu substanţă de contrast, punând în evidenţă un proces expansiv
malign, recidivat de glandă parotidă stângă, producând invazia fosei mijlocii stângi, cu reacţie de osteoliză, dar fără
invazie la nivel endocranian.

16
Fig. 16-34: Examen CT a craniului visceral, evidenţiind un proces expansiv de glandă parotidă stângă, moderat iodofil
post-contrast i.v., având plan de clivaj cu structurile de vecinătate, fără a produce invazia acestora.
606 16 Explorarea CT a regiunii cervicale

DE REŢINUT 5 glota: cca 21 ± 4 mm

6 traheea: cca 17 ± 3 mm
În explorarea CT cervicală, referindu-ne la părţile
moi cervicale vom reţine: 7 dimensiunile glandei tiroide:
Ţesuturile moi prevertebrale: a. lungime: 3,6 – 6 cm
1 retrofaringian: cca 1,7 ± 0,7 mm b. lăţime: 1,5 – 2 cm
2 retroglotic: cca 6,0 ± 1,1 mm c. adâncime: 1- 2 cm
3 retrotraheal: cca 8,4 ± 2,5 mm
Calibrul vascular (la nivel de glandă tiroidă):
Lumenul tractului respirator superior (la respiraţie 8 artera carotidă comună: 6 – 10 mm
normală): 9 calibrul esofagian: peretele cu o grosime
4 inelul laringian (la nivel hioidian) cca
19±4mm de 3mm (15).

16 după Moeller şi Reif – 2000, modificat

 Gâtul 607

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Anslow P, Ear, nose and throat radiology - în Grainger and Allison Diagnostic Radiology- A Text
Book of Medical imaging, Fourth edition, Curchill Livingstone, London, New York, Philadelphia,
St.louis, Sydeny, Totonto,Hartcourt publ., 2001, vol.III, pp. 2541-2571.
2. Bartha L, Komputertomografia, Medicina konyvkiado Rt., Budapest, 1998.
3. Burgener FA,Kormano M,Differential Diagnosis in Computed Tomography,Thieme Medical
Publishers,1996,pp.92-107,108-118.
4. Buthiau D, Khayat D, CT and MRI in Oncology. Springer Verlag Berlin Heidelberg 1998, pp. 95-
132.
5. Catala J, Puig J, Munoz J M, Vivancos J, Llopart J R. Perforation of the pharynx caused by blunt
external neck trauma. European Radiology 1998, Vol. 8 (1), pp. 137-140.
6. Dahnert W.: Radiology Review Manual , Third Edition , 1996, Williams and Wilkins, Maryland ,
pp.272-277.
7. De Foer B, Hermans R, van der Goten A, Delaere P R, Baert A L. Imaging features in 35 cases of
submucosal laryngeal mass lesions. European Radiology 1996, Vol. 6 (6), pp. 913-919.
8. Geusens E,Pans S,Brys P,Desruelles D, The axis ring:a forgotten semiologic sign in the detection of
low odontoid fractures,JBR-BTR,vol.85,nr.5,pp.241-245.
9. Gluecker T, Lang F, Bessler S, Monnier P, Meuli R, Schnyder P, Duvoisin B., 2D and 3D CT
imaging correlated to rigid endoscopy in complex laryngotracheal stenoses, European Radiology
2001, Vol. 11 (1), pp. 50-54.
10. Heller M., Fink A.: Radiology of Trauma, Springer –Verlag, Berlin-Heiderberg, 2000, pp.95-104.
11. Hohne KH,Andreas P,Pflesser B, Pommert A, Priesmeyer K, Riemer M, Schiemann T, Schubert R,
Teide U, Urban M, Frederking H C, Lowndes M, Morris J, Voxel-Man 3D Navigator,Karl-Hohne
and Springer Verlag Berlin Heidelberg,2000.
12. Keberle M, Ken W, Tschammler A, Wittenberg G, Hilgarth M, Hoppe F, Hahn D., Current value
of double-contrast pharyngography and of computed tomgraphy for the detection and staging of
hypopharyngeal, oropharyngeal and supraglotic tumors. European Radiology, 1999, Vol. 9 (9), pp.
1843-1850.
13. Lange S, Grumme T, Kluge W, Ringel K, Meese W, Cerebral and spinal computerized tomography,
Shering AG, Berlin, 1989, pp. 206-208.
14. Latchaw E., MR and CT imaging of the head, neck and spine, Mosby Year Book Inc, St Louis,
1991.
15. Moller BT, Reif E, Normal findings in CT and MRI, CIC Editioni Internationali, Roma, 2000, pp.22-
30.
16. Morse HM, Maxilofacial radiology in Grainger and Allison Diagnostic Radiology- A Text Book
of Medical imaging, Fourth edition, Curchill Livingstone,Hartcourt publ., London, New York,
Philadelphia, St.louis, Sydeny, Totonto, 2001, vol.III, pp. 2573-2592.
17. Prokop M, Galanski M.: Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, George Thieme
Verlang, Stuttgart, New-York, 2003, pp.225-231, 232-241, 248-250, 251-261,268-275.
18. Sohaib S A A, Bomanji J, Evanson J, Resnek R H, Imaging of the endocrine system,în Diagnostic
Radiology – A Textbook of Medical Imaging, 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers
Limited – fourth edition, Vol. 2, pp.1367-1379.
19. Sutton D, Textbook of Radiology and Imaging, seventh edition, Churchil Livingstone, Elsevier
Science Ltd, 2003, pp.1489-1518.
20. Taveras, J.M.: Radiology – Diagnosis Imaging Intervention, J.B. Lippincott Company, Philadelphia,
1989, vol 3 , cap.84, pp.1-6, cap.85, pp.1-14, cap.87, pp1-8, cap.88, pp.1-9, cap.94, pp.1-10,
16
cap.95, pp.1-8, cap.97, pp.1-8.
21. Wegener O. Hole Body Computer Tomography, Shering AG, Berlin, 1989.
22. Wegener H O., Whole Body ComputedTomography, 1994, Blackwell Scientific Publications,
Boston-Vienna, Second edition revised and extended.
23. Weissleder R, Wittemberg J, Munnchesh G. Harisinghani, Primer of diagnostic imaging, Thirt
Edition, Mosby Inc, Philadelphia, 2003, pp.589-629.
SECŢIUNEA IV. COLOANA VERTEBRALĂ

Capitolul 17
Silviu Sfrângeu
Mircea Buruian
Ioan Codorean
Dragoş Cuzino

Explorarea CT a coloanei vertebrale

ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .......................................................................................................................611
JONCŢIUNEA ATLANTO-AXIALĂ ŞI COLOANA CERVICALĂ NORMALĂ ..........................................611
COLOANA VERTEBRALĂ TORACICĂ NORMALĂ ...............................................................................611
COLOANA VERTEBRALĂ LOMBO-SACRATĂ NORMALĂ ..................................................................612
TEHNICA DE EXAMINARE .........................................................................................................................613
PRELIMINARII ŞI CERINŢE TEHNICE ...................................................................................................613
TEHNICA DE EXAMINARE CT A COLOANEI CERVICALE ...................................................................614
TEHNICA DE EXAMINARE CT A COLOANEI VERTEBRALE TORACALE ..............................................615
TEHNICA DE EXAMINARE CT A COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE, SACRU SI COCCIS ................615
ADMINISTRAREA SUBSTANŢELOR DE CONTRAST ...........................................................................616
ANOMALII SPINALE .................................................................................................................................. 617
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE .............................................................................................619
TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE .........................................................................................622
TRAUMATISMELE LA NIVELUL COLOANEI VERTEBRALE TORACICE ŞI LOMBARE ........................... 628
SECHELE ŞI COMPLICAŢII ALE TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE ..................................... 631
ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ÎN TRAUMATISMUL SPLINAL ......................................................... 632
BOALA DEGENERATIVĂ A DISCULUI ŞI HERNIA DE DISC ...................................................................... 633
TIPURI DE HERNIERE CERVICALĂ ŞI LOMBARĂ ................................................................................635
STENOZA DE CANAL MEDULAR ..............................................................................................................639
TUMORILE SPINALE .................................................................................................................................. 640
TUMORILE GLIOMATOASE ................................................................................................................640
INFECŢII..................................................................................................................................................... 642
COMPLICAŢII ŞI MODIFICĂRI POSTOPERATORII ..............................................................................644
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL LEZIUNILOR COLOANEI VERTEBRALE......................................... 645
LEZIUNI INTRAMEDULARE ................................................................................................................647
LEZIUNI EXTRAMEDULARE, INTRADURALE ......................................................................................649
LEZIUNI NEOPLAZICE ........................................................................................................................651
LEZIUNI INFLAMATORII .....................................................................................................................653
LEZIUNI EXTRADURALE .....................................................................................................................654
TRAUMATISME ...................................................................................................................................655

CUPRINS
 NEOPLAZII ..........................................................................................................................................655
LEZIUNI DEGENERATIVE ....................................................................................................................656
ASPECTE MAI PUŢIN COMUNE ASOCIATE CU STENOZA SPINALĂ ..................................................658
TRAUMATISME SPINALE .....................................................................................................................662
COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE A
COLOANEI VERTEBRALE PE REGIUNI ......................................................................................................665
COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT AL
COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE .................................................................................................665
COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT A
COLOANEI VERTEBRALE DORSALE ....................................................................................................665
COMENTARII PRIVIND REDACTAREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT A
COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE ..................................................................................................667
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................668
DE REŢINUT ...................................................................................................................676
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................679

CUPRINS

ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ
JONCŢIUNEA ATLANTO-AXIALĂ ŞI COLOANA CERVICALĂ
NORMALĂ
Primele două vertebre cervicale diferă decisiv de
vertebrele C3-C7 în virtutea funcţiilor lor specifice.
Pe când vertebrele C3-C7 sunt constituite din corp,
apofizele spinoase şi transverse şi din procesele
articulare superioare şi inferioare, vertebra C1 are
doar un arc anterior şi posterior cu mase laterale. În
consecinţă, masele laterale includ suprafeţele articulare,
găurile transverse şi procesele transverse (14).
O trăsătură majoră a vertebrei C2 - axisul - este
corpul vertebral dens, conic, convex spre craniu,
care se articulează cu suprafaţa articulară dorsală a
arcului anterior al atlasului. Un aparat ligamentar
puternic reprezentat de ligamentul alar, ligamentul
apical, ligamentul transvers şi ligamentul galben,
limitează mişcările de rotaţie ale capului în joncţiunea
atlantoaxială la aproximativ 45° (18,19,23).
Forma osoasă a canalului medular superior este oval-
transversală, diametrul transversal fiind mai mare.
Canalul medular osos este triunghiular în linii mari, cu
vârful îndreptat dorsal. Diametrul scade de la C1 la C3
şi rămâne relativ constant până la C7.
Vertebrele cervicale împreună cu arcurile şi procesele
spinoase şi transversale cresc în dimensiuni de la C3
la C7. În secţiuni axiale, forma corpurilor vertebrale
este aproximativ ovală, plată dorsal sau uşor concavă.
Procesele transverse conţin găurile transverse, prin care
trec artera vertebrală de la C6, vene subţiri şi plexul
simpatic nervos.
În plan axial, găurile intervertebrale se găsesc într-
o direcţie anterolaterală. Oasele care delimitează
gaura sunt corpurile vertebrale cu procesele uncinate,
pedicolul şi procesele articulare. Nervii spinali, venele
mici şi arterele înconjurate de grăsime trec prin partea
superioară a găurii (14,18,19).
Discurile intervertebrale ale celor 6 vertebre cervicale
subiacente sunt înguste, de obicei puţin mai mici decât
discurile toracale şi întotdeauna mai mici decât cele
lombare. Densitatea discurilor intervertebrale este între
COLOANA VERTEBRALĂ TORACICĂ NORMALĂ
În plan axial, corpul vertebral toracic este convex spre
anterior unde i se alătură mediastinul, fiind concav
posterior. Forma lui este aproximativ triunghiulară
cu diametrele sagital şi transvers aproape egale.
Suprafeţele lor articulare superioare şi inferioare se
articulează cu coastele.
Pedicolul se găseşte în jumătatea superioară a vertebrei
şi este unit prin două lame scurte care vin una deasupra
celeilalte, ca ţiglele unui acoperiş. Procesele transverse
Coloana vertebrală 611
60-80 UH. Secţiunile fine (1,5 - 2 mm) sunt necesare
pentru obţinerea imaginilor discurilor relativ lipsite de
efectul volumelor parţiale. Discul este mai înalt anterior
cauzând o lordoză cervicală fiziologică.
La fel ca în regiunile inferioare, aparatul ligamentar
conţine ligamentul longitudinal anterior şi posterior,
care pot fi observate la CT doar când sunt calcificate.
Alte ligamente sunt ligamentele interspinoase,
ligamentul nuchal şi ligamentul galben. Ligamentul
galben poate fi de asemenea rareori observat la CT din
cauza prezenţei infime a ţesutului grăsos extradural şi
efectului volumelor parţiale ale arcurilor vertebrale
cervicale.
Spaţiul epidural conţine nervi, structuri vasculare şi
ţesut de împachetare. Sistemul venos este alcătuit
dintr-un plex dens anastomozat în interiorul şi în afara
canalului spinal. Aceste vene ale vertebrei cervicale
împreună cu venele bazi-vertebrale (de obicei în
pereche) trec prin vertebre din plexul venos anterior şi
posterior (19).
Plexul venos extern din jurul vertebrei şi al arcului
anastomozează cu plexul venos intern prin ramuri
ce trec prin ligamentul galben; sunt şi alte vene care
perforează corpul vertebral şi trec prin gaura nervilor
spinali.
Structurile intradurale pot fi recunoscute la CT
adecvat numai prin administrare de contrast intratecal.
Imaginile relevă o măduvă cervicală centrală aproape
eliptică, a cărui suprafaţă anterioară apare plată cu
fisura mediană, pe când suprafaţa posterioară apare
rotundă cu şanţul posterior (30).
Cele 8 perechi ale nervilor spinali părăsesc măduva,
fiecare fiind format dintr-o rădăcină dorsală senzitivă
groasă şi o rădăcină ventrală mai subţire, motorie.
Ganglionii spinali senzitivi se găsesc în mod normal
în gaura nervilor spinali, puţin mai distal de emergenţa
rădăcinilor dorsale, unde sunt uneori bine vizibili la
examinarea CT (30).
se articulează cu tuberculul aceleiaşi coaste prin
articulaţia costo-transversală.
Forma canalului spinal osos alcătuit de corpurile
vertebrale, pedicoli şi lame este relativ constantă
pe toată coloana toracică, la fel ca şi diametrele
transversale şi sagitale. În porţiunea superioară este
uşor eliptic şi plat în diametrul sagital. În regiunea
inferioară este mai mult circular (19,23). 17
612 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
Discurile intervertebrale sunt subţiri şi nu sunt aşa
de mari ca cele din coloana lombară. În plan axial,
omogenitatea discurilor este de obicei rară, pe când
efectele volumelor parţiale de la vertebre contigue
sunt frecvente. Procesele articulare sunt aproximativ
paralele în proiecţia coronală.
Aparatul ligamentar este format din ligamentul
longitudinal anterior şi posterior, ligamentul galben şi
ligamentele inter-spinoase şi inter-transversale. Dorsal
COLOANA VERTEBRALĂ LOMBO-SACRATĂ NORMALĂ
Coloana lombo-sacrată este alcătuită din 5 vertebre
lombare libere şi 5 vertebre sacrale unite. Vertebra
lombară este formată din corpul vertebral, pedicolul,
lamele, procesele articulare, procesele transverse şi
spinoase.
Procesele transverse ale L1 şi L5 sunt mai scurte
şi mai groase decât vertebrele lombare dintre ele.
Canalul medular osos în secţiune transversală este
rotund sau uşor oval cu diametrul transvers mai mare.
El este triunghiular în regiunea lombară mijlocie şi
inferioară cu vârful dorsal şi de asemenea cu diametrul
transversal mai mare. Diametrul sagital şi distanţa inter-
pedunculară creşte spre caudal (14, 19).
Nervii spinali, încrustaţi în grăsimea epidurală, trec
prin recesul lateral delimitat prin suprafaţa posterioară
a corpului vertebral, pedicol şi lama sau procesul
articular superior.
Regiunea joncţiunii lombo-sacrate formează un unghi
de obicei de 10-20°. În unele cazuri unghiul poate
fi mai mare de 45°. Gantry-ul nu se poate înclina
mai mult de ±25°, fiind înclinat, paralel cu discul
intervertebral.
Discul intervertebral lombar care este format din
nucleul central moale şi inelul fibros periferic, arată la
CT valori ale atenuării de 70-130 UH. Toate discurile
sunt mai groase anterior decât posterior, din cauza
lordozei lombare (33).
Mărimea normală a unui disc este de 8-12 mm, discul
lombo-sacrat fiind distinct, mai îngust, maximum 10
mm, însă cel mai des este sub 5 mm. Dorsal discurile
lombare au forma boabei de fasole, când discurile
lombo-sacrate au o margine dorsală dreaptă sau uşor
convexă.
Aparatul ligamentar spinal conţine ligamentul
longitudinal anterior şi posterior, ligamentul galben
şi ligamentul inter-spinos. Ligamentul galben este
mai larg (3-5 mm) decât în regiunea toracică sau
cervicală. Ligamentele longitudinale anterioare şi
posterioare nu pot fi de obicei identificate la tomografie
computerizată.
17
şi lateral în spaţiul epidural spinal avem o zonă largă de
ţesut grăsos, care în partea anterioară este foarte subţire.
Acest spaţiu conţine vene, artere nutritive, rădăcinile
ventrale şi dorsale, ganglionii spinali şi nervii spinali.
Măduva spinală toracală este rotundă, prezentând o
fisură antero-mediană. În contrast, şanţurile postero-
median şi postero-lateral sunt prea plate pentru a fi
observate la examinarea CT (14,19,30).
Spaţiul epidural dintre dură şi canalul osos spinal
conţine grăsime, nervi, ligamente şi vase de sânge. În
regiunea lombară, grăsimea epidurală este mai extinsă
în special în regiunile anterioare şi antero-laterale
şi este la fel de extinsă şi dorsal între ligamentele
galbene. Rădăcinile nervilor spinali îşi au originea
din circumferinţa anterolaterală a sacului dural, trec
prin grăsimea epidurală şi intră în găurile nervilor
corespunzători (14,18,19).
Ca o varietate anatomică, două rădăcini nervoase pot
apare unite, părăsind sacul dural la acelaşi nivel, pot
emerge din canalul spinal uneori împreună prin aceeaşi
gaură sau separat prin două găuri nervoase. Acest
fenomen care implică cel mai des rădăcinile nervilor
L5 şi S1 apare la 1% din populaţie.
Sacul dural de obicei se termină la nivelul vertebrei
S2 în filum terminale externum, care este ataşat la osul
coccigian. Conţinutul intradural este alcătuit din conul
medular, filum terminale internum, rădăcinile nervilor
cozii de cal - toate înconjurate de LCR - şi vase de
sânge. Conul medular se termină de obicei la Th12-L1.
Drenajul venos al regiunii lombare se realizează printr-
o reţea densă de vase. Venele bazi-vertebrale, care se
pot prezenta în pereche sau singular, sunt formate din
confluenţa canalelor venoase emergente din corpul
vertebral. Venele bazi-vertebrale apar uneori la CT
ca nişte canale hipodense care pot fi uşor confundate
cu fracturi sau o liză. În unele cazuri ele formează o
structură vasculară intravertebrală sub formă de “Y”.
Plexul venos extern anterior se anastomozează cu cel
din corpurile vertebrale. Venele vertebrale interne
anterioare trec, în canalul spinal osos în spatele
vertebrei în grăsimea epidurală, de la sacru până
la coloana cervicală. Vasele se anastomozează cu
plexul venos intern posterior, de unde, prin venele
intervertebrale se anastomozează cu vena ascendentă
lombară. Venele vertebrale interne anterioare pot fi
deseori văzute la CT, în special când este prezentă
grăsime epidurală în abundenţă (19,29,30,33).

Fig. 17-1: Canalul spinal – structuri de bază şi
raporturi anatomice
(după Weissleder şi colab. (34)- 2003, modificat)
TEHNICA DE EXAMINARE
PRELIMINARII ŞI CERINŢE TEHNICE
Explorarea CT a coloanei vertebrale se va efectua în
contextul în care există stabilită indicaţia de examinare.
• Principalele afecţiuni care au ca indicaţie de
explorare CT sunt:
- anomaliile spinale vertebro-medulare;
- traumatismele vertebro-medulare;
- infecţiile specifice şi nespecifice vertebro-
medulare;
- patologia discului intervertebral;
- stenoza de canal spinal;
- tumorile vertebro-medulare primare şi
secundare;
- stadializarea evoluţiei proceselor
expansive vertebrale şi medulare;
- diagnosticul complicaţiilor
postoperatorii;
- depistarea recidivelor tumorale
postoperatorii;
- monitorizarea evoluţiei proceselor
expansive primare şi secundare
vertebrale şi medulare (10).
Întotdeauna explorarea CT vertebro-medulară va
fi efectuată în corelaţie directă cu examenul clinic
complex neurologic/neurochirurgical, stabilindu-se
dacă administrarea de contrast i.v. şi/sau intratecal este
sau nu oportună.
Coloana vertebrală 613
Fig. 17-2: Canalul spinal -gaura de conjugare cu
raporturile anatomice
Examenul clinic neurologic/neurochirurgical va preciza
cu claritate nivelul lezional pentru o explorare CT
centrată pe leziunea de bază (10).
Introducerea tomografelor moderne cu rezoluţie înaltă
de generaţia III şi IV a permis efectuarea de secţiuni
cu imagini, lipsite de zgomote şi artefacte de mişcare,
privind coloana vertebrală, în ciuda scanării în timpul
respiraţiei. Explorarea computerizată spinală necesită
anumite condiţii tehnice:
- radiografie computer tomografică digitală
(Topogram® - Siemens, Scout View® - GE,
Pilot View® - Picker);
- programe de calculator pentru controlul
nivelului proiecţiei şi înclinării “scaner”-ului;
- “gantry” care poate fi înclinat ±15° la ±25°;
- grosimi de secţiune variabile (1;1,5; 2; 5mm);
- rezoluţie spaţială înaltă - mai bună de 1mm-
şi rezoluţie de densitate înaltă - mai bună de
0,5% (14,18,19).
- programe de calculator pentru lărgirea şi
reconstrucţia regiunilor interesate;
- programe de calculator pentru reconstrucţii
secundare în toate direcţiile spaţiului;
- facilităţi pentru măsurarea distanţelor şi
grosimilor;
- timpi de scanare scurţi.
17
614 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
În funcţie de regiunea interesată şi de cerinţele clinice,
sunt folosite secţiuni de grosime de 1,5 - 2 până la 5
mm.
Există o relaţie directă între grosimea secţiunilor,
rezoluţia spaţială şi densitate. Secţiunile subţiri
(1, 5/2 mm) dau o rezoluţie spaţială foarte bună
la reconstrucţie datorită lipsei efectului de volum
parţial. Mărimea pixelilor (cât mai mici posibil),
îmbunătăţeşte net rezoluţia spaţială.
În acelaşi timp secţiunile subţiri determină o reducere
a rezoluţiei de densitate din cauza zgomotelor
abundente. Secţiunile groase (4/5 mm) şi voltajul înalt
al tubului înlătură zgomotele şi creşte rezoluţia de
densitate.
O grosime a secţiunii de 4/5 mm, un voltaj înalt al
tubului şi un număr mare de proiecţii sunt folosite de
rutină pentru examinarea canalului spinal. Secţiuni
mai subţiri sunt folosite pentru a clarifica probleme
speciale, de ex. în coloana vertebrală cervicală pentru
examinarea discurilor intervertebrale, care sunt doar de
2-3 mm în această zonă.
TEHNICA DE EXAMINARE CT A COLOANEI CERVICALE
Tehnica de examinare CT a coloanei cervicale cuprinde
pregătirea bolnavului, selecţia parametrilor de lucru şi
utilizarea substanţei de contrast iodate (19, 33).
Pregătirea bolnavului
Pregătirea pentru examinare nu este necesară decât sub
aspectul claustrofobiei, care trebuie avută în vedere şi
al explicării procedurii care i se va aplica bolnavului.
Pentru desfăşurarea examenului CT după poziţionarea
pacientului care va sta în decubit dorsal cu capul
imobilizat în tetiera standard; gâtul trebuie să fie cât
mai orizontal, iar bărbia ridicată (în cazul examenului
regiunii cervicale superioare), iar umerii să fie coborâţi
cât mai mult (în cazul examenului regiunii cervicale
inferioare).
După poziţionare se trece la efectuarea topogramei
regiunii examinate care va fi în incidenţă laterală. Cu
ajutorul topogramei se va stabili sectorul de lucru şi se
va înclina ansamblul sursă-detectori după un unghi pe
care îl va da direcţia spaţiului vertebral.
Selecţia parametrilor
Secţiunile CT vor avea o grosime adecvată patologiei
studiate:
- secţiuni de 2 mm cu pas de 2 mm, contigue,
dacă se studiază patologia discului
intervertebral;
- secţiuni intermediare de 5 mm în caz de
traumatisme, în cazul evaluării canalului
spinal, în cazul aprecierii artrozei
interapofizare posterioare;
17 - secţiuni groase de 10 mm în examenul de
rutină.
Proiecţia optimă este cea perpendiculară pe coloana
vertebrală şi paralelă cu planul discului, folosind
topograma digitală şi programele de calculator speciale
pentru a ajusta nivelul secţiunii şi a înclina gantry-ul.
Timpul scurt de scanare este esenţial dacă dorim
să obţinem imagini fără artefacte de mişcare.
Datele clinice şi examenul radiografic al coloanei
vertebrale orientează către capitolul de patologie care
trebuie investigat, cunoscut fiind faptul ca protocolul
de examinare CT diferă mult în funcţie de regiunea
studiată şi de patologia aferentă ei.
Tehnica de examinare CT în patologia vertebro-
medulară este specifică pentru coloana cervicală,
dorsală, lombară şi sacrată, specificitate care se
referă la grosimea de secţiune, factori de mărire,
utilizarea de contrast, etc. (17,29).
În cazurile în care este nevoie de detalii importante sunt
necesare o serie de condiţii tehnice ale examenului CT
vertebro-medular cu rezoluţie înaltă:
- câmp de reconstrucţie a imaginii: 140 mm;
- matrice de reconstrucţie de cel puţin 512x512
pixeli;
- filtre cu frecvenţă înaltă în patologia
traumatică.
Administrarea substanţelor de contrast
Se poate face fie intravenos în perfuzie rapidă, fie
intratecal, în funcţie de idagnosticul clinic (30).
Administrarea intravenoasă în perfuzie rapidă necesită
100-120 ml / 350 mg/ml administrate imediat înaintea
examinării sau în bolusuri repetate de câte 20-30 ml la
fiecare etaj studiat.
Administrarea intratecală prin puncţie lombară sau
suboccipitală, necesită 7-10 ml substanţă de contrast
non ionică după ce în prealabil s-au extras 7-10 ml de
lichid cefalorahidian.
De la caz la caz, după injectare sau tardiv (la 2, 4,
6 sau 24 de ore) se vor face secţiuni pentru studiul
opacefierii tardive a leziunilor chistice cu componentă
solidă.
În cursul examinării pacientul va sta nemişcat, nu
va înghiţi şi va respira liniştit; în situaţii speciale va
menţine apneea.
În funcţie de indicaţia clinică şi de diagnosticul clinic
de trimitere, conduita examinării va avea o desfăşurare
adaptată fiecărui caz în parte.
 Coloana vertebrală 615

Conduita examinării CT în nevralgia cervico-brahială: - ele vor fi alăturate la nivelul zonei patologice,
distanţate în restul studiului;
- zona de examinare se determină în funcţie de
suferinţa metamerică brahială; - vor fi efectuate înaintea şi după administrarea
intravenoasă a substanţei de contrast iodate;
- secţiunile vor fi fine, de 2 mm grosime,
contigue (sau cu grosime intermediară de 5 - este de reţinut că mielo-CT delimitează mai
mm, suprapuse dacă situaţia impune acest bine măduva cervicală.
lucru);
Conduita examinării CT în traumatismele coloanei
- secţiunile sunt orientate paralel cu discul cervicale:
intervertebral, de la pediculul vertebral
- secţiuni cu grosime intermediară de 5 mm
supraiacent până la platoul vertebral superior
alăturate, eventual suprapuse pentru obţinerea
al vertebrei subiacente;
de reconstrucţii tridimensionale;
- secţiunile se efectuează după administrarea
- la nivelul zonei de interes se vor utiliza
intravenoasă a substanţei de contrast iodate.
secţiuni fine (1-2 mm);
Conduita examinării CT în cervicartroză:
Conduita explorării CT în siringomielie:
- grosimea de secţiune este intermediară, de 5
- secţiuni cu grosime intermediară de 5 mm,
mm;
distanţate (10 mm);
- secţiunile sunt alăturate la nivelul spaţiului
- efectuarea secţiunilor după administrarea
intervertebral, distanţate în restul studiului;
intravenoasă a substanţei de contrast;
- examinarea corectă necesită acoperirea cu
- mielo-CT la 4-6 ore şi la 24 ore în funcţie de
aceste secţiuni a întregii coloane vertebrale;
caz (18, 19, 29).
- administrarea intravenoasă a substanţei de
contrast nu este necesară.
Conduita examinării CT în tumorile medulare
cervicale:
- secţiunile vor avea grosime intermediară;

TEHNICA DE EXAMINARE CT A COLOANEI VERTEBRALE

TORACALE

Pregătirea pacientului: reconstrucţii in diverse planuri (coronal,

sagital, parasagital, etc.);
nu este necesară o pregătire specială.
Administrarea de contrast
Selecţia parametrilor de examen
- administrarea intravenoasă a substanţei de
Desfăşurarea acestuia va cuprinde:
contrast se face numai in cazuri speciale;
- poziţia pacientului în decubit dorsal cu braţele
- administrarea de contrast intratecal
ridicate deasupra capului în afara gantry-ului
ameliorează net rezultatul examinării.
pentru a nu produce artefacte;
Indicaţiile explorării CT pentru acest segment al
- efectuarea topogramei pentru a putea stabili
coloanei sunt aceleaşi ca şi pentru coloana vertebrală
zona de lucru;
cervicală (18,19,29).
- selecţia parametrilor de examen va necesita
secţiuni de 4 cu 4 mm pentru a putea efectua

TEHNICA DE EXAMINARE CT A COLOANEI VERTEBRALE

LOMBARE, SACRU SI COCCIS
Ca şi la variantele prezentate anterior examinarea CT
implică pregătirea pacientului, selecţia parametrilor de
examen şi administrarea de contrast.
Pregătirea pacientului
Nu este necesară pentru bolnavii cooperanţi cu care
se poate comunica pe durata pauzelor de examinare şi
care nu prezintă claustrofobie.
Selecţia parametrilor de examinare
17
616 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
Va consta în:
- poziţionarea pacientului în decubit dorsal cu
braţele ridicate deasupra capului, afară din
gantry;
- flectarea membrelor inferioare pentru
reducerea lordozei lombare;
- studierea discului intervertebral L5-S1 impune
ridicarea feselor de pe planul mesei cu ajutorul
unei perniţe;
- efectuarea topogramei (radiografia digitală de
profil a coloanei lombo-sacrate) ne va permite
precizarea nivelului de examinare şi înclinarea
ansamblului sursă-detectori în planul discului
intervertebral, paralel cu acesta;
- grosimea de secţiune va fi de 4 mm cu pas de 4
mm, contigue, pentru a putea aplica la sfârşitul
examinării programele de reconstrucţie în plan
sagital, coronal sau parasagital în funcţie de
necesităţi (18,19,33);
Deoarece aceasta regiune oferă un contrast natural,
foarte rar este necesară administrarea intravenoasă a
substanţei de contrast iodate.
Sacoradiculografia-CT poate completa tehnica clasică
atunci când aceasta este neconcludentă, fiind necesară
o examinare CT la 4 ore de la injectarea contrastului
intratecal (18).
Având în vedere patologia diversă a acestei regiuni
conduita examinării în funcţie de indicaţii va fi diferită.
Conduita explorării CT în compresiunea radiculară:
- este indicată tehnica cu ansamblul sursă-
detectori înclinat (vezi mai sus);
- dacă examenele sunt neconcludente la nivelul
zonei de interes se extinde studiul la întreaga
coloană lombară sau la regiunile învecinate
(sacru, articulaţiile sacro-iliace) (19).
Conduita explorării CT în cazul canalului lombar
îngustat:
- se efectuează secţiuni numai în plan axial,
perpendiculare pe axul canalului (19).
ADMINISTRAREA SUBSTANŢELOR DE CONTRAST
Tomografia computerizată cu contrast, după
administrarea intratecală a unui agent mielografic
hidrosolubil (Iopamiro®, Omnipaque®, Isovist®, etc.)
se poate executa după mielografia convenţională la un
interval de 2-4 ore, permiţând vizualizarea structurilor
intradurale cum ar fi măduva spinării şi rădăcinile
nervilor spinali.
Diferenţierea tipului de tumoră, de ex. meningiom sau
neurinom, malformaţie vasculară sau diferenţierea între
17
Conduita explorării CT în cazul coloanei vertebrale
operate:
- se începe cu examenul nativ, util pentru
determinarea nivelului de investigare cu
contrast;
- administrarea intravenoasă a substanţei de
contrast iodate este utilă pentru diferenţierea
fragmentelor discale care nu se opacefiază,
de fibroza epidurală care se opacefiază după
administrarea contrastului (19).
Conduita explorării CT în evaluarea tumorilor
intradurale:
- se administrează contrast intratecal, pe când
în cele epidurale este nevoie de administrarea
intravenoasă a substanţei de contrast iodate
(19),
Conduita explorării CT în caz de infecţii şi leziuni
vasculare:
- se examinează după administrarea
intravenoasă a substanţei de contrast iodate.
Conduita explorării CT în traumatismele vertebro-
medulare:
- se vor practica secţiuni fine, centrate pe zona
de interes;
- se vor utiliza secţiuni de grosime intermediară,
alăturate sau suprapuse;
- se vor aplica programe de reconstrucţie
în planuri multiple (sagitale, coronale,
parasagitale, etc.) uneori hotărâtoare pentru
adoptarea conduitei terapeutice (19,24,27).
Conduita explorării CT în afecţiunile sacrului:
- se fac secţiuni axiale perpendiculare pe canalul
sacrat;
- articulaţiile sacroiliace se examinează cu
secţiuni paralele cu canalul sacrat (11,12,16).
ţesutul cicatriceal hipertrofic şi recidiva de hernie de
disc într-o cicatrice postoperatorie sunt indicaţii pentru
utilizarea substanţelor de contrast intravenoase (ex.
Ultravist®). Cantitatea totală de substanţă de contrast
care poate fi folosită este mai mică în tomografia
computerizată a coloanei decât în tomografia
computerizată a creierului (1 ml/kg corp), de obicei
administrată sub formă de bolus rapid.
 Coloana vertebrală 617

ANOMALII SPINALE
Anomaliile coloanei vertebrale şi/sau a măduvei - mielocel totdeauna deschis;
spinării se găsesc cel mai frecvent la joncţiunea cranio-
- diastematomielia cu ţesut de legătură sau
cervicală, toraco-lombară sau lombo-sacrată. Se disting
sept osos;
următoarele forme:
- mielodisplazia lombară;
• Tulburări disrafice
- megacauda, deseori asociată cu chist al
- spina bifidă ocultă, când arcul vertebral
rădăcinilor nervoase (19).
este discontinuu;
- meningocel închis ocult sau deschis;

• Malformaţia Arnold-Chiari ventriculului IV sub sau în vecinătatea

foramenului magnum;
- Tipul I: amigdală profundă sub nivelul
foramenului magnum, cu dislocarea - Tipul III: encefalocel occipital adiţional;
ventrală a măduvei;
- Tipul IV: hipoplazia cerebelară în adiţie.
- Tipul II: dislocarea adiţională a

continuare 17
618 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Fig. 17-3: Tulburare disrafică prin meningomielocel permanent deschis la nivel lombar (fereastră densitometrică
osoasă) (colecţia Dr. V. Ionescu).

Fig. 17-4: Malformaţie Arnold-Chiari tip I – herniere

a amigdalelor cerebeloase prin foramen magnum cu
depăşirea distanţei de la punctul C la linia AB cu
mai mult de 5 mm.

(după Weissleder şi colab.(34) - 2003, modificat)

• Siringomielia şi siringohidromielia examinare de preferat, fiind metoda de

- siringomielia apare ca o îngroşare
chistică, centrală a măduvei spinării la
diferite segmente şi în special în regiunea
cervicală;
- în marea majoritate a cazurilor, mielo-
CT arată dilataţia canalului central, care
apare umplut cu substanţă de contrast
17 după o anumită pauză;
- rezonanţa magnetică este metoda de
elecţie (29).
• Malformaţia corpurilor şi arcurilor vertebrale
- În cazul anomaliilor spinale, CT arată
o imagine bună de obicei a regiunii
anormale. Chisturile, structurile
asemănătoare lipoamelor şi lipsa zonelor
osoase pot fi recunoscute clar din mediul
de densitate corespunzător. Malformaţia
Arnold-Chiari poate fi evaluată exact
doar prin mielo-CT (18,19,29).

TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE
Traumatismele vertebro-medulare reprezintă o sursă
majoră de dizabilitate în societatea modernă, în special
când ele apar în conjuncţie cu deficite neurologice
de lungă durată sau permanente. Frecvenţa leziunilor
spinale se întâlneşte la 10-23% din populaţie.
Statisticile au arătat că leziunile vertebro-medulare
sunt mult mai frecvente la bărbaţii tineri şi la femeile în
vârstă.
Sediul comun pentru fracturi necontigue a coloanei
cervicale este regiunea cervicală superioară şi regiunea
joncţiunii toraco-lombare.
Important de reţinut:
Este neapărat necesar să căutam alte fracturi
spinale odată ce o fractură a fost detectată, în
special la pacienţii politraumatizaţi.
Coloana vertebrală include 7 vertebre cervicale, 12
toracice, 5 lombare şi 5 sacrale. Cu excepţia lui C1,
C2 şi a sacrului, fiecare vertebră prezintă caracteristici
morfologice osoase similare. Structurile disco-
ligamentare diferă uşor în funcţie de nivel. Structura
osoasă tipică a unei vertebre include corpul şi arcul
neural.
Unul din scopurile majore ale diagnosticului imagistic
al traumatismelor spinale este acela de a evalua dacă
fractura este stabilă sau instabilă (14, 18, 24, 26, 29).
Coloana vertebrală 619
O trăsătură definitorie a acestora este legată de faptul
că, ele ating oameni în plină maturitate profesională,
producând un impact psihologic, ocupaţional şi
economic mare asupra acestora.
Un alt aspect important care trebuie luat în considerare
este incidenţa mare a leziunilor la mai multe nivele,
care variază între 17 şi 30,4 % din cazuri (10).
Fig. 17-5: Modelul celor trei coloane după Denis
(citat de Wegener - 1992)
Numeroasele cercetări efectuate în acest sens au dus la
apariţia conceptului celor trei coloane propus de către
Denis în 1983, care indică studiul coloanei anterioare,
mijlocii (de cea mai mare importanţă în diagnostic) şi
posterioare (14, 33).
Bazându-se pe conceptul celor trei coloane McAfee şi
colab. (1983), indică limitele celor trei coloane astfel:
- coloana anterioară cuprinsă între ligamentul
longitudinal anterior şi 2/3 anterioare ale
corpului vertebral;
- coloana mijlocie cuprinzând treimea
posterioară a corpului vertebral şi porţiunea
posterioară a inelului fibros cu ligamentul
longitudinal posterior;
- coloana posterioară incluzând faţetele
capsulelor articulare, ligamentele galbene,
arcul neural osos, ligamentele supraspinoase şi
interspinoase şi procesele articulare (fig. 17-5).
Conform modelului celor trei coloane, coloana mijlocie
este cheia instabilităţii; leziunile coloanei posterioare 17
sunt instabile dacă leziunile coloanei mijlocii sunt de
620 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
asemenea prezente, iar leziunile coloanei anterioare şi
mijlocii sunt instabile la flexie, compresie.
Prin contrast leziunile izolate ale coloanei anterioare si
posterioare sunt stabile, în timp ce leziunile celor trei
coloane sunt instabile.
Sistemul de clasificare a lui Denis în leziuni minore şi
majore a fost foarte extins pentru practica medicală şi
a fost modificat de către McAfee şi colab. în funcţie
de trăsăturile complexului osteo-ligamentar medial
vizualizat la explorarea CT.
McAfee şi colab. (1983) diferenţiază fracturile în
stabile şi instabile în funcţie de implicarea coloanei
posterioare, aceasta fiind indicator al fracturii
cominutive (“burst fracture”) instabile.
Fractura compresivă prin despicare este stabilă, iar
celelalte grupuri arată creşterea instabilităţii mai ales la
leziunile prin translaţie (14).
Clasificarea fracturilor toraco-lombare:
• Fractura compresivă prin despicare
• Fractura cominutivă stabilă
• Fractura cominutivă instabilă
• Fracturi întâmplătoare
• Leziuni prin flexie- compresiune
• Leziuni prin translaţie
(după McAfee şi colab., 1983, citaţi de Heller şi Fink
– 2000)
Wolter (1985) propune cuantificarea îngustării
canalului spinal în patru grade:
• gradul 0 (fără îngustare),
Tipul
A. Compresia corpului vertebral
B. Lezarea elementelor anterioare si posterioare cu
tracţionare în sens invers
C. Lezarea elementelor anterioare si posterioare prin
rotaţie
După sistemul de clasificare a lui Magerl şi colab, tipul
A de leziune rezultă în urma forţelor de compresie
exercitate asupra corpului vertebral. Elementele osoase
17 posterioare pot fi compromise în fractura prin crăpare
fără evidenţierea rupturii ligamentare (A3).
• gradul 1 (33%),
• gradul 2 (66%),
• gradul 3 (obstrucţie completă) (14).
Daffner şi colab. (1990) propun un model bazat pe
criterii radiografice pentru instabilitatea coloanei
cervicale sub C2:
• vertebre deplasate,
• lărgirea spaţiului interlaminar sau interspinos,
• dislocarea faţetelor articulare,
• creşterea distanţei interpediculate,
• întreruperea liniei vertebrale posterioare prin
rupere (14).
Dacă unul sau mai multe din aceste semne radiografice
este prezent, leziunea trebuie considerată instabilă.
Magerl şi colab. (1994) au simplificat toate conceptele
şi au prezentat pentru clasificarea leziunilor toracice
şi lombare principalele mecanisme ale producerii
leziunilor, morfopatologia şi aspectele prognostice.
Aceşti autori consideră doar trei tipuri de leziuni
spinale, ţinând cont de mecanismul principal de
acţiune asupra spinării:
• compresie (tipul A),
• leziune a elementelor anterioare şi posterioare
cu tracţionare (tipul B),
• leziuni ale elementelor anterioare şi
posterioare cu rotaţie (tipul C) (14).
Sintetizând, clasificarea leziunilor toracice si lombare
după Magerl şi colab. este următoarea:
Grupul
• A1 Impact
• A2 Cominuţie
• A3 Crăpare
• B1 Leziuni prin flexie-tracţiune, predominant
ligamentare (tracţionare posterioară),
• B2 Leziuni prin flexie-tracţiune, predominant
osoase (tracţionare posterioară),
• B3 Leziuni prin hiperextensie (tracţionare
anterioară prin disc).
• C1 Tipul A cu rotaţie
• C2 Tipul B cu rotaţie
• C3 Lezarea prin secţionare
Tipul B de leziune rezultă după leziuni cu ruperea
ligamentului posterior şi anterior, interesând cele două
coloane.
Tipul C rezultă prin lipsa de rezistenţă la forţele de
rotaţie şi de aceea ele pot fi superpozabile pe tipul A

sau B, sau pot reprezenta cea mai instabilă leziune
spinală produsă prin mecanism de rotaţie, cu forfecare
şi secţionare completă a măduvei (14, 24).
Gertzbein (1994) propune modificarea acestui sistem
descris mai sus, în special la fracturile de tip B şi C. În
legătură cu această propunere, tipul C de fractură este
redefinit ca multidirecţional cu translaţie şi mai departe
divizat în trei grupe, C1 corespunzând dislocării antero-
posterioare, C2 cu leziuni prin forfecare laterală şi C3
cu leziuni prin torsionare sau cominutive. Diferenţa
de bază constă în definirea leziunilor prin torsiune
în grupul C3 şi nu ca leziune de tip C. Adiţional,
dislocările sagitale care pot fi clasificate în grupul B1,
B2 de fracturi după Magerl, sunt considerate ca un
singur grup C1 (14).
În concluzie clasificarea lui Magerl şi colab.
(1994) poate fi considerată ca fiind de bază pentru
standardizarea şi documentarea leziunilor spinale
pentru un tratament adecvat. Clasificarea făcută de
Magerl şi colab. poate servi de asemenea în clasificarea
leziunilor care apar în segmentul cervical spinal C3-
C7.
Un diagnostic sigur, bazat pe acurateţe, este absolut
esenţial în evaluarea şi tratamentul traumatismelor
spinale. Scopul general al explorărilor imagistice este
detectarea şi evaluarea leziunilor osoase, ligamentare,
nervoase şi a altor leziuni de părţi moi, care să ajute la
evaluarea instabilităţii (10).
Introducerea CT a făcut posibilă achiziţionarea
unor importante date de diagnostic în evaluarea
traumatismelor spinale datorită contrastului ţesuturilor
moi şi lipsei de sumaţie a ţesuturilor, comparativ cu
radiografiile convenţionale.
CT este utilă pentru evaluarea structurilor coloanelor
mijlocii şi posterioare ale lui Denis, ambele fiind
esenţiale pentru diagnosticul instabilităţii. De asemenea
Coloana vertebrală 621
Fig. 17-6: Mecanisme de producere a fracturilor
de coloana vertebrală: a) prin compresie; b) prin
elongaţie ci ruptură posterioară; c) prin elongaţie cu
ruptură anterioară; d) prin torsionare şi forfecare
(după Heller şi Fink - 2000, modificat)
detectează compresiile şi amprentările sacului tecal şi
ale măduvei spinării prin mase extradurale cum sunt:
fragmente osoase retropropulsate, discuri herniate şi
hematoame epidurale.
Indicaţiile curente pentru explorare CT sunt:
• vizualizarea inadecvată pe radiografiile
convenţionale a joncţiunii cranio-cervicale
şi a joncţiunii cervico-toracice, la pacienţii
politraumatizaţi,
• evaluarea preoperatorie radiografică a
fracturilor instabile,
• deficite neurologice în leziuni aparent stabile
• incertitudinea privind instabilitatea
după examinarea filmelor radiografice
convenţionale de bună calitate.
Fracturile minore prin comprimare nu prezintă indicaţii
pentru examen CT.
Uneori dacă mai mult de 50% din corpul vertebral este
afectat şi evaluat prin radiografii convenţionale, CT
este necesară pentru a exclude leziunile localizate pe
coloana medială, la fel ca şi pe cea posterioară, lezată
şi ea. Fracturile multiple, adiacente prin compresie, au
de asemenea indicaţie pentru explorare CT datorită
riscului tardiv de instabilitate, secundar interesării
coloanei mijlocii şi deficitului neurologic secundar
cifozei progresive.
Pentru a obţine maximul de informaţie prin explorarea
CT este bine să avem în vedere un protocol CT de
examinare după cum urmează:
17
622 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Standard Opţional
• Secţiuni de 1-2 mm grosime cervical, 3-4 mm Reconstrucţie 3D (frontal, lateral, dorsal, oblic şi
grosime toraco-lombar. hemisecţiune).
• Algoritmi de înaltă rezoluţie în fereastra (Protocolul CT pentru evaluarea traumatismelor
osoasă (înmagazinarea datelor). vertebro-medulare, după Haller şi Fink - 2000)
• Algoritmi standard pentru ţesuturi moi cu
fereastră adecvată.
• Reconstrucţie bidimensională: sagital,
parasagital, coronal.

Este important să facem secţiuni pe corpii supraiacenţi rupturilor elementelor posterioare din leziunile tipurilor
şi subiacenţi focarului de fractură pentru a exclude B1 şi B2. Ele de asemenea facilitează diferenţierea
fracturile vertebrale contigue. Cel mai important între fracturi, subluxaţii şi dislocarea completă a feţelor
dezavantaj al secţiunilor CT în plan axial, constă în articulare.
dificultatea vizualizării traiectelor de fractură orizontale
Reconstrucţiile oblice sunt necesare pe coloana
cum ar fi fracturile transversale, bicolumnale ale
cervicală în concordanţă cu orientarea faţetelor
regiunii toraco-lombare.
articulare (17).
Reconstrucţia 2D sagitală este în mod special
importantă pentru evaluarea semnelor indirecte ale

TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE

Leziunile spinale ale regiunii occipito-atlanto-axiale centrului rotaţiei. Dacă axul răsucirii trece prin apofiza
sunt atât de specifice încât vor fi considerate separat odontoidă dislocarea va fi bilaterală, în timp ce
într-o abordare topografică. Porţiunea mijlocie şi localizarea pe articulaţia atlanto-axială va fi unilaterală.
inferioară a măduvei cervicale deşi diferă faţă de
Radiografiile convenţionale pot să fie foarte sugestive în
regiunea toraco-lombară prin mobilitatea crescută,
această situaţie mai ales în proiecţia AP, demonstrând
poate fi inclusă în sistemul de clasificare a lui Magerl şi
lărgirea distanţei atlanto-dentare la nivelul sediului
colab. (1994).
dislocării.
Cele mai frecvente leziuni sunt tipurile de bază A, B şi
CT este uneori metoda de elecţie pentru abilitatea sa de
C. Dislocarea atlanto-axială prin torsionare traumatică
a demonstra relaţia în plan axial a atlasului şi axisului.
trebuie să fie diferenţiată de subluxaţia rotatoare
Adiţia a două imagini axiale la fel ca şi reconstrucţia
atlanto-axială după infecţii ale tractului respirator
3D CT poate fi de ajutor în diagnostic.
superior, cu imobilizarea dureroasă a gâtului sau
traumatism minor, în mod particular la copii. Adevărata Fracturile atlasului pot apare izolate, dar în jumătate
dislocare este rezultatul momentului forţelor rotatoare din cazuri ele sunt simultane cu fracturile axisului (13,
(răsucire) conducând la ruptura capsulei articulare. Ea 14).
poate fi uni- sau bilaterală, depinzând de localizarea

Fractura vârfului C1 Fractura bazei C1 Fractura subdentală

Fig. 17-7:-Tipuri de fractură ale axisului, (după W.Dahnert (13) – 1993, modificat).

17

Fig. 17-8: Tipuri de fractură ale odontoidei, (după W.Dahnert (13) – 1993, modificat)
Cinci tipuri de fracturi au fost descrise de către Wimmer
şi colab. – 1990:
• fracturi prin crăpare (fracturile lui Jefferson),
• leziuni ale arcului posterior,
Fig. 17-9: Fracturile atlasului, (după W.Dahnert – 1993, modificat)
Fractura lui Jefferson constă într-un traiect de fractură
al arcului anterior şi posterior prin compresie axială în
urma unei lovituri pe vertexul capului. Leziunile pot
fi unilaterale sau bilaterale, iar stabilitatea lor depinde
de asocierea cu ruptura ligamentului transvers. Filmul
convenţional poate arăta semne indirecte ale rupturii
ligamentului transvers, constând în deplasarea cu peste
6,9 mm a maselor laterale în incidenţă transbucală sau
îngustarea spaţiului predental cu mai mult de 3 mm
în incidenţă laterală flectată. Uneori conturul maselor
laterale nu este specific pentru fracturile atlasului şi
la nivelul respectiv pot apare fracturi Jefferson fără
deplasare laterală (14).
Regiunea occipito-atlanto-axială
Fracturile condililor occipitali
Pot fi considerate în diagnosticul diferenţial al durerii
localizată în porţiunea superioară a coloanei cervicale.
Ele au fost clasificate de către Anderson şi Montesano
(1988) în concordanţă cu originea şi stabilitatea lor:
- Tipul I de fractură: fractura cu impact pe condil
rezultând prin încărcarea axială a craniului;
- Tipul II de fractură: apare la baza craniului,
extinzându-se în condilii occipitali, fiind
produse prin traumatism direct;
- Tipul III de fractură: constă în smulgerea
condililor occipitali de către ligamentele
Coloana vertebrală 623
• fracturi orizontale ale arcului anterior,
• fracturi ale maselor laterale a atlasului,
• fracturi ale apofizelor transverse.
alare din cauza excesivei rotaţii sau îndoirii
laterale, fiind consecutiv instabilă; radiografiile
convenţionale sunt frecvent normale, iar
diagnosticul se bazează pe explorarea CT
axială care arată deplasarea şi extinderea (El-
Choury şi colab. – 1995, citaţi de Heller şi
Fink, 2000) (14).
Dislocarea post traumatică atlanto-occipitală
Poate fi luată în considerare la pacienţii implicaţi în
accidente de circulaţie, în special dacă deceleraţia
rapidă, este combinată cu hiperextensie şi tracţiune sau
cu hiperflexie. Aceste leziuni sunt mult mai frecvente
la copil şi simptomatologia neurologică poate varia de
la aspect iniţial normal la deces rapid. Iată de ce un
diagnostic radiografic de mare acurateţe este esenţial.
Filmul radiografic convenţional este piatra de temelie a
diagnosticului. Originea tipică a traumatismului constă
în deplasarea anterioară a bazionului de la poziţia sa
normală, superior de odontoidă cu o distanţă de la
bazion la marginea densului cu peste 12 mm la copil
sau 5 mm la adult. O dezaliniere între linia spino-
laminară a lui C1 şi marginea posterioară a lui foramen
magnum şi dezalinierea liniei clivale care nu mai
intersectează odontoida, sunt semne specifice aşa cum
se poate vedea în tabelul de mai jos (14, 24).
17
624 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Semne sugerând instabilitatea regiunii occipito-atlanto-axiale (modificat de Jend şi Heller - 1989)

• Distanţa dens-bazion
Adulţi > 4-5 mm
Copii > 12 mm
• Diferenţa pe flexie/extensie > 1 mm
• Distanţa atlanto-dentală > 3 mm
• Deplasarea maselor laterale ale atlasului > 7 mm
• Tumefacţia ţesuturilor moi la nivel de C2 > 7 mm
• Raportul bazion – arc posterior al C1 / opisthion – arc anterior al C1 > 1
• Lărgirea a articulaţiei atlanto-occipitale > 5 mm

(După Heller şi Fink (14) – 2000)

CT poate fi de ajutor în cazuri echivoce oferind tentoriale şi ligamentelor alare ca semn indirect al
reconstrucţii 2D sagitale şi fereastra de ţesuturi moi, acestei leziuni.
demonstrând hemoragie de-a lungul membranei

Fig. 17-10: Fractura arcului anterior şi posterior al C1

CT este de asemenea metoda de elecţie pentru Fracturile odontoidei frecvent rezultă din accidente
confirmarea fracturilor tip Jefferson, permiţând rutiere, cu extensie forţată şi flexie ventrală şi laterală.
detectarea cu acurateţe a smulgerii osoase a Clasificarea lui Anderson şi D’Alonzo (1974) stă la
ligamentelor transverse şi subluxaţia laterală a baza diagnosticului stabilităţii:
articulaţiei atlanto-occipitale.
• tipul I de fractură este o fractură oblică a
Fracturile izolate ale arcului posterior al C1 apar prin capătului densului, secundară smulgerii
compresia axială şi hiperextensie şi pot fi clar detectate ligamentului alar, fiind considerată stabilă;
pe incidenţe laterale cu înclinare ocazională, dacă
• tipul II este o fractură liniară, la joncţiunea
fracturile sunt bilaterale. Fracturile oblice sau sagitale
procesului odontoid cu corpul vertebral al
fără deplasare sunt leziuni stabile şi pot fi evaluate cu
axisului (la baza odontoidei); este instabilă şi
exactitate prin CT. Alte tipuri de fracturi ale atlasului
are asociat un risc înalt al deplasării şi afectării
pot fi de asemenea stabile şi pot fi bine detectate. Este
neurologice.
important de subliniat că ansamblul sursă-detectori
necesită a fi aliniat precis, paralel cu planul atlasului
pentru a evita lipsa evidenţierii fracturilor fără deplasare
(Levine şi Edwards – 1991).

17
Coloana vertebrală 625

continuare
17
626 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
Fig. 17-11: Explorarea CT a coloanei cevicale centrată pe joncţiunea cranio-cervicală, cu evidenţierea unui traiect de
fractură la baza odontoidei, bine vizibilă pe reconstrucţiile în plan sagital şi coronal – diagnostic CT de fractură a bazei
odontoidei. (reconstrucţie în plan sagital)
• tipul III de fractură trece prin corpul atlasului,
linia de fractură întinzându-se în jos către
corpul vertebral al axisului (14, 24).
Fiecare tip de fractură poate fi cu sau fără deplasare.
Radiografiile standard şi în particular incidenţa
transbucală sunt foarte bune pentru demonstrarea
fracturilor odontoidei, în special tipul I şi tipul III de
fractură.
Tipul II de fractură este mai bine detectat pe incidenţa
laterală. Semnele indirecte cum ar fi lărgirea părţilor
moi prevertebrale mai mult de 7 mm la nivel de axis
indică explorare CT (14).
Fracturile oblice cu sau fără deplasare de asemenea au
indicaţie de explorare CT. Spondilolisteza traumatică a
axisului constă în avulzia bilaterală a arcurilor neurale
de pe corpul vertebral.
Effendi şi colab. – 1981 clasifică fracturile spânzuraţilor
în trei tipuri:
- tipul I de fractură implică partea posterioară a
corpului vertebrei C2 sau orice parte a inelului
fără angulare evidentă sau deplasare, cu disc
intervertebral C2-C3 intact;
- în tipul II, fracturile prezintă o angulaţie
semnificativă (>50) şi o deplasare anterioară a
lui C2 peste 3 mm;
- tipul III de fractură are leziunile tipului
II acompaniate de blocarea suprafeţelor
articulare dintre C2-C3(14).
17
Tipul I şi II de fracturi rezultă prin hiperextensie şi
compresie axială, în vreme ce tipul III de fracturi este
rezultatul flexiei urmate de extensie forţată.
Cheia stabilităţii este integritatea discului intervertebral
C2-C3. Dacă acesta este lezat, fragmentat (ca în tipul
II şi III) fracturile sunt instabile. Radiografiile standard
demonstrează aceste fracturi cu acurateţe în peste 90%
a cazurilor.
Coloana cervicală mijlocie şi inferioară
Fractura prin compresie constă din cominuţia
părţii antero-superioare a vertebrei, fără leziune
concomitentă a părţii posterioare a corpului vertebral,
ligamentului longitudinal posterior sau elementelor
osoase posterioare; leziunile sunt stabile. Radiografiile
standard sunt suficiente pentru a diagnostica acest tip
de leziuni.
Fracturile cominutive ale coloanei cervicale sunt
importante clinic datorită riscului ridicat de leziune
neurologică. Ele rezultă prin compresie axială, cu
cominuţia corpului vertebral şi sunt similare celor din
regiunea toracică şi lombară. Fragmentele intruzate,
cauzând compresia extradurală a măduvei sunt găsite
frecvent. Ligamentele anterior şi posterior sunt de
obicei intacte. Un traiect de fractură vertical prin arc
poate fi prezent, iar complexul ligamentar posterior
este intact.

Fig. 17-12: Fractură cominutivă post-traumatică prin accident rutier, la nivel de C3 , cu intruzie de fragmente osoase în
structurile intracanalare.
Diagnosticul este bazat pe radiografiile standard iniţiale
pe care se observă o lărgire la nivel interpediculat, în
incidenţă AP mai mare de 50% sau 200 compresie a
corpului vertebral pe incidenţa laterală, micşorarea
înălţimii corpului vertebral posterior şi o aparentă
fractură a cortexului vertebral posterior sau fragment
canalar.
CT este indicată pentru a evalua extinderea leziunii
privind prezenţa fragmentelor intruzate, cu îngustarea
canalului spinal, detecţia fracturilor asociate a
elementelor posterioare şi evaluarea vertebrelor
adiacente pentru planificarea terapeutică. Aceste
leziuni sunt instabile cel puţin în flexie-compresie
(Magerl şi colab. – 1994). (14)
Dislocarea faţetelor articulare accentuat instabile apare
secundar forţelor severe de flexie-tracţionare, acestea
cauzând ruptura completă ligamentară la nivelul
coloanelor mijlocie şi posterioară. Ele apar rar izolate;
în mod uzual sunt asociate cu leziuni osoase anterioare
şi posterioare. Aceste leziuni ligamentare sunt bine
evidenţiabile pe radiografiile standard laterale, arătând
deplasarea vertebrei superioare cu mai mult de
jumătate din lăţimea corpului vertebral.
CT poate fi indicată pentru a documenta gradul de
îngustare a canalului spinal şi asocierea fracturilor
elementelor posterioare, de obicei obscure la nivel
cervico-toracic.
Dislocarea faţetelor bilateral instabile poate fi inclusă
în grupul leziunilor de flexie-tracţionare caracterizate
prin dislocare postero-anterioară, cu dislocări de faţete
bilateral sau fractura proceselor articulare.
Tipul A de fractură a vertebrei de mai sus poate fi
asociat. Fractura cu dislocare antero-posterioară
este mai puţin comună şi este rezultatul leziunii prin
hiperextensie cu rupere frecventă prin disc. Toate cele
trei coloane ale lui Denis sunt interesate, aceste leziuni
fiind foarte instabile. Diagnosticul este evident pe
radiografiile standard, demonstrând dislocarea sagitală
Coloana vertebrală 627
a corpului vertebral şi fracturile asociate ale elementelor
anterioare şi posterioare. Explorarea CT este în mod
special de ajutor când nu avem o vizualizare adecvată
a joncţiunii cervico-toracice.
Fracturile cominutive prin flexie care apar cel mai
adesea în segmentul inferior cervical (C5-C7), sunt
rezultatul combinării unor forţe de flexie şi compresie.
Adesea o deplasare a componentei trebuie luată în
considerare datorită asocierii ruperii complexului
ligamentar posterior cu mărirea distanţelor interspinoase
şi interlaminare, cu subluxaţia suprafeţelor articulare,
care constituie un semn indirect al leziunii capsulare
ligamentare (14, 24).
O fractura cominutivă prin flexie-tracţionare poate
fi diagnosticată în prezenţa deplasării anterioare a
vertebrei cervicale, situată deasupra vertebrei fracturate.
Prin contrast, clasica fractură cominutivă prin flexie este
caracterizată prin deplasarea posterioară a vertebrei
supraiacente, care este aliniată cu fragmentul posterior
de fractură. Pe de altă parte fractura cominutivă prin
flexie constă dintr-un traiect de fractură coronal
prin corpul vertebral, divizându-l în două fragmente
principale, unul mic anterior, triunghiular (denumit
“teardrop” în literatura engleză), fragment asociat
cu ruptură a ligamentului longitudinal anterior şi un
fragment mai mare care este intruzat în canalul spinal.
Pe reconstrucţia în plan sagital se poate observa
fragmentul tipic antero-inferior, care poate fi aliniat
la marginea anterioară a vertebrei subiacente şi
întreruperea liniei posterioare vertebrale, prin
retropropulsarea fragmentului mai mare.
CT este următorul pas diagnostic, adesea relevând
un traiect de fractură sagital asociat, ca şi leziuni ale
elementelor posterioare, cum ar fi fractura laminei şi
subluxaţia faţetelor articulare. Datorită ruperii complete
a structurilor ligamentare inelare, fractura cominutivă
prin flexie este o leziune foarte instabilă, adesea
complicată prin cointeresare medulară, în care context
explorarea prin RM este absolut indicată în faza acută 17
628 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
sau tardivă. Leziunile prin hiperextensie sunt mult mai
frecvente în sectorul cervical decât cel toraco-lombar
şi pot fi puse în evidenţă începând cu o leziune pură
disco-ligamentară şi terminând cu o fractură prin
hiperextensie cu dislocare. Leziunile prin hiperextensie
pot fi împărţite în două grupe, una cu fractură şi alta
fără evidenţierea leziunilor osoase.
Dintre fracturile amintite, fracturile cominutive prin
hiperextensie trebuie luate în considerare datorită
posibilităţii diagnosticului eronat al acestora cu
fracturile cominutive prin flexie. În aceste leziuni mici
fragmente osoase sunt tipic smulse din colţul antero-
inferior al corpului vertebral, frecvent în asociere cu
leziuni ale ligamentului longitudinal anterior. Spre
deosebire de fracturile cominutive prin flexie, în cazul
celor prin extensie linia vertebrală posterioară nu este
întreruptă şi nu sunt lezate elementele posterioare,
acest tip de fracturi fiind considerat stabil. Ele apar mai
frecvent la nivel de C2-C3, iar CT poate fi necesară
pentru a exclude implicarea elementelor posterioare sau
dezalinierea liniei vertebrale posterioare “instabile”.
În grupul leziunilor prin hiperextensie fără leziuni
osoase, cel mai frecvent traumatism este aşa-numita
”leziune prin biciuire”, leziune a ţesuturilor moi prin
hiperextensie forţată.
Filmul radiografic poate arăta semne indirecte ce
sugerează afectarea părţilor moi, ca de exemplu
dispariţia lordozei cervicale sau cifoza, curburi
scoliotice, lărgirea părţii anterioare a discului
intervertebral, sau chiar îngustarea unuia sau mai
multor găuri intervertebrale (El-Khoury şi colab. – 1995)
(14).
Examinarea radiografică funcţională în flexie şi
extensie este necesară pentru a elimina instabilităţile
segmentare. Persistenţa simptomelor sau deficitul
neurologic progresiv poate indica explorare prin
RM, care poate fi efectuată în diferite grade de flexie-
extensie în concordanţă cu caracteristicile clinice.
Dislocarea unilaterală a suprafeţelor articulare este de
obicei cauzată de flexie combinată cu o componentă
TRAUMATISMELE LA NIVELUL COLOANEI VERTEBRALE
TORACICE ŞI LOMBARE
Leziunile coloanei toracice şi lombare le vom prezenta
pe baza sistemului de clasificare propus de Magerl şi
colab. – 1994, care deosebeşte cele 3 tipuri:
- Tipul A – leziuni prin compresie;
- Tipul B – leziuni prin tracţionare;
- Tipul C – leziuni prin rotaţie (10, 14, 24).
• Tipul A – fracturile prin compresie
Tipul A de fractură prin compresie rezultă din
încărcarea axială a coloanei cu sau fără flexie şi se
17 întind de la fracturile stabile de tip cuneiform la cele
instabile prin „crăpare” descrise de McAfee.
rotaţională; această leziune poate sau nu să fie asociată
cu fracturi.
Când ligamentul longitudinal posterior şi discul
este intact, leziunea este stabilă. Radiografia clasică
evidenţiază o discretă translaţie a corpului vertebral de
3-4 mm cu aspect de “fluture”. CT poate indica sau nu
asocierea fracturilor articulare ca şi îngustarea găurilor
intervertebrale, în prezenta neuropatiei. Imagistica prin
RM poate fi necesară pentru a defini afectarea măduvei
sau ocluzia arterei vertebrale dacă semnele clinice sunt
prezente (14).
Fracturile pilierilor şi proceselor sau laminei articulare
rezultă dintr-o combinaţie a extensiei şi rotaţiei fără a fi
asociată cu fractura de corp vertebral.
Fracturile pilierilor articulari pot fi de două tipuri:
fractura separată şi fractura cu smulgere.
În tipul de fractură separată, linia de fractură trece
prin pilieri şi apoi sagital prin arcul vertebral.
Această leziune poate fi dificil de vizualizat pe filmul
radiografic, doar dacă nu există o evidentă rotaţie, cu
spaţiu articular anormal în incidenţă AP, sau o linie de
fractură prin arc în incidenţa laterală. CT este indicată
pentru a evalua extensia rotaţiei şi interesarea arcului,
ca şi îngustarea găurilor de conjugare.
Fracturile izolate ale proceselor articulare cu
interesarea faţetelor articulare rezultă din flexia laterală
cu sau fără rotaţie. Ele nu pot fi detectate pe filme
convenţionale, mai ales dacă nu există deplasare.
CT este investigaţia de elecţie în cazuri în care se
recomandă alte investigaţii. Reconstrucţiile parasagitale
sau oblice facilitează diagnosticul.
Fractura proceselor spinoase ale C6-C7 denumită şi
“clay shoveler’s fracture” („fractură în grămadă de lut”)
rezultă din avulsia ligamentului supraspinos, leziunile
fiind stabile şi bine evidenţiate pe filmele convenţionale
(14, 24).
Un prim grup de leziuni se constată datorită punctelor
de minoră rezistenţă cauzate prin lipsa traveelor bolţii
şi a traveelor suprafeţelor articulare inferioare, ceea ce
face ca rezistenţa corpului vertebral să fie scăzută, iar
traumatismul prin încărcare axială să comprime aceasta
porţiune, dând vertebrei aspect de pană sau cuneiform.
Reprezintă un grup de fracturi de corp vertebral care
se pot diagnostica uşor pe radiografia convenţională în
incidenţa de faţă şi de profil.

Fig. 17-13: Fractură cominutivă de corp vertebral D4-D5 prin traumatism vertebro-medular (accident de circulaţie) cu
canal spinal având multiple fragmente osoase intruzate în măduva spinării cu secţionarea acesteia.
Aşa cum afirmă Ballock şi colab. – 1992, 20% din
pacienţii cu fractură cominutivă sunt prost diagnosticaţi
ca având fractură prin tasare, evidenţiată pe un film
într-o singură incidenţă pentru evaluarea acestor
leziuni. Semnele clasice de fractură cominutivă cum
ar fi lărgirea distantei interpediculate sau pierderea
înălţimii zidului vertebral posterior pot să nu fie
prezente în peste 45% din cazuri. De aceea alte semne
ca şi comprimarea cu peste 50% din înălţimea corpului
vertebral sau creşterea unghiului vertebral superior
sau inferior-posterior, pot sugera necesitatea explorării
CT pentru a diferenţia fractura prin tasare de cea
cominutivă (McGrory şi colab. – 1993, citaţi de Heller
şi Fink - 2000) (14).
În grupul fracturilor prin compresie (tasare), fracturile
prin crăpare sunt caracterizate printr-un traiect de
fractură prin corpul vertebral cu direcţie sagitală sau
coronală. Filmele radiografice convenţionale relevă
linia de fractură, dar CT este indicată pentru a exclude
extensia la marginea posterioară a vertebrei şi extruzia
materialului discal. Fracturile sunt de obicei stabile
până ce coloana posterioară a lui Denis este interesată,
sau fragmentele sunt deplasate anterior, reducând
stabilitatea în flexie-compresie.
Fracturile cominutive (prin explozie) au fost definite
de către Holdsworth (1970) ca fiind cele ce rezultă
datorită forţelor de compresie axială cu fractura
unuia sau altui unghi vertebral şi “explozia” corpului
vertebral, secundară forţării nucleului pulpos în corpul
vertebral. Complexul ligamentar posterior este intact
şi fragmentele osoase retropulsate pot îngusta canalul
spinal cu riscul compresiei măduvei spinării.
McAfee şi colab. (1983) au propus o diferenţiere între
fracturile cominutive stabile şi instabile în funcţie de
interesarea elementelor osoase posterioare şi arcului
neural.
Coloana vertebrală 629
Cele instabile sunt cele în care arcul neural şi faţetele
articulare sunt de asemenea fracturate. Alţi autori, ca
de exemplu Magerl şi colab. (1994), subliniază faptul
că chiar şi fracturile cominutive incomplete (jumătate
de corp vertebral afectat, jumătate de corp neafectat),
au o stabilitate redusă în flexie-compresie, cu riscul
retropulsiei fragmentelor şi creşterii cifozei.
În fracturile cominutive prin despicare o jumătate
a corpului vertebral este “explodată”, în vreme ce
cealaltă jumătate este crăpată sagital. Lamina sau
procesele spinoase sunt crăpate sagital.
Fracturile cominutive complete (întregul corp
vertebral “explodat”), pot fi divizate în fracturi prin
flexie completă şi axiale complete. Ele sunt de obicei
acompaniate de fractura arcului neural şi sunt instabile
la flexie-compresie.
În aceste cazuri CT este indicată pentru a confirma
diagnosticul, pentru evaluarea leziunilor asociate ale
elementelor posterioare, pentru cuantificarea gradului
de îngustare a canalului spinal şi pentru planning-ul
terapeutic.
Explorarea prin RM nu este necesară decât în cazul
când deficitul neurologic nu este explicat adecvat prin
CT, sau progresia este clinic evidentă (14).
• Tipul B – leziuni prin tracţionare
Leziunile predominant ligamentare prin flexie şi
tracţionare sunt caracterizate prin ruptura ligamentelor
supraspinos, interspinos şi galben. Ruptura complexului
ligamentar posterior este asociată cu subluxaţie,
dislocaţie sau fractura faţetelor articulare. Leziunea
coloanei anterioare poate trece prin disc sau să apară în
asociere cu tipul A de fractură. Cele mai severe leziuni
ale acestui grup sunt acelea asociate cu dislocarea
fracturii postero-anterior.
Când toate cele trei coloane sunt interesate leziunile
sunt instabile în flexie, dar mai puţin decât în rotaţie.
Ele sunt stabile la încărcarea axială, dacă nu sunt 17
asociate cu tipul A de fractură.
630 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
Radiografia convenţională poate fi sugestivă pentru
acest tip de leziune. Cele mai importante amănunte
sunt vizibile pe profil şi constau în lărgirea distanţei
interspinoase şi ruptura evidentă a ligamentelor
supraspinoase şi interspinoase.
CT poate fi utilă pentru a defini tipul de dislocare a
faţetelor articulare. “Semnul faţetei goale”, constând
într-o faţetă expusă pe mai multe secţiuni transversale,
fără articulaţia cu faţetele adiacente, reprezintă un semn
indirect de ruptură a capsulei articulare. Adiţional, CT
permite o definire exactă a leziunii dacă este asociată o
fractură de tipul A.
Cu leziuni predominant osoase prin flexie-tracţionare,
fractura de bază trece orizontal prin lamina şi pediculi
şi se poate continua prin corpii vertebrali, ca în cazul
fracturii transverse bicolumnale (“chance fracture”). Ea
poate trece anterior de disc şi să apară în conjuncţie cu
o fractură de tip A a corpului vertebral. Aceste fracturi
Tomografia convenţională rămâne alternativa pentru
examinarea CT când fractura transversală bicolumnală
este încă suspectată, dar neevidenţiată CT.
Leziunile prin hiperextensie sunt caracterizate prin
ruptura transversală anterioară a discului, care se
extinde până la coloana posterioară. Leziunile disco-
ligamentare pure sunt rare în comparaţie cu cele
ale regiunii cervicale. O fractură asociată a istmului
poate cauza hiperextensie-spondiloliză. Cel mai
sever subgrup al acestor leziuni cuprinde dislocările
antero-posterioare şi fracturile dislocare cu translaţie
sagitală şi deficit neurologic sever (în general asociat
cu paraplegie). Aceste leziuni sunt instabile şi au un
prognostic foarte rezervat. RM este următorul pas în
diagnostic în toate tipurile de leziuni prin hiperextensie,
în particular pentru cele în care lipsesc leziunile
osoase.
• Tipul C – leziunile prin rotaţie
Tipul A de leziuni pot fi complicate prin componenta
17 rotaţională, astfel conducând la creşterea instabilităţii
post-rotaţional. Aceasta este în mod special important
pentru fracturile cominutive. Componenta rotaţională
au fost frecvent denumite ca “leziuni ale centurii de
siguranţă” sau leziuni pure prin rupere (14).
Radiografia convenţională este caracteristică în cazul
fracturilor bicolumnale, demonstrând marginile de
fractură prin procesele spinoase, arcul neural şi corpul
vertebral.
CT este relativ limitată în detectarea fracturilor orientate
orizontal, în special dacă există deplasare minimă,
iar grosimile de secţiune folosite sunt mai mari de 5
mm. Cu toate acestea fracturile sunt adesea oblice şi
reconstrucţia bidimensională, în mod special coronală,
poate fi de ajutor în detectarea liniei de fractură.
Pe de altă parte, CT este de foarte mare acurateţe dacă
o fractură este asociată cu leziuni de flexie-tracţionare
datorită abilităţii sale de a depista cominuţia corpurilor
vertebrale, îngustarea canalului spinal şi asocierea cu
dislocarea sau fracturarea faţetelor articulare.
Fig. 17-14: Fractură cominutivă prin explozia
corpului vertebral lombar, cu transecţiune medulară
prin traumatism vertebro-medular cauzat de accident
rutier.
este dificil de vizualizat pe filmul convenţional şi pe
secţiunea axială CT cu reconstrucţii bidirecţionale, aşa
cum a demonstrat Saeed şi colab. – 1994. De aceea,
programul de reconstrucţie tridimensională poate fi
de ajutor atunci când componenta rotaţională este
suspectată. Rotaţia poate fi prin axul Z dorso-ventral
sau prin axul vertical cranio-caudal.
Leziunile prin tracţionare şi rupere cu rotaţie reprezintă
leziuni severe instabile, rezultând în urma unor forţe
puternice. Acest grup include leziunile prin rupere
laterală descrise de Denis şi Burkus – 1991 şi alte
variante de fractură-subluxaţie, în special acelea
asociate cu fractura sau dislocaţia uni- sau bilaterală a
faţetelor articulare.
Radiografiile convenţionale evidenţiază uşor
caracteristicile instabile ale acestor leziuni cu translaţii
frecvente, sagitale sau laterale.
CT rămâne de bază pentru diagnosticul îngustării
canalului spinal şi tipul implicării faţetelor articulare
(Manaster şi Osborn 1987). Reconstrucţiile CT
tridimensionale pot facilita diferenţierea dintre fracturile
tipul B şi C (14, 17).
 Coloana vertebrală 631

Leziunile rotaţionale includ cele mai instabile
leziuni spinale. Instabilitatea rezultă din potenţialul
multidirecţional de translaţie în orice plan. Fractura
“felie” (slice) a lui Holdsworth constă dintr-o fractură
rotaţională cu dislocare caracterizată prin rotaţie
laterală, fractura de procese articulare unilaterală sau
bilaterală şi o felie-ruptură a marginii superioare a
vertebrei adiacente inferioare.
Fractura oblică cu translaţie cranio-caudală şi laterală
este de asemenea inclusă în acest grup. Diagnosticul
radiologic al acestor leziuni instabile evidente începe
întotdeauna cu filme convenţionale care permit o
evaluare cu acurateţe a stabilităţii. Explorarea CT
poate fi efectuată ca mijloc adjuvant, dacă intervenţia
chirurgicală pentru o stabilizare este indicată.
La pacienţii inconştienţi, în stare de comă, explorarea
prin RM poate juca un important rol în evaluare, până
când semnele radiografice pot sugera în mod echivoc o
transsecţiune medulară.

Repere radiografice privind instabilitatea post-traumatică vertebrală după modelul coloanelor Denis

Coloana anterioară (reconstrucţie sagitală)

• Scădere cu mai mult de 50 % a înălţimii corpului vertebral
• Angulare mai mare de 10° a corpului vertebral în direcţie cranială şi caudală comparativ cu segmentele
adiacente
• Ruptură a ligamentului longitudinal anterior
Coloana centrală (mijlocie)
• Neregularităţi de contur pe marginea posterioară a corpului vertebral(atenţie: vena bazi-vertebrală)
• Înălţime scăzută a marginii posterioare a corpului vertebral
• Deplasare a marginii posterioare a corpului vertebral
• Asimetrie sau separare a pediculilor
Coloana posterioară (reconstrucţii sagitale şi coronale, reconstrucţii pe planul faţetelor articulare)
• Separaţie şi divergenţă a proceselor spinale
• Fracturi ce interesează pediculii, lamele sau faţetele articulare
• Deplasare laterală a proceselor articulare
• Subluxaţie a faţetelor articulare cu o congruenţă mai mică de 50% a suprafeţelor articulare
• Dislocare (şi posibilă blocare) a faţetelor articulare (14)

(după Jend şi Heller – 1989)

SECHELE ŞI COMPLICAŢII ALE TRAUMATISMELOR VERTEBRO-

MEDULARE

• În stadiul acut sunt incluse acele leziuni sau dislocaţiei fragmentelor de fractură osoasă.
spinale care evoluează pe o perioadă de 3
• Din păcate, acestea nu sunt de aceeaşi
săptămâni după traumatism, deoarece în cursul
acurateţe ca şi CT în evaluarea stenozelor
acestei perioade cele mai multe fracturi pot fi
reziduale ale canalului spinal. De asemenea
considerate fracturi “proaspete” şi reducerea
CT permite excluderea complicaţiilor
chirurgicală este încă posibilă. Urmărirea
postoperatorii imediate aşa cum ar fi
imediată postoperatorie este imperativă pentru
hematoamele extraspinale, extruzia sau
a evalua rezultatele terapiei.
sechestrarea materialului discal.
• Examenul radiografic convenţional permite
• În stadiul subacut (peste 3 săptămâni) şi pe
evaluarea implantării adecvate a materialului
termen lung după tratament conservativ sau
osteosintetic în special în relaţia cu structurile
chirurgical, studii imagistice sunt necesare
critice adiacente, cum sunt canalul spinal sau
găurile de conjugare (Haberle şi colab. 1994).
Mai mult, ele permit evaluarea repoziţionării
pentru evaluarea focarului de fractură,
dezvoltarea unor instabilităţi la distanţă, 17
modificări în materialul osteosintetic precum şi
632 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
prezenţa complicaţiilor, cum ar fi pseudartroza,
infecţia sau sechele neurologice tardive.
• Vindecarea fracturilor intraosoase este dificil
de apreciat radiologic, motiv pentru care
sunt indicate tomograme convenţionale în
special în caz de fractura apofizei odontoide.
Consolidarea periostală relevă o netezire
progresivă a suprafeţei corticale fracturate.
• Se indică efectuarea de radiografii de control
la intervale de 3-4 săptămâni până când apare
consolidarea completă (în jur de 3 luni după
traumatism). Radiografiile convenţionale
pot de asemenea să detecteze schimbări în
procesul de vindecare cum ar fi non-unirea,
fuziunea spontană intervertebrală, schimbări
osteoartrotice post traumatice, deformităţi ale
corpilor vertebrali şi deformităţi scoliotice.
ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ÎN TRAUMATISMUL SPINAL
Scopul diagnosticului imagistic în evaluarea
traumatismelor spinale este de a obţine maximum de
informaţie cu risc minim şi de a garanta tratamentul cel
17 Fig. 17-15: Algoritmul de diagnostic în traumatismele coloanei vertebrale (dupa Heller şi Fink, (14) 2000, modificat)
• CT este larg utilizată pentru a evalua
remodelarea canalului spinal după
repoziţionarea fracturilor explozive cu
fragmente retropulsate (intruse în canalul
spinal). După unii autori revenirea canalului
spinal la dimensiuni apropiate de normal
variază în funcţie de segmentul interesat.
Astfel prin ligamentoaxis pentru fracturile
dintre T12 şi L2 reducţia este mai bună decât
pentru fracturile între L3 şi L5 care sunt cu
reducere incompletă. Ligamentoaxisul este
un termen chirurgical pentru mecanismul de
reducerea indirectă a fragmentelor osoase
retropropulsate, după osteosinteza fixatoare
internă a fracturilor cominutive (14, 19).
mai adecvat, în concordanţă cu severitatea leziunilor
spinale. În acest sens, prezentăm următorul algoritm de
diagnostic:
 Coloana vertebrală 633

Este important să reţinem următoarele aspecte în • reconstrucţia bidimensională este indicată

imagistica traumatismelor vertebro-medulare: în timp ce reconstrucţia tridimensională
este opţională în faza acută; reconstrucţia
• datorită marii incidenţe a leziunilor spinale
tridimensională poate fi efectuată pentru
la mai multe nivele, este imperios necesar
a confirma componenta rotaţională (prin
să căutam alte fracturi spinale când o
torsiune) a fracturilor instabile;
fractură este detectată, în special la pacienţii
politraumatizaţi; • tomografia convenţională rămâne o alternativă
standard pentru detecţia linilor de fractură
• cunoaşterea exactă a caracteristicilor
orientate axial în cazul fracturilor apofizelor
anatomice ale măduvei spinării constituie
odontoide, faţetelor articulare sau fractura
baza analizei obiective a oricărui tip de
“Chance”;
leziune;
• RM este metoda de elecţie pentru evaluarea
• complexul ligamentar posterior al lui
pacienţilor cu afectare neurologică progresivă
Holdsworth şi conceptul celor trei coloane
sau incompletă datorită abilităţii sale unice
a lui Denis, formează baza de evaluare
de a evidenţia afectarea măduvei spinării,
a stabilităţii coloanei în conjuncţie cu
ruptura ligamentară şi patologia discului
modalităţile imagistice;
intervertebral;
• sistemul de clasificare a lui Magerl şi colab. –
• cea mai instabilă fractură la nivel cervical este
1994 pentru leziunile toracice şi lombare este
fractura prin flexie-smulgere, care mai târziu
bazat pe mecanismul principal de leziune şi
poate fi diferenţiată de fractura prin smulgere
poate fi aplicat coloanei cervicale sub nivelul
şi prin hiperextensie care este stabilă;
lui C2;
• tipul A1 şi A2 de fractură prin tasare sunt
• radiografiile convenţionale rămân cea mai
stabile, în timp ce tipul A3 de fractură
bună examinare pentru leziunile acute spinale.
(fractura “explozie”) este instabilă în flexie-
Cele trei incidenţe (AP, laterală şi transbucală)
compresie;
de examinare a coloanei cervicale împreună
cu cele două incidenţe (AP şi latero-lateral) de • tipul B de fractură cu tracţionare poate
abordare a coloanei toracice şi lombare stau fi asociat cu translaţie sagitală, având
la baza viitoarelor studii imagistice; instabilitate mare;
• CT a înlocuit tomografia convenţională ca pas • tipul C de fractura rotaţională (prin torsionare)
secund în evaluarea leziunilor instabile sau este caracterizată prin instabilitate cu
potenţial instabile. Marele ei avantaj constă în potenţial pentru translaţie multidirecţională;
evaluarea joncţiunii cranio-cervicale şi toraco- acesta este în special adevărat pentru grupul
lombare în vreme ce dezavantajul major C3 ;
constă în nedetectarea traiectelor de fractură
fără deplasare orientate orizontal, paralel cu
planul de secţiune;

În final, principiul lui Hipocrate “primum non nocere” vertebro-medulare pentru a putea face o evaluare
se aplică şi în cazul algoritmului de diagnostic privind corectă a acestora şi a avea posibilitatea aplicării unui
evaluarea leziunilor spinale. Studiile imagistice trebuie tratament medico-chirurgical adecvat (10, 14).
să aducă toate datele necesare în caz de traumatisme

BOALA DEGENERATIVĂ A DISCULUI ŞI HERNIA DE DISC

Hernierea unui disc intervertebral este cauza cea mai
frecventă de leziune înlocuitoare de spaţiu în canalul
spinal.
Disproporţia dintre spaţiul disponibil şi hernie duce la
o leziune a ţesutului nervos cu semne de iritaţie şi/sau
deficit neurologic în consecinţă.
Chiar dacă această imagine este corectă, ea trebuie
să fie clarificată în lumina metodelor moderne de
diagnostic.
Din punct de vedere neurochirurgical, până la 10% din
herniile de disc afectează coloana cervicală. Hernierea
discurilor dorsale este rară (1). Deosebim hernieri
“moi“ şi calcificate; alături de modificările degenerative
cronice mai avem leziunile osteofitice ale osului şi
discului. În unele cazuri se pot constata hernii discale
care intensifică simptomatologia cronică cauzată de o
modificare osteofitică asociată.
Discul intervertebral este alcătuit din două părţi -
inelul fibros (anulus fibrosus) şi miezul gelatinos numit 17
634 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
nucleus pulposus (moale).
Inelul fibros este inserat puternic la periostul marginii
corpului vertebral şi înconjoară nucleul. Discul este
clasificat ca ţesut slab trofic, cu vascularizaţie prezentă
doar în copilărie; mai târziu schimburile nutritive se
realizează prin difuziune.
Fluctuaţiile presiunii, la care este supus discul în mod
normal determină creşterea gradientului de presiune
pentru preluarea lichidelor şi a moleculelor mici
metabolice: discul absoarbe substanţele necesare în
poziţie de decubit, pe când substanţele metabolice
nefolositoare sunt eliminate împreună cu lichidul în
poziţia şezândă sau ortostatică (14,19,26,33,34).
Un dezechilibru între compresia şi decompresia
fiziologică, mişcările nefiziologice şi
microtraumatismele continue ale coloanei produc
tulburări ale schimbului metabolic şi, în consecinţă,
apar semnele uzurii sau ruperii discului.
Se disting următoarele stadii ale alterării unui disc:
- modificări interne prin ruperea inelului fibros
şi pierderea structurii nucleului;
- umflarea inelului: o creştere a ţesutului grăsos
împreună cu pierderea nucleului dă loc
inelului, care proemină încet în spaţiul spinal,
încă reversibil;
- hernierea discului: o distrugere a continuităţii
inelului fibros, ţesutul discului modificat
17 Fig. 17-16: Spectrul hernierilor discale posterioare. (după Weissleder şi colab. (34)- 2003, modificat)
degenerativ herniază până la stratul cel mai
extern fibros, sau când acesta este distrus,
până la ligamentul longitudinal posterior,
modificările fiind deja ireversibile.
- fragmentarea: dacă părţi ale discului se
detaşează, rezultă un fragment izolat în
canalul spinal, ducând la posibilitatea apariţiei
simptomelor acute; pe de altă parte, fragmentul
detaşat poate aluneca lateral, în direcţia
foramenului (fragment izolat intraforaminal).
- modificări fiziologice şi senile patologice: nu
numai modificarea internă şi umflarea discului,
dar şi modificările fiziologice senile duc la
modificări mai mult sau mai puţin severe ale
discului şi, secundar şi a structurilor osoase
adiacente. În cazul difuziei împiedicate sau
insuficiente, proteoglicanii înalt polimerizaţi
din nucleu sunt înlocuiţi de colagen; ţesutul
fibros de legătură înlocuieşte din ce în ce mai
mult ţesutul elastic.
Reducerea înălţimii spaţiului intervertebral cauzată de
aceste modificări duce la modificări ale osului adiacent:
formarea de scoabe, deformarea osteocondrotică
a marginilor şi leziuni spondilotice cu restricţie
consecutivă a mişcărilor fiziologice ale coloanei
vertebrale. Incidenţa acestor modificări degenerative
creşte cu vârsta astfel că nu există coloană senilă care
să nu aibă aceste leziuni.
 Coloana vertebrală 635

TIPURI DE HERNIERE CERVICALĂ ŞI LOMBARĂ

În funcţie de localizarea hernierii, există 4 tipuri Hernia de disc cervicală

principale de hernii:
Sunt diferenţe foarte importate între coloana vertebrală
- herniere laterală de disc, care afectează cervicală şi lombară, care necesită explicaţie.
doar rădăcina şi determină simptome
Coloana cervicală este înconjurată de un volum mai
monoradiculare;
mic şi de aceea sunt posibile mişcări libere ample.
- herniere postero-laterală de disc, care Acestea se manifestă prin posibilitatea de a fi în flexie,
afectează foarte frecvent diferite rădăcini, dar extensie şi înclinată într-o parte şi rotată; în cursul
care pot şi să comprime măduva spinării sau acestor mişcări procesele spinale sunt deviate, evident,
coada de cal; în partea opusă. Aceste lucruri explică şi modificările
degenerative ale coloanei cervicale care sunt mai
- herniere de disc intra- sau extraforaminală,
pronunţate şi mai frecvente, detectabile radiologic,
care comprimă cel mai des rădăcini mai înalte
comparativ cu coloana toracică şi lombară (16,32,33).
şi cauzează simptome monoradiculare;
- herniere posterioară sau centrală de disc, care
lezează măduva spinării sau coada de cal,
producând simptomul unei leziuni transverse
acute.

Fig. 17-17 Hernie de disc C5-C6 cu contrast intratecal, punând în evidenţă amputarea rădăcinii la nivelul respectiv 17
consecutiv unei hernii de disc osificate
636 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
Rădăcina nervului spinal şi gaura nervului sunt mult
mai interesate în procesele patologice în regiunea
coloanei cervicale: feţele micilor articulaţii şi procesele
uncinate de asemenea se găsesc într-o relaţie foarte
nefavorabilă cu foramenul, de aceea artroza proceselor
uncinate poate foarte uşor irita sau umple recesul
lateral, rădăcina şi foramenul.
În cazul implicării mediale, se explică simptomele
neurologice complexe în sensul sindromului
transversal. Acestea pot apare şi ca rezultat al implicării
arterei spinale anterioare. În final artera vertebrală trece
prin foramenul proceselor transverse de la C6 înainte.
Modificările degenerative cronice pot da naştere ca
rezultat al stenozei la simptome cerebrale foarte variate
ca stare de rău, halucinaţii auditive, tulburări sincopale
ale conştienţei şi tulburarea vederii sau migrenă
cervicală.
Hernierea de disc apare cel mai des la C6/C7 şi C5/C6,
confirmând faptul că aceste nivele sunt supuse unui
stres mai mare; nivelul C6/C7 este afectat în peste 50%
din cazuri. Discurile umflate şi calcificate apar şi ele
cel mai frecvent la C5/C6 şi C6/C7.
Hernierea de disc peste C5 este rară, la acest nivel fiind
mai frecvente modificările degenerative. Referitor la
rădăcini, rădăcina C7 este implicată cel mai frecvent
în sindroame neurologice, după care urmează C6 şi C8
(19).
Sindromul C5
• muşchii implicaţi sunt deltoidul şi bicepsul;
• deficite motorii corespunzătoare;
• jenă în membrul superior şi umăr care uneori
poate fi şi dureroasă;
• reflexul bicipital poate fi redus.
Sindromul C6
• muşchii implicaţi sunt bicepsul şi
brahioradialul;
• obiectiv durere şi senzaţie de jenă în mână în
partea radială, în police şi degetul II;
• reflexul bicipital este aproape întotdeauna
deficitar sau absent.
Sindromul C7
• muşchii implicaţi sunt triceps, pronatori,
abductor scurt al policelui şi opozant al
policelui;
• obiectiv se evidenţiază o slăbire marcată a
articulaţiei cotului, flexorului lung al degetelor
şi al marelui pectoral;
• durere între ulnă şi radius;
• jenă în degetele II-IV;
• reflexul tricipital este deseori slăbit sau absent.
Sindromul C8
17 • muşchii implicaţi sunt muşchii interosoşi;
• clinic este caracteristică jena şi durerea la
marginea ulnei şi în degetele IV şi V;
• pareza tricepsului şi deficitul reflexului
tricipital este mai puţin rară decât la C7.
Semiologie CT
Lărgimea canalului spinal, a receselor laterale şi a
foramenului este clar evidenţiată; hipertrofia procesului
uncinat respectiv, deformarea şi proeminenţa marginii
osoase arată densităţi de tip osos.
O hernie de disc arată valori ale atenuării de 60-80
UH. Se pot vedea la scanare CT atât forma laterală
cât şi cea posterolaterală în 40% din cazuri. Dacă
rezultatele computer tomografice şi examinarea
neurologică a bolnavului corespund, diagnosticul poate
fi pus definitiv.
Dacă diagnosticul CT este neclar trebuie efectuată o
examinare cu substanţă de contrast intratecal. Această
examinare trebuie să arate dacă rădăcina nervului
spinal este sau nu prinsă de hernia de disc.
Totodată trebuie determinat şi dacă o hernie de disc
moale sau calcificată irită rădăcina. Acest lucru este
important din punct de vedere chirurgical: o hernie
laterală se abordează dorsal, o hernie posterioară sau
calcificată se abordează din faţă.
Mielo-CT aduce mai multe informaţii decât mielografia
convenţională, evidenţiind împingere, deviere,
amprentare, amputare a rădăcinii nervoase, gradul
de herniere al discului în diferite direcţii, valorile de
atenuare ale discului intervertebral aflat în conflict
disco-radicular, etc. (2, 19).
Hernia de disc lombară
Coloana lombară conţine de obicei 5 vertebre; rareori
pot fi 6 vertebre lombare, fără coaste (în lombarizarea
primei vertebre sacrale), sau 4 vertebre lombare (în
sacralizarea vertebrei 5 lombare).
S-a constatat că 95% din leziunile discurilor lombare
sunt localizate la L4/L5 şi L5/S1. Discurile intervertebrale
L3/L4 sunt afectate în 2-3% din cazuri. În concordanţă
cu topografia anatomică, toate semnele de iritaţie
neurologică pot fi găsite mai ales în regiunea rădăcinilor
L4, L5, S1. Rădăcinile L5 şi/sau S1 sunt implicate în
procesele patologice în aproximativ 75% din cazuri (3).
Sindromul L4
• muşchiul implicat este quadricepsul;
• reflexul rotulian defectuos;
• jenă şi durere în regiunea L4 deasupra
genunchiului, până la maleolă.
Sindromul L5
• muşchii implicaţi sunt tibialul şi peroneul
anterior;
• clinic jenă şi durere din regiunea L5 până la
haluce.
Sindromul S1

• muşchiul implicat este tricepsul sural;
• reflexul achilean defectuos;
• jenă şi durere în regiunea S1, în gleznă şi în
degetul mic (18, 19, 33, 34).
Hernierea unui disc este o boală a vârstei medii
deoarece până la 70% apar între 31 şi 50 de ani. Nu
trebuie să scăpăm din vedere la examenul clinic, că şi
cei cu vârsta peste 60 de ani sunt afectaţi în proporţie
de 10%. Dintre aceştia, 4,5% sunt cei peste 65 de ani.
Semiologie CT
Herniera discului este asociată cu următoarele semne
CT:
- umflare dorsală, convexă a suprafeţei concave
normale dorsale; o umflare uşoară a discului
poate sugera umflarea inelului fibros. Valorile
de atenuare a discului herniat sunt de 70-130
UH;
Fig. 17-18: Explorarea CT a coloanei vertebrale lombare, centrată pe L3-L4, care pune în evidenţă un voluminos proces
expansiv de tip hernie de disc, cu valori de densitate specifice (93 U.H.), exercitând compresie accentuată asupra
rădăcinilor nervoase, cu reducerea la jumătate a diametrului axial al canalului spinal – aspect CT de hernie de disc L3-
L4 medio-laterală stângă (pseudotumoră).
Coloana vertebrală 637
- absenţa delimitării între suprafaţa dorsală
a discului şi sacul dural duce la compresia
grăsimii epidurale;
- dislocare postero-laterală asimetrică a
discului, cu compresia rădăcinilor nervoase,
care pot fi încă delimitate de partea opusă
(hernie de disc laterală);
- extensia posterioară sau postero-laterală
sub formă de “nas” sau “limbă” a ţesutului
fibros dens al discului în spaţiul peridural,
cu compresia posibilă a sacului dural şi
a rădăcinilor nervoase (hernie de disc
posterioară, centrală sau posterolaterală)
– aceste imagini pot sugera cel mai bine un
fragment liber;
- blocare completă a găurii nervoase, în
care ţesutul hiperdens se poate găsi chiar şi
extramedular (hernie de disc intraforaminală
sau fragment liber) (5).
17
638 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Alte caracteristici computer tomografice: - artefactele pot deteriora marcat diagnosticul

CT al unei hernii de disc;
- prezenţa calcificărilor la nivelul herniei;
- substanţa de contrast uleioasă restantă, mai
- colecţia de gaz în discul intervertebral (aşa
ales, praful de tantal introdus in spaţiul
numitul fenomen de disc “vacuum”). În aceste
intravertebral şi care alunecă parţial în canalul
cazuri, nitrogenul dizolvat poate fi absorbit
medular pot face diagnosticul primar sau
în ţesutul degenerativ al discului, care este
secundar la unei hernii de disc sau al unei
sub presiune, şi rămâne aici aparent pentru o
recidive de hernii de nucleu pulpos, dificil sau
perioadă lungă, gazul fiind de obicei evidenţiat
chiar imposibil de stabilit (3,32,33,34).
în articulaţiile intervertebrale şi, foarte rar, şi în
spaţiul epidural şi chiar în discul herniat;

Fig. 17-19: Stenoză de canal spinal dorsal cu stop total al substanţei de contrast la nivel de D8 (reconstrucţie în plan
sagital).

Spondilolisteza - abcesele, malformaţiile vasculare, chistele

Poate mima o herniere de disc masivă, care este
simulată prin următoarele:
- teaca rădăcinilor nevoase unite poate imita o
herniere sau chiar un fragment liber;
- hernierea discului lombar poate apărea în
17 asociere cu un canal spinal îngust şi poate
cauza simptome neurologice acute;
medulare perineurinale sau meningeale,
tumorile şi o hemoragie epidurală veche
trebuie avute în vedere la diagnosticul
diferenţial; aceste leziuni pot imita perfect o
hernie de disc laterală şi diagnosticul corect
deseori poate fi pus doar chirurgical;
- fragmente libere intraforaminale pot fi
confundate cu ganglionii spinali.
 Coloana vertebrală 639

În mod normal diagnosticul se poate pune precis în când simptomatologia neurologică nu este clară. Acesta
aproximativ 90% din cazuri fără mielografie. Efectuarea ar fi bine să fie urmată de o mielografie computer
mielografiei este necesară în cazuri dubioase, în special tomografică (19).

STENOZA DE CANAL MEDULAR

Prin definiţie stenoza canalului medular este prezentă Etiologia stenozei canalului medular este variată.
când există o disproporţie spaţială între canalul spinal Se cunosc forme congenitale şi idiopatice cum sunt
osos şi ligamentar şi structurile nervoase care trec prin în achondroplazie şi sindromul Morquio şi forme
el. dobândite, care sunt mai mult atribuite modificărilor
degenerative. Compresia canalului este cauzată prin
Stenoza poate implica partea centrală a canalului şi/
procese osteoartropatice cu creştere osoasă anormală,
sau partea periferică (suprafeţe articulare, reces lateral,
modificări articulare şi hipertrofia ligamentelor.
gaura nervoasă). Rareori, structurile situate în partea
Alte cauze sunt spondilolistezisul, spondiloliza,
dorsală a canalului medular pot fi comprimate. Stenoza
laminectomia, boala Paget, acromegalia, spondilita
canalului medular este considerată a fi relativă dacă
anchilopoetică, metastazele osteoplastice din
diametrul anteroposterior este de 10-12 mm şi absolută,
carcinomul de prostată, osteomul osteoid de corp
dacă ea este mai mică de 10 mm. Recesul lateral
vertebral cervical (31).
semănând cu o fisură sau canal poate fi comprimat
aproape până la închidere totală.

Procese expansive de canal

spinal

Fig. 17-20: Topografia proceselor expansive de canal spinat. (după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

Stenoza de canal medular cervical
Din punct de vedere clinic, stenoza canalului medular
cervical este o cauză frecventă a mielopatiei cervicale,
care se poate manifesta ea însăşi prin simptome de
leziuni transversale grave.
Modificări patologice peste C5 duc la condiţii
tetraparetice. Stenoza laterală a canalului medular
poate duce la tulburări radiculare; diferenţierea de un
disc herniat calcificat este foarte dificilă (12).
Stenoza de canal medular lombar
La coloana lombară, modificările pot fi observate cel
mai des la L3/L4 şi L4/L5 şi foarte rar la L5/S1.
Aceste modificări apar în tabloul clinic al claudicaţiei
măduvei, care se poate evidenţia mai ales la bătrâni,
peste 60 ani; uneori poate apare asocierea cu hernia de
disc.
Tomografia computerizată evidenţiază măduva spinării
îngustată şi deseori modificări groteşti ale oaselor şi
articulaţiilor. Neurochirurgul are nevoie deseori de
mielografie şi CT spinal cu substanţă de contrast în
decizia indicaţiei chirurgicale şi pentru extinderea
laminectomiei, în special când simptomele nu sunt
indicative. Rezultatele chirurgicale convingătoare sunt
total dependente de diagnosticul exact (25).
17
640 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

TUMORILE SPINALE

Se disting două categorii de tumori: gliomatoase şi non-

gliomatoase, după cum se poate constata în tabelul de
mai jos:

Tumori gliomatoase Tumori non-gliomatoase

• Astrocitom (de obicei pilocitic). • Neurinom.
• Oligodendrogliom. • Meningiom.
• Ependimom. • Angiom.
• Glioblastom. • Tumori malformative.
• Gangliocitom. • Sarcom.
• Chordom, chondrom.
• Chondrosarcom.
• Lipom.
• Chist osos anevrismal.
Tumori metastatice
(incluzind plasmocitomul, limfomul)

TUMORILE GLIOMATOASE
Tumorile gliomatoase se găsesc în măduva spinării
sau în regiunea filum terminale intern. Tumorile non-
gliomatoase se găsesc intraspinal, dar sunt localizate
intra şi/sau extradural. Neurinoamele se pot dezvolta
atât intradural cât şi extradural şi formează aşa numita
“tumoră în halteră”, şi ocazional chiar extraspinal de-a
lungul vertebrelor.
Tumorile metastatice pot duce la tulburări neurologice,
când structurile nervoase corespunzătoare sunt afectate
prin intermediul durei sau găurilor vertebrale.
Proporţia între tumorile medulare şi cerebrale este de
1 la 6. Cele mai frecvente tumori sunt metastazele,
urmate de neurinoame, meningioame şi glioame.
Localizarea de elecţie este coloana toracică, relatată de
autori în aproape 50% din cazuri, urmată de regiunea
lombosacrată şi segmentele cervicale (16,18,19).
Principalele tumori medulare sunt următoarele:
NEURINOMUL
• neurinoamele apar cel mai frecvent între 25 şi
40 ani;
• pot fi întâlnite pe întreg canalul spinal;
• nu au o densitate particulară la CT;
• apar uneori ca o dilataţie considerabilă a
canalului spinal osos;
• extensia extraspinală este în practică tipică,
dar nu întotdeauna patognomonică pentru
17 neurinoame;
• o intensificare marcată se poate observa de
obicei după administrarea de substanţă de
contrast.
MENINGIOMUL
• meningioamele apar cel mai des în regiunea
toracică şi doar rareori în coloana lombară;
• cel mai des apar în jurul vârstei de 50 ani;
• sexul feminin este mai afectat şi de obicei este
cuprinsă toată coloana toracică;
• meningioamele spinale sunt foarte des
calcificate;
• pot fi observate la CT ca leziuni extinse
hiperdense cu valori de atenuare specifice
calcificării;
• administrarea intravenoasă a substanţei de
contrast duce la intensificare pozitivă în zonele
necalcificate (19, 29).
EPENDIMOMUL
• este tumora intramedulară cea mai frecventă;
• situată în regiunea toraco-lombară, unde apare
deseori ca o tumoră de filum terminale intern
în regiunea cozii de cal şi a conului medular;
• ependimoamele se extind pe diferite segmente;
• se încarcă post-contrast în porţiunile solide.
 Coloana vertebrală 641

Fig. 17-21: Tumoră malignă osteolitică localizată la nivel de S1-S2 pe secţiuni axiale cu evidenţierea distrucţiilor
osoase prin fereastră densitometrică osoasă (diagnosticat şi tratat cu hernie de disc L5 - S1).

ASTROCITOMUL PILOCITIC PLASMOCITOMUL

• tumora apare cel mai frecvent în regiunea
cervicală, dar şi în coloana toracică şi chiar şi
în regiunea cozii de cal şi a conului medular;
• prezintă zone chistice, calcificate;
• încărcare la contrast, în zonele cu ţesut solid;
• în unele cazuri pot fi total hipodense.
LIMFOMUL
• poate produce mase tumorale paravertebrale,
care pot să comunice cu canalul spinal prin
gaura intervertebrală;
TUMORILE MALFORMATIVE
• după administrare de contrast se poate observa
o intensificare pozitivă;
• este posibilă şi dezvoltarea limfomului
izolat intraspinal, dar şi extradural; situaţia
topografică poate fi clarificată doar prin CT cu
administrare de contrast (29).
• este cea mai frecventă dintre tumorile primare
osoase (cel mai frecvent la bărbaţii între
decada 6 şi 7 de viaţă) (19);
• CT evidenţiază distrucţia măduvei osoase;
• leziunile litice pot proemina în canalul spinal
şi determina simptome neurologice;
• diferenţierea lor de metastaze nu este
întotdeauna posibilă;
• necesită coroborarea cu datele din istoricul
bolii precum şi celelalte examinări paraclinice.
• sunt localizate cel mai frecvent în regiunea
lombo-sacrată;
• sunt asociate deseori cu spina bifida;
• datorită varietăţii ţesuturilor (calcificări, chiste,
grăsime), fondul de densitate este variat şi 17
mixt;
642 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

• unele din ele se pot intensifica după • în funcţie de implicarea şi extinderea

administrare de contrast. procesului malign, metastazele expansionează
în corpurile vertebrale, lame, procesele
METASTAZELE
spinoase şi/sau structurile paravertebrale;
• metastazele sunt cele mai frecvente tumori
• conturul metastazelor nu este net;
medulare;
• distrugerea coloanei vertebrale şi înlocuirea
• pot fi întâlnite mai ales în regiunea toraco-
ei de masa tumorală se poate evidenţia clar la
lombară;
explorarea CT (19, 29).

Fig. 17-22: Leziune osteolitică interesând arcul neural D6 cu invazie de canal spinal (fereastră densitometrică osoasă).

Locul şi valoarea examinării CT în afecţiunile tumorale (cu administrare de contrast intratecal).

spinale
Trebuie să avem în vedere şi faptul, că segmentul
Stabilirea diagnosticului trebuie începută întotdeauna senzitiv poate fi cu două segmente mai jos decât
cu o radiografie simplă (distrugeri, calcificări, dilatarea leziunea în evoluţie. Condiţia pentru a evita
canalului spinal, spina bifida, găuri vertebrale dilatate, mielografia pe cât este posibil - ca în cazul herniei de
etc.). disc lombare - nu este împlinită în aceste cazuri. În
comparaţie cu alte domenii, CT este dezamăgitoare
Informaţia CT în diagnosticul tumorilor intraspinale
cu privire la diagnosticarea tumorilor spinale, cu
poate fi valorificată, când există un diagnostic
excepţia metastazelor şi a tumorilor osoase, rezonanţa
prezumptiv care să orienteze asupra nivelului leziunii.
magnetică fiind deja mai eficientă în acest domeniu.
În aceste cazuri, CT se efectuează după administrarea
În cazul metastazelor, CT cu administrare de contrast
intravenoasă de substanţă de contrast. Dacă simptomele
poate fi efectuată după scanarea simplă, când se
neurologice nu orientează asupra nivelului senzorial,
obţine informaţia despre situaţia intraspinală, pentru
de ex. nu se cunoaşte nivelul, atunci trebuie efectuată
efectuarea operaţiei de decompresie (16, 18).
o mielografie, care trebuie să fie urmată de mielo-CT

INFECŢII

DISCITA ŞI SPONDILITA • expansiunea paraspinală poate fi de asemenea

evaluată mai bine;
• apar ca rezultat al diseminării hematogene,
locale, în asociere cu un abces de psoas sau • după administrarea de substanţă de contrast
postoperator; poate apare o intensificare în ghirlandă, cu
conturarea mai slabă a zonelor hipodense;
• valorile de atenuare a ţesutului din spaţiul
intervertebral sunt scăzute substanţial la CT; • prezenţa bulelor de gaz la nivel de disc este
evocatoare (11, 18, 19, 20).
• focare osteolitice pe osul adiacent sunt
17 evidenţiate clar şi apar relativ repede
comparativ cu radiografia convenţională;

MIELITA
• edemaţierea măduvei spinării, cu o creştere
inomogenă difuză a densităţii şi intensificare
uşor pozitivă la contrast;
• plăcile de scleroză multiple sunt evidenţiate
ca nişte focare mici hipodense cu intensificare
pozitivă post-contrast (18, 19, 29).
Coloana vertebrală 643
Fig. 17-23: Spondilită tuberculoasă – morb
Pott localizat la nivel de D7 în secţiune axială,
reconstrucţii în plan coronal şi sagital şi în fereastră
densitometrică osoasă.
ARAHNOIDITA
• simptomatologia este dominată de modificări
şi complicaţii postoperatorii (19).
ABCESUL EPIDURAL
• este rar şi apare în asociere cu boli septice, 17
dar şi în boli paravertebrale purulente (de ex.
644 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
abcesul de psoas);
• simptome neurologice severe, cu stare de rău
foarte pronunţată;
• diagnosticul prin CT este foarte dificil sau
imposibil;
• imaginile obţinute la CT nativă sau la CT cu
contrast sugerează o leziune necaracteristică
înlocuitoare de spaţiu.
TUBERCULOZA SPINALĂ
Spre deosebire de alte infecţii spinale, tuberculoza
la acest nivel tinde să implice simultan toate elementele
intraspinale.Tuberculoza spinală poate prezenta o
varietate de forme în care sunt incluse: radiculomielita
tuberculoasă, tuberculomul mielitic, flegmonul epidural
şi abcesul.
Imagisticii îi revine un rol principal în precizarea
diagnosticului corect, rezonanţa magnetică fiind
prima modalitate imagistică în screeningul pacienţilor
suspectaţi de tuberculoză intraspinală, deoarece
aceasta descrie mult mai exact decât CT şi mielografia-
CT extensia leziunilor lepto-menigeale, permiţând
evaluarea directă a leziunilor intramedulare şi epidurale
asociate, precum şi afectarea osoasă a coloanei
vertebrale (20).
• Radiculomielita tuberculoasă
În această localizare cu implicarea măduvei şi
rădăcinilor nervoase, care însoţeste afecţiunile
intracerebrale, ar trebui suspectat oricând un pacient
cu tuberculoză meningeală care dezvoltă simptome
spinale.Coloana vertebrală dorsală este afectată cel mai
des, fiind urmată de cea lombară şi cea cervicală.
Patogeneza acestei infecţii specifice se poate datora
unor leziuni tuberculoase primare prin diseminare
hematogenă de la o sursă din afara SNC, ca de altfel
şi datorită unor extensii secundare de la o meningo-
encefalită tuberculoasă sau prin extensie secundară
COMPLICAŢII ŞI MODIFICĂRI POSTOPERATORII
• Fibroza epidurală postoperatorie şi hernia de disc
recidivată
Înaintea dezvoltării CT a fost foarte dificilă diferenţierea
dintre o recidivă de hernie de disc şi o cicatrice
postoperatorie. Această situaţie a fost schimbată
radical, din punct de vedere neurochirurgical, de când
s-a introdus CT spinală, chiar dacă studii variate au
încercat să dividă formaţiunea cicatriceală în diferite
subgrupe şi să folosească puritatea după administrare
de contrast i.v. în diagnosticul diferenţial al herniei de
disc.
După aceste studii, cicatricea se intensifică după
administrare de contrast, pe când recidiva de hernie
de disc nu. Fragmente libere în ţesutul cicatriceal sunt
recunoscute ca defecte de umplere. Uneori CT spinală
17 cu contrast poate aduce rezultate mai bune în această
privinţă; la fel, această metodă poate clarifica problema
intraspinală de la o spondilită tuberculoasă. Explorarea
CT evidenţiază câteva modificări cum ar fi:
• modificări ale volumului măduvei;
• formă de pară la secţiunile transversale ale
măduvei toracice inferioare;
• mase lezionale extra-axiale;
• osteomielită spinală tuberculoasă asociată;
• adiministrarea de contrast i.v. poate fi utilă în
evidenţierea ţesutului de granulaţie tuberculos
epidural sau a abceselor paravertebrale.
O binecunoscută complicaţie la acest nivel este
siringomielia, în apariţia căreia edemul inflamator
şi ischemia măduvei apar ca mecanisme de bază.
Cicatricile focale în spaţiile subarahnoidiene impiedică
libera circulţie a LCR pe care îl deviază în canalul
central al măduvei spinării prin spaţiile Wirchow-
Robin; astfel dilatările chistice focale ale măduvei pot
conflua formând syrinx-ul (11).
• Arahnoidita tuberculoasă
Poate mima multe alte infecţii precum şi leziuni
neoplazice, granulomatoase, demielinizante şi
iatrogene.Arahnoidita tuberculoasă se deosebeşte de
alte tipuri de arahnoidită deoarece afectează frecvent,
simultan măduva spinării, meningele şi rădăcinile
nervoase, trebuind diferenţiată de carcinomatoza
meningeală, la care se asociază multiple leziuni
metastatice intracraniene (11, 20).
• Tuberculomul mielitic
Este o afecţiune extrem de rară, deoarece raportul dintre
tuberculoamele intracraniene şi cele intraspinale variază
între 20:1 şi 40:1. Diagnosticul diferenţial include:
leziuni neoplazice, inflamatorii, demielinizante,
vasculare, şi alte leziuni granulomatoase (19,29,32).
arahnopatiei.
CT simplă contribuie la un rezultat pozitiv, care ulterior
este confirmat de către chirurgi în aproximativ 1/3
din cazurile cu suspiciune de recidivă de hernie de
disc la acelaşi nivel şi pe aceiaşi parte; restul de 2/3
din cazuri necesită mielografie sau mai bine secvenţă
mielo-CT. Modificarea sacului dural pe partea opusă
operaţiei nu se poate observa de obicei în caz de
cicatrice postoperatorie; în schimb, aceasta este deseori
modificată în regiunea operaţiei (18, 19).
• Arahnoidita
Este deseori asociată cu cicatrici epidurale. Poate fi
diagnosticată corect doar prin CT spinală cu contrast;
această tehnică demonstrează în cazurile tipice o
conglomerare a fibrelor caudale, care pot fi recunoscute
ca mici defecte de umplere în sacul caudal (18).

• Discita şi spondilita
Se distinge o formă septică şi una aseptică. Aspectul CT
este similar cu spondilodiscita specifică şi nespecifică
produsa pe cale hematogenă (11, 18, 19).
• Pseudomeningocelul
Distrugerea durei poate fi urmată de apariţia unui
meningocel, care nu este de obicei împreună
cu o arahnoidă normală. Un semn sigur de
psudeomeningocel este o colecţie sub formă de sac cu
densitate redusă.
• Hematomul epidural postoperator
Experienţa a dovedit că CT nu este suficient de
folositoare, deoarece simptomele clinice şi mielografia
convenţională sunt mai decisive. Reziduuri hemoragice
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL LEZIUNILOR
COLOANEI VERTEBRALE
Date generale privind diagnosticul diferenţial CT al
leziunilor coloanei vertebrale
Discul intervertebral normal apare omogen cu valori
densitometrice de 70 UH. Efectele de volum parţial pot
complica imaginea. Conturul extern al discului vine în
concordanţă obligatoriu cu corpii vertebrali.
În regiunea cervicală, marginile dorsale ale discurilor
intervertebrale sunt relativ rectilinii, în timp ce în
regiunea lombară acestea au o curbură anteroconvexă,
variabilă, excepţie făcând L4-L5, apoi din nou poate
fi rectiliniar; discul L5-S1 poate fi deasemenea
dorsoconvex. Nucleul pulpos îşi pierde turgorul şi
elasticitatea, diminuându-se inelul fibros. Această
situaţie, denumită uneori protruzie, se referă la
distrugerea dinspre interior a inelului fibros, în prezenţa
conturului extern intact al acestuia.
Hernia de disc se referă la hernierea focală a nucleului
pulpos printr-un defect inelar dincolo de marginile
platourilor vertebrale adiacente.
Hernierea mediană compromite măduva spinării sau
coada de cal, privit dinspre anterior.
Hernierea mediolaterală afectează măduva spinării
sau/ şi rădăcina nervoasă.
Hernierea laterală poate fi intraforaminală sau
extraforaminală cu iritarea rădăcinilor nervilor spinali
de la acest nivel.
Prolapsul discal poate perfora ligamentul longitudinal
posterior.
De asemenea hernia transligamentară este observată la
CT sub forma unor imagini neregulate, prin protruzia
focală a discului.
Hernia discală recurentă (recidivantă)
Poate fi dificil de diferenţiat de fibroza postoperatorie.
Ultima se încarcă cu substanţa de contrast, în timp ce
hernia recidivată nu se încarcă după administrare de
Coloana vertebrală 645
sunt deja prezente în faza imediat postoperatorie,
făcând dificilă diferenţierea de un hematom epidural
înlocuitor de spaţiu care necesită intervenţia
chirurgicală (18).
• Hemoragia retroperitoneală
Această complicaţie de importanţă vitală după lezarea
intra-operatorie a unui vas, reprezintă o imagine
foarte impresionantă la tomografia computerizată:
zone hiperdense ca semn al hemoragiei pot fi văzute
de-a lungul întregului spaţiu retroperitoneal, mult
peste singurul segment lombar la care a fost efectuată
operaţia. Pătrunderea aerului în spaţiul intervertebral şi
retroperitoneal se poate observa clar prin explorare CT
(18).
substanţă de contrast. Gradul de încărcare cu contrast
în fibroza postoperatorie scade în timp. Secţiunile
se efectuează la nivelul discului intervertebral şi se
evidenţiază cu fereastra de os, observându-se articulaţia
intervertebrală şi secţiunea procesului spinos (apofiza
spinoasă).
Suprafaţa articulară se orientează anterior corespunzând
cu suprafaţa articulară a corpului vertebral superior.
Suprafaţa articulară care priveşte spre posterior aparţine
procesului articular superior al corpului vertebral
inferior. Fenomenul de vaccum dintre suprafeţele
articulare este un indicator de degenerescenţă
cartilaginoasă, tot aşa cum fenomenul de vaccum între
discurile intervertebrale reprezintă degenerare discală
severă.
Canalul spinal este întotdeauna îngustat în partea
superioară în fiecare segment. Ligamentul longitudinal
posterior acoperă peretele anterior al canalului spinal.
Poate fi putin elevat, făcând un pod venos, care trece
peste ligamentul longitudinal posterior. Poate fi notat
că această creştere minimă a punctului de intrare al
venei vertebro-bazilare este situată la nivelul corpului
vertebral, şi nu la nivelul discului intervertebral, şi
deasemenea poate fi observată o încărcare pronunţată
a venelor după administrare de contrast. Plexul
venos epidural este proeminent în special în regiunea
cervicală (9).
Convexitatea posterioară a canalului spinal
este închisă de ligamentul galben, de aproximativ
3 mm, uşor de identificat, care este ataşat de partea
superioară a laminei şi se extinde oblic de-a lungul
părţii anterioare a proceselor spinoase, formând o parte
a capsulei articulare a suprafeţei articulare. O grosime
de 5 mm sau mai mult a ligamentului galben poate
contribui la îngustarea canalului spinal. Sacul tecal,
care conţine măduva spinării şi nervii se termină în
mod obişnuit la nivelul vertebrei S2. Spaţiul dintre dura
şi coloana vetebrală este umplut cu grăsime epidurală 17
hipodensă, care delimitează conturul extern al sacului
646 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
tecal şi teaca nervilor spinali. Aceast spaţiu este gros la
nivelul ariei lombare şi ajută la identificarea rădăcinilor
nervoase, care pot ocupa doar 30% din diametrul
canalului spinal.
La nivel cervical, încărcarea cu contrast a venelor ce
proemină infraforaminal ajută la delimitarea rădăcinilor
nervoase. Rădăcinile nervoase apar de la un punct
situat chiar deasupra platourilor vertebrale superioare
al vertebrei corespunzătoare şi trec prin recesul lateral
intrând în foramenul intervertebral înaintea rădăcinii
arcului vertebral.
În regiunea lombară, diametrul anteroposterior al
recesului lateral este în mod obişnuit peste 5 mm. Se
consideră a fi diminuat la un diametru de ≤ 3 mm.
Măduva spinării se extinde de la T12 până la L1 la
adulţi. Inferior acesteia, sacul tecal conţine rădăcinile
nervoase care se observă ca structuri individuale
hipodense sau ca mănunchiuri de fibre nervoase
(hemimăduve). Secţiunile mielo-CT evidenţiază măduva
spinării, rădăcinile nervoase anterioare şi posterioare,
până la nivelul ganglionilor spinali mult mai bine decât
secţiunile plane.
Examinările CT ale coloanei vertebrale se limitează
la o regiune sigură (exactă) datorită limitei impuse de
numeroasele secţiuni axiale cerute. Selecţia setului
de secţiuni pentru fiecare spaţiu discal individual
şi unghiurile apropiate de gantry se fac cu ajutorul
topogramei laterale digitale.
Seturile de imagini pot include pediculii vertebrali de
ambele părţi ale spaţiului discal. Numărul adecvat de
pixeli (rezoluţia spaţială) este determinat de câmpul
de vedere (preferabil 125mm x 125mm) şi grosimea
secţiunilor (4 mm sau mai puţin).
Administrarea de contrast este indicată pentru ţesuturile
cu mase lezionale.
Leziunile spinale sunt frecvent împărţite în următoarele
categorii :
• intramedulare,
• extramedulare, dar intradurale,
• extramedulare.
Aceste 3 categorii de leziuni nu sunt întotdeauna
evidente cu ajutorul secţiunilor CT plane, necesitând
administrarea intratecală de substanţă de contrast care
clarifică în mod obişnuit situaţia.
Leziunile intramedulare sunt mult mai dificil de
diagnosticat şi este preferabilă examinarea IRM.
Leziunile extramedulare, intradurale nu pot fi bine
evidenţiate cu ajutorul secţiunilor CT plane, dar
milografia CT este frecvent utilizată pentru diagnostic.
Leziunile intramedulare pot fi dificil de recunoscut cu
CT. Dacă nu prezintă contraindicaţii, acestea în mod
normal vor fi examinate cu ajutorul IRM.
Leziunile extramedulare, intradurale. sunt mult mai
17 frecvent recunoscute decât leziunile intramedulare cu
ajutorul secţiunilor CT, în special mielo-CT, chiar dacă
examinarea IRM în mod obişnuit se apropie mai uşor
de diagnosticul pozitiv (vezi Fig. 17-20).
Când se evaluează leziunile extradurale, este important
să se examineze atât cu fereastra de ţesuturi moi, cât
şi cu fereastra de os. Secţiunile subţiri îmbunătăţesc
evidenţierea şi sunt necesare, în special pentru regiunea
coloanei cervicale. Identificarea producţiunilor osoase
la nivelul ambelor părţi ale corpilor vertebrali şi a
proceselor uncinate de la nivelul coloanei cervicale,
pot fi de ajutor în diferenţierea dintre degenerescenţele
osoase constrictive la nivelul ieşirilor nervoase (artroza
uncovertebrală), stenoza spinală şi hernia discală.
Stenoza spinală, îngustează canalul spinal datorită
structurilor osoase sau ligamentare, care pot fi
atât dobîndite cât şi congenitale. Stenoza spinală
dobândită (degenerativă) este cauzată în mod curent de
spondiloză, proeminenţe discale sau hernii discale, sau
de combinarea acestora. Aceşti pacienţi au pediculi
scurţi congenital, iar stenoza spinală relativă se referă
la diametrul anteroposterior al canalului spinal,
cuprins între 11-12 mm şi 15 mm; diametrul sagital
≤10 mm reprezintă stenoza absolută, indiferent de
localizare. Artroza extensivă poate produce îngustarea
triunghiulară sau în despicătură la nivelul canalului
spinal lombar. Faţa articulară artrozică are tendinţa de
a îngusta recesul laleral. Alte cauze de stenoză spinală
includ îngroşarea ligamentului galben peste 5 mm, şi
hernia discală intervertebrală.
La nivelul coloanei vertebrale cervicale, stenoza
centrală este în mod curent cauzată de proeminenţe
osoase posterioare (osteofite posterioare) ale corpilor
vertebrali. Stenoza foraminală este cauza obişnuită de
uncartroză vertebrală asociată cu artroza suprafeţelor
articulare.
Radiografiile plane sunt mult mai sensibile decât CT în
demonstrarea poziţiei coloanei vertebrale, alinierea
corpilor vertebrali, reducerea înălţimii spaţiului discal
şi a corpilor vertebrali, deformarea corpilor vertebrali,
subluxaţii discrete şi fracturi complexe. Deasemenea,
radiografiile plane sunt în mod frecvent modalitatea
primară pentru studiul fracturilor spinale.
Explorarea CT este o modalitate importantă de
evidenţiere a fracturilor vertebrale circumferenţiale, a
deformităţilor discale, deformităţilor canalului spinal
osos, a liniilor de fractură verticale, şi proceselor
ţesuturilor moi înconjurătoare (hematoame, etc).
Prin utilizarea secţiunilor subţiri şi/sau a secţiunilor
helicoidale este posibilă crearea unor imagini detailate
prin reconstrucţie (9).
Clasificarea fracturilor spinale se bazează pe modelul
celor trei coloane prezentate anterior:
• Coloana anterioară, include ligamentul
longitudinal anterior şi 2/3 anterioare ale
corpilor vertebrali, precum si discul;
• Coloana mijlocie, include 1/3 posterioară a
corpilor vertebrali şi discul corespunzător,
precum şi ligamentul longitudinal posterior;
• Coloana posterioară, care include arcul neural
şi articulaţia, precum şi aparatul ligamentar.

Orice fractură spinală este considerată a fi stabilă
atât timp cât coloana mijlocie este intactă.
LEZIUNI INTRAMEDULARE
Afecţiuni congenitale
Mielomeningocelul, mielocelul
Semiologie CT
• protruzia dorsală a meningelui, LCR, ţesutului
nervos, neacoperite de piele întotdeauna lângă
regiunea lombară.
• aproape întotdeauna prezente numai după
intervenţii chirurgicale efectuate în scopul
de a repune măduva şi rădăcinile nervoase
în canalul spinal şi de a acoperi leziunea cu
piele.
Diastematomielia
Semiologie CT
• măduva spinării este despicată local de o
fisură, în mod obişnuit între T9 şi S1,
• hemimăduva este deasemenea separată de
sacul dural sau este împreună,
• măduva este aproape întotdeauna anormală şi
canalul spinal dilatat,
• un pinten osos între cele două jumătăţi ale
măduvei este prezent în 50% din cazuri.
Siringomielia
Semiologie CT
• structuri hipodense, inelare, situate în măduva
spinării,
• se pot încărca după administrare intratecală de
substanţă de contrast (mielo-CT),
• cea mai comună localizare este la nivel
cervical,
• hidromielia este definită ca distensie inelară
ependimară a canalului central, în timp ce
siringomielia se defineşte ca disecţia LCR
între liniile ependimale până la cavităţi
paracentrale,
• la CT aceste condiţii sunt indistinctibile.
Coloana vertebrală 647
Explorarea CT este important să fie accesibilă pentru
stabilirea tipului de fractură, precum şi a gradului
implicării canalului spinal (9).
Comentarii
- asocierea cu malformaţia Chiari II, în procent
de 100%; siringohidromielia, hidrocefalia,
diastermatomielia, disgenezie de corp calos
sunt deasemenea asociaţii obişnuite.
Comentarii
- rară; semne cutanate (păr, nevi, etc) acoperă
frecvent leziunile,
- piciorul strâmb este frecvent,
- simptomele neurologice nespecifice sunt
prezente în special la copii, în timp ce durerea
este simptomul predominant la adulţi,
- asocierea cu malformaţia Chiari II, măduva
scurtă (“tethered cord”) şi hidromielia în una
sau ambele hemimăduve.
Comentarii
- poate fi congenitală sau dobândită
(postraumatic),
- aproximativ 80% din cavităţile siringomielice
sunt separate din ventriculul IV; acestea
se asociază cu malformaţia Chiari I şi II,
traumatisme ale măduvei spinării, tumori
intramedulare sau leziuni compresive
extramedulare,
- cavităţile mielice care au continuitate cu
ventriculul IV sunt tipic asociate cu hidrocefalia
secundară hemoragiei subarahnoidiene,
meningitei sau carcinomatozei meningeale.
17
648 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Afecţiuni inflamatorii

Mielopatia transversă acută

Semiologie CT
• secţiunile CT sunt obişnuit normale, dar se
poate observa o dilatare focală a măduvei,
dacă se efectuează mielo-CT.
Comentarii
- sindromul clinic în curs de dezvoltare acută şi
leziunea medulară rapid progresivă afectează
ambele jumătăţi ale măduvei,
- cauzele includ: infecţii, postvaccin, boli
autoimune (lupus eritematos sistemic, scleroza
multiplă) şi boli de sistem,
- secţiunile CT pot exclude cauzele tratabile
care pot mima mielopatia acută transversă.

Mielopatia de iradiere
Semiologie CT
• explorarea CT după administrare intratecală
de substanţă de contrast arată prezenţa
atrofiei medulare pe un segment relativ lung
corespunzător zonei iradiate anterior cu o
doză ce depăşeşte 40Gy
Comentarii
- complicaţie obişnuită a radioterapiei în cazul
carcinomului nazofaringian după o perioadă
de 3 – 40 luni, atunci când deficitul neurologic
poate progresa spre tetraplegie.

Abcesul măduvei spinării

Semiologie CT
• dilatarea măduvei spinării cu extensia
edemului şi încărcare variabilă cu contrast.
Comentarii
- complicaţie rară a unei infecţii adiacente,
traumatismelor penetrante sau a unei fistule
dermice (dermal sinus),
- tuberculoza şi sarcoidoza sunt cauze rare
care se extind rar la nivelul măduvei spinării,
asociate cu încărcare leptomeningeală
(intensificarea leptomeningelui),
- aceste infecţii granulomatoase sunt frecvent
evidenţiate în alte părţi ale corpului.

Neoplasme

Astrocitomul
Semiologie CT Comentarii
• expansiunea fuziformă a măduvei se - 1/3 sau 1/2 din glioame sunt astrocitoame,
evidenţiază cel mai bine după mielo-CT,
- cele mai obişnuite procese intramedulare în
• încărcarea după administrare de contrast este copilărie, dar de asemenea pot să apară şi la
nespecifică. pacienţii de vârstă medie.

Ependinomul
Semiologie CT Comentarii
• expansiune localizată central în măduvă, se - cea mai obişnuită tumoră de con medular sau
încarcă bine, de filum terminal la populaţia vârstnică,
• poate avea componentă chistică sau se poate - poate fi cauză de metastaze sau hemoragie.
asocia cu siringomielia.

17
 Coloana vertebrală 649

Hemangioblastomul
Semiologie CT Comentarii
• lărgire nespecifică a măduvei spinării, - o treime din hemangioblastoame sunt asociate
cu sindromul von Hippel-Lindau caracterizat
• încărcarea punctului de plecare al tumorii este
de cazurile de hemangioblastoame cerebelare
timpurie (rapidă), intensă, nespecifică şi bine
şi spinale, angiomatoza retiniană, carcinom
circumscrisă,
celular renal şi feocromocitom.
• cavităţile siringomielice pot fi asociate.

Metastazele intramedulare
Semiologie CT Comentarii
• încărcare nespecifică cu contrast a procesului - progresia rapidă a tumorii neurogene,
lezional obişnuită în regiunea medulară
- cele mai comune tumori primare includ
toracală.
cancerul mamar, pulmonar, melanomul,
limfomul şi cancerul de colon.

Traumatisme

Contuzia medulară sau secţiunea medulară, ruperea de rădăcini nervoase

Semiologie CT Comentarii
• fractura spinală sigură este frecvent asociată cu - asocierea cu leziuni osoase este bine
traumatismul medular, demonstrată la explorarea CT, dar
demonstrarea leziunilor intra medulare din
• leziunile extramedulare cum sunt hernia
punct de vedere morfologic ar trebui să se
de disc, hematomul epidural şi leziunea
evidenţieze prin explorarea RM.
ligamentară sunt prezenţe obişnuite şi
evidente.

Traumatism sau leziune cronică

Semiologie CT
• rar, atrofia medulară cu sau fără cavitaţi
siringomielinice frecvente în regiunea
gâtului (cervicală) asociază anomalii osoase
extradurale care compromit măduva spinării.
Comentarii
- stenoza spinală (canal spinal) predispune
pacienţii la leziuni medulare chiar după
traumatisme minore sau mişcări normale
(obişnuite).

LEZIUNI EXTRAMEDULARE, INTRADURALE

Afecţiuni congenital

Meningocelul dorsal
Semiologie CT Comentarii
• congenital: relativ rar (1:10000 de nou - congenital: membrii unui grup cu leziuni
nascuţi), denumite “ocult spinal dyraphism”, care
includ: meningocelul congenital, sinusul dorsal
• protruzia dorsală a meningelui din LCR-ului,
dermal, şi lipomul spinal,
fără conţinut neural,
- porţiunea inferioară a conului medular până
• pielea acoperă malformaţia şi ţesutul neural
la filum terminale şi sindromul despicăturii de
nu este expus,
notocord sunt des asociate.
• peste 80% aparţin măduvei lombare,
• dobândite: complicaţie relativ obişnuită a
laminectomiei. 17
650 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Meningocelul anterior sacral

Semiologie CT
• sacul plin cu LCR protruzionează printr-un
foramen sacral dilatat înspre pelvis,
• dura sacrală poate lipsi.
Comentarii
- poate apare ca un defect izolat sau ca
aparţinând sindromului de regresie caudală
(grade variate de agenezie lombosacrată) sau
ca aparţinând displaziei mezenchimale cum
sunt neurofibromatoza tip I sau sindromul
Marfan.

Meningocelul intrasacral ascuns (ocult)

Semiologie CT Comentarii
• chiste cu conţinut LCR, margini nete între - hernierea arahnoidiană prin defect dural în
oasele sacrale. sacru,
- chistele care nu comunică liber cu spaţiul
subarahnoidian pot fi simptomatice,
- izolat sau asociate cu lipoamele,
hipercheratoza, pigmentaţia sacrală, identaţii
(dimples) sacrococcigiene şi neurofibromatoza.

Sinusul dermal dorsal

Semiologie CT Comentarii
• secţiunile CT neincărcate tipic arată o relativă - rar,
hiperdensitate a tractului sinusal între grăsimea
- de obicei devine simptomatic devreme în
subcutanată şi lamina displazică aflate în
copilărie datorită unei infecţii sau efect de
canalul spinal,
masă cauzat de asocierea tumorii dermoide
• poate contopi cu dura, spaţiul subarahnoidian, sau epidermoide,
conul medular, chistul dermoid,
- zone de pigmentare sau nevi păroşi se asociază
• chistul dermoid poate fi intra – sau în mod current,
extramedular.
- peste 50% aparţin regiunii lombosacrate
medulare,
- aria occipitală este a doua localizare ca
frecvenţă.

Filum terminale strâmt (Tight filum terminale)

Semiologie CT
• porţiunea inferioară a conului medular (sub
L2),
• filum terminale are un diametru peste 1,5 mm,
• partea terminală a măduvei spinării se poate
termina într-un lipom - cel mai bine se
evidenţiază cu mielo-CT.
Comentarii
- caracteristica obişnuită a malformaţiilor
spinale (lipom spinal, diastematomielia,
mielomeningocelul),
- durerea, diestezia, tulburările sfincteriene şi
spasticitatea sunt simptome obişnuite,
- cifoscolioza este observată la 25% din cazuri,
- se poate manifesta la vârsta adultă.

17
 Coloana vertebrală 651

Limfomielomeningocelul
Semiologie CT
• protruzia dorsală a meningelui, LCR-ului,
conţinutului neural, şi grăsimea prin spina
bifida asociată cu dilatarea de canal spinal,
• lipomul însuşi trăieşte în afara durei şi se
continuă cu grăsimea subcutanată.
Comentarii
- analog mielomeningocelului, acesta poate lua
proporţii superimpozante şi pielea rămânând
intactă,
- în aproximativ 20% din cazuri pielea acoperă
procesul lombosacral.

Fibrolipomul de filum terminale

Semiologie CT
• leziuni cu densitate grăsoasă scăzută în filum
terminal sau la un nivel inferior ataşat de dura.
Comentarii
- fibrolipomul de filum terminal asimptomatic
fără limitare la nivelul maduvei apar în 1-6 %
din necropsii,
- acestea nu sunt detectate în mod obişnuit
la CT, dar pot fi evidente ca descoperiri
întâmplătoare la IRM.

Chistul neurenteric
Semiologie CT Comentarii
• la nivel cervical sau toracal, - cel mai frecvent se observă la pacienţii sub 40
de ani,
• formaţiune lombară intradurală, bine
delimitată,hipodensă, caracteristică regiunii - durerea şi simptomele mielopatice pot să
mijlocii anterioare a măduvei spinării, în mod apară,
obişnuit.
- anomaliile vertebrale şi asocierea
despicăturilor/ fistulelor sunt frecvente.

LEZIUNI NEOPLAZICE

Lipomul subpial, intradural

Semiologie CT
• leziuni cu densitate grăsoasă, situate în
măduva spinală dorsală, care nu se încarcă
Comentarii
- lipomul subpial nu se asociază cu disrafismul,
- poate apărea cel mai frecvent în decada a
doua sau a treia de viaţă.

Meningiomul
Semiologie CT Comentarii
• formaţiune intradurală hiperdensă, - 25% din neoplasmele primare spinale,
asemănătoare măduvei, care se încarcă după
- 4:1 preponderenţă femei.
administrare de contrast,
• este situată cel mai frecvent în regiunea
toracală dorsală,
• meningioamele cervicale sunt obişnuit
ventrale,
• se pot calcifica.

17
652 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
Neurofibromul
Semiologie CT
• neurofibroamele cu plecare din rădăcinile
nervoase sunt frecvent multiple,
încărcând procesele lezionale şi asociază
cu neurofibromatoza tip I (NF I, b.
Recklinhausen),
• ectazia ductală determină rotunjire (crenelată)
vertebrală posterioară la mai multe nivele şi
meningocele laterale toracale.
Schwanomul
Semiologie CT
• masă de ţesut moale situată lateral de măduva
spinării de-a lungul rădăcinilor nervoase
senzitive,
• eroziunile osoase pot fi prezente,
• schwanoamele multiple pot sugera NF 2.
Ependinomul
Semiologie CT
• bine delimitate, încărcare intensă intradurală
care poate fi prezentă ca stop al contrastului
sau contrast sub formă de menisc în mielo-CT,
• poate determina dilatarea canalului spinal,
rotunjirea corpilor vertebrali posteriori, astfel
încât să se lărgească găurile de conjugare.
Paragangliomul
Semiologie CT
• masă intradurală care se încarcă intens şi
inomogen situat la nivelul filumului terminal şi
a cozii de cal.
Sarcomul granulocitic (chloroma, mieloblastomul)
Semiologie CT
• proces intra- şi/sau extradural, solitar sau
multiplu la pacienţii cu leucemie mielocitară
17
Comentarii
- NF I este un defect al cromozomului 17 şi are o
incidenţă de 1:4000; scolioză şi meningocelele
sunt caracteristice,
- leziunile măduvei spinării nu sunt frecvente în
NF I comparativ cu NF 2,
- tumorile maligne nervoase apar în 2 – 5 %
cazuri,
- NF şi schwanoamele au imagini caracteristice
similare.
Comentarii
- NF 2 este un defect cromozomial 22 şi au o
incidenţă de 1:50000,
- schwanoamele multiple şi meningioamele
pot apare în 20% din cazuri, în mod egal la
nivelul rădăcinilor nervoase cervical, toracal
şi lombar, 70% fiind situat complet intradural,
15% atât intra cât şi extradural, restul fiind
situate extradural.
Comentarii
- ependimoamele conului medular şi ale cozii
de cal sunt frecvente de tip mixopapilar; pot
cauza distrucţie sacrală şi deasemenea pot
fi confundate cu chiste osoase anevrismale,
cordom, tumori cu celule gigante.
Comentarii
- localizare rară a paragangliomului, eroare
obişnuită de diagnostic, chiar dacă din punct
de vedere patologic ependimomul determină
localizare similară şi apariţie microscopică.
Comentarii
- formaţiunea prezintă focal mase de leucocite
leucemice şi sunt prezente la 2-8 % din
pacienţii cu leucemie mielocitară.

Carcinomatoza leptomeningeală
Semiologie CT
• noduli multipli completează defectele de
aderenţă a rădăcinilor nervoase din coada de
cal,
• rădăcinile nervoase sunt îngroşate,
• poate rezulta un bloc parţial sau total din
completarea defectelor neregulate.
Chistul arahnoidian
Semiologie CT
• leziune intradurală, cu densitate lichidiană,
cu localizare frecventă la nivelul coloanei
toracale posterioare,
• mielo-CT evidenţiază la nivelul coloanei
toracale deplasare anterioară a acesteia,
• chistul cel mai des se opacifiază în urma
administrării de substanţă de contrast.
Chistul epidermoid
Semiologie CT
• congenital: vezi sinusul dorsal dermal
• dobândit: masă de ţesut moale intradural în
regiunea lombară inferioară
LEZIUNI INFLAMATORII
Arahnoidita
Semiologie CT
• există 3 posibilităţi care pot fi evidenţiate cu
mielo-CT:
• rădăcinile nervoase roase situate central în
sacul tecal (matted nerve roots)
• rădăcini nervoase aderente la periferie de
dura,
• ţesuturi moi anormale ce completează forma
neregulată a sacului tecal.
Paragangliomul
Semiologie CT
• masă intradurală care se încarcă intens şi
inomogen situat la nivelul filumului terminal şi
a cozii de cal.
Coloana vertebrală 653
Comentarii
- rar,
- la adulţi procese primare cum sunt cancerul
mamar, pulmonar, melanomul şi limfomul
sunt cele mai comune, în timp ce tumorile
maligne neurogene (meduloblastomul,
pinealomul, ependimomul, gliobastomul,
oligodendrogliomul sau papilomul malign de
plex coroid), sunt mai frecvente la copii.
Comentarii
- leziune rară, cu etiologie necunoscută
(incertă),
- în mod obişnuit pacienţii se prezintă în decada
a 5-a de viaţă cu simptome de compresie
medulară.
Comentarii
- chistul epidermoid dobândit este considerat o
rară şi tardivă complicaţie a puncţiei lombare,
- elementele epidermale cresc încet, pot fi
introduse prin puncţie lombară.
Comentarii
- adeziunile dintre rădăcinile nervoase şi dura
sunt comune la pacienţii după manevre
chirurgicale spinale şi anterior infecţiei şi
hemoragiei intratecale.
Comentarii
- localizare rară a paragangliomului, eroare
obişnuită de diagnostic, chiar dacă din punct
de vedere patologic ependimomul determină
localizare similară şi apariţie microscopică.
17
654 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
Afecţiuni vasculare
Hematomul subdural spinal
Semiologie CT
• în cazurile acute, într-o arie cu hiperdensităţi
la nivelul canalului spinal, cel mai frecvent la
nivelul joncţiunii toracolombare şi la nivelul
coloanei toracale.
Malformaţia arteriovenoasă apinală
Semiologie CT
• încărcare vasculară tipică crescută poate fi
observată timpuriu (rapid) după administrare
de contrast,
• mielo-CT poate arăta umplerea defectelor
intradurale la diferite nivele care reprezintă
vena de drenaj.
Altele
Hernierea intradurală a nucleului pulpos
Semiologie CT
• mielo-CT arată o masă intradurală care în mod
obişnuit,
• are margini neregulate lobulate.
LEZIUNI EXTRADURALE
Inflamaţii
Spondilita, spondilodiscita
Semiologie CT
• hipodensitatea la nivelul discului este primul
indiciu al implicării discale,
• scleroza pătată neomogenă implică trabeculele
osoase, obliterează grăsimea peridiscală,
• ţesuturile moi perivertebrale pot fi infiltrate,
• abcesul epidural spinal poate fi prezent.
17
Comentarii
- cel mai frecvent se observă la pacienţii cu
diateză hemoragică şi/sau după puncţie
lombară.
Comentarii
- malformaţiile arterio-venoase spinale pot fi
intramedulare, piale sau mixte,
- subtipul pial este denumit şi malformaţie
radiculomedulară şi este mai putin predispus
la hemoragie subdurală decât MAVs
intramedulare,
- fistulele AV spinale sunt deasemenea
cunoscute ca fistule radiculomeningeale.
Comentarii
- forma rară a unei anomalii obişnuite
(aproximativ 1:1000 HD)
- penetraţia durală poate precede intervenţia
chirurgicală sau leziunile inflamatorii.
Comentarii
- spondilita piogenică este cea mai comună
spondilită, iar Stafilococul aureus este cel mai
obişnuit agent patogen al acesteia,
- în spondilita tuberculoasă, secţiunile CT
caracteristice arată distrucţii osoase şi abces
mare paraspinal,
- alte spondilite, mai rar întilnite pot fi
determinate de bruceloză, actinomicoză şi
boala hidatică.
 Coloana vertebrală 655

Abcese spinale extradurale

Semiologie CT Comentarii
• masa de ţesut moale, extradural incluzând un - rar,
segment mai lung decât spondilita însoţitoare,
- spondilita însoţitoare apare în 80% din cazuri,
• mielografia CT arată un stop al fluxului normal
- stadiul iniţial este denumit fenomen SEA
LCR,
flegmonos şi este urmat ulterior de abcesul
• poate pune în evidenţă intensificări omogene, franc.
heterogene sau inelare, în funcţie de stadiul
procesului.

Spondilolisteza
Semiologie CT Comentarii
• îngustare locală a canalului spinal asociată cu - aspect obisnuit în L5, neobişnuit în altă parte,
fisuri simetrice au încreţiri sau înconjurată de
- fisurile spondilolistezice pot mima faţeta
scleroza adiacentă, în porţiunea interarticulară
articulară dacă golurile sunt largi (întinse),
a arcului vertebral,
- pseudolisteza se referă la dislocarea vertebrei
• dislocarea anterioară a corpului vertebral
superioare faţă de cea inferioară secundar
afectat relativ în continuarea discului
osteoartritei şi displaziei.
intervertebral inferior.

TRAUMATISME

Hematomul epidural
Semiologie CT Comentarii
• masă de ţesut extradural asociată cu o fractură - pentru CT în caz de fracturi vertebrale.
vertebrală

NEOPLAZII

Neoplasm primar
Semiologie CT Comentarii
• distrucţie osoasă marcată, - tumorile vertebrale primare sunt rare, cu
excepţia hemangioamelor,
• poate fi asociată cu o masă de ţesut ce poate
comprima canalul spinal. - mielomul este mult mai frecvent decât tumorile
primare osoase.

Metastaze
Semiologie CT
• osteolitice – distrucţie localizată a spongioasei
cu sau fără distrucţii ale compactei,
• osteoblastice – îngroşare a spongioasei.
Comentarii
- metastazele sunt cele mai frecvente leziuni
distructive vertebrale la peste 50% din
pacienţi, urmate de mielom,
- insulele osoase sunt precis delimitate, de
intensitate mare, fără defecte de contur sau
distrucţii.

17
656 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
LEZIUNI DEGENERATIVE
Edemul discal
Semiologie CT
• dispariţia concavităţii normale posterioare a
discului,
• protruzia circumferenţială şi simetrică a
discului dincolo de platoul vertebrei adiacente,
• asociată adesea cu noduli Schmore, osteofite şi
scleroza platourilor.
Hernia de disc
Semiologie CT
• cervical/toracal: protruzie de ţesut, focală în
canalul spinal sau în gaura de conjugare,
• lombar: protruzia contururilor posterioare
ale discului în canalul spinal, putând cauza
dislocarea unei rădăcini nervoase,
• o herniere subligamentară este de obicei
limitată la nivelul discului şi este precis
delimitată,
• o herniere mică sau asimetrică în unghi ascuţit
la conturul discului este comună în herniile
transligamentare,
• “sechestraţia” unei hernii discale se referă la o
discontinuitate a masei de ţesut cu respectarea
spaţiului discal,
• fragmentele libere sunt mai dense decât
rădăcinile nervoase.
Spondiloza
Semiologie CT
• nodulii Schmorl, osteofitele şi scleroza
platourilor vertebrale,
• hernia discală este frecvent asociată,
• osteofitele dorsale pot străjui canalul spinal, în
special la nivel vertebral cervical.
17
Comentarii
- nodulii Schmorl se văd la CT ca zone
hiperdense înconjurate de scleroza platoului,
- osteofitele se văd ca surplusuri (excrescenţe)
osoase ce se extind dincolo de marginile
corpului vertebral,
- fenomenul de vaccum indică degenerescenţa
discală severă şi apare ca o zona hipodensă.
Comentarii
- cervical/toracal: cea mai frecventă este hernia
mediolaterală sau transligamentară la nivel C6-
C7,
- lombar: nivelele L5- S1 şi L4-L5 sunt implicate
în 95%,
- trei sferturi din herniile sechestrate sunt situate
mai jos,
- apofiza osoasă degenerativă, scolioza
sau degenerarea discală pot îngusta gaura
intervertebrală sau recesul lateral,
- când se descoperă o asimetrie sau o mascare
cauzată de un ţesut uşor hiperdens, trebuie
suspectat un fragment liber de disc,
- calcificarea fragmentului sechestrat este rară,
- o dilatare chistică a rădăcinii nervoase poate
simula o hernie laterală,
- o rădăcină nervoasă hipodensă, mărită poate
oblitera gaura de conjugare,
- neurinoamele sunt hiperdense şi se intensifică
după administrare de contrast.
Comentarii
- osteofitele încep la câţiva mm de joncţiunea
discovertebrală şi se extind în planul scanului,
- trebuie diferenţiate de sindesmofitele
spondilartritei anchilopoietice care sunt mai
subţiri, orientate vertical şi se extind de la
marginea unui corp vertebral la alta.
 Coloana vertebrală 657

Degenerarea suprafeţei articulare (spondilartroza)

Semiologie CT Comentarii
• excrescenţe pe suprafaţa articulară - poate fi o cauză de pseudo-spondilolisteză,
intervertebrală ce pot îngusta canalul spinal alunecare ventrală limitată a unei vertebre faţă
sau recesul lateral, de vertebra infeioară.
• fenomenul de vaccum şi protruziile capsulei
articulare pot fi văzute cu fereastra de ţesut
moale.(chiste sinoviale)

Chistul sinovial
Semiologie CT
• masă adiacentă unei suprafeţe articulare
degenerate, posterolateral sacului tecal,
• poate fi multiplă,
• densitatea poate varia de la hipo- la hiperdens
comparativ cu ligamentul galben,
• peretele chistului se intensifică.
Comentarii
- conţinutul chistului poate varia de la fluid la
mucinos sau hemoragic şi cauzează variaţii ale
densităţii,
- poate eroda osul sau să se prezinte ca o
herniere nervoasă foraminală,
- trebuie diferenţiat de un fragment liber de disc
migrat epidural sau de o tumoare chistică de
rădăcină nervoasă.

Hipertrofia ligamentului galben

Semiologie CT
• o structură în formă de “V” ce acoperă
suprafaţa articulară anterior şi are o atenuare
similară muşchiului,
• îngroşarea peste 5 mm se consideră hipertrofie.
Comentarii
- frecvent asociată cu degenerarea suprafeţei
articulare şi o componentă a stenozei spinale
dobândite.

Cicatrice postopreratorie
Semiologie CT Comentarii
• ţesut fibros ce înlocuieşte în grad variabil - gradul de intensificare postcontrast al ţesutului
grăsimea epidurală, cicatriceal scade în timp.
• sacul tecal este frecvent dislocat sau asimetric,
• tesutul fibros se intensifică omogen după doza
mare de substanţă de contrast,
• iar rădăcina nervoasă comprimată poate fi
bine evidenţiată ca o structură hipodensă bine
conturată.

Hernia de disc, postoperatorie

Semiologie CT Comentarii
• recesul lateral este de obicei mascat, - depozitele de ţesut grăsos pot cauza imagini
fals positive,
• secţiunile efectuate fără contrast nu sunt
diagnostice, - intensificarea postcontrast a ţesutului
cicatriceal eşuează într-un sfert din cazuri,
• după administrarea substanţei de contrast,
hernia apare ca o zonă hipodensă în ţesutul - în acest caz diagnosticul poate fi pus doar
cicatriceal intensificat cu contrast. atunci când masa herniată nu este mascată de
cicatrice.
17
658 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

ASPECTE MAI PUŢIN COMUNE ASOCIATE CU STENOZA

SPINALĂ

Afecţiuni congenitale

Acondroplazia, hipocondroplazia
Semiologie CT
• vertebrele sunt concave posterior,
• pediculii sunt scurţi; spondiloza supraadaugată
poate creşte şi mai mult gradul de îngustare a
canalului spinal,
• gaura mare (foramen magnum) poate fi
stenotică şi coarda spinală turtită consecutive,
• în hipocondroplazie, gaura mare şi distanţa
interpediculară L1-L5 pot fi îngustate.
Comentarii
- achondroplazia este o formă comună
(1:26,000)de reducţie autozomal dominantă,
caracterizată prin membre scurte, cifoză
toracolombară în copilărie şi lordoză marcată
ulterior,
- baza craniului este scurtă, acompaniată de
baza frontală şi o punte nazală turtită,
- hipocondroplazia este foarte frecventă, des
subdiagnosticată, este o formă mai uşoară sau
incompletă de acondroplazie,
- alte trăsături includ: oase lungi scurtate, ulna
scurtă, uşoară brahidactilie.

Displazia diastrofică (acondroplazia cu mâini şi picioare în formă de băţ)

Semiologie CT
• îngustarea distanţei interpedunculare în
regiunea lombară, hiper sau hipoplazia
proceselor odontoide şi cifoza cervicală cu
compresia cordului – sunt cele mai frecvente.
Comentarii
- acondroplazia autozomal recesivă atipică
frecventă în Finlanda,
- alte trasături includ: picior în formă de băţ,
- oase scurte, subţiri, tubulare şi în formă de băţ,
- oase tarsiene şi carpiene neregulate, scolioză
şi cifoză ca şi multiple dislocări.

Sindromul Klippel- Feil

Semiologie CT
• stenoza spinală poate fi asociată cu fuziuni
cervicale sau cervicotoracice, ce sunt
caracteristice acestui sindrom.
Comentarii
- herniile vertebrale sunt frecvente,
- alte trăsături includ: anomalii genito-urinare,
instabilitate atlantoaxială, compresia cozii de
cal şi siringomielie.

Odontoită nefuzionată corpului vertebral C2

Semiologie CT Comentarii
• os de formă rotundă la nivelul părţii dense - poate fi şi postraumatică.
a axixului, care nu este fuzionat la corpul
vertebrei C2,
• instabilitatea atlantoaxială poate fi evidenţiată
doar pe secţiunile efectute în extensie/flexie.

17
 Coloana vertebrală 659

Hemivertebra
Semiologie CT
• scolioza accentuată spre partea laterală
hemivertebrală poate compromite gaura
laterală şi să cauzeze în mod direct deformarea
canalului spinal.
Comentarii
- hemivertebra laterală rezultă dintr-o dezvoltare
nereuşită (lipsa de dezvoltare) a unuia din
centrii condrali ai corpului vertebral,
- hemivertebra posterioară rezultă din lipsa de
dezvoltare a centrului de osificare anterior.

Diastematomielia
Semiologie CT
• pintene fibros sau osos ce divide sacul tecal şi
măduva spinării şi îngustează diametrul efectiv
al canalului spinal,
• cel mai frecvent la vertebrele toracolombare.
Comentarii
- forma rară de disrafism spinal, poate fi
asociată cu alte condiţii distrofice cum ar fi:
mielomeningocelul sau sindromul de măduvă
dedublată (tethered cord); scolioza, slăbiciunea
piciorului sau mielopatia nespecifică pot fi
simptome prezente la pacientul vârstnic.

Artrite sau entesopatii

Artrita reumatoidă
Semiologie CT
• îngustarea canalului spinal la nivelul
articulaţiei atlantoaxiale, datorită unei zone
de mase de ţesut, asociată cu eroziuni ale
structurii odontoidei,
• prezenţa la aproximativ 2/3 din pacienţii cu
artrită reumatoidă.
Comentarii
- masa de ţesut este alcătuită din sinoviala
inflamată şi panus, precum şi din ţesut de
granulaţie,
- subluxaţia atlantoaxială poate să nu se observe
pe secţiunile CT executate în poziţie de
supinaţie fără flexie.

Spondilita anchilozantă
Semiologie CT Comentarii
• fractură după un traumatism minor şi - pseudoartroza sau distrucţiile osoase la o
dislocarea segmentelor fuzionate compromit fractură neconsolidată pot fi consecutive.
frecvent canalul spinal.

Chistele sinoviale ale suprafeţelor articulare

Semiologie CT Comentarii
• defect extradural posterolateral, bine - chistele sinoviale sunt mai frecvente la nivelul
circumscris cu atenuare lichidiană centrală, vertebrelor lombare şi apar în asociaţie cu
artropatia degenerativă a suprafeţei adiacente,
• calcificarea conturului sau o atenuare marcată
sugerează hemoragia intrachistică, - mărimea chistului poate varia.
• gazul poate fi prezent secundar fenomenului
de vaccum.

Chistele sinoviale ale suprafeţelor articulare

Semiologie CT Comentarii
• defect extradural posterolateral, bine - chistele sinoviale sunt mai frecvente la nivelul
circumscris cu atenuare lichidiană centrală, vertebrelor lombare şi apar în asociaţie cu
artropatia degenerativă a suprafeţei adiacente,
• calcificarea conturului sau o atenuare marcată
sugerează hemoragia intrachistică, - mărimea chistului poate varia.
• gazul poate fi prezent secundar fenomenului 17
de vaccum.
660 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
Afecţiuni de depozit
Boala cu depuneri de pirofosfat dihidrat de calciu
Semiologie CT
• depozitele de cristale de calciu ca mase
de calcificări pot fi prezente în ligamentul
longitudinal posterior, ligamentele
interspinoase şi ligamentul galben, ducând la
îngustarea canalului spinal.
Boala cu depozite de hidroxiapatită
Semiologie CT
• depunere masivă de cristale calcificate centrate
la articulaţiile sinoviale.
• aceste calcificări periarticulare pot compromite
canalul spinal,
• osul adiacent poate prezenta osteoliză sau
eroziuni.
Osificarea ligamentului longitudinal posterior (OLLP)
Semiologie CT
• calcificare liniară segmentală sau longitudinală
de a lungul feţei posterioare a corpilor
vertebrali, mai frecvent în segmentul cervical,
• poate compromite canalul spinal sau rădăcinile
nervoase.
Osificarea ligamentului galben
Semiologie CT
• calcificări laterale, difuze sau nodulare ale
ligamentului galben se descoperă la 5-6% din
populaţie,
• cel mai frecvent în regiunea toracolombară şi
adesea asociată cu spondiloza degenerativă,
OLLP sau DISH
Alte afecţiuni
Metastaze
Semiologie CT
• distrucţii ale corpului vertebral,
• tumora poate comprima măduva spinării sau
rădăcinile nervoase.
17
Comentarii
- asociată frecvent cu hiperparatiroidism primar
sau hemocromatoza la pacienţii tineri,
- genunchii, umerii,coatele şi articulaţia radio-
carpiană sunt cele mai frecvent afectate,
- CPPD a vertebrelor lombare cauzează de
obicei durere, în timp ce afectarea cervicală
poate cauza mielopatie.
Comentarii
- un dezechilibru metabolic poate fi uneori
responsabil,
- manifestările pot fi similare CPPD,
- cel mai frecvent la pacienţii cu afecţiuni renale
în stadiul terminal, avansat,
- umărul, şoldul, articulaţia radiocarpiană,
genunchiul şi cotul sunt mai frecvent afectate
decât vertebrele.
Comentarii
- frecvent la populaţia din China si Japonia, rar
la vestici,
- frecvent asociată cu hiperostoza scheletală
difuză idiopatică (DISH), deşi etiologia rămâne
neclară.
Comentarii
- osificare encondrală a ligamentului galben
deja hipertrofiat,
- trebuie diferenţiată de calcificarea ligamentului
galben observată la bolnavii cu depozite de
CPPD.
Comentarii
- peste 95% din tumorile vertebrale sunt
metastaze.

Chistul anevrismal osos (CAO)
Semiologie CT
• leziune lobulată, litică, expansibilă care
interesează tipic elementele posterioare ale
vertebrei şi cauzează îngustarea canalului
spinal,
• nivele lichidiene pot fi prezente în spaţiile
chistice ale tumorii,
• CAO se poate extinde la o vertebră învecinată
sau la o coastă.
Osteocondromul
Semiologie CT
• leziune expansibilă, litică cu margini fine,
sclerotice,
• poate continua matricea parţial calcificată,
• interesarea elementelor posterioare
vertebrei este tipică.
Boala Paget (osteita deformantă)
Semiologie CT
• corticală îngroşată, densitate osoasă crescută şi
o atenuare heterogenă crescută sunt aspectele
tipice CT,
• masa de ţesut extradural poate disloca sau
comprima măduva sau sacul tecal,
• masa de ţesut moale poate conţine
hematopoeza extramedulară.
Acromegalia
Semiologie CT
• aspectele CT includ lărgirea articulaţiei
atlantoaxiale, lărgirea (creşterea) vertebrelor,
formarea de numeroase osteofite care duc la
stenoză spinală.
Coloana vertebrală 661
Comentarii
- majoritatea se observă la pacienţii sub 20 de
ani,
- 20% din CAO apar în vertebră,
- un traumatism în antecedente sau un neoplasm
primar cum ar fi tumora cu celule gigante,
encondromul sau osteoblastomul sunt prezente
în 50% din cazuri.
Comentarii
- histologic identic cu osteomul osteoid, dar mai
mare şi apare tipic în vertebre,
- 90% dintre pacienţi sunt sub 30 de ani.
ale
Comentarii
- frecventă în America de Nord şi Europa de
Vest,
- interesează vertebrele în 1/3 din cazuri şi este
asimptomatică în acest caz,
- apariţia de simptome sugerează extensia
procesului în ţesuturile moi epidurale, “furt”
vascular ce cauzează ischemia spinală
relativă.
Comentarii
- hipersomatotropism adult, datorat unei tumori
hipofizare,
- foarte rar o tumoră extrahipofizară secretoare
de hormon de creştere poate fi cauza.
17
662 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
TRAUMATISME SPINALE
Fracturi prin compresiune
Semiologie CT
• este caracteristic un chenar dublu de-a lungul
marginii superioare şi inferioare a corpului
vertebral,
• platoul vertebral poate fi neregulat sau anormal
de dens,
• canalul spinal şi rădăcinile arcului sunt intacte.
Fractură incompletă prin explozie
Semiologie CT
• ambele porţiuni atât anterioară cât şi
posterioară a platourilor vertebrale sunt
fracturate,
• mărirea diametrului anteroposterior a unui
corp vertebral,
• fragmentele posterioare protruzionează în
canalul spinal, dar arcurile rămân intacte.
Fractură completă prin explozie
Semiologie CT
• fractura arcului vertebral şi dislocarea şi/sau
subluxaţia suprafeţelor articulare,
• fragmente vertebrale (osoase) în vecinătatea
corpului vertebral şi a arcului,
• canalul spinal este adesea comprimat de
fragmente osoase sau de hernia de disc
traumatică.
Fractura Chance
Semiologie CT
• secţiunile mici arată fractura în corpul vertebral
şi lipsa bilaterală de contact între feţele
articulare (feţe goale).
17
Comentarii
- caracteristic, o fractură prin hiperflexie
interesează partea anterioară a regiunii
toracolombare,
- părţile mijlocii şi posterioare rămân intacte,
- pe film apar sub forma unei despicături (fisuri).
Comentarii
- fractură prin compresie axială interesând
coloanele anterioare şi mijlocii,
- coloana osteoligamentară posterioară rămâne
intactă, dar canalul spinal este îngustat,
- excluderea unei fracturi complete este de
obicei posibilă doar prin examinare CT.
Comentarii
- fractura prin compresie axială cu adăugarea
unei forţe de flexiune interesând toate cele 3
coloane,
- pe filmele plane poate fi văzută o creştere a
distanţei interpediculare.
Comentarii
- fractura rară a celor 3 coloane datorată
hiperflexiei cu punct maxim (pivotal) în faţa
coloanei vertebrale,
- de obicei se observă cel mai bine pe filme în
plan lateral.

Fractura prin flexie-tracţionare
Semiologie CT
• fragmentarea corpului vertebral afectat,
dislocarea suprafeţelor articulare şi fracturi în
procesele spinoase şi arcuri.
Leziunea de translaţie
Semiologie CT
• subluxaţia apare ca o ridicătură anterioară la
nivelul spaţiului intravertebral asociată cu lipsa
de contact între feţele articulare,
• fractura cu dislocare a feţei articulare este
obişnuită,
• o fractură în corpul vertebral poate trece
neobservată fără imagini de reconstrucţie
sagitală.
Subluxaţia atlanto-odontoidă
Semiologie CT
• densitatea este localizată central făţă de arcul
atlasului.
Dislocarea prin rotaţie atlanto-axoidiană
Semiologie CT
• malpoziţie de rotaţie a odontoidei faţă de arcul
atlasului,
• poate fi asociată cu fractura prin avulsie a
părţii dense şi cu dislocarea uneia sau ambelor
articulaţii atlanto-axiale.
Fractura atlasului
Semiologie CT
• fracturile Jefferson (compresie pură) implică
ambele arcuri ale atlasului, atât cel anterior cât
şi cel posterior,
• fracturile prin hiperextensie-compresie implică
arcul posterior,
• fractura părţii laterale se datorează flexiei
laterale şi compresiei.
Coloana vertebrală 663
Comentarii
- traumatism prin hiperflexie cu compresie a
coloanei anterioare şi distrugerea celorlalte 2
coloane,
- filme în plan lateral arată fisura de corp
vertebral, cifoza şi distrugerea procesului
spinos,
- CT este folosit pentru a observa marginea
anterioară a corpilor vertebrali şi pentru a
detecta fragmentele osoase intracanaliculare.
Comentarii
- traumatism prin lovitură laterală ce subluxează
sau dislocă toate cele 3 coloane şi cauzează
de obicei paraplegie imediată.
Comentarii
- hiperflexia forţată poate rupe ligamentul
transvers,
- filmele în plan lateral artă un spaţiu atlanto-
axial peste 3 mm,
- aceasta se poate datora şi unor cauze
netraumatice cum ar fi artrita reumatoidă.
Comentarii
- ruptura capsulei articulare atlanto-axiale,
cauzată de rotaţia forţată a corpului.
Comentarii
- incompleta osificare a inelului atlasului este
obişnuită şi nu trebuie etichetată ca fractură,
- fereastra de abordare arată o punte fibroasă
de-a lungul defectului congenital în arcul
atlasului,
- fracturile orizontale ale atlasului nu se văd de
obicei la CT.
17
664 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
Fractura corpului odontoidei
Semiologie CT
• fracturile transverse nedislocate sunt detectate
doar prin secţiuni cu paşi mici (subţiri),
• cele dislocate transversal şi cele diagonale se
observă uşor.
Fractura arcului axisului
Semiologie CT
• aceste fracturi sunt perpendiculare, pe
secţiunile plane şi uşor de demonstrat,
• tipul 1: fractura plană fină, doar prin arc,
• tipul2: fractura asociată cu dislocarea
anterioară a corpului axisului;
• tipul3 :ca şi tipul 2, cu dislocarea adiţională a
articulaţiilor intervetebrale.
(după Burgener&Kormano(9) – 1996, modificat)
17
Comentarii
- corpul este implicat în 10% din fracturile
cervicale,
- de aceea joncţiunea occipito-cervicală trebuie
examinată în orice caz de traumatism cerebral
la CT.
Comentarii
- traumatism prin hiperextensie frecventă la
victimele accidentelor rutiere,
- frecvent asociată cu alte injurii ale joncţiunii
occipito-cerviale,
- tipul 1 = fracturi stabile, în timp ce tipul 2 şi 3
sunt fracturi instabile.

COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE
EXPLORARE A COLOANEI VERTEBRALE PE REGIUNI
COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE
EXPLORARE CT AL COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE
În întocmirea protocolului de explorare CT al coloanei
vertebrale cervicale vom avea grijă ca acesta să conţină
date despre:
• poziţia coloanei cervicale (normală sau nu), a
lordozei cervicale, fără dezalinieri segmentare,
cu prezenţa apofizei odontoide în poziţie
normală;
• canalul spinal dacă are lărgime şi formă
normale;
• corpii vertebrali dacă:
- au formă normală
- au compacta osoasă de grosime, margini
şi contur precis
- nu prezintă osteofite marginale
- au trabeculaţia uniformă, în reţea,
fără osteoporoză sau zone osteolitice
circumscrise, fără îngustări sau
expansiuni
- au structura osoasă fără zone
osteolitice, fără fracturi liniare sau zone
osteosclerotice
• discul intervertebral dacă:
- are lărgime normală
- are contur precis
- are conturul discal posterior drept
- nu prezintă protruzii discale pe suprafaţa
posterioară a corpilor vertebrali adiacenţi
• măduva spinării dacă:
- are poziţie centrală
- are grosime normală
- nu are îngustări circumscrise sau
expansiuni
COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE
EXPLORARE CT A COLOANEI VERTEBRALE DORSALE
Protocolul de explorare CT al coloanei vertebrale
dorsale nu va fi corect redactat dacă în cuprinsul său
nu se fac referiri la:
• Poziţia coloanei vertebrale dorsale
- dacă este prezentă cifoza dorsală sau nu;
Coloana vertebrală 665
- are densităţi omogene
- are spaţiul tecal perimedular clar, fără
încălecare în partea anterioară (de disc
intervertebral sau osteofit) sau posterioară
(de ligament galben hipertrofiat)
• găurile de conjugare dacă:
- au configuraţie normală sau nu
- au lărgime normală
- fără încălecare (amprentare) în partea
anterioară (prin disc intervertebral,
osteofit, artroză uncovertebrală)
sau posterioară (prin spondilartroză
hipertrofică)
• rădăcinile nervoase dacă:
- au pasaj şi curs prin găurile de conjugare
- nu prezintă expansiuni circumscrise
• suprafeţele articulare dacă:
- au formă normală, simetrice
- au porţiunea interarticulară normală
- au arcul vertebral intact
- au procesele spinoase de formă, înălţime
şi structură osoasă normală
• ţesuturile moi dacă:
- au aranjament simetric, de ambele
părţi ale corpilor vertebrali şi apofizelor
spinoase
- nu prezintă mase tumorale
- au la nivel prevertebral structura normală
(în special faringele şi tiroida fără masă
tumorală) (21).
- dacă prezintă sau nu un aliniament
patologic al corpilor vertebrali;
• Canalul osos spinal
- dacă lărgimea sa este normală sau nu; 17
- dacă forma este normală sau nu;
666 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
• Corpii vertebrali
- dacă au formă normală;
- dacă au compacta osoasă de grosime şi
margini netede;
- dacă prezintă osteofite marginale;
- dacă au trabeculaţia uniformă, în reţea
fără osteoporoză sau zone osteolitice
circumscrise, fără îngustări sau
expansiuni;
• Discul intervertebral care
- are lărgime normală;
- are contur precis;
- are conturul discal posterior drept, precis;
- nu prezintă protruzii discale dincolo de
suprafaţa posterioară a corpilor vertebrali
adiacenţi;
• Măduva spinării dacă:
- are poziţie centrată pe mijloc;
- are grosime normală;
- nu prezintă îngustări sau expansiuni
locale;
- are valori densitometrice normale;
- are spaţiul tecal perimedular clar, fără
încălecare din partea anterioară (disc
intervertebral, osteofite) sau posterioară
(ligament galben hipertrofiat);
• Găurile de conjugare (foramene) dacă:
- prezintă configuraţie normală;
- au lărgime normală;
- există încălecare/îngustare din partea
anterioară (disc intervertebral, osteofite)
sau posterioară (prin spondilartroză
hipertrofică);
• Rădăcinile nervoase, care:
- prezintă un curs şi un pasaj normal, prin
găurile de conjugare;
- nu prezintă expansiuni circumscrise;
• Suprafeţele articulare dacă:
- au formă normală, simetrice;
- au partea interarticulară normală;
- au arcul intervertebral intact;
- au apofizele spinoase de formă, înălţime
şi structură osoasă normală;
- au articulaţiile costo-transversale
normale;
- au articulaţiile costo-vertebrale fără
17
hipertrofie;
- coastele sunt normale;
• Ţesuturile moi care:
- au aranjament simetric, de ambele
părţi ale corpilor vertebrali şi apofizele
spinoase;
- nu prezintă mase tumorale;
- au la nivel prevertebral structura normală
(în special plămânii, cordul şi aorta) (21).
După examinarea detaliată a secţiunilor CT, în strânsă
corelaţie cu contextul clinic de evoluţie, protocolul
normal al explorării CT la nivelul coloanei dorsale va
fi următorul:
Explorarea CT nativă şi cu contrast a coloanei
vertebrale dorsale evidenţiază un grad normal de
cifoză dorsală pe scanul de pilotaj, fără a avea
dezalinieri segmentare.
Corpii vertebrali au o configuraţie normală şi o
structură trabeculară în limite normale.
Marginile corticalei sunt de grosime normală şi
sunt libere de osteofite marginale.
Canalul spinal osos prezintă diametrul sagital
normal. Discul intervertebral prezintă valori
densitometrice normale, având concavitatea
posterioară normală.
Discurile intervertebrale nu sunt proiectate dincolo
de faţa posterioară a corpilor vertebrali. Măduva
spinării este plasată central, cu grosime normală,
cu valori densitometrice normale, omogene, fără
îngustări sau expansiuni circumscrise.
Rădăcinile nervoase au un curs şi un pasaj normal
prin găurile de conjugare, având dimensiuni şi
structură normale.
Articulaţiile costo-vertebrale şi costo-transversale
nu prezintă modificări.
Ţesuturile moi pre- şi paravertebrale nu prezintă
leziuni heterodense.
Concluzii: aspect CT normal al segmentului dorsal
al coloanei vertebrale.
(După Moeller şi Reif (21)– 2000, modificat)
 Coloana vertebrală 667

COMENTARII PRIVIND REDACTAREA PROTOCOLULUI DE

EXPLORARE CT AL COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE

La fel ca şi celelalte segmente ale coloanei vertebrale • la nivel de găuri de conjugare:

(cervicală şi dorsală), pentru coloana lombară
protocolul de descriere al aspectelor normale (sau
patologice) va preciza dacă:
• poziţia coloanei vertebrale lombare este tipică
şi
- are lordoza lombară prezentă;
- dacă unghiul lombo-sacrat este normal
sau nu;
- dacă există o dezaliniere segmentară sau
nu, constatabilă pe scanul de pilotaj al
explorării CT;
• la nivel de canal spinos osos:
- lărgimea este normală sau nu;
- forma este normală sau nu;
• la nivel de corpi vertebrali:
- forma este normală;
- compacta osoasă are grosime şi margini
netede;
- există osteofite marginale;
- dacă trabeculaţia este uniformă, în reţea
fără demineralizări sau zone osteolitice
circumscrise, fără îngustări/expansiuni;
• la nivel de discuri intervertebrale:
- lărgimea este normală;
- conturul marginilor este neted;
- nu sunt protruzii discale dincolo de
suprafaţa posterioară a corpilor vertebrali
adiacenţi (conturul discal posterior este
concav la L1 – L4 (drept la L4/5 şi uşor
convex la L5/S1);
• la nivel de sac dural (tub dural):
- lărgimea este normală;
- nu sunt îngustări sau expansiuni
circumscrise;
- conţinutul este lichidian (cu valori de
densitate specifice);
- configuraţia conului medular (la nivel de
L1) este normală;
- filamentele nervoase au lărgime
normală şi aranjament, neadezive şi
fără încălecări circumscrise anterioare
(prin disc intervertebral sau osteofit) sau
încălecări posterioare (prin hipertrofia
ligamentului galben);
- configuraţia lor este normală;
- diametrul este normal;
- nu există încălecare/îngustare/amprentare
anterioară (prin disc intervertebral,
osteofit sau artroză uncovertebrală)
sau posterioară (prin spondilartroză
hipertrofică);
• la nivel de rădăcini nervoase:
- cursul şi pasajul prin găurile de
conjugare sunt normale;
- nu există expansiune circumscrisă;
• la nivelul suprafeţelor articulare:
- forma şi simetria sunt prezente;
- porţiunea interarticulară este normală;
- arcul intervertebral este intact;
- apofizele spinoase de formă, înălţime,
structură osoasă normale;
• la nivel de ţesuturi moi:
- există un aranjament simetric de ambele
părţi ale corpilor vertebrali şi apofizelor
spinoase;
- nu prezintă masă tumorală;
- structurile moi prevertebrale (în special
aorta, vena cavă) fără masă tumorală;
Pe baza celor de mai sus, protocolul normal de
explorare CT al coloanei vertebrale lombare ar fi
următorul:
Explorarea CT nativă şi cu contrast a coloanei
vertebrale lombare pune în evidenţă o lordoză
lombară normală fără semne de dezaliniere
segmentară.
Corpii vertebrali au configuraţia normală şi
structură trabeculară în limite normale.
Marginile corticalei sunt de grosime normală şi nu
prezintă osteofite marginale.
Canalul spinal osos prezintă un diametru sagital
normal.
Discurile intervertebrale prezintă valori
densitometrice normale şi concavitate posterioară
în limite normale. Ele nu sunt proiectate dincolo
de faţa posterioară a corpilor vertebrali.
Conul medular este în poziţie normală la L1 cu
subdivizare normală în filamente. Sacul dural este
17
668 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

de lărgime normală. Concluzii: aspect CT normal al

segmentului lombar al coloanei vertebrale
Rădăcinile nervoase au un traiect şi un parcurs (21).
normal prin găurile de conjugare, care sunt de
dimensiuni şi structură normale. (După Moeller şi Reif (21)– 2000, modificat)
Ţesuturile moi pre- şi paravertebrale nu prezintă
leziuni heterodense.

CAZUISTICĂ CLINICĂ

continuare

17
 Coloana vertebrală 669

Fig. 17-24: Fractură cominutivă de corp vertebral lombar 2 cu intruzia fragmentelor osoase în canalul medular cu
transsecţiune medulară (reconstructie în plan coronal şi sagital). 17
670 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Fig. 17-25: Fractură cominutivă de corp vertebral

lombar 1 cu transsecţiune medulară-reconstrucţie în
plan sagital.

17
continuare
 Coloana vertebrală 671

Fig. 17-26: Fractură – luxaţie a bazei odontoidei cu

încălecare parţială de fragmente osoase şi cu sindrom
compresiv medular concomitent, cu transsecţiune
medulară cervicală (fereastră densitometrică osoasă)
- reconstrucţii în plan sagital şi coronal.

17
672 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Fig. 17-27: Stare după traumatism cervical operat –îngustare secundară de canal spinal- reconstrucţie în plan sagital.

17 Fig. 17-28: Fractură mediană de corp vertebral C 6

 Coloana vertebrală 673

Fig. 17-29: Fractură luxaţie C3-C4-C5 cu îngustare de canal spinal si intruzie de fragmente în măduva spinării-
reconstrucţie în plan sagital.

Fig. 17-30: Explorare mielo-CT cervicală cu stop total al substanţei de contrast radioopace la nivel de C6-C7 prin
hernie de disc voluminoasă (vizibilă chiar pe topogramă).
17
674 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Fig. 17-31: Explorare mielo-CT lombară evidenţiind o hernie de disc L5-S1 cu fragment discal intraforaminal drept -
grafic de densitate cu valori densitometrice specifice herniei de disc lombare cuprinse între 70-130 UH.

Fig. 17-32: Fractură luxaţie C6-C7 interesând arcurile Fig. 17-33: Fractură - luxaţie C5-C6 cu îngustare
şi apofizele spinoase şi găurile transverse cu luxaţie consecutivă de canal spinal şi contuzie medulară
anterioară marcată a celor doi corpi vertebrali pronunţată (reconstrucţie în plan sagital şi
cervicali şi transsecţiune medulară. fereastrădensitometrică osoasă).

17 Fig. 17-34: Hernie de disc C5-C6 mediană cu sindrom

compresiv radicular important.
Coloana vertebrală 675

17
continuare
676 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Fig. 17-35: Explorare CT a coloanei dorsale punând în evidenţă o fractură – luxaţie D8-D9 cu transecţiune medulară
– reconstrucţie în plan sagital (explorare cu aparat Philips - Aura).

DE REŢINUT • C4 – C7 = 14 mm
3. Lărgirea canalului spinal:
1. Diametrul antero-posterior al spaţiului
preodontoid: • diametrul transversal la nivel de pedicol:
> 20 – 21 mm
• < 2mm
4. Grosimea măduvei spinării:
2. Diametrele sagitale
• 6 – 7 mm în plan sagital.
• C1 > 21 mm
• C2 > 20 mm
• C3 > 17 mm

continuare

17
 Coloana vertebrală 677

(după Moeller şi Reif – 2000, modificat)

DE REŢINUT 4. Lărgimea discurilor intervertebrale:

1. Diametrul transversal al canalului spinal: • cea mai mică la D1
• la nivel de pedicoli: > 20 – 21 mm • între D6 – D11: cca 4 – 5 mm
2. Diametrul sagital: • cea mai mare la D11 – D12
• la nivel de D1 – D11 = 13 –14 mm, D12 Raportul JONES-THOMSON = (AxB)/(CxD)
= 15 mm
3. Indicele/raportul JONES-THOMSON:
• între 0,5 şi 0,22 este normal
• < 0,22 = stenoză de canal spinal

17
(după Moeller şi Reif – 2000, modificat)
678 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale
DE REŢINUT
1. Unghiul lombo-sacrat la nivel de plan
orizontal:
• prin S1: 26 – 57o
2. Lărgime a spaţiului discal intervertebral sau
înălţimea discului intervertebral lombar:
• aproximativ 8 – 12 mm, crescând de la
L1 la L4/5, scăzând din nou la L5/S1.
3. Lărgimea canalului spinal:
Diametrul transvers la nivel de pedicoli:
• L1 – L4 > 20 mm
• L5 > 24 mm
4. Diametrul sagital:
• 16 – 18 mm; nu mai puţin de 15 mm;
între 11 –15 mm stenoză relativă; mai
puţin de 10 mm stenoză absolută.
17
5. Raport JONES-THOMSON:
• între 0,5 – 0,22 mm. Dacă este mai mic
de 0,22 mm există stenoză de canal.
6. Recesurile laterale (diametrul sagital):
• 4 – 5 mm
7. Ligamentele galbene:
• lăţime < 6 mm
8. Valori densitometrice ale discului
intervertebral:
• 70 ± 5 U.H.
(După Moeller şi Reif – 2000, modificat)
(după Moeller şi Reif – 2000, modificat)
 Coloana vertebrală 679

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Alvarez O, Roque C T, Pampati M. Multilevel thoracic disk herniations: CT and MR studies, J

Comput Assist Tomogr 1988 Jul-Aug, Vol. 12 (4), pp. 649 – 652.
2. Anda S, Dale L G, Vassal J,Intradural disc herniation with vacuum phenomenon: CT diagnosis
Neuroradiology 1987, Vol. 29 (4), pp. 407 – 409.
3. Arseni C, Aldea H, Obreja T, Hernia de disc lombară inferioara, Editura Didactica şi Pedagogică,
Bucureşti 1985, pp. 208 -228.
4. Arseni C, Panoza Gh., Patologie vertebromedulară cervicală, Editura Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti 1981, pp. 72-95.
5. Ashkenazi E, Pomeranz S, Floman Y, Foraminal herniation of a lumbar disc mimicking neurinoma
on CT and MR imaging, Journal of Spinal Disorders, SUA, Oct 1997, Vol. 10, pp. 448 – 510.
6. Beres J, Pech P, Berns T F, Daniels D L, Williams A L, Haughton V M, Spinal epidural lymphomas:
CT features in seven patients, AJNR 1986 Mar-Apr, Vol. 7 (2),pp. 327-328.
7. Bernaerts A, Vanhonenacher F.M., Parizel P M, Van Goethem J W M, Val Altena R, Laridon A, De
Roeck J, Coeman V, De Schepper A M, Tuberculosis of the central nervous system: overview of
neuroradiological findings, Eur Radiol, 2003, Vol 13, 8, pp. 1876- 1890.
8. Braun I F, Lin J P, George A E, Kricheff I I, hoffman J C Jr., Pitfalls in the computed tomographic
evaluation of the lumbar spine disc disease, Neuroradiology 1984, Vol. 26 (1), pp. 15 – 20.
9. Burgener FA, Kormano M, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Thieme Medical
Publishers,1996,pp.120 -141.
10. Buruian M, Sălcudean D., Dificultăţi şi erori de diagnostic în explorarea computer-tomografică
spinală, Sibiul Medical, 1999, nr.2, pp.131-134.
11. Chang K H, Han M H, Choi Y W, Kim I O, Han M C, Kim C W.:Tuberculous arachnoiditis of the
spine:findings on myelography, CT, and MR imaging, AJNR 1989 Nov-Dec, Vol. 10 (6), pp.1255
– 1262.
12. Cole Blease Graham, Franz J., Wippold I, Kyongtae T. Bae, Thomas K. Pilgram, Ali Shaibandi,
Daniel K. Kido, Comparison of CT Myelography Performed in the Prone and Supine Positions in
the Detection of Cervical Spinal Stenosis,Clinical Radiology (2001) 56, pp.35 – 39.
13. Dahnert W.:Radiology Review Manual , Williams & Wilkins Co., Baltimore , 1996, pp.150-152 .
14. Heller M, Fink A, Radiology of Trauma, Springer –Verlag, Berlin-Heiderberg, 2000, pp.59-94,
15. Hishizawa S, Rju H, Yokoyama T, Uemura K, Myelopathy caused by retro-odontoid disc hernia
– case report, Neurosurgery, SUA Dec. 1996, Vol. 6, pp.56 – 92.
16. Ionescu V, Aspecte mielografice şi mielo-CT ale proceselor expansive spinale, Imagistica medicală
– Revista Societăţii Române de Radiologie şi Imagistică Medicală, 1999, nr. 4, pp. 23 – 32.
17. Kosling S, Dietrich K, Steinecke R, Kloppel R, Schulz H-G. Diagnosis value of 3D CT surface
reconstruction in spinal fractures. European Radiology ,1997, Vol. 7 (1), pp. 61-64.
18. Lange S, Grumme Th, Kluge W, Ringel K, Messe W, Cerebral and Spinal Computerized
Tomography Copyright 1989 by Schering A G Berlin, pp. 15 -17, 210-242.
19. Latchaw E., MR and CT imaging of the head, neck and spine, Mosby Year Book Inc, St Louis,
1991, pp. 1071-1088,1109-1145, 1159-1223, 1269-1297.
20. Lupescu I, Rotaru C, Zaharia C, Cuzino D, C-tin S L, Iana G, Georgescu S A, Bilanţul
radioimagistic al spondilodiscitelor tuberculoase, Imagistica Medicală, nr. 5/2, 1999, pp.56-62.
21. Moeller T, Reif E: Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, Roma, 2000, pp. 162-
177.
22. Nepper Rasmussen J., CT of dens axis fractures, Neuroradiology 1989, Vol. 31 (1), pp. 104 -106.
23. Popa C., Neurologie, Editura National, Bucureşti, 1997,pp. 43 - 53, 698 – 700.
24. Prokop M, Galanski M.: Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, George Thieme
Verlang, Stuttgart, New-York, 2003, pp. 947-955.
25. Saifuddin A., The Imaging of Lumbar Spinal Stenosis, Clinical Radiology (2000) 55,pp. 581-594.
26. Schwartz D T, Reisdorff E J., Emergency Radiology 2000 Mc Graw – Hill Companies Inc., pp. 269
- 318, 319 – 348.
27. Sonin A H, Boles C A, Rogers L F. Skeletal trauma. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical
Imaging 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol. 3, pp.
1777-1834. 17
28. Sprung G, Fabian A., Pitfalls in computed tomography of the cervical and lumbar spine,
680 17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Neurosurg. Rev., Germ 1994, 1,pp. 19 – 28.

29. Stevens J M, Rich M P. The imaging of spinal pathology. Diagnostic Radiology – A Textbook of
Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol.
3, pp. 2429 – 2461.
30. Stevens J M, Rich M P. The spine: methods of examination. Diagnostic Radiology – A Textbook of
Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol.
3, pp. 2411-2427.
31. Suttner NJ, Chandy KJ, Kellerman AJ. Osteoid osteomas of the body of the cervical spine. Case
report and review of the literature. Br J Neurosurg 2002 Feb;16(1), pp.69 – 71.
32. Sutton D: Textbok of Radiology and Imaging, Third Edition, Churchill-Livingstone, Elsevier Science
Ltd., 2003, pp. 1643-1672.
33. Wegener H O., Whole Body Computed Tomography, 1994, Blackwell Scientific Publications,
Boston-Vienna second edition revised and extended,pp. 513 – 552.
34. Weissleder R, Wittemberg J, Mukesh G Harisinghani – Primer of Diagnostic Imaging, Third
Edition, Mosby, Philadelphia, 2003, pp. 495-497.
35. Young-Woosley I., Diagnostic and management of disorders of the spinal cord, W B Saunders Co.,
1995, pp. 317 – 330.

17
CUPRINS GENERAL
CAPITOLUL 1
PRINCIPIUL TOMOGRAFIEI AXIALE COMPUTERIZATE ................................................................................. 3
PRINCIPIU, TEHNICI DE EXPLORARE .......................................................................................................5
FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE ..........................................................................5
INDICATORII DE PERFORMANŢĂ AI INSTALAŢIEI CT.............................................................................. 6
FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE ..........................................................................7
TERMINOLOGIA COMPUTER TOMOGRAFICĂ ..................................................................................7
CONSIDERAŢII MORFOPATOLOGICE ŞI DENSITOMETRICE PRIVIND
PRINCIPALELE COLECŢII ŞI STRUCTURI SOLIDE ................................................................................7
ARTEFACTE ALE IMAGINII CT ŞI CAUZELE LOR .................................................................................9
PARAMETRII DE LUCRU PENTRU EXPLORAREA CT ...........................................................................9
INDICAŢIILE EXAMENULUI CT PE GRUPE DE AFECŢIUNI ALE
CRANIULUI ŞI COLOANEI VERTEBRALE...................................................................................................10
SOLICITAREA DE EXPLORARE CT ŞI EXPLORAREA CT DE URGENŢĂ ...............................................12
PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMINARE ............................................................................13
COMENTARII PRIVIND SELECŢIA UNOR PARAMETRI DE LUCRU
SPECIFICI METODEI DE EXAMINARE ..................................................................................................13
SCANAREA ..........................................................................................................................................13
ANALIZA EXPLORĂRII CT EFECTUATE ...............................................................................................16
STOCAREA IMAGINILOR ....................................................................................................................17
COMPLICAŢII ÎN TIMPUL SCANĂRII ..................................................................................................17
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................19

CAPITOLUL 2
MEDIILE DE CONTRAST RADIOLOGIC ŞI UTILIZAREA LOR ÎN CT. ............................................................. 21
MEDII DE CONTRAST RADIOLOGIC ........................................................................................................23
CONSIDERAŢII PRELIMINARE .............................................................................................................23
CARACTERISTICI GENERALE ...............................................................................................................23
DEFINIŢIA ŞI STRUCTURA DE BAZĂ ..................................................................................................24
TIPURI DE INTENSIFICARE CU CONTRAST .............................................................................................. 24
INTENSIFICAREA DIRECTĂ .................................................................................................................24
INTENSIFICAREA INDIRECTĂ ..............................................................................................................25
METODE CLINICE DE INTENSIFICARE CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST ÎN
TOMOGRAFIA AXIALĂ COMPUTERIZATĂ ...............................................................................................25
OPACEFIEREA TRACTULUI GASTRO - INTESTINAL ..........................................................................25
ANALIZĂ TEORETICĂ A INTENSIFICĂRII CU SUBSTANŢE DE CONTRAST NESPECIFICE .......25
OPACEFIEREA SISTEMULUI EXCRETOR RENAL ŞI A VEZICII URINARE ..............................................26
OPACEFIEREA SISTEMULUI BILIAR .....................................................................................................26
OPACEFIEREA VAGINULUI .................................................................................................................26
OPACEFIEREA VASCULARĂ ................................................................................................................26
PERITONEOGRAFIA ............................................................................................................................27
MIELOGRAFIA .....................................................................................................................................27
EFECTE DE ORDIN LOCAL SI GENERAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE ............................. 27
EFECTE DE ORDIN LOCAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE ...........................................27
EFECTE DE ORDIN GENERAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE .......................................28
REACŢIILE DE INTOLERANŢĂ ...................................................................................................................28

CUPRINS
 TIPURI DE REACŢII DE INTOLERANŢĂ ...............................................................................................29
PREVENIREA ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ ..............................................................................29
TRATAMENTUL ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ .........................................................................31
INDICAŢII PENTRU PROFILAXIA ŞI
TRATAMENTUL REACŢIILOR ALERGICE LA SUBSTANŢELE DE CONTRAST ......................................34
ASPECTELE JURIDICE ALE UTILIZĂRII MEDIILOR DE CONTRAST RADIOLOGICE ................................... 34
MANAGEMENTUL REACŢIILOR ADVERSE LA MEDIILE DE CONTRAST .............................................35
PRINCIPALELE TIPURI DE SUBSTANŢE DE CONTRAST UTILIZATE ÎN CT ................................................ 36
VISIPAQUE ..........................................................................................................................................36
OMNIPAQUE®....................................................................................................................................42
ULTRAVIST ..........................................................................................................................................49
GASTROGRAFIN ® ..............................................................................................................................49
IOPAMIRO ..........................................................................................................................................51
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ........................................................................................................................57

CAPITOLUL 3
TEHNICA ŞI STRATEGIA EXPLORĂRII CT CRANIO-CEREBRALE..................................................................... 59
EXAMINAREA CRANIULUI ........................................................................................................................61
EXAMINAREA GENERALĂ A CRANIULUI ...........................................................................................61
EXAMINĂRILE SPECIALE ALE VISCEROCRANIULUI ............................................................................63
EXAMINAREA SINUSURILOR PARANAZALE ......................................................................................64
EXAMINAREA NAZOFARINGELUI ......................................................................................................65
EXAMINAREA GLANDELOR PAROTIDE .............................................................................................65
EXAMINAREA FOSEI POSTERIOARE ŞI A CEREBELULUI .....................................................................65
FOSA POSTERIOARĂ – PUNTE, MEZENCEFAL, TRUNCHI CEREBRAL ...............................................66
EXAMINAREA BAZEI CRANIULUI .......................................................................................................67
EXAMINAREA ŞEII TURCEŞTI .............................................................................................................68
EXAMINAREA CEREBRALĂ PRIN CISTERNOGRAFIE POZITIVĂ ..........................................................69
EXAMINAREA REGIUNILOR SUPRATENTORIALE CU ÎNCLINARE NEGATIVĂ A GANTRY-ULUI ......69
EXAMINAREA STÂNCII TEMPORALULUI ............................................................................................70
EXAMINAREA CRANIULUI FACIAL .....................................................................................................71
EXAMINAREA JONCŢIUNII CRANIO-CERVICALE ..................................................................................... 73
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................74

CAPITOLUL 4
ANATOMIE SECŢIONALĂ CT NORMALĂ CRANIO-CEREBRALĂ ................................................................... 75
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................89

CAPITOLUL 5
EXPLORAREA CT ÎN MALFORMAŢIILE VASCULARE CEREBRALE .................................................................. 91
ANEVRISMELE ARTERIALE .........................................................................................................................93
ANEVRISMELE GIGANTE .....................................................................................................................97
MALFORMAŢII VASCULARE CEREBRALE ARTERIO-VENOASE ................................................................. 97
ANGIOAMELE .....................................................................................................................................97
MALFORMAŢIA ARTERIO-VENOASĂ (MAV) ......................................................................................98
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN MALFORMAŢIILE VASCULARE CEREBRALE .................................. 99
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................100
MALFORMATII VASCULARE ARTERIALE ANEVRISMALE ....................................................................100
MALFORMAŢII VASCULARE ARTERIO-VENOASE ..............................................................................109

CUPRINS
 DE REŢINUT ....................................................................................................................112
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................113

CAPITOLUL 6
EXPLORAREA CT ÎN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE........................................................................ 115
CRANIUL ................................................................................................................................................... 117
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE SCALPULUI .........................................................................................117
FRACTURILE BAZEI CRANIULUI .........................................................................................................117
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE JONCŢIUNII CRANIO CERVICALE ......................................................122
CREIERUL .................................................................................................................................................. 123
LEZIUNILE EXTRA-AXIALE ...................................................................................................................123
LEZIUNILE INTRA-AXIALE ...................................................................................................................129
ASPECTE SPECIALE ALE TRAUMATISMELOR LA COPII ............................................................................. 136
TRAUMATISMELE DE LA NAŞTERE .....................................................................................................136
FRACTURILE CALOTEI ........................................................................................................................137
LEZIUNILE EXTRA-AXIALE ...................................................................................................................137
LEZIUNILE INTRA-AXIALE ...................................................................................................................137
ABUZURILE (SAU “SINDROMUL COPILULUI MALTRATAT”) ............................................................137
SECHELELE LEZIUNILOR CRANIENE .........................................................................................................139
ENCEFALOMALACIA ŞI ATROFIA .......................................................................................................139
HIDROCEFALIA ...................................................................................................................................139
INFARCTUL POST-TRAUMATIC ..........................................................................................................139
COMPLEXUL FACIAL................................................................................................................................. 140
SINUSURILE PARANAZALE ŞI OASELE FACIALE .................................................................................140
ORBITA ...............................................................................................................................................143
MANDIBULA .......................................................................................................................................145
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................148
CRANIUL .............................................................................................................................................157
CREIERUL - LEZIUNI EXTRA-AXIALE ...................................................................................................163
LEZIUNI INTRA-AXIALE .......................................................................................................................171
FAŢA ....................................................................................................................................................176
SECHELE ALE TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE ....................................................................179
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................194

CAPITOLUL 7
EXPLORAREA CT ÎN TUMORILE CEREBRALE .................................................................................................195
CONSIDERAŢII GENERALE ..................................................................................................................197
CLASIFICAREA TOPOGRAFICĂ ...........................................................................................................198
APRECIERI ŞI COMENTARII PRIVIND CRITERIILE DE DESCRIERE ALE TUMORILOR CEREBRALE ......199
I. TUMORI CEREBRALE INTRA-AXIALE ...............................................................................................200
PRINCIPALELE GRUPE DE TUMORI CEREBRALE ...................................................................................... 200
ASTROCITOAMELE ............................................................................................................................200
ASTROCITOMUL PILOCITIC ...............................................................................................................201
OLIGODENDROGLIOAMELE ..............................................................................................................202
GLIOBLASTOAMELE ...........................................................................................................................203
EPENDIMOAMELE ...............................................................................................................................206
MEDULOBLASTOMUL ........................................................................................................................207
LIMFOAMELE MALIGNE ......................................................................................................................208
GLIOAME PONTINE - DATE GENERALE .............................................................................................209

CUPRINS
 GLIOAME PONTINE - CONTINUARE .................................................................................................210
TUMORI ALE REGIUNII PINEALE ........................................................................................................211
ADENOAMELE PITUITARE ..................................................................................................................212
HEMANGIOBLASTOAMELE ................................................................................................................213
CRANIOFARINGIOMUL ......................................................................................................................214
CHISTUL COLOID DE VENTRICUL III .................................................................................................215
METASTAZELE CEREBRALE .................................................................................................................216
SARCOAMELE MONSTROCELULARE .................................................................................................217
HISTIOCITOAMELE FIBROASE ............................................................................................................217
HISTIOCITOZA X ................................................................................................................................217
II TUMORI CEREBRALE EXTRA-AXIALE ...............................................................................................218
MENINGIOAMELE ...............................................................................................................................218
MENINGIOAME MALIGNE, SARCOAME MENINGEALE .....................................................................220
NEURINOAMELE .................................................................................................................................220
TUMORI DISEMBRIONARE .................................................................................................................223
LIPOAMELE .........................................................................................................................................224
TUMORILE DERMOIDE, EPIDERMOIDE ŞI TERATOAMELE ................................................................224
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................225
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................243

CAPITOLUL8
EXPLORAREA CT A CRANIULUI VISCERAL ŞI OSOS...................................................................................... 245
ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .................................................................................................................247
TEHNICA DE EXAMINARE ...................................................................................................................248
MODIFICĂRILE DE FORMĂ, MĂRIME, STRUCTURĂ ŞI
DENSITATE ALE CRANIULUI VISCERAL EVIDENŢIATE PRIN EXPLORAREA CT ........................................ 248
INFLAMAŢIILE SINUSURILOR PARANAZALE ............................................................................................ 250
MUCOCELUL ŞI PIOCELUL .................................................................................................................250
SINUZITA ............................................................................................................................................251
INFLAMAŢIILE GRANULOMATOASE ŞI INFECŢIILE FUNGICE ALE SINUSURILOR PARANAZALE .....251
TUMORILE SINUSURILOR PARANAZALE .................................................................................................251
TUMORILE CHISTICE ..........................................................................................................................251
TUMORILE SOLIDE .............................................................................................................................251
PROTOCOLUL DE EXPLORARE CT AL SINUSURILOR PARANAZALE ................................................252
TUMORILE NAZOFARINGIENE .................................................................................................................253
TUMORILE BENIGNE ..........................................................................................................................253
TUMORILE MALIGNE ..........................................................................................................................253
TUMORILE DE ORO ŞI HIPOFARINGE ...............................................................................................254
PROCESELE EXPANSIVE ALE BAZEI CRANIULUI ŞI VISCEROCRANIULUI ................................................ 254
TEHNICA DE EXAMINARE ...................................................................................................................254
BOALA PAGET ....................................................................................................................................254
DISPLAZIA FIBROASĂ .........................................................................................................................255
MENINGIOAME OSTEOBLASTICE ......................................................................................................255
NEUROFIBROMATOZA ......................................................................................................................255
OSTEOAMELE ......................................................................................................................................255
CARCINOAME VISCEROCRANIALE ....................................................................................................255
TUMORI PRIMARE ŞI SECUNDARE ALE BAZEI CRANIULUI ...............................................................255
ANGIOFIBROMUL JUVENIL ................................................................................................................255

CUPRINS
 HIPOPLAZIA ŞI APLAZIA SINUSURILOR PARANAZALE .....................................................................256
POLIPOZA NAZALĂ ............................................................................................................................256
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL CT ÎN LEZIUNILE SINUSURILOR PARANAZALE ŞI
CAVITĂŢII NAZALE ................................................................................................................................... 256
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL LEZIUNILOR SINUSURILOR PARANAZALE ..........................258
PATOLOGIA OSULUI TEMPORAL ............................................................................................................261
ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .................................................................................................................261
ANOMALII CONGENITALE ALE OSULUI TEMPORAL .......................................................................263
AFECŢIUNI DE CAUZĂ NEELUCIDATĂ ..............................................................................................264
TRAUMATISMELE OSULUI TEMPORAL ..............................................................................................264
AFECŢIUNI INFLAMATORII .................................................................................................................265
LEZIUNI DISPLAZICE CONGENITALE .................................................................................................266
ANOMALII ALE VASELOR SANGUINE ŞI ALE NERVILOR ...................................................................266
PATOLOGIA TUMORALĂ ...................................................................................................................266
BOLI MAI PUŢIN FRECVENTE, ALE URECHII MEDII ...........................................................................267
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE OSULUI TEMPORAL.................................................... 268
LEZIUNILE FOCALE ALE CANALULUI AUDITIV EXTERN ....................................................................268
LEZIUNILE FOCALE ALE URECHII MEDII ŞI MASTOIDEI ....................................................................270
LEZIUNI FOCALE ALE URECHII INTERNE ŞI ALE CANALULUI AUDITIV INTERN .............................274
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................277
DE REŢINUT ....................................................................................................................309
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................310

CAPITOLUL 9
EXPLORAREA CT A ORBITEI ...........................................................................................................................313
ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .................................................................................................................315
TEHNICA DE EXAMINARE ...................................................................................................................316
MALFORMAŢIILE ARTERIO-VENOASE ......................................................................................................316
TRAUMATISMELE ORBITEI ........................................................................................................................316
HEMATOMUL RETROBULBAR ...........................................................................................................316
CORPII STRĂINI ..................................................................................................................................316
INFLAMAŢIILE ........................................................................................................................................... 317
INFLAMAŢIILE ACUTE ALE SPAŢIULUI RETROBULBAR .....................................................................317
MODIFICĂRILE GRANULOMATOASE ................................................................................................317
DACRIOADENITELE ............................................................................................................................317
NEVRITA RETROBULBARĂ .................................................................................................................317
PSEUDOTUMORILE IDOPATICE ...............................................................................................................317
OFTALMOPATIA ENDOCRINĂ ...........................................................................................................318
TUMORILE ORBITEI .................................................................................................................................. 318
TUMORILE INTRACONALE .................................................................................................................318
TUMORILE EXTRACONALE .................................................................................................................320
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA ORBITELOR.............................................................. 322
CONSIDERAŢII PRELIMINARE PRIVIND DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ......................................322
PRINCIPALELE AFECŢIUNI ALE ORBITEI ...................................................................................................323
LEZIUNI OCULARE .............................................................................................................................323
LEZIUNI ALE NERVULUI OPTIC ŞI ALE TECII SALE .............................................................................328
LEZIUNI EXTRAOCULARE (INTRACONALE ŞI EXTRACONALE) .......................................................... 330
COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT A ORBITELOR ................... 335

CUPRINS
 CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................336
DE REŢINUT ....................................................................................................................360
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................361

CAPITOLUL 10
EXPLORAREA CT A REGIUNII SELARE ŞI JUXTASELARE ................................................................................. 363
ANATOMIA RADIOLOGICĂ ŞI IMAGISTICA GLANDEI HIPOFIZE .....................................................365
TEHNICA ŞI STRATEGIA EXPLORĂRII CT A HIPOFIZEI .......................................................................366
EXPLORAREA RADIOGRAFICĂ CONVENŢIONALĂ ŞI CT ÎN FUNCŢIE DE SIMPTOME ŞI DE
DIAGNOSTICUL CLINIC .....................................................................................................................368
PROTOCOLUL DE EXPLORARE CT .....................................................................................................368
PATOLOGIA SELARĂ................................................................................................................................. 370
ADENOAME HIPOFIZARE CU EXTENSIE INTRASELARĂ .....................................................................370
ADENOAMELE HIPOFIZARE CU EXTENSIE SUPRASELARĂ ................................................................373
EXPLORAREA CT A ADENOAMELOR HIPOFIZARE DUPĂ TRATAMENTUL DOPAMINERGIC ..........376
EXPLORAREA CT A PROLACTINOAMELOR DUPĂ ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI MEDICAL ....377
HIPOFIZA ŞI GRAVIDITATEA ..............................................................................................................377
PROLACTINOAMELE ŞI GRAVIDITATEA .............................................................................................377
EVOLUŢIA PROLACTINOAMELOR DUPĂ SARCINĂ ..........................................................................378
ABCESELE HIPOFIZARE .......................................................................................................................378
METASTAZELE HIPOFIZARE ................................................................................................................378
ALTE TUMORI ALE HIPOFIZEI ............................................................................................................378
CALCULUL HIPOFIZAR .......................................................................................................................379
ŞEAUA TURCEASCĂ GOALĂ.....................................................................................................................379
CONSIDERAŢII PRELIMINARE .............................................................................................................379
ŞEAUA TURCEASCĂ GOALĂ PRIMARĂ ..............................................................................................380
ŞEAUA TURCEASCĂ GOALĂ SECUNDARĂ ........................................................................................380
EXPLORAREA CT A REGIUNII SELARE POSTOPERATOR ŞI POST RADIOTERAPIE ................................... 382
COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII ....................................................................................................382
TUMORILE REZIDUALE ŞI RECIDIVELE ...............................................................................................382
TIJA HIPOFIZARĂ ...................................................................................................................................... 383
PATOLOGIA SUPRASELARĂ .....................................................................................................................384
PATOLOGIA PARASELARĂ........................................................................................................................386
LEZIUNI CAVERNOASE MAI FRECVENTE ...........................................................................................386
LEZIUNI CAVERNOASE RARE .............................................................................................................386
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE SELARE ŞI JUXTASELARE .......................................387
COMENTARII PRIVIND REDACTAREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT AL ŞEII TURCEŞTI ............. 392
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................393
ADENOM HIPOFIZAR .........................................................................................................................393
DE REŢINUT ....................................................................................................................399
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................400

CAPITOLUL 11
EXPLORAREA CT ÎN BOLILE VASCULARE CEREBRALE .................................................................................. 401
ANATOMIA SISTEMULUI VASCULAR CEREBRAL INTRACRANIAN .......................................................... 403
TERITORIILE CEREBRO-ARTERIALE ŞI CORELAŢIA LOR ANATOMO – FUNCŢIONALĂ CU IMAGINILE
COMPUTER-TOMOGRAFICE AXIALE ŞI CORONALE
............................................................................................................................................................403

CUPRINS
 SISTEMUL CAROTIDIAN INTERN .......................................................................................................403
ARTERA CEREBRALĂ MEDIE ...............................................................................................................408
SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR (S.V.B.) ..............................................................................................410
POLIGONUL ARTERIAL WILLIS ..........................................................................................................413
SISTEMUL VENOS CEREBRAL .............................................................................................................414
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE................................................................................ 416
INFARCTUL VENOS AL SINUSURILOR ŞI TROMBOZA VENOASĂ ........................................422
CAZUISTICĂ CLINICĂ .........................................................................................................................423
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICE .......................................................................... 428
CONSIDERAŢII GENERALE ..................................................................................................................428
DIAGNOSTICUL COMPUTER TOMOGRAFIC AL
HEMORAGIEI INTRACRANIENE NETRAUMATICE ..............................................................................428
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS NETRAUMATIC (HIP) .........................................................431
HEMORAGIA INTRAVENTRICULARĂ NETRAUMATICĂ .....................................................................433
VALOAREA INFORMAŢIEI CT ÎN DIAGNOSICUL HEMORAGIEI
INTRACRANIENE NETRAUMATICE .....................................................................................................436
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................443
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................455

CAPITOLUL 12
EXPLORAREA CT ÎN BOLILE DEGENERATIVE ŞI PARAZITARE CEREBRALE ................................................... 457
BOLILE DEGENERATIVE CEREBRALE.........................................................................................................459
ATROFIA CEREBRALĂ .........................................................................................................................459
ENCEFALOPATIILE DEMIELINIZANTE .................................................................................................462
SCLEROZA MULTIPLĂ .........................................................................................................................462
LEUCODISTROFIA ..............................................................................................................................463
BOLILE PARAZITARE CEREBRALE..............................................................................................................463
CISTICERCOZA CEREBRALĂ ...............................................................................................................464
ECHINOCOCOZA CEREBRALĂ ...........................................................................................................465
TOXOPLASMOZA CEREBRALĂ ...........................................................................................................467
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................467
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................474

CAPITOLUL 13
EXPLORAREA CT ÎN BOLILE INFLAMATORII ŞI INFECŢIOASE CEREBRALE ................................................... 475
ENCEFALITA GENERALIZATĂ .............................................................................................................477
ENCEFALITA FOCALĂ .........................................................................................................................477
ABCESUL EPIDURAL ...........................................................................................................................480
EMPIEMUL SUBDURAL .......................................................................................................................480
MENINGITA .......................................................................................................................................480
VENTRICULITA ....................................................................................................................................480
TUBERCULOZA SITEMULUI NERVOS CENTRAL ..............................................................................480
SARCOIDOZA .....................................................................................................................................481
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................482
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................494
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA CRANIO-ENCEFALICĂ ŞI A SPAŢIILOR

CUPRINS
CEREBRO-FLUIDE ADIACENTE ......................................................................................................................495
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA CRANIO-ENCEFALICĂ .....................................497

CAPITOLUL 14
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL LEZIUNILOR HIPODENSE UNICE ŞI MULTIPLE
ALE SUBSTANŢEI ALBE ...................................................................................................................................499
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL MASELOR LEZIONALE SUPRATENTORIALE ...........................507
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT IN LEZIUNILE DIN FOSA POSTERIOARĂ (LEZIUNILE
INFRATENTORIALE) ............................................................................................................................514
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE UNGHIULUI PONTO-CEREBELOS ........................518
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA VENTRICULILOR ŞI A SPAŢIILOR
CEREBRO-FLUIDE ...............................................................................................................................521
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PROCESE EXPANSIVE LOCALIZATE ÎN VENTRICULUL
LATERAL, ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ ŞI TOPOGRAFIE ..........................................................................523
PROCESELE EXPANSIVE SITUATE ÎN VENTRICULUL III ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ ŞI LOCALIZARE
INCLUSIV FORMAŢIUNI EXTRINSECI .................................................................................................523
DIAGNISTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNI DISPUSE ÎN VETRICULUL IV, ÎN FUNCŢIE
DE VÂRSTA ŞI LOCALIZARE ................................................................................................................524
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND VENTRICULII CEREBRALI
DE DIMENSIUNI REDUSE ...................................................................................................................524
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND VENTRICULII CEREBRALI DILATAŢI .............................525
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND CONFIGURAŢIA ANORMALĂ A VENTRICULILOR
CEREBRALI ..........................................................................................................................................528
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PROCESELE EXPANSIVE INTRAVENTRICULARE .....................530
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND PEREŢII VENTRICULARI ÎNGROŞAŢI ............................534

CAPITOLUL 15
ANATOMIE SECŢIONALĂ CT NORMALĂ A REGIUNII CERVICALE ............................................................... 537
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................549

CAPITOLUL 16
EXPLORAREA CT A REGIUNII CERVICALE .....................................................................................................551
CONSIDERAŢII GENERALE PRELIMINARE.................................................................................................553
ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .......................................................................................................................553
CAVITATEA BUCALĂ ..........................................................................................................................553
FARINGELE ..........................................................................................................................................553
NASOFARINGELE ................................................................................................................................553
OROFARINGELE ..................................................................................................................................554
GLANDA PAROTIDĂ ..........................................................................................................................554
HIPOFARINGELE .................................................................................................................................554
LARINGELE ..........................................................................................................................................555
SPAŢIUL PREEPIGLOTIC ......................................................................................................................555
SPAŢIUL PARAGLOTIC .......................................................................................................................555
COMISURILE ANTERIOARE ŞI POSTERIOARE .....................................................................................555
SPAŢIUL SUBGLOTIC ..........................................................................................................................555
SPAŢIILE FASCIALE CERVICALE – CORELAŢII CU EXPLORAREA CT ......................................................... 558
FASCIA CERVICALĂ SUPERFICIALĂ ....................................................................................................558
FASCIA CERVICALĂ PROFUNDĂ ........................................................................................................558

CUPRINS
 CRITERII DE EVALUARE ALE PROCESELOR EXPANSIVE CERVICALE ..................................................558
SPAŢIILE CERVICALE SUPRAHIOIDIENE .............................................................................................558
SPAŢIUL PAROTIDIAN ........................................................................................................................559
SPAŢIUL PARAFARINGIAN .................................................................................................................559
SPAŢIUL MUCOS FARINGIAN ...........................................................................................................559
SPAŢIUL CAROTIDIAN .......................................................................................................................560
SPAŢIUL MASTICATOR ......................................................................................................................560
SPAŢIUL BUCAL ..................................................................................................................................561
SPAŢIUL RETROFARINGIAN ...............................................................................................................561
SPAŢIUL SUBLINGUAL .......................................................................................................................561
SPAŢIUL SUBMANDIBULAR ...............................................................................................................561
SPAŢIUL PREVERTEBRAL .....................................................................................................................562
SPAŢIILE CERVICALE INFRAHIOIDIENE ...................................................................................................562
SPAŢIUL VISCERAL ..............................................................................................................................562
SPAŢIUL CERVICAL ANTERIOR ..........................................................................................................562
SPAŢIUL CERVICAL POSTERIOR .........................................................................................................563
MASE TUMORALE CERVICALE IMPLICÎND SPAŢII CERVICALE MULTIPLE ............................................... 563
TRAUMATISMELE GÂTULUI .....................................................................................................................564
PATOLOGIA REGIUNII CERVICALE SUPERIOARE .................................................................................... 567
PATOLOGIA NAZOFARINGELUI ........................................................................................................567
PATOLOGIA OROFARINGELUI ..........................................................................................................569
PATOLOGIA VASELOR CERVICALE ....................................................................................................570
PATOLOGIA PAROTIDIANĂ ...............................................................................................................571
PATOLOGIA TIROIDIANĂ ..................................................................................................................572
PATOLOGIA HIPOFARINGELUI ŞI LARINGELUI ...................................................................................... 576
ANOMALII FUNCŢIONALE ......................................................................................................576
TRAUMATISMELE .....................................................................................................................576
INFECŢIILE ................................................................................................................................576
LARINGOCELELE .....................................................................................................................576
TUMORILE HIPOFARINGELUI ............................................................................................................577
TUMORILE LARINGELUI .....................................................................................................................577
PATOLOGIA FOSEI INFRATEMPORALE ŞI REGIUNII PARAFARINGIENE ...........................................579
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL REGIUNII CERVICALE SUPERIOARE ............................................. 580
ANATOMIA RADIOLOGICĂ NORMALĂ A REGIUNII CERVICALE SUPERIORE ..................................580
LEZIUNILE FARINGIENE ŞI PARAFARINGIENE ....................................................................................581
LEZIUNI ALE SPAŢIULUI MASTICATOR ŞI CAROTIDIAN ...................................................................584
LEZIUNILE SPAŢIULUI PAROTIDIAN ..................................................................................................586
LEZIUNILE SPAŢIULUI BUCAL, ALE SPAŢIULUI SUBLINGUAL ŞI ALE
LOJEI SUBMANDIBULARE ..................................................................................................................589
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNILE REGIUNII CERVICALE INFERIOARE ........................ 592
ANATOMIA RADIOLOGICĂ NORMALĂ A REGIUNII CERVICALE INFERIOARE ................................592
DATE GENERALE PRELIMINARE PRIVIND PATOLOGIA LARINGIANĂ ŞI HIPOFARINGIANĂ ........... 593
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE SPAŢIULUI VISCERAL CERVICAL
ANTERIOR ŞI POSTERIOR ...................................................................................................................594
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE LARINGIENE ..........................................................596

CUPRINS
 COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT CERVICALĂ....................... 599
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................600
DE REŢINUT ....................................................................................................................606
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................607

CAPITOLUL 17
EXPLORAREA CT A COLOANEI VERTEBRALE ................................................................................................609
ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .......................................................................................................................611
JONCŢIUNEA ATLANTO-AXIALĂ ŞI COLOANA CERVICALĂ NORMALĂ ..........................................611
COLOANA VERTEBRALĂ TORACICĂ NORMALĂ ...............................................................................611
COLOANA VERTEBRALĂ LOMBO-SACRATĂ NORMALĂ ..................................................................612
TEHNICA DE EXAMINARE .........................................................................................................................613
PRELIMINARII ŞI CERINŢE TEHNICE ...................................................................................................613
TEHNICA DE EXAMINARE CT A COLOANEI CERVICALE ...................................................................614
TEHNICA DE EXAMINARE CT A COLOANEI VERTEBRALE TORACALE ..............................................615
TEHNICA DE EXAMINARE CT A COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE, SACRU SI COCCIS ................615
ADMINISTRAREA SUBSTANŢELOR DE CONTRAST ...........................................................................616
ANOMALII SPINALE .................................................................................................................................. 617
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE .............................................................................................619
TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE .........................................................................................622
TRAUMATISMELE LA NIVELUL COLOANEI VERTEBRALE TORACICE ŞI LOMBARE ........................... 628
SECHELE ŞI COMPLICAŢII ALE TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE ..................................... 631
ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ÎN TRAUMATISMUL SPLINAL ......................................................... 632
BOALA DEGENERATIVĂ A DISCULUI ŞI HERNIA DE DISC ...................................................................... 633
TIPURI DE HERNIERE CERVICALĂ ŞI LOMBARĂ ................................................................................635
STENOZA DE CANAL MEDULAR ..............................................................................................................639
TUMORILE SPINALE .................................................................................................................................. 640
TUMORILE GLIOMATOASE ................................................................................................................640
INFECŢII..................................................................................................................................................... 642
COMPLICAŢII ŞI MODIFICĂRI POSTOPERATORII ..............................................................................644
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL LEZIUNILOR COLOANEI VERTEBRALE......................................... 645
LEZIUNI INTRAMEDULARE ................................................................................................................647
LEZIUNI EXTRAMEDULARE, INTRADURALE ......................................................................................649
LEZIUNI NEOPLAZICE ........................................................................................................................651
LEZIUNI INFLAMATORII .....................................................................................................................653
LEZIUNI EXTRADURALE .....................................................................................................................654
TRAUMATISME ...................................................................................................................................655
NEOPLAZII ..........................................................................................................................................655
LEZIUNI DEGENERATIVE ....................................................................................................................656
ASPECTE MAI PUŢIN COMUNE ASOCIATE CU STENOZA SPINALĂ ..................................................658
TRAUMATISME SPINALE .....................................................................................................................662
COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE A
COLOANEI VERTEBRALE PE REGIUNI ......................................................................................................665
COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT AL
COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE .................................................................................................665
COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT A
COLOANEI VERTEBRALE DORSALE ....................................................................................................665
COMENTARII PRIVIND REDACTAREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT A

CUPRINS
 COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE ..................................................................................................667
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................668
DE REŢINUT ...................................................................................................................676
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................679

CUPRINS
 Index de termeni
A
Abces 249 Angiomul retinian 327
Abces Angiomul venos 536
cerebral 120, 477, 503 Anomaliile congenitale ale urechii interne
cerebral piogenic 511 263
epidural 480, 514, 643 Antihistaminice 31
intraselar 378 Anulus fibrosus 633
tuberculos 480 Apeductul lui Sylvius 459
Accident circulator 31 Apeductul mezencefalic 80
Acidemia propionică 501 Apicita pietroasă 274
Aciduria metilmalonică 501 Aplazia Michel 263
Acondroplazia 658 Arahnoidita 653
Acromegalie 367 Arahnoidita opto-chiasmatică 385
Actinomicoză 248 Arahnoidita tuberculoasă 644
Adenoame 251 Arcul vertebral 537, 539, 541, 543, 547, 548
gonadotropice 373 Aria cerebrală a lui Wernicke 408
intraselare 370 Aria extraconală 322
mixte 373 Aria intraconală 322
pituitare 212 Artefacte striate 368
Adenoame secretante de STH, TSH, ACTH Artefacte de coastă 9
373 Artefacte de malfuncţie 9
Adenohipofizita 390 Artefacte inevitabile 9
Administrare Artefacte de colţ 9
intracavitară 48 Artera
intratecală 47 bazilară 79, 80, 81, 410
intravasculară (intraarterială şi intravenoasă) 47 carotidă comună 541, 542, 543, 544, 545, 546,
orală 50 547, 548
rectală 50 carotidă externă 75, 537, 538, 539, 540
Adrenalina 31 carotidă internă 75, 76, 77, 79, 80, 81, 404,
Adrenoleucodistrofia copilului 463, 501 537, 538, 539, 540
Aer intraventricular 120 cerebrală anterioară 405
Afazia motorie a lui Broca 409 cerebrală medie 407
Afazia Wernicke 409 cervicală ascendentă 546, 547
Agenezia corpului calos 529 cervicală profundă 548
Alveole dentare 145 cervicală transversă 547, 548
Amigdale cerebelare 75, 76 choroidiană antrerioară 409, 416
Amiloidoza 8 comunicantă posterioară 409
Anchiloza ATM 146 facială 538, 539
Anemia cu celule în seceră 440 faringiană ascendentă 539
Anevrismele infraorbitală 77
arterei cerebrale medii 96 linguală 538
arterei comunicante anterioare 96 linguală profundă 537
arterei spinale 440 meningee mijlocie 78
arteriale 513 recurentă Heubner 406, 416
arteriale intracraniene 93 subclavie 547, 548
cerebrale 440 submentală 537
fusiforme 93 temporală superficială 76
intracraniene gigante 97 temporală superficială - ramura frontală 80, 81
micotice 440 temporală superficială - ramura parietală 80, 81,
post-traumatice 120, 122 84
rupte ale arterei pericaloase 96 tiroidiană inferioară 545, 546, 547
saculare (congenitale) 93 tiroidiană superioară 540, 541, 542, 545, 546
Angiofibromul juvenil 251, 253 vertebrală 75, 76, 78, 410, 537, 538, 539, 540,
Angiofibromul nazofaringian 257 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548
Angiomul cavernos 440

Index de termeni
 Artera şi vena cervicală profundă 543, 544 C
Artera şi vena facială 537
Artera şi vena lingală 537 Calcificările
Artera şi vena sternocleidomastoidiană intraoculare 8, 322
542, 543, 544 Calculul hipofizar 379
Artera şi vena tiroidiană inferioară 548 Canalele semicirculare 262
Artrita reumatoidă 659 Canalul auditiv intern 262
Artrografia 41 Canalul Cloquet 324
Astrocitomul 200, 507, 532, 535 Canalul mandibular 145
anaplastic 507 Canalul nervului facial 262
cerebelar 515 Canalul vertebral 537, 538, 539, 540, 541,
de grad mic 507 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548
pilocitic 201 Canule Guedel 31
pilocitic juvenil 507 Capsula
Atrezia internă 82, 83
coanală 256 lui Tenon 322
congenitală 268 precoce 478
Atrofia tardivă 478
cerebeloasă 461 Capul nucleului caudat 82, 83
post-traumatică 139 Carcinomatoza
Atrofia cerebrală 459, 526 amigdaliană 254
difuză 461 laringiană 254
externă 459 leptomeningeală 653
generalizată 459 linguală 254
internă 459 meningeală 535
regională 461 plexurilor coroide 515
Cartilajul
B aritenoid 542, 543
auricular 77, 78
Boala corniculat 542, 543
Alexander 463 cricoid 543, 544
Altzheimer 461, 506 nazal lateral 77
Binswanger 461 tiroidian 541, 542, 543
Chiari II 529 Cartilajul tiroidian - cornul superior 539, 540
Coats 322 Cartilajul tiroid - cornul inferior 544
Cushing 365, 367 Cavitatea
Graves 331 laringiană 543
Hallevorden-Spatz 502 nazală 76, 77, 78, 79, 81
Huntington 461, 527, 530 timpanică 78
Jacob-Kreutzfeld 461 Cefalocelul 256
Lyme (Borrelioza) 505 Celulele mastoidiene 76, 77, 78
Marchiafava-Bignami 507 Celulita orbitală difuză 143
Moya-Moya 430 Cerebrita 512
Norrie 323, 324 precoce 478
Parkinson 461 tardivă 478
Pelizaeus-Merzbacher 500 tuberculoasă focală 480
Pick 461, 527 Ceruminoame 269
Schilders (scleroză difuză mielinoclastică) 506 Chemodectoame 266
Sturge-Weber 531 Cheratoza obturantă 269
von Recklinghausen 255 Chiasma optică 399
Wilson 461, 502 Chistele
Bolile dismielinizante 497 dermoide 251, 385
Bolile vasculare sistemice 440 leptomeningeale 119
Bradichinină 27 neurogenice 251
Brocca 406 pungii Rathke 381
Bronhodilatatoare 31 seroase 251
Bronhospasm 27 Chistul
Buftalmia 323 anevrismal osos 661
arahnoidian 275, 521

Index de termeni
 arahnoidian supraselar 389 D
coloid 526
coloidal 530 Dacrioadenita 317
coloid de ventricul III 215 Deficienţa ornitin transcarbamilazei 501
coroidian 327 Degenerarea valleriană 134
de foramen Monro 215 Degenerescenţa maculară 328
de retentie 259 Demenţa arteriosclerotică 461
ependimal 215, 531 Demenţa senilă 461
epidermoid 653 Densitometria numerică 7
fisural 261 Dermoidul 225, 256, 332, 516
hidatic 512 Dezlipirea coroidală 322, 326
hidatic cerebral 465 Dezlipirea de retină 249, 322, 326
hidatic cerebral recidivat 466 Diabet insipid 367
neurenteric 651 Diastematomielia 647, 659
neuroepitelial 215 Dilatarea canalului optic 249
parafizeal 215 Dilatarea sacului nazo-lacrimal 142
pineal 510 Discita 642
plexului coroid 531 Disecţia arterială 121
radicular 261 Disecţiile arterelor intracraniene 120
Rathke 390 Dislocarea atlanto-axială 622
rezidual 261 Displazia
Chordomul 253 fibroasă 256, 261
Choristomul 383 fibromusculară 430
Cicatrici leptomeningiene 119 osiculelor auditive 266
Cisterna septooptică 528
ambientală 366 urechii interne 266
supraselară 366 Distrucţia leucocitară 8
Cisternografia CT 119, 368 Diverticulul ventricular 529
Cisticercoza 463, 505, 532 Dolicoectazia vertebro-bazilară 519
Coeficientul
cornului anterior F/C 459 E
de atenuare 5 Echinococoza cerebrală 465
Cohleea 262 Edem
Colangiopancreatografia retrogradă laringian obstructiv 29
endoscopică 41 perifocal 200
Colesteatom 267, 269 pulmonar acut 27, 29
Colesteatomul congenital 264, 271, 519 Quincke 33
Colesteatomul dobândit 271 Efectul
Coloboma 325 antiagregant 28
Condilul anticoagulant 28
mandibular 76, 77 de “sludge” 28
occipital 75 de cupă 9
Condroame 387 de înceţoşare 419
Conductul auditiv intern 262 de masă 200, 421
Conul medular 612 de paralaxă 6
Convulsii 28, 29 de scintilaţie 5
Cordomul 391, 520 de volum parţial 315
Cornee 80 fotoelectric 23
Cornetul nazal 76, 77, 78 inotrop negativ 27
Corpul calos 83, 84 Emisfera cerebelară 75, 76, 80
Corpul geniculat lateral 408 Emisferele cerebeloase 77, 78, 79
Corp vertebral 537, 539, 541, 543, 547, 548 Empiem
Corp vitros 324 epidural 120
Craniofaringeom 214, 379, 382, 388, 510, subdural 480, 514
533 Empty sella 372, 389
Criptococoza 504 Encefalita
Cristalin 81 acută necrotizantă 477
Cristal ionizabil 5 herpetică 502
Cuneus 80, 81, 82 toxoplasmotică 467

Index de termeni
 Encefalomalacia post-traumatică 139 Chance 662
Encefalomielită diseminată acută 503 cominutivă 627
Encefalopatia complexului zigomatico-facial 141
necrozantă subacută (boala Leigh) 501 corpului 147
toxică 461 de creştere 119
tuberculoasă 480 LeFort 256
Enoftalmia 249 LeFort I 141, 257
Entesopatii 659 LeFort II 141, 257
Enzimurie anormală 27 LeFort III 142, 257
Ependimită 480 longitudinală 265
Ependimom 508, 535 Jefferson 623
Ependimomul de filum terminale 440 mandibulară 145
Epidermoidul 516 mandibulară bilaterală 147
Epifiza 82 oaselor nazale 141
Epiglota 538, 539 planşeului orbitei 143
Epitimpanul 262 procesului coronoid 146
Esthesioneuroblastomul 257, 385 ramurii şi unghiului 146
Exoftalmia 317 simfizară 147
de grad mare 248 transversală 265
de grad mic 249 Ftizia bulbară 249
malignă 318
pulsatilă 121 G
Explorarea pneumocisternografică 222 Gangliocitomul 508
Gangliomul 508
F
Ganglioneuromul 508
Fanta lui Bichat 409 Ganglionul lui Gasser 365
Faringele 75, 76, 537, 538, 539, 540, 541, Ganglionul stelat 546
542, 543, 544 Gastromiro 55
Ferestre de densitate 6 Germinioame supraselare 211
Fibroame 251, 320 Germinoame 383, 510
Fibromul osifiant 261 Germinomul
Fibrosarcomul 255 pineal 534
Fistulă carotido-cavernoasă 119, 145, 316, supraselar 391
332, 384 Girusul
Fistulele angular 82, 83, 84
arterio-venoase 120 cingular 81, 82, 83, 84, 85
labirintice 268 drept 82
Fisura frontal inferior 83, 84, 85, 86
glotică 542 frontal medial 87
interemisferică 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, frontal mijlociu 83, 84, 85, 86
87, 88, 366 frontal superior 83, 84, 85, 86, 87, 88
Fongus cerebral 136 hipocampic 81
Foramenul insular 82
incisiv (maxilar) 75 lingular 80, 81
intervertebral 537, 548 occipital 77, 78, 79
mentonier 145 occipito-temporal lateral 79
Monro 459 occipito-temporal medial 79
Fornix 83 occipitotemporal lateral 80
Fosa occipitotemporal medial 80
infratemporală 247 orbital 81, 82
interpedunculară 81 postcentral 83, 84, 85, 86, 87
Foseta Merckel 365 precentral 83, 84, 85, 86, 87, 88
Fractura supramarginal 83, 84, 85
“blowout” a orbitei 256 temporal inferior 78, 79, 80
“în trepied” 256 temporal medial 81
alveolelor dentare 147 temporal mijlociu 82
apexului orbital 145 temporal superficial 82
ATM 146 Glanda
bazei craniului 117 hipofiză 399

Index de termeni
 lacrimală 315 traumatică intraventriculară 129
parotidă 75 Hemotimpan 118
sublinguală 538 Hernia
submandibulară 247, 537, 538, 539 amigdalelor cerebeloase 136
tiroidă 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 de disc lombară 636
Glioamele discală recurentă (recidivantă) 645
chiasmei 384 laterală 645
hipotalamice 385 mediană 645
nervului optic 319 mediolaterală 645
pontine 209 parenchimului cerebral 136
Glioblastom 204 transtentorială 530
Glioblastom multicentric 204, 205, 508 uncală bilaterală 135
Gliomul Heterotopia 529
chiasmatic şi hipotalamic 388 Hialinizarea 8
nazal 256 Hidatidoza 463
nervului optic 329 Hidrocefalia cu presiune normală 461
trunchiului cerebral 514 Hiperplazia hipofizară 390
Glioza 119, 518 Hiperprolactinemie 367
Globul ocular 80, 81, 322 Hipertelorism 248
Globul palid 82, 83 Hipocampus 81
Granulomatoza Wegener 260, 331 Hipogonadism 373
Granulomul eozinofil 272 Histerosalpingografia 41
Histiocitoza 385
H Histiocitoza cu celule Langerhans 389, 509
Habenula 82 Holoprosencefalia 528
Hamartom 530 Homocistinuria 501
astrocitar 323, 327 HSA interemisferică posterioară 128
Hemagiom capilar 332 I
Hemangioblastom 213, 509, 515
Hemangiom 273, 318, 520 Incidenţa Towne 122
Hemangiom cavernos 223, 332 Incidenţe de faţă: Waters, Caldwell, Towne
Hemangiom coroidian 327 140
Hematom subdural Indexul Huckmann 459
acut 125, 513 Indexul părţii centrale 459
cronic 126, 127, 513 Indicaţii
subacut 513 pentru baza craniului 10
Hematoame pentru coloana vertebrală 11
epidurale 123, 441, 512 pentru craniu 10
intracerebrale 131 pentru părţile moi cervicale 11
intracerebral post-traumatice 131 pentru sistemul osos şi extremităţi 11
intraparenchimatoase 512 Indispoziţia vagală 31
organizate 442 Infarctizarea venoasă 422
periarteriale 122 Infarctul cerebral 416, 511
postoperatorii 382 Infarctul hemoragic 440
retrobulbare 316 Infarctul post-traumatic 139
subcutanate 117 Infecţia cu citomegalovirus 504
subdurale 124, 513 Infecţii
subintimale 121 intracraniene 440
subperiostale 144 orbitale 330
Hemiatrofia cerebrală (sindromul Dyke- Inflamaţia granulomatoasă 317
Davidoff-Masson) 527 Îngroşarea nervului optic 249
Hemivertebra 659 Îngustarea canalului optic 249
Hemoragia Insuficienţa hipofizară 367
Duret 134 Insuficienţa renală acută 29
intracraniană netraumatică 428 Intensificare
intraparenchimatoasă 428 indirectă 24
intraventriculară 428 maximă 421
în corpul vitros 249 negativă 26
non-neoplazică 441 pozitivă 26
subarahnoidiană 428 Involuţia fiziologică 461

Index de termeni
 Ionizarea remanentă 9 M
Iopamiro (R) 200 51
Iopamiro (R) 300 51 Macroadenomul hipofizar 387
Iopamiro (R) 370 51 Macrooftalmia 323
Iritaţia meningeală 41 Macroprolactinoamele 376
Malformaţia Arnold-Chiari 617
L Malformaţia Mondini 263
Malformaţie arterio-venoasă 98, 316, 440,
Labirint 513
membranos 262 Mase
osos 262 cerebelare 197
Labirintita de trunchi cerebral 197
obliterativă 274 emisferiale 197
obliterativă congenitală 263 laterale 611
Lamina tecti 81 pineale 197
Laminectomia 639 selare 197
Laringospasm 27 tumorale cerebrale 197
Leucemia 535 Mastoidita acută 265
Leucinoza 501 Meatul acustic extern 77
Leucoconia 322 Meduloblastom 208, 533, 535
Leucodistrofia 463 Melanomul uveal 326
cu celule globoide Krabbe 463 Meningiomatoză multiplă 219
fibrinoidă (boala Alexander) 499 Meningiomul 218, 275, 333, 508
metacromatică 463, 500 convexităţii 219
spongiformă 463 malign 220
spongiformă (boala Canavan-van Bogaert) 500 nervului optic 319
Leucoencefalita 477 sinusului cavernos 386
Leziunea Meningita 480
axonală difuză 133 bazală 480
cerebrală penetrantă 134 Meningocelul
extramedulară, intradurală 646 congenital 251
intramedulară 646 Meningoencefalită 480
nervului optic 145 Metastazele 320, 334, 378, 510
traumatică cerebrală deschisă 134 cerebrale 216
Ligamentele hipotalamice 385
alar 611 sinusului cavernos 386
apical 611 tijei hipofizare 383
galbene 611, 612 tumorilor maligne epifaringiene 254
inter-spinoase şi inter-transversale 612 Mezotimpanul 262
interspinoase 611 Microadenomul pituitar 387
longitudinale anterioare şi posterioare 612 Microanevrism Charcot-Bouchard 431
nuchal 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, Microoftalmia 249, 323
545, 546, 547, 548 Microoftalmia unilaterală dobândită 323
transverse 611 Microprolactinomul 371, 376
Limfangiomul 332 Micşorarea sinusurilor 248
Limfoamele maligne 208, 254, 319 Mielinoza pontină centrală 507
Limfochine 27 Mielita 643
Limfomielomeningocelul 651 Mielomeningocelul 647
Limfomul 334, 509, 517, 535 Mioame 251
Linia bazală Reid 315 Mucocel 248, 250, 259
Linia infraorbitomeatală 315 Mucormicozisul 251
Liniile lui Hounsfield 9 Muşchiul
Lipoame 224, 251, 385, 510, 516, 520, 651 bucinator 75, 76, 77
Lipsă de cristalin 249 constrictor inferior al faringelui 541, 542, 543,
Lobulul 544
parietal inferior 80, 81, 82, 83, 84, 85 constrictor mijlociu al faringelui 538, 539, 540
parietal superior 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86 constrictor superior al faringelui 75, 537
Lupusul eritematos 440 digastric 537
drept 315
drept anterior al capului 76

Index de termeni
 drept inferior 80 tirohioid 542
drept lateral 81 tirohioidian 541, 543
drept medial 81 trapez 75, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544,
drept supero-posterior 546, 547, 548 545, 546, 547, 548
genioglos 75, 537, 538, 539 zigomatic mare 78, 79
geniohioid 538, 540
hipoglos 537 N
iliocostal al gâtului 540, 541, 542, 543, 544, Necroza lichefiantă 8
545, 546, 547, 548 Necroze aseptice 8
iliocostal al toracelui 548 Nervul
intercostal 548 accesor 537, 543, 544, 545, 546
lung al capului 75, 76, 77, 537, 538, 539, 540, auricular mare 538, 539, 540
541, 542, 543, 547 auricular mare - ramura anterioară 537, 543,
lung al capului şi gâtului 537, 538, 539, 540, 544
541, 542, 543, 544, 545, 546, 548 auricular mare - ramura posterioară 537, 543,
lung al gâtului 537, 547 544
maseter 75, 76, 77, 78 dorsal al scapulei 548
milohioidian 537, 538, 540 hipoglos 537
milohioid şi geniohioid 539 laringian recurent 548
oblic inferior 315 mandibular 78
oblic superior 315 occipital mic 541, 542, 543, 544, 545
omohioid 541 oculomotor 365
omohioidian 542, 543, 544, 546, 547, 548 optic 315, 322
pterigoidian lateral 75, 76, 77, 78 spinal 547
pterigoidian medial 75, 76, 77 supraclavicular intermediar 545, 546
ridicător al buzei superioare 77, 78 supraclavicular lateral (posterior) 546
ridicător al scapulei 537, 538, 539, 540, 541, supraclavicular medial 545, 546
542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 supraclavicular posterior 545
romboid 545, 546 vag 537, 542, 543
romboid mic 547, 548 vag - ramura cardiacă 542, 543
scalen anterior 538, 539, 540, 541, 542, 543, Neurinoame 220, 319
544, 545, 546, 547, 548 Neurinomul
scalen medial 537 de acustic 275
scalen median 539 paraselar 386
scalen mijlociu 540, 541, 542, 543, 544, 545, Neuroblastomul cerebral primar 509
546, 547, 548 Neurocisticercoza 464
scalen mijlociu şi posterior 538 Neurofibroame 251, 261, 652
scalen posterior 539, 540, 541, 542, 543, 544, Neurofibromatoza Recklinghausen 384
545, 546, 547, 548 Neurofibromul plexiform 320
semispinos al capului 75, 76, 537, 541, 542, Neuromul facial 273
543, 544, 545, 548 Nevralgia cervico-brahială 615
semispinos al capului şi gâtului 546, 547 Nevrita optică 329
semispinos al gâtului 537, 538, 539, 540, 541, Nevul coroidian 328
542, 543, 544, 545, 548 Noradrenalină 31
splenic al capului 538, 540, 541, 542, 543, 544, Nucleul caudat 84
545, 546, 547, 548 Nucleus pulposus 634
splenic al gâtului 540, 541, 542, 543, 544, 545,
546, 547, 548 O
splenius al capului 537, 539
splenius al gâtului 539 Oasele occipitale 84
sternocleidomastoidian 75, 76, 79, 537, 538, Obstrucţia canalului nazo-lacrimal 142
539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 Odontomul 261
sternohioid 542, 545 Oftalmopatie endocrină 249
sternohioidian 541, 543, 544, 546, 547, 548 Oligodendrogliom 202, 203, 508
sternotiroidian 544, 545, 546, 547, 548 Omnipaque (R) 42
stiloglos 537 Orbita 79, 80, 81, 82, 315
stilohioidian 537 mare 249
subscapular 548 scurtată 249
temporal 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83 Osteita posttraumatică 120
tensor al vălului palatin 75, 76, 77 Osteogeneza imperfectă 264
tiroaritenoid 542 Osteoliza tumorală 248

Index de termeni
 Osteom 441 Plasmocitoame 251, 641
Osteomielita 251 Plastie de os frontal 248
Osteomielita bazei craniului 120 Platisma 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543,
Osteomielita cronică 147 544, 545, 546, 547, 548
Osteomul 261 Pleoapa superioară 80, 81, 82
Osteomul coroidian 327 Plexul
Osteoporoza generală 249 brachial 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548
Osteosaromul 255 cervical 537, 538, 539, 540, 541, 542, 546
Osteoscleroza 249 cervical - ramura musculară 546
Osteoza hiperparatiroidiană 248 tiroidian 546
Osul Plexurile venoase 365
etmoidal 79 Pliul glosoepiglotic lateral 539
frontal 82, 83, 84 Pliul glosoepiglotic medial 539
hioid 538, 540 Pneumocefalie 119, 120
hioid - coarnele mari 539 Poligonul lui Willis 366, 403, 413
hioid - corpul 539 Polipoza nazală 256
incisiv 75 Polipul antrochoanal 259
nazal 80, 81 Poluare a detectorilor 9
occipital 76, 77, 79, 80, 81, 82 Porencefalia 529
occipital (partea bazilară) 76 Precuneus 82, 83, 84, 85
occipital - partea bazilară 77 Premedicaţie
parietal 82, 83 cu antihistaminice 35
sfenoid 79, 80, 81, 82 cu glucocorticoizi 35
sfenoid - aripa mare 81 Procesele demielinizante 462
sfenoid - cârligul pterigoidian 76 Procesul pterigoidian (osul sfenoidian) 75
sfenoid - procesul pterigoidian 76, 77 Procesul semispinos 541
temporal 75, 76, 77, 79, 80, 81, 82, 261 Procesul spinos 539, 546, 547, 548
zigomatic 76, 77, 79, 80, 81 Procesul stiloidian 75
Otita externă malignizantă 266, 268 Procesul transvers 537, 546, 547, 548
Otita medie acută 265 Prolactina 370
Otita medie cronică 265 Prolactinoame 372
Otoragie 117 Prolaps discal 645
Otoree 118, 119 Prostaglandine 27
Otoscleroza (otospongioza) 263 Protocol de explorare CT 253
Otoscleroza cohleară (retrofenestrală) 264 Protuberanţa occipitală internă 77, 78
Otoscleroza fenestrală 263 Pseudoanevrismele post-traumatice 122
Pseudohipertelorism 142
P Pseudotumori 330
Panencefalita sclerozantă subacută 503 Pseudotumori idiopatice 317
Papiloame 251 Pubertate precoce 367
Papilomul plexului coroid 533 Puncţia lombară 27
Paragangliom 519, 653 Putamen 82, 83
Paragonimiaza 463 R
Paralizia progresivă 461
Parametrii de examinare 14 Rabdomiosarcoamele 274, 333
Parotidectomie 248 Rădăcina limbii 537
Pedunculul Radiaţia optică Gratiolet 408, 410
cerebelar inferior 78 Radiaţiile electromagnetice 23
cerebelar mijlociu 77, 78, 79 Radiculomielita tuberculoasă 644
cerebelar superior 79, 80 Radiodensitate 8
cerebral 81 Rafeul milohioidian 537
Penumbra ischemică 417 Reacţii
Periarterita nodoasă 440 adverse 53
Perinevrita optică 329 anafilactoide 27, 40, 47
Pinealoame ectopice 211 antigen-anticorp 32
Piocel 248, 250, 259 de hipersensibilitate 47
Pituicitoame 383 grave 29
Plafonul orbital 144 minimale 29
Plămânul drept 548 moderate 29
Planşeul bucal 247

Index de termeni
 Recesul tuberculului Bonneville 368
faringeal (cavitatea lui Rosenmüller) 247 Septul
infundibular 366 lingual 537, 538
piriform 540, 541 nazal 80, 81
Reconstrucţia multiplanară 315 nazal (partea cartilaginoasă) 77
Retinoblastom 326 nazal (porţiunea cartilaginoasă) 78, 79, 80
Retinoblastomul trilateral 326 orbital 315
Rezoluţia geometrică 6 osos al nasului 79
Rezoluţie de densitate 6 pelucid 83, 84
Rhinoscleromul 257 Sialoliţi 249
Ring-artefactul 9 Sindroamele Sjögren şi Mikulitz 317
Rinita cronică 257 Sindromul
Rinoree 118 Balint 413
Ruptura Broca 408
de anevrism 93 C5 636
osiculară 118 C6 636
de timpan 119 C7 636
C8 636
S copilului bătut 137
Dandy-Walker 529
Sacoradiculografia-CT 616
Down 256
Sacul dural 612
Gerstsmann 409
Sângerarea
imunodeficienţei dobândite (SIDA) 504
difuză retrobulbară 144
Kartagener 256
subperiostală 117
Klippel- Feil 658
Şanţul nervului spinal 539, 541, 543
L4 636
Sarcina şi alăptarea 44
L5 636
Sarcoamele 378
Lowe 323
meningeale 220
opercular a lui Foix-Chavany-Marie 409
monstrocelulare 217
Parinaud 411
Sarcoidoza 385, 481
Reye 503
Sarcomul
S1 636
Ewing 327
Sheehan (Apoplexia hipofizară) 392
granulocitic 652
Sturge-Weber 327, 499, 536
reticular 255
talamic Dejerine - Roussy 411
Scala Hounsfield 7
Tolosa-Hunt 387
Schistosomiaza 463
Warburg 324
Schizencefalia 528
Wernicke - Korsakov 411
Schwanomul 515, 652
Sinusul
Scleritele 325
cavernos 365, 415
posterioare 325
drept 78, 79, 80, 415
Scleroza
ethmoidal 80
multiplă 506, 514, 518
frontal 82, 83
tuberoasă (boala Bourneville) 531
intercavernos 416
Scurgeri de LCR 119
maxilar 77, 78
Scwannomul 333
occipital 76, 77, 415
Şea turcească
petros inferior 416
goală primară 379
petros superior 416
goală secundară 379
pietros inferior 78
Semnal analogic 5
sagital inferior 415
Semnal digital 5
sagital superior 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85,
Semnul
86, 87, 88, 415
“kissing choroid” 322
sfeno-parietal 415
cardio-vascular 32
sfenoid 78, 79, 80
cutaneo-mucos 32
sigmoid 415
delta 422
sigmoidian 76, 77, 78
digestiv 32
transvers 78, 415
Kernolian 134
Sinuzita 258
mănunchiului 369
cronică 248
respirator 32
fungică 258
triunghiului gol 422

Index de termeni
 micotică 249 dermoidă 391
Siringohidromielia 618 de glomus jugular 276
Siringomielia 618, 647 de glomus jugulo-timpanic 273
Sistemul lui Galen 415 de glomus timpanic 273
Şoc anafilactic 23, 32 epidermoidă 391
Spaţiul extraventriculară 526
epidural 611 glandei lacrimale 333
interstiţial 25 intraventriculară 526
parafaringeal 247 neuroectodermală primitivă (TNEP) 509
retrofaringian 543 Wilms 327
retromaxilar 247 Tumori
subcoroidal 322 benigne 251
subretinian 322 celule granulare 383
Spina bifida ocultă 617 cerebrale 197, 440
Spondilolisteza 638, 639, 655 dermoide 224
Spondiloliza 639 extraconale 320
Stenoza glandă lacrimală 321
canalului medular 639 gliomatoase 640
de canal medular cervical 639 glomice 266
de canal medular lombar 639 hemoragice 441
Stenoza şi atrezia conductului auditiv intraconale 318
extern 263 maligne de sinus maxilar 252
Subluxaţia atlanto-odontoidă 663 metastatice 640
paracorticale 441
T Tumori cu celule gigante 251
Talamus 82, 83 U
Talasemia 256
Tegmentul mezencefalic 81 Ultravist 49
Tentoriul cerebelar 79, 80, 81, 82 Uncus 81
Teratom 385, 391, 510, 516 Urechea internă 262
Tija hipofizară 366, 383, 399 Urechea medie 262
Timpul de scan 10, 13 Urticarie difuză 27
Tireotoxicoza 318 Uvea 322
Tonsile linguale 537, 538
Topograma 14 V
Toxoplasmoza 463, 504 Valecula epiglotică 539
Toxoplasmoza dobândită 502 Varianta Dandy-Walker 529
Tractul hipotalamo-hipofizar 369 Varice orbitale 334
Trahea 544, 545, 546, 547, 548 Vena
Traumatismele vasculare 120 bazală Rosenthal 415
Triada leziunii de forfecare 133 cerebrală internă 415
Trichinoza 463 cerebrală mare 81, 82
Tromboflebitele 316 cerebrală mare a lui Galen 415
Tromboza post-traumatică 139 cervicală 540
Tromboza venei oftalmice superioare 335 cervicală profundă 537, 538, 539
Trunchiul costocervical 548 cervicală superficială 537, 538, 539, 540, 541,
Trunchiul tirocervical 548 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548
Tuberculom 481 emisară mastoidiană 75
cerebral 480, 481 jugulară 77
mielitic 644 jugulară anterioară 537, 538, 539, 540, 541,
Tuberculoză 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548
meningeală 480 jugulară externă 75, 76, 537, 538, 539, 540,
parenchimatoasă 480 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548
Tuberculul anterior al vertebrei cervicale jugulară internă 75, 76, 537, 538, 539, 540,
541 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548
Tuberculul primei coaste 546, 547 retromandibulară 537, 538, 539, 540
Tulburări disrafice 617 subclavie 548
Tumora submentală 537
cu celule granulare 383, 385 tiroidiană superioară 541, 542
cu celule granulare a neurohipofizei 392 Ventricolul

Index de termeni
 III 82
IV 77, 78, 79
lateral 81, 82, 83, 84
Ventriculita 534
Vermisul cerebelar 77, 78, 79, 80
Vertebra
cervicală 538, 540, 542, 544
cervicală - tubercul anterior 539
cervicală VII 545
toracică I 546
Vertebre cervicale 611
Vestibul 262
Visipaque 36
Vomer 76, 77
Voxel 6

W
“window level”, “window center” 15
“window widle” = WW 15

Index de termeni