FORMULIR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian yang berjudul
“GAMBARAN PENGETAHUAN IBU PRIMIGRAVIDA TENTANG TANDA-TANDA
BAHAYA MASA NIFAS DI DESA MOJOROTO KOTA KEDIRI” secara sukarela
setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan manfaat dari penelitian tersebut.

Kediri, Juni 2016

Pelaksana
Penelitian Responden

( Vebriyanti Sartika
Musu ) ( )
KISI-KISI KUESIONER PENGETAHUAN
Judul : Gambaran Pengetahuan Ibu Primigravida Tentang Tanda-Tanda Bahaya Masa
Nifas Di Desa Mojoroto Kota Kediri

Tujuan : Mengetahui Gambaran Pengetahuan Ibu Primigravida Tentang Tanda-Tanda

Bahaya Masa Nifas Di Desa Mojoroto Kota Kediri

No Item Soal Nomor Soal Kunci Jawaban Tingkatan

1 Pengertian masa nifas 1 A Tahu
 2 Tujuan asuhan masa 2 A Paham
nifas Perubahan masa 3 B Paham
nifas

3 Perubahan masa nifas 4 A Paham

5 C Tahu
4 Tahap masa nifas 6 B Tahu
5 Tanda- 7 A Tahu
tanda bahayamasa
nifas
6 Komplikasi masa 8 A Paham
nifas 9 A Tahu

KODE:

KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN IBU PRIMIGRAVIDA TENTANG

TANDA-TANDA BAHAYA MASA NIFAS DI DESA MOJOROTO KOTA KEDIRI
A. Petunjuk Pengisian
1. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling benar dan beri tanda (X)
2. Pilihlah satu jawaban saja
3. Jawaban diisi sendiri dan tidak boleh diwakilkan
B. Penilaian
1. Jika jawaban responden tidak tepat maka nilai atau skor = 0
2. Jika jawaban responden tepat maka nilai atau skor = 1
C. Data Respoden
1. Umur :
1) < 20 Tahun
2) 20 - 35 Tahun
3) > 35 Tahun
2. Pendidikan :
1) SD 3) SMA
2) SMP 4) PERGURUAN TINGGI
3. Pekerjaan :
1) Ibu Rumah Tangga 4) Wiraswasta
2) Swasta 5) Lainnya
3) PNS

No Pertanyaan/ Pernyataan SKOR

Pengertian Nifas adalah masa pulih kembali mulai dari persalinan
sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil
a. Sangat setuju
1
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
Ibu nifas normal dalam waktu 24-48 jam dibimbing untuk miring kanan
atau kiri agar ibu dapat bangun dari tempat tidurnya
a. Sangat setuju
2
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
Ibu normal diperbolehkan bangun dari tempat tidur 30 menit setelah
persalinan
a. Sangat setuju
3
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
 Ibu nifas dianjurkan untuk buang air kecil segera mungkin jika ingin
berkemih atau dalam 6 jam setelah persalinan
a. Sangat setuju
4
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
Selain tujuan asuhan masa nifas untuk menjaga kesehatan ibu dan
bayinya baik fisik maupun psikologis, tujuan asuhan masa nifas juga
untukMendeteksi masalah, mengobati, dan merujuk bila terjadi
komplikasi pada ibu dan bayinya
5
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
ibu mengganti pembalut atau kain pembalut setidaknya lebih dari 2 kali
dalam sehari
a. Sangat setuju
6
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
Ibu yang mempunyai luka jahitan dianjurkan untuk menyentuh daerah
luka jahitan
a. Sangat setuju
7
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
Apakah pada ibu nifas kegiatan rumah tangga dilakukan secara
langsung setelah melahirkan
8 a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
 d. Sangat tidak setuju
Senam pada ibu nifas untuk mengembalikan otot-otot perut dan
panggul
a. Sangat setuju
9
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
Ibu yang menyusui sebaiknya setiap 2 jam sekali
a. Sangat setuju
10 b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
Jika salah satu putting susu ibu lecet, ibu akan berhenti untuk menyusui
a. Sangat setuju
11 b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju

Skrining Dengan Menggunakan Kusioner Kusus.

Untuk mendeteksi adanya depresi pascapersalinan atau risiko untuk mengalami

depresi pascapersalinan, ada beberapa pertanyaan yang mesti dijawab calon ibu.
Jumlahkan skor yang diperoleh. semakin besar skor, gejala depresi semakin berat.
Skor di atas 12 berarti Anda mengalami atau berisiko menderita depresi
pascapersalinan.

Contoh lembar kusioner

 Selama tujuh hari terakhir:
1) Saya bisa tertawa dan melihat segi-segi lucu sari segala sesuatu, misalnya suatu
pertunjukan, bacaan, cerita komedi, lawakan, guyonan, obrolan sehari-hari: (0)
sebanyak-banyaknya, (1) sekarang tidak begitu banyak, (2) sangat sedikit, (3) tidak
sama sekali.
2) Saya gembira menghadapi segala sesuatu. (0) sebanyak-banyaknya, (1) berkurang
sedikit dari biasanya, (2) sangat kurang dari biasanya, (3) hampir tidak pernah.
3) Saya menyalahkan diri sendiri secara tidak semestinya bila keadaan menjadi buruk.
(0) tidak pernah, (1) tidak begitu sering, (2) ya, kadang-kadang, (3) ya, hampir selalu.
4) Saya merasa khawatir dan cemas tanpa alasan yang jelas. (0) tidak sama sekali,
(1) hampir tidak pernah, (2) ya kadang-kadang, (3) ya sering
5) Saya merasa takut dan panik tanpa alasan yang jelas. (0) tidak sama sekali, (1)
tidak banyak, (2) ya kadang-kadang, (3) ya cukup sering.
6) Segala sesuatu terasa membebani saya. (0) tidak, saya bisa mengatasinya dengan
baik seperti biasa, (1) tidak hampir selalu saya bisa mengatasinya dengan baik, (2) ya
kadang-kadang saya tidak bisa mengatasinya sebaik biasanya, (3) tidak, hampir
selalu saya bisa mengatasinya dengan baik.
7) Saya merasa sangat tidak bahagia sehingga saya sulit tidur. (0) tidak sama sekali,
(1) tidak begitu sering, (2) ya kadang-kadang, (3) ya hampir setiap waktu .
8) Saya merasa sedih atau jengkel tidak menentu. (0) tidak sama sekali, (1) tidak
begitu sering (2) ya cukup sering, (3) ya, (3)hampir setiap waktu.
9) Saya merasa sangat tidak bahagia, sehingga saya menangis. (0) tidak pernah, (1)
hanya sekali-kali, (2) ya cukup sering, (3) ya hampir setiap waktu
10) Pernah ada pikiran-pikiran untuk melukai diri sendiri. (0) tidak pernah, (1) jarang,
(2) kadang-kadang, (3) ya cukup sering.

Soal Masa Nifas dan Jawaban

1. Di bawah ini adalah gejala klimakterium, kecuali . . .

a. Hiperminorhea
b. Hipominorhea
c. Amenorhea
d. Perimenopause

2. Klmakterium merupakan masa akhir reproduksi dimana terjadi pada usia . . .

a. 40 – 65 th
b. 40 – 70 th
c. 40 – 50 th
d. 35 – 65 th

3. Berikut ini yang merpakan gejala post partum blues adalah . . .

a. Cemas berlebihan
b. Labil perasaan
c. sedih
d. Mudah menangis
e. Benar semua

4. Yang dimaksud hiperminorhea adalah . . .

a. Haid kurang dari siklus
b. Haid lebih dari siklus
c. Tidak haid sama sekali
d. Haid satu bulan dua kali
e. Haid awal bulan

5. Berhentinya menstruasi dan kesuburan serta fisiologis yang dialami setiap wanita
adalah pengertian dari . . .
a. Klimakterium
b. Siklus menstruasi
c. Menopause
d. Lansia
e. Aminorea
6. Yang bukan termasuk gejala menopause, yaitu . . .
a. Kesuburan bertambah
b. Mens tidak teratur
c. Kering pada vagina
d. Menurunnya kesuburan
e. Penipisan rambut

7. Manakah di bawah ini yang merupakan tahapan masa nifas . . .

a. Fase taking in
b. Fase taking hold
c. Fase letting go
d. Benar semua
e. Salah semua

8. Tanda dan gejala yang di alami ibu dengan post partum blues adalah, kecuali . . .
a. Kesedihan mendalam, sering menangis
b. Insomnia, tidur tidak nyenyak
c. Mudah tersinggung, perasaan takut
d. Tenang, libido meningkat

9. Berikut ini yang bukan termasuk fase masa nifas adalah . . .

1. Fase lating go
2. Fase lating hold
3. Fase taking in
4. Fase lating on

10. Berikut adalah cara mengatasi post partum blues . . .

1. Mencoba lebih dekat dengan bayinya
2. Membicarakan masalah yang terjadi pada suami atau keluarga
3. Mencari informasi tentang post partum blues
4. Olah raga
11. Gejala awal dari post partum psikosa adalah . . .
a. Menolak makan dan minum
b. Kebingungan
c. Labil perasaan
d. Mudah tersinggung

12. Berikut ini yang bukan merupakan gangguan perilaku pada fase klimakterium adalah
...
a. Depresi menstural
b. Ilusi
c. Obsesi untuk hamil lagi
d. Olah raga teratur

13. Berikut merupakan gejala post partum blues adalah . . .

a. Sedih
b. Mudah marah
c. Cemas berlebihan
d. Labil perasaan
e. Benar semua

14. Yang bukan tahapan masa nifas adalah . . .

a. Fase taking hold
b. Fase letting go
c. Post partum blues
d. Fase taking in

15. Yang merupakan gejala post partum blues, kecuali . . .

a. Sedih
b. Merasa gembira
c. Mudah menangis
d. Mudah tersinggung
16. Menopause adalah . . .
a. Akhir masa reproduksi sampai awal masa senium
b. Haid berhenti atau tidak haid pada usia 45 atau 50 tahun
c. Masa pubertas
d. Masa awal menstruasi
e. Masa penuaan

17. Faktor – faktor penyebab post partum blues adalah, kecuali . . .

a. Faktor hormonal
b. Faktor demografi
c. Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan
d. Gangguan emosional atau stress
e. Latar belakang psikososial

18. Disebut apa gangguan jiwa yang berat yang di tandai dengan waham, halusinasi dan
kehilangan rasa kenyataan adalah . . .
a. Post partum psikosa
b. Depresi post partum
c. Post partum blues
d. Materniti
e. Semua benar

19. Apa saja cara pencegahan post partum blues . . .

a. Istirahat ketika bayi tidur
b. Olah raga ringan
c. Tidak perfeksionis dalam mengurus anak
d. Bersikap fleksibel dalam lingkungan
e. Semua benar

20. Gejala apa saja yang termasuk dalam ibu yang menderita post partum blues . . .
a. Sedih
b. Mudah menangis
c. Labil perasaan
d. Bahagia
e. a,b,c benar

21. Disebut apa depresi yang berfariasi dari hari ke hari dengan menunjukkan gejala
kelelahan, mudah marah, gangguan nafsu makan dan susah tidur . . .
a. Depresi post partum
b. Post partum blues
c. Materniti
d. Baby blues
e. Semua benar

22. Periode menerima tanggung jawab akan peran barunya yang berlangsung 10 hari
setelah melahirkan merupakan tahapan masa nifas pada fase . . .
a. Fase taking in
b. Fase taking hold
c. Fase letting go
d. Fase taking hold
e. Fase letting in

23. Periode menerima tanggung jawab akan peran barunya yang berlangsung 10 hari
setelah melahirkan ibu sudah dapat menyesuaikan diri dan merawat bayinya adalah
pengertian dari . . .
a. Fase taking in
b. Fase taking hold
c. Post partum blues
d. Fase letting go

24. Di bawah ini penyebab post partum blues, kecuali . . .

a. Faktor hormonal
b. Faktor demografik
c. Faktor fisik
d. Latar belakang psikososial
e. Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan

25. Di bawah ini merupakan faktor lain penyebab dari post partum psikosa, kecuali . . .
a. Faktor sosial kultural
b. Faktor psikosa
c. Faktor lingkungan
d. Faktor keturunan
e. Faktor obstetrik dan ginekologik

26. Di bawah ini adalah gejala post partum blues , kecuali .....
a. Labil perasaan
b. Iritabilitas
c. Nafsu makan bertambah
d. Cemas berlebihan
e. Sedih

27. Penyebab post partum blues ...

1. Faktor hormonal
2. Perubahan demografi
3. Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan
4. Perubahan mood
Jawaban : 1, 2 , 3 = a

28. Pengertian post partum blues dibawah ini yg benar adalah ...
a. Keadaan dimana ibu mengalami perasaan tidak nyaman ( murung / sedih/
gangguan suasana hati setelah persalinan berkaitan hubungannya dengan si
bayi
b. Keadaan dimana ibu mengalami perasaan yg nyaman dan gangguan suasana hati
setelah persalinan hbungannya berkaitan dengan si bayi
c. Masa ketika ibu mengalami perasaan tidak nyaman (murung / sedih ) serta
gangguan suasana hati setelah persalinan hubunganya berkaitan dengan si bayi
d. Masa dimana ibu mengalami perasaan tidak nyaman (murung / sedih ) serta tidak
ada gangguan suasana hati setelah persalinan hubunganya berkaitan dengan si bayi
e. Keadaan dimana ibu mengalami perasaan tidak nyaman ( murung / sedih/
gangguan suasana hati setelah persalinan berkaitan hubungannya dengan keluarga
dan lingkungannya .

29. Fase talking hold pada tahapan masa nifas terjadi pada hari ke ....
a. 12
b. 3-10
c. 11-15
d. Mulai hari ke 16

30. Pencegahan pada post partum blues yg benar di bawah ini adalah ...
1. Beristirahat ketika bayi tidur
2. Berolah raga ringan
3. Ikhlas dan tulus dengan peran sebagai orang tua
4. Perfectionis dalam hal mengurus bayinya
Jawaban : 1,2,3 = a

31. Berapakah pembagian depressi post partum blues menurut pitt (1988) ...
a. 5
b. 4
c. 3
d. 2
e. 1

32. Penyebab depresi depresi post partum yg benar di bawah ini adalah ...
1. Berkurangnya energi
2. Gangguan nafsu makan dan tidur
3. Tidak mau berhubungan dengan orang lain
4. Tidak mencintai bayinya dan tidak menyakiti bayinya
Jawaban : 1,2,3,4 = e

33. Post partum psikosa terjadi pada ...

a. Minggu ke 4 – minggu ke 6
b. Minggu ke 3 – minggu ke 6
c. Minggu pertama – minggu ke 5
d. Minggu ke 2 – minggu ke 6
e. Minggu pertama – minggu ke 6

34. Gejala lanjutan pada pada masa post partum psikosa adalah ...
a. Curiga berlebihan
b. Gangguan saat tidur / insomnia
c. Irasional
d. a,b dan c benar
e. a dan c benar

35. penatalaksanaan pada ibu dengan post partum psikosa antara lain ...
a. beristirahat cukup
b. mengkonsumsi makanan yg bergizi
c. bersikap fleksibel
d. a,b, dan c benar
e. a,b dan c salah

36. Ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawab dalam
perawatan bayinya berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan disebut fase

Taking in

Taking hold

Letting go
 37. Ibu terfokus pada dirinya sendiri, sehingga cenderung pasif terhadap
lingkungannya. Ketidaknyamanan yang dialami antara lain rasa mules, nyeri pada
luka jahitan, kurang tidur, kelelahan yang berlangsung pada hari pertama dan kedua
setelah melahirkan disebut fase

Letting go

Taking in

Taking hold

38. dampak dari postpartum blues dengan Ibu yang mengabaikan bayinya adalah

Kulit bayi mengalami iritasi , karena saat kencing pakaian bayi tidak segera diganti
Berat Badan bayi akan cepat bertambah
Bayi tampak sehat
Ikatan ibu dan anak semakin kuat

39. dibawah ini yang termasuk cara mengatasi postpartum blues adalah ....

Memberikan penyuluhan kepada ibu untuk dapat mengandalkan diri agar perhatian
untuk bayinya tidak terabaikan

Memberikan penyuluhan kepada suami dan keluarga untuk mendukung ibu

Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin merawat bayinya. Diusahakan sesering

mungkin terjadi kontak mata antara ibu dengan bayinya sambil menyusui .
Semua benar

40. Pada masa nifas wanita kadang-kadang mengalami kemurungan sehabis melahirkan,
gangguan ini berkisar mulai dari bentuk perasaan mudah tersinggung dan terluka sehingga
nafsu makan dan pola tidur terganggu, disebut dengan ….
Psikosis postpartum
Postpartum blues
Depresi postpartum
Semua salah