Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN SEKAMPUNG UDIK

DESA SIDOREJO
Alamat : Jl. Ir Sutami KM 45, Sidorejo-Sekampung Udik-Lampung Timur Kode POS 34183

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN


Nomor : 744 / 18.07.12.2011 / 29 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sidorejo Kecamatan Sekampung Udik Kabupaten Lampung
Timur,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt.10 Ds.III Desa Sidorejo Kecamatan Sekampung Udik
Kabupaten Lampung Timur

Adalah benar warga kami yang bertempat tinggal pada alamat tersebut diatas merupakan Keluarga MISKIN.
Adapun Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, agar mendapat Keringanan / dibebaskan
dari Biaya Perawatan/Pengobatan Penyakit yang diderita oleh Anak / Suami / istri :

Nama :
Tempat tanggal lahir :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya, dan Kepada Pihak yang berwenang untuk menjadi maklum.

Sidorejo, 24 Juni 2018


Kepala Desa Sidorejo,

PUJIONO