Anda di halaman 1dari 18

PERYATAAN PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien Trauma Dengan Diagnosa Medis Close Fraktur Humerus
yang Telah Dilaksanakan Pada Tanggal Di IGD RSU Dr. Syaiful Anwar Malang

Jember, Oktober 2013

Pembimbing Akademik

Ns. Mohammad. Ali Hamid, S.Kep., M.Kes


TRAUMA TORAKS
A. Konsep Dasar
1. Definisi
Trauma toraks adalah semua ruda paksa pada toraks dan dinding toraks atau
ruda paksa tajam atau tumpul (Hudak dan Gallo, 1999).
2. Jenis Trauma toraks
a. Dinding dada
1) Fraktur kosta
2) Flailchest
b. Rongga toraks
1) Pneumotoraks
2) Hemotoraks
3) Kontusio paru
4) Kerusakan trakea, bronkus dan system trakeo-bronkial
5) Tamponade jantung
6) Kerusakan esophagus
7) Kerusakan duktus toraksikus
8) Ruptur diafragma

3. Etiologi
a. Trauma tembus atau tajam
1) Luka tembak
2) Luka tusuk
b. Trauma tumpul
1) Kecelakaan lalu lintas
2) Jatuh
3) Pukulan pada dada

4. Manifestasi klinis
a. Adanya jejas pada dada
b. Nyeri pada trauma, bertambah saat inspirasi
c. Pembengkakan local dan krepitasi
d. Pasien menahan dadanya ditandai dengan napas pendek
e. Dispnoe, hemoptisis, batuk, emfisema subkutis
f. Penurunan tekanan darah
g. Pada tamponade jantung: peningkatan tekanan vena jugularis, suara
jantung menjauh, EKG voltase rendah
h. Bunyi muffle pada jantung
i. Pulsus paradoksus
j. Pada hemototaks: suara redup, suara napas menurun, fremitus raba
menurun
k. Pada pneumototaks: suara timpani, suara napas menurun.

5. Pemeriksaan penunjang
a. X-foto toraks : didapatkan fraktur kosta, pneumotoraks, hemotoraks
b. CT-Scan dada
c. Angiografi

6. Komplikasi
a. Osteomielitis
b. Retensi sputum
c. Gagal napas
d. Infiltrate paru dan efusi paru
e. Empiema
f. Pneumonia
g. Fistel bronco-pleural
h. Chylothorax lambat
i. Mediastitis
j. Fistel esophagus
k. Hernia diafragma lambat
l. Kelainan jantung

7. Penatalaksanaan
a. Mengurangi nyeri
b. Pungsi, drainage toraks
c. Terapi oksigen
d. Torakotomi
e. Perikardiosintesis

B. Management Gawat Darurat


1. Airway
a. Kaji jalan nafas, pastikan jalan napas bebas dan adekuat
b. Kaji adanya tanda-tanda obstruksi jalan napas
c. Kaji adanya suara napas tambahan; stridor, gurgling, snoring wheezing,
ronkhi
2. Breathing
a. Kaji gerakan pernapasan; kesimetrisan gerakan dada, ekspansi dada, aliran
udara yang masuk ke dalam jalan napas, dan oksigenasi.
b. Observasi saturasi, analisa gas darah dan toraks foto
c. Kaji adanya suara napas patologis dan suara napas tambahan; stridor,
gurgling, snoring wheezing, ronkhi
3. Circulation
a. Kaji heart rate dan ritmisitasnya, tekanan darah
b. Rekam EKG; analisa adanya gelombang patologis
c. Kaji perfusi perifer, nadi (kualitas dan kuantitas), capillary refill time.
d. Ambil sampel darah; observasi Hb, trombosit, PPT/APPT
4. Disability
a. Kaji status mental; tingkat kesadaran (GCS, AVPU, tingkat kesadaran)
b. Kaji pupil; diameter pupil, kesimetrisan, respon terhadap cahaya.
5. Exposure/environment kontrol
Kaji secara lengkap dan cepat, pertahankan kondisi pasien dalam keadaan
hangat dan segera tutup kembali setelah pemeriksaan
6. Give confort
Kaji skala nyeri atau ketidaknyamanan; lokasi, penjalaran, dan sifat nyeri.
7. History
a. Symptom;
1) Nyeri dada, sulit bernapas, nyeri bernapas.
2) Riwayat penyakit sekarang; kaji PQRST dan gejala lain yang
menyerta.
b. Allergies
Kaji adanya riwayat alergi terhadap obat (antibiotik, analgetik) dan
makanan.
c. Medicine
Obat-obatan yang sering digunakan atau yang sedang di konsumsi.
d. Last meal
Makan minum terakhir; dapat sebagai faktor pencetus serangan IMA
e. Event
Kaji apakah sebelumnya pasien pernah mengalami gangguan kesadaran,
amnesia retrograde.

C. Pathway
TRAUMA TORAKS

TRAUMA TRAUMA TAJAM


TUMPUL

FR. KOSTA TEKANAN PADA LUKA TEMBUS


PARU & JANTUNG JANTUNG

FLAILCH KONTUSIO PERDARAHAN ADA HUB. RUANG


EST PARU PERIKARD INTERPLEURA DG
MK: NYERI ROBEKAN P. DUNIA LUAR
DARAH MK; TAMPONADE
INTERCOSTAL JANTUNG PNEUMO-
KERUSAKAN
TORAKS
PERTUKARAN
HEMOTORAK GAS MK;
CARDIAC

PENURUNAN
EKSPANSI
DADA

MK; POLA NAPAS


TAK EFEKTIF

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan kulit dan
tulang
2. Perubahan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan parenkim paru
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan preload dan
kontraktilitas

E. Rencana Tindakan Keperawatan


a. Perubahan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
a. Tujuan:
Pola napas klien efektif
b. Kriteria evaluasi:
1) Memperlihatkan frekuensi napas efektif
2) Mengalami perubahan dalam pertukaran gas
c. Intervensi:
1) Atur posisi tidur semifowler/fowler, balik posisi yang sakit
Rasional: meningkatkan ispirasi maksimal, meningkatkan ekspansi
paru, dan ventilasi pada sisi yang sakit
2) Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi, sesak, dan perubahan
tanda-tanda vital
Rasional: distress pernapasan dan perubahan dapat terjadi akibat
stress fisiologis dan nyeri atau menunjukkan syok oleh karena
hipoksia
3) Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dengan
menggunakan pernapasan lebih dalam dan lambat.
Rasional: membantu pasien yang mengalami efek fisiologis hipoksia,
yang dapat dimanifestasikan dengan ketakutan atau cemas.
4) Kolaborasi pemasangan drainase toraks.
Rasional: mengembalikan tekanan fisiologis, intrapleura atau
menghalangi akumulasi darah di ruang intrapleura
b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan parenkim paru
a. Tujuan:
Nyeri klien hilang/terkontrol.
b. Kriteria evaluasi:
1) Klien dapat mengontrol nyeri dengan teknik noninvasive.
2) Klien melaporkan adanya penurunan nyeri
c. Intervensi:
1) Catat atau pantau karakteristik nyeri (skala 1-10)
Rasional: nyeri dapat ditunjukkan oleh adanya peningkatan skala
nyeri dan memantau efektifitas tindakan serta merencanakan tindakan
selanjutnya.
2) Obseravasi tanda-tanda vital
Rasional: nyeri dapat ditunjukkan oleh adanya perubahan nilai tanda-
tanda vital.
3) Pada fraktur kosta lakukan fikasasi dengan plester lebar.
Rasional: imobilisasi tulang yang patah
4) Ajarkan teknik mengatasi nyeri noninvasive; relaksasi/distraksi
Rasional: menurunkan persepsi pasien terhadap nyeri, memberikan
kontrol situasi, meningkatkan perilaku positif.
5) Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional: menurunkan nyeri.

c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan preload dan


kontraktilitas
a. Tujuan:
Cardiac output adekuat
b. Kriteria evaluasi
Menunjukkan tanda-tanda vital yang adekuat
Melaporkan penurunan episode sesak, disritmia, dan peningkatan
toleransi terhadap aktivitas.

c. Intervensi:
1) Pantau tanda-tanda vital
Rasional: perubahan tanda-tanda vital seperti takikardi, tekanan darh
menurun, menunjukkan terjadinya penurunan cardiac output.
2) Obseravsi suara jantung, EKG, dan JVP
Rasional: tamponade jantung ditandai dengan adanya suara jantung
yang menjauh, peningkatan JVP, dan gambaran EKG low voltage
3) Evaluasi status mental, catat adanya disorientasi, bingung.
Rasional: Penurunan cardiac output akan menurunkan perfusi otak.
4) Catat warna kulit dan kualitas nadi
Rasional: Sirkulasi perifer menurun bila cardiac output menurun
yang ditandai oleh kulit pucat dan penurunan kekuatan nadi perifer.
5) Kolaborasi untuk melakukan tindakan medis: torakosintesis,
pericardiosintesis
Rasional: Mengeluarkan akumulasi darah dalam pericardium atau
interpleura.

DAFTAR PUSTAKA

Dengoes, M.E., Moorhouse, M.F, Geissler, A.C. (1999) Rencana Asuhan Keperawatan;
Pedoman Untuk Perencanan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,
Jakarta: EGC

Dorlan, W.A (2002) Kamus Kedokteran, Jakarta; EGC


Hudak, C.M. & Gallo (1999) Keperawatan Kritis; Suatu Pendekatan Holistik, Jakarta;
EGC

Smeltzer, Suzanne (2001) Keperawatan Medikal-Bedah Burner dan Suddart, Jakarta;


EGC

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KASUS TRAUMA

I. PENGKAJIAN
Tanggal MRS :
Ruang : Instalasi Gawat Darurat
No. Registrasi :
Diagnosa : CF. Humerus
A. Identitas Klien
Nama : Sdr. L
Umur : 21 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Alamat : Malang

B. Data Khusus
1. Subyektif
Klien mengatakan tangan kiri terasa nyeri dan bengkak, setelah klien
kecelakaan lalu lintas sepulang dari kuliah. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
timbul terus-terusan.
2. Obyektif
a) Airway
Jalan nafas paten, suara nafas tambahan (-)
b) Breathing
Nafas spontan, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi dada,
RR 20 x/menit.

c) Circulation
Akral kaki dan tangan hangat, , nadi 100 x/menit, tekanan darah 130/90
mmHg.
d) Disability
GCS 4-5-6, ektremitas atas fraktur humerus, composmentis
e) Exposure/Environment
Posisi klien supinasi
f)Full Vital Sign, Five Intervention
Tekanan darah 130/90 mmHg, RR 20 x/menit, nadi 100 x/menit.
g) Give Comfort
Tempat tidur klien terpasang pengaman
h) Head to toe assessment
1) Kepala
Bentuk normal, tidak ada luka atau abrasi, rambut bersih, wajah
grimace
2) Mata
tidak anemis, simetris.
3) Hidung
Bentuk normal, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
laserasi, tidak epitaksis.
4) Telinga
Bentuk normal dan bersih, tidak ada jejas dan otorrhea.
5) Mulut dan faring
Mukosa bibir kering
6) Leher
Tidak terdapat distensi vena yugularis.
7) Torak
Inspeksi : bentuk simetris, bentuk normal, tidak ada
retraksi, ictus kordis tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : sonor (D), redup (S)
Auskultasi : ronki -/-, wheezing -/-, S1-S2 tunggal.
8) Abdomen
Inspeksi : bentuk flat, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus ada, 16x/menit
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan, hepar /lien tidak
teraba, tidak ada tumor
Perkusi : timpani

Malang, September 2013.

Mahasiswa
Ririk Armalasari
NIM.08.1101.1100

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Maslah Keperawatan

1. DS : klien mengatakan Inkontinuitas tulang Kerusakan mobilitas fisik


tangan kiri bengkak dan
sakit saat digerakkan,
rasanya seperti di tusuk-
tusuk, skala nyeri 5

DO :

Tangan kiri bengkak

TD : 130/90 mmHg
Nadi : 100x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36 0C

2. DS : klien mengatakn Diskontinuitas Gangguan rasa nyaman


tangan kiri terasa nyeri jaringan nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan
sering terasa sakit, skala
nyeri 5

DO : wajah meringis
kesakitan

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 100x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36 0C

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

No. Diagnosa Keperawatan Paraf

1. Kerusakan mobilitas fisik ybd inkontinuitas tulang

2. Gangguan rasa nyaman nyeri ybd diskontinuitas jaringan


DIAGNOSA
KEPERAWATAN/ TUJUAN &
RENCANA TINDAKAN RASIONAL TTD
MASALAH KRITERIA HASIL
KOLABORATIF
Kerusakan mobilitas Tujuan : setelah 1. Komunikasi terapeutik 1. menjalin kerjasama dengan
fisik ybd dilakukan tindakan klien.
2. Observasi tanda-tanda vital
2. mengetahui tingkat
inkontinuitas tulang keperawatan mobilitas
3. anjurkan klien untuk bergerak perkembangan klien
fisik klien membaik
3. membantu pasien melakukan
Kriteria Hasil : aktif pada daerah yang cidera
1. aktifitas klien 4. tempatkan pada posisi yang ROM
4. mengurangi rasa sakit
bebas aman
2. mobilisasi 5. pasang bidai melewati 2 sendi
5. mencegah memperberat fraktur
aktif
3. gerakan aktif
4. TD : 120/70-
130/90 mmHg
5. N : 60-100
x/menit
6. S : 36,5 – 37,5
0
C
IMPLEMENTASI

No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Paraf


Keperawatan

1. DX 1 1. mengukur tanda-tanda vital


R : TD : 130/90 mmHg
N: 86 x/menit
RR :18 x/menit
2. Menganjurkan klien untuk
bergerak aktif pada daerah
yang cidera
R : Klien terlihat
mengangkat tangan kiri saat
ingin bergerak
3. menempatkan pada posisi
yang aman
R : Klien berbaring
4. Memasang bidai melewati 2
sendi
R : Terpasang bidai

EVALUASI

No. Diagnosa CatatAn Perkembangan Paraf


Keperawatan
1. DX 1 S : Klien mengatakan sudah
mendingan setelah diberi bidai
O : TD : 130/90 mmHg
S : 36 0C
RR : 18 x/menit
N : 86 x/menit
Mobilisasi terbatas
Tangan kiri terpasang bidai
Gerak pasif
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi