NOMOR PENDAFTARAN:

Diisi oleh petugas

FORM PENDAFTARAN KKN TIM I TAHUN 2015

LPPM UNDIP
DATA PRIBADI :

NAMA LENGKAP : Fatah Mumtaz Al 'Ala

NIM : 21120111130022
TEMPAT/TGL LAHIR : Jakarta, 21 November 1993
FAKULTAS : Teknik
JURUSAN / PRODI : Sistem Komputer
NOMOR TELP & HP : - HP : 085295948934
ALAMAT : Jl. Tlogosari Utara IV no. 5 Tembalang, Semarang
PENYAKIT YANG
PERNAH DIDERITA : -

DATA ORANG TUA :

NAMA LENGKAP : Suparmono Ichsan Prambudi

ALAMAT : Jl. Pinang Mas IX Blok Q no. 3 Komp. Villa Palem Kencana
KM. 12 Medan – Binjai, Sumatera Utara
NOMOR TELP/ HP : -/085377116669

KONTAK PERSON URGENT :

NAMA LENGKAP : Suparmono Ichsan Prambudi

ALAMAT : Jl. Pinang Mas IX Blok Q no. 3 Komp. Villa Palem Kencana
KM. 12 Medan – Binjai, Sumatera Utara
NOMOR TELP/ HP : -/085377116669
STATUS HUBUNGAN : Orang Tua / Saudara / Teman / ...........................................*)

Semarang, 26 Oktober 2014

(Fatah Mumtaz Al 'Ala)

*) coret yag tidak perlu