Berangkatdari :

(tempatkedudukan)
Ke :
Padatanggal :

II. Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke :
Kepala : Padatanggal :
Kepala :

√ √

III. Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke :
Kepala : Padatanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke :
Kepala : Padatanggal :
Kepala :

V. Tiba di :
Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanandi
atasbenardilakukanatasperintahnyadansemata-
Padatanggal : matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang
Kepala : sesingkat-singkatnya.

a.n. Kepala
PejabatPembuatKomitmen,

Drs. Haryono, M.M.

NIP 19680620 199803 1 002

PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, para pejabat yang
mengesahkantanggalberangkat/tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturankeuangannegara, apabilanegaramenderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankealpaannya.