PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG JL. Lapang Bola No. 100 Tegalgubug Kec. Arjawinangun
JL. Lapang Bola No. 100 Tegalgubug Kec. Arjawinangun
Email: Pkmtgb123@Gmail.Com Cirebon 45162
Email: Pkmtgb123@Gmail.Com Cirebon 45162

NAMA PASIEN NAMA PASIEN

UMUR UMUR
ALAMAT ALAMAT
TANGGAL TANGGAL
DOKTER DOKTER
JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
1. HAEMOGLOBIN gr% L. 13,0 – 18,0 P.12,0 – 16,0 1. HAEMOGLOBIN gr% L. 13,0 – 18,0 P.12,0 – 16,0
2. GOLONGAN DARAH 2. GOLONGAN DARAH

KIMIA KLINIK HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KIMIA KLINIK HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
1. GLUKOSA PUASA mg/dl 70 – 110 1. GLUKOSA PUASA mg/dl 70 – 110
2. GLUKOSA 2 JPP mg/dl < 140 2. GLUKOSA 2 JPP mg/dl < 140
3. GLUKOSA SEWAKTU mg/dl < 110 ( diagnose DM >199) 3. GLUKOSA SEWAKTU mg/dl < 110 ( diagnose DM >199)
4. ASAM URAT mg/dl L. 3,0 – 7,2 P. 2,0 – 6,0 4. ASAM URAT mg/dl L. 3,0 – 7,2 P. 2,0 – 6,0
5. CHOLESTEROL mg/dl < 200 5. CHOLESTEROL mg/dl < 200

URINALISA HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN URINALISA HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
1. PROTEIN URIN NEGATIP 1. PROTEIN URIN NEGATIP
2. GLUKOSA URIN NEGATIP 2. GLUKOSA URIN NEGATIP
3. LAKMUS 3.LAKMUS
4. TES KEHAMILAN 4. TES KEHAMILAN
Pemeriksaan Lain-lain Pemeriksaan Lain-lain

Cirebon,............................ Cirebon,............................
Pemeriksa, Pemeriksa,

(Devi Lestari Amd.AK) (Devi Lestari Amd.AK)