Anda di halaman 1dari 100

BUKU STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL (SPO)
KEPERAWATAN DASAR 2016

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
Standar
Prosedur Operasional Keperawatan Dasar
Penulis:

Kusnanto
Ira Suarilah
Candra Panji A.
Andri Setiya W.

Hak Cipta © 2016, Pada Penerbit

Hak publikasi pada Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga

Dilarang menerbitkan atau menyebarkan sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun dan dengan cara
apapun, baik secara elektronik maupun mekanis, termasuk memfotokopi, merekam, atau sistem penyimpanan dan
pengambilan informasi, tanpa seizin tertulis dari penerbit

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga


Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5913754, 5913257, 5913756, 5913752
Fax. (031) 5913257, 5913752
Email: dekan@fkp.unair.ac.id

ISBN : 978-602-74315-9-1
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga Buku Standar Prosedur
Operasional Keperawatan Dasar tahun 2016 telah diselesaikan. Buku Standar Prosedur Operasional Keperawatan
Dasar ini merupakan penyempurnaan dari edisi sebelumnya, sebagai panduan bagi mahasiswa Program Studi
Pendidikan Ners dalam melakukan praktik di laboratorium keperawatan dan tim dosen dalam melakukan bimbingan
pembelajaran di laboratorium.
Terimakasih disampaikan kepada Dekan Fakultas Keperawatan dan Ketua Departemen Keperawatan Dasar,
Medikal Bedah dan Kritis atas support dan kontribusi dalam penyempurnaan buku ini, dan semua pihak yang telah
ikut membantu dalam penyelesaian buku ini.
Kami menyadari masih terdapat kekurangan dalam buku ini untuk itu kritik dan saran terhadap penyempurnaan
buku ini sangat diharapkan. Semoga buku ini dapat memberi maanfaat bagi mahasiswa Program Studi Pendidikan
Ners khususnya dan bagi semua pihak yang membutuhkan.

Surabaya, 07 Desember 2016


Ketua Tim Penyusun,

Dr. Kusnanto, S.Kp.,M.Kes.

iii
DAFTAR ISI

Kata Pengantar .............................................................................................................................................. v


Daftar Isi......................................................................................................................................................... vii
Daftar Gambar............................................................................................................................................... ix
Daftar Tabel.................................................................................................................................................... xi
Bab 1 Persiapan Tindakan ....................................................................................................................... 1
1.1 Standar Prosedur Operasional Mencuci Tangan Steril .................................................................... 1
1.2 Standar Prosedur Operasional Mencuci Tangan Biasa .................................................................... 1
1.3 Standar Prosedur Operasional Memasang Dan Melepas Sarung Tangan Steril.............................. 2
1.3.1. Memasang Sarung Tangan..................................................................................................... 2
1.3.2. Melepas Sarung Tangan......................................................................................................... 3
Bab 2 Tanda Vital...................................................................................................................................... 5
2.1 Standar Prosedur Operasional Mengukur Suhu Tubuh Menggunakan Termometer Merkuri Kaca 5
2.1.1 Mengukur Suhu Badan Pada AksIla ..................................................................................... 5
2.1.2 Mengukur Suhu Badan Pada Oral ......................................................................................... 6
2.1.3 Mengukur Suhu Badan Pada Anal ........................................................................................ 8
2.2 Standar Prosedur Operasional Mengukur Suhu Tubuh Menggunakan Termometer Digital .......... 9
2.3 Standar Prosedur Operasional Mengukur Tekanan Denyut Nadi ................................................... 10
2.4 Standar Prosedur Operasional Pengkajian Pernapasan.................................................................... 11
2.5 Standar Prosedur Operasional Mengukur Tekanan Darah .............................................................. 18
Bab 3 Higiene............................................................................................................................................. 21
3.1 Standar Prosedur Operasional Bed Making ..................................................................................... 21
3.2 Standar Prosedur Operasional Memandikan Klien Di Tempat Tidur.............................................. 23
3.3 Standar ProseduR Operasional Shampooing ................................................................................... 25
3.4 Standar Prosedur Operasional Oral Hygiene................................................................................... 27
3.5 Standar Prosedur Operasional Perawatan Kuku .............................................................................. 29
3.6 Standar Prosedur Operasional Perawatan Perineal ......................................................................... 30
Bab 4 Dekubitus ........................................................................................................................................ 33
4.1 Standar Prosedur Operasional Perawatan Dekubitus ...................................................................... 33
Bab 5 Oksigenasi ....................................................................................................................................... 37
5.1 Standar Prosedur Operasional Suctioning Endotracheal Pada Klien .............................................. 37
5.2 Standar Prosedur Operasional Pemberian Terapi Oksigen .............................................................. 40
5.2.1. Nasal Kanul............................................................................................................................ 40
5.2.2. Masker Venturi....................................................................................................................... 41
5.2.3. Bag And Mask ........................................................................................................................ 42
5.2.4. Simple Face Mask .................................................................................................................. 43
5.2.5. Partial Rebreathing Mask Or Non Rebreathing Mask........................................................... 44
5.3 Standar Prosedur Operasional Nebulizing ....................................................................................... 45
5.4 Standar Prosedur Operasional Fisioterapi Nafas Pada Klien........................................................... 47

v
BAB 6 Medikasi .......................................................................................................................................... 51
6.1 Standar Prosedur Operasional Mempersiapkan Injeksi Dari Sediaan Vial ..................................... 51
6.2 Standar Prosedur Operasional Pencampuran Obat .......................................................................... 53
6.3 Standar Prosedur Operasi Pelaksanaan Injeksi (Intravena, Intramuscular, Intracutan, dan Subcutan). 55
6.3.1. Intravena................................................................................................................................. 55
6.3.2. Intramuscular ......................................................................................................................... 56
6.3.3. Intracutan ............................................................................................................................... 61
6.3.4. Subcutan................................................................................................................................. 63
6.4 Standar Prosedur Operasional Pemberian Obat Kulit Topikal ........................................................ 65
6.5 Standar Prosedur Operasional Pemberian Obat Mata...................................................................... 67
6.6 Standar Prosedur Operasional Pemberian Inhaler Dosis Terukur ................................................... 69
6.7 Standar Prosedur Operasional Pemberian Supositoria Rektal......................................................... 70
BAB 7 Cairan .............................................................................................................................................. 73
7.1 Standar Prosedur Operasional Pemasangan Infus (IV-Line)............................................................ 73
7.1.1 Pengaturan Kecepatan Aliran IV ......................................................................................... 75
7.1.2 Penggantian Cairan Intravena................................................................................................ 77
7.2 Standar Prosedur Operasional Pemberian Transfusi Darah............................................................. 77
BAB 8 Pemberian Nutrisi Melalui NGT................................................................................................... 81
8.1 Standar Prosedur Operasional Pemasangan NGT............................................................................ 81
8.1.1 Pemberian Makanan Melalui NGT ....................................................................................... 83
8.1.2 Irigasi Slang Nasogastrik ....................................................................................................... 84
8.1.3 Melepas Slang Nasogastrik.................................................................................................... 85
BAB 9 Eliminasi.......................................................................................................................................... 87
9.1 Standar Prosedur Operasional Pemasangan Kateter........................................................................ 87
9.2 Standar Prosedur Operasional Pemberian Enema ........................................................................... 89
BAB 10 Aktivitas .......................................................................................................................................... 93
10.1 Standar Prosedur Operasional Supporting Axillary Crutch Walking (KRUK) ............................... 93
10.2 Standar Prosedur Operasional Range Of Motion (ROM) ................................................................ 95
Daftar Pustaka ............................................................................................................................................... 101

vi Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Termometer air raksa. ............................................................................................................... 5


Gambar 2. Termometer digital. ................................................................................................................... 9
Gambar 3. Deviasi Bentuk Thoraks............................................................................................................ 13
Gambar 4. Variasi Pola Napas..................................................................................................................... 13
Gambar 5. Frekuensi Pernapasan Normal. ................................................................................................. 14
Gambar 6. Menilai pergerakan dada dan vocal fremitus. .......................................................................... 14
Gambar 7. Teknik Perkusi........................................................................................................................... 14
Gambar 8. Alur Perkusi .............................................................................................................................. 15
Gambar 9. Alur Auskultasi. ........................................................................................................................ 17
Gambar 10. Skema suara napas tambahan. .................................................................................................. 17
Gambar 11. Posisi dorsal recumbent............................................................................................................. 31
Gambar 12. Derajat luka dekubitus. ............................................................................................................. 33
Gambar 13. Area dengan risiko dekubitus yang tinggi. ............................................................................... 33
Gambar 14. Pencampuran obat. .................................................................................................................... 54
Gambar 15. Injeksi intramuscular. ............................................................................................................... 57
Gambar 16. Lokasi penyuntikan IM otot deltoid.......................................................................................... 57
Gambar 17. Lokasi penyuntikan IM otot vastus lateralis............................................................................. 58
Gambar 18. Lokasi penyuntikan IM otot ventro gluteal. ............................................................................. 58
Gambar 19. Lokasi penyuntikan IM otot dorso gluteal................................................................................ 59
Gambar 20. Injeksi Intracutan. ..................................................................................................................... 61
Gambar 21. Injeksi Subcutan. ....................................................................................................................... 63
Gambar 22. Pemberian obat supositoria. ...................................................................................................... 70
Gambar 23. Infus pump ................................................................................................................................ 76
Gambar 24. Teknik gaya berjalan dengan menggunakan kruk.................................................................... 94
Gambar 25. Demontrasi klien untuk menaiki tangga................................................................................... 94
Gambar 26. Demonstrasi berdiri................................................................................................................... 95
Gambar 27. ROM kepala dan leher............................................................................................................... 96
Gambar 28. ROM flexi dan ekstensi pergelangan tangan............................................................................. 96
Gambar 29. ROM Flexi dan ekstensi siku. ................................................................................................... 97
Gambar 30. ROM pronasi dan supinasi lengan bawah. ................................................................................ 97
Gambar 31. ROM flexi bahu. ........................................................................................................................ 98
Gambar 32. ROM Infersi dan efersi kaki...................................................................................................... 98
Gambar 33. Abduksi dan aduksi pangkal paha. ........................................................................................... 99

vii
DAFTAR TABEL

Tabel 1 Jenis suara napas. ...................................................................................................................... 16


Tabel 2 Suara napas abnormal ............................................................................................................... 16
Tabel 3 Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus. ...................................................................... 33

ix
B
A
B 1 PERSIAPAN TINDAKAN

1.1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MENCUCI TANGAN STERIL


A. Definisi
Membersihkan ujung jari tangan sampai ke siku dengan cara menggosok dengan sabun dan sikat atau scrub
secara bersama yang kemudian dibilas di bawah air mengalir.
B. Tujuan
1. Membuang kotoran dan organisme yang menempel dari tangan,
2. Sebagai pencegahan dan pengontrolan penularan infeksi,
3. Sebagai persiapan operasi.
C. Persiapan Alat
1. Sabun cair biasa atau sabun antimikrobial atau cairan desinfektan lain,
2. Wastafel (kran air mengalir,
3. Sikat tangan atau scrub.
D. Implementasi
1. Lepaskan jam tangan dan perhiasan. Gulung lengan panjang ke atas sampai ke atas siku.
2. Berdiri di depan wastafel dan atur jarak. Gunakan wastafel yang dalam dengan pedal kaki (pembuka kran
yang tidak diputar). Pakaian tidak boleh menyentuh wastafel.
3. Membuka kran, mengatur kecepatan aliran air. Hindari percikan air mengenai pakaian.
4. Membasahi tangan sampai batas siku. Pertahankan agar posisi tangan selalu lebih tinggi dari siku.
5. Mengambil sabun cair ± 1 sdt (secukupnya) dari dispenser dan sabuni tangan dari ujung-ujung jari dan
lengan sampai ± 5 cm di atas siku.
6. Bersihkan telapak dan punggung tangan, sela-sela jari dan kuku dengan sikat tangan (scrub) dengan
membasahi sikat tangan (scrub) terlebih dahulu. Lakukan pada tangan kanan dan kiri.
7. Bilas sikat tangan (scrub). Bilas kedua tangan dan ulangi langkah no. 6.
8. Dengan lengan dalam posisi fleksi, bilas dari ujung jari ke siku, biarkan air mengalir turun melalui siku.
9. Pertahankan lengan tetap dalam posisi fleksi, diangkat dan menggenggam.
10. Mematikan kran air dengan menekan pedal kaki atau menggeser penutup kran dengan menggunakan lengan
atas.
11. Masuk ke ruangan operasi dengan mempertahankan lengan dalam posisi fleksi dan diangkat.

1.2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MENCUCI TANGAN BIASA


A. Definisi
Menggosok dengan sabun secara bersama seluruh permukaan kulit tangan yang kemudian dibilas di bawah
air mengalir.
B. Tujuan
1. Membuang kotoran dan organisme yang menempel dari tangan.
2. Sebagai pencegahan dan pengontrolan penularan infeksi.
C. Persiapan Alat
1. Sabun cair biasa atau sabun antimikrobial atau cairan desinfektan lain,
2. Wastafel (kran air mengalir),
3. Lap tangan atau mesin pengering (bila tersedia).

1
D. Pengkajian
1. Lepaskan jam tangan dan perhiasan. Gulung lengan panjang ke atas sampai ke atas siku.
2. Berdiri di depan wastafel dan atur jarak. Pakaian tidak boleh menyentuh wastafel.
3. Membuka kran, mengatur kecepatan aliran air. Hindari percikan air mengenai pakaian.
4. Membasahi tangan sampai pergelangan. Pertahankan agar posisi tangan selalu lebih rendah dari siku agar
air dapat mengalir ke jari-jari tangan.
5. Mengambil sabun cair ± 1 sdt (secukupnya) dari dispenser atau bila tidak ada basahi sabun batangan hingga
berbusa lalu kembalikan sabun batangan ke tempatnya.
6. Dengan gerakan menggosok dan berputar, gosokkan sabun ke tangan meliputi daerah telapak tangan,
punggung tangan, jari-jari, sela-sela jari, pergelangan dan lengan bawah.
7. Lanjutkan gerakan menggosok selama minimal 30 detik.
8. Membilas tangan dengan air mengalir dari ujung tangan ke pangkal tangan.
9. Mempertahankan posisi tangan menghadap ke atas sebelum mengeringkan tangan.
10. Mengeringkan tangan dari ujung ke pangkal dengan menggunakan lap tangan atau tisu (paper towel) atau
pengering. Perhatikan: bila mengeringkan tangan dengan handuk, satu sisi untuk satu tangan!
11. Mematikan kran air dengan menggunakan tisu yang dipakai untuk mengeringkan tangan atau dengan
siku.

1.3 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MEMASANG DAN MELEPAS SARUNG


TANGAN STERIL
A. Definisi
Sarung tangan merupakan salah satu bentuk APD (Alat pelindung diri) saat akan melakukan tindakan
keperawatan.
B. Tujuan
1. Memberikan perlindungan tambahan terhadap adanya kemungkinan perpindahan kotoran dan organisme
yang menempel dari tangan, dan
2. Sebagai pencegahan dan pengontrolan penularan infeksi nosokomial.

1.3.1. Memasang Sarung Tangan


C. Persiapan Alat
Trolley yang berisi:
1. Sarung tangan steril sesuai ukuran (yang masih terbungkus atau re-use yang sudah disterilkan),
2. Tromol kecil atau baki instrumen steril,
3. Korentang.
D. Implementasi
1. Siapkan peralatan. Meletakkan set sarung tangan steril pada trolley yang bersih dan kering setinggi atau di
atas pinggang.
2. Mencuci tangan dan keringkan.
3. Untuk sarung tangan steril yang masih terbungkus: Membuka pembungkus sebelah luar dengan hati-hati
dengan hanya menyentuh bagian luarnya saja.
4. Untuk sarung tangan steril re-use yang sudah disterilkan: Buka tutup tromol atau baki instrumen, kemudian
ambil sarung tangan steril dengan menggunakan korentang.
5. Dengan menggunakan tangan yang tidak dominan, ambil ujung sarung tangan steril yang terlipat (untuk
sarung tangan re-use steril pegang bagian dalam dari sarung tangan) dan angkat dengan hati-hati dengan
ujung jari sarung tangan mengarah ke bawah. Jaga kesterilan dengan menghindarkan sarung tangan
bersentuhan dengan benda yang tidak steril.
6. Memasukkan jari-jari tangan ke dalam sarung tangan sesuai tempatnya. Mengatur dan merapikan sarung
tangan yang terpasang dengan hanya menyentuh daerah yang steril saja.

2 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


7. Dengan tangan dominan yang sudah bersarung tangan masukkan jari-jari tangan (kecuali ibu jari) ke dalam
lipatan sarung tangan yang belum terpasang secara hati-hati dan ambil sarung tangan tersebut dengan
mengangkat ke atas. Lakukan prosedur pemasangan sama dengan prosedur no. 5.

1.3.2. Melepas Sarung Tangan


E. Persiapan Alat
Trolley yang berisi:
1. Ember atau kom yang berisi larutan clorin 0,5%.
2. Tempat sampah infeksius.
F. Implementasi
1. Sebelum membuka sarung tangan, apabila sarung tangan yang dikenakan adalah sarung tangan yang akan
disterilkan ulang, perhatikan apabila sarung tangan terkontaminasi oleh cairan tubuh pasien maka celupkan
terlebih dahulu kedua tangan yang masih menggunakan sarung tangan ke dalam larutan clorin dan bersihkan
dengan membasuh kedua tangan tersebut dengan larutan clorin hingga benar-benar bersih.
2. Dengan menggunakan tangan yang dominan, ambil ujung sarung tangan yang lain dengan cara
membalikkannya, dengan daerah yang terkontaminasi pada sebelah dalam. Pegang sarung tangan yang
sudah terlepas pada tangan yang dominan.
3. Memasukkan jari tangan yang sudah tidak menggunakan sarung tangan ke dalam sarung tangan yang masih
terpasang. Pegang bagian dalam sarung tangan dan lepaskan dengan bagian dalam sarung tangan disebelah
luar.
4. Masukkan kembali sarung tangan ke dalam ember berisi larutan clorin atau bila tidak dipergunakan lagi
buang langsung ke dalam tempat sampah infeksius.
5. Mencuci tangan dan keringkan.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 3


B
A
B 2 TANDA VITAL

2.1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MENGUKUR SUHU TUBUH


MENGGUNAKAN TERMOMETER MERKURI KACA
A. Definisi
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengukur suhu tubuh yang dilaksanakan dengan meletakkan alat
pengukur atau termometer air raksa. Termometer air raksa adalah termometer cairan yang menggunakan air raksa
sebagai pengisinya. Termometer air raksa sering disebut termometer maksimum karena dapat mengukur suhu yang
sangat tinggi. Jika suhu panas, air raksa akan memuai sehingga kita akan melihat air raksa pada tabung kaca naik.
Ketika suhu turun, air raksa akan tetap berada pada posisi ketika suhu panas. Hal itu disebabkan adanya konstraksi
yang menghambat air raksa untuk kembali ke keadaan semula. OIeh karena itu, untuk mengembalikan air raksa ke
posisi dasar, kita harus mengibas-ngibaskan termometer ini dengan kuat.

Gambar 1. Termometer air raksa.

2.1.1 Mengukur Suhu Badan pada Aksila


A. Definisi
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengukur suhu tubuh yang dilaksanakan dengan meletakkan alat
pengukur atau termometer dibawah ketiak.
B. Tujuan
Mendekteksi suhu tubuh klien.
C. Indikasi
1. Semua klien baru,
2. Klien dengan keadaan demam (suhu tubuh ≥ 37,5°C).
D. Persiapan Alat
1. Termometer air raksa,
2. Larutan disinfektan dalam botol / gelas,
3. Larutan sabun dalam botol / gelas,
4. Air bersih dingin dalam botol / gelas,
5. Kassa kering / tisu dalam tempatnya,
6. Lab / handuk tempat kotor,
7. Bengkok, dan
8. Buku catatan dan alat tulis.

5
E. Pengkajian
1. Diagnosa medis,
2. Catatan suhu sebelumnya.
F. Diagnosa Keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan penyakit / trauma / peningkatan / dehidrasi.
G. Perencanaan
Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan.
H. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas pasien.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan suhu pada klien dan keluarga.
3. Menjaga privacy klien dengan memasang penghalang atau menutup pintu.
4. Mencuci tangan.
5. Membawa alat-alat ke dekat pasien.
6. Menurunkan air raksa di dalam termometer sampai ≤ 35oC.
7. Meminta atau membantu pasien membuka pakaian pada daerah ketiak.
8. Mengeringkan ketiak klien dengan handuk.
9. Memasang termometer pada ketiak klien.
10. Menutup lengan atas dan menyilangkan lengan bawah di dada.
11. Membiarkan termometer di ketiak selama 5-8 menit.
12. Mengambil termometer dari ketiak klien dan membaca tinggi angka pada air raksa termometer.
13. Mencatat hasil pada buku catatan.
14. Menurunkan air raksa di dalam termometer sampai ≤ 35o.
15. Memasukkan termometer ke dalam larutan disinfektan.
16. Merapikan kembali pakaian pasien dan memposisikan klien pada posisi yang nyaman.
17. Membilas termometer dengan kassa / tisu yang dibasahi larutan sabun.
18. Membuang kassa / tisu ke bengkok.
19. Mencelupkan termometer ke dalam air bersih.
20. Mengeringkan termometer dengan kassa / tissue kering.
21. Membuang kassa / tisu ke bengkok.
22. Mengembalikan alat-alat ke tempat semula.
23. Mencuci tangan.
24. Evaluasi dan dokumentasi.
I. Evaluasi
Observasi suhu dan kenyamanan klien setelah tindakan.
J. Dokumentasi
Hasil pemeriksaan suhu klien.

2.1.2 Mengukur Suhu Badan pada Oral


A. Definisi
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengukur suhu tubuh yang dilaksanakan dengan meletakkan alat
pengukur / termometer dibawah lidah.
B. Tujuan
Mendeteksi suhu tubuh klien.
C. Indikasi
1. Semua klien baru,
2. Klien dengan keadaan demam (suhu tubuh ≥ 37,5°C).

6 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


D. Persiapan Alat
1. Termometer air raksa,
2. Larutan disinfektan dalam botol / gelas,
3. Larutan sabun dalam botol / gelas,
4. Air bersih dingin dalam botol / gelas,
5. Kassa kering / tisu dalam tempatnya,
6. Lab / handuk tempat kotor,
7. Bengkok,
8. Buku catatan dan alat tulis.
E. Pengkajian
1. Diagnosa medis,
2. Catatan suhu sebelumnya.
F. Diagnosa Keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan penyakit / trauma / peningkatan / dehidrasi.
G. Perencanaan
Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan.
H. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas pasien.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan suhu pada klien dan keluarga.
3. Menjaga privacy klien dengan memasang penghalang atau menutup pintu.
4. Mencuci tangan.
5. Membawa alat-alat ke dekat pasien.
6. Menurunkan air raksa di dalam termometer sampai ≤ 35oC
7. Meminta / membantu pasien membuka mulut dan menekuk lidah.
8. Memasang ujung termometer di bawah lidah pasien dan pangkal termometer di sudut bibir.
9. Sarankan pasien menutup bibir selama 3-5 menit.
10. Meminta / membantu pasien membuka mulut.
11. Mengambil termometer dari mulut klien dan membaca tinggi angka pada air raksa termometer kemudian
mencatat hasil pada buku catatan.
12. Membersihkan termometer dengan kassa / tisu dari pangkal ke arah ujung
13. Menurunkan air raksa di dalam termometer sampai ≤ 35oC
14. Memasukkan termometer ke dalam larutan disinfektan.
15. Merapikan kembali pakaian pasien dan memposisikan klien pada posisi yang nyaman.
16. Membilas termometer dengan kassa / tisu yang dibasahi larutan sabun.
17. Membuang kassa / tisu ke bengkok.
18. Mencelupkan termometer ke dalam air bersih.
19. Mengeringkan termometer dengan kassa / tissue kering.
20. Membuang kassa / tisu ke bengkok.
21. Mengembalikan alat-alat ke tempat semula.
22. Mencuci tangan.
23. Evaluasi dan dokumentasi.
I. Evaluasi
Observasi suhu dan kenyamanan klien setelah tindakan.
J. Dokumentasi
Hasil pemeriksaan suhu klien.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 7


2.1.3 Mengukur Suhu Badan pada Anal
A. Definisi
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengukur suhu tubuh yang dilaksanakan dengan meletakkan alat
pengukur / termometer di anus.
B. Tujuan
Mendeteksi suhu tubuh klien.
C. Indikasi
1. Semua klien baru,
2. Klien dengan keadaan demam (suhu tubuh ≥ 37,5°C).
D. Persiapan Alat
1. Termometer air raksa,
2. Larutan disinfektan dalam botol / gelas,
3. Larutan sabun dalam botol / gelas,
4. Air bersih dingin dalam botol / gelas,
5. Jelly
6. Kassa kering / tisu dalam tempatnya,
7. Lab / handuk tempat kotor,
8. Bengkok,
9. Buku catatan dan alat tulis.
E. Pengkajian
1. Diagnosa medis,
2. Catatan suhu sebelumnya.
F. Diagnosa Keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan penyakit / trauma / peningkatan / dehidrasi.
G. Perencanaan
Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan.
H. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas pasien.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan suhu pada klien dan keluarga.
3. Menjaga privacy klien dengan memasang penghalang atau menutup pintu.
4. Mencuci tangan.
5. Membawa alat-alat ke dekat pasien.
6. Menurunkan air raksa di dalam termometer sampai ≤ 35oC.
7. Meminta / membantu pasien membuka celana pada daerah pantat.
8. Membuka pantat sampai anus tampak.
9. Membersihkan daerah anus dengan tisu / kassa.
10. Mengolesi ujung termometer dengan jelly.
11. Memasukkan termometer ke dalam anus sedalam 1-3 menit.
12. Membiarkan dan memegangi termometer di anus selama 2-5 menit.
13. Mengambil termometer dari anus klien dan membaca angka pada air raksa termometer.
14. Mencatat hasil pada buku catatan.
15. Menurunkan air raksa di dalam termometer sampai ≤ 35 oC.
16. Memasukkan termometer ke dalam larutan disinfektan.
17. Merapikan kembali pakaian pasien dan memposisikan klien pada posisi yang nyaman.
18. Membilas termometer dengan kassa / tisu yang dibasahi larutan sabun.
19. Membuang kassa / tisu ke bengkok.
20. Mencelupkan termometer ke dalam air bersih.

8 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


21. Mengeringkan termometer dengan kassa / tissue kering.
22. Membuang kassa / tisu ke bengkok.
23. Mengembalikan alat-alat ke tempat semula.
24. Mencuci tangan.
25. Evaluasi dan dokumentasi.
I. Evaluasi
Observasi suhu dan kenyamanan klien setelah tindakan.
J. Dokumentasi
Hasil pemeriksaan suhu klien.

2.2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MENGUKUR SUHU TUBUH


MENGGUNAKAN TERMOMETER DIGITAL
A. Definisi
Termometer digital merupakan alat ukur suhu yang dibuat khusus dalam bentuk digital, dimana ia mampu
memberikan tingkat akurasi yang tinggi dalam menyatakan besaran suhu.
B. Prinsip
Tekan tombol on/off pada layar baca LCD akan menunjukkan angka 188.8 ini menandakan termometer bekerja
dengan baik dan daya baterai penuh. Sesaat setelah itu akan menampilkan nilai pembacaan suhu sebelumnya,
kemudian menampilkan 37.00C dan kemudian menampilkan LO0C. Flash0C, jika suhu disekitar lebih tinggi dari
320C, pada display akan langsung menunjukkan pembacaan suhu sekitar dan mulai mengukur suhu. Jika pembacaan
suhu lebih tinggi dari 44.00C pada Layar LCD akan menampilkan H0C. Jika pembacaan suhu di bawah dari 32.00C
layar LCD akan menampilkan LO0C.

Gambar 2. Termometer digital.

C. Tujuan
Mendekteksi suhu tubuh klien.
D. Indikasi
1. Semua klien baru,
2. Klien dengan keadaan demam (suhu tubuh ≥ 37,5°C).
E. Persiapan Alat
1. Termometer digital badan untuk ketiak,
2. Kassa kering / tisu dalam tempatnya,
3. Buku catatan dan alat tulis.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 9


F. Pengkajian
1. Diagnosa medis,
2. Catatan suhu sebelumnya.
F. Diagnosa Keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan penyakit / trauma / peningkatan / dehidrasi.
G. Perencanaan
Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan.
H. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas pasien.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan suhu pada klien dan keluarga.
3. Menjaga privacy klien dengan memasang penghalang atau menutup pintu.
4. Mencuci tangan.
5. Membawa alat-alat ke dekat pasien.
6. Meminta atau membantu pasien membuka pakaian pada daerah ketiak.
7. Mengeringkan ketiak klien dengan tissue.
8. Tekan tombol on/off pada layar baca LCD akan menunjukkan angka 188.8 ini menandakan termometer
bekerja dengan baik dan daya baterai penuh.
9. Sesaat setelah itu akan menampilkan nilai pembacaan suhu sebelumnya.
10. Kemudian memposisikan termometer secara tepat di ketiak.
11. Menutup lengan atas dan menyilangkan lengan bawah di dada.
12. Mengambil termometer dari ketiak klien dan membaca angka pada air termometer digital.
13. Mencatat hasil pada buku catatan.
14. Mendisinfektan ujung termometer dengan alkohol swab.
15. Merapikan kembali pakaian pasien dan memposisikan klien pada posisi yang nyaman.
16. Mengembalikan alat-alat ke tempat semula.
17. Mencuci tangan.
18. Evaluasi dan dokumentasi.
I. Evaluasi
Observasi suhu dan kenyamanan klien setelah tindakan.
J. Dokumentasi
Hasil pemeriksaan suhu klien.

2.3 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MENGUKUR TEKANAN DENYUT NADI


A. Definisi
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui denyut nadi.
B. Tujuan
Mendeteksi kualitas nadi yang berhubungan dengan kontraksi ventricular yang buruk atau disaritmia.
C. Indikasi
1. Semua klien baru,
2. Klien dengan penyakit hipertensi, jantung, dan penyakit kronis lainnya.
D. Persiapan Alat
1. Arloji tangan dengan petunjuk detik,
2. Buku catanan,
3. Alat tulis.

10 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


E. Pengkajian
1. Diagnosa medis,
2. Riwayat masalah medis yang berhubungan dengan defisit kardiovaskuler,
3. Catatan nadi sebelumnya,
4. Kualitas nadi,
5. Status ekstremitas yang digunakan untuk pemeriksaan (warna kulit, suhu kulit, sensasi, dan pengisian ulang
kapiler).
F. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia,
2. Penurunan curah jantungan berhubungan dengan irama jantung yang tidak teratur.
G. Perencanaan
Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan.
H. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas pasien.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan denyut nadi pada klien dan keluarga.
3. Menjaga privacy klien dengan memasang penghalang atau menutup pintu.
4. Mencuci tangan.
5. Mempersilahkan pasien berbaring / duduk dengan tenang di tempa tidur.
6. Meraba tangan pasien pada pergelangan dengan jari telunjuk dan jari tengah sampai teraba denyut nadi
arteri radialis.
7. Tangan yang lain memegang arloji.
8. Menghitung denyut nadi selama 1 menit penuh.
9. Memberi tahu pasien bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan.
10. Merapikan pasien dan mengatur kembali posisi seperti semula.
11. Merapikan peralatan dan di simpan pada tempatnya.
12. Mencuci tangan.
13. Evaluasi dan dokumentasi.
I. Evaluasi
Klien terbebas atau tidak dari masalah ketidakteraturan nadi atau defisit nadi.
J. Dokumentasi
1. Frekuensi denyut nadi,
2. Kualitas nadi,
3. Ketidakteraturan irama nadi, jika ada, dan
4. Medikasi jantung yang digunakan saat ini.

2.4 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGKAJIAN PERNAPASAN


A. Definisi
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui pernapasan.
B. Tujuan
Mendeteksi kualitas pernapasan yang berhubungan dengan kondisi paru-paru yang buruk.
C. Indikasi
1. Semua klien baru,
2. Klien dengan penyakit sistem pernapasan dan penyakit kronis lainnya.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 11


D. Persiapan
Sebelum perawat melakukan pemeriksaan fisik, maka sebaikmya mempersiapkan:
1. Alat
Sediakan gloves/handscoen/sarung tangan bersih (non steril) dan stetoskop.
2. Pasien
Sarankan pasien menggunakan baju dengan kancing atau risleting di bagian depan untuk memudahkan
saat pemeriksaan. Saat perawat memeriksa bagian posterior, sediakan handuk yang cukup lebar atau baju
pelindung pada bagian anterior pasien. Selama pemeriksaan, upayakan pasien dalam posisi duduk. Jika
tidak memungkinkan, pasien dapat mengambil posisi terlentang, namun pada posisi ini bagian posterior
sulit dikaji.
3. Lingkungan
Sediakan ruangan pemeriksaan yang hangat, pencahayaan cukup, dan tenang. Berikan pasien ruang privasi,
khususnya apabila memeriksa area dada pasien wanita.
E. Pengkajian
1. Diagnosa medis,
2. Riwayat masalah medis yang berhubungan dengan defisit respirasi,
3. Catatan pernapasan sebelumnya,
4. Kualitas napas.
F. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
2. Bersihan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret.
G. Perencanaan
Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan.
H. Implementasi
1. Pasien diminta menanggalkan baju.
2. Posisi pasien dapat duduk, berdiri atau berbaring sesuai dengan pemeriksaan yang akan dilakukan.
3. Berikan penerangan kepada pasien apa yang akan anda lakukan
4. Setiap catatan yang dibuat harus diterangkan, pemeriksaan dilakukan dari depan, samping atau belakang.
Pemeriksaan meliputi:
5. a. dinding dada
b. paru dan pernafasan

Inspeksi
6. Perhatikan bentuk dada (costae, sternum dan kolumna vertebralis). Cari adanya deviasi/kelainan bentuk.
7. Lihat pergerakan dada saat inspirasi maupun ekspirasi. Catat frekuensi pernapasan, pola napas, dan adanya
kelainan pergerakan dada.

12 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


Expiration
Inspiration

Normal Barrel Traumatic Flail

Spinal
convexity to

Ribs
Ribs widely
close

Funnel chest Pigeon chest Kyphoscoliosis

Gambar 3. Deviasi Bentuk Thoraks.

8. Perhatikan ruangan interkostal, mencembung, mencekung atau adanya retraksi pada saat inspirasi
9. Cari adanya pulsasi (iktus kordis)
10. Cari adanya bendungan venosa
Inspeksi Anterior Thoraks
11. Perhatikan klavikula, fossa supra dan infraklavikular,
12. Identifikasi costae pada kedua sisi. Catat kelainan jumlah dan bentuk costae.
Inspeksi Posterior
13. Identifikasi prosesus spinosus vertebrata servikalis ke-7
14. Ujung bawah skapula terletak setinggi VT(vertebra thorakal) 8. Perhatikan letak dan bentuk skapula
15. Perhatikan alur dan bentuk kolumna vertebralis (catat adanya kifosis, skoliosis dan lordosis).

Gambar 4. Variasi Pola Napas.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 13


Gambar 5. Frekuensi Pernapasan Normal.

Palpasi
1. Posisikan pasien dalam keadaan duduk tegak. Letakkan jari telunjuk di supra sternal notch, menilai trakea
di mid-line. Catat adanya deviasi trakhea.
2. Selanjutnya identifikasi pergerakan dada. Letakkan kedua telapak tangan pada bagian dada depan.
3. Penderita diminta menarik nafas. Rasakan gerakan dada, bandingkan kanan dan kiri. Catat apakah simetris
ataukah asimetris (gerak normal adalah simetris kanan dan kiri).
4. Selanjutnya letakkan telapak tangan pada bagian bawah, rasakan dan bandingkan gerakan nafas kanan dan
kiri. Vokal fremitus dapat dirasakan dengan palpasi dengan telapak tangan disisi ulnar. Penderita diminta
untuk mengatakan delapan-delapan atau “satu -satu- satu” dengan suara dalam; teraba simetris.
5. Kemudian letakkan kedua telapak tangan pada bagian belakang dada dan bandingkan baik gerakan
pernafasan maupun fremitus suara antara kanan dan kiri. Lakukan berurutan dari atas ke bawah.

Gambar 6. Menilai pergerakan dada dan vocal fremitus.

Perkusi
1. Dengan perkusi kita dapat mengetahui apakah organ yang kita perkusi berisi udara, cairan, atau masa padat.
Dapat menembus thoraks sedalam 5-7 cm saja, sehingga tidak dapat mendeteksi lesi yang letaknya lebih
dalam. Hasil perkusi normal bagian lapang paru akan menghasilkan suara sonor.
2. Hiperextensikan jari tengah tangan kanan, tekan sendi interfalangeal kuat-kuat pada permukaan yang
akan diperkusi. Hindarkan kontak dengan bagian tangan yang lain, karena akan mengganggu suara yang
dihasilkan. Ketoklah ujung jari tengah kiri dengan ujung jari tengah kanan anda dalam posisi tegak lurus.
Ketok dengan kuat, tajam, dan gerakan pergelangan yang santai dan cepat angkat lagi tangan kanan, agar
tidak mengganggu getaran yang telah terbentuk.

A B C D
Gambar 7. Teknik Perkusi.

14 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


Gambar 8. Alur Perkusi

3. Perkusi secara sistematis dari atas ke bawah mengikuti pola seperti gambar di bawah. Bandingkan kanan
dan kiri. Perhatikan posisi jantung, dan bandingkan hasil perkusinya.
4. Kemudian mintalah penderita untuk mengangkat kedua belah lengan dan lakukan perkusi mulai dari ketiak
kanan. Tentukan garis tepi hati (liver).
Perkusi Posterior Thoraks:
1. Penderita diminta duduk tegak atau berdiri.
2. Mulailah peerkusi dari atas ke bawah secara sistematis. Bandingkan kanan dan kiri (biasanya daerah perkusi
paru kanan lebih tinggi hilangnya dari daerah kiri, karena adanya liver).
3. Tepi bawah paru umumnya didapatkan pada setinggi procesus spinosus VT (vertebra thorakal) ke 10 atau
11.
4. Tentukan pula gerakan pernafasan.
Menilai gerakan pernafasan dan pengembangan paru
Gerakan pernafasan paling baik diperiksa ada daerah belakang:
1. Lakukan perkusi dari atas ke bawah.
2. Lanjutkan perkusi sampai suara sonor hilang.
3. Letakkan di tempat tersebut jari tengah anda.
4. Lanjutkan perkusi kebawah.
5. Pada penderita sehat, batas hilangnya suara sonor akan bergeser ke bawah.
6. Perbedaan daerah hilangnya suara sonor merupakan besarnya pengembangan paru.
Auskultasi
Suara nafas berasal dari saluran nafas besar, yang melalui paru diteruskan ke dinding dada. Kita dapat mendengar
suara napas dengan bantuan stetoskop. Jaringan yang dilalui oleh udara pernafasan akan meredam dan menyaring
suara nafas ini, sehingga yang didengar pada waktu pemeriksaan auskultasi adalah suara lembut dengan frekuensi
rendah pada waktu inspirasi, dan akan melemah dan kemudian menghilang pada awal ekspirasi.
Ada 4 tipe suara nafas yang berbeda yang dapat digengar melalui dada orang sehat pada pernafasan biasa,
berikut:
1. Suara nafas vesikuler, didengar hampir diseluruh bagian dada normal. Suara tersebut relatif lembut dan
bernada rendah. Fase inspirasi (1) lebih dominan dibanding fase ekspirasi (E) dengan rasio I : E kira-kira
3:1. Fase ekspirasi juga lebih lembut dibanding fase inspirasi dan kerap tidak terdengar serta tanpa diikuti
selaan diantara kedua fase.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 15


2. Suara nafas bronkial merupakan suara nada tinggi keras, biasanya memiliki kualitas yang bergema (hallowish
quality). Terdengar pada orang normal hanya diatas manubrium sterni. Ketika terdengar ditempat lain suara
tersebut patologis. Ekspirasi.
3. Suara nafas bronkovesikuler, merupakan pertengahan antara suara bronkial dan vesikuler. Jadi inspirasi
dan ekspirasi kurang lebih sama dalam kualitas maupun dalam durasi. Dua fase menyambung atau hanya
sedikit terpisah. Suara napas bronkovesikuler normalnya terdengar hanya di 2 tempat bagian anterior dekat
sela iga 1 dan 2 serta bagian posterior antara 2 skapula.
4. Suara nafas trakeal, merupakan suara nada tinggi, sangat keras dengan kualitas yang kasar dan bergaung.
Suara nafas tersebut memiliki komponen inspirasi dan ekspirasi yang sama dengan selaan diantara keduanya.
Normalnya terdengar hanya pada bagian ekstratorasik di sekitar trakea dan bukan merupakan tempat
auskultasi yang rutin.
Sifat-sifat keempat jenis suara pernafasan tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Perhatikan bahwa dalam
menilai kualitas suara nafas, kita harus memperhatikan durasi, nada, dan intensitasnya.
Tabel 1 Jenis suara napas.
Rasio
Suara nafas Nada (pitch) Intensitas Lokasi normal
Inspirasi : Ekspirasi
1. Vesikuler Suara inspirasi lebih lama Rendah Lembut Hampir di semua bagian paru yang
dari ekspirasi (I:E = 3:1) jauh dari trakhea dan bronchi
besar. Suara terdengar jelas pada
anak-anak atau orang yang kurus.
Suara berkurang pada penderita
overweight dan orang yang berotot
(massa otot bagian dada)
2. Bronkial Suara ekspirasi lebih lama Tinggi Keras Di dekat saluran nafas besar
dan lebih besar dari pada misalnya di dekat Manubrium sterni
inspirasi. Ada sela (jeda) atau scapulae
antara 2 fase
3. Bronko vesikuler Suara inspirasi dan Sedang Sedang Terdengar di bronkus utama. Pada
ekspirasi kurang lebih anterior terdengar di dekat ICS 1
sama tanpa ada sela antara dan 2. Pada posterior terdengar di
2 fase antara fase 2 skapula.
4. Trakeal Suara inspirasi dan Tinggi Sangat keras Disekitar trakea (bukan tempat
ekspirasi sama. Ada sela auskultasi rutin)
antara 2 fase

Tabel 2 Suara napas abnormal


Suara Napas
No Nada (pitch) Intensitas Keterangan
Abnormal
1 Ronchi rendah kasar Dapat hilang dengan batuk efektif.
Terdengar kontinyu saat inspirasi dan
2 Wheezing tinggi musikal
ekspirasi. Lebih keras saat ekspirasi
Terdengar akhir inspirasi. Tidak hilang
3 Crackles halus Tinggi Putus-putus
dengan batuk
Terdengar saat inspirasi, tidak huilang
4 Crackles kasar Sedang-rendah keras
dengan batuk
Disebabkan inflamasi lapisan pleura.
Kering, terdengar seperti
5 Pleural friction rub Sedang-rendah Terdengar saat inspirasi ataupun ekspirasi.
suara gesekan
Terdengar keras di lower lateral anterior.

16 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


Gambar 9. Alur Auskultasi.

Langkah-langkah:
1. Minta pasien menarik nafas pelan-pelan dengan mulut terbuka
2. Lakukan auskultasi secara sistematis. Dengarkan tiap kali secara lengkap satu periode inspirasi dan ekspirasi.
Bandingkan kanan dan kiri.
3. Mulailah di daerah depan di atas klavikula.
4. Setelah mendengarkan daerah ini, teruskan auskultasi ke sisi-sisi dinding dada.
5. Kemudian lakukan auskultasi di bagian belakang dada, mulai dari atas ke bawah.
6. Perhatikan apabila ada perubahan suara.
7. Tentukan secara pasti lokasi peru-bahan suara
8. Catat suara-suara yang didapatkan pada waktu auskultasi

Gambar 10. Skema suara napas tambahan.

I. Evaluasi
Klien terbebas atau tidak dari masalah ketidakteraturan nadi atau defisit nadi.
J. Dokumentasi
1. Frekuensi pernapasan/ RR,
2. Suara napas tambahan,
3. Ketidakturan irama napas, jika ada, dan
4. Medikasi paru-paru yang digunakan saat ini

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 17


2.5 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MENGUKUR TEKANAN DARAH
A. Definisi
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui tekanan darah seseorang.
B. Tujuan
Mengetahui tekanan darah klien.
C. Indikasi
1. Semua klien baru,
2. Klien dengan penyakit hipertensi, jantung, dan penyakit kronis lainnya.
D. Persiapan Alat
1. Sphignomanometer air raksa / jarum,
2. Stetoskop,
3. Buku catatan, dan
4. Alat tulis.
E. Pengkajian
1. Program atau kondisi yang mengindikasikan diperlukannya pemeriksaan tekanan darah,
2. Ekstremitas yang memungkinkan digunakan untuk mengukur tekanan darah,
3. Hasil tekanan darah sebelumnya,
4. Status ekstremitas yang digunakan untuk pemeriksaan (pengisian ulang kapiler, warna kulit, membrane
mukosa, suhu kulit dan kualitas nadi),
5. Regimen medikasi termasuk medikasi jantung.
F. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan,
2. Ketidakefektifan jaringan perifer berhubungan dengan dehidrasi.
G. Perencanaan
Persiapkan semua peralatan sesuai kebutuhan.
H. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas pasien.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan tekanan darah pada klien dan keluarga.
3. Menjaga privacy klien dengan memasang penghalang atau menutup pintu.
4. Mencuci tangan
5. Meletakkan tensi meter di samping atas lengan.
6. Meminta / membantu pasien untuk menggulung lengan baju sebatas bahu.
7. Pasang manset pada lengan bagian atas sekitar 3cm di atas fossa cubiti dengan pipa karet di lengan atas.
8. Memakai stetoskop pada telingan.
9. Meraba arteri brakhialis dengan jari tengan dan telunjuk.
10. Mengunci skrup balon karet.
11. Balon di pompa lagi sehingga terlihat air raksa di dalam pipa naik sampai denyut arteri tidak terdengar.
12. Membuka skrup balon dan menurunka tekanan perlahan kira-kira 2 mmHg/detik.
13. Mendengar dengan teliti dan membaca skala air raksa sejajar dengan mata, pada skala berapa terdengar
bunyi denyut pertama sampai suara denyut terakhir terdengar lambat dan mengilang.
14. Melepas stetoskop dari telingan.
15. Mencatat denyut pertama sebagai tekanan sitolik dan denyut terakhir sebagai tekanan diastolic.
16. Pengunci air raksa ditutup kembali.
17. Melepas manset, digulung dengan rapi, dan dimasukkan kedalam kotak kemudian ditutup rapat.
18. Merapikan pasien dan mengatur kembali posisi seperti semula.
19. Memberi tahu pasien bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan.
20. Merapikan peralatan dan di simpan pada tempatnya.

18 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


21. Mencuci tangan.
22. Evaluasi dan dokumentasi.
I. Evaluasi
1. Klien memperlihatkan tanda-tanda perfusi jaringan yang adekuat atau tidak dengan pengisian ulang kapiler
kurang dari 3 detik,
2. Keadaan dan kenyamanan pasien setelah tindakan.
J. Dokumentasi
1. Sistole dan diastole klien,
2. Ekstremitas yang digunakan untuk pengukuran tekanan darah,
3. Indikator sirkulasi (pengisian ulang kapiler, warna kulit, membran mukosa, suhu kulit dan kualitas nadi), dan
4. Tingkat kesadaran.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 19


B
A
B 3 HIGIENE

3.1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL BED MAKING


A. Definisi
Mengganti alat tenun kotor dengan alat tenun yang bersih pada tempat tidur klien dengan klien tetap berada
di tempat tidur dan pada tempat tidur yang kosong.
B. Tujuan
1. Memberikan lingkungan yang bersih, tenang dan nyaman.
2. Menghilangkan hal yang dapat mengiritasi kulit dengan menciptakan alas tidur dan selimut yang bebas
dari kotoran atau lipatan.
3. Meningkatkan gambaran diri dan harga diri klien dengan menciptakan tempat tidur yang bersih, rapi dan
nyaman.
4. Mengontrol penyebaran mikroorganisme.
C. Persiapan Alat
Trolley yang berisi:
1. Laken besar,
2. Laken kecil/stik laken,
3. Alas/perlak,
4. Selimut,
5. Sarung bantal dan sarung guling,
6. Tempat linen kotor, dan
7. Sarung tangan bersih.
D. Pengkajian
1. Program dokter untuk aktivitas,
2. Kebutuhan akan bantuan untuk membalikkan posisi klien,
3. Adanya luka atau drain pembedahan, dan
4. Antisipasi masuknya klien baru.
E. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan diaphoresis berlebihan,
2. Deprivasi tidur berhubungan dengan stimulasi lingkungan yang terus menerus di dalam kamar ICU.
F. Perencanaan
1. Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan,
2. Kontrak waktu yang tepat dengan pasien.
G. Implementasi
1. Memeriksa catatan klien yang berkenaan dengan imobilisasi (adanya pemasangan alat yang mengganggu
pergerakan) dan posisi.
2. Menjelaskan prosedur pada klien (keluarga) dan mengkaji kemampuan fisik klien untuk bergerak.
3. Menyiapkan peralatan dan menyusun sesuai urutannya.
4. Menutup tirai atau pintu kamar.
5. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan.
6. Menurunkan penghalang tempat tidur klien pada tempat perawat berdiri. Memindahkan alat yang tidak
diperlukan dari tempat tidur dan meletakkannya pada kursi disamping tempat tidur.

21
7. Mengatur posisi baring klien yaitu memiringkan klien ke arah yang berlawanan dengan posisi perawat.
8. Melepaskan lipatan alat tenun yang terdapat di bawah kasur dari kepala sampai ke kaki. Melipat alat tenun
tersebut ke arah klien, pertama-tama stik laken, perlak kemudian laken besar. Melipat sampai ke bawah
bokong klien, punggung dan bahunya.
9. Meletakkan alat tenun bersih di tengah kasur dengan arah memanjang, sebagai berikut:
a. Membuka lipatan laken besar ke arah perawat berdiri hingga menutupi separuh dari tempat tidur,
kemudian melipat atau memasukkan pada ujung kepala dan kaki ke bawah kasur.
b. Memasang perlak di atas laken besar dan stik laken disusun di atas perlak.
c. Memasang dan menarik alat tenun dengan tepat sehingga tidak terdapat lipatan atau kerutan pada bagian
tengahnya.
10. Pembentukan lipatan pada kepala tempat tidur:
a. Memasukkan laken di bawah kepala dengan menarik laken ke bagian bawah kasur.
b. Mengangkat ujung laken bagian atas dan membentuk segitiga dengan satu sisi tempat tidur dan ujung
laken paralel dengan ujung tempat tidur.
c. Lipat bagian laken yang terdapat dibagian bawah dan masukkan ke bawah kasur dengan tangan yang
satunya tetap memegang bagian ujung atas laken.
d. Dengan ujung tangan kiri menahan bagian dalam laken, lipat ujung atas laken tersebut hingga membentuk
sudut 45o.
e. Melipat bagian lain yang tersisa dengan rapi dan memasukkannya ke bagian bawah kasur.
11. Melakukan hal yang sama (langkah no. 10a s.d 10e) pada laken di bagian kaki.
12. Membuka lipatan perlak dan stik laken ke arah perawat berdiri, kemudian melipat bagian yang menjuntai
ke lantai ke bawah kasur. Melakukan dengan rapi sehingga tidak ada kerutan diatasnya.
13. Memasang kembali penghalang tempat tidur dan kemudian pindah ke sisi yang lain. Meminta klien untuk
terlentang, kemudian menurunkan penghalang pada sisi tersebut.
14. Membantu klien bergeser dan memiringkan klien ke sisi lain dimana alat tenun telah dipasang.
15. Melepaskan/mengangkat sisi lipatan laken kotor yang masih berada di bawah kasur.
16. Menggulung sisa lipatan laken kotor dengan permukaan yang kotor berada di sebelah dalam. Kemudian
masukkan ke dalam tempat laken kotor. Perhatikan: pisahkan laken kotor yang kering dan laken kotor yang
terkontaminasi oleh cairan tubuh klien.
17. Membuka lipatan alat tenun yang bersih dari ujung kepala ke kaki dan lakukan prosedur yang sama seperti
pada sisi sebelumnya (langkah no. 9a).
18. Membentuk sudut laken pada bagian kepala dan kaki (seperti pada langkah no. 10a s.d 10e)
19. Membuka lipatan perlak dan stik laken (seperti pada langkah no.12).
20. Membantu klien bergeser ke posisi mendatar.
21. Memasang selimut pada dada klien. Memberitahu klien untuk memegang ujung lipatan sebelah atas.
Perawat memegang ujung lipatan yang lainnya bersamaan dengan memegang ujung-ujung selimut yang
kotor. Kemudian perawat menarik lipatan selimut ke arah kaki dan klien menahan pegangan pada ujung
selimut.
22. Memasukkan sisi selimut yang terdapat pada bagian kaki ke bawah kasur.
23. Memasang kembali penghalang tempat tidur.
24. Mengganti sarung bantal, memasukkan sarung bantal kotor ke dalam bak alat tenun kotor. Memasang sarung
yang bersih.
25. Mengangkat kepala klien dan meletakkan bantal dibawahnya.
26. Mengembalikan klien ke posisi seperti semula dan membuka tirai atau pintu.
27. Merapikan alat dan mengembalikan alat-alat pada tempatnya.
28. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan.
H. Evaluasi
1. Klien menyatakan rasa nyaman setelah linen diganti atau tidak,
2. Klien mengalami periode tidur yang lebih lama (3 jam) atau tidak setelah linen diganti.

22 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


I. Dokumentasi
1. Linen tempat tidur diganti,
2. Status klien (rencana operasi, pulang, atau bed rest di tempat tidur).

3.2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MEMANDIKAN KLIEN DI TEMPAT


TIDUR
A. Definisi
Membersihkan seluruh tubuh klien yang terbaring di atas tempat tidur.
B. Tujuan
1. Menghilangkan minyak, keringat, sel-sel mati dan bakteri.
2. Menghilangkan bau badan yang berlebihan.
3. Menstimulasi sirkulasi atau peredaran darah.
4. Meningkatkan relaksasi dan perasaan kenyamanan pada klien.
5. Meningkatkan rentang gerak klien.
6. Memberikan kesempatan pada perawat untuk mengkaji kondisi kulit klien.
C. Persiapan Alat
Trolley yang berisi:
1. 2 buah handuk mandi,
2. 1 buah handuk muka,
3. 2 buah waslap,
4. 2 buah waskom untuk air mandi,
5. 1 buah waskom untuk rendam jari,
6. Sabun mandi,
7. Selimut mandi,
8. Air hangat,
9. Lotion, bedak, sisir dan deodorant,
10. Pakaian yang bersih,
11. Alat linen tambahan,
12. Urinal/Pispot/Bedpan,
13. Sarung tangan bersih,
14. Tempat linen dan pakaian kotor.
D. Pengkajian
1. Memeriksa status/catatan klien tentang adanya hal-hal khusus yang berkenaan dengan pergerakan klien,
2. Mengkaji kemampuan fisik klien,
3. Adanya luka atau drain pembedahan, dan
4. Alergi klien tentang jenis sabun tertentu.
E. Perencanaan
Persiapkan semua alat sesuai kebutuhan.
F. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas klien.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan mandi pada klien.
3. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur, memindahkan peralatan yang
tidak diperlukan.
4. Menutup pintu/tirai dan jendela untuk mencegah angin yang berlebihan dan menjaga privacy klien.
5. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan.
6. Menawarkan pispot atau urinal pada klien.
7. Menurunkan penghalang tempat tidur klien pada tempat perawat berdiri. Memindahkan alat yang tidak
diperlukan dari tempat tidur dan meletakkannya pada kursi disamping tempat tidur.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 23


8. Mengatur tinggi tempat tidur dan membantu klien pada posisi berbaring yang nyaman.
9. Membantu klien bergeser ke posisi dekat perawat.
10. Mengangkat selimut dan mengganti selimut mandi. Bila selimut akan digunakan kembali, letakkan selimut
di atas kursi atau letakkan di sisi lain dari tempat tidur yang tidak mengganggu. Bila tidak akan digunakan
kembali, letakkan pada keranjang kotor.
11. Mengatur posisi baring klien yaitu memiringkan klien ke arah yang berlawanan dengan posisi perawat.
12. Melepaskan pakaian klien dan tutupi dengan selimut mandi. Bila ekstremitas luka, memulai pelepasan
pakaian dari bagian yang tidak luka. Bila klien memakai infus, lepaskan pakaian klien dari sisi lengan yang
tidak terpasang infus terlebih dahulu, kemudian menurunkan tabung infus melalui lubang lengan pakaian
klien. Setelah selesai pasang kembali tabung infus dan periksa kecepatan alirannya.
13. Bila mungkin, mengangkat bantal dan menaikkan bagian kepala dari tempat tidur setinggi 30o, meletakkan
handuk mandi di bawah kepala klien.
14. Meletakkan handuk untuk wajah di atas dada klien.
15. Dengan memakai waslap basah, bersihkan mata klien tanpa sabun, gunakan bagian yang berbeda untuk
masing-masing mata. Mengusapkan waslap dari kantus sebelah dalam ke arah bagian luar.
16. Menanyakan pada klien apakah dia ingin menggunakan sabun pada wajahnya. Bersihkan area wajah, telinga
dan leher dengan baik, bilas kemudian keringkan dengan handuk wajah.
17. Meletakkan handuk mandi arah memanjang di bawah lengan klien. Membersihkan lengan dengan sabun
dan air, menggunakan usapan yang panjang dan tegas dari daerah distal ke proksimal (lakukan pada lengan
yang terjauh terlebih dahulu).
18. Menganjurkan klien untuk menaikkan dan menahan lengan ke arah atas kepala saat membersihkan aksila.
Keringkan dengan baik. Berikan deodorant dan lotion jika klien menggunakan.
19. Memasukkan tangan klien ke dalam waskom. Merendam 3-5 menit, membersihkan kuku dan mengeringkan
daerah sela-sela jari dan kuku.
20. Mengulangi langkah no. 18 s.d 20 untuk lengan yang lainnya.
21. Menutupi dada klien dengan handuk dan melipat selimut mandi sampai ke bawah umbilikus klien.
22. Dengan satu tangan mengangkat ujung handuk, tangan yang tersarung waslap membersihkan dada dengan
usapan yang memanjang dan tegas. Berikan perhatian khusus pada lipatan kulit di bawah payudara (klien
wanita), angkat payudara bila perlu. Bilas dengan waslap yang dibasahi air bersih, kemudian keringkan
dengan baik.
23. Dengan posisi handuk memanjang, lipat selimut mandi kearah pubis.
24. Dengan satu tangan mengangkat ujung handuk, tangan yang tersarung waslap membersihkan perut. Berikan
perhatian khusus untuk membersihkan umbilikus dan lipatan-lipatan pada kulit. Jaga agar perut tetap dalam
kondisi tertutup selama pembersihan. Bilas dengan waslap yang dibasahi air bersih, kemudian keringkan
dengan baik.
25. Tutupi bagian dada dan abdomen dengan selimut mandi. Membuka kaki yang terjauh dari perawat, lipat
selimut mandi ke arah tengah menutupi perineum.
26. Menekuk lutut klien dengan meletakkan tangan di bawah lutut dan letakkan handuk secara memanjang di
bawah kaki. Tutupi bagian paha sampai lutut pada tungkai yang akan dibersihkan tersebut dengan handuk
lainnya.
27. Meletakkan waskom di atas handuk di tempat tidur dekat dengan kaki yang dibersihkan.
28. Dengan tangan memegang lutut, angkat dan letakkan kaki ke dalam waskom untuk merendam jari-jari kaki
selama 3-5 menit.
29. Sementara jari-jari kaki direndam, bersihkan tungkai dengan menggunakan usapan memanjang lembut dan
tegas dari tumit ke lutut. Dengan satu tangan mengangkat ujung handuk, tangan yang tersarung waslap
membersihkan bagian lutut ke paha. Bilas dengan waslap yang dibasahi air bersih, kemudian keringkan
dengan baik.
30. Angkat waskom, bersihkan kaki bagian bawah, cuci sela-sela jari, memotong kuku bila perlu. Keringkan
dengan baik dan bila kulit kering berikan pelembab/lotion.
31. Mengulangi langkah no. 26 s.d 31 untuk tungkai yang lain.
32. Menutupi klien dengan selimut mandi dan mengganti air mandi.

24 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


33. Membantu klien untuk miring atau tengkurap untuk membersihkan punggung dan bokong. Letakkan handuk
sepanjang sisi klien.
34. Membersihkan dan mengeringkan punggung dari leher ke bokong dengan usapan memanjang dan tegas.
Berikan perhatian khusus pada lipatan di daerah bokong dan anus. Bilas dengan waslap yang dibasahi air
bersih, kemudian keringkan dengan baik.
35. Mengganti air dan waslap.
36. Bantu klien untuk posisi terlentang. Menawarkan pada klien apakah akan membersihkan perineumnya
sendiri atau dibantu. Jika klien membersihkan sendiri, tanyakan apakah klien akan membersihkan di kamar
mandi atau di tempat tidur.
37. Jika ya dan klien tidak bisa ke kamar mandi, tutupi dada dan ekstremitas atas dengan handuk dan ekstremitas
bawah sampai ke atas pubis dengan selimut mandi (untuk mempermudah membuka daerah genetalia).
Letakkan handuk dibawah bokong klien. Siapkan waslap untuk klien membersihkan genetalianya. Bilas
sampai klien merasa benar-benar bersih, kemudian keringkan dengan baik.
38. Jika tidak, dengan kondisi yang sama seperti pada langkah no. 38, bersihkan genetalia klien hingga bersih
dan keringkan dengan baik.
39. Memberikan body lotion untuk melembabkan kulit jika diinginkan.
40. Membantu klien berpakaian.
41. Menyisir rambut klien dengan dialasi handuk.
42. Merapikan tempat tidur klien.
43. Merapikan ruangan kembali, membuka tirai, pintu dan atau jendela.
44. Membersihkan dan mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
45. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan.
46. Melaporkan dan mencatat pada status klien penemuan-penemuan penting atau data abnormal.
G. Evaluasi
Klien merasa lebih nyaman atau tidak setelah mandi
H. Dokumentasi
1. Nama perawat pelaksana,
2. Waktu pelaksanaan,
3. Temuan abnormalitas lainnya.

3.3 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SHAMPOOING


A. Definisi
Membersihkan rambut dengan shampoo pada klien yang terbaring di tempat tidur.
B. Tujuan
1. Menghilangkan minyak dan keringat pada rambut,
2. Meningkatkan relaksasi dan perasaan kenyamanan pada klien,
3. Memperbaiki penampilan dan harga diri,
4. Menstimulus sirkulasi ke kulit kepala, dan
5. Memberikan kesempatan kepada perawat untuk mengkaji kondisi kulit kepala klien.
C. Persiapan Alat
Trolley yang berisi:
1. 2 buah handuk mandi,
2. 2 buah waslap,
3. 2 buah ember (untuk tempat air bersih dan tempat menampung bilasan),
4. 1 buah perlak panjang,
5. 1 buah perlak kecil,
6. Selimut mandi,
7. Shampoo beserta conditionernya,

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 25


8. Air hangat,
9. Sisir atau sikat rambut bersih,
10. Kom tutup berisi kapas,
11. Sarung tangan bersih,
12. Bengkok, dan
13. 1 buah waskom atau ember (untuk tempat perlak kotor).
D. Pengkajian
1. Kebutuhan atau keinginan klien mencuci rambutnya atau keramas,
2. Pengetahuan klien mengenai prosedur keramas di tempat tidur,
3. Status neurologis, misal ada peningkatan tekanan intrakanial atau kontraindikasi lain yang berhubungan
dengan kepala,
4. Kemampuan klien untuk menolerasi posisi telungkup atau berbaring miring,
5. Alergi klien terhadap kandungan samphoo, dan
6. Memeriksa status/catatan klien yang berkenaan dengan kemungkinan risiko adanya kontraindikasi terhadap
tindakan keramas dan mobilisasi.
E. Diagnosa Keperawatan
Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan debris rambut yang berlebihan dan
ketidakadekuatan sirkulasi di area kulit kepala,
F. Perencanaan
1. Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan,
2. Kontrak waktu yang tepat dengan pasien.
G. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien.
3. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur.
4. Menutup pintu/tirai dan jendela untuk menjaga privacy klien.
5. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan.
6. Menurunkan penghalang tempat tidur klien pada tempat perawat berdiri. Mengatur posisi baring klien
senyaman mungkin.
7. Ganti selimut klien dengan selimut mandi dan letakkan selimut klien pada sisi tempat tidur klien yang lain
atau di atas kursi. Memasang perlak kecil di atas bantal klien, kemudian handuk di atas perlak tersebut
dengan posisi melebar. Letakkan handuk lain di sepanjang dada klien.
8. Letakkan perlak panjang di atas handuk dan di bawah kepala klien dengan terlebih dahulu menggulung
bagian ujung dan tepi perlak (hingga menyerupai talang air). Ujung lain dari perlak dimasukkan ke dalam
ember penampung. Perhatikan kenyamanan klien.
9. Tutup lubang telinga dengan kapas yang cukup tebal.
10. Dekatkan ember berisi air hangat. Periksa suhu dengan telapak tangan.
11. Basahi rambut sampai semua helainya benar-benar terbasahi secara merata. Letakkan shampoo secukupnya
pada telapak tangan dan basahi dengan sedikit air. Usapkan shampoo tersebut pada bagian kepala, gosok-
gosok bagian kepala, angkat sedikit kepala untuk meratakan shampoo ke bagian belakang kepala klien.
Bila kesulitan ambil waslap dan basahi dengan air, beri sedikit shampoo dan ratakan, kemudian usapkan
kebagian belakang kepala klien dengan menggunakan waslap tersebut. Lakukan masase kulit kepala dengan
menggunakan ujung-ujung jari. Perhatikan kenyamanan dan kondisi klien selama tindakan berlangsung.
12. Bilas rambut dengan air bersih sampai bersih. Untuk bagian belakang kepala bisa dibersihkan dengan
menggunakan waslap yang dibasahi air.
13. Bila perlu ulangi prosedur no. 12 s.d 13.
14. Bila sudah selesai, angkat perlak dari bawah kepala klien (letakkan pada ember atau waskom untuk perlak
basah), kemudian tutup kepala dengan handuk. Ambil bulatan kapas di telinga, buang ke bengkok. Keringkan
wajah, leher, bahu dan rambut.
15. Setelah kering, dengan dialasi handuk sisir rambut klien secara perlahan sampai benar-benar tersisir rapi.

26 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


16. Merapikan klien dan tempat tidur klien.
17. Merapikan ruangan kembali, membuka tirai, pintu dan atau jendela.
18. Membersihkan dan mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
19. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan.
20. Evaluasi dan dokumentasi.
H. Evaluasi
1. Klien menyatakan peningkatan rasa nyaman atau tidak setelah keramas,
2. Kulit kepala terasa hangat tidak, dengan waktu pengisian ulang kapiler cepat dan tidak ada iritasi.
I. Dokumentasi
1. Waktu pelaksanaan keramas,
2. Respon klien terhadap prosedur,
3. Kondisi rambut dan kulit kepala,
4. Semua temuan yang diperoleh pada saat tindakan.

3.4 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ORAL HYGIENE


A. Definisi
Membersihkan gigi dan mulut secara menyeluruh pada klien yang terbaring di atas tempat tidur.
B. Tujuan
1. Menghilangkan kotoran (sisa-sisa makanan) dan bakteri dari gigi dan mulut klien.
2. Menghilangkan bau mulut yang berlebihan.
3. Meningkatkan relaksasi dan perasaan kenyamanan pada klien.
4. Meningkatkan nafsu makan klien.
5. Menghindarkan klien dari infeksi mulut (pada klien paska bedah mulut dan pada klien yang terpasang
alat-alat medis).
6. Memberikan kesempatan pada perawat untuk mengkaji kondisi gigi dan rongga mulut klien.
C. Persiapan Alat
Trolley yang berisi:
1. 1 buah handuk mandi,
2. 1 buah gelas berisi air bersih atau air matang (boleh lebih),
3. 1 buah sedotan (bila diperlukan),
4. 1 buah sikat gigi,
5. Pasta gigi,
6. 1 buah kom kumur atau bengkok,
7. 1 buah perlak, dan
8. Sarung tangan (bila diperlukan).
D. Pengkajian
1. Keinginan dan kebutuhan klien akan perawatan mulut,
2. Memeriksa status/catatan klien tentang adanya hal-hal khusus yang berkenaan dengan kondisi gigi dan
mulut klien,
3. Kebiasaan klien (metode dan frekuensi) untuk oral hygiene,
4. Pengetahuan klien tentang tujuan dan prosedur,
5. Penggunaan gigi palsu,
6. Keadaan dan kemampuan klien untuk memahami dan mengikuti instruksi,
7. Keadaan palatum, bagian dasar mulut, tenggorokan, pipi, lidah, gusi, dan gigi klien.
E. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan membrane mukosa oral berhubungan dengan pembersihan mulut tidak adekuat,
2. Kerusakan gigi berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai kesehatan gigi.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 27


F. Perencanaan
1. Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan,
2. Kontrak waktu yang tepat dengan pasien.
G. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas klien.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan membersihkan gigi dan mulut pada klien.
3. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur, memindahkan peralatan yang
tidak diperlukan.
4. Menutup pintu/tirai dan jendela untuk menjaga privacy klien.
5. Mencuci tangan dan memasang sarung tangan.
6. Menurunkan penghalang tempat tidur klien pada tempat perawat berdiri. Memindahkan alat yang tidak
diperlukan dari tempat tidur dan meletakkannya pada kursi disamping tempat tidur.
7. Mengatur tinggi tempat tidur dan membantu klien pada posisi berbaring yang nyaman.
8. Membantu klien bergeser ke posisi dekat perawat. Apabila pasien mampu untuk duduk, anjurkan klien
untuk duduk.
9. Apabila pasien tidak mampu duduk, letakkan perlak di atas bantal dengan ujung perlak ditata lebih panjang
pada posisi yang dekat dengan perawat dan alat.
10. Memasang handuk di atas dada klien dan meletakkan kom kumur atau bengkok disamping klien (diatas
perlak).
11. Anjurkan klien untuk berkumur, bila tidak mampu berkumur langsung dari gelas gunakan sedotan.
12. Anjurkan klien untuk membuang air kumur tadi ke bengkok atau kom kumur, bila klien tidak mampu
menjangkaunya dekatkan bengkok tersebut ke dekat mulut klien.
13. Bila klien mampu untuk menggosok gigi sendiri, berikan sikat gigi yang sudah diberi pasta gigi
secukupnya.
a. Anjurkan klien untuk menggosok gigi diawali dari bagian depan, ke samping kiri atas dan bawah
kemudian kanan atas dan bawah (atau sebaliknya), lanjutkan ke bagian dalam atas kanan dan kiri
kemudian bagian bawah kanan dan kiri. Selama prosedur ini berlangsung, perhatikan kondisi klien!
b. Kumur dengan air bersih atau matang. Buang ke dalam bengkok.
c. Bila klien menginginkan atau dirasa perlu ulangi prosedur (a) sekali lagi dan lanjutkan dengan prosedur
(b).
d. Setelah bersih, keringkan daerah mulut dan sekitarnya dengan handuk.
14. Bila klien tidak mampu untuk menggosok gigi sendiri, bantu klien (seperti pada langkah 13.b-e) dengan
hati-hati!
15. Membersihkan dan mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
16. Merapikan ruangan kembali, membuka tirai, pintu dan atau jendela.
17. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan.
18. Evaluasi dan dokumentasi
H. Evaluasi
1. Asupan oral meningkat 10% sampai 50% atau tidak,
2. Membrane mukosa dan bibir utuh atau tidak,
3. Rongga mulut dan gigi bersih atau tidak.
I. Dokumentasi
1. Tindakan perawatan yang dilakukan,
2. Respon klien terhadap prosedur,
3. Kondisi rongga mulut dan bibir.

28 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


3.5 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PERAWATAN KUKU
A. Definisi
Melakukan cara perawatan kuku dengan cara merendam dan membersihkan kuku klien.
B. Tujuan
1. Kuku bersih dan permukaan kulit kaki utuh dan lembut.
2. Meningkatkan relaksasi dan perasaan kenyamanan pada klien.
3. Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien tentang metode perawatan kuku dengan benar.
C. Persiapan Alat
Trolley yang berisi:
1. 1 buah handuk,
2. 1 buah waslap,
3. 1 buah waskom,
4. Bengkok,
5. Pemotong kuku,
6. Papan penghalus/kikir kuku,
7. Air hangat,
8. Perlak kecil,
9. Sarung tangan bersih, dan
10. Lotion.
D. Pengkajian
1. Keinginan dan kebutuhan klien akan perawatan kuku,
2. Memeriksa status/catatan klien tentang adanya hal-hal khusus yang berkenaan dengan kondisi kuku (kaki
dan tangan),
3. Kebiasaan klien (metode dan frekuensi) untuk melakukan perawatan kuku,
4. Pengetahuan klien tentang tujuan dan prosedur,
5. Penggunaan warna tambahan pada kuku,
6. Keadaan jari kaki dan tangan klien.
E. Perencanaan
1. Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan,
2. Kontrak waktu yang tepat dengan pasien.
F. Implementasi
1. Mengidentikasi identitas klien.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien.
3. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur.
4. Menutup pintu/tirai dan jendela untuk menjaga privacy klien.
5. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan (bila perlu).
6. Menurunkan penghalang tempat tidur klien pada tempat perawat berdiri. Mengatur posisi baring klien
senyaman mungkin (bila klien bisa duduk berikan posisi duduk yang nyaman).
7. Memasang handuk di atas paha klien dan di atas handuk dipasang perlak. Letakkan waskom berisi air
hangat di atas perlak.
8. Anjurkan klien untuk memasukkan jemari tangannya (tangan kanan dan kiri sekaligus) dan rendam selama
± 3-5 menit. Bersihkan kuku jari tangan dengan lembut.
9. Angkat jari tangan dari rendaman dan letakkan di atas handuk. Angkat waskom dan perlak dari atas handuk.
Keringkan jari tangan dengan handuk.
10. Setelah kering, angkat handuk dan pasang kembali perlak di atas paha klien dan letakkan bengkok di atas
perlak.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 29


11. Dengan pemotong kuku, potong kuku lurus memanjang, tampung potongan kuku tersebut ke dalam bengkok.
Bentuk kuku dengan papan penghalus/kikir. Lakukan tindakan pemotongan kuku ini pada kuku kedua
tangan secara bergantian. Bila telah selesai angkat bengkok dan perlak.
12. Bersihkan dengan lembut bagian dalam kuku jari tangan dengan waslap basah, keringkan dengan
handuk.
13. Beri lotion bila kulit klien tampak kering dan apabila klien suka.
14. Ganti air hangat dan bila klien mampu untuk duduk, dekatkan kursi ke samping tempat tidur klien dan
letakkan waskom yang sudah berisi air hangat yang baru di atas kursi tersebut, kemudian anjurkan klien
untuk memasukkan kedua kakinya. Rendam jari kaki selama ± 5-10 menit. Selama perendaman berlangsung,
bentangkan handuk di atas tempat tidur (di sisi yang paling dekat dengan tempat perendaman).
15. Bila klien tidak mampu untuk duduk, prosedur no. 13 dapat dilakukan dalam keadaan klien berbaring
dalam posisi terlentang dengan kedua tungkai ditekuk. Terlebih dahulu membentangkan handuk di atas
kasur, perlak diletakkan di atas handuk. Letakkan waskom di atas perlak, kemudian rendam jari kaki klien
selama ± 5-10 menit. Tetap perhatikan kenyamanan klien.
16. Angkat jari kaki dari rendaman dan keringkan dengan handuk. Angkat/singkirkan waskom dan perlak.
17. Lakukan prosedur sama seperti pada no. 10 s.d 13.
18. Merapikan klien dan tempat tidur klien.
19. Merapikan ruangan kembali, membuka tirai, pintu dan atau jendela.
20. Membersihkan dan mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
21. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan.
22. Evaluasi dan dokumentasi
G. Evaluasi
1. Klien merasa lebih nyaman atau tidak setelah dilakukan perawatan kuku, dan
2. Nafsu makan klien meningkat atau tidak.
H. Dokumentasi
1. Waktu pelaksanaan perawatan kuku,
2. Respon klien terhadap prosedur, dan
3. Semua temuan yang diperoleh pada saat tindakan.

3.6 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PERAWATAN PERINEAL


A. Definisi
Membersihkan daerah genetalia wanita bagian luar (vulva) atau genetalia pria bagian luar (penis dan
skrotum) dengan menggunakan cairan anti septic.
B. Tujuan
1. Memberikan rasa nyaman,
2. Mencegah terjadinya infeksi dan mengontrol penyebaran infeksi daerah genetalia klien,
3. Mencegah kerusakan kulit dan
4. Mempertahankan kebersihan.
C. Indikasi
1. Rutin setiap pagi & sore hari pada Ibu post partum
2. Pasien yang mengalami luka pada vulva & perineum
3. Sebelum pemasangan kateter
4. Sebelum pengambilan spesimen urine
5. Pasien yang memakai kateter tetap
6. Sewaktu waktu bila diperlukan
D. Persiapan Alat
1. Mangkuk / kom steril
2. Baskom cuci

30 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


3. Selimut mandi atau handuk mandi, waslap sekalai pakai atau biasa
4. Sabun
5. Kapas steril
6. Larutan savlon 1 %
7. Pinset steril
8. Alas bokong atau perlak
9. Sarung tangan
10. Bengkok
E. Pengkajian
Ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor, functio lesia), nyeri, warna,bentuk, kelainan, luka, lendir.
F. Diagnosa
1. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat: trauma jaringan.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan.
G. Implementasi
a. Pada wanita:
1. Menjelaskan pada pasien tentang maksud dan tujuan tindakan.
2. Menutup pintu, jendela dan korden untuk menjaga privacy klien.
3. Alat-alat didekatkan ke pasien.
4. Setelah mencuci tangan bantu klien melepaskan
pakaian bawah dan memasang alas bokong atau
perlak.
5. Berikan posisi dorsal recumbent (observasi
keadaan lochea: bau, warna untuk ibu post
partum)
6. Letakkan bengkok diantara ke dua kaki
7. Perawat memakai sarung tangan
8. Ambil kapas steril 5 buah dg menggunakan pinset Gambar 11. Posisi dorsal recumbent.
kemudian letakkan ke alam kom yang berisi larutan savlon 1 %, tangan kanan memegang kapas sedangkan
tangan kiri membuka labia mayora kemudian bersihkan vulva dengan cara:
a. Dimulai dari labia mayora kanan, labia mayora kiri, labia minora kanan, labia minora kiri kemudian
vestibulum.
b. Satu kapas untuk satu kali usapan, kapas yang kotor diletakkan dalam bengkok.
c. Arah usapan adalah dari atas ke bawah bila perlu gunakan kapas baru dengan mengambil kapas
menggunakan pinset.
9. Pakaian klien dipakaikan kembali.
10. Sarung tangan dilepas dan diletakkan dalam bengkok.
11. Alat-alat dibereskan.
12. Kemudian mencuci tangan.
b. Pada Pria:
1. Menjelaskan pada klien tentang tujuan tindakan.
2. Menutup pintu, jendela atau korden untuk menjaga privacy klien.
3. Dekatkan alat-alat ke klien kemudian mencuci tangan.
4. Lepas selimut dan lipat ke arah kaki tempat tidur.
5. Melepaskan pakaian bawah klien lalu gunakan sarung tangan.
6. Memasang perlak dibawah bokong klien.
7. Basahi waslap dan beri sedikit sabun kemudian bersihkan genetalia dengan waslap lembab mulai dari
bagian meatus dan basuh dengan gerakan memutar ke arah penis, arah pembersihan mulai dari daerah
yang paling sedikit terkontaminasi ke daerah paling banyak terkontaminasi untuk mencegah
mikroorganisme masuk ke uretra.
8. Bersihkan scrotum dan perineum

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 31


9. Bilas dengan waslap tanpa sabun sampai bersih kemudian keringkan dengan handuk
10. Lepaskan sarung tangan dan letakkan dalam bengkok
11. Kenakan pakaian bawah pasien dan berikan posisi yg nyaman
12. Membereskan alat-alat
13. Lalu mencuci tangan.
H. Evaluasi
Klien merasa lebih nyaman atau tidak setelah dilakukan perawatan perineal.
I. Dokumentasi
1. Waktu pelaksaan perawatan perineal,
2. Respon klien terhadap prosedur, dan
3. Semua temuan yang diperoleh pada saat tindakan.

32 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


B
A
B 4 DEKUBITUS

4.1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PERAWATAN DEKUBITUS


A. Definisi
Tindakan keperawatan untuk mempertahankan intake kulit. Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai
jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area
secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.
Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus dapat dibagi sebagai berikut:
Tabel 3 Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus.
Derajat I Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi
atau lecet.
Derajat II Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah subkutan, tampak
sebagai ulkus yang dangkal, degan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen kulit.
Derajat III Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan menggaung, berbatasan dengan
fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau.
Derajat IV Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat mengakibatkan
infeksi pada tulang atau sendi.

Gambar 12. Derajat luka dekubitus. Gambar 13. Area dengan risiko dekubitus yang tinggi.

B. Tujuan
1. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit membrane mukosa.
2. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan.
3. Mempercepat penyembuhan.
4. Membersihkan luka dari benda asing atau debris.
5. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat.
6. Mencegah penyebaran luka.
7. Mencegah pendarahan.
8. Mencegah eksoriasi sekitar kulit drain.
C. Indikasi
1. Pasien koma.
2. Pasien dengan tirah baring lama atau imobilisasi.

33
D. Persiapan Alat
Trolley yang berisi:
a. Alat Steril, meliputi:
1. 1 pasang sarung tangan steril,
2. Korentang,
3. 2 buah pinset anatomis,
4. 1 buah pinset chirurgis,
5. 1 buah gunting lurus,
6. 1 buah gunting AJ,
7. 3 buah cucing,
8. Lidi kapas (bila diperlukan),
9. Kasa steril, dan
10. Kapas.
b. Alat Tidak Steril, meliputi:
1. 1 pasang sarung tangan bersih,
2. Larutan desinfektan dalam tempatnya:
3. NaCl 0,9% (PZ),
4. Larutan sabun,
5. Alkohol 70%,
6. Obat tabur atau salep untuk luka (sesuai dengan hasil kultur),
7. Gunting balutan,
8. Plester atau perban,
9. Gunting plester,
10. Perlak,
11. Bengkok,
12. Tempat sampah infeksius, dan
13. 2 buah ember (kom) berisi larutan clorin 0,5%.
E. Pengkajian
1. Jenis dan lokasi luka,
2. Warna, lebar, dan kondisi luka,
3. Larutan pengirigasi/jenis obat yang ditambahkan, dan
4. Status nyeri dan waktu terakhir peberian obat nyeri.
F. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan integritas kulit berhubungan dengan buruknya sirkulasi,
2. Risiko infeksi berhubungan dengan insisi terbuka pada tubuh klien.
G. Perencanaan
1. Cuci tangan,
2. Persiapkan alat dan pengobatan/cairan disinfektan sesuai kebutuhan.
H. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas klien.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan perawatan luka pada klien dan keluarga.
3. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur, memindahkan peralatan yang
tidak diperlukan.
4. Menjaga privacy klien dengan menutup pintu/tirai dan jendela.
5. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan bersih.
6. Membuka set rawat luka steril.
a. Mempersiapkan peralatan, kasa dan cairan desinfektan sesuai kebutuhan.
b. Pertahankan kesterilan.

34 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


7. Memposisikan area luka untuk mempermudah perawatan.
a. Memasang perlak dan dekatkan bengkok.
b. Membuka perban luka yang lama secara hati-hati dengan pinset anatomis (ambil pinset dengan
menggunakan korentang). Bila luka kering dan lengket dengan prban, guyur terlebih dahulu balutan
luka tersebut dengan larutan PZ.
c. Setelah selesai, buang balutan luka kotor pada tempat sampah infeksius.
d. Letakkan kembali bengkok didekat area luka klien dan lepaskan sarung tangan.
e. Observasi kondisi luka.
8. Pada luka dekubitus yang akut:
a. Ganti sarung tangan dengan yang steril.
b. Gunakan pinset atau tangan kanan dan bersihkan area 3-5 cm dari luka akut dengan kasa dan larutan
sabun cair. Buang kasa kotor pada bengkok.
Note:
– Saat membersihkan dengan larutan sabun, larutan tidak boleh mengenai area luka.
– Pinset/tangan yang sudah ke pasien tidak boleh dipergunakan untuk mengambil kasa steril.
c. Bersihkan luka dengan menggunakan kasa PZ dengan metode swab. Buang kasa kotor pada bengkok.
d. Bila instruksi Dokter: angkat jahitan, lakukan dengan gunting AJ.
e. Ulangi bersihkan luka dengan menggunakan kasa PZ dengan pinset dari arah dalam ke luar. Buang kasa
kotor pada bengkok.
f. Luka dikeringkan dengan kasa kering dari arah dalam ke luar.
g. Pada luka yang ditutup dengan plester, bersihkan bekas plester dengan menggunakan kasa alkohol.
h. Luka diberi obat sesuai dengan advis Dokter dan ditutup dengan kasa steril (Primary Dressing).
i. Perhatikan kesterilan dalam melakukan tindakan.
j. Balutan ditutup dengan plester atau perban.
9. Pada luka dekubitus yang sudah kronis:
a. Ganti sarung tangan dengan yang steril.
b. Gunakan pinset atau tangan kanan dan bersihkan area luka dengan kasa dan larutan sabun cair. Buang
kasa kotor pada bengkok.
Note:
– Saat membersihkan dengan larutan sabun, larutan boleh mengenai area luka.
– Pinset/tangan yang sudah ke pasien tidak boleh dipergunakan untuk mengambil kasa steril.
c. Bersihkan luka dengan menggunakan kasa PZ sampai benar-benar bersih. Buang kasa kotor pada bengkok.
d. Luka dikeringkan dengan kasa kering dari arah dalam ke luar.
e. Pada luka yang ditutup dengan plester, bersihkan bekas plester dengan menggunakan kasa alkohol.
f. Luka diberi obat sesuai dengan advis Dokter dan ditutup dengan kasa steril (Primary Dressing).
g. Perhatikan kesterilan dalam melakukan tindakan.
h. Balutan ditutup dengan plester atau perban.
10. Membersihkan semua peralatan.
Note:
– Rendam alat-alat dalam larutan clorin 0,5%.
11. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan.
12. Merapikan klien dan tempat tidur klien. Memberikan posisi yang nyaman.
13. Merapikan ruangan kembali, membuka tirai, pintu dan atau jendela.
I. Evaluasi
Terdapat kerusakan integritas kulit atau tidak terdapat kerusakan integritas kulit pada klien akibat infeksi luka.
J. Dokumentasi
1. Lokasi, penampakan, dan jenis luka atau insisi,
2. Status balutan sebelumnya,
3. Larutan dan obat yang diberikan terhadap luka, dan
4. Penyuluhan yang diberkan kepada klien.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 35


B
A
B 5 OKSIGENASI

5.1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SUCTIONING ENDOTRACHEAL PADA


KLIEN
A. Definisi
Suctioning Endotracheal adalah teknik menghisap sekret melalui pipa endotrakeal atau trakeostomi dengan
menggunakan mesin penghisap.
B. Tujuan
1. Mempertahankan jalan napas terbuka untuk membantu pernapasan dan mempertahankan continous positive
airway pressure, dan
2. Memfasilitasi pembersihan sekret.
C. Indikasi
1. Klien tidak sadar,.
2. Klien dengan penurunan reflek batuk,
3. Klien dengan pemakaian ETT (Endo Tracheal Tube) dan ventilator,
4. Klien dengan pemakaian ETT (Endo Tracheal Tube) post weaning ventilator,
5. Klien dengan pemakaian tracheostomy dan ventilator, dan
6. Klien dengan pemakaian tracheostomy post weaning ventilator.
D. Kontraindikasi
1. Sianosis,
2. Bradikardi, aritmia (tergantung kasus), dan
3. Edema paru (tergantung kasus).
E. Komplikasi
1. Infeksi,
2. Bradikardi,
3. Hipoksia,
4. Trauma mukosa,
5. Bronkospasme,
6. Hipotensi sekunder, dan
7. Aspirasi.
F. Persiapan Alat
1. Mesin suction (portable atau wall suction) lengkap dengan manometer dan penampung sputum yang berisi
desinfektan.
2. Catheter suction (steril atau re-use) sesuai ukuran:
a. Neonatus : 6 – 8 Fr
b. 6 bulan : 6 – 8 Fr
c. 18 bulan : 8 – 10 Fr
d. 24 bulan : 10 Fr
e. 2–4 tahun : 10 – 12 Fr
f. 4–7tahun 7– : 12 Fr
g. 10 tahun : 12 – 14 Fr
h. 10–12 tahun : 14 Fr
i. Dewasa : 14 – 16 Fr

37
3. 1 set alat steril yang terdiri dari:
a. 2 buah cucing
b. Kasa
4. Korentang,
5. Air steril (Aquabidest),
6. Larutan savlon,
7. Alkohol,
8. Sarung tangan steril,
9. Kom steril (untuk tempat catheter suction re-use),
10. Handuk kecil,
11. Silco spray (bila ada).
12. Stetoskop,
13. Masker,
14. Bengkok, dan
15. Ember berisi larutan clorine 0,5%.
G. Pengkajian
1. Program dokter,
2. Kepatenan jalan napas,
3. Status ventilasi klien,
4. Stabilitas selang endotrakea,
5. Pengaturan alat yang terpasang pada klien, dan
6. Tingkat kesadaran klien.
H. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakadekuatan pola napas berhubungan dengan paralisi otot,
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan usaha batuk lemah,
3. Kecemasan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernapas secara efektif.
I. Perencanaan
1. Cuci tangan,
2. Persiapakan alat sesuai kebutuhan.
J. Implementasi
1. Persiapan Klien:
a. Mengidentifikasi identitas klien,Menjelaskan prosedur, manfaat dan hal-hal yang perlu dilakukan klien
pada saat penghisapan dilakukan.
b. Siapkan posisi klien sesuai dengan letak sputum, bantu dengan fisioterapi nafas (yang sesuai dengan
kebutuhan klien) dan atau berikan nebulisasi terlebih dahulu.
c. Atur pelaksanaan suctioning: sebelum makan atau 2 jam setelah makan atau sesuai kebutuhan.
d. Letakkan handuk di bawah bantal atau di bawah dagu.
2. Persiapan Lingkungan:
a. Menjaga privasi klien dengan memasang penghalang atau menutup pintu.
b. Jauhkan dari sumber polusi.
3. Pelaksanaan Tindakan:
a. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur.
b. Cek fungsi mesin suction dan atur tekanan.
Kekuatan regulator vacum:
1) Wall suction:
– Dewasa : 110 – 150 mmHg
– Anak : 95 – 110 mmHg
– Bayi : 50 – 95 mmHg

38 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


2) Portable suction:
– Dewasa : 10 – 15 mmHg
– Anak : 5 – 110 mmHg
– Bayi : 2 – 5 mmHg
c. Mencuci tangan dan mengenakan masker.
d. Buka set steril, siapkan dalam cucing masing-masing diisi dengan larutan savlon dan air steril
(aquabidest).
e. Bila menggunakan kateter suction yang masih dalam kemasan steril, buka dan dengan mempertahankan
kesterilan letakkan pada area steril.
f. Bila menggunakan kateter suction re-use, ambil kateter suction dari kom steril dengan menggunakan
korentang dan letakkan pada area steril.
atau
g. Gunakan sarung tangan steril pada tangan dominan dan tangan tidak dominan boleh tidak steril.
h. Dengan tangan dominan ambil kateter suction sesuai kebutuhan, ambil kasa steril dan basahi dengan
alkohol.
i. Nyalakan mesin suction dengan tidak dominan.
j. Bila CS re-use bersihkan bagian luar dan bagian dalam kateter tersebut dengan cara menghisapkan pada
kasa basah atau pada aquabidest steril.
k. Ambil selang penghubung mesin suction dengan tangan yang tidak dominan dan hubungkan dengan
pangkal kateter.
l. Lakukan oksigenasi.
m. Masukkan CS sampai menyentuh carina dengan posisi tidak menghisap.
n. Tarik CS 1 cm kemudian lakukan penghisapan secara intermitten dengan membuka dan menutup vent,
sambil memutar dan menarik CS (tidak > 15 detik).
o. Lakukan oksigenasi (bisa sambil melakukan fisioterapi nafas ulang dengan tangan yang tidak
dominan).
p. Bersihkan CS dengan kasa, larutan savlon dan kemudian aquabidest steril.
q. Ulangi tindakan penghisapan sampai sekret bersih.
r. Sambil melakukan penghisapan perhatikan nadi dan SaO2 klien.
s. Saat penghisapan dilakukan motivasi klien untuk batuk efektif.
t. Tetap perhatikan kesterilan CS selama tindakan.
u. Auskultasi kembali apakah sekret sudah benar-benar bersih.
v. Kalau perlu lakukan penghisapan di area hidung dan mulut klien bila tindakan akan segera diakhiri.
w. Bila sudah bersih masukkan CS ke dalam larutan desinfektan dan lepaskan sarung tangan.
x. Merapikan klien dan tempat tidur klien.
y. Mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
z. Mencuci tangan.
4. Evaluasi dan Dokumentasi
K. Evaluasi
1. Tidak ada atau terdapat bunyi napas bersih pada pemeriksaan auskultasi,
2. Apakah frekuensi napas klien dalam batas normal,
3. Klien tampak tenang atau tidak selama tindakan, dan
4. Tidak memperlihatkan atau memperlihatkan tanda-tanda kecemasan.
L. Dokumentasi
1. Mengkaji kembali kebersihan jalan nafas klien,
2. Observasi adanya koplikasi perdarahan,
3. Observasi jumlah, konsistensi dan warna dari sekret,
4. Observasi SaO2 dan hasil BGA (bila perlu),
5. Perubahan tanda vital yang signifikan,
6. Toleransi klien terhadap terapi,

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 39


7. Penggunaan oksigen sebelum terapi dan pemasangan kembali oksigen setelah terapi,
8. Catat tindakan dan berbagai temuan yang ada.

5.2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN


A. Definisi
Berdasarkan metode pemberian terapi oksigen dibagi menjadi 3, sebagai berikut:
1. Close system
Pemberian terapi oksigen dengan jalan mengisolir udara bebas melalui pipa endotrakheal, tracheostomy
atau masker ketat yang dihubungkan ke ventilator atau alat anastesi .
– Keuntungan:
Konsentrasi O2 bisa mencapai 100%
– Kerugian:
a. Klien merasa tidak nyaman,
b. Kemungkinan intoksikasi O2, dan
c. Bahaya jika terjadi kegagalan suplai O2.
2. Open delivery system
a. Low flow system
Sistem ini kecepatan aliran gas kurang dari volume inspirasi klien. Sebagian tidal volume ditarik dari
udara ruangan , oleh karena itu FiO2 aktual yang diberikan kepada klien sudah diketahui secara pasti.
FiO2 berubah-ubah tergantung pola ventilasi dan tidal volume klien. Tidal volume ↑ maka FiO2↓
Contoh alat:
1) Nasal kanule
2) Simple face mask
3) Partial rebreathing mask
4) Non rebreathing mask
b. High flow system
Kecepatan aliran gas memenuhi volume inspirasi
Contoh alat
1) Bag and mask
2) Masker venturi
3. High O2 environment
Pemberian terapi O2 dengan cara meningkatkan kadar O2 dilingkungan klien
Alat yang digunakan:
1) Tenda O2 (O2 tent)
2) Head Boxes
3) Inkubator

5.2.1. Nasal Kanul


A. Karakteristik
1. Terdapat 2 ujung masing-masing 1.5 cm (0,5 inch) yang menonjol keluar.
2. Tidak dapat megirimkan konsentrasi 02 > 40%.
B. Perkiraan Konsentrasi O2
1. 1L = 24 – 25 %
2. 2L = 27 - 29 %
3. 3L = 30 – 33 %
4. 4L = 33 – 37 %
5. 5L = 36 - 41 %
6. 6L = 39 - 45 %

40 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


C. Keuntungan
1. Murah dan mudah diberikan,
2. Ringan dan relatif nyaman,
3. Tersedia untuk beberapa kelompok usia,
4. Dapat digunakan dalam jangka waktu lama, dan
5. Klien masih bisa beraktifitas (makan, minum, berbicara).
D. Kerugian
1. Mudah lepas,
2. Aliran meningkat menyebabkan iritasi mukosa hidung dan faring,
3. Konsentrasi O2 tergantung pada RR dan tidal volume.
E. Persiapan Alat
1. Sumber O2,
2. Nasal kanul plastik,
3. Humidifier dan air,
4. Flowmeter, dan
5. No smoking sign.
F. Perencanaan
1. Ukur vital sign, tingkat kesadaran dan BGA
2. Kaji adanya retensi O2
G. Implementasi
1. Pasang tanda dilarang merokok pada pintu atau tempat yang mudah dilihat.
2. Tunjukkan nasal kanule dan terangkan prosedurnya.
3. yakinkan humidifire telah terisi air.
4. Sambungkan konektor dengan sambungan luar humidifire.
5. Set flow meter sesuia kebutuhan dan rasakan lairan udaranya pada tangan.
6. Pasang ujung nasal kanule pada hidung dan lingkarkan selangnya melingkari telinga menuju bawah dagu
dengan rapi dan nyaman.
H. Follow Up
1. Catat flow rate yang digunakan dan respon klien,
2. Kaji lebih lanjut kondisi klien, SaO2 dan BGA,
3. Pasatikan alat-alat masih berfungsi dengan baik,
4. Pastikan klien merasa nyaman Saat menggunakan NC.

5.2.2. Masker Venturi


A. Karakteristik
1. Masker plastik dengan 6 venturi konektor,
2. Mencampur O2 bebas dengan O2 sumber.
B. Konsentrasi O2
1. Orange = 10 lpm / 50 %
2. Merah = 8 lpm / 40 %
3. Hijau = 8 lpm / 35 %
4. Putih = 6 lpm / 31 %
5. Kuning = 4 lpm/ 28 %
6. Biru = 4 lpm / 24 %
C. Keuntungan
1. Konsentraso O2 dapat ditentukan dengan mengganti konektor sesui dengan yang diinginkan,
2. Ketepatan konsentras lebih baik,
3. Dapat digunakan pada klien dengan kecenderungan retensi CO2.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 41


D. Kerugian
1. Mahal,
2. Dibutuhkan waktu untuk mengganti konector bila ingin merubah konsentrasi,
3. Konektor beresiko hilang, dan
4. Klien tidak bebas beraktifitas.
E. Persiapan Alat
1. Sumber O2
2. Flow meter
3. Venturi masker with konektor
4. Bila menginginkan higt humidity:
a. Sumber compressed air source
b. Flow meter
c. Humidifire dan air
d. Selang berukuran besar
F. Perencanaan
1. Ukur vital sign, tingkat kesadaran dan BGA
2. Kaji adanya retensi O2
G. Implementasi
1. Pasang tanda dilarang merokok pada pintu atau tempat yang mudah dilihat.
2. Tunjukkan venturi masker dan terangkan prosedurnya.
3. Set venturi masker sesuai kebutuhan FiO2.
4. Sambungkan selang masker dengan sambungan luar humidifire.
5. Cek aliran udara apakah sudah benar-benar mengalir.
6. Letakkan masker venturi pada hidung, mulut dan dagu klien bagian bawah dan pasang elastik strapnya.
7. Cek aliran udara tidak buntu.
8. Bila menggunakan higt humiditi:
a. Sambungkan humidifire dan sumber O2
a. Pasang selang pada humidifire dan sambung tubing pada dasar konektor
H. Follow Up
1. Catat flow rate dan respon klien, Laporkan bila klien intolerance terhadap terapi.
2. Bila klien menunjukkan retensi CO2, lakukan BGA tiap 30 menit, selama 1 – 2 jam atau sampai PaO2 > 50
mmHG dan PaCO2 tidak meningkat, Monitor PH, Laporkan bila PH meningkat.
3. Observasi tingkat kenyamanan klien.

5.2.3. Bag and Mask


A. Karakteristik
1. Terbuat dari karet yang empuk, dan
2. Dikerjakan secara manual.
B. Keuntungan
1. Konsentrasi O2 bisa mencapai 100 % dan tidak dipengaruhi pola nafas klien,
2. Bisa digunakan pada klien gagal nafas dan cardiac arrest,
3. Baik untuk menguras retensi CO2,
4. Biasa digunakan sebelum, selama dan sesudah suction endotrakheal.
C. Kerugian
1. Dibutuhkan ketrampilan untuk menggunakannya, dan
2. Harga mahal.

42 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


D. Persiapan Alat
1. Sumber O2
2. Bag and mask
3. O2 Connecting tube
4. Hand Schoen
5. Pelindung mata
6. Selang O2
7. Flow meter
8. No smoking sign
E. Perencanaan
1. Persiapan klien:
a. Pada klien cardiopulmonary arrest
– Tentukan bahwa klien benar-benar mengalami cardiopulmonary arrest.
– Gunakan teknik pencegahan saat membuka jalan nafas untuk mencegah injuri tulang leher.
b. Untuk suctioning atau pada klien dalam transport sutiation
– Kaji/observasi heart rate, tingkat kesadaran dan status respiratory.
F. Implementasi
1. Sambungkan flow meter pada selang ke resuscitation bag.
2. Putar flow meter → high flow (12-15 L).
3. Sambungkan reservoir bag ke resuscitation bag.
4. Pakai sarung tangan dan pelindung mata.
5. Pada klien cardiopulmunary arrest:
a. Setelah jalan nafas dibuka dan respirasai tidak ada masukkan orofaringeal air way dan segera berikan
respirasi.
b. Bila nadi masih teraba lakukan pemberian O2 sampai ana nafas spontan dan nadi dalam batas normal,
bila terjadi henti jantung atau irama jantung abnormal lakukan pijat jantung.
6. Pada klien preoksigenasi dan suctioning:
a. Lakukan 10 – 15 x/m baging untuk menyediakan cadangan O2 diparu.
7. Pada klien transporting:
a. Jika pemberian O2 dilakukan saat transporting , lakukan suction sebelum klien dipindahkan, monitor
HR dan RR serta tingkat kesadaran selamam tindakan.
b. Berikan ventilasi 12 – 15 x/m.
G. Follow Up
1. Pada klien cardiopulmonary arrest pastikan klien bernafas spontan adan HR teratur, identifikasi bila baging
diperlukan lagi.
2. Pada klien suctioning and transporting kembalikan / rapikan klien seperti keadaan semula.
3. Observasi adanya intileransi terhadap prosedur.

5.2.4. Simple Face Mask


A. Karakteristik
1. Terbuat dari plastik aerosol, dan
2. Terdapat pengaman logam sebagai fiksasi di puncak hidung.
B. Estimasi Prosentase O2
1. 5 lpm = 40 %
2. 6 lpm = 45–50 %
3. 8 lpm = 55–60 %
C. Keuntungan
1. Mudah didapat, penggunaan mudah
2. Dapat mengirim O2 40 – 60 %

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 43


D. Kerugian
1. Menyekap wajah
2. Tidak memungkinkan untuk makan dan batuk (kecuali dibuka)
3. Perlu pengikat wajah
4. Harus 6 lpm untuk mendorong co2 dari masker
E. Persiapan Alat
1. Sumber O2,
2. Humidifire dan air,
3. Plastik aerosol,
4. Selang O2,
5. Flow meter,
6. No smoking sign,
7. Elemen pemanas humidifire (bila perlu).
F. Perencanaan
1. Persiapan klien:
a. Ukur VS, Tk Kesadaran & SaO2/ ABG
b. Observasi jumlah dan kekentalan sputum
G. Implementasi
1. Pasang no smoking sign di pintu atau tempat yang mudah dilihat.
2. Tunjukkan masker dan terangkan prosedurnya.
3. Yakinkan air humidifire telah terisi sampai tanda batas.
4. Sambungkan selang masker dengan humidifire pada elemen pemanas ( bila menggunakan).
5. Set konsentrasi O2.
6. Bila Klien Tachipnoe dan konsentrasi O2 50 % atau lebih 2 humidifire dan flow meter dipasang bersama.
7. Setel flow rate sampai timbul uap air.
8. Pasang masker apda wajah dan pasang strap seaman dan senyaman mungkin.
9. Bersihkan selang dari uap secara bertahap bila menggunakan elemen pemanas.
10. Bila menggunakan elemen pemanas periksa suhu botol humidifire.
H. Follow Up
1. Catat konsentrasi O2 dan respon klien dan segera laporkan bila terjadi intoleransi pada terapi.
2. Kaji kondisi klien dan alat-alat secara berkala.
3. Bila terjadi perubahan pada kondosi klien Observasi SaO2 atau ABG.
4. Catat perubahan volume dan kekentalan produksi sputum.

5.2.5. Partial Rebreathing Mask or Non Rebreathing Mask


A. Jenis dan Karakteristik
1. Partial Rebreating Mask
Karakteristik:
a. Fleksible.
b. Dilengkapi kantong sebagai reservoir.
c. Tidak dilengkapi one way flap.
d. Pada saat inspirasi klien bernafas dari masker dan bag, pada saat ekspirasi bag terisi oksiger dan gas
buanagn dan sebagian keluar melalui sisi samping masker.
e. Konsentrasi O2 50 – 75 %.
2. Non Rebreathing Mask
Karakteristik:
a. Mampu mengirim O2 100%.
b. Mempunyai one way flap yang menutupi 1 tau kedua jalan exhalasi untuk melindungi udara ruangan
masuk saat inspirasi.

44 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


c. Optomalnya: volume inspirasi klien akan disediakan oleh masker / reservoir dengan pengiriman O2
mendekati 100 %.
d. Digunakan pada klien hipoksia berat.
B. Persiapan Alat
1. O2 sumber,
2. Masker O2,
3. Reservoir,
4. Selang O2,
5. Humidifire,
6. Flow meter, dan
7. No smoking sign.
C. Perencanaan
1. Ukur tanda vital dan tingkat kesadaran dan
2. Ukur SaO2/ABG.
D. Implementasi
1. Pasang No Smoking sign.
2. Isi Humidifire dengan air.
3. Sambungkan selang luar humidifire.
4. Sambungkan flow meter.
5. Tunjukkan masker dan terangkan prosedurnya.
6. Isi reservoir bag dengan O2,kosongkansebelumnya.
7. Pasang masker O2 pada wajah klien.
8. Atur Flow meter.
9. Tetap bersama klien untuk beberapa waktuuntuk membuat klien nyaman dan observasi reaksinya.
10. Lepaskan secara periodik untuk mengeringkan wajah sekitar masker, beri bedak dan masage wajah sekitar
masker.
E. Follow Up
1. Catat flow rate dan respon klien dengan segera serta toleransi klien terhadap alat.
2. Observasi perubahan kondisi klien.
3. Observasi adanya kerusakan alat dan level air humidifire.

5.3 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL NEBULIZING


A. Definisi
Pemberian obat ke dalam udara yang diinspirasi dengan menggunakan mesin uap.
B. Tujuan
1. Mengencerkan dahak sehingga lebih mudah dikeluarkan, dan
2. Melonggarkan jalan nafas.
C. Indikasi
1. Pasien tidak sadar,
2. Pasien dengan penurunan kemampuan untuk batuk,
3. Pasien dengan atelektasis.
D. Persiapan Alat
1. Mesin Nebulizer,
2. Masker Nebulizer,
3. Obat-obatan (Bronkodilator, Mukolitik atau PZ),
4. Stetoskop,
5. Gelas berisi air hangat,

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 45


6. Handuk,
7. Penampung sputum bertutup berisi desinfektan,
8. Tissue, dan
9. Bengkok.
E. Pengkajian
1. Status pernapasan, termasuk kondisi yang mendasari perlunya penggunaan obat nebulasi,
2. Alergi obat atau sensitivitas terhadap lateks,
3. Kemampuan klien menggunakan nebulizer atau inhaler dosis terukur,
4. Pengetahuan klien mengenai obat dan penggunakan nebulizer atau inhaler.
F. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sumbatan jalan napas,
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan spasme jalan napas, dan
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi mucus yang berlebihan.
G. Perencanaan
1. Cuci tangan,
2. Cek order obat sesuai instruksi Dokter dan buku obat, dan
3. Persiapakan alat dan pengobatan sesuai kebutuhan.
H. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas pasien.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan tersebut pada klien dan keluarga.
3. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur. memindahkan peralatan yang
tidak diperlukan.
4. Menjaga privacy klien dengan menutup pintu/tirai dan jendela.
5. Mencuci tangan.
6. Cek fungsi dari alat nebulizer.
a. Masukkan obat dalam wadah penampung yang ada di alat nebulizer.
b. Sambungkan masker nebulizer dengan alat nebulizer.
c. Tekan tombol “on” pada alat nebulizer.
d. Dari masker akan mengeluarkan uap, anjurkan klien untuk menghirup uap tersebut pada saat inspirasi
dan anjurkan klien untuk relaks dan bernafas biasa.
e. Lakukan sampai uap obat habis. Perhatikan kondisi klien pada saat nebulisasi, bila klien sesak nafas
hentikan sementara dengan menekan tombol “off” pada alat.
f. Jika klien ingin batuk berikan penampung sputum ke dekat pasien dan usap dengan tissue. Bila perlu
bantu klien dengan fisioterapi nafas.
g. Berikan kesempatan pada klien jika klien ingin minum.
7. Kaji kembali pola nafas klien termasuk suara nafas, penggunaan otot bantu nafas, irama dan kedalaman
pernafasan.
8. Merapikan klien dan tempat tidur klien dan mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
9. Mencuci tangan.
10. Evaluasi dan dsokumentasikan tindakan pada status klien.
I. Evaluasi
1. Klien mengatakan bahwa kondisi pernapasannya mengalami perbaikan atau tidak,
2. Klien tidak memperlihatkan atau memperlihatkan tanda dan gejala gawat napas, dan
3. Klien bisa mendemonstrasikan atau tidak bisa mendemonstrasikan penggunaan nebulizer atau inhaler dosis
terukur.
J. Dokumentasi
1. Nama, jumlah, dan rute obat yang diberikan,
2. Tujuan pemberian pengobatan,

46 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


3. Data pengkajian yang relevan dengan tujuan pengobatan
4. Efek obat pada klien, dan
5. Penyuluhan tentang penggunaan obat atau teknik penggunaan obat secara mandiri.

5.4 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL FISIOTERAPI NAFAS PADA KLIEN


A. Definisi
Kombinasi beberapa tindakan terapi pernafasan yang terdiri dari clapping, vibrasi dan postural drainage.
B. Jenis - jenis
1. Clapping (perkusi dada) adalah tindakan pengetukan dinding dada di atas daerah paru yang sekresinya
akan didrainase.
2. Vibrasi adalah teKnik fisioterapi nafas dengan memberikan getaran halus pada dinding dada, di atas daerah
paru yang sekresinya akan didrainase.
3. Postural drainage adalah teknik pengaturan posisi tertentu untuk mengalirkan sekresi pulmonar pada area
tertentu dari lobus paru.
C. Tujuan
1. Memobilisasi sekresi pulmonary,
2. Mengeluarkan sekresi di jalan napas, dan
3. Menurunkan akumulasi skret pada klien yang tidak sadar atau lemah.
D. Indikasi
1. Pasien tidak sadar,
2. Pasien dengan penurunan kemampuan untuk batuk, dan
3. Pasien dengan atelektasis.
E. Kontraindikasi
1. Pasien dengan PTIK,
2. Pasien dengan Trauma Medul Spinalis,
3. Pasien dengan Fraktur Costae, dan
4. Pasien dengan Post Op. Bedah Thorak.
F. Persiapan Alat
1. Stetoskop,
2. Hospital Bed atau Kursi,
3. Gelas berisi air hangat,
4. Handuk,
5. Alat vibrator
6. Penampung sputum bertutup berisi desinfektan,
7. Tissue,
8. Bengkok,
9. Sarung tangan bersih, dan
10. Bantal, sesuai kebutuhan.
G. Pengkajian
1. Pola nafas klien termasuk suara nafas, penggunaan otot bantu nafas, irama dan kedalaman pernafasan,
2. Program dokter tentang pembatasan aktivitas dan posisi,
3. Kemampuan untuk menoleransi perubahan posisi,
4. Toleransi terhadap fisoterapi sebelumnya,
5. Hasil radiografri dada terbaru, dan
6. Tanda-tanda vital.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 47


H. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekret yang berlebihan,
2. Risiko infeksi berhubungan dengan secret yang menetap, dan
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan tujuan dan teknik fisioterapi dada.
I. Perencanaan
1. Cuci tangan, dan
2. Persiapkan peralatan yang dibutuhkan.
J. Implementasi
1. Mengidentifikasi klien.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan tersebut pada klien dan keluarga.
3. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur, memindahkan peralatan yang
tidak diperlukan.
4. Menjaga privacy klien dengan menutup pintu/tirai dan jendela.
5. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan.
6. Postural Drainage:
a. Atur posisi klien dengan meletakkan bantal atau dengan merubah tinggi rendah tempat tidur (khusus
tempat tidur elektrik) sesuai letak sputum (kecuali terdapat kontraindikasi).
7. Clapping:
a. Letakkan handuk pada area yang akan dilakukan perkusi (clapping).
b. Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam.
c. Lakukan tepukan dengan tangan yang disungkupkan secara mantap selama 2-5 menit atau sesuai batas
toleransi klien dengan kecepatan sedang sampai cepat sekali (2-5 x/detik).
d. Perhatikan kondisi klien selama tindakan.
8. Vibrasi:
a. Handuk diletakkan pada area yang akan dilakukan vibrasi.
b. Posisikan telapak tangan mendatar atau gunakan alat vibrator (bila tersedia).
c. Lakukan vibrasi pada saat pasien ekspirasi.
d. Ulangi sampai 3x, jika klien ingin batuk berikan penampung sputum ke dekat pasien dan usap dengan
tissue.
e. Perhatikan kondisi klien selama tindakan.
9. Berikan kesempatan pada klien jika klien ingin minum.
10. Tiga prosedur di atas (No. 6, 7, dan 8) dapat dilakukan bersamaan sekaligus (bila tidak terdapat kontraindikasi)
atau kombinasi.
11. Lebih efektif apabila setelah prosedur di atas (No. 6, 7, dan 8) klien dianjurkan untuk batuk efektif, atau
dilakukan nebulizer dan suctioning (pada klien yang reflek batuknya menurun atau dalam kondisi tidak
sadar).
12. Kaji kembali pola nafas klien termasuk suara nafas, penggunaan otot bantu nafas, irama dan kedalaman
pernafasan.
13. Merapikan klien dan tempat tidur klien dan mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
14. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan.
K. Evaluasi
1. Adakah bunyi napas tambahan disemua atau sebagian lapang paru pada pemeriksaan auskultasi,
2. Frekuensi pernapasan sdah dalam batas normal atau tidak,
3. Pernapasan klien tanpa atau disertai retraksi, dan
4. Mampu atau tidak klien batuk efektif.

48 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


L. Dokumentasi
1. Bunyi napas sebelum dan sesudah procedural,
2. Karekteristik pernapasan,
3. Perubahan tanda vital yang bermakna,
4. Warna, jumlah, dan konsistensi secret,
5. Kemampuan mengeluarkan sputum atau kebutuhan untuk pengisapan secret,
6. Toleransi terhadap terapi, dan
7. Penggantian sumber oksigen, jika dapat diterapkan.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 49


B
A
B 6 MEDIKASI

6.1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MEMPERSIAPKAN INJEKSI DARI


SEDIAAN VIAL
A. Definisi
1. Ampul
a. Merupakan kemasan obat tunggal yang berbentuk cair,
b. Volume obat 1 – 10 ml atau lebih,
c. Terbuat dari kaca, berbentuk botol kecil dan berleher,
d. Warna garis pada leher menunjukkan tempat tersebut mudah dipotong untuk membuka kemasan ampul
tersebut.
2. Vial
a. Merupakan kemasan obat yang terbuat dari kaca atau plastik dengan tutup karet,
b. Terdapat logam pada bagian atas untuk melindungi tutup karet,
c. Vial berisi obat yang berbentuk cair atau obat kering. Jika obat tidak stabil dalam kondisi cair maka akan
dikemas dalam bentuk kering seperti dalam bentuk serbuk kering,
d. Label pada vial biasanya menunjukkan jumlah pelarut yang digunakan untuk melarutkan serbuk tersebut
sehingga memudahkan dalam hitungan dosis pemberian obat,
e. Berbeda dengan ampul, vial merupakan sistem tertutup sehingga diperlukan menyuntikkan udara ke
dalam vial untuk memudahkan dalam mengaspirasi jumlah obat yang dibutuhkan.
B. Persiapan Alat
1. Ampul:
a. Spuit atau syringe steril,
b. Needle,
c. Kasa kecil atau kapas alcohol,
d. Obat kemasan ampul,
e. Gergaji ampul (bila tersedia),
f. Baki injeksi,
g. Sarung tangan bersih,
h. Bengkok (untuk sampah tidak tajam),
i. Container (untuk membuang ampul, jarum dan vial), dan
j. Lembar medikasi.
2. Vial:
a Spuit atau syringe steril,
b Needle,
c Kasa kecil atau kapas alkohol,
d Obat kemasan vial,
e Pelarut seperti: normal saline, aquabidest steril,
f Baki injeksi,
g Bengkok (untuk sampah tidak tajam),
h Container (untuk membuang ampul, jarum dan vial),
i Sarung tangan bersih, dan
j Lembar medikasi.

51
C. Pengkajian
1. Penampilan larutan (kejernihan, tidak ada sendimen, warna yang sesuai dengan instruksi di label),
2. Mengidentifikasi tanggal kedaluwarsa obat.
D. Perencanaan
1. Cek order obat sesuai instruksi Dokter dan buku obat,
2. Siapkan alat dan obat sesuai kebutuhan.
E. Implementasi
1. Mencuci tangan dan gunakan sarunga tangan.
2. Menyiapkan alat dan obat.
3. Menyiapkan obat dari sediaan ampul:
a. Ketuk bagian atas leher ampul supaya obat yang terdapat pada bagian atas leher ampul turun dan masuk ke
dalam badan ampul (atau dengan gerakan memutar ampul secara mantap).
b. Gunakan gergaji ampul (bila tersedia) untuk memudahkan proses pematahan ampul atau gunakan kasa kecil
untuk melindungi leher ampul, pegang bagian leher ampul (pada area yang berwarna/bergaris/bertanda)
dengan rapat dan kuat.
c. Patahkan leher ampul dengan cepat dan hati-hati.
d. Pegang dengan hati-hati ampul yang sudah dibuka atau letakkan ampul di atas permukaan yang rata.
e. Masukkan jarum spuit pada ampul yang sudah terbuka dan aspirasi obat hingga obat masuk ke dalam
spuit.
f. Lakukan aspirasi dengan tetap menjaga posisi ujung jarum tetap di bawah permukaan cairan untuk menghindari
udara ikut teraspirasi.
g. Jika udara masuk ke dalam spuit, ketuk-ketuk spuit hingga udara naik ke atas kemudian dorong udara keluar
dari spuit.
h. Ganti jarum suntik jika akan menyuntikkan obat tersebut.
4. Menyiapkan obat dari sediaan vial:
a. Jika vial berisi kemasan obat cair:
1) Buka tutup logam hingga tutup karet terlihat. Jaga tutup karet tetap steril. Usap tutup karet dengan kapas
alkohol setiap akan mengambil obat.
2) Aspirasi udara masuk ke dalam spuit sama dengan volume obat yang akan diaspirasi.
3) Injeksikan udara ke dalam vial (untuk obat-obat tertentu hal ini tidak boleh dilakukan).
4) Aspirasi obat dengan cara tangan non dominan (ibu jari dan jari tengah) memegang vial dan tangan
dominan menarik spuit.
5) Jaga posisi ujung jarum selalu di bawah permukaan cairan obat.
6) Keluarkan udara yang terdapat dalam spuit dengan mengetuk-ngetuk spuit.
7) Keluarkan jarum dari vial.
8) Yakinkan udara tidak ada dalam spuit, keluarkan udara tersebut jika masih terdapat gelembung udara.
9) Ganti jarum spuit jika akan menyuntikkan obat pada jaringan kulit.
b. Jika vial berisi kemasan obat serbuk:
1) Siapkan cairan pelarut (bila cairan pelarut dalam bentuk ampul lakukan seperti menyiapkan obat dari
kemasan ampul).
2) Isi spuit dengan pelarut dengan jumlah sesuai kebutuhan.
3) Buka tutup logam obat kemasan vial hingga tutup karet terlihat. Jaga tutup karet tetap steril. Usap tutup
karet dengan kapas alkohol setiap akan mengambil obat.
4) Masukkan pelarut ke dalam vial (desinfeksi vial terlebih dahulu). Lepaskan spuit dari vial.
5) Campurkan obat dengan cara menggosok-gosokkan pada telapak tangan.
6) Setelah obat terlarut dengan baik, obat tersebut siap diambil ke dalam spuit (cara kerja sama dengan
prosedur 5b-5i).
7) Pastikan perhitungan dosis obat setelah diencerkan sesuai dengan advis Dokter.
8) Ganti jarum spuit jika akan menyuntikkan obat pada jaringan kulit.
5. Buang kemasan ampul, vial, jarum dan spuit pada tempat yang aman yang telah disediakan.

52 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


F. Evaluasi
1. Klien dapat menerima atau tidak dapat menerima jumlah, jenis, dan dosis obat yang benar,
2. Klien ikut serta atau tidak ikut serta mempersiapkan obat secara akurat tanpa mengontaminasi obat yang
masih tersedia pada ampul dan vial.
G. Dokumentasi
1. Nama obat,
2. Tanggal dan waktu obat dipersiapkan,
3. Dosis yang dipersiapkan.

6.2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENCAMPURAN OBAT


A. Definisi
Merupakan pencampuran yang dilakukan jika 2 jenis obat tersebut memungkinkan untuk dicampur (tidak
menimbulkan reaksi).
B. Tujuan
Memungkinkan penggabungan obat dari berbagai kemasan dalam satu spuit untuk pemberian parenteral.
C. Persiapan Alat
1. Obat dalam kemasan ampul (single atau multi dose),
2. Obat dalam kemasan vial,
3. Spuit/syringe steril (siapkan ukurannya sesuai dengan jumlah obat yang akan diaspirasi),
4. Needle (sesuai kebutuhan),
5. Kom tutup yang berisi kapas,
6. Alkohol spray (atau bisa diganti dengan alkohol swab),
7. Baki injeksi,
8. Bengkok (untuk sampah tidak tajam),
9. Container (untuk membuang ampul, jarum dan vial),
10. Sarung tangan bersih, dan
11. Lembar medikasi.
D. Pengkajian
1. Penampilan larutan (kejernihan, tidak ada sendimen, warna yang sesuai dengan instruksi di label),
2. Mengidentifikasi tanggal kedaluwarsa obat, dan
3. Alergi klien terhadap obat,
4. Kecocokan obat dengan medikasi dan cairan infus utama.
E. Diagnosa Keperawatan
Kurang pengetahuan berhubungan dengan prosedur pencampuran obat.
F. Perencanaan
1. Siapakan pengobatan sesuai dengan kebutuhan,
2. Cek order obat sesuai instruksi Dokter dan buku obat.
G. Implementasi
1. Vial-Ampul:
a. Mencuci tangan dan gunakan sarung tangan.
b. Menyiapkan alat dan obat.
c. Aspirasi obat dari vial terlebih dahulu (prosedur sama dengan menyiapkan obat dari vial).
d. Dengan spuit dan jarum yang sama, aspirasi obat dari ampul (prosedur sama dengan menyipakan obat
dari ampul).
e. Yakinkan udara tidak ada di dalam spuit, keluarkan udara tersebut jika masih terdapat gelembung
udara.
f. Ganti jarum spuit jika akan menyuntikkan obat pada jaringan kulit.
g. Buang kemasan ampul, vial, jarum dan spuit pada tempat yang aman yang telah disediakan.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 53


2. Vial-Vial:
a. Mencuci tangan dan gunakan sarung tangan.
b. Menyiapkan alat dan obat.
c. Aspirasi udara dalam spuit sejumlah sama dengan volume obat yang akan diambil dari vial A.
d. Masukkan udara ke dalam vial A dengan posisi jarum suntik tidak menyentuh permukaan cairan obat
dalam vial. Tarik spuit dari vial A.
e. Aspirasi udara dalam spuit sejumlah sama dengan volume obat yang akan diambil dari vial B.
f. Masukkan udara ke dalam vial B dengan posisi jarum suntik tidak menyentuh permukaan cairan obat
dalam vial, kemudian aspirasi obat ke dalam spuit sesuai kebutuhan. Tarik spuit dari vial B.
g. Dengan spuit dan jarum yang sama, aspirasi obat dari vial A. Lakukan aspirasi dengan hati-hati dan
tidak mendorong spuit ke dalam vial A dan obat dari vial B tidak masuk ke dalam vial A. Tarik spuit
dari vial A.
h. Yakinkan udara tidak ada di dalam spuit, keluarkan udara tersebut jika masih terdapat gelembung
udara.
i. Ganti jarum spuit jika akan menyuntikkan obat pada jaringan kulit.
j. Buang kemasan vial, jarum dan spuit pada tempat yang aman yang telah disediakan.
3. Ampul-Ampul:
a. Mencuci tangan dan gunakan sarung tangan.
b. Menyiapkan alat dan obat.
c. Aspirasi obat dari ampul A. Dengan sput dan jarum yang sama aspirasi obat dari ampul B (prosedur
sama dengan menyiapkan obat dari ampul).
d. Yakinkan udara tidak ada di dalam spuit, keluarkan udara tersebut jika masih terdapat gelembung
udara.
e. Ganti jarum spuit jika akan menyuntikkan obat pada jaringan kulit.
f. Buang kemasan ampul, jarum dan spuit pada tempat yang aman yang telah disediakan.
H. Evaluasi
Klien bisa mendemontrasikan atau tidak bisa mendemontrasikan cara mencampurkan obat tetapi perlu
pengajaran kembali tentang proses pengambilan obat kedua tanpa kontainasi.
I. Dokumentasi
1. Nama dan dosis obat yang dicampur,
2. Area yang digunakan untuk injeksi dan temuan abnormal di area kulit,
3. Penyuluhan tentang bagaimana cara mencampur obat.

Gambar 14. Pencampuran obat.

54 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


6.3 STANDAR PROSEDUR OPERASI PELAKSANAAN INJEKSI (INTRAVENA,
INTRAMUSCULAR, INTRACUTAN, DAN SUBCUTAN)
6.3.1. Intravena
A. Definisi
Injeksi yang dilakukan dengan menyuntikkan obat ke dalam pembuluh darah vena.
B. Tujuan
Memberikan obat secara intermiten melalui jalur intravena untuk mendapatkan berbagai efek terapeutik.
C. Teknik Pemberian
1. Bolus (suntikan langsung)
2. Per Drip
D. Tempat Penyuntikan
1. Vena langsung,
2. IV-line,
3. Dimasukkan ke dalam cairan infus, atau
4. Disambungkan dengan infus set.
E. Persiapan Alat
Trolley yang berisi:
1. Obat dari kemasan ampul atau vial,
2. Spuit/syringe steril,
3. Needle (No. 21-23 sesuai kebutuhan, diperlukan apabila obat yang disiapkan dalam bentuk vial dan akan
diinjeksikan langsung ke jaringan),
4. Kom tutup yang berisi kapas,
5. Alkohol spray (atau bisa diganti dengan alkohol swab),
6. Tourniket,
7. Baki injeksi,
8. Perlak,
9. Bengkok (untuk sampah tidak tajam),
10. Container (untuk membuang ampul, jarum dan vial),
11. Sarung tangan bersih, dan
12. Lembar medikasi.
F. Pengkajian
1. Catatan Program Pengobatan Yang Lengkap,
2. Kondisi Area Iv, Termasuk Kepatenan Dan Adanya Perubahan Warna, Edema, Dan Nyeri,
3. Tampilan Cairan Iv Utama, Misalnya Adanya Obat Yang Ditambahkan, Perubahan Warna, Endapan,
4. Tanggal Kadaluwarsa Obat Yang Akan Dicampur, Dan
5. Kondisi Selang.
G. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko infeksi berhubungan dengan rusaknya integritas kulit,
2. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan sekunder.
H. Perencanaan
1. Cuci tangan,
2. Cek order obat sesuai instruksi Dokter dan buku obat, dan
3. Persiapakan alat dan pengobatan sesuai kebutuhan.
I. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas klien
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien dan keluarga.
3. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 55


4. Menjaga privasi klien dengan menutup tirai atau pintu.
5. Mencuci tangan dan gunakan sarung tangan.
6. Menyiapkan alat dan obat.
7. Apabila injeksi bolus pilih tempat penyuntikan (area vena yang akan ditusuk). Angkat lengan baju bila
menghalangi area vena yang akan ditusuk).
8. Pasang perlak. Posisikan klien dalam posisi yang nyaman dan rileks. Bila vena sudah ditentukan, luruskan
lengan, pasang tourniket dan anjurkan klien untuk mengepalkan tangan sampai vena benar-benar dapat
dilihat dan diraba.
9. Siapkan spuit yang sudah berisi obat, bila masih terdapat udara di dalam spuit, maka udara tersebut harus
dikeluarkan.
10. Bersihkan tempat penyuntikan dengan kapas alkohol. Mengusap sekali searah atau secara sirkuler arah ke
luar sekitar 5 cm.
11. Letakkan kapas alkohol pada tangan non dominan. Buka tutup spuit dan pegang spuit dengan tangan
dominan (antara ibu jari dan telunjuk). Pertahankan area steril lokasi penusukan.
12. Tusukkan jarum spuit ke dalam vena dengan posisi jarum sejajar dengan vena.
13. Setelah jarum masuk ke dalam vena, pindahkan tangan non dominan ke bagian ujung spuit untuk memegang
spuit (memfiksasi spuit agar posisi jarum tidak bergerak) dan tangan dominan pindah ke bagian plunger
untuk mengaspirasi.
14. Lakukan aspirasi dengan cara menarik plunger spuit. Bila darah sudah terhisap, lepaskan tourniket dan
masukkan obat secara perlahan-lahan ke dalam vena.
15. Setelah obat masuk semua, letakkan kapas pada area insersi dengan sedikit penekanan, segera cabut spuit,
tutup dan buang di tempat pembuangan spuit yang tersedia.
16. Angkat perlak dan kembalikan klien pada posisi yang nyaman.
17. Buang kemasan obat (vial/ampul) pada tempat yang aman yang telah disediakan.
18. Merapikan klien dan tempat tidur klien. Mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
19. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan.
20. Evaluasi dan dokumentasikan tindakan pada status klien.
21. Observasi respons klien terhadap penyuntikan hingga 30 menit kemudian.
J. Evaluasi
1. Apakah area IV bebas dari kemerahan, inflamasi, atau nyeri
2. Terdapat efek terapeutik atau tidak terdapat efek terapeutik yang dirasakan oleh klien.
K. Dokumentasi
1. Nama, jumlah, dan rute obat yang diberikan,
2. Tujuan pemberian obat,
3. Data pengkajian yang relevan dengan tujuan pengobatan,
4. Temuan pengkajian yang berhubungan dengan area IV,
5. Efek terapeutik obat pada klien, dan
6. Penyuluhan informasi mengenai obat.

6.3.2. Intramuscular
A. Definisi
Injeksi ini dilakukan dengan menyuntikkan obat pada jaringan otot. Vaskularisasi pada otot lebih baik daripada
sub kutan sehingga absorbsi pada jaringan otot akan lebih cepat. Absorbsi obat cair pada IM akan terjadi sekitar
10-30 menit sedangkan secara SC bisa mencapai 30-60 menit.

56 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


Jarum yang dipergunakan adalah no. 21-23 (1,5 inci) sedangkan untuk klien kurus digunakn jarum dengan
ukuran yang lebih kecil dan lebih pendek. Untuk klien anak menggunakan jarum ukuran 1 inci. Sudut penyuntikan
90º dengan melewati lapisan SC hingga masuk ke lapisan otot dalam. Injeksi IM lebih toleran terhadap jumlah
volume lebih dibandingkan injeksi secara SC sehingga bisa disuntikkan obat 4 ml atau lebih.
Gunakan teknik Z-Track saat menyuntik yaitu dengan cara meregangkan kulit area penyuntikan, dengan
tujuan:
1. Untuk menghindari tusukan hanya mencapai SC
2. Untuk menghindari berpindahnya obat dari lokasi IM
3. Untuk menghindari rasa sakit
Gunakan teknik kunci udara dengan memasukkan ± 1 ml udara ke dalam spuit sebelum penyuntikan. Tehnik
ini dapat mencegah obat masuk ke dalam jaringan SC, sehingga iritasi pada area sub kutan dapat dihindari.
B. Tujuan
Mendistribusikan obat ke jaringan otot

Gambar 15. Injeksi intramuscular.

C. Lokasi Penyuntikan Im
1. Otot Deltoid

Gambar 16. Lokasi penyuntikan IM otot deltoid.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 57


2. Otot Vastus Lateralis

Gambar 17. Lokasi penyuntikan IM otot vastus lateralis.

3. Otot Ventro Gluteal

Gambar 18. Lokasi penyuntikan IM otot ventro gluteal.

58 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


4. Otot Dorso Gluteal

Gambar 19. Lokasi penyuntikan IM otot dorso gluteal.

D. Persiapan Alat
Trolley yang berisi:
1. Obat dari kemasan ampul atau vial,
2. Spuit/syringe steril,
3. Needle (no. 21-23 sesuai kebutuhan),
4. Kom tutup yang berisi kapas,
5. Alkohol spray (atau bisa diganti dengan alkohol swab),
6. Baki injeksi,
7. Perlak,
8. Bengkok (untuk sampah tidak tajam),
9. Container (untuk membuang ampul, jarum dan vial),
10. Sarung tangan bersih, dan
11. Lembar medikasi.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 59


E. Pengkajian
1. Program obat,
2. Lokasi injeksi terakhir kali,
3. Alergi obat,
4. Struktur area injeksi, missal adanya memar, nyeri tekan, kerusakan kulit, nodul, atau edema.
F. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan insisi abdomen,
2. Ansietas behubungan dengan nyeri akibat prosedur invasif.
G. Perencanaan
1. Cuci tangan,
2. Cek order obat sesuai instruksi Dokter dan buku obat
3. Persiapakan alat dan pengobatan sesuai kebutuhan.
H. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas pasien
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien dan keluarga.
3. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur.
4. Menjaga privasi klien dengan menutup tirai atau pintu.
5. Mencuci tangan dan gunakan sarung tangan.
6. Menyiapkan alat dan obat.
7. Pilih tempat penyuntikan (misal: area Deltoid  dengan menggulung lengan baju).
8. Kaji area penyuntikan: tidak terdapat lesi, tidak mengalami infeksi, bukan pada penonjolan tulang dan
jaringan dibawahnya tidak terdapat saraf dan pembuluh darah.
9. Posisikan klien dalam posisi yang nyaman dan rileks. Sesuaikan posisi klien dengan area yang akan dilakukan
penyuntikan:
a. Deltoid:
Posisi duduk atau berbaring dengan lengan fleksi, rileks atau diletakkan di atas abdomen.
b. Vastus Lateralis:
Posisi flat, supine dengan lutut sedikit fleksi.
c. Ventro Gluteal:
Posisi tengkurap atau sims (miring) dengan lutut fleksi.
d. Dorso Gluteal:
Posisi tengkurap atau sims (miring) dengan lutut fleksi.
10. Pasang perlak (bila diperlukan). Lakukan tehnik Z-track (apabila klien gemuk, regangkan kulit; apabila
klien kurus cubit otot) dengan tangan non dominan.
11. Bersihkan tempat penyuntikan dengan kapas alkohol. Mengusap sekali searah atau secara sirkuler arah ke
luar sekitar 5 cm.
12. Letakkan kapas alkohol pada tangan non dominan. Buka tutup spuit dan pegang spuit dengan tangan
dominan (antara ibu jari dan telunjuk). Pertahankan area steril lokasi penusukan.
13. Tusukkan jarum spuit dengan sudut 90º. Setelah jarum masuk ke dalam jaringan kulit, pindahkan tangan non
dominan ke bagian bawah spuit untuk memegang spuit (memfiksasi spuit agar posisi jarum tidak bergerak)
dan tangan dominan pindah ke bagian plunger untuk mengaspirasi.
14. Dengan tangan dominan aspirasi spuit untuk memastikan jarum tidak menusuk pembuluh:
a. Jika tidak terdapat darah pada saat spuit diaspirasi, maka injeksikan obat tersebut dengan kecepatan 10
ml/detik.
b. Jika terdapat darah, segera cabut spuit dengan meletakkan kapas alkohol (yang dipegang dengan tangan
non dominan) di ujung spuit (untuk menahan darah ke luar.
15. Setelah jarum tercabut, usap area penyuntikan dengan kapas alkohol dengan sedikit menekan.

60 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


16. Apabila akan melakukan penyuntikan ulang:
a. Ganti obat dan spuitnya dengan yang baru.
b. Tentukan kembali area penyuntikan di lokasi IM yang lain (seperti pada prosedur no. 7-9).
c. Lakukan prosedur penyuntikan (sama dengan prosedur no. 10-14).
17. Setelah obat masuk ke dalam jaringan, cabut spuit dan usap area penyuntikan dengan kapas alkohol dengan
sedikit menekan.
18. Tutup spuit dan buang di tempat yang disediakan.
19. Angkat perlak dan kembalikan klien pada posisi yang nyaman.
20. Buang kemasan obat (vial/ampul), jarum dan spuit pada tempat yang aman yang telah disediakan.
21. Merapikan klien dan tempat tidur klien. Mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
22. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan.
23. Evaluasi dan dokumentasikan tindakan pada status klien.
24. Observasi respons klien terhadap penyuntikan hingga 30 menit kemudian.
I. Evaluasi
1. Terdapat atau tidak terdapat kemerahan, edema, atau nyeri di area injeksi,
2. Efek terapeutik dapat dirasakan atau tidak dapat dirasakan oleh klien.
J. Dokumentasi
1. Nama, jumlah, dan rute obat yang diberikan,
2. Tujuan pemberian obat,
3. Data pengkajian yang relevan dengan tujuan pengobatan,
4. Temuan pengkajian yang berhubungan dengan area IV,
5. Efek terapeutik obat pada klien, dan
6. Penyuluhan informasi mengenai obat.

6.3.3. Intracutan
A. Definisi
Injeksi ini dilakukan dengan menyuntikkan obat di bawah permukaan kulit. Menggunakan jarum ukuran kecil
(¼-½ inci) atau jarum khusus Tuberculin Test dengan sudut penyuntikan 5-15º pada permukaan kulit yang terang,
sedikit rambut, tidak ada lesi dan edema.
Jumlah cairan yang disuntikkan adalah 0,01-0,1 ml. Contoh: 1 gram Ampisilin diencerkan 5 cc aquabidest.
Ambil larutan tersebut 0,1 ml kemudian diencerkan hingga 1 ml. Masukkan obat secara intra dermal / intra cutan
0,01-0,1.

Gambar 20. Injeksi Intracutan.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 61


B. Tujuan
1. Digunakan untuk skin test (karena beberapa klien akan mengalami reaksi anafilaktik jika obat masuk ke
dalam tubuh secara cepat) atau Tuberculin Test.
2. Memasukkan obat atau toksik dalam jumlah kecil ke bawah kulit untuk diabsorpsi. Intra dermal memiliki
sirkulasi darah yang minimal dan obat akan diabsorbsi secara perlahan (sangat lambat).
C. Persiapan Alat
Trolley yang berisi:
1. Obat dari kemasan ampul atau vial
2. Spuit/syringe steril dengan jarum no. 26-27, spuit 1 cc atau spuit tuberkulin
3. Needle (sesuai kebutuhan)
4. Kom tutup yang berisi kapas
5. Alkohol spray (atau bisa diganti dengan alkohol swab)
6. Baki injeksi
7. Perlak
8. Bengkok (untuk sampah tidak tajam)
9. Container (untuk membuang ampul, jarum dan vial)
10. Sarung tangan bersih
11. Spidol tahan air
12. Lembar medikasi
D. Pengkajian
1. Resep obat,
2. Kebijakan khusus untuk untuk tes kulit,
3. Kondisi kulit klien (misalnya terdapat kemerahan, hematoma, jaringan parut, pembengkakan, luka robek,
abrasi, lesi, eksoriasi, rambut yang berlebihan), dan
4. Alergi yang dialami klien.
E. Diagnosa Keperawatan
Risiko cedera berhubungan dengan sensitivitas allergen.
F. Perencanaan
1. Cuci tangan,
2. Cek order obat sesuai instruksi Dokter dan buku obat
3. Persiapakan alat dan pengobatan sesuai kebutuhan.
G. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas pasien.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien dan keluarga.
3. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur.
4. Menjaga privasi klien dengan menutup tirai atau pintu.
5. Mencuci tangan dan gunakan sarung tangan.
6. Menyiapkan alat dan obat.
7. Pilih tempat penyuntikan (permukaan kulit yang terang, sedikit rambut, tidak ada lesi dan edema) 3-4 jari
di bawah antekubital.
8. Pasang perlak. Posisikan klien nyaman dengan siku ekstensi dan letakkan lengan di atas permukaan yang
rata.
9. Bersihkan tempat penyuntikan dengan kapas alkohol. Mengusap sekali searah atau secara sirkuler arah ke
luar sekitar 5 cm.
10. Letakkan kapas alkohol pada tangan non dominan. Buka tutup spuit dan pegang spuit dengan tangan
dominan (antara ibu jari dan telunjuk).
11. Dengan tangan non dominan regangkan permukaan kulit.
12. Injeksikan obat dengan sudut 5-15º, masukkan jarum ± 3 mm. Masuknya jarum bisa terlihat dari permukaan
kulit.

62 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


13. Hasil yang tepat adalah terdapat undulasi pada tempat penyuntikan.
14. Tarik spuit, usap dengan kapas alkohol tetapi tidak boleh ditekan.
15. Berikan tanda pada kulit dengan menggunakan spidol tahan air. Anjurkan klien untuk tidak mengusap,
menggosok atau menggaruk area penyuntikan.
16. Tutup spuit dan buang di tempat yang disediakan.
17. Angkat perlak dan kembalikan klien pada posisi yang nyaman.
18. Buang kemasan ampul, jarum dan spuit pada tempat yang aman yang telah disediakan.
19. Merapikan klien dan tempat tidur klien. Mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
20. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan.
21. Evaluasi dan dokumentasikan tindakan pada status klien.
22. Cek kembali area penyuntikan dan kaji respons klien setelah 15 menit penyuntikan (untuk skin test).
H. Evaluasi
Klien memperlihatkan atau tidak memperlihatkan tanda-tanda reaksi lokal atau sistemik.
I. Dokumentasi
1. Nama allergen atau toksik, toksik, area injeksi, dan rute pemberian,
2. Indikator reaksi sistemik atau lokal kalau ada,
3. Temuan abnormal di area kulit lokal,
4. Hasil observasi setelah 15 menit pemberian,
5. Penyuluhan mengenai informasi obat atau teknik injeksi.

6.3.4. Subcutan
A. Definisi
Injeksi yang dilakukan dengan menyuntikkan obat pada jaringan di bawah kulit dengan sudut penyuntikan
45º. Untuk klien yang gemuk bisa dengan sudut 90º. Pada klien yang kurus sebaiknya di abdomen bagian atas. Pada
area lokasi penyutikan yang tidak terdapat lesi, tidak ada infeksi, bukan pada area penonjolan tulang dan jaringan
dibawahnya tidak terdapat saraf dan pembuluh darah.
Obat yang diberikan secara SC biasanya bersifat isotonik, non iritatif, larut dalam air dan ditoleransi hingga
0,5-1 ml. Contoh obat yang diberikan secara SC adalah Insulin, Tetanus Toxoid (TT), Epinephrine, obat-obat alergi
dan heparin (dapat diabsorbsi dengan baik melalui SC dan IM).
Lokasi penyuntikan SC adalah deltoid, abdomen, paha dan scapula (lihat di gambar 2 untuk tempat yang
umum digunakan untuk injeksi SC dan perhatikan rotasi dari injeksi SC).

Gambar 21. Injeksi Subcutan.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 63


B. Tujuan
Memasukkan obat ke jaringan subkutaneus untuk diabsorpsi. Pada area sub kutan terdapat sedikit sirkulasi
darah sehingga obat akan diabsorbsi secara lambat (tidak secepat apabila injeksi diberikan secara intra muskular
(IM).
C. Persiapan Alat
Trolley yang berisi:
1. Obat dari kemasan ampul atau vial,
2. Spuit/syringe steril (1-3 ml),
3. Needle (no. 25-27 sesuai kebutuhan),
4. Kom tutup yang berisi kapas,
5. Alkohol spray (atau bisa diganti dengan alkohol swab),
6. Baki injeksi,
7. Perlak,
8. Bengkok (untuk sampah tidak tajam),
9. Container (untuk membuang ampul, jarum dan vial),
10. Sarung tangan bersih, dan
11. Lembar medikasi.
D. Pengkajian
1. Catatan program pengobatan yang lengkap,
2. Lokasi injeksi terakhir kali,
3. Alergi obat,
4. Struktur area injeksi, misal adanya memar, nyeri tekan, kerusakan kulit, nodul, edema, kemerahan, lesi,
rambut yang berlebih.
E. Diagnosa Keperawatan
1. Kurang Pengetahuan Berhubungan Dengan Prosedur Teknik Pemberian Injeksi,
2. Risiko Ketidakpatuhan Berhubungan Dengan Kompleksitas Atau Kekronisan Regimen Yang
Diprogramkan.
F. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas pasien
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien dan keluarga.
3. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur.
4. Menjaga privasi klien dengan menutup tirai atau pintu.
5. Mencuci tangan dan gunakan sarung tangan.
6. Menyiapkan alat dan obat.
7. Pilih tempat penyuntikan (misal: area Deltoid  dengan menggulung lengan baju).
8. Kaji area penyuntikan: tidak terdapat lesi, tidak mengalami infeksi, bukan pada penonjolan tulang dan
jaringan dibawahnya tidak terdapat saraf dan pembuluh darah.
9. Posisikan klien nyaman dengan siku fleksi dan letakkan lengan di atas permukaan abdomen (untuk area
deltoid). Pasang perlak (apabila klien berbaring).
10. Bersihkan tempat penyuntikan dengan kapas alkohol. Mengusap sekali searah atau secara sirkuler arah ke
luar sekitar 5 cm.
11. Letakkan kapas alkohol pada tangan non dominan. Buka tutup spuit dan pegang spuit dengan tangan
dominan (antara ibu jari dan telunjuk).
12. Dengan tangan non dominan regangkan permukaan kulit (apabila pasien gemuk), cubit area penyuntikan
(apabila pasien kurus). Pertahankan area steril lokasi penusukan.
13. Tusukkan jarum spuit dengan sudut 45º atau 90º (sesuaikan dengan ukuran jarum). Setelah jarum masuk
ke dalam jaringan kulit, pindahkan tangan non dominan ke bagian bawah spuit untuk memegang spuit
(memfiksasi spuit agar posisi jarum tidak bergerak) dan tangan dominan pindah ke bagian plunger untuk
mengaspirasi.

64 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


14. Dengan tangan dominan aspirasi spuit untuk memastikan jarum tidak menusuk pembuluh:
a. Jika tidak terdapat darah pada saat spuit diaspirasi, maka injeksikan obat tersebut.
b. Jika terdapat darah, segera cabut spuit dengan meletakkan kapas alkohol (yang dipegang dengan tangan
non dominan) di ujung spuit (untuk menahan darah ke luar.
15. Setelah jarum tercabut, usap area penyuntikan dengan kapas alkohol dengan sedikit menekan.
16. Apabila akan melakukan penyuntikan ulang:
a. Ganti obat dan spuitnya dengan yang baru.
b. Tentukan kembali area penyuntikan di lokasi SC lain (seperti pada prosedur no. 7-8).
c. Lakukan prosedur penyuntikan (sama dengan prosedur no. 9-14).
17. Setelah obat masuk ke dalam jaringan, cabut spuit dan usap area penyuntikan dengan kapas alkohol dengan
sedikit menekan.
18. Tutup spuit dan buang di tempat yang disediakan.
19. Angkat perlak dan kembalikan klien pada posisi yang nyaman.
20. Buang kemasan obat (vial/ampul), jarum dan spuit pada tempat yang aman yang telah disediakan.
21. Merapikan klien dan tempat tidur klien. Mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
22. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan.
23. Evaluasi dan dokumentasikan tindakan pada status klien.
24. Observasi respons klien terhadap penyuntikan hingga 30 menit kemudian.
G. Evaluasi
1. Klien melakukan dapat melakukan injeksi insulin sendiri dengan keakuratan 100% atau tidak dalam satu
minggu setelah menerima instruksi,
2. Klien dapat mendemonstrasikan atau tidak dapat mendemonstrasikan kepatuhan terhadap regimen pengobatan
pada pemeriksaan kontrol (check up) 6 minggu setelah pulang dari rumah sakit.
H. Dokumentasi
1. Nama, dosis, dan rute obat/injeksi,
2. Pengkajian dan data laboratorium yang relevan untuk tujuan pengobatan,
3. Efek obat,
4. Penyuluhan tentang obat atau teknik injeksi.

6.4 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMBERIAN OBAT KULIT TOPIKAL


A. Definisi
Suatu tindakan pemberian medikasi melalui jaringan luar tubuh, yaitu kulit dengan menggunakan sediaan
obat dalam bentuk salep, krim, losion, aerosol, sprai, atau serbuk.
B. Tujuan
1. Mempertahankan hidrasi lapisan kulit
2. Melindungi permukaan kulit
3. Mengurangi iritasi kulit local
4. Mengatasi infeksi, abrasi, atau iritasi
C. Persiapan Alat
1. Agen topikal yang dibutuhkan (salep, krim, losion, aerosol, sprai, atau serbuk)
2. Kasa steril
3. Handscoon
4. Handscoon steril (Optional)
5. Aplikator berujung kapas
6. Tongue spatel
7. Baskom dengan air hangat, waslap, handuk, dan sabun basah
8. Kasa balutan
9. Penutup plastic
10. Plester

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 65


D. Pengkajian
1. Inspeksi kondisi kulit klien (apakah ada luka, memar, iritasi, infeksi, ruam, dll)
2. Kaji manifestasi yang dirasakan klien (waspadai adanya tanda-tanda infeksi)
3. Kaji integritas kulit dan turgor klien
4. Telaah pesanan tim medis tentang kebutuhan medikasi topical pada klien, apakah sesuai dengan manifestasi
yang muncul pada pasien
5. Pastikan nama obat, dosis, waktu, dan tempat pemberian telah sesuai
E. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme.
F. Perencanaan
1. Cuci tangan
2. Persiapkan peralatan yang dibutuhkan
3. Persiapkan medikasi yang akan diberikan
G. Implementasi
1. Mengidentifikasi klien, Pastikan label obat sesuai dengan klien
2. Atur peralatan disamping tempat tidur klien
3. Menjaga privacy klien dengan menutup pintu/ tirai, dan jendela
4. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan
5. Posisikan klien dengan nyaman. Lepaskan pakaian atau linen tempat tidur, pertahankan area yang tidak
digunakan tertutup
6. Inspeksi kondisi kulit secara menyeluruh. Cuci area yang sakit, lepaskan semua debris dan kulit yang
mengeras (kerak). (Gunakan sabun basah ringan)
7. Keringkan atau biarkan area kering oleh udara
8. Apabila kulit masih kering dan mengeras gunakan agen topical saat kulit masih basah
9. Gunakan sarung tangan bila ada indikasi
10. Oleskan agen topical
Krim, Salep, dan Losion mengandung Minyak
11. Letakkan 1 sampai 2 sendok the obat di telapak dan lunakkan dengan menggosokkan lembut diantara kedua
tangan
12. Manakala obat telah lunak dan lembut, usapkan merata diatas permukaan kulit, lakukan gerakan memanjang
searah pertumbuhan bulu
13. Jelaskan pada klien bawah kulit dapat terasa berminyak setelah pemberian
Salep Antiangina (Nitrogliserin)
11. Berikan beberapa inci salep yang diinginkan diatas kertas pengukur
12. Kenakan sarung tangan sekali pakai bila diperlukan
13. Oleskan salep pada permukaan kulit dengan memegang tepi atau bagian belakang kertas pembungkus dan
menempatkan salep diatas kulit. Jangan menggosok atau masase salep pada kulit
14. Tutup salep dan lapisi dengan penutup plastic dan plester dengan aman (tidak menjadi keharusan)
Sprai Aerosol
11. Kocok kemasan dengan keras
12. Baca label untuk jarak yang dianjurkan untuk memegang sprai menjauh area biasanya (15 sampai 30 cm)
13. Bila leher atau bagian atas dada harus disemprot, minta klien untuk memalingkan wajah dari arah sprai
14. Semprotkan obat dengan merata pada bagian yang sakit (pada beberapa kasus penyemprotan ditetapkan
waktunya selama beberapa detik

66 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


Losion mengandung Suspensi
11. Kocok kemasan dengan kuat
12. Oleskan sejumlah kecil losion pada kasa balutan atau bantalan kecil dan oleskan pada kulit dengan menekan
merata searah pertumbuhan bulu
13. Jelaskan pada klien bahwa area akan terasa dingin dan kering
Serbuk
11. Pastikan bahwa permukaan kulit kering secara menyeluruh
12. Regangkan dengan baik bagian lipatan kulit seperti diantara ibu jari dan atau bagian bawah lengan
13. Bubuhkan sedikit area kulit dengan dispenser sehingga area tertutup dengan serbuk halus, lapisan tipis
14. Tutup area kulit dengan balutan bila di perlukan untuk dipertahankan integritas kulitnya
15. Bantu klien untuk posisi nyaman kenakan kembali pakaian, dan tutup dengan linen tempat tidur sesuai
dengan keinginan
16. Buang peralatan yang basah pada wadah yang disediakan dan cuci tangan
H. Evaluasi
1. Kaji kondisi kulit setelah diberikan agen topical apakah ada reaksi alergi seperti kemerahan pada kulit, rasa
gatal, hingga rasa panas
2. Tanyakan pada klien apakah telah nyaman degnan pemberian agen topical dan dressing yang diberikan
3. Tanyakan pad aklien apakah ada daerah kulit yang lain yang menjadi indikasi pemberian agen topical
4. Kaji pemahaman klien apakah yang tidak boleh dilakukan pada area kulit yang mendapat agen topical
seperti, tidak boleh melakukan masase, tidak boleh menghapus agen topical, tidak boleh membasahi area
tersebut.
I. Dokumentasi
1. Lakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan, waktu, dan obat yang diberikan
2. Dokumentasikan luas luka/ ruam pada kulit klien
3. Dokumentasikan kondisi kulit sekitar luka klien
4. Catat respon klien setelah diberikan agen topical
5. Catat apakah terdapat respon alergi pada klien
6. Dokumentasikan kapan tindakan selanjutnya harus dilakukan

6.5 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMBERIAN OBAT MATA


A. Definisi
Suatu tindakan pemberian obat pada mata yang dilakukan untuk mengobati kondisi mata yang mengalami
trauma, iritasi, dan gangguan yang lain.
B. Tujuan
1. Mendilatasi pupil untuk pemeriksaan struktur internal mata
2. Melemahkan otot lensa mata untuk pengukuran refraksi lensa
3. Menghilangkan iritasi local
4. Mengobati gangguan mata
5. Meminyaki kornea dan konjungtiva
C. Persiapan Alat
1. Sediaan obat dalam kemasan
2. Kapas dipp (bola kapas) atau tisu
3. Baskom cuci dengan air hangat
4. Penutup mata/ eye patch (tidak menjadi keharusan)
5. Sarung tangan
D. Pengkajian
1. Inspeksi kondisi mata klien (apakah terdapat tanda-tanda iritasi, infeksi, perdarahan, pembengkakan, dll)
2. Kaji simetrisitas mata kanan dan kiri (adakah nistagmus, defiasi mata)

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 67


3. Kaji manifestasi yang dirasakan klien (apakah terdapat sensasi nyeri, panas, dll)
4. Kaji fungsi mata klien dengan melakukan pemeriksaan visus
5. Telaah pesanan tim medis tentang kebutuhan medikasi mata pada klien, apakah sesuai dengan manifestasi
yang muncul pada pasien
6. Pastikan nama obat, dosis, waktu, dan tempat pemberian telah sesuai
E. Diagnosa Keperawatan\
Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan gangguan penerimaan; gangguan status organ ditandai dengan
kehilangan lapang pandang progresif.
F. Perencanaan
1. Cuci tangan
2. Persiapkan peralatan yang dibutuhkan
3. Persiapkan medikasi yang akan diberikan
4. Periksa gelang identitas klien dan tanyakan nama klien apakah sesuai
5. Jelaskan prosedur pemberian obat yang akan dilakukan
G. Implementasi
1. Identifikasi klien, pastikan sesuai dengan label obat yang akan diberikan
2. Atur peralatan disamping tempat tidur klien
3. Menjaga privacy klien dengan menutup pintu/ tirai, dan jendela
4. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan
5. Posisikan klien telentang dengan leher mendongak (hiperekstensi)
6. Bila terdapat kotoran (belek) pada mata klien drainase di sepanjang kelopak mata atau kantung dalam,
basuh dengan perlahan. Basahi semua kotoran yang sudah mongering dan sulit dibuang dengan memakai
lap basah atau menggunakan bola kapas mata selama satu menit. Arah membersihkan dari bagian dalam
kearah kantus
7. Pegang bola kapas atau tisu yang bersih pada tangan non-dominan di atas tulang pipi klien tepat dibawah
kelopak mata bawah
8. Dengan bola kapas atau tisu di bawah kelopak mata bawah dengan ibu jari atau jari telunjuk di atas tulang
orbita
9. Minta klien untuk melihat pada langit-langit
10. Teteskan obat tetes mata:
a. Dengan tangan dominan anda di dahi klien, pegang penates mata yang telah terisi obat kurang lebih 1
sampai 2 cm (0,5 sampai 0,75 inchi) diatas sakus konjungtiva
b. Teteskan sejumlah obat yang dibutuhkan klien (telaah dengan rekomendasi tim medis) kedalam sakus
konjungtiva
c. Bila klien berkedip atau menutup mata atau bila tetesan jatuh ke pinggiran luar kelopak mata, ulangi
prosedur
d. Bila memberikan obat yang menyebabkan efek sistemik, lindungi jari anda dengan sarung tangan atau
tisu bersih dan berikan tekanan lembut pada duktus nasolacrimal klien selama 30 – 60 detik
e. Setelah meneteskan obat tetes minta klien untuk menutup mata dengan perlahan
11. Memasukkan salep mata:
a. Pegang aplikator salep di atas pinggir kelopak mata, pencet tube sehingga memberikan aliran tipis
sepanjang tepi dalam kelopak mata bawah pada konjingtiva
b. Minta klien untuk melihat ke bawah
c. Berikan aliran tipis sepanjang kelopak mata atas pada konjungtiva dalam
d. Biarkan klien memejamkan mata dan menggosok mata secara perlahan dengan gerakan sirkular
menggunakan bola kapas
12. Bila terdapat kelebihan obat pada kelopak mata, dengan perlahan usap dari bagian dalam keluar kantus.
13. Bila klien mempunyai penutup mata, pasang penutup mata yang bersih di atas pada mata yang sakit sehingga
seluruh mata terlindungi. Plester dengan aman tanpa memberikan tekanan pada mata

68 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


14. Lepaskan sarung tangan, cuci tangan, dan buang peralatan yang sudah terpakai
15. Catat obat, konsentrasi, jumlah tetesan waktu pemberian, dan mata (kiri atau kanan)
H. Evaluasi
1. Kaji kondisi mata setelah diberikan medikasi apakah ada reaksi alergi seperti kemerahan pada mata dan
area sekitarnya, rasa gatal, hingga rasa panas
2. Tanyakan pada klien apakah telah nyaman degnan pemberian medikasi
3. Tanyakan pada klien apakah mata sisi satunya mengalami kondisi yang sama?
4. Kaji pemahaman klien apakah yang tidak boleh dilakukan pada area mata yang mendapat medikasi seperti,
tidak boleh mengucek-ngucek mata, tidak boleh membasahi mata, dan lain-lain.
I. Dokumentasi
1. Lakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan, waktu, dan obat yang diberikan
2. Dokumentasikan fungsi mata klien
3. Dokumentasikan kondisi mata klien
4. Catat respon klien setelah diberikan medikasi
5. Catat apakah terdapat respon alergi pada klien
6. Dokumentasikan kapan tindakan selanjutnya harus dilakukan

6.6 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMBERIAN INHALER DOSIS


TERUKUR
A. Definisi
Suatu tindakan pengobatan yang ditujukan untuk mengembalikan perubahan-perubahan patofisiologi pertukaran
gas sistem kardiopulmoner ke arah yang normal, seperti dengan menggunakan alat penghasil aerosol..
B. Tujuan
1. Sebagai media bronkodilator
2. Untuk mencairkan secret yang ada di saluran pernapasan
3. Sebagai media pemberian medikasi dosis tinggi melalui jalan napas
C. Indikasi
Penggunaan terapi inhalasi ini diindikasikan untuk pengobatan asma, penyakit paru obstruktif kronis (PPOK),
bronkiektasis, keadaan atau penyakit lain dengan sputum yang kental dan lengket.
D. Persiapan Alat
1. Inhaler dosis terukur dengan obat dalam kaleng kecil
2. Aerochamber (tidak menjadi keharusan)
3. Tisu (tidak menjadi keharusan)
4. Air untuk mencuci mulut, khususnya setelah menggunakan inhaler steroid
E. Pengkajian
1. Inspeksi napas klien
2. Auskultasi suara napas klien (bila tidak darurat)
3. Kaji kebutuhan dosis medikasi klien
F. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan bronkospasme.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan peningkatan kerja napas.
G. Perencanaan
1. Cuci tangan
2. Persiapkan peralatan yang dibutuhkan
3. Persiapkan medikasi yang akan diberikan
4. Pastikan inhaler dapat berfungsi dengan mencoba alat tekan inhaler

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 69


H. Implementasi
1. Berikan klien kesempatan untuk memanipulasi inhaler dan kalengnya. Jelaskan dan peragakan cara
memasang kaleng dengan inhaler
2. Jelaskan apa yang dimaksud dengan dosis terukur dan ingatkan klien tentang kelebihan penggunaan inhaler,
termasuk efek samping obat
3. Jelaskan langkah-langkah penggunaan dosis obat inhaler (peragakan tahap-tahapnya bila mungkin):
a. Lepaskan penutup dan pegang inhaler tegak, genggam dengan ibu jari dan dua jari berikutnya (jari
telunjuk dan jari tengah)
b. Kocok inhaler
c. Dongakkan kepala sedikit kebelakang dan hembuskan napas
d. Posisikan inhaler dalam salah satu dari cara berikut ini:
i. Buka mulut, letakkan inhaler dengan jarak 0,5 cm (1-2 inchi) dari mulut
ii. Sambungkan spacer ke mouthpiece inhaler
iii. Letakan mouthpiece inhaler atau spacer di mulut
e. Tekan kebawah inhaler guna melepaskan obat (sekali sapuan) sambil menghirup perlahan
f. Napas perlahan selama 2 sampai 3 detik
g. Tahan napas selama kurang lebih 10 detik
h. Ulangi semprotan sesuai instruksi, tunggu 1 menit antara setiap semprotan
4. Bila diresepkan dua MDI, tunggu 5 sampai 10 detik antara inhalasi
5. Jelaskan bahwa mungkin klien merasa ada sensasi tersedak pada tenggorokan yang disebabkan oleh droplet
obat pada faring atau liha
6. Perintahkan klien untuk membuang kaleng obat dan membersihkan inhaler dengan air hangat
I. Evaluasi
Evaluasi respon klien dan kondisi sistem pernapasa klien (RR dan suara tambahan nafas)
J. Dokumentasi
Catat pada catatan perawat isi atau keterampilan yang diajarkan dan kemampuan klien menggunakan inhaler.

6.7 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMBERIAN SUPOSITORIA REKTAL


A. DEFINISI
Pemberian obat suppositoria adalah cara memberikan obat dengan memasukkan obat melalui anus atau
rektum.

Gambar 22. Pemberian obat supositoria.

70 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


B. Tujuan
1. Untuk memperoleh efek obat lokal maupun sistemik.
2. Untuk melunakkan feses sehingga mudah untuk dikeluarkan.
C. Indikasi
1. Klien dengan konstipasi, dan
2. Klien dengan penyakit hemorrhoid.
D. Persiapan Alat
1. Obat supositoria rectal
2. Jeli pelumas
3. Sarung tangan
4. Tissue
5. Perlak
6. Bengkok
E. Pengkajian
Cek kembali order pengobatan, mengenai jenis pengobatan, waktu, jumlah dan dosis.
F. Diagnosa
Konstipasi berhubungan dengan pola defekasi tidak teratur.
G. Perencanaan
1. Siapkan alat
2. Cuci tangan
H. Implementasi
1. Identifikasikan klien dengan tepat dan tanyakan namanya.
2. Jaga privasi, dan mintalah klien untuk berkemih terlebih dahulu.
3. Atur posisi klien berbaring melakukan posisi sims dengan kaki atas fleksi kedepandan pinggul supinasi
eksternal.
4. Tutup dengan selimut mandi dan ekspose hanya pada area perineal saja.
5. Pakai sarung tangan.
6. Buka supositoria dari kemasannya dan beri pelumas pada ujung bulatnya dengan jelly. Beri pelumas sarung
tangan pada jari telunjuk dari tangan dominan.
7. Minta klien untuk menarik nafas dalam melalui mulut dan untuk merelaksasikan sfingter ani.
8. Regangkan bokong klien dengan tangan non dominan, dengan jari telunjuk masukkan supositoria ke dalam
anus, melalui sfingter ani dan mengenai dinding rectal 10 cm pada orang dewasa dan 5 cm pada bayi dan
anak – anak. Tarik jari anda dan bersihkan area anus klien. Anjurkan klien untuk tetap berbaring terlentang
atau miring selama 5 menit.
9. Bila supositoria mengandung laksatif atau pelunak feses, letakkan tombol pemanggil dalam jangkauan klien
sehingga klien dapat mencari bantuan untuk mengambil pispot atau ke kamar mandi.
10. Lepaskan sarung tangan, buang ditempat semestinya.
11. Cuci tangan.
12. Kaji respon klien.
13. Dokumentasikan semua tindakan.
I. Evaluasi
Evaluasi respon klien.
J. Dokumentasi
Catat mengenai nama obat, rute pemberian, waktu, jumlah, dosis dan nama perawat.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 71


B
A
B 7 CAIRAN

7.1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMASANGAN INFUS (IV-LINE)


A. Definisi
Memasang selang infus dengan membuat line (jalur) melalui pembuluh darah dengan memasukkan venflon,
abocath atau surflo (jarum kaku dan tajam yang dilapisi plastik).
B. Tujuan
1. Memberikan cairan pada klien,
2. Memberikan nutrisi parenteral pada klien, dan
3. Memberikan obat-obatan (intravena per drip atau bolus) pada klien.
C. Indikasi
1. Pasien tidak sadar,
2. Pasien pre dan post operasi besar,
3. Pasien dengan pemberian infus dan obat-obatan (intravena per drip atau bolus), dan
4. Pasien dengan kehilangan cairan atau darah.
D. Persiapan Alat
Trolley yang berisi:
1. Venflon, abocath atau surflo sesuai dengan ukuran yang dibutuhkan:
a. Dewasa : 14–20
– Untuk bedah mayor menggunakan No. 16
– Untuk transfusi menggunakan No. 18
b. Anak-anak : 22–24
c. Infant : 24–25
2. Infus set (makro/mikro) atau Blood set,
3. Cairan infus atau obat yang sesuai dengan kebutuhan klien,
4. Needle Wing (bila diperlukan),
5. Standar infus,
6. Tourniket,
7. Perlak,
8. Kapas alkohol dalam tempatnya,
9. Larutan antiseptik dalam tempatnya,
10. Kasa steril dalam tempatnya,
11. Sarung tangan bersih,
12. Plester,
13. Bengkok, dan
14. Gunting.
E. Pengkajian
1. Alasan rasional pemasangan infus pada klien,
2. Program jenis cairan dan kecepatan aliran cairan dan atau tempat IV yang khusus,
3. Status kulit pada tangan dan lengan,
4. Kemampuan klien untuk mencegah pergerakan tangan atau lengan selama prosuderal,
5. Alergi terhadap plester, iodin, atau antibiotik, dan
6. Pengetahuan klien tentang terapi IV.

73
F. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan buruknya asupan oral,
2. Risiko infeksi berhubungan dengan prosuderal invasive.
G. Perencanaan
1. Persiapkan jenis cairan sesuai dengan kebutuhan pasien,
2. Pilihlah venflon, abocath atau surflo sesuai dengan ukuran yang dibutuhkan.
H. Implementasi
1. Pengkajian:
a. Mengkaji kebutuhan klien untuk pemasangan infus (iv-line).
b. Cek kembali instruksi dokter, menentukan/mengidentifikasi jenis, jumlah dan waktu cairan, obat atau
darah yang akan diberikan.
c. Mengkaji apakah klien membutuhkan pengambilan spesimen darah.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemasangan infus (iv-line) pada klien dan atau keluarga.
3. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur.
4. Menjaga privacy klien dengan memasang sampiran atau menutup pintu/tirai dan jendela.
5. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan.
6. Tentukan area pemasangan (dengan memilih vena yang tepat dan benar, motivasi klien untuk mengepalkan
tangan). Letakkan perlak di bawah tangan yang akan dipasang infus dan dekatkan bengkok pada klien.
7. Pasang infus set ke cairan:
a. Membuka plastik infus set dengan benar.
b. Tetap melindungi ujung selang tetap dalam kondisi steril.
c. Pasang klem roll sekitar 2-4 cm di bawah bilik drip (chamber) dan pindahkan klem roll pada posisi
“off”.
d. Menyambungkan infus set dengan cairan infus dengan posisi cairan infus mengarah ke atas.
e. Menggantungkan cairan infus di standar infus.
f. Mengisi bilik drip dengan cara menekan dan lepaskan, biarkan terisi ⅓ sampai ½ penuh.
g. Mengisi selang infus dengan cairan.
h. Menutup ujung selang dengan tutup (tetap petahankan kesterilan).
– Pastikan selang infus tidak berisi udara.
8. Pasang tourniket 10-12 cm di atas tempat penusukan.
9. Desinfeksi vena dengan tehnik yang benar memakai larutan antiseptik dan kemudian dihapus dengan alkohol
dengan cara:
a. Memutar atau
b. Ke bawah dengan satu kali usapan.
10. Buka kateter venflon/ abocath/ surflo dan periksa apakah terdapat kerusakan.
11. Menusukkan abocath ke dalam vena yang dipilih:
a. Bagian yang runcing menyentuh kulit klien.
b. Kemiringan jarum dengan kulit 20o.
12. Perhatikan:
a. Perhatikan adanya darah dalam kompartemen darah pada abocath, bila ada maka needle sedikit demi
sedikit dicabut dan kateter dimasukkan perlahan-lahan.
b. Tekan kateter dengan satu jari dan lepaskan seluruh needle dari kateter.
c. Lepas atau longgarkan tourniket.
d. Sambungkan kateter dengan selang infus.
e. Buka klem selang infus dan observasi apakah cairan infus menetes dengan lancar.
f. Observasi ketepatan insersi.
Apabila tampak bengkak:
– Tarik kateter dari vena.
– Ulangi prosedur pemasangan infus.
g. Memasang plester pada ujung kateter tapi tidak menyentuh area penusukan untuk fiksasi.

74 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


h. Oleskan antiseptik di area yang dimasuki kateter, tutup dengan kasa steril kering.
i. Fiksasi dengan plester secara benar untuk mempertahankan keamanan kateter agar tidak tercabut.
j. Mengatur tetesan infus sesuai dengan kebutuhan klien.
k. Beri etiket pada selang infus dan kateter:
– Tanggal, bulan, jam pemasangan
– Nama perawat yang memasang
l. Pada botol infus tuliskan:
– Lamanya pemberian cairan/jam (mulai jam ...s/d...)
– Frekuensi, cairan yang ke berapa?
– Banyaknya tetesan/menit yang diberikan.
13. Merapikan klien dan tempat tidur klien.
14. Membersihkan dan mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
15. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan.
16. Evaluasi dan dokumentasikan tindakan pada status klien.
I. Evaluasi
Tempat insersi IV bersih dan kering, tanpa nyeri, kemerahan, dan pembengkakan atau tidak.
J. Dokumentasi
Mencatat tindakan yang telah dilakukan:
1. Respon pasien,
2. Waktu pemasangan infus,
3. Vena yang dipasang,
4. Cairan dan tetesan yang diberikan,
5. Nomor abocath,
6. Perawat yang memasang.

7.1.1 Pengaturan Kecepatan Aliran IV


A. Definisi
Menghitung kecepatan infus untuk mencegah ketidaktepatan pemberian cairan.
B. Tujuan
1. Mencegah terjadinya kolaps kardiovaskular dan sirkulasi pada klien dehidrasi dan syok.
2. Mencegah kelebihan cairan pada klien.
C. Persiapan Alat
1. Kertas dan pensil, dan
2. Jam dengan jarum detik.
D. Perencanaan
1. Membaca program dokter dan ikuti enam benar untuk memastikan larutan yang benar.
2. Mencari tahu kalibrasi dalam tetesan per milliliter dari set infuse (sesuai petunjuk pada bungkus)
a. Tetes mikro (mikrodrip):1cc = 60 tetes
b. Tetes makro (makrodrip)
1 cc = 15 tetes
1 cc = 20 tetes
3. Memilih salah satu rumus berikut:
Milliliter per jam:
Jumlah total cairan infuse
(cc) cc/jam =
Lama waktu pengimfusan (jam)
Tetes permenit:
Jumlah total cairan infuse (cc) x factor tetesan
Lama waktu pemberian cairan

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 75


E. Implementasi
1. Mencuci tangan.
2. Memakai sarung tangan.
3. Cairan IV biasanya dipesankan untuk periode 24 jam, yang menunjukkan seberapa lama tiap liter cairan
harus diberikan.
4. Tentukan kecepatan perjam dengan membagi volume dengan jam.
Contoh:
1000 ml = 125 ml/jam
8 jam
Atau apabila 3 L diprogramkan untuk 24 jam:
3000 ml = 125 ml/jam
24 jam
Setelah kecepatan per jam ditetapkan, hitung kecepatan per menitberdasarkan faktor tetesan dari set
infus.
Contoh:
Mikrodrip
125 ml x 60 tts/menit = 7500 tts = 125 tt/menit
60 menit 60 menit
Makrodrip
125 ml x 15 tts/menit = 1875 tts = 31-32 tts/menit
60 menit 60 menit
5. Kemudian setelah selesai menetapkan kecepatan aliran dengan menghitung tetesan pada bilik drip selama
satu menit dengan jam, atur klem pengatur untuk menaikkan atau menurunkan kecepatan infus.
Jika Menggunakan Infuse Pump
6. Sambungkan kabel power ke mesin dan sumber listrik, kemudian nyalakan tombol
power.
7. Lakukan priming pada set infus, pastikan tidak ada udara di sepanjang selang.
8. Posisikan roller klem di bawah pump. Buka pintu pump, geser klem yang terletak
di bawah lalu pasang set infus dan pastikan posisi set infus dalam posisi lurus,
tutup kembali pintu pump.
9. Atur kecepatan tetesan (D-RATE) sesuai order dengan menekan tombol “RATE/
LIMIT”. Display terbaca D.Rate ml/h
10. Atur batasan cairan/delivery limit (max 9.999 ml), dengan menekan tombol
“RATE/LIMIT”. Display terbaca D.Limit ml/h.
11. Buka roller klem dari IV set (hubungkan IV set dengan IV cateter), lalu tekan
tombol “START”.
Note:
Bila ingin mengubah jumlah tetesan dan tekan angka yang diinginkan sesuai
kebutuhan
^^ : Puluhan naik ^ : Satuan naik Gambar 23. Infus pump
vv : Puluhan turun v : Satuan turun
Bila jumlah cairan yang diinginkan sudah tercapai, maka lampu “COMPLETION” akan menyala. Pada
situasi ini, mesin masih berjalan dengan kecepatan minimum (1 ml/jam), untuk menjaga kepatenan IV
kateter didalam vena.
12. Kaji kepatenan sistem ketika alamr berbunyi.
13. Memeriksa kecepatan ini setiap jam.
14. Mendokumentasikan pada catatan perawat mengenai larutan dan waktu.

76 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


F. Evaluasi
Tempat insersi IV bersih dan kering, tanpa nyeri, kemerahan, dan pembengkakan atau tidak.
G. Dokumentasi
Mencatat tindakan yang telah dilakukan:
1. Respon pasien,
2. Cairan dan tetesan yang diberikan.

7.1.2 Penggantian Cairan Intravena


A. Definisi
Melanjutkan pemberian terapi cairan melalui intravena.
B. Tujuan
Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh, elektrolit, vitamin, protein, kalori dan nitrogen pada klien
yang tidak mampu mempertahankan masukan yang adekuat melalui mulut.
C. Persiapan Alat
1. Cairan infus pengganti
2. Alkohol swab
3. Jam tangan
D. Perencanaan
Membaca program dokter dan ikuti enam benar untuk memastikan larutan yang benar.
E. Implementasi
1. Pastikan kebutuhan klien akan penggantian botol cairan infus dan cek cairan infus sesuai 6 benar : benar
nama pasien, benar cara, benar cairan, benar waktu, benar dosis
2. Sampaikan salam.
3. Jelaskan prosedur kepada pasien.
4. Dekatkan alat ke samping tempat tidur, jaga kesterilan alat.
5. Buka plastic botol cairan.
6. Matikan klem infus set, ambil botol yang terpasang
7. Ambil botol yang baru, buka tutupnya, kemudian swab dengan alkohol swab tusukkan alat penusuk pada
infus set ke mulut botol infus dari arah atas dengan posisi botol tegak lurus
8. Gantung kantung/botol cairan
9. Periksa adanya udara di selang, dan pastikan bilik drip terisi cairan
10. Atur kembali tetesan sesuai program
11. Evaluasi respon pasien dan amati area sekitar penusukan infus
12. Bereskan alat
13. Sampaikan salam
14. Cuci tangan
15. Dokumentasikan tindakan
H. Evaluasi
Tempat insersi IV bersih dan kering, tanpa nyeri, kemerahan, dan pembengkakan atau tidak.
I. Dokumentasi
1. Respon pasien,
2. Cairan dan tetesan yang diberikan.

7.2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH


A. Definisi
Tranfusi darah adalah suatu pemberian darah lengkap atau komponen darah seperti plasma, sel darah merah
kemasan atau trombosit melalui IV.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 77


B. Tujuan
1. Meningkatkan volume sirkulasi darah setelah pembedahan, trauma atau perdarahan.
2. Meningkatkan jumlah sel darah merah dan untuk mempertahankan kadar hemoglobin pada klien yang
mengalami anemia berat.
3. Memberikan komponen seluler yang terpilih sebagai terapi pengganti (misal: faktor pembekuan plasma
untuk membantu mengontrol perdarahan pada klien yang menderita hemofilia).
C. Indikasi
1. Pasien dengan kehilangan darah dalam jumlah besar (operasi besar, perdarahan postpartum, kecelakaan,
luka bakar hebat, penyakit kekurangan kadar Hb atau penyakit kelainan darah).
2. Pasien dengan syok hemoragi.
3. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan.
4. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain
5. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen.
6. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma subtitute atau larutan albumin.
D. Persiapan
a. Persiapan Alat
1. Unit darah lengkap, PRC atau komponen lainnya,
2. Set pemberian darah dengan filter 170-260μ,
3. Filter darah tambahan, jika perlu,
4. Pompa IV jika perlu,
5. 250 ml salin normal untuk infus,
6. Tiang infus,
7. Set pungsi vena yang terdiri dari jarum atau kateter 20G,
8. Kapas alkohol,
9. Plester, dan
10. Sarung tangan.
b. Persiapan pasien
1. Cek gelang pengenal klien,
2. Bantu klien ke posisi yang nyaman, baik duduk atau berbaring,\
3. Pajankan lokasi IV dan jaga privasi klien.
c. Persiapan Perawat
1. Pertahankan Universal Precaution
E. Pengkajian
1. Cek program dokter.
2. Cek formulir permintaan dan label kantong darah, cek nama, identitas, nomor identifikasi, golongan darah,
kelompok rh, no darah donor dan no kadaluwarsa.
F. Perencanaan
1. Pasang jalur intavena.
2. Jika klien sedang diberikan infus larutan IV, periksa apakah jarumnya sesuai untuk tranfusi darah (20 G
atau lebih besar).
3. Jika klien tidak sedang diberikan larutan infus, maka harus dilakukan fungsi vena.
G. Implementasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur.
2. Berikan privasi klien.
3. Cuci tangan dan pertahankan universal precaution.
4. Persiapakan perlengkapan infus.
a. Pastikan filter darah di dalam bilik tetes sesuai untuk komponen darah yang akan ditranfusikan.
Sambungkan slang darah ke filter darah, jika perlu.
b. Psang sarung tangan

78 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


c. Tutup semua klem
d. Tusukkan spike ke wadah larutan salin
e. Gantungkan Wadah IV pada tiang infus, sekitar 1m di atas lokasi pungsi vena
5. Alirkan cairan kedalam slang
a. Buka klem atas pada slang salin normal, dan mengisi pencet bilik tetes sampai merendam filter.
b. Ketuk ruang filter untuk mengeluarkan udara dalam filter
c. Buka klem aliran utama, dan isis slang dengan salin.
d. Tutup kedu klem.
6. Mulai alirkan larutan salin.
a. Jika larutan IV yang sedang digunakan tidak cocok dengan darah, hentikan infus.
b. Sambungkan slang darah yang terisi salin normal ke kateter intravena
c. Buka klem wadah salin dan klem aliran utama, lalu atur kecepatan aliran.
d. Infuskan sejumlah kecil larutan untuk memastikan tidak ada masalah dengan aliran atau lokasi pungsi
vena.
7. Dapatkan komponen darah yang tepat untuk klien
8. Siapkan kantong darah
a. Bolak-balikkan kantong darah perlahan beberapa kali untuk mencampur sel dengan plasma.
b. Buka port pada kantong darah dengan menarik penutupnya.
c. Tusukkan spike pada set Y ke port kantong darah
d. Gantungkan kantong darah
9. Lakukan tranfusi darah.
a. Tutup klem atas yang berada di bawah wadah larutan salin.
b. Buka klem atas yang berada di bawah kantong darah. Darah akan mengalir mengisi bilik tetes yang
terisi larutan salin. Jika perlu, pencet bilik tetes untuk mengatur kembali ketinggian cairan dalam bilik
tetes, yaitu terisi sepertiga penuh. (Ketuk filter untuk mengeluarkan sisa udara yang ada dalam filter)
c. Atur kembali kecepatan aliran dengan menggunakan klem aliran utama.
10. Observasi klien dengan cermat
a. Alirkan darah secara lambat pada 15 menit pertama, yaitu 20x/menit
b. Perhatikan reaksi merugikan, seperti menggigil, muntah, mual, ruam kulit atau takikardi.
c. Ingatkan klien untuk segera memanggil perawat jika ada gejala tidak wajar selama tranfusi
11. Dokumentasi
H. Evaluasi
1. Pantau klien, 15 menit setelah tranfusi dimulai, periksa tanda-tanda vital klien.
2. Kaji TTV setiap 30 menit atau lebih sering bergantung pada status kesehatan.
I. Dokumentasi
1. Catat awal tranfusi darah,
2. Tanda-tanda vital,
3. Golongan darah,
4. No unit darah, no urut, lokasi pungsi vena, ukuran jarum, dan kecepatan tetesan,
5. Nama perawat dan waktu.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 79


B
A
B 8 PEMBERIAN NUTRISI MELALUI NGT

8.1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMASANGAN NGT


A. Definisi
Pemasangan selang (tube) dari rongga hidung sampai ke lambung.
B. Tujuan
1. Pemenuhan nutrisi dengan memberikan makanan cair,
2. Memasukkan obat-obatan cair atau obat-obatan padat yang sudah dihaluskan, dan
3. Kumbah lambung.
C. Indikasi
1. Pasien tidak sadar.
2. Pasien dengan masalah saluran cerna bagian atas (misal: stenosis esofagus, tumor pada mulut, tumor pada
faring atau tumor pada esofagus),
3. Pasien dengan kesulitan menelan,
4. Pasien paska bedah pada mulut, faring atau esofagus,
5. Pasien yang mengalami hematemesis, dan
6. Pasien yang mengalami IFO (Intoksikasi Fosfat Organik).
D. Persiapan Alat
1. NGT (Feeding Tube) sesuai ukuran:
a. Dewasa : 16-18 Fr
b. Anak-anak : 9-10 Fr
c. Bayi : 6 Fr
2. 1 buah handuk kecil,
3. 1 buah perlak,
4. Jelly atau lubricant,
5. Sarung tangan bersih,
6. Spuit 10 cc,
7. Plester atau hipafix,
8. Benang wol (bila ada),
9. Gunting,
10. Tongue Spatel,
11. Penlight atau senter,
12. Stetoskop, dan
13. Bengkok.
E. Pengkajian
1. Cek instruksi dokter,
2. Kaji apakah pasien kooperatif,
3. Tentukan alat-alat yang tersedia,
4. Status gastrointestinal, mual, muntah, diare, bunyi usus, distensi abdomen dan lingkar perut.
F. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia,
2. Mual berhubungan dengan ketiadaan peristaltik usus.

81
G. Perencanaan
1. Cuci tangan
2. Kumpulkan alat-alat
3. Rencanakan segala bantuan yang diperlukan
4. Tentukan tube yang diperlukan
H. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas pasien
2. Cek kembali instruksi Dokter.
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemasangan NGT pada klien dan keluarga.
4. Mengatur posisi peralatan di samping tempat tidur, memindahkan peralatan yang tidak diperlukan.
5. Menjaga privacy klien dengan memasang penghalang atau menutup pintu.
6. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan.
7. Berdiri di samping klien, di sisi yang sama dengan lubang hidung yang akan diinsersi dan dekatkan alat-
alat.
a. Atur klien dalam posisi Fowler (kecuali ada kontraindikasi) dengan meletakkan bantal di belakang kepala
dan bahu.
b. Pasang perlak di atas bantal dan handuk di atas dada.
c. Letakkan bengkok di atas dada.
8. Tentukan panjang selang yang akan dimasukkan dan beri tanda dengan plester.
Terdapat 2 metode:
a. Diukur dari ujung hidung ke daun telinga lalu ke procesus xyphoideus.
b. Diukur dari ubun-ubun besar ke ujung hidung lalu ke procesus xyphoideus.
9. Beri jelly pada selang yang akan dipasang.
10. Instruksikan klien agar kepala dalam posisi ekstensi lalu masukkan selang dengan hati-hati melalui lubang
hidung (klien mungkin merasa ingin muntah).
a. Bila terasa ada tahanan masukkan selang sambil diputar (jangan dipaksakan).
11. Bila sudah terasa melewati batas kerongkongan, minta klien untuk membuka mulut dan lihat dengan bantuan
tongue spatel dan senter apakah selang melingkar di dalam kerongkongan atau mulut.
a. Bila iya, tarik kembali selang, anjurkan klien istirahat kemudian olesi selang dengan jelly dan pasang
pada lubang hidung yang lain dengan cara yang sama.
b. Bila tidak, fleksikan kepala klien dan masukkan selang sampai melewati nasofaring. Saat dimasukkan,
anjurkan klien untuk menelan (bila pasien sadar).
12. Masukkan terus selang sampai panjang yang telah ditentukan.
a. Perhatikan bila klien batuk-batuk dan sianosis.
13. Setelah selang terpasang sesuai panjang yang telah ditentukan, anjurkan klien untuk rileks, kemudian
lakukan tes untuk mengetahui apakah posisi selang NGT sudah benar, dengan cara sebagai berikut:
a. Masukkan udara 10-15 cc dengan spuit ke dalam lambung (lakukan double check).
b. Aspirasi cairan lambung dengan spuit (bila perlu lakukan pemeriksaan pH cairan lambung).
14. Fiksasi selang dengan plester yang telah disediakan atau dengan benang.
15. Merapikan klien dan tempat tidur klien.
16. Membersihkan dan mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
17. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan.
18. Evaluasi dan dokumentasikan tindakan pada status klien.
I. Evaluasi
1. Perhatikan kenyamanan pasien,
2. Ada atau tidak adanya iritasi pada lubang hidung,
3. Ada atau tidak terdapat mual, muntah, dan regurgitasi.

82 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


J. Dokumentasi
1. Tanggal dan jam pemasangan selang,
2. Tipe dan ukuran tube yang digunakan
3. Jumlah, warna, dan karakteristik retensi,
4. Pelaksanaan penghisapan (jumlah cairan yang keluar) atau waktu dimulainya pemberian makan melalui
slang dan kecepatannya.

8.1.1 Pemberian Makanan Melalui NGT


A. Definisi
Pemberian makanan / nutrisi yang dibutuhkan pasien melalui selang (tube).
B. Tujuan
1. Pemenuhan nutrisi dengan memberikan makanan cair,
2. Memasukkan obat-obatan cair atau obat-obatan padat yang sudah dihaluskan, dan
3. Kumbah lambung.
C. Indikasi
1. Pasien tidak sadar.
2. Pasien dengan masalah saluran cerna bagian atas (misal: stenosis esofagus, tumor pada mulut, tumor pada
faring atau tumor pada esofagus),
3. Pasien dengan kesulitan menelan,
4. Pasien paska bedah pada mulut, faring atau esofagus,
5. Pasien yang mengalami hematemesis, dan
6. Pasien yang mengalami IFO (Intoksikasi Fosfat Organik).
D. Persiapan Alat
1. 1 buah perlak,
2. Formula makanan yang diresepkan,
3. Sarung tangan bersih,
4. Spuit 60 cc,
5. Stetoskop, dan
6. Bengkok.
E. Pengkajian
1. Cek instruksi Dokter.
2. Cek jadwal pemberian makanan atau obat.
3. Kaji posisi selang NGT.
4. Auskultasi bising usus.
5. Palpasi abdomen..
F. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia,
2. Mual berhubungan dengan ketiadaan peristaltik usus.
G. Perencanaan
1. Cuci tangan
2. Kumpulkan alat-alat
H. Implementasi
1. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien dan keluarga.
2. empersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur.
3. Mencuci tangan.
4. Berdiri di samping klien dan dekatkan alat-alat.
5. Atur klien dalam posisi Fowler (kecuali terdapat kontraindikasi) dengan meletakkan bantal dibelakang
kepala dan bahu.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 83


6. Pasang perlak di atas bantal, tissue di atas dada dan bengkok di samping klien.
7. Dengan spuit ambil residu lambung (atau buka penutup selang dan biarkan residu mengalir dengan
sendirinya), kemudian ukur dan buang.
8. Bila residu lambung >50 cc, warna residu kehitaman atau warna dan bentuk residu lambung sama dengan
warna makanan pada pemberian sebelumnya, segera lapor pada Dokter.
9. Bila residu <50 cc, warna tidak kehitaman, lanjutkan dengan pemberian makanan.
10. Letakkan ujung selang di atas kepala klien dan sambungkan ujung selang dengan spuit 50 cc atau dengan
corong.
11. Biarkan makanan masuk ke lambung secara lambat sesuai gaya gravitasi.
12. Setelah selesai tutup kembali ujung selang.
13. Merapikan klien dan tempat tidur klien.
14. Membersihkan dan mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
15. Mencuci tangan.
16. Dokumentasikan tindakan pada status klien.
I. Evaluasi
1. Perhatikan kenyamanan pasien,
2. Ada atau tidak adanya iritasi pada lubang hidung,
3. Ada atau tidak terdapat mual, muntah, dan regurgitasi.
J. Dokumentasi
1. Tanggal dan jam pemberian sonde,
2. Jumlah, warna, dan karakteristik retensi,
3. Jumlah dan jenis pemberian makan serta pastikan penempatan slang, kepatenan slang, respons klien dalam
pemberian makan.

8.1.2 Irigasi Slang Nasogastrik


A. Definisi
Pengaliran melalui selang (tube).
B. Tujuan
Mempertahankan patensi slang nasogastrik.
C. Indikasi
Pasien yang mengalami distensi abdomen setelah terpasang slang nasogastrik dan pasien yang mengalami
obstruksi slang nasogastrik.
D. Persiapan Alat
1. 1 buah perlak,
2. Air biasa 30 ml
3. Sarung tangan bersih,
4. Spuit 60 cc, dan
5. Bengkok.
E. Perencanaan
1. Cuci tangan
2. Kumpulkan alat-alat
F. Implementasi
1. Pastikan penempatan slang.
2. Sambungkan spuit ke ujung slang NG.
3. Aspirasi perlahan untuk mendapatkan isi lambung.
4. Ambil 30 ml air biasan dengan spuit.
5. Lipat atau klem bagian proksimal slang untuk menghubungkan sisi drainase atau alat penghisap. Lepaskan
slang penghisap dan letakkan di perlak.

84 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


6. Masukkan ujung spuit irigasi ke dalam ujung slang NG.
7. Lepaskan klem atau lipatan slang. Pegang spuit dengan ujung mengarah ke lantai, injeksikan air biasa
perlahan tetapi pasti (jangan memaksa).
8. Bila tahanan terjadi, periksa adanya lipatan slang. Miringkan klien dan coba lagi.
9. Setelah memasukkan air biasa, aspirasi segera untuk menarik cairan. Ukur volume yang didapat.
10. Hubungkan kembali slang NG ke penghisap.
11. Lepaskan dan buang sarung tangan dan buang bahan telah terpakai. Catat prosedur irigasi dalam catatan
perawat.
12. Dokumentasi
G. Evaluasi
1. Perhatikan kenyamanan pasien,
2. Ada atau tidak terdapat mual, muntah, dan regurgitasi.
H. Dokumentasi
1. Jumlah, warna, dan karakteristik retensi yang diambil,
2. Jumlah air biasa yang dimasukkan.

8.1.3 Melepas Slang Nasogastrik


A. Definisi
Melepas slang NG setelah terapi dihentikan.
B. Persiapan Alat
1. Handuk atau perlak
2. Sarung tangan bersih
C. Perencanaan
1. Cuci tangan
2. Kumpulkan alat-alat
D. Implementasi
1. Jelaskan prosedur pada klien.
2. Tempatkan perlak atau handuk di bawah dagu, di atas dada klien.
3. Lepaskan plester dari batang hidung.
4. Beri tahu klien untuk mengambil napas panjang dan menahannya.
5. Tarik slang dengan mantap dan perlahan saat klien menahan napas. (Jangan tarik terlalu perlahan atau terlalu
cepat).
6. Buang slang kemudian cuci tangan.
7. Bersihkan hidung klien dan dokumentasi.
E. Evaluasi
Evaluasi adanya distensi abdomen atau tidak, mual atau muntah. Adanya tanda atau gejala ini dapat
mengindikasikan perlunya pemasangan ulang slang.
F. Dokumentasi
Catat waktu pelepasan slang dan volume akhir sekresi yang terkumpul didalam sistem drainase.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 85


B
A
B 9 ELIMINASI

9.1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMASANGAN KATETER


A. Definisi
Memasukkan selang kateter melalui uretra ke dalam kandung kemih.
B. Tujuan
1. Mengurangi retensi urin.
2. Mengosongkan vesika urinaria sebelum dan selama operasi.
3. Memberikan kenyamanan pada klien dengan inkontinensia.
4. Pengambilan bahan pemeriksaan.
5. Pengukuran urine output pada klien dalam kondisi kritis.
6. Tindakan irigasi.
C. Indikasi
1. Pasien tidak sadar.
2. Pasien dengan tindakan operasi besar.
3. Pasien dengan retensio urine.
4. Pasien dengan inkontinensia urine.
5. Pasien dengan cedera medula spinalis, degenerasi neuromuskular.
D. Kontraindikasi
1. Pasien dengan ruptur uretra.
2. Pasien dengan stenosis uretra.
E. Persiapan Alat
Trolley yang berisi
1. 1 bak instrument steril yang berisi:
a. 2 buah duk steril (salah satunya duk bolong),
b. 2 buah cucing,
c. Pinset anatomis.
2. Kassa,
3. Kateter sesuai ukuran:
a. Dewasa (wanita) : 14-16 Fr
b. Dewasa (pria) : 18-20 Fr
c. Anak-anak : 8-10 Fr
4. Urine bag,
5. Jelly/lubricant,
6. 1 pasang sarung tangan steril,
7. 1 pasang sarung tangan bersih,
8. Spuit 10 cc,
9. Spuit 5 cc (pada pasien pria digunakan untuk memasukkan jelly),
10. Aquabidest,
11. Plester atau hipafix,
12. Gunting,
13. Kapas savlon steril dalam tempatnya,
14. Larutan antiseptik: betadine,

87
15. Perban,
16. Perlak,
17. Bengkok,
18. Sampiran,
19. Baskom berisi air hangat, dan
20. Waslap.
F. Pengkajian
1. Kaji klien dan instruksi dokter,
2. Tentukan / identifikasi apakah klien akan menggunakan indwelling catheter atau straight catheter,
3. Kaji apakah ada dibutuhkan pengumpulan spesimen urin,
4. Status kandung kemih (distensi sebelum pemasangan kateter),
5. Abnormalitas genetalia atau kelenjar prostat,
6. Riwayat penyakit terdahulu,
7. Riwayat alergi.
G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan distensi kandung kemih,
2. Retensi urin berhubungan dengan difungsi neuromuscular.
H. Perencanaan
1. Cuci tangan
2. Pilih type dan ukuran kateter yang spesifik
3. Siapkan peralatan yang akan dibutuhkan.
I. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas klien
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemasangan kateter urin pada klien dan atau keluarga.
3. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur, memindahkan peralatan yang
tidak diperlukan
4. Menjaga privasi klien dengan memasng sampiran atau menutup pintu.
5. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan bersih.
6. Atur posisi klien:
a. Klien anak atau klien tidak sadar butuh bantuan.
b. Klien dewasa (wanita): posisi dorsal recumbent dengan lutut fleksi.
c. Klien dewasa (pria): posisi supine.
d. Selimuti bagian atas klien.
7. Pasang perlak, kenakan sarung tangan dan cuci area genital perianal dengan waslap dan air hangat.
a. Keringkan kemudian lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
8. Buka set steril (buka set kateter dan letakkan dalam kondisi steril.
a. Siapkan jelly pada selembar kasa steril.
b. Untuk klien wanita : siapkan kapas savlon steril dalam cucing steril, pada klien pria : siapkan larutan
antiseptik dalam cucing steril.
c. Buka spuit, urine bag dan letakkan dalam keadaan steril.
d. Dalam cucing yang lain, siapkan aquabidest steril.
9. Kenakan sarung tangan steril.
10. Lakukan perineal hygiene atau vulva hygiene.
11. Pasang duk steril sebagai berikut
a. Pada pria: gunakan duk di atas paha klien tepat di bawah penis, kemudian tutupkan duk lubang di atas
penis dengan dengan celahnya di atas penis.
b. Pada wanita: letakkan duk di atas tempat tidur di antara paha klien. Sisipkan tepi duk tepat di bawah
bokong klien (perhatikan kesterilan). Ambil duk lubang steril dan tutupkan duk di atas perineum
klien.

88 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


12. Masukkan kateter sampai urin mengalir. Ketika urin mengalir, pindahkan tangan non dominan dari labia
atau penis ke kateter 2 cm dari meatus untuk menahan kateter agar tidak terdorong keluar.
a. Tangan dominan menghubungkan ujung kateter ke urine bag. Jika menggunakan foley catheter isi balon
kateter dngan cairan aquabidest.
13. Plester kateter:
a. Pada pria: area inguinal
b. Pada wanita: area paha
14. Gunting urine bag pada tempatnya.
15. Merapikan klien dan tempat tidur klien.
16. Membersihkan dan mengembalikan alat-alat pada tempat semula.
17. Melepaskan sarung tangan.
18. Merapikan ruangan kembali, membuka tirai, pintu dan atau jendela.
19. Mencuci tangan.
20. Melaporkan dan mencatat pada status klien penemuan-penemuan penting atau data abnormal.
J. Evaluasi
1. Indwelling cateter masuk secara benar, straight catheter masuk dan dilepas tanpa menimbulkan rasa
sakit
2. Klien nyaman atau tidak dengan terpasangnya kateter,
3. Klien mengatakan nyeri pada abdomen bawah telah berkurang atau tidak dalam 1 jam setelah pemasangan
kateter.
K. Dokumentasi
1. Tanggal dan waktu pemasangan,
2. Type dan ukuran catheter,
3. Spesimen/bahan urin yang didapat,
4. Jumlah, warna, dan konsistensi urin,
5. Respon klien terhadap prosedur.

9.2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMBERIAN ENEMA


A. Definisi
Suatu tindakan memasukkan cairan kedalam rectum dan kolon melalui anus.
B. Tujuan
1. Mengurangi rasa tidak nyaman akibat distensi abdomen.
2. Merangsang peristaltik usus untuk kembali normal.
3. Mengembalikan pola eliminasi yang normal.
4. Membersihkan dan mengosongkan isi kolon untuk pemeriksaan diagnostik atau untuk persiapan prosedur
pembedahan.
C. Indikasi
Klien dengan gangguan eliminasi (konstipasi).
D. Persiapan Alat
1. Set alat enema.
2. Handuk mandi.
3. Handscoen bersih.
4. Pot.
5. Alas / perlak.
6. Vaseline / jelly.
7. Kom, air hangat, sabun, dan washlap
8. Tissue.
9. Nierbeken / bengkok.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 89


10. Skort.
11. Plastik sampah.
E. Pengkajian
1. Mengkaji kembali program/instruksi medis dan tujuan dilakukannya enema.
2. Mengkaji ststus kesehatan klien.
3. Mengkaji daerah anus, bokong, dan kulit sekitarnya (luka, lecet, hemorrhoid atau adanya fistula).
4. Mengkaji kemampuan klien untuk mengontrol spingter ani eksternal.
5. Mengkaji adanya indikator konstipasi (nyeri, rasa keras pada abdomen bagian bawah, lubang anus yang
menyempit).
6. Mengkaji pola defekasi dan terakhir kali klien defekasi.
7. Mengakaji tanda-tanda vital klien sebelum dilakukan prosedur.
8. Mengkaji adanya kontraindikasi atau kemungkinan adanya komplikasi pemberian enema, seperti: pada
klien dengan gangguan jantung.
9. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan enema.
F. Diagnosa
Konstipasi berhubungan dengan pola defekasi tidak teratur.
G. Perencanaan
Siapkan alat dan cuci tangan.
H. Implementasi
1. Mencuci tangan.
2. Memakai skort.
3. Memakai handscoen bersih.
4. Mempersiapkan cairan enema:
a. Suhu (37 C untuk anak-anak dan 40,5 – 43C untuk dewasa).
b. Jumlah cairan (150 – 250 ml untuk usia infant, 250 – 350 ml untuk anak usia toddler, 300 – 500 ml untuk
anak usia sekolah, 500 – 750 ml untuk anak usia remaja, dan 750 – 1000 untuk usia dewasa).
5. Memasang perlak/alas dibawah bokong klien.
6. Menyiapkan pot pada posisi yang mudah dijangkau oleh perawat.
7. Mengatur posisi tidur klien yang tepat. Bantu klien pada posisi miring (sims) dengan lutut kanan fleksi.
Pada anak-anak dapat juga ditempatkan pada posisi dorsal rekumben.
8. Menyambungkan kanul rektal dengan selang irigator (selang masih terklem).
9. Mengolesi ujung kanul dengan vaseline / jelly sepanjang 3 – 4 inchi atau 7,5 – 10 cm.
10. Mengeluarkan udara yang terdapat dalam selang irigator dengan cara mengeluarkan cairan sampai selang
irigator bebas udara kemudian selang irigator di klem kembali.
11. Membuka bokong klien sampai lubang anus terlihat jelas, sambil menganjurkan klien untuk rileks dengan
menarik nafas dalam.
12. Memasukkan kanul ke dalam rektum melalui anus mengarah ke umbilikus secara hati-hati sepanjang :
infant = 2,5 – 4 cm, anak-anak = 5 – 6,5 cm, dewasa = 7,5 – 10 cm.
13. Mengatur ketinggian irigator :
Huknah Rendah : 30 cm dari anus.
Huknah Tinggi : 30 – 45 cm dari anus.
14. Membuka klem dan mengalirkan cairan huknah / enema kedalam kolon dengan kecepatan 75 – 100 ml/
menit, smabil menganjurkan klien untuk menahan hingga keseluruhan cairan masuk.
15. Apabila klien mengeluh kram abdomen atau cairan keluar dari anus, rendahkan ketinggian irigator.
16. Mengklem selang irigator setelah semua cairan masuk kedalam kolon.
17. Meletakkan kertas tissue pada kanul kemudian cabut secara perlahan-lahan dan masukkan kedalam plastik
sampah.
18. Menganjurkan klien untuk menahan cairan tetap didalam kolon selama 5 – 10 menit dengan posisi tetap
berbaring di tempat tidur.

90 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


19. Menjelaskan kepada klien bahwa perasaan tidak nyaman adalh hal yang normal.
20. Bila klien merasa ada keinginan untuk defekasi, menganjurkan klien untuk buang air besar di kamar mandi,
bila tidak memungkinkan bantu klien buang air besar di tempat tidur dengan menggunakan pot.
21. Mengobservasi karakteristik cairan yang keluar (jumlah, warna dan konsistensi feses).
22. Membersihkan daerah anus, bokong dan kulit disekitarnya dengan menggunakan tissue dan washlap dan
sabun, kemudian mengeringkannya dengan handuk.
23. Mengebakan kembali pakaian dan merpihkan klien.
24. Memberikan posisi yang yang nyaman menurut klien.
25. Membereskan alat-alat.
26. Mencuci tangan
I. Evaluasi
1. Mengevaluasi respon klien sebelum, selama, dan sesudah pelaksanaan prosedur enema.
2. Mengevaluasi karakteristik cairan yang keluar (jumlah, warna dan konsistensi feses).
3. Menjamin sampai cairan yang keluar menjadi bening, jika tujuan pemberian huknah/enema adalah untuk
pemeriksaan diagnostik atau persiapan pembedahan.
J. Dokumentasi
1. Mencatat tanggal dan waktu pemberian enema.
2. Mencatat jenis dan jumlah cairan yang diberikan.
3. Mencatat karakteristik, jumlah, warna cairan dan feses yang keluar.
4. Mencatat bila ada komplikasi yang terjadi selama dan sesudah pemeberian enema.
5. Mencatat tingkat toleransi klien terhada prosedur yang dilakukan.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 91


B
A
B 10 AKTIVITAS

10.1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SUPPORTING AXILLARY CRUTCH


WALKING (KRUK)
A. Definisi
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk berlatih dengan menggunakan kruk.
B. Tujuan
1. Memfasilitasi mobilitas dan aktifitas klien,
2. Meningkatkan harga diri dengan mengurangi ketergantungan, dan
3. Mengurangi stress fisik pada sendi penahan berat badan dan cedera skeletal.
C. Indikasi
Pasien dengan gangguan ekstremitas bawah.
D. Persiapan Alat
1. Kruk berujung karet dan berukuran sesuai dengan klien,
2. Sabuk pengaman, dan
3. Sepatu.
E. Pengkajian
1. Diagnosa medis,
2. Jenis kruk dan gaya berjalan yang di indikasikan,
3. Status neuromuscular (tonus otot, kekuatan, dan rentang pergerakan lengan, tungkai dan tubuh, pola berjalan,
kesejajaran tubuh saat berjalan, kemampuan mempertahankan keseimbangan).
F. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko cidera berhubungan dengan perubahan mobilitas,
2. Risiko disfungsi neurovascular perifer berhubungan dengan kompresi mekanika (Kruk Aksila),
3. Defisit pengetahuan mengenai prinsip dan teknik penggunaan kruk berhubungan dengan defisit tingkat
pendidikan klien dan keluarga klien.
G. Perencanaan
1. Cuci tangan
2. Persiapkan peralatan sesuai kebutuhan
3. Kontrak waktu dengan klien
H. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas pasien.
2. Cuci tangan.
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan pada klien dan atau keluarga.
4. Bantu klien menggunakan sepatu yang nyaman.
5. Ukur klien untuk mendapatkan kruk yang pas dengan aksila:
a. Jika klien tidak stabil, minta klien berbaring.
b. Luruskan ujung kruk sekitar 15 cm ke samping dan ke depan setiap kaki.
c. Pastikan siku klien fleksi sekitar 30 derajat saat lengan memegang hand-grips.
d. Jarak antara bntalan kruk dengan ketiak sekitar 5 cm.
e. Ukur jarak antara 5 cm di bawah ketiak dengan 15 cm di depan dan samping kaki untuk menentukan
panjang kruk.

93
6. Secara perlahan bantu klien ke posisi duduk.
*note: perhatikan adanya pusing, berkunang-kunang, dan penurunan orientasi.
7. Pakai sabuk pengaman.
8. Instruksikan klien menitik beratkan pada hand-grips, bukan pada bantalan kruk.
9. Demostrasikan teknik gaya berjalan:
a. Gaya berjalan empat titik:
Majukan kruk kanan, kemudian kaki kiri ke depan, kemudian kruk kiri, kemudian kaki kanan.
b. Gaya berjalan tiga titik:
Majukan kedua kruk dan ekstremitas yang cidera pada saat bersamaan, kemudian majukan/langkahkan
ekstremitas yang tidak cidera.
c. Gaya berjalan dua titik:
Majukan kruk kanan dan kaki kiri bersamaan, kemudian kaki kiri dan kruk kanan.
d. Swing-through / gerakan berayun:
Majukan kedua kruk saat bersamaan dan ayunkan tubuh ke depan sampai sejajar kruk atau melewati
posisi kruk.
10. Demontrasikan klien untuk menaiki tangga:
a. Naik:
– Dahulukan kaki yang tidak cidera.
– Di ikuti Kruk dan kaki yang cidera secara bersamaan.
b. Turun:
– Didahului oleh kruk dan kaki yang cidera.
– Kemudian di ikuti oleh kaki yang tidak cidera.
11. Demonstrasikan untuk duduk dan berdiri:
a. Duduk:
– Klien di posisi pada tengah dapan kursi dengan aspek posterior kaki menyentuh kursi.
– Klien memegang kedua truk dengan tangan berlawanan dengan tungkai yang cidera. Bila kedua
tungkai sakit, kruk ditahan pada tangan klien yang lebih dominan.
– Klien meraih kursi dengan tangan yang lain dan duduk dengan posisi yang nyaman.
b. Berdiri:
– Klien meraih kursi dengan tangan .
– Klien memegang kedua truk dengan tangan.
– Klien mencoba berdiri perlahan-lahan dengan tumuan pada hand-grips.
12. Cuci tangan.
13. Evaluasi dan Dokumentasi.

Gambar 24. Teknik gaya berjalan dengan menggunakan kruk. Gambar 25. Demontrasi klien untuk menaiki tangga.

94 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


Gambar 26. Demonstrasi berdiri.

I. Evaluasi
1. Klien terjatuh atau tidak saat menggunakan kruk,
2. Klien bisa atau tidak bisa mendemonstrasikan teknik yang tepat dalam manuver berjalan menggunakan
kruk.
J. Dokumentasi
1. Pola gaya jalan yang digunakan,
2. Tinggi/ukuran kruk,
3. Jarak jalan maksimal yang dapat ditempuh klien,
4. Toleransi klien terhadap prosedur dan tingkat kenyamanan.

10.2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RANGE OF MOTION (ROM)


A. Definisi
Melakukan latihan pergerakan rentang gerak sendi (ROM) sesuai dengan rentang gerak sendi penuh tanpa
menyebabkan ketidaknyamanan.
B. Tujuan
1. Mempertahankan mobilitas dan kadar fungsi sendi dan otot saat ini,
2. Mencegah atropy dan konstrakur musculoskeletal,
3. Memfasilitasi sirkulasi dan mencegah komplikasi vascular akibat imobilisasi.
C. Indikasi
Klien dengan immobilitas.
D. Persiapan Alat
Tidak ada peralatan yang dibutuhkan kecuali sarung tangan jika kemungkinan terjadi kontak dengan cairan
tubuh klien.
E. Pengkajian
1. Diagnose medis,
2. Program dokter mengenai pembatasan aktivitas khusus,
3. Rentang pergerakan saat ini di stiap area,
4. Kemampuan fisik dan mental klien untuk melakukan aktivitas,
5. Riwayat faktor yang mengontraindikasi atau membatasi jenis atau jumlah latihan.
F. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dan kekakuan sendi,
2. Risiko kekurangan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik,
3. Risiko disuse syndrome berhubungan dengan program imobilisasi.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 95


G. Perencanaan
Kontrak waktu dengan klien.
H. Implementasi
1. Mengidentifikasi identitas pasien.
2. Cuci tangan.
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan pada klien dan atau keluarga.
4. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur.
5. Menjaga privacy klien dengan memasang sampiran atau menutup pintu/tirai dan jendela.
6. Atur tinggi tempat tidur senyaman mungkin dan rendahkan pelindung tempat tidur sisi kita bekerja.
7. Mulai dari atas dan teruskan ke bawah pada satu sisi tubuh pada satu waktu.
a. Kepala
Bila memungkinkan posisikan duduk, dengan gerakan:
– Rotasi: palingkan kepala ke kanan dan kiri,
– Flexi dan ekstensi: gerakkan kepala menyentuh dada kemudian sedikit didengakkan,
– Flexi lateral: gerakkan kepala ke samping kanan dan kiri hingga telinga dan bahu bersentuhan.
b. Leher
Rotasi: Putar leher ½ lingkaran, kemudian berhenti dan lakukan pada arah yang berlawanan.

Gambar 27. ROM kepala dan leher.

8. Tubuh
a. Flexi dan ekstensi: tundukkan tubuh ke depan, luruskan tubuh dan sedikit renggangkan ke belakang.
b. Flexi lateral: Rebahkan tuuh ke samping kiri  luruskan  rebahkan ke samping kanan.
9. Flexi dan ekstensi pergelangan tangan:
a. Atur posisi lengan klien menjauhi sisi tubuh dengan siku menekuk dengan lengan.
b. Pegang tangan pasien dengan satu tangan dan satu tangan yang lain memegang pergelangan klien.
c. Tekuk tangan pasien kedepan sejauh yang memungkinkan.

Gambar 28. ROM flexi dan ekstensi pergelangan tangan.

96 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


10. Flexi dan ekstensi siku:
a. Atur lengan pasien menjauhi sisi tubuh klien dengan telapak tangan mengarah ke tubuh klien.
b. Letakkan tangan diatas siku klien dan pegang tangan klien dengan tangan lain.
c. Tekuk siku klien sehingga tangan klien mendekat ke bahu
d. Kembalikan ke posisi semula.

Gambar 29. ROM Flexi dan ekstensi siku.

11. Pronasi dan supinasi lengan bawah:


a. Atur lengan bawah menjahui tubuhnya dengan siku menekuk.
b. Letakkan satu tangan pada pergelangan dan pegang tangan klien.
c. Putar lengan bawah klien sehingga telapak tangan klien menghadap ke arah klien.
d. Kembali ke posisi semula.

Gambar 30. ROM pronasi dan supinasi lengan bawah.

12. Flexi bahu:


a. Atur posisi tangan klien disisi tubuhnya.
b. Letakkan satu tangan di atas siku klien dan pegang tangan klien dengan tangan lainnya.
c. Angkat lengan klien pada posisi awal.
1) Abduksi dan aduksi bahu:
– Atur posisi lengan klien di samping badan.
– Letakkan satu tangan di atas siku, pegang tangan klien dengan tangan lainnya.
– Gerakkan tangan klien menjauhi tubuh ke arah perawat.
– Kembalikan ke posisi semula.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 97


2) Rotasi bahu:
– Atur posisi lengan klien menjahui tubuh dengan siku menekuk.
– Letakkan satu tangan atas klien dekat siku dan pegang tangan klien dengan tangan yang lain.
– Gerakkan lengan bawah sampai menyentuh tempat tidur telapak tanan menghadap ke bawah.
– Kembalikan lengan ke posisi awal.
– Gerakkan lengan bawah ke belakang sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan menghadap
ke atas.
– Kembalikan ke posisi semula.

Gambar 31. ROM flexi bahu.

13. Flexi dan ekstensi jari:


a. Pegang jari-jari klien dengan satu tangan sementara tangan yang lain memegang kaki erat-erat.
b. Bengkokkan jari-jari kaki ke bawah.
c. Luruskan jari-jari kemudian dorong ke belakang.
d. Kembalikan ke posisi semula.
14. Infersi dan efersi kaki:
a. Pegang seluruh bagian atas kaki klien satu jari dan pegang pergelangan kaki dengan satu tangan
lainnya.
b. Putar kak ke dalam sehingga telapal kaki menghadap ke kaki yang lain.
c. Kembalikan ke posisi semula.
d. Putar kaki ke luar sehingga bagian telapak kaki menjauhi kaki lainnya.
e. Kembalikan ke posisi semula.

Gambar 32. ROM Infersi dan efersi kaki.

15. Flexi dan ekstensi pergelangan kaki:


a. Letakkan satu tangan pada telapak kaki klien dan satu tangan lainnya di atas pergelangan kaki, jaga
kaki lurus dan rileks.

98 Buku Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan Dasar 2016


b. Teguk pergelangan kaki, arahkan jari kaki ke dada klien.
c. Kembalikan ke posisi semula.
d. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada klien.
16. Rotasi pangkal paha:
a. Letakkan satu tangan pada pergelangan kaki dan satu tangan yang lain di atas lutut.
b. Putar kaki menjauhi dada.
c. Putar kaki mengarah ke petugas.
d. Kembalikan ke posisi semula.
17. Abduksi dan aduksi pangkal paha:
a. Letakkan satu tangan ke bawah lutut klien dan satu tangan pada tumit.
b. Jaga posisi kaki klien lurus, angkat kaki 8 cm dari tempat tidur gerakkan kaki menjauhi badan klien.
c. Gerakkan kaki mendekati badan klien.
d. Kembalikan ke posisi semula.

Gambar 33. Abduksi dan aduksi pangkal paha.

18. Observasi sendi-sendi dan wajah / ekspresi klien untuk tanda-tanda kecapekkan atau nyeri selama
gerakan.
19. Kembalikan klien pada posisi nyaman.
20. Pasang pelindung pada bed klien.
21. Cuci tangan.
22. Evaluasi dan dokumentasi.
I. Evaluasi
1. Rentang pergerakan klien saat ini bisa dipertahankan atau tidak, dan
2. Adakah tanda atau gejala komplikasi akibat imobilisasi.
J. Dokumentasi
1. Area dilakukannya latihan ROM,
2. Area rentang pergerakan yang terbatas dan tingkat keterbatasan,
3. Area rentang pergerakan pasif versus aktif,
4. Laporan nyeri atau ketidaknyamanan, dan
5. Intoleransi fisiologis terhadap aktivitas.

Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 99


DAFTAR PUSTAKA

Altman, G. B., Buschel, P. & Coxon, V., 2000. Delmar's Fundamental & Advance Nursing Skills. New
York: Thomson Learning.
Duffield, C., Forbes, J., Fallon, A. & Roche, M., 2005. Nursing Skill Mix And Nursing Time: The Role of
Registered Nurses And Clinical Nurse Specialist. Australian Journal Of Advanced Nursing, 23(2),
pp. 14 - 21.
Gordon, M., 1994. Nursing Diagnosis: Process and Application. 3rd edition ed. Missouri: Mosby.
Jacob, A., R, R. & Tarachnand, J. S., 2014. Buku Ajar: Clinical Nursing Procedures Jilid 1. 2nd ed.
Tangerang: Binarupa Aksara.
Jacob, A., R, R. & Tarachnand, J. S., 2014. Buku Ajar: Clinical Nursing Procedures Jilid 2. 2nd ed.
Tangerang: Binarupa Aksara.
Perry, A. G. & Potter, P. A., 1991. Basic Nursing Theory And Practice. 2nd ed. Missouri: Mosby.
Perry, A. G. & Potter, P. A., 1998. Clinical Nursing Skills & Techniques. 4th ed. Missouri: Mosby.
Potter, P. A. & Perry, A. G., 2010. Fundamental Keperawatan Buku 3. Edisi 7 ed. Jakarta: Salemba
Medika.
Schub, E. & Heering, H., 2016. Clinical Competencies: Assesing. Nursing Practice & SKill .
Thompson, J. M. et al., 1993. Clinical Nursing. Missouri: Mosby.

101