Manajemen Herpes Genital: Panduan untuk Dokter

Meskipun tidak ada pengobatan kuratif untuk herpes genital, terapi antiviral dapat
mengurangi durasi gejala dan frekuensi maupun keparahan dari kekambuhan. Artikel
ini membahas diagnosis herpes genital, pilihan pengobatan yang tersedia dan peran
General Practioner dalam pengendalian herpes genital.

Herpes genital disebabkan oleh virus herpes simplex (HSV). Terdapat dua jenis HSV
antara lain tipe 1 dan tipe 2, jenis ini dapat menginfeksi baik daerah orolabial atau area
anogenital. Secara historis, herpes oral terutama disebabkan oleh HSV-1 dan herpes anogenital
terutama disebabkan oleh HSV-2 tetapi telah berubah selama beberapa dekade terakhir. Infeksi
mulut masih disebabkan hampir seluruhnya oleh HSV-1, tetapi infeksi genital sekarang lebih
mungkin disebabkan oleh HSV-1 daripada HSV-2.1
Setelah infeksi awal, HSV menjadi laten di ganglia sensorik lokal, dan adakalanya
terjadi reaktivasi untuk meluruhkan virus tanpa gejala atau ulkus genital simptomatik. Oleh
karena itu menghasilkan infeksi seumur hidup dan mungkin terjadi kekambuhan.
HSV adalah endemik di seluruh dunia. Pada tahun 2012, Organisasi Kesehatan Dunia
memperkirakan prevalensi global HSV-1 menjadi 67%2 dan HSV-2 menjadi 11,3%.3
HSV primer sering ditemukan tanpa gejala, mencapai hingga 80% orang dengan tes
antibodi HSV positif tidak dapat mengingat pernah mengalami gejala herpes. Hal ini berarti
kebanyakan herpes genital ditularkan ketika pasien tidak memiliki gejala apa pun.
Tidak ada pengobatan kuratif, tetapi ada pilihan untuk mengurangi frekuensi dan
keparahan dari kekambuhan bagi pasien yang mengalami.

KLASIFIKASI INFEKSI HSV

Infeksi herpes didefinisikan sebagai infeksi primer, di mana belum ada infeksi herpes
sebelumnya, atau sekunder, di mana pasien telah terinfeksi dengan satu jenis herpes dan
sekarang hadir dengan tipe lain. Infeksi sebelumnya dengan HSV-1 tidak memberikan
kekebalan terhadap infeksi dari HSV-2 tetapi dapat memodifikasi gejala, biasanya berarti tidak
parah.4 Baik infeksi primer dan sekunder dapat mengalami rekurensi.
Infeksi episode pertama dapat bersifat primer atau sekunder, atau rekurensi klinis
pertama dari infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya.
 TANDA/GEJALA DD
DISURIA Infeksaluran kemih, lichen sclerosus, thrush,
eczema, shingles, fissura anus

DISPAREUNIA SUPERFISIAL Lichen sclerosus, thrush, vulvodynia,

shingles

VAGINAL DISCHARGE Thrush, chlamydia, gonorrhoea, bacterial

vaginosis, trichomonas, foreign body,
physiological

URETHRAL DISCHARGE Chlamydia, gonorrhoea, non-speci c

urethritis, urinary tract infection

ULKUS GENITAL Syphilis, Behcet’s disease, Crohn’s disease,

tropical ulcers, malignancy

PROCTITIS Lymphogranuloma venereum, syphilis,

gonorrhoea

Tabel 1. Diagnosis Banding Herpes Genital

TANDA DAN GEJALA

Herpes genital dapat asimtomatik, sehingga umumnya pasien dengan adanya bukti
serologis infeksi herpes tidak memiliki ciri-ciri dari setiap episode klinis herpes. Untuk pasien
yang simtomatik, gejala umum termasuk ulserasi yang menyakitkan di daerah anogenital,
cairan vagina atau uretra, dispareunia superkasia dan disuria eksternal. Hingga sepertiga pasien
mengalami limfadenitis yang menyakitkan. Episode herpes juga dapat disertai dengan gejala
sistemik seperti demam, penyakit seperti flu like syndrome dan malaise. Gejala tersebut
biasanya ditemukan saat terkena pertama kali.
Tanda dapat bervariasi dari beberapa ulkus di atas kulit anogenital hingga erosi kecil
di kulit, atau eritema saja. Hal ini merupakan alasan lain mengapa banyak infeksi herpes tetap
tidak terdiagnosis.
Ulkus biasanya bilateral pada episode awal, tetapi sering terjadi secara unilateral
dalam rekurensi. Hal ini bisa membuat sulit untuk membedakan kekambuhan herpes dan
herpes zoster.
 Dengan akses yang mudah ke internet, pasien sering mendiagnosis diri sendiri dan dapat datang
ke janji mereka mengatakan: "Saya pikir saya terkena herpes." Penting untuk memastikan bahwa
semua pasien tersebut memiliki pemeriksaan, karena mudah untuk menemukan informasi yang
salah pada internet dan itu selalu lebih baik untuk memiliki diagnosis pasti, terutama dengan
kondisi yang sensitif secara sosial seperti herpes genital.
 Internet dapat menjadi sumber dukungan dan nasihat berharga bagi pasien, selama mereka
mengakses situs web yang bereputasi baik.
 Beberapa situs web yang bagus untuk pasien pasak memasukkan:
Asosiasi Virus Herpes: https://herpes.org.uk
Asosiasi Keluarga Berencana: http://www.fpa.org.uk/ yang ditularkan secara seksual-infeksi-
stis-bantuan / genital-herpes
British Association for Sexual health and HIV (BASHH) memberikan panduan informasi
pasien: https: //www.bashhguidelines. org / media / 1039 / hsv-pil-2015-screen-friendly.pdf

Kotak 1. Peran Internet

Jika seorang pasien datang dengan ulkus tunggal atau tidak nyeri maka diagnosis
sifilis harus dipertimbangkan. Hal ini lebih sering terjadi pada pria yang berhubungan seks
dengan pria (LSL), dan dapat mempengaruhi bagian mana pun dari daerah anogenital. Sebagai
contoh infeksi menular seksual (IMS) di klinik genitourinary medicine (GUM) harus selalu
menyertakan tes serologi sifilis.
Episode pertama sering ditemukan terburuk, dengan gejala yang lebih buruk
(terutama rasa sakit) daripada di episode berikutnya. Dalam kasus yang parah, pasien dapat
menjadi retensi urin, baik karena nyeri sekunder atau neuropati otonom. Dalam hal ini, mereka
dapat meminta kateterisasi suprapubik secara sementara.

DIAGNOSIS
Pemeriksaan klinis yang menyeluruh sangat penting, karena diagnosis bandingnya
luas (lihat Tabel 1), dan cabang diagnosis herpes untuk pasien cukup besar, terutama berkaitan
dengan kemungkinan dampak psikologis yang merugikan. Jangan mengandalkan diagnosis diri
pasien (lihat Kotak 1).
Setiap pasien yang baru dicurigai herpes harus dirujuk ke klinik GUM untuk tes
definitif, tetapi jika hari yang sama atau rujukan mendesak tidak mungkin, maka harus
melakukan tes diagnostik dalam perawatan primer.
 Tes untuk HSV harus selalu menyertakan jenis virus untuk membedakan antara
kedua jenis. Tes amplifikasi asam nukleat (NAAT) adalah standar emas; swab harus diambil
dari dasar ulkus. Pada LSL dengan proktitis, swab rektal harus diambil. Beberapa pemeriksa
masih menggunakan kultur HSV untuk diagnosis, tetapi pemeriksaan ini akan kehilangan
hingga 30% sampel PCR-positif jadi ini tidak direkomendasikan sebagai tes standar.
Menggunakan tes antibodi untuk mendiagnosis herpes adalah hal yang
memungkinkan, tetapi tes ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih rendah daripada
tes NAAT dan respon imun jenis-spesifik dapat memakan waktu berminggu-minggu untuk
berkembang, sehingga hasilnya bisa negatif pada tahap awal infeksi. Namun, serologi dapat
membantu ketika menginvestigasi tukak genital rekuren dengan penyebab yang tidak
diketahui, pada kehamilan, dan untuk membantu konseling untuk pasangan di mana satu
pasangan mungkin negatif dan satu positif untuk herpes.
Rata-rata tingkat kekambuhan untuk herpes genital yang disebabkan oleh HSV tipe
2 adalah 0,34 rekurensi per bulan, atau empat per tahun, sedangkan untuk tipe 1 hanya satu
rekurensi per tahun. Jika infeksi herpes dicurigai, maka tes untuk IMS lain harus selalu
dilakukan, termasuk tes HIV.
Dengan episode yang parah, pasien sering terlalu sakit untuk dapat mentolerir
pemeriksaan spekulum. Dalam kasus seperti itu, disarankan untuk meminta pasien kembali
untuk pemeriksaan penuh dan skrining IMS dua minggu kemudian.
Seringkali bagian terburuk dari diagnosis herpes genital untuk pasien adalah hal
psikologis, terutama yang berkaitan dengan stigma sosial yang terkait dengan kondisi tersebut.
Ketika memberi tahu pasien bahwa mereka memiliki herpes genital, sebaiknya sebisa mungkin,
dan hindari istilah-istilah seperti 'tidak dapat disembuhkan'.
Jika seorang pasien belum disesuaikan dengan diagnosis dalam kurun waktu satu
tahun maka mereka harus dirujuk untuk konseling. Klinik GUM mungkin memiliki akses ke
layanan konseling atau spesialis kejiwaan untuk pasien yang berjuang dengan diagnosis
mereka.

KELOMPOK PASIEN YANG PALING RENTAN TERKENA HERPES GENITAL

Pasangan pasien dengan HSV rentan terhadap penularan infeksi tersebut. Tingkat
penularan dikurangi dengan penggunaan kondom, dan dengan menghindari seks saat terjadi
wabah serta ketika gejala prodromal muncul.
 Profilaksis untuk pasangan yang tidak terkena biasanya tidak dianjurkan, tetapi dalam
beberapa kasus mungkin cocok untuk pasangan yang tidak terinfeksi yang sedang hamil untuk
menjalani tes darah untuk memastikan apakah telah terpapar jenis herpes yang sama dengan
pasangan sebelumnya. Hal ini akan membantu dokter kandungan dan dokter GUM saat
mengambil keputusan tentang perawatannya.
Pada pasien yang memiliki HIV, infeksi HSV baru dapat mengaktifkan HIV dan
dengan demikian meningkatkan risiko penularan HIV ke pasangannya. Sebaliknya, infeksi
dengan HSV tipe 2 dapat meningkatkan risiko penularan HIV.
Kekambuhan HSV pada orang dengan HIV cenderung lebih sering dan lebih parah.
Dosis yang berbeda dari pengobatan antivirus yang direkomendasikan, dan lebih mungkin
membutuhkan terapi supresif jangka panjang. Hubungan dokter dengan pasien HIV sangat
dianjurkan. Dalam kasus yang parah, mereka mungkin memerlukan admisi rumah sakit untuk
membawa wabah di bawah kontrol.

Pasien dengan ulkus genital

Sudah pernah didiagnosis herpes Belum pernah didiagnosis

Jika dalam 5 hari Jika hamil Jika >5 hari sejak Disarankan ke klinik GUM
terdapat outbreak disarankan episode pertama untuk penegakan
dapat diberikan ke klinik dapat diberikan diagnosis skrining IMS
asiklovir dan GUM asiklovir untuk
analgesik episode
berikutnya
Jika pasien datang ke
klinik GUM terlambat,
Jika >6 episode dapat disarankan
dalam setahun Jika >6 episode
dalam setahun pemberian asiklovir dan
dapat disarankan analgesik
ke klinik GUM dapat disarankan
untuk terapi ke klinik GUM
supresi untuk terapi
supresi

Gambar 1. Manajemen Herpes Genital

PILIHAN PENGOBATAN
Pengobatan utama untuk HSV adalah asiklovir oral. Ada dua alternatif utama -
valaciclovir dan famciclovir, keduanya adalah prodrugs. Kedua obat tersebut belum terbukti
lebih efektif daripada asiklovir dalam uji coba head-to-head,5 tetapi memungkinkan untuk lebih
sedikit dosis per hari, maka dari itu berguna untuk beberapa pasien.
Jika seorang pasien datang dalam beberapa hari sejak awal episode maka perawatan
dapat mengurangi lamanya waktu munculnya ulkus. Untuk menghilangkan rasa sakit, terutama
ketika berkemih, dapat menggunakan salep lidokain.
Ketika seorang pasien datang saat terjadi kekambuhan, mereka sering menghiraukan
manfaat dari penggunaan obat antivirus, dan karena gejala seringkali kurang parah, mereka
sering mengatasinya dengan langkah-langkah konservatif seperti mandi air asin. Hal ini harus
diresepkan beberapa obat lagi sebagai tanda pertama dari setiap kekambuhan masa depan.
Tanda-tanda ini termasuk kesemutan atau mati rasa di daerah yang terkena. Hingga setengah
dari pasien mengalami prodrome seperti sebelum kekambuhan.
Jika seorang pasien mengalami episode herpes genital sangat sering maka dapat
dipertimbangkan untuk terapi supresif. Semua uji coba terapi supresif telah dilakukan pada
pasien yang telah memiliki lebih dari enam rekurensi per tahun, hal tersebut termasuk dalam
cut off yang digunakan oleh pedoman British Association for Healthual Health and HIV
(BASHH) dalam merekomendasikan siapa yang harus memulai terapi supresif. Hal tersebut
dapat mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan rekurensi. Idealnya seorang pasien
seharusnya hanya dimulai pada terapi supresif jika mereka telah diagnosis herpes secara pasti.
Terapi supresif harus diresepkan selama setahun jika baru pertama kali. Setelah tahun pertama,
terapi harus dihentikan dan kemudian pasien harus dipantau setidaknya dua kekambuhan
sebelum keputusan dibuat apakah akan memulai kembali perawatan. Pilihannya kemudian
adalah memulai kembali pengobatan secara terus menerus atau menggunakan terapi episodik.
Disinilah pasien mengambil obat jangka pendek pada awal gejala tetapi kemudian berhenti
sampai episode berikutnya terjadi.
Dosis awal Terapi episode Terapi supresi
Asiklovir 3x400mg atau 3x800mg 2 hari 2x400mg atau
5x200mg 4x200mg
Valasiklovir 2x500mg 3x500mg 3 hari atau 1x500mg
2x500mg 5 hari
Famsiklovir 3x250mg 2x1gr 1 hari atau 2x250mg
2x125mg 5 hari
Tabel 2. Direkomendasikan rejimen pengobatan untuk herpes genital, menurut pedoman
British Association for Sexual health and HIV (BASHH) 2014
 Semua wanita hamil herpes genital dengan onset baru harus dirujuk ke dokter GUM
untuk penilaian. Wanita yang mendapatkan herpes di trimester pertama atau kedua harus
diberikan pengobatan dengan asiklovir 400mg tiga kali sehari selama lima hari pada saat
episode awal, dan kemudian dimulai kembali pada asiklovir 400mg tiga kali sehari pada usia
kehamilan 36 minggu, dengan melanjutkannya sampai melahirkan. Wanita hamil dapat
diyakinkan bahwa mereka masih dapat mengharapkan persalinan per vaginam, dan bahwa
risiko penularan ke bayi sangat rendah.
Namun, jika infeksi diperoleh untuk pertama kalinya pada trimester ketiga, risiko
infeksi vertikal neonatus sangat tinggi dan hasilnya untuk bayi dapat morbiditas dan mortalitas
yang tinggi. Oleh karena itu, bagi wanita yang memperoleh HSV pada trimester ketiga
kehamilan, operasi caesar akan direkomendasikan untuk mengurangi risiko infeksi neonatal.
Wanita tersebut juga harus dimulai dengan asiklovir 400mg tiga kali sehari, dan disarankan
untuk melanjutkan ini sampai melahirkan. Selain itu, pasien harus melakukan tes antibodi HSV
tipe 1 dan HSV tipe 2 imunoglobulin G (IgG). Jika tes antibodi positif, maka wanita tersebut
dapat diyakinkan bahwa dia telah terkena herpes sebelumnya dan bahwa risiko pada bayinya
juga lebih rendah.
Asiklovir tidak diperbolehkan untuk digunakan pada kehamilan, tetapi dianggap
aman dan merupakan pengobatan yang direkomendasikan dalam pedoman BASHH
2014/RCOG.
Pasien dengan herpes genital yang diketahui dan hamil dianjurkan untuk memulai
terapi supresif dari 36 minggu kehamilan dan seterusnya. Pemberian asiklovir 400mg tiga kali
sehari. Perbedaan dengan rejimen yang tidak hamil meminumnya dua kali sehari, karena
volume distribusi obat lebih besar pada kehamilan.

PERAN DOKTER DALAM PENGOBATAN

Pasien akan sering datang ke dokter dengan gejala genital daripada ke klinik
kesehatan seksual atau GUM, jadi penting bagi dokter untuk mengetahui cara menangani
episode herpes. Dengan infeksi primer, pasien idealnya harus dirujuk ke klinik GUM untuk
penilaian awal dan pengobatan. Jika mereka tidak dapat segera ke tempat tersebut, harus
disarankan untuk pergi ke GUM setelah dua hingga tiga minggu untuk skrining IMS yang
lengkap.
Pasien dengan kekambuhan yang sering harus dirujuk ke dokter GUM untuk
penyelidikan dan pengobatan lebih lanjut. Jika mereka mulai dengan terapi supresif maka
mereka akan sering dirujuk kembali ke dokter untuk manajemen berkelanjutan. Asiklovir
memiliki profil keamanan yang sangat baik dan pasien tidak memerlukan pemantauan darah
ketika menggunakannya dalam jangka panjang.
Sebuah flowchart yang merangkum manajemen herpes genital ditunjukkan pada Gambar 1.

KESIMPULAN
Ketika ditangani dengan sensitif, herpes genital dapat menjadi kondisi yang sangat memuaskan
untuk dikelola. Cara yang meyakinkan pada konsultasi pertama akan sangat membantu pasien
untuk tenang dengan diagnosis tersebut, tetapi meskipun demikian, pasien dapat memperoleh
manfaat dari janji tindak lanjut untuk memantau kemajuan mereka. Penting untuk diingat
bahwa pereda nyeri yang memadai harus diberikan baik pada infeksi awal maupun yang
berulang, dan bahwa kasus yang rumit harus dirujuk ke klinik GUM untuk penatalaksanaan
lebih lanjut.

REFERENSI

1. Roberts CM, et al. Increasing proportion of herpes simplex virus type 1 as a cause of
genital herpes infection in college students. Sex Transm Dis 2003;30(10):797–800.

2. Looker KJ, et al. Global and regional estimates of prevalent and incident herpes
simplex virus type 1 infections in 2012. PLoS One 2015;10(10): e0140765.
3. Looker KJ, et al. Global estimates of prevalent and incident herpes simplex virus type
2 infections in 2012. PLoS One 2015;10(1):e114989.
4. Langenberg AGM, et al. A prospective study of new infections with herpes simplex
virus type 1 and type 2. New Engl J Med 1999;341(19):1432–8.
5. Heslop R, et al. Interventions for men and women with their rst epi- sode of genital
herpes. Cochrane Database Syst Rev 2016;8:CD010684.
6. Patel R, et al. 2014 UK national guideline for the management of anogenital herpes. Int
J STD AIDS 2015;26(11):763–76.
7. Foley E, et al. Management of genital herpes in pregnancy. BASHH and RCOG,
October 2014. Available from: https://www.rcog.org.uk/globalas-
sets/documents/guidelines/management-genital-herpes.pdf