Anda di halaman 1dari 8

NAMA SUB.

UNIT :
PUSKESMAS : LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PELAPORAN BULAN : (LPLPO SUB UNIT)
KABUPERMINTAAN BULAN : PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
TAHUN : LB. 2
Halaman : 1
JUMLAH
PERSE- PERMIN-
KODE NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA STOK PEMBERIA KET
DIAAN TAAN
N
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 (6-7) 9 10 11

1 Air Raksa Dental Use Botol


2 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Set
3 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Set
4 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Set
5 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set
6 Alat suntik Sekali Pakai 10 ml Set
7 Alat suntik Sekali Pakai 20 ml Set
8 Albendazole tablet 400 mg Tablet
9 Allopurinol tablet 100 mg Tablet
10 Ambroksol sirup 15 mg/ml Botol
11 Ambroksol tablet 30 mg Tablet
12 Amlodipine tablet 5 mg Tablet
13 Amoksisilin kaplet 500 mg Tablet
14 Amoksisilin kapsul 250 mg Tablet
15 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol
16 Antalgin (Metampyron) tablet 500 mg Tablet
17 Antasida Doen suspensi Botol
18 Antasida Doen tablet kombinasi Tablet
19 Antibakteri Doen Kombinasi / Bacitrasin Tube
20 Antifungi Doen Kombinasi Tube
21 Aqua proinjeksi steril, bebas pirogen Botol
22 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg Tablet
23 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Tablet
24 Asam Folat Tablet
25 Asam Mefenamat tablet 500 mg Tablet
26 Asering (Asetat Ringer) Botol
27 Asetosal tablet 100 mg Tablet
JUMLAH
PERSE- PERMIN-
KODE NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA STOK PEMBERIA KET
DIAAN TAAN
N
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 (6-7) 9 10 11

28 Asiklovir tablet 200 mg Tablet


29 Asiklovir tablet 400 mg Tablet
30 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml Ampul
31 Attapulgit Tablet
32 Betahistin Mesilat 6 mg tablet Tablet
33 Betametason 1 mg + Neomisin sulfat Tube
34 Betametason krim 0,1 % Tube
35 Bisturi Set
36 Blood Lancet Set
37 Captopril tablet 12,5 mg Tablet
38 Captopril tablet 25 mg Tablet
39 Cat Gut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0 Set
40 Catgut chromic 2/0 75 C 30 M R Set
41 Catgut chromic 2/0 75 C 37 M C Set
42 Catgut chromic 3/0 75 C 22 M R Set
43 Catgut chromic 3/0 75 C 37 M R Set
44 Cefadroksil kapsul 500 mg Kapsul
45 Cefadroksil sirup kering 125 mg/ml Botol
46 Cefadroxil Syrup 250 mg/ml Botol
47 Cetrizin Sirup 5 mg/ ml Botol
48 Cetrizin tablet 10 mg Tablet
49 Ciprofloksasin tablet 500 mg Tablet
50 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul
51 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
52 Dimenhidrinat tablet 50 mg Tablet
53 Domperidon suspensi 5 mg/ml Botol
54 Domperidon tablet Tablet
55 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul
56 Eritromisin kapsul 500 mg Kapsul
57 Eritromisin sirup Botol
58 Etakridin (Rivanol) larutan 0,1 % Botol
59 Etanol 70 % Botol
60 Etanol 70 %(1000 ml) Botol
JUMLAH
PERSE- PERMIN-
KODE NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA STOK PEMBERIA KET
DIAAN TAAN
N
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 (6-7) 9 10 11

61 Feeding Tube No. 5 (100 cm) Set


62 Feeding Tube No. 8 (100 cm) Set
63 Fenol Gliserol tetes telinga 10 % Botol
64 Fitomenadion ( Vit k 1 ) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul
65 Fitomenadion ( Vit k 1 ) tablet salut 10 mg Tablet
66 Folley Cateter 2 Way 30 cc No. 14 Set
67 Folley Cateter 2 Way 30 cc No. 16 Set
68 Folley Cateter 2 Way 30 cc No. 18 Set
69 Furosemida injeksi 10 mg Ampul
70 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet
71 Genoint Salep Mata (Gentamisin 0.1 % Salep Mata) Tube
72 Gentamisin salep kulit 0,1 % Tube
73 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3 % Botol
74 Gentian Violet larutan 1 % Botol
75 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet
76 Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg Tablet
77 Glukosa larutan infus 10 % steril Botol
78 Glukosa larutan infus 40 % steril Botol
79 Glukosa larutan infus 5 % steril Botol
80 Grahabion tablet Tablet
81 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
82 Griseofulvin tablet 250 mg (Micostop 250 mg) Tablet
83 Hand Rub 500 ml Botol
84 Hcg Pregnancy Test Set
85 Hidroklorotiazida (HCT) tablet 25 mg Tablet
86 Hidrokortison krim 2,5 % Tube
87 Hustab Tablet
88 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet
89 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet
90 Infusion set anak Set
91 Infusion set dewasa Set
92 Interzinc Syrup Botol
93 Isoniazida tablet 300 mg Tablet
JUMLAH
PERSE- PERMIN-
KODE NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA STOK PEMBERIA KET
DIAAN TAAN
N
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 (6-7) 9 10 11

94 IV cateter No. 16 Set


95 IV cateter No. 18 Set
96 IV Cateter No. 20 Set
97 IV cateter No. 22 Set
98 IV Cateter No. 24 Set
99 Jarum Extirsipasi Set
100 Jarum File Set
101 Jarum jahit bedah (steri) no 9 s/d 14 Set
102 KA-EN 1B Botol
103 KA-EN 3A Botol
104 KA-EN 3B Botol
105 Kalium diklofenak tablet 25 mg Tablet
106 Kalium diklofenak tablet 50 mg Tablet
107 Kalium Permanganat serbuk Botol
108 Kalsium Laktat (Kalak) tablet Tablet
109 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Rol
110 Kasa 10 x 80 cm Rol
111 Kasa 40 x 80 Rol
112 Kasa 5 x 80 cm Rol
113 Kasa Gulung 36 x 80 Rol
114 Kasa kompres 40/40 steril Set
115 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Rol
116 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm Rol
117 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm Rol
118 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 10 Rol
119 Kasa Steril 16 x 16 (Kasa Kotak) Kotak
120 Ketoknazole Krim 2 % Tube
121 Ketoknazole tablet 200 mg Botol
122 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube
123 Kloramfenikol Tetes telinga 3 % Botol
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet
125 Kontrasepsi Injeksi Depoprogestin/Suntik KB 3 Bln Tablet
126 Kotrimoksazol dewasa tablet Tablet
JUMLAH
PERSE- PERMIN-
KODE NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA STOK PEMBERIA KET
DIAAN TAAN
N
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 (6-7) 9 10 11

127 Lansoprazol kapsul 30 mg Kapsul


128 Leukoplast 1622 H ( plaster 2,5 cm x 4,5 M) Set
129 Leukoplast 1625 H ( plaster 7,5 cm x 4,5 M) Set
130 Levofloksasin 0,5% tetes mata ( Optiflox) Botol
131 Levofloksasin kapsul 500 mg Kapsul
132 Lexavit kaplet Kaplet
133 Lidokain Kompositum injeksi Ampul
134 Lisol Botol
135 Loperamida 2 mg tablet Tablet
136 Loratadine tablet 10 mg Tablet
137 Masker Set
138 Masker Oxygen ( Dewasa) Set
139 Masker Oxygen (Anak) Set
140 Metformin kapsul 500 mg Tablet
141 Metil Prednisolon tablet 4 mg Tablet
142 Metilergometrin Maleat tablet salut 0,125 mg Tablet
143 Metilprednisolon 8 mg tablet Tablet
144 Miconazol krim 2 % Tube
145 Molagit tablet Tablet
146 Nasal Canula (Selang Oksigen) Anak Set
147 Nasal Canula Bayi Set
148 Nasal Canula Dewasa Set
149 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet
150 Natrium Diklofenat tablet 25 mg Tablet
151 Natrium Diklofenat tablet 50 mg Tablet
152 Natrium Klorida larutan infus steril 0,9 % Botol
153 Nipedipin tablet 10 mg Tablet
154 Nistatin 100.000 iu/ g tablet vagina Tablet
155 Nistatin 500.000 iu tablet salut Tablet
156 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Botol
157 Obat Batuk Hitam (OBH) Plus cairan Botol
158 Ofloksasin tablet 200 mg Tablet
159 Ofloxacin tablet 400 mg Tablet
JUMLAH
PERSE- PERMIN-
KODE NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA STOK PEMBERIA KET
DIAAN TAAN
N
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 (6-7) 9 10 11

160 Oksitetrasiklin HCl salap 3 % Tube


161 Oksitetrasiklin HCl salap mata 1 % Tube
162 Oksitosin injeksi 10 iu/ml - 1ml Ampul
163 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul
164 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol
165 Parasetamol tablet 500 mg Tablet
166 Pil KB Kombinasi- Bliss 28 Tab Tablet
167 Piracetam tablet 800 mg Tablet
168 Pirantel tablet 125 mg Tablet
169 Plester 5 yard x 2 inch Rol
170 Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml Botol
171 Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml Botol
172 Povidone Iodine 10 % 60 ml Botol
173 Prednison tablet 5 mg Tablet
174 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
175 Ranitidin tablet 150 mg Tablet
176 Reagen Golongan Darah Anti A Botol
177 Reagen Golongan Darah Anti B Botol
178 Reserpin tablet 0,10 mg Tablet
179 Reserpin tablet 0,25 mg Tablet
180 Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000 iu Kapsul
181 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000 iu Kapsul
182 Ringer laktat larutan infus steril Botol
183 Risperidone Tablet
184 Risperidone 1 mg Tablet
185 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
186 Salbutamol tablet 4 mg Tablet
187 Salep 2 - 4 kombinasi Tablet
188 Salisil Bedak 2 % Kotak
189 Sarung Tangan Obgyn Steril Psg
190 Scabicid krim Tube
191 Scabimite krim Tube
192 Silk (benang bedah sutera) no. 3/0 Set
JUMLAH
PERSE- PERMIN-
KODE NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA STOK PEMBERIA KET
DIAAN TAAN
N
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 (6-7) 9 10 11

193 Simvastatin tablet 20 mg Tablet


194 Simvastatin tablet 5 mg Tablet
195 Solvita Plus Syrup Botol
196 Surgcal Gloves Non Steril L/ Handscoen Non Steril L Psg
197 Surgcal Gloves Non Steril M/Handscoen Non Steril M Psg
198 Surgical Glove Steril No 6,5 Psg
199 Surgical Gloves Non-Steril No 7 Psg
200 Surgical Gloves Non-Steril No 7,5 Psg
201 Surgical Gloves Steril No 7 Psg
202 Surgical Gloves Steril No 7,5 Psg
203 Surgical Tape 2.5 cm x 910 cm Psg
204 Tablet Tambah Darah Kombinasi Tablet
205 Vitamin B komplek tablet Tablet
206 Wing Needle Set

UMUM JAMKESDA
ASKES JUMLAH
(BAYAR) (KK/KTP)
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Tanggal, - - 2018
Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima
Kepala Puskesmas Pendalian IV Koto Petuga Apotek Petugas Pustu/Polindes .......................
WANA IRWANA, SKM (………………………..) (………….............………..)
NIP. 197690315 199101 1 001