Catatan

Tanggal Topik/ Kegiatan

dan Tanda
dan Kode Kegiatan dan Keterangan
Usulan tangan
No. Tempat Data Dasar Pasien Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan Pendampi Pendamping
Kegiatan
ng
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Sdr. D, 26 tahun Demam Tifoid  IVFD RL 20 tpm
Demam sejak 5 hari,  Inf. PCT 1 gr (ekstra)
demam naik turun,  Inj. Ondancentron 3x4 mg
meningkat pd malam  Inj. Ranitidin 2x50 mg
hari. Mual (+), muntah  Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
1 (-), kepala terasa pusing.  P.O PCT 3x500 mg
TD : 113/88,
Suhu : 38,5
S.Tyhpi O:1/160
S.Typhi H: 1/320,
Leukosit : 12800
Tn. K, 53 tahun Kolik abdomen Terapi:
Hipertensi  Infus RL 20 tpm
Nyeri di seluruh area Grade II  Inj. Ondansetron 2x4mg
perut sejak semalam.
 Inj. Ranitidin 2x50mg
Riw. tekanan darah
 Inj. Ketorolac 3x30mg drip
tinggi sebelumnya (+)
2  Valsartan 1 x 80 mg PO
TD : 160/110 mmHg  Amlodipin 1 x 10 mg PO
HR : 109 x/i
Plan:
RR : 21 x/i
T : 370C Cek DR, Urin lengkap, USG
Nyeri ketok CVA -/- abdomen
 Sdr. I, 14 tahun Multiple VL Terapi :
antebrachii  WT+Hecting
Luka-luka pada lengan dextra-sinistra  Amoxicillin 3 x 500mg PO
kiri dan kanan setelah Multiple VE  AsamMefenamat 3 x 500
KLL, muntah (-), mg PO
3 pingsan (-).  Kalmicetin zalf sue
VL multiple. permukaan
tidak rata, dasar lemak,
Edukasi:
luka kotor.
Jaga kebersihan luka

Ny. N, 31 tahun G2P1A0 UK Observasi VK :

39 minggu  Konsul dr. Sp.OG
Pasien datang dengan Janin Tunggal  Persalinan spontan
keluhan kenceng Hidup Intra-  IVFD RL 20 tpm
kenceng sejak pukul uterine Inpartu  Inj. Amoxicillin 1 gr
00.00. keluar cairan Kala 1 Fase (ekstra)
jernih dari kemaluan  aktif
15 menit yang lalu,
lendir (+), darah (-)
4
TFU 32 cm
DJJ 144 x/m, reg
HIS 2x/10 mnt/15 dtk
L1 bulat besar lunak
L2 bag memanjang di
kanan
L3 bulat besar keras
L4 divergen
VT diameter 9 cm
 Tn. S 31 tahun HT Urgensi Terapi :
Vomitus  infus RL 30 tpm
frekuens  Inj. Ranitidin 3x50mg
Pasien datang dengan
 Inj. Ondancentron 3x4 mg
keluhan nyeri kepala
 Inj. Catapres 150 mg
sejak  2 hari SMRS, (ekstra)
mual (+), muntah (+)  Amlodipin 1 x 10 mg PO
dengan frekuensi > 5 x/  Valsartan 1 x 80 mg PO
5 hari.
TD : 200/100 mmhg Plan:
Suhu : 37.0 Cek DL, Ur/Cr, EKG
Riwayat HT disangkal
Edukasi :
Minum obat antihipertensi
secara teratur

Tn. R, 63 Tahun Carsinoma Terapi :

Pasien datang dengan Lidah  Wound Toilet
keluhan keluar darah  As. Traneksamat 500 mg 3
terus menerus pada lidah x 1 PO
di bekas pengambilan  Ciprofloxacin 500 mg 2 x 1
PO
biopsi di RS Kariadi
6  As. Mefenamat 500 mg 3 x
Semarang. Pasien telah 1 PO
didiagnosis menderita
Ca Lidah Edukasi :
Kontrol luka bekas biopsi ke
poli Bedah RSUD Suradadi
 Ny. M 69 Tahun GEA dengan Terapi :
BAB cair sejak 4 hari > Vomitus  IVFD RL 20 tpm
5x/hari, ampas (+), frekuens  Inj. Ranitidin 2x50 mg
darah (-), lendir (-).  Inj. Ondancentron 3x4 mg
muntah  5x/hari isi  P.O PCT 3 x 500 mg
makanan yang dimakan.  P.O New Diatab 3x2 tab
Badan terasa lemas dan  P.O L-Bio 3 x1 sach
7 pusing.
TD : 120/80 Plan : DR, EKG
Suhu : 37,9 C
Abd : BU Meningkat, Edukasi :
NT (-) Perbanyak minum air putih
Leukosit : 12.700 dan hindari makanan pedas.

An. R, 15 bulan Obs, Febris H3 Terapi:

dengan  Inf. RL 10 tpm makro
demam sejak 3 hari vomitus  Inj. Sanmol 3 x 100 mg
8 SMRS, muntah (+) 2 x  Domperidon syr 3 x 1/2 cth
pada hari ini
Plan :
BB : 9,5 Kg Cek DR , konsul dr. Sp.A
Suhu : 39,2 C
Ny. T, 22 tahun G1P0A0 hamil Terapi:
Pasien datang dengan usia 39 minggu  Infus RL20 tpm
9 keluhan kenceng- dengan susp.  Inj. Amoxicillin 3x1 gr
kenceng  12 jam Plasenta letak
SMRS rendah
 VT 6-7 cm Plan:
HIS 2 x 10'/25" Cek DR, konsul Sp.OG

Edukasi:
Awasi tanda-tanda persalinan
Ny. E, 22 tahun G1P0A0 hamil Terapi:
usia 38 minggu  Infus RL20 tpm
Pasien datang dengan dengan Kala 2  Inj. Amoxicillin 3x1 gr
keluhan kenceng-  Persalinan Spontan
10 kenceng, keluar lendir
(+), darah (+), cairan Plan:
ketuban (+) Cek DR, konsul Sp.OG

VT pembukaan lengkap
Tn. S, 33 tahun Abses Terapi:
umbilikus  Rawat jalan
Pasien datang dengan  Wound toilet
keluhan nyeri pada  Amoxicillin 500 mg 3 x 1
pusar sejak  1 minggu PO
ini, bengkak (+), bekas  As. mefenamat 3 x1 PO
11 luka garukan (+),  Paracetamol tab 500 mg 3
demam (+) dirasakan x1 PO
naik turun.
TD : 110/70 mmHg Edukasi:
HR : 91 x/i Jaga kebersihan luka
RR : 22 x/i Luka tidak boleh digaruk
T : 37,40C Kontrol luka di poli Bedah
 Ny. T, 42 tahun Asma Bronkial Terapi:
 O2 nasal kanul 2 lpm
Sesak nafas sejak 2 hari  Nebulizer Combivent 1
dan memberat 1 hari resp
SMRS. Riwayat sesak  Salbutamol 2 mg 3 x1 PO
sebelumnya (+), batuk  Ceterizin 10 mg 2 x1 PO
berdahak (+) dialami  Metilprednisolon 4 mg 3
dalam 3 hari ini. pasien x1 PO
masih dapat berbicara  Ambroxol 3 x1 tab PO
berupa penggalan
12
kalimat. Riw. sesak Edukasi :
nafas sebelumnya (+) Hindari factor pencetus,
TD 143/90 mmhg minum obat secara teratur
HR 100 x/i
RR 26 x/i
T 37,5C
SpO2 94%
Ves (+/+), Wh (+/+), Rh
(-/-)
Ny. T, 31 tahun. Bronkitis akut Terapi :
datang dengan keluhan DD/ Sups. TB  IVFD RL 20 tpm
batuk  3 minggu, paru  Inj. Ranitidin 2x50 mg
13
demam (+) dialami G1P0A0 H 37  Inf. PCT 3x1 gr
pasien, sesak (+) mgg + 4 hari  P.O Ambroxol 3x1 tab
sesekali dirasakan.
pasien sedang hamil
anak pertama
 TD : 125/67 mmHg, Plan : DR, Foto Thorax PA,
Suhu : 38,5C BTA SPS, Konsul Sp.P
Pulmo : ronkhi (+/+)
minimal, wheezing (-/-) Edukasi :
Leukosit : 11.500 Memakai masker atau
menutup mulut dengan
lengan tangan saat sedang
batuk, jangan buang air liur
sembarangan
Tn. S, 45 thn Susp. Closed Terapi:
fracture costa  Inf. Rl 20 tpm
datang dengan keluhan  O2 nasal kanul 2 lpm
nyeri pada bagian dada  Inj. Ranitidin 50 mg 2 x 1
post tertimpa gerobak 1  Inj. Ketorolac 30 mg 3x 1
jam sebelum masuk
Rumah Sakit Plan: DR, Foto Ro Thoraks
14
TD 140/90 mmHg PA, konsul Sp. OT
HR 112 x/i
RR 22 x/i
T 36,7C
Pf : didapati adanya
krepitasi pada daerah
kosta 4-5 LMCD
Tn. T, 40 tahun Gastritis Terapi:
Diare akut  Inf. RL 20 tpm
datang dengan keluhan  Inj. Esomeprazol 20 mg 2
15
nyeri perut setelah x1
 meminum kopi dan  Inj. Ranitidin 50 mg 2 x 1
tolak angin. mual (+),  Inj. Ondansetron 4 mg 3 x
muntah (+) sebanyak 3 1
kali, BAB cair (+)  Sukralfat syr 3 x 10 cc
sebanyak 4 kali  Attapulgit 3 x 2 tab k/p
TD : 132/77
Suhu : 36,8
Nyeri tekan epigastrik
(+)
Tn. S, 55 thn Sepsis berat Terapi :
Acute  Rawat HCU
pasien sulit diajak Confusional  Inf. RL + NS loading 500
berkomunikasi sejak 4 State ml dilanjutkan 30 tpm
hari SMRS, keluarga  O2 3 lpm via nasal canul
mengatakan ada batuk  Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr
berdahak  3 minggu,  Inj. Dexametason 3 x 2
BAB sulit dalam 4 hari amp
ini. BAK tidak lancar.  Inj. Ranitidin 50 mg 2 x 1
16
RPD: DM  Inj. Bisolvon 4 mg 3 x1
RPO: Metformin 500  Transfusi PRC 1 kolf
mg
TD 100/70 mmHg Plan :
HR 97 x/i DR, Foto Ro Thoraks AP,
RR 26 x/i Konsul Sp. PD
SpO2 96%
T 38,6C
GDS 113 mg/dl
 GCS E4V4M6
HB 9,0 g/dl
Leukosit 24.190
Ny. T, 45 tahun GEA Terapi:
Hipertensi  Inf. RL 20 tpm
datang dengan keluhan stage II  Inj. Ranitidine 2x50 mg
BAB cair >5 kali pada  Inj. Prosogan 2 x 30 mg
hari ini. nyeri ulu hati  P.O Attapulgit 3 x 2 tab k/p
(+). Pasien juga  P.O Neciblok Syr 3x10 cc
mengeluhkan pusing.  Inj. Ciprofloxacin 500 mg
17 Riw. tekanan darah 2x1
tinggi sebelumnya(+)  Amlodipin 1 x 10 mg PO
TD 170/110 mmHg  Valsartan 1 x 80 mg
HR 111 x/i
RR 21 x/i Plan: DR, EKG
T 37C
Pf :
Nyri tekan epigastrik (+)
An. M, 18 bulan Kejang Terapi:
Demam  Inf. RL 30 tpm mikro
Kejang dialami Sederhana  Inj. Paracetamol 150 mg
sebanyak 1 kali. bersifat (ekstra)
18  Inj. Diazepam 3 mg bolus
kaku seluruh tubuh
dengan durasi < 5 menit. pelan bila kejang
Demam (+). Riw.  Sanmol syr 4 x 1 1/4 cth
Kejang sebelumnya (-) k/p
 BB 9 kg  Diazepam pulv 3 mg 3 x 1
HR 98 x/i
RR 22 x/i Plan : DR, Konsul Sp. A
T 40,3C
An. A, 12 tahun Varicella Terapi:
Obs. Febris  Inf. RL 20 tpm makro
datang dengan keluhan  Inj. Ondancentron 3 mg
keluarnya bintil  Acyclovir pulv 4 x 400 mg
kemerahan di seluruh  Sanmol forte syr 3 x 1 1/4
tubuh 5 hari yang lalu. cth PO
bintil pertama kali mulai  Imunos syr 1 x1 PO
muncul dari tangan,  Ceterizin syr 2 x 1 PO
19 badan, kemudian pada  P.O PCT syr 3x1 cth
wajah. demam (+), mual  P.O Imunos syr 1x1 cth
(+), muntah (+)
Suhu : 37,5C Plan : DR, Konsul Sp. A
BB : 30 kg
Kulit : papul vesikel
eritem pada thoraks,
abdomen, wajah, dan
ekstremitas
Tn. T, 65 Tahun GERD Terapi :
 IVFD RL 20 tpm
Nyeri ulu hati sejak 2  Inj. Ranitidin 2x50 mg
20
hari. Nyeri menjalar ke  Inj. Ondancentron 2x4 mg
dada dan tenggorokan,  P.O Sucralfat 3x10 cc
terasa panas seperti
 terbakar. Mual (+), Plan : DR, EKG
muntah 1x semalam.
Edukasi : Hindari makanan
Abd : NT Epigasrik(+) yang pedas dan asam
Ny. H, 35 tahun Kolik Terapi :
Abdomen ec  Inf. RL 20 tpm
Nyeri perut tidak gastritis akut  Inj. Prosogan 1x30 mg
tertahankan sejak 2 hari  Inj. Ondancetron 3x4 mg
SMRS, nyeri dominan  Po. Sucralfat syr 3x10 cc
di ulu hati (+) muntah
5x sejak pagi, mual (+), Plan: DL
21
pusing (+)
Abd: NT epigastrik (+) Edukasi:
distended (-) bu (+) dbn Diet lunak, kurangi makanan
TD: 125/70 pedas dan asam.
HR: 68
RR: 18
Suhu: 36,8
Tn. S, 42 tahun Melena Terapi :
Gastritis kronis  IVFD RL 20 tpm
BAB hitam sejak pagi Hipertensi  Inj. Prosogan 1 x 30 mg
hari. BAB hitam 3 x  Inj. Ondancetron 3x 4 mg
22 disertai nyeri perut,  Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
terutama dibagian ulu  P.O Sucralfat syr 3 x 10 cc
hati, muntah-muntah  Amlodipin 1 x 10 mg
6x/h
TD: 140/90, NTE (+) Plan : DR, EKG
 Hb: 13,6 Leu: 18700
Tn. S 50 Tahun Cephalgia Terapi :
Vomitus  IVFD RL 20 tpm
Sakit kepala sejak 2 hari Gastritis Akut  Inj. Prosogan 1x30 mg
lalu, kepala terasa berat.  Inj. Ondansetron 4 mg 3 x1
Keluhan disertai dengan  P.O Sucralfat 3x10 cc
mual dan muntah tiap  P.O Analsik 3x1 tab
23 kali makan. Nyeri perut
dibagian ulu hati. Plan : DR, EKG

TD : 130/90 Edukasi : Hindari makanan

HR : 98 x/i pedas dan asam, istirahat
cukup, minum obat secara
RR : 20 x/i
teratur
T : 37C
Ny. S 47 Tahun Demam Tifoid Terapi :
 IVFD RL 20 tpm
Demam sejak 6 hari,  Inj. Ondancentron 3x4 mg
keluhan disertai dengan  Inj. Ranitidin 50 mg 2 x1
batuk tidak berdahak.  Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
24
Mual (+) muntah 2x  P.O Ambroxol 3x1 tab
sejak kemarin.  P.O PCT 3x500 mg
Suhu : 37,5  Edukasi : Istirahat yang
Abdomen : BU (+), cukup, diet lunak
NTE (+)
Leukosit : 5.800
S. Typhi O : 1/40
 S. Typhi H : 1/160
An. H, 2 Tahun DADRS Terapi:
dengan  Inf. RL rehidrasi 250 ml
Pasien mengalami vomitus dalam 3 jam, selanjutnya
muntah dan mendret frekuens 30 tpm mikro
sejak kemarin. Muntah  Inj. Ondansetron 1 mg
 10 kali. BAB cair (ekstra)
25 dialami sejak kemarin  Domperidon syr 3 x 1/2 cth
frekuensi > 5 kali, lendir  L Bio 2 x 1 sasch
(-), darah (-), darah (-)
BB 9,5 kg Plan : DR, FL, Konsul Sp. A
HR 132 x/i
RR 24 x/i
T 36,3C
Ny. W, 48 Tahun CHF Terapi :
pasien datang dengan CKD  O2 10 lpm via NRM
keluhan sesak nafas HT  Inf. Tutofusin 8 tpm
yang memberat dalam 4 Susp. TB Paru  Inj. Furosemid 40 mg 2 x 1
hari ini. sesak memberat  Inj. Metilprednisolon 40
pada saat beraktifitas. mg 3 x 1
26 seluruh badan bengkak.  Inj. Ranitidin 50 mg 3 x1
BAK (+) sedikit dan  Aminofilin drip 240 mg 2
berwarna kuning pekat, x1
batuk (+)  Valsartan 1 x 160 mg PO
RPT : CHF, CKD, HT  Amlodipin 1 x 10 mg
TD 174/92 mmHg  Pasang DC
 HR 102 x/i
RR 28 x/i Plan: EKG, DR, Foto
SpO2 76 %  100% O2 thoraks AP, Konsul Sp. PD
10 lpm
Pf :
Paru Rh +/+, wh +/+
minimal
Ekstremitas oedem +/+
Retensio Urin Terapi:
Tn. D, 54 Tahun
ec Susp. BPH  Rawat Jalan
pasien datang dengan
 Pasang DC
keluhan tidak bisa BAK
sejak tadi sore , Riw.  Ciprofloxacin 2x500 mg
BAK tidak lancar  Harnal Ocas 2 mg 2 x 1
sebelumnya (+)  Neurodex 2 x1

TD 140/87 mmHg Edukasi: Kontrol kateter

HR 112 x/i urin 5 hari di poli Bedah,
27 minum obat teratur.
RR 21 x/i
T 37,2C

Pf: Rectal Tussae

Sphincter ani ketat,
mucosa anus teraba
halus, Prostat teraba
membesar, permukaan
halus, sulcus medianus
 tidak teraba, pole atas
tidak teraba
Sdr. F, 20 tahun Multiple VE Terapi:
 Wound toilet
Post KLL dalam kondisi  Ciprofloxacin 2 x 500 mg
sadar, mengeluh nyeri di po
luka lecet di siku tangan  Asam mefenamat 3 x 500
kanan dan kedua kaki. mg po
Pusing (-) mual (-)  Ranitidine 2 x 50 mg po
28 muntah (-)  Gentamicin zalf 1 x 1 sue
TD: 122/75 mmhg
Regio cubiti dekstra: VE
irregular, luka kotor
Region genu dekstra et
sinistra: masing-masing
1 buah VE, luka bersih,
irregular
Ny. T, 45 tahun Vertigo Terapi:
 Inf. RL 20 tpm
Pusing berputar sejak  Inj. Ondancentron 3x 4mg
kemarin, mual (+),  Inj. Ranitidine 2x50 mg
muntah sejak kemarin  P.O Flunarizin 1x10 mg
29
2x berisi makanan yang  P.O Betahistin 3x6 mg
dimakan. Demam (-),
BAB dan BAK normal
TD : 123/70 mmhg
HR : 98 x/i
 RR : 21 x/i
T : 36,8C
Ny. W, 50 tahun GEA dengan Terapi:
Dehidrasi  Inf. RL 20 tpm
BAB cair 5x sejak ringan sedang  Inj. OMZ 1x 40 mg
semalam, ampas (-), Hipertensi  P.O attapulgit 3x2 tab
lendir (-), darah (-)  P.O L-Bio 1x1 sach
Kepala terasa pusing.  P.O amlodipin 1x10 mg
30 Mual (+), muntah (-).
Riwayat HT (+) Plan: DR, EKG
terkontrol
TD: 150/90 mmhg Edukasi: Minum air putih
Abdomen : BU (+) yang banyak, hindari
meningkat, NTE (+) makanan yang pedas dan
asam
Ny. N, 32 tahun Gastritis akut Terapi:
Cephalgia  Inf. RL 20tpm
Perut terasa perih  Inj. Prosogan1x30mg
menjalar sampai ke dada  Inj. Ondancentron2x8mg
sejak 1 hari. Kepala  P.O Scopamin plus 2x1 tab
31 terasa pusing dan berat.  P.O Sucralfat syr 3x10 cc
Mual (+) muntah (+) 2x  P.O Analasik 3x1 tab
sejak semalam.
TD : 115/80 mmhg Plan: DR, EKG
Abdomen : BU (+),
Soepel, NTE (+)

Tn. K, 67 tahun CHF
Sesak nafas sejak 4 hari
SMRS. Sesak dirasakan
memberat saat malam
hari, bila malam lebih
nyaman bila tidur
dengan 3 bantal atau
lebih. Nyeri dada (-)
32
TD : 158/80
RR : 30x/menit, Spo2:
84%  97%
Pulmo: sdv (+/+), Rh
(+/+), Wh (-/-)
Ekstremitas inferior:
Edema (+/+)
Leukosit : 11.000
An. H , 8 tahun RFA
Batuk sejak 2 hari, batuk
berdahak mengeluarkan
lendir warna putih, pilek
33
(+). Mual (-), muntah
(+) 1 kali.
BB : 15 kg
Suhu : 37,3
Edukasi : Atur watu makan
yang baik, hindari makanan
yang pedas dan asam
Terapi:
 O2 simple mask 10 lpm
 Inf RL 8 tpm
 Pasang DC
 Inj. Furosemid 3x1 amp
 Inj. Ranitidin 2x1 tab
 P.O KSR 2x1 tab
 P.O Isdn 2x1 tab
Plan: DR, EKG, rontgen
thoraks PA, pro HCU, pantau
diuresis, cek UR/CR, konsul
Sp. PD
Terapi:
 P.O Ambroxol 3x1 cth
 P.O Domperidon syr 3x1
cth (p.r.n)
 P.O Cefadroxil syr 2x1 cth
Edukasi : Hindari minuman
kemasan atau dengan
 Ves (+/+), Wh (-/-), Rh pemanis buatan, habiskan
(-/-) antibiotik
Tn. G, 27 tahun Gastritis akut Terapi:
Mual muntah 3x/ hari;  Inf. RL 20 tpm
demam sejak 2 hari  Inj. ranitidin 2 x 50 mg
SMRS; mual (+),  Inj. metoclopramide 3 x 10
muntah (+) mg
S: 37,8C  P.O Paracetamol tab 3 x
34
Abdomen : NTE (+) 500 mg
Leukosit : 13.600
Plan: DR

Edukasi: Hindari makanan

yang pedas dan asam
Ny. A, 45 tahun Vertigo Terapi:
HT  Inf. RL 20 tpm
Pusing berputar sejak 3  Inj. Ondancentron 3x4 mg
hari lalu, keluhan  Inj. Ranitidin 2x50 mg
disertai dengan mual (+)  P.O Betahistin 3x6 mg
dan muntah sejak  P.O Ambroxol 1x10 mg
35 semalam.
Batuk (+) selama 3 hari. Plan: DR
Riw. tekanan darah
tinggi sebelumnya (+) Edukasi : Hindari makan
yang asin-asin
TD : 145/90 mmhg
 An. L, 6,5 tahun Demam Tifoid Terapi :
Demam 7 hari, mual,  Infus RL 15tpm
belum BAB sejak 3 hari,  Inj. ranitidin 2 x 25 mg
makan sedikit  Infus sanmol 4x 250 mg
S: 38,2C  Inj. kloramfenikol 4 x 400
36
BB:18,5kg mg
Leukosit : 5100, Widal
S. typhii O (+) 1/320, Edukasi:
S.typhii H (+) 1/320 Diet Lunak, habiskan obat
antibiotik
37 Ny. D, 42 tahun Asma Bronkial Terapi:
Sesak nafas sejak 5 hari  Inf. RL 10 tpm
memberat 2hari SMRS.  Inh. Combivent 3x/hr
Riwayat sesak  Inj. Metilprednisolaon
sebelumnya diakui (+) 3x30 mg
rutin berobat ke dr. Sp.P.  Drip Aminophilin
demam (+) batuk 240mg/500 cc RL
berdahak (+)  P.O Ambroxol 3x30 mg
TD 133/80 mmhg
Ves (+/+), Wh (+/+), Rh Plan : Konsul Sp.P
(-/-)
Leukosit: 12.800
38 Ny.R, 32 tahun G2P1A0 Terapi:
Pasien kiriman bidan Hamil usia 42  Infus RL 20 tpm
datang dengan keluhan minggu dengan  Inj. Amoxicillin 3x1 gr
keluar lendir warna serotinus
putih, darah (-) sejak Plan: DR, Konsul Sp.OG
pagi tadi, kenceng-
kenceng sejak kemarin
malam.
TD : 110/80 mmHg
VT pembukaan 1 sempit
His 1 x 10' x 15"
DJJ 132x/m
Ny. A, 62 tahun GEA dehidrasi Terapi :
sedang  Inf. RL 20 tpm
BAB cair (+) 5x per  Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
hari, ampas(+) lendir(+)  Inj. Ondancetron 2 x 8 mg
darah(-); mual muntah  Inj. Metronidazol 3 x 500
2x/hari, nyeri perut ulu gr
hati (+)  P.O Ciprofloxacin 2 x 500
S: 38,3C mg
39
TD : 110/70  P.OAttapulgit 3 x 2 tab
NT epigastrium (+), BU  P.O paracetamol tab 3 x
meningkat 500 mg

Plan: DR, EKG

Edukasi : Minum banyak

 Tn.A 59 tahun CHF Terapi :
Susp. Edema  Inf. RL 8 tpm
Sesak napas sejak 4 hari pulmo  O2 10 lpm via NRM
SMRS memberat saat Vertigo  Inj. Furosemid 3 x 20 mg
aktivitas; tidur diganjal i.v
3 bantal, sering  Inj. Prosogan 1 x 30 mg i.v
terbangun tidur malam  P.O KSR 3 x 1
karena sesak, pusing  P.O Betahistin 3 x 6 mg
berputar. Demam (+)  P.O Flunarizin 2 x 5 mg
40 naik turun, batuk (+)  Pasang DC
riwayat HT (-)  Pro HCU

TD : 168/95 mmhg, Plan: DR, EKG, ur/cr, foto

RR : 30x/menit thorax PA
SpO2 : 88%  96%
Edukasi : Bed Rest
Pulmo: Rh +/+
Oedem dorsum pedis
+/+
Tn. M, 30 tahun Hemaptoe ec Terapi :
susp. TB paru  Infus RL 20 tpm
Batuk sejak 3 minggu,  Inj. Ceftriaxone 1x2gram
batuk memberat sejak 3  Inj. Ranitidin 2x50mg
41
hari, mengeluarkan  Inj. Ondancetron 2x4 mg
darah kurang lebih 2  Inj. Paracetamol 3x1 gr
sendok. Mual (+),  Po ambroxol 3x30 mg
muntah (+). Nafsu
 makan menurun.  Plan : DR, Rontgen
Demam (+) thoraks AP, Sputum BTA
TD : 120/80 SPS, Konsul Sp.P
T : 37,8C
Ves (+/+), Wh (-/-), Rh Edukasi : Bila batuk tutup
(-/-) dengan tangan, jangan
NTE (+) membuang air liur
Leukosit : 14.000 sembarangan.
Ny. I , 28 tahun Demam Terapi:
Tifoid Susp.  Inf. RL 30 tpm
Demam sejak 7 hari, Koinfeksi  Inj. Ondancentron 3x4 mg
demam terus-menerus, Demam  Inj. Prosogan 1x30 mg
bila malam demam Dengue  Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
meningkat. Mual (+),  P.O PCT 3x500 mg
42 muntah (+), belum
BAK 2 hari Plan: Cek DL tiap 24 jam
TD : 110/80,
Suhu : 37,8 C Edukasi : Istirahat yang
Abdomen : NTE (+) cukup, banyak minum
S. Typhi O : 1/640
S. Typi H : 1/640.
Trombosit : 62.000
Nn. E, 17 tahun Dispepsia Terapi:
Vomitus  Inf. RL 20 tpm
43 Nyeri Ulu hati menetap  Inj. OMZ 2 x 40 mg
sejak 2 hari. Keluhan  Inj. Ondancentron 3x8 mg
disertai dengan mual  P.O Sucralfat syr 3x10 cc
 (+), muntah tiap kali
makan, sekitar 5x/hari Plan: DL
TD : 120/80
Abdomen : NTE (+)
Leukosit : 8.900
Ny. D 30 Tahun Kolik renal ec Terapi:
ISK dd Sistitis  Inf. RL 20 tpm
Nyeri perut terutama  Inj. Ranitidin 2x50 mg
dibagian bawah sejak 2  Inj. Ketorolac 3x30 mg
hari, BAK terasa  Inj. Ceftriaxon 3x1 gr
anyang-anyangan,
panas, BAK tidak Plan : DL, UL
44 lampias, demam (-)
TD : 110/80 Edukasi : Perbanyak minum
NT Suprapubik (+) air putih, kurangi minum teh
Leuko : 12.200 dan kopi, jaga kebersihan
Urin Lengkap : Erit 1- genital
5/LBP
Leuko : 3-6/LBP, Epitel
(+)
Ny. L, 50 tahun Demam Tifoid Terapi :
Gastritis  Inf. RL 20 tpm
Demam sejak 5 hari,  Inj. Ondancentron 3 x4 mg
45 demam meningkat pd  Inj. OMZ 2 x 40 mg
malam hari, menggigil.  Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
Mual (+), muntah 2x/h.  Inf. Paracetamol 3x1 gr
Lemas  Po sucralfat syr 3x10 cc
 TD : 120/80 Suhu : 39,5
Abd : NTE (+)
Leukosit : 2000, S.
Typhi 0 : 1/160, S.
Typhi H : 1/320
Ny.S , 26 tahun GERD
Nyeri ulu hati sejak 2
hari. Nyeri menjalar ke
dada dan tenggorokan,
terasa panas seperti
46
terbakar. Mual (+),
muntah 1x semalam.
TD : 100/70 mmhg
Abd : NT E(+)
Plan : DR, UL
Edukasi : Istirahat yang
cukup, jaga higienitas
makanan, diet lunak, cuci
tangan sebelum makan
Terapi :
 Inf. RL 20 tpm
 Inj. Omeprazole 2x40 mg
 Inj. Ondancentron 2x4 mg
 P.O Sucralfat 3x10 cc
Plan : DR
Edukasi : Hindari makanan
yang pedas dan asam

Ny. T, 40 tahun Disentri Terapi :

BAB cair sejak 3 hari,
4x/hr Ampas (+), lendir
47 (+), darah (+). Perut
terasa sakit dan
kembung. Mual (+),
muntah 3x hari ini.
TD : 120/80
 Inf. RL 20 tpm
 Inj. Ranitidin 2x50 mg
 Inj. Metronidazol 3x500
mg
 Inj. Ondancentron 2x4 mg
 P.O Scopamin plus 3x1 tab
 P.O Attapulgit 3x1 tab
 Abd : NTE (+), BU Edukasi : Perbanyak minum
menningkat air putih, istirahat cukup
Leukosit : 23.400
Ny. R, 45 tahun CKR GCS 15 Terapi :
Multiple VL  Inf. RL 20 tpm
Post KLL terserempet  O2 Nasal Kanul 2 lpm
motor, mual (+), muntah  Wound toilet
(-), kepala terasa pusing.  Hecting
Nyeri pada luka.  Inf. Tamoliv 3x1 gr
48 TD : 140/90  Inj. Neurotam 3x1 gr
Status Lokalis :  Inj. Omeprazole 1x40 mg
VL regio dagu kanan uk
5x2x2, tepi rata, bersih Plan : Konsul Sp.B
VL regio bibir atas uk
2x0,2x0,2 tepi tdk rata,
kotor
Susp. TB paru Terapi :
Tn. S , 60 tahun
relaps  Inf. RL 20 tpm
 Inf. PCT 1gr (ekstra)
Batuk sejak lebih dari 1  P.O PCT 3x1 tab
bulan, terus menerus,
 P.O Ambroxol 3x1 tab
49 sesak tiap kali batuk,
batu berdahak, darah (-).
Plan : Konsul Sp.P, Foto
Demam tinggi sejak
Thorax PA, BTA S-P-S
semalam, Riw. minum
obat TB selama 6 bulan
Edukasi : Minum obat scr
di BP4, 5 thn lalu
teratur, bila batuk tutup
 pengobatan tuntas dan dengan tangan atau
telah dinyatakan sembuh menggunakan masker

TD 115/78,
Suhu : 38,5
Ves (+/+) rh (+/+)
minimal
Leukosit : 6600
Tn. L, 53 tahun OA genu Terapi :
dekstra  Inf. RL 20 tpm
Nyeri lutut kanan sejak Gastritis akut  Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
1 minggu SMRS, nyeri Hipertensi  Inj. Ondancetron 3 x 4 mg
lutut sering kambuh  P.O Meloxicam 2 x 7,5 mg
50 sejak 3 tahun. Nyeri ulu  P.O Sucralfat 3 x 10 cc
hati disertai mual dan  Fisioterapi
muntah 3x pagi tadi
TD : 155/97mmhg Plan : EKG, DR
S :37C
Abd: NTE (+)
Sdr. G, 25 tahun Kolik renal ec. Terapi:
Susp. BSK  Ciprofloxacin 2x500 mg po
Nyeri pinggang kanan  Scopamin plus 3x1 tab po
sejak 3 hari SMRS,
51
hilang timbul, bak Plan: urin rutin
keluar pasir 2x, nyeri
saat bak, terasa panas.
Nyeri baru dirasakan
 pertama kali. Pasien Edukasi:
jarang minum air putih Perbanyak minum air putih
TD: 117/68 mmhg minimal 2 liter. Jangan
Nyeri ketok CVA +/- menahan bak
Tn. M, 53 tahun GEA dengan Terapi :
dehidrasi  Inf. RL 20 tpm
ringan sedang  Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
BAB cair sejak 3 hari
 Inj. Metoclopramide 3 x 5
SMRS, frekuensi 5x/
mg
hari, ampas (+), lendir
 Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
(-) darah (-) Demam dan
i.v
52 mual muntah
 P.O L-Bio 2x1 sachet
S :38,3C
TD: 120/70  P.O Zinc 1 x 20 mg
Abd: NT epigastrium(+)
Leukosit :12700 Edukasi : Minum air putih
yang banyak, hindari
makanan yang asam dan
pedas
An. S, 2 tahun Bronkopneumo Terapi :
nia  Infus Asering 10 tpm
Batuk berdahak sejak 1 makrodrip
minggu, sesak napas,  Inj. Cefxon 2x 350 mg iv
53 demam 3 hari demam  P.O Sanmol syr 3 x 1 cth
langsung tinggi  P.O Ambroxol syr 3 x 1 cth
S :37,9CRR :
30x/menit, Plan: rontgen thoraks PA,
BB: 13 kg Konsul Sp.A
 Rh+/+, Wh -/-
Leukosit : 17600
Tromb :494000
Ny.W, 40 tahun Gastritis Terapi :
Kronik  Inf. RL 20 tpm
Mual muntah 3x sejak 3  Inj. Ondancetron 3 x 4 mg
hari SMRS, nyeri ulu  Inj. Prosogan 2 x 30 mg i
54 hati (+) riwayat sakit  P.O Sucralfat syr 3 x 10
lambung sejak 2 tahun cc
yang lalu
TD :130/80 mmhg Plan: DR
Abd : NTE (+)
Ny. M, 55 tahun Hipoglikemia Terapi :
DM Tipe 2  Inf. D10% 20 tpm
Pasien dengan
 Bolus D40% 2 flash 
penurunan kesadaran
selanjutnya cek GDS ulang
dan mengeluh badan
30 menit setelah pemberian
lemas dan muntah sejak
D40%, jika GDS >100
3 jam SMRS. Riwayat
maka berikan infuse RL 20
55 DM (+), terakhir minum
tpm
obat gula semalam
sebelum tidur.  OHO distop sementara
RPO : Metformin,  Pasang DC  pantau
Glibenclamide diuresis
TD : 80/60 mmhg,  Pasang NGT
SpO2: 84%,
 O2 NRM 10 lpm
GCS: E1V1M1 (coma)
 GDS : 18 mg/dl  Inj. Prosogan 2x30 mg
 Inj. Ondancetron 3x4 mg

Plan : DL, GDS berkala,

pantau ku/vs, pro HCU
Ny. D , 37 tahun Multiple VE Terapi :
 Wound Toilet
Luka lecet setelah  P.O Asam Mefenamat 3x1
terserempet motor tab
56
Status loc: VE a/r Pedis  P.O Cefadroxil 2 x1 caps
Dextra 3x1 cm  P.O Ranitidin 3x1 tab
VE a/r Curis Dextra 3x2  Kalmicetin zalf 3x 1 ue
cm
PPOK Terapi :
Tn. D, 49 tahun
eksaserbasi  Inf. RL 20 tpm
akut  O2 nasal canul 3 lpm
Batuk berdahak sejak 1  Nebul combivent 1 resp/ 8
minggu SMRS, demam jam
3 hari, riwayat merokok  Drip aminofilin 240 mg/ 8
57 (+), saat ini sudah jam
berhenti. Riwayat sesak  Inj. Metilprednisolon 40
nafas sebelumnya (+) mg/ 8 jam
S:39,8C  Infus Paracetamol 3 x 1 gr
RR: 25x/menit
 Inj. Cefriaxone 2 x 1 gr
Wheezing +/+
 P.O Sucralfat syr 3 x 10 cc
ronki basah halus +/+
 P.O Ambroxol 3 x 30 mg
 Plan : Konsul Sp.P, Foto
Thorax AP
Ny. S, 44 tahun Dispepsia Terapi :
 Inf. RL 20tpm
Nyeri ulu hati sejak 1  Inj. Omeprazol 2 x 20 mg
hari SMRS, mual,
 Inj. Ondancetron 2x4mg
58 muntah 2x sejak
kemarin  P.O Sukralfat syr 3x1 cth
Abd: NTE (+)
Edukasi : Hindari makanan
pedas & asam
Ny. S , 51 tahun Vertigo Berat Terapi :
 Inf. RL 20 tpm
Pusing berputar sejak 3  Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
hari SMRS  Inj. Ondancetron 3 x 8 mg
Mual (+) muntah 5x/  P.O Betahistin 3 x 6 mg
59
hari.  P.O Flunarizin 2 x 5 mg
TD : 130/80
S: 37C Plan : DR, EKG
Abd:
NTE (+) Edukasi : Istirahat cukup
Ny. T, 42 tahun Gastritis akut Terapi :
DM tipe 2  Inf. RL 20 tpm
60
Nyeri perut terutama  Inj. prosogan 1 x 30 mg i.v
bagian ulu hati sejak 3  p.o sucralfat syr 3 x 10 cc
 hari SMRS, hilang
timbul disertai mual.
Riw DM (+)  15 tahun
S :36,5C, TD: 110/70
NTE (+) GDS: 235
Leukosit 14.000
 p.o glibenklamid 5 mg 1-0-
0
 p.o Metformin 3 x 500 mg
 Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
Plan: EKG, DR

Tn. H, 30 tahun Demam Terapi :

Dengue  Inf. RL 20 tpm
Demam sejak 2 hari  Inj. OMZ 2 x 50 mg
SMRS, mual, pusing,  Inf. PCT 1gr (ekstra)
dan batuk. mimisan(-),  P.O Pamol tab 3 x 500 mg
gusi berdarah (-). Badan
61
pegal pegal (+) Plan: awasi ku/vs, dan tanda
S:39C, TD :120/70 tanda perdarahan
NTE(+)
Leu :9000, Tr :138000 Edukasi:
Ht :41, 5 Istirahat cukup dan
perbanyak asupan cairan
HT berat Terapi :
Ny. N, 78 tahun
SNH  Pro HCU
 O2 nasal kanul 3 lpm
datang diantar oleh  Inf. RL 20 tpm
62 keluarga dengan  Inj. Piracetam 3x1 gr
penurunan kesadaran
 Inj. Citicolin 2 x 500 mg
post terjatuh di kamar
 Inj. Mecobalamin 2 x 500
mandi. Riwayat darah
mg
 tinggi keluarga tidak  SP herbesser 50 mg/8 jam,
mengetahui tappering off bila TD
TD : 200/110 sistolik < 160 mmHg
GCS E3V2M4  Pasang DC
Motorik : eks atas 1/5,
eks bawah 1/5 Plan : DR, EKG Konsul Sp.
Leukosit : 10000 PD
An. N, 6 tahun Asma bronkial Terapi :
 Inf. RL 15 tpm makro
Sesak nafas sejak 2 hari  Nebul combivent 1 resp/8
SMRS, sesak makin jam
berat, bila diuap sesak  P.O Lasal Syr 3x1 cth
berkurang, disertai batuk
 Inj. Ondancentron 2 x 2 mg
sejak 2 hari. Muntah 2x.
63 Riwayat sesak disertai
bunyi ngik-ngik sejak Plan : Konsul Sp.A
usia 2 tahun. Riwayat
alergi: obat (lupa) Edukasi : Hindari factor
RR : 35x, BB : 15 kg pencetus, minum obat secara
Retraksi dinding dada teratur
(+)
Wh (+/+)
 Tn. P, 45 tahun CKR GCS 15 Terapi :
VE genu  Inf. RL 20 tpm
Post jatuh terjatuh saat dextra  O2 nasal kanul 2l/m
naik motor. Kecelakaan Hematom  Wound Toilet
tunggal. Kepala terasa regio oksipital
 Inj. Neurotam 3gr (ekstra)
pusing.
 Inj. Sanmol 1gr (ekstra)
64  Inj. Omeprazole 1x40 mg
TD : 110/80, GCS
E4V5M6
Status lokalis : Plan : Konsul Sp.B
VE regio genu dextra
uk. 2x3 cm, luka bersih
Hematoma region
oksipital uk. 2x4 cm,
nyeri tekan
Vertigo
Ny. K, 60 tahun Terapi :
Gastritis
 Inf. RL 20 tpm
Pasien datang dengan  Inj. Ondancentron 3x4
keluhan pusing berputar mg
sejak 2 hari, keluhan  Inj. OMZ 2 x 40 mg
65 disertai dengan mual
 P.O Betahistin 3x6 mg
dan muntah2 sejak pagi
 P.O Flunarizin 1x5 mg
5x. isi makanan yang
dimakan .
TD : 100/60, Abd : NTE Plan : DR, EKG
(+)
 Ny. I, 37 tahun Terapi :
 Inf. RL 20 tpm
Demam sejak seminggu,  Inj. Ranitidin 2x50mg
demam makin  Inj. Ondancentron 2 x 4
meningkat pd malam mg
hari. Keluhan disertai  Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr
dengan mual dan  P.O Pamol 3 x 500 mg
muntah 2x sejak (k/p)
66 semalam. BAB tidak Tyfoid Fever  P.O Laktulos syr 2x1 cth
lancar sejak 4 hari
SMRS Edukasi : Kurangi makanan
pedas, asam, diet lunak
TD : 120/80
Suhu : 37,9 C
Abd : BU (+), soepel,
NTE
S.Typhi H &O : 1/160
Ny. D, 32 tahun G1P1AO Terapi :
hamil 4 mgg  Inf. RL 20 tpm makro
dengan HEG  Inj. Ondancentron 3x4mg
Muntah- muntah sejak 2
hari, muntah 5-6x/hr.
Plan : Konsul Sp.OG
67 Tiap kali minum &
makan muntah. Pasien
Edukasi : Awasi tanda-
mengandung, usia
tanda vital
kehamilan 1 bulan
 TD : 110/80 mmHg
Nadi : 800x/m
Akral Hangat
Nn. L, 28 tahun GERD
Terapi :
Tonsilofaringit
is  Inf. RL 20 tpm
Nyeri ulu hari menjalar
ke tenggorokan sejak 2  Inj. Ondancentron 2x4 mg
hari, tenggorokan terasa  Inj. Prosogan 2x30 mg
panas, mual (+), muntah  P.O Sucralfat syr 3x10 cc
68 (+) 3x  Amoxicillin 3 x 500 mg

TD : 120/80 mmHg Edukasi : Kurangi makan

Faring & Tonsil: yang asam dan pedas, setelah
Hiperemis (-) makan jangan langsung
Abd : NTE, Leukosit berbaring
5300
An. F, 4 tahun Terapi :
Vomitus
RFA  Inf. RL 30 tpm (mikro)
Muntah-muntah sejak  Inj. Ondancentron 2 x 2 mg
semalam, muntah >4x  P.O Paracetamol Syr 3x1
isi makanan yg cth
69 dimakan. Batuk sejak 2
 P.O Ambroxol Syr 3 x 1
hari lalu, demam sejak
cth
semalam.
Suhu : 37,8
BB: 11 kg Plan : Konsul Sp.A
Faring : Hiperemis
 Leukosit : 11.200
Tn. D, 71 tahun CHF
Terapi :
Anemia Gravis
e.c Melena  IVFD RL 8 tpm
Bengkak pada kedua  Inj, Furosemid 2 x 20
kaki dan tangan sejak 1 mg
bulan. Bengkak hilang
 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
timbul. Hilang saat
 Bisoprolol 5 mg 1 x 1
bangun tdr. Sesak bila
sedang berjalan dengan  Valsartan 80 mg 1 x1
jarak kurang lebih 100  Transfusi PRC 4 kolf

70
motor. 1 minggu lalu  Pasang DC
sempat BAB warna
kehitaman, saat ini
Plan: EKG, rontgen thoraks,
sudah tidak. pantau output cairan

TD : 166/97, CA (+/+)
Ves (+/+), Rh (+/+)
Pitting edema pd
ektremitas atas & bawah
(+/+)
Hb :3,8
Ny. Y 40 tahun Selulitis Terapi :
dengan abses
 Inf. RL 20 tpm
71 Luka dipinggang kanan, regio flank
 Humulin R 3 x 16 U s.c
keluar nanah sejak 5 hr. dextra
DM tipe 2  Lantus 1 x 16 U
awalnya berupa
 benjolan kecil kemudian  Inj. Ondancentron 2x4 mg
membesar & pecah  Inj. Levoflokasasin 1 x 500
mengeluarkan nanah, mg
darah. Nyeri (+),
 Inf. Pamol 3x1 gr
SL region flank D :
Luka tampak kemerahan
uk 10 x 15 cm, nyeri, Plan : Konsul Sp.B
pus (+).
GDS : 276 mg, Leu
14.800
Tn. L, 55 tahun HT Emergensi Terapi :
susp. SNH
 Pro HCU
Bicara pelo sejak 1 hr  O2 nasal kanul 4l/m
lalu. Sebelumnya pasien  Inf. RL 20 tpm
sedang makan, tiba2
 Inj. Ranitidin 2x50 mg
muntah, lemas &
 Inj. Catapres 150 mg (drip)
72 menjadi pelo,tangan &
kaki kanan terasa lemah  Inj. Mecobalamin 2x500
mg
 Inj. Citicolin 2x250 mg
TD : 220/119, GCS : 15
Motorik :Eks atas : 3/5,
Eks bwh : 4/5, Babinski Plan : Konsul Sp. PD
(+/-)
Hernia Terapi :
Tn. S, 53 tahun inguinalis
73  Puasakan
dextra
irreponible  Pasang NGT
 Benjolan di  Inf. RL 20 tpm
selangkangan kanan  Inj. Paracetamol 3x1 gr
sejak 1 tahun lalu.
 Inj. Furamin 1 amp ekstra
Benjolan tidak dapat
 Inj. Ondansteron 3 x 4 mg
masuk kembali, perut
kembung. mual (+)
TD : 126/85 mmHg Plan: konsul Sp.B
Abd: BU (+) menurun,
distended minimal
SL regio inguinal D :
Benjolan uk 3x4 cm,
irreponible, nyeri (+)
Tn. W, 70 tahun Vertigo Terapi :
Susp. DHF
 Inf. RL 20 tpm
Pusing berputar sejak 4  Inj. Ondancentron 2x8 mg
hr, muntah 3x/hr, nafsu
 Inj. Prosogan 1x30 mg
makan berkurang.
Demam dirasakan 2 hari  Inf. Paracetamol 3x1 gr
74
 P.O Betahistin 3x6 mg

TD : 119/67mmhg Suhu
: 38,5 Plan: EKG, DR, DL/24 jam
Abd : BU (+), NTE (+)
Trombosit : 91.000

Susp. Terapi :
Tn. K, 42 tahun
75 Appendisitis  Puasakan
akut  Inf. RL 30 tpm
 Nyeri perut kanan  Inj. OMZ 2x40 mg
bawah sjk 5 jam SMRS.  Inf. Paracetamol 3x1 gr
Nyeri dirasakan terus
 Inj. Ketorolac 3x30 mg
menerus. Mual (-),
muntah (-). 3 hari SMRS
pasien mengeluh demam Plan : DR, Konsul Sp.B
hilang timbul
TD : 139/72, Abd : NT
Mc.Burnney (+),
rovsing sign (+), psoas
sign (+)
Tn. I, 61 tahun IHD
Hemiplegia Terapi :
Nyeri dada kiri, menetap sinistra  O2 nasal kanul 3lpm
sejak 2 hr lalu. dd SNH  NGT, DC
Kelemahan anggota  Inf. RL 8 tpm
gerak kanan, pelo,  Inj. Piracetam 3x1 gr
dialami sejak tadi
 Inj. Citicolin 2x250 mg
76 malam. Riwayat pingsan
(-), muntah (-). Riw.  P.O Mecobalamin 3x1 tab
tekanan darah tinggi  P.O CPG 1x1 tab
sebelumnya (+)  P.O Aspilet 1x1

TD : 159/90 mmHg Plan : DR, EKG ulang,

Motorik eks atas & bwh konsul Sp. PD
: 1/5
 An. R, 11 tahun Kolik abdomen Terapi :
susp.  Inf. RL 15 tpm
Nyeri perut kanan Appendisitis  Inj. Tamoliv 3 x 500 mg
bawah sejak 4 hr smrs. akut
 Inj. Omeprazol 2 x 20 mg
77 Nyeri menetap, mual
 Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg
(+), muntah(-)
BB : 35 kg, Suhu : 37,8
Abd : NT (+) region Plan: konsul Sp.B
iliaca dextra, psoas (+)
Ny. E, 26 tahun Gastritis akut Terapi :
Vomitus  Inf. RL 20 tpm
Nyeri ulu hati sejak 3  Inj. Ondancentron 3 x 4 mg
hari yang lalu, nyeri  Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
menetap. Keluhan  P.O Sucralfat syr 3x10 cc
78 disertai dengan mual
 P.O Neurodex 1x1 tab
dan muntah 4x per hari
disertai badan terasa
lemas.
TD : 110/80 mmHg
Abd : BU (+), NTE (+)
Ny. S, 38 tahun G3P2A0 hamil Terapi :
34 minggu + 5  IVFD RL 20 tpm
Muntah sebanyak 1x hari dengan  Inj. Amoxicillin 3x1 gr
79 PEB
dan mengeluh sesak  Inj. Dexa 2 x12 mg selama
nafas. 2 hari
 Dopamed 3 x 250 mg
 TD : 150/90 mmHg  Pasang DC
RR : 30x/m, Ves (+/+)
Edema eks bawah (+/+) Plan : DR, protein urin,
Protein Urin +2 Konsul Sp.OG
Tn. M, 57 tahun DM type II, Terapi :
Badan lemas, pusing (+) Ulkus DM  IVFD RL20tpm
luka di kaki kiri sejak 2 digiti 1 pedis  Inj. Paracetamol 3x1gr
bulan terakhir, pasien sinistra  Inf. Levofloxacin1x500mg
jarang kontrol gula Anemia  PO. Metformin 3 x 500 mg
darah  Lantus 10 U 0-0-1
TD: 112/68 mmhg  Norflam 3 x 1 tab
80 GDS: 319  Transfusi PRC 2 kolf
Leukosit: 23.200
Hb: 8,1
Edukasi:
Jaga kebersihan luka, Minum
obat teratur, Kurangi asupan
gula dan makanan
karbohidrat tinggi, Diet DM

Multiple VE Terapi :
Sdr. M, 16 tahun
 Wound Toilet
 P.O Cefadroxil 2x1 tab
Luka lecet post jatuh
81  P.O Asam Mefenamat 3x1
saat sedang
tab
mengendarai motor,
kecelakaan tunggal.
 SL : VE regio frontalis Plan :
S, uk 3x2 cm, luka Jaga kebersihan luka, teratur
bersih. minum obat, kontrol luka
VE regio patella S uk Fasilitas Kesehatan pertama
4x3 cm, luka bersih

Ny. M, 56 tahun Hipertensi Terapi :

Urgensi
 IVDR RL 20 tpm
Leher sebelah kiri terasa  Inj. Ranitidin 50 mg 2x 1
kaku sejak pagi.  P.O Amlodipin 1 x10 mg
Riwayat HT sejak 5  P.O Valsartan 1x 80 mg
82 tahun, sejak 4 bulan
pasien tidak berobat.
Plan: EKG, Ur/Cr
BAK banyak, kepala
sedikit pusing,
kelemahan anggota
gerak (-).
TD : 230/110 mmhg
An. M, 12 tahun Hiperpirexia + Terapi :
Urtikaria e.c  Inf. RL 20 tpm
Tubuh terdapat bentol- alergi obat  Inf. Paracetamol 4 x 500
bentol setelah minum mg
83 obat yang di beli  Inj. Dexamethason 2 x 5mg
diwarung, sebelumnya  Inj. Ranitidin 2 x 25 mg
pasien mengeluh nyeri  P.O Ceterizin 1x 2 cth
perut, namun saat ini
sudah berkurang. Pasien Plan : Konsul Sp.A
 lupa nama obat yg
dibelinya. Demam terus
menerus (+)
Suhu : 40,1 BB: 47 kg
SL: Urtikaria tangan &
kaki
Leukosit 13 400
Sdr. T, 24 tahun Demam Tifoid Terapi :
 Inf. RL 20 tpm
Demam sejak 5 hari,  Inf. PCT 1 gr (ekstra)
demam naik turun,  Inj. Ondancentron 3x4 mg
meningkat pd malam  Inj. Ranitidin 2x50 mg
hari. Mual (+), muntah  Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
84 (+) 2x sejak pagi, kepala  P.O PCT 3 x 500 mg
terasa pusing. Pasien
juga mengeluhkan Plan : Konsul Sp.A
kesulitan BAB
TD : 113/88, Suhu : 38,5
S.Tyhpi O:1/160
S.Typhi H: 1/ 320,
Leukosit : 12800
Tn. H, 69 tahun Gastritis akut Terapi :
Anemia  IVFD RL 20 tpm
Nyeri ulu hati sejak 4  Transfusi PRC 2 kolf
85
hari, nyeri menetap di  Inj. Prosogan 1x 30 mg
bagian ulu hati, mual  Inj. Ondancentron 3x4 mg
(+), muntah-muntah  P.O Sucralfat syr 3x10 cc
 sejak kemarin. Muntah  P.O SF 1 x1
1x hari ini. Badan terasa
lemas.
TD: 130/80 mmHg
Mata:Ca (+/+)Abd :
NTE (+)
Leukosit : 11.800
Hb : 6,7
Ny. P, 54 tahun Vomitus Terapi :
Muntah-muntah sejak 3 dengan  IVFD RL loading 500 cc
hari, muntah 4-5x/ hr. dehidrasi  Kemudian RL 20 tpm
setiap makan muntah, sedang  Inj. Ondancentron 2x8 mg
perut terasa mual. BAB  Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
86 dan BAK baik. Pasien  Inj. Prosogan 1x30 mg
masih dpt minum
sedikit-sedikit. Plan: DR
TD : 90/70,Abd : NTE
(+)
Leukosit : 16.000
GEA dengan Terapi :
Nn. F, 19 tahun
dehidrasi  IVFD RL 30 tpm
sedang  Inj. OMZ 2x40 mg
BAB cair sejak 3 hari, Febris  In. Ondancentron 3x4 mg
87 BAB cair >10x sejak  Inf. PCT 1 gr (ekstra)
pagi tadi. Ampas (-),
 P.O PCT 3x500 mg
lender (-), darah (-).
 P.O Attapulgit 3x2 tab k/p
Mual (+), Muntah (+)
jika BAB cair
 1x.lLemas, demam sejak
semalam. TD: 100/80
Suhu : 39,0 Abd : BU
meningkat, NTE (+)
Leukosit : 15.500
An. Y, 4,5 tahun KDS Terapi :
 O2 nasal kanul 2 lpm
Post kejang 12 jam  IVFD RL 30 tpm (mikro)
SMRS, kejang 1x  Inf. Tamoliv 3x170 mg
selama 1 menit, kejang  Inj. Diazepam 5mg (bila
selurh tubuh, setelah demam)
kejang anak sadar.  Inj. Ondancentron 3x1 mg
88
Demam sejak 1 hari  P.O Diazepam pulv 3x3
disertai batuk dan BAB mg
lembek 1x/hr, muntah
1x hari ini. Riwayat Plan : Konsul Sp.A
kejang sebelumnya (-)
Suhu: 38,4 BB 11 kg
Leukosit : 7100
Ny. K, 55 tahun HT Urgensi Terapi :
DM tipe 2  Pro HCU
Lemas sejak 3 hari. Susp. Acute  O2 7-8 lpm via simple
Lung Oedem mask
89 Kepala terasa pusing,
batuk berdahak sejak 3  IVFD RL 15 tpm
hari, keluhan tdk disertai  Inj. Catapres 1 amp (drip)
sesak (-), BAB dan (ekstra)
BAK tidak ada keluhan  P.O Amlodipin 1x10 mg
 Riwayat DM (+), HT  P.O Valsartan1x80 mg
(+)  P.O Glimepirid 2mg 1-0-0
TD : 200/110 mmHg,  P.O Ambroxol 3x1 tab
Spo2: 89 %  DC
Rh (+/+) basah kasar
GDS : 320 ,Leukosit : Plan : Foto Thorax PA
8800
Ny. D, 75 tahun CHF Terapi :
Sesak sejak 2 bulan PPOK  O2 nasal kanul 3 lpm
SMRS, memberat sejak  DC
2 minggu ini, keluhan  Inj. Levofloksasin 1 x 500
disertai bekak pada mg
kedua tangan dan kaki,  Inj. Metilprendisolon 3 x
batuk-batuk sejak 1 62,5 mg
90
mgg, batuk berdahak  Inj. Aminofillin 1x1 amp
TD : 132/85, RR  Inj. Furosemid 1x 20 mg
30x/menit  Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Pulmo: Rh (+/+)
 P.O KSR 1 x 1 tab
Edema eks atas, bawah
 P.O Ambroxol 3x1 tab
(+/+)
Leukosit : 21.300
Ny. N, 22 tahun G1P0A0 hamil Terapi:
usia 29 minggu  Inf. RL 20 tpm
Kenceng-kenceng sejak 2 hari dengan  Inj. Amoxicillin 3x1 gr
91 semalam, keluar lendir Partus Plan:
darah Prematurus Cek DR, konsul Sp.OG,
Imminens awasi TTV dan tanda-tanda
TD: 110/70 mmhg inpartu
 VT pembukaan 1 cm
sempit, DJJ 136x/menit
Leukosit : 14.500
Ny. S, 50 tahun Vertigo berat Terapi:
Pusing berputar disertai  Inf. RL 20 tpm
muntah 3x. mual (+)  Inj. Ondansetron 3 x 4mg
riwayat HT disangkal  Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
92
 Po. Betahistin 3 x 6 mg
TD: 142/76 mmhg  Po. Flunarizin 2 x 5mg
SpO2: 97%
AL: 5600 Plan: DR, EKG
Nn. T, 23 tahun GEA dengan Terapi:
dehidrasi  Inf. RL 30 tpm
BAB cair lebih dari 10 ringan sedang  Inj. Ondansetron 2 x 4mg
kali hari ini post makan  Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
rujak. Mual (+) muntah  Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
(-) lemas (+) nyeri perut,  Po. Attapulgit 3 x 2 tab
93
terasa sebah  Po. PCT 3 x 500 mg

TD: 112/86 mmhg Plan: DR

Abd: bu meningkat,
NTE (+)
Leukosit : 6700
Ny. A, 36 tahun G3P2A0 hamil Terapi:
usia 38+4  Inf. RL 20 tpm
94 Kenceng-kenceng sejak minggu dengan
pagi. keluar cairan presentasi Plan:
bokong
 ketuban (-), lendir (-), Cek DR, konsul dr. Sp.OG,
darah (-) awasi TTV dan tanda-tanda
inpartu
TD: 120/70 mmhg
TFU 30 cm
VT:
Pembukaan 2 cm, teraba
bagian lunak
DJJ: 142x/menit
Leukosit: 9800
An. R, 11 tahun Post Orif regio Terapi :
brachialis  Inf. RL 20 tpm makro
Terpasang pen di lengan dekstra  Inj. Ketorolac 3x1 amp
tangan kanan sejak 3  Inj. Ranitidin 3x50 mg
95  Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
tahun yang lalu.
Rencana lepas pen  P.O Kalk 2x1 tab

Plan : Konsul Sp.OT

Suhu : 36,5
Tn. S, 70 tahun PPOK Terapi:
Eksakserbasi  O2 3 lpm nasal canul
Pasien datang dengan Akut  Inf. RL 20 tpm
keluhan sesak nafas. Susp. TBC  Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
96 Keluhan tersebut  Inj. Methylprednisolon
dirasakan sejak kemarin 3x30mg
malam, dan semakin  Inh. Combivent 1 resp
memberat. Batuk  PO Pamol 3 x 500 mg
berdahak sudah 2 bulan  PO Ambroxol 3 x1 tab
 terakhir, BB tetap,
riwayat merokok diakui Plan : X foto thoraks, cek
hingga sekarang. DR, EKG, GDS, BTA SPS,
Demam (+) Konsul Sp.P
TD: 135/88 mmhg
Suhu: 38,5 c Edukasi:
Rh +/+, Wh +/+ Berhenti merokok, hindari
RR: 26x/menit debu, asap
Spo2: 93%
Leukosit: 11.400
Tn. F, 30 tahun Hemorroid Terapi :
grade 4
 Inf RL20 tpm
Pasien datang dengan  Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
keluhan keluar darah
 Inj. As. Traneksamat 3 x
segar saat BAB sejak 3 500 mg
hari. Saat BAB terdapat
benjolan yang keluar.
Benjolan tidak dapat Plan: Konsul Sp.B
97 dimasukan kembali.
TD :110/70 S : 36,5 C
RT : Sphingter Ani
mencengkram kuat,
Mukosa licin, teraba
masa di arah jam 6, NT
(+), darah (-), feses (+),
Hb : 11,0 Leukosit
6.500
 An. M, 7 tahun Bronkopneumo Terapi :
Sesak sejak 2 hari nia  Nebulizer combivent 1 resp
disertai dengan batuk (ekstra)
berdahak kurang lebih  O2 nasal kanul 2l/m
sjk 5 hari. Keluhan  Inf. RL 20 tpm (makro)
98 disertai dengan demam  Inj. Ondancentron 3x2 mg
sejak semalam langsung  P.O Ambroxol 3x1 cth
tnggi. Muntah 1x  P.O PCT Syr 3x 2 cth
Suhu : 37,8 BB : 35 kg  Pro HCU
Rh (+/+) Wh (+/+)
Leukosit 21.000  Plan : Konsul Sp.A
An. D, 4 tahun RFA  Inf. RL 40 tpm (mikro)
 Inf. PCT 3x200 mg
Demam sejak 3 hr lalu.  Inj. Ondancentron 3x2
Demam naik turun, mg
turun bila minum obat.  P.O Ambroxol 3x1 cth
99 Batuk (+) berdahak
disertai dengan pilek. Plan:
Muntah 2x. Konsul Sp.A
Suhu : 39,0 BB : 15 kg
Faring
Hiperemis,Leu:14.300
Tn. N, 23 tahun VL regio Terapi :
plantar pedis  WT
100
Luka robek di telapak sinistra  Hecting
kaki kiri post terjatuh  P.O Ciprofloksasin 2x1 tab
dengan menggunakan  P.O Asam Mefenamat 3x1
motor. tab
TD: 132/76  P.O Ranitidin 3x1 tab
Regio Plantar pedis
sinistra : Edukasi:
VL uk.4x1x1cm,tidak Kontrol luka jahitan
rata,kotor