KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

TARIF INA-CBG’S
PERMENKES RI NO 59 TAHUN 2014

TARIF INA-CBG’S PADA IBU HAMIL DENGAN RESIKO TINGGI

NO. DIAGNOSA KODE INA- TARIF INA-

CBG’S CBG’S
1. Pre-eclampsia, Unspecified / Hamil Dengan Pre- O14.9 Rp 2.084.600.00
eklamsia
2. Unspeccified Infection Of Urinary Tract In O23.4 Rp 2.084.600.00
Pregnancy / Hamil Dengan ISK
3. Gestational (Pregnancy-induced) Hypertension O13 Rp 2.084.600.00
without Signification proteinuria / HDK
(hipertensi dalam kehamilan)
4. Placenta Praevia With Haemorrhage / Hamil O44.1 Rp 2.084.600.00
Dengan Plasenta Previa
5. Endocrine, Nutritional Metabolic Diseases O99.2 Rp 2.084.600.00
complicating Pregnancy, Childbirth And The
Puerperium / Hamil Dengan Thypoid
6. Diseases Of The Digestive System Complicating O99.6 Rp 2.084.600.00
Pregnancy, Childbirth And The Puerperium/
Hamil Dengan Diabetes
 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
TARIF INA-CBG’S
PERMENKES RI NO 59 TAHUN 2014

TARIF INA-CBG’S PADA IBU BERSALIN

NO. DIAGNOSA KODE INA- TARIF INA-CBG’S

CBG’S

1. Pronolonged Pregnancy / Post Date O48 Rp 5.034.900.00

Other Single Delivery SC/ O82.8
Prosedur/ 74.0
2. Failed Trial Of Labor , Unspecified/ PTM O66.4 Rp 5.034.900.00
Other Single Delivery SC/ 082.8
Prosedur / 74.0
3. Prev. SC/ O34.2 Rp 5.034.900.00
Other Single Delivery SC/ O82.8
Prosedur / 74.0
4. Letak Lintang/ O32.9 Rp 5.034.900.00
Other Single Delivery SC/ O82.8
Prosedur / 74.0
5. Letak Sungsang/ O32.2 Rp 5.034.900.00
Other Single Delivery SC/ O82.8
Prosedur / 74.0
6. KJDK/ O36.4 Rp 5.034.900.00
Other Single Delivery SC/ O82.8
Prosedur 74.0
7 KPD/ O42.9 Rp 5.034.900.00
Other Single Delivery SC/ O82.88
Prosedur/ 74.0
8 Gamelli/ O30.0 Rp 5.034.900.00
Other Single Delivery SC/ O82.8
Prosedur/ 74.0
9 CPD/ O33.9 Rp 5.034.900.00
Other Single Delivery SC/ O82.8
Prosedur/ 74.0
10 Third-Stage Haemorrhage/ O72.0 Rp 1.538.200.00
Manual Removal Of Retained Placenta 75.4
11 Third-Stage haemorrhage/ O72.0 Rp 2.659.200.00
Dilation and Curretage following Delivery or 69.02
Abortion
12 Other Single Spontaneus Delivery O80.8 Rp 1.610.300.00
Single Live Birth Z37.0
Single Stillbirth Z37.1
Other Manualy assisted delivery 73.59
 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
TARIF INA-CBG’S
PERMENKES RI NO 59 TAHUN 2014

TARIF INA-CBG’S PADA GAWAT DARURAT PADA BAYI BARU LAHIR

NO. DIAGNOSA KODE INA- TARIF INA-

CBG’S CBG’S
1. Other Preterm Infants/ Prematur P07.3 Rp 5.201.000.00
2. Cyanotic Attacks Of Newborn / Sianosis P28.2 Rp 5.201.000.00
3. Respiratory Distress Syndrome Of newborn / P22.0 Rp 5.201.000.00
Respirasi
4. Other low Birt Weight / BBLR P07.1 Rp 5.201.000.00
5. Birth Asphyxia, Unspecified / Asfiksia P21.9 Rp 5.201.000.00

Tarif INA-CBG’S untuk Bayi Baru Lahir, sesuai dengan berat badan bayi
Semakin rendah berat badan bayi maka semakin tinggi pula tarifnya.
 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
TARIF INA-CBG’S
PERMENKES RI NO 59 TAHUN 2014

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 59 Tahun 2014

tentang standar tarif pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan program
jaminan kesehatan.
Bab 1 pasal 1 ayat 3 : tarif indonesia case based groups yang selanjutnya
disebut tarif INA CBG’S adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan atas paket layanan
yang didasarkan kepada pengelompokkan diagnosis penyakit dan prosedur .