26-01-2016

Kategori : PPIH Propinsi : SULAWESI UTARA Kab/Kota : KOTA KOTAMOBAGU

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1438 H / 2017 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1438 H / 2017 M sebagai : PPIH/APOTEKER
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP: 7174045603850002
Nama: IVA INDRIANSYAH NADING, S.SI.,APT
Tempat Lahir: KOTAMOBAGU
Tanggal Lahir: 16-03-1985
Jenis Kelamin: PEREMPUAN
Status: MENIKAH
Nomor Buku Nikah: 39/10/II/2012
Alamat: MOLINOW RT/RW 007/004
KELURAHAN MOLINOW KECAMATAN
KOTAMOBAGU BARAT KOTA
KOTAMOBAGU SULAWESI UTARA
Kode Pos: 95716
No. Telp. Rumah: -
No. HP: 081356007946
Email: IVA_PINK@YAHOO.COM
Email: IVA_PINK@YAHOO.COM
Propinsi: SULAWESI UTARA
Kabupaten/Kota: KOTA KOTAMOBAGU
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara: DN17MU0325004
Jurusan: SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah: 04-06-2003
Diploma
Nomor Ijazah Diploma: 021/2006
Jurusan: DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
FARMASI
Tanggal Dikeluarkan Ijazah: 31-10-2006
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara: 122712H4N073401112009
Jurusan: S1 BIDANG FARMASI
Tanggal Dikeluarkan Ijazah: 18-11-2009
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara: -
Jurusan: -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah: --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara: -
Jurusan: -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah: --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi: 131185H4N20152112011
Profesi: APOTEKER

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : APOTEKER
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : TOEFL
Skor Bahasa Inggris : 521

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan: TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : -/-/-
#2 : -/-/-
#3 : -/-/-
#4 1.Rumah Sakit oleh Direktur RS : -/-/-
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
#5 3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
: -/-/-
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
Pengalaman Berhaji
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
Pernah7.Unit UtamaPetugas
sebagai Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
: TIDAK PERNAH
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
Rentang Waktu #1
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1): -
sebagai: -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2): -
sebagai: -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198503162008022001
Nomor SK : 823/BKD-KK/SK/05
Tanggal SK : 04-05-2015
Masa Kerja Pegawai : 5
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
-
Jenis Satuan Kerja : PUSKESMAS GOGAGOMAN (KOTA
Unit Kerja : KOTAMOBAGU)
Nama Unit Kerja : -
FUNGSIONAL
APOTEKER MUDA
Bagian :
26-08-2014
Jenis Jabatan :
JLN. INPRES KELURAHAN
Sebagai :
GOGAGOMAN KECAMATAN
Mulai Tugas :
KOTAMOBAGU BARAT
Alamat Unit Kerja :
081356108897
SULAWESI UTARA
KOTA KOTAMOBAGU

Telp. Unit Kerja :

Propinsi :
Kabupaten/Kota :

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :

Pemohon

IVA INDRIANSYAH NADING, S.SI.,APT

NIP/NRP : 198503162008022001
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
 FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : IVA INDRIANSYAH NADING, S.SI.,APT
Nomor Registrasi PKHI : NF143800003867
NIP/NRP : 198503162008022001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN
kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1438 H / 2017 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui,..................., ................
*) Pimpinan InstansiAtasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP : NIP/NRP :

Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : IVA INDRIANSYAH NADING, S.SI.,APT
Nomor Registrasi PKHI : NF143800003867
NIP/NRP : 198503162008022001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal..............s.d.................,
memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/
tenaga teknis
kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/
nutrisionis dan
dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui,..................., ................
*) Pimpinan InstansiAtasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP : NIP/NRP :

Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: IVA INDRIANSYAH NADING, S.SI.,APT

Nomor Registrasi PKHI: NF143800003867
NIP/NRP: 198503162008022001
Jabatan:
Pangkat Golongan:
Unit Kerja:
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai
Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1438 H / 2017 M. (.......)
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai
jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1438 H / 2017 M. (.......)
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua
aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas. (.......)
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan
akses
internet. (.......)
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan
calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI. (.......)
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.
..................., ................
Yang membuat pertanyaan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP/NRP : 198503162008022001
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang
disediakan
 FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini : FORMULIR 5

Nama : IVA INDRIANSYAH NADING, S.SI.,APT

Nomor Registrasi PKHI : NF143800003867
NIP/NRP SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI
: 198503162008022001
Jabatan :
Pangkat Golongan : Nomor : ..........................................
Unit Kerja :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

Nama :
Jabatan :
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan
bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas
Dengan
Kesehatanini menerangkan bahwa :
Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1437H/2016M. (.......)
2. Telah mendapatkan izin dari suami
Nama untuk mengikuti
: IVA INDRIANSYAH prosesS.SI.,APT
NADING, rekrutmen PKHI dan
menjadiRegistrasi PKHI
Nomor : NF143800003867
petugas
Nomor PKHI Tahun 1437H/2016M,
Anggota : apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun
1437H/2016M.
Unit Kerja (.......) :

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
satu))
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji
tugas
Indonesia
selesai.
(PKHI) tahun 1438 H / 2017 M.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
..................., ................
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun. Yang membuat pernyataan
Mengetahui,..................., ................
SuamiYang membuat pertanyaan

.................................... ....................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap dan Gelar)
........................................
NIP/NRP : 198503162008022001
(Nama Lengkap dan Gelar)
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
NIP/NRP :
Dilengkapi cap basah
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang
disediakan

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)