BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI PASIEN

MR : 16007852

Nama : Tn. Dj

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 30-11-1958

Umur : 60 tahun

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS (Guru)

Pendidikan : S1

Alamat :

Masuk Rawat Inap : 10-6-2018

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 Juni 2018 pukul 14.00

WIB.

Keluhan utama

Benjolan di selangkangan sebelah kanan sejak 1 tahun SMRS.

1
Keluhan Tambahan

Nyeri dan panas di selangkangan kanan.

Riwayat perjalanan penyakit

Sejak 5 tahun yang lalu berawal dari tahun 2014, OS mengeluhkan timbulnya

benjolan di selangkangan kanan yang timbul saat OS beraktivitas, benjolan terasa

nyeri, benjolan berukuran sebesar telur puyuh, benjolan tersebut dapat masuk kembali

dengan cara OS berbaring dan mengangkat kakinya, benjolan sering hilang timbul,

namun sempat menghilang lama dan tidak muncul keluhan kembali selama 3 tahun

kedepan.

Sejak 1 tahun terakhir, OS mulai mengeluhkan kembali benjolan tersebut dan

semakin memberat sampai saat ini, benjolan tersebut ukurannya semakin membesar

daripada ukuran sebelumnya yaitu sebesar bola ping pong, terasa nyeri dan disertai

rasa panas, demam (-), mual (-), muntah (-), benjolan tersebut muncul saat OS batuk,

mengedan, atau bahkan beraktivitas sedang. Benjolan dapat masuk kembali ketika OS

berbaring dan mengangkat kedua kakinya, namun OS tidak pernah mencoba untuk

memasukkan menggunakan tangan karena rasa nyeri yang luar biasa. OS selama ini

tidak pernah berobat ke dokter maupun ke pengobatan alternatif.

Sejak 1 hari yang lalu OS merasakan keluhan semakin memberat dan atas

anjuran keluarga OS dibawa ke IGD RS AR Bunda Lubuk Linggau dan dirawat inap

untuk direncanakan operasi.

2
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Hipertensi (-)

- Diabetes Mellitus (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, ireguler

Suhu : 36,6⁰C

Pernapasan : 20 x/menit, reguler

Berat Badan : 57 kg

Tinggi badan (cm) : 165 cm

Keadaan gizi : Tidak dapat dinilai

Sianosis : Tidak sianosis

3
Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan : Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Status generalisata

 Kulit

Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : Normal

Suhu raba : Normal Lembab/kering : Kering

Keringat, umum : Normal Turgor : Normal

 Kepala

Ekspresi wajah : Normal Simetris muka : Simetris

Rambut : Normal

 Mata

Eksolftalmus : Tidak ada Enoftalmus : Tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : Normal

Konjungtiva : Normal Visus : Normal

4
 Sklera : Normal Gerakan mata : Normal

Lap.penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal

Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada

 Telinga

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Normal

Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada

 Hidung

Trauma : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Sekret : Tidak ada

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

 Mulut

Bibir : Tidak sianonis Tonsil : Normal

Langit-langit : Normal Bau nafas : Tidak berbau

Trismus : Normal Lidah : Normal

Faring : Tidak hiperemis

 Leher

Tekanan vena jugularis : JVP 5-2 cm H2O (normal)

Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

5
 Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

 Thorax

Bentuk : Simetris

Sela iga : Normal

 Paru Depan Belakang

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis dan

dinamis

Palpasi : Massa (-), krepitasi (-), vokal fremitus sama kanan kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Kanan : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Kiri : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

 Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV lateral dari linea parasternalis

dextra

Batas jantung kiri : ICS V midklavikula

sinistra

6
 Batas pinggang jantung : ICS III parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler. Murmur (-)

Gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : Bentuk cembung, ascites (-), venektasi (-), caput medusa (-),

ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)

Palpasi : Nyeri tekan di inguinal dextra (+)

Hati : Nyeri tekan (-), tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.

Perkusi : Pekak di region inguinal dextra

 Ekstremitas

Ekstremitas superior dextra dan sinistra:Oedem (-) Deformitas (-)

Bengkak (-) Sianosis (-)

Nyeri sendi (-) Ptekie (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Oedem (-), pitting oedem (-)

Deformitas (-) Ptekie (-)

Bengkak (-) Sianosis (-)

Nyeri sendi (-)

7
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium, Tanggal 10-06-2018

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin 13,5 12.0 – 14.0 g/dl

Leukosit 5.600

Eritrosit 4,9

Trombosit 301.000

Hematokrit 40%

MCV 81

MCH 27

MCHC 34

Hitung jenis sel

 Basofil 0 0-1 %

 Eosinofil 3 1-3%

 Batang 0 2-6 %

 Segmen 60 50-70 %

 Limposit 31 20-40 %

 Monosit 6 2-8 %

Hematologi Dasar

LED 25 1-15 mm/jam

8
 KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Gula Darah Sewaktu 68 74 – 139 mg/dl

Pemeriksaan EKG

EKG Normal
HR : 8 x 10: 80 x/menit
Axis : Sumbu jantung ke kiri (LAD)
Gel P : Sulit dinilai
Interval PR : Sulit dinilai
Gel QRS : Lebar 0,04 detik (N : 0,12 detik)
ST – T change : Sulit dinilai
R/S di V1 : 1/5 = 0,2 (N: <1)
S di V1 + R di V5/V6: 5 + 30 = 35 (N : < 35 MM)
Kesimpulan : ECG Normal

9
Pemeriksaan Ro. Thorax PA

Cor tampak melebar ke kiri (LVH)

Mediastinum dalam batas normal

Tidak tampak infiltrat pada paru

Sinus costophrenicus kanan dan kiri lancip

Tulang dan soft t t a k

Kesan:

DIAGNOSIS KERJA

Hernia Inguinalis Dextra

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Hernia Scrotalis Dextra

10
PENATALAKSANAAN

Non Operatif

Non Farmakologi

- O 2-4 l/m

- Tirah baring dan kurangi aktivitas yang tidak perlu

Farmakologi

- IVFD RL XX gtt/m (macro)

- Inj. Ketorolac 3x1 amp

- Inj. Ondansentron 3x1 amp

Rencana Operasi Tanggal 12-06-2018 pukul 14.00 WIB dengan dr. Yudhy

Arimansyah, SpB

- PROGNOSIS

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad functionam : dubia ad bonam

- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

11
 FOLLOW UP

Tanggal Keluhan Subjektif Assessment Terapi yang diberikan

& Objektif
11-06-18 Benjolan tidak terlihat dan tidak Hernia Inguinalis Dextra - Bed Rest
teraba, terasa nyeri (+) pada bagian - IVFD RL gtt XX/m makro
selangkangan kanan - Inj. Ketorolac 3x1 amp
KU: sadar - Inj. Ondansentron 3x1 amp
TD : 110/80 mmHg T: 36,6 - Rencana operasi besok jam
HR: 80x/m RR: 20x/m 14.00 WIB
JVP 5-2 cm H2O2
Abdomen:
Inspeksi; dalam batas normal, tidak
terdapat massa
Palpasi: nyeri tekan inguinal dextra (+)
Perkusi: Timpani di seluruh lapang
perut
Auskultasi: Bising Usus (+) Normal

12