Manajemen Diare (0460)

1. Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare (bakteri, obat, makanan, selang
makanan, dll )
2. Evaluasi efek samping obat
3. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat (smekta diberikan 1-2 jam setelah
minum obat yang lain)
4. Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna, volume, frekuensi, bau,
konsistensi feses.
5. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah secara bertahap)
6. Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu dan menghasilkan gas.
7. Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang banyak mengandung laktosa.
8. Monitor tanda dan gejala diare
9. Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap episode diare
10. Observasi turgor kulit secara teratur
11. Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi dan ulserasi
12. Ukur diare / keluaran isi usus
13. Timbang Berat Badan secara teratur
14. Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
15. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus
16. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
17. Anjurkan diet rendah serat
18. Anjurkan untuk menghindari laksatif
19. Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara catatan makanan
20. Ajari klien teknik mengurangi stress
21. Monitor keamanan preparat makanan

Manajemen Nutrisi (1100)

1. Hindari makanan yang membuat alergi
2. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh klien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan jenis makanan
yang dibutuhkan
4. Berikan makanan secara selektif
5. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan kien dan ba-
gaimana cara makannya

Bowel Incontinence Care (0410)

1. Tentukan faktor fisik atau psikis yang menyebabkan diare.
2. Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan tindakan.
3. Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan klien / keluarga
4. Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat keluaran feses
5. Cuci area perianal dengan sabun dan air dan keringkan setiap setelah habis bab
6. Gunakan cream di area perianal
7. Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering

Perawatan Perineal (1750)

1. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik
2. Jaga daerah perineum selalu kering
3. Pertahankan klien pada posisi yang nyaman
4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat
 2.

Pengaturan Panas (3900)

1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi
7. Berikan obat antipiretik
8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil

Pengobatan Panas (3740)

1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5. Monitor derajat penurunan kesadaran
6. Monitor kemampuan aktivitas
7. Monitor leukosit, hematokrit
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya aritmia jantung
10. Dorong peningkatan intake cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral hygiene
14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil / kejang
15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan 39˚C atau lebih
18. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan < 39˚C
19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
20. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat

Manajemen Lingkungan (6480)

1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)

1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan
4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP
5. Berikan perawatan kulit di area yang odem
6. Dorong klien untuk cukup istirahat
7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
8. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis
dokter
 3.

Monitor Cairan (4130)

1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi
2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi, diu-
retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
3. Menimbang BB secara teratur
4. Monitor vital sign
5. Monitor intake dan output
6. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan
7. Jaga keakuratan catatan intake dan output
8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus
9. Monitor warna dan jumlah urin
10. Monitor distensi vena leher, krakles, odem perifer dan peningkatan berat badan.
11. Monitor akses intravena
12. Monitor tanda dan gejala asites
13. Catat adanya vertigo
14. Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter

Manajemen Cairan (4120)

1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya.
2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
4. Pasang kateter bila perlu
5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi
vena leher, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan intake oral selama 24 jam
11. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
12. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia (4180)

1. Monitor status cairan intake dan output
2. Pertahankan patensi akses intravena
3. Monitor Hb dan Hct
4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)
5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
7. Berikan cairan isotonic / kristaloid (Na-Cl, RL, Asering) untuk rehidrasi eks-traseluler
8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi
9. Monitor IWL (misalnya : diaporesis)
10. Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah posisi dengan cepat, dari tidur ke
duduk atau berdiri
11. Monitor berat badan secara teratur
12. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat,
membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi
lemah.
13. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan diantara waktu
makan)
14. Pertahankan aliran infus
15. Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi jika
perlu

Monitoring Elektrolit (2020)

1. Monitor elektrolit serum
2. Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan elektrolit
3. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor,
mual dan muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang,
depresi pernapasan, gangguan ira-ma jantung, penurunan kesadaran : apa-tis,
coma)

Manajemen Elektrolit (2000)

1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit
2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion nasogastrik, diare, diaporesis
3. Bilas NGT dengan normal salin
4. Berikan diet makanan yang kaya kalium
5. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau
neuromuskuler
6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan ketidakse-imbangan
elektrolit
7. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap.
8. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, kalsium
glukonas, Kcl).
11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter

]
 4.

1. Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan temuan bermakna : ekstremitas dingin
dan pucat, penurunan amplitude nadi, pengisian kapiler lambat.
2. Pantau tekanan darah pada interval sering ; waspadai pada pembacaan lebih dari 20
mmHg di bawah rentang normal klien atau indicator lain dari hipotensi : pusing,
perubahan mental, keluaran urin menurun.
3. Bila hipotensi terjadi, tempatkan klien pada posisi telentang untuk meningkatkan aliran
balik vena. Ingat bahwa tekanan darah > atau = 80/60 mmHg untuk perfusi koroner
dan arteri ginjal yang adekuat.
4. Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk menentukan keadekuatan aliran balik vena dan
volume darah; 5-10 cm H2O biasanya dianggap rentang yang adekuat. Nilai
mendekati 0 menunjukkan hipovolemia, khususnya bila terkait dengan keluaran urin
menurun, vasokonstriksi, dan peningkatan frekuensi jantung yang ditemukan pada
hipovolemia.
5. Observasi terhadap indicator perfusi serebral menurun : gelisah, konfusi, penurunan
tingkat kesadaran. Bila indicator positif terjadi, lindungi klien dari cidera dengan
meninggikan pengaman tempat tidur dan menempatkan tempat tidur pada posisi
paling rendah. Reorientasikan klien sesuai indikasi.
6. Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner menurun : nyeri dada, frekuensi
jantung tidak teratur.
7. Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20 mg/dl) dan kreatinin (>1,5 mg/dl)
meninggi ; laporkan peningkatan.
8. Pantau nilai elektrolit terhadap bukti ketidak seimbangan , terutama Natrium (>147
mEq/L) dan Kalium (>5 mEq/L). Waspadai tanda hiperkalemia : kelemahan otot,
hiporefleksia, frekuensi jantung tidak teratur. Juga pantau tanda hipernatremia, retensi
cairan dan edema.
9. Berikan cairan sesuai program untuk meningkatkan volume vaskuler. Jenis dan jumlah
cairan tergantung pada jenis syok dan situasi klinis klien : RL, Asering
10. Siapkan untuk pemindahan klien ke ICU/PICU

5.

Coping enhancement (5230)

1. Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif
2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit
3. Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan pengobatan
4. Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sen-tuhan, mengijinkan mena-ngis,
berbicara dll)
5. Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
6. Berikan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan
7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas
8. Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction (5820)

1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani
prosedur
2. Berikan objek yang memberikan rasa aman
3. Berbicara dengan pelan dan tenang
4. Membina hubungan saling percaya
5. Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
6. Dengarkan klien dengan penuh perhatian
7. Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut secara verbal
8. Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur untuk mengurangi ketegangan
9. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
10. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan kesukaan dari rumah
11. Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darah
12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan
13. Berikan lingkungan yang tenang
14. Batasi pengunjung

6.

Coping enhancement (5230)

1. Kaji respon cemas orang tua
2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya
3. Bantu orang tua untuk mengenali penyebab diare.
4. Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan dan pengobatan
5. Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit anaknya
6. Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction (5820)

1 Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin dialami selama men-
jalani prosedur
2 Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa aman
3 Berbicara dengan pelan dan tenang
4 Membina hubungan saling percaya
5 Dengarkan dengan penuh perhatian
6 Ciptakan suasana saling percaya
7 Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan cemas secara verbal
8 Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur untuk mengurangi ketegangan
9 Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi
10 Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung

7.

eaching : Disease Process (5602)

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua tentang proses
penyakitnya
2. Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal ini berhubungan dengan ana-tomi dan
fisiologi dengan cara yang sesuai.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada diare dengan cara yang sesuai
4. Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang sesuai
5. Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara yang tepat
6. Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab diare
7. Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare : selalu merebus air minum, mencuci
tangan sebelum makan, tidak makan di sembarang tempat, merebus dot / botol susu
sebelum digunakan, memperhatikan kebersihan lingkungan dll
8. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi / perkembangan kesehatan
dengan tepat
 9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia
10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
12. Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen terapi / penanganan
13. Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat
14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat
15. Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
16. Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang lain dengan cara yang tepat

Teaching Procedur / Treatment (5618)

1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur pengobatan akan di-
laksanakan
2. Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan dilakukan
3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam pengobatan
4. Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan prosedur pengobatan
5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur pengobatan
7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama dilakukan prosedur
pengobatan

8.

Airway manajemen ( 3140)

1 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2 Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
3 Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan
4 Pasang mayo bila perlu
5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6 Keluarkan secret dengan batuk atau suction
7 Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
8 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
9 Monitor respirasi dan status oksigen

Respirasi Monitoring (3350)

1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
2 Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi
3 Monitor crowing, suara ngorok
4 Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
5 Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat
adanya suara tambahan
6 K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles
7 Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger
8 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
9 Catat karakteristik dan durasi batuk
10 Monitor secret di saluran napas
11 Monitor adanya krepitasi
12 Monitor hasil roentgen thorak
 13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
14 Resusitasi bila perlu
15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)

Cough Enhancement (3250)

1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal
2 Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
3 Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan ba-
tukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian oksigen
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran oksigen
7. Monitor selang oksigen
8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen
9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan oksigen
11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan oksigen, air humidifier, jika
habis laporkan petugas

9.

Activity therapy (4310)

1 Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan darah sebelum, selama, setelah
beraktivitas sesuai indikasi
2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat
3 Batasi pengunjung
4 Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual
5 Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap
6 Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti
7 Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas
8 Bantu klien mengenal dan memperoleh akal, sumber yang dibutuhkan untuk keinginan
beraktivitas
9 Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan frekuensi dan atau jarak un-tuk
aktivitas
10 Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi rekreasi, pengawasan program
aktivitas yang tepat
11 Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari
12 Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu aktivitas
13 Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial, spiritual , pengertian aktivitas
didalam pemeliharaan kesehatan
14 Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling-kungan dengan keinginan aktivitas
15 Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka waktu tertentu
16 Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati batas waktu, energi dan
pergerakan
17 Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai indikasi
18 Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitas
19 Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
20 Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas
21 Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan kemajuan untuk mencapai tujuan

Dysrhythmia management (4090)

Aktivitas :
1. Mengetahui dengan pasti klien dan ke-luarga yang mempunyai riwayat penyakit jan-
ung
2. Monitor dan periksa kekurangan oksigen keseimbangan asam basa, elektrolit.
3. Rekam EKG
4. Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
5. Catat frekuensi dan lamanya serangan .
6. Monitor hemodinamik.