Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN KLAIM RAWAT INAP BPJS

UPTD PUSKESMAS PAJANG KOTA SURAKART

BULAN : TAHUN :

NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU ALAMAT NOMOR TELEPON

10
AN KLAIM RAWAT INAP BPJS
ESMAS PAJANG KOTA SURAKARTA

DIAGNOSA LAMA PERAWATAN JUMLAH BIAYA TTD PESERTA

Surakarta,
Kepala UPTD Puskesmas Pajang
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Tenny Setyoharini


NIP. 196709141998032004

Anda mungkin juga menyukai