LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Ny.”I” Umur : 34 tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Ruang Rawat : IGD Bedah Diagnosa Medik : Osteo Sarcoma region femur dextra

Datang Ke RS tanggal: Selasa, 15/05/2018 Pukul : 11.15 WITA

Tgl Pengkajian : Selasa, 15/05/2018 Pukul : 14.10 WITA
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya (…………………..)
Cara Datang :
Sendiri Rujukan Lainnya :
Transportasi Ke IGD :
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Prahospital ( bila ada) :
CPR Suction
Oksigen Bebat tekan
Infus Bidai
NGT Penjahitan ………………………
ETT Obat obatan……………………..
OPT/NPT lainnya…………………………..

TRIAGE
Keluhan Utama (KU) : Nyeri pada paha kanan
Riwayat KU : Dirasakan sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk RS. Pasien memiliki
riwayat benjolan di paha kanan sejak 7 bulan yang lalu. Awalnya sebesar telur puyuh tapi lama
kelamaan semakin membesar. Skala Nyeri 4 (VAS)

Pengkajian Primer
Pengkajian Keperawatan Masalah/dx Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Airway Memasang semi-rigid cervical
Bebas Aktual Collar,head strap/support.
Tidak Bebas: Membersihkan jalan napas
Platum mole jatuh Resiko Memberikan posisi nyaman
Sputum fowler/semifowler
Darah Bersihan Jalan Mengajarkan teknik batuk
Spasme Nafas Tidak efektif
Benda Asing efektif Melakukan pengisapan lender
Memasang oro/naso faringeal
airway
Suara nafas : Melakukan auskultasi paru
Normal secara periodic
Stridor Memberikan posisi miring
mantap jika pasien tidak sadar
Tidak ada suara nafas
Melakukan jaw thrust, chin lift
Lain-lain (wheezing) Kolaborasi pemberian
Bronchodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan
ETT,LMA Atau trakeastomi
Lain-lain…………………

B. Breathing Mengobservasi frekuensi,irama

Pola Nafas : Aktual dan kedalaman Suara nafas
Apneu Dyspneu Resiko Mengobservasi penggunaan
Bradipneu Takipneu Pola Nafas tidak otot bantu pernafasan
Orthopneu efektif Memberikan posisi semi fowler
jika tidak ada kontra indikasi
Frekuensi nafas : 20x/mnt Memperhatikan
SaO2 : 100 %
pengembangan dinding dada
Bunyi nafas :
Vasekuler Stridor Melakukan fisioterapi dada jika
Wheezing Ronchi tidak ada kontra indikasi
Memberikan bantuan
Irama nafas : pernafasan dengan bag-valve
Teratur Tidak teratur mask
Kolaborasi : Intubasi
Penggunaan otot bantu nafas ;
Kolaborasi : pemberian O2 dan
Retraksi dada Cuping hidung
pemeriksaan AGD
Jenis Pernafasan Lain lain………………..
Pernafasan dada
Pernafasan perut

Hasil AGD :
Lain-lain…………………………

C. Circulation

Akral : Hangat Dingin ( ) Mengawasi adanya perubahan

Aktual
Pucat : Ya Tidak warna kulit
Resiko
Cianosis : Ya Tidak ( ) Mengawasi adanya perubahan
Gangguan
Pengisian kapiler kesadaran
pertukaran gas
< 2 detik > 2 detik ( ) Mengukur tanda-tanda vital
Nadi : Teraba Tidak teraba ( ) Memonitor perubahan turgor,
Frekuensi : 79x / mnt 2nfuse2e mukosa dan capillary
Irama :(√)Reguler ( )Irreguler refill time
Kekuatan : (√) Kuat ( ) Lemah ( )Mengobservasi adanya
tanda- tanda edema paru :
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Adanya riwayat kehilangan cairan
dalam jumlah besar :
( ) Diare ( ) luka bakar
( ) Muntah ( ) Pendarahan
Perdarahan : ( ) Ya (√) Tidak
Jika Ya …………………cc
Lokasi perdarahan ………………
Kelembaban kulit :
( √ ) Lembab ( ) kering
Turgor ; ( √) Normal ( ) Kurang
Edema : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Output urine 100 ml/jam
Luas luka bakar …………………..%
Grade :
Lain-lain……………………………
dispnea
& ronkhi.
( )Aktual ( ) Mengkaji kekuatan nadi perifer
( ) Risiko ( ) Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Gangguan perfusi ( ) Memonitor intake-output cairan
Jaringan perifer. setiap jam : pasang kateter dll.
( ) Mengobservasi balance cairan
( ) Mengawasi adanya edema
perifer
( )Aktual ( ) Mengobservasi adanya urine
( ) Resiko output< 30 ml/jam dan
peningkatan BJ urine
Penurunan CO ( ) Meninggikan daerah yg cederah
jika tidak ada
( )Aktual kontradiindikasi
( )Resiko ( ) Memberikan cairan peroral jika
Defisit volume masih memungkinkan hingga
cairan tubuh 2000-2500 cc/hr.
( ) Mengontrol perdarahan dengan
Criteria objektif : balut tekan.
1.Tekanan sistol dan ( ) Mengobsrvasi tanda-tanda
diastole dalam adanya sindrom kompartemen
rentang yang diharap (Nyeri local daerah cederah,
kan. pucat, penurunan tekanan nadi,
2. Tidak ada nyeri bertambah saat
ortostatik hipertensi digerakkan, perubahan
3.Tidak ada tanda- sensori/baal dan kesemutan)
tanda peningkatan ( ) Menyiapkan alat-alat untuk
tekanan intracranial. pemasangan CVP jika
diperlukan
( ) Memonitor CVP jika
diperlukan
( )Memonitor CVP dan perubahan
nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi :
( )Melakukan infuse dengan
jarum yang besar 2 line
( )Menyiapkan pemberian
transfuse darah jika
penyebabnya perdarahan,koloid
jika darah transfuse susah
didapat
 (√ )Pemberian atau maintenance
cairan IV
( )Tindakan RJP
( )Lain-lain…..
D. Disabiliti/Disintegrity ( )Aktual ( )Mengukur tanda-tanda vital
( )Resiko ( )Mengobservasi perubahan
Tingkat kesadaran : tingkat kesadaran
Nilai CGS : 15 Gangguan perfusi ( )Mengobservasi adanya tanda-
Pada dewasa, E : 4 M : 5 V: 6 Jaringan serebral tanda peningkatan TIK
Pada anak, A: V: P:U: (Penurunan
kesadaran,HPT,Bradikardi,Sakit
Pupil : (√) Normal ( ) Tidak kepala,muntah, papiledema &
Respon cahaya +/ + palsi N.cranial VI )
Ukuran pupil ( √) Isokor ( )Anisokor ( )Meninggikan kepala 15-30 jika
Diameter : O 1 mm 2 mm tidak ada kontraindikasi
O 3 mm O 4 mm ( )Mengobserfasi kecukupan
Penilaian Ekstremitas cairan
Sensorik : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Monitor : ( √ ) Ya ( ) Tidak Kolaborasi :
Kekuatan otot : ( )Pemberian oksigen
5 5 ( )Pemasangan infuse
( )Intubasi ( GCS < 8 )
4 5
( )Monitor hasil AGD dan
Lain-lain………………… laporkan hasilnya.
( )Memberikan terapi sesuai
indikasi
( )Lain-lain…….

E. Exposure

Adanya benjolan pada daerah : ( √ ) Nyeri ( √) Mengkaji karakteristik

Pada paha sebelah kanan nyeri,gunakan pendekatan
Kriteria objektif : PQRST.
Adanya jejas/luka pada daerah : 1. Pasien mampu ( √ ) Mengajarkan teknik relaksasi
Kuadran kanan bawah klien mengontrol nyeri ( √ ) Membatasi aktifitas yang
- Ukuran Luka : 2. Pasien mampu meningkatkan intensitas nyeri
- Kedalaman luka : melaporkan bahwa (√ ) Kolaborasi untuk
nyeri berkurang pemberian terapi :
Keluhan nyeri: ( √ ) Ya ( ) Tidak dengan mengguna- (√) analgetik
Pengkajian nyeri : kan manajemen ( ) oksigen
P : Pasien mengatakan nyerinya nyeri (√) infuse
bertambah hebat pada saat bergerak. 3. Pasien mampu ( ) perekaman EKG
Q : tertusuk tusuk menyatakan rasa ( ) Lain-lain……………….
R : Pada paha sebelah kanan nyaman setelah
S : Skala nyeri 4 nyeri sedang (VAS) nyeri berkurang.
T : Hilang timbul

EKG :
Lain-lain…………………………
F. Farenheit ( Suhu Tubuh )
Suhu : 36,6C ( ) Hiperthermia ( ) Mengobservasi TTV,
Lamanya terpapar suhu panas/dingin: ( ) Hipothermia kesadaran, saturasi
…………………..jam oksigenasi.
Riwayat pemakaian obat : Kriteria objektif : ( ) Membuka pakaian ( menjaga
1. privasi)
2. ( ) Melakukan penurunan suhu
3. tubuh; kompres dingin /
Riwayat penyakit : 4. evaporasi/selimut pendingin
( ) Metabolic 5. (cooling blanket)
( ) Dmapak tindakan medis ( ) Mencukupi kebutuhan cairan
(iatrogenic) /oral
( ) Pemberian cairan infuse yang ( ) Memberikan antipiretik
terlalu dingin ( ) Melindungi pasien lingkungan
( ) Pemberian transfuse darah yang yg dingin.
masih dingin ( ) Membuka semua pakaian
( ) Hipoglikemia pasien yang basah
( ) Melakukan penghangatan
Lain-lain……………………. tubuh pasien secara
bertahap (1 C/jam ) dengan
selimut tebal /warm blanket
( ) Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema,timbulnya
bula/vaseikel,menggigil.
( ) Menganjurkan pasien agar
tidak menggorok/menggaruk
kulit yang melepuh
( ) Melakukan gastric lavage
dengan air hangat.
( ) Menyiapkan cairan IV
dengan cairan yang hangat
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan
( ) Lain-lain………………………

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit
(√ ) Tidak Ada ( ) DM (√ ) PJK
( ) HPT ( ) Asma ( ) Lainnya………
2. Riwayat Alergi
(√) Tidak ( ) Ya……………………………………………
3. Obat yang di komsumsi sebelum masuk RS ?
Pasien tidak pernah mengkomsumsi obat.
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
(√ ) Tidak () Ya

5. Inteke makanan peroral terakhir ?

Jam 12.00 WITA Jenis: Nasi
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Banyak beraktifitas
7. Pengkajian Fisik :
1. Kepala
a. Inspeksi
- Bentuk kepala : simetris kiri dan kanan
- Keadaan rambut: Kurang bersih
- Warna rambut : Hitam
- Penyebaran rambut merata : tidak ada alopesia (kebotakan)
b. Palpasi
Tidak teraba benjolan
2. Muka
a. Inspeksi
- Struktur muka simetris kiri dan kanan
- Wajah tampak pucat
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada benjolan pada muka
3. Mata
a. Inspeksi
- Tidak terdapat edema pada palpebra
- Tidak terjadi icterus pada sclera
- Posisi mata simetris ki/ka
- Konjungtiva tidak anemis
- Fungsi penglihatan baik
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung dan sinus
a. Inspeksi
- Tidak terdapat cairan/secret hidung
- Fungsi penciuman baik
- Struktur hidung simetris ki/ka
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan pada sinus
5. Telinga
a. Inspeksi
- Struktur telinga simetris ki/ka
- Lubang telinga tidak berisi serumen
- Pendengaran baik
- Tidak memakai alat bantu pendengaran
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
6. Mulut
a. Inspeksi
- Tidak terdapat peradangan pada gusi
 - Bibir kering
- Kemampuan bicara baik
- Keadaan lidah bersih
7. Leher
a. Inspeksi
- Tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfa
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Tidak terdapat pelebaran vena jugularis
b. Palpasi
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe
- Tidak ada pelebaran vena jugularis
8. Thorax dan pernapasan
a. Inspeksi
- Bentuk dada simetris ki/ka
- Irama pernapasan mengikuti gerakan dada
- Frekuensi pernapasan 24 x/i
- Tipe pernapasan : Vaskuler
- Menggunakan otot bantu pernapasan
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
- Tidak ada Bunyi tambahan ada
d. Perkusi
- Sonor
9. Jantung
a. Inspeksi
- Tidak nampak ictus cerdis
c. Perkusi
- Tidak teraba pembesaran jantung
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I dan II murni
- Bunyi jantung pekak
- Bunyi tambahan tidak ada.
10. Abdomen
a. Inspeksi
- Tidak ada pembesaran pada abdomen
- Tidak ada bekas luka pada abdomen
b. Palpasi
- terdapat nyeri tekanan pada kuadran kanan bawah.
c. Auskultasi
-Peristaltik usus 6 x/i
d. Perkusi
- Tympani.
12. Genitalia
 Tidak dilakukan pengkajian karena keluarga klien mengatakan tidak ada masalah.
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas
- Motorik : tidak ada gangguan
- Kekuatan otot : 5
- Sensori : peka terhadap ransangan suhu
- Refleks : normal
Ekstremitas bawah
- Motorik : pergerakan agak kurang karena terdapat benjolan pada daerah femur
dextra
- Kekuatan otot: 4 5
- Refleks : patella

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
( ) Ringan ( √ ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik

Mekanisme Koping
( ) Merusak Diri
( ) Menarik diri/isolasi social
( ) Perilaku Kekerasan

Konsep diri
( ) Gangguan citra diri ( ) Harga Diri rendah

Lainnya ……………………………………..

9. Seksualitas : ( ) Pelecehan seksual ( ) Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang
a. Lab (15 Mei 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10,9 10-14 Detik
INR 1,01 -
APTT 26,7 22,0-30,0 Detik

KIMIA DARAH
Glukosa 133 140 Mg/dl
GDS

Fungsi Ginjal
Ureum 17 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0,69 L(<1,3).P(<1,1) Mg/dl

Fungsi Hati
SGOT 126 < 38 U/l
SGPT 30 < 41 U/l
Protein total 7,4 6,6-8,7 gr/dl
Albumin 3,4 3,5-5,0 gr/dl

ELEKTROLIT
Natrium 138 136-145 mmol/l
Kalium 4,1 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 98 97-111 mmol/l
11. Refleks Kasus dan Evaluasi diri
 KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif Data Obyektif

- PQRST: - Klien lemah

P : Pasien mengatakan nyerinya - Klien meringis kesakitan.
bertambah hebat pada saat bergerak. - Paha kanan terdapat benjolan
Q : Nyeri tertusuk tusuk berwarna merah keunguan dengan
R : Pada paha sebelah kanan diameter ±20cm
S : Skala nyeri 4 nyeri sedang (VAS) - TTV :
T : Hilang timbul TD:100/60mmhg
N :79 x/mnt
- Klien mengatakan segala RR: 20 x/i
kebutuhannya dibantu keluarga S : 36,6 OC
- Klien mengatakan cemas dengan - Klien tidak mampu bangkit dan
kondisi kesehatan saat ini beraktivitas sendiri
- Semua kebutuhan dibantu keluarga
- Klien sedih memikirkan kondisinya
- Klien ini segera sembuh

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. Data Subyektif :
P : Pasien mengatakan nyerinya
bertambah hebat pada saat bergerak.
Q : Nyeri tertusuk tusuk
R : Pada paha sebelah kanan
S : Skala nyeri 4 nyeri sedang (VAS) Nyeri Akut
T : Hilang timbul

Data Obyektif :
- Klien nampak lemah
- Klien Nampak meringis kesakitan.
- Paha kanan terdapat benjolan
berwarna merah keunguan dengan
diameter ±20cm
- TTV :
TD:100/60mmhg
N :79 x/mnt
RR: 20 x/i
S : 36,6 OC
2 Data Subyektif :
- Klien mengatakan segala
kebutuhannya dibantu keluarga

Data Obyektif
- Paha kanan terdapat benjolan
Hambatan mobilitas fisik
berwarna merah keunguan dengan
diameter ±20cm
- Klien tidak mampu bangkit dan
beraktivitas sendiri
- Semua kebutuhan dibantu keluarga

3 Data Subyektif :
- Klien mengatakan cemas dengan
kondisi kesehatan saat ini

Data Obyektif :
- Klien sedih memikirkan
Ansietas
kondisinya
- Klien ini segera sembuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan terdapat benjolan pada
ektremitas bawah dextra
3. Ansietas berhubungan dengan penyakit yang dialami
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan Nyeri akut teratasi dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen cedera kriteria hasil sebagai berikut: secara komprehensif.
fisik. 1. Pasien mampu mengontrol 2. Observasi vital sign
Data Subyektif : nyeri 3. Ajarkan teknik non-
P : Pasien mengatakan 2. Pasien mampu melaporkan farmakologi: teknik
nyerinya bertambah bahwa nyeri berkurang relaksasi.
hebat pada saat bergerak. dengan mengguna-kan 4. Penatalaksanaan
Q : Nyeri tertusuk tusuk manajemen nyeri pemberian analgetik
R : Pada paha sebelah 3. Pasien mampu menyatakan
kanan rasa nyaman setelah nyeri
S : Skala nyeri 4 nyeri berkurang.
sedang (VAS)
T : Hilang timbul

Data Obyektif:
- Klien nampak lemah
- Klien Nampak
meringis kesakitan.
- Paha kanan terdapat
benjolan berwarna
merah keunguan
dengan diameter
±20cm
- TTV :
TD:100/60mmhg
N :79 x/mnt
RR: 20 x/i
S : 36.6 OC
2. Hambatan mobilitas Hambatan mobilitas fisik 1. Monitoring vitas sign
fisik berhubungan teratasi dengan kriteria hasil: 2. Kaji kemampuan pasien
dengan terdapat benjolan 1. Klien meningkat dalam dalam mobilisasi
pada ektremitas bawah aktivitas fisik 3. Latih pasien dalam
Data Subyektif : 2. Mengerti tujuan dari pemenuhan ADLs secara
- Klien mengatakan peningkatan mobilitas mandiri sesuai
segala kebutuhannya kemampuan
dibantu keluarga 4. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan
Data Obyektif berikan bantuan jika
- Paha kanan terdapat diperlukan
benjolan berwarna
merah keunguan
dengan diameter
±20cm
- Klien tidak mampu
bangkit dan
 beraktivitas sendiri
- Semua kebutuhan
dibantu keluarga
3 Ansietas berhubungan Klien dapat menunjukkan cemas 1. Kaji penyebab ansietas
dengan penyakit yang hilang atau berkurang, dengan 2. Pantau pola kontraksi dan
dialami kriteria hasil : kemajuan persalinan
Data Subyektif : - Keluhan secara verbal 3. Beri dukungan moril dan
- Klien mengatakan berkurang informasikan bahwa tidak
cemas dengan - Klien rileks/ tenang akan ditinggalkan sendirian
kondisi kesehatan 4. Anjurkan keluarga menemani
saat ini pasien sementara waktu
5. Berikan asupan nutrisi pada
Data Obyektif : klien
- Klien sedih
memikirkan
kondisinya
- Klien ini segera
sembuh
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. “I”
Ruang rawat : IGD Bedah
Tanggal pengkajian : 15 Mei 2018
Dx. Kep Jam Implementasi Jam Evaluasi
Nyeri akut berhubungan dengan agen 14.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 21.00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri pada
cedera fisik. komprehensif. paha kiri
Hasil: O:
P : Pasien mengatakan nyerinya - Klien terlihat lemah
bertambah hebat pada saat - Klien Nampak meringis
bergerak. A : Nyeri Akut belum teratasi
Q : Nyeri tertusuk tusuk P : intervensi di lanjutkan
R : Pada paha sebelah kanan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
S : Skala nyeri 4 (VAS) komprehensif.
T : Hilang timbul 2. Observasi vital sign
14.40 2. Mengobservasi vital sign 3. Ajarkan teknik non-farmakologi: teknik
Hasil: relaksasi.
TD:100/60mmhg 4. Penatalaksanaan pemberian analgetik
N :79 x/mnt
RR: 20 x/i
S : 36,6 OC
14.50 3. Mengajarkan teknik non-
farmakologi: teknik relaksasi.
Hasil: Pasien telah diajarkan cara
teknik relaksasi nafas dalam dan
klien melakukannya sendiri
16.00 4. Penatalaksanaan pemberian
analgetik
Hasil: Telah diberikan sanmol
1gr/12 Jam/ IV
Hambatan mobilitas fisik berhubungan 16.10 1. Monitoring vitas sign 21.00
dengan terdapat benjolan pada ektremitas Hasil :
bawah TD:100/70mmhg
N :88 x/mnt
RR: 20 x/i
S : 36,6 OC
16.30 2. Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
Hasil : klien belum mampu
menggerakkan kaki sebelah kanan
dengan baik
16.40 3. Melatih pasien dalam pemenuhan
ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
Hasil : pasien saat ini hanya
dibantu keluarga dalam memenuhi
kebutuhan ADLs
22.45 4. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Hasil : klien mampu miring kanan
dan miring kiri dengan bantuan
Ansietas berhubungan dengan penyakit 1. Kaji penyebab ansietas
yang dialami Hasil : pasien cemas karena kondisi
kesehatannya saat ini
2. Beri informasi yang jelas tentang
penyakitnya
Hasil : telah di berigan informasi dank
lien mengerti
3. Beri dukungan moril dan informasikan
bahwa tidak akan ditinggalkan
sendirian
S : klien mengatakan kakinya masih sakit dan
belum mampu menggerakkannya
O: Pasien tidur dalam posisi supine dan sesekali
miring kanan dan kiri dengan bantuan
Belum mampu menggerakkan kakinya
Segala kebutuhan dibantu keluarga
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitoring vitas sign
2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3. Latih pasien dalam pemenuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
4. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
S : klien mengatakan cemas dengan kondisinya
O: klien sedih dan lebih sering diam
A: Ansietas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji penyebab ansietas
2. Pantau pola kontraksi dan kemajuan persalinan
3. Beri dukungan moril dan informasikan bahwa
tidak akan ditinggalkan sendirian
 Hasil : klien mengerti dan tahu 4. Anjurkan keluarga menemani pasien sementara
4. Anjurkan keluarga menemani pasien waktu
sementara waktu 5. Berikan asupan nutrisi pada klien
Hasil : keluarga selalu ada
mendampingi pasien
5. Berikan asupan nutrisi pada klien
Hasil : klien kurang makan , porsi yg
dihabiskan hanya ½