Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn.

L” DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER “ACUTE MYOCARDIAC INFARCTION”
DI RUANG ICCU RSUP HARAPAN SEHAT YOGYAKARTA

Tanggal masuk RS : 5 Desember 2009


Jam : 03.00 WIB
Tanggal pengkajian : 5 Desember 2009
Jam : 07.00 WIB

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas klien
Nama : Tn “L”
Tempat Tgl Lahir : Yogyakarta, 2 Desember 1959
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sarjana

b. Identitas penanggung jawab


Nama : Ny “P”
Tempat Tgl Lahir : Klaten, 5 Juli 1960
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sarjana
Hubungan dengan pasien : Istri Pasien

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Pasien mengeluh nyeri dengan seperti tertekan skala 5 pada dada sebelah kiri yang menjalar
kebahu dan punggung sebelah kiri.

b. Riwayat kesehatan sekarang:


Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan dengan skala 9 pada dada sebelah kiri yang muncul
secara tiba-tiba dan menjalar ke bahu serta punggung kiri sejak 5 jam yang lalu dan disertai
akral dingin, sesak nafas dan nyeri menetap dengan atau tanpa aktivitas. 10 menit setelah minum
obat anti nyeri yang diberikan di IGD dan beristirahat kondisi pasien mulai membaik, namun
±3,5 jam pasien mengatakan nyeri timbul kembali. Pasien mengeluh nyeri berat pada dada
sebelah kiri seperti tertekan yang menetap dengan atau tanpa aktivitas, menjalarbke bahu dan
punggung kiri dengan skala 5, selama 15 menit. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nadi
120x/menit, pernafasan 26x/menit, suhu 36ºC, tekanan darah 130/90 mmHg, BB 75 kg, TB
170cm. Di ruang IGD klien mendapat terapi Morphin dan O2 dengan kecepatan 5
liter/menit pasien diposisikan semi fowler. Setelah kondisi pasien mulai stabil pasien lalu
dipindah ke ruang ICCU.

c. Riwayat kesehatan dahulu:


Pasien merupakan perokok berat selama 13 tahun yang lalu, senang mengkonsumsi junk
food. Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena bronkhitis.

d. Riwayat kesehatan keluarga:


Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit keturunan jantung, diabetes
melitus dan hipertensi.

e. Riwayat kesehatan lingkungan:


Pasien mengatakan dilingkungan tempat tinggalnya juga ada warga yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien. Pasien mengatakan tidak pernah ada wabah penyakit menular yang
melanda lingkungan sekitarnya.

f. Genogram

3. POLA FUNGSI KESEHATAN


a. Persepsi terhadap kesehatan:
Pasien mengatakan jika sakit selalu berobat ke rumah sakit dan takut penyakitnya bertambah
berat jika membeli obat tanpa resep dokter. Pasien mengetahui kebiasaan merokok dan pola
makannya memperberat penyakitnya namun pasien sulit mengubah kebiasaan tersebut.

b. Pola aktivitas latihan:


Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √ ü
Eliminasi √ ü
Mobilisasi di tempat tidur √ ü
Ambulansi √ ü
Makan √ ü

Keterangan
0 = mandiri
1 = dibantu sebagian oleh alat
2 = dibantu sebagian oleh orang lain
3 = dibantu alat dan orang lain
4 = ketergantungan penuh

c. Pola istirahat tidur


Pasien mengatakan sebelum sakit sehari tidur 6-7 jam/hari namun sejak sakit
pasien mengatakan sulit tidur akibat nyeri yang dirasakan.

d. Pola nutrisi metabolik


Pasien mengatakan sebelum sakit sehari makan 4-5 x dengan diet lauk ,jarang makan sayur serta
buah dan suka mengonsumsi junk food (makanan berkolesterol tinggi) seperti pizza, friedchicken
serta suka ngemil. Sejak sakit pasien tidak bisa makan seperti biasa dan hanya mengkonsumsi
diet yang diberikan RS.
Kajian A B C D E
A : Antropometri BB : 85 kg
TB : 170 cm
IMT : BB
(TB/100)²

= 75 = 25,95
(170/100)2
Biomecanical :
Indikator lab Nilai Range Kreteria
HGB 10 gr/dl 13,5-18,0 gr/dl Rendah
HCT 34 % 40-50 % Rendah
Albumin 5 gr/dl 3,5-5,0 gr/dl Normal
Kolesterol 299 mg/dl 150-270 mg/dl Tinggi

linical : pasien mengatakan mual dan tampak lemas, ekspresi masih menahan nyeri
iit : pasien diberikan diit bubur halus rendah garam rendah lemak dan air putih
Energi : pasien terlihat lemas, masih bed rest akibat nyeri dan sesak napas.

e. Pola eliminasi
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB hanya 1x/hari, konsistensi lembek warna kuning,
bau khas dan BAK 5-7x/hari warna jernih kekuningan. Saat sakit BAB pasien 1 x sehari dengan
konsistensi lembek warna kuning bau khas , BAK 2x/hari. ± 100 cc warna kuning.

f. Pola kognitif perceptual


1. Status mental : composmentis GCS 13
2. Bicara : mampu berbicara jelas namun suara lemah
dengaran : pasien mengalami penurunan fungsi pendengaran pada telinga kanan dan kiri
4. Penglihatan : pasien mengalami penurunan visus +2 pada mata kanan dan kiri. Pasien
menggunakan kacamata baca.
5. Vertigo :-
najemen nyeri : pasien meringis kesakitan menahan nyeri sambil memegangi dadanya.
g. Pola konsep diri
1. Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat
ini.
2. Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh dan segera melanjutkan pekerjaan
yang sudah tertunda akibat sakit.
3. Identitas diri : pasien mampu menyebutkan identitas dirinya dengan benar (nama, umur,
dll).
4. Gambaran diri : pasien mengatakan cemas dan timbul perasaan takut akan kematian
akibat nyeri berat yang dirasakan hilang setelah minum obat dan kambuh beberapa saat
kemudian.
5. Peran diri : Pasien merasa sedih karena tidak mampu melakukan perannya sebagai
manager perusahaan dan sebagai kepala keluarga dan ayah dari anaknya.

h. Pola koping
Pasien mengatakan dalam mengatasi masalahnya pasien meminta saran dan dukungan dari istri
dan orang terdekatnya.

i. Pola seksual reproduksi


Pasien sudah menikah 25 tahun dan memiliki 2 orang anak.

j. Pola peran hubungan


Pasien adalah suami dan ayah dari 2 orang anak. Hubungan terbina baik dan pasien mengatakan
selalu dirawat oleh keluarganya dan mendapat motivasi kuat untuk segera sembuh.

k. Pola nilai dan kepercayaan


Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien selalu melakukan aktivitas ibadahnya
dengan melaksanakan sholat 5 waktu, namun karena sakit, pasien sulit untuk melakukan aktivitas
ibadahnya seperti biasa.

4. PEMERIKSAAAN FISIK (head to toe)

a) Keadaan umum
KU: Kesadaran composmentis
Motorik :5
Verbal :5
Mata :4
Pasien tampak gemuk, lemas dan wajah menyeringai menahan nyeri. Penampilan rapi, bersih
dan tidak ada bau tambahan.
b. Tanda-tanda vital
suhu : 36 0 C
nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
Pernafasan : 26 x/menit
BB : 75 kg
TB : 170 cm

a. Kepala
Inspeksi : Muka simetris,rambut warna putih, kulit kepala bersih, tak ada lesi, wajah menyeringai menahan
nyeri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan/benjolan/massa pada kulit kepala

b. Kulit, Rambut, Kuku


Inspeksi : Warna kulit sawo matang, pucat dan tidak ada lesi.
Rambut jarang, distribusi rata
Bentuk kuku covex
Palpasi : Kulit teraba dingin dan lembab
Tekxtur : kriput
Turgor kulit : elastis
Cavilary refill : kembali dalam 4 detik
c. Mata
Inspeksi : Mata simetris ka/ki, menggunakan kaca mata +2, konjungtiva anemis
Pupil myosis isokor, sclera putih, mata sayu.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata(TIO)

c. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris ka/ki, ada serumen, tidak ada lesi
Palpasi : Kartilago elastis

d. Hidung
Inspeksi : Hidung tampak simetris, tidak ada massa atau benjolan, tidak ada lesi dan secret, tidak
ada epitaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip

e. Mulut
Inspeksi : Simetris, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, gigi tidak lengkap, terdapat gigi palsu, tidak
ada pembesaran kelenjar tonsil, warna bibir kehitaman dan gigi kuning
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut

f. Leher
Inspeksi : Simetris ka/ki, warna kulit merata, tidak ada pembesaran JVP.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

g. Dada
Inspeksi : Terdapat retraksi dada, tidak ada lesi, napas pendek, Iktus cordis pada interkosta ke 5
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada massa pada dada, vokal
fremitus ka/ki simetris, terdapat palpitasi
Pulmo
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
jantung
Perkusi : Redup, tidak ada hipertrofi ventrikel
Auskultasi : Bunyi jantung III gallop

h. Abdomen
Inspeksi : Simetris ka/ki, tidak ada asites
Auskultasi : Bising usus normal 20 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan distensi

i. Genetalia
Bersih, tidak ada lesi dan tidak terpasang kateter intermiten.
j. Anus dan Rektum
Tidak terdapat hemoroid baik interna maupun eksterna, tidak ada lesi ataupun kemerahan.

k. Ektremitas atas dan bawah

3 3
3 3

Keterangan:
0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, teraba atau terlihat adanya kontraksi oto
2 = gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 = gerakan normal menentang gravitasi
4 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan
5 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh

- Ekstremitas atas : Tidak mampu bergerak bebas dan lemah, tangan kiri terpasang infuse Dektrosa
5% 14 tetes/menit, kulit pucat dan dingin.
- Ekstremitas bawah : Tidak mampu bergerak bebas, lemas, tidak ada lesi dan edema
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Tanggal 5 Desember 2009
Ø EKG jam 13.00 wib
ST elevasi pada lead II, III, aVF
Ø Pemeriksaan Laboratorium jam 07.30 wib

Indikator Hasil Range kriteria


RBC 5,0 jt/µ(mm) 4,5-6,0 juta/µ(mm) Normal
HGB 10 g/dl 13,5-18,0 g/dl Rendah
HCT 34 % 40-54% Rendah
MCV 82 µ3 80-94 µ3 Normal
MCH 31 pg 27-32 pg Normal
MCHC 36% 33-38% Normal
WBC 6 rb/µL (mm3) 5-10 rb/µL (mm3) Normal
NEU 50,0 lt 40,0-74,0 lt Normal
PCT 0,155 % 0,150-0,500% Normal
PDW 11,5 % 11,0-18,0% Normal
MPV 7,5 µm3 6,0-11,0 µm3 Normal
PLT 515 103/mm3 150-500 103/mm3 Tinggi
RDW 15,0 % 11,0-16,0 % Normal
MCHC 34,2 gr/dl 32-36 gr/dl Normal
LED 9 mm/jam 0-15 mm/jam Normal

Ø AGD:
PH : 6,90
PCO2 : 55 mmHg
PaO2 : 80 mmHg
HCO3 : 24 mEq/L
Be : +2
Ø Pemeriksaan enzim jantung
- CK-MB : 100
- LDH : 4000

b. Tanggal 6 Desember 2009


Ø EKG jam 08.00 wib
ST elevasi pada lead II, III, aVF

Ø Pemeriksaan Laboratorium jam 09.00 wib

Indikator Hasil Range kriteri


RBC 5,5 juta/µ(mm) 4,5-6,0 juta/µ(mm) Normal
HGB 12 g/dl 13,5-18,0 g/dl Rendah
HCT 36 % 40-54% Rendah
MCV 82 µ3 80-94 µ3 Normal
MCH 30 pg 27-32 pg Normal
MCHC 35 % 33-38% Normal
WBC 6 rb/µL (mm3) 5-10 rb/µL (mm3) Normal
NEU 50,0 lt 40,0-74,0 lt Normal
PCT 0,155 % 0,150-0,500% Normal
PDW 11,5 % 11,0-18,0% Normal
MPV 7,5 µm3 6,0-11,0 µm3 Normal
PLT 509 103/mm3 150-500 103/mm3 Normal
RDW 15,0 % 11,0-16,0 % Normal
MCHC 34,2 gr/dl 32-36 gr/dl Normal
LED 11 mm/jam 0-15 mm/jam Rendah
Ø AGD:
PH : 7,23
PCO2 : 48 mmHg
PaO2 : 84 mmHg
HCO3 : 25mEq/L
Be : +2
Ø Pemeriksaan enzim jantung
- CK-MB :120
- LDH :4400

c. Tanggal 7 Desember 2009

Ø EKG 08.00 wib


ST elevasi pada lead II, III, aVF

Ø Pemeriksaan Laboratorium 08.30 wib

Indikator Hasil Range kreteria


RBC 5,3 juta/ µ(mm) 4,5-6,0 juta/µ(mm) Normal
HGB 13,3 g/dl 13,5-18,0 g/dl Rendah
HCT 38,7 % 40-54% Rendah
MCV 82 µ3 80-94 µ3 Normal
MCH 28pg 27-32 pg Normal
MCHC 36% 33-38% Normal
WBC 6 rb/µL (mm3) 5-10 rb/µL (mm3) Normal
NEU 50,0 lt 40,0-74,0 lt Normal
PCT 0,155 % 0,150-0,500% Normal
PDW 11,5 % 11,0-18,0% Normal
MPV 7,5 µm3 6,0-11,0 µm3 Normal
PLT 505 103/mm3 150-500 103/mm3 Tinggi
RDW 15,0 % 11,0-16,0 % Normal
MCHC 34,2 gr/dl 32-36 gr/dl Normal
LED 13 mm/jam 0-15 mm/jam Normal

Ø AGD:
PH : 7,35
PCO2 : 45 mmHg
PaO2 : 88 mmHg
HCO3 : 25,2 mEq/L
Be : +2
Ø Pemeriksaan enzim jantung
- CK-MB : 99
- LDH : 3899

6. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal 5/12/09- 7/12/09
· Morfin : 3 X 10 mg : 06.30, 12.00, 19.00
· Infus dekstrosa 5% , NaCl 0,9 % (2:1) 14 tpm
· Oksigen 5L/menit
· Diazepam 1x 7 mg iv: 19.00
· Heparin : 25 UI/kgBB/jam pemberian dosis dibagi 2 .

B. ANALISA DATA
Data Fokus:
Data objektif :
- Pasien tampak lemas
- Wajah menyeringai menahan nyeri
- Terdapat palpitasi
- TTV : suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
RR : 26 x/menit
- Pasien terpasang binasal O2 5 liter/menit
- Tangan kiri terpasang infuse Dektrosa 5% 14tetes/menit
- Konjungtiva anemis
- Cavilary revil kembali dalam 4 detik
- Kulit pucat dan dingin
- Pemeriksaan EKG : ST elevasi di lead II,III , aVF
- Retraksi dada (+)
- Bunyi Jantung III gallop
- AGD: PH : 6,90
PCO2 : 55 mmHg
PaO2 : 60%
HCO3 : 24 mEq/L
Be : +2
- PLT : 515.103 /mm3
- HGB: 10 g/dl
- HCT : 34%
- LED : 9 mm/jam
- Pasien tampak gelisah
- Pasien berkeringat dingin
- Nafas pendek
- Kekuatan otot:

3 3
3 3
-

Data subjektif :
- P : Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan
R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung
S : Pasien mengatakan skala nyerinya 5
T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit
- Pasien mengatakan BAK 2 x/hari ±100cc warna kuning
- Pasien mengatakan sesak napas
- Pasien mengatakan cemas dan timbul persaan takut akan kematian akibat nyeri berat yang
dirasakan hilang setelah minum obat dan kambuh beberapa saat kemudian.
C. DI
AG NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM
NO DO 1 : Agen Cidera Nyeri Akut
SA - Pasien tampak pucat dan wajah Biologi
KE menyeringai menahan nyeri.
PE - Berkeringat dingin
RA - Gelisah
WA - Pasien terlihat lemas
TA - Pemeriksaan EKG : ST elevasi di
N lead II,III , aVF
- Vital sign
suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
RR : 26 x/menit
DS:
- P: Pasien mengatakan
nyeri menetap tanpa atau dengan
aktivitas
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
tertekan
R : Pasien mengatakan nyeri di dada
sebelah kiri dan menjalar ke bahu
kiri dan punggung
S : Pasien mengatakan skala
nyerinya 5
T : Pasien mengatakan
nyeri menetap selama lebih dari 30
menit
2 DO : Penurunan Penurunan curah
- Vital sign kontraktilitas jantung
suhu : 360 C myokard
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
RR : 26 x/menit
- PLT : 515.103 /mm3
- HCT : 34%
- LED : 9 mm/jam
- Cavilary revil kembali dalam
4 detik
- Napas pendek
- Pasien tampak gelisah
- Terdapat Palpitasi
- Pemeriksaan EKG (ST elevasi di
lead II,III , aVF)
- Kulit teraba dingin dan pucat
DS:
- Pasien mengatakan BAK 2 x/hari
(±100 cc)
- Pasien mengatakan cemas
dan timbul persaan takut akan
kematian akibat nyeri berat yang
dirasakan hilang setelah minum obat
dan kambuh beberapa saat kemudian
3 DO : Aliran arteri Perfusi jaringan
- Retraksi dada (+) terhambat (perifer dan
- Napas pendek kardiopulmunal)
- Cavilary refill kembali dalam 4 tidak efektif
detik
- Kulit teraba dingin dan pucat
- Ektrimitas lemah
- AGD: PH : 6,90
PCO2 : 55 mmHg
PaO2 : 60%
HCO3 : 24 mEq/L
Be : +2
- Vital sign
suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
RR : 26 x/menit
DS:
- P: Pasien mengatakan
nyeri menetap tanpa atau dengan
aktivitas
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
tertekan
R : Pasien mengatakan nyeri di dada
sebelah kiri dan menjalar ke bahu
kiri dan punggung
S : Pasien mengatakan skala
nyerinya 5
T : Pasien mengatakan
nyeri menetap selama lebih dari 30
menit
- Pasien mengatakan cemas dan
takut akan kematian karena kondisi
penyakit yang semakin memburuk

DO
4 : Bedrest Intoleransi aktivitas
- Pemeriksaan EKG (ST elevasi di
lead II,III , aVF)
- Pasien terlihat lemah
- Pasien terpasang binasal O2 5
liter/menit
- Tangan kiri terpasang
infuse Dektrosa 5% 14 tetes/menit
-
- Vital sign
suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
RR : 26 x/menit
DS:
- Pasien mengatakan mengalami
D. PR nyeri dada sebelah kiri secara
IOR mendadak dan menjalar ke bahu
ITA sebelah kiri dan punggung sebelah
S kiri
MA
SA 5DO : Perubahan status Cemas
LA - Palpitasi kesehatan
H - Pasien tampak gelisah
1. N - Pasien terlihat lemas
yeri - Pasien berkeringat dingin
akut - Vital sign
ber suhu : 360 C
hub Nadi : 120 x/menit
ung TD : 130/90 mmHg
an RR : 26 x/menit
den
gan DS:
age - Pasien mengatakan mengalami
n nyeri dada sebelah kiri secara
cide mendadak dan menjalar ke bahu
ra sebelah kiri dan punggung sebelah
biol kiri
ogi - Pasien mengatakan cemas dan
2. P takut akan kematian karena kondisi
ola penyakit yang semakin memburuk.
nafa
s
tida 6 DO : Hiperventilasi Pola nafas tidak
k - Retraksi dada (+) efektif
efek - Pasien terpasang binasal O2 5
tif liter/menit
ber - Nafas pendek
hub - RR : 26 x/menit
ung DS
an - Pasien mengatakan sesak napas.
den
gan hiperventilasi
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas myokard
4. Perfusi jaringan (perifer, kardiopulmonar) tidak efektif berhubungan dengan aliran arteri
terhambat
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan bedrest
6. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
E. INTERVENSI
Waktu N
Tgl Jam O
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
D
X
5/12/09 07.00 1 Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara 1.Perubahan dalam
- - asuhan keperawatan komprehensif meliputi lokasi atau intensitas
7/12/09 20.00 selama 3 x24 jam lokasi, karakteristik, tidak umum tetapi
diharapkan pasien durasi, frekuensi dan dapat menunjukkan
mampu mengontrol kualitas nyeri adanya komplikasi.
nyeri dengan Nyeri cenderung
kriteria hasil : konstan, lebih hebat,
§ Pasien melaporkan dan menyebar keatas,
nyeri berkurang nyeri lokal bisa terjadi
dengan skala 2 abses
durasi 2 menit 2. Gunakan komunikasi 2. Meningkatkan
§ Ekspresi wajah dan teraupetik untuk istirahat, mengubah
oral tidak tampak memberikan informasi focus perhatian pasien
menahan nyeri berat tentang pengalaman tidak pada nyeri dan
§ Vital sign dalam nyeri dan mengetahui meningkatkan koping
rentang normal: respon pasien terhadap terhadap nyeri
S: 36,5ºC-37,5ºC nyeri.
TD: 110/70 mmHg- 3. Ajarkan teknik relaksasi 3. Meningkatkan
139/89 mmHg untuk mengurangi istirahat, memusatkan
nyeri seperti menarik pikiran pasien dan
Nadi: 60-100 x/
nafas dalam, meningkatkan koping
menit
mendengarkan musik terhadap nyeri
RR: 16-24 x/ mnt atau guided imagery.
4. Kontrol faktor 4. Ruangan bising, suhu
lingkungan yang kamar yang panas dan
mempengaruhi respon pengunjung yang
pasien terhadap banyak akan
ketidaknyamanan seperti meningkatkan respon
menjaga suhu ruangan ketidaknyamanan
25º C, jaga agar ruangan pasien
tetap tengang dan batasi
pengunjung
5. Monitor vital sign 5. Nyeri menyebabkan
peningkatan nadi serta
TD dan peningkatan
TTV menunjukkan
adanya komplikasi
6. Kolaborasi dengan 6. Membantu
dokter dalam pemberian mengurangi nyeri
analgetik : morphin sehingga tingkat energi
3x250 mg. terjaga
5/12/09 07.00 2 Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Pelepasan alat
- - asuhan keperawatan toleransi pasien dalam oksigenasi saat makan
7/12/09 20.00 selama ...x24 jam pelepasan alat oksigenasi menunjukkan
diharapkan pasien saat makan perbaikan dalam
mampu pemenuhan kebutuhan
meningkatkan O2pasien
ventilasi yang
adekuat dengan 2. Monitor aliran O2dan 2. Kelancaran aliran
kriteria hasil: kondisi alat O2 dapat membantu
§ RR dalam rentang proses pemulihan
normal (16-24 kondisi pasien dengan
x/mnt) terpenuhinya kebutuha
§ Penggunaan otot- n O2 sel atau jaringan.
otot bantu 3. Atur perlengkapan dan 3. Humidifikasi akan
pernafasan tidak sistem humidifikasi membantu kelancaran
tampak (3 point oksigenasi bagi pasien
position) 4. Ajarkan pasien 4. membantu pasien
§ Tidak ada retraksi pentingnya alat bantu agar mampu bernafas
pernafasan selain O2 tanpa menggunakan
dada
alat oksigenasi
5. Kolaborasikan dengan
dokter terapi O2 yang 5. Pemberian terapi
tepat dalam yang tepat dapat
memenuhi membantu proses
kebutuhan . kesembuhan pasien
dalam pemenuhan
oksigen .

5/12/09 07.00 3 Setelah dilakukan 1. Kaji atau nyeri dada 1. Adanya nyei dada
- - asuhan keperawatan ,intensitas, lokasi, menunjukkan belum
7/12/09 20.00 selama 3x24 jam penyebaran, durasi dan efektifnya pompa
diharapkan tingkat faktor predisposisi . jantung pasien, dan
efektifitas pompa sejauh mana terapi
jantung pasien yang telah dilakukan
meningkat dengan berhasil.
kriteri hasil:
§ TD dbn (100/70-
139/89 mmHg)
2. Monitor tingkat efektivit 2. Terapi O2 yang
§ Bunyi jantung
as terapi O2. adekuat dapat
abnormal (gallop) membantu
tidak ditemukan terpenuhinya
§ Kelemahan hebat kebutuhan O2dalam
tidak tampak jaringan dan tubuh
§ Mual (-) 3.Ajarkan pasien untuk 3. Makanan bercafein,
§ JVP (-) membatasi intake cafein, adalah perangsang
sodium, makanan langsung pada jantung
berkolesterol dan lemak yang dapat
tinggi meningkatkan
frekuensi jantung
4. Kolaborasi dengan 4. Antikoagulan dapat
dokter dalam pemberian meringankan kerja
antikoagulan jantung
5/12/09 07.00 4 Setelah dilakukan 1. Evaluasi nyeri dada 1. Pompa jantung yang
- - asuhan keperawatan intensitas, lokasi, durasi, gagal dapat
7/12/09 20.00 selama 3x24 dan faktor pencetus. mencetuskan distres
jam diharapkan pernafasan dan
pasien dapat gangguan sirkulasi
mendemonstrasikan perifer ditandai dengan
perfusi jarinngan kulit pucat dan dingin.
kembali adekuat Namun dipsnea tiba-
dengan kriteria tiba/ berlanjut
hasil: menunjukkan
§ Vital sign dalam komplikasi
rentang normal tromboemboli paru.
S: 36,5ºC-37,5ºC 2. Monitor ritme dan 2. Memudahkan dalam
TD: 110/70 mmHg- frekuensi jantung memonitor kondisi
139/89 mmHg nyeri yang dirasakan
Nadi: 60-100 x/ pasien
menit 3. Auskultasi perubahan bu 3. Perubahan dalam suara
RR: 16-24 x/ mnt nyi jantung jantung
§ ECG tidak mengindikasikan perb
menunjukkan aikan dalam kondisi
kelainan(ST. elevasi pasien
tidak ditemukan)
§ Tidak tampak kulit
dingin dan pucat. 4. Berikan pasien 4. Lingkungan yang
§ Tidak terdapat nyeri lingkungan yang nyaman membantu
dada kondusif untuk istirahat peningkatan istirahat
dan proses penyembuhan dan penggunaan energi
sehingga dapat
mempercepat
penyembuhan
5. Ajarkan pasien untuk 5. Latihan aktivitas
meningkatkan dapat membantu
aktivitasnya mengurangi penurunan
(seperti eliminasi BAB) fungsi yang terjadi
akibat bed rest

6. Kolaborasi dengan 6. Pemberian obat


dokter dalam pemberian dengan dosis yang
analgetik benar dapat membantu
meringankan gejala
yang dirasakan pasien
5/12/09 07.00 5 Setelah di lakukan 1. Bantu pasien mengkaji 1. Aktivitas ringan
- - tindakan aktivitas ringan yang mampu mencegah
7/12/09 20.00 keperawatan selama mampu dilakukan stasis vena dan edema.
3X24 jam pasien Sedangkan aktivitas
mampu berat dapat
meningkatkan meningkatkan kerja
aktivitas kriteria miokard dan
hasil sebagai menyebabkan
berikut: komplikasi
· Suara jantung 2. Monitor respon 2. Respon pasien
abnormal (BJ III emosional, fisik, sosial terhadap aktivitas
gallop) tak tampak dan spiritual ketika dapat menunjukkan
ketika beraktivitas beraktifitas aktivitas oksigenasi
· Vital sign dalam miocard
rentang normal 3. Bantu pasien untuk 3. Aktivitas yang
keika beraktivitas melakukan aktivitas fisik bertahap dapat
RR:16-24x/menit sehari-hari seperti meningkatkan fungsi
Nadi:60-100x/menit ambulansi, pindah dan jantung dan
perawatan diri secara memberikan kontrol
Suhu: 36,50C –
bertahap jantung terhadap
37,50C
regangan dan aktivitas
TD: 110/70 -139/89 tubuh
mmHg
4. Anjurkan pasien untuk 4. Dapat meningkatkan
· Kelemahan berat
melakukan aktivitas motivasi pasien dalam
tak tampak
yang favoritnya. peningkatan fungsi
kesehatan.
5. Kolaborasi dengan ahli 5. Aktivitas yang berat
fisioterapi dalam dapat meningkatkan
menentukan aktivitas komsumsi oksigen
yang sesuai untuk pasien perifer sehingga
mengurangi masukan
oksigen ke miokard
sehingga infark
bertambah berat

5/12/09 07.00 6 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kecemasan 1. Reaksi fisik yang
- - asuhan keperawatan dan reaksi berlebihan
7/12/09 20.00 selama 3x24 jam fisik akibatkecemasan menunjukkan tingkat
diharapkan kecemas kecemasan yang tinggi
an pasien sehingga harus diatasi
berkurang dengan 2. Instruksikan pasien 2. Penggunaan teknik
kriteria hasil : dalam penggunaan relaksasi yang tepat
§ Pasien mampu teknik dapat meringankan
menggunakan relaksasi yaitu menarik gejala penyakit dan
teknik relaksasi nafas dalam, membantu mengurangi
untuk mengurangi mendengarkan kecemasan serta
nyeri musik atau guided meningkatkan istirahat
§ Pasien mampu imagery
membina hubungan 3. Bantu pasien untuk 3. Dengan mengetahui
mengidentifikasi situasi situasi yang
sosial
yang menciptakan menciptakan
§ Pasien mampu
kecemasan kecemasan
berkonsentrasi dapat menemukanstrat
§ Tidak tampak tanda- egi koping yang tepat .
tanda 4. Kolaborasi dengan 4. Meningkatkan
cemasberlebihan dokter dalam pemberian relaksasi/istirahat dan
§ Tidak ada gannguan obat anti cemas menurunkan rasa
tidur cemas.