FORMAT HOME CARE NURSING INTERPREUNERSIP

1 Pengkajian
a. Biodata Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Diagnosa Keperawatan :
Diagnosa Medis :
Tanggal Perawatan :

Rawat asal :

2. Identitas Keluarga Pasien

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Hub. dengan pasien :
Alamat :
3. Keluhan Utama

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

5. Riwayat Kesehatan Dahulu

6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Data Biologis

1. Penampilan Umum
7. Activity Daily Living
No ADL Sehat Sakit
Nutrisi
a. Makan
1. Jenis menu
1 2. Frekuensi
3. Porsi
4. Pantangan
5. Keluhan
b. Minum
1. Jenis Minum
2. Frequensi
3. Jumlah
4. Pantangan
5. Keluhan
Istirahat dan Tidur
c. Malam
2
1. Berapa jam
2. Kesukaran tidur
d. Siang
1. Berapa jam
2. Kesukaran tidur
Eliminasi
e. BAK
1. Frekuensi
3 2. Jumlah
3. Bau
4. Warna
5. Kesulitan
f. BAB
1. Frekuensi
 2. Warna
3. Bau
4. Kesulitan
4 Personal Hygine
g. Mandi
1. Frequensi
2. Sabun
3. Gosok Gigi
h. Berpakaian
1. Frequensi
5 Mobilitas dan Activitas
1. Activitas
2. Kesulitan
8. Data Pemeriksaan Fisik

1 Kesadaran Umum

Sistem Pengindraan
2.

System Pernafasan

3.

4 Sistem Pencernaan
5. Sistem Integumen

Sistem
6
Neuromuskuler

Sistem
Gastrointestinal
7.

Sistem
Muskulosekeletal
8.

9. Data Psikologis dan

Spiritual
9. Pemeriksaan Penunjang
1. Perawatan Dependen
10. Perawatan Interdependen
Lembaran Konsultasi/Saran/ Masukan Tim Kesehatan lain
 Jadwal Visit Perawat
No Jam /Tanggal/Hari Nama Perawat Jenis Perawatan Paraf
1 13:00 Wib/19-10-2012/Kamis M Nur Fauzi GV
2
3
4
5
6
7
11. Analisa Data
Data Etiologi Masalah

Diagnosa Keperawatan :