Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Teori
a. Anatomi & Fisiologi

(Sumber : Sinaga, Erlintan dkk.2011)

(Sumber : Sinaga, Erlintan dkk.2011)


(Sumber : Sinaga, Erlintan dkk.2011)

1. Fisiologi Sistem Neurobehavioral


a) Pengertian Sistem Saraf
Sistem saraf adalah suatu jaringan saraf yang kompleks, sangat khusus
dan saling berhubungan satu dengan yang lain. Sistem saraf
mengkoordinasi, menafsirkan dan mengontrol interaksi antara individu
dengan lingkungan lainnya. Sistem tubuh yang pentng ini juga mengatur
kebanyakan aktivitas system-system tubuh lainnya, karena pengaturan
saraf tersebut maka terjalin komunikasi antara berbagai system tubuh
hingga menyebabkan tubuh berfungsi sebagai unit yang harmonis. Dalam
system inilah berasal segala fenomena kesadaran, pikiran, ingatan, bahasa,
sensasi dan gerakan. Jadi kemampuan untuk dapat memahami, belajar dan
memberi respon terhadap suatu rangsangan merupakan hasil kerja integrasi
dari system saraf yang puncaknya dalam bentuk kepribadian dan tingkah
laku individu. Jaringan saraf terdiri Neuroglia dan Sel schwan (sel-sel
penyokong) serta Neuron (sel-sel saraf). Kedua jenis sel tersebut demikian
erat berkaitan dan terintegrasi satu sama lainnya sehingga bersama-sama
berfungsi sebagai satu unit.

b) Fungsi Sistem Saraf


Sebagai alat pengatur dan pengendali alat-alat tubuh, maka sistem saraf
mempunyai 3 fungsi utama yaitu :
1) Sebagai Alat Komunikasi Sebagai alat komunikasi antara tubuh
dengan dunia luar, hal ini dilakukan oleh alat indera, yang
meliputi : mata, hidung, telinga, kulit dan lidah. Dengan adanya
alat-alat ini, maka kita akan dengan mudah mengetahui adanya
perubahan yang terjadi disekitar tubuh kita.
2) Sebagai Alat Pengendali Sebagai pengendali atau pengatur kerja
alat-alat tubuh, sehingga dapat bekerja serasi sesuai dengan
fungsinya. Dengan pengaturan oleh saraf, semua organ tubuh akan
bekerja dengan kecepatan dan ritme kerja yang akurat.
3) Sebagai Pusat Pengendali Tanggapan
Saraf merupakan pusat pengendali atau reaksi tubuh terhadap
perubahan atau reaksi tubuh terhadap perubahan keadaan sekitar.
Karena saraf sebagai pengendali atau pengatur kerja seluruh alat
tubuh, maka jaringan saraf terdapat pada seluruh pada seluruh alat-
alat tubuh kita.

c) Bagian-Bagian Sel Saraf


1) Neuron adalah unit fungsional sistem saraf yang terdiri dari badan
sel dan perpanjangan sitoplasma.
a. Badan sel atau perikarion
Suatu neuron mengendalikan metabolisme keseluruhan
neuron.
Bagian ini tersusun dari komponen berikut : Satu nukleus
tunggal, nucleolus yang menanjol dan organel lain seperti
konpleks golgi dan mitochondria, tetapi nucleus ini tidak
memiliki sentriol dan tidak dapat bereplikasi. Badan nissi,
terdiri dari reticulum endoplasma kasar dan ribosom-
ribosom bebas serta berperan dalam sintesis protein.
Neurofibril yaitu neurofilamen dan neurotubulus yang dapat
dilihat melalui mikroskop cahaya jika diberi pewarnaan
dengan perak.
b. Dendrit
Perpanjangan sitoplasma yang biasanya berganda dan
pendek serta berfungsi untuk menghantar impuls ke sel
tubuh.
c. Akson
Suatu prosesus tunggal, yang lebih tipis dan lebih panjang
dari dendrite. Bagian ini menghantar impuls menjauhi
badan sel ke neuron lain, ke sel lain (sel otot atau kelenjar)
atau ke badan sel neuron yang menjadi asal akson.

Klasifikasi Neuron berdasarkan Fungsi dan Arah transmisi


Impulsnya, neuron diklasifikasi menjadi :

a. Neuron sensorik (aferen) menghantarkan impuls listrik dari


reseptor pada kulit, organ indera atau suatu organ internal
ke SSP (Sistem Saraf Pusat).
b. Neuron motorik menyampaikan impuls dari SSP (Sistem
Saraf Pusat) ke efektor.
c. Neuron konektor ditemukan seluruhnya dalam SSP (Sistem
Saraf Pusat) Neuron ini menghubungkan neuron sensorik
dan motorik atau menyampaikan informasi ke interneuron
lain.

2) Neuroglia (berasal dari nerve glue) adalah mengandung berbagai


macam sel yang secara keseluruhan menyokong, melindungi, dan
sumber nutrisi sel saraf pada otak dan medulla spinalis, sedangkan
sel Schwann merupakan pelindung dan penyokong neuron-neuron
diluar sistem saraf pusat. Neuroglia jumlahnya lebih banyak dari
sel-sel neuron dengan perbandingan sekitar sepuluh banding satu.

3) Selaput Myelin merupakan suatu kompleks protein lemak berwarna


putih yang mengisolasi tonjolan saraf. Mielin menghalangi aliran
Natrium dan Kalium melintasi membran neuronal dengan hampir
sempurna. Selubung myelin tidak kontinu di sepanjang tonjolan
saraf dan terdapat celah-selah yang tidak memiliki myelin,
dinamakan nodus ranvier, Tonjolan saraf pada sumsum saraf pusat
dan tepi dapat bermielin atau tidak bermielin. Serabut saraf yang
mempunyai selubung myelin dinamakan serabut myelin dan dalam
sistem saraf pusat dinamakan massa putih (substansia Alba).
Serabut-serabut yang tak bermielin terdapat pada massa kelabu
(subtansia Grisea).
Myelin ini berfungsi dalam mempercepat penjalaran impuls
dari transmisi di sepanjang serabut yang tak bermyelin karena
impuls berjalan dengan cara “meloncat” dari nodus ke nodus lain di
sepanjang selubung myelin. Cara transmisi seperti ini dinamakan
konduksi saltatorik.

d) Neurotransmitter
Merupakan zat kimia yang disintesis dalam neuron dan disimpan
dalam gelembung sinaptik pada ujung akson, Zat kimia ini dilepaskan dari
ujung akson terminal dan juga direabsorpsi untuk daur ulang.
Neurotransmitter merupakan cara komunikasi antar neuron, setiap
neuron melepaskan satu transmitter. Zat-zat kimia ini menyebabkan
perubahan permeabilitas sel neuron, sehingga neuron menjadi lebih kurang
dapat menyalurkan impuls. Diketahui terdapat 30 macam neurotransmitter,
diantaranya adalah Norephinephrin, Acetylcholin, Dopamin, Serotonin,
Asam Gama-Aminobutirat (GABA) dan Glisin.

e) Synaps
Synaps merupakan tempat dimana neuron mengadakan kontak dengan
neuron lain atau dengan organ-organ efektor, dan merupakan satu-satunya
tempat dimana suatu impuls dapat lewat dari suatu neuron ke neuron
lainnya atau efektor. Ruang antara satu neuron dan neuron berikutnya
dikenal dengan celah sinaptik (Synaptic cleft). Neuron yang
menghantarkan impuls saraf menuju sinaps disebut neuron prasinaptik dan
neuron yang membawa impuls dari sinaps disebut neuron postsinaptik.

b. Definisi
Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal maupun global
akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. gangguan peredaran darah otak berupa
tersumbatnya pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh darah di otak. Otak yang
seharusnya mendapat pasokan oksigen dan zat makanan menjadi terganggu.
Kekurangan pasokan oksigen keotak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron).
Gangguan fungsi otak ini akan memunculkan gejala stroke (Junaidi, 2011).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fugnsi otak fokal ( global) dengan gejala-gejalan yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lainnya
yang jelas. (Muttaqin, 2008).
Menurut Corwin (2009) klasifikasi Stroke Non Hemoragik ada dua, yaitu stroke
trombotik dan strok embolik. Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan
pada pembuluh darah ke otak sedangkan stroke embolik berkembang setelah oklusi
arteri yang terbentuk di luar otak.
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di
pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hiposia dan selanjutnya dapat timbul edema (Arif Mutaqin, 2008).

c. Etiologi
Gangguan aliran darah serebral yang banyak mengakibatkan stroke adalah
disebabkan oleh penyempitan atau tertutupnya salah satu pembuluh darah ke otak dan
umumnya terjadi pada :
1) Trombosis Serebral
Penyebab utamanya adalah arteri sklerosis trombosis yang menyebabkan Iskemik
jaringan otak.
2) Emboli Serebral.
Adanya penggumpalan darah serebral, misalnya pembekuan darah, lemak
maupun udara.
3) Arthritis.
Akibat dari arthritis temporal, Sipilis pada stadium penyebaran ke dararah atau
menimbulkan radang pada pembuluh darah akibatnya dengan pembekuan
Trombus dan terjadi Infark.
Selain penyebab diatas terdapat juga faktor resiko terjadinya stroke, yaitu :
1) Usia diatas 30 tahun.
2) Hipertensi maligna yang tidak terkontrol.
3) Merokok.
4) Obesitas.
5) Diabetes Melitus.
6) Peningkatan kadar kolesterol dan trigliserida.
7) Arterosklerosis dan pengaruh kekentalan darah.
8) Riwayat keluarga mempunyai penyakit jantung.

d. Tanda & Gejala


Gejala yang paling sering dijumpai pada penderita umumnya dikelompokan atas
4 macam :
1) Dystensia ( gangguan fungsi motorik ) berupa :
a) Kelumpuhan ( hemiplegi atau paraplegi )
b) Paralisis ( kehilangan total dari gangguan kekuatan motoriknya )
c) Paresis ( kehilangan sebagian kekuatan otot motoriknya )
2) Disnestasia ( gangguan fungsi sensorik ) berupa :
a) Hipoarasthesia dan Arasthesia.
b) Gangguan penciuman, penglihatan dan gangguan rasa pada lidah.
3) Dyspasia ( gangguan berbicara )
4) Dymentia ( gangguan mental ) dengan manifestasi :
a) Gangguan neurologis.
b) Gangguan psikologis.
c) Keadaan kebingungan.
d) Reaksi depresif.

e. Epidemiologi
Secara global, 15 juta orang terserang stroke setiap tahunnya, satu pertiga
meninggal dan sisanya mengalami kecacatan permanen (Stroke forum, 2015). Stroke
merupakan penyebab utama kecacatan yang dapat dicegah (American Heart
Association, 2014).
Indonesia merupakan negara dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia.
Pada tahun 2015, ada hampir 440.000 orang yang hidup dengan efek stroke. Hal ini
diperkirakan meningkat menjadi 709.000 pada tahun 2023 (Yastroki, 2013).
Kalimantan Selatan sebagai salah satu provinsi di Indonesia, menempati urutan
ke-5 pravalensi stroke tertinggi di Indonesia. Pravalensi stroke di Kalimantan Selatan
diperkirakan sebesar 9,2 per mil (Riskesdas, 2013). Cukup tingginya angka pravalensi
stroke di Kalimantan Selatan kecendrungan berkaitan dengan mengkonsumsi
makanan yang berlemak, bersantan dan asin yang menjadi salah satu faktor pemicu
tingginya angka penderita stroke (Antara Kalsel, 2016).

f. Patofisiolgi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh daralidan
adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada
gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering
sebagai faktor penyebab infark pad-a otak. Trombus dapat berasal dari plak
arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah
mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi (Muttaqin, 2008).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area
edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena
trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat . menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur (Muttaqin, 2008).
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering
menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial
dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat
foramen magnum (Muttaqin, 2008).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus, dan pons (Muttaqin, 2008).
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan
yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit.
Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008).

g. Diagnosa Medik
Stroke Non Hemoragik (SNH)
h. Penatalaksanaan
1. Non Medis
a) Posisikan kepala dan badan atas 20 – 30o, posisi miring jika muntah dan boleh
dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
b) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan oksigen sesuai kebutuhan
c) Tanda-tanda vital usahakan stabil
d) Bedrest
e) Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
f) Kandung kemih yang penuh kosongkan, bila perlu lakukan katerisasi
g) Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
h) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
i) Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik, jika kesadaran
menurun atau gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
j) Menurunkan TIK yang tinggi
2. Medis
a) Mengobati penyebabnya,
b) Neuroprotektor
c) Tindakan pembedahan craniotomi
d) Menurunkan TIK yang tinggi
e) Trombolitik (streptokinase)
f) Anti platelet/ anti thrombolitik (asetosol, cilostazol, dipiridamol)
g) Antikoagulan (heparin)
h) Hemarrhagea (pentoxyfilin)
i) Antagonis serotonin (noftidrofuryl)
j) Antagonis calcium (nomodipin, piracetam)

i. Pemeriksaan Diagnostik
a. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurism atau malformasi vaskular.
b. Lumbal fungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untukU menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

II. Konsep Asuhan Keperawatan


a. Pengkajian
1) Identitas kliens
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan,
diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil.
2) Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan
pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan
perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat
terjadi latergi, tidak responsif, dan koma.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat – obat antib
koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan. Pengkajian
pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian
antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat
merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian
riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau
adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6) Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1. Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.
2. Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat
mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
3. Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat
menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
4. Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota gerak.
Disarankan bed rest total.
5. Istirahat
Pasien istirahat dengan normal.
6. Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
7. Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat
kelemahan yang dialami.
8. Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang terjadi
seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
9. Rasa Nyaman
Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang
mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.
10. Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang disekitarnya.
11. Pengetahuan/Belajar
Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta apa
pemicu munculnya stroke tersebut.
12. Rekreasi
13. Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah karena
disarankan bed rest total.
14. Prestasi
15. Spiritual
7) Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia. Tanda –
tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
2. Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan warna
kulit; muka tampak pucat.
3. Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
4. Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
5. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor, sclera
ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat
dievalusai,mata tampak cowong.
6. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
7. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping
hidung tidak ada.
8. Mulut dan faring
Refleks menelan menurun
9. Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.
10. Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi
resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus tidak
teridentifikasi.
11. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2
sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1 dan S2
tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary refill 2 detik .
12. Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
13. Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid, terpasang
kateter.
14. Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari ,
atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.

b. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah
sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
2) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial
atau oral.
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
4) Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan.
5) Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
6) Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
7) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
8) Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan
sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
9) Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.

c. Intervensi Keperawatan NIC NOC

NO Diagnosa NOC NIC


1. Gangguan perfusi NOC : NIC :
jaringan cerebral
1. Circulation status Peripheral Sensation
berhubungan dengan
Management (Manajemen
gangguan aliran darah 2. Tissue Prefusion :
sensasi perifer)
sekunder akibat cerebral
peningkatan tekanan 1. Monitor adanya daerah
intracranial. Kriteria Hasil :
tertentu yang hanya peka
1. mendemonstrasikan
terhadap
status sirkulasi yang
panas/dingin/tajam/tump
ditandai dengan :
ul
a. Tekanan systole
2. Monitor adanya paretese
dandiastole dalam
3. Instruksikan keluarga
rentang yang
untuk mengobservasi
diharapkan
kulit jika ada lsi atau
b. Tidak ada
laserasi
ortostatikhipertensi
4. Gunakan sarun tangan
c. Tidak ada tanda
untuk proteksi
tanda peningkatan
5. Batasi gerakan pada
tekanan intrakranial
kepala, leher dan
(tidak lebih dari 15
punggung
mmHg)
6. Monitor kemampuan
2. mendemonstrasikan
BAB
kemampuan kognitif
7. Kolaborasi pemberian
yang ditandai dengan:
analgetik
a. berkomunikasi
8. Monitor adanya
dengan jelas dan
tromboplebitis
sesuai dengan
9. Diskusikan menganai
kemampuan
penyebab perubahan
b. menunjukkan
sensasi
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
c. memproses
informasi
d. membuat keputusan
dengan benar
e. menunjukkan fungsi
sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter
2. Gangguan komunikasi NOC NIC
verbal berhubungan 1. Anxiety self control Communication
dengan kehilangan 2. Coping Enhancement : Speech
kontrol otot facial atau 3. Sensory function : Deficit.
oral. hearing & vision 1. Gunakan penerjemah,
4. Fear self control jika diperlukan
Kriteria hasil : 2. Beri satu kalimat simple
1. Komunikasi :
setiap bertemu, jika
penerimaan,
diperlukan
interpretasi, dan 3. Dorong pasien untuk
ekspresi pesan lisan, berkomunikasi secara
tulisan, dan non verbal perlah dan untuk
meningkat. mengulangi permintaan
2. Komunikasi ekspresif 4. Berikan pujian positif
(kesulitan berbicara) : Communication
Enhancement : Hearing
ekspresif pesan verbal Defisit
dan atau non verbal Communication
Enhancement : Visual
yang bermakna. defisit
3. Komunikasi resptif Ansiety Reduction
(kesulitan mendengar) : Active Listening
penerimaan komunikasi
dan interpretasi pesan
verbal dan/atau non
verbal.
4. Gerakan terkoordinasi :
mampu mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi :
klien mampu untuk
memperoleh, mengatur,
dan menggunakan
informasi
6. Mampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmapuan
berbicara
7. Mampu manajemen
kemampuan fisik yang
dimiliki
8. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuha dengan
lingkungan.
3. Gangguan mobilitas NOC : NIC :
fisik berhubungan Exercise therapy :
1. Joint Movement :
dengan kerusakan ambulation
neuromuscular Active 1. Monitoring vital sign
2. Mobility Level sebelm/sesudah latihan
3. Self care : ADLs dan lihat respon pasien
4. Transfer performance saat latihan
2. Konsultasikan dengan
Kriteria hasil:
terapi fisik tentang
1. Klien meningkat
rencana ambulasi sesuai
dalam aktivitas fisik
dengan kebutuhan
2. Mengerti tujuan dari 3. Bantu klien untuk
peningkatan mobilitas menggunakan tongkat
3. Memverbalisasikan saat berjalan dan cegah
perasaan dalam terhadap cedera
meningkatkan 4. Ajarkan pasien atau
kekuatan dan tenaga kesehatan lain
kemampuan berpindah tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien
4. Memperagakan
dalam mobilisasi
penggunaan alat Bantu
6. Latih pasien dalam
untuk mobilisasi
pemenuhan kebutuhan
(walker)
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan
ADLs
1. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
2. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

4. Resiko gangguan NOC : NIC :


nutrisi kurang dari 1. Nutritional Status Nutrision Management
kebutuhan tubuh 2. Nutritional Status : 1. Kaji adanya alergi
berhubungan dengan food and fluid intake makanan
ketidakmampuan 3. Nutritional Status : 2. Kolaborasi dengan ahli
menelan.
nutrient intake gizi untuk menentukan
4. Weight control
jumlah kalori dan
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan nutrisi yang dibutuhkan
berat badan sesuai pasien
3. Anjurkan pasien untuk
dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk
dengan tinggi badan
3. Mampu meningkatkan protein
mengidentifikasi dan vitamin C
5. Monitor jumlah nutrisi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda dan kandungan kalori
6. Berikan informasi
malnutrisi
5. Menunjukkkan tentang kebutuhan
peningkatan fungsi nutrisi
7. Kaji kemempuan pasien
pengecapan dari
untuk mendapatkan
menelan
6. Tidak terjadi penurunan nutrisi yang dibutuhkan
berat badan yang berarti Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya
penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
bisa dilakukan
4. Monitor lingkungan
selama makan
5. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
6. Monitor mual muntah
7. Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor kalori dan intake
nutrisi
5. Deficit perawatan diri NOC: NIC:
berhubungan dengan
1. Activity Intolerance Self-Care Assistance:
hemiparese/hemiplegi.
2. Mobility: Physical Bathing/Hygiene
impaired 1. Monitor kemampuan
3. Self Care Deficit
pasien terhadap
Hygiene
4. Sensory perpeption, perawatan diri
2. Monitor kebutuhan
Auditory disturbed
akan personal hygiene,
Kriteria Hasil:
berpakaian, toileting
1. Pasien dapat
dan makan.
melakukan aktivitas 3. Beri bantuan sampai
sehari-hari (makan, klien mempunyai
berpakaian, kemapuan untuk
kebersihan, merawat diri
toileting, ambulasi) 4. Bantu klien dalam
2. Kebersihan diri
memenuhi
pasien terpenuhi.
kebutuhannya.
3. Mengungkapkan
5. Anjurkan klien untuk
secara verbal
melakukan aktivitas
kepuasan tentang
sehari-hari sesuai
kebersihan tubuh
kemampuannya
dan hygiene oral. 6. Pertahankan aktivitas
4. Klien terbebas dari
perawatan diri secara
bau badan
rutin
7. Evaluasi kemampuan
klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement
atas usaha yang
dilakukan dalam
melakukan perawatan
diri sehari hari.

6. Resiko terjadinya NOC: NIC :


ketidakefektifan 1. Respiratory status : Airway suction
bersihan jalan nafas Ventilation 1. Pastikan kebutuhan
yang berhubungan 2. Respiratory status :
oral/tracheal suctioning.
dengan menurunnya Airway patency 2. Berikan O2 1-
refleks batuk dan 3. Aspiration Control
menelan, imobilisasi. 2liter/mnt, metode
dengan pemasangan
Kriteria Hasil :
nasal kanul.
1. Mendemonstrasikan 3. Anjurkan pasien untuk

batuk efektif dan suara istirahat dan napas

nafas yang bersih, tidak dalam (bagi anak usia

ada sianosis dan diatas 5)


4. Posisikan pasien untuk
dyspneu (mampu
memaksimalkan
mengeluarkan sputum,
ventilasi
bernafas dengan 5. Lakukan fisioterapi
mudah, tidak ada dada jika perlu
pursed lips) 6. Keluarkan sekret
2. Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien dengan batuk atau
tidak merasa tercekik, suction
7. Auskultasi suara nafas,
irama nafas, frekuensi
catat adanya suara
pernafasan dalam
tambahan
rentang normal, tidak
8. Berikan bronkodilator
ada suara nafas 9. Monitor status
abnormal) hemodinamik
3. Mampu 10. Berikan pelembab udara
mengidentifikasikan Kassa basah NaCl
dan mencegah faktor Lembab
11. Berikan antibiotik
yang penyebab.
12. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan
status O2
14. Pertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.

7. Resiko gangguan NOC: NIC :


integritas kulit
berhubungan dengan 1. Tissue Integrity : Pressure Management
tirah baring lama.
Skin and Mucous 1. Anjurkan pasien
Membranes untuk menggunakan
2. Hemodyalis Akses pakaian yang
longgar
Kriteria Hasil :
2. Hindari kerutan

1. Integritas kulit yang padaa tempat tidur

baik bisa 3. Jaga kebersihan kulit


dipertahankan agar tetap bersih dan
2. Melaporkan adanya kering
gangguan sensasi 4. Mobilisasi pasien
atau nyeri pada (ubah posisi pasien)
daerah kulit yang setiap dua jam sekali
mengalami
5. Monitor kulit akan
gangguan
adanya kemerahan

3. Menunjukkan 6. Oleskan lotion atau


pemahaman dalam minyak/baby oil
proses perbaikan pada derah yang
kulit dan mencegah tertekan
terjadinya sedera
7. Monitor aktivitas
berulang
dan mobilisasi

4. Mampu melindungi pasien

kulit dan 8. Monitor status


mempertahankan nutrisi pasien
kelembaban kulit
9. Memandikan pasien
dan perawatan
dengan sabun dan air
alami
hangat

10. Inspeksi kulit


terutama pada
tulang-tulang yang
menonjol dan titik-
titik tekanan ketika
merubah posisi
pasien.

11. Jaga kebersihan alat


tenun.
8. Gangguan eliminasi NOC: NIC
uri (incontinensia uri) Urinary Retention Care
1. Urinary elimination 1. Monitor intake dan
yang berhubungan
dengan penurunan 2. Urinary Contiunence output
sensasi, disfungsi 2. Monitor penggunaan
kognitif,
ketidakmampuan
untuk berkomunikasi Kriteria hasil: obat antikolinergik
3. Monitor derajat distensi
1. Kandung kemih kosong
bladder
secarapenuh 4. Instruksikan pada
2. Tidak ada residu urine pasien dan keluarga
>100-200 cc untuk mencatat output
3. Intake cairan dalam urine
rentang normal 5. Sediakan privacy untuk
4. Bebas dari ISK eliminasi
6. Stimulasi reflek bladder
5. Tidak ada spasme
dengan kompres dingin
bladder Balance cairan
pada abdomen.
seimbang 7. Kateterisaai jika perlu
8. Monitor tanda dan
gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan
bau dan konsistensi
urine)

9. Risiko jatuh NOC NIC


berhubungan dengan 1. Trauma Risk For Fall Prevention
penurunan kesadaran. 2. Injury Risk for
Kriteria Hasil : 1. Mengidentifikasi faktor
1. Keseimbangan resiko pasien terjadinya
2. Gerakan terkoordinasi :
jatuh
kemampuan otot untuk
bekerja sama secara 2. kaji kemampuan
volunteer untuk mobilitas pasien
melakukan geraka yang
3. Monitor tanda – tanda
bertujuan
3. Prilaku pencegahan vital

jatuh 4. Bantu pasien dalam


4. Tidak ada kejadian jatuh
berjalan atau mobilisasi

5. Ciptakan lingkungan
yang aman bagi pasien

6. Berikan alat Bantu jika


diperlukan
7. Libatkan keluarga dalam
membatu pasien
mobilisasi.

d. Evaluasi (Secara Teori)


Diagnosa 1 :
1) Tekanan darah dalam batas normal sesuai dengan kategori usia
2) Tidak ada tanda peningkatan intrakranial
3) Mampu berkomuninkasi dengan jelas
4) Mampu mengambil keputusan sendiri
5) Menunjukkan fungsi sensori dan motori yang tidak terganggu

Diagnosa 2

1) Mampu berkomunikasi dengan media lain


2) Gerakkan dapat terkoordinasikan
3) Mampu mengontrol kecemasan
4) Mampu manajemen fisik yang dimiliki
5) Mampu mengolah informasi

Diagnosa 3

1) Menunjukkan peningkatan aktivitas fisik


2) Mampu memahami tujuan dari peningkatan mobilitas
3) Mampu mengungkapkan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4) Mau memperagakan alat bantu

Diagnosa 4

1) Ada peningkatan berat badan sesuai dengan target yang ditentukan


2) Memiliki berat bdan ideal sesuai dengan tinggi tubuh
3) Tidak ada tanda malnutrisi
4) Mampu meningkatkan fungsi menelan
5) Tidak ada penurunan berat badan

Diagnosa 5

1) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari


2) Mampu mempertahankan kebersihan diri
3) Pasien bebas dari bau badan

Diagnosa 6

1) Mampu melakukan batuk efektif dan mengeluarkan sekret sendiri


2) Tidak terdengar suara napas tambahan
3) Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor

Diagnosa 7

1) Integritas kulit dapat dipertahankan


2) Mampu melaporkan jika ada gangguan sensasi atau nyeri
3) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit
Diagnosa 8
1) Kandung kemih kosong
2) Intake cairan dalam rentang normal
3) Bebas dari ISK
4) Tidak ada spasme bladder

Diagnosa 9

1) Pasien menunjukkan perilaku pencegahan jatuh


2) Pasien menunjukkan tidak ada kejadian jatuh
III. Daftar Pustaka

Antara Kalsel.2016. Kalsel Tertinggi Hipertensi Nasional. Diakses Tanggal 10


September 2017, dari http://www.antarakalsel.com/berita/35898/kalsel-tertinggi-
hipertensi-nasional

Friedman. M. Marlyan. 2010. Buku Ajar Keperawatan: Riset, Teori dan PraktikEdisi
ke-5.Jakarta: EGC
Junaidi, Iskandar.2011. STROKE, Waspadai Ancamannya. Yogyakarta : PT. ANDI.
Muttaqin, Arif. 2010. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Persarafan.Jakarta :SalembaMedika
Nanda Nic-Noc.2015-2017.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda,Jilid 1.Jakarta:MediaActionPublishing
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas).2013. Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementerian RI tahun 2013. Diakses Tanggal 28 November 2016, dari
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas
%202013.pdf
Sinaga, Erlintan dkk. 2011.Anatomi Fisiologi Manusia. Medan : FMIPA Unimed
Yastroki,2013. Angka Kejadian Stroke Meningkat Tajam. Diakses Tanggal 10
September 2017, dari http://www.yastroki.or.id/read.php?id=317