Anda di halaman 1dari 2

Lhokseumawe, 02 Agustus 2017

Nomor : Istimewa Kepada Yth,


Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Sosial
Perihal : Mohon Bantuan satu Unit Kota Lhokseumawe
Sepeda Motor Roda Tiga Di-

Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. DAUD USMAN


NIK : 1173010107400112
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Meunasah Mee, 01-07-1940
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Kumbang Gampong Meunasah Mee
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudikiranya


Bapak memberikan bantuan kepada saya berupa Satu Unit Sepeda Motor Roda
Tiga. Dikarenakan saya adalah salah seorang warga yang kurang mampu guna
untuk mencari nafkah sehari-hari dan sangat membutuhkan kendaraan tersebut
tersebut untuk menunjang aktifitas saya sehari-hari.
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan persyaratan sebagai
berikut
1. Surat Permohonan
2. Surat keterangan kurang mampu
3. Rekomendasi Keuchik
4. Foto Copy KTP
5. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
6. Foto Kondisi Penerima Bantuan

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, dengan harapan


semoga terkabul, atas bantuan dan pertimbangan Bapak saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,
Pemohon,

(M. DAUD USMAN)


BUNDES BANGKAWALI

SWALAYAN
JLN. PATIRANI NO. 101 KANDANG - LHOKSEUMAWE, 24352