CAPÍTULO I
Praxia y Apraxias
Tipologías de las Apraxias
a. Gestos transitivos.
b. Gestos intransitivos.
CAPÍTULO II
Clasificación de las apraxias
Apraxias motoras
Apraxias de las extremidades
Bilaterales
o Ideomotora
o De las extremidades superiores
o De la marcha
o Ideacional
Unilaterales
o Cinética
o Simpática.
o Callosa
Apraxia de la cara.
Bucofacial (oral)
Ocular.
Apraxias axiales
Troncopedal
Apraxias del habla.
Apraxias espaciales
Construccional.
Del vestirse.
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO I
PRAXIA
Definición
Es una función psicológica superior responsable de la capacidad de realizar
movimientos intencionados, con una finalidad. Son acciones voluntarias ejercidas
en el medio a través de nuestro cuerpo. Se definen entonces como:
Acciones de complejidad variable, planificadas, con un fin determinado, aprendidas
y concientes, que por repetición se automatizan.
La mayoría de las acciones que se realizan son praxias. Implican una articulación
del conocimiento con la capacidad de hacer en el conjunto: saber – hacer. Supone
tres aspectos: -
Reconocimiento del fin: en esta fase se subraya el aspecto vinculado al
conocimiento de la acción que se quiere ejecutar. Refiere a la
intencionalidad.
-Planificación del orden sucesivo de acciones: posibilidad de planificar los
movimientos necesarios para llegar a la finalidad deseada.
Ejecución de la acción: ejecución propiamente dicha de la acción.
Técnicas gráficas
Un modo de indagar las praxias es a través del estudio de los dibujos que realizan
los niños. El dibujo espontáneo, o el obtenido a partir de consignas específicas
(DFH, dibujo de la familia, dibujo de la casa – árbol – persona, etc.), si bien puede
permitir un acercamiento a la función no suele ser suficiente. El dibujo infantil es el
producto de una constelación compleja de factores diversos: inteligencia, vida
afectiva, vivencias, estimulación ambiental. Estas técnicas no deben desestimarse
porque aportan información valiosa como ya se expresara en ocasión de analizar
el DFH, pero es necesario complementarlos con pruebas que supongan la copia de
figuras. Dentro de este grupo se destacan:
- El test de Bender: son nueve figuras geométricas que sucesivamente se van
presentando al niño para que éste las reproduzca en una hoja en blanco. No se
profundizará en ella pues forma parte del contenido programático de la asignatura
“Exploración de los aspectos intelectuales y psicomotrices” de Tercer Ciclo.
- La Figura Compleja de Rey: existen dos protocolos de prueba, uno para niños
menores de ocho años y otro para mayores de esa edad. Como su nombre lo indica
se trata de una única figura de constitución compleja que el niño también debe
reproducir. Tampoco se describirá aquí en tanto será vista en otras asignaturas.
- Copia de Figuras de Mendilaharsu: técnica desarrollada por el equipo
neuropsicológico uruguayo dirigido por el 6 prestigioso neurólogo y psicoanalista
Carlos Mendilaharsu, en la década del setenta en el Instituto de Neurología del
Hospital de Clínicas.
- Copia de Figuras tridimensionales: protocolo investigado por el equipo
neuropsicológico dirigido por la también prestigiosa neuropediatra uruguaya Dra.
Ma. Antonieta Rebollo.
La evaluación en todas estas técnicas supone el estudio de las desviaciones que
presenta la copia obtenida en relación al modelo presentado. De acuerdo a las
diferentes edades, y por lo tanto a las etapas del desarrollo por las que va
atravesando el niño, se espera determinada cantidad y calidad de desvíos que
permiten obtener una edad madurativa que será luego comparada con la edad
cronológica del niño. De ese modo se puede objetivar la magnitud de un posible
defasaje.
A continuación se exponen los resultados obtenidos en Montevideo con la Copia
de Figuras de Mendilaharsu. Son cuatro figuras geométricas simples (círculo,
cuadrado, triángulo y cruz) ya impresas en la hoja de prueba que el niño debe
copiar. Específicamente se evita dar indicaciones en relación al lugar que ocupará
la copia. Se aplicó el protocolo a una muestra de niños en edad preescolar y se
identificaron dos aspectos que tenían relación directa con la edad cronológica del
niño. Un aspecto estaba vinculado a donde ubicaban su reproducción en relación
al modelo presentado y el otro, al logro de la figura geométrica propiamente dicha.
Distribución espacial de las figuras
A) Ocupación del modelo (2 – 3 años / 4 años): la reproducción del niño se ubica
adentro del modelo presentado.
B) Utilización del modelo (2 a, 6 meses – 3 a, 6 m /4 a, 6 m.): comienza a
desprenderse del modelo, pero necesita apoyarse en él. Se pueden identificar tres
comportamientos diferentes:
- Cercamiento: dibuja alrededor del modelo.
- Superposición: realiza como un “repasado” de la figura.
- Completamiento: se apoya en el modelo
C) Desprendimiento del modelo (5 a, 8 m.): las reproducciones se independizan
completamente de sus modelos respectivos.
A partir de esta última etapa comienza la organización espacial propiamente dicha.
En un primer momento las figuras se encuentras distribuidas arbitrariamente en la
hoja, pasando luego a notarse la preocupación del niño para que adquieran un
cierto orden, a menudo todas juntas al pie de la hoja. Finalmente, el desarrollo
culmina con la ubicación de cada copia debajo de su respectivo modelo. Situación
que en los estudios reseñados se ubicaba hacia los seis o siete años.
Cabe destacar que han pasado varias décadas desde la realización de estas
investigaciones y durante este tiempo han ocurrido cambios culturales
significativos. Entre ellos, es de relevancia la universalización de la educación
preescolar y su comienzo más temprano. Los niños en la actualidad se encuentran
mucho más estimulados que en aquel momento por lo que es esperable cierto
adelantamiento a las pautas descritas. Es necesario recordar la incidencia del
aprendizaje en el desarrollo de las funciones de alta integración cortical, en este
caso en las praxias. Debido a la inserción más temprana en el sistema educativo,
el niño de hoy se encuentra mucho más estimulado en sus habilidades gráficas. A
los cuatro años el uso de lápiz, hoja, el dibujo es una actividad cotidiana que ya no
depende tanto del medio familiar, aunque este pueda todavía incidir mucho. La
experiencia clínica así lo demuestra, al igual que como se veía en el DFH, donde el
ingreso a la etapa esquemática se verifica hoy en día a edades más tempranas. Es
imprescindible emprender nuevos estudios poblacionales de estas técnicas que
permitan actualizar las pautas halladas en su momento. No obstante, en tanto esto
no se haga, los resultados descritos anteriormente sirven de guía para establecer
desvíos significativos de la norma. A título de ejemplo, 8 en un niño de seis años
sería un indicador de alarma que aún no hubiera alcanzado la etapa de
desprendimiento del modelo en esta técnica.
En cuanto a la adquisición de las cuatro formas geométricas que componen el
protocolo, la investigación descrita tomó como variable de análisis el tratamiento de
los ángulos en cada una de las figuras. Las figuras están ordenadas de acuerdo a
la dificultad creciente que presentan para su reproducción. Naturalmente que la
primera figura lograda es la del círculo puesto que el primer trazo al que accede el
niño es al dibujo de la curva. Luego surge la posibilidad de ir logrando los ángulos,
adquisición que también sufre una evolución. El niño lo primero que logra es la línea
curva y las figuras abiertas antes que las cerradas. Generalmente son trazos en
espiral a los que paulatinamente podrá imprimir cambios de dirección en la medida
que evoluciona su coordinación visomotriz. Esto permitirá dibujar ángulos.
Adquisición de las figuras
I a) Esbozo del ángulo recto (3 a. 4 m)
I b) Esbozo del ángulo agudo (4 a. 4 m.)
II a) Logro del ángulo recto (4 a. 4 m.)
II b) Apogeo del ángulo recto (4 a. 7 m.)
III a) Apogeo del ángulo agudo (5 a. 1 m)
III b) Ubicación ordenada de las figuras en la hoja (6 a. 10 m.)
Los investigadores utilizaron las denominaciones de: esbozo, logro, apogeo y
contaminación para describir las fases por las que 9 pasaba la producción gráfica
de los niños observados. El apogeo del ángulo recto implica que cuando el niño
logra dominar el ángulo recto, luego lo aplica hasta en los lugares donde no va,
dando lugar a la contaminación. Se llama apogeo y contaminación del ángulo recto:
logra el ángulo recto y lo imprime a otras figuras. Lo mismo pasa con el ángulo
agudo.
El protocolo investigado por el equipo coordinado por la Dra. Ma. A. Rebollo es más
complejo, incluyendo copia de figuras geométricas bidimensionales y
tridimensionales abstractas (círculo, cruces, diferentes polígonos y cubos) y
concretas (rancho, flor, bicicleta, mesa). Se agregan también pruebas de
construcción con varillas y bloques a partir de tres modelos en el primer caso y de
dos en el segundo. Desde el punto de vista metodológico, se trabajó con una
muestra de niños con edades de cinco a once años que acudían a una escuela
pública, aplicándose el protocolo a cincuenta niños pertenecientes a cada una de
las franjas etarias.
Este estudio mostró que el rendimiento en la copia de los diferentes modelos exhibe
una mejoría notable a partir de los siete años. Los autores vinculan esta evolución
con el ingreso al período de las operaciones concretas descrito por J. Piaget,
demostrándose que la evolución de la praxia constructiva depende también del
avance en la estructuración cognitiva. Otra conclusión importante fue constatar que
la capacidad de representar la perspectiva se adquiere entre los nueve y diez años.
Técnicas de construcción
Pruebas de construcción con bloques y varillas: la última batería descrita incluye
este tipo de técnicas. Se presenta un modelo impreso que el niño debe reproducir
con varillas y bloques de maderas. Se estudia los errores presentes en la
reproducción. La adquisición de la habilidad para lograr estas pruebas se da a
edades más tempranas que la copia de figuras. La coordinación óculo – motriz, la
prensión del lápiz, el manejo del plano proyectivo hacen de la copia una tarea más
compleja. También se 10 constata un avance significativo de las reproducciones a
partir de los siete años.
Pruebas de construcción con cubos: la prueba paradigmática de este tipo es el
subtest de “cubos” que integra la batería de inteligencia WISC III. Se trata de una
serie de modelos con cuadrados de diferente diseño interno bicolor que debe ser
reproducido con cubos. Estos cubos tienen dos caras rojas, dos caras blancas y
dos caras bicolores que deben ser colocados de manera tal que reproduzcan
adecuadamente el modelo presentado. La tarea está organizada de acuerdo al
grado de dificultad creciente, de modo tal que los primeros modelos sólo requieren
de cuatro cubos y del uso de las caras lisas. El grado de dificultad va a estar dado
por la combinatoria de diseños y el número de cubos requeridos para la ejecución.
También existe tiempo límite para la realización de la prueba y se adjudican
puntajes adicionales por la rapidez con que se ejecuta correctamente la tarea.
Pruebas de ensamble de objetos: también en el WISC III se encuentra una prueba
de este tipo. Se trata del subtest de “composición de objetos” o rompecabezas
incluido en la batería. En este caso se presentan una serie de piezas que el niño
debe ensamblar para lograr los siguientes objetos: muñeca, auto, caballo, pelota y
perfil. También la presentación de los estímulos sigue la regla de la dificultad
creciente, contemplándose un tiempo límite para la ejecución y bonificación por
rapidez. La experiencia clínica ha demostrada que esta prueba es mucho menos
sensible que la anterior para la detección de alteraciones en la praxia constructiva.
CAPITULO II
HISTORIA DE LAS APRAXIAS
El término apraxia fue acuñado a principios del presente siglo por Hugo
Liepmann para caracterizar la alteración en la ejecución de un acto motor, por lo
general, previamente aprendido, no causada por paresia, pérdida de
sensibilidad, acinesia, trastorno del movimiento (disfonía, corea, temblor,
balismo), alteración del tono muscular, de la coordinación, de la colaboración,
de la comprensión u otra alteración cognoscitiva tal como memoria o atención.
La ejecución práxica se ha fundamentado en dos componentes esenciales: el
conceptual y el de producción. De acuerdo con este modelo, el sistema
conceptual contiene el conocimiento sobre la función de los objetos y
herramientas, mientras que el sistema de producción almacena la información
espacial y temporal necesaria para la ejecución de los gestos.
En este capítulo se describe la apraxia gestual atendiendo a la diferenciación
clásica entre apraxia ideomotora e ideatoria, así como las nuevas
conceptualizaciones denominadas apraxia de disociación, de conducción y
conceptual. Las descripciones clínicas de estos procesos han permitido
establecer un modelo funcional de cómo se estructuran en el cerebro los
elementos que posibilitan la actividad gestual. El término apraxia ha sido
utilizado para la descripción de otros trastornos tales como la apraxia
melocinética, u otras formas apráxicas de modalidad específica tales como la
apraxia bucofacial, de la apertura palpebral, de la marcha, del vestirse, que no
se abordarán en este capítulo por no estar enmarcadas estrictamente en este
modelo funcional.
DEFINICIÓN Y TIPOLOGÍAS
Apraxia se define como una dificultad para ejecutar movimientos intencionales,
deliberados, independientemente del contexto externo y cognitivo, por orden de otra
persona y/o por "voluntad propia", en ausencia de defectos motores o de estados
confusionales que justifiquen por si solos el déficit. Las deficiencias afectan el
movimiento complejo con falla en la secuencia y ordenación pero con integridad en
la realización de los componentes elementales de la secuencia. La apraxia no es
un
concepto unitario. Los movimientos "voluntarios" son tan variados y sujetos a
tantas coaliciones externo-internas como las "ideas" o el "pensamiento".
A. TIPOLOGÍA
A continuación se expone una rudimentaria tipología fenomenológica de los
diversos tipos de gestos humanos:
1. Gestos transitivos.
2. Gestos intransitivos.
Implican la manipulación del cuerpo sobre el espacio inmediato. Pueden ser:
a) codificados lingüísticos que remplazan el lenguaje hablado; b) codificados no
lingüísticos que remplazan órdenes o símbolos (puño levantado en alto, señales de
tráfico o de cortesía, señal de la cruz, etc.); c) icónicos que calcan lo que se desea
representar (cómo Jaime le pegó a su señora).
Los contextos que definen la organización gestual pueden agruparse en:
a) espontáneamente dentro de contexto (seria el nivel de verbalización espontánea
y
"automática" del afásico); b) dentro de contexto, ante orden externa verbal o
gestual (en la mesa, se le dice o indica al sujeto que coma); c) fuera de contexto
espontáneamente para describir, de motu-propio una situación pasada (o sea,
dentro de contexto subjetivo); d) fuera de contexto por orden verbal y/o gestual
(vgr: "haga como si apagara una esperma"). En lesiones cerebrales, los diversos
desórdenes en movimientos prácticos delatarán las condiciones externas (tipo de
demanda, espacio en el que se efectúa el movimiento, presencia o ausenda del
objeto, etc.) e internas (lateralización o tipo de lesión, nivel volidonal del gesto,
memorias contextúales, etc.).
SEMIOLOGÍA APRÁXICA
Errores de contenido
Los errores de contenido indican un defecto en la selección, los pacientes
presentan dificultad en realizar o relacionar las acciones correspondientes a
una determinada herramienta u objeto. Los errores de contenido han sido
divididos en dos formas, los defectos en el conocimiento asociativo y en el
mecánico.
CAPÍTULO 3
En este capítulo abordaremos las diversas apraxias, su descripción,
desarrollo neuropsicológico, manifestaciones, tratamiento e intervención en el
aprendizaje.
Accidentes cerebrovasculares
Tumor
Traumatismos
cráneo encefálico
APRAXIAS DE LAS
APRAXIAS ESPACIALES
EXTREMIDADES
A) Ideamotoras.
Bilateral - De las extremidades superioras.
- De la marcha. A) Construccional.
B) Ideacionales. B) Del Vestido.
Apraxia de las
Extremidades
A) Cinética.
B) Simpática.
Unilateral
C)Callosa.
A) Bucofacial (oral).
Apraxia de la Cara
B) Ocular.
DESCRIPCIÓN DE LASAPRAXIAS.
1. APRAXIA MOTORA
1.1. Apraxia de las extremidades.
Fue Hugo Karl Liepmann, en 1900, quién realizó una
descripción más exhaustiva sobre las apraxias, dándoles el
nombre de ideomotoras e Ideacionales.
La apraxia de las extremidades superiores ha sido la que más
ha sido analizada, aunque, puede manifestarse en los miembros inferiores.
1.1.1. Bilateral.
a) Ideomotoras.
Para poder realizar las acciones estos programas deberían transmitirse al área
motora primaria - en el lóbulo frontal - la cual, se encargaría de mandar la orden de
realizar la acción a los músculos.
En las personas con este tipo de apraxia los movimientos simples y complejos, con
significado o sin él se encuentran alterados.
Su mayor dificultad se da cuando se les pide que imaginen cómo usarían un objeto.
La ejecución puede mejora un poco por imitación o con la utilización directa del
objeto, pero siempre sin lograr una ejecución totalmente correcta.
Para observar y evaluar este tipo de apraxia se puede dar las siguientes tareas
típicas, según señala Ardila & Rosselli.
a) De la marcha.
Según B. Calvo- Merino, la apraxia de la marcha se define como la alteración de
los movimientos de las extremidades inferiores en ausencia de paresia (ausencia
parcial de movimiento voluntario) u otras alteraciones primarias.
La persona que padece de apraxia en la marcha, no puede mover las piernas de
forma alternativa para caminar, o lo hace de forma rudimentaria y generalmente
con la tendencia a la retropulsión.
Se observa en pacientes con
lesiones frontales.
9.1.1.1. Ideacionales.
El término apraxia ideacional, según Alfredo Ardila, ha sido utilizado en dos formas
ligeramente diferentes:
1. Como una incapacidad para realizar una serie de actos, un plan ideacional
(i.e., preparar café). Se encuentra alterada la sucesión lógica de los
movimientos, a pesar de que el paciente puede ser capaz de ejecutar
adecuadamente cada uno de los elementos de la secuencia.
1.1.2 UNILATERAL
a) Apraxia cinética.
Fue descrita por Kleist (1907) como una apraxia en la ejecución pura del
movimiento.
La apraxia cinética, es un tipo de apraxia donde hay déficit en la ejecución de
movimientos que solo afecta una pequeña porción muscular, lo cual impide al
paciente realizar movimientos rápidos y seriados, por ejemplo una actividad que
requiera el movimientos rápido de los dedos como tocar el piano o presionar
rápidamente un botón. Por lo anterior se considera que en este tipo de apraxia el
paciente pierde la exactitud y la velocidad en los movimientos, sin perder la
intensión de realizar el movimiento. Este trastorno es más evidente cuando se
examinan los movimientos distales como el movimiento de los dedos.
La apraxia cinética o melocinética se observa por lo regular en un solo miembro
superior, como consecuencia de lesiones frontales contralaterales.
DE acuerdo a Luria, la apraxia cinética representa uno de los defectos que
subyacen en la afasia de Broca.
b) Apraxia simpática.
c) Apraxia callosa.
APRAXIAS DE LA CARA
Dos formas principales de alteraciones apráxicas han sido descritas: la apraxia
bucofacial (o bucolinguofacial o apraxia oral) y la apraxia oculomotora. » Apraxia
bucofacial (oral)
Apraxia oral (AO) o buco-linguo-facial: se define como "una dificultad para ejecutar
movimientos voluntarios con los músculos de la laringe, faringe, lengua, labios y
mejillas, con preservación de los movimientos automáticos de estos mismos grupos
musculares" (De Renzi y cois., 1966).
Obviamente, la producción depende del contexto y es más fácil si éste es
espontáneo y relevante.
Durante años, la AO se tomó como signo integrante de la afasia expresiva porque,
con frecuencia, en su comienzo, ambos fenómenos se presentan
concomitantemente (De Renzi y cois., 1966; Alajouanine, 1960) y porque la
severidad afásica tiende a correlacionar con la AO. Sin embargo, la AO no
correlaciona con ningún tipo en especial de afasia, pero en cambio se asocia
estrechamente con la presencia en sí de afasia y con la dificultad en emisión
fonémica (De Renzi y cois., 1966).
La mayoría de los lesionados izquierdos, afásicos o no, pero ningún lesionado
derecho, falló la prueba de AO (De Renzi y cois., 1966). A algunos lesionados
izquierdos se les dificulta más esta prueba que la producción fonémica en sí, pero
en cambio se encontraron pacientes afásicos severos sin AO.
Esto indica que la AO no es un mero remanente afásico o fonatorio. Además, salvo
casos evaluados en profundidad, siempre surge la duda del estado intelectual del
paciente. La autora vio una demente quien, al no poder sacar la lengua bajo
demanda, declaró que "eso es mala educación".
La apraxia bucofacial fue descrita inicialmente por Jackson en 1874 en un
paciente incapaz de protruir su lengua ante la orden verbal, pero capaz de utilizar
su lengua para removerse un fragmento de pan de su labio. Se refiere en
consecuencia, a la incapacidad para ejecutar voluntariamente movimientos
bucofaciales con los músculos de la laringe, la faringe, la lengua, los labios y las
mejillas, aunque los movimientos automáticos con los mismos músculos se
encuentran conservados. Tognola y Vignolo (1980) hallaron que la apraxia
bucofacial se asocia con lesiones en el opérculo frontal y parietal y la ínsula
anterior del hemisferio izquierdo. La apraxia oral puede llegar a asociarse con
mutismo. Se ha propuesto que el mutismo permanente puede requerir una lesión
bilateral (Pineda & Ardila, 1992; Sussman, Gur, Gur, & O’Connor, 1983), en tanto
que el mutismo transitorio puede observarse en caso de lesiones unilaterales de
la corteza motora inferior (Alexander, Benson, & Stuss, 1989; Schiff, Alexander,
Naeser, & Galaburda, 1983). Starkstein, Berthier, y Leiguarda (1988) reportaron
el caso un paciente con un mutismo transitorio cruzado en un paciente diestro
con un infarto isquémico de la ínsula derecha. El mutismo permanente puede ser
el resultado de una apraxia bucofacial grave. En caso de lesiones unitalerales,
se ha supuesto una acción compensatoria del área contralateral no afectada,
responsable de la recuperación. Alexander y colaboradores (1989) han señalado
que el daño en el opérculo frontal, la corteza motora inferior, y la sustancia
blanca subyacente producen una alteración compleja en el lenguaje y el habla
caracterizada por un mutismo inicial asociado con hemiparesia y apraxia oral.
La hemiparesia derecha desaparece, excepto para la parte inferior de la cara; la
apraxia oral mejora lentamente; el habla gradualmente regresa pero se observa
un esfuerzo importante y una lentificación, con una articulación anormal y una
sintaxis limitada y en ocasiones incorrecta. El lenguaje escrito también está
alterado. Luego de varias semanas, generalmente se observa una recuperación
importante.
Apraxia ocular
La apraxia ocular u oculomotora o apraxia de la mirada ha sido descrita en
pacientes que pueden desplazar sus ojos hacia la derecha o la izquierda en forma
refleja, pero han perdido esta capacidad cuando se intenta producir el mismo
movimiento en forma voluntaria o bajo una orden verbal.
Este trastorno fue descrito a principios del siglo por Balint (1909), Holmes (1918)
y Poppelreuter (1917) como apraxia óptica o parálisis psíquica de la mirada en
pacientes con lesiones parietales posteriores bilaterales.
El paciente presenta dificultades evidentes en tareas de búsqueda visual y control
dirigido (pero no reflejo) de los movimientos de los ojos. La apraxia ocular
usualmente se incluye como uno de los signos clínicos del síndrome de Balint
(o síndrome de Balint-Holmes), además de la ataxia óptica (dificultades para guiar
visualmente los movimientos y que se manifiestan en errores al tratar de tocar o
agarrar los objetos), y los defectos en la atención visual (simultanagnosia:
incapacidad para la percepción simultanea de varios estímulos). El síndrome de
Balint se asocia con lesiones parieto-occipitales bilaterales
Apraxias axiales
Las apraxias axiales son formas de apraxia que comprometen los movimientos con
el eje del cuerpo. En ocasiones se hacen distinciones de acuerdo al movimiento
específico que se encuentre alterado; por ejemplo, las dificultades para
sentarse corresponderían a una apraxia para sentarse, etc. Sin embargo, es más
sencillo considerarlas en conjunto como apraxias troncopedales o simplemente
axiales. La apraxia troncopedal se refiere entonces a la incapacidad para realizar
movimientos corporales axiales, tales como sentarse, pararse en una posición
particular, y similares. Algunos autores han encontrado un menor número de
errores en los movimientos axiales que en los movimientos de las extremidades
cuando la orden se presenta verbalmente (De Renzi & Faglioni, 1989).
La apraxia del habla, también conocida como apraxia adquirida del habla,
apraxia verbal o apraxia del habla infantil cuando se diagnostica en los niños, es un
trastorno de la manera en que se producen los sonidos al hablar. Una persona con
apraxia del habla tiene problemas para decir lo que quiere de manera correcta y
coherente. La apraxia del habla es un problema neurológico que afecta las vías
cerebrales encargadas de programar la secuencia de movimientos necesarios para
producir el habla. El cerebro sabe lo que quiere decir, pero no puede planear
adecuadamente ni poner en la secuencia correcta los movimientos requeridos para
hacer los sonidos del habla. Se comprometen dos procesos motores básicos: la
articulación y la prosodia. Se afecta la planificación o la programación de los
movimientos oro-faciales necesarios para producir los sonidos del habla.
La gravedad de la apraxia del habla varía de una persona a otra. Puede ser
tan leve que causa problemas sólo con unos pocos sonidos del habla o con la
pronunciación de palabras con muchas sílabas. En los casos más graves, es
posible que la persona con apraxia del habla no pueda comunicarse de manera
eficaz al hablar y necesite la ayuda de métodos de comunicación alternativos.
SÍNTOMAS
Las personas con cualquiera de las dos formas de apraxia del habla pueden
tener diferentes síntomas o características del habla:
DISTORSIÓN DE LOS SONIDOS
Las personas con apraxia del habla pueden tener dificultad para pronunciar las palabras
correctamente. A menudo los sonidos, especialmente las vocales, les salen
distorsionados. Ya que la persona no puede colocar en el lugar correcto las partes
del cuerpo necesarias para el habla (por ejemplo, la lengua o la mandíbula), el
sonido sale mal. Las palabras más largas o más complejas son generalmente más
difíciles de decir que las palabras más cortas o más simples. También se pueden
ver sustituciones de sonidos cuando la apraxia del habla viene acompañada de
afasia.
ERRORES EN LA ENTONACIÓN
La acentuación o el ritmo. Otra característica común de la apraxia del habla es el uso
incorrecto de la prosodia. La prosodia es el ritmo y la inflexión que usamos al hablar
para ayudarnos a expresar el significado. Una persona que tiene problemas con la
prosodia podría usar el mismo énfasis o acentuación en las palabras, dividir una
palabra en sus sílabas, omitir sílabas en las palabras y frases, o hacer pausas
inadecuadas mientras habla.
Los niños con apraxia del habla generalmente entienden el lenguaje mucho
mejor de lo que pueden usarlo. Algunos niños con el trastorno también pueden
tener otros problemas del habla, problemas con el lenguaje expresivo o problemas
de las habilidades motoras.
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
En algunos casos, las personas con apraxia adquirida del habla recuperan
por sí solas algunas o todas sus habilidades para hablar. Esto se llama
recuperación espontánea.
Los niños con apraxia del habla no superarán el problema sin ayuda.
Tampoco adquieren los fundamentos del habla simplemente por estar alrededor de
otros niños, como en un salón de clase. Por lo tanto, la terapia del habla y del
lenguaje es necesaria para los niños con apraxia del habla, así como para las
personas con apraxia adquirida del habla que no recuperan espontáneamente
todas sus habilidades del habla. Los tipos de tratamientos se pueden agrupar en
cinco categorías: articulatorio kinemático, tasa y/o ritmo, comunicación
alternativa/aumentativa (CAA), facilitación/reorganización intersistémica y técnicas
de automonitoreo y autorregulación. El apoyo familiar juega un rol importante en la
rehabilitación de este trastorno.
Los patólogos del habla y el lenguaje usan diferentes enfoques para tratar la
apraxia del habla. No se ha demostrado que algún método en particular sea más
eficaz que otro. La terapia se adapta a las necesidades de cada persona y está
diseñada para tratar otros problemas del habla o del lenguaje que puedan
presentarse junto con la apraxia del habla. Se necesitan sesiones frecuentes,
intensivas, e individuales de terapia del habla y del lenguaje tanto para niños como
para adultos con apraxia del habla. (Los ejercicios repetitivos y la atención personal
necesaria para mejorar la apraxia del habla son difíciles de llevar a cabo en terapia
de grupo). Los niños con apraxia del habla grave pueden necesitar terapia intensiva
del habla y del lenguaje durante años, en conjunto con la educación normal, para
lograr un nivel adecuado de las habilidades del habla.
En los casos graves, los adultos y los niños con este trastorno quizás tengan
que encontrar otras maneras de expresarse. Estas pueden incluir el lenguaje de
señas formal o informal; un cuaderno con imágenes o palabras escritas que puedan
señalar y mostrar a otras personas; o un aparato de comunicación electrónico,
como un teléfono inteligente, una tableta o una computadora portátil, que pueda
utilizarse para escribir o reproducir la voz. Estos métodos de asistencia para la
comunicación también pueden ayudar a los niños con este trastorno a aprender a
leer y entender mejor el lenguaje hablado estimulando las áreas del cerebro
involucradas en el lenguaje y la alfabetización.
APRAXIA ESPACIAL
APRAXIA CONSTRUCCIONAL
La apraxia constructiva se define como 'un déficit en la ejecución de tareas en las
que hay que organizar una serie de elementos en una relación espacial dada para
formar una estructura global, guiándose por un modelo visual o mental'. Se
manifiesta en la dificultad o incapacidad de hacer dibujos. Si el trastorno es ligero,
desaparece la perspectiva; si es grave, el paciente apenas puede dibujar. Lo mismo
sucede con la formación de figuras con palitos, la resolución de rompecabezas o la
organización de una serie de piezas en una determinada construcción (por ejemplo,
mecanos). En la vida cotidiana se suele manifestar por la incapacidad para hacer
cualquier tipo de manualidades o bricolaje, así como arreglos caseros.
______________________________
(Figura *) Ejemplo de apraxia constructiva. El panel de la izquierda muestra la figura
de Rey, a la derecha se muestra la copia realizada por un paciente con accidente
cerebrovascular en el hemisferio derecho.
Aunque la apraxia constructiva se ha asociado mayoritariamente con lesión en la
corteza parietal, también se han observado déficit constructivo seguido de lesión
focal en el lóbulo prefrontal, al igual que otras lesiones más difusas. Ello
hace pensar que el proceso constructivo requiere de un gran número de procesos
diferenciados en la corteza cerebral. De hecho, se cree que dibujar era una prueba
de gran validez para la detección de daño cerebral.
Podemos decir que se trata de apraxia del vestir si afecta al cuerpo entero.
Este tipo de apraxia es muy común en demencias, como la enfermedad de
Alzheimer. Se cree que su alteración está causada por lesión en la región posterior
del HI, donde convergen las informaciones visuales, espaciales y motivacionales
necesarias para llevar a cabo esta acción.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(Citadas de acuerdo al APA)
REFERENCIAS.
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