Arsenic Exposure and Poisoning

6/28/2018 Arsenic exposure and poisoning - UpToDate
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Exposición al Arsénico y envenenamiento
Autor: Rose H Goldman, MD, MPH

Editor de sección: Michele M Burns, MD, MPH
Editor Adjunto: Daniel J Sullivan, MD, MPH
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pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: mayo de 2018. | Este tema fue actualizado por última vez el 23 de
mayo de 2018.
INTRODUCCIÓN - El arsénico es un elemento metaloide. La exposición aguda a altas dosis de arsénico puede
causar toxicidad sistémica grave y la muerte. La exposición crónica a dosis bajas de arsénico puede producir
toxicidad subaguda que puede incluir cambios en la piel y cáncer de piel, neuropatía sensitivomotora periférica,
diabetes mellitus, efectos cardiovasculares, enfermedad vascular periférica, hepatotoxicidad y otras afecciones [
1 ]. Los efectos latentes o a largo plazo de la exposición al arsénico incluyen un mayor riesgo de cánceres,
incluso después de que la exposición ha cesado.
Los médicos pueden necesitar considerar la exposición al arsénico en el entorno de atención de emergencia
cuando tratan a los sospechosos de intoxicación aguda o aquellos que presentan síntomas gastrointestinales
prolongados o intermitentes que son atípicos para la mayoría de las enfermedades entéricas bacterianas y
virales [ 2 ]. En el entorno de la oficina, los médicos pueden necesitar considerar preguntas sobre la exposición
crónica al arsénico en pacientes cuya fuente de agua es el agua de pozo, la exposición a los alimentos
(particularmente productos de arroz) y la exposición en otros entornos ambientales.
FUENTES DE EXPOSICIÓN
Descripción general : el arsénico es un elemento natural que se encuentra en la corteza terrestre y en

numerosos minerales. Se clasifica como un metaloide porque se compleja con metales; también reacciona con
otros elementos como oxígeno, hidrógeno, cloro, carbono y azufre. El arsénico elemental es raro, y el elemento
existe más comúnmente como compuestos orgánicos o inorgánicos [ 2 ].
Los compuestos arsenicales se pueden agrupar como gases inorgánicos, orgánicos y arsínicos (AsH3). Se
clasifican además según sus estados de valencia: elemental (0), arsenito (trivalente, +3) y arseniato
(pentavalente, +5). Los compuestos trivalentes de arsénico o arsenito, tanto inorgánicos como orgánicos, se
consideran los más tóxicos. Sin embargo, otras formas orgánicas de arsénico, que se encuentran en algunos
peces y crustáceos, así como en otros alimentos, que consisten principalmente de arsenobetaína (un
compuesto de arsénico trimetilado que alguna vez se llama "arsénico de pescado"), arsenocolina y azúcares
arsenos, se excretan rápidamente y se consideran ser de toxicidad despreciable [ 2-5 ].
Las exposiciones humanas pueden ocurrir a partir de fuentes naturales, como erupciones volcánicas y lixiviación
de arsénico del suelo y las rocas en el agua potable. La exposición también puede ser por inhalación,
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generalmente cuando los trabajadores están expuestos a polvos de arsénico como en la fundición y el refinado [
6 ].
Los niveles de arsénico inorgánico en los alimentos son generalmente bajos y, cuando están presentes,
generalmente se producen a partir de alimentos derivados del suelo contaminados, como el arroz [ 7,8 ]. Ciertos
alimentos pueden contener niveles potencialmente tóxicos de arsénico. Algunos análisis han encontrado altos
niveles de arsénico inorgánico en algas hijiki (hiziki) [ 9,10 ].
Es de destacar que el arsénico ya no se produce en los Estados Unidos; todo el arsénico utilizado en los
Estados Unidos es importado [ 3 ]. Las exposiciones hechas por el hombre derivan de diversas fuentes,
incluidas [ 2,3 ]:
● Uso y fabricación de plaguicidas que contienen arsénico ( trióxido de arsénico , arsenito de sodio, arsenito
de calcio, ácido arsénico), venenos para hormigas y herbicidas (ácido cacodílico) [ 11 ]
● Semiconductores (arseniuro de galio)
● Combustión de combustibles fósiles
● Fundición / refinación
● Minería [ 12 ]
● Metalurgia
● Fabricación de vidrio decorativo
● Uso de medicamentos / drogas contaminadas , como se encuentran en algunos remedios caseros

asiáticos, remedios homeopáticos y productos herbales [ 13,14 ]
● Algunos "moonshine" (alcohol ilegalmente destilado) [ 15 ]
● Contacto con madera tratada a presión (por ejemplo, tratada con conservantes de madera que contienen
cromo-cobre-arseniato [CCA] u otros conservantes de arsénico)
● Agua de pozo contaminada de fuentes industriales u otras fuentes
● Ingestión de pollo que ha recibido suplementos alimenticios con compuestos arsenicales (utilizados para
controlar los parásitos intestinales) [ 16,17 ]
arsenicales se han usado en medicamentos en el pasado para tratar la sífilis (arsfenamina) y las afecciones
● Los
de la piel (solución de Fowler) y actualmente para tratar la tripanosomiasis (melarsoprol) y la leucemia
promielocítica aguda ( trióxido de arsénico ) [ 18-20 ]
Agua potable : la exposición crónica al arsénico puede ocurrir a partir del agua potable [ 21-23 ]. En algunos
lugares, esta contaminación presenta un enorme peligro para la salud, como en el caso de la actual epidemia de
envenenamiento por arsénico en Bengala Occidental, India y Bangladesh. Los altos niveles de lixiviación de
arsénico de las fuentes naturales subterráneas han contaminado los pozos recientemente perforados, lo que ha
llevado a más de un millón de personas a beber agua contaminada con arsénico (más de 50 mcg / L) [ 24-28 ].
Se ha descubierto que miles de personas que viven allí tienen lesiones cutáneas relacionadas con el arsénico,
problemas hepáticos, disminución de la función motora y neuropatía [ 29].] Aunque es menos común, también
ha habido informes de casos de envenenamiento por arsénico a partir de agua de pozo contaminada en los
Estados Unidos [ 30 ].
El mayor enfoque de los Estados Unidos y otros países ha estado en los posibles resultados de salud adversos
a largo plazo de exposiciones crónicas a dosis mucho más bajas de arsénico en el agua potable (por debajo de
un nivel que causa manifestaciones clínicas agudas) que podrían conducir a un mayor riesgo futuro de cáncer
(ver 'Cáncer' a continuación) y otros problemas de salud. Para reducir el riesgo de cáncer y otros efectos
crónicos, la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA) redujo el estándar de arsénico para el agua
potable de 50 partes por billón (ppb) a 10 ppb, y la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. 10
ppb para agua embotellada [ 23,31 ]. En los Estados Unidos, el agua potable generalmente contiene un
promedio de 2 mcg / L(2 ppb) de arsénico, aunque el 12 por ciento del suministro de agua de fuentes
superficiales en la región norte central del país y 12 por ciento de los suministros de fuentes de agua
subterránea en la región occidental tienen niveles que exceden 20 mcg / L (20 ppb) [ 3 ].
Ingestión dietética : las personas también comen pequeñas cantidades de arsénico inorgánico en su dieta. La
ingesta dietética en los Estados Unidos de arsénico inorgánico se ha estimado en un rango de 1 a 20 mcg / día [
3 ]. También ha habido preocupaciones sobre niveles elevados de arsénico detectados en algunas muestras de
jugo de manzana y uva [ 32 ]. La FDA realizó pruebas entre 2005 y 2011 en 160 muestras de jugo de manzana
de varios países, señalando una ligera elevación de las especies tóxicas de arsénico en algunas muestras, pero
aún no ha establecido un rango de referencia para los jugos [ 33] La fuente específica de la contaminación con
arsénico no está clara, pero se han expresado inquietudes sobre los residuos de arsénico de los plaguicidas que
contienen arsénico, en particular de los jugos importados (prohibidos en los Estados Unidos pero todavía
utilizados en otros países) o el agua contaminada utilizada en el proceso de preparación . La FDA ha propuesto
un "nivel de acción" de 10 ppb para el arsénico inorgánico en el jugo de manzana (igual que el agua
embotellada) [ 31 ].
Además, se ha encontrado contaminación por arsénico en productos de arroz [ 7,8,34 ]. Esto ha despertado
preocupaciones particulares ya que el cereal de arroz ha sido uno de los primeros alimentos que se le han dado
a los niños [ 35 ]. En un estudio, una fórmula de leche para niños pequeños que contenía jarabe de arroz
integral orgánico como edulcorante tenía concentraciones totales de arsénico de hasta seis veces el límite de
agua potable de la EPA. En 2016, la FDA propuso un límite o "nivel de acción" de 100 ppb de arsénico
inorgánico en el cereal infantil de arroz, que es paralelo a la orientación de la Comisión Europea para alimentos
de arroz para lactantes y niños pequeños [ 36 ]. Estas intervenciones para reducir la exposición temprana al
arsénico son particularmente importantes a medida que aumenta la información sobre el potencial de efectos
latentes de la exposición al arsénico en la primera infancia [36,37 ].
Existe evidencia de que el arsénico inorgánico puede acumularse en la carne de pollos tratados con un fármaco
arsénico promotor del crecimiento, "roxarsone" [ 38 ].
Tratada a presión de madera - madera tratada a presión se ha conservado mediante el tratamiento de

presión con pesticidas incluyendo arseniato de cobre cromado (CCA), amoniacal arseniato de cobre (ACA), y
cobre amoniacal arseniato de zinc (ACZA) con el fin de protegerlo de la infestación de insectos, decaimiento y
ambientes marinos. En 2003, los fabricantes de los Estados Unidos comenzaron una eliminación voluntaria de
conservantes de madera que contienen arsénico para la madera empleada en algunos usos residenciales, tales
como estructuras de juego, mesas de picnic, cubiertas y vallas [ 3,39 ]. Sin embargo, todavía existen estructuras
de madera que tienen elementos tratados con CCA.
Se han descrito episodios de intoxicación con arsénico en trabajadores que han sido aserrados a la madera que
estuvieron expuestos al arsénico por inhalación o contacto con la piel y en personas que queman madera
tratada con arsénico que estuvieron expuestas al humo contaminado con arsénico [ 3 ].
BASES BIOLÓGICAS DE ENFERMEDAD : insípidas e inoloras en forma soluble, los compuestos de arsénico
se absorben bien después de la ingestión o inhalación. Para la mayoría de los compuestos arsenicales
trivalentes y pentavalentes disueltos en agua, la absorción gastrointestinal supera el 90 por ciento, mientras que
los compuestos poco solubles, como el trióxido de arsénico, se absorben menos bien [ 2 ]. La absorción de la
piel es mínimamente aguda, pero podría dar lugar a una absorción de bajo nivel por la aplicación crónica de
productos que contienen arsénico. El arsénico puede atravesar la placenta y acumularse en el feto [ 2 ].
El arsénico es absorbido fácilmente por los glóbulos rojos y luego se distribuye rápidamente a otros tejidos. Los
niveles séricos máximos se alcanzan aproximadamente de 30 a 60 minutos después de una sola dosis oral. Un
estudio de humanos que recibieron un radioisótopo intravenoso de arsénico encontró que el arsénico se eliminó
en tres fases: fase I, muy rápida, en la que más del 90 por ciento se elimina de la sangre en las primeras dos o
tres horas mediante redistribución y excreción renal; Fase II, tres horas a siete días; Fase III, ocho días o más [
2,40,41 ]. La mayoría del arsénico trivalente se metaboliza a través de la metilación para formar ácido
monometilarsónico (MMA) seguido de ácido dimetilarsínico (DMA) y se excreta a través de la orina [ 42 ].
La rápida eliminación de la sangre explica por qué las pruebas de sangre son menos confiables, y hay más
dependencia de las pruebas de orina para medir el arsénico, excepto en los casos del envenenamiento agudo
más temprano. El arsénico se distribuye inicialmente en el hígado, los riñones, los músculos y la piel, y
finalmente en todos los tejidos, incluido el cerebro [ 2 ]. El arsénico también atraviesa la placenta y puede
acumularse en el feto.
Los principales órganos diana para la toxicidad son el tracto gastrointestinal, la piel, la médula ósea, los riñones
y el sistema nervioso periférico. La ingestión crónica de pequeñas cantidades de arsénico inorgánico da como
resultado la mayor concentración en cabello, uñas, piel y tejidos ricos en proteínas que contienen cisteína [ 2,43
].
Arsénico trivalente (+3), la forma más tóxica, se une ávidamente a los grupos sulfhidrilo (proteínas, glutatión,
cisteína) e interfiere con numerosos sistemas enzimáticos, como los relacionados con la respiración celular
(inhibir la piruvato deshidrogenasa [PDH]), la gluconeogénesis y la absorción de glucosa y metabolismo del
glutatión [ 2 ]. El arsénico pentavalente (+5) y el gas arsina se convierten en arsénico trivalente in vivo, pero
también pueden tener algún efecto directo en el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa [ 2 ].
Se están estudiando otros mecanismos de acción para explicar los riesgos subyacentes de enfermedad latente
(como un mayor riesgo de cáncer, trastornos de la función inmune) asociados con la exposición al arsénico en la
vida temprana, incluso a niveles más bajos de exposición al arsénico [ 37 ]. Uno de los principales objetivos de
esta investigación es la "reprogramación epigenética" o los cambios en la expresión génica (a partir de la
metilación del ADN) que, en última instancia, conducen a un futuro aumento de la susceptibilidad a desarrollar
cáncer [ 37 ].
TOXICIDAD CLÍNICA Y PRESENTACIÓN
El envenenamiento agudo - intoxicación aguda por arsénico puede ocurrir después de la ingestión o, en los
trabajadores, a partir de la exposición por inhalación aguda a altos niveles de polvos de arsénico o humos. Los
síntomas posteriores a exposiciones agudas y grandes al arsénico inorgánico pueden desarrollarse en minutos
u horas. La toxicidad aguda generalmente comienza en el sistema gastrointestinal e incluye náuseas, vómitos,
dolor abdominal y diarrea acuosa severa [ 2 ]. Puede haber un olor a ajo de la respiración y las heces en
pacientes severamente envenenados [ 11 ]. Estos síntomas son seguidos rápidamente por deshidratación,
hipotensión. La intoxicación aguda con arsénico también puede dar como resultado la prolongación del QTc con
torsades de pointes subsecuentes [ 44] En casos severos, los pacientes pueden experimentar arritmias
cardíacas, shock y síndrome de dificultad respiratoria aguda, y en ocasiones la muerte [ 2,3,6,11 ]. En algunos
casos, la encefalopatía aguda puede desarrollarse y progresar durante varios días, con delirio, coma y
convulsiones [ 45 ]. También ha habido informes de síntomas más persistentes del sistema nervioso central,
como dolor de cabeza, confusión y problemas de memoria [ 2 ]. La lesión renal puede conducir a proteinuria,
hematuria, necrosis tubular aguda y anuria [ 11,46 ].
La gravedad de la presentación de la toxicidad y los síntomas depende de la forma y la dosis de los compuestos
de arsénico. La exposición oral aguda al arsénico inorgánico a dosis de 600 mcg por kg de peso corporal por día
o más ha dado como resultado la muerte [ 6,46 ].
Si las personas gravemente envenenadas sobreviven a la enfermedad inicial, generalmente desarrollan hepatitis
y pancitopenia en una semana y luego pueden experimentar una neuropatía periférica sensitivomotora dolorosa
de una a tres semanas después de la exposición. Se ha descrito que esto comienza con parestesias distales,
seguidas rápidamente por una pérdida sensorial ascendente y debilidad, que a veces puede simular el síndrome
de Guillain-Barré [ 2,40,47-50 ].
Los cambios en la sangre generalmente son reversibles una vez que cesa la exposición. La recuperación parcial
de la neuropatía periférica puede ocurrir en algunos casos, especialmente en los casos más leves de
intoxicación [ 48,51 ].
Otros síntomas que pueden aparecer después de una intoxicación aguda grave incluyen lesiones
dermatológicas (alopecia en parches, exantema macular pruriginoso difuso, úlceras herpéticas en la boca),
síntomas respiratorios (tos seca) y / o líneas Mees (horizontales de 1 a 2 mm) líneas blancas en las uñas,
también llamadas leuconiquias transversales), que se producen por una alteración en la queratinización de la
matriz ungueal [ 2,49,52,53 ]. Usualmente toma al menos 30 días para que las líneas de Mees se vuelvan
visibles.
Los pacientes con intoxicación aguda menos grave pueden experimentar gastroenteritis persistente e
hipotensión leve que requieren líquidos intravenosos, junto con un sabor metálico y membranas mucosas
irritadas que pueden parecerse a la faringitis [ 2 ].
Toxicidad crónica y latente : los efectos crónicos pueden ocurrir como las secuelas del envenenamiento
agudo (como se discutió anteriormente) o como el resultado de la exposición crónica a largo plazo a niveles más
bajos de arsénico. La toxicidad latente (como el cáncer) puede ocurrir incluso después de que la exposición ha
cesado.
La exposición crónica a compuestos arsenicales se ha producido en el trabajo, generalmente a través de la

inhalación de vapores o polvos que contienen arsénico, o mediante exposiciones ambientales no relacionadas
con el trabajo, como el consumo de agua contaminada con arsénico. Los efectos clínicos de la toxicidad crónica
pueden tener un comienzo insidioso y, por lo tanto, ser más difíciles de diagnosticar. En la exposición crónica,
las manifestaciones de la piel y las afecciones neurológicas periféricas suelen ser más prominentes que los
síntomas gastrointestinales, y las preocupaciones también se centran en un mayor riesgo futuro de cáncer [ 1 ].
Lesiones de la piel - Los diferentes tipos de lesiones cutáneas relacionadas con el arsénico se han descrito
en las intoxicaciones crónicas Bengala Occidental y Bangladesh [ 21,25,26,54 ]. La hiperpigmentación o
hipopigmentación puede ser una manifestación temprana ( figura 1 ). Las hiperqueratosis y las incrustaciones,
particularmente en forma difusa en las palmas y las plantas de los pies, también son bastante características (
figura 2 ). Las lesiones eccematosas también se han descrito. Se han descrito manifestaciones de la piel,
erupciones maculopapulares particulares después de un incidente agudo de envenenamiento con curry, e
incluyeron erupciones maculopapulares (a veces en áreas intertriginosas), cambios en las uñas (líneas de Mee
o Beau) y pigmentación periungueal [ 55 ].
Los carcinomas de piel y la enfermedad de Bowen (carcinoma de células escamosas in situ) ( imagen 1 ) están
asociados con los efectos latentes del envenenamiento por arsénico (ver "Cáncer" a continuación). Un estudio
de cohortes de Bangladesh encontró una relación dosis-respuesta entre la exposición al arsénico en el agua
potable y el riesgo de lesiones premalignas; en comparación con la exposición al agua de pozo con una
concentración de arsénico por debajo de 8.1 mcg / L, la odds ratio ajustada para lesiones cutáneas premalignas
fue de 5.4 en personas expuestas al agua con una concentración entre 175.1 y 864 mcg / L [ 56] En los Estados
Unidos, el agua de pozo privada no está regulada, por lo que puede tener niveles elevados de arsénico, lo que
coloca a las personas expuestas en un mayor riesgo de desarrollar cánceres de piel [ 57 ].
La enfermedad vascular periférica con gangrena asociada, llamada enfermedad de "Pies negros", se ha descrito
en relación con el envenenamiento crónico con arsénico [ 58-60 ].
Manifestaciones neurológicas : una polineuropatía sensitivomotora simétrica es uno de los síntomas más
prominentes del envenenamiento por arsénico y puede desarrollarse de una a tres semanas después de una
intoxicación aguda o insidiosamente por exposiciones crónicas.
Los síntomas sensoriales tienden a presentarse primero y predominar, comenzando con entumecimiento y
hormigueo particularmente en las plantas de los pies y luego también en las manos [ 40,47,50 ]. Estos pueden
ser los únicos síntomas en formas más leves de polineuropatía con arsénico.
En formas más severas, el dolor es más intenso, particularmente con un tacto suave, de modo que las personas
afectadas no pueden caminar debido a un intenso dolor ardiente en las plantas [ 50 ]. Calambres en las
pantorrillas es otro síntoma común. Un signo temprano en el examen físico es sentido vibratorio disminuido.
Los síntomas progresivos pueden desarrollarse en una distribución de medias / guantes con disminución del
dolor, disminución de la sensación de tacto y temperatura y debilidad simétrica, junto con reflejos tendinosos
profundos disminuidos. Los hallazgos electrofisiológicos de la neuropatía por arsénico generalmente sugieren
una axonopatía distal motora y sensorial [ 40 ].
Los hallazgos neurológicos también pueden ocurrir con la exposición crónica. Un estudio de 43 trabajadores de
fundición expuestos a polvo de arsénico inorgánico durante 13 a 45 años encontró síntomas clínicos moderados
y velocidades de conducción nerviosa que fueron significativamente menores en dos nervios periféricos en
comparación con los referentes correspondientes [ 61 ]. Hubo una correlación negativa significativa entre la
absorción acumulada de arsénico y las velocidades de conducción nerviosa.
En una serie de casos que examinan las consecuencias para la salud de beber agua contaminada con arsénico
en la India, una muestra de 21 de 40 individuos con lesiones cutáneas y arsénico elevado en muestras
biológicas se diagnosticaron con neuropatía clínica [ 25 ]. La mayoría de los casos presentaron parestesias
distales e hiperestesias distales en la distribución de medias y guantes, seguidos de dolores en las
extremidades y reflejos tendinosos profundos disminuidos o ausentes en los más afectados.
En la exposición crónica al arsénico, las manifestaciones de los nervios periféricos también pueden ser
subclínicas. Un estudio ciego de trabajadores de fábricas de fundición de cobre expuestos a trióxido de arsénico
encontró que la incidencia de mediciones subclínicas (velocidad de conducción reducida y amplitud en estudios
de conducción nerviosa sin signos o síntomas de neuropatía clínica) y neuropatía clínica fue mayor en
trabajadores expuestos a arsénico que en controles [ 62 ].
Aunque la neuropatía periférica ha sido la manifestación neurológica predominante de la intoxicación crónica

con arsénico, también se han notificado casos de encefalopatía, que se describen como deterioro cognitivo,
desorientación, alucinaciones, agitaciones y problemas de memoria [ 63-65 ]. Sin embargo, no está claro a partir
de estos informes de casos, qué tanto de los síntomas se pueden atribuir al arsénico y cuánto a otras posibles
exposiciones laborales o problemas psiquiátricos [ 66 ].
Cáncer : hay muchos estudios epidemiológicos e informes de casos que muestran una asociación entre la
exposición al arsénico y el cáncer [ 3,21,67-71 ]. Esta asociación ha sido la base de las acciones regulatorias.
(Ver 'Prevención' a continuación).
La exposición al arsénico se asocia con cánceres de piel, vejiga, riñón, pulmón, hígado y próstata.
● Cáncer de piel : la ingestión de arsénico inorgánico aumenta el riesgo de desarrollar cánceres de piel (
figura 1 ) [ 72 ]. Las lesiones descritas comúnmente son carcinomas de células escamosas múltiples, que
surgen de verrugas ateroscópicas hiperqueratósicas, así como carcinomas de células basales que surgen
de células no asociadas con hiperqueratinización.
● Cáncer de vejiga : también ha habido considerable evidencia epidemiológica para respaldar la asociación
entre la exposición al arsénico inorgánico y el cáncer de vejiga [ 70 ]. Un estudio de cohorte de Taiwán
encontró que, en comparación con las personas que beben agua con una concentración de arsénico de ≤
10 mcg / L, los riesgos relativos ajustados de cáncer de vejiga en personas expuestas al agua de pozo que
contienen arsénico en concentraciones de 10.1 a 50, 50.1 a 100, y> 100 mcg / L fueron 1.9, 8.2 y 15.3,
respectivamente [ 73 ]. (Consulte "Epidemiología y factores de riesgo del carcinoma urotelial (células de
transición) de la vejiga", sección sobre "Agua potable" ).
● Riñón : el arsénico en el agua potable puede estar asociado con cánceres de células de transición de la
pelvis renal y el uréter [ 74 ]. En un estudio de casos y controles, los odds ratios para el cáncer de células
de transición fueron 1,0, 5,7 y 11,1 para las concentraciones medias de agua de arsénico de 60, 300 y 860
mcg / l, respectivamente. (Consulte "Malignidades de la pelvis renal y el uréter", sección sobre "Causas
ambientales" ).
● Cáncer de pulmón : existen pruebas que respaldan una asociación entre la exposición al arsénico y el
cáncer de pulmón [ 70,75-77 ]. Estudios observacionales de Chile han encontrado una relación dosis-
respuesta, con evidencia de que el riesgo de cáncer de pulmón puede comenzar a aumentar cuando las
concentraciones de arsénico en el agua potable alcanzan aproximadamente 60 mcg / L [ 75,76 ]. El riesgo
relativo ajustado para el cáncer de pulmón fue de 8,9 para el agua potable con concentraciones de arsénico
de 200 a 400 mcg / L [ 76 ]. En otro estudio, las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón disminuyeron
luego de la eliminación del arsénico del agua potable [ 78]] También hay evidencia de sinergia entre el
arsénico y el tabaquismo sobre el riesgo de cáncer de pulmón [ 76,77 ]. (Consulte "Fumar cigarrillos y otros
posibles factores de riesgo para el cáncer de pulmón", sección "Carcinógenos ocupacionales y
ambientales" ).
● Hígado : se cree que la exposición al arsénico aumenta el riesgo de angiosarcomas hepáticos, pero no
parece estar asociada con el carcinoma hepatocelular [ 79 ].
● Próstata : varios estudios han demostrado una asociación entre la exposición al arsénico y la incidencia y
mortalidad del cáncer de próstata [ 71,80,81 ].
Cardiovascular : se ha encontrado que algunos pacientes con leucemia promielocítica aguda tratados con
trióxido de arsénico desarrollan prolongación del intervalo QTc y arritmias ventriculares [ 82,83 ].
La exposición crónica a altos niveles de arsénico en el agua potable se ha asociado con la hipertensión [ 84-86 ]
y la prolongación del intervalo QTc [ 87 ].
Un estudio en Bangladesh encontró una relación dosis-respuesta entre los niveles de arsénico en el agua
potable y la prevalencia de la hipertensión [ 86 ]. Otro gran estudio de cohortes realizado en Bangladesh halló
que la presión arterial aumentó en mayor grado entre los individuos que se encontraban en la posición más alta
en comparación con el cuartil inferior de exposición al arsénico (mediana de seguimiento de 6,7 años) [ 88 ].
Esta relación es similar a la observada con la exposición al plomo, que también está asociado con el desarrollo
de la hipertensión. (Ver "Envenenamiento por plomo en el trabajo de adultos" ).
En estudios observacionales más antiguos, se observaron asociaciones entre la exposición crónica a altos
niveles de arsénico en el agua potable (> 500 mcg / L) y los resultados cardiovasculares adversos (incluida la
muerte). Estudios posteriores han encontrado muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares
asociadas con niveles más bajos de exposición al arsénico también. En un estudio prospectivo de 11.746
hombres y mujeres en Bangladesh con un seguimiento medio de 6.6 años, hubo 198 muertes cardiovasculares,
de las cuales el 29 por ciento se atribuyeron a niveles de arsénico superiores a 12 mcg / l en agua de pozo [ 89]
Hubo una relación dosis-respuesta entre los niveles crecientes de arsénico en el agua del pozo y las muertes
cardiovasculares, así como un efecto sinérgico con el tabaquismo. Un estudio de los Estados Unidos también
encontró asociaciones entre los niveles de arsénico en la orina de bajo a moderado y la incidencia y mortalidad
de enfermedades cardiovasculares [ 90 ].
Algunos estudios han descrito el efecto del arsénico en las células endoteliales vasculares y han propuesto una
asociación entre la exposición al arsénico y el riesgo de resultados cardiovasculares, como enfermedad
coronaria y accidente cerebrovascular [ 91 ]; sin embargo, otros estudios epidemiológicos no han encontrado tal
asociación [ 92 ].
Hígado : la exposición al arsénico se ha asociado con el angiosarcoma hepático (ver "Cáncer" más arriba).
Un estudio en México encontró evidencia de un aumento de las concentraciones de bilirrubina y fosfatasa
alcalina en personas expuestas al arsénico en el agua potable [ 93 ]. Un estudio de 248 personas en India con
evidencia de toxicidad crónica por arsénico encontró que la hepatomegalia estaba presente en el 77 por ciento;
entre un subconjunto que se sometió a biopsia hepática, la fibrosis portal no cirrótica (ahora denominada
hipertensión portal idiopática no cirrótica) fue la lesión predominante [ 94 ].
Endocrino : algunos estudios han demostrado una asociación entre la exposición al arsénico y el desarrollo
de diabetes mellitus tipo II [ 95,96 ]. Algunos estudios de incidencia y prevalencia han encontrado una relación
dosis-respuesta entre la exposición al arsénico en el agua potable y el riesgo de diabetes [ 95,97 ], mientras que
un gran estudio transversal basado en la población no demostró una asociación entre bajos niveles de arsénico
niveles y prevalencia de diabetes [ 98 ].
Respiratorio : un estudio de Bengala Occidental encontró tasas más altas de síntomas respiratorios y
reducción de la función pulmonar en hombres, pero no en mujeres, con exposición al arsénico [ 99 ]. La cohorte
prospectiva longitudinal de "HEALS" (efectos de salud del estudio longitudinal del arsénico) de 11.746 adultos
bengalíes con exposición crónica al arsénico en el agua potable encontró una relación dosis-respuesta entre la
exposición al arsénico y los síntomas respiratorios [ 100 ].
Mortalidad : otros estudios de la cohorte HEALS encontraron que la exposición crónica al arsénico a través
del agua potable (> 150 mcg / L) se asoció con una mayor mortalidad por todas las causas (cociente de riesgos
instantáneos [HR] 1,68; IC del 95%: 1,26-2,23) y aumentó mortalidad cardiovascular (HR 1.92, 95% 1.07-3.43)
durante un seguimiento de siete años [ 27,89 ]. Otro hallazgo importante fue que la disminución de la exposición
al arsénico después de la exposición crónica no redujo el riesgo de mortalidad de un individuo [ 27 ]. Esto
implica que, además de eliminar la exposición, se necesitan otras estrategias para prevenir la mortalidad por
exposición crónica al arsénico.
Otro
Reproductivo y del desarrollo : debido a que se ha descubierto que el arsénico inorgánico atraviesa la
placenta, existe un potencial de resultados adversos para la reproducción y el desarrollo. Algunos estudios han
encontrado evidencia que sugiere una mayor mortalidad infantil, abortos espontáneos, nacimientos de bebés
muertos y nacimientos prematuros asociados con la exposición al arsénico [ 101,102 ]. Una revisión de 2001
encontró que la evidencia no era concluyente, ya que los diversos estudios sufrieron limitaciones como la falta
de información sobre el estilo de vida y otras exposiciones [ 21 ].
Sin embargo, un estudio posterior de 29.134 embarazos en Bangladesh abordó algunas de estas
preocupaciones con una mejor información sobre las exposiciones individuales y otros factores de riesgo [ 103 ].
Este estudio encontró que las mujeres embarazadas que beben agua de fuentes con concentraciones de
arsénico superiores a 50 mcg / L experimentaron aumentos significativos en la pérdida fetal (riesgo relativo [RR]
1,14) y muerte infantil (RR 1,17).
Un estudio midió el total de especies de arsénico tóxico urinario (compuestos inorgánicos + metabolitos ácido
monometilesárico [MMA] y ácido dimetilarsínico [DMA]) a las 24 a 28 semanas en 514 mujeres embarazadas en
el estudio de cohortes de nacimiento de New Hampshire (10 por ciento de los participantes tenían agua de pozo
que excedió 10 mcg / dL) y encontró que la exposición al arsénico se asoció con un mayor aumento de la
presión arterial sistólica y la presión del pulso a lo largo del embarazo [ 104 ].
Los altos niveles de arsénico durante el embarazo se han asociado con efectos adversos a la salud retardados,
que incluyen un mayor riesgo de cáncer años más tarde y una mayor incidencia de infecciones durante la
infancia [ 1,37,105 ].
Enfermería : datos limitados sugieren que los niveles de arsénico en la leche materna son bajos incluso
en mujeres expuestas a altos niveles de arsénico ambiental [ 106,107 ]. Esto tiene implicaciones potencialmente
importantes para proteger a los bebés de la toxicidad del arsénico en regiones donde hay altas concentraciones
de arsénico en el agua potable.
Exposición infantil : los niños, en general, son más susceptibles a los tóxicos, como el arsénico, por
una variedad de razones que incluyen: más oportunidades de exposición debido al aumento del comportamiento
de manos a boca y respiración cerca del suelo, diferencias en el metabolismo y mayor sensibilidad del sistema
nervioso en desarrollo a los insultos tóxicos [ 108,109 ]. Los niños son menos capaces que los adultos de
desintoxicar internamente el arsénico inorgánico a través de la metilación [ 108 ].
Los niños pueden envenenarse con arsénico por ingestión accidental, como en el caso de dos hermanos que
bebieron un pesticida obsoleto que contiene arsénico almacenado en una botella de agua [ 46 ]. Los niños
también pueden desarrollar envenenamiento por arsénico al jugar en suelos contaminados con arsénico de
minas o fundiciones cercanas o en sitios de desechos peligrosos. Otra posible fuente de exposición es el
contacto con la madera tratada a presión al jugar sobre ella, masticarla o estar cerca cuando se quema.
(Consulte "Madera tratada a presión" más arriba).
EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICO : la evaluación de un individuo con potencial toxicidad por arsénico implica
tomar un historial médico / ambiental . (Consulte "Descripción general de la salud ocupacional y ambiental",
sección sobre "Historial ocupacional y ambiental" ).
Historial y examen físico : la historia debe identificar las fuentes potenciales de exposiciones y síntomas
consistentes con el envenenamiento por arsénico.
El examen físico debe incluir el examen de los cambios en la piel, que incluyen áreas de hiper e hipo
pigmentación y lesiones hiperqueratósicas, líneas de Mee en las uñas y neuropatía periférica.
Las posibles exposiciones medioambientales / ocupacionales deben documentarse y medirse. El suelo, el aire y
el agua se pueden muestrear, si está indicado, y los niveles de arsénico se determinan a través de laboratorios
confiables o agencias gubernamentales. También se puede obtener evidencia de monitoreo biológico para
confirmar la exposición excesiva al arsénico. (Consulte 'Monitoreo biológico' a continuación).
Monitoreo biológico : es importante comprender las limitaciones de todas las pruebas para poder interpretar
el resultado del monitoreo biológico.
● Análisis de orina : la orina tiende a ser la mejor medida para la exposición reciente porque el arsénico se
elimina rápidamente de la sangre. El arsénico inorgánico (III o V) se metabolizará a ácido
monometilarsónico (MMA) y ácido dimetilarsínico (DMA), todos los cuales se excretan predominantemente
en la orina [ 4,110 ]. A menos que se solicite lo contrario, los laboratorios generalmente informarán
"arsénico total". En adultos, se puede tomar y medir una muestra para detectar arsénico y corregir la
concentración al ordenar también una creatinina en la orina (el resultado se convierte en mcg As / gde
creatinina). Si ha habido consumo de pescado, mariscos, algas marinas o sushi en las últimas 48 a 72
horas, el "arsénico de pescado" no tóxico puede provocar un aumento en los niveles de arsénico en la
orina. Una sola comida de pescado puede aumentar el arsénico en orina total a más de 1000 mcg / L [ 4,42
]. En general, es importante solicitar que el paciente se abstenga de ingerir cualquier pescado, marisco o
alga marina antes de pedir una muestra de orina para arsénico. Sin embargo, hemos encontrado niveles
elevados de arsénico total (en ausencia de cualquier especie inorgánica) incluso en individuos que niegan
la ingesta de pescado o marisco. Esto puede suceder porque hay otros alimentos, como hongos silvestres,
que contienen formas de arsénico mínimas o no tóxicas, como la arsenobetaína [ 4 ].
Debido a que la historia de la dieta con frecuencia es incierta, es mejor obtener especiaciones de niveles
elevados de arsénico en la orina para evitar etiquetar mal a una persona con intoxicación con arsénico y
obtener una evaluación precisa de los niveles de arsénico inorgánico (tóxico) y los metabolitos tóxicos [ 111
]. Para la especiación, el laboratorio puede informar los niveles individuales de arsénico inorgánico,
metabolitos MMA y DMA, así como el arsénico total. En el momento de ordenar una prueba de arsénico
total en orina, solicitamos específicamente que se realice especiación si los niveles totales son elevados, ya
que algunos laboratorios no especifican automáticamente la orina cuando los niveles están elevados.
La medición de arsénico en la orina es una buena medida de exposición actual o muy reciente, pero no
para exposición más distante, porque el arsénico se metaboliza rápidamente y se excreta, con la mitad de
la dosis oral medible (administrada a voluntarios) excretada dentro de las primeras 28 horas , y el resto
disminuyó durante los próximos tres días [ 4 ].
● Pruebas de cabello y uñas : dado que el arsénico inorgánico (mucho más que el arsénico orgánico) se
absorbe y se adhiere al cabello y las uñas, el cabello y las uñas pueden ser buenos indicadores de
exposiciones recientes a la cantidad de arsénico inorgánico absorbido durante el crecimiento período (el
cabello crece a 0.4 mm por día, mientras que las uñas crecen a una tasa de 0.1 mm por día). Sin embargo,
en un entorno en el que el arsénico está presente en el aire o el polvo que entra en contacto con el cabello,
es muy difícil eliminar el arsénico exógeno del cabello y, por lo tanto, obtener una lectura confiable [ 4,42].]
También contribuye a la variabilidad de los resultados de las pruebas de cabello y uñas la falta de
estandarización para los análisis. Se ha descubierto que los análisis comerciales de cabello para múltiples
elementos, incluido el arsénico, son muy imprecisos [ 112,113 ]. La determinación del arsénico en el cabello
y las uñas ha sido muy útil en estudios epidemiológicos realizados para evaluar las exposiciones
ambientales de las poblaciones al arsénico inorgánico. Para pacientes individuales con otros signos o
síntomas de envenenamiento por arsénico debido a exposiciones pasadas, se pueden enviar y analizar
muestras de cabello apropiadas (idealmente de áreas de crecimiento lento como vello púbico) o uñas para
analizar el arsénico. El análisis de uñas generalmente requiere recortar tanto como sea posible de los 10
dígitos, ya sea uñas o uñas de los pies.
Exposición aguda : en el caso de una ingestión aguda, las radiografías abdominales pueden mostrar material
radiopaco gastrointestinal poco después de la ingestión, aunque la ausencia de material opaco no excluye la
exposición. Se debe obtener un electrocardiograma (ECG) para evaluar el intervalo QTc y la monitorización
cardíaca de las taquiarritmias. En general, la medición de los niveles de arsénico en la orina es preferible a la
sangre, ya que el arsénico se elimina rápidamente. En una situación de emergencia, se puede obtener una
mancha de arsénico en la orina antes de comenzar la terapia de quelación. La orina con creatinina en la
https://www.uptodate.com/contents/arsenic-exposure-and-poisoning/print?search=arsenic&source=search_result&selectedTitle=1~107&usage_type… 10/18
muestra puntual también debe obtenerse para corregir la concentración de orina. Durante el tratamiento,
generalmente se realiza un monitoreo de 24 horas de arsénico en la orina para seguir los niveles de excreción
de arsénico a lo largo del tiempo [ 2].] Si la presentación clínica y los antecedentes son altamente sospechosos
de intoxicación aguda con arsénico, el tratamiento deberá iniciarse con urgencia, antes de la devolución de los
resultados de la prueba, lo que podría llevar días. (Consulte 'Monitoreo biológico' más arriba).
En pacientes con síntomas agudos, los niveles de arsénico en la orina generalmente se encuentran en miles de
microgramos por litro. Debido a que la excreción de arsénico en la orina puede ser intermitente, un diagnóstico
definitivo generalmente se basa en una concentración mayor o igual a 50 mcg / L o 100 mcg As / g de creatinina
en ausencia de ingestión reciente de pescado o marisco, idealmente con arsénico inorgánico encontrado en la
orina [ 2 ].
Exposición crónica : al evaluar a un paciente por exposición crónica al arsénico, puede obtenerse arsénico
en orina durante 24 horas o arsénico en orina y creatinina después de advertir al paciente que no coma
pescado, algas o mariscos durante 48 a 72 horas. La determinación de la orina durante las 24 horas es más
precisa pero menos conveniente. La vigilancia regular de la exposición al arsénico en los trabajadores (por
ejemplo, después de los turnos) se realiza con mediciones de arsénico en orina y creatinina. (Consulte
"Educación del paciente: obtención de una muestra de orina de 24 horas (Más allá de lo básico)" ).
Debido a que evitar los peces no siempre elimina las especies no inorgánicas del resultado total de arsénico, se
debe instruir al laboratorio para que espezca o fraccione la muestra si el arsénico total es elevado, como se
indicó anteriormente (ver "Monitoreo biológico" más arriba). Si el arsénico total es elevado, pero se detectan
pocas o ninguna especie inorgánica, generalmente se puede suponer que el arsénico en la orina se ha derivado
de las especies de arsénico no tóxico.
Hubo resultados variables de estudios que informaron la relación entre exposiciones al aire relacionadas con el
trabajo y mediciones de arsénico urinario, pero según estudios de fundidores de cobre, se esperaría de 30 a 35
mcg As / g de creatinina por exposición a niveles de arsénico promedio de 10 mcg / m 3 [ 42 ].
Se han realizado estudios que miden los niveles de arsénico en la orina para determinar cuáles son los niveles
de exposición de fondo. Los niveles urinarios reflejan las exposiciones recientes que tienden a correlacionarse
con la ingestión de arsénico en el agua potable y las fuentes dietéticas [ 110 ]. Los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) miden una muestra aleatoria de participantes en la Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición (NHANES) y analizan su sangre y orina en busca de diversos productos químicos
o metabolitos, como el arsénico. Los resultados de la encuesta de 2013 a 2014 encontraron que el promedio de
arsénico en orina (creatinina corregida) fue de 7.27 mcg As / g de creatinina y la media de especies inorgánicas
relacionadas con la orina fue de 5.53 mcg As / g [ 114 ].
Las pruebas de laboratorio para evaluar la toxicidad crónica, incluidos los parámetros de laboratorio que pueden
volverse anormales días o semanas después de una sobreexposición aguda, deben incluir hemograma
completo, pruebas de función renal y hepática, ECG (buscando prolongación del QTc persistente) y un análisis
de orina. Si hay signos o síntomas de neuropatía periférica, se deben considerar pruebas de conducción
nerviosa / electromiograma (EMG).
TRATAMIENTO : el primer paso en el tratamiento es la eliminación de la exposición posterior. En casos de

exposición aguda, se debe tener cuidado para evitar la contaminación del personal médico durante el proceso
de descontaminación.
Intoxicación aguda : la terapia inicial de intoxicación grave con arsénico se basa en la provisión de soporte
vital básico y avanzado. Los pacientes pueden estar gravemente enfermos y requieren atención crítica agresiva
para preservar la función del órgano [ 2 ]. La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO), la hemodiálisis
y la exanguinotransfusión pueden ser útiles, aunque hay pocos datos que respalden su uso [ 46 ]. La terapia
posterior generalmente implica quelación [ 2,115 ]. Se recomienda consultar con un centro regional de
intoxicaciones y / o un toxicólogo clínico para ayudar con el manejo del paciente severamente envenenado.
Para los envenenamientos pediátricos en los Estados Unidos, también es posible contactar a uno de
losUnidades de Especialidades de Salud Ambiental Pediátrica .
Se debe prestar especial atención al equilibrio de líquidos y electrolitos.
El enfoque para el paciente con intoxicación aguda con arsénico incluye:
● Descontaminación : la descontaminación de la piel es particularmente importante en casos de intoxicación

por plaguicidas arsenicales. Quítese la ropa contaminada y lávese el pesticida de la piel y el cabello
teniendo cuidado de no contaminar a los proveedores [ 11 ].
La descontaminación gastrointestinal es controvertida ya que el arsénico se adsorbe poco al carbón

activado, la colestiramina y la bentonita. El uso de activar carbón de leña junto con la protección de las vías
respiratorias se realiza cuando incluso una pequeña cantidad de absorción puede ser útil [ 2 ]. No
administre catárticos ya que el arsénico típicamente causa diarrea. Use succión nasogástrica y administre
carbón activado [ 2,116 ].
● Líquidos : administre líquidos por vía intravenosa para mantener un flujo de orina adecuado.
● Monitoreo : los pacientes deben tener monitoreo cardiaco continuo. Además, se debe controlar el equilibrio
de líquidos y electrolitos.
● Quelación : la terapia de quelación generalmente está indicada en pacientes con intoxicación con arsénico
sintomática. En un paciente gravemente enfermo con intoxicación aguda conocida o altamente sospechosa
de arsénico, puede ser necesario iniciar la quelación antes de que esté disponible la confirmación de
laboratorio de los niveles de arsénico [ 2,115 ]. Retrasar la administración del quelante disminuye la eficacia
de la quelación [ 115 ].
● Carbón activado : el papel del carbón activado, que no sea en pacientes que hayan tenido una ingestión
oral reciente, es incierto. En ausencia de datos confiables, algunas fuentes recomiendan su uso [ 2 ].
Quelación por envenenamiento agudo - Dos agentes quelantes están disponibles en los Estados Unidos:
dimercaprol (British Anti-Lewisite [BAL]) y ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico (DMSA, succimer). Un tercer
fármaco, el unitiol (2,3-dimercapto-1-propanosulfonato de sodio [DMPS]), puede tener el perfil más favorable
para el tratamiento del envenenamiento agudo por arsénico inorgánico. Se puede administrar por vía
intravenosa, pero no ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados
Unidos (FDA) para ese uso en los Estados Unidos [ 2,117 ].
Tanto DMPS como DMSA son análogos de BAL solubles en agua, tienen un índice terapéutico más alto que
BAL y, a diferencia de BAL, no redistribuyen el arsénico en el cerebro [ 115 ]. En los Estados Unidos, BAL tiende
a seguir siendo el fármaco quelante inicial para la toxicidad severa y aguda por arsénico [ 2 ], particularmente si
el paciente no puede tomar DMSA (oral) y porque DMPS puede no estar disponible. La dosificación exacta para
BAL para la intoxicación severa por exposición a arsénico inorgánico no se ha establecido específicamente. La
mayoría de los regímenes para el tratamiento con arsénico, particularmente con BAL, se basan en estudios que
tienen más de 20 años de antigüedad, pero aún así son recomendados por expertos en toxicología respetados [
2,118 ]. Un régimen para administrar BAL es de 3 a 5 mg / kgde BAL intramuscular profundo administrado cada
cuatro a seis horas [ 2,118 ]. El criterio de valoración para la quelación es una concentración de arsénico en
orina de 24 horas de <50 mcg / L .
Since BAL is administered intramuscularly, it can be used in patients with reduced consciousness or decreased
gastrointestinal motility. BAL is associated with significant side effects (table 1) and has a narrow
therapeutic:toxic ratio [2]. BAL is formulated in peanut oil, and patients must be carefully questioned about
presence of known peanut allergy. It should also be used with caution in patients with glucose-6-phosphate
dehydrogenase (G6PD) deficiency. Although BAL helps to speed excretion of arsenic and may help to inhibit
some of the toxic effects, it is not clear that administration will prevent the development of the peripheral
neuropathy.
Intoxicación crónica o subaguda : existen pocos datos que respalden el uso de la quelación en el
envenenamiento por arsénico subagudo o crónico, particularmente debido a que el arsénico se excreta tan
rápidamente. El primer orden del tratamiento es la identificación de la fuente de exposición y la eliminación de la
exposición. La terapia para la intoxicación subaguda o crónica en el contexto de la exposición al arsénico en
curso o reciente puede ser razonable, después de que se hayan tomado todas las medidas para detener la
exposición y como un esfuerzo para aumentar más rápidamente la excreción de arsénico.
Quelación por intoxicación crónica : existen pocos estudios, con limitaciones significativas, con respecto
a la eficacia de la terapia de quelación (con DMPS o DMSA) en el contexto de la intoxicación crónica [ 115 ].
Aunque la terapia de quelación puede aumentar la excreción de arsénico y posiblemente una menor
concentración de arsénico en algunos tejidos, no está claro si esto produce o no una menor morbilidad o
mortalidad relacionada con la intoxicación crónica con arsénico [ 115 ]. Sin embargo, si se decide continuar con
la terapia de quelación para la toxicidad severa subaguda o crónica, DMSA (un análogo hidrofílico oral de BAL)
es el quelante de elección [ 2 ]. La dosificación de DMSA se basa en pruebas en niños tratados por intoxicación
por plomo. La dosis recomendada por el fabricante es 10mg / kg por dosis tres veces al día durante cinco días,
seguido de 10 mg / kg por dosis dos veces al día durante dos semanas. Aunque hemos encontrado que esta
dosificación es aceptable para tratar a algunos adultos por intoxicación con plomo, la dosis puede llegar a ser
bastante alta, especialmente en adultos más pesados. Dada la falta de datos de tratamiento de adultos con
DMSA, también usamos un nivel de dosificación en adultos de 500 mg dos veces al día durante dos semanas
como límite máximo razonable para tratar a adultos con intoxicación por plomo sintomática leve, y dosis
similares pueden ser apropiadas para tratar el arsénico envenenamiento hasta que haya datos clínicos
adicionales disponibles para adultos.
Los efectos adversos de los agentes quelantes se enumeran en una tabla ( tabla 1 ).
El DMPS se puede administrar por vía oral, intravenosa (IV) o intramuscular (IM) y un estudio informó su valor
en el tratamiento de la toxicidad crónica por arsénico [ 119 ]; no está aprobado en los Estados Unidos para este
uso, pero se ha utilizado en otros países [ 117 ]. Cuando se administra IM, se administra a 5 mg / kg por dosis
como una solución al 5 por ciento; un régimen típico sería dosificar cada 6 a 8 horas el primer día, cada 8 a 12
horas el segundo día y cada 12 a 24 horas después [ 2 ].
RECURSOS ADICIONALES : para obtener una consulta de emergencia con un toxicólogo médico, llame a la
Red de Control de Envenenamientos de los Estados Unidos al 1-800-222-1222 o acceda a la lista de centros
internacionales de intoxicaciones de la Organización Mundial de la Salud .
PREVENCIÓN
Cuestiones generales : se deben tomar medidas para reducir la exposición al arsénico inorgánico, un
carcinógeno reconocido, en la medida de lo posible, tanto de fuentes naturales como artificiales. En los Estados
Unidos, la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) regula la exposición al arsénico inorgánico
en el aire en el lugar de trabajo a través de un "límite de exposición permisible" (PEL) de 10 mcg / m 3 como
promedio ponderado durante ocho horas día de trabajo [ 120 ]. El Instituto Nacional de Seguridad y Salud
Ocupacional (NIOSH) es más conservador y aconseja minimizar la exposición a un límite de exposición

recomendado (REL) de 2 mcg / m 3 (exposición de 15 minutos) [ 121 ].
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en sus directrices de 1993 para la calidad del agua potable,
informó que según los criterios de salud el valor de referencia para el arsénico en el agua potable debería ser
idealmente menor a 10 mcg / L, pero debido a limitaciones valor de referencia de 10 mcg / L [ 122 ].
En 2002, la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA) redujo el nivel máximo de contaminantes para la
cantidad de arsénico permitido en el agua potable de 50 a 10 ppb (10 mcg / l) según la revisión de los riesgos
carcinogénicos [ 123 ]. Aunque esto representaba una mejora y una disminución de los riesgos, todavía se
estimaba un exceso de riesgo de cáncer (a 10 mcg / L) entre 70 kg residentes bebiendo 1 L de agua por día de
por vida, con un riesgo estimado de por vida, por 10.000: cáncer de vejiga 12 y 23 (mujeres y hombres,
respectivamente), cáncer de pulmón 18 y 24 (mujeres y hombres, respectivamente). En niveles más bajos de
arsénico, el riesgo de exceso de vida estimado es menor. Algunos defienden un nivel máximo de contención
(MCL) más bajo.
Para reducir la exposición a posibles productos de arroz contaminados con arsénico, las directrices de la
Academia Estadounidense de Pediatría de 2012 recomendaron darles a los niños más alimentos elaborados
con trigo y avena [ 124 ], y existen estrategias adicionales para reducir la exposición al arsénico en el arroz. Las
Unidades de Especialidades de Salud Ambiental Pediátrica recomendaron limitar el consumo de alimentos con
mayor contenido de arsénico, enjuagar el arroz, limitar la leche de arroz en niños menores de 54 meses y
reducir la ingesta de alimentos que contienen altas cantidades de jarabe de arroz integral [ 125 ]. (Consulte
"Descripción general de neuropatías periféricas adquiridas en niños", sección sobre "Arsénico" ).
La mayoría de los pesticidas arsenicales (incluido el asesino común de arseniatos de sodio, "Terro") fueron
prohibidos para su uso en los Estados Unidos en 1991, pero aún pueden encontrarse en uso en otros países. El
arsenato de cromo de cobre (CCA), utilizado como conservante de la madera, no se incluyó en esa prohibición.
Se suponía que el uso de CCA en madera tratada a presión para usos residenciales en los Estados Unidos
cesaría voluntariamente el 31 de diciembre de 2003. Sin embargo, las estructuras existentes siguen siendo
posibles fuentes de preocupación. Se debe tener cuidado de no quemar nunca la madera tratada a presión en
chimeneas o fogatas [ 126 ].
Remisión : los profesionales involucrados en la atención de pacientes con intoxicación con arsénico o
pacientes que tienen preguntas sobre la exposición al arsénico, pueden encontrar útil consultar con médicos de
medicina ocupacional / ambiental que pueden ayudar en el diagnóstico de envenenamiento por arsénico, en la
disposición para el medio ambiente evaluaciones e intervenciones en el lugar de trabajo , y en evaluaciones
para la compensación del trabajador. Los médicos de medicina ocupacional / ambiental también pueden ayudar
con la decisión de la terapia de quelación y la administración de la terapia apropiada.
Los médicos especializados en Medicina Ocupacional y Ambiental pueden ser ubicados contactando a la
Asociación de Clínicas Ocupacionales y Ambientales (AOEC), un grupo de clínicas de medicina ocupacional
(con frecuencia afiliadas académicamente) con médicos de medicina ocupacional certificados por la junta
(teléfono: 202-347-4976; sitio web: www.aoec.org ), o el Colegio Americano de Médicos de Medicina
Ocupacional y Ambiental ( www.acoem.org ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Los principales órganos diana para la toxicidad del arsénico son el tracto gastrointestinal, el corazón, la piel,
la médula ósea, los riñones y el sistema nervioso periférico. (Ver 'Base biológica de la enfermedad' más
arriba.)
● La toxicidad aguda generalmente comienza en el sistema gastrointestinal e incluye náuseas, vómitos, dolor
abdominal y diarrea. Estos síntomas son seguidos rápidamente por deshidratación, hipotensión y
prolongación del QTc. En casos severos, los pacientes pueden experimentar arritmias cardíacas, shock,
síndrome de dificultad respiratoria aguda y, a veces, la muerte. (Ver 'envenenamiento agudo' arriba).
● En el envenenamiento crónico, las dolencias neurológicas periféricas y las manifestaciones cutáneas

suelen ser más prominentes que los síntomas gastrointestinales. La exposición crónica al arsénico se
asocia con una mayor mortalidad por todas las causas. (Ver "Toxicidad crónica y latente" más arriba).
● El arsénico se elimina rápidamente de la sangre, por lo que generalmente es preferible la medición del
arsénico en orina en una recolección de orina de 24 horas o en una mancha de orina (junto con una
creatinina para corregir la concentración de la orina). Aunque concentraciones mayores o iguales a 50
mcg / L o 100 mcg As / g de creatinina en ausencia de pescado reciente, algas marinas o ingesta de
mariscos sugieren fuertemente envenenamiento por arsénico, no se puede llegar a ninguna conclusión
hasta que las pruebas fraccionadas confirmen la presencia de inorgánicos relacionados especie de
arsénico Para una evaluación más precisa, las especies de arsénico total e inorgánico deben medirse en la
orina. (Consulte 'Monitoreo biológico' más arriba).
tratamiento de la intoxicación aguda implica la descontaminación de la piel y del tracto gastrointestinal

● El
según corresponda para la exposición, la administración de líquidos, la monitorización cardíaca y, por lo
general, la quelación. Para el envenenamiento grave, en el que el paciente no puede tomar medicamentos
orales, el tratamiento puede ser con dimercaprol (British Anti-Lewisite [BAL]) o, preferiblemente, con 2,3-
dimercapto-1-propano sulfonato de sodio (DMPS) en los países donde el este último está disponible. Para
el envenenamiento menos severo, y donde el individuo puede tomar medicamentos orales, el tratamiento
puede ser con ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico (DMSA, succímero). (Ver 'envenenamiento agudo'
arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .
Tema 2778 Versión 37.0
GRÁFICOS
Lesiones arsenicales de la piel
Este paciente muestra múltiples lesiones cutáneas asociadas con arsénico,

incluida hiperqueratosis, sospecha de enfermedad de Bowen y úlceras no
cicatriciales (sospecha de cáncer).
Reproducido con permiso de Chakroborti, D, Mukherjee, SC, Pati, S, et al.

Contaminación del agua subterránea por arsénico en la llanura del Ganges medio,
Bihar, India: ¿un peligro futuro? Environ Health Perspect 2003; 111: 1194.
Gráfico 57673 Versión 2.0
Hiperqueratosis arsenical
Este paciente tenía hiperqueratosis extensa en las plantas de los pies y murió de
cáncer de pulmón.
Reproducido con permiso de Chowdhury, UK, Biswas, BK, Chowdhury, TR, et al.
Contaminación por arsénico de agua subterránea en Bangladesh y Bengala
Occidental, India. Environ Health Perspect 2000; 108: 393.
Efectos adversos de los agentes quelantes utilizados para el envenenamiento por

arsénico
Agente quelante Efectos adversos
BAL
Punto final: arsénico urinario de 24 horas <50 mcg / L o hasta Hipertensión

que otro agente sea sustituido Reacción febril, diaforesis
Náuseas, vómitos, salivación
Lagrimeo, rinorrea
Dolor de cabeza
Inyección dolorosa, absceso estéril en el lugar de la
inyección
Hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD
Quelación de metales esenciales (curso prolongado)
Succimer
Punto final: arsénico urinario de 24 horas <50 mcg / L Náuseas, vómitos, diarrea
Gas abdominal, dolor
Elevaciones transitorias en amino transferasas
hepáticas y fosfatasa alcalina
Erupción, prurito
Dolor de garganta, rinorrea
Somnolencia, parestesias
Trombocitosis, eosinofilia
DMPS
Punto final: arsénico urinario de 24 horas <50 mcg / L Reacciones alérgicas

Aumento de la excreción de cobre y zinc
Náusea
Prurito
Vértigo
Debilidad
G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Adaptado con permiso de: Ford MD. Arsénico. En: Emergencias Toxicológicas de Goldfrank, Goldfrank L, Flomenbaum N,
Howland MA, Hoffman R, Nelson L (Eds), Mcgraw-Hill, Nueva York 2002. p.1183. Copyright © 2002 McGraw Hill.

Arsenic Exposure and Poisoning

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Arsenic Exposure and Poisoning

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6/28/2018 Arsenic exposure and poisoning - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Exposición al Arsénico y envenenamiento

Autor: Rose H Goldman, MD, MPH

Descripción general : el arsénico es un elemento natural que se encuentra en la corteza terrestre y en

● Semiconductores (arseniuro de galio)

● Combustión de combustibles fósiles

● Fabricación de vidrio decorativo

● Uso de medicamentos / drogas contaminadas , como se encuentran en algunos remedios caseros

● Algunos "moonshine" (alcohol ilegalmente destilado) [ 15 ]

● Agua de pozo contaminada de fuentes industriales u otras fuentes

Tratada a presión de madera - madera tratada a presión se ha conservado mediante el tratamiento de

TOXICIDAD CLÍNICA Y PRESENTACIÓN

La exposición crónica a compuestos arsenicales se ha producido en el trabajo, generalmente a través de la

Aunque la neuropatía periférica ha sido la manifestación neurológica predominante de la intoxicación crónica

TRATAMIENTO : el primer paso en el tratamiento es la eliminación de la exposición posterior. En casos de

Se debe prestar especial atención al equilibrio de líquidos y electrolitos.

El enfoque para el paciente con intoxicación aguda con arsénico incluye:

● Descontaminación : la descontaminación de la piel es particularmente importante en casos de intoxicación

La descontaminación gastrointestinal es controvertida ya que el arsénico se adsorbe poco al carbón

Ocupacional (NIOSH) es más conservador y aconseja minimizar la exposición a un límite de exposición

● En el envenenamiento crónico, las dolencias neurológicas periféricas y las manifestaciones cutáneas

tratamiento de la intoxicación aguda implica la descontaminación de la piel y del tracto gastrointestinal

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

Tema 2778 Versión 37.0

Lesiones arsenicales de la piel

Este paciente muestra múltiples lesiones cutáneas asociadas con arsénico,

Reproducido con permiso de Chakroborti, D, Mukherjee, SC, Pati, S, et al.

Gráfico 57673 Versión 2.0

Gráfico 78647 Versión 1.0

Efectos adversos de los agentes quelantes utilizados para el envenenamiento por

Agente quelante Efectos adversos

Punto final: arsénico urinario de 24 horas <50 mcg / L o hasta Hipertensión

Punto final: arsénico urinario de 24 horas <50 mcg / L Reacciones alérgicas

G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Gráfico 69443 Versión 4.0

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