PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173 Beureunuen

Nomor : /SEK-TU / PUSK – MT/ 2017

Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Pengajuan Klaim Maternal dan Neonatal (INC) di jejaring Puskesmas/
Klinik
Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Banda Aceh
Cq. Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
di
Banda Aceh
Bersama ini kami mengajukan klaim pelayanan maternal dan neonatal di jejaring
Puskesmas Mutiara Timur. Bagi peserta jaminan kesehatan nasional, Atas Nama Pasien
dkk, dengan rincian:
No Bulan/ Tahun Jumlah Kasus Jumlah Jumlah Biaya
Pelayanan Tindakan Yang Diajukan
1. 3 Tindakan Rp. 2.100.000
Total Rp. 2.100.000

Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Klaim rangkap 3 (tiga)
2. Asli Rekapitulasi Pelayanan Maternal dan Neonatal di jejaring Puskesmas/ Klinik,
rangkap 3 (tiga)
3. Berkas pendukung masing-masing pasien, terdiri :
a. Fotocopy Kontrak/ Perjanjian Kerjasama antara Puskesmas/ Klinik dangan
Bidan jejaring (BPS) atau fotocopy SK Bides (pertama kali klaim diajukan)
b. Asli Formulir Pernyataan Peserta terhadap persetujuan pemanfaatan Medical
Rekord
c. Asli Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh pasien dan nakes
penolong, mengetahui Kepala Puskesmas/ Klinik.
d. Fotocopy kartu identitas (KTP/KK/Kartu)
e. Fotocopy Identitas Keluarga (buku KIA Kemenkes RI, hal.iv)
f. Fotocopy Catatan Kesehatan Ibu Hamil-Menyambut Persalinan, (buku KIA
Kemenkes RI, hal.13)
g. Tambahan berkas pendukung lain, sesuai dengan pelayanan yang dilakukan,
seperti :
1) Asli Partograf yang ditandatangani oleh nakes penolong persalinan, pasien
dan mengetahui Kepala Puskesmas/ Klinik.
2) Asli Surat Keterangan Tindakan dari Nakes pelaksana mengetahui Kepala
Puskesmas/ Klinik.
3) Fotocopy buku KIA Kemenkes RI (14,15,18,19,20,21,22,53)
Kami mengharapkan bantuannya untuk dapat membayar klaim tersebut melalui
rekening yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie.
Terhadap hasil verifikasi dan pemberitahuan pembayaran tersebut diharapkan
dapat disampaikan 1 (satu) berkas kepada kami melalui :
Email : Moes – Far.@ yahoo.Com
Kontak Person: sdr dr. Maizaryani
No. Hp. : 08126903991
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanyakami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Mutiara Timur

dr. Maizaryani
Nip. 19770513 200312 2 001