Anda di halaman 1dari 17

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Intra Uterin Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin dalam kehamilan
sebelum terjadi proses persalinan pada usia kehamilan 28 minggu ke atas atau BB
janin lebih dari 1000 gram.
Janin bisa juga mati di dalam kandungan (IUD) karena beberapa factor
antara lain gangguan gizi dan anemia dalam kehamilan,hal tersebut menjadi
berbahaya karena suplai makanan yang di konsumsi ibu tidak mencukupi
kebutuhan janin. Sehingga pertumbuhan janin terhambat dan dapat
mengakibatkan kematian. Begitu pula dengan anemia, karena anemia adalah
kejadian kekurangan FE maka jika ibu kekurangan Fe dampak pada janin adalah
irefersibel. Kerja organ – organ maupu aliran darah janin tidak seimbang dengan
pertumbuh janin ( IUGR).
American College of Obstetrics and Gynecologists juga merekomendasikan
kematian termasuk terjadi pada 22 minggu kehamilan atau lebih (kelompok lain
menggunakan 20 minggu kehamilan). Meskipun definisi kematian janin paling
sering digunakan dalam literatur medis, hal ini bukan berarti definisi saja. Bahkan
di Amerika Serikat, perbedaan dalam definisi yang digunakan adalah substansial.
Pusat Nasional Statistik Kesehatan AS, sebuah divisi dari Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit, update secara berkala Model Statistik Vital Negara
Undang-Undang dan peraturan untuk membantu negara dalam mengembangkan
undang-undang vital statistik. Mereka merekomendasikan pelaporan kematian
janin yang terjadi pada janin dengan berat 350 gram atau lebih atau dari 20
minggu kehamilan atau lebih besar (lihat Pusat Nasional Statistik Kesehatan).
Kebijakan ini, tetapi, hanya panduan dan praktek pelaporan bervariasi antara
negara.

1
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah dalam makalah
ini adalah “Bagaimanakah gambaran janin mati dalam rahim (IUFD)”.

C. Tujuan
Tujuan dari penulisan makalah ini :
1. Penulis dapat mengetahui dan memahami mengenai Intra Uterin Fetal Death
(IUFD)
· Definisi IUFD - Komplikasi IUFD
· Etiologi IUFD - Penatalaksanaan IUFD
· Tanda dan Gejala IUFD - Pengelolaan
· Diagnosis IUFD - Pencegahan
2. Untuk memenuhi tugas praktek lapangan dalam pembuatan Asuhan kebidanan
pada kehamilan dengan Patologi

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Intra Uterine Fetal Death/Kematian Janin dalam rahim yaitu kematian
yang terjadi pada umur kehamilan lebih dari 20 minggu dimana janin sudah
mencapai ukuran 500 gr atau lebih
Menurut WHO dan The American College Of Obstetricians and
Gynecologists yang disebut kematian janin adalah janin yang mati dalam rahim
dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada
kehamilan 20 minggu atau lebih. Kematian janin merupakan hasil akhir dari
gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau infeksi.

B. Klasifikasi
Golongan I Golongan II Golongan III Golongan IV
(Blast Ovum) (Death Conception) (Late Fetal Death)
kematian sebelum kematian sesudah kematian sesudah kematian yang
massa kehamilan ibu hamil 20-28 masa kehamilan tidak dapat
mencapai 20 minggu >28 minggu. digolongkan pada
minggu penuh ketiga golongan di
atas

C. Etiologi
Penyebab dari IUFD seringkali dipicu oleh Ketidak cocokan rhesus darah
ibu dan janin, ketidak cocokan golongan darah ibu dan janin, gerakan janin yang
terlalu aktif, penyakit pada ibu, kelainan kromosom, trauma saat hamil, infeksi
pada ibu, kelainan bawaan janin, perdarahan antepartum, penyakit saluran
kencing, penyakit endokrin, malnutrisi, dll.

3
Pada 25-60 % kasus penyebab kematian janin tidak jelas. Kematian janin
dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal, atau kelainan patologik plasenta.
a. Faktor maternal antara lain adalah
Post term (> 42 minggu), diabetes mellitus tidak terkontrol, sistemik
lupus eritematosus, infeksi, hipertensi, preeklamsia, eklamsia,
hemoglobinopati, umur ibu tua, penyakit rhesus, ruptura uteri, antifosfolipid
sindrom, hipotensi akut ibu,kematian ibu.
b. Faktor fetal antara lain adalah
Hamil kembar, hamil tumbuh terhambat, kelainan kongenital, kelainan
genetik, infeksi.
c. Faktor plasenta antara lain adalah
Kelainan tali pusat, lepasnya plasenta, ketuban pecah dini, vasa previa.
d. Sedangkan faktor risiko terjadinya kematian janin intrauterin meningkat pada
usia ibu > 40 tahun, pada ibu infertil, kemokonsentrsi pada ibu, riwayat bayi
dengan berat badan lahir rendah, infeksi ibu (ureplasma urealitikum),
kegemukan, ayah berusia lanjut.

Untuk diagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan otopsi


janin dan pemeriksaan plasenta serta selaput. Deperlukan evaluasi secara
komprehensif untuk mencari penyebab kematian janin termasuk analisis
kromosom, kemungkinan terpapar unfeksi untuk mengantisipasi kehamilan
selanjutnya.
Pengelolaan kehamilan selanjutnya bergantung pada penyebab kematian
janin. Meskipun kematian janin berulang jarang terjadi, demi kesejahteraan
keluarga,pada kehamilan berikut diperlukan pengelolaan yang lebih ketat tentang
kesejahteraan janin.
Pemantauan kesejahteraan janin dapat dilakukan dengan anamnesis,
ditanyakan aktivitas gerakan janin pada ibu hamil, bila mencurigakan dapat
dilakukan pemeriksaan kardiotokografi.
D. Patofisiologi

4
Janin bisa juga mati di dalam kandungan (IFUD) karena beberapa faktor antara
lain gangguan gizi dan anemia dalam kehamilan, hal tersebut menjadi berbahaya
karena suplai makanan yang di konsumsi ibu tidak mencukupi kebutuhan janin.
Serta anemia, karena anemia disebabkan kekurangan Fe maka dampak pada janin
adalah irefersibel. Kerja organ – organ maupu aliran darah janin tidak seimbang
dengan pertumbuhan janin.

E. Tanda dan Gejala


1. Pertumbuhan janin (-), bahkan janin mengecil sehingga tinggi fundus uteri
menurun.
2. Bunyi jantung janin tak terdengar dengan fetoskop dan dipastikan dengan
doppler.
3. Keluhan ibu : menghilangnya gerakan janin.
4. Berat badan ibu menurun.
5. Tulang kepal kolaps.
6. USG : merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan
kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda
kehidupan.
7. Pemeriksaan hCG urin menjadi negatif. Hasil ini terjadi beberapa hari setelah
kematian janin.

F. Diagnosis
Penetapan diagnosa di peroleh dengan cara : anamnesa, pemeriksaan yang
meliputi palpasi, auskultasi, reaksi kehamilan, rontgen foto abdomen.Riwayat dan
pemeriksaan fisik sangat terbatas nilainya dalam membuat diagnosis kematian
janin. Umumnya penderita hanya mengeluh gerakan janin berkurang, pada
pemeriksaan fisik tidak terdengar denyut jantung janin. Diagnosis pasti
ditegakkan dengan pemeriksaan ultrasound , dimana tidak tampak adanya
gerakan jantung janin.

5
Pada anamnesis gerakan menghilang. Pada pemeriksaan pertumbuhan janin
tidak ada, yang terlihat terlihat pada tinggi fundus uteri menurun, berat badan ibu
menurun, dan lingkaran perut ibu mengecil.
Dengan fetoskopi dan doppler tidak dapat didengar adanya bunyi jantung
janin. Dengan sarana penunjang diagnostik lain yaitu USG, tampak gambaran
janin tanpa tanda kehidupan. Dengan foto radiologik setelah 5 hari tampak tulang
kepala kolaps, tulang kepala saling tumpang tindih (gejala ‘spalding’) tulang
kepala hiperrefleksi, edema sekitar tulang kepala; tampak gambaran gas pada
jantung dan pembuluh darah. Pemeriksaan hCG urin menjadi negatif setelah
beberapa hari kematian janin. Komplikasi yang dapat terjdi ialah trauma psikis
ibu ataupun keluarga, apalagi bila waktu antara kematian janin dan persalinan
berlangsung lama. Bila terjadi ketuban pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi
koagulopati bila kematian janin lebih dari 2 minggu.

G. Komplikasi
1. Trauma emosional yang berat terjdi bila waktu antara kematian janin dan
persalinan cukup lama.
2. Dapat terjadi infeksi bila ketuban pecah.
3. Dapat terjadi koagulopati bila kematian janin berlangsung lebih dari 2
minggu.

H. Pencegahan
Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati
aterm adalah bila ibu mersa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan
janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya
solusio plasenta. Pada gamelli dengan T + T (twin to twin transfusio) pencegahan
dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
NY “KP” UMUR 28 TAHUN G1P0000 UK 25 MINGGU DENGAN IUFD

6
Hari / Tanggal Periksa : Rabu, 16-05-2018
Jam : 16.00 WIB
Tempat : BPM
Nama Pengkaji : Nivia

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Ibu Suami
Nama : Ny “KP” Tn “KS”
Umur : 28 tahun 33 tahun
Suku Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMP
Pekerjaan : IRT Pegawai Swasta
Penghasilan/bulan : - -
Alamat rumah : Seginim

2. Alasan Memeriksakan Diri :


Ibu datang untuk melakukan pemeriksaan kehamilan.

3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan gerakan janinnya berkurang sejak 3 hari yang lalu

4. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan menstruasi pertama kali saat berumur 14 tahun. Siklus haid
teratur dan lamanya 4-5 hari, dengan 3x ganti pembalut dalam 1 hari. Ibu
mengatakan tidak pernah mengalami keluhan saat haid seperti sakit perut. Ibu
juga mengatakan hari pertama haid terakhirnya (HPHT) pada tanggal 22-12-2017,
dan tafsiran persalinannya (TP) 29-09-2018.

7
5. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan menikah 1 kali secara sah dengan lama perkawinan 2 tahun.

N Tgl/bln Tempat/p UK saat Jenis Kondisi Keadaan Keadaan lakta


/tahun
o enolong persalinan persalianan saat nifas anak/JK/ si
partus BBL/keada
bersalin
an sekarang
1. Ini

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu


Tidak Ada karena ini merupakan kehamilannya yang pertama

7. Riwayat Hamil Ini


Ibu mengatakan pada TM I kehamilan ibu mengalami mual muntah . Pada TM II
kehamilan ibu tidak mengalami keluhan.namun gerkanan janin pada trimester ini
dikatakan berkurang Serta ibu juga mengatakan pernah mengkonsumsi obat dan
suplement, seperti asam folat, vitamin B6, kalk, SF, dan vitamin C. Ibu juga
mengatakan tidak pernah berperilaku yang membahayakan kehamilannya, seperti
morokok pasif atau aktif, minum jamu, minum-minuman keras, kontak dengan
binatang, narkoba, ataupun diurut oleh dukun.

8. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu/riwayat operasi


Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit, seperti kardiovaskuler,
hipertensi, asthma, epilepsi, TORCH, DM, TBC, PMS. Dan ibu juga mengatakan
tidak pernah memiliki riwayat operasi.

8
9. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang pernah
menderita sakit
Ibu mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan,
seperti kanker, asthma, hipertensi, DM, penyakit jiwa, kelainan bawaan, hamil
kembar, epilepsi, alergi ataupun penyakit menular, Seperti : penyakit hati, TBC,
PMS/HIV/AIDS.

10. Riwayat Gynekologi


Ibu mengatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit yang menyerang organ
reproduksinya, seperti : cervisitis cronis, endometriosis, myoma, polip servix,
kanker kandungan. Ibu juga mengatakan tidak memiliki riwayat infertilitas,
perkosaan dan operasi kandungan.

11. Riwayat dan Rencana Penggunaan Kontrasepsi


Tidak ada

12. Data bio-psiko-sosial-spiritual


1. Biologis
a. Bernafas
Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat bernapas.
b. Nutrisi
Ibu mengatakan ada perubahan dalam nafsu makannya. Ibu mengatakan
makan 3x dalam sehari dengan porsi sedang dengan jenis makanan pokok,
lauk pauk, sayur dan buah. Ibu juga mengatakan tidak ada pantangan
makanan.
Ibu mengatakan minum 8 gelas air mineral per-hari dan 1 gelas susu
khusus ibu hamil setiap malam hari. Ibu mengatakan tidak pernah minum-
minuman beralkohol, kopi, ataupun teh dan ibu tidak merokok.
c. Eliminasi
Ibu mengatakan BAK 7 kali per-hari dengan warna kuning jernih dan
tidak ada keluhan saat BAK. Ibu juga mengatakan BAB 1 kali per-hari
dengan konsistensi lembek dan tidak ada keluhan saat BAB.
d. Istirahat dan tidur

9
Aktivitas yang dilakukan ibu, yaitu pekerjaan rumah tangga seperti
mengepel, masak, mencuci pakaian. Ibu mengatakan biasa tidur siang
selama 1 jam per-hari dan tidur malam 9 jam. Ibu mengatakan tidak ada
keluhan saat istirahat.
e. Hubungan seksual
Ibu mengatakan terjadi perubahan pada pola hubungan seksual, dimana
frekuensi berhubungan seksual berkurang, namun suami dapat menerima.

2. Psikososial
Ibu mengatakan sudah siap mental terhadap kehamilan keduanya ini. Ibu
mengatakan sangat menerima kehamilannya ini, karena memang sudah
direncakan dengan suami. Ibu mengatakan memiliki hubungan baik dengan
keluarga dan kehamilan nya sangat didukung oleh suami, orang tua, mertua
dan keluarga yang lain, dimana pengambil keputusan adalah suami.

3. Spiritual dan ritual yan perlu dibantu


Ibu mengatakan tidak ada spiritual dan ritual yang perlu dibantu.

13. Pengetahuan yang belum diketahui oleh orang tua :


Ibu belum mengetahui tentang tanda bahaya kehamilan pada Trimester ke 2

II. DATA OBJEKTIF


1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum ibu baik dengan kesadaran compos mentis, BB 64 kg, BB
sebelumnya 63 kg, dengan LILA 27,5 cm dan TB 156 cm. TD 120/80 mmHg, TD
sebelumnya 110/60 mmHg, nadi 80 x / menit, suhu 36,50 C, respirasi 21 x/menit.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : Tidak ada kelainan, tidak ada oedema dan pucat.
b. Mata : Conjungtiva berwarna merah muda, sclera berwarna
putih.
c. Mulut : mukosa lembab dan bibir ibu nampak segar.

10
d. Leher : Tidak ada kelainan, seperti pembesaran kelenjar limfe,
Pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada bendungan
vena jugularis.
e. Dada : Tidak ada kelainan seperti dyspneu, orthopneu,
thacypneu dan tidak terdengar wheezing. Payudara tidak
ada kelainan, tampak membesar, areola tampak
hiperpigmentasi dan tampak bersih.
f. Tangan dan kaki : Tidak ada kelainan, kuku jari bersih, tidak ada oedema
pada tangan dan kaki, tidak ada varises pada kaki, reflek
patella +/+ , tanda homan -/- pada kedua kaki dan tidak
ada kelainan.

3. Pemeriksaan Khusus Obstetri


Abdomen : Pembesaran perut tidak sesuai UK.
Inspeksi : Perut ibu nampak membesar dengan arah memanjang
Tinggi Fundus Uteri: 3 jari di atas sympisis
TFU (Mc.Donald) : 20 cm, dan TBBJ (Johnson Tausak) = 1240 gram.
VT : vulva/vagina normal, portio lunak, tidak ada pembukaan
serviks, pengeluaran darah (+)
Ibu belum merasakan adanya his, nyeri tekan dan ostborn test.
Pada pemeriksaan auskultasi tidak terdengar djj pada janin
Tidak dilakukan pemeriksaan ano genital. Tidak ada inspeksi pengeluaran
pervaginam seperti darah, lendir, atau air ketuban. Inspekulo vagina dan vaginal
toucher tidak dilakukan.

4. Pemeriksaan Penunjang
Akan dilakukan pemeriksaan penunjang dengan hasil terlampir.

III. ANALISIS
NY “KP” Umur 28 Tahun G1P0000 UK 25 minggu dengan IUFD

IV. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan informed concent dan melakukan pendekatan pada pasien agar
memudahkan dalam menjalankan tindakan dengan memperkenalkan diri.

11
(memberitahu maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan pada ibu, ibu
menerima dengan baik).
2. Melakukan anamnesa pada ibu untuk mengetahui status kesehatan, keluhan
dan keadaan ibu saat ini (anamnesa telah dilakukan ibu memberi informasi
dengan baik)
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu hamil. (Pemeriksaan sudah dilakukan).
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk melakukan pemeriksaan
USG. (Kolaborasi sudah dilakukan, hasil pemeriksaan terlampir).
5. Menjelaskan pada ibu mengenai hasil pemeriksaan, supaya ibu mengetahui
akan keadaannya, yaitu bahwa janin dalam kandungan ibu telah meninggal
yang ditandai dengan tidak adanya gerakan janin yang dirasakan oleh ibu dan
tidak tedengarnya DJJ saat pemeriksaan berlangsung, (ibu mengerti dan
tampak sedih mendengar hasil pemeriksaan yang disampaikan dokter).
6. Memberi dukungan mental kepada ibu dan keluarga agar ibu dan keluarga
sabar dan dapat menerima keadaan yang terjadi. (Memberi dukungan dan
pendampingan pada ibu untuk tetap tabah dan menyerahkan segalanya pada
yang lebih berkuasa, yaitu Tuhan, ibu mengatakan sudah dapat menerima
kematian bayinya dan mengatakan ikhlas atas hal tersebut).
7. Melakukan kolaborasi dengan dr SpOG untuk penanganan lebih lanjut.
(Kolaborasi telah dilakukan, ibu akan direncanakan untuk dilakukan kuretase).
8. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan agar
janin sesegera mungkin dilahirkan dengan cara kuretase. (Ibu mengerti
dengan penjelasan yang diberikan dan menerima tindakan yang dilakukan).
9. Memberitahu pada ibu dan keluarga agar segera mengambil keputusan untuk
segera melahirkan janin agar nantinya tidak mengganggu kondisi kesehatan
ibu dan tidak terjadinya infeksi / toksin ditubuh ibu. (Ibu dan keluarga sudah
memutuskan untuk dilakukannya tindakan kuretase).

12
10. Mengantar ibu untuk konsultasi ke poli anastesi terkait dengan rencana
tindakan yang akan dilakukan. (Konsultasi telah dilakukan, kuretase akan
dilakukan).
11. Menganjurkan ibu untuk control kembali sebelum dilakukannnya kuretase.
(Ibu bersedia untuk kunjungan ulang sebelum dilakukan kuretase).
12. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan ke register rawat jalan.
(Pendokumentasian sudah dilakukan).

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
IUFD adalah kematian yang terjadi saat usia kehamilan lebih dari 28
minggu dimana janin sudah mencapai ukuran 1000 gram atau lebih. Umumnya
kematian janin terjadi menjelang persalinan saat usia kehamilan sudah memasuki
6-8 bulan. Death conceptus adalah kematian janin dalam kandungan dimana usia
kehamilan lebih dari 20 minggu sampai 28 minggu.
Adapun beberapa penyebab kematian janin dalam kandungan adalah:
1. Ketidak cocokan golangan darah, rhesus ibu dan bayinya
2. Gerakan bayi yang berlebihan
3. Berbagai penyakit pada ibu hamil
4. Kelainan kromosom
5. Trauma saat hamil
6. Infeksi pada ibu hamil
7. Kelainan bawaan bayi.

13
B. Saran
Penulis diharapkan dapat memberikan KIE yang tepat kepada ibu masa
kehamilan begitu juga dengan keluarga , sehingga ikut berperan serta dalam
menurunkan angka kematian bayi.

14
DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, Gary, dkk.2006. Obstetri William ed.21. Jakarta.EGC


2. Mochtar, Rustam.1998, Sinopsis Obstetri. Jakarta.EGC
3. Prawiroharjo, Sarwono.2003.IlmuKebidanan.Jakarta.Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo.
4. Varney, Helen Dkk.2007, Buku Ajar Asuhan Kebidanan ed.4 vo1. Jakarta.EGC
5. Nendra-nanda http://nendria-nanda.blogspot.com/2012/05/asuhan-kebidanan-
pada-nyr-g1-p0000.html DI Akses pada tanggal 30 Mei 2018, Pukul 15.00 WIB

15
KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan karunia-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Makalah ini membahas
tentang “Intra Uterine Fetal Death (IUFD) ”.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pengampu yang telah
membimbing kami dalam penyusunan makalah ini. Kami menyadari bahwa makalah
ini masih belum sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran dari
semua pihak demi perbaikan pembuatan makalah selanjutnya.
Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas kepada
pembaca. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berperan serta dalam penyusunan makalah ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa
senantiasa memberikan kelancaran dan kemudahan bagi kita semua.
.

Penulis

i16
DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................................


Kata Pengantar......................................................................................................... i
Daftar Isi ................................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1


A. Latar Belakang .................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah ............................................................................. 2
C. Tujuan Penulisan .............................................................................. 2

BAB II TINJAUAN TEORI ............................................................................... 3


A. Definisi .............................................................................................. 3
B. Klasifikasi ......................................................................................... 3
C. Etiologi .............................................................................................. 3
D. Patoffisiologi ..................................................................................... 5
E. Tanda dan Gejala ............................................................................... 5
F. Diagnosis ........................................................................................... 5
G. Komplikasi ........................................................................................ 6
H. Pencegahan ....................................................................................... 6

BAB III ASUHAN KEBIDANAN ....................................................................... 7

BAB IV PENUTUP ............................................................................................... 14


A. Kesimpulan ....................................................................................... 14
B. Saran ................................................................................................. 14

DAFTAR PUSTAKA

ii
17
ii