CEKLIST TRANSFER PASIEN

INTRA RUMAH SAKIT MAWADDAH MEDIKA

Hari :
Tanggal :
Unit asal : Unit tujuan:
No. Pelaksanaan Ceklist
(√)
1 ACC dokter Jaga IGD
3 Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer:
- Tersedia fasilitas (tempat, alat, penunjang)
- Fasilitas yang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer
- Identitas pasien, diagnosa, kondisi terakhir, DPJP yang merawat
4 Persiapan tim transfer
- Dokter umum (bila perlu)
- Paramedis
5 Persiapan peralatan transfer:
- Monitor portable lengkap bila diperlukan
- Emergency kit box (obat emergency + masker, dll)
- Oksigen portable
- Alkes yg melekat pada pasien: IV cannule, NGT, urine catheter,
Syringepump, drain, spalk, collar breeze, dll
- Transfer stretcher
6 Persiapan administratif pasien:
- Rekam medis
- Persyaratan asuransi: BPJS/JKN
- Hasil penunjang lab/foto/spesimen
7 Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke DPJP
8 Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke dokter konsulan
9 Pendokumentasian dalam rekam medis pasien

NAMA PETUGAS Dokter Perawat Transporter

TANDA TANGAN
 CEKLIST TRANSFER PASIEN
ANTAR RUMAH SAKIT

Hari :
Tanggal :
RS/Unit asal : RS/Unit tujuan:
No. Pelaksanaan Ceklist (√)
1 ACC dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
2 ACC dokter Jaga
3 Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer:
- Tersedia fasilitas (tempat, alat, penunjang)
- Fasilitas yang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer
- Identitas pasien, diagnosa, kondisi terakhir, DPJP yang merawat, alasan transfer
- Waktu akan dilakukannya transfer
- Petugas Transfer
4 Persiapan tim transfer:
- Dokter umum (bila perlu)
- Paramedis
- Driver ambulans
5 Persiapan peralatan transfer:
- Monitor portable lengkap bila diperlukan
- Emergency kit box (obat emergency + masker dll)
- Oksigen portable
- Alkes yg melekat pada pasien: IV cannule, NGT, urine catheter, Syringepump,
WSD, drain, spalk, collar breeze, dll
- Transfer stretcher
6 Persiapan administratif pasien:
- Form rujukan yang di tanda tangani dokter (DPJP)
- Copy-an penting rekam medis yang diperlukan (lembar observasi, hasil2
pemeriksaan, dll)
- Persyaratan asuransi: BPJS/JKN
- Hasil penunjang lab/foto/spesimen
7 Pendokumentasian dalam rekam medis pasien

Nama petugas Dokter Perawat Transporter Driver ambulan

transfer:

Tanda tangan: