1.

STANDAR PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN

RUMAH SAKIT KELAS B
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Izin Mendirikan Rumah
Pelayanan Sakit Kelas B

2 Persyaratan 1. FC Akta Pendirian;

Pelayanan 2. Studi Kelayakan;
3. Master Plan;
4. DED;
5. Dokumen Pemantauan dan
Pengelolaan Lingkungan;
6. FC Sertifikat Tanah;
7. HO atau Surat Keterangan dari
Kab./Kota (bagi yang tidak memiliki
Izin Gangguan);
8. SITU;
9. IMB;
10.Rekomendasi dari Pejabat yang
berwenang diBidang Kesehatan;
11.Melampirkan Surat kuasa pemohon
dengan Menyebutkan Identitas
lengkap sebagai staf
perusahaan/perorangan;
12.NPWP Lokasi Provinsi Banten.

3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;

Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
 mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 12 (dua belas) hari kerja

Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 2. STANDAR PELAYANAN IZIN
PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT KELAS B
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Izin Penyelenggaraan Rumah
Pelayanan Sakit Kelas B
2 Persyaratan 1. Izin Mendirikan RS;
Pelayanan 2. Profil RS;
3. Isian Instrumen Self Assessment;
4. Gambar Desain;
5. IPB;
6. Dokumen Pengelolaan Lingkungan
Berkelanjutan;
7. Daftar SDM;
8. Daftar Peralatan Medis dan Non
Medis;
9. Daftar Sediaan Farmasi dan Alkes;
10.BA hasil uji Fungsi Peralatan
Kesehatan;
11.Dokumen Administrasi dan
Manajemen;
12.Melampirkan Surat kuasa pemohon
dengan Menyebutkan Identitas
lengkap sebagai staf
perusahaan/perorangan;
13.NPWP Lokasi Provinsi Banten.

3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;

Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
 mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 14 (empat belas) hari kerja

Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 3. STANDAR PELAYANAN IZIN USAHA KECIL
OBAT TRADISIONAL
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Izin Usaha Kecil Obat
Pelayanan Tradisional

2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;

Pelayanan 2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota;
3. Rekomendasi dari Balai POM
Serang / Surat Pemenuhan CPOTB
dari Kepala Badan POM (untuk
UKOT yang memproduksi Kapsul
dan cairan obat dalam);
4. SPPL dari Badan Lingkungan Hidup;
5. Fotocopy Akta Pendirian Badan
Hukum;
6. Fotocopy NPWP lokasi Provinsi
Banten;
7. Fotocopy STRA;
8. Fotocopy TDP;
9. IUI;
10.Susunan Direksi;
11.Pernyataan Direktur tidak pernah
terlibat dalam pelanggaran Undang-
Undang di bidang kefarmasian;
12.Fotocopy bukti penguasaan
bangunan;
13.Persetujuan Lokasi dari
Pemda/Kota;
14.Surat Pernyataan Tenaga Teknis
Kefarmasian bekerja fulltime
sebagai Penanggung Jawab /
Apoteker sebagai Penanggung
Jawab dan Pernyataan Apoteker
 bersedia bekerja fulltime (untuk
UKOT yang memproduksi Kapsul
dan cairan obat dalam);
15.Fotocopy STRTTK Penanggung
Jawab;
16.Surat Pengangkatan Penanggung
Jawab dari Direktur;
17.Daftar peralatan dan mesin yang
digunakan;
18.Alur proses produksi;
19.Daftar dan jumlah tenaga kerja
berikut penugasannya.

3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;

Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.
4 Jangka Waktu 20 (dua puluh) hari kerja
Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 4. STANDAR PELAYANAN IZIN CABANG
PENYALUR ALAT KESEHATAN
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Izin Cabang Penyalur Alat
Pelayanan Kesehatan

2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;

Pelayanan 2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota;
3. Fotocopy Akta Pendirian Badan
Hukum;
4. Fotocopy NPWP lokasi Provinsi
Banten;
5. Fotocopy SIUP;
6. TDP;
7. SKDU;
8. Peta Lokasi;
9. Denah Bangunan;
10.Status Bangunan;
11.Daftar Alat Kesehatan yang akan
diedarkan;
12.Struktur Organisasi;
13.Job Description;
14.Fotocopy KTP Direktur;
15.Fotocopy KTP PJT;
16.Fotocopy Ijazah PJT;
17.Surat Pernyataan PJT bersedia
bekerja fulltime;
18.Daftar Pustaka.

3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;

Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
 4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 14 (empat belas) hari kerja

Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 5. STANDAR PELAYANAN IZIN CABANG
PEDAGANG BESAR FARMASI
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Izin Cabang Pedagang Besar
Pelayanan Farmasi

2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;

Pelayanan 2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota;
3. Rekomendasi dari Balai POM
Serang;
4. Fotocopy Akta Pendirian Badan
Hukum;
5. Fotocopy NPWP lokasi Provinsi
Banten;
6. Fotocopy STRA;
7. Fotocopy SIUP;
8. TDP.

3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;

Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
 lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 20 (dua puluh) hari kerja

Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 6. STANDAR PELAYANAN IZIN OPERASIONAL
LABKESDA / LABORATORIUM KLINIK TIPE
MADYA
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Izin Operasional Labkesda /
Pelayanan Laboratorium Klinik Tipe Madya
2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;
Pelayanan 2. Izin Mendirikan Bangunan;
3. Peta Lokasi;
4. Denah Bangunan;
5. Fotokopi KTP Penanggungjawab;
6. Fotokopi KTP Pemilik;
7. Fotokopi SIUP;
8. Fotokopi TDP;
9. Fotokopi Izin Gangguan / HO atau
Surat Keterangan dari Kab./Kota
(bagi yang tidak memiliki Izin
Gangguan);
10.Fotokopi Izin AMDAL/UKL-UPL;
11.Daftar Tenaga Teknis dan
Administrasi;
12.Fotokopi Izin Pengelolaan Limbah
(IPAL);
13.Fotokopi MOU Pengelolaan Limbah;
14.Fotokopi Akte Notaris (Badan
Hukum Perusahaan);
15.Fotokopi NPWP Wilayah Provinsi
Banten;
16.Fotocopy Ijazah SDM;
17.Fotokopi SIP/SIK dan STR.
3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;
Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
 mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.
4 Jangka Waktu 23 (dua puluh tiga) hari kerja
Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS
6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 7. STANDAR PELAYANAN IZIN OPERASIONAL
UTD PMI MADYA
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Izin Operasional UTD PMI
Pelayanan Madya
2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;
Pelayanan 2. Izin Mendirikan Bangunan;
3. Peta lokasi;
4. Denah Bangunan;
5. Fotokopi KTP Penanggung Jawab;
6. Fotokopi KTP Pemilik;
7. Fotokopi SIUP;
8. Fotokopi Izin Gangguan / HO atau
Surat Keterangan dari Kab./Kota
(bagi yang tidak memiliki Izin
Gangguan);
9. Fotokopi Izin AMDAL/UKL-UPL;
10.Daftar Tenaga Teknis dan
Administrasi;
11.Fotokopi Izin Pengelolaan Limbah
(IPAL);
12.Fotokopi MOU Pengelolaan Limbah;
13.Fotokopi Akte Notaris (Badan
Hukum Perusahaan);
14.Fotokopi NPWP Wilayah Provinsi
Banten;
15.Fotocopy Ijazah SDM;
16.Fotokopi SIP/SIK dan STR;
17.Fotokopi Rekomendasi BPOM
Serang.
3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;
Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
 4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 23 (dua puluh tiga) hari kerja

Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 8. STANDAR PELAYANAN IZIN OPERASIONAL
PENINGKATAN KELAS LAB KLINIK PRATAMA
MENJADI MADYA
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Izin Operasional
Pelayanan Peningkatan Kelas Lab Klinik Pratama
menjadi Madya
2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;
Pelayanan 2. Izin Mendirikan Bangunan;
3. Peta Lokasi;
4. Denah Bangunan;
5. Fotokopi KTP Penanggung Jawab;
6. Fotokopi KTP Pemilik;
7. Fotokopi SIUP;
8. Fotokopi TDP;
9. Fotokopi Izin Gangguan / HO atau
Surat Keterangan dari Kab./Kota
(bagi yang tidak memiliki Izin
Gangguan);
10.Fotokopi Izin AMDAL/UKL-UPL;
11.Fotokopi Izin AMDAL/UKL-UPL;
12.Daftar Tenaga Teknis dan
Administrasi;
13.Fotokopi Izin Pengelolaan Limbah
(IPAL);
14.Fotokopi MOU Pengelolaan Limbah;
15.Fotokopi Akte Notaris (Badan
Hukum Perusahaan);
16.Fotokopi NPWP Wilayah Provinsi
Banten;
17.Fotocopy Ijazah SDM;
18.Fotokopi SIP/SIK dan STR;
19.Rekomendasi dari Dinas Kab./Kota;
20.Fotokopi Surat Izin Operasional Lab
 Klinik Pratama.
3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;
Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.
4 Jangka Waktu 23 (dua puluh tiga) hari kerja
Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS
6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077
Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 9. STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI IZIN
OPERASIONAL LABORATORIUM KLINIK UTAMA
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Rekomendasi Izin
Pelayanan Operasional Laboratorium Klinik Utama

2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;

Pelayanan 2. Izin Mendirikan Bangunan;
3. Peta Lokasi;
4. Denah Bangunan;
5. Fotokopi KTP Penanggung Jawab;
6. Fotokopi KTP Pemilik;
7. Fotokopi SIUP;
8. Fotokopi TDP;
9. Fotokopi Izin Gangguan / HO atau
Surat Keterangan dari Kab./Kota
(bagi yang tidak memiliki Izin
Gangguan);
10.Fotokopi Izin AMDAL/UKL-UPL;
11.Daftar Tenaga Teknis dan
Administrasi;
12.Fotokopi Izin Pengelolaan Limbah
(IPAL);
13.Fotokopi MOU Pengelolaan Limbah;
14.Fotokopi Akte Notaris (Badan
Hukum Perusahaan);
15.Fotokopi NPWP Wilayah Provinsi
Banten;
16.Fotocopy Ijazah SDM;
17.Fotokopi SIP/SIK dan STR;
18.Daftar Inventaris Alat.

3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;

Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
 3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 23 (dua puluh tiga) hari kerja

Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 10. STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI IZIN
OPERASIONAL LABORATORIUM KLINIK
KHUSUS
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Rekomendasi Izin
Pelayanan Operasional Laboratorium Klinik
Khusus
2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;
Pelayanan 2. Izin Mendirikan Bangunan;
3. Peta Lokasi;
4. Denah Bangunan;
5. Fotokopi KTP Penanggung Jawab;
6. Fotokopi KTP Pemilik;
7. Fotokopi SIUP;
8. Fotokopi TDP;
9. Fotokopi Izin Gangguan / HO atau
Surat Keterangan dari Kab./Kota
(bagi yang tidak memiliki Izin
Gangguan);
10.Fotokopi Izin AMDAL/UKL-UPL;
11.Daftar Tenaga Teknis dan
Administrasi;
12.Fotokopi Izin Pengelolaan Limbah
(IPAL);
13.Fotokopi MOU Pengelolaan Limbah;
14.Fotokopi Akte Notaris (Badan
Hukum Perusahaan);
15.Fotokopi NPWP Wilayah Provinsi
Banten;
16.Fotocopy Ijazah SDM;
17.Fotokopi SIP/SIK dan STR;
18.Daftar Inventaris Alat.
3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;
Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
 3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.
4 Jangka Waktu 23 (dua puluh tiga) hari kerja
Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS
6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 11. STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI IZIN
OPERASIONAL KLINIK HEMODIALISA
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Rekomendasi Izin
Pelayanan Operasional Klinik Hemodialisa

2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;

Pelayanan 2. Izin Mendirikan Bangunan;
3. Izin Operasional RS (jika terintegrasi
dengan RS);
4. Peta Lokasi;
5. Denah Bangunan;
6. Fotokopi KTP Penanggung Jawab;
7. Fotokopi KTP Pemilik;
8. Fotokopi SIUP;
9. Fotokopi TDP;
10. Fotokopi Izin Gangguan / HO atau
Surat Keterangan dari Kab./Kota
(bagi yang tidak memiliki Izin
Gangguan);
11. Fotokopi Izin AMDAL/UKL-UPL;
12. Daftar Tenaga Teknis dan
Administrasi;
13. Fotokopi Izin Pengelolaan Limbah
(IPAL);
14. Fotokopi MOU Pengelolaan Limbah;
15. Fotokopi Akte Notaris (Badan
Hukum Perusahaan);
16. Fotokopi NPWP Wilayah Provinsi
Banten;
17. Fotocopy Ijazah SDM;
18. Fotokopi SIP/SIK dan STR;
19. Fotokopi MOU dengan Pihak ke-3
(jika KSO);
20. Fotokopi Rekomendasi Pernefri;
 21. Fotokopi Sertifikat Pelatihan
Perawat dan Dokter;
22. Surat Pernyataan Direktur tentang
Jadwal Pelayanan;
23. Daftar Ketersediaan Tempat Tidur;
24. Daftar Perawat Terlatih.

3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;

Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 23 (dua puluh tiga) hari kerja

Penyelesaian

5 Biaya/Tarif GRATIS
6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 12. STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI IZIN
OPERASIONAL KLINIK PEMERIKSAAN CTKI
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Rekomendasi Izin
Pelayanan Operasional Klinik Pemeriksaan CTKI

2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;

Pelayanan 2. Izin Mendirikan Bangunan /
Fotokopi Izin Mendirikan Klinik;
3. Peta Lokasi;
4. Denah Bangunan;
5. Surat Pernyataan Penanggung
Jawab tidak bekerja sebagai
Penanggung Jawab di klinik CTKI
yang lain;
6. Fotokopi KTP Penanggung Jawab;
7. Fotokopi KTP Pemilik;
8. Fotokopi SIUP;
9. Fotokopi TDP;
10.Fotokopi Izin Gangguan / HO atau
Surat Keterangan dari Kab./Kota
(bagi yang tidak memiliki Izin
Gangguan);
11.Fotokopi Izin AMDAL/UKL-UPL;
12.Daftar Tenaga Teknis dan
Administrasi;
13.Fotokopi Izin Pengelolaan Limbah
(IPAL);
14.Fotokopi MOU Pengelolaan Limbah;
15.Fotokopi Akte Notaris (Badan
Hukum Perusahaan);
16.Fotokopi NPWP Wilayah Provinsi
Banten;
17.Fotocopy Ijazah SDM;
18.Fotokopi SIP/SIK dan STR;
 19.Daftar Inventaris Alat;
20.Fotokopi Izin Radiologi BAPETEN;
21.Fotokopi Izin Penyelenggaraan
Radiologi Dinas Kesehatan
Kab./Kota;
22.Fotokopi Izin Operasional Klinik
Utama dari Dinas Kesehatan
Kab./Kota;
23.Fotokopi Sertifikat Pelatihan
Petugas;
24.Alur Pelayanan;
25.Standar/Kemampuan Pemeriksaan.

3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;

Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.
4 Jangka Waktu 23 (dua puluh tiga) hari kerja
Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 13. STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI IZIN
OPERASIONAL LAB PENGUJIAN DAN
KALIBRASI ALKES
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Rekomendasi Izin
Pelayanan Operasional Lab Pengujian dan
Kalibrasi Alkes
2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;
Pelayanan 2. Izin Mendirikan Bangunan;
3. Peta Lokasi;
4. Denah Bangunan;
5. Fotokopi KTP Penanggung Jawab;
6. Fotokopi KTP Pemilik;
7. Fotokopi SIUP;
8. Fotokopi TDP;
9. Fotokopi Izin Gangguan / HO atau
Surat Keterangan dari Kab./Kota
(bagi yang tidak memiliki Izin
Gangguan);
10.Fotokopi Izin AMDAL/UKL-UPL;
11.Daftar Tenaga Teknis dan
Administrasi;
12.Fotokopi Izin Pengelolaan Limbah
(IPAL);
13.Fotokopi MOU Pengelolaan Limbah;
14.Fotokopi Akte Notaris (Badan
Hukum Perusahaan);
15.Fotokopi NPWP Wilayah Provinsi
Banten;
16.Fotocopy Ijazah SDM;
17.Fotokopi SIP/SIK dan STR;
18.Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Kab./Kota;
19.MOU Inst. Penguji dan Kalibrasi
 Rujukan.
3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;
Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.
4 Jangka Waktu 22 (dua puluh dua) hari kerja
Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS
6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077
Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 14. STANDAR PELAYANAN PENETAPAN KELAS
RUMAH SAKIT KELAS B
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Penetapan Kelas Rumah
Pelayanan Sakit Kelas B
2 Persyaratan 1. Surat Permohonan Izin
Pelayanan Operasional/Penetapan Kelas dari
Direktur RS;
2. Pengantar Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota;
3. Berita Acara Pemeriksaan dari
Dinkes Kabupaten/Kota:
4. Izin Mendirikan RS dan Izin
Operasional RS;
5. Profil Rumah Sakit terbaru;
6. Instrument self assesment RSU;
7. Hospital by Law;
8. Medical Staff by Law;
9. Struktur organisasi RS dan Data
Pegawai RS;
10. Komite Pencegahan dan
pengendalian infeksi;
11. Komite Medik;
12. Komite Keperawatan;
13. Satuan Pemeriksaan Internal;
14. Izin Mendirikan Bangunan dan Izin
Penggunaan Bangunan;
15. Izin Undang-Undang Gangguan atau
Surat Keterangan dari Kab./Kota
(bagi yang tidak memiliki Izin
Gangguan);
16. UKL/UPL;
17. Izin Bapeten untuk penggunaan
sumber radioaktif dan Izin
Penyelenggaraan Radiologi Dinkes
 Kab/Kota;
18. Daftar Tarif Pelayanan Medis RS;
19. Data Peralatan Medis dan Non
Medis;
20. Daftar sediaan farmasi dan alat
kesehatan;
21. Data Dasar RS;
22. SK PONEK;
23. Sertifikat Laik Hygiene;
24. Perjanjian Kerjasama dengan Pihak
Ke-3;
25. Izin Pembuangan Limbah Cair;
26. Badan Hukum atau Kepemilikan;
27. Gambar desain (blue print) dan foto
bangunan serta sarana dan
prasarana pendukung;
28. Standar prosedur operasional
kredensial;
29. Surat penugasan klinis staf medis;
30. Surat keterangan atau sertifikat
hasil uji/kalibrasi alat kesehatan;
31. Sertifikat Akreditasi RS dan
SK/Sertifikat Penetapan Kelas RS;
32. Melampirkan Surat kuasa
pemohon dengan Menyebutkan
Identitas lengkap sebagai staf
perusahaan/perorangan;
33. NPWP Lokasi Provinsi Banten.

3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;

Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
 dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 14 (empat belas) hari kerja

Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 15. STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI IZIN
INDUSTRI OBAT TRADISIONAL
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Rekomendasi Izin Industri
Pelayanan Obat Tradisional
2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;
Pelayanan 2. Persetujuan Prinsip;
3. Daftar peralatan dan mesin yang
digunakan:
4. Alur proses produksi masing-
masing bentuk sediaan;
5. Fotocopy Sertifikat UKL/UPL;
6. Rekomendasi pemenuhan CPOTB
berikut BAP dari Kepala Badan.

3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;

Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
 sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 19 (sembilan belas) hari kerja

Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 16. STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI IZIN
INDUSTRI FARMASI
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Rekomendasi Izin Industri
Pelayanan Farmasi

2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;

Pelayanan 2. Fotocopy Akta Pendirian Badan
Hukum;
3. Fotocopy NPWP lokasi Provinsi
Banten:
4. Fotocopy SIUP;
5. TDP;
6. Fotocopy KTP Direktur;
7. Fotocopy KTP PJT (Produksi, QC,
QA);
8. Denah Bangunan;
9. Peta Loka;
10. SIPA/SIKA PJT;
11. Pernyataan PJT bersedia bekerja
fulltime;
12. STRA PJT;
13. Pernyataan Pimpinan bersedia
menerima PJT;
14. Status Kepemilikan Bangunan;
15. Daftar Produk yang akan
diproduksi;
16. Daftar alat perlengkapan produksi;
17. Alur Produksi;
18. Job Description;
19. Daftar alat lab;
20. Daftar Pustaka;
21. UKL/UPL;
22. Fotocopy Persetujuan Prinsip;
 23. Surat Pernyataan Pimpinan
Perusahaan tidak terlibat
pelanggaran Undang-Undang
dibidang Kefarmasian;
24. Rekomendasi pemenuhan CPOB.

3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;

Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 19 (sembilan belas) hari kerja

Penyelesaian

5 Biaya/Tarif GRATIS
6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 17. STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI
PRODUKSI PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH
TANGGA
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Rekomendasi Produksi
Pelayanan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;
Pelayanan 2. NPWP lokasi Provinsi Banten;
3. SIUP:
4. TDP;
5. TDI;
6. SKDU;
7. Peta Lokasi;
8. Denah Bangunan;
9. Status Bangunan;
10. Daftar Produk yang akan
diproduksi;
11. Alur Produksi;
12. Daftar peralatan dalam gudang;
13. Daftar peralatan dalam Lab;
14. Struktur Organisasi;
15. Job Description;
16. Fotocopy KTP Direktur;
17. Fotocopy KTP PJT;
18. Fotocopy Ijazah PJT;
19. Surat Pernyataan PJT bersedia
bekerja fulltime;
20. Perjanjian Kerjasama PJT dan
Pimpinan dilegalisir notaris;
21. Daftar Pustaka.

3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;

Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
 3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 13 (tiga belas) hari kerja

Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 18. STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI
PRODUKSI ALAT KESEHATAN
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Rekomendasi Produksi Alat
Pelayanan Kesehatan

2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;

Pelayanan 2. NPWP lokasi Provinsi Banten;
3. SIUP;
4. TDP;
5. TDI;
6. SKDU;
7. Peta Lokasi;
8. Denah Bangunan;
9. Status Bangunan;
10.Daftar Produk yang akan
diproduksi;
11.Alur Produksi;
12.Daftar peralatan dalam gudang;
13.Daftar peralatan dalam lab.;
14.Struktur Organisasi;
15.Job Description;
16.Fotocopy KTP Direktur;
17.Fotocopy KTP PJT;
18.Fotocopy Ijazah PJT;
19.Surat Pernyataan PJT bersedia
bekerja fulltime;
20.Perjanjian Kerjasama PJT dan
Pimpinan dilegalisir notaris;
21.Daftar Pustaka.

3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;

Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
 mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 13 (tiga belas) hari kerja

Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 19. STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI IZIN
PEDAGANG BESAR FARMASI
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Rekomendasi Izin Pedagang
Pelayanan Besar Farmasi

2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;

Pelayanan 2. Fotocopy Akta pendirian Badan
Hukum;
3. Fotocopy NPWP;
4. Fotocopy SIUP;
5. TDP;
6. Fotocopy KTP Direktur;
7. Susunan Direksi;
8. Surat Pernyataan Pimpinan
Perusahaan tidak terlibat
pelanggaran peraturan perundang-
undangan di bidang farmasi;
9. Akta Pendirian Badan Hukum yang
sah;
10.Surat bukti penguasaan bangunan
dan gudang;
11.Peta Lokasi;
12.Denah Bangunan;
13.Pernyataan APJ bersedia bekerja
fulltime;
14.Fotocopy SIPA;
15.Fotocopy Ijazah dan STRA.
3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;
Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
 persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 19 (sembilan belas) hari kerja

Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 20. STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI
PENYALUR ALAT KESEHATAN
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Rekomendasi Penyalur Alat
Pelayanan Kesehatan

2 Persyaratan 1. Surat Permohonan;

Pelayanan 2. Fotocopy Akta Pendirian Badan
Hukum;
3. Fotocopy NPWP lokasi Provinsi
Banten;
4. Fotocopy SIUP;
5. TDP;
6. Fotocopy KTP Direktur;
7. SKDU;
8. Peta Lokasi;
9. Denah Bangunan;
10.Status Bangunan;
11.Daftar Alat Kesehatan yang akan
diedarkan;
12.Struktur Organisasi;
13.Job Description;
14.KTP Direktur;
15.KTP PJT;
16.Fotocopy Ijazah PJT;
17.Surat Pernyataan PJT bersedia
bekerja fulltime;
18.Daftar Pustaka.
3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;
Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
 dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 13 (tiga belas) hari kerja

Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA

 21. STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI IZIN
INDUSTRI KOSMETIKA
No Komponen Uraian
1 Produk Pelayanan Rekomendasi Izin Industri
Pelayanan Kosmetika

2 Persyaratan 1. Persyaratan Golongan A:

Pelayanan a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy IUI/TDI;
c. SIUP;
d. TDP;
e. Susunan Direksi;
f. Fotocopy KTP Direktur Utama;
g. Pernyataan Direktur tidak
terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan dibidang
kefarmasian;
h. Fotocopy Akta Notaris Pendirian
Perusahaan;
i. NPWP lokasi Provinsi Banten;
j. Denah Bangunan disahkan oleh
Kepala Badan;
k. Daftar bentuk dan jenis sediaan
yang dibuat;
l. Daftar peralatan yang
digunakan;
m. Surat Pernyataan kesediaan
bekerja sebagai APJ;
n. Fotocopy Ijazah dan STRA APJ
yang dilegalisir.
2. Persyaratan Golongan B:
a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy IUI/TDI;
c. Fotocopy KTP Direktur;
d. Surat Pernyataan Direktur tidak
 terlibat pelanggaran perundang-
undangan bidang kefarmasian;
e. Fotocopy Akta Notaris Pendirian
Perusahaan;
f. Fotocopy NPWP lokasi Provinsi
Banten;
g. Denah bangunan yang dilegalisir
BPOM;
h. Bentuk dan jenis sediaan yang
dibuat;
i. Daftar peralatan yang tersedia;
j. Pernyataan kesediaan bekerja
sebagai Penanggung Jawab;
k. Fotocopy Ijazah dan STRA
Penanggung Jawab yang telah
dilegalisir.

3 Sistem, 1. Pemohon mendaftar secara online;

Mekanisme, 2. Server secara otomatis memberikan
dan Prosedur akun untuk login pendaftaran online;
3. Pemohon mendaftar perizinan dan
mengupload persyaratan;
4. Petugas PTSP memverifikasi
persyaratan yang diajukan pemohon
dengan komunikasi secara virtual;
5. Pendaftaran online selesai setelah
mendapatkan Nomor Pendaftaran
Perizinan;
6. Proses diteruskan kepada OPD
terkait apabila permohonan izin /
non izin memerlukan kajian teknis;
7. Pencetakan surat izin / non izin
untuk permohonan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan;
8. Menyampaikan Informasi kepada
 pemohon bahwa surat izin / non izin
sudah dapat diambil/diakses.

4 Jangka Waktu 19 (sembilan belas) hari kerja

Penyelesaian
5 Biaya/Tarif GRATIS

6 Penanganan 1. Email:
Pengaduan, dpmptspbantenpengaduan@gmail.com
Saran dan 2. Aplikasi SIPEKA (pengaduan)
Masukan 3. Telepon: (0254) 8480012
4. Sms/WA pengaduan: 0811133077

Kepala DPMPTSP
Provinsi Banten

Ttd

Drs. Wahyu Wardhana, MA