PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
INSTALASI GAWAT DARURAT
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Kemampuan N Jumlah kumulatif pasien yang
menangani life saving mendapat pertolongan life
anak dan dewasa saving di gawat darurat
D Jumlah darurat seluruh 100 %
pasien yang membutuhkan
penanganan lifesaving di unit
gawat darurat
2 Jam buka pelayanan N Jumlah kumulatif jam buka
gawat darurat gawat darurat dalam satu
24 jam
bulan
D Jumlah hari dalam satu bulan
3 Pemberi pelayanan N Jumlah tenaga yang
kegawatdaruratan bersertifikast
yang bersertifikast PPGD/BTCLS/BLS/ALS
100 %
BLS/BTCLS/ALS/AT D Jumlah tenaga yang
CLS/PPGD/ memberikan pelayanan
kegawat daruratan
4 Ketersediaan TIM N Jumlah tim penanggulangan
Penanggulangan bencana yang ada di Rumah
Satu tim
bencana Sakit
D -
5 Waktu tanggap N Jumlah kumulatif waktu yang
≤ 5 menit
pelayanan dokter di diberikan sejak kedatangan
pasien
gawat darurat semua pasien yang di
terlayani
sampling secara acak sampai
setelah
dilayanai dokter
pasien
D Jumlah seluruh pasien yang
datang
disampling (minimal n = 50)
6 Kepuasan pelanggan N Jumlah kumulatif rerata
pada IGD penilaian kepuasan pasien
gawat darurat yang disurvey
≥ 90 %
D Jumlha seluruh pasien gawat
darurat yang disurvey
(minimal N = 50 )
7 Kematian pasien ≤ 24 N Jumlah pasien yang
jam di gawat darurat meninggal dalam periode ≤ 24
jam sejak pasien datang ≤2‰
D Jumlah seluruh pasien yang
ditangani di IGD
8 Tidak ada keharusan N Jumlah pasien IGD yang tidak
untuk membayar membayar uang muka
100 %
unag muka D Jumlah seluruh pasien yang
datang di gawat darurat

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian Pelayanan KUPP IGD
Medis

___________________________ ___________________________ __________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
INSTALASI RAWAT JALAN
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
Pemberi pelayanan di N Jumlah hari buka klinik
klinik spesialis spesialis yang ditangani oleh
1 dokter spesialis dalam waktu
1 bulan 100 %
D Jumlah seluruh hari buka
klinik spesialis dalam waktu
1 bulan
Ketersediaan N Jenis – jenis pelayanan Minimal
pelayanan rawat rawat jalan spesialistik yang kesehatan
2 jalan ada (kualitatif) anak,
D Tidak ada penyakit
dalam,
kebidanan
dan bedah
Buka pelayaan N Jumlah pelayanan rawat
sesuai ketentuan jalan spesialistik yang buka
sesuai ketentuan dalam 1
3 bulan 100 %
D Jumlah seluruh hari
pelayanan rawat jalan
spesialistik dalam 1 bulan
Waktu tunggu rawat N Jumlah kumulatif waktu
jalan tunggu pasien rawat jalan
4 yang disurvey ≤ 60 menit
D Jumlah seluruh pasien
rawat jalan yang disurvey
Kepuasan pelanggan N Jumlah kumulatif rerata
pasien rawat jalan penilaian kepuasan pasien
rawat jalan yang disurvey
≥ 90 %
5 D Jumlah seluruh pasien
rawat jalan yang disurvey
(minimal N = 50 )
Pasien rawat jalan N Jumlah semua pasien rawat
tuberkulosis yang jalan tuberculosis yang
ditangani dengan ditangani dengan strategi
strategi DOTS DOTS
100 %
6 D Jumlah seluruh pasien
rawat jalan tuberculosis
yang ditangani di Rumah
Sakit dalam waktu 3 bulan
7 Keluarga berencana N Jenis pelayanan KB mantap
(a)
D Jumlah peserta KB

8 Konseling KB mantap N Jumlah konseling layanan

(b) KB mantap
D Jumlah peserta KB mantap

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian Pelayanan Kepala Instalasi Rawat Jalan
Medis
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

Tanggal: Tanggal:
Tanggal:
BULAN :
INSTALASI RAWAT INAP
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Pemberi pelayanan N Jumlah tenaga dokter
rawat inap dan perawat yang
memberi pelayanan di
ruang rawat inap yang
100 %
sesuai dengan ketentuan
D Jumlah seluruh tenaga
dokter dan perawat yang
bertugas di rawat inap
2 Dokter penanggung N Jumlah pasien dalam 1
jawab pasien rawat bulan yang mempunyai
inap dokter sebagai
100 %
penanggung jawab
D Jumlah seluruh pasien
rawat inap dalam 1 bulan
3 Ketersediaan Jenis-jenis pelayanan Minimal
pelayanan rawat inap N rawat inap spesialistik kesehatan
yang ada (kualitatif) anak,
penyakit
D Register rawat inap dalam,
kebidanan
dan bedah
4 Jam visite dokter N Jumlah visiste dokter
spesialis spesialis antara jam
08.00 – 20.00 yang
disurvey 100 %
D Jumlah pelaksanaan
visite dokter spesialis
yang disurvey
5 Kejadian infeksi pasca N Jumlah pasien yang
operasi mengalami infeksi pasca
operasi dalam 1 bulan ≤ 1,5 %
D Jumlah seluruh pasien
dalam 1 bulan
6 Angka kejadian infeksi N Jumlah pasien rawat inap
nosokomial yang terkena infeksi
nosokomial dalam 1
≤ 1,5 %
bulan
D Jumlah pasien rawat inap
dalam 1 bulan
7 Tidak adanya kejadian N Jumlah pasien dirawat
pasien jatuh yang dalam bulan tersebut
berakibat kecacatan / dikurangi jumlah pasien
kematian yang jatuh dan berakibat 100 %
kecacatan atau kematian
D Jumlah pasien dirawat
dalam bulan tersebut
8 Kematian pasien > 48 N Jumlah kejadian ≤ 0.24 %
jam kematian pasien rawat ≤ 2,4/1000
inap > 48 jam dalam 1 (internasion
bulan al)
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

D Jumlah seluruh pasien [ NDR ≤

rawat inap dalam 1 bulan 25/1000
Indonesia ]

9 Kejadian pulang paksa N Jumlah pasien pulang

(IAM 3) paksa dalam 1 bulan
D Jumlah seluruh pasien ≤5%
yang dirawat dalam 1
bulan
10 Kepuasan pelanggan N Jumlah kumulatif hasil
pasien rawat inap penilaian kepuasan
pasien yang disurvey
≥ 90 %
(dalam persen)
D Jumlah toital pasien yang
disurvey ( min N = 50 )
11 Pasien rawat inap N Jumlah semua pasien
tuberkulosis yang tuberculosis yang
ditangani dengan ditangani dengan strategi
strategi DOTS DOTS
D Jumlah seluruh pasien 100 %
rawat inap tuberculosis
yang ditangani di Rumah
Sakit dalam waktu 3
bulan
12 Assesmen awal medis N Jumlah pasien yang
dilaksanakan pada menjalani rawat inap
semua pasien baru di mendapatkan asesmen
ruang rawat inap awal medis dalam 1x24
100%
dalam Waktu jam
Selambat-Lambatnya D Total pasien rawat inap
1x24 Jam Sejak Pasien dalam 1 bulan
MRS (IAK 1)

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian Pelayanan KUPP Rawat Inap
Medis

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal: Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
INSTALASI KAMAR BEDAH DAN STERILISASI
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Waktu tunggu operasi N Jumlah kumulatif waktu
elektif tunggu operasi yang
terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi ≤ 2 hari
dalam 1 bulan
D Jumlah pasien yang
dioperasi dalam 1 bulan
2 Kejadian kematian N Jumlah pasien yang
dimeja operasi meninggal dimeja operasi
dalam satu bulan
D Jumlah pasien yang ≤1%
dilakukan tindakan
pembedahan dalam satu
bulan
3 Tidak adanya kejadian N Jumlah pasienyang di
operasi salah sisi operasi pada sisi yang
salah
100 %
D Jumlah pasien yang di
operasi dalam waktu 1
bulan
4 Tidak adanya kejadian N Jumlah pasien yang di
operasi salah orang operasi dalam waktu 1
bulan dikurangi jumlah
operasi salah orang dalam
100 %
waktu 1 bulan
D Jumlah pasien yang
dioperasi dalam waktu 1
bulan
5 Tidak adanya kejadian N Jumlah pasien yang
salah tindakan pada dioperasi dalam waktu 1
operasi bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami
100 %
salah tindakan operasi
dalam 1 bulan
D Jumlah pasien yang
dioprasi dalam 1 bulan
6 Tidak adanya kejadian N Jumlah pasien yang
tertinggalnya benda dioperasi dalam waktu 1
asing pada tubuh bulan dikurangi jumlah
pasien setelah operasi pasien yang mengalami
tertinggalnya benda asing 100 %
dalam tubuh akibat
operasi dalam 1 bulan
D Jumlah pasien yang
dioperasi dalam 1 bulan
7 Komplikasi anestesi N Jumlah pasien yang ≤6%
karena over dosis, mengalami komplikasi
reaksi anestesi dan anestesi dalam waktu 1
bulan
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

salah penempatan D Jumlah oasien yang

endotrachela tube dioperasi dalam waktu 1
bulan

8 Kelengkapan N Jumlah pasien operasi

melaksanakan proses yang dilakukan proses
surgical savety time out secara lengkap
checklist pada pasien dan benar sesuai SPO
100 %
operasi (IAK 4) Time Out yang berlaku
D Jumlah pasien yang
dioperasi dalam bulan
tersebut
9 Pengkajian / asesmen N Jumlah pasien operasi
pre anestesi elektif yang menerima
dilaksanakan untuk penilaian anestesi
pasien pre operasi sebelum operasi dalam
100 %
elektif dengan anestesi satu bulan
umum (IAK 7) D Jumlah seluruh pasien
operasi elektif dalam
bulan tersebut

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian Pelayanan KUPP IKBS
Medis

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
INSTALASI RAWAT INAP PAVILIUN SHOFA
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Kejadian kematian ibu N Jumlah kematian pasien
karena persalinan persalinan kerena
Perdarahan
perdarahan, pre-
≤ 1 %, pre-
eklampsia/eklampsia dan
eklampsis ≤
sepsis
30 %, sepsis
D Jumlah pasien persalinan
≤ 0,2 %
dengan perdarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan
sepsis
2 Pemberi pelayanan N Jumlah tenaga dokter Sp.
persalinan normal OG, dokter umum terlatih
(asuhan persalinan
normal) dan bidan yang
memberikan pertolongan
100 %
persalinan normal
D Jumlah seluruh tenaga
yang memberi
pertolongan persalinan
normal
3 Pemberi pelayanan N Tersedianya tim dokter
persalinan dengan Sp.OG, dokter umum,
penyulit bidan dan perawat Tersedia
terlatih.
D -
4 Pemberi pelayanan N Jumlah tenaga dokter
persalinan dengan Sp.OG, dokter spesialis
tindakan operasi anak, dokter spesialis
anestesi yang
memberikan pertolongan
100 %
persalinan dengan
tindakan operasi
D Jumlah seluruh tenaga
yang melayani persalinan
dengan tindakan operasi
5 Pertolongan persalinan N Jumlah persalinan
melalui seksio cesaria dengan seksio cesaria
dalam 1 bulan ≤ 100 %
D Jumlah seluruh
persalinan dalam 1 bulan
8 Kepuasan pelanggan N Jumlah kumulatif hasil
penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei
(dalam persen) ≥ 90 %
D Jumlah seluruh pasien
yang disurvei (minimal n
= 50 )

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian Pelayanan KUPP Rawat Inap
Medis
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

BULAN :
INSTALASI RAWAT INAP PERINATOLOGI
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1. Kemampuan N Jumlah BBLR 1.500 gr –
menangani BBLR 2.500 gr yang berhasil
1.500 gr – 2.500 gr ditangani
100 %
D Jumlah seluruh BBLR
1.500 gr – 2.500 gr yang
ditangani
2. Kepuasan pelanggan N Jumlah kumulatif hasil
penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei
(dalam persen) ≥ 90 %
D Jumlah seluruh pasien
yang disurvei (minimal
n = 50 )

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian Pelayanan KUPP Rawat Inap Perinatologi
Medis

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
INSTALASI LABORATORIUM
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1. Waktu tunggu hasil N Jumlah sample survey
pelayanan darah pemeriksaan lab darah
lengkap (IAK 2) lengkap (bukan cito)
rawat inap mulai dari
≤ 140
proses sample sampai
menit
pembacaan hasil
(manual)
D Total sample survey
pemeriksaan lab darah
lengkap (bukan cito)
dalam 1 bulan
2 Pelaksana ekspertisi N Jumlah hasil lab yang
hasil pemeriksaan diverifikasi hasilnya oleh
laboratorium dokter spesialis patologi
klinik dalam 1 bulan 100 %
D Jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium
dalam 1 bulan
3 Tidak adanya N Jumlah seluruh pasien
kesalahan penyerahan yang diperiksa
hasil pemeriksaan laboratorium dalam 1
laboratorium bulan dikurangi jumlah
penyerahan hasil
100 %
laboratorium salah orang
orang dalam 1 bulan
D Jumlah pasien yang
diperiksa di laboratorium
dalam bulan tersebut
4 Kepuasan pelanggan N Jumlah kumulatif hasil
penilaian kepuasan
pasien dari pasien yang
≥ 90 %
disurvei (dalam persen)
D Jumlah total pasien yang
disurvei (minimal n = 50 )
5 Ketepatan waktu N Jumlah pemeriksaan
tunggu pemeriksaan darah rutin CITO ≤ 20
darah rutin CITO menit
95 %
D Jumlah seluruh
pemeriksaan darah rutin
CITO
6 Pemenuhan kebutuhan N Jumlah permintaan
darah bagi setiap kebutuhan darah yang
pelayanan transfusi dapat dipenuhi dalam 1
bulan 100 %
D Jumlah seluruh
permintaan darah dalam
1 bulan
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

7 Kejadian reaksi N Jumlah kejadian reaksi

transfusi (IAK 8) transfusi dalam 1 bulan
D Jumlah seluruh pasien ≤ 0,01 %
yang mendapat transfusi
dalam 1 bulan

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian Pelayanan Kepala Instalasi Laboratorium
Medis

Tanggal: Tanggal: Tanggal :

 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
INSTALASI RAWAT JALAN FISIOTERAPI
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Kejadian drop out N Jumlah seluruh pasien
pasien terhadap yang drop out dalam 3
pelayanan rehabilitasi bulan
yang direncanakan D Jumlah seluruh pasien ≤ 50 %
yang di program
rehabilitasi medik dalam 3
bulan
2 Tidak adanya kejadian N Jumlah seluruh pasien
kesalahan tindakan yang diprogram
rehabilitasi medik rehabilitasi medik dalam 1
bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami
kesalahan tindakan
100 %
rehabilitasi medik dalam 1
bulan
D Jumlah seluruh pasien
yang diprogram
rehabilitasi medik dalam 1
bulan
3 Kepuasan pelanggan N Jumlah kumulatif hasil
penilaian kepuasan dari
pasien yang disrvei (dalam
≥ 90 %
persen)
D Jumlah total pasien yang
disurvei (minimal n = 50 )

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian Pelayanan Kepala Instalasi Rawat Jalan
Medis

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
INSTALASI FARMASI
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Waktu tunggu N Jumlah kumulatif waktu
pelayanan obat jadi tunggu pelayanan obat
jadi pasien yang disurvey
dalam waktu 1 bulan ≤ 30 menit
D Jumlah pasien yang
disurvey dalam bulan
tersebut (minimal n = 50 )
2 Waktu tunggu N Jumlah kumulatif waktu
pelayanan obat racikan tunggu pelayanan obat
racikan pasien yang
disurvei dalm 1 bulan ≤ 60 menit
D Jumlah pasien yang
disurvei dlam bulan
tersebut
3 Tidak adanya kejadian N Jumlah seluruh pasien
kesalahan pemberian unit farmasi dikurangi
obat jumlah pasien yang
mengalami kesalahan 100 %
pemberian obat
D Jumlah seluruh pasien
unit farmasi
4 Kepuasan pelanggan N Jumlah kumulatif hasil
penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei
≥ 90 %
(dalam persen)
D Jumlah total pasienyang
disurvei (minimal 50 )
5 Penulisan resep sesuai N Jumlah resep di apotek
formularium RS yang sesuai dengan
(IAK 5) formularium RS 100 %
D Jumlah resep di apotek
dalam 1 bulan
6 Angka kesalahan N Jumlah resep yang
pemberian obat (IAK 6) terdapat kesalahan
pemberian obat 0%
D Jumlah resep yang
masuk ke IFRS

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian Pelayanan Kepala Instalasi Farmasi
Medis

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
INSTALASI FARMASI (LOGISTIK/GUDANG)
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Frekuensi kekosongan N Jumlah frekuensi
obat dan alkes (IAM 1) kekosongan obat dalam 1
0%
bulan
D -
2 Turn Over Ratio N Harga pokok penjualan
6 – 12 X
D Rata – rata persediaan
3 Death stock N Item persediaan yang
tidak mengalami
transaksi dalam waktu
<5%
minimal 3 bulan
D Seluruh item persediaan
farmasi
4 Persentase obat ED N Nilai obat ED
<3%
dalam 1 tahun D Nilai aset

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian Pelayanan Kepala Instalasi Laboratorium
Medis

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
INSTALASI GIZI
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Ketepatan waktu N Jumlah pasien rawat ianp
pemberian makanan yang disurvei yang
kepada pasien mendapatkan makanan
tepat waktu dalam satu ≥ 90 %
bulan
D Jumlah seluruh pasien
rawat inap yang disurvei
2 Sisa makanan yang N Jumlah kumulatif porsi
tidak termakan oleh sisa makanan dari pasien
pasien yang disurvei ≤ 20 %
D Jumlah pasien yang
disurvei dalam 1 bulan
3 Tidak adanya N Jumlah pemberian
kesalahan dalam makaan yang disurvei
pemberian diet dikurangi jumlah
pemberian makanan yang 100 %
salah diet
D Jumlah pasien yang
disurvei dalam 1 bulan

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian Penunjang Kepala Instalasi Gizi
Medis

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
UNIT REKAM MEDIK
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Kelengkapan pengisian N Jumlah rekam medikyang
rekam medik 1x 24 jam diurvei dalam 1 bulan
setelah pelayanan yang diisi lengkap 100 %
(IAK 9) D Jumlah rkem medik yang
disurvei dalam 1 bulan
2 Kelengkapan informed N Jumlah pasien yang
concent setelah mendapat tindakan medik
mendapatkan yang disurvei yang
informasi yang jelas mendapat informasi
lengkap sebelum
memberikan persetujuan 100%
tindakan medik dalam 1
bulan
D Jumlah pasien yang
mendapat tindakan medik
yang dirvei dalam 1 bulan
3 Waktu penyediaan N Jumlah kumulatif waktu
dokumen rekam medik penyediaan rekam medis
pelayaan rawat jalan sampel rawat jalan yang
Rerata ≤ 10
diamati
menit
D Total sampel penyediaan
rekam medis yang
diamati ( N = > 100)
4 Waktu penyediaan N Jumlah kumulatif waktu
dokumen rekam medik penyediaan rekam medis
pelayanan rawat inap sampel rawat inap yang
Rerata ≤ 15
diamati
menit
D Total sampel penyediaan
rekammedis rawat inap
yang diamati ( N = > 100 )
5 Ketepatan waktu N Jumlah pengiriman
pelaporan data laporan tepat waktu 100 % /
bulanan ke dinas D Jumlah data laporan tepat
kesehatan ( IAM 2 )
6 Ketepatan waktu N Jumlah pelaporan tepat
pelaporan 10 diagnosa waktu 100 %
tertinggi RS ( IAM 7 ) D Jumlah data laporan

Verifikasi Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Unit Rekam Medik

___________________________ ___________________________
Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

PENUNJANG NON MEDIS (KESEHATAN LINGKUNGAN)
NO JUDUL INDIKATOR
1 Baku mutu limbah cair
2 Pengolahan limbah
padat berbahaya sesuai
dengan aturan
BULAN :
TAHUN :
NUMERATOR (N)
HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
N Hasil laboratorium
pemeriksaan limbah cair
Rumah Sakit yang sesuai
100 %
dengan baku mutu
D Jumlah seluruh
pemeriksan limbah cair
N Jumlah limbah padat
yang dikelola sesuai
dengan standar prosedur
operasional yang diamati 100 %
D Jumlah total proses
pengolahan limbah padat
yang diamati

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kasubag Penunjang Non Petugas Kesling
Medis

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
BAGIAN SUMBER DAYA INSANI (SDI)
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Tingkat Kepuasan Jumlah pegawai yang
Karyawan (IAM 6 ) menyatakan puas
N terhadap elemen – elemen
tingkat kepuasan pegawai
yang ditetapkan rumah ≥ 80 %
sakit dalam 3 bulan
Jumlah seluruh pegawai
D yang disurvey dalam
periode yang sama
2 Ketepatan waktu Jumlah pegawai yang
pengusulan kenaikan N diusulkan tepat waktu
pangkat sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu tahun
100 %
Jumlah seluruh pegawai
D yang seharusnya
diusulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun
3 Ketepatan waktu Jumlah pegawai yang
pengurusan kenaikan N diusulkan tepat waktu
gaji berkala sesuai periode kenaikan
pangkat dalam 1 tahun
100 %
Jumlah seluruh pegawai
D yang seharusnya
diusulkan kenaikan
pangkat dalam 1 tahun
4 Karyawan yang N Jumlah karyawan yang
mendapat pelatihan mendapat pelatihan
minimal 20 jam per minimal 20 jam per tahun ≥ 60 %
tahun D Jumlah seluruh
karyawan Rumah Sakit

Verifikasi Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian SDI

___________________________ ___________________________
Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
KEUANGAN
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Cost recovery (IAM 8) N Jumlah pendapatan
fungsional dalam 1 bulan
D Jumlah pembelanjaan ≥ 40 %
operasional dalam 1
bulan
2 Ketepatan waktu N Jumlah laporan
penyusunan laporan keuangan yang
keuangan diselesaikan sebelum
tanggal setiap bulan
berikutnya dalam 3 bulan 100 %
D Jumlah laporan
keuangan yang harus
diselesaikan dalam 3
bulan
3 Kecepatan waktu N Jumlah kumulatif waktu
pemberain informasi pemberian informasi
tentang tagihan pasien tagihan pasien rawat inap
rawat inap yang diamati dalam 1
≤ 2 jam
bulan
D Jumlah total pasien rawat
inap yang diamati dalam
1 bulan

Verifikasi Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian Keuangan

___________________________ ___________________________
Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
UNIT DRIVER (AMBULANCE)
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Waktu pelayanan N Total waktu buka (dalam
ambulance / kereta jam) pelayanan
jenazah ambulance dalam 1 bulan 24 jam
D Jumlah hari dalam bulan
tersebut
2 Kecepatan memberikan N Jumlah penyediaan
pelayanan ambulance / ambulance / kereta
kereta jenazah di jenazah yang tepat waktu
Rumah Sakit dalam 1 bulan
100%
D Jumlah seluruh
permintaan ambulance /
kereta jenazah dalam 1
bulan
3 Ketepatan N Jumlah pemeliharaan
pemeliharaan (service berkala) tepat
kendaraan (service waktu
100 %
berkala) D Jumlah seluruh
kendaraan yang harus di
service

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP KUPP Intalasi Gawat Darurat Penanggungjawab Unit Driver

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
UNIT PEMULASARAN JENAZAH
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Jumlah Jenazah N Laki - laki
-
D Perempuan
Waktu tanggap N Total kumulatif waktu
pelayanan pelayanan pemulasaran
2 pemulasaran jenazah jenazah pasien yang ≤ 2 jam
diamati dalam 1 bulan
D Total pasien yang diamati
Perawatan Jenazah N Jumlah perawatan
sesuai universal jenazah yang tidak sesuai
3 precaution dengan universal
100 %
precaution
D Jumlah total seluruh
perawatan jenazah
Tidak adanya kejadian N Jumlah jenazah yang
salah identifikasi dirawat di kamar jenazah
jenazah dalam waktu satu bulan
4 dikurangi jumlah jenazah
100 %
yang salah identifikasi
D Jumlah jenazah yang
dirawat di kamar jenazah
dalam waktu satu bulan

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian SDI Petugas Binrohis

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
PENUNJANG NON MEDIS (TRT DAN UMUM)
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Kecepatan waktu N Jumlah laporan
menanggapi kerusakan kerusakan alat yang
alat ditanggapi kurang atau ≥ 80 %
sama dengan 15 menit
dalam 1 bulan
D Jumlah seluruh laporan
kerusakan alat dalam 1
bulan
2 Ketepatan waktu N Jumlah alat yang
pemeliharaan alat dilakukan pemeliharaan
(service) tepat waktu 100 %
dalam 1 bulan
D Jumlah seluruh alat yang
seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam 1
bulan
3 Peralatan laboratorium N Jumlah seluruh alat
(dan alat ukur yang laboratorium yang
lain) yang terkalibrasi dikalibrasi tepat waktu
tepat waktu sesuai dalam waktu 1 tahun 100 %
dengan ketentuan D Jumlah alat laboratorium
kalibrasi yang perlu dikalibrasi
dalam 1 tahun

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kasubag Penunjang Non Kepala TRT dan Umum
Medis

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
LOUNDRY
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Tidak adanya kejadian N Jumlah linen yang
linen yang hilang dihitung dalam 4 hari
sampling dalam 1 tahun
100 %
D Jumlah linen yang
seharusnya ada pada hari
sampling tersebut
2 Ketepatan waktu N Jumlah hari dalam 1
penyediaan linen bulan dengan penyediaan
untuk ruang rawat linen tepat waktu 100 %
inap D Jumlah hari dalam 1
bulan

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kasubag Penunjang Non Medis Penanggungjawab Unit Loundry

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
KOMITE PPI
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Tersedianya anggota N Jumlah anggota TIM PPI
tim PPI yang terlatih yang sudah terlatih 75 %
D Jumlah anggota tim PPI
2 Tersedianya APD N Jumlah instalasi / unit
yang menyediakan APD
75 %
D Jumlah instalasi / unit
di Rumah Sakit
3 Terlaksananya N Jumlah unit yang
kegiatan pencatatan melakukan pencatatan
dan pelporan Inos di dan pelaporan 75 %
Rumah Sakit D Jumlah unit yang
tersedia
4 Insiden rate – Infeksi N Jumlah kasus infeksi
Daerah Operasi post operasi bersih
(IAK 10) dalam satu bulan
≤ 1,5 %
D Jumlah seluruh operasi
bersih dalam bulan
tersebut
5 Persentase Kepatuhan N Jumlah perawat yang
Petugas dalam melakukan cuci tangan
Kebersihan Tangan sesuai prosedur 6
Metode 6 Langkah 5 langkah dalam 5 momen 100 %
Momen (IAM 9) yang di survei
D Jumlah perawat yang di
survei

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Ketua Komite PPI IPCN

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
KOMITE PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS)
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1. Pelaksanaan N Jumlah kunjungan ke
Kunjungan ke sumber- sumber-sumber fasilitas
sumber Fasilitas kesehatan berdasarkan
Kesehatan Sekitar RS perjanjian kerjasama
dalam satu bulan
D Jumlah kunjungan ke ≥ 60%
sumber-sumber fasilitas
kesehatan yang
seharusnya dilaksanakan
sesuai perencanaan pada
bulan yang sama
2. Pelaksanaan Edukasi N Jumlah kegiatan edukasi
Kelompok Khusus di kelompok khusus yang
Rumah Sakit dilaksanakan dalam satu
bulan
D Jumlah seluruh kelompok
≥ 60%
khusus yang telah
diidentifikasi rumah sakit
untuk mendapatkan
edukasi kelompok khusus
pada bulan yang sama
3. Pelaksanaan Edukasi N Jumlah kegiatan edukasi
Kolaboratif kolaboratif yang
berdasarkan diagnosis dilaksanakan sesuai
klinik terbanyak di dengan 10 besar penyakit
Rawat Inap dalam satu bulan
D Jumlah kegiatan edukasi ≥ 80%
kolaboratif yang
seharusnya dilaksanakan
berdasarkan dengan 10
besar penyakit dalam
bulan yang sama
4. Pelaksanaan Edukasi N Jumlah form edukasi
Individu Rawat Ina terintegrasi rawat inap
yang terisi lengkap dalam
satu bulan
≥ 80%
D Jumlah seluruh form
edukasi terintegrasi rawat
inap yang disurvey pada
bulan yang sama (N=50)
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

5. Pelaksanaan Edukasi N Jumlah form edukasi

Individu Rawat Jalan terintegrasi rawat jalan
yang terisi lengkap dalam
satu bulan
≥ 80%
D Jumlah seluruh form
edukasi terintegrasi rawat
jalan yang disurvey pada
bulan yang sama (N=50)

6. Survey Kepuasan N Jumlah komulatif hasil

Pasien (IAM 5) penilaian kepuasan
pasien yang di survey
≥ 90%
D Jumlah seluruh pasien
yang di survey (minimal
n=50)

Verifikasi Disusun oleh,

Komite PMKP Ketua Komite PKRS

__________________________ __________________________
Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
SECURITY
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Petugas keamanan N Jumlah petugas
bersertifikat keamanan yang memiliki
pengamanan sertifikat pengamanan 100 %
D Jumlah seluruh petugas
keamanan
2 Sistem pengamanan N Adanya kebijakan
direktur Rumah Sakit
yang mengatur tentang
pola pengamanan
khususnya bagi bayi,
anak dan usia lanjut sert 100 %
atempat yang di
identifikasi rawan
keamanan
D 1

3 Petugas keamanan N Jumlah hari yang

melakukan keliling disampling yang
Rumah Sakit (patroli) memenuhi kriteria
definisi operasional 100 %
(minimal 50)
D Jumlah hari yang di
sampling
4 Tidak adanya barang N Jumlah hari yang disurvei
milik pasien, dikurangi dengan jumlah
pengunjung, karyawan hari adanya kehilangan
yg hilang barang milik 100 %
pasien/pengunjung/kary
awan
D Jumlah hari yang disurvei

5 Kepuasan pasien N Jumlah kumulatif hasil

penilaian kepuasan dari
pasien/keluarga yang
disurvei (dalam persen) ≥ 90 %
D Jumlah total keluarga
yang disurvei (n minimal
50)

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian Umum Kepala Security
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

BULAN :
KOMITE K3RS
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Persentase Jumlah SDM baru RS
Pemeriksaan N yang telah dilakukan
Kesehatan bagi SDM pemeriksaan kesehatan
Baru Rumah Sakit sebelum bekerja dalam
≥ 80 %
satu tahun
D Jumlah seluruh SDM
baru RS dalam tahun
yang sama
2 Persentase N Jumlah SDM RS yang telah
Pemeriksaan dilakukan pemeriksaan
Kesehatan Berkala bagi kesehatan berkala dalam
≥ 80 %
SDM Rumah Sakit satu tahun
D Jumlah seluruh SDM RS
dalam tahun yang sama
3 Pendidikan dan N Jumlah Pelaksanaan
Pelatihan Kesehatan pendidikan dan pelatihan
dan Keselamatan Kerja K3RS bagi SDM RS dalam
(K3RS) satu tahun
D Jumlah SDM RS yang ≥ 80 %
telah mengikuti
pendidikan dan pelatihan
K3RS dalam tahun yang
sama
4 Koordinasi dengan N Jumlah pertemuan
Komite PPI mengenai koordninasi dengan
Kejadian Infeksi Komite PPI tentang
Terhadap SDM Rumah kejadian peningkatan
Sakit dan Pasien infeksi dan atau kejadian
outbreak dalam satu ≥ 80 %
bulan
D Jumlah kejadian
peningkatan infeksi dan
atau kejadian outbreak
dalam bulan yang sama
5 Surveilans Kesehatan N Laporan kegiatan
Kerja surveilans kesehatan
100 %
kerja
D 1
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

6 Penyakit Akibat Kerja N Jumlah SDM RS yang

(PAK) mengalami PAK dalam
0%
satu bulan
D Jumlah seluruh SDM RS
7 Kecelakaan Akibat N Jumlah SDM RS yang
Kerja (KAK) mengalami KAK dalam
0%
satu bulan
D Jumlah seluruh SDM RS

8 Kekuatan Pembinaan N Jumlah laporan kegiatan

dan Pengawasan K3RS pembinaan dan
pengawasan di masing- 100%
masing bidang K3RS
D 7

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Ketua Komite K3RS Sekretaris K3RS

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal Tanggal Tanggal
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
INSTALASI RADIOLOGI
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Waktu tunggu hasil N Jumlah sample survey
pelayanan foto thorax pemeriksaan thorax dari
proses tindakan sampai
hasil selesai ≤ 3 jam
D Total sample survey
pemeriksaan foto thorax
dalam 1 bulan
2 Angka Reject Analysis N Jumlah foto rusak yang
(IAK 3) tidak dapat dibaca dalam
1 bulan
≤2%
D Jumlah seluruh
pemeriksaan foto dalam 1
bulan
3 Kepuasan pelanggan N Jumlah kumulatif rerata
penilaian kepuasan
pasien yang disurvey
D Jumlah seluruh pasien ≥ 90 %
rawat jalan yang disurvey
(minimal
N = 50 )

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Penunjang Medis Kepala Instalasi Radiologi

___________________________ ___________________________ ___________________________

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
UNIT SIM-RS
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Angka Penyelesaian N Jumlah permasalahan
Permasalahan perangkat komputer
Perangkat Komputer (Hardware & Software) di
(Hardware & Software) Instalasi/Unit di RSIGK
di Instalasi/Unit di yang selesai dalam 1
RSIGK bulan
100%
D Jumlah seluruh
permasalahan perangkat
komputer (Hardware &
Software) di Instalasi/Unit
di RSIGK yang selesai
dalam 1 bulan

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Kepala Bagian Pelayanan Non Kepala Unit SIM-RS
Medis

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
KOMITE KEPERAWATAN
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1. Kepatuhan N Jumlah perawat yang
Pelaksanaan memiliki SPKK
Kredensial keperawatan yang masih
Keperawatan untuk berlaku setiap satu tahun 100%
Kepemilikan SPKK D Jumlah seluruh perawat
Keperawatan klinik dalam tahun yang
sama
2. Pelaksanaan Penyajian N Realisasi penyajian kasus
Kasus Asuhan dalam satu tahun
Keperawatan D Jumlah penyajian kasus
100%
yang seharusnya (sesuai
jadawal) dalam tahun
yang sama
3. Continuing N Jumlah perawat PK I yang
Professional sudah mendapat
Development (CPD) PK pelatihan BHD dalam
100%
I satu tahun
D Jumlah seluruh PK I
dalam tahun yang sama
4. Angka Dilema Etik N Jumlah perawat yang
Keperawatan menjalani sidang etik
keperawatan dalam satu
0%
bulan
D Jumlah seluruh perawat
dalam bulan yang sama

Verifikasi Disusun oleh, Disusun oleh,

Komite PMKP Ketua Komite Keperawatan Sub Komite Mutu & Etik

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI GARAM KALIANGET

BULAN :
KOMITE PMKP
TAHUN :
NUMERATOR (N)
NO JUDUL INDIKATOR HASIL CAPAIAN STANDAR
DENUMERATOR (D)
1 Pelaksanaan RCA N Jumlah laporan IKP
untuk insiden dengan grading kuning
keselamatan pasien dan merah yang telah
dengan grading dilakukan RCA dalam
kuning dan merah 2x24 jam dalam satu
100%
bulan
D Jumlah seluruh laporan
IKP dengan grading
kuning dan merah
dalam bulan yang sama
2 Pelaksanaan FMEA N Jumlah laporan FMEA Min. 1
laporan
D 1 pertahun
3 Tindak Lanjut N Jumlah LTPP yang
Laporan Tindakan ditindaklanjuti oleh
Perbaikan dan unit terkait dalam satu
Pencegahan (LTPP) bulan
100%
D Jumlah seluruh LTPP
yang harus ditindak
lanjuti dalam bulan yang
sama
4 Kepatuhan Pelaporan N Jumlah laporan
Indikator Terintegrasi terintegrasi yang
dilaporkan ke Komite
PMKP sebelum tanggal 10
setiap bulannya 100%
D Jumlah seluruh laporan
terintegrasi yang
dilaporkan ke Komite
PMKP pada bulan
5 Pelaksanaan Siklus N Jumlah Indikator PMKP
PDSA yang dilakukan
siklus PDSA dalam 3
bulan
D Jumlah seluruh 100%
Indikator PMKP yang
harus dilakukan siklus
PDSA dalam 3
Bulan
6 Kelengkapan Risk N Jumlah laporan risk
Register register yang lengkap
100%
dalam 1 tahun
D 1

Verifikasi Mengetahui, Disusun oleh,

Komite PMKP Ketua Komite PMKP Koordinator Mutu

Tanggal: Tanggal: Tanggal: