Nama :

Kelas :
NIM :

A. Kelengkapan administrasi resep

Lengkapi data administrasi beikur dengan tanda ceklis

No Uraian Ada Tidak Ada

1 Nama dokter
2 SIP dokter
3 Alamat dokter
4 Tanggal penulisan resep
5 Paraf/tanda tangan dokter
6 Nama Ppasien
7 Alamat pasien
8 Umur pasien
9 Jenis kelamin
10 Berat badan
11 Nama Obat
12 Kekuatan obat
13 Kekuatan obat
14 Aturan pakai
Kesimpulan :
Resep tersebut lengkap / tidak lengkap
Resep tidak lengkap
Karena.............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Cara mengatasi hal

tersebut..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
B. Kesesuaian Farmasetik

NO Kriteria Permasalahan Pengatasan

1 Bentuk sediaan

2 Stabilitas obat

3 Inkompatibilitas

4 Cara dan waktu pemberian obat

5 Jumlah dan aturan pakai

C. Dosis
No Nama Obat Dosis resep Dosis literatur Kesimpulan Rekomendasi
D. Pertimbangan Klinis
No Kriteria Permasalahan Pengatasan
1 Indikasi ( ada obat tidak ada
indikasi, ada interaksi tidak ada
obat

2 Kontraindikasi

3 Interaksi

4 Duplikasi/Polifarmasi

5 Alergi

6 Efek samping
E. Keseimpulan Skrinning Resep
Instruksi : Tuliskan kembali nama, dosis, jumalh dan aturan pakai obat yang kalian anggap benar
dan saran terapi non farmakologi untuk pasien
Jawab :
 CATATAN PENGOBATAM PASIEN

Data Pasien

Nama Pasien : Jenis kelamin :P/L

Alamat : Umur :
Notelp/Hp : TB/BB :
Pekerjaan : Gol. Darah :
Riwayat Alergi :
Riwayat Penyakit :
Hamis/Menyusui :

No Tanggal Nama& Alamat Kasus Terapi yang diberikan Keterangan (

Dokter (tgl R/, Nama Obat. Tekanan darah.
Dosis, Cara pemakaian) LDL. HDL. Dll serts
informasi non
farmakologis)