PENGUMPULAN DAHAK SPS DI RAWAT INAP

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

0 1 dari 3
PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur

dr. Dini sulistyowati JS

Pengambilan dahak sebagai penunjang penegakan diagnosa
Pengertian
TB dengan pemeriksaan 3 spesimen Sewaktu Pagi Sewaktu
(SPS)

Penegakan diagnosa TB
Tujuan
SK Tim TB Dots
Kebijakan
Prosedur Alat :
 Pot dahak yang transparan, bermulut lebar, berpenamapang 6 cm
atau lebih, tutup berulir, tidak mudah pecah dan bocor.
 Masker dispolible
 Sarung tangan non steril
Tempat Pengeluaran Dahak :
Ruang Terbuka, terkena sianr matahari langsung dan jauh dari orang
lain.
Pelaksanaan pengumpulan dahak SPS :
S (Sewaktu) : dahak dikumpulkan pada saat pasien dinyatakan suspek
TB datang ke RS.
P (Pagi) : Dahak dikumpulkan pagi hari kedua, segera setelah bangun
tidur.
S (Sewaktu) : dahak di kumpulkan sewaktu di hari kedua atau saat
suspek menyerahkan dahak pagi ke RS.

Prosedur Pengumpulan Dahak :

1. Perawat menyerahkan formulir pemeriksaan laboratorium
yang sudah terisi dengan lengkap ke petugas laboratorium
beserta formulir TB. 05
2. Petugas laboratorium memberikan label pada dinding pot
yang memuat nomor identitas sedian dahak (sesuai TB. 06)
dan menyerahkan kepada perawat rawat inap.
3. Perawat cuci tangan dan menggunakan APD (masker dan
sarung tangan)
4. Perawat memberikan pot dahak pada pasien suspek TB.
5. Perawat menjelaskan tujuan dan cara pengambilan dahak.
6. Dampingi suspek/pasien sewaktu mengeluarkan dahak
(dengan memperhatikan arah angin)
7. Suspek/pasien membuka tutup pot dan mendekatkan pot ke
bibirnya dan membatukkkan dahak ke dalam pot, kemudian
menutup pot dengan erat,
8. Petugas/perawat menilai kualitas dan kuantitas dahak yang
didapat.
9. Perawat mengantarkan dahak yang di dalam pot ke unit
laboratorium.
10. Perawat cuci tangan
 Unit Terkait Laboratorium

Dokumen terkait Rekam Medis Pasien

Formulir pemeriksaan laboratorium.
Formulir TB 06
Formulir TB 05
 Cara Pengisian Formulir Pencatatan Daftar Tersangka
Pasien TB. 06

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

0 1 dari 2
PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur

dr. Dini sulistyowati JS

Buku ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di
Pengertian fasilitas Pelayanan Kesehatan yang melaksanakan
penjaringan suspek.
Adanya pencacatan penjaringan suspek TB dengan baik
Tujuan
SK Tim TB Dots
Kebijakan
Prosedur
N Kolom Formulir Cara Penulisan di Kolom Formulir
o. TB 06 TB 06

1 Nomor Tulis nomor urut 3 digit, dimulai

dengan 001, pada setiap
permulaan tahun.

2 Tanggal di daftar Tulis tanggal pertama kali suspek

didaftar

3 No. Identitas Tulis nomor urutsediaan

sediaan dahak tersebut dengan 3 digit, mulai
dengan 001setiap permulaan
tahun, nomor ini sesuai
dengan nomor urut kab-kota/
Nomor fasilitas pelayanan
kesehatan/No. Urut daftar
suspek
Contoh :
05/33/001
05 : kota administarsi Surabaya
33 : Fasyakes RS Muji Rahayu
001 : No. Urut suspek

3 Nama lengkap Tulis nama lengkap suspek sesuai

suspek dengan kartu identitas suspek yang
miliki (KTP/SIM/yang lain nya)

4 Umur dan jenis Tulis berapa umur suspek dalam

kelamin kotak yang sesuai jenis
kelamin suspek tersebut

5 Alamat lengkap Tulis alamat lengkap suspek

6 Hasil Tulis tanggal dan hasil

pemerikasaan pembacaan sediaaan sesuai
kolom nya (A, B, C), neg untuk
negatif ;1+, 2+, 3+ untuk
hasil positif dan pilihan angka
antara 1-9 per 10/ LP untuk
scanty dengan warna merah.
A untuk dahak sewaktu pertama,
B untuk dahak pagi, dan
C untuk dahak sewaktu kedua.

7 No. Reg. Lab Tulis nomor regristasi

labortorium dari pemerikasaan t
ersebut (kutip dari formulir TB.05
bagian bawah)
 Unit Terkait Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
Dokumen terkait Catatan Rekam Medis
 Cara Pecatatan formulir TB.05

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

0 1 dari 4
PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur

dr. Dini sulistyowati JS

Pencatatan pada formulir permohonan laboratorium TB untuk
Pengertian pemeriksaan dahak

Sebagai surat pengantar untuk tiga spesimen (untuk diagnosa)

Tujuan atau dua spesimen (untuk pemantauan kemajuan pengobattan).
SK Tim TB Dots
Kebijakan
Prosedur Keterangan Cara mengisi formulir TB 05

Cara mengisi formulir TB 05 bagian atas formulir

Nama Fasilitas Tulis nama unit pengirim

Pelayanan Kesehatan
No. Telepon Tulis no telepon RSKB Rawamangun
disertai dengan extention nya

Nama Suspek/ pasien Tulis Nama pasien secara lengkap

sesuai dengan kartu identitas yang
dimiliki atau sesuai dengan nama
di catatan rekam medis

No. Telepon Tulis no. Telepon rumah atau HP

suspek atau pasien.

Umur Tulis umur pasien dalam tahun

Jenis Kelamin Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang sesuai

Alamat lengkap Tulis alamat pasien secara lengkap

Kabupaten/Kota Tulis nama Kabupaten atau kota

tempat tinggal pasien

Provinsi Tulis nama Provinsi tempat tinggal

pasien

Klasifikasi penyakit Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang sesuai

Alasan pemeriksaan Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang sesuai

No. Reg Kab/Kota Tulis no regrister Kab/kota tempat

tinggal pasien

No. Identitas sediaan Tulis sesuai dengan nomor yang

ada pada kaca sediaan, dengan tidak
mencantumkan waktu pengambilan
dahak (S,P dan S)

Tanggal pengambilan Tulis tanggal pengambilan dahak

dahak terakhir terakhir (S yang kedua)
Tanggal pengiriman Tulis tanggal sediaan pertama
sediaan tersebut dikirim ke laboratorium

Tanda tangan Bubuhkan tanda tangan

pengambil sediaan petugas pengambil sediaan

Secara visual dahak Beri tanda ceklist (v) pada kotak

tampak yang sesuai

Cara mengisi formulir TB. 05 bagian bawah formulir

(diisi oleh petugas laboratorium yang membaca sediaan)

No. Register Lab. Tulis nomor yang sesuai dengan

nomor yang tertera di buku register
lab (TB.04)

Tanggal pemeriksaan Tulis tanggal sediaan dahak

diperiksa

Spesimen dahak Tulis kode huruf sesuai waktu

pengambilan dahak yang dikirim :
 Penegakan diagnosa :
Sewaktu (A), Pagi (B),
Sewaktu (B)
 Pemantauan kemajuan
pengobatan akhir tahap awal :
Sesuai waktu dan urutan
spesimen (D) dan (E)
 Pemantauan kemajuan
pengobatan bulan ke-5 :
Sesuai waktu dan urutan
spesimen (F) dan (G)
 Pemantauan kemajuan
pengobatan AP :
Sesuai waktu dan urutan
spesimen (H) dan (I)
 Setelah sisipan :
Sesuai waktu dan urutan
spesimen (J) dan (K)

Hasil Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang sesuai untuk setiap sediaan
yang diperiksa. Untuk kolom1-9
BTA, tulislah jumlah BTA yang
diperikan dalam 100 LP

Diperiksa oleh Bubuhkan tanda tangan dan tulis

nam lengkap petugas pemeriksa
 Unit Terkait Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
Dokumen terkait Catatan Rekam Medis
 Cara Pengisian Formulir TB 04
(Register Laboratorium TB)

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

0 1 dari 3
PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur

dr. Dini sulistyowati JS

Buku yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan
Pengertian dahak untuk diagnosis dan pemantauan kemajuan
pengobatan dan di isi oleh petugas laboratorium
Sebagai buku register laboratorium
Tujuan
SK Tim TB Dots
Kebijakan
Prosedur Keterangan Cara Penulisan di Formulir TB 04
Formulir TB 04
No. Reg. Lab Tulis nomor register Lab. Dengan tiga
digit,mulai dengan 001 pada setiap
permulaan tahun kalender dan tuliskan
secara berurutan sesuai tanggal
pemeriksaan

No. Identitas Tulis sesuai dengan nomor yang

sediaan tertera pada kaca sediaan yang diperiksa.

Tanggal sediaan Tulis tanggal saat sediaan tersebut

diterima di terima

Tanggal Tulis tanggal saat dahak tersebut

pemeriksaan di periksa

Nama lengkap Tulis nama pasien secara lengkap sesuai

pasien dengan kartu identitas

Umur L/P Tulis umur dalam tahun pada klolm jenis

kelamin yang sesuai

Alamat Tulis alamat pasien secara lengkap

Nama Unit Tulis nama unit pengobatan yang

Pelayanan meminta dilakukannya pemerikasaan
Keshatan laborratorium ini.

Alasan Tulis kode huruf sesuai identitas

pemeriksaan sediaan waktu pengambilan dahak di
kolom diagnosis atau pemantauan
kemajuan pengobatan. Untuk diagnosa tulis A-B-C,
sedangkan untuk pemantaun kemajuan
pengobatan tulis D-E-F-G-H-I dan
untuk sisipan J-K.

Hasi; Tulis hasil pemeriksaan dengan lengkap

pemeriksaan (3 sesuai dengan lengkap sesuai dengan
kolom : S, P, tingkat gradasi positifnya yaitu 1+, 2+, 3+,
dan S) scanty (tulis jumlah kuman : 1-9) dengan
tinta merah atau Neg pada kolom yang
sesuai. Kolom S untuk dahak sewaktu
pertama, Kolom P untuk dahak pagi dan
kolom S untuk dahak sewaktu kedua.

Tanda Tangan Bubuhkan tanda Tangan petugas

yang melakukan pemeriksaan

Keterangan Disediakan untuk menuliskan hal-hal yang

diperlukan
 Unit Terkait Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
Dokumen terkait Catatan Rekam Medis
 Cara Pengisian Formulir TB 01

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

0 1 dari 5
PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur

dr. Dini sulistyowati JS

Pengertian Formulir yang digunakan sebagai pengobatan pasien Tb

Adanya pencatatan dan pelaporan pengobatan pasien Tb

Tujuan secara tertib
SK Tim TB Dots
Kebijakan
Prosedur
Keterangan Cara Penulisan di Formulir TB 01
Formulir TB 01
Nama penderita Tulis nama lengkap pasien sesuai
Dengan kartu identitas yang dimiliki
pasien

Telp. Bila ada tulis nomor telepon

pasien yang dapat dihubungi

Alamat lengkap Tulis alamat lengkap pasien

Nama pengawas Tulis dengan lengkap nama PMO,

pengobatan (PMO) kemudian dalam kurung tulis status
PMO tersebut, misalnya petugas
kesehatan, kader terlatih, dll.

Telp. Bila ada tulis nomor telepon Pmo

Yang dapat dihubungi.

Alamat Legkap Tulis lengkap Pmo

PMO
Tahun Tulis tahun mulai pengobatan pasien

No. Reg. TB.03 Di isi oleh tim TB DOTs RS Muji

UPK Rahayu, setiap awal tahun
dimulai dari 001,dst

No. Reg. TB.03 Diisi oleh Wasor sesuai nomor register TB

Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota

Nama Fasyankes Tulis nama lengkap Fasilitas Pelayanan

Kesehatan yang memberikan pelayanan pengobatan
Contoh :
RS Muji Rahayu

Jenis Kelamin Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang sesuai

Umur Tulis umur penderita dalam tahun

Parut BCG Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang sesuai

Riwayat pengobatan Beri tanda ceklist (v) pada kotak

sebelumnya yang sesuai

Klasifikasi penyakit Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang sesuai, jika pilihan pada
kotak ekstrakparu, tulislah dimana
lokasinya, misalnya kelenjar limfe
Catatan Tulis hasil pemeriksaan lain yang
dilakukan misalnya foto thoraks,
tulis nomor dan tanggal pemeriksaan
dan kesimpulan hasil bacaannya,
demikian juga hasil pemeriksaan lain
seperti biopsi, kultur, skoring TB
anak, semua informasi pada tahap
awal, dll

Tipe penderita Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang sesuai.

Pemeriksaan kontak Tulis nama, jenis kelamin, umur dari

serumah semua orang yang tinggal serumah
dengan pasien BTA positif. Lakukan
pemeriksaan sesuai dengan petunjuk
, kemudian tulislah tanggal dan hasil
pemeriksaan tersebut.

Hasil pemeriksaan Hasil tersebut harus ditulis sesuai

dahak baris dari bulan pemeriksaan
yang dilakukan, misalnya baris bulan
0 (awal) untuk pemeriksaan awal
(kepentingan diagnosis). Baris
bulan ke 2 untuk pemeriksaan pada
akhir bulan ke 2, dan seterusnya.

Tanggal Tulis tangggal gradsi positif tertinggi

No. Reg. Lab Tulis Nomor regristerLab sesuai

dengan TB 05 yang dikirim kembali
ke unit

BTA Tulis hasil tingkat positif (gradasi)

yang tertingggi (misalnya 3+).
Untuk scanty ; tulis jumlah kuman
(misal : 3 BTA)

BB (kg) Tulis berat badan pasien dalam kg

Tahap Awal Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang sesuai
Kolom pembrian obat Di kolom bulan tulis nama bulan
pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri tanda
ceklist (v) jika pasien datang
mengambil obat atau pengobatan
dibawah pengawasan petugas. Jika
obat di bawa pulang dan di telan
sendiri di rumah, beri tanda garislurus
/ ______ pada kotak tersebut
sebanyak dosisi harian obat yang
diberikan, misalnya diberi 5 dosis
maka yang diberi garis lurus 4 kotak
Contoh
Tgl 6 7 8 9 10 11 12

Tanda v v

Halaman ke 2 (bagian belakang ) Formulir TB. 01 :

Tahap lanjutan Beri tanda ceklist (v) pada kotak

kategori obat yang sesuai

Kolom pemberian Cara pengisiannya hampir sama

obat seperti tahap awal. Pada kotak
tanggal beri tanda ceklist (v) jika
penderita datang mengambil obat atau
pengobatan di bawah pengawasan
petugas kesehatan. Beri tanda strip (--) pada setiap
“kotak-tangga” dimana obat akan
diminum dan di berikan untuk
dibawa pulang.

Catatan Disediakan untuk menulis

informasi lain yang dianggap penting
dari penderita tsb

Hasil akhir Tulislah tanggal hasil akhir pengobatan dalam kotak

pengobatan yang sesuai
 Pasien dengan Ko-Infeksi TB-HIV

Riwayat tes HIV Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang sesuai

Tanggal tes HIV Bila pasien TB pernah melakukan

terakhir riwayat tes HIV, tulis tanggal tes HIV
yang terakhir

Hasil Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang tersedia berdasarkan hasil
tes HIV yang terakhir

Layanan Konseling Kolom-kolom pada kontak layanan

dan Tes Sukarela konseling dan tes sukarela diisi bila pasien
melakukan tes HIV, adalah sebagai
berikut :

Tgl. Dianjurkan Tulis tanggal dianjurkan/ditawarkan

untuk Tes HIV

Tgl. Pre tes konseling Tulis tanggal pelaksanaan pre tes

konseling/pemberian informasi awal
tentang HIV

Tempat tes Tulis tempat pelaksanaan tes

Tanggal tes Tulis tanggal pelaksanaan tes

Hasil tes Tulis “R” bila hasil tes reaktif

(positif); “NR” bila hasil tes
non reaktif (negatif) dan “I” bila
hasil indeterminate (belum pasti)

Tgl. Pasca tes Tulis tanggal pelaksanaan

konseling paska tes konseling/membuka hasil
tes

Unit terkait Rawat Inap

Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
Dokumen terkait Catatan Rekam Medis
 Cara Pengisian Formulir TB 02
(Kartu Identitas Pasien)

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

0 1 dari 2
PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur

dr. Dini sulistyowati JS

Formulir yang di gunakan sebagai kartu identitas pasien,
Pengertian selain itu digunakan untuk mencatat panduan obat yang
diberikan kepada paseian, jumlah obat yang telah diberikan
kepada pasien, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan
ulang dahak, dan catatan lain oleh dokter atau perawat.
Untuk mencatat identitas pasien
Tujuan
SK Tim TB Dots
Kebijakan
 Prosedur
Keterangan formulir TB. Cara pengisian formulir TB. 02
02

Unit Terkait Rawat Inap

Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
Dokumen terkait Catatan Rekam Medis
 ALUR PENATALAKSANAAN PASIEN TB

DI RS MUJI RAHAYU
No.Dokumen No. Revisi : Halaman
0 1 dari 3
PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur

dr. Dini sulistyowati JS

Pengertian Proses tatalaksana pasien suspek TB di RS Muji Rahayu

Pasien suspek TB dan TB tertangani dengan baik

Tujuan
SK Tim TB Dots
Kebijakan

Prosedur Poli Umum

Pasien Umum Poli Spesialis

IGD
Unit DOTS

Laboratorium

Radiologi

Rawat Inap
UPK Lain

Farmasi

Rekam Medis

PKMRS
UNIT TERKAIT Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
DOKUMEN TERKAIT
Catatan Rekam Medis