Anda di halaman 1dari 1

RM 08

ASESMEN AWAL GIZI

Diisi oleh Tenaga gizi

NAMA LENGKAP PASIEN :…………….. NO. RM :

A. Pola Makanan Pasien Dan Anamnese Makanan Sehari


Frekuensi
Bahan Makanan Ket.
≥ 1x /hari 1-3x /mg < 1x /mg Tidak pernah
1. KH ( Karbohidrat)

2. LH (Lauk Hewani)

3. LN (lauk Nabati

4. Sayuran

5. Buah

6. Minuman

7. Lain-Lain

B. Diagnosa Gizi

Hal. 1 dari 2

Anda mungkin juga menyukai