BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit Hirschsprung merupakan kelainan perkembangan komponen
intrinsik pada sistem saraf enterik yang ditandai oleh absennya sel-sel ganglion
pada pleksus myenterik dan submukosa di intestinal distal. Karena sel-sel ini
bertanggung jawab untuk peristaltik normal, pasien-pasien penyakit Hirschprung
akan mengalami obstruksi intestinal fungsional pada level aganglion.
Insiden penyakit Hirschsprung di Indonesia tidak diketahui secara pasti,
tetapi berkisar di satu di antara 5000 kelahiran hidup. Dengan jumlah penduduk
Indonesia 220 juta dan tingkat kelahiran 35 permil, maka diprediksikan setiap
tahun akan lahir 1540 bayi dengan penyakit Hirschsprung. Kartono mencatat 40
sampai 60 pasien penyakit Hirschsprung yang dirujuk setiap tahunnya ke RS
Cipto Mangunkusumo Jakarta.
Bersamaan dengan penyakit Hirschsprung, Down Syndrome (5-10%) dan
kelainan urologi (3%) adalah kelainan yang paling sering diantara beberapa
kelainan congenital lainnya. Gejala klinis penyakit Hirscshprung biasanya mulai
pada saat lahir. Sembilan puluh Sembilan persen bayi lahir cukup bulan
mengeluarkan meconium dalam waktu 48 jam setelah lahir. Penyakit
Hirscshprung harus dicurigai apabila seorang bayi cukup bulan (penyakit ini tidak
biasa terjadi pada bayi kurang bulan) yang terlambat mengeluarkan tinja.
Terlambatnya pengeluaran mekonium merupakan tanda yang signifikan.
Distensi abdomen dan muntah hijau merupakan gejala penting lainnya. Pada
beberapa bayi yang baru lahir dapat timbul diare yang menunjukkan adanya
enterokolitis dengan gejala berupa diare, distensi abdomen, feses berbau busuk
dan disertai demam.

B. Tujuan
Adapun tujuan dari lapororan ini adalah sebagai berikut:
1. Mengetahui tentang konsep penyakit Hirschprung.
2. Mengetahui asuhan keperawatan pada penyakit Hirschsprung

1
 3. Mengetahui pengkajian keperawatan pada penyakit Hirschsprung
4. Mengetahui diagnosa keperawatan pada penyakit Hirschsprung.
5. Mengetahui rencana keperawatan pada penyakit Hirschsprung.
6. Mengetahui penatalaksanaan yang tepat untuk mengatasi penyakit
Hirschsprung.

C. Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Hasil laporan ini secara teoritis diharapkan dapat memberikan sumbangan
pemikiran dalam memperkaya wawasan bagi perawat, tenaga kesehatan
lainnya serta masyarakat umum untuk di jadikan sumber informasi terkait
dengan masalah konstipasi pada klien Hirschsprung.

2. Manfaat Praktis
Hasil laporan ini secara praktis memberikan fakta nyata tentang data apa
saja yang bisa didapatkan pada pengkajian keperawatan dan mengetahui
penatalaksanaan yang tepat untuk mengatasi masalah konstipasi pada
klien dengan Hirschsprung

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Hirschsprung adalah suatu bentuk penyumbatan pada usus besar
yang terjadi akibat lemahnya pergerakan usus karena sebagian dari usus
besar tidak memiliki saraf yang mengendalikan kontraksi ototnya
(Wikipedia)
Penyakit Hirschsprung adalah suatu kondisi yang mempengaruhi
usus besar (kolon) dan menyebabkan masalah terkait dengan proses
pembuangan kotoran. Penyakit Hirschsprung hadir ketika bayi lahir
(kongenital) dan diakibatkan oleh sel-sel saraf yang hilang pada otot
sebagian usus bayi (Dokter Digital).
Hirschsprung disease adalah kondisi yang mempengaruhi usus besar
(kolon) dan menyebabkan masalah pengosongan kotoran (feses) karena
pergerakan usus yang mengalami masalah. Penyakit hirsprung
didapatkan pada bayi yang baru lahir (bawaan) dan terjadi akibat adanya
permasalahan pada saraf yang ada di kolon sampai ke anus. Saraf ini
bisa mengalami kelainan di sebagian atau keseluruhan kolon. Bayi baru
lahir yang mengalami penyakit hirsprung biasanya tidak dapat melakukan
pengosongan usus sejak hari pertama dilahirkan. Pada kasus tertentu,
keadaan ini tidak terdeteksi secara langsung namun akan semakin terlihat
saat pertumbuhan anak semakin besar. Penyakit hirsprung ini dapat
diterapi dengan operasi seperti memotong bagian usus yang mengalami
masalah. Tanda dan gejala penyakit hirsprung sangat bervariasi
tergantung pada beratnya konidsi penyakit. Tanda dan gejala biasanya
sudah terlihat saat bayi baru lahir namun terkadang gejala nya tidak
langsung terlihat tetapi akan terlihat saat usia anak semakin bertambah
(Alodokter, 2015).

3
2. Etiologi
Tidak jelas apa yang menyebabkan penyakit Hirschsprung. Diketahui
bahwa penyakit Hirschsprung terjadi ketika sel saraf yang mengelilingi
usus besar tidak terbentuk sepenuhnya. Biasanya, pada saat bayi tumbuh
dalam rahim, bundel sel saraf (ganglia) mulai terbentuk antara lapisan otot
sepanjang usus besar. Proses ini dimulai di bagian atas usus besar dan
berakhir di bagian bawah (rektum). Pada anak-anak dengan penyakit
Hirschsprung, proses ini tidak selesai, dan ganglia tidak terbentuk normal
sepanjang seluruh usus besar. Kadang-kadang sel-sel yang hilang hanya
beberapa sentimeter dari usus besar. Selanjutnya bagian lain mungkin
akan terpengaruh.

3. Manifestasi Klinis
Pada bayi yang baru lahir, tanda-tanda dapat mencakup:
a. Kegagalan untuk proses pembuangan kotoran
b. Muntah, termasuk muntah zat hijau atau coklat
c. Sembelit atau gas, yang dapat membuat bayi rewel
d. Diare

Pada anak-anak, tanda-tanda dapat mencakup:

a. Distensi abdomen
b. Sembelit
c. Gas

4. Patofisiologi
Istilah megakolon aganglionik menggambarkan adanya kerusakan
primer dengan tidak adanya sel-sel ganglion parasimpatik otonom pada
pleksus submukosa (Meissner) dan myenterik (Auerbach) pada satu
segmen kolon atau lebih. Ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan
atau tidak adanya gerakan tenaga pendorong (peristaltik), yang
menyebabkan akumulasi/ penumpukan isi usus dan distensi usus yang
berdekatan dengan kerusakan (megakolon). Selain itu, kegagalan sfingter
anus internal untuk berelaksasi berkontribusi terhadap gejala klinis adanya

4
 obstruksi, karena dapat mempersulit evakuasi zat padat (feses), cairan,
dan gas.
Persarafan parasimpatik yang tidak sempurna pada bagian usus
yang aganglionik mengakibatkan peristaltik abnormal, konstipasi dan
obstruksi usus fungsional. Di bagian proksimal dari daerah transisi terjadi
penebalan dan pelebaran dinding usus dengan penimbunan tinja dan gas
yang banyak. Penyakit Hirschsprung disebabkan dari kegagalan migrasi
kraniokaudal pada prekursor sel ganglion sepanjang saluran
gastrointestinal antara usia kehamilan minggu ke-5 dan ke-12. Distensi
dan iskemia pada usus bisa terjadi sebagai akibat distensi pada dinding
usus, yang berkontribusi menyebabkan enterokolitis (inflamasi pada usus
halus dan kolon), yang merupakan penyebab kematian pada bayi/anak
dengan penyakit Hirschsprung.

Risiko Infeksi Defisiensi Pengetahuan

I Am A Nurse, 2016

5. Penatalaksanaan Medis
Sampai pada saat ini, penyembuhan penyakit Hirschsprung hanya
dapat dilakukan dengan pembedahan. Tindakan-tindakan medis dapat
dilakukan tetapi untuk menangani distensi abdomen dengan pemasangan

5
kateter anus atau pemasangan kateter lambung dan irigasi rektum.
Pemberian antibiotika dimaksudkan untuk pencegahan infeksi terutama
untuk enterokolitis dan mencegah terjadinya sepsis. Cairan infus dapat
diberikan untuk menjaga keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa
tubuh.
Penanganan bedah pada umumnya terdiri atas dua tahap yaitu
tahap pertama dengan pembuatan kolostomi dan tahap kedua dengan
melakukan operasi definitif. Tahap pertama dimaksudkan sebagai
tindakan darurat untuk mencegah komplikasi dan kematian. Pada tahapan
ini dilakukan kolostomi, sehingga akan menghilangkan distensi abdomen
dan akan memperbaiki kondisi pasien. Tahapan kedua adalah dengan
melakukan operasi definitif dengan membuang segmen yang ganglionik
dengan bagian bawah rectum.
Dikenal beberapa prosedur tindakan definitif yaitu prosedur
Swenson’s sigmoidectomy, prosedur Duhamel, prosedur Soave’s
Transanal Endorectal Pull Through.

Tindakan Swenson

Operasi Teknik Duhamel

6
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas
Penyakit ini sebagian besar ditemukan pada bayi cukup bulan
dan merupakan kelainan tunggal. Jarang pada bayi prematur atau
bersamaan dengan kelainan bawaan lain. Pada segmen aganglionosis
dari anus sampai sigmoid lebih sering ditemukan pada anak laki-laki
dibandingkan anak perempuan. Sedangkan kelainan yang melebihi
sigmoid bahkan seluruh kolon atau usus halus ditemukan sama
banyak pada anak laki-laki dan perempuan.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Obstipasi merupakan tanda utama dan pada bayi baru lahir.
Trias yang sering ditemukan adalah mekonium yang lambat keluar
(lebih dari 24 jam setelah lahir), perut kembung dan muntah
berwarna hijau. Gejala lain adalah muntah dan diare..
2) Riwayat penyakit sekarang.
Merupakan kelainan bawaan yaitu obstruksi usus fungsional.
Obstruksi total saat lahir dengan muntah, distensi abdomen dan
ketiadaan evakuasi mekonium. Bayi sering mengalami konstipasi,
muntah dan dehidrasi. Gejala ringan berupa konstipasi selama
beberapa minggu atau bulan yang diikuti dengan obstruksi usus
akut. Namun ada juga yang konstipasi ringan, enterokolitis dengan
diare, distensi abdomen, dan demam. Diare berbau busuk dapat
terjadi.
3) Riwayat kesehatan masa lalu
Apakah sebelumnya klien pernah melakukan operasi, riwayat
alergi, imunisasi.
4) Riwayat tumbuh kembang
Normalnya bayi baru lahir dalam < dari 24 jam bayi akan
mengeluarkan mekonium. Saat baru lahir, seorang bayi bisa BAB

7
 4- 10 kali dalam sehari. Namun pada pasien dengan hirschprung
kemungkinan frekuensi BAB akan kurang dari normalnya.
5) Pemeriksaan Fisik Umum
Diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya keadaan
umum yang dapat merupakan penyebab penyakit yang sedang
diderita. Pada pemeriksaan fisik, biasanya tidak terjadi kelainan
terkecuali pada abdomen dan anus dan rectum. Pada abdomen
bisa terjadi distensi abdomen, kembung dan penurunan frekuensi
bising usus. Pada pasien dengan hirschsprung kemngkinan
ditemui atresia ani pada bayi baru lahir.
c. Pemeriksaan Diagnostik
1) Biopsi isap, yakni mengambil mukosa dan submukosa dengan alat
penghisap and mencari sel ganglion pada daerah submukosa.
2) Biopsy otot rectum, yakni pengambilan lapisan otot rectum,
dilakukan dibawah narkos. Pemeriksaan ini bersifat traumatic.
3) Pemeriksaan aktivitas enzim asetilkolin dari hasil biopsy asap.
Pada penyakit ini klhas terdapat peningkatan aktivitas enzim
asetikolin enterase.
4) Pemeriksaan aktivitas norepinefrin dari jaringan biopsy usus.
5) Foto abdomen ; untuk mengetahui adanya penyumbatan pada
kolon.
6) Enema barium ; untuk mengetahui adanya penyumbatan pada
kolon.
7) Biopsi rectal ; untuk mendeteksi ada tidaknya sel ganglion.
8) Manometri anorektal ; untuk mencatat respons refleks sfingter
interna dan eksterna.

2. Diagnosa Keperawatan
Pre-op:
a. Konstipasi
Konstipasi adala kondisi sulit buang air besar secara teratur,
tidak bisa benar-benar tuntas, atau tidak bisa sama sekali. Secara

8
umum, seseorang bisa dianggap mengalami konstipasi apabila buang
air besar kurang dari tiga kali dalam seminggu
Pada Penyakit Hirschsprung akibat tidak adanya sel ganglion
pada dinding usus, meluas ke proksimal dan berlanjut mulai dari anus
sampai panjang yang bervariasi. Tidak adanya inervasi saraf adalah
akibat dari kegagalan perpindahan neuroblast dari usus proksimal ke
distal. Segman yang aganglionik terbatas pada rektosigmoid pada
75% penderita pada 10%, seluruh kolon tanpa sel-sel ganglion.
Sel ganglion enterik berasal dari differensiasi sel neuroblast.
Selama perkembangan normal, neuroblast dapat ditemukan di usus
halus pada minggu ke 7 usia gestasi dan akan sampai ke kolon pada
minggu ke 12 usia gestasi.

Hirschsprung

Gerakan peristaltic usus tidak teratur

Tidak dapat mendorong bahan-bahan yang dicerna

Penyumbatan

Penimbunan feses
Obstruksi kolon distal
Penyumbatan makanan
atau cairan pada 1/3
distal kolon tranversum,
kolon descenden,
sigmoid, dan bagian
proksimal rectum.

Konstipasi
sorces :
http://sanirachman.blogs
pot.com/2009/11/kolitis-
ulseratif-deskripsi-
singkat.html#ixzz4YEwNZ
0ln

Under Creative Commons

9
License: Attribution Non-
Commercial

Penyumbatan makanan
 b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Nutrisi adalah suatu proses organisme menggunakan makanan
yang dikonsumsi secara normal melalui proses digesti, absorpsi,
transportasi, penyimpanan, motabolisme dan pengeluaran zat-zat
yang tidak digunakan untuk mempertahankan kehidupan,
pertumbuhan dan fungsi normal dari organ-organ, serta menghasilkan
energi (Supariasa, 2012).
Nutrisi adalah suatu proses organisme menggunakan makanan
yang dikonsumsi secara normal melalui proses digesti, absorpsi,
transportasi, penyimpanan, motabolisme dan pengeluaran zat-zat
yang tidak digunakan untuk mempertahankan kehidupan,
pertumbuhan dan fungsi normal dari organ-organ, serta menghasilkan
energi (Supariasa, 2012). Atau suatu keadaan ketika individu yang
tidak puasa mengalami atau berisiko mengalami penurunan berat
badan yang berhubungan dengan asupan yang tidak adekuat atau
metabolisme nutrient yang tidak adekuat untuk kebutuhan
metabolik.(Carpenito, Lynda Juall, 2007).

Kegagalan sel neuron pada masa embrio dalam dinding usus

Sel ganglion tidak ada / sangat sedikit

Control kontraksi dan relaksasi

Peristaltic abnormal
Sel saraf atau neuron merupakan
satuan kerja utama dari sistem
saraf yang berfungsi
menghantarkan impuls .listrik
yang terbentuk akibat adanya
suatu stimulus (rangsang)

Obstruksi peristaltik Masa Embrio adalahmasa dimana

organisme atau sel yang hidup di
masa awal pertumbuhan
Refluk peristaltik

Mual, muntah

Ketidakseimbangan nutrisi
Anoreksia 10
kurang dari kebutuhan tubuh
c. Gangguan rasa nyaman
Merasa kurang nyaman, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan, budaya dan/atau sosial. Pada kasus
Hirschsprung, bayi atau anak akan merasa kurang nyaman, yang
dapat dikarenakan dari beberapa manifestasi klinis yang dapat muncul
seperti, Kegagalan untuk proses pembuangan kotoran, muntah
termasuk muntah zat hijau atau coklat, sembelit atau gas, yang dapat
membuat bayi rewel, diare, dan distensi abdomen yang apabila
ditekan akan terasa sakit terlebih pada bayi karena lebih sensitif
terhadap perubahan yang abnormal pada tubuh.

Hirschsprung

Peristaltic usus abnormal

Tidak dapat mendorong bahan-bahan yang dicerna

Penyumbatan

Penimbunan feses

Obstruksi pada kolon

Distensi abdomen ada zat (gas
atau cairan) menumpuk di dalam
Distensi abdomen perut yang menyebapkan perut
atau pinggang mengembung
melebihi ukuran normal

Gangguan rasa nyaman

11
d. Ansietas
Ansietas (anxiety) adalah kondisi yang ditandai dengan
kecemasan dan kekhawatiran berlebihan atas peristiwa kehidupan
sehari-hari tanpa alasan yang jelas untuk mencemaskan/
mengkhawatirkannya. Orang dengan gejala gangguan ansietas umum
cenderung untuk selalu mengantisipasi bencana dan tidak bisa
berhenti mengkhawatirkan kesehatan, keuangan, keluarga, pekerjaan,
atau sekolah. Kekhawatiran tersebut seringkali tidak realistis atau tidak
proporsional terhadap situasinya. Kehidupan sehari-hari menjadi suatu
keadaan yang selalu menimbulkan ras khawatir, takut, dan cemas.
Akhirnya, ansietas yang mendominasi pikiran orang tersebut akan
mengganggu fungsi sehari-hari, termasuk pekerjaan, sekolah,
kegiatan sosial, dan hubungan (Kamus Kesehatan).

Sel ganglion tidak ada / sangat sedikit

Hirschsprung

Peristaltic usus abnormal

Tidak dapat mendorong bahan-bahan yang dicerna

Penimbunan feses di kolon

Frekuensi BAB menurun

Frekuensi feses sedikit Ansietas/cemas

Distensi abdomen Orang tua tidak tahu penyebabnya

Nyeri abdomen Bayi/anak menjadi rewel

12
Post-op
a. Nyeri
Nyeri (pain) adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak
menyenangkan yang dapat berkisar dari ketidaknyamanan ringan
sampai penderitaan. Nyeri memiliki komponen baik fisik dan
emosional. Nyeri fisik adalah hasil dari stimulasi saraf nyeri. Nyeri
mungkin terlokalisasi pada daerah tertentu, seperti pada cedera, atau
dapat lebih menyebar, seperti pada gangguan fibromyalgia. Nyeri
dimediasi oleh serabut saraf spesifik yang membawa impuls nyeri ke
otak di mana apresiasi sadarnya dapat dimodifikasi oleh banyak faktor
(Kamus Kesehatan).
Hirschsprung

Peristaltic usus abnormal

Tidak dapat mendorong bahan-bahan yang dicerna

Penimbunan feses di kolon

Frekuensi BAB menurun

Distensi abdomen

Nyeri abdomen

Intervensi pemnbedahan

Kerusakan jaringan pasca bedah

Nyeri

13
b. Gangguan integritas kulit
Klien dengan Hirschsprung berisiko bahkan bisa mengalami
gangguan integritas kulit yang dikarenakan dari proses pembedahan.
Kerusakan integritas kulit adalah keadaan dimana seorang individu
mengalami atau beresiko terhadap kerusakan jaringan epidermis dan
dermis.
Hirschsprung

Peristaltic usus abnormal

Tidak dapat mendorong bahan-bahan yang dicerna

Penimbunan feses di kolon

Frekuensi BAB menurun

Distensi abdomen

Nyeri abdomen

Intervensi pemnbedahan

Kerusakan integritas kulit

e. Risiko infeksi
Pada tindakan pembedahan, risiko infeksi sangat rentan terjadi.
Salah satunya pada kasus Hirschsprung tindakan pembedahan akan

14
selalu dilakukan demi terpenuhinya kebutuhan seseorang dalam pola
eliminasi terutama pada BAB.
Infeksi adalah masuk dan berkembangnya agen infeksi ke dalam
tubuh seseorang atau hewan. Istilah “infeksi” juga hanya mengacu
pada organisme patogen, tidak pada semua jenis organisme. Sebagai
contoh, pertumbuhan normal flora bakteri yang biasa hadir di dalam
saluran usus tidak dianggap sebagai infeksi. Hal yang sama berlaku
untuk bakteri yang biasanya menghuni mulut. Sementara yang
dimaksud dengan risiko infeksi adalah rentan mengalami invasi dan
multiplikasi organism patogenik yang dapat mengganggu kesehatan.

Hirschsprung

Peristaltic usus abnormal

Tidak dapat mendorong bahan-bahan yang dicerna

Penimbunan feses di kolon

Frekuensi BAB menurun

Distensi abdomen

Nyeri abdomen

Intervensi pemnbedahan

Kerusakan integritas kulit

Risiko Infeksi

15
 3. rencana Keperawatan

N
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
O
Pre-OP
1. Konstipasi NOC: NIC:
Definisi:  Bowel elimination 1. Bowel irrigation
Penurunan frekuensi normal 1.1 Tetapkan alasan dilakukan tindakan
defekasi yang disertai kesulitan Kriteria hasil : pembersihan sistem pencernaan.
atau pengeluaran feses tidak  Pola eliminasi dalam batas normal 1.2 Pilih pemberian enema yang tepat
tuntas dan/atau feses keras, kering  Warna feses dalam batas normal 1.3 Jelaskan prosedur pada pasien
dan banyak.  Feses lunak / lembut dan berbentuk 1.4 Monitor efek samping dari tindakan
 Bau feses dalam batas normal (tidak irigasi atau pemberian obat oral
Batasan karakteristik: menyengat) 1.5 Catat keuntungan dari pemberian enema
 Adanya feses lunak seperti  Konstipasi tidak terjadi laxative
pasta di dalam rectum 1.6 Informasikan pada pasien kemungkinan
 Anoreksia terjadi perut kejang atau keinginan
 BU hiperaktif untuk defekasi.
 BU hipoaktif
 Darah merah pada feses
 Distensi abdmen
 Feses cair

16
 Feses keras dan berbentuk
 Keletihan umum
 Massa abdomen yang dapat
diraba
 Massa rectal yang dapat
diraba
 Mengejan pada saat defekasi
 Mual, muntah
 Nyeri abdomen
 Nyeri pada saat defekasi
 Nyeri tekan pada abdomen
dengan teraba desistensi otot
 Nyeri tekan pada abdomen
tanpa teraba resistensi otot
 Peningkatan tekanan
abdomen
 Penurunan frekuensi
 Penurunan volume feses
 Perkusi abdomen pekak
 Sering flatus

17
 Faktor yang berhubungan:
 Fungsional
 Mekanis (abses rectal, gg
neurologis, hemoroid, prolaps
rectal tumor, Hirschsprung)
 Farmakoogi
 Fisiologis
 Psikologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Intake 1. Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup 1.1 Kaji frekuensi makan (porsi makan)
untuk keperluan metabolism tubuh. Kriteria Hasil : 1.2 Kaji adanya alergi makanan
Batasan karakteristik :  Adanya peningkatan berat badan sesuai 1.3 Kaji kemampuan pasien untuk
 Berat badan 20 % atau lebih di dengan tujuan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
bawah ideal  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi 1.4 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
 Dilaporkan adanya intake badan kalori
makanan yang kurang dari  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 1.5 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
RDA (Recomended Daily  Tidak ada tanda tanda malnutrisi intake Fe
Allowance)  Tidak terjadi penurunan berat badan yang 1.6 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Membran mukosa dan berarti protein dan vitamin C
konjungtiva pucat 1.7 Berikan substansi gula

18
 Kelemahan otot yang 1.8 Yakinkan diet yang dimakan
digunakan untuk mengandung tinggi serat untuk
menelan/mengunyah mencegah konstipasi
 Luka, inflamasi pada rongga 1.9 Berikan makanan yang terpilih (sudah
mulut dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Mudah merasa kenyang, 1.10 Ajarkan pasien bagaimana membuat
sesaat setelah mengunyah catatan makanan harian.
makanan 1.11 Berikan informasi tentang kebutuhan
 Dilaporkan atau fakta adanya nutrisi
kekurangan makanan 1.12 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Dilaporkan adanya perubahan menentukan jumlah kalori dan nutrisi
sensasi rasa yang dibutuhkan pasien.
 Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
2. Nutrition Monitoring
 Miskonsepsi
2.1 BB pasien dalam batas normal
 Kehilangan BB dengan
2.2 Monitor adanya penurunan berat badan
makanan cukup
2.3 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
 Keengganan untuk makan
biasa dilakukan
 Kram pada abdomen
2.4 Monitor interaksi anak atau orangtua
 Tonus otot jelek
selama makan
 Nyeri abdominal dengan atau
2.5 Monitor lingkungan selama makan

19
 tanpa patologi 2.6 Jadwalkan pengobatan dan tindakan
 Kurang berminat terhadap tidak selama jam makan
makanan 2.7 Monitor kulit kering dan perubahan
 Pembuluh darah kapiler mulai pigmentasi
rapuh 2.8 Monitor turgor kulit
 Diare dan atau steatorrhea 2.9 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
 Kehilangan rambut yang cukup mudah patah
banyak (rontok) 2.10 Monitor mual dan muntah
 Suara usus hiperaktif 2.11 Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
 Kurangnya informasi, dan kadar Ht
misinformasi 2.12 Monitor makanan kesukaan
2.13 Monitor pertumbuhan dan
Faktor-faktor yang berhubungan: perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau 2.14 Monitor pucat, kemerahan, dan
mencerna makanan atau kekeringan jaringan konjungtiva
mengabsorpsi zat-zat gizi 2.15 Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan dengan faktor 2.16 Catat adanya edema, hiperemik,
biologis, psikologis atau ekonomi hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
2.17 Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
3. Gangguan rasa nyaman NOC: NIC:

20
Definisi:
Merasa kurang nyaman, lega dan
sempurna dalam dimensi
psikospiritual, lingkungan, budaya
dan/atau sosial.
Batasan karakteristik:
 Ansietas
 Berkeluh kesah
 Gg pola tidur
 Gatal
 Gelisah
 Iritabilitas
 Ketidakmampuan untuk relaks
 Menangis
 Merasa dingin merintih
 Merasa tidak nyaman
Faktor yang berhubungan:
 Gejala terkait penyakit
 Program pengobatan
 Comfort status: Environment
1. Lingkungan yang bersih
fisik, 2. Lingkungan yang nyaman
 Comfort status: Physical
1. Posisi yang nyaman
2. Relaksasi otot
1. Manajemen Lingkungan: Kenyamanan
1.1 Hindari gangguan yang tidak perlu dan
berikan untuk waktu istirahat.
1.2 Ciptakan lingkungan yang mendukung
1.3 Mempertimbangkan sumber-sumber
ketidaknyamanan seperti balutan yang
lembab, posisi selang, balutan yang
tertekan dan lain-lain.
1.4 Posisikan pasien untuk memfasilitasi
kenyamanan
1.5 Monitor kulit dari tanda-tanda tertekan
atau iritasi.
21
  Stimulant lungkungan yang
mengganggu
 Kurang pengendalian
lingkungan.
4. Ansietas NOC: NIC:
Definisi:  Tingkat ansietas; keparahan manifestasi 1. Pengurangan kecemasan
Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran, ketegangan atau perasaan 1.1 Kaji untuk tanda verbal dan non verbal
kekhawatiran yang samar disertai tidak tenang yang muncul dari sumber kecemasan
respons otonom (sumber sering yang tidak dapat diidentifikasi 1.2 Jelaskan semua prosedur termasuk
kali tidak spesifik atau tidak  Pengendalian diri terhadap ansietas ; sensasi yang akan dirasakan yang
diketahui oleh individu); perasaan tindakan personal untuk menghilangkan mungkin akan dialami klien selama
takut yang disebabkan oleh atau mengurangi perasaan khawatir, prosedur (dilakukan).
antisipasi terhdap bahaya. Hal ini tegang atau perasaan tidak tenang akibat 1.3 Berikan informasi factual terkait
merupakan isyarat kewaspadaan sumber yang tidak dapat diidentifikasi diagnosis, perawatan dan prognosis.
yang memperingatkan individu  Konsentrasi; kemampuan untuk fokus 1.4 Berada disisi klien untuk meningkatkan
akan adanya bahaya dan pada stimulasi tertentu rasa aman dan mengurangi ketakutan
memampukan individu untuk  Koping; tindakan personal untuk 1.5 Dorong keluarga untuk mendampingi
bertindak menghadapi ancama. mengatasi stressor yang membebani klien dengan cara yang tepat.
sumber-sumber individu 1.6 Dengarkan klien.
Batasan karakteristik: 1.7 Identifikasi pada saat terjadi perubahan
Perilaku: Kriteria Hasil: tingkat kecemasan.

22
  Gelisah  Ansietas berkurang, dibuktikan oleh 1.8 Dukung penggunaan mekanisme koping
 Gerakan ekstra tingkat ansietas hanya ringan sampai yang sesuai.
Afektif sedang dan selau menunjukkan
 Menyesal pengendalian diri terhadap ansietas, diri,
 Ragu koping.
 Sangat khawatir  Menunjukkan pengendalian diri terhadap
Fisiologis ansietas; yang dibuktikan oleh indicator
 Tremor sibagai berikut:
 Wajah tegang  Selalu merencanakan strategi koping
untuk situasi penuh tekanan.
Faktor yang berhubungan:  Selalu mempertahankan performa
 Penularan interpersonal peran
 Riwayat keluarga tentang  Selalu memantau distorsi persepsi
ansietas  Selalu memantau manifestasi perilaku
ansietas
 Selalu menggunakan teknik relaksasi
untuk meredakan ansietas.
Post-Op
5. Nyeri NOC : NIC :
Definisi :  Pain Level 1. Pain Management
Sensori yang tidak menyenangkan  Pain control 1.1 Kaji kultur yang mempengaruhi respon

23
dan pengalaman emosional yang  Comfort level nyeri
muncul secara aktual atau 1.2 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
potensial kerusakan jaringan atau Kriteria Hasil : menentukan intervensi
menggambarkan adanya  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab 1.3 Monitor penerimaan pasien tentang
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri nyeri, mampu menggunakan tehnik manajemen nyeri
Internasional): serangan mendadak nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, 1.4 Lakukan pengkajian nyeri secara
atau pelan intensitasnya dari ringan mencari bantuan) komprehensif termasuk lokasi,
sampai berat yang dapat  Melaporkan bahwa nyeri berkurang karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
diantisipasi dengan akhir yang dengan menggunakan manajemen nyeri dan faktor presipitasi
dapat diprediksi dan dengan durasi  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 1.5 Kontrol lingkungan yang dapat
kurang dari 6 bulan. frekuensi dan tanda nyeri) mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Batasan karakteristik : berkurang 1.6 Observasi reaksi nonverbal dari
 Laporan secara verbal atau  Tanda vital dalam rentang normal ketidaknyamanan
non verbal 1.7 Gunakan teknik komunikasi terapeutik
 Fakta dari observasi untuk mengetahui pengalaman nyeri
 Posisi antalgic untuk pasien
menghindari nyeri 1.8 Bantu pasien dan keluarga untuk
 Gerakan melindungi mencari dan menemukan dukungan
 Tingkah laku berhati-hati 1.9 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Muka topeng 1.10 Pilih dan lakukan penanganan nyeri

24
 Gangguan tidur (mata sayu, (farmakologi, non farmakologi dan inter
tampak capek, sulit atau personal)
gerakan kacau, menyeringai) 1.11 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Terfokus pada diri sendiri 1.12 Berikan analgetik untuk mengurangi
 Fokus menyempit (penurunan nyeri
persepsi waktu, kerusakan 1.13 Tingkatkan istirahat
proses berpikir, penurunan 1.14 Kolaborasikan dengan dokter jika ada
interaksi dengan orang dan keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
lingkungan) 1.15 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Tingkah laku distraksi, contoh : 1.16 Evaluasi bersama pasien dan tim
jalan-jalan, menemui orang kesehatan lain tentang ketidakefektifan
lain dan/atau aktivitas, aktivitas kontrol nyeri masa lampau
berulang-ulang) 1.17 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Respon autonom (seperti
2. Analgesic Administration
diaphoresis, perubahan
2.1 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
tekanan darah, perubahan
dan derajat nyeri sebelum pemberian
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
obat
 Perubahan autonomic dalam
2.2 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
tonus otot (mungkin dalam
dosis, dan frekuensi
rentang dari lemah ke kaku)
2.3 Cek riwayat alergi
 Tingkah laku ekspresif (contoh
2.4 Pilih analgesik yang diperlukan atau

25
 : gelisah, merintih, menangis, kombinasi dari analgesik ketika
waspada, iritabel, nafas pemberian lebih dari satu
panjang/berkeluh kesah) 2.5 Tentukan pilihan analgesik tergantung
 Perubahan dalam nafsu tipe dan beratnya nyeri
makan dan minum 2.6 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Faktor yang berhubungan : 2.7 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, pengobatan nyeri secara teratur
psikologis) 2.8 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
2.9 Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
2.10 Evaluasi efektivitas 26nalgesic, tanda
dan gejala (efek samping)
6. Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :
Definisi : Perubahan pada  Tissue Integrity : Skin and Mucous 1. Pressure Management
epidermis dan dermis Membranes 1.1 Kaji turgor kulit pasien
Batasan karakteristik : 1.2 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Gangguan pada bagian tubuh Kriteria Hasil : 1.3 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
 Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Integritas kulit yang baik bisa dan kering
 Gangguan permukaan kulit dipertahankan (sensasi, elastisitas, 1.4 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

26
 (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
 Hipertermia atau hipotermia
 Substansi kimia
 Kelembaban udara
 Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
 Immobilitas fisik
 Radiasi
 Usia yang ekstrim
 Kelembaban kulit
 Obat-obatan
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
 Mampu melindungi kulit
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
setiap dua jam sekali
1.5 Monitor kulit akan adanya kemerahan
1.6 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
1.7 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
1.8 Monitor status nutrisi pasien
dan 1.9 Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
1.10 Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar.

Internal :
 Perubahan status metabolic
 Tulang menonjol
 Defisit imunologi
 Faktor yang berhubungan

27
 dengan perkembangan
 Perubahan sensasi
 Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
7. Risiko Infeksi NOC : NIC :
Definisi:  Immune Status 1. Infection Control (Kontrol infeksi)
Rentan mengalami invasi dan  Knowledge : Infection control 1.1 Bersihkan lingkungan setelah dipakai
multiplikasi organism patogenik  Risk control pasien lain.
yang dapat mengganggu 1.2 Pertahankan teknik isolasi
kesehatan. Kriteria Hasil : 1.3 Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi. 1.4 Instruksikan pada pengunjung untuk
Faktor-faktor resiko :  Mendeskripsikan proses penularan mencuci tangan saat berkunjung dan
 Prosedur Infasif penyakit, factor yang mempengaruhi setelah berkunjung meninggalkan pasien
 Ketidakcukupan pengetahuan penularan serta penatalaksanaannya. 1.5 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
untuk menghindari paparan  Menunjukkan kemampuan untuk tangan
pathogen mencegah timbulnya infeksi. 1.6 Cuci tangan setiap sebelum dan
 Trauma  Jumlah leukosit dalam batas normal. sesudah tindakan kperawatan

28
 Gangguan integritas kulit  Menunjukkan perilaku hidup sehat. 1.7 Gunakan baju, sarung tangan sebagai
 Gangguan peristalsis alat pelindung
 Agen farmasi (imunosupresan) 1.8 Pertahankan lingkungan aseptik selama
 Malnutrisi pemasangan alat
 Peningkatan paparan 1.9 Ganti letak IV perifer dan line central dan
lingkungan pathogen dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Imonusupresi 1.10 Gunakan kateter intermiten untuk
 Ketidak adekuatan imum menurunkan infeksi kandung kencing.
buatan 1.11 Tingktkan intake nutrisi
 Tidak adekuat pertahanan 1.12 Berikan terapi antibiotik bila perlu
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan 2. Infection Protection (proteksi terhadap
respon inflamasi) infeksi)
 Tidak adekuat pertahanan 2.1 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
tubuh primer (kulit tidak utuh, dan local
trauma jaringan, penurunan 2.2 Monitor hitung granulosit, WBC
kerja silia, cairan tubuh statis, 2.3 Monitor kerentanan terhadap infeksi
perubahan sekresi pH, 2.4 Batasi pengunjung
perubahan peristaltik) 2.5 Saring pengunjung terhadap penyakit
 Penyakit kronik hiperplasia menular
dinding bronkus, alergi jalan 2.6 Partahankan teknik aspesis pada pasien

29
 nafas, asma.
 Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.
yang beresiko
2.7 Pertahankan teknik isolasi k/p
2.8 Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
2.9 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
2.10 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
2.11 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
2.12 Dorong masukan cairan
2.13 Dorong istirahat
2.14 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
2.15 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
2.16 Ajarkan cara menghindari infeksi
2.17 Laporkan kecurigaan infeksi
2.18 Laporkan kultur positif
30
 BAB III
KASUS KELOLAAN

A. ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
a. Identitas Data
1. Nama : An. S
2. TTL : Samarinda, 9 Maret 2016
3. Usia : 11 Bulan
4. Nama Ayah/Ibu : Tn. S/ Ny. A
5. Pekerjaan Ayah : Guru SD
6. Pekerjaan Ibu : IRT
7. Pendidikan Ayah : S1
8. Pendidikan Ibu : SMA
9. Agama : Islam
10. Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
11. Alamat : Jln. Ontel, Rt. 18. No. 70

b. Keluhan Utama
Ibu mengatakan An. S susah BAB

c. Riwayat Keluhan Saat Ini

Ibu mengatakan seminggu yang lalu An. S dibawa periksa ke RS.
SMC untuk rawat jalan, diberikan obat laxadine dan dilakukan
pemeriksaan foto rontgen dengan hasil didapatkan penumpukan feses
di colon dextra. Kemudian dirujuk di RS. AWS untuk rawat inap dan
dilakukan tindakan pembedahan dianus pada hari Sabtu tanggal 4
Februari 2017. Sampai saat ini klien masih susah BAB, sehingga
masih dilakukan klisma.

31
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Prenatal
Saat hamil Ny. A memeriksakan kehamilannya di bidan, selama
hamil Ny. A minum susu dan Vitamin.

2. Intranatal
Selama hamil Ny. A mengatakan dalam 9 bulan 4 kali melakukan
pemeriksaan kehamilan di bidan.

3. Postnatal
Ny. A melahirkan normal dibidan dengan usia kandungan 9bulan
dengan BB 3.500 gr PB 49 cm berjenis kelamin perempuan yang
merupakan anak ke 2.

e. Riwayat Masa Lalu

1. Penyakit waktu kecil
Ny. A mengatakan An. S tidak ada riwayat penyakit waktu
kecil.

2. Pernah di Rawat di RS
Ny. A mengatakan An. S tidak pernah dirawat di RS
sebelumnya.

3. Obat-obatan yang digunakan

An. S tidak ada mengkonsumsi obat-obatan, namun selama
susah BAB An. S diberi obat laxadin.

4. Tindakan Operasi
An. S tidak pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya.

5. Alergi
An. S tidak memiliki riwayat alergi

32
 6. Kecelakaan
Tidak ada riwayat kecelakaan, namun pernah jatuh dari tempat
tidur dengan tinggi sekitar 30 cm.

7. Imunisasi
Ny. A mengatakan An. S tidak mendapatkan imunisasi.

f. Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan

 Tengkurap usia 3 bulan
 Duduk usia 6 bulan
 Berdiri usia 7 bulan
 BB lahir 3.500 gr, BB saat ini 6,8 kg
 PB 49 cm.

g. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh: Ny. A
2. Hubungan dengan anggota keluarga: Ibu kandung An. S

h. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi
An. S dirawat di RS dengan jaminan BPJS. Ayah dari An. S
bekerja sebagai guru SD dengan penghasilan > dari 1 juta
perbulan. Ibu An. S hanya sebagai IRT, keluarga bisa
memenuhi nutrisi anak-anaknya dengan makan buah dalam 1
minggu 2-3x makan buah.

2. Lingkungan rumah
Ny. S mengatakan tingga dirumah sewaan, bangunan beton
dengan 2 kamar. Lingkungan rumah jauh dari jalan raya dan
kebisingan, lingkungan bersih jauh dari pembuangan sampah
terdapat ventilasi disetiap ruangan, rumah jauh dari tempat
pelayanan kesehatan.

33
 3. Penyakit keluarga
Keluarga Tidak memiliki riwayat penyakit yang menular.

4. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki : keturunan

: Perempuan : Serumah

: Berhubungan : Klien

i. Pengkajian Pola Kesehatan Saat Ini

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Ibu An. S mengatakan anaknya jika sakit langsung dibawa ke
pelayanan kesehatan untuk dapat pemeriksaan lebih lanjut dan
terapi obat yang cocok.
2. Nutrisi
- Sebelum sakit : ibu An. S mengatakan anaknya masih
menyusui ASI dan dikasih makan tambahan seperti bubur

34
 - Saat sakit : ibu An. S mengatakan Anaknya minum ASI
dan sudah mulai diberikan makanan tambahan seperti
bubur, tadi pagi sempat muntah 1x pada hari minggu. BB
sehat 7 kg, BB sakit 6,8 kg An. S sudah mulai makan bubur
sekitar 1 sdm.
3. Cairan
- Sebelum Sakit : ibu An. S mengatakan anaknya minum
air putih kurang lebih 300 cc/hari dan ditambah ASI 8-
9x/hari
- Saat sakit : ibu An. S mengatakan anaknya minum air putih
kurang lebih 240 cc/hari ditambah ASI 7-8x/hari , BAK tidak
4. Aktivitas
- Sebelum sakit : ibu An. S mengatakan anaknya di asuh
oleh kedua orangtuanya selama dirumah bermain bersama
saudaranya.
- Saat sakit : ibu An. S mengatakan kalau anaknya
mengejan BAB rewel dan pola tidurnya susah. Kadang
nyenyak kadang susah tidur.
5. Tidur dan istirahat
- Sebelum sakit : ibu An. S mengatakan sehari tidur
sampai 11 jam, dan pola tidur anaknya teratur dan tidak
ada masalah pada gangguan tidur
- Saat sakit : Ibu An. S mengatakan anaknya hanya tidur
dan selalu digendong
6. Eliminasi
- Sebelum sakit : ibu An. S mengatakan anaknya dari
usia 7 bulan susah BAB, BAK tidak ada masalah sehari 5-
6x/hari.
- Saat sakit : ibu An. S mengatakan anaknya ganti popok
per 3 jam karena penuh dibantu dengan klisma , BAB
sedikit encer warna kuning.

35
 7. Pola Hubungan
Hubungan klien dengan keluarga baik
8. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
An.S menangis pada saat lapar dan saat BAB. Keluarga
mengajarkan ada jam-jam untuk beraktivitas, pagi hari sekitar
jam 8 waktunya sarapan pagi, jam 11 siang An. S tidur siang,
jam 1 atau jam 2 waktunya nonton tv bersama, saat makan
keluarga mengajarkan untuk makan di meja makan.
9. Kognitif dan persepsi
An. S takut pada orang yang baru dikenal, patuh pada orang
yang sudah lama dikenal.
10. Konsep diri
An.S belum memahami tentang penyakitnya, karena masih
kecil berusia 11 bulan
11. Seksual dan menstruasi
An.S berjenis kelamin perempuan, berusia 11 bulan.
12. Nilai
An.S beragama Islam. Saat sakit keluarga membawa ana
berobat ke pelayanan kesehatan seperti puskesmas atau
rumah sakit.

j. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
kesadaran :composmetis, GCS : E4V5M6
 Tanda – tanda Vital :
TD : mm/Hg P : 30 x/m N : 98 x/m S : 36,50C
BB/TB : 6,8 Kg
Skala Nyeri : 5

36
  ResikoJatuh

Skala Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4 4
3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-Laki 2
JenisKelamin
Perempuan 1 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahanoksigenasi (diagnosis respiratorik,
3
Diagnosis dehidrasi, anemia, sinkop, pusing)
Gangguanprilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidakmenyadariketerbatasandirinya 3
GangguanKog
Lupaakanadanyaketerbatasan 2 2
nitif
Orientasibaikterhadapdirisendiri 1
Riwayatjatuh/bayidiletakkanditempattidurdewasa 4
Menggunakanalat
FaktorLingkun 3
bantu/diletakkandalamtempattidurbayi
gan
Pasiendiletakkanditempattidur 2 2
Area diluarrumahsakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/s Dalam 48 jam 2
edasi/anastesi >48 jam
1
atautidakmenjalanipembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaanmultiple : sedative, obat hypnosis,
barbiturate, fenotiazin, antidepresan, pencahar, 3
Penggunaanm
diuretic, narkose.
edikamentosa
Penggunaansalahsatuobatdiatas 2
Penggunaanmedikasilainnya/tidakadamedikasi 1
Jumlahskor humpty dumpty 9

 Skor 7 – 11 : resikorendah √
 Skor ≥ 12 : resiko tinggi

2. Kulit
Bersih,seberan kulit merata, kulit elastis < 2 detik
3. Kepala
Simetris, seberan rambut merata, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan
4. Mata

37
 Sklera jernih, tidak ada nyeri tekan, melirik ke kanan dan kiri,
pergerakan bola mata +, isokor, konjungtiva tidak anemis

5. Telinga
Bersih tidak ada kotoran, simetris, tidk ada serumen
6. Hidung
Bersih, ada kavumnasi, cuping hidung (-)
7. Mulut
Mulut bersih, tidak ada sariawan, tumbuh beberapa gigi
dibagian depan, karies gigi tidak ada, lidh bersih, reflek muntah
+, ada reflek menelan
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ada reflek menelan
9. Dada
Simetris antara kiri dan kanan, pergerakan dinding dada +,
sonor
10. Paru
Pekak, tidak ada suara tambahan
11. Jantung
S1 s2 tunggal, vesikuler, frekuensi 98x/i
12. Abdomen
Timpani, bising usus +, simetris, tidak ada masa, ada nyeri
tekan tidak ada nyeri lepas
13. Genetalia
Jenis kelamin perempuan
14. Anus dan rectum
Anus berada di anterior, dilakukan pembedahan pada hari
sabtu 4 februari 2017, tidak ada hemoroid
15. Muskuloskeletal
Kekuatan otot 5 5

5 5
k. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 03 Februari 2017

Hematologi Nilai Unit Rentang normal

Leukosit 15.57 10^3/µL 6.00-17.00
Eritrost 4.72 10^6/µL 3.90-5.90
HB 12.2 g/dL 11.5-13.5
Hematokrit 38.5 % 34.0-40.0
Pdw 15.5 fL 9.0-13.0
Limfosit 6.95 10^3/µL 1.00-3.70

38
 Basofil 1 % 0-1
MCH 25.8 g/dL 27.0-31.0
HbsAG 0.00 COI < 0.13
Ab HIV NR NR NR
APTT PS 35.3 Detik 22.8-34.6
PT PS 12.7 Detik 9.9-12.6

2. Pemeriksaan rontgen pada tanggal 31-1-2017

a) Banyak fases didaerah kolon, terutama dextra
b) Kedua PSOAS line normal
c) Kontur ginjal sukar dinilai
d) Banyak udara didalam G.I.T

l. Informasi lainnya (program terapi dan cairan)

Nama Obat Dosis/Jalur Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping

Ispa, infeksi Hipersensitif pada Diare, mual, colitis,
pada telinga kulit antibiotic muntah dan nyeri
dan jaringan sefalosporin dan pada abdomen, sakit
lunak, tulang penderita ginjal yang kepala dan pusing,
Cefotaxime 3x200 mg / IV
dan sendi, berat kenaikan sementara
infeksi genetalia, pada kreatinin dan
infeksi abdomina ureum, peningkatan
SGOT, SGPT, LDH
Penurun panas Alergi paracetamol, Ruam atau
(analgesic), acetaminophen, pengbengkakan
penghilang rasa gangguan fungsi menjadi tanda dari
sakit, sakit hati dan penyakit reaksi alergi,
PCT 3x70 mg / IV kepala, sakit hati, gangguan hipotensi, kerusakan
gigi, nyeri pasca fungsi ginjal, syok. hati dan ginjal
operasi, nyeri
sehubungan
dengan flu.
Maag, Riwayat alergi Sakit kepala, sulit
pengobatan terhadap ranitidine, BAB, Diare, Mual,
radang saluran ibu menyesui, gagal Nyeri perut, gatal-
Ranitidine 2x7 mg/ IV
pencernaan ginjal gatal pada kulit
bagian atas dan
luka lambung
Demam, infeksi atau
Sindroma
jaringan nekrosis pada
700 cc/24 jam Pengganti cairan malabsorpsi
D5 ¼ NS area suntikan,
/ IV dan kalori glukosa-galaktosa,
thrombosis vena atau
komadiabetikum
flebitis, hipernatremia

39
 II. Analisa Data

NO Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah

1. DS: ibu mengatakan An. S masih Permasalahan pada sel ganglion Konstipasi
susah BAB.

DO: Penurunan peristaltic usu

- Distensi abdomen
- Feses cair
- Mengejan pada saat defekasi Feses tertumpuk di colon
- Muntah
- Nyeri abdomen
- Nyeri pada saat defekasi Tidak bisa BAB
- Penurunan defekasi
- Penurunan volume feses
Konstipasi
2. DS: ibu mengatakan sering Tindakan pembadahan Nyeri
menangis bila BAB

DO: Kerusakan integritas jaringan

- Laporan secara verbal
- Fakta dari observasi
- Menangis Merangsang serabut-serabur
- Prosedur pembedahan saraf sensorik
- P : Prosedur pembedahan
- Q:
- R : Anus Hipotalamus
- S:5
- T : hilang timbul saat mau BAB
Nyeri
3. DS: ibu mengatakan An. S Tindakan pembedahan Risiko infeksi
diberikan tindakan pembedahan

DO: Kerusakan integritas jaringan

- Prosedur invasive
- Tindakan pembedahan Sabtu
tanggal 4 Februari 2017. Risiko infeksi

III. Diagnosa keperawatan

1. Konstipasi b/d penyakit Hirschsprung
2. Nyeri b/d agens cedera fisik (prosedur bedah)
3. Risiko infeksi dibuktikan dengan prosedur pembedahan

40