CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS TAHUN 2017

RUANGAN : UNIT PELAYANAN GIGI

BULAN : JANUARI
TANGGAL
NO PERALATAN JENIS PEMELIHARAAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Pembersihan Harian
Handpiece / Contra Pemberian pelumas Harian
1
Angle Air Jet Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Pembersihan Harian
Dental Unit (Tray,
Pemberian alkohol Harian
2 Spitoon bowl, pegangan
lampu, foot control) Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Dekontaminasi Harian
Pembersihan/Cuci Harian
Tip Scaller / Ultrasonic
3 Sterilisasi Harian
Scaller
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Pembuangan Angin Harian
Pembersihan Harian
4 Kompresor
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Dekontaminasi Harian
Pembersihan/cuci Harian
Hand Instrument dan Alat Sterilisasi Harian
5
Cabut Gigi Alat disteril ulang Mingguan
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Pembersihan Harian
Selesai
Dekontaminasi
digunakan
6 Timbangan Dewasa
Sebelum
Cek Fungsi Alat
digunakan
Nama Pelaksana
Pemeriksaan/Cek Harian
Pembersihan Harian
7 Tensimeter
Cek Fungsi Alat
7 Tensimeter
Nama Pelaksana
Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik / sudah dilakukan
Beri tanda ( x ) bila peralatan rusak / tidak dilakukan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

………………………… ………………………………
29 30 31
 CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS TAHUN 2017
RUANGAN : UNIT PELAYANAN GIGI
BULAN : FEBRUARI
TANGGAL
NO PERALATAN JENIS PEMELIHARAAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Pembersihan Harian
Handpiece / Contra Pemberian pelumas Harian
1
Angle Air Jet Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Dental Unit (Tray, Pembersihan Harian
Spitoon bowl, Pemberian alkohol Harian
2
pegangan lampu, foot Cek Fungsi Alat
control) Nama Pelaksana
Dekontaminasi Harian
Pembersihan/Cuci Harian
Tip Scaller / Ultrasonic
3 Sterilisasi Harian
Scaller
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Pembuangan Angin Harian
Pembersihan Harian
4 Kompresor Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Dekontaminasi Harian
Pembersihan/cuci Harian
Hand Instrument dan Sterilisasi Harian
5
Alat Cabut Gigi Alat disteril ulang Mingguan
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Pembersihan Harian
Selesai
Dekontaminasi
digunakan
6 Timbangan Dewasa
Sebelum
Cek Fungsi Alat
digunakan
Nama Pelaksana
Pemeriksaan/Cek Harian
Pembersihan Harian
7 Tensimeter
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik / sudah dilakukan
Beri tanda ( x ) bila peralatan rusak / tidak dilakukan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

………………………… ………………………………
25 26 27 28
 Penanggung Jawab

………………………………
 CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS TAHUN 2017
RUANGAN : UNIT PELAYANAN GIGI
BULAN : MARET
TANGGAL
NO PERALATAN JENIS PEMELIHARAAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Pembersihan Harian
Handpiece / Contra Pemberian pelumas Harian
1
Angle Air Jet Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Pembersihan Harian
Dental Unit (Tray, Pemberian alkohol Harian
2 Spitoon bowl, pegangan
lampu, foot control) Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Dekontaminasi Harian
Pembersihan/Cuci Harian
Tip Scaller / Ultrasonic
3 Sterilisasi Harian
Scaller
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Pembuangan Angin Harian
Pembersihan Harian
4 Kompresor Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Dekontaminasi Harian
Pembersihan/cuci Harian
Hand Instrument dan Sterilisasi Harian
5
Alat Cabut Gigi Alat disteril ulang Mingguan
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Pembersihan Harian
Selesai
Dekontaminasi
digunakan
6 Timbangan Dewasa
Sebelum
Cek Fungsi Alat
digunakan
Nama Pelaksana
Pemeriksaan/Cek Harian
Pembersihan Harian
7 Tensimeter
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik / sudah dilakukan
Beri tanda ( x ) bila peralatan rusak / tidak dilakukan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

………………………… ………………………………
25 26 27 28 29 30 31
 Penanggung Jawab

………………………………