RUANGAN : UNIT TB
BULAN : JANUARI
TANGGAL
NO PERALATAN JENIS PEMELIHARAAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Pemeriksaan/Cek Harian
Pembersihan Harian
1 Tensimeter
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Pembersihan Harian
Selesai
Dekontaminasi
Timbangan digunakan
2
Dewasa Sebelum
Cek Fungsi Alat
digunakan
Nama Pelaksana
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
27 28 29 30 31
Penanggung Jawab
CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS TAHUN 2017
RUANGAN : UNIT TB
BULAN : FEBRUARI
TANGGAL
NO PERALATAN JENIS PEMELIHARAAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Pemeriksaan/Cek Harian
Pembersihan Harian
1 Tensimeter
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Pembersihan Harian
Selesai
Dekontaminasi
Timbangan digunakan
2
Dewasa Sebelum
Cek Fungsi Alat
digunakan
Nama Pelaksana
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
27 28
Penanggung Jawab
CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS TAHUN 2017
RUANGAN : UNIT TB
BULAN : MARET
TANGGAL
NO PERALATAN JENIS PEMELIHARAAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Pemeriksaan/Cek Harian
Pembersihan Harian
1 Tensimeter
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana
Pembersihan Harian
Selesai
Dekontaminasi
Timbangan digunakan
2
Dewasa Sebelum
Cek Fungsi Alat
digunakan
Nama Pelaksana
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
27 28 29 30 31
Penanggung Jawab