Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang POLEWALI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 033805030616Y000002


Puskesmas/Dokter Keluarga : KATUMBANGAN Kode : 03380503
Kabupaten/Kota : KAB. POLEWALI MANDAR Kode : 0338

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Obstetri/Gyn.

Di RSU : RUMAH SAKIT UMUM POLMAS

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : SALMI Umur : 36 Tahun 01-Mar-1980

No. Kartu BPJS : 0000961808343 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Follow-up examination after surgery for other cond

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 04 June 2016

dr A. Vita Desiana T

Anda mungkin juga menyukai