Pelatihan Teknis Eklaim 5.

2
dan Integrasi dengan sistem
VClaim dan SIMRS serta
Kodifikasi ICD X dan ICD
9CM dalam program JKN

Jakarta, Februari 2018

Disampaikan pada acara yang di selenggarkan DPP APCI
Outline

1. VEDIKA
2. Implementasi VEDIKA
3. Aplikasi penunjang VEDIKA
4. Integrasi Aplikasi VEDIKA
5. Kodifikasi ICD X & ICD 9CM
Outline

1. VEDIKA
2. Implementasi VEDIKA
3. Aplikasi penunjang VEDIKA
4. Integrasi Aplikasi VEDIKA
5. Kodifikasi ICD X & ICD 9CM
 INITIATIVES TO INCREASE REIMBURSEMENT
ACCOUNTABILITY DAN PROVIDER SATISFACTION

Providers’ distrust the verification and

reimbursement process of BPJS FAIR
TRUST
Kesehatan. NESS

 Verification process takes a long time SIMPLIFIC

 Verifying staffs neglect confirmation ATION

from clinicians.
 Verifying staffs overstep the
boundaries by intervening medical
domain. VEDIKA
A digitalized verification initiative for more
 Verifying staffs threats to suspend accurate and faster reimbursement
verification process thus delay
reimbursement
BPJS Kesehatan launched an
Low providers’ satisfaction initiatives to change
business process of claim
verification and reimbursement
 Pemindahan fungsi verifikasi ke Kantor
Cabang/KLOK BPJS Kesehatan
 Verifikasi dilakukan oleh Verifikator BPJS
Kesehatan secara digital menggunakan
Aplikasi VClaim dan Vidi

vedika

Exisiting

5
PERUBAHAN FOKUS
SEBELUM
VEDIKA
Hanya terfokus pada fase
CONCURRENT yang
menyebabkan beban
Verifikasi terlalu BERAT

oleh BPJS
SESUDAH KOMITMEN Kesehatan
FASKES DAN Audit Klaim
VEDIKA
BPJS
KESEHATAN PROSPEKTIF oleh
Fasilitas
Kesehatan

6
Outline

1. VEDIKA
2. Implementasi VEDIKA
3. Aplikasi penunjang VEDIKA
4. Integrasi Aplikasi VEDIKA
5. Kodifikasi ICD X & ICD 9CM
*data per 31 Januari 2018

8
 PROSES VEDIKA

PENGAJUAN VERIFIKASI PEMBAYARAN KONFIRMASI AUDIT

KLAIM KLAIM KLAIM KLAIM KLAIM
 BISNIS PROSES VERIFIKASI
(SEP lama)
VERIFIKASI
Rumah Sakit BPJS Center Kantor Cabang
Mengajukan berkas klaim Verifikator Ka. Bidang PMR, Kepala
menerima berkas Cabang, Ka Bidang
klaim Keuangan
• Melengkapi berkas
SPNM 15
Dispute • Konfirmasi Hari Persetujuan
• Negosiasi VERIFIKASI
Klaim
Persetujuan FPK • Umpan Balik
Pembayaran
• Cetak FPK

Penatalaksanaan Klaim Dispute

Penyebab Dispute Klaim:

• Perbedaan persepsi antara Koder dan
Verifikator terhadap Kaidah Koding
• Perbedaan persepsi terhadap
penagihan tingkat layanan klaim (RJTL
atau RITL)
• Perbedaan persepsi terhadap
kelengkapan berkas klaim untuk
mendukung kaidah koding
RAWAN BENTURAN
Proses Pengembalian Berkas
Klaim :
• Tidak terdokumentasi dengan
baik (tidak ada Berita Acara)
• Lama waktu pengembalian
berkas klaim tidak pasti
15 Hari Kerja
*setelah berkas klaim diterima
lengkap
*sesuai Perpres 19/2016 dan PerBPJS
3/2017 ttg Pengelolaan Adm. Klaim
Faskes
 MEKANISME PENGAJUAN KLAIM & VERIFIKASI VEDIKA

RS KANTOR CABANG RS/KC

Verifikasi Audit Klaim

Mengajukan Diterima di
dengan (Post Review Claim)
Klaim KC
Aplikasi
Surat Tanggung Vedika Laporan
Jawab Mutlak
Metode
Audit
RS melakukan Sampling
Verifikasi Internal Tindak lanjut
Audit
Pengembalian
Kelebihan/
• Berkas Klaim Tidak kekurangan
Lengkap Umpan Balik Bayar
• Kaidah Koding Tidak
Sesuai
Dikembalikan Ke Rumah
Sakit untuk ditagihkan Pembayaran
bulan berikutnya

15 HARI KERJA
 Perbandingan VEDIKA dengan Non VEDIKA
No Aplikasi SEP lama (Eksisting) Aplikasi Vclaim
1 Belum ada dashboard NON VEDIKA
Sudah ada menu dashboard yang menampilkan : VEDIKA
- Jumlah SEP terbit untuk pelayanan poli R. Jalan hari ini
- Jumlah SEP terbit untuk pelayanan R. Inap hari ini
- Jumlah SEP terbit untuk pelayanan poli R. Jalan kemarin
- Jumlah SEP terbit untuk pelayanan R. Inap kmarin
- Menu jumlah kunjungan tiap poli
2 Belum ada menu form rujukan bagi login RS Menu form rujukan sudah tersedia melalui sistem (luaran form seragam)
3 Belum ada menu laporan bagi login RS Sudah ada menu laporan yang menampilkan :
- Laporan kunjungan
- Laporan poli eksekutif
- Laporan Penjamin lain (BPJS TK, Asabri, Taspen, JR)

- Laporan COB dengan asuransi lain

Pengiriman txt masih menggunakan media Pengiriman txt untuk penagihan klaim cukup dengan langsung meng-
4
seperti : flashdisk, harddisk, atau CD upload melalui web Vclaim
5 Belum ada menu histori txt Ada menu histori txt yang pernah dikirim ke BPJS Kesehatan
6 Belum ada menu eksport ke excell atau pdf Disertakan menu untuk eksport ke excell atau pdf

12
Perbandingan VEDIKA dengan Non VEDIKA (2)

• Penambahan fitur Lembar Pengajuan Klaim

• Penambahan fitur Referensi
• Penambahan fitur Pembuatan Rujukan antar RS
dilengkapi dengan tipe rujukan
• Penambahan fitur pengajuan SEP dan aproval
pengajuan SEP
• Penyempurnaan Fitur Pencarian Peserta terkait Denda
Premi,PRB-Prolanis,Surat Dinsos.
• Penambahan fitur poli eksekutif pada insert SEP
• Penambahan fitur Multi Jaminan Laka Lantas pada
insert SEP
• Penyempurnaan Fitur Insert, Edit dan Delete SEP.
• Penyempurnaan Fitur Rujukan Faskes 1 dan Faskes 2
• Support Hemodialisa (Fingerprint, EKTP Reader)
• Integrasi SEP pada Aplikasi Inacbg
• Ketersediaan Kamar
PENGAJUAN KLAIM
• Minimal 75%
• Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak
• Surat Pernyataan Pemeriksaan
KOLEKTIF KE
Klaim Tim Pencegahan
KC/KLOK Kecurangan (Fraud) Rumah
Sakit
• Surat Pengajuan Berkas Klaim
• Ceklist Klaim Rumah Sakit

• Soft copy luaran aplikasi

pengajuan klaim rumah sakit
• Print out luaran aplikasi
KELENGKAPAN pengajuan klaim rumah sakit
BERKAS KLAIM • Bukti pelayanan
RJTL
• Rincian biaya tagihan
• Hasil pemeriksaan penunjang
• Laporan tindakan

• Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

• Print out luaran aplikasi
pengajuan klaim
KELENGKAPAN • Surat perintah rawat inap
BERKAS KLAIM • Resume medis
RITL
• Rincian biaya tagihan
• Hasil pemeriksaan penunjang
• Laporan tindakan
 KONFIRMASI KLAIM

Dilakukan dengan meminta bukti-bukti • Konfirmasi dilakukan melalui media

pendukung/penunjang, diagnosa utama telepon
maupun sekunder dan prosedur
• Konfirmasi dilakukan sesuai format
Konfirmasi dilakukan secara tertulis dan
dilengkapi Berita Acara pengembalian yang telah ditetapkan
berkas klaim
Apabila dari hasil konfirmasi kepada
rumah sakit masih terdapat
keraguan/belum ada kesepahaman
dengan rumah sakit maka dilakukan
penundaan (pending) terhadap klaim
tersebut dan dilaporkan sesuai dengan
prosedur penanganan klaim bermasalah

Konfirmasi
Konfirmasi
Kepada Rumah
Kepada Peserta
Sakit
 MEKANISME AKUNTABILITAS
OLEH VERIFIKATOR

VERIFIKATOR SEBAGAI MEKANISME AKUNTABILITAS

DAN MEKANISME CHECK-AND BALANCE

To verify means to make sure or demonstrate

that (something) is true, accurate, or justified

Dasarnya:

Trust Fairness

Bukan untuk mengurangi manfaat

tetapi untuk memastikan
kebenaran
16
Outline

1. VEDIKA
2. Implementasi VEDIKA
3. Aplikasi penunjang VEDIKA
4. Integrasi Aplikasi VEDIKA
5. Kodifikasi ICD X & ICD 9CM
 APLIKASI VEDIKA
VEDIKA  Penerbitan SEP
Existing
 Penagihan Klaim
Non VEDIKA  Semua proses approval &
legalisasi oleh RS
Aplikasi
Aplikasi SEP Vclaim
Aplikasi di RS
3.5.2

Aplikasi di KC
 Penerbitan SEP
 Verifikasi klaim  Verifikasi
Aplikasi VIDI
Klaim
Semua Proses mulai dari Eligibilitas
sd FPK dalam satu aplikasi

Proses Aproval dan legalisasi Aplikasi verifikasi menggunakan logik regulasi, kaidah
(cth. Obat, alkes) dilakukan oleh koding, temuan auditor dan warning warning lain
Verifikator untuk melakukan filtering proses verifikasi

Note. Aplikasi terus berkembang sesuai perkembangan regulasi, trend

kodifikasi dan TL temuan Auditor
18
 APLIKASI PADA SISTEM VEDIKA  VCLAIM
DAN VIDI
VClaim, Aplikasi di FKRTL

VIDI, Aplikasi di Kantor Cabang

/ KLOK BPJS Kesehatan
 Alur penagihan klaim VEDIKA menggunakan VClaim

Upload txt
Penginputan Proses entry Pengiriman
melalui Vclaim
SEP melalui melalui E-klaim berkas klaim ke
(menu kirim
Vclaim INACBGs Kantor Cabang
file)

20
… Alur penagihan klaim VEDIKA menggunakan Vclaim (2)

Tanda tangan
Klaim tiba di KC Hitung berkas Start 15 hari
Berita Acara

21
 APLIKASI SEP EXISTING YANG BERALIH KE
VEDIKA

Aplikasi SEP existing

 Data bersifat lokal hanya membaca di
satu rumah sakit
 Aplikasi harus diinstal pada setiap
rumah sakit satu per satu
 Data tidak update
Too much effort. Local area.
A digitalized verification initiative for more
accurate and faster reimbursement
 Pembacaan se-nasional dan
tersentralisasi
 Kemudahan akses aplikasi
 Data update
 TANTANGAN VCLAIM

PERUBAHAN SISTEM DARI YANG BERSIFAT LOKAL 

WEB BASE TERSENTRALISASI

INFRASTRUKTUR MUMPUNI

Dukungan PERSIAPAN :
Jamkordat RS
WAKTU PROSES

INFRASTRUKTUR YANG TERUS BERPROSES

DAN DIPERBAIKI UNTUK MENUNJANG
KINERJA VEDIKA
23
 POIN PENTING DALAM PENAGIHAN DAN
PEMBAYARAN VEDIKA
HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN
FKRTL
SIMPLIFIC
 Penyerahan berkas paling lambat ATION
tanggal 10 setiap bulannya
 Meminimalisir pengembalian berkas
FAIR
yang disebabkan : NESS
 Kesalahan input pada aplikasi Inacbg
 Sudah pernah ditagihkan TRUST
 Jumlah berkas dan TXT tidak sesuai
 Kurang dari 75%
 Kode diagnose dan prosedur tidak sesuai
kaidah dan regulasi
 Berkas diurut bersusun rapih sesuai VIDI
kesepakatan

Penyerahan dan pembuatan

Komitmen 15 hari pembayaran berita acara serah terima klaim
kepada BPJS Kesehatan di
kantor cabang
Outline

1. VEDIKA
2. Implementasi VEDIKA
3. Aplikasi penunjang VEDIKA
4. Integrasi Aplikasi VEDIKA
5. Kodifikasi ICD X & ICD 9CM
 IT SERVICE COVERAGE
UHC 2019
Integrated health Care,
start now, start here.

NKRI :
• 34 Propinsi
• 98 Kota
• 416 Kabupaten

26
 ALUR INTEGRASI
LAMA

DB DB DB
Lokal Lokal Lokal
SEP SEP SEP WS
DB KP
Pusat

WS WS WS
Lokal Lokal Lokal
Yang tersentralisasi
hanya DB
kepesertaan
RS RS RS

Histori pelayanan masih tersegmen per rumah sakit. Belum terintegrasi

 ALUR INTEGRASI
Saat ini

Inacbg RS

Inacbg RS
DB
WS Vclaim Vedika
Inacbg RS

Inacbg RS

Alur integrasi dengan system VEDIKA

membuat klaim dan histori PELAYANAN
antar rumah sakit saling terhubung
 ALUR SISTEM VEDIKA SAAT INI

DC Kemenkes DC BPJS

VIDI VCLAIM

Inacbg 5.2
3. Klaim (Upload)

2. Grouping
1. Generate SEP
5. Feedback Klaim
RS
4. Upload Klaim
 DALAM PROSES

InacbgWeb
DC Kemenkes Service
5.2

SIMRS
(eMedRec)

Web Service
DC BPJS Vedika
Outline

1. VEDIKA
2. Implementasi VEDIKA
3. Aplikasi penunjang VEDIKA
4. Integrasi Aplikasi VEDIKA
5. Kodifikasi ICD X & ICD 9CM
Pembiayaan Kesehatan
Bertujuan untuk :

 Peningkatan Mutu

 Layanan Berorientasi Pasien TKMKB

 Efisiensi  Over Treatment
Under Treatment
Adverse Event
Metode Pembayaran Rumah Sakit
Retrospektif
Fee For Service (FFS)

Metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan yang diberikan, semakin banyak layanan
kesehatan yang diberikan semakin besar biaya yang harus dibayarkan.

Prospektif
Global Budget, Per diem,
Kapitasi, Case Based Payment

Metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang besarannya sudah
diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan.
 Retrospektif
Fee For Service (FFS)

• Biaya administrasi tinggi • Mudah mencapai

untuk proses klaim kesepakatan dengan provider
• Meningkatkan risiko
keuangan

• Tidak ada insentif untuk yang • Risiko keuangan sangat kecil

memberikan Preventif Care • Pendapatan Rumah Sakit
• "Supplier induced-demand" tidak terbatas

• Jumlah pasien di klinik sangat • Waktu tunggu yang lebih

banyak "Overcrowded clinics" singkat
• Kualitas pelayanan kurang • Lebih mudah mendapat
pelayanan dengan teknologi
terbaru
 Prospektif
Global Budget, Per diem,
Kapitasi, Case Based Payment

• Memerlukan monitoring Pasca • Terdapat pembagian resiko

Klaim keuangan dengan provider
• Biaya administrasi lebih rendah
• Mendorong peningkatan sistem
informasi

• Kurangnya kualitas Koding akan • Pembayaran lebih adil sesuai

menyebabkan ketidaksesuaian dengan kompleksitas pelayanan
proses grouping (pengelompokan • Proses Klaim Lebih Cepat
kasus)

• Pengurangan Kuantitas Pelayanan • Kualitas Pelayanan baik

• Provider merujuk ke luar / RS lain • Dapat memilih Provider dengan
pelayanan terbaik
 Prospektif
Global Budget, Per diem,
Kapitasi, Case Based Payment

Pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri

klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya
perawatan yang mirip/sama. Pengelompokan dilakukan dengan
menggunakan software grouper.

14.500 8.500
29 CMG
GROUPER 1.075 Kode INA-CBG
786 Kode Rawat Inap
289 Kode Rawat Jalan
Tujuan Sistem Pembiayaan Prospektif
Mengendalikan biaya kesehatan

Mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu

sesuai standar

Membatasi pelayanan kesehatan yang

tidak diperlukan

Mempermudah administrasi klaim

Mendorong provider untuk melakukan

kendali biaya (cost containment)
 Komponen Sistem INA-CBG

SISTEM
INA-CBG
 Pengelompokan Tarif INA-CBG
Hospital Base Rate (HBR)
Untuk Rumah Sakit yang belum memiliki penetapan
kelas serta FKRTL selain rumah sakit, maka tarif INA-
Mean Base Rate (HBR) CBG yang digunakan setara dengan kelompok tarif
Rumah Sakit Kelas D sesuai regionalisasi masing-
masing.

A
PEMERINTAH & SWASTA

B
PEMERINTAH & SWASTA
C
PEMERINTAH & SWASTA
D
PEMERINTAH & SWASTA
 Rumah sakit yang memberikan pelayanan utama pada satu
bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin
ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit atau kekhususan
RS KHUSUS lainnya.

Untuk Pelayanan di luar kekhususan :

Berlaku kelompok tarif INA-CBG satu tingkat lebih rendah dari kelas rumah sakit
yang ditetapkan.

A
PEMERINTAH
 Implementasi
Pelayanan Kehusususan
Yang dinyatakan sebagai pelayanan sesuai kekhususannya adalah
jika kode diagnosis utama sesuai dengan kekhususan rumah
sakit. Dalam hal kode diagnosis yang sesuai kekhususannya
merupakan kode asterisk dan diinput sebagai diagnosis
sekunder maka termasuk ke dalam pelayanan sesuai
RS KHUSUS kekhususannya

RS KHUSUS JIWA RS KHUSUS KUSTA RS KHUSUS GIGI DAN MULUT

Selain RS Khusus tersebut di atas, berlaku kelompok tarif INA-CBG sesuai dengan
kelas rumah sakit yang ditetapkan untuk pelayanan sesuai kekhususan dan diluar
kekhususan.
 MANUAL KODING SEBAGAI PANDUAN
SOLUSI PERMASALAHAN KLAIM INA CBG
TERDAPAT 3 BAB
CONTOH MANUAL KODING BAB I : ASPEK KODING
CONTOH MANUAL KODING BAB II : ASPEK ADMINISTRASI
CONTOH MANUAL KODING BAB III : ASPEK MEDIS
47
 BEDAKAN ANTARA DISPUTE DENGAN FRAUD,
DISPUTE BISA MENJADI POTENSI FRAUD

Klaim dibayarkan tepat waktu

Harapan Rumah Sakit
Klaim dibayarkan sesuai dengan
apa yang ditagihkan

Diselesaikan
sesuai SLA
DISPUTE Penyelesaian
Dispute Klaim
(Surat Edaran
Administrasi Koding Medis Direktur
Pelayanan
Ketidaklengkapan Ketidaksepakatan Ketidaksepakatan BPJS
berkas pengajuan terkait tata koding terkait masalah Kesehatan
klaim INA CBGs medis Nomor 51
Tahun 2016)
Tingkat Penyelesaian
Kasus/Dispute/Indikasi Kecurangan JKN
di BPJS Kesehatan
Tim Pencegahan Kecurangan
JKN Kementerian Kesehatan

Tim Pencegahan Kecurangan

DPM TKMKB
BPJS KESEHATAN

JKN Kantor Pusat

Tim Pencegahan Kecurangan

JKN Divisi Regional DPM TKMKB

Tim Pencegahan Kecurangan Tim Pencegahan Kecurangan

JKN Kantor Cabang JKN FASKES

TKMKB
Merupakan barrier awal
penyelesaian permasalahan terkait
Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016
BAB II, Pasal 3
klaim, indikasi kecurangan, dsb
 Dukungan FKRTL
dalam Pencegahan Kecurangan JKN

Self-Claim Audit

Self-Assessment

“Koder mempunyai peran

penting dalam kesesuaian
penagihan klaim”
 Koding INA-CBG

2010 2010
Diagnosis Utama Tindakan/Prosedur
Diagnosis Sekunder

Diagnosis utama adalah diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir episode
perawatan yang menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih
lanjut.
Jika terdapat lebih dari satu diagnosis, maka dipilih yang menggunakan sumber daya paling
banyak.
Jika tidak terdapat diagnosis yang dapat ditegakkan pada akhir episode perawatan, maka
gejala utama, hasil pemeriksaan penunjang yang tidak normal atau masalah lainnya dipilih
menjadi diagnosis utama.
Diagnosis Sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat pasien
masuk atau yang terjadi selama episode perawatan. Diagnosis sekunder merupakan
komorbiditas dan/atau komplikasi.

Komorbiditas adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama atau kondisi yang sudah ada
sebelum pasien masuk rawat dan membutuhkan pelayanan kesehatan setelah masuk
maupun selama rawat.

Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa perawatan dan memerlukan pelayanan
tambahan sewaktu episode pelayanan, baik yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau
muncul akibat dari pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
 Struktur INA-CBG

3. Case Type
Menunjukkan spesifik CBGs yang dilambangkan dengan numerik mulai dari 01 sampai
dengan 99.

4. Severity Level
Menggambarkan tingkat keparahan kasus yang dipengaruhi adanya komorbiditas
ataupun komplikasi dalam masa perawatan.
0 “Rawat Jalan”
I “Ringan”
II “Sedang” Rawat Inap
III “Berat”

Istilah ringan, sedang dan berat dalam deskripsi dari Kode INA-CBG bukan menggambarkan
kondisi klinis pasien maupun diagnosis atau prosedur.
 Pembayaran Tambahan (Top Up)
Special CMG Special CMG atau special group pada tarif INA-CBG saat ini
dibuat untuk mengurangi resiko keuangan rumah sakit.
Top up pada special CMG diberikan untuk beberapa obat,
1. Special Procedure alat, prosedur, pemeriksaan penunjang serta beberapa kasus
2. Special Drugs penyakit subakut dan kronis. Besaran nilai pada tarif special
3. Special Investigation CMG tidak dimaksudkan untuk mengganti biaya yang keluar
4. Special Prosthesis dari alat, bahan atau kegiatan yang diberikan kepada pasien,
5. Subacute cases namun merupakan tambahan terhadap tarif dasarnya.
6. Chronic cases

Special CMG Subacute dan Chronic

Psikiatri dan Kusta

+ Fase Akut : 1 sampai dengan 42 Hari

+ Fase Subakut : 43 sampai dengan 103 Hari
+ Fase Kronis : 104 sampai dengan 180 Hari
Dalam hal pasien mendapatkan perawatan
lebih dari 180 hari, maka diklaimkan satu
episode dengan fase kronis.
 I. Daftar Tabular
- Kode alfanumerik tiga atau empat karakter
- Inklusi dan eksklusi
- Aturan pengkodean
2010 - Klasifikasi morfologis neoplasma
- Daftar tabulasi khusus untuk morbiditas dan mortalitas
- Definisi
- Peraturan mengenai nomenklatur

II. Manual Instruksi

- Manual instruksi
- Pedoman penggunaan ICD 10

III. Indeks Alfabetis

- Indeks alfabetis penyakit dan cedera natural
- Cedera oleh karena sebab luar
- Tabel obat dan zat kimia
 Langkah-Langkah Koding
Menggunakan ICD 10
1. Identifikasi tipe pernyataan yang akan dikode dan lihat di buku ICD volume 3 (Alphabetical
Index).

Contoh :
Diagnosis Utama : Demam Tifoid
Diagnosis Sekunder: -
Tindakan :-

2. Tentukan Lead Term (Kata Benda untuk kondisi patologis, kata sifat atau eponym)

Leadterm : “Demam”  “Fever”

3. Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata kunci.

4. Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci dan penjelasan indentasi
sampai semua kata dalam diagnosis tercantum.

5. Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang ditemukan dalam indeks.
6. Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada volume 1. Untuk Kategori 3 karakter
dengan .- (point dash) berarti ada karakter ke 4 yang harus ditentukan pada
Volume 1 karena tidak terdapat dalam Indeks.
7. Baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih, dibawah bab,
dibawah blok atau dibawah judul kategori

Tentukan
Kode

A01.0
 Aturan Re-seleksi Diagnosis Utama
Proses koding dilakukan sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan oleh dokter.
Jika ditemukan kesalahan atau inkonsistensi pencatatan diagnosis, maka koder
harus melakukan klarifikasi kepada dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP).

Dalam hal koder tidak berhasil melakukan klarifikasi kepada DPJP, maka koder
menggunakan Rule MB1 sampai MB5 untuk memilih kembali kode diagnosis utama (‘re-
seleksi’).

Kondisi Minor (yang telah berlangsung lama, insidental)

Rule MB 1
 Kondisi yang lebih berarti
 Beberapa kondisi dicatat sebagai diagnosis utama
Rule MB 2
 Pilih kondisi yang menunjukkan sebagai diagnosis utama pada
asuhan pasien  yang sesuai dengan spesialisasi yang menangani
 Kondisi yang dicatat sebagai diagnosis utama merupakan gejala atau
Rule MB 3
tanda dari kondisi yang telah didiagnosis dan diobati.
 Pilih kondisi yang didiagnosis

Rule MB3 tidak dapat berlaku karena diagnosis utama bukan gejala
yang mewakili diagnosis sekunder.
 Kondisi umum sebagai diagnosis utama
Rule MB 4
 Pilih kondisi yang spesifik tempat atau bentuk
 Jika dua kondisi atau lebih menjadi pilihan diagnostik untuk
Rule MB 5
diagnosis utama.
 Pilih kondisi pertama yang tercatat
 Aturan Koding dalam
ICD 10
1. Jika dalam ICD 10 terdapat catatan “Use additional code, if desired, to identify
specified condition” maka kode tersebut dapat digunakan sesuai dengan
kondisi pasien.

2. Pengkodean sistem dagger (†) dan asterisk (*)

Diagnosis utama adalah Underlying Disease (†) dan pilihan kode tambahan adalah
untuk manifestasi (*) (Volume II ICD 10)
3. Kategori Z03.– (observasi dan evaluasi medis untuk penyakit dan kondisi yang
dicurigai) digunakan untuk diagnosis “suspek” yang dapat dikesampingkan
setelah dilakukan pemeriksaan lanjutan.

4. Jika kondisi multiple dicatat di dalam kategori berjudul “Multiple ...”, dan tidak
satu pun kondisi yang menonjol, kode untuk kategori “Multiple ...”, harus
dipakai sebagai kode diagnosis utama, dan setiap kondisi lain menjadi kode
diagnosis sekunder.
5. Kode Kombinasi
ICD menyediakan kategori tertentu dimana dua kondisi atau satu kondisi dengan
proses sekunder yang berhubungan dapat direpresentasi dengan satu kode.

Indeks Alfabetis mengindikasikan dimana kombinasi ditunjukkan dengan

indentasi “with”setelah leadterm. Dua atau lebih kondisi dapat saling
berhubungan jika salah satunya bergantung sebagai modifier sifat dari yang lain.
6. Pengkodean sekuele kondisi tertentu
ICD menyediakan sejumlah kategori yang berjudul “sequelae of ...” (B90-B94,
E64.-, E68, G09, I69.-, O97, T90-T98, Y85-Y89) yang digunakan untuk
menunjukkan kondisi yang tidak didapatkan lagi, sebagai penyebab masalah
yang saat ini sedang diperiksa atau diobati (old, no longer present, late effect of
atau sequele of).

7. Pengkodean kondisi-kondisi akut dan kronis

Jika Diagnosis Utama dicatat sebagai akut (atau subakut) dan kronis, ICD menyediakan
kategori atau subkategori yang berbeda untuk masing-masing kategori, tapi tidak untuk
gabungannya, kategori kondisi akut harus digunakan sebagai Diagnosis Utama.
8. Pengkodean kondisi pasca-prosedur dan komplikasinya
Pada Bab XIX (T80-T88) tersedia kategori untuk komplikasi yang berhubungan
dengan operasi dan prosedur lain, contohnya infeksi luka operasi, komplikasi
mekanis benda-benda implantasi, syok, dan lainnya.

Jika kondisi dan komplikasi ini dicatat sebagai Diagnosis Utama, perlu
dilakukan rujukan ke ‘modifier’ atau ‘qualifier’ pada Indeks Alfabet untuk
pemilihan kode yang tepat.

Hypothyroidism (acquired) E03.9

- postprocedural E89.0
 Langkah-Langkah Koding
Menggunakan ICD-9-CM
1. Identifikasi tipe pernyataan prosedur/tindakan yang akan
dikode dan lihat di buku ICD-9-CM Alphabetical Index.

Contoh : Appendektomi
2010
2. Tentukan Lead Term Untuk prosedur/tindakan.

Leadterm : “Appendektomi”  “Appendectomy”

3. Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk di bawah kata

kunci.
4. Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci dan penjelasan
indentasi sampai semua kata dalam tindakan/prosedur tercantum.

5. Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang ditemukan dalam
indeks.

6. Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada Tabular List.

7. Baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih atau dibawah bab atau
dibawah blok atau dibawah judul kategori.

Tentukan
Kode

47.09
 Aturan dalam koding ICD9CM
1. Kata –See, see also (lihat juga)
Jika ada pernyataan (see, see also) di belakang pernyataan tindakan/prosedur,
maka harus melihat juga pernyataan tindakan yang dimaksud.

2. Kata omit code (tidak dikoding)

Jika ada pernyataan omit code pada Indeks Alfabet maka prosedur tersebut
adalah bagian dari kode prosedur lain yang berhubungan dan tidak dikode.
3. Kata Code also (dikoding juga)
Jika ada pernyataan code also dibawah pernyataan tindakan/prosedur maka harus
dikoding.

4. Kata Exclude (tidak termasuk)

Jika ada pernyataan Exclude dibawah pernyataan tindakan/prosedur maka harus
dikoding yang lain sesuai dengan petunjuk exclude
5. Kata Includes (termasuk)
Jika ada pernyataan “includes” dibawah pernyataan tindakan/prosedur maka
pernyataan tindakan tersebut termasuk bagian atau contoh tindakan tersebut :
 Aturan koding lainnya
yang berlaku untuk INA-CBG
1. Dalam hal bayi lahir dengan tindakan persalinan menggunakan kode P03.0 –
P03.6 maka dapat diklaimkan terpisah dari klaim ibunya.

TKMKB

2. Kontrol ulang dan Terapi berulang.

- Kontrol ulang di rawat jalan dengan diagnosis yang sama pada kunjungan
sebelumnya.
- Terapi berulang rawat jalan (Rehabilitasi Medik, psikososial, hemodialisa,
kemoterapi dan radioterapi.

Diagnosis utama menggunakan kode “Z” dan diagnosis sekunder dikode

sesuai penyakitnya.

3. Pengkodean untuk persalinan :

a. Bila terdapat penyulit atau komplikasi maka penyulit atau komplikasi
menjadi diagnosis utama
b. Metode persalinan (O80.0-O84.9) sebagai diagnosis sekunder
c. Outcome persalinan (Z37.0 – Z37.9) sebagai diagnosis sekunder
4. Pasien yang dirawat untuk mengatasi anemia yang terkait dengan neoplasma
dan perawatan hanya untuk anemia, maka yang menjadi diagnosis utama
adalah neoplasma sedangkan anemia pada neoplasma (D63.0) menjadi
diagnosis sekunder.

5. Pengkodean Thalasemia :
a. Pasien Thalasemia Mayor adalah pasien yang mempunyai diagnosis utama
maupun sekunder mempunyai kode ICD-10 yaitu D56.1
b. Jika pasien Thalasemia Mayor pada saat kontrol ulang diberikan obat kelasi
besi (Deferipone, Deferoksamin, dan Deferasirox) maka diinputkan sebagai
rawat jalan dengan menggunakan kode D56.1 sebagai diagnosis utama

6. Pemasangan infus pump hanya menggunakan kode 99.18

7. Educational therapy menggunakan kode 94.42

 Episode
Episode adalah jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai
pasien keluar rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap, termasuk
konsultasi/pemeriksaan dokter dan atau pemeriksaan penunjang maupun
pemeriksaan lainnya. Untuk setiap episode hanya dapat dilakukan satu kali klaim.

Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan konsultasi antara
pasien dan dokter dan atau pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan
atau tatalaksana yang diberikan pada hari pelayanan yang sama.

Ketentuan Tambahan :

• Pada pemeriksaan penunjang yang tidak dapat dilakukan pada hari yang
sama yaitu pemeriksaan penunjang yang sesuai indikasi medis memerlukan
persiapan khusus dan atau kendala kapasitas pelayanan penunjang maka tidak
dihitung sebagai episode baru.
• Pasien yang mendapatkan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan
tersebut tidak dapat diselesaikan pada hari yang sama akan mendapatkan
pelayanan konsultasi dokter lanjutan dan merupakan episode baru.
• Dalam hal pelayanan berupa prosedur atau terapi yang berkelanjutan di pelayanan rawat
jalan seperti radioterapi, kemoterapi, rehabilitasi medik, rehabilitasi psikososial,
transfusi darah, dan pelayanan gigi, episode yang berlaku adalah per satu kali
kunjungan.

• Pasien yang datang ke rumah sakit mendapatkan pelayanan rawat jalan pada satu atau
lebih klinik spesialis pada hari yang sama, terdiri dari satu atau lebih diagnosis, dimana
diagnosis satu dengan yang lain saling berhubungan atau tidak berhubungan, dihitung
sebagai satu episode.

• Pelayanan IGD yang kurang dari 6 jam dan/atau belum mendapatkan pelayanan rawat
inap, termasuk dalam satu episode rawat jalan.

• Pasien datang kembali ke rumah sakit dalam keadaan darurat pada hari pelayanan yang
sama, maka keadaan darurat tersebut dianggap sebagai episode baru walaupun dengan
diagnosis yang sama.

• Pasien yang datang ke IGD dan pada hari yang sama datang kembali ke rumah sakit
untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan, maka tidak dihitung sebagai episode baru.

• Untuk pasien mendapatkan pelayanan rawat inap kurang dari 6 jam yang selanjutnya
dirujuk, maka ditetapkan sebagai episode rawat jalan.
Satu episode rawat inap adalah satu rangkaian perawatan mulai tanggal masuk
sampai keluar rumah sakit termasuk perawatan di ruang rawat inap, ruang intensif,
dan ruang operasi.

Ketentuan Tambahan :

• Pelayanan rawat inap yang menjadi kelanjutan dari proses perawatan di rawat
jalan atau gawat darurat, maka pelayanan tersebut sudah termasuk dalam satu
episode rawat inap.

• Pelayanan IGD lebih dari 6 jam, telah mendapatkan pelayanan rawat inap dan
secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap termasuk satu episode
rawat inap.

• Dalam hal pasien telah mendapatkan pelayanan rawat inap yang lama
perawatan kurang dari 6 jam dan pasien meninggal termasuk satu episode
rawat inap.
Dalam hal pasien dirawat inap dan mendapat rencana operasi :

• Pasien batal operasi atas alasan medis dan harus dilakukan rawat inap atas
kondisi tersebut maka ditagihkan sebagai rawat inap dengan diagnosis yang
menyebabkan batal operasi.

• Pasien batal operasi atas alasan medis namun dapat dilakukan terapi rawat jalan
atau pulang maka dapat ditagihkan sebagai rawat inap dengan kode diagnosis
Z53.0

• Pasien batal operasi atas alasan kurangnya persiapan operasi oleh FKRTL maka
tidak dapat ditagihkan.
Lampiran