RUKUN WARGA

PT. GULA PUTIH MATARAM

BANDAR MATARAM – LAMPUNG TENGAH

SURAT PENGANTAR

Bersama ini kami antarkan warga / penduduk kami :

Nama : ___________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________
Tempat Tgl. Lahir : ___________________________________
Agama : ___________________________________
Pekerjaan : ___________________________________
No. KTP : ___________________________________
NIP : ___________________________________
Status Perkawinan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Keperluan : ___________________________________

Orang tersebut di atas mohon bisa dilayani keperluannya, dan sepanjang pengetahuan kami,
orang tersebut beradat-istiadat baik dan belum pernah berurusan dengan Polisi.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipertanggung
jawabkan oleh yang bersangkutan sebagaimana mestinya.

Site PT. GPM, ……………………

Ketua RT, Ketua RW, Mengetahui,
Kadus XII

Slamet Usman