Anda di halaman 1dari 1

MODEL

D1-KWK

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C.6-KWK)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSIKAN

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada


Pemilih (Model C.6-KWK) yang tidak terdistribusikan dalam pelaksanaan pemungutan
dan penghitungan suara di

Tempat pemungutan suara (TPS) : Nomor …….


Desa/Kelurahan *) : Sudagaran
Kecamatan : Banyumas
Kabupaten/Kota *) : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah

Jumlah C.6-KWK yang dikembalikan : …………………………. lembar


1. Meninggal dunia : …………………………. lembar

2. Pindah alamat : …………………………. lembar

3. Tidak dikenal : …………………………. lembar

4. Tidak dapat ditemui : …………………………. lembar

5. Lain-lain : …………………………. lembar

Sudagaran, 26 Juni 2018


YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA,
KPPS PPS

………………………………….. …………………………………..

*) coret yang tidak perlu

Keterangan
Formulir D1-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap
a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS, dan
b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/Kota melalui
PPK bersama-sama hasil penghitungan suara dari TPS