BERITA ACARA PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C.6-KWK) YANG TIDAK TERDISTRIBUSIKAN
Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada
Pemilih (Model C.6-KWK) yang tidak terdistribusikan dalam pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di
Tempat pemungutan suara (TPS) : Nomor …….
Desa/Kelurahan *) : Sudagaran Kecamatan : Banyumas Kabupaten/Kota *) : Banyumas Provinsi : Jawa Tengah
Jumlah C.6-KWK yang dikembalikan : …………………………. lembar
1. Meninggal dunia : …………………………. lembar
2. Pindah alamat : …………………………. lembar
3. Tidak dikenal : …………………………. lembar
4. Tidak dapat ditemui : …………………………. lembar
5. Lain-lain : …………………………. lembar
Sudagaran, 26 Juni 2018
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA, KPPS PPS
………………………………….. …………………………………..
*) coret yang tidak perlu
Keterangan Formulir D1-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS, dan b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama hasil penghitungan suara dari TPS
