Anda di halaman 1dari 2

BIODATA

Pas Photo

4x6

Nama :

Tempat & Tanggal Lahir :

Alamat Mahasiswa :

Alamat Orang Tua :

Perguruan Tinggi :

Fakultas :

Program Studi :

Semester :

Nomor Rekening :

Nomor telepon/HP :

Pemohon,

( )
NIM :
Taliwang, 2018

Yth. Bupati Sumbawa Barat


Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Sumbawa Barat
di-
Taliwang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat Mahasiswa :
Alamat Orang Tua :
Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Program Studi :
Semester :
Asal Sekolah (SMA/MA/SMK) : Tahun Lulus :
Nomor Rekening :
Nomor telepon/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa (Mahasiswa Berprestasi /


Mahasiswa Tidak Mampu*) dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, sebagai kelengkapan dan
bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Berkas lampiran sesuai dengan persyaratan beasiswa yang dilamarkan;

Pemohon

Pas Foto

3x4

( )
NIM :

 Coret yang tidak perlu