SMAN 1 Cibinong Bogor http://www.sman1-cbi.sch.id/index.php/component/ppdb/?view=cetak&...

BUKTI PENDAFTARAN
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SMAN 1 CIBINONG
Jalan Mayor Oking Jayaatmaja No. 73 Cibinong Bogor 16810
Website: www.sman1-cbi.sch.id e-mail: admin@sman1-cbi.sch.id

Nomor Penda aran : 592 / WPS

Nama : Amelia Putriyaning Tyas
Asal Sekolah : MTs Negeri Kota Depok
NISN : 0031510636
Nomor Peserta UN : 2-18-02-07-501-120-9
Score : 274.50
tanda tangan
huKkP

Amelia Putriyaning Tyas

Penyerahan berkas tanggal ( 4 Juni s.d 8 Juni 2018 untuk Jalur KETM, UUG, WS, ABK Prestasi) (2 juli s.d 6 Juli 2018 Jalur NHUN)

diisi oleh petugas:

TANDA TERIMA DOKUMEN

No. Jenis Dokumen Ceklis
1. Cetakan tanda buk penda aran dan Formulir penda aran On-line (2 rangkap)
2. Surat Keterangan Tanggung jawab mutlak orang tua bermaterai cukup.
3. Foto copy Akte Kelahiran
4. Ijazah asli dan atau foto copy dilegalisir/Surat keterangan lulus asli dari sekolah asal
5. SKHUN asli dan Foto copy/SKHUN Sementara dari sekolah asal
6. Kartu Keluarga asli/Foto copy
7. Copy KTP Orangtua/wali
8. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah asal
9. Pas foto berwarna ukuran 4x6 (3 lembar)
10. Surat pernyataan sanggup mengiku program PPDB
Kartu Keluarga asli yang menunjukan calon peserta didik telah menetap pada tempat domisili sekurang-
11.
kurangnya selama 6 bulan

diterima tanggal:..............................

Pani a

(..........................................)

1 of 3 06/06/2018, 15:49
SMAN 1 Cibinong Bogor http://www.sman1-cbi.sch.id/index.php/component/ppdb/?view=cetak&...

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMA
DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT

FORMAT : 9
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap Orang Tua: Suradi
2. Nama Calon Siswa: Amelia Putriyaning Tyas
3. Alamat rumah: Jalan Abdul Gani no.29
RT. 02 RW. 03 Desa/Kelurahan Pabuaran Mekar
Kecamatan: Cibinong
Kabupaten/Kota: Bogor
4. Nomor Kartu Keluarga:
5. No. Telphone/Hand Phone: 085776089098

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir penda aran persyaratan PPDB ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah sesuai
aslinya.
3. Bahwa saya dak akan melakukan ndakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau perbuatan yang
melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

Apabila di kemudian hari terbuk pernyataan saya tersebut dak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/
hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-
benarnya.
.........................., ....................2018

Yang membuat pernyataan,

Ttd
Bermaterai
Rp. 6.000

.........................................................

2 of 3 06/06/2018, 15:49
SMAN 1 Cibinong Bogor http://www.sman1-cbi.sch.id/index.php/component/ppdb/?view=cetak&...

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH : SMA
CALON PESERTA DIDIK WARGA PENDUDUK SETEMPAT

FORMAT : 7
1. Nama calon: Amelia Putriyaning Tyas
2. Tempat dan tanggal lahir: Purworejo, 17-01-2003
3. Asal satuan pendidikan/lulusan tahun: MTs Negeri Kota Depok/2018
4. Agama: Islam
5. Nama orang tua: Suradi
6. Alamat orang tua: Jalan Abdul Gani no.29
RT. 02 RW. 03 Desa/Kelurahan Pabuaran Mekar
Kecamatan: Cibinong
Kabupaten/Kota: Bogor
7. Jarak tempat nggal ke sekolah tujuan: (diisi oleh pani a)
8. No. Telphone/Hand Phone: 085776089098
9. Pekerjaan orang tua: Karyawan Swasta
10. No. Peserta UN: 2-18-02-07-501-120-9
11. Nilai UN:
No. Mata Pelajaran Nilai
1. Bahasa Indonesia 76.00
2. Matema ka 70.00
3. IPA 62.50
4. Bahasa Ingris 66.00
Jumlah 274.50
12. Satuan Pendidikan yang dituju: SMA Negeri 1 Cibinong
Program: IPA
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.Jika data tersebut dak
sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..................................., ................. 2018
Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

_________________
_________________
Catatan :
Dibuat rangkap 3 ( ga)

3 of 3 06/06/2018, 15:49