LAPORAN PENDAHULUAN

MULTIPLE MYELOMA

Di Ruang 25

Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang

Oleh:

Suhari Wijiyono

NIM 17.30.056

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN DAN NERS

MALANG

2017/2018
A. Definisi
Myeloma multiple adalah penyakit klonal yang ditandai proliferasi salah
satu jenis limfosit B, dan sel-sel plasma yang berasal dari limfosit tersebut.
Sel-sel ini menyebar melalui sirkulasi dan mengendap terutama di tulang,
menyebabkan tulang mengalami kerusakan, inflamasi, dan nyeri. Antibody
yang dihasilkan oleh sel-sel plasma tersebut biasanya adalah IgG atau IgA
klonal. Fragmen-fragmen monoclonal dari antibody tersebut dapat ditemukan
di urin pasien yang sakit. Fragmen-fragmen ini disebut protein Bence Jones.
Penyebab myeloma multiple tidak diketahui, tetapi factor resiko yang
dipercaya antara lain pajanan okupasional terhadap materi dan gas tertentu,
radiasi pengion, dan kemungkinan alergi obat multiple. Angka keselamatan
hidup biasanya rendah, meskipun beberapa pasien dapat hidup lebih lama
dengan penyakit ini. (Elizabeth J. Corwin, 2009)
Myeloma multiple lebih sering terjadi pada orang berkulit putih dan
merupakan salah satu keganasan hematologic tersering pada populasi kulit
hitam. Pada populasi kulit hitam, penyakit ini juga muncul pada usia lebih
muda. (Ronald A. Sacher, Richard A. McPherson, 2004)

B. Etiologi
Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Ada beberapa
penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan
kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma,
diantaranya:
1) Umur diatas 65 tahun: Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan
kesempatan mengembangkan multiple myeloma. Kebanyakan orang-
orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun. Penyakit ini
jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun.
2) Ras (Bangsa): Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara
orang-orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orang-
orang Amerika keturunan Asia. Sebab untuk perbedaan antara kelompok-
kelompok ras belum diketahui.
 3) Jenis Kelamin: Setiap tahun di Amerika, kira-kira 11.200 pria dan 8.700
wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Tidak diketahui mengapa
lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini.
4) Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined
significance (MGUS): MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan
dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M. Biasanya,
tidak ada gejala-gejala, dan tingkat yang abnormal dari protein M
ditemukan dengan tes darah. Adakalanya, orang-orang dengan MGUS
mengembangkan kanker-kanker tertentu, seperti multiple myeloma.
Tidak ada perawatan, namun orang-orang dengan MGUS memperoleh
tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa
peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M.
5) Sejarah multiple myeloma keluarga: Studi-studi telah menemukan bahwa
risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara
dekatnya mempunyai penyakit ini.

C. Manifestasi Klinis
Insiden puncak adalah 50 hingga 60 tahun. Gambaran klinis yang utama
berasal dari infiltrasi sel-sel plasma neoplastik ke dalam organ tubuh
(khususnya tulang), produksi immunoglobulin yang berlebihan (sering
dengan sifat fisikokimiawi yang abnormal) dan supresi imunitas humoral
yang normal.
– Infiltrasi tulang, nyeri tulang dan fraktur patologis yang disebabkan oleh
resorpsi tulang. Hiperkalsemia sekunder turut menimbulkan penyakit
ginjal serta poliuria dan dapat menyebabkan beberapa manifestasi
neurologis yang meliputi kebingungan, kelemahan, letargi serta konstipasi.
– Infeksi bakteri yang rekuren terjadi karena berkurangnya produksi
immunoglobulin yang normal.
– Sindrom hiperviskositas kadang-kadang terjadi karena produksi dan
agregasi protein M yang berlebihan.
 – Insufisiensi ginjal (hingga 50% pasien) bersifat multifaktorial. Proteinuria
Bence Jones agaknya menjadi tanda terpenting karena light chains yang
diekskresikan bersifat toksik bagi sel-sel epitel tubulus ginjal.
– Kelainan sumsum tulang yang luas menyebabkan anemia normositik
normokromik dan kadang-kadang pensitopenia yang moderat. (Robbins &
Cotran / Richard N. Mitchell, 2008)

D. Patofisiologi

Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah

bening. Saat limfosit B dewasa dan menampilkan protein yang berbeda pada
permukaan sel. Ketika limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi,
dikenal sebagai sel plasma.
Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan
bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. Garis
sel normal paling erat hubungannya dengan sel Multipel mieloma umumnya
dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan B atau para pendahulu untuk sel
plasma, plasmablast tersebut.
Sistim kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di
bawah kontrol ketat. Ketika kromosom dan gen yang rusak, seringkali
melalui penataan ulang, kontrol ini hilang. Seringkali, bergerak gen promotor
(atau translocates) untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap
overproduksi.
Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai
berat (pada kromosom keempat belas, 14q32 lokus) dan suatu onkogen
(sering 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien
dengan multiple myeloma. Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari
onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis
myeloma. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan
genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. 14 kelainan
kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua kasus myeloma.
Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar
50% kasus. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma menyebabkan
banyak kerusakan lokal mereka, seperti osteoporosis, dan menciptakan
lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. Angiogenesis (daya
tarik pembuluh darah baru) meningkat. Antibodi yang dihasilkan disimpan
dalam berbagai organ, yang menyebabkan gagal ginjal, polineuropati dan
berbagai gejala myeloma terkait lainnya.
Tumor ini berasal dan lokasi awalnya pada sumsum tulang, pada
stadium lebih lanjut akan melibatkan Nodus Limfa, hati, Spleen, serta
ginjal.Sel-sel plasma yang belum matang mengalami proliferasi dan
menyebar secara luas didalam rongga sumsum keseluruh skleton.Tulang yang
sering terkena adalah tempat sumsum hemopoiletik aktif antara lain spina,
tengkorak, rusuk, sternum, pelvis dan ujung bagian atas dari humerus.Gejala
yang timbul berupa perasaan sakit seperti rematik disekitar punggung,
tungkai bawah dan kadang-kadang menimbulkan patah tulang patogenik.
Gejala yang timbul berasal dari sel-sel tumor plasma yang
berproliferasi dari sumsum tulang (mieleum) kedalam jaringan tulang keras
yang menimbulkan korasi pada tulang.
PATHWAY

Idiopatik genetika lingkungan

Kromosom dan gen rusak

Gen promotor untuk Menghilangkan kontrol poliferasi

kromosom merangsang Sel B an sekresi antibody
gen antibody

Sel-sel plasma yang belum matang

Overproduksi antibody Mengalami poliferasi

Sel-sel tumor plasma yang berpoliferasi

Resiko tinggi infeksi

Menyebar luas didalam rongga sum-sum

Ke seluruh skeleton

Gangguan pada Resiko terhadap

muskuluskeletal Korasi pada tulang cedera : fraktur
patologik.

penurunan kekuatan Nyeri

otot

Kerusakan
mobilitas fisik
E. Klasifikasi
Saat ini ada dua derajat multiple myeloma yang digunakan yaitu Salmon
Durie system yang telah digunakan sejak 1975 dan the International Staging
System yang dikembangkan oleh the International Myeloma Working Group
dan diperkenalkan pada tahun 2005.

Salmon Durie staging :

a) Stadium I
Level hemoglobin lebih dari 10 g/dL
Level kalsium kurang dari 12 mg/dL
Gambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter
Protein M rendah (mis. IgG < 5 g/dL, IgA < 3 g/dL, urine < 4g/24
jam)
b) Stadium II
Gambaran yang sesuai tidak untuk stadium I maupun stadium III
c) Stadium III
Level hemoglobin kurang dari 8,5 g/dL
Level kalsium lebih dari 12 g/dL
Gambaran radiologi penyakit litik pada tulang
Nilai protein M tinggi (mis. IgG >7 g/dL, IgA > 5 g/dL, urine > 12
g/24 jam)
d) Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dL
e) Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl

International Staging System untuk multiple myeloma

a) Stadium I
β2 mikroglobulin ≤ 3,5 g/dL dan albumin ≥ 3,5 g/dL
CRP ≥ 4,0 mg/dL
Plasma cell labeling index < 1%
Tidak ditemukan delesi kromosom 13
Serum Il-6 reseptor rendah
durasi yang panjang dari awal fase plateau
 b) Stadium II
Beta-2 microglobulin level >3.5 hingga <5.5 g/dL, atau
Beta-2 microglobulin <3.5g/dL dan albumin <3.5 g/dL
c) Stadium III
Beta-2 microglobulin >5.5 g/dL

F. Pemeriksaan Penunjang
Terdapat pemeriksaan penunjang untuk multiple myeloma , antara lain :
1. Laboratorium
Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. Jumlah
leukosit umumnya normal. Trombositopenia ditemukan pada sekitar 15%
pasien yang terdiagnosis. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang
mencapai 5%, kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi
Rouleaux ditemukan pada 60% pasien. Hiperkalsemiadite mukan pada 30%
pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis
akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan
proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan
imunoelektroforesis atau imunofiksasi.
2. Radiologi
1. Foto Polos X-Ray
Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multipel,
berbatas tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang
belakang, dan pelvis.
2. CT-Scan
CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada multiple myeloma.
Namun, kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti, dan umumnya
CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang
konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat
deteksi.
3. MRI
MRI potensial digunakan pada multiple multiple myeloma karena
modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus,
 gambaran MRI pada deposit multiple myeloma berupa suatu intensitas
bulat, sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi
intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. Pada pasien dengan lesi
ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat
keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.
4. Radiologi Nuklir
Multiple myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan
overaktifitas pada osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan
aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum
digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk
mendiagnosis multiple multiple myeloma tinggi. Scan dapat positif
pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk
konfirmasi.

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang bisa diberikan:
1. Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang
yang terkena, bisa mengurangi nyeri tulang.
2. Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus
bayak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah
dehidrasi, yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal.
3. Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa
mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah
patah. Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat karena tulang-
tulangnya rapuh.
4. Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam, menggigil,
daerah kemerahan di kulit) diberikan antibiotik.
5. Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau
mendapatkan eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah
merah). Kadar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan prednison
dan cairan intravena, dan kadang dengan difosfonat (obat untuk
 menurunkan kadar kalsium). Allopurinol diberikan kepada penderita yang
memiliki kadar asam urat tinggi.
6. Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel
plasma yang abnormal. Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan
siklofosfamid. Kemoterapi juga membunuh sel yang normal, karena itu sel
darah dipantau dan dosisnya disesuaikan jika jumlah sel darah putih dan
trombosit terlalu banyak berkurang. Kortikosteroid (misalnya prednison
atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi.
7. Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih
dalam penelitian. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun, sehingga
sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau sumsum
tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan selesai.
Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 50
tahun. peneliti dari Klinik Mayo melaporkan 67 persen pasien yang
menggunakan Revlimid (plus steroid dexamethasone) sebagai terapi
utama, mencapai reaksi yang dikategorikan lengkap atau sangat baik,
dengan tingkat perkembangan penyakit rendah yang berlanjut bahkan
setelah dua tahun.
8. Perawatan pasca-radiasi dan pasca-kemoterapi diberikan pada kasus yang
berat. Selain itu, pasien juga dipantau kalau-kalau ada infeksi, perdarahan,
dan ketidakseimbangan elektrolit. Pasien dianjurkan untuk memantau
gejala yang muncul di rumah, termasuk gejala yang timbul dari patah
tulang, kejang, dan batu ginjal.

H. Komplikasi
1) Dapat terjadi gagal ginjal akibat pengendapan protein Bence Jones di
tubulus ginjal.
2) Pasien mungkin menjadi anemic berat
I. (Elizabeth J. Corwin, 2009)