PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Ruang Di Rawat :
No. Reg :
Status Perkawinan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Alamat :
Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Agama :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama
- Keluhan Saat MRS
- Keluhan Saat Pengkajian

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
- Kesadaran :
- Vital sign :
 - GCS :
2. Kepala :
Kebersihan
Bentuk Kepala
Keadaan rambut
Keadaan kulit kepala
Nyeri kepala/pusing
3. Mata :
Kebersihan
Ketajaman penglihatan/visus
Peradangan
Scelera
Pupil
Gerak bola mata
Konjungtiva
Lapang pandang
Reflek kornea
Rasa nyeri
Pemakaian alat bantu : kaca mata, lensa kontak?
4. Hidung :
Kebersihan
Struktur
Polip
Sinus
Perdarahan
Peradangan
Fungsi penciuman
5. Telinga :
Kebersihan
Struktur
Nyeri
Cairan
Tanda peradangan
Fungsi pendengaran
6. Mulut :
Kebersihan
Keadaan gigi
Problem menelan
Bicara
Rongga mulut
Fungsi mengunyah
Fungsi pengecap
7. Leher :
Vena jugularis
Arteri karotis
Pembesaran tiroid
Pembesaran limfe
8. Dada :
Bentuk dada
Pergerakan/pengembangan torak
Batuk
Sputum
Vokal premitus
Resonansi
Bunyi nafas
Bunyi nafas tambahan
9. Jantung :
Ukuran jantung
Dengut jantung
Nyeri dada
Palpitasi
Bunyi jantung
10. Abdomen :
Warna kulit
Bunyi peristaltic
Keadaan permukaan abdomen
Pembesaran abdomen
Nyeri tekan
11. Genetalia :
Kebersihan
Keadaan kelamin luar
Keadaan kandung kemih
Pembesaran kelenjar
12. Ekstrimitas atas dan bawah :
Struktur
Kekuatan otot
Tonus otot
Kekakuan sendi
Trauma
Nyeri
Pola aktivitas
Protesa
13. Kulit :
Kebersihan
 Struktur
Turgor
Warna
Kelembaban
Lesi

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan dirumah, makanan yang tidak
disukai/alergi/pantangan, kebiasaan sebelum makan.
Dirumah :
Di RS :
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan denngan BAK/BAB, penggunaan
laxantif/obat lain.
Dirumah :
Di RS :
3. Personal hygine
Mandi, oral hygine, cuci rambut.
Dirumah :
Di RS :
4. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang, kebiasaan sebelum tidur, keluhan/masalah.
Dirumah :
Di RS :
5. Aktivitas
Kegiatan waktu luang, kemampuan dalam beraktivitas seperti, makan, mandi, berpakaian,
keluhan dalam beraktivitas.
Dirumah :
Di RS :
6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
- Hal yang sangat difikirkan saat ini
- Harapan setelah menjalani perawatan
- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
c. Mekanisme koping terhadap stres
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
e. Pola interaksi dengan orang terdekat
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
 - Agama yang dianut
- Kegiatan spiritual yang dilakukan
- Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual

VI. DATA PENUNJANG

1. Radiologi
2. Laboratorium
3. Pemeriksaan lainnya

HARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

DS :
DO :

PRIORITAS MASALAH

1. .
2. .
3. .
4. .

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN NANDA

 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN RENCANA RASIONAL
SMART

FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

S :
O:
A:
P:

CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

S :
O:
A:
P: