2 MARCO TEÓRICO

2.1 Cáncer de próstata

2.2 Historia del cáncer de próstata

Desde el tiempo de los antiguos egipcios en el año 2650 a.C.: Imhotep, un médico,
arquitecto y astrólogo de la tercera dinastía, fue llamado el dios de la curación, y durante
ese tiempo se documentaron el cáncer de mama y trataron los tumores mediante el cauterio
del tejido enfermo.

Hipócrates, médico griego (460-370 a.C.) noto que los vasos sanguíneos alrededor de un
tumor parecía las garras del cangrejo y las llamo kakinos (el nombre griego del cangrejo).

Mathew Baille del hospital de St. George, Londres, en 1793 d.C. publicó la: “Anatomía
Mórbida de Algunos de los Más Importantes partes del Cuerpo Humano”; que contenía
descripciones de los síntomas y de la anatomía mórbida del cáncer de esófago, estomago,
vejiga y testículos.

Samuel David Gross (1805-1884), cirujano norteamericano, introdujo la laparotomía para

la ruptura vesical, la incisión suprapúbica para la próstata, distinguió la hipertrofia
prostática de las enfermedades de la vejiga.

Sir Henry Thompson, cirujano inglés, fue uno de los primeros que escribió extensamente
sobre el cáncer de próstata.

El cirujano inglés John Adams en 1851, determino las diferencias entre carcinoma e
hipertrofia prostática benigna.

En 1938, Benjamin Barringer y H. Woodward, dos cirujanos de Nueva York,

documentaron que el cáncer de próstata metastásico causa la elevación de los niveles
séricos de la fosfatasa alcalina.

En 1968, la ecografía se desarrollo con un instrumento militar y se difundió en la medicina

pasada la Segunda Guerra Mundial.
En 1968, Watanabe y colaboradores describieron imágenes prostáticas con ecografía
intrarrectal.

El urólogo canadiense Charles Huggins, observo que el carcinoma metastásico de próstata

respondió positivamente al tratamiento con sustancias estrogénicas.

En 1977, el acetato de leuprolide fue utilizado en el tratamiento de carcinoma prostático por

D.Y. Wang y R.D. Bulbrook.

En 1989, Hodgen y colaboradores, describió el método de biopsia en sextante y elimino

gran parte de la subjetividad de las biopsias prostáticas.

2.3 Epidemiologia del cáncer de próstata

Mundialmente, el cáncer de próstata es el quinto cáncer más común, con 679023 nuevos
casos de cáncer de próstata diagnosticados anualmente y de 221002 de muertes por año.

Tiene una tasa de supervivencia a los 5 años en el cáncer de próstata en etapa temprana de
~ 100% y en etapa tardía de 33.5%.

2.4 Factores de riesgo

Edad: la próstata es el órgano más propenso a enfermedades del cuerpo humano con el
envejecimiento; 1 de 48 hombres de 40-49 años serán diagnosticados con cáncer de
próstata, y 1 de 8 hombres de 60-79 años tienen riesgo de sufrir la enfermedad.

Etnias: El riesgo estimado de la enfermedad en el curso de la vida es de 16.6% para los

caucásicos y de 18.1% para los afroamericanos. El riesgo de muerte en el curso de la vida
es de 3.5% y 4.3%, respectivamente.

Antecedentes familiares: Un paciente con un pariente de primer grado de consanguinidad

con cáncer de próstata tiene 2.4 veces más probabilidad de ser diagnosticado con cáncer de
próstata que un hombre sin parientes afectados.

Hormonas: los niveles elevados de testosterona y de su metabolito dehidrotestosterona, por

muchas décadas de la vida, pueden aumentar el riesgo de cáncer de próstata.
Prostatitis crónica: la inflamación crónica de la próstata puede contribuir a la
carcinogénesis de la próstata, por atrofia glandular prostática focal.

Obesidad: la cual está ligada a la agresividad y la recurrencia del cáncer de próstata en un

12% y en un 6% respectivamente.

Dieta: la ingesta de alimentos ricos en grasa saturada aumenta el riesgo en una correlación
positiva de (0.74) entre la incidencia o mortalidad por cáncer de próstata.

El fumar: se piensa que el cadmio que está presente en el cigarrillo actúa en la mutación del
gen p53 supresor del tumor y así explicar la relación entre el fumar y el cáncer de próstata.

2.5 Tratamiento del cáncer de próstata

En los últimos 25 años diferentes modalidades de terapia han sido utilizado en las
diferentes etapas de la enfermedad: cirugía, radioterapia y crioterapia en la enfermedad
localizada, no metastásica (la radioterapia también para los objetivos paliativos); estrategias
de reducción androgénica usando la orquiectomía; los antagonistas de la hormona
liberadora de la hormona luteinizante (LHRH), los estrógenos y los antiandrógenos,
también son utilizados en las diferentes etapas de la enfermedad.

En este momento, hay por lo menos 250 estudios en EE.UU. usando diversas modalidades
de tratamientos viejos y nuevos, los cuales incluyen agentes con nuevos objetivos que
interfieren con las vías de crecimiento, las vías de transducción de la señal, las vías del
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y los anticuerpos monoclonales.

2.6 Métodos de diagnóstico

El diagnóstico inicia con la anamnesis del paciente el cual puede ser asintomático o
manifestara signos y síntomas de uropatia obstructiva baja que comprenden una
disminución del calibre del chorro urinario o aumento de la frecuencia urinaria, dolor o
ardor durante la micción, presencia hematuria macroscópica o de hematospermia, dolor en
la espalda, las caderas o la pelvis que no desaparece.

El examen físico incluirá el examen digital rectal.

Examen digital rectal (EDR): Consiste en un examen del recto mediante el cual el médico
inserta un dedo enguantado y lubricado dentro del recto y palpa la próstata a través de la
pared rectal y determinar su forma, tamaño, consistencia y busca nódulos o áreas
anormales.

Los exámenes de gabinete incluyen:

Antígeno prostático específico (APE): Es una prueba de laboratorio que mide las
concentraciones del APE en una muestra de sangre. El APE es una sustancia producida por
la próstata que se puede encontrar en mayor cantidad en la sangre de varones que tienen
cáncer de la próstata. La concentración de APE también puede encontrarse elevada en
varones que sufren una infección o una inflamación de la próstata, o que tienen un HPB (un
aumento de tamaño de la próstata de origen no canceroso).

Ecografía transrectal: Es un procedimiento mediante el cual se inserta un transductor que

tiene el tamaño de un dedo para examinar la próstata. El transductor se utiliza para hacer
rebotar las ondas de sonido contra los tejidos internos de la próstata (ecografía). Estas
ondas de sonido crean ecos, los cuales son usados por una computadora para generar una
imagen denominada ecograma.

Biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía: es un procedimiento que lo realiza el

imagenólogo o el urólogo para tomar muestras prostática de las diferentes regiones
anatómicas guiado por un transductor durante la cual se inserta una aguja fina a través del
recto hasta la próstata y se extrae una muestra del tejido prostático. El transductor del
ecógrafo nos ayudara a encontrar imágenes anecoicas sugestivas de nódulos
carcinomatosos y realizaremos la toma de muestra.

Biopsia: Un anatomopatólogo examina la muestra en busca de células cancerosas y

determina la puntuación de Gleason. Esta puntuación de Gleason va desde 2 hasta 10 y
describe la posibilidad que tiene el tumor para diseminarse. Cuanto más baja la puntuación,
menor la probabilidad de diseminación del tumor.
La Sociedad Americana del Cáncer estima que 217,730 casos nuevos de cáncer de próstata
se diagnostican en los Estados Unidos en 2010 y que 32.050 hombres se mueren de la
enfermedad en ese año (Theodorescu; 2011).

2.7 Indicaciones de detección y controversias

Las indicaciones para la selección son controvertidas. La Sociedad Americana del Cáncer
recomienda que la evaluación con PSA y DRE se realice anualmente, comenzando a la
edad de 50 años, a los hombres que tienen al menos un niño, con una esperanza de vida de
10 años y jóvenes de alto riesgo. La información sobre los riesgos y beneficios potenciales
de la intervención debe ser informada a los pacientes.

A pesar de la aparente ventaja en la supervivencia de un diagnóstico temprano conferido

por el PSA, un informe del Servicio Preventivo de la Fuerza Aérea de los EE.UU.
recomienda el screening de cáncer de próstata en hombres mayores de 75 años o más.

La comunicación también concluye que, actualmente, el equilibrio de los beneficios frente

a los inconvenientes del cribado del cáncer de próstata en hombres menores de 75 años de
edad no se puede evaluar por falta de pruebas (US. Preventive SErvices Task Force, 2008).

En un estudio de Tang y cols, (2010) concluyeron que en el grupo de edad de 75 a 80 años,

la suspensión de la prueba de PSA puede ser segura en los hombres afroamericanos con una
primera medición de PSA de menos de 6,0 ng / ml y en los hombres caucásicos con un
medición inicial de PSA de menos de 3,0 ng / mL. Los investigadores encontraron que los
hombres en estos grupos tienen poca probabilidad de alcanzar un alto riesgo de cáncer de
próstata o de morir de cáncer de próstata.

Los defensores del tamizaje en cambio, creen que la detección temprana es fundamental
para encontrar enfermedad limitada al órgano y al reducir la probabilidad de mortalidad.
Cuando hay síntomas o cuando los resultados de DRE son positivos, la mayoría de los
casos, ya han avanzado más allá de enfermedad limitada al órgano.

Los que no abogan por selección se preocupan debido a que el cribado detecta cánceres que
no son de importancia biológica (es decir, en pacientes que van a morir de cáncer de
próstata y no de él).
Los hombres que optan por someterse a los exámenes deben comenzar a la edad de 50
años. Los hombres en grupos de alto riesgo, como los afroamericanos y las personas con
una fuerte predisposición familiar (dos o más familiares afectados en primer grado), deben
comenzar las pruebas a una edad más joven (40-45 años).

Estos hombres son menos propensos a tener la forma latente de la enfermedad y el

beneficio del tratamiento. Más datos sobre la edad precisa para comenzar la investigación
del cáncer de próstata son necesarios para los hombres en alto riesgo.

Los datos de estudios de Canadá y Austria sugieren que las tasas de mortalidad son más
bajos como resultado de la prueba de PSA. Los datos canadienses han demostrado que, a
partir de 1989-1996, la tasa de mortalidad fue menor en el grupo PSA-seleccionados que en
el grupo control.

La investigación del Tirol, en Austria, también indica que la detección puede ayudar a
reducir la mortalidad específica.

El Estudio de tamizaje de cáncer de próstata, pulmón y cáncer de ovario (PLCO), comparó

la detección del PSA en población de alto riesgo con la detección sistemática estándar. El
ensayo no encontró mejoría en la mortalidad con la investigación.(Andriole, 2009)

Por el contrario, el ERSPC, mostró una disminución de la mortalidad en el grupo PSA

seleccionados, sin embargo, se han señalado fallas de diseño (Schroder, 2009).

De manera similar, un ensayo aleatorio de hombres suecos asignados a la detección cada

tres años en comparación con ningún examen no mostró diferencias en el cáncer de
próstata-específico de supervivencia. (Sandblom, 2011).

Estos efectos beneficiosos se deben probablemente al hecho de que el tratamiento, en lugar

de observación, puede mejorar la supervivencia cáncer específico. Esto se indica en un
estudio escandinavo, que informó de que la prostatectomía radical se asoció con reducción
significativa específica de la enfermedad, en comparación con la espera. No hay diferencia
en la supervivencia global .(Homberg, 2002)
Datos de EE.UU. han mostrado una disminución del 1% al año desde 1990 en la tasa de
mortalidad del cáncer de próstata, lo que coincide con la llegada de la prueba de PSA. Otras
teorías se han propuesto para dar cuenta de la disminución, y estas incluyen el cambio de
las prácticas de tratamiento y los artefactos en las tasas de mortalidad secundaria a la
cambiante incidencia de cáncer de próstata (Theodorescu, 2011).

2.8 Ecografía transrectal

Con el criterio básico de la lesión hipoecóica periférica, la ecografía resulta también más
sensible que específica para el diagnóstico de cáncer de próstata.

Como ocurre en otros órganos, existe un gran solapamiento en la imagen ecográfica: la

hipertrofia prostática benigna, enfermedad inflamatoria aguda o crónica, infarto, cirugía y
biopsia previa son situaciones benignas que pueden simular cáncer, al distorsionar la
uniformidad de la zona periférica, por lo que el valor predictivo positivo de este hallazgo es
sólo el 30 %.

En cuanto a su sensibilidad, se publican cifras muy variables, explicables por diferencias en

la prevalencia de la enfermedad y también en gran medida por la influencia de la
subjetividad que conlleva cualquier exploración ecográfica.

Sobre esta última es interesante el dato que aporta Gustaffson: la indicación de biopsia
motivada por ecografía transrectal aumenta en un 25 % si el radiólogo conoce previamente
el resultado del PSA.

De hecho, hay quien llega a conceder poco valor a la ecografía en la detección del cáncer
de próstata, excepto como guía de biopsia. En el polo opuesto hay autores que le reconocen
una sensibilidad superior al 80 %.

Una vez detectado el cáncer, la ecografía es superior al tacto rectal y a la determinación del
PSA plasmático para su estadificación, es decir, para la identificación de pacientes que
pueden beneficiarse de una prostatectomía radical.

2.8.1 Biopsia prostática guiada por ecografía

Teniendo en cuenta las limitaciones expuestas, la biopsia prostática no es un recurso
excepcional ni mucho menos: la tasa de biopsia motivada por ecografía, por ejemplo,
aunque variable lógicamente según criterios y poblaciones estudiadas, puede alcanzar el 45
% en la práctica urológica (pacientes con síntomas atribuíbles a la próstata) y el 15 % entre
pacientes asintomáticos.

Además de la técnica de abordaje, otro criterio fundamental de clasificación de la biopsia

prostática tiene que ver con el motivo por el que se realiza. Según este, se diferencian:

Biopsia dirigida: enfocada hacia una determinada región sospechosa en el tacto o en la

ecografía. En ambos casos, la biopsia con guía ecográfica es más precisa que la guiada
digitalmente.

Biopsia sistemática, aleatoria o por sextantes: ante un elevado grado de sospecha (sobre
todo PSA muy alto) con tacto y ecografía negativos, se obtienen muestras de seis regiones
diferentes de la próstata, basal, central y apical de cada lado, preferiblemente también con
control ecográfico.

Biopsia combinada (dirigida y sistemática): biopsia del área focal sospechosa y además del
resto de la próstata de forma sistemática, recomendada por algunos autores argumentando
mejores resultados en la detección de cáncer y en la valoración de su extensión local.

Ni siquiera la biopsia puede considerarse definitiva para garantizar la ausencia de cáncer,

no sólo mínimo, sino incluso clínicamente significativo.

Ante una biopsia negativa con un elevado grado de sospecha (esta es una aportación
importante del PSA), no debe olvidarse la posibilidad de cáncer en la mitad anterior de la
próstata, especialmente en la zona de transición si no hay anormalidades ecográficas, y hay
que valorar la práctica de biopsia aleatoria de la glándula interior o incluso de resección
transuretral.

El procedimiento es el siguiente:

Los pacientes deberán recibir, la noche antes de la intervención y la mañana del día de ésta,
una profilaxis antibiótica vía oral y enema.
Los pacientes deben ser colocados en posición de decúbito lateral izquierdo con cadera
flexionada. Inicialmente se realizará un tacto rectal, usando como lubricante y
posteriormente se realizará la exploración ecográfica midiéndose el volumen y
características prostáticas y periprostáticas, así como estado de conservación capsular y de
ángulos seminoprostáticos.

Tras la exploración digital se volverá a administrar el lubricante intrarrectal, previamente a

la introducción de la sonda ecográfica.

Se deberá emplear en este momento gel de lidocaína, esperando cinco minutos hasta
comenzar la toma de biopsia, tiempo en el que se realizaron las mediciones prostáticas
oportunas. También se puede utilizar inyección de lidocaína posterior a la realización de las
mediciones prostáticas, porque éstas pueden verse afectadas por la compresión ejercida por
el habón anestésico, fundamentalmente en la zona del ápex.

En los pacientes biopsiados por primera vez se tomarán 8 cilindros, mientras que en las
rebiopsias se tomarán 10 cilindros. Para ello se empleará un transductor multiplanar de 7
MHz. y canal de punción integrado. Las muestras serán tomadas mediante punción
automática con aguja de 22 mm. de longitud y 18 G de grosor.